现代精神专科医院管理制度建设指南(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：徐一峰

出版社：人民卫生出版社

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现代精神专科医院管理制度建设指南试读：

前言

本书邀请全国知名精神专科医院一线管理者参与章节撰写及案例编写，历时近一年，创新性地引入大中华地区及欧美国家精神专科医院的管理实践，并由复旦大学医院管理研究所给予顾问支持，从医院管理制度建设的实践、到“以患者为中心”注重医学人文关怀、做大做强精神专科医院等多个维度，全面细致剖析管理制度建设中的一般问题、焦点问题、难点问题和未来趋势。

全书共十六章，第一章、第二章涉及概念与医院核心制度建设总论，第三章至第十一章是医院内部治理核心制度建设，第十二章至第十六章论述了医院管理实践中的热点问题和未来发展趋势。除了理论阐述，本书以1/4篇幅对具体的代表性案例进行解析，由医院院长从管理领导者的角度进行案例点评。

本书紧贴国家宏观卫生政策，立足精神专科医院管理制度建设这一根本任务，以提升管理制度建设的实践水平为核心目的，不仅限于权威医院管理政策的解读，更是结合最新管理前沿发展及具体案例，为精神专科医院中层及以上管理人员定标自身医院发展，以高水平的医院管理能力，全面提高医院核心竞争力，完善和构建符合医院地区实际和特点的现代医院管理制度。《现代精神专科医院管理制度建设指南》是一本旨在建设具备时代先进性、为人民大众提供更为完善和人性化服务的精神卫生机构应具有的标准和特性的指导性书籍。应该说明，本书不是医院现有规章制度的汇编，不是对精神卫生机构管理现状的全面描述，而是为医院管理者提供的一种符合精神卫生服务发展的使命和愿景的路线图。正如世界卫生组织发布的“有质量的权利工具包”所言，“在世界范围内，精神疾病、智能障碍和物质滥用患者接受的都是低质量的保健服务，而且他们的人权经常受到侵害。精神卫生服务至今未能将循证治疗和临床实践融为一体，从而导致患者预后欠佳。对机构进行综合全面的评估能够帮助使用者发现卫生保健实践中的问题，从而规划有效的措施以保证能够提供高质量的卫生保健服务、尊重人权、响应服务使用者的需求并促进其自主性、尊严和自决权。”

我们认为，在我国，分级分类建设一流精神卫生服务机构是发展的主流和主线，改革医院经营管理模式是发展壮大的不竭动力，政府主导、回归社会、全社会支持是发展的必由之路。不谋发展，不足以谋生存。本书的出版契合“健康中国2030”国家战略，将帮助医院各级管理者拓展思路，转变理念，集思广益，立足国内，全球视野，探索新型管理模式，医教研防并举，提升软实力，最终形成国家、社会、病家和机构各方共赢的大好局面。中国医院协会精神病医院管理分会　主任委员上海交通大学医学院附属精神卫生中心　院长2018年12月第一章　现代医院管理制度建设

本章要点：简要阐述现代医院管理制度的发展历史与演变，国内外医院管理的主要流派与理论方法；介绍当今医院管理与制度建设实践的现状以及面临的主要挑战和热点问题。近年来，精神疾病越发受到全社会关注，对精神专科医院规范管理也提出了更高的要求。本章也将介绍现代医院管理制度在精神专科医院的实践历程，分析精神专科医院现代管理制度建设现状，并提出管理制度建设建议。第一节　概念、发展及基本原则一、现代医院管理制度的概念与发展历程

建立现代医院管理制度是公立医院改革的直接目标和核心要义，是解决人民群众看病就医现实问题的重要保证，是建设健康中国的重大战略举措。2011年2月，国务院办公厅印发的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》首次提出了“积极推进现代医院管理制度”的改革任务。2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，要将现代医院管理制度建设作为基本医疗卫生制度建设的重要领域和关键环节。2017年4月，中央全面深化改革领导小组第三十四次会议审议通过了国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），为推动医院管理科学化、现代化提供了明确的、应遵循的思路。（一）现代医院管理制度的定义与概念

现代医院管理制度是指医院在新型公共治理框架下形成的，政府和所有者代表与医院之间责任和权力关系的一系列制度安排，包括宏观层面的政府治理制度和微观层面的医院内部管理制度（图1-1、图1-2）。图1-1　我国公立医院管理模式图1-2　现代医院管理与传统医院管理的区别

现代医院管理制度具有4方面特征：①突出多主体参与；②覆盖的范围与传统医院管理不同；③重视治理结构或框架的设计；④强调良法善治。（二）中国现代医院管理制度的发展历程

1979—1989年，“搞活”阶段。在这10年间，政府运用经济手段管理卫生事业，目的在于提高医疗行业的热情和基础建设。1990—2000年，我国公立医院改革进入了“内涵建设和改革创新阶段”。2001—2011年，公立医院改革进入“自我反思阶段”，政府、职能部门和医院自身都希望通过不断探索与尝试，从根本上解决广大人民群众“看病难、看病贵”的问题。2015年，国务院办公厅颁布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》以及《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，意味着公立医院管理模式进入现代医院管理阶段。2017年，中央全面深化改革领导小组第三十四次会议审议通过了《指导意见》，为推动医院管理科学化、现代化提供了明确的、应遵循的思路。（三）印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》和《关于加强公立医院党的建设工作的意见》

2017年4月，中央全面深化改革领导小组审议通过的《指导意见》就全面深化公立医院综合改革，建立现代医院管理制度作出部署。2018年6月，中共中央办公厅印发了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》。

现代医院管理制度是基本医疗卫生制度“立柱架梁”的关键制度安排。可见，现代医院管理制度对医改的深化至关重要。《指导意见》指出，现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分。对于主要目标，《指导意见》明确，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

对于完善医院管理制度，《指导意见》提出，要从三个方面推进现代医院管理制度建设。

1.完善医院管理制度

制定医院章程，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。健全医院决策机制，保证党组织意图在决策中得到充分体现，发挥专家治院作用。健全民主管理制度，职工参与民主决策、民主管理和民主监督。健全医院医疗质量安全、人力资源、财务资产、绩效考核、人才培养培训、科研、后勤、信息等管理制度，提高医院科学管理水平。加强医院文化建设，塑造行业清风正气。全面开展便民惠民服务，构建和谐医患关系。

2.建立健全医院治理体系

明确政府对公立医院的举办职能，积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，统筹履行政府办医职责。明确政府对医院的监管职能，建立综合监管制度，强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能，发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。落实公立医院经营管理自主权，依法依规进行经营管理和提供医疗服务，行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。加强社会监督和行业自律，探索建立第三方评价机制。

3.加强医院党的建设《指导意见》要求充分发挥公立医院党委的领导作用，确立了公立医院实行党委领导下的院长负责制的管理体制，明确了公立医院党委职责，要求把党建工作要求写入医院章程。同时，《指导意见》也强调指出，加强医院党建工作，充分发挥公立医院党委的领导核心作用，全面加强公立医院基层党建工作，加强社会办医院党组织建设。

通过梳理《指导意见》的核心内容不难发现，现代医院管理制度的构建围绕医院自身运行以及医疗人才管理和医疗服务行为的提供展开，其目的就是要充分调动医疗各方的自主积极性，保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制。其中，管办分开的受关注度堪称重中之重。毕竟，作为衡量现代医院管理制度的核心内容，管办分开涉及诊疗行为的规范性和提供服务的公平性。

在《指导意见》发布之前，各地方对于管办分开的探索早已展开。北京、上海、江苏都曾以“医院管理局”或完全独立于卫生行政部门之外的医疗管理部门设置等形式实施。可以肯定的是，管办分开作为现代医院管理制度的重点内容之一，本身可以杜绝公立医院普遍存在的追逐利润、漠视医治职责、行政垄断之下滋生腐败、缺乏有效竞争、服务质量低下等诸多备受社会诟病的问题。

当然，医疗卫生管理涉及多方面的复杂情况，但无论从哪个角度理解，作为深化医改的重要举措，全面推进迈出管办分开的步子都值得肯定，尤其要认清管办分开对深化医改进一步推进的积极意义。正如国家卫健委有关负责人所言，《指导意见》理顺了政府和公立医院之间的关系，解决了长期困扰我国医药卫生体制改革的核心问题。二、建立与完善现代医院管理制度的核心内容（一）制定医院章程

各级各类医院应制定章程。医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及办医主体、医院和职工的权利义务等内容。（二）健全医院决策机制

公立医院实行党委集体决策，个人分工负责的决策机制，即在重大决策事项，重要人事任免事项，重大项目安排事项和大额资金使用事项方面，以及涉及医务人员切身利益的重要问题，由党委会议集体讨论决定，党委书记召集并主持党委会议。院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是公立医院行政、业务议事决策机构，对讨论研究事项做出决定。其讨论与决策范围主要包括：讨论通过拟由党委会议讨论决定的重大决策、重大项目安排和大额度资金使用事项的方案，具体部署落实党委会决议的有关措施。讨论决定职称评聘、常规晋升晋级及日常人员招用、解聘、调动等医院人事工作的事项，招生培训、一线岗位人才引进等医院人才培养工作的事项。讨论决定医院医疗、教学、科研和行政管理中其他需要集体决策的事项。院长召集并主持院长办公会议。要充分发挥专家作用，医院应组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。

资产多元化的非营利医院决策权在理事会，但包含国有资产的医院，要把党的领导融入医院治理结构之中。

营利性医院的决策权在董事会或股东代表大会。（三）健全民主管理制度

健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度。工会依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督。（四）健全医疗质量安全管理制度

院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，落实医疗质量安全院、科两级责任制。建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，严格落实首诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医疗质量安全核心制度。（五）健全人力资源管理制度

建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、护理人员管理、收入分配管理等制度。公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。按照有关规定，医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬制。（六）健全财务资产管理制度

财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理。建立健全全面的预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。（七）健全绩效考核制度

将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。建立健全绩效考核指标体系，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。（八）健全人才培养培训管理制度

落实住院医师规范化培训、专科医师规范化培训和继续医学教育制度，做好医学生培养工作。加强临床重点专科、学科建设，提升医院核心竞争力。（九）健全科研管理制度

加强临床医学研究，加快诊疗技术创新、突破和应用，大力开展适宜技术推广和普及，加强和规范药物临床试验研究，提高医疗技术水平。（十）健全后勤管理制度

强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量责任终身制等。探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。（十一）健全信息管理制度

强化医院信息系统标准化和规范化建设，与医保、预算管理、药品电子监管等系统有效对接。加强医院网络和信息安全建设管理，完善患者个人信息保护制度和技术措施。（十二）加强医院文化建设

树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，全心全意为人民健康服务。（十三）全面开展便民惠民服务

三级公立医院要全部参与医疗联合体建设并发挥引领作用。进一步改善医疗服务，优化就医流程，合理布局诊区设施，科学实施预约诊疗，推行日间手术、远程医疗、多学科联合诊疗模式。

关于建立与完善现代医院管理制度的十三项核心内容的框架如图1-3所示。图1-3　建立与完善现代医院管理制度的核心内容第二节　精神专科医院管理制度建设历程一、近现代精神专科医院发展及历史背景（一）我国西式医院与精神专科医院的起兴

近代以来，西方医学渐次传入中国。1835年美国传教士医生伯驾在广州十三行创办眼科医局，这便是中国近代最早的西式医院博济医院的前身（现今中山大学孙逸仙纪念医院）。在随后的数十年中，仁济医院（1844年，现今上海交通大学医学院附属仁济医院）、福州圣教医院（1860年与成立于1877年的福州马高爱医院合并，现今福建医科大学附属协和医院）、天津市肿瘤医院（1861年）、公济医院（1864年，现今上海交通大学附属第一人民医院）等一批西式医院在近代中国纷纷成立，由此逐步形成当今西式医院为主体医疗服务机构的发展模式。

中国首家精神病院由美国医生嘉约翰（John Glasgow Kerr）在广州筹建，建院资金来源于自筹经费，据《走过120年的老字号广州惠爱医院》一书记载，该院1898年正式开院接收患者，第一年医院共收治11名患者，后来逐年递增。患者来自于全国各处，主要是广东省内、广西、云南和湖南，也有来自中国香港和新加坡等东南亚地区。成立初期医院靠募捐及患者家属缴纳的费用。（二）创立精神病院的时代背景及特点

十九世纪末疯癫患者的结局十分悲惨，要么被锁在家中，要么被投入监狱，患者常被粗暴对待。据嘉约翰在1880年创立的《西医新报》第一期上发表《论医癫狂症》的文章指出：“凡人怪异之病殊多，为最酷烈难治者莫如癫狂之症，有缓有急，或初起而操刀杀人，或病后而妄言诞语，或哭或笑，其状难以尽述”。嘉约翰一方面指出精神疾病的社会危害性，多次呼吁成立精神病院，以医治癫疯患者；另一方面也介绍当时美国较大的省份设有专门的癫狂医院，且英、俄、法等国都有各自的体系，提出按照此类方法设立癫疯医院。但是他的倡议并没有得到教会的支持，也未得到当时清政府的支持。后经几多辗转，终于通过自筹资金、募捐的方式将惠爱医院建院开业。但在开业的最初几年中，医院经营资金一直显得困顿，直到1903年，医院开始接收广州府送来的精神病患者并获得政府资助，由此才缓解了医院的部分经济压力。（三）早期精神病院管理要点和最初的制度设计

随着十九世纪末社会经济文化和医学科学技术的发展，西医院逐渐与宗教分裂，并呈现出：①分科化，即临床科室与医疗辅助部门的分工；②正规化，医疗业务和各项管理制度化；③普及化，即医院实现以医疗活动为主体地位的医疗方式。精神专科医院发展早期，管理也同样具有这些特征，但亦有一定的特殊性。首先，在医院筹资方面，起初以自筹资金、募捐及向患者收取治疗费用为主，但这造成医院经营发展困难，直到政府意识到精神疾病患者治疗对于减少肇事的积极意义之后，给予政府经费支持，医院资金来源才得到较为可靠的保障。在早年创立的如广州惠爱医院、上海普慈疗养院（1935年落成，现今为上海市精神卫生中心）都是由创办者募集资金而建，后续方得到政府支持，才得以快速发展；其次，在科室设立上，上海普慈疗养院最初设立时下设医务部、社会服务部及农村医药服务部，设病床300张，当时仅有医师2名，正式护士2名，药师兼职检验师各1名。院内病房分为四等，以住院对象的社会地位、经济条件分等收治，患者大多来源于开设在广慈医院（现瑞金医院）的精神科门诊以及旧市卫生局和收容机构；最后，在患者管理上，对患者采取灵活的医疗手法，尽量采取劝说的手法，必要时才采用强力管理；给患者以自由，必要时才进行监禁管束；对狂暴患者，则施以约束和药物镇静，对拒食的患者采用鼻饲；同时要求医院工作人员需要语言温和和行动轻巧。二、不同时期精神专科医院管理制度特点

1949年全国精神病院不足10所，医师50～60人，总床位仅1000张。有学者将新中国成立后70年精神卫生事业发展分为3个时期①恢复发展期（1950—1966年）：各省、市相继建立卫生系统的精神病防治院。同时许多原属部队编制的荣军医院大多改编为民政系统的精神病院（1964年全国民政系统精神病院已达203所，收容精神病患者18 000余人）；②“文革”破坏期（1966—1978年）：我国精神卫生事业遭受严重破坏，精神病院数量减少一半。“文革”结束时全国仅有各类精神病院161所，床位20 000张；③改革发展期（1978年至今）：精神专科医院走上改革开放的道路，党和政府提出了“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的精神卫生发展原则。（一）新中国成立后精神专科医院发展特点

新中国成立后，医院陆续收归国有，医院的卫生事业经费由政府予以保障，卫生技术人员也得到逐年补充扩编。以上海为例，1954—1956年私立医院改为公立，虹桥疗养院精神科、中国疯病院、上海精神病疗养院等私人精神专科医院先后汇集至上海市立精神病医院。此时，上海市立精神病医院已有专科医师20余人，护士（包括助理护士）近百人，成为上海精神卫生事业中一支重要的专业队伍。1958年全国精神病防治工作会议在南京召开，是新中国成立以来的第一次精神卫生工作会议。会上时任上海精神病防治院院长粟宗华介绍了上海市精神病防治经验，介绍了上海开展的由卫生、公安、民政三部门合办的精神病防治网经验（后来被推广为“上海模式”的防治）。会议提出了“积极防治，就地管理，重点收容，开放治疗”的方针，提出精神病三级防治网极大促进了精神卫生理念认知、服务体系、防治水平的发展。（二）改革开放以来精神专科医院发展特点

改革开放以来，随着社会经济的快速发展，医疗卫生事业得到发展的同时，精神卫生事业也取得了一定的发展。但相对于综合性医院的发展，精神专科医院的发展却相对滞后，甚至生存和发展都面临着危机。据文献报道，二十世纪九十年代，某省精神专科医院病床使用率不足60%，服务区患者就诊率不足20%。导致这一现状的原因：首先从时代背景看，经济发展的同时，医疗费用也有所上升，导致精神疾病患者治疗的疾病经济负担加重，但当时医疗保障制度仍处于转轨时期，对于精神疾病的保障不完善，同时许多精神病患者家庭经济状况又比较差；此外，随着国有企业改制，大批原先“国家铁饭碗”的国有企业职工下岗或加入其他所有制企业，原先医疗福利也随之减少，这进一步导致精神疾病患者得不到规范长期的治疗。因此，在从计划经济转向中国特色的社会主义经济制度转型过程，改革开放初期，由于历史思维惯性，精神专科医院发展，未能全然适应经济运作规律，国家医疗保障制度探索建设尚不成熟，导致了改革初期精神专科医院发展的困难。

随着改革的深入，精神专科医院发展确保社会效益的同时，日益关注经济效益，开始为关注不同层次服务对象提供多样性的医疗服务，逐渐发展形成以精神专业为主导，由单纯的治疗转向预防、治疗、康复、培训和回归社会五位一体的服务提供模式；在患者管理上，由封闭关锁式管理向半开放和部分开放管理方式过渡，由单纯为重症精神病患者治疗，向覆盖区域内全人口精神健康服务。在这一时期，精神专科医院服务模式、对医疗质量和安全管理理念都有了长足的发展。

在精神专科人才培养方面，改革开发初期，由于十年动乱导致人才断档的问题短时间内无法弥补，医学院校招收精神医学专业本科学生又相对不足，导致精神卫生专业队伍基本素质相对薄弱。

全国第二次精神卫生工作会议（1986年，上海）之后，精神病院在规模和数量上得到迅速发展，但仍存在诸多问题，主要表现在：精神专科业务量不足；缺乏合理、有效的补偿；内涵建设滞后、竞争能力较弱等情况。

在学科发展上，改革开放初期，不少精神病院提出“大专科、小综合”的设想，在做好精神科的基础上，摸索开展内外综合科，希望利用综合科的技术、经济优势来补救精神科的经济不足，但实践表明大部分未能取得实质性进展，处于停滞或失败的局面。

从多部门管理的角度看，精神专科医院常分属于公安、民政、卫生等不同部门，有人从合理卫生资源规划的角度，提出不同部门管理的精神专科医院通过精简机构，合并成立精神卫生中心。另一方面，在全国建立社区精神卫生服务体系，以防治精神疾病，对精神分裂症等慢性精神病残疾病实施社区康复治疗，也是精神疾病患者综合管理的重要内容。

精神卫生机构的筹资以及医疗保险一直是机构发展和医疗服务提供的重要内容。在1986年全国第二次精神卫生工作会议后的十几年中，各级政府根据当地经济发展实际，采取各种措施对精神疾病患者和其家庭进行生活救济和医疗救助。医疗保险通过对于严重精神疾病适当降低自付比例，提供专项救助等方式，拓展筹资渠道，保障精神卫生工作的开展。（三）近年来精神专科医院管理制度建设

二十世纪九十年代以来，原卫生部先后颁布了《精神专科医院建设标准》《精神专科医院评审标准》，极大促进了精神卫生专业机构规范化管理，推动了各医院建立和健全各项规章制度、诊疗护理常规、技术操作规程以及医疗护理质量检查和考核标准等。尽管如此，我国的精神专业机构布局仍存在工作条件差等不合理现象，在专科人才方面，专业人才缺乏，基层专业队伍薄弱，这些都限制了精神专科医院的发展。新世纪初，全国600多家精神专科医院治疗管理1600多万精神病（精神分裂症、情感障碍、精神发育迟滞与老年性痴呆）患者，但仅5%～10%入院治疗，其中90%终身不入院治疗。患者拒绝到精神专科医院求治，辗转于综合医院各科门诊，从而形成了全国县及以上几千个综合医院心理科和精神科专业人员成为精神专科体系重要的补充，这也推动了精神专科医院开展联络会诊、与社区防治体系的对接和职能定位拓展，以满足新的时代需求。

从国际经验看，二十世纪五六十年代到八十年代，诸多国家精神专科医院床位大幅减少（英国56%，意大利65%，美国78%），发起患者回归社区的运动，这被认为有助于减少精神衰退，减轻疾病负担，每年费用可减少50%～80%。在《全国精神卫生工作规划（2015—2020年）》中进一步强调了要健全省、市、县三级精神卫生专业机构，服务人口多且地市级机构覆盖不到的县（市、区）可根据需要建设精神卫生专业机构，其他县（市、区）至少在一所符合条件的综合性医院设立精神科。同时强调要进一步完善精神障碍社区康复服务体系，推动开放式的精神障碍和精神残疾康复模式，建立完善医疗康复和社区康复相衔接的服务机制。三、发展历程对当今精神专科医院管理的启示

纵观近现代以来精神专科医院的发展，精神专科医院作为由西方传教士引进建立起来的，针对特殊疾病患者的医疗机构，与其他类型医院一样，经历了被公众初识、质疑、最终逐渐接受的过程。精神专科医院管理制度的发展始终围绕着三个最为关键的因素：医生、患者、保障制度。精神专科医生配置不足，是困扰医院发展、服务提供能力的重要因素，培训与继续教育制度安排、人才吸引与培养机制，在提高既有从业者素质的基础上，引进优秀的有志于精神卫生事业的青年医务工作者，是医院发展长期的命题；关于患者，精神疾病患者因为疾病本身及社会历史原因，从清朝末年第一个精神疾病患者被五花大绑架到医院接受治疗，到如今《中华人民共和国精神卫生法》明确界定和限制“强制入院”的法条，对疾病病耻感的逐渐消减，对患者作为人的存在的理解和关照，凝集成当今医疗质量与安全管理制度考量的重要因素；集合预防、治疗、康复为一体的多层次精神病患者救助防治体系，这是从精神专科医院发展历程中，可以得出的必然的启示；最后，在医院筹资与保障制度方面的管理制度发展演进看，任何国家都无法承担几乎无限增长的医疗需求。精神疾病治疗不及时导致迁延不愈，成为慢性病，更是严重拖累家庭，恶化全社会的疾病经济负担，并具有明显的负外溢效应，甚至影响社会稳定和谐，因此需要为精神疾病的预防、治疗和康复提供必要的医疗保障，为公立精神专科医院的筹资提供政府兜底保障，以避免精神专科医院为生存而过于谋求经济利益导向，导致精神疾病治疗的可及性降低。

此外，在疾病群防群治社区干预方面，我国向来有很好的历史经验。开展社区防治，完善三级精神病防治网，建立市、区（县）、街道（乡）三级精神病防治网，是我国精神卫生事业的一大特色。在新时代需进一步探索和优化，如加强心理治疗和职业康复训练，组织开展心理热线、危机干预等面向非重性精神疾病的患者，甚至是对于一般心理问题人士的心理支持，持续努力消除病耻感，这些都将为精神专科医院的发展和制度建设，提供重要的方向指引。第三节　现代精神专科医院管理制度建设面临的问题与挑战一、现代精神专科医院管理制度存在的问题

我国当前的现代医院管理制度在建立过程中还存在较多问题：如医院公益性界定模糊、定位不准确，影响医院的科学发展；管理体系上存在管办不分、政事不分的现状使医院缺乏真正的经营自主权；医院内部治理结构不清晰、日常运行和管理效率低下；与医院管理相关的法律体系不健全、依法治院缺乏法律依据等。

精神健康是公众健康不可或缺的重要组成部分，精神卫生事业的发展是社会文明进步的重要标志。随着社会经济的快速发展，精神卫生问题不仅已成为全球国家或地区所关注的重大公共卫生问题，而且也已成为影响人类社会和谐发展的重大社会问题。现代精神专科医院管理制度建设亟须从外部治理体系和内部管理制度体系两个方面加强。（一）外部治理体系

公立精神专科医院由国家举办，理应由政府进行管理，但政府受限于自身规模无法事无巨细地参与所有领域的管理。新公共管理理论注重如何最有效利用资源，认为政府有责任举办公立医院，但无须介入具体的日常管理，强调政府“掌舵者”的角色，反对大包大揽参与所有事务管理；并强调政治和管理角色分离，在“小政府、大市场”的理念下，政府只作为“守夜人”出现。而在实践中，政府对医院的治理体系或多或少存在着一些问题。

1.建立现代医院管理制度的法律缺失

目前，虽然在一些卫生相关的法律法规中能找到医院管理过程中一些法律依据，如《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等，但是上述法律法规只针对于医疗机构某一方面的行为；《中华人民共和国精神卫生法》《上海市精神卫生条例》等针对精神卫生行业的法律法规，也仅仅在规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益等方面做出的规定。目前尚没有一部专门的医院管理相关的法律。由于法律法规不健全，公立医院性质模糊，定位不明确，从根本上导致建立现代医院管理制度的“上位法”缺失，导致在实际操作中“无法可依、无章可循”。

2.管办不分，医院运行监管不到位

按照监管内容的不同，可将对医院的监管分为行业监管和运行监管。行业监管主要包括医疗机构和从业人员准入、医疗服务价格的确定、医疗服务质量控制等，是根据市场机制，对整个医疗行业进行的干预与控制。运行监管主要包括医院资产管理、院长选拔任用、经济运行与财务监管、医院绩效考核等，是通过对公立医院内部运行情况的监管，进而干预医疗服务提供者的行为。新医改实施以来，公立医院改革一直强调管办分开，但实际上，政府作为公立医院所有者，对行业监管和运行监管所有职能采取“一手抓”，政府权力集中，没有真正做到管办分开。从监管效果来看，政府主要对医院进行日常的行业监管，但缺乏以财务与经济运行为重点的运行监管。

3.精神卫生机构主办部门众多，协调不力

包括政府部门、企业、个人、事业单位和社会团体及组织等。其中政府部门又涉及卫生管理部门、民政、公安、司法、教育等多个部门。这种精神卫生服务资源的条块分割状，精神专科医院经营各自为政，可能导致精神卫生服务资源缺乏有机结合，无法充分利用，亦可导致资源配置、患者分级诊疗等方面协调不力。

4.补偿机制不健全

现行的财政补助模式对提升医院管理水平来说较为不利，基于差额补助模式，医院在越少的收入下，将会付出越高的成本，从而能够得到越高的补助，这样会极大地损害医院增收节支动力。在不同级别、情形和地区的医院中，补助也缺乏灵活和差异性。另外，政府融资渠道过于单一，对精神专科医院投入比例过低，如上海市精神卫生中心2017年财政补助金额仅占机构总收入的9.48%。再则，物价部门严格管制基本医疗服务费用标准，医务人员的技术劳务所得跟不上市场经济发展的步伐，并长期维持在低于成本的水平。现行公立医院改革实行医药分开，破除“以药补医”，取消原有的药品加成，补偿途径缩减为财政补助和服务收费两个渠道。但是国家财力有限，政府短时间内难以明显的加大对公立医院的投入，医务人员医疗技术服务的定价机制仍未完善，补偿机制与保障机制改革没有同步进行，医院趋利性增强，公益性减弱，将严重制约现代医院管理制度的建立和完善。

5.公立医院地位垄断，民营资本进入缓慢

近年来，我国出台了多项政策，鼓励民营资本进入医疗市场，但是目前民营医疗机构仍然以小型专科医院为主，市场占有率较低，如温州康宁医院。我国公立医院与民营医院虽然机构数量基本相当，但公立医院拥有80%以上的医疗资源，提供85%以上的卫生服务量，在整个医疗市场中，公立医院占有主导地位。目前，我国公立功能定位不明确，大型医院规模过大，同时由于政策不明晰以及对社会资本的偏见，多元化办医和社会资本进入医疗市场进展十分缓慢。

6.医院相关利益方制度不完善

医保制度方面：医保付费改革进展缓慢，医保机构缺乏专业人才。医保机构与医疗机构之间的谈判机制尚未普遍形成，医保付费支付设计不当导致医疗机构行为扭曲。药品供应保障体系方面：目前我国公立医院推行以省为单位的药品集中招标采购制度，以期能够降低药品招标价格，从而控制医疗费用增长。但由于招标设计不合理、流程不规范，公立医院药品供应保障体系寻租问题普遍，导致招标价格高、供给可靠性低、药品质量得不到保障等问题。医疗、医保、医药体制改革一直是卫生体制改革的核心问题，医疗保障体制改革更是世界性的难题，如何建立健全医院相关利益方的制度建设，外部治理体系完善将是精神专科医院发展的关键推动因素。（二）内部管理制度体系

1.法人治理尚未真正建立起来，医院缺乏部分经营自主权

医院法人治理结构是国家治理体系现代化的重要组成部分，医院法人治理机制是国家治理能力现代化的具体体现。我国公立医院政事不分、管办不分现象依然存在，医院体制改革和产权变更也仅处于部分地区试点阶段，仍争议不断。另外，目前我国部分已实施法人治理的医院，内部权力制衡体系大多形同虚设，没有真正发挥决策和监督作用。政府对公立医院实行大包大揽和直接干预，导致医院没有成为真正独立的法人主体，没有自主经营权。医院对于自身运营中所涉及的人、财、物等没有实际的管理权，例如岗位设置、院长选拔、内部收益分配等多方面均受到卫生行政部门、人事部门的监管，法人自主权均未落实，导致医院在日常运行和管理中存在效率低下等问题。

2.取消编制尚未落实，现有人事编制制度制约了医院发展

一方面，事业单位编制被编制内的员工当做“铁饭碗”，非编制的员工与其工资待遇悬殊，不利于调动工作积极性；另一方面，编制制度束缚了人才的流动，不能适应市场化需求。近年来，我国事业单位也开始改革，推行取消编制，但进展缓慢，大部分地区和公立医院还未落实到位。医院内部的岗位设置、人员晋升等制度相对落后，医院招人与用人机制不灵活，影响医院人事制度改革，继而影响医疗行业人才队伍的建设。

3.薪酬制度不合理，无法调动医务人员积极性

我国公立医院薪酬制度设计不合理，医疗服务价格的制定不能体现医务人员的劳动价值，精神专科医院尤为如此。如在上海市，精神卫生机构薪酬核定标准偏低，精神卫生专科医院的人均薪酬水平仅为市、区同级别综合性医院平均水平的70%左右，同时亦缺乏合理的薪酬增长机制。另外，目前公立医院绩效考核与绩效评价指标体系不完善，绩效考核中绩效工资的发放与医务人员工作量与业务收入挂钩，导致医务人员过分追求患者就诊量，患者满意度较低，开大处方行为普遍存在，不利于调动医务人员积极性。

4.医疗质量与安全管理存在诸多问题

医疗质量与安全一直以来都是医疗服务的核心。医疗质量的指标可以分为两方面：医疗技术质量和医疗服务质量。近年来，我国医疗卫生事业发展迅速，医学研究与医疗器械的开发逐渐达到世界先进水平，医疗技术质量与安全水平有了很大的提高；但在医疗服务质量方面，我国公立医院远远落后于欧美发达国家水平，医务人员和医院把过多的精力集中于疾病的诊治，而忽略了医疗服务和患者的主观感受。长久以来，我国公立医院因不具备法人自主权，缺乏医院营运权和自主权，经营管理者不能调动积极性有效发挥其管理的职能作用。在医院管理中完全依靠政府部门的行政干预，这样的管理模式不再能适应宏观经济环境的要求，故在医疗卫生体制变革过程中对公立医院的管理制度建设要制定适合的要求和任务。

在新医改背景下，改革中遇到的问题主要是如何解决管办分开和政事分开。管办分开的实质是政府职能的转变，由行政隶属转换为行政监管，但是目前一切仅存在于形式上，尚且不能真正做到管办分开。在法人治理结构上也仅在议事上可以体现，却不是最终的决策性机构。此外，本来是行政管理的职能，现实中却以事业单位的面目出现，既然有行政管理的职能，就应该政事分开，让行政职能回归行政机构。因此需要政府多部门间统筹合作，不断优化、完善政策体系，确保公立医院改革稳步、持续推进。二、建立现代精神专科医院管理制度的思路与途径

建立现代医院管理制度，要整合政府相关部门的权力，使各部门能够有效合作，承担公立医院发展规划、重大项目决策、院长聘任、财政投入、运行监管和绩效考核等权责。政府加快职能转变，减少对公立医院的直接管控，变直接管理为行业管理。同时，建立现代医院管理制度还要完善法人治理结构和治理机制。改革要通过制度安排合理配置政府和院长的权责，将微观运行管理权下放给医院，落实独立法人地位和自主经营管理权，调动院长的积极性。形成有效约束机制，保证院长“有权不任性”。在此基础上，要激励公立医院加强内部管理，有效调动医务人员积极性，持续改善服务质量，满足患者需求。此外，还需要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。

现代医院管理制度建设要紧扣三项原则。一是坚持党的领导和政府主导。这既是基于我国资源配置和供给的现实国情，也是应对医院管理复杂性的必然要求。现代医院管理制度建设是有目的、有组织的行动，必须有强有力的组织协调和工作机构，才能终结“九龙治水”的局面。“放管服”是政府管理职能的一场革命，现代医院管理制度建设必须与这场革命同步推进。二是坚持人民群众广泛参与。一方面，要制定真正发挥医务人员民主决策、民主管理和民主监督作用的医院管理章程，建立相关决策机制，避免形式主义走过场；另一方面，要创新人民群众参与医院管理的方式方法，通过广泛收集民意，不断改进医院管理方式，提升群众满意度。医院是专业技术机构，但它同时又是面向社会大众的服务机构，医院管理质量优劣最终必须由群众来评判。三是坚持法制建设开路。2017年2月，原国家卫计委发布了《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》，但以现代医院管理制度建设的要求看，还应加快制定“医院法”，方可建立真正意义上的现代医院管理制度。（一）构建以政府为核心的外部治理体系

政府治理，即通过明确权责边界，实施宏观调控和规划，实现资源优化配置，政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开等政策设计，都能够保障政府治理全面有效。

有研究通过对公立医院推进现代医院管理制度建设的利益相关者进行矩阵分析及社会网络分析，辨析公立医院在机制改革之路所面临的各利益相关者的利益诉求及利益影响程度，结果显示在利益矩阵分布中，以卫生行政部门、医保部门及司法机构为主要代表的政府部门处于支持立场，且卫生行政部门在利益相关者网络中处于中心地位，说明为推进现代医院管理制度的落实，首先要明确公立医院的政府举办职能。由政府牵头，组建医院规划发展小组对医院的重大项目决策、财政的投入等进行规划，从而形成建立起协调、统一、高效的办医体制。目前上海市公立医院外部治理模式主要分为三大类，包括申康模式、复旦治理模式与传统的行政治理模式。其中申康模式应用在上海市市级医院，复旦治理模式主要应用在上海市辖区范围内的部属医院，传统的行政治理模式主要应用于区级医院；申康模式与复旦治理模式的实质都是管办分离模式，其治理模式均取得了很好的效果。

1.完善相关法律法规

完善的法律法规体系是公立医院运行监管的重要保障，应着力建立并完善我国公立医院运行监管相关法律法规，将各方面政策文件上升到法律层面，对公立医院运行目的进行重新界定，强调公立医院运行效率，明确各个卫生行政部门的权责分配，强调国家卫计委履行国有资产出资人职责，强化公立医院公益性，使现代医院管理制度建设中有法可依、有章可循。

2.加快转变政府职能

有限政府的治理理念是现代医院管理制度运行的基础，政府在公立医院管理中牵涉过多会造成高成本低效率的局面，既浪费政府的精力，又影响公立医院自主权的实现。美国和德国由政府负责举办公立医院，制定规范化的制度框架，释放足够的事务管理权，这一做法值得借鉴。目前的新医改尚未实现政事、管办分开，在有限政府的治理理念下，政府须加快转变职能，将公立医院的所有权与经营权分离，放眼卫生事业的整体布局和宏观管理；主导公立医院改革，系统制定适合健康发展的长、短期规划；对不适当的经济干预和行政干预进行制度约束，创造宽松的制度环境。

3.实施管办分开，明确各方监管职能“管办分开”在理论上讲，就是要推进公立医院行业监管和运行监管分开。在组织机构上讲，就是要设立专门机构（如管理局、管委会、医管中心等）代表政府履行部分职责。因此，建议卫生行政部门主要负责对医院的行业监管，医院管理中心等专门机构主要负责对医院的运行监管。加强以公立医院财务安全与经济运行为重点的运行监管，建议实施全成本核算、派驻总会计师、第三方会计审计监督等制度，强化审计监督，促进国有资产的保值增效。

上海申康医院发展中心作为上海市38家三级医院的办医主体，经过十余年的探索实践，把现代医院管理制度的内涵概括为20个字：公益方向、管办分开、政事分开、权责明晰、监管科学。①公益方向，公立医院始终要把维护人民群众健康权益放在首位，形成以公益性为核心的公立医院管理模式。②管办分开、政事分开，政府行使医疗卫生全行业管理的职能与投资举办的公立医院分开，履行公立医院国有资产出资人职能分开，政府行使行政管理职能与公立医院经营管理职能分开。③权责明晰，办医主体出资人代表行使国有资产所有权与公立医院事业法人经营管理自主权适度分离，各就其位，各管其责。④监管科学，充分运用现代信息技术和专业化、精细化、规范化管理方法，既激发公立医院活力，又促使其规范运行。

4.明晰医院产权，建立多元化办医格局

随着公私合营（public-private-partnership，PPP）模式在医疗市场的应用，公立医院产权制度改革也逐步推进，随之而来的是医院内部治理结构的进一步完善。未来，公立医院可以探索产权制度变更，做到“归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅”。通过引入社会资本，对医院进行融资，建立公私合营的股份制公立医院。促进医院产权制度改革，推动多种产权形式共存的多元化办医格局的形成。卫生计生行政部门制定行业管理政策，为公立医院和其他产权形式的医疗机构创造公平竞争的市场环境。

5.加大财政扶持力度，健全补偿机制

现代医院的补偿机制，政府应承担主要的责任。补偿机制的建立健全应全方位考虑政府、医院、患者、社会等各方利益，以全民医保为支撑，加大资金投入，既充分调动医务人员的积极性，又保持医院的公益性，形成降低成本、价格调控、财政补助、医保基金支持的组合驱动模式，对财政补助的方向、额度等，进行合理的规划。有效保证医院人员的保险经费和政策性亏损补助等，进一步规范医保结算方式，努力解决欠费问题，国家出资、多渠道筹资共同承担应对自然灾害、重大意外事故、特困患者、“三无人员”实施医疗救助造成的欠费问题。在地方医疗事业发展中，应形成良好的社会融资机制，大力吸收社会、企业的捐助。针对医院成本核算，应建立相应的补偿机制，继续实施积极的财政政策并适当加大力度。对医疗服务价格，也应相应的进行调整，对医疗服务成本及医务人员技术价值加以体现。对于现代医院建设的历史债务，应通过医院收支结余和财政补助的方式共同解决，逐步消化，使医院的收益得到优化和提升，从而更好地保障现代医院管理制度。

6.积极推动“三医联动”机制

从加强三医联动的角度做好医改顶层设计，加强“医疗、医保、医药”有效衔接，相互制约。医保作为患者医疗费用支付方，要发挥好主动权，加强医保对医疗服务行为的引导与监管，推进多种支付方式改革。鼓励医院、医保与医药企业三者间进行谈判与合作，引导合理用药和适宜治疗，控制医疗费用过快上涨，提高医保基金使用效率，进而逐步提高保障绩效。（二）完善以法人治理为核心的医院内部管理制度

法人治理，即以权力分工、相互制衡、效率与责任并重为理念，使医院的决策权、监督权、经营权得到有效行使。因此，改革院长管理体制，在管理层聘任、薪酬、考核等方面采取有力措施，将公立医院的内部运行管理权归还给医院，政府则专注于宏观管理和行业监督，对院长的定位趋向职业化、专业化的管理者，对管理层的控制力达到较高的程度，从而促进经营权的有效行使。在聘任制度上，明确干部管理权限和责任内容。建立利益相关者参与治理的制度，同时充分发挥行业互律监督，逐步实现公立医院法人治理科学管理模式。

1.制定医院章程　2017年7月25日，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号），这是我国深化医药卫生体制改革的重大制度创新，首次提出各级各类医院应制定章程，医院要以章程为统领，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。公立医院章程一般由理事会负责拟定，经举办单位审核后，报主管部门审查，审查通过后再报卫生计生行政部门核准备案，从而成为名副其实的治院纲领，并向社会公开。公立医院章程明确提出加强党的领导和党的建设等具体要求，明确医院基本情况、医院的法人治理结构和组织框架，理事会、管理层、监事会的职责、构成、权利义务、产生方式和议事规则，以及内部决策运行机制和章程的修订、解释权属等内容（详见第二章内容）。医院章程是现代医院管理制度建设中必不可少的内容，同时也是医院管理的重要组成部分。医院应当从立足国情、分析院情出发，深度挖掘本医院的特色和价值追求，以各项法律法规为依据，制定权威、有效、正确的医院章程，让医院章程行之有效地指导医院的科学化、精细化发展，使医院准确地发挥其在医疗卫生系统中的功能，从而确保医院公益性的实现。

2.完善医院法人治理制度　法人治理结构是现代医院管理制度的核心。虽然公立医院和现代企业之间存在差异，但仍有比较与研究相通之处。借鉴法人治理结构，追求管理技术和手段上的创新，可以赋予公立医院更多自主权，实现自身价值。具体而言，可以参照国外公立医院的做法：首先，我国公立医院出资方是政府。法人治理通过对政府及院长的权利责任进行明确划分，在医院重大决策中形成商议机制，在医院的权利行使范围内，政府部门进行有效的监管，在法人治理下形成与政府机构相互制衡，在落实医院法人地位与自主经营权的基础上，充分调动医院的积极性，激励公立医院按照政府规划的目标进行健康发展。

3.优化医院内部运行管理　内部管理，即医院通过激励约束、信息化等手段，对医院的人力、物力、财力进行充分调动，实现医院运行效率和医疗安全质量的提升。通过全面创新激励约束机制，抓住医务人员和患者这两大主体，提升管理能效，提高运营水平，改善患者体验。同时多管齐下，规范医生医疗行为，积极创新，开展便民惠民措施。坚持医疗业务与专业管理相结合，提高医疗技术和服务水平，确保医疗质量和安全是公立医院的第一要务。医院要牢固树立“以患者为中心、以质量为核心”的服务理念，不断强化质量意识、服务意识、安全意识和依法执业意识。采取有力措施，严格执行医疗安全核心制度，严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度、医疗质量安全考核奖惩等制度。加强重点科室、重点环节、重点区域、重点技术的质量安全管理。努力提高医疗服务质量的标准化、规范化、制度化和信息化建设管理水平。与此同时，医院加强各项专业管理，

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