作者：石伟
出版社：河北科学技术出版社
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医林改错汤剂新用试读：
前言
王清任，又名王全任，字勋臣，河北省玉田县鸦鸿桥河东村人。生于公元1768年，卒于1831年，终年64岁。王清任自幼习文，少年习武，爱好拳术，曾考中武秀才，20多岁开始行医，30多岁即有名。年轻时行医游历于河北唐山地区和辽宁沈阳地区。在行医过程中，实地考察解剖尸体，获得了人体解剖学的第一手资料。后至北京行医，并开设“知一堂”医馆，成为当时名噪京师的杰出中医大家。坐堂行医为人治病，直到病死，安葬原籍。在长期的医疗实践中，王清任充分认识到人体解剖学对医学的重大意义，明确提出“业医治病，当先明脏腑”，否则“本源一错，万虑皆失”。他研究了历代有关脏腑的记述后，对古人有关脏腑的描述及其所绘之图产生了怀疑，决心予以更正。经过40余年的临床实践，他创制了补阳还五汤、血府逐瘀汤等数十个方剂，至今临床广泛应用。他访验尸体，解剖脏腑，积累第一手资料；他治疗气虚血瘀病证，创制行之有效的方剂。其理论联系实践，一并写成《医林改错》一书。
名医撰医著，医著载医方，医方治病人，病人得安康。为了更好地应用已成熟的先进经验，提高中医诊治水平，进一步推动祖国医学的学术发展，我们编写了《医林改错汤剂新用》一书。本书详细叙述了临床常用有效汤剂22首，基本囊括了近60年来的临床治疗经验和科学研究成果。其特点是：一方治疗多种疾病，辨证后随症加减，明显提高临床疗效；内容丰富系统全面，汇集成果，突出疗效，用之可以捷登科学高峰。
本书能够为中医学的临床、教学、科研提供帮助和方便，既为登堂入室的门径，也做登峰造极的阶梯。
由于作者水平所限，书中不当之处在所难免，希望广大读者批评指正。编者2016年11月第一章《医林改错》总论第一节作者自序一、自序原文①
余著《医林改错》一书，非治病全书，乃记脏腑之书也。其中当尚有不实不尽之处，后人倘遇机会，亲见脏腑，精查增补，抑又幸②③矣！记脏腑后，兼记数症，不过示人以规矩，令人知外感内伤，伤人何物；有余不足，是何形状。至篇中文义多粗浅者，因业医者学问有浅深也；前后语句多复重者，恐心粗者前后不互证也。如半身不遂内有四十种气亏之症，小儿抽风门有二十种气亏之症，如遇杂症，④必于六十种内互考参观，庶免谬误。望阅是书者，须祥审焉。玉田王清任二、词句注解
①余：第一人称，我。
②抑又幸矣：抑，音yì（益），文言连词，表示转折，则的意思。抑又幸矣是说书中还有错误和不足的地方，若后人有机会对脏腑的解剖作详细观察，要做些补充，那才是我的一大希望呀！
③规矩：标准、法则。
④庶免谬误：庶，音shù（恕），方可的意思，庶免谬误，方可避免错误的发生。三、原文评析《医林改错》是清代河北玉田县人王清任所著，对书的出版亲自作序。自序说明书中包括记述脏腑的解剖和自己的临床经验总结，共计两大部分内容。作者认为《医林改错》并非诊治疾病的全书，而是粗略记述人体脏腑的解剖生理参考书籍，其内容可能有错误和不尽完善之处，待后人加以补充说明，那才是作者的最大要求和希望。
然而，在记述脏腑解剖生理内容之后，记述了数十种常见病证的临床治疗经验，使后世医生在临床辨证过程中，明辨是外感还是内伤致病，是虚证还是实证。
文义粗浅重复是为了使知识水平低的人便于理解，避免错误的发生。希望读者详细阅读，明辨审察，科学增补，相互参考，完善中医学的理论与临床。
王清任，一名全任，字勋臣（公元1768—1831年），直隶省（今河北省）玉田县鸦鸿桥河东村人。自幼习文，少年习武，爱好拳术，曾考中武秀才，又捐资得千总衔。20多岁开始行医，30多岁即成名医。年轻时游历于滦州（今唐山地区）和奉天（今沈阳地区）等地。
在行医过程中，实地考察解剖尸体，获得了人体解剖生理学的第一手资料。后至北京行医，并开设“知一堂”药铺，成为名噪京师的杰出医家。坐堂行医为人治病，直到病死，安葬原籍。
作者所处的时代背景，正是清王朝盛世结束，封建社会日趋没落，资本主义列强步步逼近，内在的社会危机四伏，一些有志于国民之士，产生了革新、求实的迫切需求。王清任正是顺应这种实践革新潮流而潜心于医学研究，行医治病，大胆实践解剖尸体，总结临床经验，著书立说。明确提出：“业医诊病，当先明脏腑”，否则“本源一错，万虑皆失”。
作者研究了历代有关脏腑记述后产生了怀疑，决心予以更正。经过40余年的观察积累，“放得的确，绘成全图”，连同平素积累治疗气、血瘀病证的经验，一并写成《医林改错》一书。全书分上下两卷不足10万字，创立方剂33首，其中汤剂22首，散剂11首，方中活血化瘀的药物约占1/3。特别是所创方剂补阳还五汤、血府逐瘀汤、通窍活血汤等，仍然是现代临床科学研究和运用的常用方剂。
作者在医学上的成就是多方面的，现代医学研究仍在进行，在活血化瘀方面成果斐然。从《医林改错》来看，主要归纳两个方面：一是有关对脏腑解剖和某些生理功能的认识；二是关于气血的理论和临床实践经验。这两个方面，比前人都有新的发现、新的创造和新的提高，从而丰富了祖国医学内容。但是，王氏批判前人的医学理论与实践有些偏激，总结个人的临床疗效有些夸张，特别是欲纠前人对脏腑解剖生理的错误，自己也从另一方面重蹈其误，阅读其内容尚存不少讹误，对舌诊、脉诊重视不够。这些与他的成就比起来，则是一些次要问题。
总之，王清任的《医林改错》具有独创精神，敢于向医学无知处求知，向疑难处创新，勇于实践，敢于纠误，气虚血瘀列为专门，处方用药别具一格，补气活血标新立异，这些都是后人值得学习的。我们认为：作者所创汤剂疗效可靠，临床运用广泛，科学研究价值更高。然而，他敢于冲破封建礼教束缚，大胆解剖尸体实践，勇于创新制定活血化瘀汤剂，这种精神更是难得。第二节创制方叙一、方叙原文
余不论三焦者，无其事也。在外分头面四肢，周身血管；在内分膈膜上下两段，膈膜以上，心肺咽喉，左右气门，其余之物，皆在膈膜以下。立通窍活血汤，治头面四肢周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立隔下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。病有千①万态，不可以余为全书。查证有王肯堂《证治准绳》，查方有周定②③王朱绣《普济方》，查药有李时珍《本草纲目》，三书可谓医学④之源。可读可记，有国朝之《医宗金鉴》；理足方效，有吴又可⑤《温疫论》。其名家，虽未见脏腑，而攻发补泻之方，效者不少。余何敢云著书，不过因著《医林改错·脏腑图记》后，将平素所治气虚，血瘀之症，记数条示人以规矩，并非全书。不善读者，以余之书为全书，非余误人，是误余也。二、词句注解
①王肯堂《证治准绳》：王肯堂，字宇泰，号念西居士，江苏金坛人。约生于嘉靖三十年（公元1551年）前后，卒于崇祯初年（当公元1631年左右）。著《证治准绳》一书，内容包括杂病、伤寒、疡病、幼科、妇科等，均以证治为主，采录比较丰富。
②周定王朱绣《普济方》：朱绣是明太祖第五子，封为周定王。朱绣与刘醇、滕硕等共同编著《普济方》，书凡426卷，是我国历史上收方最多的一本方书，共收录方61739首。该书内容丰富，编次明晰，自古经方，当以本书最为完备。除了博引历代各家方书以外，兼收其他传记、杂说，以及道藏佛书等有关记载。
③李时珍《本草纲目》：李时珍，字东壁，晚号濒湖山人，湖北蕲州人。生于明武宗正德十三年（公元1518年），卒于神宗万历二十一年（公元1593年）。他经过30多年的努力，参阅古书800多种；访问名医宿儒，搜求民间验方，远涉深山旷野，实地考察和收集药物标本，最后终于著成一部空前规模的巨著——《本草纲目》。全书52卷，190多万字，载药1892种，药方1万余首，插图1160幅，总结了明朝以前的医药结晶。李氏著成《本草纲目》未即刊行，到李时珍死后3年即万历二十四年（公元1596年），其子李建元献之于朝，始得刊行。此后300年间，几乎业医者无不家有一编。不仅如此，很快引起国际社会的重视，公元1659年，波兰人卜尔格便将其中药用植物部分译成拉丁文传入欧洲。以后又不断被译成日、法、德、英、俄等多国文字，誉满全球。
④《医宗金鉴》：成书于公元1742年，清代吴谦等撰，是一部由清政府组织编写的大型综合性医著。全书共计90卷，分为15个部分。书中内容十分丰富，采集了上自春秋战国，下至明清历代名著之精义，进行“分门聚类，删其驳杂，采其精粹，发其余蕴，补其未备”，实为清朝医学教科书。
⑤吴又可《温疫论》：吴又可，名有性，明末震泽人（今江苏吴县），著《温疫论》一书。全书共两卷，其内容对急性传染病的病原、传入途径、发病规律，以及疾病的传变和治疗，都有独特的见解，对温病学的发展起了很大的推动作用，从而丰富了我国传染病学的理论。三、原文评析
方叙，是王清任为介绍根据自己的临床经验所创制的有效方剂而写成的一篇序言，简明扼要地阐释制方的理论依据。与此同时作者一再申明，他的这些临床经验和所创汤剂，只是个人管见，也只适用于某些病证的治疗，绝非医用全书。他非常重视理论与实践的有机结合，根据部位划分疾病与治疗的原则，处方用药亦各不相同，这些有效方剂，至今仍有临床实用价值。
活血祛瘀的理论和治疗原则早在《黄帝内经》《伤寒论》等古典医学著作中就有记载，历代医家又都有不同的发挥。人体气血之间有着密切的关系，血为气母，气为血帅，气行血则行，气滞血则凝，故在使用活血祛瘀药物时，常常配合行气药，以增强行血散瘀的作用。在这些理论的指导下，作者通过长期的临床医疗实践，积累了不少治疗气虚、血瘀病证的经验，在总结经验的过程中，创立了不少有效方剂，发展了前人有关气血理论，对活血化瘀的治疗原则和处方用药做出了新的贡献。从王氏著方叙不难看出，他治学严谨，实事求是，明确指出不要把《医林改错》一书误认为是诊治疾病的全书，不要把活血祛瘀的治疗原则统治一切病证，而要辨证论治，选用“攻发补泻”之方，才是证治准绳，完全不殁。第三节汤剂歌诀一、补阳还五汤
补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，
四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。二、通窍活血汤
通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，
川芎黄酒赤芍药，表里通络第一方。三、血府逐瘀汤
血府逐瘀归地桃，红花甘草壳赤芍，
柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。四、膈下逐瘀汤
膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，
归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。五、少腹逐瘀汤
少腹茴香与炒姜，元胡灵脂没芎当，
蒲黄官桂赤芍药，种子安胎第一方。六、会厌逐瘀汤
会厌逐瘀是病源，桃仁甘桔地归玄，
柴胡枳壳赤芍药，水呛血凝立可痊。七、身痛逐瘀汤
身痛逐瘀膝地龙，羌秦香附草归芎，
黄芪苍柏量加减，要紧五灵没桃红。八、通经逐瘀汤
通经甲皂麝香龙，逐瘀赤芍桃与红，
连翘柴胡毒可解，便干微用大黄攻。九、癫狂梦醒汤
癫狂梦醒桃红功，香附青柴半木通，
陈腹赤汤苏子炒，倍加甘草缓其中。十、黄芪赤风汤
黄芪赤风治腿瘫，诸病因虚皆效验，
周身之气通不滞，活血祛瘀疾可痊。十一、解毒活血汤
解毒活血连翘桃，红花当葛壳赤芍，
柴胡甘草同地生，吐泻良方用水熬。十二、可保立苏汤
可保立苏故纸枣，术归芍药参芪草，
山萸枸杞水煎服，一个核桃带壳捣。十三、急救回阳汤
急救回阳参附姜，温中术草桃红方，
见真胆雄能夺命，虽有桃红气无伤。十四、黄芪桃红汤
黄芪桃红是良方，补气升阳治项强，
产后抽风昏不醒，半斤黄芪能阻挡。十五、黄芪防风汤
黄芪防风升举阳，中气下陷是病源，
随症加减灵活用，内脏下垂第一方。十六、黄芪甘草汤
黄芪甘草大补元，老年遗溺首选方，
尿频尿急痛难忍，病重一日两付痊。十七、助阳止痒汤
助阳止痒芪桃红，皂刺赤芍山甲同，
声哑失音一同治，表虚因里气可行。十八、足卫和荣汤
足卫和荣芪术草，参芍当归桃红枣，
抽风风字前人误，服此还阳命可保。十九、止泻调中汤
止泻调中参草芪，术归芍药芎红随，
附子良姜桂少用，气虚泄泻总相宜。二十、保元化滞汤
保元化滞补方攻，一两黄芪煎做汤，
为末滑石需一两，冲服痢止气无伤。二十一、古下瘀血汤
古下瘀血金匮方，桃黄虫用水煎，
甘遂研末要冲服，治疗血鼓是好方。二十二、蜜葱猪胆汤
蜜葱猪胆消水肿，胆汁白蜜要调匀，
黄酒煎葱三二沸，冲服蜜胆有奇功。第二章医林改错汤剂新用第一节补阳活血汤剂新用一、补阳还五汤【组成】黄芪120克（生用），归尾6克，赤芍6克，地龙3克（去土），川芎3克，桃仁3克，红花3克。【用法】水煎，每日1剂，分早晚2次温服。【功用】补气活血，通经活络。【主治】卒中后遗症。王氏认为：“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。”近代对脑血管意外后遗症、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的半身瘫痪、截瘫、单侧上肢或单侧下肢痿软等病，凡证属于气虚血瘀者，都可使用本方加减治疗。【加减】若痰多者，可加制半夏、天竺黄，以降气化痰；舌体强硬，语言不利者，加石菖蒲、远志、僵蚕，以开窍祛风化痰；半身不遂以下肢为主者，可加牛膝、杜仲、桑寄生，以补益肝肾，引药下行；半身不遂以上肢为主者，加桂枝、桑枝，以温经通阳，祛风通络；若半身不遂日久不愈者，虽证属气虚血瘀，而用补阳还五汤效果不明显，可加重活血祛瘀药的用量，或再加水蛭以加强祛瘀通络的作用；若偏寒者加附子、桂枝，以温阳散寒；偏于血虚燥热者，可加知母，以清热润燥，并可监制黄芪之性温；若脾胃虚弱者，可加党参、白术，以补气健脾。【方论】卒中后遗症，又称“偏枯”，《灵枢·刺节真邪》篇说：“虚邪偏客于身半，其入深者，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”在此理论的基础上，王清任又进一步明确提出了“气虚血瘀”的理论。由于气虚不能推动血液运行，血行涩滞，经脉瘀阻，血不能荣养，以致发生半身不遂、口眼歪斜、语言不利等症状。
补阳还五汤立法，以补气为主，兼活血通络。方中重用黄芪为君，以大补卫气，气旺则能行血，是治本之药；气虚血瘀之证，本虚而标实，单补气又恐瘀血不去，经络难通，故又辅以川芎、红花以治血，赤芍、桃仁以化瘀，取当归尾以养血活血，从而使瘀血消散则经络通畅。方中黄芪与当归配伍，为“当归补血汤”，具有补气生血之效，可弥补因经脉血瘀而引起的血虚不足；与活血祛瘀药配伍，则祛瘀而不伤正，补正而不碍邪。地龙通经活络，得黄芪之助则“走”性加强，能周行全身以通经活络。诸药互相配合，使气旺则血行，瘀消则脉通，经脉通畅，肢体得以濡养，而半身机能得以恢复，诸证渐愈。
补阳还五汤主要用来治疗半身不遂，属于正气亏虚而致血脉不利者，故处方用药时，黄芪用量宜重，但临床实践证明，开始可先用小量，一般剂量掌握在30～60克，剂量逐渐加大，且愈后还须继续服一段时间，防止复发。
王氏认为：初得半身不遂，依本方加防风3克，服4～5剂后去之。如患者先有入耳之言，畏惧黄芪，只得迁就人情，用30～60克，以后渐加至120克，至微效时，日服2剂，而不是240克2剂服5～6日，每日仍服1剂，如已病2～3个月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子12～15克。如用散风药过多，加党参12～15克，若未服，则不必加。此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落2～3指缝，胳膊曲而扳不直，脚孤拐向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症，虽不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，药不可断，或隔3～5日吃1剂，或7～8日吃1剂，不吃恐将来得气厥之症。方内黄芪，不论何处产地，药力总是一样，皆可用。
实践证明，初用本方时效果多显著，后来进展渐减慢，但仍应守原方续服，不一定要再增加黄芪用量。一定要注意药物的剂量，祛瘀药量不宜重，补气药量不宜轻，也不宜突然断药，应逐渐减少剂量。【医论】半身不遂一症，王清任细心研究40余年，在临床治疗本病数以千计，很有心得体会。他根据多年的临床治疗经验创立了补阳还五汤，用之得当，疗效颇佳。充分体现了王氏敢于疑古、勇于实践、重视创新、立论有据、处方效捷的精神，创新、求实、严谨，是他治学精神的集中体现。
1．治疗半身不遂的心得体会
王氏认为：“医家立言著书，心存济世者，乃良善之心也。必须亲治其症，屡验方法，万无一失，方可传于后人。若一症不明，留与后人再补。断不可徒取虚名，恃才立论，病未经见，揣度立方。倘病不知源，方不对症，是以活人之心，遗作杀人之事，可不畏欤？如伤寒、瘟疫、杂症、妇科，古人各有所长，对症用方，多半应手取效，其中稍有偏见，不过白玉微瑕。唯半身不遂一症，古之著书者，虽有四百余家，于半身不遂立论者，仅止数人，数人中并无一人说明病之本源，病不知源，立方安得无错。余少时遇此症，始遵《灵枢》《素问》、仲景之论，治之无功；继遵河间、东垣、丹溪之论，投药罔效。辗转踌躇，几至束手。
伏思张仲景论伤寒，吴又可著瘟疫，皆独出心裁，并未引古经一语。余空有活人之心，而无济世之手。凡遇是症，必细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞，四十年来，颇有所得，欲公之天下，以济后人，余不敢以管见之学，驳前人之论，另立方法，自取其罪。友人曰：真胸有确见，屡验良方，补前人之缺，救后人之难，不但有功于后世，正是前代之勋臣，又何罪之有？余闻斯议，不揣鄙陋，将男、妇、小儿半身不遂，瘫腿痿证，抽搐筋挛，得病之源，外现之症，屡验良法，难治易治之形状，及前人所论脉理脏腑经络之错误，一一绘图，申明其说，详述前后，以俟高明，再加补助，于医道岂无小补云尔。”作者心得体会，充分说明了著书立说的看法和对前人著作的态度，充分体现了王氏重视临床实践、勇于创新的治学思想，师古而不泥古，承前而启后。
2．半身不遂的立论依据
半身不遂古代又称偏枯、偏风、身偏不用、痱风等，立论依据在唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论；唐宋以后，特别是金元时代，突出以“内风”立论；而王清任是专以“气虚”立论，爰创补阳还五汤治疗半身不遂，至今仍为临床常用方剂，确有临床疗效。他认为：“半身不遂，病本一体，诸家立论，竟不相同。
始而《灵枢》曰：虚邪偏客于身半，其入深者，内居荣卫，荣卫衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。偏枯者，半身不遂也；《素问》曰：风中五脏六腑之俞，所中则为偏风；张仲景曰：夫风之为病，当令人半身不遂。三书立论，本源皆专主于风。至刘河间出世，见古人方论无功，另出手眼，云：卒中者，非肝木之风内动，亦非外中于风，良由将息失宜，内火暴甚，水枯莫制，心神昏昧，卒倒无所知，其论专主于火；李东垣见河间方论矛盾，又另立论，曰：卒中者，气虚而风邪中之，病在四旬以后，壮盛稀有，肥白气虚者间亦有之。论中有中腑、中脏、中血脉、中经络之分，立法以本气虚外受风邪，是其本也。
朱丹溪见东垣方症不符，又分途立论，言西北气寒有卒中，东南气湿非真卒中，皆因气血先虚，湿生痰，痰生热，热生风也。其论专主于痰，湿痰是其本也。王安道见丹溪论中有东南气湿非真卒中一句，便云《灵枢》《素问》、仲景所言是真卒中，河间、东垣、丹溪所言是类卒中。虞天民言：王安道分真卒中、类卒中之说，亦未全是，四方病此者，尽因气湿痰火夹风而作，何尝见有真中、类中之分？独张景岳有高人之见，论半身不遂大体属气虚，易卒中之名，著非风之论，惟引用《内经》厥逆，并辨论寒热、血虚及十二经之见症与症不符，其方不效者，可惜先生于此症阅历无多。其余名家所论病因，皆是因风、因火、因气、因痰之论。所立之方，俱系散风、清火、顺气、化痰之方。有云气血虚弱而卒中邪者，于散风清火方中，加以补气养血之药；有云阴虚亏损而卒中邪者，于滋阴补肾药内，佐以顺气化痰之品。或补多而攻少，或补少而攻多，自谓攻补兼施，于心有得。
今人遵用，仍然无效。又不敢议论古人之非，不曰古方不合今病，便云古今元气不同。既云方不合病，元气不同，何得伤寒病，麻黄、承气、陷胸、柴胡，应手取效，何得卒中门愈风、导痰、秦艽、三化，屡用无功？总不思古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论，方从揣度。以议论揣度，定论立方，如何能明病之本源。
因何半身不遂，口眼歪斜；因何语言蹇涩，口角流涎；因何大便干燥，小便频数，毫无定见，古今混猜。以一亏损五成元气之病，反用攻发克消之方，安得不错。溯本穷源，非错于医，乃错自著书者之手。嗟乎！此何等事，而竟以意度，想当然乎哉！”作者分析前人立论依据，多因历史条件以及个人经验的不同，意见颇不一致。王氏主张半身不遂以“气虚”为立论依据。由于气虚不能运血，气不能行，血不能荣，气血瘀滞，脉络痹阻，肢体废不能用，则半身不遂。
3．半身不遂的病因病机
半身不遂主要因素在于患者平素气血亏虚，与心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房劳过度，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养。
王氏认为：“半身不遂，亏损元气，是其本源。何以亏至五成方病？愿闻其说。余曰：夫元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半。人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣。若十分元气，亏二成剩八成，每半身仍有四成，则无病；若亏五成剩五成，每半身只剩二成半，此时虽未病半身不遂，已有气亏之症，因不疼不痒，人自不觉。若元气一亏，经络自然空虚，有空虚之隙，难免其气向一边归并，如右半身二成半，归并于左，则右半身无气；左半身二成半，归并于右，则左半身无气。无气则不能动，不能动，名曰半身不遂。不遂者，不遂人用也。如睡时气之归并，人不能知觉，不过是醒则不能翻身；惟睡醒时气之归并，自觉受病之半身，向不病之半身流动，比水流波浪之声尤甚；坐时归并，身必歪倒；行走时归并，半身无气，所以跌仆。人便云因跌仆得半身不遂，殊不知非因跌仆得半身不遂，实因气亏得半身不遂，以致跌仆。”作者在前人认识半身不遂的病因病机基础上，通过大量的临床观察和分析，明确提出半身不遂的本源是元气亏损，半身无气的结果。认为元气一亏，经络空虚，气向一边归并而出现半身不遂，这些认识较前人的认识有所不同。这是一种宏观地、朴素地对半身不遂的病机的认识，实则构成本病的病因病机是错综复杂的，元气亏损只是致病的因素之一。
4．半身不遂的辨证辨病
半身不遂的发生，病机虽较复杂，但气血不足，脉络空虚，风邪乘虚入中经络，气血痹阻，肌肉筋脉失于濡养，是其主要原因。
王清任认为：“半身不遂，古人风火湿痰之论，诸家层次议驳，有证据可凭乎？余曰：即以仲景《伤寒论》卒中篇云，卒中则令人头疼身痛，发热恶寒，干呕自汗。《金匮要略》论伤风则令人鼻塞喷嚏，咳嗽声重，鼻流清涕；卒中本门又云：夫风之为病，当令人半身不遂。今请问何等风、何等中法，令人头疼身痛，发热恶寒，干呕自汗？何等风、何等中法，则令人鼻塞喷嚏，咳嗽声重，鼻流清涕？何等风、何等中法，则令人半身不遂？半身不遂若果是风，风之中人，必由皮肤入经络，亦必有由表入里之症可查。尝治此症，初得时并无发热恶寒，头疼身痛，目痛鼻干，寒热往来之表证。既无表证，则知半身不遂，非风邪所中。再者，众人风火湿痰之论，立说更为含混。如果是风火湿痰，无论由外中，由内发，必归经络。经络所藏者，无非气血。气血若为风火湿痰阻滞，必有疼痛之症。有疼痛之症，乃是身痛之痹证，非是半身不遂。半身不遂，无疼痛之症。余平生治之最多，从未见因身痛痹证而得半身不遂者。由此思之，又非风火湿痰所中。”王氏所论主要是鉴别《伤寒论》卒中和痹证的临床特点与病因病机。
在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》指出：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为卒中。”这是外感表虚证，也称桂枝汤证。这里名同实异，迥不相侔；痹证多风寒湿杂至合而为痹，临床虽有风痹，但痹证疼痛是其主证，并且“从未见身痛痹证而得半身不遂者”。这些内容在辨证辨病、临床分类以及治疗方法等方面，都具有一定的参考价值，为半身不遂选用补阳还五汤进行治疗提供了科学依据。
5．中枢型与周围型面瘫的鉴别
口眼歪斜是面瘫的一个主要症状。伴有半身不遂的口眼歪斜多是中枢型面瘫；单纯的面瘫而不伴有半身不遂是周围型面瘫。补阳还五汤主治口眼歪斜是指中枢型面瘫。
王清任认为：“半身不遂，既然无风，如何口眼歪斜？余曰：古人立歪斜之名，总是临症不细心审查之故。口眼歪斜，并非歪斜。因受病之半脸无气，无气则半脸缩小，一眼无气力，不能圆睁，小眼角下抽，口半边无气力不能开，嘴角上抽，上下相凑，乍看似歪斜，其实并非左右之歪斜。尝治此症，凡病左半身不遂者，歪斜多半在右；病右半身不遂者，歪斜多半在左。此理令人不解，又无书籍可考。何者人左半身经络，上头面从右行，右半身经络，上头面从左行，有左右交互之义？余亦不敢为定论，以待高明细心审查再补。又曰：口眼歪斜，尽属半脸无气乎？余曰：前论指兼半身不遂而言。若壮盛人，无半身不遂，忽然口眼歪斜，乃受风邪阻滞经络之症。经络为风邪所滞，气必不上达，气不上达头面，亦能病口眼歪斜，用通经络散风之剂，一药而愈，又非治半身不遂方之所能为也。”
王氏论述口眼歪斜，实则提出了中枢型和周围型面瘫在临床处方用药的不同。对左半身不遂出现的右侧口眼歪斜，右半身不遂出现的左侧口眼歪斜，令人不解，又无书籍可考。这些问题现在都已解释清楚。
面神经麻痹，俗称面瘫，主症是口眼歪斜，临床分中枢型与周围型两种。
中枢型面瘫：常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等，临床表现为病变的对侧面下部表情肌瘫痪，如鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂，不能吹哨。面神经核的上部受两大脑皮层支配，而面神经核的下部（主管对侧面下部表情肌）仅接受对侧大脑皮层支配。所以核以上组织（包括皮层、皮层脑干纤维、内囊或脑桥等）受损时，出现眼以下的表情肌瘫痪。
周围型面瘫：常因受凉或寒风吹拂引起，临床表现为病变的同侧面部表情肌瘫痪，如眼裂增大，不能皱眉、皱额、闭眼，不能鼓腮、吹口哨，鼻唇沟变浅或消失，口角下垂且向健侧歪斜。这是面神经核以下的面神经受损，则引起整个一侧面部肌肉瘫痪。
另外，大脑皮层对躯体运动调节的功能有以下特征：对躯体运动的调节支配具有交叉的性质，即一侧皮层主要支配对侧躯体的肌肉；具有精细的机能定位，即一定部位皮层的刺激引起一定肌肉的收缩；机能代表区的大小与运动的精细复杂程度有关。这些理论阐释了半身不遂与口眼歪斜产生的机理。
6．卒中与语言不利
人类大脑皮层一定区域的损伤，可以引致特有的各种语言功能障碍。卒中所致语言功能障碍，多表现为运动性失语症。病人可以看懂文字与听懂别人的谈话，但自己却不会讲话，不能用语言来口头表达，或语言不利。产生语言功能障碍时，在一般运用右手劳动为主的成年人中，提示其大脑皮层损伤发生在左侧。
因为绝大多数用右手劳动为主的成年人，右侧大脑皮层布洛卡区的损伤并不产生明显的语言活动功能障碍；然而其左侧大脑皮层布洛卡区的损伤，即可形成严重的运动失语症；同样，右侧颞叶的病变不会发生感觉失语症，而左侧颞叶的病变就会发生感觉失语症。
中医认为，语言蹇涩系经络痹阻，气血不畅，导致舌本不利而语言障碍。王清任认为语言蹇涩非痰火，指出：“说话不真，古名语言蹇涩，前人论舌之本有痰有火，此理想来不错。余曰：非痰火也。舌中原有两管，内通脑气，即气管也，以容气之往来，使舌动转能言。今半身无气，已不能动，舌亦半边无气，亦不能全动，故说话不真。试看小儿气不足不能行走时，高年人气衰时，说话俱不真，是其证也。”王氏这些观点，有很多不当之处，只能在当时的历史条件下这样认识，现在我们学习只作参考。
7．卒中后遗症病人注意大便的通畅
半身不遂的病人保持大便通畅是饮食调养的关键，饮食宜清淡，生活要有规律，禁忌烟酒等刺激性物品和动物脂肪过多的食物，少吃盐。只要出现大便干燥，一定要选用润下剂通便，否则容易发生再次卒中。
王清任认为：“患半身不遂，兼有大便干燥，古人名曰风燥，言其病有风有火，有是理乎？余曰：若是风火，用散风清火润燥攻下药，大便一行，风散火清，自当不燥。尝见治此症者，误用下药，下后干燥更甚。总不思平素出大恭时，并非大恭顺谷道自流，乃用气力催大恭下行。既得半身不遂之后，无气力使手足动，无气力使舌言，如何有气力到下部催大恭下行。以此推之，非风火也，乃无气力催大恭下行。大恭在大肠，日久不行，自干燥也。”王氏阐释大便干燥非风火说，实指肠蠕动减慢而发生的便秘，半身不遂的病人容易出现便秘，大便干燥，治疗时予以注意，辨证时予以鉴别。
8．辨小便频数遗尿不禁
卒中后遗症常有小便失禁，无论小便频数，还是遗尿、失禁，王清任认为都是气虚不固。他指出：“小便频数、遗尿、不禁，有火有虚，有分别乎？余曰：有溺尿时玉茎内疼痛，尿一点一滴而出，兼之色红，乃是火症；若年高人，或虚弱人，尿长而痛，其色清白，乃属气虚。溺孔开张，尿流而不知，名曰遗尿，不禁者，尿欲出而人禁止不溺，尿仍自出，此专指小便自病而言。若半身不遂，兼小便频数、遗尿、不禁，绝无玉茎疼痛之苦，此是气虚不固提也。”这是王氏用补阳还五汤治疗卒中后遗症的又一立论依据。
9．辨口噤咬牙
王氏认为：“既无风火，如何口噤咬牙？余曰：口噤自是口噤，咬牙自是咬牙，古人以口噤、咬牙混成一症，何临症粗心之甚！口噤是虚，咬牙是实。口噤是牙紧不开，咬牙是叩齿有声。在伤寒、瘟疫、杂症、妇科，有虚证口噤者，有实证咬牙者。独半身不遂，有口噤，绝无咬牙，亦有口噤太甚，下牙里收，其声如锉，似咬牙，实非咬牙，亦虚证也。如无半身不遂，又无他症相兼，忽然口噤不开，乃风邪阻滞经络，气不上达之所致，用疏通经络之剂而即愈。”
10．注意卒中先兆的临床症状
王清任在记未病前之形状曰：“元气既亏之后，未得半身不遂以前，有虚证可查乎？余生平治之最多，知之最悉。每治此症，愈后问及未病以前之形状，有云偶尔一阵头晕者，有头无故一阵发沉者，有耳内无故一阵风响者，有耳内无故一阵蝉鸣者，有下眼皮长跳动者，有一只眼渐渐小者，有无故一阵眼睛发直者，有眼前长见旋风者，有长向鼻中攒冷气者，有上嘴唇一阵跳动者，有上下嘴唇相凑发紧者，有睡卧口流涎沫者，有平素聪明忽然无记性者，有忽然说话少头无尾、语无伦次者，有无故一阵气喘者，有一手长战者，有两手长战者，有手无名指每日有一时屈而不伸者，有手大指无故自动者，有胳膊无故发麻者，有腿无故发麻者，有肌肉无故跳动者，有手指甲缝一阵阵出冷气者，有脚指甲缝一阵阵出冷气者，有两腿膝缝出冷气者，有脚孤拐骨一阵发软、向外棱倒者，有腿无故抽筋者，有脚趾无故抽筋者，有行走两腿如绊蒜者，有心口一阵气堵者，有心口一阵发空、气不接者，有心口一阵发忙者，有头项无故一阵发直者，有睡卧自觉身子沉者，皆是元气渐亏之证。因不痛不痒，无寒无热，无碍饮食起居，人最易于疏忽。”这些详细记录，说明作者有丰富的临床经验。
11．论小儿半身不遂
小儿的半身不遂多见于小儿麻痹症、小儿脑与脊髓外伤等病症。脑血管意外所致半身不遂较为少见，若患该病症大多是脑血管畸形破裂出血所致。王清任认为：“小儿亦有半身不遂者，余曰：小儿自周岁至童年皆有。突然患此症者少，多半由伤寒、瘟疫、痘疹、吐泻等症，病后元气渐亏，面色青白，渐渐手足不动，甚至手足筋挛，周身如泥塑，皆是气不达于四肢，古人以风治，是于此症阅历无多。”
12．半身不遂与痿痹的鉴别
痿证是指肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证；痹证是由风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。痿痹与半身不遂截然不同。王清任认为：“元气归并左右，病半身不遂，有归并上下之症乎？余曰：元气亏五成，下剩五成，周流一身，必见气亏诸态。若忽然归并于上半身，不能行于下，则病两腿瘫痿。奈古人论痿证之源，因足阳明胃经湿热，上蒸于肺，肺热叶焦，皮毛憔悴，发为痿证，概用清凉攻下之方。余论以清凉攻下之药，治湿热腿疼痹证则可，治痿证则不相宜。岂知痹证疼痛日久，能令腿瘫，瘫后仍然腿疼；痿证是忽然两腿不动，始终无疼痛之苦。倘标本不清，虚实混淆，岂不遗祸后人。”
13．辨口角流涎非痰饮
王清任说：“口角所流，非痰饮乎？余曰：尝治此症，见所流尽是清水，并非稠痰。明明气虚不固津液。不明此理，试看小儿气不足时，流涎者十有八九，高年人气衰时，流涎者十有二三，再以他症互相参看，流涎者属气虚无疑。”实则口角流涎不属痰饮，多为气虚不能固摄涎液所致，所以，补阳还五汤仍是该症的适宜方剂。【新用】
1．脑梗死
脑梗死又称脑血栓形成，是供应脑部的动脉系统中的粥样硬化和血栓形成，使动脉管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足，所引起局部脑组织坏死，临床上常表现为偏瘫、失语等突然发生的局灶性神经功能缺失。脑梗死主要见于动脉粥样硬化的病人，常在数分钟到数小时、半天达到高峰，不少病人在睡眠中发生。起病时可有轻度头痛，动脉硬化性脑梗死发生偏瘫时，意识常很清楚；如果起病时有意识不清，要考虑椎—基底动脉系统梗死；大脑半球较大区域梗死、缺血、水肿可影响间脑和上脑干的功能，而在起病后不久出现意识障碍。
诊断主要是根据临床表现和一般检查，全面地进行分析研究。必要时，应结合一些特殊检查进一步明确诊断。首先选用非损伤性的脑成像检查，包括CT、MRI等，即可确诊。
脑梗死属于中医卒中范畴，有中经络、中脏腑、后遗症之分，病理机制与血瘀有关，活血化瘀、通经活络为其主要治法。在中经络与后遗症阶段，补阳还五汤都是首选处方之一。
补阳还五汤加减：黄芪30克，红花12克，桃仁12克，川芎15克，当归15克，地龙15克，赤芍12克。语言不清者，加石菖蒲12克，远志9克；肢体疼痛者，加元胡12克，丹参15克；肢体麻木者，加络石藤15克，牛膝12克；大便秘结者，加大黄6克，或番泻叶3克；气短多汗者，加党参12克；血瘀明显者，加水蛭粉3克冲服；头晕较重者，加草决明12克，菊花9克；口干咽干者，加石斛12克，麦冬12克。（1）根据《浙江中医杂志》，1988，（9）：393，蔡宛如等报道：采用补阳还五汤合镇肝熄风汤治疗脑血栓形成71例，痊愈26例，好转37例，无效8例，总有效率为88.7％。处方：黄芪30克，当归9克，川芎9克，赤芍9克，桃仁6克，红花6克，生代赭石30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，怀牛膝12克，天冬9克，地龙9克，丹参30克。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。若偏于痰浊阻络者，加制胆南星、天竺黄、郁金、石菖蒲；偏于肝肾阴虚者，加炙龟板、川石斛、女贞子、旱莲草、山栀子（炒焦）、黄芩；偏于脉络瘀阻者，加大丹参、桃仁、川芎用量。（2）根据《吉林中医药》，1987，（5）：19，崔今生等报道：采用补阳还五汤加减配合对症给药，治疗脑血栓形成197例，基本痊愈80例，好转106例，无效11例，总有效率为94.4％，平均住院治疗31.3天。处方：黄芪50～150克，川芎15～20克，当归15克，地龙20克，桃仁15克，红花15克，丹参30克，党参25克，白芍15克。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。西药：低分子右旋糖酐500毫升静滴，每日1次，15日为1个疗程，同时可对症给予降压药、脱水剂等。
2．脑出血
脑实质内的出血称为脑出血。虽然脑出血可来源于脑内动脉、静脉或毛细血管的坏死、破裂，但以动脉出血最为多见而重要。引起脑出血的病因很多，临床上常概括为损伤性和非损伤性两大类。损伤性颅内出血多是外伤，可发生于硬膜内、硬膜外、蛛网膜下腔和脑实质内。
非损伤性脑出血又称原发性或自发性脑出血，系指脑内的血管病变、坏死、破裂而引起的出血，绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。
其他原因导致脑出血比较少见。高血压性脑出血以50岁左右高血压病人发病最多。脑出血虽有时在休息或睡眠中发生，但大多数是在白天情绪激动、过分兴奋、使劲排便、过度用力等体力或脑力紧张活动时刻发病。常突然发生，往往在数分钟到数小时内病情发展到高峰。一般发病时突然感到头部剧烈疼痛，随即频频呕吐，继则意识逐渐模糊，出现昏迷。全身可大汗淋漓，大、小便失禁，面潮红或苍白，偶见抽搐。从脑出血的部位可分为：内囊出血，桥脑出血，小脑出血，脑室出血。CT、MRI脑成像术的发明和逐渐普及，使脑出血的诊断获得突破性进展而彻底改观，不仅能早期显示颅内、脑内出血的部位、范围、数量，明确鉴别脑水肿、梗死，而且有时还能提示病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等，这均有助于处理的决策和判断预后。
脑出血在中医治疗上除采用清热通腑、平肝熄风外，近年来很重视活血化瘀治法的应用。治以行气活血，可减轻颅内血肿的形成，加速血肿的吸收，改善脑微循环，防止脑疝形成，加快侧支循环的建立，对提高治疗效果，减少或减轻后遗症，均有重要意义。补阳还五汤主要适用于气滞血瘀、血脉痹阻型脑出血。
补阳还五汤加减：生黄芪30克，当归12克，地龙12克，赤芍12克，川芎15克，桃仁12克，红花15克，丹参30克，络石藤15克。
口眼歪斜者，加僵蚕9克，白附子12克；大便秘结者，加火麻仁12克，大黄9克；小便失禁者，加覆盆子12克，山茱萸12克；下肢痿软者，加牛膝15克，川断15克；汗出不止者，加生龙骨30克，生牡蛎30克；肢体拘急者，加全蝎6克，牛膝15克；语言不利者，加石菖蒲12克，远志9克；必要时可选用局方至宝丹、安宫牛黄丸、牛黄清心丸、苏合香丸、清开灵，鼻饲或灌服；元气厥脱者，可选用参附汤加味。（1）根据《中医杂志》，1991，（2）：30，孙怡等报道：采用补阳还五汤加减治疗气虚血瘀型脑出血12例，疗程18～82天，平均48天。处方：黄芪30克，川芎10克，赤芍15克，地龙10克，当归12克，桃仁12克，红花10克，牛膝12克，桂枝10克，生大黄6克（后下）。若合并脑水肿者，加用甘露醇；合并呼吸道感染者，加用抗生素；合并上消化道出血者，加用西咪替丁或生大黄粉；左心衰竭者，加用西地兰。总有效率达87％。（2）根据《中西医结合杂志》，1991，（11）：699，隆义清报道：采用加味补阳还五汤综合治疗脑出血27例，痊愈9例，基本治愈10例，好转4例，恶化死亡4例，总有效率85.2％。对照组23例（不用中药，余同），有效15例，死亡8例，疗效明显不如用中药综合治疗组。处方：黄芪90～120克，当归15克，赤芍10克，地龙10克，川芎30～50克，丹参30克，桃仁6克，红花3克，全蝎2克，蜈蚣1条，地鳖虫2克。后3味药焙干研粉吞服。随症可加减。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。高颅内压者，用20％甘露醇及50％葡萄糖液快速静脉滴注，每4～8小时1次，交替使用，直至颅内高压消失为止。地塞米松20毫克静滴，每日1次，连用3日停药。支持治疗给予ATP、辅酶A、细胞色素C、B族维生素、维生素C等。注意水、电解质及酸碱平衡，防止肺感染及其他并发症。
3．短暂脑缺血发作
短暂脑缺血发作是颈动脉或椎—基底动脉系统的短暂性血液供应不足，临床表现为突然发病，几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失，多在24小时以内完全恢复，但可有反复发作的。
多数认为短暂脑缺血发作是一种多病因的综合征，但大多数病人的病因与主动脉—颅脑动脉的粥样硬化有关。这种反复发作主要是供应脑部的小动脉中发生微栓塞所致。此外，这种发作也有可能由于血流动力学的、血液成分的异常等触发因素所引起。也有极少数病人是因微脑出血所致。短暂脑缺血发作的特点是起病突然，历时短暂。大多数无意识障碍而能诉述其症状，常为某种神经功能的突然缺失，历时数分钟或数小时，恢复后不留后遗症。
发作次数多则一日数次，少则数周、数月发作一次。各个病人的局灶性神经功能缺失症状常按一定的血管支配区而反复刻板地出现。颈动脉系统的缺血发作，以偏侧肢体或单侧的发作性轻瘫最为常见，瘫痪通常以上肢面部较重；椎—基底动脉系统的短暂脑缺血发作，有时仅表现为头昏、眼花、走路不稳等含糊症状而难以诊断。无颅内压增高现象。
短暂脑缺血发作属卒中先兆，经血流变学测定，卒中危险率达80分以上。临床可分肝阳上亢型，痰浊阻滞型，肾虚血阻型，气虚血瘀型。补阳还五汤主要适用于气虚血瘀和肾虚血阻型的治疗。
补阳还五汤加减：黄芪60克，赤芍15克，川芎15克，当归20克，地龙12克，桃仁12克，红花9克，怀牛膝15克，丹参20克，草决明15克。大便秘结者，加大黄6克，加大桃仁用量达20克；语言不利者，加石菖蒲12克，郁金12克；肢体麻木者，加络石藤12克，鸡血藤30克；若体质肥胖，偏于痰瘀交阻，风痰上扰者，配合温胆汤；若肝肾阴虚，虚阳上越，瘀阻经络者，配合天麻钩藤饮。
活血消瘀汤：当归9克，川芎9克，赤芍30克，白芍30克，丹参15克，柴胡9克，枳壳12克，乳香3克，没药3克，石菖蒲9克，琥珀9克，生地18克，生蒲黄9克。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。该方以活血化瘀为基础，侧重通窍安神，可用于短暂脑缺血发作的一般性治疗。（1）根据《新中医》，1991，（9）：52，赖祥林报道：采用补阳还五汤加减治疗气虚血瘀型短暂脑缺血发作，治疗8周，症状明显改善，复查血脂、血液流变学检查均正常，卒中预测报告转为安全。随访2年未出现卒中。处方：黄芪30克，当归尾6克，赤芍15克，地龙15克，川芎15克，葛根30克，桑寄生15克，牛膝15克，钩藤15克（后下），石决明15克（先煎），夏枯草15克，丹参20克，天麻10克。水煎，每日1剂，分早、中、晚3次温服。必要时适当配合抗栓化瘀等对症治疗。（2）根据《全国第三届卒中病研讨会》，1988，高宝海等报道：采用补阳还五汤加减治疗短暂脑缺血发作多例，均收到满意疗效。《陕西中医》，1984，（4）：10，程广里采用补阳还五汤治疗短暂脑缺血发作7例，都收到较好的治疗效果。（3）根据《热河医药》，1986，（1）：38，孙守义报道：采用补阳还五汤合六君子汤加减治疗气虚血瘀、痰浊瘀阻型短暂脑缺血发作9例，经3～5天治疗，5例患者症状改善未再复发，经5～10天治疗，8例患者症状改善未再明显复发，随访5年，均未发生卒中。而单纯用西药或中成药治疗的24例对照组短暂脑缺血发作患者，5年内发生卒中4例，有明显差异。中药处方：黄芪30克，赤芍9克，地龙9克，川芎6克，桃仁6克，红花6克，党参12克，茯苓12克，半夏9克，陈皮6克。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。在用药的同时配合自稳调节、整体保健：起居有常，饮食有节，情志舒畅，戒除烟酒，适当运动。一定要保持大便通畅，防止便秘的发生。用该方缓解症状，基本痊愈后，要扶正固本。一般是卒中先兆症状改善后交替服用保健药，如延龄防中丸、益寿胡桃蜜、清宫寿桃丸等。
4．脑动脉粥样硬化
脑动脉粥样硬化又称脑动脉硬化症，它的概念和临床诊断标准均长期存在分歧，至今仍难统一。因动脉硬化一词，含义比较笼统，临床应用中认识很不一致。高血压病可能是脑小动脉硬化和微动脉玻璃样变的主要病因；高血压和糖尿病可加速、加重脑动脉硬化的发展。
脑动脉粥样硬化常在50岁以后缓慢起病，病程较长。男性较女性为多。病人常有高血压及周围动脉、冠状动脉、肾动脉的粥样硬化相伴存。经常饮酒、饱餐、糖尿病等可促使发病年龄提前。精神紧张，过度疲劳，女性病人的绝经，均可促进本病的发展。临床表现有3种类型，神经衰弱综合征：病人常主诉头昏，头痛，乏力，嗜睡，注意力不集中，记忆力减退，情绪不稳定，四肢发麻等。脑动脉硬化性痴呆：病人常表现有性格改变，甚至一反常态，热情变得淡漠，慷慨变得吝啬，合群变得孤僻，整洁变得散漫；有时还表现多疑、执拗，或盲目乐观，缺乏自知力，分析能力减退。假性延髓麻痹：主要症状为吞咽困难，面部表情呆板，构音障碍，步态缓慢笨拙，摇摆不稳，拖拖沓沓等。血液生化检查常有总胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高；眼底检查可见动脉变细，反光增强，重者可呈银丝状；脑电图、脑血流图、脑成像检查等，都可帮助诊断。
脑动脉粥样硬化属于中医眩晕、头痛等病证范畴，其病理特点多为头脑失养，痰浊瘀血闭阻脉络所致。临床可分血虚血瘀型、痰阻瘀血型和阴虚火旺型。前两型均可选用补阳还五汤加减治疗。
补阳还五汤加减：黄芪30克，当归20克，川芎15克，赤芍15克，地龙15克，桃仁15克，红花12克，生地12克，钩藤20克，僵蚕12克，陈皮9克，半夏9克，荷叶30克，山楂30克，天竺黄10克。
若并发冠心病者，加瓜蒌皮30克，泽泻30克；若并发高脂血症者，加葛根20克，郁金12克；若并发高血压者，加玉米须12克，夏枯草12克；耳鸣重听者，加葱白30克，石菖蒲30克；语言含糊不清者，加远志12克，郁金12克；若头晕有空荡感，疲劳及早晨时间较甚，倦怠乏力者，加党参30克，黄芪用炙黄芪；若腰膝酸软明显者，加山茱萸10克，补骨脂15克。
益脑活血汤：川芎12克，丹参15克，红花9克，地龙9克，熟地12克，石菖蒲12克，首乌12克，枸杞子12克，女贞子12克，益智仁12克，山楂12克，远志6克。水煎，每日1剂，分早、晚各1次温服。该方以补肾益脑为主，活血化瘀为前提，治疗脑动脉硬化可以长期服用，能改善症状。（1）根据《北京中医杂志》，1986，（5）：24，王承训报道：采用补阳还五汤加减治疗眩晕患者，其中原发性高血压合并脑动脉硬化者52例，脑动脉硬化33例，颈椎病引起眩晕者34例，其他引起眩晕者23例。总有效率达96.2％。方用：黄芪30～50克，当归10克，川芎10克，赤芍20～30克，桃仁9克，红花10克，地龙10克，丹参30～60克，葛根30～40克，鸡血藤30～40克，山楂15克。（2）根据《浙江中医杂志》，1989，（3）：138，秦茂林报道：采用中药治疗椎底动脉硬化2例。方用黄芪15～30克，赤芍10克，桃仁10克，红花10克，党参15克，葛根15克，生龙骨15～30克，生牡蛎15～30克，柴胡10～12克，白术10克，升麻10克，陈皮10克，炙甘草6克。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。病人服用7剂后症状减轻，加减服用14剂，自觉症状全部消失。（3）根据《河南中医》，1981，（2）：32，孙建芝报道：气虚血瘀型脑动脉硬化用补气活血化瘀法治疗，取得较为满意疗效。方用：当归15克，川芎15克，赤芍20克，地龙15克，生地20克，钩藤30克，僵蚕12克，山楂30克，五灵脂10克，羌活12克，龟板15克，半夏10克，陈皮12克，天竺黄10克，荷叶30克。
5．脑血管意外及后遗症
脑血管意外，中医称为卒中，包括脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血。前两者称为缺血性卒中，后两者称为出血性卒中。脑血管意外发生的病因是多方面的。一般来说，脑梗死形成于动脉硬化和高血脂；脑栓塞形成于风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心房纤颤、心肌梗死等；脑出血形成于高血压和动脉硬化；蛛网膜下腔出血形成于先天性动脉瘤、动脉硬化和血管畸形。剧烈活动，情绪激动，大便秘结，饱餐饮酒等为常见的诱发因素。脑血管意外卒中期采取积极治疗措施，部分病人可以恢复，也有部分病人不能完全恢复正常，而遗留半身不遂、语言不利或失语、中枢性面瘫、大小便失禁等后遗症。
脑血管意外的病人约80％以上留有后遗症，也称卒中后遗症，主证多是半身不遂。王清任创立补阳还五汤就是针对半身不遂而设立，临床收效颇著。
补阳还五汤：黄芪120克，当归尾6克，赤芍5克，地龙3克（去土），川芎3克，桃仁3克，红花3克。
若气虚血瘀明显者，加丹参30克，太子参12克，伸筋草12克，络石藤15克；若偏于阴虚血瘀者，加阿胶珠9克，山茱萸6克，生地6克，路路通9克；若偏于风痰血瘀者，加石菖蒲12克，远志9克，白附子12克，郁金9克；若偏于阳虚血瘀者，加党参15克，肉桂9克，肉苁蓉12克，牛膝15克。（1）根据《四川中医》，1983，（11）：15，刘明报道：采用补阳还五汤加减治疗卒中后遗症38例，其中脑出血6例，脑血栓形成29例，脑栓塞3例。治疗后，痊愈14例，显效14例，好转8例，无效2例。处方：黄芪30～60克，当归12克，桃仁12克，红花10克，川芎10克，赤芍10克，地龙15克，橘络9克，丹参30克，桂枝15克。语言不利者，加石菖蒲、远志、郁金；口舌歪斜者，加全蝎、白附子、僵蚕；大便秘结者，加瓜蒌仁、大黄（酒制）；小便失禁者，加肉桂、五味子；痰涎壅盛者，加半夏、胆南星；肢瘫日久不愈者，加穿山甲、水蛭粉（冲服）；血压偏高者，加钩藤、石决明、菊花。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。病情较重者可日服2剂。（2）根据《河北中医》，1989，（5）：6，达南等报道：用补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤治疗瘫痪12例，其中脑血栓形成9例，格林—巴利综合征和脊髓炎3例。病程最长者3年。经治疗，肌肉恢复正常者3例，肌力提高2级以上者6例、1级以上者2例、无改善者1例，7例面瘫有改善。处方：黄芪60克，桂枝10克，赤芍10克，白芍10克，当归尾15克，桃仁10克，红花10克，地龙10克，川芎10克，生姜9克，大枣10枚。语言不利者，加石菖蒲9～15克，远志6～9克；血压高者，加牛膝10～20克，地龙用量加至20克；心律失常者，加延胡索6～9克，炙甘草5～9克；大便秘结者，加番泻叶3～5克；小便失禁者，加熟地黄15～20克，山茱萸10～15克；瘫痪日久者，加党参10～20克。（3）根据《浙江中医杂志》，1982，（8）：370，李蔚生报道：对气虚血瘀型卒中偏瘫用补阳还五汤加减治疗28例，全部有效。（4）根据《四川中医》，1990，（6）：37，刘远樵报道：采用补阳还五汤合牵正散治疗1例脑栓塞病人，失语20余日，服药3天后已能发音，继服6剂，语言功能完全恢复。处方：黄芪60克，当归尾15克，川芎15克，郁金15克，地龙12克，红花10克，桃仁10克，赤芍10克，香附10克，石菖蒲12克，远志12克。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。牵正散，每次3克，冲服。
6．肌萎缩性侧索硬化症
肌萎缩性侧索硬化症是成年期的一种进行性疾病。在30岁以前不常见，通常在40～50岁发病。男性发病率较女性为高。关于本病病因虽有许多论点，但依据均不充分，有待进一步研究。发病症状是肌肉无力，肌肉挛缩，肌束颤动以及萎缩。最初症状多出现在上肢，但也可以发生在全身任何一个或一组肌肉中。
最常见的是手部小肌肉的萎缩与无力，大小鱼际萎缩，随后向上扩展。随着时间的延长，无力症状扩展到躯干及颈部，最后累及面部及延髓支配的肌肉，病情明显加重。本病的临床特点是隐袭起病，缓慢加重的上、下运动神经元性瘫痪，肌束颤动和肌肉萎缩，腱反射亢进和病理反射，而多无感觉障碍。
本病属于中医“痿证”范畴，其病因为精气匮乏，脑髓失养所致，多以益气补肾、活血通络、助阳健骨治之。补阳还五汤加减主要适用于气虚血瘀类型的肌萎缩性侧索硬化症。
补阳还五汤加减：黄芪60克，赤芍15克，地龙12克，川芎9克，当归尾15克，红花12克，鹿茸12克（研面冲服），丹参30克，桑寄生
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