作者：李康华,胡建中
出版社：科学技术文献出版社
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骨科学住院医师手册试读：
前言
随着我国卫生事业的不断发展，住院医师规范化培训已逐渐成为医疗界关注的重点。100多年来，湘雅医院为我国的医学教育事业做出了巨大的贡献，在住院医师培训工作中积累了丰富的经验，也取得了丰硕的成果。坚实的医学基础理论、扎实的临床工作技能、不断更新的医学知识以及高尚的职业道德是每一位优秀临床医生必备的基本特质；勤于深入临床、善于思考分析、有序归纳演绎、勇于创新探索和不断提高医疗诊治水平是造就优秀临床医师的重要途径。
多年以来，我们一直想用百年湘雅的经验和模式，为年轻住院医师编写一套可读而实用的工具书。为此，我们组织湘雅医院的教授们撰写了这套《临床住院医师培训系列丛书》，共计24本住院医师手册，涵盖24个临床专科，即心血管内科学、呼吸病学、消化病学、肾脏病学、内分泌及代谢疾病学、血液病学、神经病学、感染病学、小儿科学、风湿病学、精神病学、皮肤病学等内科系统学科；普通外科学、心胸外科学、神经外科学、泌尿外科学、骨科学、烧伤整形科学、妇产科学、耳鼻咽喉头颈外科学、口腔科学、眼科学等外科系统学科以及急救医学手册、临床药物手册。该套丛书的各章节从疾病概述、入院评估、病情分析、治疗计划、病情观察、预后评估、出院医嘱等环节和角度出发进行编写，适合住院医师阅读使用，对年轻住院医师进入临床工作应该有较好的帮助。
本着从理论—实践—思考学习—再实践的原则，反复训练所积累的临床经验及成熟的临床思维，将帮助我们打开认知疾病的知识之门。本套丛书编写过程中，有众多专家废寝忘食，孜孜不倦求知论证，力求以科学、准确、规范的医学知识和丰富的经验完成对每一疾病的描述，丛书的完成凝结了他们的智慧和辛劳。《临床住院医师培训系列丛书》的完成得到了国内许多医学家的大力支持，科学技术文献出版社的编辑朋友们付出了辛勤的劳动，在此我向他们表示衷心的感谢！中南大学湘雅医院院长前言
住院医师培训制度自19世纪末实施以来，已在世界多国推广应用。我国卫生部于1993年颁布了《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，随后相继在全国建立了十余个住院医师规范化培训基地，住院医师培训已经成为我国医学生毕业后继续教育的一个重要组成部分，对于完善我国医学人才培养体系、提高医师队伍整体素质具有重要意义。
中南大学湘雅医院是卫生部住院医师规范化培训基地之一，培训的住院医师均达到了住院医师培训的预期目标。骨科住院医师规范化培训涵盖骨科基础理论、基本操作和基本技能训练，在培训过程中，我们发现骨科基础理论是刚刚步入骨科临床的住院医师较难掌握的一部分，而且有一本比较适合年轻住院医师阅读的参考书非常重要。为此，我们按照住院医师规范化培训要求、结合我院骨科住院医师培训经验编写了《临床住院医师培训系列丛书》之《骨科学住院医师手册》一书。
全书分15章，每节均按概述、入院评估、病情分析、治疗计划、病程观察和临床经验等栏目编写，每一节即为一种疾病的处理流程。病情分析一栏详细介绍了诊断与鉴别诊断；治疗计划一栏详细介绍了治疗方法、适应证、手术方式、步骤与注意事项；临床经验一栏介绍了作者的体会和经验教训。部分章节还配有精美的插图，这样能使读者较易理解和掌握。
本书编写过程中，得到了科学技术文献出版社的支持和帮助，中华医学会骨科学分会主任委员邱贵兴院士提出了许多宝贵意见并欣然为此书作序，在此向他们表示衷心感谢。李康华 胡建中序
我国实施骨科住院医师规范化培训，是培养骨科专业技术人才、提高我国骨科临床工作水平的重要措施之一，同时也是完善我国毕业后医学教育制度的重要组成部分。
骨科住院医师规范化培训涵盖骨科基础理论、基本操作和基本技能训练，其中骨科基础理论是刚刚步入骨科临床的住院医师最需要掌握而又最难掌握的一部分，而目前还没有一本专门供骨科住院医师阅读的参考书。《骨科学住院医师手册》是由科学技术文献出版社组织出版的住院医师手册系列丛书之一，该书由中南大学湘雅医院骨科以李康华教授为首的长期工作在临床一线的20余位专家历时近一年撰写而成。本书特点有三：一是紧密结合骨科住院医师的培训要求，按概述、入院评估、病情分析、治疗计划、病程观察和临床经验栏目次第编写，每一章节即为一种疾病的处理流程，内容深入浅出，同时配有精美的插图和照片，能使读者容易理解和掌握；二是既有经典术式介绍，也有最新的治疗进展；三是作者毫无保留介绍了自己的临床经验，能使读者抓住重点，少走弯路。《骨科学住院医师手册》是一本难得的供骨科住院医师、进修医师、实习医师和研究生学习的参考书。第一章 骨折概论第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折的移位
一、骨折的定义
骨的完整性或连续性中断称为骨折。
二、骨折的成因
骨折的成因有病理性和创伤性两大类。病理性骨折是指骨骼受感染、肿瘤等疾病侵害，在轻微外力作用下即发生的骨折。
创伤性骨折则是健康骨骼在各种不同暴力的作用下发生的骨折。创伤性骨折的成因又可分为以下几种：
1.直接暴力 骨折发生在暴力作用部位。如肩胛骨骨折。
2.间接暴力 暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。如Colles骨折。
3.肌拉力 由于肌肉的突然剧烈收缩使肌附着处发生骨折。如各种撕脱骨折。
4.积累性劳损 如各种疲劳性骨折。
三、骨折的分类
骨折的分类方法很多，分类依据也不尽相同。
1.根据骨折处是否与外界相通可分为：（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。（2）开放性骨折：骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通。耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起直肠破裂，均为开放性骨折。
2.根据骨折的程度及形态可分为：（1）不完全骨折：骨的完整性或连续性仅有部分中断。常见类型有：①裂缝骨折；②青枝骨折。（2）完全骨折：常见类型有：①横行骨折；②斜行骨折；③螺旋骨折；④粉碎骨折；⑤嵌插骨折；⑥压缩骨折；⑦骨骺分离。
3.根据骨折复位后的稳定情况可分为：（1）稳定性骨折：是指骨折复位后经适当固定，骨折位置容易保持者。（2）不稳定骨折：是指骨折复位后容易发生再移位者。
4.根据骨折线是否累及关节面可分为：（1）关节内骨折：骨折线累及关节面。（2）关节外骨折：骨折线不累及关节面。
四、骨折的移位
1.影响骨折移位的因素有：（1）暴力的大小、作用方向及性质；（2）骨折远侧端肢体的重量；（3）肌牵拉力（此种力量经常存在，可因疼痛而增强）；（4）搬运及治疗不当。
2.骨折的基本移位方式：（1）成角移位：两骨折端之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。（2）侧方移位：远侧骨折端移向侧方。一般以近端为基准，以远端的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。（3）缩短移位：又称重叠移位。骨折段互相重叠或嵌插，骨之长度因而缩短。（4）分离移位：骨折段在同一纵轴上互相分离。（5）旋转移位：骨折端围绕骨之纵轴而旋转。
以上五种移位方式在骨折中常合并存在。第二节 骨折的临床表现及X线检查
一、骨折的临床表现（一）全身表现
1.休克 多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折和严重的开放性骨折。病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。
2.体温 一般骨折后体温正常，只有在严重损伤，如股骨骨折、骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性骨折伤员体温升高时，应考虑感染。（二）局部表现
骨折的局部表现可分为两类：
1.骨折的专有体征（1）畸形：骨折端移位后，受伤部位的形状改变。（2）反常活动：在肢体没有关节的部位，由于正常的骨支架作用丧失，骨折后可有不正常的活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦时，可听到骨摩擦的声音或感到骨折端摩擦感。
以上三种体征只要发现其中之一，即可确诊。但未见此三种体征时，也不能排除有骨折，例如嵌插骨折、裂缝骨折等。骨折端间有软组织嵌入时，可以没有骨擦音或骨擦感。反常活动及骨擦音或骨擦感两项症状只可于检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加病人的痛苦，或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其他软组织，或使嵌插骨折松脱。
2.骨折局部的其他表现（1）疼痛和压痛：骨折处均感疼痛，在移动患肢时疼痛更剧，经妥善固定后即可减轻或逐渐消失。扪诊时骨折处有局限性压痛。（2）局部肿胀与瘀斑：骨折时，骨髓、骨膜及周围软组织内的血管破裂而出血，骨折局部形成血肿；开放性骨折时血液可经创口流出。软组织亦因受伤而发生水肿，患肢显著肿胀。皮肤可发亮，产生张力性水疱。严重时可阻碍静脉回流，使骨筋膜室内压力增高，甚至可阻碍动脉血液循环。表浅部位的骨折，如胫骨、尺骨等骨折，血肿表浅，受伤1～2日后，由于血红蛋白的分解，皮下瘀斑可变为紫色、青色或黄色。（3）功能障碍：骨折后由于肢体内部支架的断裂和疼痛，使肢体丧失部分或全部活动功能（嵌插骨折及裂缝骨折等不完全骨折仍可有部分活动功能）。
以上3项可见于新鲜骨折，也可见于软组织损伤及炎症。但有些骨折仅有这些临床表现，此时必需用X线检查才能确定诊断。
二、骨折的X线检查
诊断骨折主要依据病史及体征，但X线检查对于了解骨折的具体情况有重要参考价值。X线摄片检查能显示临床检查难于发现的损伤和移位。
X线摄片必须包括正、侧位及邻近关节，有时还要加摄特定位置或健侧相应部位的对比X线片。骨折在X线片的直接表现为骨折线和骨变形。骨折线表现为透光的间隙、骨皮质和骨小梁中断。骨变形可见于脊柱骨折和其他部位的压缩性骨折。
虽然大多数骨折可由常规X线影像做出诊断，但一些细微的、无移位的骨折影像表现并不明显。此时，一些间接征象可成为有用的诊断线索。这些征象包括：①软组织肿胀；②骨膜与骨内膜反应；③关节积液；④关节囊内脂肪液体平面；⑤双皮质线；⑥皮质隆起；⑦干骺角不规则。关节内、骨盆骨折常需行CT扫描或三维CT重建。MRI对脊柱骨折了解脊髓损伤情况很有帮助。第三节 骨折的并发症
一、失血性休克
出血不但来自骨破损本身，还可由于尖锐的骨断端对周围肌肉血管的损伤。不同部位骨折出血量不同，骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折出血量较多。人体正常血容量约5升，循环血量丢失超过1/3会引起诸如低血容量性休克等严重问题，甚至患者死于出血却不见一滴血流出体外。
二、脂肪栓塞综合征（FES）
脂肪栓塞综合征是潜在的致死性综合征，是脂肪滴栓塞在肺、脑、肾和皮肤微血管时的表现。FES的发生与创伤的严重程度无关。它发生的原因有两种理论解释：机械理论和生化理论。机械理论认为FES是由于骨折部位的骨、脂肪或骨髓颗粒直接进入血液循环栓塞微血管所致；生化理论则认为游离脂肪酸对血管内膜的损伤是引起该综合征的原因。游离脂肪酸来源于创伤引起血液循环中甘油三酯裂解或儿茶酚胺动员。FES的诊断有两种不同的标准。第一种确诊方法是在巨球蛋白血症基础上存在主要体征和次要体征。主要体征包括呼吸窘迫（包括呼吸急促、呼吸困难、PaO、下降、PaCO升高和苍白）；脑22部受累（如定向障碍、嗜睡、意识模糊、惊厥和昏迷）；瘀斑。次要体征包括发热（高于38.5）、心动过速、黄疸、血细胞比容下降，以及肾和视网膜病变。另一标准没有这么严格：如果PaO低于60 2mmHg，呼吸频率高于35次/min，或有呼吸窘迫的临床依据，就可疑诊FES。FES只能依靠患者的病史和临床表现来诊断。相关的实验室检查可用来评价FES的进展。血气分析结果可显示低氧血症，胸片显示双侧团块状阴影（“暴风雪”样）在肺的上中部尤为明显，ECG可见非特异的ST段改变。
三、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）
创伤患者出现肺部问题很常见。ARDS是一种急性呼吸衰竭，是指受损肺泡、毛细血管在炎症介质作用下通透性增加进而出现的一系列情况。共同性病理表现为肺血管内皮和肺泡损害、肺间质水肿及后续其他病变。ARDS患者早期出现呼吸频率增加，同时动脉血气显示PaO和PaCO均降低，存在肺通气灌注不匹配。随着肺泡和毛细血22管病变进展加重，出现通过萎缩或胀满的肺泡的左向右分流。胸片显示双侧叶间裂渗出和特征性的支气管影。
四、多器官功能不全综合征（MODS）
又称多系统器官衰竭。MODS是指急性疾病过程中同时或次序出现两个或更多器官系统的功能障碍或衰竭。首先是肺功能衰竭，随后是肝脏、胃黏膜和肾脏。大多发生于创伤评分很高的患者。有两种不同类型：①早发型MODS，发生在伤后12～36小时内，多由于原发损伤过于严重所致，发病24小时内因器官衰竭死亡者，多归于复苏失效。②迟发型MODS，发生在伤后6～8天后，往往由于继发感染持续存在毒素或抗原所致。两种类型都被认为是多系统创伤和休克造成的坏死组织激发了无法控制的过度炎症反应。现已发现，迟发型MODS患者在损伤后最初几天的免疫抑制和继发感染是引起过度炎症反应的诱因。创伤后免疫抑制的程度又与损伤的严重程度密切相关。
五、动脉损伤
动脉损伤是骨折的严重并发症。单纯骨折时动脉损伤率很低（不到1%），但骨折合并脱位时动脉损伤的几率则明显上升（2%～6%）。骨折时最易发生动脉损伤的部位包括：①颅骨颞顶部骨折易损伤脑膜中动脉；②儿童肱骨髁上骨折易累及肱动脉；③膝部骨折脱位易累及腘动脉；④T、T骨折易累及主动脉；⑤股骨骨折易累及股动脉。动45脉损伤的方式很多，既可被骨折端压迫、挫伤或撕裂，也可因骨折形成的血肿而压迫，还可由于与骨片接触而痉挛或被骨髓颗粒和脂肪栓塞。一旦怀疑有动脉损伤，应立即申请超声多普勒或血管造影检查。
六、周围组织器官损伤
1.内脏损伤 骨盆前部骨折时可损伤膀胱、后尿道，患者可出现排尿困难、血尿、腹痛或尿漏，血肿及尿外渗可继发感染，引起全身中毒症状。骶尾骨骨折可损伤直肠，也可继发腹腔感染，直肠损伤的患者可出现腹痛症状，直肠指检可见指套带血。直肠指检应作为骨盆骨折的常规检查以排除可能存在的直肠损伤。肋骨骨折可引起气胸或血气胸，还可以发生肝脾破裂，引起出血性休克。
2.脊髓损伤 脊柱骨折脱位患者极易发生脊髓损伤，颈椎和胸椎骨折的患者可出现四瘫或截瘫，严重的高位颈椎骨折甚至直接危及生命。腰骶部骨折可损伤脊髓或马尾，导致下肢瘫痪、大小便障碍和性功能障碍。
3.周围神经损伤 由于部分神经走行与骨关系密切，骨折时骨折端易对神经产生伤害。较常见的有肱骨中段骨折时的桡神经损伤、肘关节脱位和肱骨远端骨折时的正中神经与尺神经损伤、腓骨头/颈骨折时的腓总神经损伤等。神经损伤可以是暂时性的，也可是永久性的。闭合性神经损伤，如挤压伤或挫伤，常属于神经传导功能障碍或神经轴索中断，多能自行恢复，功能障碍恢复较快；轴索中断则恢复时间较久。开放性神经损伤，如切割伤或牵拉致神经完全断裂者，多无法自行恢复，需手术修复。
七、弥漫性血管内凝血（DIC）
弥漫性血管内凝血（DIC）往往是在患者原有的基础疾病上机体出现的严重凝血机制紊乱，可见于严重创伤大量输血后。
八、感染
闭合性骨折感染的几率较低，致病菌多来自患者自身存在的菌血症。开放性骨折感染的几率则显著增加。
开放性骨折的感染除了普通的化脓性感染和厌氧菌感染外，还有几种特殊类型的感染。普通化脓性感染病原菌以金黄色葡萄球菌和乙型溶血性链球菌为主，也可合并厌氧菌感染。破伤风是由破伤风杆菌感染引起的。破伤风杆菌为致病性厌氧芽孢杆菌，能释放外毒素和痉挛毒素引起神经过度兴奋，进而产生一系列神经症状。患者表现为肌张力增高和痉挛，以颜面肌和咽肌为明显。还可出现心动过速、发热、心律失常等临床表现，严重者可因高热、肺炎或心脏病死亡。气性坏疽的病原体是梭形芽孢杆菌，也是厌氧菌。气性坏疽表现为无法控制的软组织坏死，受累组织极度肿胀、脆软或液化，坏死组织间有气泡产生，渗出液有特殊的甜腥气味，指压局部有捻发感。X线检查可发现肌肉间或皮下的气体。气性坏疽是一种严重的感染，其产生的毒素可在短时间内引起器官衰竭甚至死亡。
九、畸形
未成年人多见。儿童骨折中约1/6会累及骺板，其中最常见于桡骨远端和肱骨远端骨折。骺板是骨的生长部位，骺板损伤会导致骨生长受阻，进而引起畸形。骨生长受阻可分为完全性生长受阻和部分性生长受阻，后者又可细分为外周型、中央型和线型。完全性生长受阻会导致肢体不等长，外周型和线型生长受阻导致成角畸形，中央型生长受阻可导致生长延迟。成人患者畸形多由于骨折复位不良所致。
十、骨筋膜室综合征
又称筋膜间隙综合征，是由于骨筋膜间室内容物增加、压力增高，引起间室内肌肉和神经急性缺血而产生的一系列症状和体征，最常见于小腿的胫前间隙和胫后深间隙以及前臂的掌侧和背侧间隙。
依据病情的发展程度可出现下列病损：①濒临缺血性肌挛缩：在发病的早期经及时治疗后恢复血供，未发生或仅有极少的肌坏死，对患肢功能影响不大或者无影响；②缺血性肌挛缩：病情进一步发展，引起部分肌组织坏死，坏死肌组织由纤维结缔组织替代，后由于瘢痕挛缩形成特有的爪形手和爪形足畸形；③坏疽：缺血时间过长会引起大量肌组织坏死，无法恢复。在肌组织丰富部位发生的骨筋膜室综合征引起高血钾、急性肾衰、酸中毒和心律失常，称为挤压综合征。
骨筋膜室综合征发病迅速，其早期表现主要为：①最早出现的症状是患肢出现持续性进行性加剧的剧烈疼痛（病情进展到后期则由于神经功能丧失而转为无痛）；②肌张力增高，指或趾呈屈曲状，被动伸直时疼痛剧烈；③局部肿胀、压痛、触诊张力高。当病程发展至后期出现感觉异常、疼痛消失、肌麻痹、肢体苍白或紫绀、无脉，则不可避免发生缺血性肌挛缩或肌坏死。
鉴于骨筋膜室综合征的严重后果，早期发现和治疗对患者预后至关重要。保守治疗只限于早期，采用制动、抬高患肢、脱水等治疗。如果患者有明显的肢体肿胀与疼痛、筋膜间隙张力高且有压痛、被动牵拉该组肌肉引起疼痛、有或没有神经功能障碍、筋膜室内压力在30 mmHg以上时，应立即手术切开筋膜减压。骨筋膜室综合征病情进展迅速，正确处理和手术减压时间的早晚是能否成功保存肢体功能的关键。
十一、创伤性关节炎
涉及关节面的骨折导致创伤性关节炎的倾向更高。关节面的粉碎程度、不平整的程度、制动的时间以及受累关节的类型都是决定创伤性关节炎发生率的因素。骨折后关节面的粉碎程度是发生关节炎的最重要的决定因素之一。高能量创伤在撞击时造成软骨损伤和软骨细胞死亡，以及关节面严重粉碎而难以使骨折解剖复位，即使进行切开复位内固定也是如此。伴有干骺端骨质缺损的移位、关节骨折块需要植骨支撑。骨折块太小往往难以复位，导致残留关节软骨和软骨下骨缺损。受累关节不同，能够接受的关节不平整程度也不同，这对于创伤性关节炎的发生非常重要。任何大于软骨厚度的移位都将暴露出软骨下骨，增加关节炎的发生几率。因此，超过这一移位程度就具有切开复位内固定以尽可能重建关节面的手术指征。
十二、缺血性骨坏死
缺血性骨坏死的发生是由于骨折引起的血运障碍所致，还与骨折移位的程度、复位的时间及复位的方法有关。最常发生缺血性骨坏死的部位是股骨颈、肱骨近端、手舟骨和距骨。缺血性骨坏死的发生率最高可达60%左右，临床表现为骨折愈合后的持续性疼痛和功能障碍，症状多在2个月左右出现。缺血性骨坏死是一个灾难性的并发症。
十三、异位骨化
异位骨化是指在特定的部位异常骨质形成，常见于肘部的骨折和脱位、肱骨近端和髋部骨折。虽然这些骨折的闭合治疗也会引起异位骨化，但切开复位内固定后的发生率更高。发生率增高可能与术中广泛软组织切除和剥离有关。其发生机制是多方面的，涉及诱发因素、成骨母细胞和诱导骨形成的环境。异位骨化的危险因素包括从损伤到手术时间的延误、中枢神经系统损伤、既往异位骨化史和男性患者。据报道，异位骨化的发生率在髋臼骨折手术达90%，肘部创伤伴中枢神经系统损伤时达89%。异位骨化在3～6周后的平片上即可见到，并在12周时达到高峰。吲哚美辛（消炎痛）和放射线照射对降低异位骨化的发生率有一定的作用。异位骨化的最佳转归是骨骼塑形重建后异常骨质消失，但往往由于高度异常成骨导致关节活动严重受限或病废。
十四、内固定并发症
随着骨折内固定物使用的增加，产生了一系列的内固定并发症。如内固定物断裂、腐蚀、金属过敏反应以及由于应力遮挡引起的骨质疏松等，其中以内固定物断裂和骨质疏松最为多见。骨质疏松可引起内固定取出后再次骨折。内固定并发症常迫使患者再次手术。
十五、慢性疼痛
骨折愈合后的慢性疼痛很多见，原因是多因素的，涉及创伤性关节炎、关节强直、静脉和淋巴管破裂、神经瘤及自主神经功能失调。慢性疼痛有可能引起生活质量下降、药物依赖等严重的社会心理问题。
十六、反射性交感神经性骨营养不良
也称之为创伤后疼痛性骨质疏松，或Sudeck萎缩、放射性交感性萎缩综合征（RSDS）、重型骨质疏松等，可发生于骨折后或甚至轻型创伤后。也有报告认为此综合征是由神经或血管异样引起，与创伤无关。病人可有疼痛、肢体压痛伴感觉过敏、弥漫性软组织肿胀、关节僵硬，血管舒缩不稳定及皮肤萎缩性改变。RSDS的X线影像特点为软组织肿胀与迅速发展的重度、斑片状骨质疏松。
十七、褥疮
截瘫和严重创伤患者长期卧床，骶尾部和足跟等骨隆突部位由于长期压迫，局部软组织出现血液供应障碍，若护理不当，极易形成褥疮。
十八、坠积性肺炎
主要发生于长期卧床的患者，肺部感染对于老年患者和休克肺患者是致命的。早期活动和积极的肺部理疗是最好的预防方法。
十九、关节僵硬
由于患者肢体长时间固定，静脉和淋巴回流不畅，关节周围组织中浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积而发生纤维粘连，并伴有关节囊和周围肌挛缩致使关节活动障碍。这是骨折和关节损伤最为常见的并发症。及时拆除固定和积极进行功能锻炼是预防和治疗关节僵硬的有效方法。
二十、血栓栓塞
深静脉血栓（DVT）是创伤和骨科手术最常见的并发症之一。血栓形成三要素为：高凝状态、内皮损伤和静脉淤滞；还与下列因素有关：①骨折部位：下肢和骨盆骨折较多见；②患者年龄和健康状况：高龄、心脏病、感染、肥胖、肿瘤、有血栓栓塞病史、服用避孕药及妊娠等易发生DVT；③骨折的手术时机：延迟手术会加大血栓栓塞的风险；④制动的时间和程度：如小腿制动过久、范围过大会使DVT风险增大。DVT的典型表现为栓塞部位以远的肢体明显肿胀，还可出现红斑、皮温升高、发热等表现。一旦怀疑有血栓栓塞，应行彩色多普勒超声检查，必要时做静脉造影检查。对于血栓栓塞性疾病应注意预防，一旦发生，应早识别、早治疗。第四节 骨折的愈合过程
骨折愈合是一个极其复杂的过程，通常将其分为三个阶段。
一、血肿机化演进期
骨折后，髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血，在骨折部位形成血肿。骨折端由于损伤和局部血液供应中断，有几毫米长的骨质发生坏死。血肿于伤后6～8小时即开始凝结成含有网状纤维的血凝块。它和损伤坏死的软组织引起局部无菌性炎症反应。伴随着毛细管增生，巨噬细胞、成纤维细胞等从四周侵入并逐步清除机化的血肿，形成肉芽组织，进而逐步演变转化为纤维结缔组织，将骨折的两断端连接。这一过程约在伤后2周初步完成。同时，骨折断端的附近骨外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即增生活跃，约1周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐向骨折处延伸增厚。骨内膜也发生同样的组织学变化，但出现较晚。
二、原始骨痂形成期
由骨内、外膜的成骨细胞增生在骨折端内外形成的骨样组织逐渐钙化形成新生骨，即膜内化骨。两者不断增多，紧贴在断端骨皮质的内外两面逐渐向骨折端汇合成梭形，分别称为内骨痂和外骨痂。断端间和髓腔内的纤维组织先逐渐转化为软骨组织，随着软骨细胞增生、钙化而骨化，即软骨内化骨，在骨折处分别形成环状骨痂和腔内骨痂。骨愈合过程中，膜内化骨和软骨的相邻部分是互相交叉的，但膜内化骨的发展过程较软骨内化骨简易而迅速，而且骨性骨痂主要是经膜内化骨形成，并以骨外膜为主。因此，骨外膜在骨痂形成过程中具有重要作用，任何对骨外膜的损伤都会对骨折的愈合产生不良影响。原始骨痂不断钙化加强，并能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时，骨折则达到临床愈合阶段，一般需4～8周。此时X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。
三、骨痂改造塑形期
最初原始骨痂中新生骨小梁排列并不规则，随着原始骨痂中新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏死骨经死骨清除和新生骨的爬行替代而复活，骨折处形成骨性连接。这一过程约需8～12周完成。当肢体开始活动和负重时，在应力轴线上的骨痂不断地得到加强和改造，在应力轴线上以外的骨痂被逐步清除，骨髓腔亦重新沟通，恢复骨的正常结构。最终骨折的痕迹可完全消失。这一过程在小孩为1～2年，成人为2～4年。第五节 影响骨折愈合的因素
骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程，其中有有利因素，也有不利因素。对于这些因素应有充分的认识，以便利用和发挥有利因素，避免和克服不利因素，促进骨折愈合。
一、全身因素
1.年龄 不同年龄患者骨愈合的时间差别很大。老年人愈合较慢，儿童愈合较快。
2.营养 骨折愈合过程需要一定的能量，必须提供适量的碳水化合物和蛋白质。
3.健康状况 全身性疾病如糖尿病、恶性肿瘤及钙磷代谢异常会使骨折的愈合延迟。
4.激素的作用 甲状腺激素、生长激素、降钙素对于骨折愈合有重要作用，皮质甾体类则通过多种途径影响骨折愈合。
二、局部因素
局部因素是影响骨折愈合的主要因素。
1.骨折部位骨的类型 由于松质骨有较大的表面积和较好的血液供应，因此松质骨较皮质骨容易愈合。
2.骨折局部的损伤程度和骨折类型
由于斜形骨折和螺旋形骨折其骨折端面积相对较大，会有较大范围的血管区供应骨痂生长，同时通过膜内和软骨内成骨产生的骨痂量较多，因此愈合较横行骨折快。严重骨折周围软组织损伤也重，骨折多有粉碎或移位，骨膜的撕裂损伤较严重，对周围组织和骨折端血供影响较大，加重了骨折端的坏死程度，使骨断端和周围软组织新生血管形成减慢，机化血肿的时间延长。局部损伤严重时，骨断端形成的血肿和出血区大，局部创伤性炎症改变较重，持续时间较长。较大的血肿造成局部循环障碍，影响骨折端修复组织增殖，还影响骨折两端膜内成骨过程，使骨折愈合过程减慢。骨折累及关节面时，关节滑液会进入骨折碎片间，滑液中的胶原也会影响骨折愈合。尤其是粉碎性关节内骨折时，碎片呈漂浮状，关节活动会导致骨折片的活动，也可影响骨折愈合。
3.骨折部位的血液供应
任何影响骨折端血液供应的因素都会直接影响骨折愈合过程。骨折会造成经骨外膜进入骨内的营养动脉和中央管断裂，断端血运不良，不但影响骨折端修复组织生长，还会造成断端骨坏死，直接影响骨的愈合过程。在长骨骨干发生的多段骨折，会造成部分骨折段血运障碍，发生较重的骨坏死。在某些血供极其有限的部位，如股骨头和舟骨，骨折会造成严重的血运障碍，可导致整个骨的坏死。坏死的骨只能通过爬行替代方式来完成骨愈合。因此，血运障碍会使骨折愈合的时间明显延长甚至不愈合。
4.软组织嵌入
骨折的愈合需要骨折端之间的良好接触，通过一期愈合、骨痂形成和爬行替代来愈合骨折。骨折端之间软组织嵌入不仅会影响骨折复位，还会妨碍断端间的对合和接触，阻碍断端间骨痂的形成，使骨折愈合延迟或不愈合。
5.感染
感染引起骨折端坏死范围扩大和局部软组织变性和坏死，产生的炎性物质、代谢产物和细菌毒素会抑制细胞功能，影响骨折愈合。严重的感染还会使患者营养状况低下，间接影响骨折愈合。
三、治疗方法的影响
1.手法复位
正确的手法复位对骨折周围软组织损伤较小，能较好的保持局部血供，有利于骨折早日愈合。但反复多次手法复位会加重局部软组织和骨外膜的损伤，扩大血肿，影响骨折的愈合。因此不能为了刻意追求解剖复位而反复多次手法复位，有些骨折达到功能复位即可。
2.切开复位
切开复位需剥离骨折段周围的软组织和骨膜，或多或少会对骨折段的血供产生不良影响。手术中应注意尽量减少剥离范围。
3.清创
清创术对于开放性骨折处理至关重要。清创不彻底会使伤口感染的几率大大增加，一旦感染，骨折愈合必然延迟。但清创时不能将较大的骨折片摘除（即使骨折片游离），否则造成的骨缺损可能引起骨折愈合延迟甚至不愈合。同样，对于骨外膜也要尽量保留。
4.持续骨牵引
持续骨牵引治疗骨折时，牵引力过大会引起骨折端分离，当骨折端之间的分离达到0.5 cm就足以引起骨折延迟愈合和不愈合。而且过度牵拉会使血管痉挛，影响骨折段的血供，也能导致骨折愈合延迟或不愈合。牵引力不足达不到复位和固定的效果，同样也会影响骨折愈合。
5.骨折固定
骨痂的生长需要一定的条件，在骨痂的生长过程中骨折端之间的稳定十分重要。骨折的稳定程度决定了骨折的愈合方式。牢固的内固定可使骨折一期愈合，而无明显的骨膜骨痂形成。骨折固定不稳定，骨折端之间活动过多，此时虽有骨痂形成，但是在骨折端之间的骨痂不能骨化，进而影响骨的愈合。
6.功能锻炼
正确的功能锻炼能促进肢体血液循环、消除肿胀、促进血肿吸收。但不恰当的或过早的功能锻炼可使骨折端遭受旋转、成角和剪切应力，损伤骨折端修复组织，引起髓内新生毛细血管和已形成的骨痂断裂、断端缺血坏死，进而断端纤维组织和软骨形成，发生骨折延迟愈合。
四、药物、电流、氧张力和其他因素的影响（一）药物影响
1.骨折愈合早期，前列腺素可引起骨折端血管扩张、疼痛等一系列炎症反应。炎症反应是机体的一种防御性反应，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。阿司匹林、布洛芬等非甾体类抗炎药通过抑制环氧酶（COX），干扰前列腺素的合成来达到解热、镇痛和消炎的作用。但在镇痛的同时也抑制了前列腺素的血管扩张作用，使局部血供受到干扰，组织缺氧，细胞功能减退，继而影响骨折愈合。
2.皮质激素有强大的炎症抑制作用，可以对骨折愈合各个步骤产生影响。在炎症初期，皮质激素能增高血管的紧张性，减轻充血，降低毛细血管的通透性，减轻渗出和水肿；同时它还能抑制白细胞浸润和吞噬反应，减少各种炎性介质的释放，从而缓解红肿热痛等炎性症状。在炎症后期，皮质激素抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，抑制胶原蛋白和黏多糖的合成及肉芽组织增生，阻碍粘连和瘢痕形成。
3.四环素类药物可结合进入钙化组织，抑制骨质生成和婴幼儿的骨骼生长，引起骨小梁变形甚至折裂。
4.抗凝药减低凝血酶原的浓度，使骨折断端纤维蛋白量减少，并降低局部钙浓度，影响骨折愈合。
5.细胞毒性药物主要用于病理性骨折患者，不但有细胞毒性作用，还影响到结缔组织修复作用。（二）其他影响因素
1.电流 适当的电流能促进骨折的愈合。电流量小于5μA时无成骨作用，5～20μA时有促进骨形成作用，大于20μA则出现骨坏死。
2.氧张力 骨生成所需的氧张力较低，过高的局部氧张力会抑制成骨过程。
3.骨形态生成蛋白（BMP）能诱发组织修复，促进未分化间叶细胞增殖和转化为成骨细胞和成软骨细胞，使骨愈合加快。骨源性生长因子由骨细胞释放，不但刺激骨细胞增殖和胶原合成，而且刺激软骨合成。骨生长因子能刺激甲状旁腺分泌，在骨形成和吸收中起连接作用。还有诸如血小板源生长因子、生长转移因子等都对骨折愈合有促进作用。第六节 骨折的急救
骨折急救的目的，在于用简单有效的方法抢救生命、保护患肢，使患者能安全迅速地运送至附近医院，以便获得妥善的治疗。
一、一般处理
凡有可能存在骨折的病人，均应按骨折处理。一切动作要谨慎、轻柔、稳妥。首先抢救生命，如病人处于休克状态中，应以抗休克为主要任务，注意保温，有条件时应即输血、输液。对有颅脑复合伤而处于昏迷中的病人，应注意保证呼吸道通畅。不必脱去闭合性骨折病人的衣服、鞋袜等，以免过多搬动患肢，增加疼痛。若患肢肿胀较剧，可剪开衣袖或裤管。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。
二、创口包扎
绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可止血。可用急救包包扎创口，否则就用当时认为最清洁的布类包扎。在大血管出血时，可用止血带，但应记录开始用止血带的时间。若骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位，以免将污物带进创口深处。可待清创术将骨折端清理后再行复位。
若在包扎创口时骨折端已自行滑回创口内，则送病人到医院后，必须向负责医生说明，引起医生的注意。
三、妥善固定
骨折急救处理时最重要的一项，就是用妥善方法把骨折的肢体固定起来。若有显著畸形，可用手力牵引患肢，使之挺直，然后固定。急救固定的目的包括：①避免骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织、血管、神经或内脏；②骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；③便于运输，若备有特制的夹板，最为妥善；否则就地取材，如树枝、木棍、木板、步枪等，都适于作夹板之用；若一无所有，也可将受伤的上肢绑在胸部将受伤的下肢同健肢一并绑起来。
四、迅速运输
病人经妥善固定后，应迅速运往就近医院。第七节 骨折的治疗原则
骨折的治疗原则包括：复位、固定和康复锻炼。
一、复位和固定
复位是将移位的骨折端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用。固定则是维持复位后骨折端的对线对位，直到其坚固愈合。
复位的方法有两类，手法复位和开放复位。固定包括外固定和内固定。（一）手法复位和外固定
手法复位适用于大多数移位骨折，不同的复位手法针对不同的骨折移位。其步骤为：
1.麻醉镇痛：常使用局部麻醉或神经阻滞，对于不配合的幼儿应使用全身麻醉。局部麻醉时应严格遵循无菌原则，局麻药直接注入血肿部位，无血肿则在骨折处四周浸润。
2.松弛肌肉：肌肉收缩会影响骨折复位，必须将肢体置于肌松弛位，即患肢所有关节处于消除各组肌肉张力的位置。
3.对准方向：由于近折段的位置相对不易改变，远折段则由于失去连续性而可以移动，因此原则上复位时应将远折段对准近折段所指的方向。
4.拔伸牵引：以适当的力牵引和对抗牵引，用于矫正短缩移位、成角移位和旋转移位。
5.反折、回旋：反折手法用于横骨折有较长尖齿者，回旋手法用于有背靠背的斜骨折。
6.端提、捺正：端提手法用于上下侧方移位，捺正手法用于内外侧方移位。
7.分骨、扳正：分骨手法用于骨折段因成角移位和侧方移位而相互靠拢时。扳正手法用于青枝骨折有成角移位时。（二）骨折的复位标准
1.解剖复位：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）和对线（指两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。这是复位的理想位置，应努力争取。
2.功能复位：临床上有时虽尽了最大的努力，仍未能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响者，称为功能复位。为了追求解剖复位而反复进行多次的手法复位，滥用粗暴方法或轻易采用切开复位法等，都是错误的。反复多次的手法复位，可增加软组织损伤，影响骨折愈合，且可引起并发症。
每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为功能复位的标准是：①骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。成人下肢骨折缩短移位不超过1 cm。向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。否则关节内、外侧在负重时所受压力不均，日后可以继发损伤性关节炎，引起疼痛或关节畸形。上肢骨折对不同部位，要求亦不同。肱骨干稍有畸形，对功能影响不多；前臂双骨折就要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。②长骨干横骨折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3以上。干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4以上。③儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短2 cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。（三）外固定
常用的外固定方法有石膏、小夹板、骨外固定器和外展架。
1.石膏绷带固定 石膏绷带能依据肢体的形状塑形，固定效果坚实可靠。但石膏无弹性且较重，一旦成形则无法调整，固定的范围也较大，常需跨越骨折上下关节。如果石膏固定过久，可能会引起关节僵硬等后遗症。此外，石膏固定后需仔细观察肢端血运，以免对肢体产生严重压迫致缺血。
石膏绷带固定的指征：（1）小夹板难于固定的某些部位的骨折，如脊椎骨折。（2）开放性骨折经清创缝合处理后。创口尚未愈合，软组织不宜受压，不适于用小夹板固定。（3）某些骨、关节手术后，例如关节融合术后，须较长期确实固定关节于特定位置者。（4）畸形矫正后，为了维持矫形后的位置，必须用石膏绷带塑形，才能达到矫形和固定的目的。（5）治疗化脓性骨髓炎、关节炎，用石膏绷带固定患肢，有助于控制炎症。
2.小夹板固定 小夹板固定是利用有弹性的树皮、木板、竹片或塑料板加上固定垫，捆绑在骨折肢体的外部来固定骨折。小夹板固定能有效地防止骨折端再次移位，不妨碍肌肉的纵向收缩，不固定骨折上下关节，便于及时功能锻炼，因而有利于骨折早期愈合。但小夹板固定须正确掌握其原则和方法，以免因固定过松起不到作用或过紧导致压伤、肢体缺血等不良后果。松紧度以固定带能上下移动1 cm为宜。
小夹板固定的指征：（1）四肢闭合性管状骨骨折。股骨骨折因大腿肌有较大的牵引力，常需结合持续牵引。（2）四肢开放性骨折，创面小，经处理后创口已愈合者。（3）陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。
3.外展支架固定 外展支架固定用于上肢，可将肩、肘、腕关节固定于功能位。患者在休息或活动时都可使患肢处于抬高的位置，有利于疾病康复。
外展支架固定的指征：（1）肿胀较重的上肢闭合性损伤。（2）肱骨骨折合并桡神经损伤。（3）有分离移位的肱骨干骨折，手法复位、小夹板固定后，还可结合外展架固定。（4）臂丛牵拉伤。（5）严重的上臂或前臂开放性损伤。（6）肩胛骨骨折。（7）肩、肘关节化脓性关节炎。（8）肩、肘关节结核。
4.骨外固定器 采用架空技术，以圆针穿过远离骨折损伤区的骨，再通过夹头在肢体外和钢管固定。骨外固定器无需干扰骨折损伤区域，可矫正各种移位，伤口易于护理，可早期进行功能锻炼。
骨外固定器的指征：（1）第三度开放性骨折。（2）超过了6～8小时界限的第二度开放性骨折。（3）有广泛软组织挫伤（例如合并骨筋膜室综合征）的闭合性骨折。（4）已感染的骨折和骨折不愈合。（5）截骨矫形术。（6）关节固定术。（四）持续牵引
牵引既可以用于复位，又能起到固定的作用。牵引力和反牵引力同时作用于骨折部位，在该部位形成相互分离的力量，来达到复位和固定的作用。牵引有数种类型：
1.按照牵引力作用的部位可分为：（1）皮牵引：使用橡皮膏贴于皮肤表面，经扩展板、绳索、滑轮连结悬吊砝码。牵引重量一般限制在体重的1/15之内，皮肤有擦伤炎症等病损者不能使用。（2）布兜牵引：以布兜连结悬吊砝码所做的牵引，如骨盆牵引、枕颌牵引等。牵引重量一般不超过体重的1/15。（3）骨牵引：以钢针穿过骨骼或以巾钳经皮夹住骨骼，再连结于牵引装置。牵引重量可达体重的1/8到1/7。如胫骨结节牵引、鹰嘴牵引等。
2.按照牵引力作用的部位可分为：（1）滑动牵引：目前临床应用最为广泛。（2）固定牵引：现应用较少。
持续牵引的指征：（1）肱骨闭合性骨折。（2）肱骨、胫骨开放性骨折。（3）已感染的开放性骨折。（五）切开复位内固定
是指手术切开骨折周围软组织，暴露骨折端，直视下将骨折复位，复位后用金属内固定物，如接骨板、螺钉或髓内钉等将骨折段固定，从而达到解剖复位和相对固定的作用。
切开复位与内固定的指征：（1）骨折端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者。（2）关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。（3）手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。（4）骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位与内固定术。（5）多处骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位与内固定术。（六）手法复位与内固定
即在手法复位的基础上，依靠可视影像设备，使用内固定物进行内固定。手术无需切开骨折局部软组织。兼具了手法复位和内固定的优点。如内收型股骨颈骨折三刃钉固定。
二、康复锻炼
康复锻炼是治疗骨折的重要组成部分，可使患肢迅速恢复正常功能。为了更好地进行功能康复锻炼，必须充分发挥病人的主观能动性。康复锻炼必须按一定的方法循序渐进，否则也可引起不良后果。
1.骨折早期 伤后1～2周内，患肢局部肿胀，疼痛，容易发生再移位，此期锻炼的主要形式是使患肢肌作舒缩活动。例如前臂骨折时，可作轻微的握拳及手指伸屈活动，上臂仅作肌舒缩活动，而腕、肘关节不活动。股骨骨折可作股四头肌舒缩活动等。原则上，骨折部上、下关节暂不活动，而身体其他各部关节均应进行功能锻炼。此期康复锻炼的目的，是促进患肢血液循环，有利于消肿，防止肌萎缩，避免关节僵硬。
2.骨折中期 2周以后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌的舒缩活动外，还应在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节。动作应缓慢，活动范围应由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数，加大运动幅度和力量。例如股骨骨折，在小夹板固定及持续牵引的情况下，可进行撑臂抬臀，伸屈髋、膝等活动。
3.骨折后期 骨折临床愈合后，康复锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动功能锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。第八节 开放性骨折的处理
开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。它可由直接暴力作用，使骨折部软组织破裂、肌肉挫伤所致；亦可由于间接暴力，由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。
开放性骨折的最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。严重者可致肢体功能障碍、残废，甚者引起生命危险。
开放性骨折根据软组织损伤的轻重，可分为三度：
第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。
第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。
第三度：广泛的皮肤、皮下组织和肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。
开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。
一、术前检查与准备
1.询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间，紧急处理的情况等。
2.检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。
3.通过肢体的运动、感觉、动脉脉搏和末梢血循环状况，确定是否有肌腱、神经和血管损伤。
4.观察伤口，估计损伤的深度、软组织损伤情况和污染程度。
5.拍摄患肢正、侧位X线片，了解骨折类型和移位情况。
二、清创时机
原则上清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面，仅为污染，以后才繁殖并侵入组织内部发生感染，这段时间称为潜伏期。因此，争取在潜伏期内感染发生之前进行清创。一般认为在伤后6～8小时内清创，创口绝大多数能在一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行。若受伤时气温较低，如在冬天，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻，其清创时间可适当延长。少数病例在伤后12～24小时，甚至个别病例超过24小时还可进行清创。但绝不可随意拖延清创时间，以免增加感染的机会，造成不良后果。
三、开放性骨折的处理
开放性骨折的处理包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。它的要求比单纯软组织损伤更为严格，一旦发生感染，将导致化脓性骨髓炎。（一）清创
清创即将污染的创口，经过清洗、消毒，清除异物、污染组织和失去活力的组织，使之变成接近清洁的创口。清创应在良好的麻醉和无血视野下进行。其步骤如下。
1.清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷和肥皂液刷洗患肢2～
3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，用生理盐水冲洗。然后可用0.1%碘伏冲洗创口或用纱布浸湿0.1%碘伏敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。
2.切除创缘皮肤1～2 mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。从浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应在尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便予以修复。清创要彻底，避免遗漏死腔和死角。
3.关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应在彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对日后关节功能恢复十分重要。
4.骨外膜要尽量保留，以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。
5.骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利骨折愈合。骨端的污染程度在密质骨一般不超过0.5～1.0 mm，松质骨则可深达1 cm。密质骨的污染可用骨凿凿除或用咬骨钳咬除，污染的松质骨可以刮除，污染的骨髓腔应注意将其彻底清除干净。
粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并应复位，有助于骨折愈合。大块的骨片，即使已完全游离也不能轻易摘除，以免造成骨缺损，影响骨折愈合，甚至导致骨不连接。应将其用0.1%活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续性。
6.再次清洗：彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围2～3次。然后用0.1%的活力碘浸泡或湿敷创口3～5分钟。该溶液对组织无不良反应。若创口污染较重且距伤后时间较长，可加用3%过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。清洗后应更换手套、敷单及手术器械，继续进行组织修复手术。（二）组织修复
1.骨折固定：清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜，必要时术后可适当加用外固定。若骨折稳定，复位后不易再移位者，亦可不作内固定，而单纯选用外固定。
第二、三度开放性骨折清创时间超过伤后6～8小时者，不宜应用内固定，可选用外固定器固定。因为超过6～8小时，创口处污染的细菌已度过潜伏期，进入按对数繁殖的时期，内固定物作为无生命的异物，机体局部抵抗力低下，且抗菌药物难以发挥作用，容易导致感染。一旦发生感染，则内固定物必须取出，否则感染不止，创口不愈。
2.主要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采取合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能。
3.创口引流：将硅胶管置于创口内最深处，从正常皮肤外穿出体外，并借以负压引流瓶，于24～48小时后拔出。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置入创口内。（三）闭合创口
完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，亦应争取在彻底清创后，采取各种不同的方法，尽可能一期闭合创口。显微外科技术的发展，为这类损伤的治疗提供了好的方法。
1.直接缝合：皮肤无明显缺损者，多能直接缝合。垂直过关节的创口，虽然没有皮肤缺损，也不宜直接缝合，以免创口瘢痕挛缩，影响关节的活动。应采用“Z”字成形术予以闭合。
2.减张缝合和植皮术：皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合，如周围皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后，如减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张切口处植皮。如切口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可于创面植皮修复。
3.延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重时，一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后，可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷，观察3～5天，再次清创，彻底切除失活组织，进行游离植皮或皮瓣移植覆盖。
4.皮瓣移植：伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，极易导致感染。应设法以各种不同的皮瓣覆盖创面，如局部转移皮瓣、带血管蒂岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣移植等。第九节 骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合
一、骨折延迟愈合、不愈合
即使给予最好的治疗，仍有一部分骨折会愈合失败。骨折不愈合的治疗已经发展成为骨外科的重要部分。长骨骨折的延迟愈合是指骨折在6个月后没有达到骨折完全愈合的标准。延迟愈合仍有继续愈合的能力，针对病因进行处理，消除影响骨折愈合的因素后，骨折仍能愈合。当骨折经过4～6个月后仍没有愈合进展的征象即可考虑为骨折不愈合。最常见的部位是股骨颈、肱骨下1/3、胫骨下1/3、尺骨下1/3、腕舟骨和腰椎峡部。（一）病因
骨折延迟愈合和不愈合的原因大致相同，血管营养障碍和不稳定是导致骨折延迟愈合和不愈合最重要的两个因素，但其他因素，如患者不配合、神经疾病、感染和健康状况等都可以影响骨折愈合。
1.血液供应 所有的骨折都使得骨骼和软组织的血液供应受到一定程度的破坏，损伤越重，破坏也越重。骨折的部位是决定性的，尤其是当骨折片的血液供应来自终末动脉时。而手术治疗将进一步损伤血管。若骨折的一端血供很差或失去血供，而另一端尚正常时，骨折尚有愈合的可能，但较正常骨愈合时间延长，也可能不愈合。若两端均失去血液供应，则骨折多不能愈合。
2.骨折不稳定 骨折的稳定性决定了在骨折愈合过程中的大多数生物学反应。如果骨折固定不能有效地维持骨折端良好接触，肢体的重力、肌肉的收缩以及肢体活动产生的剪切和旋转应力，都会在骨折端之间产生不利的活动，影响骨折愈合。修复组织中的结构性应变超过临界限度，组织的进一步分化及愈合将停滞。在骨骨或骨内固定界面，活体骨对于高应变条件的反应是表面吸收。
3.患者不配合 在医疗活动中，医患相互配合非常重要。若患者不遵从医生指导，过早负重或活动、吸烟、不恰当饮食等，都可对骨折愈合产生影响。
4.神经疾病 糖尿病、截瘫、慢性酒精中毒、脊髓空洞症等可影响保护性本体感觉，使患者自我控制负重的能力受到限制。患肢软组织过度损伤可能导致感觉丧失，进一步损害已经受损的愈合反应。
5.感染 感染多见于开放性骨折和手术后。感染可使骨折端坏死和营养血管闭塞，阻碍骨愈合。（二）分类
依照骨折不愈合的病理将其做如下分类：
1.骨折端有活力的骨折不愈合 常见类型为：①增生反应性不愈合：骨折端血运丰富，骨膜下骨痂形成较多，骨折端粗大，呈象足状，骨折间隙出现而未钙化。主要由于固定不完善、负重过早所致；②轻度增生反应性不愈合：骨膜下骨痂形成稍少，骨折端呈马碲状，由于新生骨板下的吸收，破裂所致；③营养不足性不愈合：血运少，无骨痂形成。
2.骨折端无活力的骨折不愈合 常见类型为：①缺血无反应性不愈合：骨折一端血供较差或失去血供，而另一端尚好，骨折难以愈合；②坏死无反应性不愈合：骨折后骨片与周围血管分离，完全丧失血供，逐渐死亡，骨痂难以形成；③骨缺损无反应性不愈合：由于创伤直接引起骨缺损或清创时摘除较多骨碎片，造成骨缺失。（三）诊断
1.症状和体征（1）骨折端异常活动：4个月时骨折端之间存在异常活动可能为延迟愈合，若8个月时骨折端之间存在异常活动则为骨折不愈合。（2）疼痛：骨折端活动或负重时会出现疼痛。（3）畸形和肌萎缩：由于骨折端之间没有连接，可存在短缩、成角或旋转畸形。由于肢体废用会出现相应肌肉萎缩和关节僵硬。（4）功能丧失：下肢骨干骨折不愈合可引起负重功能丧失，非负重部位的骨折不愈合也会引起相应的功能障碍。（5）骨传导音降低：正常骨传导音有赖于骨的完整性，骨折不愈合的骨传导音较健侧降低。
2.X线检查 骨折不愈合的X线改变主要有：①骨折端间存在间隙；②骨折端硬化，骨折面光滑；③骨髓腔封闭；④骨质疏松；⑤骨痂间无骨小梁形成；⑥假关节形成。（四）治疗
骨折不愈合治疗的主要目的是使骨不连接转为骨性连接，从而获得伤肢功能的恢复。
骨折延迟愈合的治疗包括以下方法：①及时检查发现固定上的问题并及时纠正；②加强营养；③电刺激；④使用加压外固定架；⑤控制感染，促进伤口愈合。
骨折不愈合的治疗包括：①植骨术；②骨折端加压治疗；③电刺激治疗；④诱导成骨；⑤人工骨移植。
二、骨折畸形愈合
骨折愈合的位置未能达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形，称为畸形愈合。
骨折畸形愈合可由于骨折复位不佳、固定不牢固或过早拆除内固定，受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致；也可由于骨折累及未闭合的骨骺骺板，引起骺板生长受阻所致。后者多见于青少年。
不同部位的骨折畸形愈合对功能的影响不一样。一般来说，骨折畸形愈合对下肢的影响较上肢大。近关节的畸形愈合对邻近关节的影响较骨干处畸形愈合大。任何关节内骨折畸形愈合都会对关节活动产生影响，导致创伤性关节炎。长骨骨干骨折成角畸形在股骨超过15°，胫骨超过12°，都会对其上下关节带来影响。前臂尺桡骨之间的任一骨的成角大于10°，都会影响到前臂功能。下肢短缩2 cm会引起跛行，而上肢即使短缩更严重，对功能影响也不大。但手是一个例外，由于手具有极其复杂精细的功能，各种畸形愈合都会对手的功能产生不利影响。
畸形较轻，对功能影响不大的骨折畸形愈合，可以不做特殊处理。若畸形明显影响外观和肢体功能时，则需截骨矫形治疗。手术的目的是恢复肢体正常轴线，减轻受累关节的压力，消除或改善代偿劳损，改善关节活动范围。术前应充分考虑患者的年龄、局部情况、关节功能和社会经济因素。（李康华 李雄 肖文锋）第二章 上肢骨折第一节 锁骨骨折
一、概述
锁骨骨折为常见骨折，好发于青少年，约占全身骨折的4%。锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈横“S”形。锁骨远端1/3呈扁平形态结构，其内1/3骨段呈棱柱状。二者交界即中1/3处，侧向传导暴力在此处常产生剪式应力，导致骨折，约80%锁骨骨折发生此处。锁骨后下方有大血管和神经走行，锁骨骨折严重移位时，有可能致血管神经损伤。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.询问外伤史，受伤经过，暴力的程度、性质等。本病多为间接暴力所致。常见于侧方摔倒，肩部着地，伤力传至锁骨，发生斜形骨折。也可由手或肘部着地，暴力经肩传至锁骨，发生斜形或横形骨折。直接暴力多由胸上方撞击所致，造成粉碎性骨折，且易致血管神经损伤。伤后需了解患肢有无麻木、痛、触觉减退；有无远端肢体脉搏减弱、甲床毛细血管充盈时间延长等情况。
2.伤后主要不适、时间和程度等。有无初步处理，何处施行，有无复位及外固定、固定方法及时间。（二）体格检查要点
1.一般情况 注意呼吸、心率、神志等全身状况。特殊体征常为用健手托住肘部，头偏患侧，以减少上肢牵拉与胸锁乳突肌牵拉所致骨端移动、疼痛。
2.局部检查 锁骨部肿胀、淤斑、压痛、骨折端皮下可扪及，肩关节活动时局部疼痛加剧。检查肢体有无麻木、乏力、皮温降低等。肩关节饱满，可与肩关节脱位形成的肩关节空虚相鉴别。（三）门诊资料分析
上胸部正位X片（包括双锁骨）可较好显示锁骨骨折的类型和移位程度。
三、病情分析（一）诊断
明确的外伤史，锁骨部肿胀、压痛，皮下可扪及骨折端，锁骨部X线片可证实骨折类型和移位程度。偶尔可合并臂丛神经损伤和锁骨下血管损伤。（二）临床类型
1.内侧1/3骨折，一般移位较少。
2.中1/3骨折，约占锁骨骨折中发生率80%。因两端均有肌肉附着，骨折常明显移位，呈不稳定状态。
3.外1/3骨折，又可分成3个亚型：无移位骨折（韧带间骨折）；有移位骨折，喙锁韧带已断裂；关节内骨折，易漏诊，后期可发生创伤性关节炎。（三）鉴别诊断
需与肩关节脱位相鉴别，肩关节脱位关节腔空虚，有方肩畸形和杜加征阳性。
四、治疗计划（一）治疗原则
锁骨骨折治疗分为非手术治疗和手术治疗，采用何种方法，其治疗依据由骨折的类型、移位程度、患者年龄等因素来决定。（二）治疗方案
1.非手术治疗（1）新生儿及婴儿：骨折仅需加强护理，护理时尽量少移动患肢及患肩。宜仰卧，患肩内下方置软垫，保持锁骨部后伸，常在两周内愈合。（2）幼儿和年龄较大的儿童：无移位者，用吊带或三角巾保护3周；有移位者，宜使用柔软材料的“8”字形绷带，每数日调整一次，限制其活动，保持双肩后伸，固定4周。（3）成人：无移位者，用吊带或三角巾保护4～6周；有移位者，需手法复位加横“8”字绷带或石膏固定6～8周，如复位不佳，则应考虑开放复位内固定；全身情况较差者和老年人即使有移位，仅适于轻柔手法，复位加横“8”字绷带或吊带固定保护。
2.手术治疗（1）手术指征包括：①锁骨外端骨折伴喙锁韧带断裂；②闭合骨折严重的成角有引起开放骨折的趋势者；③锁骨中1/3粉碎性骨折或移位明显的骨折，短缩畸形超过2 cm；④骨折块压迫血管神经者；⑤不能忍受长时间的制动者（如帕金森病，癫痫等神经肌肉疾病者）；⑥锁骨开放性骨折；⑦伴有多发性损伤的锁骨骨折，尤其是在伴有同侧上肢创伤，双侧锁骨骨折或有移位的锁骨骨折合并肩胛骨骨折（浮肩损伤）；⑧锁骨骨折不愈合或畸形愈合影响外观、功能或有症状者。（2）术前准备
锁骨骨折，伤后应注意病人全身情况，局部肿胀程度等。术前应依据上胸部正位片（包括双侧锁骨）拟定手术方案，术前认真讨论，决定内固定方式，备好所需内固定材料。（3）手术方法
对锁骨中1/3骨折一般采用重建钢板内固定。钢板常置于锁骨上方，骨折远近端各置入3枚螺钉。而在斜行骨折中，还可以垂直骨折面置一枚拉力螺钉，骨折间隙可填塞自体髂骨移植，以促进骨折愈合。也有医师采用克氏针内固定，针尾折弯留置于锁骨外侧端皮下，一般认为该方法对骨折端的稳定性较差，已较少采用。
对锁骨远侧1/3骨折常采用锁骨钩钢板内固定，钢板为解剖学设计，完全符合锁骨的“S”外型，肩峰下关节外安置钢板钩，尖钩位于肩峰后下方，对肩袖影响较小，钢板螺钉孔为动力加压孔设计，根据手术需要可以选择骨折块的固定方式。也有选择用两根克氏针自骨折外侧穿出肩锁关节，并再顺行通过骨折近折端髓腔内固定，然后将肩峰处的钉尾折弯，以防针移动，埋于皮下。还有选择在克氏针内固定时，加用“8”字钢丝加压内固定，增进骨折断端间的稳定。
锁骨骨折不连接不常见，如无症状，不一定予以处理。但存在下述情况应予处理：肩关节内收内旋、锁骨严重缩短、肩痛、功能障碍、压迫臂丛及锁骨下血管受压等，处理方法一般采用七孔以上重建钢板内固定，并取自体髂骨丰富植骨。
五、病程观察（一）一般处理
术后宜平卧位或半卧位，肩胛间可垫软垫，维持患肩，锁骨部后伸。用颈腕吊带固定患侧上肢。选用合适的抗生素，必要时服用止痛剂。术后伤口保持干净，可放置伤口引流膜或管。注意引流通畅。适时换药。观察伤口愈合情况，预防和避免伤口感染，术后7天可伤口拆线。早期除患肩制动外，坚持手指屈伸活动。（二）并发症处理
1.切口感染 术后保持引流通畅，密切观察切口愈合情况，加强局部换药等处理。选用合理有效的抗生素。注意维持骨折端稳定。
2.骨折不愈合 术中力求骨折端良好对位对线，内固定可靠。术后防止伤口感染，影响骨折愈合。
六、临床经验
锁骨骨折经及时、正确的治疗，骨折一般能得到愈合且功能满意。锁骨骨折移位明显，断端不稳定时，非手术治疗常发生骨折畸形愈合，甚至不愈合。应及时选择切开复位，重建钢板内固定。即使切开复位内固定，当骨折端粉碎，接触不良或有缺损时，应取自体髂骨植骨才能有效地防止骨折发生不愈合。第二节 肩胛骨骨折
一、概述
肩胛骨骨折相对少见，约占全身骨折的1%左右。多是由高能量直接暴力所致，合并损伤的发生率占到25%，常合并锁骨、肋骨骨折，肺损伤等。大部分肩胛骨骨折可通过传统的非手术治疗而获得较满意疗效。但少数移位严重或累及肩盂关节不稳者，应予早期开放复位内固定。
二、入院评估（一）病史询问
注意询问受伤机制、损伤暴力的性质、发生时间、作用部位，伤后的主要不适及变化，发展过程，经过了哪些处理，了解处理方法，如外固定的种类、时间、有无复位等。（二）体格检查
1.一般情况 注意观察神志、意识、生命体征是否正常，身体其他部位有无损伤。
2.局部情况 患肩及周围软组织肿胀的程度与范围，畸形情况，疼痛的部位，肩关节活动受限程度，有无血管神经损伤的表现及体征。（三）门诊资料分析
肩胛骨和肩关节正位片及肩胛骨三维CT可准确判断骨折的类型和移位程度及对肩关节功能的影响程度。
三、病情分析（一）诊断
明确的外伤史，肩胛骨及肩关节肿胀、疼痛、畸形及活动受限。肩胛骨及肩关节X线片可显示骨折部位、骨折类型和移位情况。必要时，需行肩胛骨三维CT检查。（二）临床类型
依肩胛骨骨折的部位将肩胛骨骨折分为以下几类：
1.体部骨折 占到该骨折发生率的35%～50%。大部分骨折移位轻微，无需手术治疗。
2.盂缘骨折 约占到该骨折发生率的25%，常继发于肱骨头脱位，手法整复后可能遗留有不同程度的肩关节失稳。
3.盂窝骨折 常有侧方暴力，肱骨头直接撞击盂窝造成，其中损伤严重者约占到盂窝骨折的10%。
4.解剖颈骨折 由于受到附着于盂下结节的肱三头肌长头持续牵拉，其骨折远端通常向外下方明显移位，单纯依靠手法整复常难以纠正骨折移位。
5.外科颈骨折 肩胛骨外角可明显移位，其移位程度主要取决于是否伴有同侧锁骨骨折和（或）喙锁韧带断裂。临床上，肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤。可使肩盂的倾斜角度改变，导致肩关节前脱位发生。
6.肩峰骨折 由于受到三角肌的牵拉，其骨折远端常向下倾斜移位，从而损害肩袖功能。
7.肩胛冈骨折 常伴有体部骨折，严重者可致肩袖损伤。
8.喙突骨折 其中移位严重的喙突基底部骨折可压迫神经血管束。（三）鉴别诊断
肩胛骨骨折需与肱骨上段、锁骨远端的骨折、脱位相鉴别。肱骨上段和锁骨远端骨折脱位紧邻肩胛骨，局部肿胀、疼痛、活动受限的症状和体征常易混淆，肩胛骨及肩关节X线片可区别有无肱骨头和外科颈骨折、脱位，亦可鉴别是否存在锁骨远端骨折和肩锁关节骨折、脱位。
四、治疗计划（一）治疗原则
肩胛骨骨折多数移位较轻，稳定性尚可，采用非手术治疗，常能使骨折愈合，且功能恢复良好。但少数移位严重或累及肩盂关节的骨折，只有及时选择开放复位内固定，才能重建骨折部的稳定性，促使骨折愈合，最大程度地恢复肩及肩锁关节的功能。（二）治疗方案
1.非手术治疗（1）肩胛骨裂缝骨折或无明显分离移位的骨折，一般不需要特殊处理，可将患侧上肢紧贴胸壁和肩胛骨用绷带或胶布固定。（2）手法复位外固定：肩胛骨骨折轻度移位或有移位但稳定性尚可，可在局麻下，适当手法复位，用绷带或石膏外固定。
2.手术治疗（1）手术指征
肩胛骨骨折手术治疗应掌握以下指征：①肩峰、肩胛冈喙突骨折移位大于5～8 mm；②肩胛颈骨折成角畸形大于40°，移位大于或等于10 mm；③肩胛体骨折，盂缘骨折涉及盂肱不稳，如累及盂窝前部1/4或后部1/3等；④盂窝骨折关节面台阶移位3～5 mm或合并浮肩损伤。（2）术前准备
严重的肩胛骨骨折多合并多发伤，病情复杂危重。治疗时要抓住主要矛盾，待生命体征平稳，患者能够耐受手术时方能进行。一般认为在伤后3周内应力争完成手术，将有利于手术中整复、固定骨折，提高远期疗效。（3）手术方法
①肩盂骨折并骨折块前移、喙突骨折，应由前路进入，如三角肌胸大肌入路。手术切口起自喙突，沿三角肌前缘向下至肱二头肌沟外侧，游离头静脉。循三角肌胸大肌肌间隙，显露肱骨上端，必要时，可切断肩胛下肌腱。分离和向内牵开肩关节囊，并显露肩关节面。显露困难时，可作喙突顶点截骨，以改善手术显露，分离锁骨和肩峰的三角肌附着，可增加显露范围。
②肩胛盂窝、颈和体部骨折宜采用后入路。切口起自肩峰后缘，沿肩胛冈和肩胛骨内缘，呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛冈分离三角肌后部向外牵开此肌，显露冈下肌和小圆肌，分离冈下肌和小圆肌间隙，显露盂窝后下部和下部、肩胛骨外缘。如需更清楚地显露肩胛骨的盂和颈部时，则须将冈下肌起点切断，翻向内侧，但应注意保护肩胛上神经、腋神经和旋肱后动脉。
③后上入路，此入路适用于处理肩峰、盂窝上半骨折等。
④骨折的内固定：肩胛骨的肩胛颈、喙突、肩峰、肩胛冈部基底或体部边缘的骨突骨质较坚固，适于骨折内固定。盂窝前部骨折，可用松质骨拉力螺钉固定。盂窝骨折可选用接骨板和张力带钢丝固定，使钢丝附着于螺钉头。体部外缘，肩胛颈等骨折可选用重建钢板加3.5 mm的皮质骨螺丝钉内固定。
五、病程观察（一）一般处理
1.术后注意患肩制动，保持伤口敷料干燥。嘱病人做握拳活动，改善末梢循环。应常规使用抗生素，若疼痛明显可用止痛剂，术后10～14天拆线。
2.术后4～6周可主动进行轻度肩屈伸、旋转活动。术后6～8周摄片复查，如骨折线消失，骨折愈合良好，则可加强肩关节各方向的功能锻炼。（二）并发症处理
1.创伤性关节炎 肩胛盂骨折应力求解剖复位，可靠内固定。肩胛盂变形、不稳，将发生创伤性关节炎，严重影响肩关节功能。
2.创伤性肩周炎 肩胛骨骨折应及时复位、固定可靠，减少骨折不稳、活动受限。骨折达到临床愈合时，宜尽早主、被动功能锻炼，防止关节僵硬。
六、临床经验
肩胛骨骨折经及时、正确的治疗和积极的功能锻炼，骨折大都愈合，疗效较满意。但严重粉碎骨折，仍难免遗留不同程度的畸形，将导致肩及肩锁关节功能难以完全恢复，如发生肩关节创伤性关节炎、肩袖损伤、关节僵硬等。第三节 肱骨外科颈骨折
一、概述
肱骨外科颈位于解剖颈下方2～3 cm，即相当于肱骨大、小结节移行于肱骨干交界处，此处是松质骨与密质骨的交界部，是解剖上的薄弱环节。该部位易发生骨折，以中老年为多，尤以骨质疏松者骨折发生率为高。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.外伤史、受伤时间及暴力程度等。多系间接暴力致伤。常见的原因为患者跌倒，重心偏向患侧，上臂外展或后伸触地，传达暴力致肱骨外科颈发生骨折。由直接暴力所致的肱骨外科颈骨折多合并有肱骨大结节骨折。
2.伤后有无初步处理，有无复位及外固定、固定方法及时间等。（二）体格检查要点
1.一般情况 注意呼吸、脉搏、心率及神志等。伤肢常紧贴胸壁，健侧手应托住伤肢肘部，以防骨折断端的移动，而减轻疼痛。
2.局部情况 伤后肩部剧烈疼痛、肿胀，腋前皱襞处有淤斑。患肩活动功能丧失。肱骨大结节下有压痛，可扪及骨擦音及异常活动感。严重移位的外展型骨折可出现“假方肩”畸形，需与肩关节脱位鉴别。合并肩关节脱位者，会出现“方肩”畸形，在腋下或喙突下可扪到肱骨头。
3.检查有无血管神经损伤等合并症。（三）门诊资料分析
肩部X线正侧位可确诊，并可了解骨折的类型。有时正位X线片显示骨折并无移位，但侧位片上却可见到明显的成角畸形。摄侧位片以穿胸位片为宜，可以清楚地显示出肱骨头有无旋转及骨折移位情况。
三、病情分析（一）诊断
依据患者的受伤史、肩部疼痛、活动丧失、肱骨大结节周围压痛明显、肩部X线片即可确诊，并可与肩关节脱位鉴别。（二）临床类型
1.无移位骨折 包括裂缝骨折和嵌插骨折。前者为跌倒时肩部着地，致大结节的粉碎骨折合并肱骨外科颈裂缝骨折，骨折无移位；后者为跌倒时，患肢手掌在身体侧方的中轴线上触地，暴力沿肢体纵向上传至肱骨外科颈发生骨折，使骨折远端骨干嵌入近端。
2.外展型 跌倒时患臂在外展位或外展后伸位手掌触地致伤，肱骨头内收，远端骨干外展，骨折端向内张口，并突出成角。远折段一般向内上移位，断端外侧可发生嵌插。
3.内收型 患臂在内收位或内收后伸位触地致伤。肱骨头外展，肱骨干内收，骨折端向外突出成角。远折端向外上移位，断端内侧可发生嵌插。
4.粉碎型骨折 这类骨折常发生于强大暴力作用或骨质疏松病人。可有以下几种情况：
①外科颈骨折合并大结节或小结节骨折；②外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折；③外科颈骨折合并肱骨头脱位；④外科颈骨折端有碎裂骨片。（三）鉴别诊断
肱骨外科颈骨折需与肩关节脱位鉴别：肩关节脱位关节盂空虚，方肩畸形，患肩关节正位片及穿胸位片可资鉴别。
四、治疗计划（一）治疗原则
肱骨外科颈骨折的治疗分为非手术和手术治疗。采用何种治疗方法视骨折的类型、发生时间、年龄等因素来决定。（二）治疗方案
1.非手术治疗（1）裂缝及嵌插型骨折，无明显移位及成角畸形，一般不需特殊处理，仅用石膏托超肩固定患肢4～6周即可。（2）手法复位外固定：应在麻醉下行手法复位，病人取仰卧位，术者与助手作对抗牵引，若为外展型骨折，先外展牵引，内收型骨折先内收牵引，在X线透视下检查骨折复位情况。复位良好时，给予超肩石膏夹板外固定。（3）骨牵引治疗：骨折近端严重粉碎者，估计切开复位难以内固定时，可行尺骨鹰嘴外展位骨牵引6～8周，注意牵引重量不宜过大，避免过度牵引。
2.手术治疗（1）手术指征
①闭合复位不满意或失败；②肱骨上端两部分骨折（NEER四部分分类）；③骨折伴肱骨头脱位或神经损伤；④陈旧性骨折，畸形或移位明显。（2）术前准备
肱骨外科颈骨折，于伤后3～5天左右，局部肿胀减轻，即可手术。老年人应注意全身情况，如有内科疾患，特别是糖尿病病人，应请有关科室会诊，经调整后方可施行手术。术前应拍肩关节正位、穿胸位片。应明确骨折移位方向、有无合并肩关节周围骨折与脱位等。（3）手术方法
切口选择肩关节前内侧弧形切口。切开皮肤、皮下组织时，注意保护头静脉。于三角肌前缘外侧0.5 cm切开三角肌，向外向上牵开，切开骨膜剥离，即可显露肱骨近端。显露骨折端，局部清理，复位内固定。根据具体情况，采用克氏针交叉固定，松质骨螺钉，AO“T”型接骨板，肱骨近端锁定钢板内固定。有条件的医院，应行C臂X线机透视，观察骨折复位内固定情况。
五、病程观察（一）一般处理
术后将伤肢用外展架固定于外展60°～70°、前屈30°～45°位，术后注意末梢循环，嘱病人作握拳活动。术后常规应用抗生素，必要时服用止痛剂，术后1～2日拔去负压引流，10～14日拆除伤口缝线，4～6周拆除外展架，摄X线片检查骨折愈合情况。（二）并发症处理
1.创伤性肩周炎 术后常规应用肩外展支架4～6周，适时早期肩关节功能锻炼，防止肌肉萎缩与关节僵硬。
2.骨折不愈合 术中力求减少创伤，保护血运。骨折达到对位对线良好，内固定可靠。
六、临床经验
肱骨外科颈骨折经正确的治疗和积极的功能锻炼，骨折大多能够愈合，疗效满意。但老年人由于骨质疏松，内固定不坚强，外固定时间长，因疼痛惧怕功能锻炼，将导致肩关节不同程度的功能障碍。预防措施包括：非必要时，避免手术切开复位而引起肩袖粘连。手术力求减少创伤，修复肩袖，骨折良好复位。极少数患者由于肱骨头严重粉碎骨折，血运受到破坏，即使手术内固定，仍可能发生晚期肱骨头缺血坏死，丧失功能。个别患者肱骨头碎裂严重，血运严重破坏，术后半年以上渐发生肱骨头缺血坏死者，可行肱骨头置换术，以改善肩关节功能。第四节 肱骨干骨折
一、概述
肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下1～2 cm至肱骨髁上2 cm之间的骨折，约占全身骨折2%左右。好发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。
二、入院评估（一）病史询问要点
仔细询问损伤机制、暴力性质、作用部位与发生时间、损伤时的体位、受伤后经过哪些处理，了解处理方法（有无复位，何种固定等）。（二）体格检查要点
1.一般情况 注意观察病人全身情况如神志、意识、生命体征是否平稳，除患肢外，身体其他部位有无损伤。
2.局部检查 上臂软组织肿胀程度、范围，有无畸形，疼痛部位，有无骨擦音或假关节，腕掌及指间关节有无背伸障碍。应注意上肢远端血循环及感觉、运动等。（三）门诊资料分析
上臂正侧位X线片可明确诊断骨折的部位、类型和骨折移位情况，摄片时应包括临近的肩、肘关节，以免漏诊。
三、病情分析（一）诊断
1.有直接或间接暴力外伤史。
2.上臂疼痛、肿胀、畸形、反常活动。
3.肱骨正位片可见骨折及移位情况。上1/3骨折的骨折线在三角肌止点的近端，肱骨近端处于内收位，中1/3骨折的骨折线在三角肌止点的远端，肱骨近端处于外展位。
4.须检查伤肢远端神经、血循环情况。若合并桡神经损伤，可出现典型的垂腕及伸｛足（左）母（右）｝、伸指功能障碍以及手部支配区域的麻木。（二）临床类型
1.三角肌止点以上骨折 近折端受胸大肌、背阔肌、小圆肌的牵拉向内、前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌牵拉向外、上移位。
2.三角肌止点以下骨折 近折端受三角肌牵拉向前、外侧移位，远折端因肱二头肌、肱三头肌牵拉向近端短缩移位。
3.肱骨干下1/3骨折 移位与暴力作用方向，前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩、旋转畸形。（三）鉴别诊断
上臂正侧位X线片可明确区分肱骨干骨折及肱骨远端或肱骨近端骨折。
四、治疗计划（一）治疗原则
肱骨干骨折的治疗分为非手术治疗和手术治疗，采用何种方法应依据骨折部位、类型、有无桡神经损伤而定。（二）治疗方案
1.非手术治疗
手法复位外固定 臂丛麻醉下施行，病人取坐位或平卧位，助手用布带经过腋窝向上牵引，另一人握其前臂向下牵引，持续对抗牵引。术者依据骨折的移位情况，纠正成角或重叠畸形，使骨折达到解剖或功能复位。一般用上臂悬垂石膏固定或U型石膏托固定。若骨折发生在肱骨上段，三角肌止点以下，其近端因三角肌和喙肱肌收缩而向外，向前移位，骨折远端因肱二头肌和肱三头肌收缩向近端移位，应将上臂置外展位固定。
2.手术治疗（1）手术指征
①保守治疗达不到功能复位标准者；②多发伤或其他原因，患肢便于护理者；③肱骨干骨折伴血管，神经损伤者；④肱骨干开放性骨折；⑤肱骨干陈旧性骨折、骨不连；⑥肱骨干病理性骨折。（2）术前准备
肱骨干开放性骨折应积极术前准备，立即行清创开放复位，或内外固定治疗。其余有手术指征病人于伤后3～5日左右即可手术。
①术前摄上臂正侧位X线片（应包括肩或肘关节），明确骨折的部位、类型及移位情况，选择不同的内固定方式和材料。
②检查桡神经有无麻痹 决定是否需行桡神经探查和松解术。（3）手术方法
肱骨干骨折应依据骨折部位和类型，分别选择钢板内固定，交锁髓内钉内固定或外固定支架治疗。横形或短斜形骨折可用7～9孔加压钢板固定，长斜形骨折或螺旋形骨折可用钢板加拉力螺钉固定，多段骨折可用交锁髓内钉固定。开放性粉碎性骨折，宜用外固定支架治疗。
以肱骨干骨折为中心，上臂前外侧作一切口，切口长度根据骨折内固定需要来决定。切开皮肤皮下组织后，于肱肌外缘与肱桡肌之间解剖桡神经，予橡皮膜片牵开以保护。切开肌膜并显露骨干，骨膜下剥离，显露骨折断端，选择合适长度的有限接触加压钢板内固定，远近端正常皮质至少3枚螺钉固定。若行交锁髓内钉固定，需在肩峰外侧作一纵行小切口，将上臂内收，内旋，在肩峰处分离三角肌，以显露大结节，在肱骨上端大结节后面钻孔，插入导针，将髓内钉导入近端髓腔，骨折复位后，将髓内钉击入远折端，钉之远端要超过骨折端至少10 cm，分别拧入远近端锁钉。根据骨折部位，亦可从肱骨远端逆行穿钉固定。于肘后鹰嘴窝上约2 cm处斜向上钻孔至髓腔，适度扩髓后，选择合适直径和长度的髓内钉，逆行置入髓内，骨折远近端螺钉锁定。
肱骨干骨折合并桡神经麻痹何时手术为好，目前尚无明确共识。一般而言，肱骨中下1/3骨折通常是斜形或螺旋形，骨折远端往往向上移位，向外成角，桡神经被骨折近端上的外侧肌间隔所固定，复位时，桡神经易被挤压至骨折端之间，因此对这类骨折伴桡神经麻痹保守治疗未见疗效时，主张手术治疗。
五、病程观察（一）一般处理
术后注意患肢末梢循环，鼓励病人做握拳等活动。常规应用抗生素，必要时服用止痛剂。术后1～2天拔除引流管，10～14天拆线。根据骨折类型、内固定牢固程度，一般加用石膏托外固定。若固定坚强稳定或行交锁髓内钉固定，则不需外固定。（二）并发症处理
1.桡神经损伤 骨折早期并桡神经损伤，若为不完全性损伤，宜保守治疗，观察神经恢复情况，决定是否手术探查。若为完全性损伤，宜早期手术探查，修复神经并骨折复位、内固定。骨折开放复位、内固定时，应注意解剖保护桡神经，防止误伤或牵拉伤。
2.骨折不愈合 术中应力求骨折良好对线对位，内固定可靠，如发生骨缺损，应予自体髂骨植骨。当内固定欠稳妥时，应及时辅助外固定。
六、临床经验
肱骨干骨折经及时正确的治疗，骨折均能愈合且功能满意。肱骨干骨折合并桡神经损伤，大多数为挫伤或瘢痕粘连压迫，多数在3～6个月能自行恢复或经粘连松解后恢复。个别桡神经断裂缺损，修复效果不良时，采用屈肌代伸肌也能获得较满意效果。医源性桡神经损伤并非少见，预防措施，无论是切开复位内固定或取钢板，常规应先解剖桡神经并保护，术中尽可能避免牵拉或压迫桡神经，以免损伤。另外手术时，尽可能应用气囊止血带，使术野无血、解剖层次清楚，也是防止桡神经损伤的措施之一。第五节 肱骨髁上骨折
一、概述
肱骨髁上骨折系指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。此处是皮质骨与松质骨的交接处，且肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这些是易于发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的前面有坚韧的肱二头肌腱膜，若发生骨折移位，血管神经容易损伤。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，占小儿上肢骨折的50%。在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，且常因复位不良出现肘内翻或外翻畸形。
二、入院评估（一）病史询问要点
仔细询问损伤机制、暴力性质、作用部位与发生时间、损伤时体位（肘关节屈曲或伸直）、受伤后经过哪些处理，了解处理方法（有无复位、何种固定等）（二）体格检查要点
1.一般情况 注意观察病人如神志、意识、生命体征是否平稳、有无合并伤。
2.局部检查 患肘及周围软组织肿胀程度、范围、有无畸形、疼痛部位、有无张力性水疱，肘后三角关系是否正常。肘关节活动受限程度，应注意上肢远端血运与感觉运动情况。（三）门诊资料分析
肘关节正、侧位X线片可准确判断骨折的类型与移位程度。伸直型骨折骨折近端向前下方移位，骨折远端位于近端后方；屈曲型则相反，骨折近端向后下方移位。
三、病情分析（一）诊断
1.多为儿童，有明确肘部外伤史；伤后患肘疼痛肿胀伴活动受限或丧失。
2.肱骨髁上压痛剧烈，可扪及骨擦音，若移位明显者可见到靴形肘畸形，但肘后三角关系正常；
3.X线检查 肘关节正、侧位X线片，可显示骨折的类型与移位方向。（二）临床类型
依据暴力方向与受伤机理不同，可分为伸直型与屈曲型骨折，临床上以伸直型骨折多见。
1.伸直型 此型约占到儿童肱骨髁上骨折的90%以上，跌倒时肘关节在伸直位和半屈曲位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方，由于重力作用，将肱骨干推向前方，形成伸直型骨折，骨折线由前下斜向后上。骨折近段常易刺破肱肌，容易损伤正中神经与肱动脉。骨折时肱骨下端除受到前后暴力之外，还伴有侧方暴力。
2.屈曲型 较为少见，肘关节在屈曲位跌倒，暴力从后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，此型很少合并血管神经损伤。（三）鉴别诊断
临床上应注意与肘关节脱位、肱骨远端骨骺分离、肱骨小头骨骺分离相鉴别。
1.肘关节脱位 儿童肘关节脱位很少发生，肘关节脱位之后，肘后三角关系改变，鹰嘴向肘后上方脱出，鹰嘴窝空虚，肘关节于屈曲45°左右弹性固定。
2.肱骨远端骨骺分离 骨折线位置相当于骨骺线水平，肱骨小头与滑车骨骺一起与肱骨干分离，肱桡关系保存正常，其桡骨纵轴线通过肱骨小头中心位置。在1岁以内的儿童，肱骨小头与滑车骨骺均未出现时，应首先考虑肱骨远端骨骺分离。
3.肱骨小头骨骺分离 伤后疼痛压痛与肿胀偏于肘外侧，移位明显时于肱骨外髁下方可扪及移位的骨折块。X线检查时，肱桡关节关系发生改变，即桡骨的轴线偏离肱骨小头中心位置。
四、治疗计划（一）治疗原则
肱骨髁上骨折的治疗分为非手术治疗与手术治疗，治疗方法选择取决于骨折损伤的程度、时间、有无合并血管神经损伤等。（二）治疗方案
1.非手术治疗（1）手法复位外固定
骨折时间较短，局部肿胀不严重，根据年龄大小予以适当麻醉，在骨折远、近端作持续对抗牵引，首先纠正重叠移位，然后依据骨折类型，纠正旋转移位和侧方移位。伸直型骨折宜屈肘90°，前臂旋后位超关节石膏托固定；屈曲型骨折则固定肘关节于半伸直位。外固定后应密切观察患肢血运和手指活动情况。若血运良好、手指活动佳，一般2～3日复诊1次，及时调整外固定松紧度，摄X线片复查，以观察骨折复位后的稳定情况。一般若伤后1周骨折无移位，可维持固定3周后去除外固定，做主动功能锻炼。若固定后疼痛剧烈、手指麻木、指端发绀，应立即拆除外固定，根据具体情况采用不同措施。（2）骨牵引
对骨折时间长、软组织肿胀严重、不宜手法整复或手法复位失败，特别是有张力性水疱者，可采用尺骨鹰嘴牵引，重量1～2Kg，一般5～7日，肿胀消退后再行手法复位外固定或手术治疗。
2.手术治疗（1）手术指征
①手法复位失败；②小的开放伤口，污染不重；③合并血管神经损伤。（2）术前准备
肱骨髁上骨折伴有血管神经损伤者，经积极处理无改善者应切开减压，行血管神经探查术。一般情况下，伤后3～5日，肿胀减轻即可手术。术前摄肘关节正侧位X线片，以明确骨折移位情况。注意有无神经损伤表现，骨折部位的皮肤条件等，有助于手术时机的确定。（3）手术方法
①切开减压，血管神经探查术
肱骨髁上骨折合并血管神经损伤时，只要及时复位、解除压迫，一般都能恢复功能，但对软组织严重肿胀、骨折未复位，特别是外固定较紧时，易对血管神经造成进一步压迫，若不及时处理，将导致肌肉不可逆变化。对肘部高度肿胀、疼痛剧烈、有张力性水疱、桡动脉搏动减弱或消失、手指麻木、毛细血管反应迟缓、被动牵拉试验阳性者，应立即手术探查。手术采用肘正中切口，在肱二头肌内缘找到正中神经和肱动脉，解剖肱二头肌腱膜，予以切断。探查骨折断端与神经的关系，解除血管痉挛，松解神经，骨折作克氏针交叉内固定，术后外固定4周。
②切开复位内固定
取肘外侧切口，长约5 cm，切开皮肤皮下，于肱三头肌与肱桡肌之间分离进入，显露骨折端，清除断端间血肿、肌纤维等，屈肘位纵向牵引，使骨折对位对线良好。于肱骨外上髁斜向内上方钻入克氏针，通过骨折线，穿出近端内侧骨皮质少许，不可过长以免伤及尺神经。另在肱骨内上髁作1 cm长皮肤切口，避开尺神经，于内上髁钻入另一根克氏针，斜向上外方至近折端桡侧皮质少许，两根克氏针形成交叉固定。剪短克氏针尾，折弯，留于皮下。
五、病程观察（一）一般处理
1.术后患肢应长臂石膏托固定屈肘90°，抬高患肢，促进静脉回流，鼓励病人手部主动屈伸活动，注意远侧末梢循环。
2.术后应常规应用抗生素以预防、控制感染。术后10～12天伤口拆线。
3.维持石膏托外固定约4周，解除外固定后，主动肩肘关节活动。（二）并发症处理
1.血管、神经损伤 骨折早期，即应密切观察患肢有无血管、神经损伤征象。及时复位、稳定骨折端，减少患肢肿胀，改善患肢血运。必要时，应予手术探查，切开复位内固定。
2.骨折畸形愈合（肘内、外翻畸形）骨折复位，力求减少创伤，对位对线良好，固定装置稳妥、可靠。
六、临床经验
肱骨髁上骨折经过正确的手法复位外固定或切开复位内固定，大多数能获得良好的肘关节功能。若未及时治疗或骨折整复不良，将遗留并发症。肘内翻最常见，其发生率较高，可达20%以上。肘内翻畸形不严重，对生活工作无明显影响者不必矫正，若肘内翻大于15°以上者，应行肱骨下段截骨矫形术。Volkmann缺血性肌挛缩是肱骨髁上骨折最严重的并发症，发生率占0.5%，一旦发生，后果严重，疗效差。肱骨髁上骨折多为闭合性损害，所造成的神经损伤一般多为挫伤，神经断裂者少见，在骨折获得正确对位后，多能自行恢复，时间为1～3个月。少数病例神经完全恢复需6个月左右。若在上述时间内，神经仍未恢复，临床检查该神经所支配的感觉运动完全丧失，肌电图检查失神经支配，应手术探查，视神经损伤情况，行粘连松解或神经吻合术。（李人杰）第六节 肱骨髁骨折
肱骨外髁骨折
一、概述
肱骨外髁骨折是儿童肘部常见骨折，因其多属于骨骺骨折，损伤年龄多在2～18岁，以6～10岁为最常见。骨折块通常包括肱骨外髁、肱骨小头骨骺，乃至滑车外侧部分及干骺端骨质。如治疗不当，可遗留肘部畸形并引起功能障碍。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.患者受伤的部位、性质、方式。
2.患者受伤部分有无肿胀、疼痛、功能障碍。（二）体格检查要点
1.一般情况 体温、呼吸、脉搏、血压。
2.专科情况 肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑。肘部有无压痛，有无骨擦感。（三）辅助检查
X线检查 成年人骨折线或者骨折块显示清楚，对移位的判断较容易。但儿童仅显示外髁骨化中心移位，诊断时必须注意。
三、病情分析
诊断
1.病史 了解患者受伤机制有助于诊断。
2.临床表现 肘关节肿胀，以肘外侧最明显，肘部疼痛，肘关节呈半屈状。肘外侧局阴性压痛。有移位骨折可触及骨折块活动感或骨摩擦音。
3.辅助检查 肘关节正侧位片提供诊断依据。（二）临床分度
1.一度 外髁骨骺骨折后无移位；
2.二度 骨折块向外后侧移位，但不旋转；
3.三度 骨折块向外侧同时向后下翻转移位，严重者可向后及外各翻转90°甚至180°；
4.四度 肱骨外髁骨骺骨折伴尺桡骨折端向后、外侧脱位，但骨折块保留在桡骨头上面不旋转。
四、治疗计划（一）手法复位
多数患者采用非手术治疗能获得良好效果。对无移位的肱骨外髁骨折，应用上肢石膏托固定，伤肢肘关节屈曲90°，前臂略旋后位。4周后拆除石膏，并进行肘关节伸屈运动和前臂旋转活动。
二度移位骨折，宜首先选择手法复位。通常采用局麻或者臂丛麻醉。不能牵引，以防骨块翻转，屈曲肘关节，前臂旋后位。术者以拇指将骨折块向肘关节间隙推按，其他四指托住肘关节尺侧；术者另一手握伤肢腕部，屈肘90°轻轻向尺侧推，使肘关节桡侧间隙增大，以便推按骨块复位，待骨块复位后，再使肘关节桡翻，促使复位的骨块稳定。
三度骨折块翻转移位，术者一手拇指扣压肱骨外髁骨折块，其他4指托住肘关节尺侧；另一手握住伤肢腕部，屈90°，使伤肘尺翻，增大桡侧间隙，先将骨折块推向肘内，再推按骨折块上方使之使之消除旋转，然后再向肘关节间隙按压，使骨折块的骨折面对合近侧骨折面，再将肘关节桡翻促使骨折块复位稳定。如手法失败改用手术治疗。
四度骨折时，若牵引会使骨折块翻转，故禁止牵引。术者一手拇指和压肱骨外髁骨折块，其他4指托住肘关节尺侧；另一手握住伤肢腕部，先将肘关节桡翻，用力推压肱骨外髁骨折块及桡骨小头，同时挤压肱骨下端尺侧，肘关节脱位即可复位，骨折块也通常随之复位，使骨折转为一度或二度，并按一度或二度骨折的方法处理。如手法粗暴，复位时用力不当，骨骺骨折块可发生旋转移位，变为三度骨折，此时宜按三度治疗。
复位后，用上肢石膏固定。在石膏定型之前，于肱骨外髁部加压塑形，以增强骨折复位的稳定性。（二）手术治疗
1.手术适应证（1）严重三度骨折移位或者旋转移位；（2）移位骨折，局部明显肿胀，影响手法复位或者手法复位失败者；（3）某些陈旧性移位骨折。
2.手术方法 臂丛或全麻。取肘外侧切口，切开皮肤和皮下组织，即能暴露骨折部位，清楚关节内血肿，辨明骨折翻转方向和移位程度，复位后用螺钉或克式针固定。再将肘关节屈曲90°，前臂中间位，石膏固定4周后功能锻炼。
五、病程观察（一）一般处理
无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体血运及手的感觉、运动功能。石膏固定4到6周后开始功能锻炼。（二）并发症的处理
1.骨折不连接常合并肘外翻畸形 其原因系关节软骨翻转和骨折面无法愈合，外髁部分骨发育停滞而形成外翻畸形。此后遗畸形对肘关节稳定仍有一定作用，故一般不行手术。若提携角过大影响功能，可考虑髁上截骨术。
2.迟发性尺神经损伤 肘外翻畸形时，提携角可达40°～60°，骨折后10年或数十年，可能引发迟发性尺神经麻痹。这种情况应早做尺神经前置术。
3.肱骨下端鱼尾样改变 绝大多数病例骨折愈合后，X线片上显示肱骨下端呈“鱼尾”状畸形。原因是骨折块滑车部分软骨损伤后的营养发生障碍，缺血坏死引起。因其不影响关节功能，临床意义不大。
六、临床经验
1.骨折复位石膏固定后，应观察患者末梢血运，定期复查X线片了解骨折对位及愈合情况。
2.一般固定4～6周，拆除石膏后进行肘关节伸屈活动和前臂旋转功能锻炼。
肱骨内髁骨折
一、概述
肱骨内髁骨折指累及肱骨内髁包括肱骨滑车及内上髁的一种较为少见的损伤。以少年和儿童多见。实际上是一种儿童肘关节内的骨骺骨折。在肱骨滑车骨化中心出现之前发生的移位骨折，很容易与肱骨内上髁撕脱性骨骺分离相混淆，有时因误诊而影响治疗效果。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.患者受伤的部位、性质、方式。
2.患者受伤部位有无肿胀、疼痛、功能障碍。（二）体格检查要点
1.一般情况 体温、呼吸、脉搏、血压。
2.专科情况 肘部出现疼痛、肿胀。局部明显压痛，有无骨擦音。（三）辅助检查
X线检查 肘关节正侧位可明确骨折类型。小儿肱骨内髁骨化未出现之前应根据肱骨小头、肱骨内上髁及桡骨小头骨化中心位置变化加以鉴别，必要时拍摄对侧肘关节正侧位片对比观察。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 有明确外伤史。
2.临床表现 肘部剧烈疼痛、肿胀、伸屈受限，肘关节呈半屈状。肘部压痛，以内侧明显，可触及骨摩擦感。
3.辅助检查 肘关节正侧位片提供诊断依据，必要时可于对侧正侧位片比较诊断。（二）临床分型
根据骨折线的方向和内髁骨折块的移位可分为三型。
1.Ⅰ型：无移位骨折，其骨折线自肱骨内上髁的上方至冠状窝部延伸或者延伸至滑车关节面。
2.Ⅱ型：骨折线经过滑车骨骺及关节面软骨，骨折块向尺侧移位。
3.Ⅲ型：骨折线同 Ⅱ型，内髁骨折块除有尺侧或前侧移位外，还有旋转移位。旋转移位有三种形式：（1）骨折块向尺侧和前侧旋转；（2）骨折块沿肱骨远端向前上方移位；（3）骨折块多包含有大部分肱骨滑车或骨折块为单纯肱骨滑车并沿着肱骨下端冠状面向上方旋转移位。
四、治疗计划（一）手法复位外固定
Ⅰ型骨折采用上肢石膏将肘关节屈曲90°，前臂旋前位固定，时间一般为4～5周。折除石膏后进行肘部功能锻炼。
Ⅱ型及 Ⅲ型采用闭合手法复位。局麻或臂丛麻醉。将伤肢肘关节屈曲90°，前臂旋前位。术者一手的鱼际抵住肘外侧，另一手用拇指按压移位骨，使复位后再用鱼际抵住肘内侧，并向桡侧上方推按加压保持复位。上肢石膏加压塑型，以增强骨折复位的稳定性。（二）手术复位
1.手术适应证（1）旋转移位的 Ⅲ型骨折；（2）肘部肿胀严重，施行手法复位有困难的某些 Ⅱ型骨折；（3）手法复位失败的有移位骨折。
2.手术方法 臂丛或全麻下，取肘内侧切口，暴露并注意保护尺神经，清除骨折部血肿及肉芽，确定骨折块移位方向，然后将骨折块复位。再以粗号丝线贯穿缝合固定。如缝合固定不稳定，可应用两枚克式针交叉固定。术后上肢石膏固定4～5周。
五、病程观察（一）一般观察
术后注意伤肢的血运、感觉及运动功能。石膏固定4～5周后，拆除石膏及内固定，进行功能锻炼。（二）并发症的处理
1.畸形愈合 视其对功能影响大小通常可作肘关节松解术，改善肘关节的功能。
2.伴肘内翻畸形者 若影响功能可作肱骨髁上截骨术。
六、临床经验
1.手术切开复位时，固定后应用手指伸入关节内检查骨折对位，若存在移位，即使轻度移位，都应重新复位固定，以保证关节面的完整。
2.小儿易选用两根细克式针固定，青少年可选用1枚螺钉内固定。第七节 尺骨鹰嘴骨折
一、概述
尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤，成人多见。除少数尺骨鹰嘴尖端撕脱骨折外，大多数病例骨折线涉及半月板关节面的关节内骨折。由于肘关节伸屈肌的收缩作用，骨折很容易发生分离移位。因此，在治疗时，恢复其关节面的正常解剖对位和牢固固定早期活动关节是获得良好功能的重要措施。如果关节面对合不整齐，日后可能引起创伤性关节炎，导致关节疼痛和功能受限。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.患者受伤的部位、性质、方式。
2.患者受伤部位有无肿胀、疼痛、功能活动障碍。（二）体格检查要点
1.一般情况 体温、呼吸、脉搏、血压。
2.专科情况 肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑。局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动。肘关节呈半屈状，伸屈功能障碍。（三）辅助检查
X线检查 肘关节正侧位片是必须的，不仅可以确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。
三、病情分析
诊断
1.病史 了解患者受伤的机制对于尺骨鹰嘴骨折的诊断有一定意义。
2.临床表现 肘关节肿胀，伸屈功能障碍，压痛明显，可触及骨擦感及异常活动。
3.辅助检查 肘关节正侧位片提供诊断依据。
四、治疗计划（一）手法复位外固定
1.无移位骨折 不完全的骨折无需复位，一经确诊，即可用上肢托石膏固定于功能位。3～4周后拆除石膏，进行功能锻炼。
2.移位骨折 在无麻醉下将肘关节置于130°～140°位，使肱三头肌放松。术者握紧上肢的上臂，一手用鱼际抵于鹰嘴尖部，用力推按，使骨折对合复位。复位后上肢伸130°，石膏托固定，3周后开始功能锻炼。（二）手术治疗
1.适应证 骨折移位明显，经手法复位失败或不宜手法复位者均应采用手术切开复位内固定治疗。
2.内固定方法包括 ①钢丝交叉固定；②克氏针钢丝张力带固定；③尺骨鹰嘴钩钢板内固定。
五、病程观察
术后上肢石膏固定，肘关节固定于90°或＞90°，2～3周后拆除石膏，进行关节功能锻炼。
六、临床经验
1.在尺骨鹰嘴骨折治疗中，恢复和重建尺骨滑车切迹的弧度非常重要，若复位后关节面的台阶＞2 mm，就会造成术后肘关节功能不良，并导致创伤性关节炎的发生。
2.尺骨鹰嘴近端对维持关节的稳定性至关重要。
3.术后的轻度活动受限和尺神经刺激症状多可自行恢复，无需特殊处理。第八节 前臂双骨折
一、概述
尺桡骨干双骨折较为多见，以青少年占多数。由于解剖功能的复杂关系，二骨干完全骨折后，骨折端可发生侧方、重叠、成角及旋转移位，复位要求较高，手法复位外固定治疗时，必须纠正骨折端的各种移位特别是旋转移位，并保持骨折端整复后的对位，进行外固定直至骨折愈合。
二、入院评估（一）病史询问要点
患者受伤暴力的类型。
患者受伤部位有无肿胀、疼痛、功能活动障碍。（二）体格检查要点
1.一般情况 体温、呼吸、脉搏、血压。
2.专科情况 前臂伤后疼痛、肿胀及功能障碍，特别是前臂旋转功能障碍。肢体骨折部位明显压痛，且有肢体环形压痛。局部有明显畸形，有时可触及骨擦音。（三）辅助检查
X线检查 前臂正侧位片是必须的，可明确骨折类型、移位方向等。
三、病情分析
诊断
1.病史 了解患者受伤暴力的类型对于前臂双骨折的诊断有一定意义。
2.临床表现 前臂伤后疼痛、肿胀及功能障碍，特别是前臂旋转功能障碍。肢体骨折部位明显压痛，局部有明显畸形，有时可触及骨擦音。
3.辅助检查 前臂正侧位片提供诊断依据。
四、治疗计划（一）手法复位外固定
手法复位可在局麻或臂丛麻醉下进行。在肩外展90°、屈肘90°位，沿前臂纵轴向远端作持续牵引，肘部向上作反牵引，待克服重叠、旋转畸形之后，用双手拇指与其他四指在尺桡骨间用力挤压，使骨间膜分开，紧张的骨间膜牵动骨折复位。（二）外固定
1.小夹板固定 维持复位位置，用四块小夹板分别放置于前臂、背侧、尺侧、桡侧，用带捆扎后，将前臂放在防旋板上固定，再用三角巾悬吊患肢。为了更好维持复位位置，过去曾在尺桡骨间使用分骨垫和固定垫，但应注意松紧度，避免压迫引起皮肤、肌肉坏死或骨筋膜室综合征。
2.石膏固定 手法复位成功后，也可用上肢前后石膏夹板固定。待肿胀消退后改用上肢管型石膏固定，一般8～12周达到骨性愈合。（三）切开复位内固定
1.手术适应证 ①开放性骨折伤后8小时以内者，或软组织损伤严重者；②多发骨折，特别是一个肢体多处骨折者；③多段骨折或不稳定性骨折，不能满意手法复位或不能手法维持整复骨折端的对位者；④尺桡骨上1/3骨折手法复位失败者；⑤对位不良的陈旧性骨折，手法已不能整复者。
2.手术方法 在臂丛或硬膜外麻醉下手术。根据骨折的部位选择切口，一般均在尺桡骨上分别作切口，沿肌间隙暴露骨折端。在直视下准确对位。用加压钢板螺钉固定，也可用髓内钉固定，可不用外固定。
五、病程观察（一）一般处理
无论手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动、血循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。术后2周后进行手指屈伸和腕关节活动。4周以后开始练习肘、肩关节活动。8～10周后X线片示骨折愈合，才可进行旋转功能锻炼。（二）并发症的处理
1.前臂肌间隔综合征 同第六节。
2.骨折不愈合 尺桡骨不愈合较为常见，一旦确诊骨折不愈合，应行手术治疗，切开暴露并修整骨端，纠正旋转和成角畸形，植骨，加强固定。
3.骨折畸形愈合 尺桡骨骨折畸形愈合，导致功能障碍，需行手术截骨纠正畸形愈合。
4.尺桡骨交叉愈合 多为伴有严重的骨间膜损伤，或粗暴的切开复位内固定所造成的骨间膜损伤。使尺桡骨的骨折端连通在同一血肿内，血肿机化和成骨而形成交叉愈合，使尺桡骨连成一块，不能旋转活动，应行手术切除尺桡骨间的骨桥，并间隔以筋膜或脂肪，即行筋膜或游离脂肪移植，术后早期活动，可恢复旋转功能。
5.前臂旋转活动受限 除以上各种影响前臂旋转活动障碍外，如因上下尺桡关节骨折或脱位未能整复因素，影响前臂旋转功能者，可考虑行桡骨头或尺骨头切除治疗，可改善前臂旋转功能。
六、临床经验
1.桡骨弓与前臂的旋转功能相关，术中应尽量重建桡骨弓。
2.手术时尽量采用双切口，避免将植骨块置于骨间膜处，否则可能导致尺桡骨骨间融合。
3.接骨板通常无须取出，但尺骨接骨板突起和刺激是取出的指征。第九节 Colles骨折
一、概述
Colles骨折占前臂骨折的75%，多见于中老年人，女性明显多于男性。骨折常发生在桡骨远端干骺端，距桡腕关节面约2.5 cm处。桡骨远端向背侧移位和倾斜。老年人骨质疏松，较小的暴力就可以造成桡骨远端粉碎骨折。年轻人，损伤的暴力较大，多见关节内骨折，往往关节面移位较大。
二、入院评估（一）病史特点
1.患者受伤的部位、性质、方式。
2.患者受伤部位有无肿胀、疼痛、功能障碍。
3.骨折处以远是否出现血运及感觉异常。（二）体格检查
1.一般情况 体温、呼吸、脉搏、血压。
2.专科情况 腕关节是否有疼痛、肿胀、瘀血。检查是否出现骨擦音及弹性固定，最后检查腕关节以远是否出现血运及感觉障碍。（三）辅助检查
1.X线检查 拍摄腕关节的正侧位片。
2.CT检查 腕关节的CT扫描，可帮助判断骨折的移位程度。
三、病情分析
诊断
1.病史 询问患者的受伤机制及受伤程度。
2.临床表现 检查腕关节的外形、肿胀、压痛等。查看特殊体征：骨擦音、异常活动，是否出现餐叉样畸形，桡骨远端向背侧移位和倾斜、桡偏、桡骨短缩。骨折常涉及桡腕关节和下尺桡关节。
3.X线表现 桡骨远端骨折向背侧、桡侧移位，骨折块旋后，骨折向掌侧成角，桡骨短缩。掌倾角成负角，尺偏角变小。桡腕关节和下尺桡关节可分别单独受累，也可以同时受累。骨折涉及关节面时，常伴有关节面的移位、塌陷、旋转、压缩。这些表现常与骨折的稳定性、复位的难易相关。
四、治疗计划
1.桡骨远端无移位骨折一般属于稳定骨折，可以是关节外骨折也可以是关节内骨折，这类骨折的治疗目的是防止骨折部位发生进一步损伤并在条件允许时活动手和腕。可以采用前臂桡背侧石膏托或夹板固定。患肢固定于中立位或轻度屈曲尺偏位，固定4周。注意固定期间手指、肘关节、肩关节的功能锻炼。
2.桡骨远端移位骨折 闭合复位石膏固定，首先尽可能的准确复位，Colles骨折则予以外固定于中立位或轻度掌屈尺偏位，然后予以石膏固定。
3.外固定架固定 桡骨远端骨折后桡骨背侧皮质粉碎、骨折成角、重叠移位以及嵌插，均使闭合复位存在一定的困难或者复位处难以维持复位，尤其是桡骨长度难以维持。外固定架可以持续维持轴向牵引，克服桡骨背侧皮质粉碎骨折端重叠移位甚至嵌插，以及桡骨短缩等不利于稳定的因素而维持复位。
4.切开复位钢板内固定 切开复位主要用于关节面粉碎的骨折。此类骨折常关节面移位大于2 mm或伴有关节面塌陷，手法复位多效果不显。手术切口和固定的选择取决于骨折的类型。掌侧切口是较常用的，如果原始移位和粉碎部分在背侧，掌侧复位操作较困难的可以用背侧切口，骨折块较大可选用克氏针、螺钉、可吸收棒固定；桡骨远端粉碎骨折多采用微型钢板固定；粉碎严重或骨嵌插大于4 mm的桡骨远端骨折，常选择局部植骨填充后用T或L型钢板固定。
五、病程观察
患者在石膏固定时吊带维持肘屈曲90°。握拳练习促进骨折端消肿。切开复位时，患者在术后加强握拳及被动活动关节锻炼，术后2周可加强主动功能锻炼，1个月后拍片复查，根据骨折愈合情况拆除内固定。
六、临床经验
1.对于新鲜骨折要立即行手法复位，等待肿胀消退后再复位的做法是错误的。
2.目前对于桡骨远端骨折累及关节面者多主张切开复位内固定，以期恢复关节面匹配。
3.无论是手法复位还是切开复位都要尽量恢复正常的尺偏角、掌倾角和桡骨长度。
4.下尺桡关节的复位非常重要，复位不良或关节面台阶大于2 mm会影响前臂旋转或导致骨关节炎。第十节 Smith骨折
一、概述
多见于中老年人，但就其发生几率来看，比Colles骨折低很多。其损伤畸形恰好与Colles骨折相反，临床检查除了骨折部肿胀、疼痛、屈伸活动受限外，骨折远端向掌侧移位，典型的工兵铲样畸形。由于骨折块向掌侧移位，有时掌侧骨皮质粉碎形成骨折碎块倾向屈肌鞘管，压迫鞘管刺激正中神经产生感觉异常。
二、入院评估（一）病史询问
1.患者受伤的部位、性质、方式。
2.患者受伤部位有无肿胀，疼痛，功能活动障碍。
3.骨折处是否出现血运及感觉异常。（二）体格检查
1.一般情况 体温、呼吸、脉搏、血压。
2.专科情况 腕关节是否有疼痛、肿胀、瘀血。检查是否出现骨擦音及弹性固定，最后检查腕关节是否出现血运及感觉障碍。（三）辅助检查
1.X线检查 拍摄腕关节的正侧位片。
2.CT检查 腕关节的CT扫描，可帮助判断骨折的移位及程度。
三、病情分析
诊断
1.病史 询问患者的受伤机制、程度。
2.临床表现 检查腕关节的外形、肿胀、压痛等。查看特殊体征：骨擦音、异常活动，是否出现锅铲状畸形，桡骨远端向掌侧移位和倾斜、尺偏、桡骨短缩。骨折常涉及桡腕关节和下尺桡关节。
3.X线特点 桡骨远端骨折以远向掌侧移位，向背侧成角，掌侧骨皮质粉碎骨折块旋转，桡骨短缩。游离的掌侧骨折块凸向腕管常刺激或压迫正中神经。有时伴尺骨茎突骨折。
四、治疗计划
1.稳定型骨折手法复位，将腕关节石膏或夹板固定于背伸和桡偏位，复查X线，再根据移位情况调整。
2.手术治疗 对于移位、嵌插、旋转较明显的Smith骨折，可根据不同的情况分别采用克氏针、钢板螺钉、可吸收棒固定。
五、病程观察
患者在石膏固定时吊带维持肘屈曲90°。握拳练习促进骨折端消肿。如为切开复位，患者在术后加强握拳及被动活动关节锻炼，术后2周可加强主动功能锻炼，一月后拍片复查，根据骨折愈合情况拆除内固定。
六、临床经验
同Colles骨折。（张亚平）第三章 下肢骨折第一节 股骨颈骨折
一、概述
股骨颈骨折（Femoral neck fracture）多见于老年人，中年及儿童也可发生，为扭转暴力所致。老年人骨质疏松，只需轻微扭转就可引起骨折，青壮年及儿童则由较大暴力如车祸、高处坠落致伤。因骨折难于固定，且血供不足，常发生骨不愈合及晚期股骨头缺血坏死，治疗较为困难。
股骨颈的轴心线与股骨干纵轴形成颈干角，平均127°，大于或小于此角称为髋内/外翻（图3-1）。在矢状面，股骨颈长轴与股骨干额状面形成前倾角，儿童前倾角较成人稍大，随年龄增长逐渐减小，成人约为12°～15°（图3-2）。图3-1 股骨的颈干角图3-2 股骨颈前倾角
股骨颈前、上方和后、上、内方有关节囊和坚强的韧带包裹，而后、外、下方则在关节囊外，故股骨颈基底部骨折为囊外骨折，其他部位骨折均属囊内骨折。股骨头的血液供应有三个来源：①股深动脉发出的旋股内、外动脉分支，旋股内动脉在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处，分为三组，即骺外侧动脉、干骺端上动脉、干骺端下动脉进入股骨头，是股骨颈的主要血供来源；旋股内、外动脉分支互相吻合，在股骨颈基底部形成动脉环，营养股骨颈；②股骨头圆韧带内的小凹动脉，供应股骨头凹部血液；③股骨干滋养动脉升支，提供股骨颈少量血液。图3-3 股骨头的血液供应
二、入院评估（一）病史询问要点
1.老年患者多有摔倒病史，如平地滑倒、由床上跌下、下肢扭转等低能量损伤，而青壮年及儿童则常因高能量损伤，如车祸及高处坠落致伤。
2.伤后有无髋部疼痛，是否能站立和行走。部分嵌插型骨折，患者仍可以负重行走，应仔细询问及体格检查。（二）体格检查要点
1.仔细检查，可发现患肢缩短，患侧足成40°～60°外旋畸形。
2.髋部有无压痛和轴向叩痛。
3.有无股骨大转子向上移位的体征。
4.“嵌插”型骨折病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有外旋畸形及局部叩痛。（三）门诊资料分析
1.仔细阅读X线片，对骨折正确分类。
2.老年病人应注意心脑血管及呼吸系统等全身情况，青壮年及儿童应注意有无多发伤。（四）继续检查项目
1.X线片一般可以明确诊断，对可疑骨折可行CT或MRI扫描。
2.陈旧骨折如不愈合可通过CT、MRI、SPECT，了解股骨头血供情况。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 有外伤史，老年人股骨颈骨折暴力不大，青壮年及儿童股骨颈骨折常为强大暴力所致。
2.外伤后髋部疼痛，活动受限，患肢有缩短、外旋畸形。
3.X线正侧位片检查，可明确诊断、骨折的类型、稳定性及移位情况，是选择治疗方法的重要依据。（二）临床类型
1.按骨折线的部位分类（图3-4）（1）头下骨折 骨折线位于股骨头下，由于旋股内、外动脉分支损伤，基本中断了股骨头的血液供应，易发生股骨头缺血坏死。（2）经颈骨折 骨折线位于股骨颈中部，常为斜形，且不稳定，因牵拉、扭曲易损伤股骨头血管，故骨折不愈合、股骨头缺血坏死发生几率较大。（3）基底骨折 骨折线位于股骨颈基部，对骨折部位血供影响不大，容易愈合。图3-4 股骨颈骨折按骨折线的部位分类（1）头下骨折（2）经颈骨折（3）基底骨折
2.按X线表现分类（图3-5）远端骨折线与两髂嵴连线所形成的角度称Pauwel角。（1）内收骨折：Pauwel角大于50°，骨折端剪力大，容易移位，属不稳定骨折；Pauwel角越大，骨折越不稳定。（2）外展骨折：Pauwel角小于30°，无移位或嵌入型骨折，骨折端剪力小、稳定，不易移位，为稳定骨折。但若处理不当，如过度牵引、继续扭转或过早负重，骨折可再移位，转变为不稳定骨折。图3-5 股骨颈骨折按X线表现分类（1）内收骨折（2）外展骨折
3.按骨折移位程度分类，又称Garden分类（图3-6）（1）不完全骨折：骨折线没有完全贯穿股骨颈，仍有部分骨质相连，骨折无移位。（2）完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。此类骨折又分为：完全骨折无移位；完全骨折部分移位；完全骨折完全移位。图3-6 股骨颈骨折Garden分类（1）不完全骨折（2）完全骨折无移位；（3）完全骨折部分移位（4）完全骨折完全移位（三）鉴别诊断
1.股骨粗隆间骨折 亦多为老年人，轻微暴力即可导致，外伤后患肢出现缩短、外旋90°畸形，股骨粗隆部压痛，活动受限，不能站立及行走，X线片检查可明确诊断。
2.髋关节脱位 外伤后髋关节疼痛，活动受限，弹性固定，患肢出现特有畸形：髋关节后脱位者，患肢呈屈曲、内收、内旋、缩短畸形，臀部常可扪及脱位的股骨头；髋关节前脱位者，患肢呈屈曲、外展、外旋、延长畸形，闭孔处或耻骨下可扪及股骨头。X线片检查可明确诊断。
3.髋臼骨折 常为强大暴力所致，髋关节疼痛，活动受限，患肢无明显畸形及弹性固定，X线片检查及CT扫描可明确诊断。
四、治疗计划（一）治疗原则
1.尽早治疗，有利于血管扭曲、受压或痉挛得到尽快恢复。
2.准确复位是治疗成功的重要条件。
3.年龄小于65岁的患者，采用闭合或开放复位内固定；年龄大于75岁的患者，因难以耐受长时间卧床，可选择一期人工关节置换；65至75岁之间，应根据骨质情况具体决定治疗方案；预期生命有限的股骨颈骨折患者，可行单极或双极人工股骨头置换。（二）治疗方案
1.非手术治疗 外展骨折或嵌入型稳定骨折，可穿防旋鞋维持患侧足于中立位（图3-7），皮肤牵引6～8周，卧床期间鼓励病人做股四头肌舒缩运动和踝、足屈伸运动，为避免骨折移位，不可向健侧侧卧，患肢不内收，不盘腿坐。3月后，扶双拐下地，患肢不负重行走，6月后，如骨折牢固愈合，可逐渐弃拐。
2.手术治疗 根据骨折类型、移位程度和时间，采用不同的手术方法。内收骨折和有移位的不稳定骨折，为了尽快恢复骨折后的血管扭曲、受压或痉挛，减少骨折不愈合和股骨头缺血坏死，应早期手术内固定；老年人因不能耐受长时间的卧床牵引、青壮年及儿童需要解剖复位者，也应早期手术；骨折不愈合及股骨头缺血坏死、髋关节骨关节病也是手术治疗的适应征。图3-7 股骨颈骨折防旋鞋（1）闭合复位、加压螺钉固定术：病人仰卧在骨科牵引手术台上，在C形臂X线透视下于前后位及侧位皆复位成功后，用1枚2.5 mm克氏针贴股骨颈前缘经皮插入至头颈交界处轻轻敲入5 mm，以此针作为股骨颈前倾角及颈干角的导向针，然后于大粗隆下方约3 cm处向股骨头方向用电钻经皮钻入尖头带螺纹的导针，X线证实导针穿过骨折端进入股骨头软骨下骨质，距关节面0.5 cm，准确测量所用加压螺钉的长度，通过导针用中空钻头攻出钉道，拔出钻头，保留导针，拧入中空的松质骨加压螺钉，共2～3枚，拔出导针（图3-8）。闭合打钉成功的关键是在C形臂X线透视下准确的复位，3枚空心螺钉必须平行。由于不切开关节囊，不暴露骨折端，对股骨头血循环干扰较少，术后骨折不愈合和股骨头缺血坏死发生率相对较低。（2）切开复位内固定：闭合复位失败、固定不牢靠以及陈旧骨折应切开复位内固定。可经后外侧或外侧或前外侧入路切开关节囊、暴露骨折端，清除关节内瘢痕及硬化的骨折端，直视下复位，从大粗隆打入2～3枚平行加压螺钉，螺纹必须完全跨过骨折端进入股骨头，钉头距关节面0.5 cm。也可用动态髋螺钉（Dynamic Hip Screw, DHS）附加1枚加压螺钉固定。对于陈旧骨折不愈合、股骨头缺血坏死但关节面尚未塌陷者，为了改善骨折端和股骨头的血供，可采用2枚加压螺钉固定骨折附加肌骨瓣或带血管蒂骨瓣植骨，后方入路采用股方肌骨瓣，外侧入路采用股外侧肌骨瓣，前外侧入路采用缝匠肌骨瓣或带旋髂深血管蒂髂骨瓣，术中沿股骨颈长轴凿一骨槽，骨槽的近端进入股骨头约1.5 cm长，将取下的肌骨瓣或带血管蒂骨瓣插入嵌牢。（3）人工髋关节置换：股骨颈骨折合?股骨头缺血坏死晚期，75岁以上新鲜股骨颈骨折或年龄小于75岁但骨质疏松的老年股骨颈骨折患者，均适应人工全髋关节置换。预期生命有限的患者，可行单极或双极人工股骨头置换。图3-8 股骨颈骨折加压螺钉固定（1）打入导针（2）测量螺钉长度（3）攻钉道（4）拧入中空加压螺钉
手术入路采用髋关节后外侧切口，第一步先在股骨小粗隆上1.5 cm处垂直于股骨颈长轴截断股骨颈，取出股骨头，清除关节内瘢痕。第二步用逐渐扩大的髋臼凿将髋臼软骨完全凿除，保留软骨下骨质，然后安装人工髋臼臼杯，臼杯向外侧开口45°、前倾15°，骨骼质量好及年轻患者使用非骨水泥人工髋臼臼杯并用螺钉固定，老年人及骨质疏松者用骨水泥臼杯。第三步用髓腔凿扩大股骨近端髓腔，然后根据骨骼质量及年龄选用合适大小的非骨水泥或骨水泥型股骨假体置入。（图3-9）图3-9 人工全髋关节置换
五、病程观察（一）术后处理
患肢穿“丁”字防旋鞋，常规用抗生素预防感染，10～12天拆线，避免早期负重行走。（二）疗效
1.痊愈 患髋关节无疼痛、畸形及功能障碍，X线片检查骨折愈合良好，无髋内外翻，连续观察2～3年无股骨头缺血坏死征象。
2.好转 患髋关节无明显畸形，关节轻度疼痛，活动轻度受限，X线片检查骨折愈合良好。
3.无效 患髋关节疼痛明显，合并髋关节内外翻、外旋或缩短畸形，活动受限，X线片检查显示骨折不愈合、畸形愈合或股骨头缺血坏死。（三）出院医嘱
股骨颈骨折内固定后应避免早期负重行走，每2～3个月复查X线片，骨折愈合后才能负重行走。人工髋关节置换患者可早期下床负重行走，应避免翘二郎腿、盘腿及坐矮凳，以防假体脱位。
六、临床经验
1.外展嵌插型股骨颈骨折在临床上容易漏诊，这类患者髋部疼痛轻，没有患肢短缩，有时仍能行走，X线照片骨折线亦不清楚，但必有外旋畸形及局部叩痛。
2.股骨颈骨折内固定应按急诊原则，争取在伤后24小时以内手术。
3.术中使用股骨颈前方导针，对内植物前倾角的正确掌握有很大帮助。第二节 股骨粗隆间骨折
一、概述
股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture of the femur）又称股骨转子间骨折，与股骨颈骨折类似，也是老年人常见的骨折，轻微的间接或直接暴力即可发生骨折。老年人骨质疏松，跌倒时身体扭转，于髋关节过度外展或内收位着地，或侧身跌倒时大粗隆直接着地，均可造成骨折。股骨粗隆部血液供应丰富，很少发生骨折不愈合，但易发生髋内翻畸形，高龄患者长期卧床易发生、心脑血管、呼吸系统、泌尿系统感染和褥疮等并发症，死亡率高。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.老年患者多有摔倒病史，如平地滑倒、由床上跌下、下肢扭转等低能量损伤，使股骨大粗隆直接着地致伤，青壮年多由高能量损伤所致。
2.伤后有无髋部疼痛，是否能站立和行走。
3.部分无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，症状比较轻微。（二）体格检查要点
1.体格检查可发现患肢明显缩短，患侧足成90°外旋畸形。
2.髋部可见肿胀及瘀斑，有明显压痛和轴向叩痛。
3.有股骨大转子向上移位的体征。
4.稳定型骨折病人疼痛较轻，但必有外旋畸形及局部压、叩痛。（三）门诊资料分析
1.仔细阅读X线片，对骨折正确分类。
2.老年病人应注意心脑血管及呼吸系统等全身情况，青壮年应注意有无多发伤。（四）继续检查项目
X线片一般可以明确诊断，对可疑骨折可行CT扫描。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 有外伤史，老年人股骨粗隆间骨折，一般暴力不大，青壮年则常为强大暴力所致。
2.外伤后髋部肿胀、瘀斑、疼痛，活动受限，患肢有缩短及明显外旋畸形，有患侧股骨大粗隆上移的体征，局部压痛及纵向叩痛剧烈。
3.X线正侧位片检查，可明确诊断。骨折的类型、稳定性及移位情况，是选择治疗方法的重要依据。（二）临床类型
股骨粗隆间骨折有多种分类方法，较常用的Evans法根据股骨距的完整性来分类，骨折后股骨距的完整性未破坏，为稳定骨折，反之为不稳定骨折；具体方法是按骨折线方向分为两型（见图3-10）：
1.Ⅰ型 骨折线自外上方到内下方，又分为1～4度：1°和2°因股骨距仍保持完整或嵌插，属稳定骨折；3°和4°因股骨距断裂，失去稳定性，故属不稳定骨折。
2.Ⅱ型 骨折线自内上方到外下方，其股骨距已断裂，属不稳定骨折。（三）鉴别诊断
1.股骨颈骨折 多为老年人，轻微暴力即可导致，外伤后患肢出现缩短、外旋40°～60°畸形，局部压痛，活动受限，不能站立及行走，X线片检查可明确诊断。
2.髋关节脱位 外伤后髋关节疼痛，活动受限，弹性固定，患肢出现特有畸形：髋关节后脱位者，患肢呈屈曲、内收、内旋、缩短畸形，臀部常可扪及脱位的股骨头；髋关节前脱位者，患肢呈屈曲、外展、外旋、延长畸形，闭孔处或耻骨下可扪及股骨头。X线片检查可明确诊断。图3-10 股骨粗隆间骨折Evans分类
3.髋臼骨折 常为强大暴力所致，髋关节疼痛，活动受限，患肢无明显畸形及弹性固定，X线片检查及CT扫描可明确诊断。
四、治疗计划（一）治疗原则
老年病人应首先注意全身情况，避免出现心脑血管、呼吸道、泌尿系感染和褥疮等并发症。具体治疗方案应根据患者年龄、骨质情况、骨折类型及全身情况制定。（二）治疗方案
粗隆间骨折容易愈合，传统的治疗方法以牵引为主，但并发症多，易发生髋内翻畸形，应根据骨折的稳定性采用不同的治疗。1.非手术治疗 对Ⅰ型的1°和2°稳定骨折，用胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引，患肢置于外展位，6～8周后逐步扶拐部分负重行走。
2.手术治疗 股骨粗隆间骨折虽然很少发生不愈合，但老年病人长时间卧床所致的并发症，如坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成等，导致的死亡率高。因此近年来多主张早期手术内固定，目的是通过坚强固定，恢复股骨距的连续性，病人能早期活动。内固定方法很多，如动力髋螺钉（Dynamic Hip Screw, DHS）、动力髁螺钉（Dynamic Condylar Screw, DCS）95°髁钢板、股骨近端钢板、γ钉、股骨近端钉（Proximal Femoral Nail, PFN）等（图3-11），不论用何种固定，良好的复位和牢靠的固定是治疗成功的重要因素。图3-11 股骨粗隆间骨折内固定方法（1）动力髋螺钉（2）95°髁钢板（3）动力髁螺钉（4）股骨近端钉
五、病程观察（一）术后处理
患肢穿“丁”字防旋鞋，常规用抗生素预防感染，10～12天拆线，术后3～4天即可扶双拐患肢部分负重行走，骨折愈合后方可逐渐弃拐，患肢完全负重。（二）疗效
1.痊愈 患髋关节无疼痛、畸形及功能障碍，X线片检查骨折愈合良好，无髋内外翻。
2.好转 患髋关节无明显畸形，关节轻度疼痛，活动轻度受限，X线片检查骨折功能位愈合良好。
3.无效 患髋关节疼痛明显，合并髋关节内外翻、外旋或缩短畸形，活动受限，X线片检查显示骨折不愈合、畸形愈合。（三）出院医嘱
单纯牵引治疗者需8～12周；内固定治疗者需X线片检查证实骨折愈合方可完全负重，弃拐行走，在此之前需扶双拐，患肢允许部分负重。
六、临床经验
股骨粗隆间骨折的治疗应根据骨折的稳定性选择不同的内固定方法，尽量闭合复位，如果不成功，也应采取有限切开的方法。第三节 股骨干骨折
一、概述
股骨干骨折（femoral shaft fracture）是指股骨粗隆下至股骨髁上这一区域的骨折，常由高能量、巨大暴力外伤所致，可合并其他脏器损伤，同时因出血量多，易发生创伤性休克，在临床上应高度注意。
股骨是人体最长、最粗的管状骨，对负重、行走、跑跳等下肢活动，起着传导和支撑作用。股骨干皮质致密，需强大暴力才能发生骨折，同时其愈合与塑形也需要较长时间。股骨干有一轻度向前、向外的弧度，后面有隆起的股骨嵴，是股后肌的附着处，切开复位时，常以此作为复位的标志。股骨干后外侧，有四根股深动脉分支进入股骨嵴，成为股骨干的滋养血管，同时也有分支进入外侧肌群，骨折时这些血管容易断裂，造成严重失血，甚至发生休克。股骨干周围坚实的肌肉及筋膜形成股骨的保护性支架，分散股骨所承受的各种应力，特别是伸肌装置，是膝关节屈伸活动的重要结构。股骨干骨折后，骨膜撕脱、肌肉撕裂、筋膜损伤、血肿机化以及长时间的外固定，容易使股四头肌发生纤维变性、挛缩和粘连，导致膝关节功能障碍。
二、入院评估（一）病史询问要点
股骨干骨折常由交通事故、高处坠落或重物压轧及暴力直接打击等高能量损伤所致，应详细询问受伤机制，高度注意多发伤及复合伤。（二）体格检查要点
1.生命体征检查 血压、脉搏、呼吸、神志。
2.局部检查（1）肢体肿胀、瘀斑、剧烈疼痛及压痛。（2）患肢畸形、短缩、反常活动，有骨擦音、骨擦感。（3）肢体远端皮肤感觉、运动功能及末梢循环状况。
3.全身检查 应特别注意检查胸腹内脏器官、骨盆、脊柱及髋膝关节体征，不可忽视，防止漏诊。（三）门诊资料分析
1.仔细阅读包括髋、膝关节的股骨全长正、侧位X线片，可明确诊断。
2.仔细检查，发现或排除同侧股骨颈、粗隆骨折及股骨髁上、髁间骨折。（四）继续检查项目
1.股骨全长正侧位X线片，包括髋、膝关节，一般可明确诊断。
2.血管造影 如末梢循环障碍，应考虑血管损伤，必要时作血管造影。
3.胸部X线片、B超等 怀疑合并胸、腹、盆腔内脏器官损伤者，应作相应检查。
三、病情分析（一）诊断
1.常有强大暴力外伤史。
2.伤后伤肢有剧烈疼痛、肿胀及皮下瘀斑，有成角、缩短、旋转等畸形，局部有压痛、反常活动、骨擦音及骨擦感，髋膝关节不能活动、不能站立。应仔细检查肢体远端的血循环及感觉、运动功能。
3.股骨干骨折可能伴有其他重要脏器损伤，且失血量多，易发生休克，应对病人全身情况作出正确判断。
4.拍摄包括髋、膝关节的股骨全长正、侧位X线片，可明确骨折部位、类型和移位情况。（二）临床类型
直接暴力如重物打击、车轮辗轧、火器伤等，间接暴力如高处坠落、机器绞伤等皆可引起股骨干骨折，骨折类型可为横断、斜形、螺旋或粉碎；儿童骨皮质柔韧，可出现青枝骨折。由于骨折部位、暴力方向和肌肉牵拉的影响，股骨干各部位的骨折有各种典型的移位（图3-12）。
1.股骨干上1/3骨折时，骨折近端受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的牵拉，产生屈曲、外展、外旋移位，远折端则向上、向后、向内移位。
2.股骨干中1/3骨折时，因内收肌群牵拉，骨折端向外成角，或发生重叠移位。
3.股骨干下1/3骨折时，由于腓肠肌的牵拉及肢体的重力作用，远折端向后倒，常压迫或损伤腘动、静脉和神经。（三）鉴别诊断
需与股骨颈骨折、粗隆间骨折、股骨髁上髁间骨折相鉴别，主要区别在于骨折部位不同，股骨全长正侧位X线片可确诊。图3-12 股骨干骨折的典型移位（1）上1/3骨折（2）中段骨折（3）下1/3骨折
四、治疗计划（一）治疗原则
应根据患者年龄、骨折类型选择不同治疗方案。（二）治疗方案
首先应注意合并损伤的急救处理和休克的防治，出现休克前期症状时，应积极进行抗休克治疗，包括输液、补充血容量，开放性出血需加压包扎，并密切观察生命体征的变化；患肢用临时夹板固定，以减轻疼痛、失血及继发损伤。
1.非手术治疗 适应于年龄小或年龄过大全身情况差，或合并有严重心、肝、肺、肾等器官功能障碍者。（1）股骨髁上或胫骨结节骨牵引：患肢置于布朗氏（Braun）架或托马氏（Thomas）架上，牵引后通过附加小夹板辅助固定，纠正旋转、成角移位，通过牵引的重量，纠正重叠移位。一般牵引重量为体重的1/7～1/8。治疗过程中每天测量肢体长度，定时复查X线片，以了解复位情况，并防止过度牵引。（2）皮肤牵引：适应于年龄小或高龄患者的稳定骨折。3岁以内的幼儿可采用垂直悬吊皮肤牵引4周（图3-13），婴幼儿由于骨塑形能力强，所以不强求解剖复位，允许骨折端1～2 cm重叠。超过3岁的儿童不宜用垂直悬吊皮肤牵引，因为血液供应达不到足趾，易发生肌肉缺血坏死。图3-13 采用垂直悬吊皮肤牵引（3）新生儿股骨干骨折可将患肢包扎于胸前，2周后即可愈合。
2.手术治疗（1）外固定支架固定：严重粉碎骨折，或时间长、污染重的开放骨折，不适于内固定者，皆可在C形臂X线透视下闭合复位，经皮穿针用外固定支架固定。优点是创伤小，对骨折端干扰少，骨折愈合相对快（图3-14）。图3-14 股骨干骨折外固定支架固定（2）髓内针固定：分为传统髓内针和交锁髓内针两种。传统髓内针如梅花针、“V”形针、Ender针等，适应于股骨干中段稳定骨折。“V”形针、Ender针因固定不牢，已逐渐被淘汰。交锁髓内针是公认的较为优秀的内固定器材，它在传统髓内针的两端各用2枚螺钉交锁固定，能防止骨折端的旋转、缩短、分离移位，维持肢体长度，适应于股骨干上、中、下三段各种类型骨折，包括横断、斜形、螺旋、粉碎及多段骨折。交锁髓内针的优点是扩大了传统髓内针的应用范围，而且固定牢靠，一般不需附加外固定，可早期下床活动，有利于肢体功能的恢复；另外，利用可弯曲球头导针、中空可弯曲髓腔扩大器、交锁螺钉瞄准器等手术器械，术中在C形臂X线透视下闭合复位、内固定，对骨折端及软组织损伤小，有利于骨折愈合（图3-15）。（3）开放复位、钢板内固定：传统的方法是通过加压钢板和拉力螺钉使骨折端获得解剖复位、加压固定，术后肌肉及骨折部位邻近关节早期、主动功能锻炼，以期达到早期使用肢体的目的；严重粉碎骨折，特别是干骺端的复杂骨折，手术对骨、骨膜及肌肉的血运损伤较大，常常难以达到预期的目的。近年来很多学者提倡“生物学固定”，对传统的加压钢板进行了各种改良，出现了有限接触动力加压钢板（LCDCP）、桥形钢板（Bridging Plate）、点接触钢板（PCFix）、微创固定系统（LISS）、锁定加压接骨板（LCP）等，其核心内容是不以牺牲骨折部位的血运为代价而强求解剖复位，内固定稳妥而不加压（图3-16）。图3-15 股骨干骨折交锁髓内针固定（三）术后处理
1.一般处理（1）术后常规应用抗生素预防感染，24～48小时拔除伤口引流。（2）根据骨折具体情况决定患肢负重时间，不能过分依赖坚强内固定物。一般髓内针固定者，术后2周可扶拐部分负重，钢板内固定者须待骨折端有较多骨痂形成后方可逐渐负重。
2.并发症的处理
常见的股骨干骨折治疗并发症有骨折畸形愈合、骨折不愈合与膝关节僵硬。（1）骨折畸形愈合：牵引重量不足、石膏固定不当或下地负重过早，均易使股骨干骨折发生成角、短缩畸形；忽视治疗者，远骨折端由于肢体重量处于外旋位而发生外旋畸形愈合。在儿童，轻微短缩可自行矫正，成人短缩2.5 cm以上则出现明显跛行及骨盆倾斜。不论儿童或成人，旋转畸形均无自行矫正能力，成人大于15°、儿童大于30°成角畸形皆应截骨矫形、钢板或髓内针内固定并丰富植骨，骨折愈合前不能负重活动。图3-16 股骨干骨折钢板固定（1）加压钢板固定（2）桥形钢板固定（2）骨折不愈合：过度牵引、开放骨折清创时取出碎骨片过多、骨折感染、内外固定不牢靠、负重过早均可导致骨折不愈合，骨折不愈合病例常常合并肢体短缩、成角畸形及膝关节活动障碍。对股骨干骨折不愈合的治疗原则是矫正畸形、坚强内固定、丰富植骨，促使骨折愈合，同时注意保存及恢复膝关节功能。（3）膝关节僵硬：长时间固定膝关节，未进行股四头肌及膝关节功能锻炼，以及骨折创伤或手术造成股四头肌与股骨前滑动装置出血粘连，易发生膝关节僵硬。由于股四头肌、腓肠肌、髂胫束及腘绳肌挛缩，关节内粘连、后关节囊粘连等不同机制，产生膝关节伸直或屈曲挛缩等不同情况。治疗包括手法松解、牵引治疗、股四头肌成形及关节内粘连分离等多种方法。
五、病程观察（一）疗效
1.痊愈 骨折处无疼痛、畸形，可负重行走，髋、膝关节活动正常，X线片检查有连续性骨痂通过骨折端，骨折线模糊。
2.好转 患肢无畸形，负重行走时轻度疼痛，髋、膝关节活动稍小于正常，X线片检查有连续性骨痂通过骨折端，骨折线模糊。
3.差 肢体有畸形，不能负重行走或行走时疼痛明显，髋、膝关节活动明显受限；骨折感染、窦道形成，迁延不愈。X线片检查骨折未愈合或骨折端硬化、髓腔封闭，骨折畸形愈合，有明显缩短、成角、旋转、分离。（二）出院医嘱
一般髓内针固定者，术后2周可扶拐部分负重，钢板内固定者须待骨折端有较多骨痂形成后方可逐渐负重。一般于术后1年半至2年，骨折牢固愈合后可拆除内固定。
六、临床经验
对于股骨干骨折，目前多主张尽量选择闭合复位、经皮插入钢板固定的生物学固定方法，因其对骨折区域血运破坏少，有利于骨折愈合。第四节 髌骨骨折
一、概述
髌骨骨折（fracture of the patella）多见于青壮年，骨折后膝关节伸直装置失去连续性，髌股关节的动作不协调。髌骨是人体最大的籽骨，是股四头肌伸膝作用的主要支点，它在膝关节前方与股骨髁的髌面形成髌股关节，对膝关节起保护作用。股四头肌的腱膜覆盖髌骨前方，向下延伸为髌韧带，止于胫骨结节，两侧为髌旁腱膜，是膝关节的重要支持带。髌骨与股四头肌腱、髌韧带和髌旁腱膜，共同构成伸膝装置，加强行走和跑跳功能。由于髌骨在膝关节活动中的重要功能，骨折后应尽可能恢复其完整性，不可轻易切除。
二、入院评估（一）病史询问要点
髌骨位于膝前皮下，易受直接或间接暴力损伤，因受伤时的姿势及暴力性质不同，可发生不同类型的骨折，应详细询问受伤机制，如摔伤时膝盖是否直接撞击地面，或重物是否直接打击髌骨。（二）体格检查要点
仔细扪诊可发现骨折分离后的空虚间隙。（三）门诊资料分析
X线片可以了解骨折类型，必要时需拍摄髌骨轴位片或CT扫描以明确诊断。
三、病情分析（一）诊断
1.髌骨骨折多见于青壮年人，受伤后膝关节内积血、肿胀，皮下瘀斑，疼痛、压痛，关节不能活动，不能负重。
2.有移位的骨折可扪及骨折分离出现的凹陷，上、下骨折块可以向内、外推动。
3.膝关节正、侧位X线片可明确骨折的部位、类型及移位程度，是选择治疗方法的重要依据。对髌骨纵行骨折或边缘骨折，则须拍摄轴位X线片或CT扫描，进一步确诊，防止遗漏。（二）临床类型
髌骨骨折常见横骨折和粉碎性骨折（图3-17）。
1.横骨折 这是由于股四头肌强力收缩的间接暴力所致。例如在滑倒时，为了防止倒地，股四头肌突然猛烈收缩，将髌骨撕裂成两块，骨折可发生在髌骨上极、中份和下极，并伴有关节囊和髌旁腱膜的广泛撕裂。
2.粉碎骨折 常为直接暴力导致。如跌倒时跪地，髌骨直接撞击地面，或重物直接打击髌骨，造成粉碎骨折，一般移位不多，关节囊和髌旁腱膜的撕裂也较小，而髌骨关节面及股骨髁损伤严重，易发生创伤性关节炎，影响膝关节功能。（三）鉴别诊断
1.膝关节侧副韧带损伤 有膝关节内外翻受伤史，膝关节侧方应力试验阳性，应力下X线片检查、MRI可明确诊断。图3-17 髌骨骨折类型（1）髌骨上极骨折（2）髌骨下极骨折（3）髌骨粉碎骨折
2.膝关节交叉韧带损伤 有膝关节扭伤史，抽屉试验阳性，X线片检查一般可明确诊断，必要时需CT扫描或MRI检查确诊。
3.膝关节半月板损伤 有膝关节扭伤史，膝关节活动时有弹响或交锁现象，半月板旋转试验、研磨试验阳性。MRI和膝关节镜检查可明确诊断。
四、治疗计划（一）治疗原则
髌骨骨折为关节内骨折，应尽早治疗，要求修复伸膝装置的完整性以恢复膝关节的屈伸功能，同时尽可能保持关节面的平整，防止日后形成创伤性关节炎。（二）治疗方案
1.无移位骨折 若关节内积血多，可在无菌条件下抽出积血，加压包扎。然后保持膝关节于屈曲15°位，用长腿石膏托固定，4～6周后拆除石膏，开始膝关节主动屈伸训练。也可手术内固定，以便早期恢复膝关节功能。
2.有移位的横骨折 髌骨骨折为关节内骨折，要求解剖复位，故对于有移位的骨折，应早期切开复位内固定，同时修复撕裂的关节囊和髌旁腱膜。（1）髌骨中份骨折：采用克氏针加张力带钢丝固定（图3-18），术后一般不需附加外固定，可早期活动，有利于关节功能的恢复。图3-18 髌骨骨折张力带钢丝固定的不同方法（2）髌骨上极或下极骨折：若骨折块很小，可予以切除，然后用钢丝缝合重建髌韧带，术后膝伸直位固定4～6周。
3.粉碎骨折 如关节软骨面不平整，应切开复位，恢复关节面的平滑，用钢丝环绕捆扎固定。术后膝关节伸直位固定4～6周，开始功能训练。对严重粉碎骨折，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘除髌骨，修补韧带及关节囊，术后3～4周开始功能锻练。（三）术后处理
1.一般处理
术后常规应用抗生素预防感染，48小时拔除引流。
2.并发症（1）创伤性关节炎：髌骨骨折为关节内骨折，如复位不满意、关节面不平整，日后易发生创伤性关节炎。然而，髌骨骨折同时损伤了髌骨软骨面及股骨髌面的软骨，由于软骨再生能力低，即使复位良好，也容易出现后期髌股关节创伤性关节炎。（2）膝关节僵硬：髌旁腱膜和关节囊损伤，或因内固定不牢靠而需较长时间外固定者，可能发生膝关节内外粘连，影响伸膝功能。
五、病程观察（一）疗效
1.痊愈 膝关节无肿胀、疼痛，活动范围正常，屈伸有力，行走无疼痛。
2.好转 膝关节轻度肿胀、疼痛，活动范围小于正常，屈伸较有力，行走轻微疼痛。
3.差 膝关节肿胀、疼痛，活动范围小于正常甚至僵硬，行走明显疼痛。（二）出院医嘱
1.保守治疗用长腿石膏固定者、髌骨上下极切除髌韧带重建者，4～6周后拆除石膏，开始膝关节屈伸训练。
2.粉碎骨折行髌骨摘除者，术后4周拆除石膏。
3.张力带钢丝固定者，不需附加外固定，术后第2天锻炼股四头肌，1周后锻炼膝关节屈伸，2周后负重行走。
六、临床经验
张力带钢丝是固定髌骨骨折的首选方法。第五节 胫骨平台骨折
一、概述
胫骨平台骨折（tibial intercondylar fracture），常发生劈裂和塌陷。胫骨上端有两个微凹面称为胫骨平台，与股骨下端接触构成膝关节，通过内、外侧半月板增强凹面，以增强膝关节的稳定性。胫骨平台主要是松质骨，受股骨髁撞击后，容易发生塌陷和劈裂，使内、外平台受力不均，后期将产生骨关节炎改变。胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨隆突，其上有前、后交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生侧副韧带、交叉韧带及半月板的损伤。
二、入院评估（一）病史询问要点
注意询问受伤机制，暴力作用方向，是外翻或内翻位受伤。（二）体格检查要点
注意检查膝内外侧副韧带有无损伤。（三）门诊资料分析
膝关节正侧位X线片可以显示骨折的类型和移位情况。（四）继续检查项目
CT及MRI检查有助于了解关节面损伤程度及韧带、半月板损伤的诊断。
三、病情分析（一）诊断
1.膝关节有直接或间接暴力致伤史。
2.伤后膝关节肿胀、疼痛，活动受限，不能负重。
3.膝关节内外翻畸形及超常内、外侧向活动，也可能畸形不明显。
4.膝关节正侧位和斜位X线片，可基本了解骨折类型及移位情况；CT扫描非常重要，必要时可通过膝关节CT三维成像，更清楚了解关节面塌陷的形状和程度；必要时MRI检查以了解韧带、半月板损伤。（二）临床类型
间接暴力和直接暴力皆可引起胫骨平台骨折。高处坠伤时，足先着地，力沿胫骨向上传导，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当膝关节处于伸直位，暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致内侧或外侧平台骨折或韧带损伤。根据暴力作用的大小、方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型（图3-19）：
Ⅰ型：单纯胫骨髁劈裂骨折
Ⅱ型：劈裂合并平台塌陷骨折
Ⅲ型：单纯中央塌陷骨折
Ⅳ型：胫骨内髁劈裂骨折或平台粉碎和塌陷骨折
Ⅴ型：胫骨内、外髁骨折
Ⅵ型：伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折的平台骨折图3-19 胫骨平台骨折的分类（三）鉴别诊断
1.膝关节侧副韧带损伤 有膝关节内外翻外伤史，膝关节侧方应力试验阳性，应力下X线片检查、MRI可明确诊断。
2.膝关节交叉韧带损伤 有膝关节扭伤史，抽屉试验阳性，X线片检查一般可明确诊断，必要时需CT扫描或MRI检查确诊。
3.膝关节半月板损伤 有膝关节扭伤史，膝关节活动时有弹响或交锁现象，半月板旋转试验、研磨试验阳性，MRI和膝关节镜检查可明确诊断。
四、治疗计划（一）治疗原则
1.恢复胫骨关节面的平整和韧带的完整性，纠正膝内、外翻畸形，减少创伤性关节炎的发生。
2.早期活动膝关节，减少关节粘连的发生。（二）治疗方案
1.单纯劈裂骨折若无明显移位，采用下肢石膏托固定4～6周。移位明显者，应切开复位，松质骨螺钉内固定或支撑钢板固定（图3-20），以保持关节面的平整和恢复侧副韧带张力。图3-20 胫骨平台骨折支撑钢板固定
2.伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，撬起塌陷的骨块，恢复关节面平整，同时植骨，保持塌陷骨块的复位位置，用松质骨螺钉固定（图3-21）。
3.胫骨髁中央的塌陷骨折，由于不是重要负重区，在1 cm以内的塌陷，只需用下肢石膏固定4～6周，即可开始功能训练。若骨折块塌陷超过1 cm或有关节不稳定者，应行手术切开复位，撬起骨折块，在骨折块下植骨，石膏固定4～6周。图3-21 胫骨平台塌陷的劈裂骨折的治疗
4.无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定4～6周即可进行功能训练。伴有骨折塌陷者，合并交叉韧带损伤者，应切开复位，恢复平台的平整及交叉韧带张力，或重建交叉韧带。骨折块复位后遗留的间隙，植骨充填。术后用石膏固定4～6周。
5.Ⅴ型骨折，为不稳定骨折，应切开复位，用螺栓或松质骨螺钉固定。
6.Ⅵ型骨折属最不稳定骨折，非手术疗法难以奏效，采用切开复位，解剖钢板或T形钢板固定（图3-22）。必要时以双侧钢板固定，若内固定确实可靠，可在术后早期用CPM机控制活动。
胫骨平台为松质骨，位于关节内，骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。（三）术后处理
1.术后常规应用抗生素预防感染，24～48小时拔除引流。图3-22 胫骨平台骨折解剖钢板固定
2.固定牢靠者，可在术后早期使用CPM机活动膝关节。
五、病程观察
疗效
1.痊愈 膝关节活动正常，行走无疼痛，X线片检查两侧关节间隙相等。
2.好转 膝关节活动小于正常，行走时轻微疼痛，X线片检查两侧关节间隙不相等。
3.差 膝关节活动范围小于正常甚至僵硬，行走明显疼痛，X线片检查两侧关节间隙狭窄、不相等，呈骨关节炎表现。
六、临床经验
关节面解剖复位及坚强固定、干骺端桥接固定、术后早期活动、不负重锻炼膝关节，以减少关节粘连的发生，待骨折端有明显骨痂生长时才能负重行走。第六节 胫腓骨干骨折
一、概述
胫腓骨骨干骨折（fracture of the tibiofibular shaft）是最常见的骨折，常为胫腓骨双骨干骨折，且常合并软组织损伤，成为开放性骨折。单纯胫骨骨干骨折及单纯腓骨骨干骨折较少见。
胫骨是支承体重的主要骨骼，腓骨承受1/6的负重。胫腓骨之间靠骨间膜传导暴力。胫骨中、下1/3交界处，由于骨形态转变，易发生骨折。胫骨前、内侧全程均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。膝、踝关节面是相互平行的，若胫骨骨折对线不良，上、下关节面不平行，则膝、踝关节不能均匀承重，易发生创伤性关节炎。胫骨的滋养血管从胫骨干上、中1/3交界处的后方进入骨内下行，胫骨干中、下1/3骨折可使此动脉断裂，影响下1/3段胫骨的血供；同时胫骨下段肌肉附着少，从胫骨远端获得的血循环很少，因此易发生骨折延迟愈合或不愈合。小腿的肌筋膜与胫、腓骨和胫腓骨间膜共同构成四个骨筋膜室，骨折后，髓腔、肌肉出血，血管破裂出血，皆可引起骨筋膜室压力增高，导致肌肉缺血坏死、挛缩、纤维化，严重影响下肢功能。腓骨头下方有腓总神经绕行，当腓骨颈骨折有移位时，容易损伤腓总神经。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.仔细询问受伤机制。
2.有无小腿剧烈疼痛、肢体发凉、麻木。（二）体格检查要点
1.软组织挫、裂伤，肿胀程度及肢端血运。
2.是否合并血管、神经损伤，有无骨筋膜室综合征。（三）门诊资料分析
小腿全长正侧位X线片可了解骨折部位和严重程度。（四）继续检查项目
如有血管、神经损伤征象，必要时应作血管彩超或血管造影。
三、病情分析（一）诊断
1.外伤后小腿局部肿胀及明显压痛，有畸形、反常活动及骨擦音、骨擦感。
2.暴力作用的性质、方向，肢体重量和肌肉牵拉可使骨折产生成角、旋转、缩短移位等畸形。
3.胫腓骨干单独骨折时，由于有另一骨干作支撑，骨折移位不大。儿童青枝骨折时，可表现为拒绝站立及行走，而受伤小腿仍可抬举，无明显畸形，临床检查有局部压痛及小腿纵向叩击痛。
4.注意检查足背动脉及胫后动脉的搏动、关节活动和小腿及足部皮肤感觉。
5.X线正侧位片可明确骨折的类型、稳定性及移位情况，是选择治疗方法的重要依据，摄片时应注意拍摄小腿全长，防止漏诊。
6.如有血管、神经损伤征象，应及时作血管彩超或血管造影等相关检查。（二）临床类型
胫腓骨易遭受直接暴力损伤，如重物撞击，车轮辗轧等，发生横形、短斜形或粉碎骨折，胫骨、腓骨骨折常发生在同一平面；也可由于间接暴力致伤，如高处坠落，足先着地，身体扭转，发生螺旋形或斜形骨折，此时胫骨、腓骨骨折线的位置常不在同一平面，容易漏诊腓骨骨折。
胫腓骨骨干骨折可分为三种类型：①胫腓骨骨干双骨折；②单纯胫骨骨干骨折；③单纯腓骨骨干骨折。临床上胫腓骨骨干双骨折最为多见，单纯胫骨骨干骨折及单纯腓骨骨干骨折较少见，常不发生明显移位。（三）鉴别诊断
1.小腿软组织损伤 小腿软组织损伤所受暴力较轻，肿胀、疼痛较轻，可负重行走，X线片检查无骨折征象。
2.小腿骨筋膜室综合征 多为小腿碾压伤所致，软组织损伤严重，肿胀明显，可导致缺血性肌挛缩甚至坏疽，X线片检查显示有或无骨折征象。
四、治疗计划（一）治疗原则
胫腓骨骨干骨折的治疗包括非手术治疗和手术治疗，应根据骨折的类型、移位程度、软组织损伤程度决定具体治疗方案。（二）术前准备
术前抬高患肢，适当运用脱水的方法，使小腿肿胀消退后方能手术。（三）治疗方案
胫腓骨骨干骨折的治疗目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。
1.非手术治疗 无移位的骨折、有移位的横形或斜形等稳定骨折，以及单纯胫骨骨干或腓骨骨干骨折、儿童青枝骨折，皆可采用手法复位，石膏或小夹板固定。固定期应注意夹板和石膏的松紧度，定时复查X线片，发现移位随时调整夹板，或重新石膏固定，6～8周后可扶拐负重行走。
2.手术治疗 不稳定的胫腓骨干双骨折，应手术治疗。图3-23 胫腓骨骨干骨折外固定支架固定（1）外固定支架固定：严重粉碎骨折或多段骨折，难以内固定，或时间长、污染重的开放骨折，不适于内固定者，在C形臂X线透视下闭合复位，经皮穿针用外固定支架固定。优点是创伤小，对骨折端干扰少，骨折愈合相对快，也便于开放性骨折术后换药。（图3-23）。（2）髓内针固定：传统的方法是从胫骨结节两侧各顺行打入1根Ender钉固定骨折，称为“弹性固定”，只适应于胫骨干中段骨折。近年来各种类型的胫骨交锁髓内针扩大了传统髓内针的应用范围，可应用于胫骨干上、中、下三段各型骨折，术中在C形臂X线透视下闭合复位、内固定，对骨折端及软组织损伤小，而且固定牢靠，一般不需附加外固定，可早期下床活动，有利于肢体功能的恢复（图3-24）（3）开放复位、钢板内固定：先用管状钢板固定腓骨骨折，然后通过加压钢板和拉力螺钉使胫骨骨折端恢复原有的解剖关系，并获得稳定的固定（图3-25）。有小腿软组织缺失者，必须通过转移皮瓣、肌皮瓣或游离皮瓣移植覆盖钢板、螺钉，以免术后内固定外露、感染。图3-24 胫腓骨骨折交锁髓内针固定图3-25 胫腓骨骨干骨折钢板固定（4）微创经皮钢板接骨术（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis, MIPO）：先开放复位腓骨用1/3管状钢板或张力带钢丝固定，然后远离胫骨骨折两端各作一小切口，于皮下、骨膜上作潜行隧道，选择尽量长的锁定加压钢板或限制接触动力加压钢板插入，先拧入两末端螺钉，在C形臂透视下纠正前后及侧方成角，再于远近两端各拧入2枚螺钉，钢板应预弯及扭转与胫骨内侧服贴。（四）术后处理
1.一般处理
术后常规应用抗生素预防感染，术后24～48小时拔除引流。
2.并发症
胫腓骨骨折，尤其是伴软组织严重损伤的开放性骨折，其并发症较多，治疗也棘手。（1）骨折延迟愈合：成人胫骨骨折6～8个月尚未愈合者，即为延迟愈合。可能的原因有软组织损伤较重、骨折为开放性或粉碎性、感染、功能锻炼不当等。应根据情况采用加强外固定、电刺激、电磁场刺激等方法促进骨折愈合。（2）骨折不愈合：一般认为8个月仍不愈合者为骨不愈合。临床表现为骨折部位疼痛、假关节活动，X线片显示两骨折端之间无骨性连接。可能的原因为骨缺损、过度牵引、软组织损伤严重、感染、固定不牢靠等等。治疗在纠正引起骨不愈合的原因的同时需植骨，包括游离植骨和带血管蒂骨移植。（3）骨筋膜室综合征：多见于闭合性胫腓骨骨折合并软组织严重挫伤的患者，必要时需切开骨筋膜室减压。
五、病程观察（一）疗效
1.痊愈 骨折处无疼痛、畸形，负重行走时膝、踝关节无疼痛，X线片检查有连续性骨痂通过骨折端，骨折线模糊，骨折对位、对线正常。
2.好转 骨折处无疼痛、畸形，负重行走时，骨折处及膝、踝关节轻度疼痛，X线片检查有连续性骨痂通过骨折端，骨折线模糊，骨折对位、对线在功能复位范围内。
3.差 肢体有畸形，不能负重行走或行走时疼痛明显，膝踝关节活动时疼痛明显，以及骨折感染、窦道形成，迁延不愈。X线片检查骨折未愈合或骨折端硬化、髓腔封闭，骨折畸形愈合，有缩短、成角、旋转、分离。（二）出院医嘱
术后能否早期负重决定于内固定所能获得的稳定性，如果能控制旋转、成角，可扶拐负重行走，否则需加强外固定。
六、临床经验
1.胫腓骨骨折手术治疗需待软组织肿胀消退后方可进行。
2.MIPO方法有利于保护局部软组织，因对骨折区域血运破坏少，有利于骨折愈合。第七节 踝部骨折
一、概述
踝部骨折（fracture of the malleolar）多由间接暴力所致。踝关节的关节面相对较小，但其承重量和活动量很大，故容易发生骨折。
踝关节由胫、腓骨远端和距骨构成。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起，称为后踝，外侧与腓骨下段形成下胫腓联合；腓骨下端形成外踝。外踝较内踝略偏后，并较内踝低。由内、外、后踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前宽后窄，故踝关节在背屈时较稳定，而跖屈时，距骨体在踝穴内可轻微活动，踝关节处于相对不稳定状态容易发生骨折。距骨滑车关节面负重时承受约2～5倍体重的压力，这也是踝关节容易受伤、发生退变性关节炎的原因之一。
二、入院评估（一）病史询问要点
仔细询问受伤机制，有助于了解骨折类型及制定治疗方案。（二）体格检查要点
注意踝关节肿胀及青紫的部位、畸形。（三）门诊资料分析
X线片可以明确骨折部位、类型。（四）继续检查项目
必要时CT扫描及三维成像，能更清楚了解关节面塌陷的形状和程度。
三、病情分析（一）诊断
1.外伤后踝部肿胀，淤斑，有内翻或外翻畸形，活动障碍，可扪及局限性压痛，严重者可出现开放性骨折脱位。
2.踝关节正位、侧位X线片可明确骨折的部位、类型、移位方向。
3.对于伴有小腿外上方疼痛的患者，需检查腓骨全长，若局部有压痛，应补照小腿全长X线片，以免遗漏高位腓骨骨折。
4.必要时踝关节CT扫描及三维成像，能更清楚了解关节面损伤的形状和程度。（二）临床类型
踝关节骨折的暴力作用机制较复杂，根据暴力的大小、方向和足所处的不同位置，可发生不同类型的骨折。踝部骨折传统的分类是依据受伤时足的姿势和致伤方向而定；AO分类则是依据腓骨骨折的位置与下胫腓联合的关系而定。将这两种分类结合起来，可更好地指导临床治疗。
1.Ⅰ型 内翻内收型：受伤时踝关节处于极度内翻位（旋后）。首先外侧副韧带牵拉外踝，引起下胫腓韧带平面以下的外踝骨折。若暴力作用持续传导下去，距骨撞击内踝，则引起内踝自下而上的斜形骨折（图3-26（1））。
2.Ⅱ型 分为两个亚型：①外翻外展型：受伤时踝关节处于极度外翻位（旋前），或重物压迫外踝，使踝关节极度外翻，首先内侧副韧带牵拉内踝，造成内踝撕脱骨折，若暴力作用持续传导下去，距骨极度外翻撞击外踝和后踝，使腓骨在下胫腓韧带平面发生由下向上外的斜形骨折，并同时发生后踝骨折（图3-26（2））。②内翻外旋型：暴力作用于外踝，首先导致下胫腓韧带平面的外踝粉碎性骨折和后踝骨折，但下胫腓韧带完整，下胫腓联合不分离，暴力继续传导，导致内踝撕脱骨折（图3-26（1））。
3.Ⅲ型 外翻外旋型：受伤时，踝关节遭受外翻（旋前）暴力，先导致内踝撕脱骨折。若暴力作用持续传导下去，距骨撞击外踝，导致下胫腓韧带断裂，发生下胫腓下联合分离，暴力继续经胫腓骨间膜传导，引起腓骨在下胫腓韧带平面以上的斜形或粉碎性骨折，有时暴力传导可达腓骨上端，发生高位腓骨骨折（图3-26（4）），临床上常因对这种损伤机制认识不足而漏诊腓骨骨折。（三）鉴别诊断
1.踝关节韧带损伤 所受暴力相对较轻，踝关节内、外翻时疼痛加重，X线片检查可明确诊断。
2.踝关节脱位 踝关节扭伤后出现肿胀、畸形，踝关节弹性固定，活动受限，X线片检查可明确诊断。图3-26 踝部骨折的分类
四、治疗计划（一）治疗原则
在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节结构及稳定性为原则选择治疗方案。（二）术前准备
可在踝关节肿胀发生之前行急症手术，若已发生肿胀则需待肿胀消退后方可手术。（三）治疗方案
多数踝关节骨折可以通过闭合复位外固定，获得满意结果。但复位后不稳定的骨折，如果多次手法复位、更换外固定，将加重关节损伤，延长固定时间，不能早期功能锻炼，最终影响疗效。因此，应避免为追求闭合复位而反复闭合整复。一经手法复位失败，应及时采用切开复位内固定的方式治疗，同时应充分认识损伤的严重性，否则可能在治疗中加重骨折移位，导致新的损伤，为今后的治疗及功能恢复带来困难。
1.无移位的内踝或外踝骨折，可在踝关节内翻或外翻位石膏固定6～8周。
2.有移位的内踝或外踝骨折，手法复位后如果不稳定，难以维持韧带张力，应切开复位，松质骨螺钉内固定。
3.Ⅰ型骨折为双踝骨折，为恢复韧带的张力，一般均应行切开复位，内踝用松质骨螺钉、外踝用松质骨螺钉或张力带钢丝固定。
4.Ⅱ型骨折为三踝骨折，先用良好塑形的薄钢板固定腓骨下段，恢复骨间膜的张力，然后用松质骨螺钉固定内踝；胫骨后踝骨折一般不大，不一定需切开复位，若骨折片超过1/3胫骨关节面，将影响负重，应由前向后用1枚松质骨螺钉固定。
5.Ⅲ型骨折，钢板螺钉固定腓骨，松质骨螺钉固定内踝后，一般下胫腓联合即稳定，但仍需在C形臂X线透视下仔细检查，如果应力下仍有下胫腓联合分离，说明存在踝穴不稳，此时需修复下胫腓韧带，并用全螺纹皮质骨螺钉固定下胫腓联合，不需加压，小腿管形石膏固定6～8周，8周后取出下胫腓螺钉（图3-27）。（四）术后处理
1.一般处理
术后常规应用抗生素预防感染，24～48小时拔除引流。图3-27 下胫腓联合的固定
2.并发症的处理
踝关节骨折最常见的并发症是创伤性关节炎，严重时需作踝关节融合术或人工踝关节置换术。
五、病程观察（一）疗效
1.痊愈 踝关节无肿胀、疼痛，活动正常，行走无疼痛，X线片检查骨折线模糊，关节面平整。
2.好转 踝关节轻度肿胀，活动基本正常，行走时轻度疼痛，X线片检查骨折线模糊，关节面欠平整。
3.差 踝关节肿胀、疼痛，活动受限，行走时明显疼痛，X线片检查骨折畸形愈合，关节面不平整，有骨关节炎表现。（二）出院医嘱
术后石膏固定6～8周，拆除石膏后逐步加强功能锻炼。
六、临床经验
必须详细询问受伤过程，了解受伤机制，熟悉骨折分类，才可能正确制定治疗方案。（朱 勇）第八节 距骨骨折
一、概述
距骨无肌肉附着，全部骨质几乎为软骨关节面所包围，血液供应主要来自由距骨颈前外侧进入的足背动脉关节支。胫距关节和距跟骨间韧带所供应的血运有限，因此当距骨骨折有移位或距骨脱位后，容易发生缺血性坏死。距骨骨折较少见，但并发症较多，这与血液供应的特点和有多个关节面有关：距骨无单独的营养血管，血供主要来源一是通过跗骨窦内的动脉，一是通过距骨颈背侧进入该骨的一些血管，另有少量不恒定的血管通过，经距骨后结节和踝关节侧副韧带进入距骨。由于主要血管通过距骨颈进入距骨，因此颈部骨折时可能严重损害血管，发生缺血性坏死。距骨表面约有3/5为关节软骨所披覆，骨折时多波及关节面，应注意正确对位。距骨骨折是足部的严重损伤，它占足部骨折的3%～6%，随着工伤和交通事故的增多，此类损伤有上升的趋势。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.是否有外伤史，外力作用的部位、方向、大小等。
2.受伤时踝关节所处的位置。
3.受伤当时即出现肿胀、疼痛、功能障碍，还是继发出现的。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 特别仔细地进行局部检查，应注意以下内容：（1）是否有踝关节肿胀、皮下淤斑及其部位等。（2）是否有明显的压痛点及其部位和加重因素。
3.全身检查 若为单纯的距骨骨折多无明显不适，若为多发伤，不应忽视全身体格检查。（三）门诊资料分析
1.实验室检查（1）血、尿常规 一般无明显变化。（2）血生化 一般正常，无明显变化。
2.X线检查
足正位X线片可见距下关节内翻脱位，侧位片可观察距骨体脱位程度。Canale位使距骨在正位像上较长，可较好地观察距骨颈的骨折情况。（2）踝关节正位片有时可见距骨靠近内踝尖处的横行或三角形骨折线，但侧位片距骨后方的骨折块应注意与距骨后突仔骨相鉴别。（四）继续检查项目
必要时CT扫描确定骨折粉碎程度。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 一般都有外伤病史。应该仔细询问患者受伤机制，以便对伤情作出正确判断。因此，详尽询问病史，确切了解发病全过程、治疗史、治疗结果及相关病史是距骨骨折的主要诊断依据之一。
2.临床表现 外伤后患足出现肿胀、淤血、疼痛，活动受限，患足不能负重。
3.辅助检查 患足正位、侧位、斜位X片基本可以明确诊断；必要时作CT扫描以明确诊断。
4.手术 可为确诊提供证据。（二）临床类型
1.距骨后突骨折 发生于足部强烈跖屈时，胫骨后缘及距骨后突，或暴力向上传递时，距骨后突被跟骨冲击而折断，多为小骨块，不移位。
2.距骨颈骨折 骨折多为高处跌下足部着地时处于背屈姿势引起，也可发生于撞车事故时，足踏板撞击于足的背面，剪切暴力造成距骨颈骨折，踝穴中的距骨体有跖屈倾向。
按骨折移位情况，Hawkins将其分为三型。Ⅰ型：距骨颈骨折，骨折线垂直，无移位；Ⅱ型：距骨颈移位，距关节脱位或半脱位；Ⅲ型：距骨由踝穴及距下关节脱位。
3.距骨头骨折 较距骨颈骨折少，多为高处跌下，暴力通过舟状骨传至距骨时造成。
4.距骨体骨折 多为高处跌下，暴力直接冲击所致。距骨体可在横的平面发生骨折，也可形成纵的劈裂骨折。骨折可呈线状、星状或粉碎性。距骨体骨折往往波及踝关节及距下关节，虽然移位很轻，但可导致上述关节的阶梯状畸形，最终产生创伤性关节炎，因此距骨体骨折预后比距骨颈骨折更差。（三）鉴别诊断
1.踝关节韧带损伤 所受暴力相对较轻，踝关节内、外翻时可使疼痛加重。X线检查可以明确有无骨折。
2.踝关节脱位 踝关节扭伤后出现肿胀、畸形，踝关节弹性固定，活动受限。X线检查可以明确有无骨折。
3.先天性距骨后三角骨 鉴别点为三角骨与距骨后侧紧密相连，骨片界限清晰，光滑且多对称。
四、治疗计划（一）治疗原则
根据骨折的部位、移位程度决定治疗方案。（二）术前准备
术前完善相关检查，并应用抗生素。（三）治疗方案
1.跖骨后突骨折 一般不需复位，用短腿石膏固定踝关节于90°背伸位4～6周即可。
2.距骨颈骨折 Ⅰ型无移位骨折，小腿石膏固定8～12周即可，但4～6周内不可负重，以防发生无菌性坏死。Ⅱ型骨折移位较轻，一般手法复位即可，术时麻醉后术者一手握住胫骨下端向前拉，另一手握住前足，先将前足轻度外翻，尔后强力跖屈，再向后推，使距骨颈骨折面向后与距骨体骨折对位。经X线证实复位满意后，用短腿石膏固定踝关节及足部跖屈轻度外翻位6～8周，再换石膏固定于功能位，直至骨性愈合。更换石膏时应注意不能使足强力背伸，否则有引起骨折再移位的可能。一般固定时间需3～4个月能愈合，固定期不宜过早负重。手法复位失败者约占50%，可以手术复位。方法为行前内侧相当于胫前肌腱内侧纵切口至距骨颈部直接暴露骨折线，经X线证实复位满意后，可用2根克氏针与距骨颈平行穿针内固定，再用石膏管型固定8～12周。此外，亦可采用加压螺纹钉由距骨体后缘固定。Ⅲ型骨折移位严重，约有25%为开放伤，须行清创手术，同时复位。闭合性骨折可行跟骨结节骨牵引，使踝穴间隙增大后，手法整复。对移位严重手法整复困难者，可开放复位，用加压螺丝钉固定。石膏固定同前。
3.距骨头骨折 一般移位不明显，治疗用小腿石膏固定4～6周即可。
4.距骨体骨折 无移位骨折，石膏固定至骨愈合即可。对有移位骨折，常需开放复位，用螺丝钉作牢固的内固定。一般认为，即使骨折得到整复，亦不易得到良好的无痛运动范围，因此对粉碎性骨折，或有进行性缺血性坏死征象时，可行胫距和距下关节固定术，后者有踝关节外侧、足后外侧及外踝前下方不同进路。（1）踝关节外侧进路：行外踝部切口，由外踝后侧近端始，绕过外踝端至足部外侧，略成U形。切开皮肤后分离腓骨长肌，将其牵向前方，暴露跟骨及跟距关节外侧面，切除跟骨多余之骨质，然后切开跟距关节囊，将前足内翻即可暴露关节面。切除关节面，并根据足部外翻或内翻畸形，切除关节内侧外侧多余的骨质。畸形得到纠正后即可将腓骨长肌腱放回原位，逐层缝合创口。术后用有衬垫石膏固定10～14天。肿胀消除后，拆除石膏。如仍有畸形，可在麻醉下手法矫正，再用无衬垫小腿石膏固定6周。拆除石膏后拍片检查，如无骨性愈合，仍用石膏固定直至距下关节骨性愈合为止，一般需12周左右。（2）足后外侧进路：患者俯卧位，行跟腱外侧纵切口，长约10 cm，切开皮肤后，横行切开踝关节及距下关节囊，将距下关节定位后，将跟骨及距骨交界部凿宽2 cm、深1 cm之骨块，直至距骨窦，然后植入由髂骨翼部取下之自体髂骨。术后治疗同前。后外侧进路，手术方法较踝关节外侧进路操作方便，但对足前部畸形无法矫正，仅适用于无畸形而有行走痛的病例。（3）外踝前下方进路：行外踝前下方斜切口，皮肤切开后，将趾短伸肌拉向背侧后，腓骨长肌位于切口下方，分离暴露距骨窦，将跟、距关节交界部凿成2 cm左右之方孔，并可同时凿除关节面，纠正内翻或外翻畸形，然后在方孔中植骨。将足置于中立位，逐层缝合创口后行石膏外固定。术后治疗同前。
五、病程观察（一）一般处理
1.体位，可取平卧位，抬高患肢，促进血液回流，加快消肿。
2.石膏固定，避免剧烈运动。（二）并发症的处理
1.距骨颈骨折（1）早期并发症：以皮肤坏死和续发感染为主，手术中不可勉强闭合伤口，可考虑减张植皮或延期3～5天再闭合伤口。无论手术与否，均可能发生皮肤坏死，一旦皮肤坏死造成距骨外露，多需转移皮瓣覆盖创面。距骨骨折中16%～44%为开放性骨折，由于一旦感染对骨折预后十分不利，术前应用抗生素及术中充分彻底的清创无疑非常重要。（2）晚期并发症：①距骨缺血坏死：保护距骨颈血运可减少距骨缺血坏死的发生率。早期治疗可推迟负重3～6个月，以利血运自然恢复。晚期治疗可适当选择距下关节融合、胫距跟关节融合术、Blair融合术或四关节融合术，一般不进行人工踝关节置换术。②创伤性关节炎：症状重者可采用融合术或第二代全踝关节置换术。③骨折不愈合或畸形愈合：闭合复位不满意时应及时切开复位内固定，入路选择及术中操作应强调保护血运，术前使用抗生素等。
2.距骨体骨折 常见并发症与距骨颈骨折类似，其中创伤性关节炎的发生率更高。治疗方案以关节融合为主，亦可选择第二代全踝关节置换术。（三）住院小结
1.疗效（1）痊愈：患足无肿胀、畸形，活动正常，行走无疼痛。X线检查证实骨折线模糊，关节间隙正常，无骨关节炎征象。（2）好转：患足轻度肿胀、疼痛，无畸形，活动轻度受限，行走轻度疼痛。X线检查证实骨折线模糊，关节间隙基本正常，关节面欠光滑，无骨关节炎征象。（3）无效：患足肿胀、疼痛，活动受限，行走疼痛明显，X线检查证实骨折线模糊，关节面不平整，关节间隙变窄，有骨关节炎征象。
2.出院医嘱
患足石膏固定4～8周，解除固定后逐步加强功能锻炼。第九节 跟骨骨折
一、概述
跟骨骨折是一种很常见的骨折，约占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%，而跟骨关节内骨折占跟骨骨折的75%。跟骨骨折经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。跟骨是足骨中最大的一块，早在1843年，Malgaine就已描述跟骨骨折，但直到20世纪30年代，Bohler才对其分类及描述损伤机制。跟骨关节外骨折，治疗方法简单，预后良好；关节内骨折由于跟骨的形状和解剖位置特殊，受伤机制令人难以理解，容易引起多种并发症，理想的治疗方法仍是一个尚未解决的难题。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.是否有外伤史，外力作用的部位、方向、大小等。
2.受伤时即出现肿胀、疼痛、功能障碍，还是续发地出现。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 特别仔细地进行局部检查，应注意以下内容。（1）是否有踝关节肿胀、皮下淤斑及其部位等。（2）是否有明显的压痛点及其部位和加重因素。
3.全身检查 若为单纯的跟骨骨折多无明显不适；若为多发伤，不应忽视全身体格检查。特别注意检查是否有脊柱及下肢近端的骨折。（三）门诊资料分析
1.实验室检查（1）血、尿常规：一般无明显变化。（2）血生化：一般正常，无明显变化。
2.X线检查（1）足正位片：可以发现跟骰关节受累情况和跟骨外侧壁的膨出。（2）双跟骨侧位片：应用最为广泛，可以发现大多数的骨折。（3）跟骨轴位片：可以发现跟骨的增宽，看到后关节面骨折，载距突骨折及畸形的结节骨块。可以清晰地看到跟骨内外侧突骨折和载距突骨折。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 一般都有外伤病史。应该仔细询问患者受伤机制，以便对伤情作出正确判断。因此，详尽询问病史，确切了解发病全过程、治疗史、治疗结果及相关病史是跟骨骨折的主要诊断之一。
2.临床表现 伤后出现跟部疼痛、肿胀、皮下淤血，足底扁平及局部畸形，不能行走。
3.辅助检查 患足正侧位X线片和跟骨轴位片可明确诊断。
4.手术 可为确诊提供证据。（二）临床类型
跟骨骨折根据骨折线是否波及距下关节分为关节内骨折和关节外骨折。
1.关节外骨折 按解剖部位可分为：①跟骨结节骨折；②跟骨前结节骨折；③载距突骨折；④跟骨体骨折。
2.跟骨关节内骨折 分类方法很多。①EssexLopresti将跟骨关节内骨折分为舌型和中央压缩两型；②Paley等根据骨折线的走行方向和数量将跟骨关节内骨折分为四型：剪力骨折、舌型骨折、中央压缩型骨折和粉碎型骨折。这些分类临床上常用，但其影像学依据仅是X线平片，根据X线平片分类的缺点是不能准确地了解关节面损伤情况，对治疗和预后缺乏指导意义。
由于CT检查应用的日益广泛，据此人们制定了更复杂的跟骨骨折分类方法，现将较常见的Ssabders分类法介绍如下：
取经距下后关节冠状位CT自外向内作A、B线三等分关节面；关节面内侧作C线将跟骨分为外侧柱、中央柱和内侧柱。分四型：Ⅰ型，关节面无移位骨折；Ⅱ型，距下后关节二部分骨折，又分为 ⅡA（外侧壁至A线）、ⅡB（外侧壁至B线）和 ⅡC（外侧壁至C线）；Ⅲ型，三部分骨折，中央塌陷，又分为 ⅢAC（内侧柱劈裂，A、C塌陷）、ⅢBC（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌陷））；Ⅳ型，后关节面粉碎骨折。（三）鉴别诊断
1.足部韧带损伤 有足部扭伤史，肿胀、疼痛程度较轻。X线检查为阴性。
2.足、踝关节脱位 足、踝关节扭伤后疼痛、畸形，关节弹性固定。X线检查可明确诊断。
四、治疗计划（一）治疗原则
各类型跟骨骨折治疗的共同原则：
1.恢复距下关节面的外形。
2.恢复跟骨的高度（Bohler角）。
3.恢复跟骨的宽度。
4.腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压。
5.恢复跟骨结节的内翻对线。
6.如果跟骰关节也发生骨折，应将其复位。（二）术前准备
术前完善相关检查，并应用抗生素。（三）治疗方案
跟骨关节外骨折的治疗 对于大多数关节外骨折，都可以采取保守治疗的方法，加压包扎并避免负重6～8周。但是对于明显移位的跟骨结节骨折应予切开复位内固定。如果关节外骨折导致Bohler角小于10°，并且跟骨明显增宽时，也可以辅以穿针牵引手法复位。跟骨关节外骨折的预后大多很好。
跟骨关节内骨折的治疗 跟骨关节内骨折的治疗方法很多，总体来说包括保守治疗和手法治疗。保守治疗包括：①原位石膏固定；②手法整复+石膏固定；③功能疗法。近来跟骨关节内骨折的保守治疗更倾向于不用石膏的功能治疗。手术疗法包括：①撬拨复位+石膏固定；②撬拨复位+多根针固定；③有限切开复位内固定；④切开复位内固定。切开复位又包含仅使用螺钉和克氏针的有限内固定方法及使用跟骨钢板的固定方法两种。
由于跟骨关节内骨折是一种很复杂的骨折，手术治疗跟骨骨折又通常容易出现骨折复位不良、皮坏死、感染、骨髓炎、术后足跟部疼痛仍需再次手术等合并症，常常预后不满意，这也使得众多手术医师对于跟骨骨折更多地选择保守治疗或是撬拨复位，即便如此，患者也经常抱怨由于持续的患足疼痛，不能恢复正常的负重及行走功能。近年来随着手术技术的进步及内固定材料的改进，对于跟骨关节内骨折予以切开复位内固定的手术效果越来越好。
1.保守治疗
保守治疗指征 对于大多数跟骨关节外骨折，后关节面骨折移位小于2 mm、因有严重的心血管疾病和严重的糖尿病而不能承受麻醉和手术者、不适合进行关节重建包括不能行走的老人以及半身不遂者、不能与医生配合者，都可以保守治疗。另外对于生命有危险的多发创伤患者和不能进行有限切开手术的患者，也应进行保守治疗。
传统的保守治疗方法是应用短腿石膏前后托或管型固定患足至伤后4～6周，石膏去除后进行踝关节及距下关节的功能锻炼，伤后3个月完全负重，此种方法已经基本被废弃。
现代功能治疗标准的步骤包括受伤后抬高患肢、休息、应用冰袋、使用非甾体抗炎药；及患足加压包扎。小腿被置于软夹板中，踝关节置于中立位。伤后第2天在疼痛允许的情况下小心地进行背屈和跖屈，应用持续被动关节练习器练习踝关节，从中立位至跖屈20°位每天两次。至伤后第6天，改加压包扎为弹力包扎，大多数患者疼痛和水肿明显消退，因此可以进一步进行内翻和外翻的练习。在足中立位主动的踏板练习，可以练习足的内在肌和外在肌的等长收缩。标准的理疗包括等长收缩练习和小心的手法按摩，以运动足的各个关节。大约4～10天疼痛和水肿完全消除以后，开始令患者拄拐下地，患者允许15kg的部分负重。伤后6周允许增加负重。理疗持续到伤后12周。患者须穿着特殊定做的气垫鞋。对于严重足后畸形的患者应使用矫正鞋。
2.手术治疗（1）手术指征：根据Sanders的分类，所有移位大于2 mm的 Ⅱ型和 Ⅲ型骨折患者，估计软组织条件下不会发生合并症的风险，而且患者可以配合术后康复治疗的，都是手术治疗的指征。手术之前一定要有相关的放射学资料，包括：患足的侧位和轴位片，有条件时拍摄Broden位片，跟骨距下关节后关节面垂直位和水平位CT片，同时健足的侧位片也是必需的，以利比较复位情况。（2）手术时机及方法：由于骨折后，足跟部往往明显肿胀，不宜急诊手术，一般在伤后早期令患者严格卧床，患肢抬高，足部冰敷及加压包扎，5～6天后肿胀消退，此时手术，出现软组织问题的几率明显降低。
手术方法大致包括以下几种：闭合复位多根针内固定（撬拨复位），有限切开复位内固定，切开复位内固定（ORIF），后者包括有限内固定和钢板螺钉内固定等。
①闭合复位多根针内固定（撬拨复位）：对于舌型骨折都可以通过闭合复位的方法治疗，手术中注意恢复距下关节的对合关系，恢复Bohler角以及跟骨的宽度。这种方法已普遍应用，手术的关键是注意选择好位于跟骨结节处的入针点，在透视下监视打入斯氏针方向及深度，无误后即行撬拨，有时如能在跟骨结节处打一临时牵引针，则使复位变得更容易。复位后以直径1.5 mm多根针经或不经距下关节固定，术后不予石膏固定，克氏针于术后6周拔除。
②有限切开复位内固定术：适用于关节塌陷型骨折或Sanders Ⅱ型骨折，患者为多发创伤，或软组织条件差，或是开放骨折，或有足筋膜间隔综合征，或是骨折移位较小的患者。首先以一Schanz针或是斯氏针打入跟骨结节牵引复位，在透视下于跟骨外侧切一小口（1.5～2 mm），切口位于外侧骨块的基地部掀开外侧壁，将后关节面外侧半顶起，横向以1～2枚直径3.5 mm空心钉或普通松钉固定，若跟骨前突移位明显，则用AWL将前突复位，在跟骨结节上方，后关节面下方打入2枚克氏针穿入跟骨。在持续部稳定的病例可以2枚直径2.0 mm克氏针自跟骨结节穿经后关节面打入距骨。如果前突有骨折，可以经皮复位，再以螺钉或克氏针固定。此种手术方法的优点是在跟骨关节内骨折不具备应用切开复位内固定术条件的情况下，最大限度地恢复后关节面的对合关系，同时将发生手术合并症的机会降到最小。
③切开复位内固定术：对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折，软组织条件好、估计不会出现软组织合并症、患者与医生能合作的病例，采取切开复位内固定治疗。近10年来，跟骨骨折切开复位通常采取Regazzoni和Benirschke提出的外侧“L”形入路结合牢固的内固定。采用这一入路的目的是：a.便于显露跟骨；b.有利于骨折解剖复位；c.避免应用内侧入路。该入路为“L”形，起于外踝尖上4 cm，位于腓骨后缘及跟骨腱之间，切口在足跟与外踝中点处弯作圆弧形延伸走行于外踝与足底之间，到达第五跖骨基底。掀起跟腓韧带，腓骨肌腱连同腱鞘被一同掀起，腓肠神经位于皮瓣之内，以几枚细克氏针打入距骨及外踝用以牵开皮瓣，显露距下关节。以Schanz针或斯氏针打入跟骨结节，牵引并外翻内移以利复位，撬开外侧壁骨片，以骨凿将关节面外侧半骨块顶起，临时以克氏针固定后术中拍片，关节面复位满意后，根据情况选择有限内固定或是“Y”形或“H”形钢板固定，在骨折固定较为牢固时缺损处可以不植骨。有时为了跟骨内侧壁的复位，也联合应用内侧入路或开一后内侧窗，在跟骰关节面较难复位的情况下，也可在“L”形切口上方开一前外侧窗，直视下复位跟骰关节。由于跟骨切开复位内固定，很容易出现伤口问题，加之跟骨在不负重的情况下，所受应力小，因此采用有限内固定加植骨的方法，其结果也很好。有时为了便于手术切口的愈合，术后可以短时间应用石膏外固定。
Sanders Ⅳ型骨折通常暴力较大，关节面粉碎，而且移位明显，若不手术则预后很差。对于Sanders Ⅳ型骨折的治疗，目前还有争论，有人建议行有限切开复位，以尽量解决足跟增宽、平足、骨折明显移位等问题，有作者建议行Ⅰ期或延迟Ⅰ期距下关节融合，Ⅰ期距下关节融合虽然不失为一种有效的方法，但是经常不为患者接受。需要注意的是，这类骨折术后很易出现软组织问题，其预后也经常较差。作者认为，对于Sanders Ⅳ型骨折，应当采取较为积极的手术方法治疗，无论是切开复位还是Ⅰ期距下关节融合。
五、病程观察（一）一般处理
1.卧位，可取平卧位，抬高患肢，促进血液回流，加快消肿。
2.石膏固定，避免剧烈运动。（二）并发症的处理
1.伤口坏死、裂开和感染 切口裂开是最常见的并发症，常发生于手术后4周，如果处理不当，会引起跟骨骨髓炎。下面这些方法可以减少严重并发症的发生：围手术期常规应用抗生素；切皮时不作皮下剥离全厚皮瓣至关重要；皮缘下应放置引流以防止形成术后血肿；缝线应保留3周，在此期间不活动患足以减轻皮瓣下的剪切力。
2.腓肠神经和腓骨肌腱损伤 如果采用Kocher切口，易损伤腓肠神经；采用Eastwood切口可减小腓肠神经损伤机会。腓骨长短肌腱总鞘连同骨膜下剥离及仔细牵拉可避免该神经损伤。
3.晚期并发症 一般骨折复位欠佳，关节面不平整，软骨坏死的患者，发生距下关节创伤性关节炎；跟骨高度丢失，跟骨短缩，距舟、跟骰关节改变导致前踝碰撞；跟骨增宽，外踝尖撞击，伴或不伴有腓骨肌腱受压。足脂肪垫萎缩以及交感神经介导的疼痛，最初主要保守治疗（物理疗法、抗炎药物治疗等），如果症状保守治疗后不再改善，可以行关节融合术，融合时应解除外踝撞击，恢复跟骨高度以纠正距骨倾斜。（三）住院小结
1.疗效（1）痊愈：患足无肿胀、畸形，活动正常，行走无疼痛。X线检查证实骨折线模糊，关节间隙正常，无骨关节炎征象。（2）好转：患足轻度肿胀、疼痛，无畸形，活动轻度受限，行走轻度疼痛。X线检查证实骨折线模糊，关节间隙基本正常，关节面欠光滑，关节间隙基本正常。（3）无效：患足肿胀、疼痛，活动受限，行走疼痛明显，X线检查证实骨折线模糊，关节面不平整，关节间隙变窄，有骨关节炎征象。
2.出院医嘱
患足石膏固定4～6周，术后8～10周方可负重行走。第十节 足部骨折
一、舟骨骨折（一）概述
舟骨位于跟骨的前方，与距骨头相关节，形如舟状承受距骨的力量，再传到三个楔骨上。舟骨骨折的发生率不高，除直接暴力引起舟骨骨折外，间接暴力也会造成舟骨骨折。（二）入院评估
1.病史询问要点（1）是否有外伤史，外力作用的部位、方向、大小等。（2）受伤当时即出现肿胀、疼痛、功能障碍，还是继发出现的。
2.体格检查要点（1）一般情况：发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。（2）局部检查：特别仔细地进行局部检查，应注意以下内容：
①是否有足背部肿胀、皮下淤斑及其部位等。
②是否有明显的压痛点及其部位和加重因素。（3）全身检查：若为单纯的舟骨骨折多无明显不适，若为多发伤，不应忽视全身体格检查。
3.门诊资料分析（1）实验室检查
①血、尿常规：一般无明显变化。
②血生化：一般正常，无明显变化。（2）X线检查：可提示骨折的部位、类型和严重程度。必要时作CT扫描。（三）病情分析
1.诊断（1）病史：一般都有外伤病史。应该仔细询问患者受伤机制，以便对伤情作出正确判断。因此详尽询问病史，确切了解发病全过程、治疗史、治疗结果及相关病史是舟骨骨折的主要诊断之一。（2）临床表现：外伤后患足背部疼痛、肿胀、活动受限，患足不能站立，局部可出现皮下淤血，有骨擦音或骨擦感。（3）辅助检查：可提示骨折的部位、类型和严重程度。必要时作CT扫描。（4）手术：可为确诊提供证据。
2.临床类型（1）舟骨结节骨折：足部遭受内翻应力时，由于胫后肌腱和周围韧带的牵拉，造成舟骨结节撕脱性骨折。另外，直接外力作用于局部也可造成此型骨折。（2）舟骨体部骨折：多见于重物砸伤，也可见于高处坠落伤。Sangeorzan将舟骨体部骨折分为三型。
①Ⅰ型：舟骨水平骨折，背侧骨折块常小于跖侧骨折块，前足无移位。
②Ⅱ型：骨折线从舟骨背外侧向跖内侧，内侧骨折块较大并向背内侧移位；跖外侧骨折块较小且常粉碎；前足向内侧移位，跟舟关节完整。
③Ⅲ型：舟骨中部矢状面粉碎性骨折，内侧骨折块较大，跟舟关节破坏，前足向外移位。（3）舟骨背侧缘骨折：多为足屈曲内翻时距舟韧带或关节囊牵拉引起的撕脱性骨折，骨折块一般较小。（4）舟骨疲劳性骨折：在长跑运动员中发生。骨折常位于舟骨中1/3，以矢状面垂直骨折多见，一般无移位。
3.鉴别诊断（1）足部韧带损伤：有足部扭伤史，暴力较小，症状较轻，无骨擦音或骨擦感。X线检查阴性。（2）跗中关节损伤：有足部重物砸伤史，症状、体征与舟骨骨折类似。X线检查可明确诊断。（3）副舟骨：无明显外伤史，症状、体征较轻，多见于青少年女性，活动后症状加重。X线检查可明确诊断。（四）治疗计划
1.治疗原则
恢复骨折连续性，保证关节面平整。
2.术前准备
术前完善相关检查，并应用抗生素。
3.治疗方案（1）舟骨结节骨折：无移位的骨折可用石膏固定3～4周即可。如骨折移位大于5 mm时，可能发生骨不连，应切开复位，用拉力螺钉或可吸收螺钉内固定；如果骨折不愈合伴局部疼痛，可切开后刮除纤维组织，复位后用拉力螺钉内固定；如撕脱骨片很小，可摘除骨片，将胫后肌腱缝合固定于骨折的远端。术后石膏固定6～8周。（2）舟骨体部骨折：无移位的骨折以石膏固定6周，有移位的骨折要尽可能使其解剖复位。切开复位的手术指征：①舟骨体部骨折明显移位，手法复位失败；②舟骨体部压缩性或粉碎性骨折。Ⅰ型骨折容易复位，复位后螺钉内固定；Ⅱ型骨折切开复位后以螺钉内固定；Ⅲ型骨折由于骨折中间粉碎，可将大骨折块固定于楔骨，缺损处植骨。术后石膏固定5～8周。Ⅰ型骨折愈合良好；Ⅱ型、Ⅲ型骨折常并发创伤性关节炎和舟骨缺血性坏死，预后欠佳。（3）舟骨背侧缘骨折：骨折块一般较小，用石膏固定3周即可。如日后遗留疼痛，可手术切除骨折块；如骨折块较大，移位明显，可切开复位内固定。（4）舟骨疲劳性骨折：一般无移位，以石膏固定6～8周即可。如骨不愈合，可手术治疗。（五）病程观察
1.一般处理（1）体位，可取平卧位，抬高患肢，促进血液回流，加快消肿。（2）石膏固定，避免剧烈运动。
2.住院小结（1）疗效
①痊愈：患足无肿胀、畸形，活动正常，行走无疼痛。X线检查证实骨折线模糊，关节间隙正常，无骨关节炎征象。
②好转：患足轻度肿胀、疼痛，无畸形，活动轻度受限，行走轻度疼痛。X线检查证实骨折线模糊，关节间隙基本正常，关节面欠光滑，无骨关节炎征象。
③无效：患足肿胀、疼痛，活动受限，行走疼痛明显，X线检查证实骨折线模糊，关节面不平整，关节间隙变窄，有骨关节炎征象。（2）出院医嘱
患足石膏固定6～8周，待骨折愈合后才能下地负重行走。
二、跖骨骨折（一）概述
5个跖骨与相应的趾骨组成前足。其中，第一跖骨最粗大，不易骨折；2～4跖骨骨折较多见；第5跖骨骨折多发生于基底部，为腓骨短肌猛烈收缩所致。跖骨骨折后，骨折远端常向下、后移位，可压迫或损伤足底血管，如足背动脉亦损伤，则前足可能发生坏死。跖骨颈骨折后，骨折远端常向下、后移位，使跖骨头下垂引起足部疼痛。（二）入院评估
1.病史询问要点（1）是否有外伤史，外力作用的部位、方向、大小等。（2）受伤当时即出现肿胀、疼痛、功能障碍，还是继发出现的。
2.体格检查要点（1）一般情况：发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。（2）局部检查：特别仔细地进行局部检查，应注意以下内容：
①是否有足背部肿胀、皮下淤斑及其部位等。
②是否有明显的压痛点及其部位和加重因素。（3）全身检查：若为单纯的跖骨骨折多无明显不适，若为多发伤，不应忽视全身体格检查。
3.门诊资料分析（1）实验室检查
①血、尿常规：一般无明显变化。
②血生化：一般正常，无明显变化。（2）X线检查：足部的正、侧、斜位X片可明确诊断。（三）病情分析
1.诊断（1）病史：一般都有外伤病史。应该仔细询问患者受伤机制，以便对伤情作出正确判断。因此，详尽询问病史，确切了解发病全过程、治疗史、治疗结果及相关病史是跖骨骨折的主要诊断依据之一。（2）临床表现：外伤后足部疼痛、肿胀，皮下淤血，患足不能负重。查体可发现患趾短缩畸形，纵向挤压痛，可扪及骨擦感。（3）辅助检查：足部的正、侧、斜位X片可明确诊断。（4）手术：可为确诊提供证据。
2.临床类型
跖骨骨折通常按照骨折部位来分型，即近端、远端和中部损伤，分别对应为基底部、骨干部和颈部骨折。按照OTA分类，跖骨骨折归于第81组，T代表第一跖骨，N代表第二，M代表第三，R为第四，L为第五。字母ABC亚型代表骨折复杂程度，A型代表关节外简单干骨折，B型为涉及部分关节面骨干楔形骨折，C型为复杂的关节内或干部骨折。其后的第一个数字亚型为骨折部分，第二、第三数字表示骨折类型，它们根据亚型不同意义可以有变化。如81-1-A1.1代表跖骨近端关节外撕脱骨折。
3.鉴别诊断
与足部韧带损伤相鉴别：有足部扭伤史，暴力较小，症状较轻，无骨擦感或骨擦音。X线检查阴性。（四）治疗计划
1.治疗原则
根据骨折的部位、移位程度和骨折数目决定治疗方案。
2.术前准备
术前完善相关检查，并应用抗生素。
3.治疗方案（1）跖骨干骨折：单发的跖骨干骨折通常移位不大，可用石膏外固定3～4周即可下地逐步锻炼。多根跖骨干骨折，因屈肌和骨间肌的牵引作用，骨折多向背侧成角；如为横行骨折，可试行手法复位；如为斜形、粉碎性骨折，复位较困难。如复位不成功，可切开复位内固定，固定方法可选用克氏针，也可选用AO微型钢板固定。（2）跖骨颈骨折：由于骨间肌的牵引作用，跖骨头向跖侧移位而向背侧成角。如不复位可引起足部跖侧压力异常而导致疼痛；如手法复位不成功，可切开复位用克氏针或“T”形微型钢板固定。（3）第5跖骨基底部骨折：Dameron和Quill将第五跖骨基底部分为三个区域：①Ⅰ区：为第5跖骨基底粗隆部的骨折，常为撕脱性骨折；②Ⅱ区：为第5跖骨基底干骺端骨折，常为横行，又称Jones骨折，可累及4、5跖间关节；③Ⅲ区：为干骺端以远15 mm的骨折，常为疲劳性骨折。
①Ⅰ区骨折：最常见，如无移位，可石膏固定2～3周；如移位超过2 mm时，可切开复位，克氏针或螺钉内固定。
②Ⅱ区骨Jones骨折：由于基底部血供主要来自于关节囊进入的干骺端血管和自跖骨干内侧中部进入的滋养血管，此区为一相对缺血区，骨折愈合较慢。无移位者可用石膏固定6～8周。移位者可切开复位，克氏针、螺钉内固定。
③Ⅲ区骨折：多为疲劳性骨折。新鲜者可石膏固定8周；骨折延迟愈合者，应延长固定3个月；骨折不愈合者，则需切开植骨内固定。（4）跖骨干疲劳性骨折：为慢性损伤（如长跑运动员、急行军）引起的细微骨折积累所致，以第2、3跖骨干骨折多见。最初2周虽有症状，但X片可能无异常，在3～4周时才能发现骨折及骨膜反应，应以石膏固定直至骨性愈合。（五）病程观察
1.一般处理（1）体位，可取平卧位，抬高患肢，促进血液回流，加快消肿。（2）石膏固定，避免剧烈运动。
2.住院小结（1）疗效
①痊愈：患足无肿胀、畸形，活动正常，行走无疼痛。X线检查证实骨折线模糊，关节间隙正常，无骨关节炎征象。
②好转：患足轻度肿胀、疼痛，无畸形，活动轻度受限，行走轻度疼痛。X线检查证实骨折线模糊，关节间隙基本正常关节面欠光滑，无骨关节炎征象。
③无效：患足肿胀、疼痛，活动受限，行走疼痛明显，X线检查证实骨折线模糊，对线欠佳，骨折线模糊/清晰。（2）出院医嘱：患足石膏固定3～4周，骨性愈合后方能负重行走，解除固定后逐步加强功能锻炼。
三、趾骨骨折（一）概述
趾骨分为近、中、远节趾骨（{足（左）母（右）}趾无中节），由于位于足的最前端，因此最容易受伤。（二）入院评估
1.病史询问要点（1）是否有外伤史，外力作用的部位、方向、大小等。（2）受伤当时即出现肿胀、疼痛、功能障碍，还是继发出现的。
2.体格检查要点（1）一般情况：发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。（2）局部检查：特别仔细地进行局部检查，应注意以下内容：
①是否有踝关节肿胀、皮下淤斑及其部位等。
②是否有明显的压痛点及其部位和加重因素。（3）全身检查：若为单纯的趾骨骨折多无明显不适，若为多发伤，不应忽视全身体格检查。
3.门诊资料分析（1）实验室检查
①血、尿常规：一般无明显变化。
②血生化：一般正常，无明显变化。（2）X线检查：足部的正斜位X片可明确诊断。（三）病情分析
1.诊断（1）病史：一般都有外伤病史。应该仔细询问患者受伤机制，以便对伤情作出正确判断。因此，详尽询问病史，确切了解发病全过程，治疗史，治疗结果及相关病史是趾骨骨折的主要诊断之一。（2）临床表现：外伤后疼痛，甲下淤血；开放性骨折软组织损伤多较严重；注意判断末梢血运状况。（3）辅助检查：足部的正斜位X片可明确诊断。（4）手术：可为确诊提供证据。
2.临床类型
多因重物砸伤或踢碰硬物所致，前者多为粉碎或纵裂骨折，后者多为横断或斜骨折，常合并皮肤或甲床损伤。第5趾骨由于受踢碰外伤机会多，因此骨折亦较常见。第2、3趾骨骨折发生较少。第1趾骨较粗大，其功能上的重要性相当于其他四趾的总和，第1趾近端骨折较常见，远端骨折多为粉碎性。
3.鉴别诊断
与足部软组织损伤相鉴别。后者所受暴力较轻，临床症状不重。足部正斜位X片可明确诊断。（四）治疗计划
1.治疗原则
根据骨折部位和移位程度决定治疗方案。
2.术前准备
术前完善相关检查，并应用抗生素。
3.治疗方案（1）{足（左）母（右）}趾末节趾骨骨折：常伴甲下积血，可用烧红的针烙孔引流积血，2～3周后可负重行走。如软组织、甲床损伤严重者，可截除末节趾骨。（2）第2～5趾骨骨折：闭合性骨折可采取邻趾固定，注意趾间用纱布隔开，3～4周下地行走。开放性骨折可清创后固定，如软组织损伤严重，血运差，可截除患趾。（3）涉及关节面的趾骨骨折：如有移位且软组织损伤较轻，可用克氏针、微型螺钉内固定。（五）病程观察
1.一般处理（1）体位，可取平卧位，抬高患肢，促进血液回流，加快消肿。（2）石膏固定，避免剧烈运动。
2.住院小结（1）疗效
①痊愈：患足无肿胀、畸形，活动正常，行走无疼痛。X线检查证实骨折线模糊，关节间隙正常，无骨关节炎征象。
②好转：患足轻度肿胀、疼痛，无畸形，活动轻度受限，行走轻度疼痛。X线检查证实骨折线模糊，关节间隙基本正常，关节面欠光滑，无骨关节炎征象。
③无效：患足肿胀、疼痛，活动受限，行走疼痛明显，X线检查证实骨折线模糊，关节面不平整，关节间隙变窄，有骨关节炎征象。（2）出院医嘱
患足石膏固定4周左右，解除固定后逐步负重行走并加强功能锻炼。第十一节 膝关节韧带损伤
一、概述
韧带是膝关节重要的静力性稳定因素，其主要功能是限制作用和制导作用。当韧带承受的应力超过其屈服点时，常为撕裂伤，仍可能保持大体形态的连续性，但维持关节稳定的张力明显丧失，出现直向不稳定。若暴力较严重，膝关节有极度移位时，可发生韧带形态连续性的丧失，完全断裂，多表现为复合不稳定。对膝关节韧带损伤，早期正确诊断和治疗非常重要。以青少年多见，男性多于女性；其中又以运动员最为多见。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.是否有外伤史，外力作用的部位、方向、大小等。
2.受伤时膝关节所处的位置。
3.受伤时是否听到韧带断裂的响声。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 特别仔细的进行局部检查，应注意以下内容：（1）是否有膝关节肿胀、皮下淤斑及其部位等。（2）是否有明显的压痛点及其部位和加重因素。（3）是否有关节活动受限及其运动范围，关节运动时是否伴有响声。（4）侧方应力试验、抽屉试验、浮髌试验阳性、麦氏征及研磨试验阴性。
3.全身检查 若为单纯的膝部韧带损伤多无明显不适，若为多发伤，不应忽视全身体格检查。（三）门诊资料分析
1.实验室检查（1）血、尿常规：一般无明显变化。（2）血生化：一般正常，无明显变化。
2.X线检查
膝关节X片：普通的X线片检查只能显示撕脱的骨折块。为显示有无内外侧副韧带损伤，可摄应力位平片，在X线平片比较内外侧间隙张开情况。（四）继续检查项目
1.MRI检查 可以清晰地显示出前后交叉韧带的情况，还可以发现意料不到的韧带结构损伤和隐匿的骨折线。
2.关节镜检查 对诊断交叉韧带损伤十分重要，并能在关节镜下进行修补。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 一般都有外伤病史。应该仔细询问患者受伤机制，以便对伤情作出正确判断。
2.临床表现 受伤时有的可以听到韧带断裂的响声，膝关节处出现肿胀、压痛与积血（液），膝部肌肉痉孪，不敢活动膝部，处于强迫体位。膝关节侧副韧带的损伤处压痛明显，有时还能摸到回缩的韧带断端。侧方应力试验阳性，提示侧副韧带损伤；抽屉试验阳性，提示交叉韧带损伤；浮髌试验阳性，提示积血较多，损伤严重；麦氏征及研磨试验阴性。
3.辅助检查 膝关节X片、MRI、关节镜检查等均可提供诊断依据。
4.手术 可为确诊提供证据。（二）临床类型
按韧带损伤程度分为三度：
Ⅰ度：限于少数韧带纤维的撕裂，局部疼痛，关节的稳定性无变化。
Ⅱ度：多数韧带纤维撕裂，局部反应较重，功能受限明显，但对稳定性影响不大。
Ⅲ度：韧带完全断裂，产生显著的关节不稳定。（三）鉴别诊断
1.膝关节半月板损伤 有膝关节扭伤史，膝关节有弹响和交锁，半月板旋转试验、研磨试验阳性。MRI和关节镜检查可以明确诊断。
2.膝部骨折 X线可以帮助确诊。
四、治疗计划（一）治疗原则
内外侧副韧带损伤，恢复其连续性对稳定膝关节非常重要；前后交叉韧带损伤根据损伤的严重程度选择治疗方案。（二）术前准备
1.术前对诊断有疑点者，应行关节镜检查，根据镜下所见和临床表现决定手术方案。
2.膝部积液较多者，术前要减少膝关节活动，局部治疗，待积液消去再手术。（三）治疗方案
1.非手术治疗（1）内侧副韧带损伤：扭伤或部分断裂者，将膝置于30°～45°屈曲位，用膝关节前后石膏托固定4～6周，练习股四头肌。（2）外侧副韧带损伤：适用于损伤较轻的单纯膝外侧副韧带损伤者。屈膝20°～30°位前后长腿石膏托固定，6周后拆除石膏，练习膝关节活动。石膏固定期间，练习股四头肌收缩。（3）前交叉韧带损伤：单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，可用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位4～6周。（4）后交叉韧带损伤：单纯后交叉韧带断裂或不全断裂，可用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位4～6周。
2.手术治疗（1）内侧副韧带损伤
新鲜完全断裂者应及早修补。手术方法：硬膜外麻醉，上气囊止血带，作膝内侧S行切口，上至内收肌结节上约2厘米，下至胫骨内髁前侧。切开皮肤、皮下深筋膜，显露内侧副韧带。因为内侧副韧带损伤常累及内侧关节囊、半月板、交叉韧带，故术中应探查。对于内侧副韧带体部断裂，可端端缝合。对于韧带附着处的撕脱，可在附着骨上打孔用粗丝线缝合。撕脱骨折较大时应用螺钉固定。合并半月板和交叉韧带损伤时需作相应处理。
陈旧性内侧副韧带损伤，膝关节稳定性遭到破坏，造成膝关节侧方不稳定和前内侧不稳定，最终导致膝关节紊乱和创伤性膝关节炎。手术修复方法有两类：①静力性重建。系利用膝关节附近软组织，对损伤的韧带及缺损进行修补。常用材料有半腱肌腱、股薄肌腱或阔筋膜等。股薄肌肌腱修复内侧副韧带损伤方法为，膝内侧S型切口，显露股薄肌，在股骨内髁切断股薄肌肌腱，把切断的肌腱远侧的断端埋于股骨内髁韧带上端掀起的骨瓣下，屈膝20°拉紧缝合固定，然后将肌腱缝于内侧副韧带上，切断之股薄肌近端缝于缝匠肌上。②动力性重建。将正常肌腱移位，利用肌肉拉力，达到稳定膝关节的目的。常用鹅足腱移位术。手术方法为，将鹅足远端止点的2/3剥下，向上翻转，缝于髌腱内缘和胫骨内髁下方，使之变为水平走行，加强其内旋作用，或单独将缝匠肌远端游离，与股四头肌扩张部、髌腱缝合，再将剩余鹅足自止点切下，按上述方法翻转缝合。（2）外侧副韧带损伤：近年来对严重外侧副韧带断裂一经诊断，即决定手术修复。
新鲜膝外侧副韧带损伤 对于膝外侧副韧带中部断裂者，可直接进行修补。对膝外侧副韧带止点撕脱腓骨小头骨折者，采用腓骨头上下各2 cm的直切口。保持骨折片与膝外侧副韧带的联系，将骨折片复位，用1枚螺丝钉将骨折片固定。
陈旧性膝外侧副韧带损伤 由于关节囊、韧带的孪缩，直接修补完成，需作重建手术。①外侧副韧带紧缩术：Augustine法，膝外侧直切口，将膝外侧副韧带股骨外髁起点处的皮质锉下一小块，向上方移位1～2 cm并拉紧，在此处锉掉相应的小块骨皮质，用螺丝钉将韧带起点骨皮质拧入固定。②股二头肌腱移植重建外侧副韧带，从股二头肌腓骨止点向上切取1 cm宽的肌腱，在10 cm处的近端切断，将断端向前固定于外侧副韧带股骨附着点的上方。（3）前交叉韧带损伤
新鲜损伤的修复方法 ①股骨髁附着点撕脱修复，可将韧带的断端重新缝合于股骨外髁的内侧面偏后方。②胫骨附着点撕脱修复，自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部打孔，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自孔引出固定于胫骨上端前内侧。将钢丝拉紧，韧带断端埋植于骨孔内结扎固定于患膝屈曲30°位。③前十字韧带中段断裂，可以直接缝合。
陈旧性损伤修复法 前交叉韧带重建术是膝关节韧带重建术中最常用手术。包括关节内代替手术、关节外加强手术及联合手术。关节外手术：①鹅足成形术。适用于膝关节前内侧旋转不稳定，目的是加强胫骨内旋作用。术中将鹅足的下2/3向上翻转缝合于髌韧带的内侧，使其成为水平走向。②髌韧带部分移位术。选髌韧带内侧或外侧1/3向内下或外下移位于胫骨之前内或前外侧，其深层之关节囊及伸肌支持带切开后均向中线拉紧，与髌韧带切开缘缝合。关节内重建前交叉韧带：①利用骨髌腱骨游离移植重建前交叉韧带。取髌腱中1/3，两端带髌骨、胫骨结节，分别植于前交叉韧带起止点预先打好的骨道内，最终获得骨性愈合。②半腱肌重建术，在半腱肌的腱肌交界切断，将肌腹与半膜肌缝合，肌腱向远端游离，在胫内髁及股外髁各打骨孔，将半腱肌腱穿过胫骨孔至髁间窝，再穿过股外髁之骨孔缝合固定于骨膜。③Jones手术。切取髌腱中1/3，分别经前交叉韧带起止点打孔穿钢丝固定。（4）后交叉韧带损伤
新鲜损伤的修复方法 ①对胫骨结节附着点撕裂的修复。用内侧或后内侧切口显露膝关节后内侧，对于伴胫骨结节附着点撕脱性骨折的可用螺钉内固定。②股骨附着点撕裂的修复。作膝内侧切口，显露股骨髁间窝内侧面韧带附着点在股骨上打孔穿钢丝固定。③后交叉韧带中部断裂的修补。用Bunnel缝合法，缝线从股骨内髁和胫骨上端打孔穿出固定。
陈旧性后交叉韧带断裂的修补 ①利用骨髌腱骨游离移植重建后十字韧带。方法见前交叉韧带的重建。②半腱肌腱重建后交叉韧带。膝关节后入路显露后交叉韧带股骨附着点，前内侧入路显露半腱肌胫骨附着点，游离半腱肌从腱肉移行处切断，经胫骨打孔抽出半腱肌至关节内，再经股骨打孔抽出缝合。
五、病程观察（一）术后处理
1.一般处理（1）体位：膝关节韧带修复后，可取平卧位，抬高患肢，促进血液回流，加快消肿。（2）长腿石膏固定，避免剧烈运动。
2.并发症处理（1）切口感染：膝韧带切口感染可导致手术彻底失败甚至关节内感染。因此，术后应严密观察切口是否有感染迹象，给予抗生素及理疗，一旦化脓应及早切开引流，防止感染扩散。（2）韧带再次断裂：手术后应予以石膏固定在低张力位，防止剧烈运动。（二）住院小结
1.疗效（1）痊愈：膝关节无肿胀、疼痛，行走正常，内外翻应力下无疼痛（内外侧副韧带损伤），抽屉试验阴性（前后交叉韧带损伤）。（2）好转：膝关节无肿胀、疼痛，行走基本正常，内外翻应力下轻微疼痛（内外侧副韧带损伤），抽屉试验可疑（前后交叉韧带损伤）。（3）无效：膝关节疼痛，行走时感膝关节不稳，膝关节内外翻试验阳性（内外侧副韧带损伤），抽屉试验阳性（前后交叉韧带损伤），并可伴骨关节炎表现。
2.出院医嘱
长腿石膏固定膝关节于屈曲30°位4～6周，在石膏内锻炼股四头肌，6周后逐步锻炼膝关节功能。第十二节 膝关节半月板损伤
一、概述
半月板系位于股骨髁和胫骨髁之间的纤维软骨垫，外侧缘较厚，附着在关节囊的内侧面，内缘锐利，游离于关节腔内。内侧半月板的环大而窄，呈C形，其前部松弛，活动度大，容易破裂，后半部比较稳定，中间部易受扭转暴力而横形破裂。外侧半月板较内侧半月板环小而稍厚，几乎为O形，内侧边缘薄而游离，外缘与肌腱相连，不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度比内侧半月板大。
半月板损伤是膝部最常见的损伤之一，多见于青壮年，男性多于女性。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.是否有膝部外伤病史，急性损伤病例有外伤史，慢性损伤病例无明确外伤史。
2.是否伴有膝痛，膝痛的部位、性质、程度等；是否伴有肿胀、功能障碍及交锁现象。
3.是否伴有股四头肌萎缩，伸膝无力。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 特别仔细地进行局部检查，应注意以下内容：（1）是否有膝关节肿胀，肿胀见于绝大多数病人，初期肿胀严重，随着时间的推移，肿胀逐渐消退。（2）是否有疼痛，疼痛的部位、性质、程度、诱发因素等。（3）是否有功能障碍，急性期多较明显，慢性期关节功能多已恢复。
3.全身检查 对外伤病人，尤其要注意全身情况。（三）门诊资料分析
1.实验室检查（1）血、尿常规：单纯的闭合性半月板损伤多无明显变化；当合并有其他伤时才会发生变化。（2）血生化：多无明显变化。
2.X线检查 膝关节X线平片：对半月板损伤很少有肯定性的意义。主要价值在于排除骨软骨损伤、剥脱性骨软骨炎、游离体、骨肿瘤和骨折。（四）继续检查项目
1.关节造影 是一种有价值的检查方法，能较好地显示半月板的病损。
2.MRI 诊断价值高，已被公认。
3.膝关节镜 对半月板损伤有较高的准确率，且能达到诊治兼顾。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 半数以上的病例有膝关节“扭伤史”。
2.临床表现 急性期有膝关节肿胀、疼痛、功能障碍；慢性期肿胀已不明显，股四头肌萎缩，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响，甚至出现关节交锁现象，关节间隙压痛。被动过伸过屈阳性，麦氏征、研磨试验阳性。
3.辅助检查 X线检查、膝关节镜检查等。（二）临床类型
1.根据半月板损伤的形状、部位、大小和稳定性，可分为下列类型：（1）退变型：多发生在40岁以上，常伴有X线片示关节间隙变窄。（2）放射型：又分斜型和鸟嘴型，常使沿周缘走向排列的环行纤维断裂。（3）纵型：又分垂直型和桶柄型，可以是全层的，也可以仅涉及股骨面或胫骨面，多靠近后角。（4）横行：自游离缘横向断裂，多位于体部。（5）水平型：多自半月板游离缘向滑膜缘呈现水平撕裂，形成上下两层。（6）前（后）角撕裂型：易进而演变为部分边缘撕裂。（7）边缘撕裂型：常合并前交叉韧带断裂。（8）混合型：上述两型以上混合存在。（三）鉴别诊断
1.侧副韧带损伤 当应力作用于损伤的韧带时出现疼痛，有压痛但疼痛的范围不局限于关节线上，韧带两端的骨附着点压痛更明显。
2.膝部滑囊炎 在膝关节内侧韧带的浅深层之间有多个滑囊，发炎时可出现疼痛，与半月板损伤的鉴别方法是向滑囊内注氢化可的松，滑囊炎的症状常缓解或消除。
3.髌骨疾病 常有髌前疼痛，髌下区有较局限性压痛。
4.关节游离体 关节内游离体可发生与半月板损伤相同的交锁症状，应用X线片易于鉴别。
四、治疗计划（一）治疗原则
膝半月板损伤的治疗包括非手术治疗和手术治疗。治疗的方法取决于半月板损伤的临床类型和程度。（二）术前准备
1.术前对诊断有疑点者，应行关节镜检查，根据镜下所见和临床表现决定手术方案。
2.对股四头肌萎缩明显的病人，术前嘱其积极锻炼股四头肌。
3.膝部积液较多者，术前要减少膝关节活动，局部治疗，待积液消去再手术。（三）治疗方案
1.非手术治疗（1）解锁：病人有交锁时，应早期手法解锁，如手法无效时，应用小重量的皮牵引，当肌肉痉挛缓解后，稍加活动患膝，多能自行缓解。（2）制动康复：对半月板边缘撕裂伤，应用长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝位4～6周，多能治愈。
2.手术治疗（1）适应证：经非手术治疗无效，呈交锁状态或经常发生交锁，反复打软腿，复发性积液，疼痛严重且诊断明确者。（2）禁忌证：损伤严重的半月板经过较长时间，其本身已变性，对关节软骨造成较严重的磨损破坏，或关节有明显的退行性改变，除非严重症状确是半月板损伤所致，应慎用半月板切除术；如膝部皮肤有擦伤或体内有感染灶者，应延期手术。（3）术式选择
①半月板全切除术：半月板的功能非常重要，尽量不将半月板完全切除。完全切除仅适用于半月板实质部严重损伤而不能治愈者或其碎裂严重造成膝关节功能紊乱者。半月板切除后，应依次检查关节内软骨关节面、交叉韧带是否正常，有无游离的组织碎屑，如有应反复冲洗，彻底清除。
②部分半月板切除术：适用于桶柄状破裂、纵型破裂或横行破裂。只切除撕裂的中央部分，留下较稳定的周围半月板袖或边缘，对股胫关节起明显的稳定作用。
③半月板修复术：适用于半月板周围附着部5 mm内撕裂，前后角完好者，修复的方式有四种：开放式、关节镜下全封闭式、关节镜下自外而内式和关节镜下自内而外式。
五、病情观察（一）术后处理
1.一般处理（1）术后用棉垫加压包扎膝部和大腿，患腿抬高，两天后解除包扎。（2）麻醉过后即开始股四头肌收缩锻炼，负重直腿抬高，2周后负重行走。（3）半月板修复术者，用长腿石膏固定膝于屈曲15°～20°位4～6周，固定期内行股四头肌等长锻炼。
2.并发症的处理（1）关节积液：一般加强股四头肌抗阻力等张收缩，避免伸屈膝活动，晚负重即可消退。如积液较多，可在严格无菌操作下抽出液体后弹力绷带加压包扎。（2）关节积血：未凝固的血可以抽出，凝固的血块要切开清除，对损伤的血管结扎止血。（3）关节感染：早期在全身应用抗生素的同时，穿刺排脓，用含抗生素的溶液冲洗。晚期病人需切开排脓，冲洗干净后用抗生素溶液冲洗，停止关节活动，待感染消退后再开始活动。（4）关节不稳和疼痛：一般通过股四头肌锻炼和物理疗法可好转。（5）神经疼痛：常见内侧半月板手术后，损伤隐神经髌下支产生神经瘤引起，明确后切除瘤体症状即可消失。（二）住院小结
1.疗效（1）痊愈：膝关节疼痛症状消失，膝关节无肿胀、无压痛，行走时无关节交锁，膝关节伸屈功能正常，麦氏征、研磨试验阴性。（2）好转：膝关节疼痛症状减轻，膝关节有时肿胀，关节间隙轻度压痛，膝关节伸屈功能基本正常。（3）无效：膝关节疼痛无减轻，功能无改善。膝关节仍肿胀，关节间隙压痛明显。
2.出院医嘱
出院后应加强股四头肌功能锻炼。关节镜检后不宜过早活动膝关节，一般术后2～3周开始关节功能锻炼。第十三节 踝关节扭伤
一、概述
踝关节是人体负重最大的屈戊关节，日常生活中行走、跳跃活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。踝关节周围有三组韧带：①内侧副韧带，又称三角韧带，是踝关节最坚强的韧带，主要功能是防止踝关节外翻；②外侧副韧带，包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，是踝部最薄弱的韧带，主要功能是防止踝关节内翻；③下胫腓韧带，将胫骨和腓骨连接在一起，加深踝穴的前后方，稳定踝关节。
踝关节扭伤是日常生活中最易发生的外伤，尤以外侧副韧带扭伤最为多见。若急性韧带损伤修复不好，韧带松弛，易致复发性损伤，导致踝关节慢性不稳定。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.是否有踝关节扭伤史，当时踝关节所处的位置。
2.受伤后是否立即出现踝关节疼痛、肿胀、功能障碍等，并问及疼痛的部位和加重时踝关节所处的位置（内翻或外翻）。
3.既往是否常有踝关节扭伤史。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 特别仔细地进行局部检查，应注意以下内容：（1）踝关节疼痛、肿胀、皮下淤斑的部位。（2）局限性压痛点及其部位。（3）踝关节跖屈位加压，使足内或外翻时疼痛加剧。（三）门诊资料分析
1.实验室检查（1）血、尿常规 一般无明显变化。（2）血生化 一般正常。
2.X线检查 普通的X线片检查只能显示撕脱的骨折块。若无骨折又不能排除韧带断裂的病例，应进一步行加压摄片。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 多有在高低不平的路上行走或下台阶时，踝部扭伤史。
2.临床表现 踝部扭伤后出现肿胀、疼痛、皮下淤斑，活动踝关节疼痛加重，韧带断裂时可有踝关节松动现象。检查可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈位加压，使足内或外翻时疼痛加重。
3.辅助检查 踝关节X片可以帮助排除骨折。
4.手术 可为确诊提供依据。（二）临床类型
1.根据副韧带损伤程度不同，可分为韧带扭伤和韧带断裂两大类：（1）韧带扭伤：为韧带遭受过大的牵拉张力使韧带部分撕裂，但韧带并未完全断裂。踝关节的稳定性未受到严重影响。（2）韧带断裂伤：当踝关节遭受强大内或外翻力作用时，韧带可以断裂。
2.根据损伤部位分为两型：（1）内侧副韧带损伤：当踝关节遭受外翻、外旋的暴力时，三角韧带可从内踝起点处撕脱。（2）外侧副韧带损伤：当踝关节跖屈位遭受到内翻、内旋的暴力时，外侧副韧带可以从止点处撕脱，甚至断裂。（三）鉴别诊断
1.踝部骨折 踝关节扭伤暴力更大，有骨擦音和骨擦感。X线片可以明确诊断。
2.踝关节脱位 踝关节扭伤后出现肿胀、畸形、弹性固定，活动受限。X线片可以明确诊断。
四、治疗计划（一）治疗原则
踝关节扭伤包括非手术治疗和手术治疗，主要是恢复损伤韧带的连续性。（二）术前准备（1）对有其他脏器损伤的合并伤，应先稳定生命体征。（2）踝部肿胀较严重者，应待肿胀消退后再手术。（三）治疗方案
1.非手术治疗
韧带部分松弛或损伤者，在踝关节背屈90°极度内翻位（内侧副韧带损伤）或外翻位（外侧副韧带）靴型石膏固定2～3周。
2.手术治疗
对于韧带断裂者，目前更倾向于手术修补。副韧带修复手术方法：外踝（外侧副韧带损伤）前下方或内踝（内侧副韧带损伤）前下方弧行切口，切开皮肤后清除血肿，显露损伤的韧带，将其分离清楚，使足部保持90°背伸和轻度外翻位（外侧副韧带损伤）或内翻位（内侧副韧带损伤）。将断裂韧带两端对齐，作“8”字间断缝合，术后石膏固定3周。
五、病程观察（一）术后处理
1.一般处理
术后石膏靴固定3～4周，抬高患肢。
2.并发症的处理
踝关节僵硬，去除外固定后加强踝关节功能锻炼。（二）住院小结
1.疗效（1）痊愈：踝关节活动正常，行走无疼痛，踝关节内外翻时无疼痛。（2）好转：踝关节活动基本正常，行走无疼痛，踝关节内外翻时轻疼痛。（3）无效：踝关节活动受限，行走时感不稳或者疼痛，踝关节习惯性扭伤，内外翻时疼痛明显。
2.出院医嘱
外固定时间维持6～8周，注意锻炼股四头肌。第十四节 跟腱断裂
一、概述
小腿后方的腓肠肌和比目鱼肌腱向下合并为一粗而十分坚强的肌腱，称为跟腱，止于跟骨结节后方。主要作用是屈踝关节，维持踝关节的平衡及跑跳、行走。跟腱断裂是一种较常见的肌腱损伤，新鲜病例的治疗，大多比较满意，但有的病例，早期未明确诊断，以至延误治疗。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.是否有跟腱部外伤史，或小腿肌肉的猛烈收缩史。
2.受伤时是否听到跟腱断裂的响声。
3.是否受伤后立即出现跟部疼痛、肿胀、淤斑、行走无力、不能提跟。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 特别仔细的进行局部检查，应注意以下内容：（1）是否有跟腱部外伤。（2）是否可在肌腱断裂处扪及压痛和凹陷、空虚感。（3）踝关节的跖屈功能是否减弱。（4）Thompson征阳性
3.全身检查 跟腱断裂一般全身情况良好，当为合并伤时不要忽视全身检查。（三）门诊资料分析
1.实验室检查（1）血、尿常规：闭合型跟腱断裂常无明显变化；当开放性损伤并有严重污染时，血常规可以升高。（2）血生化：常无明显变化。
2.X线检查
踝关节X线片 有时可见软组织钙化或增厚影像，对跟腱断裂没有明显意义，但可排除骨折等病变。（四）继续检查项目
1.超声波检查 B超检查可以显示腱纤维断裂或囊肿样变。
2.MRI 能够更准确地显示病变。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 跟腱部外伤史，或猛烈的跑跳运动史。
2.临床表现 受伤时，可以听到跟腱断裂的响声，立即出现跟部疼痛、肿胀、淤斑、行走无力、不能提跟。检查可在断裂处扪及压痛和凹陷、空虚感。Thompson征阳性。注意跟腱断裂后，仍可做30°跖屈活动，所以跟腱断裂后不是跖屈活动消失，而是跖屈力量减弱。
3.辅助检查 X线、B超、MRI等检查均可提供诊断依据。
4.手术 可为确诊提供依据。（二）临床类型
1.根据跟腱损伤的病理情况，可以分为三种类型：（1）横断型：因割伤或砍断所致的开放损伤，断面齐整，向近端回缩约3～5 cm。根据病损程度分为完全或部分断裂。（2）撕脱型：因跟腱部直接遭受砸、碰伤所致，跟腱的止点撕脱或于止点上1.5 cm处完全断裂，断面呈斜行，尚整齐，近端回缩均大于5 cm。（3）撕裂伤：多为体育运动员，跟腱止点上3～4 cm处完全断裂，断端呈马尾状。
四、治疗计划（一）治疗原则
跟腱断裂的治疗包括非手术治疗和手术治疗，治疗的方法根据临床类型及程度来选择。（二）术前准备
1.对有其他脏器损伤的合并伤，应先稳定生命体征。
2.若为开放性损伤，术前应给予抗生素和抗厌氧菌的药物。（三）治疗方案
1.非手术治疗 踝跖屈位固定6～12周，每更换外固定时逐渐增加背屈，此法多适宜闭合性撕裂型。
2.手术治疗 适于横断、撕裂型的跟腱损伤。手术治疗目的：修复肌腱，保持其生理长度。
对于新鲜跟腱部位开放性损伤，清创时应探查跟腱有无断裂，未探查者，有遗漏的可能。手术方法：取俯卧位，作跟腱内侧切口，切开皮肤、皮下及腱鞘。将皮瓣及腱鞘翻转至外侧。对于新鲜断裂伤应予以直接缝合。跟腱从其止点撕脱者，可用Bunnell钢丝缝合法，固定跟腱于跟骨。对撕裂型断裂，顺行整理断裂肌腱，用丝线行Bunnell缝合。陈旧跟腱断裂伤，断端间有瘢痕组织，并有肌肉孪缩，修复方法有以下几种：①Bosworth法：从腓肠肌中间纵行取一长13～15厘米腱膜，向下翻转与远端盘绕后固定。②Lindholm法：由腓肠肌两侧边各翻一条肌腱与跟腱远端缝合。③Abraham倒VY腱成形术：切除或切开断端间瘢痕，在腓肠肌的肌腱肌肉移性部下1 cm处向下，做腱的倒V形切开，将V部向下拉以使腱的断端接触，在无张力下缝合，再缝合倒V部。
五、病程观察（一）术后处理
1.一般处理
踝跖屈30°，膝屈30°位长腿石膏固定，3周后改用高跟短腿石膏固定，6周拆除，开始功能锻炼。半年内不做剧烈活动。
2.并发症的处理
并发症有伤口瘘管、皮肤和肌腱坏死、再断裂、深部感染。对于术后肌腱坏死和感染，应彻底清创，用腓肠肌皮瓣覆盖，待皮肤愈合后用滑移肌腱或局部供腱进行二期修复或肌腱重建。（二）住院小结
1.疗效
新鲜损伤，术后3个月提踵有力，无疼痛，仅踝活动范围较小，半年后恢复原工作。陈旧损伤，术后半年走路有力，踝活动好，恢复工作。
2.出院医嘱
石膏固定4～6周，然后加强踝关节功能锻炼。（胡懿郃）第四章 关节脱位第一节 关节脱位概论
一、概述
关节脱位是指构成关节的骨端关节面脱离了正常位置、失去了正常的对合关系，导致关节功能发生障碍。关节面完全失去对合关系时称为完全脱位，尚有部分对合时为半脱位。关节脱位后，即完全或部分丧失其活动功能，或出现非生理性的活动，失去了关节的稳定性和运动的支撑点。若未正确复位，会遗留严重的功能障碍。有些关节脱位即使获得合理的治疗，也不可避免地出现某些后遗症，如创伤性关节炎、骨缺血坏死等。关节脱位多发生于活动范围较大的关节。在全身关节中，以肩关节、肘关节、髋关节和颞颌关节脱位较为常见。造成关节脱位的原因主要为创伤，这种脱位称为创伤性脱位，创伤性关节脱位多发生于青壮年；关节结构因受某种病变破坏后出现的脱位称为病理性脱位；由于胚胎期关节发育不良而出现的脱位称为先天性脱位。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.外伤史 要了解外力作用于关节的大小、方向、部位及关节受外力作用时的位置和运动状态。
2.受伤关节是否发生疼痛与压痛、关节肿胀畸形和功能障碍。
3.其他部位或脏器的伴随损伤。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、体温、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 仔细地进行局部检查，注意以下内容：（1）受伤关节部位是否出现肿胀、畸形、发生疼痛与压痛。（2）受伤关节是否发生功能障碍。（3）是否存在开放性损伤、是否合并有关节周围的血管与神经损伤。
3.全身检查 对关节脱位的患者不可忽视全身体格检查，应注意：（1）休克 通常情况下单纯的关节脱位较少导致休克，当合并有多发性骨折或其他脏器损伤时，可发生失血性休克。（2）合并伤的检查 要了解是否合并有骨折、关节周围的血管与神经损伤或其他脏器损伤。（三）门诊资料分析
1.实验室检查（1）血常规：急性单纯的关节脱位患者通常无明显变化，当合并有休克、开放性损伤、局部或全身性感染时，可相应地有贫血或白细胞计数增高等改变。（2）血生化：若伴有休克或严重感染时，可出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。
2.X线检查
X线检查对关节脱位的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为关节脱位者应常规进行X线摄片检查，可以明确关节脱位是否成立，脱位的方向、程度，有无合并骨折，以及是否存在其他病理改变等，多发损伤时，尤其是同一肢体同时存在骨折与脱位时，脱位易被骨折所造成的明显畸形掩盖（如股骨干骨折合并髋关节脱位），需特别警惕。即使临床上已表现为明显的关节脱位者，X线摄片检查也是必要的，可以帮助了解关节脱位的类型、关节移位情况，对关节脱位的治疗具有重要的指导意义。（四）继续检查项目
1.特殊体位X线摄片 通常X线正侧位片就能明确关节脱位的诊断。部分特殊病例X线正侧位平片不能确诊，需采取特殊体位摄片，如肩关节脱位时采用穿胸位或腋间位摄片，髋关节脱位时采用蛙式位摄片等，往往能更清楚地显示关节脱位及其类型、是否存在其他病理改变等。
2.CT检查 采用CT扫描能明确关节脱位的类型和程度，并能很好地显示关节内有无碎骨块及关节附近的骨折。
3.MSCT检查 多平面螺旋CT三维重建能很好地再现关节脱位的类型和程度，以及关节部位的骨折情况，是诊断关节脱位的最佳辅助检查方法，但因为费用较高，一般不作首选。螺旋CT三维血管成像对评价关节脱位是否合并大血管损伤具有重要的价值。
4.MRI检查 磁共振成像能很好地显示关节结构，尤其对关节内是否存在积液积血、骨或软骨碎片、是否存在关节软骨损伤和关节内微骨折具有较高的价值。MRA（磁共振血管成像）可很好地了解关节脱位合并的大血管损伤。
5.超声检查 超声检查能明确构成关节的组织结构及关节面的对合情况，并能显示关节端是否发生移位，尤其能很清楚地显示关节腔内是否存在积液或积血。
6.关节腔造影 关节腔造影是有创检查，除能明确关节脱位外，还能明确关节囊是否存在破裂以及破裂的程度。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 创伤性关节脱位都有明确的外伤史，在诊断关节脱位时应详尽询问患者受伤经过，了解外力作用于关节的大小、方向、部位及关节受外力作用时的位置和运动状态。
2.临床表现（1）一般症状
①疼痛与压痛：在关节脱位时，往往引起周围软组织损伤，出现局部疼痛和压痛，尤其在活动时疼痛更甚。
②肿胀：由于关节囊及周围软组织的损伤，出血或渗出液充满关节囊内外，在短时间内出现肿胀。若损伤大血管，则可以形成血肿。
③功能丧失：因脱位的关节结构异常，关节周围软组织又因疼痛发生痉挛，而出现关节活动功能丧失。（2）特有体征
①畸形：关节与伤肢的正常形态发生改变，出现畸形。如肩关节前下方脱位出现的方肩，肘关节后脱位出现的形似足跟状及肘三角正常关系的改变，髋关节后上脱位出现的伤肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形及关节部凸凹等。
②关节腔空虚：原来位于关节腔内的骨端脱出于异常位置，致使关节腔内空虚，表浅关节易触及此体征。如肩关节脱位，肩峰下不能触及肱骨头，而有空虚感。
③弹性固定：脱位后，关节周围未撕裂的肌肉组织紧张收缩，将脱位后的肢体保持在特殊的位置上。该关节被动活动时，仍可轻微运动，但有弹性阻力，活动停止后，伤肢又恢复原有的特殊位置，这种情况称为弹性固定。
④肢体间接长度改变：脱位后，肢体的间接长度缩短或增长。如髋关节后脱位时，伤侧下肢间接长度比健肢短；前脱位时，则肢体间接长度比后脱位长。（3）关节脱位的并发症
①骨折：常发生于关节部位邻近关节面的骨端或关节盂的边缘。如肩关节前脱位时，可并发肱骨大结节撕脱性骨折；肘关节后脱位合并尺骨喙突部骨折；髋关节后脱位，合并髋臼后上缘骨折等。这些伴发的骨折，绝大多数在脱位整复后，骨折片也随之复位。
②神经损伤：多因脱位之骨端压迫或牵拉所致。如肩关节脱位时，腋神经被肱骨头牵拉或肱骨头压迫臂丛神经；髋关节脱位时，坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。
③血管损伤：多系毛细血管损伤。若遭受强大暴力，脱位之骨端可挫伤较大的血管，导致肢体远端血运障碍。如肩关节前下方脱位，肘关节后脱位，可分别挫伤腋动脉、肱动脉，影响伤肢血液循环；膝关节后脱位时，可伤及腘窝部血管。尤其是伴有动脉硬化症的老年患者，可因动脉挫伤导致血栓形成，影响伤肢血液循环。
④软组织嵌顿：脱位后，可在两骨之间发生肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的嵌顿，使复位困难。
⑤感染：常发生于开放性关节脱位，应注意预防。
⑥内脏损伤：脱位可以造成其他内脏器官的损伤。如严重的肩关节脱位，肱骨头穿进胸腔，可发生胸膜破裂和肺损伤。耻骨联合严重分离时，可发生尿道和阴道损伤等。
⑦严重的脊椎脱位，常合并脊髓受压或挫伤，造成神经麻痹或肢体瘫痪，有时还可伴有脑震荡等并发症。（4）关节脱位的后遗症
①骨的缺血性坏死：关节囊、韧带被撕裂，破坏了骨的血液供应，可发生骨的缺血性坏死。如髋关节脱位，可引起股骨头缺血性坏死，约在伤后6～12个月出现，主要症状是关节疼痛和功能障碍。常见的骨缺血性坏死部位还有距骨、腕舟骨、月骨等。
②关节僵硬：脱位整复不良，关节囊内、外血肿机化，形成关节内粘连和关节周围肌肉挛缩等，均可产生关节僵硬、活动受限制。
③骨化性肌炎：脱位使关节囊附近的骨膜被掀起，形成较大的骨膜下血肿，并与周围血肿相通，尤其在关节作强烈被动牵伸活动时，更易使骨膜下血肿扩散，随着血肿机化和骨样组织形成，产生广泛的骨化性肌炎，多见于肘关节脱位，偶可见于肩关节和膝关节脱位者。
④创伤性关节炎：多在脱位时关节软骨面受损，造成关节面不平整，由于负重及活动，关节面不断受到磨压，引起退行性改变与骨端边缘骨质增生，产生创伤性骨关节炎。常见于下肢负重关节，如髋关节、踝关节，上肢关节则极少见。
3.辅助检查
X线摄片、关节腔造影、CT扫描、MRI成像等检查均可提供诊断依据。
在具体病例的诊断过程中，必须明确下列问题：①关节脱位是否存在以及关节脱位的类型；②是否合并有关节内、外骨折；③是否合并有关节周围的血管和神经损伤及其他脏器损伤。（二）关节脱位分类
1.按脱位的原因分为：（1）创伤性脱位：由外界暴力引起的脱位。（2）病理性脱位：由关节本身疾病引起的脱位。（3）先天性脱位：由先天发育引起，出生时即存在的脱位。（4）习惯性脱位：反复多次发生的脱位，由第一次脱位处理不当，关节囊及其周围软组织未能很好地修复而引起。
2.按脱位的程度分为：（1）全脱位：相邻骨端相对应的关节面完全无接触。（2）半脱位：相邻骨端相对应的关节面部分接触。
3.按脱位的时间分为：（1）新鲜性脱位：脱位时间在3周以内者。（2）陈旧性脱位：脱位时间超3周仍未复位者。
4.按脱位的方向分为：（1）前脱位：关节的远端向关节的前方脱位。（2）后脱位：关节的远端向关节的后方脱位。（3）上脱位：关节的远端向关节的上方脱位。（4）下脱位：关节的远端向关节的下方脱位。（5）中心型脱位：关节的远端穿过近端关节盂脱位。如股骨头穿过髋臼底部，进入盆腔内，形成髋关节中心型脱位。
5.按关节腔是否与外界相通分为：（1）闭合性脱位：脱位的骨端未穿破皮肤。（2）开放性脱位：由于过大暴力，引起脱位的骨端把皮肤顶破，与外界环境发生接触。
6.按关节脱位的损伤程度分为：（1）轻型：关节周围韧带关节囊的扭伤或肌肉及肌腱的损伤撕裂、小血管的撕裂而引起不同程度的血肿等，如各种脱位、半脱位或习惯性脱位等。（2）重型：伴有骨干骨折或神经损伤、大血管破裂形成严重血肿者，以及开放性关节脱位等。（三）鉴别诊断
关节脱位需与关节部位及其周围的骨折进行鉴别，两者的受伤机制和临床表现比较接近，明确诊断常靠X线摄片等影像学检查帮助。
四、治疗计划（一）治疗原则
关节脱位的治疗包括非手术治疗和手术治疗，即手法复位和手术复位。脱位一经确诊，即应尽快在适当麻醉下使肌肉松弛，并在无痛状态下进行复位，通常情况下，手法复位能取得满意的临床效果。选择手术治疗方法时要综合考虑患者的年龄、职业、身体情况、脱位关节的功能、关节脱位的程度和类型、是否伴有关节内骨折以及关节囊和关节周围软组织病变情况。（二）术前准备
1.采用手法复位时应一般了解患者的心肺功能和机体的水、电解质和酸碱平衡情况，以便患者能耐受麻醉和手法复位。
2.采用手术复位时应进一步了解患者的主要脏器功能和机体的水、电解质和酸碱平衡情况，必要时术前短期牵引。术前预防性使用抗生素。（三）治疗方案
1.急症抢救 大关节的创伤性脱位，或伴有其他损伤病情严重者，应迅速采取急救措施。包括抢救晕厥、休克、内脏损伤等。待危急状态缓解后，再处理关节脱位。
2.早期正确复位 新鲜关节脱位，只要全身情况允许，应尽早采取既有效又安全的急诊手法复位。复位应在充分麻醉后进行，尽可能无痛及肌肉松弛，这样整复容易成功且安全；整复手法应轻柔、准确，抓住要领，力求一次复位成功；切忌粗暴，以免造成骨折或其他组织的损伤。在复位过程中遇到困难时，要深思熟虑，不可贸然行事，以免增加病人痛苦。儿童的关节脱位，复位时的手法动作更应注意轻柔，否则易造成骨骺分离。
3.恰当的固定与休息 关节脱位整复后，均应给予有效的固定，将受伤关节置于恰当的位置，保证受伤关节充分休息，以利于损伤的软组织尽快愈合，防止关节再脱位或习惯性脱位等不良后果。固定方法及时间，应视具体部位和伤情而定，除个别关节外，一般固定3～4周为宜。固定时间过久，会出现关节粘连、僵硬，影响其功能活动。
4.功能锻炼 功能锻炼包含两个方面，一是恢复肌力，二是恢复关节活动范围，二者不可偏废。在复位后固定期间，只应进行作用于该关节肌肉的等长收缩，而不应活动该关节；同一肢体其他部位的肌肉及关节则必须尽早进行活动。如肘关节脱位后，早期即应开始肩、腕、手部的锻炼。脱位关节的锻炼应合理安排，循序渐进，以主动锻炼为主，辅以轻柔的被动活动。暴力被动推拿、悬垂重力牵拉等只会加重局部的创伤，造成更严重的粘连，甚至在关节周围软组织内引起骨化组织的出现，这称为创伤性骨化，会遗留严重的功能障碍。
解除固定后，受伤关节应开始积极的逐步主动活动。以增进局部血液循环，促使损伤组织的修复，防止发生软组织萎缩和骨质疏松。同时进行适当按摩治疗，以尽快恢复关节活动功能。
5.对陈旧性关节脱位的治疗 应严格掌握手法复位的适应证与禁忌证。脱位时间尚短，又无合并症的青壮年患者，关节周围无严重粘连者，均可试用手法整复，但应先在局部施行松解手法数分钟，而后整复脱位。脱位时间长、关节周围有明显骨化性肌炎、合并骨折且有大量骨痂形成，或伴有严重的血管、神经损伤、骨质疏松及年老体弱者，均不适宜手法整复。
6.切开复位的适应证（1）手法复位失败：在麻醉下，如用轻柔手法整复脱位而未能达到解剖复位，提示可能在关节内有软组织或碎骨片/碎软骨片嵌入。（2）合并有关节内骨折的关节脱位整复后，关节的稳定性不能维持，关节内骨折的碎骨片不稳定，需要复位和内固定，以保持关节复位后维持关节的稳定性。（3）关节脱位合并有血管、神经损伤，需要进行手术探查时。（4）开放性关节脱位在进行清创缝合手术的同时进行关节脱位的手术整复。（5）陈旧性关节脱位手法整复失败，关节功能障碍需用手术整复得以恢复者。（6）习惯性脱位后遗留关节囊过度松弛、韧带失效、骨质缺陷等不稳定因素，严重影响关节功能时多需手术治疗。
五、病程观察（一）一般处理
关节脱位复位通常需要将受伤的关节及患肢用小夹板、石膏固定或牵引保持在功能位或中立位，时间为3～6周，具体视关节损伤的部位、类型、程度及是否合并有骨折而定。在固定或牵引期间，作受伤关节周围肌肉的静力收缩和其他关节的主动运动，去除固定或牵引后应开始逐渐作脱位关节的主动运动，循序渐进地、全方位地主动锻炼关节周围的肌肉，辅以适当的被动活动和物理治疗。（二）并发症和后遗症的处理
1.切口感染 开放性关节脱位和手术切开复位的患者术后可能发生切口感染，严重时可导致关节病废，因此术前、术中和术后都要注意防止感染、使用抗生素，采用严格的无菌技术，必要时可采用关节灌洗等方法来防治感染。
2.关节僵硬 脱位整复不良，固定时间过久等，均可产生关节僵硬、活动受限。可通过去除引起关节僵硬的原因，积极的功能锻炼和适当的物理治疗等方法给予治疗。
3.关节再脱位 关节复位后固定时间太短、负重过早等都可导致关节再脱位。处理方法是去除导致再脱位的诱因，将关节复位后适当延长固定时间，指导患者进行正确的功能锻炼。
4.创伤性关节炎 关节脱位（尤其是下肢负重关节）或多或少、或轻或重会发生创伤性关节炎，治疗关节脱位时保持关节面的解剖复位、减少关节软骨的损伤是预防创伤性关节炎的前提，积极的非负重状态下的关节功能锻炼可减少其发生，出现创伤性关节炎后可给予对症治疗和物理治疗。
六、临床经验（一）疗效
新鲜的关节脱位在麻醉下手法复位能取得满意的复位效果，结合适当的固定和功能锻炼，大多疗效确切。陈旧性和习惯性关节脱位，手法复位效果多不满意，需要手术复位。虽然手术复位可以达到很好的复位目的，但患者常由于创伤性关节炎、关节僵硬、骨缺血性坏死及骨化性肌炎等影响疗效，因此，术前制定治疗计划时一定要综合考虑患者的年龄、职业、脱位关节功能及关节脱位的程度和类型，尤其应注意关节囊和关节周围软组织病变情况。（二）出院医嘱
1.避免过早负重 关节脱位经治疗后在固定期间应避免负重，去除固定后进行功能锻炼时应注意避免接受导致关节脱位的外力。
2.加强功能锻炼 在复位后固定期间，可进行脱位关节周围肌肉的等长收缩，同一肢体其他部位的肌肉及关节则须尽早进行活动。去除固定后，应循序渐进地、全方位地主动锻炼关节周围的肌肉，辅以适当的被动活动和物理治疗。
3.定期来院复诊 了解关节功能情况，指导进一步的康复锻炼。第二节 肩锁关节脱位
一、概述
肩锁关节呈接近垂直或略向内下倾斜排列，其关节面有纤维软骨覆盖，关节内有盘状或半月状的纤维软骨盘。关节囊较薄，周围有肩锁上韧带和下韧带加强，肩锁前韧带和后韧带较薄弱。肩锁上韧带尚与锁骨和肩峰上面附着的三角肌和斜方肌纤维混合，具有加强关节稳定的作用。喙锁韧带由锥状韧带和斜方韧带两部分组成，为上肢的主要悬吊韧带。肩锁关节本身仅有少量关节活动。Rockwood实验证实肩锁关节由肩锁韧带保持前后稳定，喙锁韧带保持上下稳定，切断肩锁韧带，锁骨远端能向前后移位；再切断喙锁韧带，锁骨远端方才发生向上下移位。肩锁关节脱位常因直接暴力由上部向下冲击肩峰而发生脱位，也可因间接暴力过度牵引肩关节向下而引起脱位，或由于上肢贴于胸壁跌倒，肩端或前面或后面撞击地面而发生。外力作用于肩峰端，使肩胛骨向前、向下（或向后）错动，而引起脱位。损伤轻者，仅有关节头撕裂、无畸形移位；重者，肩锁韧带、喙锁韧带等断裂，锁骨远端因斜方肌和三角肌的作用而发生位移，肩锁关节部出现畸形脱位。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.外伤史 肩部有直接暴力或间接暴力外伤史。
2.肩峰部肿胀疼痛。
3.上臂活动受限。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、体温、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 特别仔细地对肩峰部进行局部检查，注意肩峰受伤部位局部有疼痛感，出现肿胀、畸形、有压痛。通常肩锁关节不稳定，末端有弹性感，即锁骨远端可呈隆起状，加压时较易整复，但松手后又呈隆起。
3.全身检查 除了检查患者是否有休克和神志异常等危及生命的伤情外，还要注意患者是否合并有锁骨和颈椎骨折、胸腔脏器损伤，后者同样可以危及患者的生命。（三）门诊资料分析
X线检查 X线正位片可以显示锁骨远端向上移位，肩锁关节间隙增宽。（四）继续检查项目
1.X线应力位照片 对肩锁关节半脱位，其向上移位程度较轻，可同时向下牵引两上肢照两侧肩锁关节X线正位片，可见患侧锁骨远端较健侧向上移位。
2.CT或MR检查 可进一步明确肩锁关节脱位的诊断、了解有无局部骨折；MSCT检查可重现肩锁关节脱位的程度与类型。
三、病情分析（一）诊断
1.有肩部直接或间接外伤史。
2.受伤后肩峰部肿痛，畸形，伤肢外展或上举受限。肩锁关节处有压痛，并可扪及关节空虚感。锁骨远端可呈隆起状，多数较易整复，但松手后又呈隆起。
3.X线检查可提供诊断依据。（二）临床类型
1.根据关节脱位的程度分（1）肩锁关节半脱位：锁骨远端向上移位程度较轻，肩峰部肿胀不明显。外部畸形不明显，摸之肩锁关节高低不平，其病理表现为仅有肩锁关节囊及肩锁韧带破裂，而喙锁韧带未断裂，有时X线表现不明显，需行牵引两上肢拍摄两侧肩锁关节X线片。（2）肩锁关节全脱位：肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带均断裂，锁骨远端向上移位程度明显，肩峰部肿痛及畸形，外部畸形，肩峰低陷，锁骨远端隆起，X线检查显示锁骨远端明显向上移位。
2.按肩锁和喙锁韧带损伤的严重程度分 Allman把肩锁关节损伤分为3型。Rockwood将此损伤分为6型，即在Allman分型基础上，增加 Ⅳ、Ⅴ和 Ⅵ型。
Ⅰ型 肩锁韧带纤维和关节囊轻度扭伤，肩锁关节仍呈稳定。
Ⅱ型 肩锁韧带和关节囊破裂，肩锁关节呈半脱位，喙锁韧带无断裂。
Ⅲ型 肩锁和喙锁韧带均断裂，肩锁关节呈完全脱位，锁骨远端向上移位。锁骨经骨膜纵向裂口引起假性脱位时，肩锁和喙锁韧带仍呈完整。患侧喙锁间隙比正常侧增加25%～100%。锁骨远端有三角肌和斜方肌分离。
Ⅳ型 肩锁韧带断裂，喙锁韧带呈部分或完全断裂，肩锁关节脱位，锁骨远端可有上移，并呈严重后移和穿入斜方肌。患侧喙锁间隙比正常侧增加25%～100%。锁骨远端有三角肌和斜方肌分离。
Ⅴ型 肩锁和锁韧带断裂，肩锁关节脱位，锁骨远端呈向上严重移位。患侧喙锁间隙比正常侧增加100%～300%。锁骨外侧端有三角肌和斜方肌分离。
Ⅵ型 肩锁韧带断裂，喙锁韧带完整或断裂，肩锁关节呈向下脱位。锁骨远端移至喙突下面，位于完整的肱二头肌和喙肱肌肌腱后面。锁骨远端三角肌和斜方肌附着仍呈完整、受牵伸或分离。（三）鉴别诊断
1.锁骨远端骨折 患者可有肩部外伤史，受伤后局部肿胀、疼痛、伤肢活动障碍，需与肩锁关节脱位鉴别。X线摄片多能明确诊断。
2.肩胛骨骨折 患者也可有肩部外伤史，受伤后局部肿胀、疼痛、伤肢活动障碍，需与肩锁关节脱位鉴别。但引起肩胛骨骨折的外力多更强烈，患者多合并有其他损伤，X线摄片多能明确诊断。
四、治疗计划（一）治疗原则
肩锁关节脱位治疗的主要目的是恢复关节稳定、无疼痛和完整活动功能。目前在应用非手术和手术治疗之间尚存在不同看法。治疗的目的是尽量使此关节恢复解剖位置；保持复位，直至韧带愈合；恢复三角肌和斜方肌等撕裂组织活动力。对肩锁关节半脱位或肩锁关节Ⅰ型和 Ⅱ型损伤，或其他型损伤但年老体弱和活动少的患者，一般均主张用非手术疗法。有些作者对 Ⅲ型损伤亦应用简单吊带保护，或用手法复位和肩垫吊带等外固定法；对肩锁关节全脱位或 Ⅳ和 Ⅴ型损伤亦有主张先试用手法复位者，但这些患者以及 Ⅲ型和 Ⅵ型损伤者，手法复位往往失败，需手术治疗。（二）术前准备
1.手法复位多在局部麻醉下进行，一般在了解患者的心肺功能和常规检查后即能进行。
2.手术治疗前应了解患者的心肺功能和机体的水、电解质和酸碱平衡情况，以便患者能耐受麻醉和手术。术前预防性使用抗生素。（三）治疗方案
1.非手术治疗 Ⅰ型和 Ⅱ型损伤一般以手法整复为主，方法为术者一手置于肩部，用力下压患者之锁骨远端，另一手握住患者上臂向上推动，即可获得复位。复位后一般可用绷带或石膏外固定，约3～4周后可行功能锻炼，配合药物和物理治疗。
Taft对未治疗的肩锁关节 Ⅲ型损伤12例经平均随访13年，发现临床结果仅比非手术或手术治疗病例略差，但有肩锁关节创伤性关节炎5例，其中2例需作锁骨远端切除术。有些作者通过疗效比较，发现手术疗法的疗效并不优于非手术疗法。有些作者随访非手术或手术治疗的病例，发现X线所见结果与临床疗效无关，肩锁关节解剖复位对后期肩关节活动功能并不重要。因此，手术疗法仅适用于少数严重损伤病例。手术前尚需考虑患者年龄、职业和体力活动要求。
2.手术治疗（1）手术指征
①Ⅲ型损伤的年轻患者。
②Ⅳ和 Ⅵ型损伤，手法整复无效，年轻或体力劳动患者。
③Ⅴ型损伤。（2）手术方法
①手术显露：沿肩峰外1/3段、经肩锁关节向内、沿斜方肌纤维切开皮肤。再沿皮肤切口，切开深筋膜，可有充分显露范围。肩锁关节严重损伤时，已不需再作分离，常见三角肌由锁骨远端撕脱，露出锁骨远端；必要时，在锁骨和撕裂的三角肌之间的间隙作向内延伸分离，以显露喙锁韧带。另一显露方法系作带形切口，切口起自锁骨后面2.5 cm，在肩锁关节内侧2.5 cm处，经锁骨和向前下延伸至喙突顶点内侧。在锁骨外侧段上面切开三角肌和斜方肌筋膜及骨膜，显露肩锁关节、锁骨外侧段5 cm和三角肌前部。用巾钳或持骨钳提起锁骨，向下牵开三角肌，显露喙锁韧带断端和喙突基底。
②术中处理：在手术过程中，应去除撕裂的软骨盘和嵌入关节的韧带撕裂组织，并在手术结束前把撕裂的三角肌和斜方肌筋膜叠盖，缝合在锁骨和肩锁关节上面。
③内固定方法
ⅰ，锁骨喙突间螺钉内固定 1941年，Bosworth首先对肩锁关节脱位在局麻下，由皮肤小切口，用拉力螺钉作锁骨喙突间的经皮内固定。以后，较多见用切开法，并改进Boworth螺钉或用AO螺钉作锁骨喙突间内固定。术中可考虑修复喙锁韧带。有作者同时取钻锁骨孔的骨碎屑植入锁骨喙突间，使产生永久的骨性固定。此锁骨喙突间螺钉内固定和骨性固定成为肩锁关节外融合术。
ⅱ，锁骨喙突间环绕结扎内固定 Verhaven在喙突下面和喙突附着的联合肌腱后穿涤纶韧带，使此涤纶物的外侧段经锁骨后面，至锁骨上面。关节软骨盘撕裂时，需切除，整复关节脱位。在锁骨前外侧作涤纶韧带结扎，两残端留3～4 mm，缝合残端，不缝合喙锁韧带。也有用碳纤维绳或其编织带作锁骨喙突间内固定和重建喙锁韧带，和用自体阔筋膜对陈旧脱位者作锁骨喙突间内固定，并作钢丝张力带内固定。
ⅲ，肩锁关节钢针或螺钉内固定 用2 mm克氏针或螺纹克氏针2～3根，或有螺纹的斯氏针作肩锁关节内固定，钢针可从肩峰外缘穿入，经过关节，穿入锁骨，或从关节面向外穿出肩峰，再使钢针回穿入关节和锁骨作内固定，肩峰外的钢针残端需形成弯曲状，以防止向内滑移，并埋入皮下。完成内固定后，一般常修补喙锁和肩锁韧带。
ⅳ，锁骨钩钢板内固定 显露脱位的肩锁关节后，将其复位，采用特制的解剖型锁骨钩钢板内固定，根据病情做肩锁韧带或喙锁韧带。
ⅴ，外固定支架固定 经皮穿针安置微型外固定支架，利用外固定支架的加压调节作用，使脱位的肩锁关节复位。
五、病程观察（一）一般处理
术后用吊带保护10～14天。以后避免患肢用力4～6周。至术后7～8周，从生物学方面观察，修复的韧带等软组织可恢复接近正常强度和长度。此时，一般可去除螺钉或钢针，但患肢应再避免用力活动约10周。治疗期间做受伤关节周围肌肉的静力收缩和其他关节的主动运动，去除内固定后应开始循序渐进地、全方位地做上肢的主动运动，辅以适当的药物和物理治疗。（二）并发症的处理
1.切口感染 采用钢针经皮固定时，常可发生切口感染。为避免减少发生感染，应尽可能使针后端埋入皮下。如果手术后有针后端露出皮肤外面发生切口感染，应加强局部换药等处理，使用抗生素，必要时及早拔除内固定。
2.内固定物断裂 用钢针内固定后，较多见发生钢针断裂。喙突骨折用螺钉内固定后，因不一定需要去除螺钉，也可因为局部应力集中而导致螺钉断裂。处理方法是应注意手术后及时去除内固定物，若发生断裂，则根据情况或取出内固定物或不予处理。
六、临床经验（一）疗效
手法复位和手术治疗的疗效多数良好。对于一些手法复位效果不理想，甚至陈旧性脱位者，采用手术治疗也能获得满意的疗效，肩锁关节钢针内固定后，复位丧失率较低。少数患者可能因为创伤性关节炎、螺钉头引起骨吸收、内固定物断裂或再脱位而疗效欠佳。（二）出院医嘱
1.避免早期用力活动伤肢。
2.加强功能锻炼 去除内固定前做受伤关节周围肌肉的静力收缩和其他关节的主动运动，去除内固定后开始循序渐进地、全方位地做上肢的主动运动。
3.定期（出院后前3个月每半月，以后每月）来院复诊，了解关节功能情况，指导进一步的康复锻炼。第三节 肩关节脱位
一、概述
肩关节脱位最常见，其发生率在大关节脱位中居首位，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大、关节盂浅而小、关节囊松弛、其前下方组织薄弱、关节活动范围大、遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生于青壮年，男性较多。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.外伤史 肩部有直接暴力或间接暴力外伤史。
2.肩部疼痛、肿胀、畸形和肩关节活动障碍。
3.肩关节功能障碍，合并有臂丛神经受损时可出现相应神经支配区的感觉和运动障碍。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、体温、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 仔细检查肩部，可发现伤肩疼痛、肿胀和功能障碍，应两侧肩部进行对比检查，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂，外观呈“方肩”畸形，Dugas征（搭肩试验）阳性。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上髁（直尺试验阳性）。特别注意检查患肢的血运和感觉。
3.全身检查 注意检查患者全身情况、是否合并有其他损伤。（三）门诊资料分析
X线检查 可明确诊断及确定脱位类型，并可显示有无合并肱骨大结节和肱骨外科颈骨折。（四）继续检查项目
通常情况下X线平片检查即可明确诊断及脱位类型，对疑似病例可考虑作下列检查：
1.穿胸位或腋间位X线特殊体位照片 能清楚地显示关节脱位及其类型、是否存在其他病理改变等。
2.CT检查 能明确肩关节脱位的类型和程度，并能显示关节内有无碎骨块及关节附近的骨折。
3.MSCT检查 螺旋CT三维重建能很好地再现肩关节脱位的类型和程度，以及关节部位的骨折情况。
4.MRI检查 磁共振成像能很好地显示肩关节内的积液积血、骨或软骨碎片、是否存在关节软骨损伤和关节内微骨折。
5.超声检查 超声检查可了解肱骨头脱位的方向和部位，能显示关节腔内是否存在积液或积血。
6.肩关节腔造影 能明确关节脱位的类型以及关节囊破裂的程度。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 肩部有直接暴力或间接暴力外伤史。
2.临床表现 伤后出现肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。伤肩外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（Dugas征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上髁（直尺试验阳性）。
3.辅助检查 X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况，必要时可做CT、MSCT及MRI等检查。肩关节有脱位病例约30%～40%合并大结节骨折。（二）临床类型
肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。先形成盂下脱位；若外力仍存在，肱骨头继续滑脱，被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位；如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。（三）鉴别诊断
肱骨外科颈骨折 可有肩部外伤史，受伤后肩部疼痛、肿胀、淤斑，肩关节活动障碍等表现与肩关节脱位相似，X线摄片可明确诊断。
四、治疗计划（一）治疗原则
肩关节脱位的治疗包括手法复位和手术复位。脱位一经确诊，即应尽快在适当麻醉下进行手法复位，通常能取得满意的临床效果。选择手术治疗方法时要综合考虑患者的年龄、全身情况、脱位关节的功能、关节脱位的程度和类型，以及关节囊和关节周围软组织病变情况。（二）术前准备
1.采用手法复位时应一般了解患者的心肺功能和机体的水、电解质和酸碱平衡情况，以便患者能耐受麻醉和手法复位。
2.采用手术复位时应进一步了解患者的主要脏器功能和机体的水、电解质和酸碱平衡情况，术前预防性使用抗生素。（三）治疗方案
1.手法复位 脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下（如75～100 mg度冷丁）进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。（1）手牵足蹬法（Hippocrate’s法）：患者仰卧，术者位于患侧，将同侧足置于患侧腋下紧靠胸侧壁作反牵引力，双手握住患肢腕部，稍外展用稳定持续的力量牵引，当持续一段时间，肩部肌肉逐渐松弛，肱骨头被牵引到接近肩关节时，利用蹬足内侧面为支点，用足向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声，复位后Dugas氏试验阴性表示复位成功。此法简易、安全可靠，最常使用。（2）科氏法（Kocher’s法）：此法在肌肉松弛下进行容易成功，切勿用力过猛，防止肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：一手握腕部，屈肘到90°，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂，此时即可复位，并可听到响声。（3）牵引推拿法：伤员仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三方面同时徐徐持续牵引。术者用手在腋下将肱骨头向外推送还纳复位。二人也可做牵引复位。（4）悬垂法（Stimson法）：病人俯卧于诊断床上，患肢垂于床边，腕部行重力牵引（10kg）逐渐拉肱骨头使其自行复位。此法适合于高龄老人，但俯卧位易影响呼吸功能，可改侧卧位。
复位后肩部即恢复钝圆丰满的正常外形，腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。
2.手术治疗（1）手术指征：肩关节新鲜脱位合并肱骨颈、干骨折，或肩胛盂或肱骨大结节骨折块嵌入关节内，或肱二头肌长头嵌于关节间，或合并血管、神经损伤者，应行切开复位术。儿童及青年人的陈旧性脱位，亦应行切开复位；而对中年以上的陈旧性脱位，如已有关节软骨变性，则应根据职业和年龄在切开复位术的同时，选用关节融合术或人工关节置换术。反之，中年以上的陈旧性脱位，如无症状，又有一定的活动度，可不做任何手术。（2）手术步骤
①体位：病人侧卧位消毒，伤肩向上，消毒灭菌和铺巾后，使病人仰卧，伤肩垫高30°位。
②切口和显露：按肩关节前内侧显露途径切开皮肤、皮下组织后，分开三角肌和胸大肌间隙，在锁骨下及肩峰下0.5 cm处切断三角肌，外翻肌瓣，拉开胸大肌，即可显露被一层纤维组织包裹的肱骨头，轻柔转动上肢时手指可触及肱骨头及其活动。切断部分胸大肌附着部，并于喙突下0.5 cm处切断喙肱肌和肱二头肌短头的肌腱，将之下翻。切断时应注意勿损伤自喙突下经过的腋动、静脉及臂丛神经。然后，扪清肱骨小结节，并将肱骨外旋，找出肩胛下肌附着部，将之切断，显露肩关节的前面。
③清理肩盂：如为新鲜脱位，关节囊的破口多在肩盂的前方和下方，沿破口切开关节囊，即可清除盂内的血块、碎骨片等。如为陈旧性脱位，则沿肱二头肌长头向上追溯到关节囊，在肩胛盂的内侧切开关节囊，清除关节内的瘢痕组织，并查清软骨和盂唇损伤情况，修改手术设计。清除瘢痕组织时，应尽量保留关节囊。
④松解肱骨头：扪清肱骨头后，紧贴肱骨头切开粘连，切除覆盖肱骨头的纤维组织及影响肱骨头复位的瘢痕组织，并轻轻反复旋转肱骨，充分松解肱骨上端。肱骨大结节的骨折片常位于肱骨头的外侧，或卡在肩胛盂附近，可用骨膜剥离器撬开，用巾钳夹住，连同附于其上的外旋肌一起翻向外上侧。
⑤复位、内固定：清除瘢痕组织后，拉开肱二头肌长头肌腱。牵引臂部，并使之外展、内收和内旋，同时用手向肩盂推压肱骨头，使之复位。复位后，应轻柔地将肩关节作各方向的被动活动，直至达到正常范围为止，同时观察已复位的肱骨头是否容易脱出。
如果肱骨大结节的骨折块较大，复位后可用一枚螺钉固定；反之，如骨折块较小，用螺钉固定可能造成劈裂，则可用克氏针贯穿固定，或用丝线缝合骨折块周围的软组织进行固定。如果复位后被动活动肩关节时，肱骨头容易脱位，则应行内固定。此时一名助手可维持伤肩呈外展45°，前屈20°，术者用2枚克氏针交叉固定肩峰与肱骨大结节。残端弯成钩状，留于皮下，术后2周拔出。
⑥缝合：破裂的关节囊应尽量缝合，切断的肩胛下肌肌腱应重新缝合，以加强前壁，防止复发。然后缝合喙肱肌、肱二头肌短头、三角肌及皮肤。
⑦习惯性肩关节脱位的治疗：习惯性肩关节脱位是由于关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹陷骨折变平等病理改变，使关节变得松弛。对脱位频繁者宜手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术（PuttiPlatt氏法）和肩胛下肌止点外移术（Magnuson氏法）。（3）术中注意事项
①陈旧性关节脱位由于粘连和瘢痕组织的形成，使解剖关系改变，层次不清。切除瘢痕时可能伤及血管和神经。因此，切断喙肱肌时应在喙突下1 cm以内；剥离关节组成骨时，应紧贴骨面进行。
②关节脱位后，由于废用，关节组成骨都有一定程度的疏松脱钙。术中复位时忌用暴力，以防病理性骨折。
③关节囊及肩胛下肌肌腱应尽可能地修复，恢复原来的解剖关系，以防引起复发性肩关节脱位。
④肩关节脱位并发肱骨外科颈骨折切开复位时，应切开关节囊，在直视下进行复位较为容易，且不易引起血管、神经的损伤。
五、病程观察（一）手法复位后处理
肩关节前脱位复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。（二）手术复位后处理
1.术后用外展支架固定，使伤肩呈外展45°，前屈20°，外旋25°。2.病人半卧位，睡觉时应垫好外展支架，不使发生旋转而再脱位。
3.术后2周，拆线并拔出克氏针。继续用外展支架固定，但白天可解除绷带，锻炼关节功能，晚上仍用绷带固定。如此持续2～3个月。（三）并发症的处理
切口感染 开放性肩关节脱位和手术复位的患者术后可能发生切口感染，严重时可导致手术失败，因此术前、术中和术后都要注意防止感染、使用抗生素，采用严格的无菌技术，必要时可采用关节灌洗等方法来治疗感染。
六、临床经验（一）疗效
急性无并发症的肩关节脱位很少需要手术治疗，通常在无痛和肌肉松弛状态下手法复位能取得满意的复位效果，结合适当的固定和功能锻炼，大多疗效确切。对于陈旧性和习惯性肩关节脱位，手法复位效果多不满意，需要手术复位。虽然手术复位可以达到较好的疗效，但术前制定治疗计划时一定要综合考虑患者的年龄、职业、患肩关节功能及关节脱位的程度和类型，尤其应注意关节囊和关节周围软组织病变情况。（二）出院医嘱
1.避免过早负重 肩关节脱位经治疗后在固定期间应避免负重，去除固定后进行功能锻炼时应注意避免接受导致肩关节脱位的外力。
2.加强功能锻炼 在复位后固定期间，可进行肩关节周围肌肉的等长收缩，同一肢体其他部位的肌肉及关节则须尽早进行活动。去除固定后，应循序渐进的、全方位的主动锻炼肩关节周围的肌肉，辅以适当的被动活动和物理治疗。
3.每月定期来院复诊，了解肩关节功能情况，指导进一步的康复锻炼。第四节 肘关节脱位
一、概述
肘关节脱位多见于青少年，发生率仅次于肩关节脱位。肘关节的运动主要为屈伸运动，构成肘关节的肱骨下端呈内外宽厚，前后薄扁，侧方有坚强的韧带保护，关节囊前后部相当薄弱，尺骨冠状突较鹰嘴突小，因此对抗尺骨向后移动的能力要比对抗向前移动的能力差，所以肘关节后脱位远比其他方向的脱位常见。新鲜脱位经早期正确诊断及适当处理后，不会遗有明显的功能障碍。如早期未能得到及时正确的处理，则可能导致晚期严重的功能障碍。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.外伤史 以跌倒手掌撑地最多见。
2.伤后肘关节疼痛剧烈、肿胀、畸形、肘关节活动障碍。
3.肘关节功能障碍，合并有正中神经或桡神经受损时可出现相应神经支配区的感觉和运动障碍。合并肱动静脉损伤时可出现骨筋膜室综合征或前臂缺血性肌坏死。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、体温、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 仔细检查肘部。肘部三点骨凸标志，是指肱骨内、外髁及尺骨鹰嘴突。正常人肘关节伸直时，肱骨内、外髁及尺骨鹰嘴突三点呈一直线，称为肘直线；屈肘90°时，此三点成为一个顶角向下的等腰三角形，因此又称为肘三角。肘三角对于鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折有重要临床意义。当肱骨髁上骨折时，肘三角无变化；肘关节脱位时，尺骨鹰嘴离开正常位置，肘三角随之发生改变。
3.全身检查 注意检查患者全身情况、是否合并有其他损伤。同时注意检查患侧的血运和运动感觉情况。（三）门诊资料分析
X线检查 X线平片可见尺骨鹰嘴已脱出关节，并提示有无合并骨折。（四）继续检查项目
CT和MRI能显示关节脱位及关节部的骨折和微骨折，MSCT则能更清楚地显示是否存在关节脱位及脱位的类型。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 有典型外伤史。病人跌倒时，肘关节伸直位，前臂旋后，手掌着地，传导暴力迫使肘关节过度后伸，致使尺骨鹰嘴突尖端骤然撞击肱骨下端的鹰嘴窝，在肱尺关节处形成一种有力的杠杆作用，使止于冠突上的肱肌肌腱及关节囊的前壁撕裂，在关节前方缺乏肌肉阻止的情况下，肱骨下端向前移位，桡骨头及尺骨冠突同时滑向后上方，形成肘关节后脱位。肘关节前面，由于尺骨冠突比鹰嘴突短，加之前面仅有肱肌附着，同时由于鹰嘴突甚为突出，可阻止肘关节向前移位，因此，脱位多由直接暴力引起，且多伴有尺骨鹰嘴骨折。肘关节的侧方有坚强的韧带保护，发生侧方脱位的几率不高。
2.临床表现 伤后肘关节疼痛剧烈，肿胀明显，屈伸活动受限制。肘关节弹性固定于120°～150°的半屈伸状态，前臂紧贴胸腹前部，病人常用健手托扶伤肢前臂。伤后肘后部膨大，鹰嘴突在肘后部特别隆起，而其顶部明显凹陷。有人形容，肘关节后脱位，肘部后凸，状如足跟。肘三角的等腰关系失常。肘窝部饱满，可触及肱骨下端之滑车，前臂长度缩短，肘部周径明显增大。严重的肘关节脱位，可伴有血管、神经损伤。
3.辅助检查 X线检查，肘关节正、侧位片可明确脱位的类型及程度，并可提示有无合并骨折等。必要时可加做CT、MSCT或MRI检查。（二）临床类型
1.肘关节后脱位 是最常见的一种脱位类型，多见于青少年。跌倒时，肘关节过度后伸，手掌着地，鹰嘴突借间接暴力的作用移向肘关节后上方。
2.肘关节前脱位 少见，常合并有尺骨鹰嘴骨折，损伤原因多因直接暴力导致尺骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前脱位。
3.肘关节侧方脱位 以青少年多见。当肘部遭到传导暴力时，肘关节处于内翻或外翻处，致肘关节的侧副韧带和关节囊撕裂，肱骨的下端可向桡侧或尺侧移位。多合并有肱骨内外髁骨折。（三）鉴别诊断
肱骨髁上骨折 也可出现肘部肿胀、疼痛，但肘后三角关系保持正常，肘关节脱位时肘后三角关系被破坏。X线检查有助于诊断。
四、治疗计划（一）治疗原则
肘关节脱位的治疗主要是手法复位。新鲜脱位应尽快在麻醉下进行手法复位，通常能取得满意的临床效果。对手法不能复位、习惯性脱位和陈旧性脱位可选择手术治疗，术前应结合患者的全身和局部情况，仔细评价肘关节的功能，以期获得满意的疗效。（二）术前准备
1.采用手法复位时应一般了解患者的心肺功能和机体状况，以便患者能耐受麻醉和手法复位。
2.采用手术复位时应进一步了解患者的主要脏器功能和机体的水、电解质和酸碱平衡情况，术前预防性使用抗生素。（三）治疗方案
1.手法复位 新鲜肘关节脱位或合并有骨折的脱位主要治疗方法是手法复位。肘关节后脱位在臂丛麻醉下，术者一手握住伤肢前臂，旋后，使肱二头肌松弛后进行牵引，助手做反牵引，先纠正侧方移位，再在继续牵引下屈曲肘关节的同时将肱骨稍向后推，复位时可感到响声，如已复位，关节活动和骨性标志即恢复正常。若合并肱骨内上髁骨折，肘关节复位后，肱骨内上髁多可随之复位；但有时骨折片嵌入肱尺关节间隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牵拉作用将骨折片拉出。复位后，用石膏或夹板将肘关节固定于屈曲90°位，3～4周后去除外固定，逐渐练习关节自动活动。要防止被动牵拉，以免引起骨化性肌炎。肘关节前脱位手法复位时，应在肘关节高度屈曲位进行，一助手牵拉上臂，术者握前臂，推前臂向后，即可复位。复位后固定于半伸肘位4周。对陈旧性肘关节脱位，损伤在3个月以内，可试行手法复位，如不能复位时，切不可强力复位，应采取手术复位。
2.手术治疗（1）手术指征
①手法复位失败或不适合手法复位者。
②肘关节脱位合并有肱骨内上髁骨折或桡骨小头骨折，当肘关节脱位已经复位，而肱骨内上髁或桡骨小头骨折未能复位时，应手术将内上髁复位或内固定或切除桡骨小头。
③陈旧性肘关节脱位，不宜试行手法复位者。
④某些习惯性肘关节脱位。
⑤合并有血管神经损伤需要手术探查时。（2）手术方法
①体位：仰卧，肘关节置于胸前。
②切口、显露：伤肢上臂用充气止血带，按肘关节后侧显露途径手术。先分离和保护尺神经，后在肱三头肌腱膜上作舌形切开肱三头肌腱，直达骨膜，并于骨膜下剥离肱骨下端前、后面附着的肌肉、关节囊和韧带。由于尺神经已经分离和拉开，后面和侧面的剥离比较安全，但剥离前面时，须注意勿损伤肱动、静脉和正中神经。
③清除骨痂和瘢痕组织：分离肱骨下端后，肱骨与鹰嘴即已完全分开。如为新鲜脱位，只需清除血肿、肉芽及少量瘢痕，再将移位的骨折块复位即可。而陈旧性脱位在肱骨下端后面有大量骨痂形成，从外表看与肱骨干的皮质骨相似。如脱位时间较短，这些骨痂可用骨膜剥离器剥去；如时间过长，则须用骨刀切除。用同样方法清除尺骨半月状切迹、肱骨冠状窝的瘢痕组织，一般这些部位多为瘢痕组织，清除较易。清除骨痂过程中，如软骨面损伤严重，应考虑行关节成形术或融合术。
④复位：如骨痂及瘢痕组织清除彻底，复位较易。助手将前臂屈曲并牵引，术者将鹰嘴向前推，待冠状突滑过肱骨滑车，即可复位。
⑤止血、缝合：复位前即应松开止血带，彻底止血。复位后，将肘关节作全程伸屈活动数次，测试复位后的稳定性。专人维持肘关节于屈曲90°位，逐层缝合。肱三头肌挛缩者，应将肱三头肌腱膜延长缝合。（3）术中注意事项
①切开皮肤、皮下组织后，先自尺神经沟内分离出尺神经，用橡皮条拉开，以免损伤。
②剥离肱骨下端时，为防止损伤前面的肱动、静脉和正中神经，先自骨干部分自后向前作骨膜下剥离，将骨干前面的骨膜剥开，再将纱布置入肱骨前面与骨膜之间。这样可以扩大骨与骨膜的间隙，向前推开血管神经，有利于进一步向远端作骨膜下剥离。
五、病程观察（一）一般处理
1.手法复位后用长臂石膏托将肘关节固定于屈曲90°位3～4周，固定期间做静力性关节功能锻炼，去除固定后开始主动功能锻炼。
2.手术复位者术后抗感染治疗 术后10～14日拆线，同样进行功能锻炼，待肘关节已恢复部分有力的自主活动后，可以白天去掉石膏，做功能锻炼及理疗，晚上睡觉时仍用石膏托保护，共6～8周。（二）并发症的处理
1.切口感染 术后患者可能发生切口感染，严重时可导致肘关节病废，要注意防止感染、使用抗生素，采用严格的无菌技术，必要时可采用关节灌洗等方法来治疗感染。
2.关节僵硬 肘关节固定时间过久等，可产生关节僵硬、活动受限。通过积极的功能锻炼和适当的物理治疗多可获得满意的疗效。
3.骨化性肌炎 肘关节脱位时，常因骨膜下血肿扩散、血肿机化和骨样组织形成，产生广泛的骨化性肌炎，影响肘关节功能。治疗以加强功能锻炼、辅助物理治疗为主，严重者可采用手术治疗。
六、临床经验（一）疗效
单纯急性肘关节脱位多可在门诊经手法复位取得满意的复位效果，结合适当的固定和功能锻炼，大多疗效确切，不需住院治疗。对于合并骨折以及陈旧性和习惯性的肘关节脱位，手法复位效果不满意时，便需要住院行手术复位。虽然手术复位可以达到较好的疗效，但对于复杂的肘关节脱位，术后发生骨化性肌炎、创伤性关节炎等并发症而影响肘关节功能也较为常见。（二）出院医嘱
1.避免过早负重 肘关节脱位经治疗后在固定期间应避免负重，去除固定后进行功能锻炼时应注意避免接受导致肘关节脱位的外力。
2.加强功能锻炼 在复位后固定期间，可进行肘关节周围肌肉的等长收缩，同一肢体肩、腕等关节须尽早进行主动功能锻炼，循序渐进地主动屈伸肘关节。
3.定期来院复诊，了解肘关节功能情况，指导进一步的康复锻炼。第五节 桡骨小头半脱位
一、概述
桡骨小头半脱位又称Malgaine半脱位，或牵拉肘。是儿童常见的肘部损伤之一，多发生在5岁以内的儿童，2～3岁的幼儿最常见，占62.5%，男孩比女孩多，左侧比右侧多。当肘关节伸直，前臂旋前位忽然受到纵向牵拉时容易引起桡骨小头半脱位。常见的是大人领患儿上台阶时，牵拉胳膊而出现。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.外伤史 儿童有上肢被牵拉的病史。
2.局部疼痛、不敢上举患肢和用手握物。
3.桡骨小头处压痛、前臂旋转功能障碍。（二）体格检查要点
患儿一般情况和全身检查多无异常；仔细地对肘部进行检查，特别是肘后外侧区桡骨小头处有压痛，前臂旋转略受限。（三）门诊资料分析
X线摄片检查通常无异常发现，但可明确肘部及前臂有无骨折。（四）继续检查项目
通常根据病史和X线摄片能满足临床诊断的需要，若确有需要，可做前臂旋前、旋后位肘关节X线照片，并且双侧对照。MSCT和MRI也有一定的帮助。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 儿童有上肢被牵拉的病史，被牵拉后肘部出现疼痛、不敢上举患肢和用手握物疼痛。
2.临床表现 患者肘部呈半屈曲，前臂于旋前位，体格检查时肘部可无肿胀，肘后外侧区桡骨小头处有压痛，前臂旋转略受限。
3.辅助检查 X线检查阴性。（二）临床类型
1.新鲜性脱位 脱位时间在3周以内者。通常桡骨小头半脱位都是此型。
2.陈旧性脱位 脱位时间超3周仍未复位者。患者多伴有局部骨折，如桡骨小头骨折或Monteggia骨折。
四、治疗计划（一）治疗原则
新鲜的桡骨小头半脱位都应手法复位，效果满意。手法复位失败或陈旧性脱位者常因合并有局部骨折而需手术治疗。（二）术前准备
手法复位因简单易行、不需要麻醉，通常不需要更多的术前准备；手术复位者应了解患者的主要脏器功能和机体的水、电解质和酸碱平衡情况，术前预防性使用抗生素。（三）治疗方案
1.手法复位 采用轻柔手法即可达到复位的目的。复位时不用麻醉，术者一手握住肘部，并用拇指压住肘前桡骨小头处，另一手握住患者腕部，稍加牵引，徐徐屈肘，再往返将前臂旋后、旋前，并伸直肘关节，此时术者拇指下可感到复位的响声，复位后，疼痛即消失，患肢即能握物上举，肘部及前臂可活动自如。
复位后，一般不须固定，可嘱家长在2周内避免牵拉患儿伤肢，以防止复发，5～6岁以后，儿童因桡骨小头发育，不易再发生半脱位。
2.手术治疗 一般新鲜性脱位桡骨小头半脱位手法复位都能成功，尚无报告需要手术治疗者。对有合并骨折者，常因骨折对位不佳或畸形愈合，而发生陈旧性桡骨小头半脱位，影响肘部功能，需要手术治疗。成人作桡骨小头切除，儿童则需在矫正骨折畸形的基础上作桡骨小头切开复位，环状韧带修复或成形。
五、病程观察
手法复位后，一般不须进一步固定等处理，嘱家长在2周内避免牵拉患儿伤肢即可。对于经常复发的习惯性桡骨小头半脱位患者手法复位后，除嘱家长避免牵拉患儿伤肢外，还可用上肢石膏托固定肘关节90°位1～2周。
单纯桡骨小头切除者，术后即可活动手指肌肉、进行功能锻炼。对于骨折矫形后桡骨小头切开复位，环状韧带修复或成形者，需用上肢石膏托固定肘关节屈曲90°位4～6周，固定期间活动手指肌肉，去除固定后，进行肘关节和前臂的功能锻炼。
六、临床经验（一）疗效
新鲜性桡骨小头半脱位手法复位是简单易行的，多可在门诊经手法复位取得满意的复位效果。随着患儿年龄增大，桡骨小头发育后便不易再发生半脱位。
需手术处理的陈旧性桡骨小头半脱位，其疗效尚不肯定，术后对前臂的旋转功能影响较大者，后期可行桡骨小头切除术，术后前臂旋转功能可获得改善，但前臂肌力有下降的可能。（二）出院医嘱
手法复位后，一般不须固定，可嘱家长在2周内避免牵拉患儿伤肢，以防止复发。手术切除桡骨小头或行桡骨小头切开复位，环状韧带重建者，需用上肢石膏托固定肘关节屈曲90°位4～6周，固定期间活动手指肌肉，去除固定后，进行肘关节和前臂的功能锻炼。第六节 髋关节脱位
一、概述
髋关节由髋臼和股骨头组成，是人体最大的杵臼关节，结构稳固，周围有强大的韧带和肌肉附着，必须有强大的外力才能引起脱位。因此髋关节脱位是一种严重的损伤，在脱位的同时常合并有较严重的软组织损伤和其他部位损伤。这种损伤应按急诊处理，复位越早效果越好。
二、入院评估（一）病史询问要点
1.外伤史 髋部有直接暴力或间接暴力外伤史。
2.髋部疼痛、肿胀、畸形和髋关节活动障碍。
3.下肢畸形，髋关节功能障碍，合并有坐骨神经受损时可出现相应神经支配区的感觉和运动障碍，合并盆腔内脏器损伤时可有相应的腹痛、腹膜炎甚至失血性休克的表现。（二）体格检查要点
1.一般情况 发育、营养、体重、体温、精神、血压和脉搏。
2.局部检查 仔细的髋部检查，可发现伤髋肿胀和畸形，因脱位的类型不同，患肢弹性固定于不同的畸形体位，髋关节活动障碍，“4”字征阳性。后脱位时可有大转子上移征如Shoemaker线、Nelaton线和Bryant三角的改变等阳性体征。体格检查时应注意检查患肢的血液循环和坐骨神经支配区的感觉和运动功能。
3.全身检查 注意检查患者全身情况、是否合并有休克、盆腔腹内脏器损伤和骨盆骨折等。（三）门诊资料分析
1.实验室检查（1）血常规：急性单纯性髋关节脱位患者通常无明显变化，当合并有骨盆骨折、失血性休克、盆腔腹内脏器损伤或全身性感染时，可相应地有贫血或白细胞计数增高等改变。（2）血生化：若伴有休克或严重感染时，可出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。（3）X线检查：可明确髋关节脱位诊断及脱位类型，X线摄片显示股骨头脱出髋臼，Shenton线中断，并可显示有无合并骨盆骨折。（四）继续检查项目
1.X线特殊体位摄片 蛙式位X线摄片能清楚地显示关节脱位及其类型、是否存在股骨颈和髋臼骨折等情况。
2.CT检查 CT可明确髋关节脱位的类型和程度，并能显示关节内骨折块以及骨盆和髋臼骨折的类型与程度。
3.MSCT检查 螺旋CT三维成像可立体再现髋关节骨折脱位情况。
4.MRI检查 磁共振成像还可显示关节腔内是否有骨和软骨碎块，有无关节腔内积液、积血和瘢痕组织增生，股骨头和髋臼有无骨折或微骨折。
5.超声检查 超声检查可了解股骨头脱位的方向和部位，能显示关节腔内是否存在积液或积血。
三、病情分析（一）诊断
1.病史 髋部有明确强大的直接暴力或间接暴力外伤史。
2.临床表现 伤后即不能行走，出现髋部肿胀、疼痛和功能障碍。因脱位的类型不同，患肢弹性固定于不同的畸形体位，髋关节活动障碍，腹股沟下或臀部可摸到股骨头等典型表现。当合并骨盆骨折或盆腔内实质脏器损伤大出血时可有失血性休克可表现；合并盆腔腹内脏器损伤可有血尿、腹膜炎的表现；合并有坐骨神经和股部大血管损伤时可有肢体的血运障碍和运动感觉障碍。
3.辅助检查 X线片可提供诊断依据。必要时可作X线特殊体位摄片、CT、MSCT、MRI或超声检查，为诊断和治疗提供依据。（二）临床类型
按股骨头脱位后的位置可分为：前脱位、后脱位和中心脱位。
1.髋关节前脱位 较少见，约占髋关节脱位的10%～12%。
当下肢强力外展、外旋时，大转子顶于髋臼缘上，形成杠杆的支点，如突然暴力致使下肢继续外展，可使股骨头向前滑出，穿破髋关节前侧关节囊，形成髋关节前脱位。患者除有患髋处肿胀、疼痛、功能障碍等一般髋关节脱位的症状外，还有以下特征：①患肢呈外展、外旋和屈曲位弹性固定；②腹股沟下肿胀，在该处可摸到股骨头；③患侧下肢较健侧稍延长。
2.髋关节后脱位 最常见，约占髋关节脱位的85%～90%，多由传导暴力冲击所致，当髋关节屈曲位和大腿内收、内旋位时，传导暴力迫使股骨头冲破后关节囊滑向髋臼后方形成后脱位，若髋关节稍有外展，股骨头将撞击髋臼后缘发生髋臼后缘骨折，或股骨头前下方骨折，可合并股骨上端骨折和坐骨神经损伤以及股骨头软骨面损伤、股骨头边缘塌陷骨折和圆韧带撕脱、滋养动脉损伤等。患者出现髋部疼痛，髋关节功能障碍，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形并弹性固定，患肢缩短，在臀部可摸到上移的股骨头，有大转子上移征。
按Stewart分类法，又可将髋关节后脱位分为四种类型：
Ⅰ型 单纯性髋关节后脱位，可合并极小的髋臼骨折。
Ⅱ型 髋关节后脱位伴有髋臼后唇单个大骨折片。
Ⅲ型 髋关节后脱位伴有髋臼广泛粉碎骨折。
Ⅳ型 髋关节后脱位伴有股骨头或/及股骨颈骨折。
3.髋关节中心脱位 此型最少见，常合并髋臼骨折，为强大暴力所致的严重损伤。当暴力直接作用于股骨大转子时，可使股骨头向髋臼中心撞击，髋臼可出现横形、斜形及凹陷粉碎骨折，股骨头向髋臼部移位，严重时可穿破髋臼突入盆腔，损伤内脏器官或大血管。患肢畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍，患者多伴有严重的复合伤，病情严重，晚期可并发创伤性关节炎。（三）鉴别诊断
股骨颈或股骨转子部骨折 多见于老年患者，受伤暴力可不剧烈，患肢可有缩短、旋转畸形，髋关节功能障碍，X线检查可明确诊断。
四、治疗计划（一）治疗原则
髋关节脱位多为强大暴力所伤，患者多有复合性损伤，应首先抢救危及患者生命的损伤，如抢救休克、处理重要脏器的损伤。
髋关节脱位的治疗包括非手术治疗和手术治疗。对于任何类型的髋关节脱位，一经确诊，只要病情允许，即应急诊在麻醉下进行手法复位，通常情况下，手法复位能取得满意的复位效果。对需要手术治疗的患者，根据伤情可选择短期的股骨髁上牵引，一般手术后需继续维持牵引。（二）术前准备
1.采用手法复位时应一般了解患者的心肺功能和机体的水、电解质和酸碱平衡情况，以便患者能耐受麻醉和手法复位。
2.采用手术复位时应进一步了解患者的主要脏器功能和机体的水、电解质和酸碱平衡情况，术前预防性使用抗生素。
3.术前牵引 对于需手术治疗的新鲜髋关节脱位患者，术前需行短期的下肢皮牵引或股骨髁上牵引，牵引时间依患者的全身情况而定，能耐受手术时应尽快施行手术。陈旧性髋关节脱位时间长，肢体缩短明显，术前需作1～2周股骨髁上牵引。（三）治疗方案
1.手法复位 任何类型的新鲜髋关节脱位都应争取尽早手法复位，这对髋关节功能的后期恢复具有积极意义。（1）髋关节后脱位的手法复位方法
①问号法（Bigelow’s法）：在腰麻下，病员仰卧，助手固定骨盆，髋、膝屈曲至90°，术者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窝处向上牵引，开始先使髋关节屈曲、内收、内旋（使股骨头离开髂骨），然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位（助手可协助将股骨头推入髋臼）。因为复位时股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故称“问号法”复位。左侧后脱位复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，反之，右侧后脱位为一反“问号”。
②提拉法（Allis法）：患者仰卧，助手的动作和术者的位置同上法，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90°，使髂股韧带和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时向内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，助手可同时将股骨头向髋臼推挤复位。复位时常可听到或感到一明显响声。此法比较安全。（2）髋关节前脱位治疗原则同前，仅手法方向相反，复位后处理亦同。（3）关节中心脱位宜用骨牵引复位，对于股骨头轻度内移，髋臼仅为横形、斜形骨折而无明显凹陷粉碎性骨折者，可行短期股骨髁上牵引，卧床休息10～12周；对于股骨头内移明显者，应用股骨髁上牵引，同时经大转子下穿入一粗大螺钉达股骨头进行侧方牵引，两牵引的合力与股骨颈的纵轴一致，可将突入盆腔的股骨头拉出，同时髋臼凹陷性骨折也可复位，一般牵引4～6周。如晚期发生严重的创伤性关节炎，可考虑人工关节置换术或关节融合术。
2.手术治疗（1）手术指征
①新鲜髋关节脱位经手法复位失败者，估计关节腔内有碎骨块或软组织妨碍手法复位者。
②髋关节脱位伴有大块髋臼后缘骨折需手术整复者。
③髋关节脱位合并股骨头骨折者。
④髋关节脱位并有坐骨神经损伤者。
⑤陈旧性髋关节脱位，髋关节功能受到影响者。
⑥髋关节中心型脱位，髋臼骨折需要手术整复者。（2）手术时机
髋关节脱位患者多为复合性损伤，应首先抢救危及患者生命的损伤，如抢救休克、处理重要脏器的损伤。对于任何类型的髋关节脱位，一经确诊，只要病情允许，即应急诊，在麻醉下进行手法复位，对具有手术指征者应尽早行手术治疗。（3）手术方法
①切口的选择：髋关节前脱位采用前外侧显露途径（SP切口），髋关节后脱位合并髋臼后缘骨折或坐骨神经损伤者采用后外侧途径（Gibson切口），髋关节中心型脱位合并髋臼骨折者，可采用髋臼前侧入路、后侧入路或后外前侧改良髂股延长入路。
②分离股骨头和颈部：一般髋关节后脱位时，股骨头穿破后侧关节囊，位于髋臼的后上方。前外侧显露时，助手轻轻转动伤肢，术者用手指查明股骨头的位置及其与周围组织的关系。新鲜脱位在清除血肿后，仔细寻觅妨碍复位的原因。一般多为移位的骨折块阻挡复位，或大片关节囊卷入髋臼。陈旧性脱位则需沿股骨头及颈部分离周围的粘连。先扪清颈部无条索状物，即可在颈部切一小口，而后紧贴骨质逐渐向股骨头分离，直至股骨头及颈部游离。分离时应注意：ⅰ，不要切开剥离股骨颈远侧1/3的关节囊，以免伤及供应股骨头及颈部的血管；ⅱ，关节囊尽可能T形切开，使附着于髋臼的关节囊保留0.5～1.0 cm，以便修复；ⅲ，避免损伤坐骨神经，偶有脱位时将坐骨神经套在股骨颈的前面，分离时如触及索状物，应仔细分离辨认，或用针刺激，看有无肌肉收缩，以防损伤。后侧显露时，由于坐骨神经已被分离和保护，而且股骨头和颈部显露比较直接，可在直视下切开关节囊，逐渐分离股骨头和颈部周围的粘连。如有髋臼后上缘骨折，可于骨膜下向上剥离臀小肌，扩大显露。
③清理髋臼：将伤侧大腿外旋，使股骨头不遮盖髋臼，即可将髋臼内的血肿、肉芽、瘢痕组织、小骨片及圆韧带等，用刀、剪或刮匙全部清除。清除时注意勿损伤关节软骨。
④骨折处理：髋关节后脱位并发骨折常有四种情况：ⅰ，完全游离的小骨块，应清除之；ⅱ，股骨头骨折：常为圆韧带的撕脱骨折，它在股骨头上造成的缺损不在负重的关节面上，应连圆韧带一起切除，以免妨碍股骨头的复位。对于关节面的骨折块，尽可能地予以复位，用可吸收螺钉或可吸收棒固定；ⅲ，股骨颈骨折：可在髋关节复位的基础上行股骨颈骨折复位，多枚空心加压螺纹钉内固定；ⅳ，髋臼骨折：常为髋臼后上缘的三角形骨折块，向外侧和前侧旋转移位。复位后用1～2枚可吸收螺钉固定。若为复杂髋臼骨折，可用重建钛板固定。
⑤复位：在分离股骨头和颈部的粘连，彻底清理髋臼以后，助手固定骨盆，屈髋牵引，术者用手指向髋臼方向推股骨头，即可复位，并无困难。如不能复位，应查明原因。一般多为瘢痕和粘连剥离不够，或股骨头被挛缩的关节囊夹住，应进一步松解。此时切忌强行手法复位或利用剥离器等器械的杠杆作用进行复位，以免造成骨折或关节软骨面的损伤。
⑥修复关节囊及缝合：复位后，专人维持位置。修整关节囊，尽可能缝合修复。止血后逐层缝合。
五、病程观察（一）一般处理
1.未并发骨折的脱位复位后行皮牵引或骨牵引4周。髋关节后脱位，应维持髋部在轻度外展、伸直、中立位，髋关节前脱位则维持在内收、内旋、伸直位，避免患肢外展。4周后开始持拐行走，6～8周后逐渐开始负重。合并髋臼上缘骨折者，在复位后骨折片多随之复位，牵引时间应延长至6周。髋关节中心性脱位的持续牵引时间为6～8周。解除牵引后，逐渐扶双拐下地活动，但在3个月内患肢不能承重，以免发生股骨头缺血性坏死及因受压而变形后产生创伤性关节炎。
2.尽早做股四头肌舒缩功能锻炼，去除牵引后，积极锻炼髋关节功能。有股骨头骨折者，术后12周才能负重。（二）并发症的处理
1.切口感染 手术复位的患者术后可能发生切口感染，严重时可导致髋关节感染，因此术前、术中和术后都要注意防止感染、使用抗生素，采用严格的无菌技术，必要时可采用关节灌洗等方法来治疗感染。
2.股骨头缺血性坏死 股骨头脱位后，由于股骨头的血液供应受到破坏，可以发生股骨头缺血性坏死，若治疗方法不当、患者过早下肢负重，可加速加重股骨头缺血性坏死。治疗上应注意，只要病情允许，即应急诊，在麻醉下进行脱位关节的复位；加强髋关节功能锻炼，尽量推迟髋关节负重时间。
3.关节再脱位 关节复位后固定时间太短、髋臼后缘骨折固定不可靠、负重过早等，可导致髋关节再脱位。处理的办法是去除导致再脱位的诱因，将关节复位后适当延长固定时间，必要时手术复位固定骨折块。指导患者正确的进行功能锻炼。
4.创伤性关节炎 髋关节脱位后，由于关节面损伤较严重，可发生创伤性髋关节炎。治疗关节脱位时保持关节面的解剖复位、减少关节软骨的损伤是预防创伤性关节炎的前提，积极的非负重状态下的关节功能锻炼可减少其发生，出现创伤性关节炎后可给予对症治疗和物理治疗。
六、临床经验（一）疗效
新鲜无并发症的髋关节脱位手法复位能取得满意的临床疗效。合并髋臼骨折者，其疗效受骨折愈合的影响；对于陈旧性和习惯性髋关节脱位，手法复位效果多不满意，需要手术复位。这些患者的疗效与
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