作者：阴赪宏,宋莉红
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
实用肠道门诊手册试读：
前言
夏秋季节是传染病，特别是肠道传染病的高发季节。肠道传染病是由细菌、病毒等感染引起的以消化道症状为主的传染性疾病，常见的有霍乱、细菌性痢疾、甲型病毒性肝炎、伤寒、感染性腹泻、手足口病等。肠道传染病不但可以引起呕吐、腹痛、腹泻等症状，还可以导致脱水等并发症的发生，严重的会导致死亡。因此，肠道传染病，特别是霍乱一旦发生暴发流行，将会严重威胁人民群众的生命安全和身体健康，对社会造成极大的危害。
医疗机构设置肠道门诊，可以及时发现肠道传染病，特别是霍乱的发生，可以做到就地抢救，防止疫情扩散，发挥肠道门诊的“窗口”作用。但是，在临床实际工作中，指导肠道门诊工作的专业书籍很少，肠道门诊工作人员缺少必要的工具书。《实用肠道门诊手册》旨在突出“实用性”，以腹泻及其相关疾病的诊断、治疗为主线，重点介绍了腹泻相关症状及鉴别诊断、相关传染病的诊治、相关急危重症诊治、肠道门诊设置与管理等，并简述了肠道门诊常用检验方法、检验原理、结果判定，以及肠道门诊常用药物的用法、用量等内容，力求为各级医疗机构肠道门诊医护人员提供一本可读性强的“口袋书”和“工具书”。
本书有利于促进医疗机构肠道门诊的规范化管理，规范工作人员的医疗行为，提高就诊病例的大便悬滴率、便培养率、口服补液盐使用率和抗生素合理使用率；并对充分发挥肠道门诊监测哨点作用，及早有效预防和控制肠道传染病的发生、传播和流行具有一定的参考和指导作用。
鉴于时间仓促、作者水平有限，书中内容欠妥、不完善之处，还请各位读者提出宝贵意见。阴赪宏2016年2月第一章 腹泻概述
一、定义
腹泻是一种临床常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化的食物或脓血、黏液。
腹泻常伴有排便急迫感、肛门部不适、便失禁等症状，可伴发热、腹痛。病变位于直肠和（或）乙状结肠的患者多有里急后重，每次排便量少，有时只排出少量气体和黏液，粪色较深，多呈黏液状，可混有血液。小肠病变的腹泻一般无里急后重表现，粪便不成形，可呈液状，颜色较淡，便量较多。慢性胰腺炎和小肠吸收不良者，粪便中可见油滴，含大量泡沫及食物残渣，有恶臭。霍乱弧菌所致腹泻呈米泔水样。血吸虫病、慢性痢疾、直肠癌、溃疡性结肠炎等病引起的腹泻，粪便常带脓血。
二、病因（一）肠道感染性疾病
1.急性细菌性痢疾
是腹泻的病因之一，有研究报道，痢疾杆菌占急性腹泻检出病原体者10%～20%。细菌性痢疾以夏秋季发病高，较其他腹泻为严重，通常合并发热等症状。这是由痢疾杆菌侵袭肠壁并引起炎症与组织破坏后产生的临床症状。在感染早期，细菌在小肠释放内毒素引起大量水样大便、高热、恶心、呕吐。感染晚期，痢疾杆菌到达大肠并侵袭其黏膜，患者出现里急后重感，伴频繁而小量的血性、黏液大便。此时，肠镜检查显示大肠黏膜充血、水肿、脆弱易破，伴有大量黏液分泌，有时会出现小溃疡。大便镜检一般可见大量多核白细胞。
2.沙门菌属感染
目前已知沙门菌有1000多个血清型，但只有部分血清型具有致病性。沙门菌病为世界各地人类的重要疾病，经水或食品传播；患者大便常含有黏液而少见有血，显微镜检查所见同菌痢。沙门菌具有侵袭性，能直接进入上皮细胞到达固有层。临床上最常见的表现是急性胃肠炎，伴呕吐与腹泻。
3.霍乱和副霍乱
是由霍乱弧菌两个生物型引起的急性肠道传染病，霍乱仍局限于印度恒河三角洲一带。霍乱弧菌经口食入，如胃酸缺乏或因大量饮水或进食而使胃酸稀释，弧菌未被杀死而进入小肠。弧菌黏附于肠黏膜表面并繁殖，产生强烈的肠毒素——外毒素。肠毒素活化小肠黏膜上皮细胞膜中的腺苷酸环化酶，此酶使细胞质中的三磷酸腺苷（ATP）转为环磷酸腺苷（cAMP）。cAMP含量升高时导致肠液分泌功能增强，肠腔内大量等渗液体滞留，造成剧烈腹泻。霍乱患者的临床表现和生化学异常都是胃肠道大量丧失等渗液的结果。患者由于严重腹泻、呕吐，丧失大量水和电解质，以致出现脱水、低血容量休克。由于大便液中排出大量钾和碳酸氢盐，导致缺钾和代谢性酸中毒。
4.金黄色葡萄球菌性肠炎
由耐药性金黄色葡萄球菌所致，常发生于长期接受广谱抗生素治疗的患者。临床表现为突然发生频繁的腹泻，呈水样便，伴发热、腹胀、腹痛、呕吐等。严重者可导致感染中毒性休克。（二）肠道非感染性疾病
1.炎性肠病
广义的炎性肠病包括各种的肠道炎性疾病，一般来说，累及回肠、直肠、结肠等的都可以叫炎性肠病，它的表现一般都是腹泻、腹痛、血便。常见的炎性肠病有克罗恩病和溃疡性结肠炎。
2.放射性肠炎
放射性肠炎是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症，可分别累及小肠、结肠和直肠。在放射性肠炎早期肠黏膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，黏膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。
除了以上两种非感染性疾病可导致腹泻外，还有缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性肠炎等种类。
三、分类（一）按病程分类
腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在2～3周之内。慢性腹泻指病程在2个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻。
急性腹泻主要是由于饮食不当，食用不洁净食物和暴饮暴食造成如急性肠胃炎、细菌性痢疾等。慢性腹泻主要分为代谢性疾病引起的腹泻（如甲亢、糖尿病）；药源性腹泻（如秋水仙碱、地高辛、硫酸镁等）；肠道肿瘤（如结肠癌）；功能性腹泻（如过敏性结肠炎）。（二）按发病机制分类
1.高渗性腹泻
在正常人，食糜经过十二指肠进入空肠后，其分解产物已被吸收或稀释，电解质渗透度已趋稳定，故空回肠内容物呈等渗状态，其渗透压主要由电解质构成。如果摄入的食物（主要是碳水化合物）或药2+2-物（主要是2价离子如Mg或SO）是浓缩、高渗而又难消化和吸4收的，则血浆和肠腔之间的渗透压差增大，血浆中的水分很快透过肠黏膜进入肠腔，直到肠内容物被稀释成等张为止。肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻。
2.吸收不良性腹泻
许多疾病造成弥漫性肠黏膜损伤和功能改变，可导致吸收不良性腹泻。常见原因有肠黏膜吸收功能减损、肠黏膜面积减少、肠黏膜充血水肿等。
3.分泌性腹泻
肠道分泌主要是黏膜隐窝细胞的功能，吸收则靠肠绒毛腔面上皮细胞的作用，当分泌量超过吸收能力时可致腹泻。
4.渗出性腹泻
肠黏膜炎症时渗出大量黏液、脓血，可致腹泻。渗出性腹泻的病理生理是复杂的，因为炎性渗出物可增高肠内渗透压；如肠黏膜有大面积损伤，电解质、溶质和水的吸收可发生障碍；黏膜炎症可产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠动力，引起腹泻。
5.运动性腹泻
许多药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道的正常运动功能，促使肠蠕动加速，以致肠内容物过快通过肠腔，与黏膜接触时间过短，因而影响消化与吸收，发生腹泻。
四、治疗
腹泻的治疗分为病因治疗和对症治疗，二者缺一不可。特别是在未明确病因之前，要慎用止痛药及止泻药，以免掩盖症状造成误诊，延误病情。
1.病因治疗（1）抗感染治疗：
根据不同病因，选用相应的抗生素。（2）其他病因：
如乳糖不耐受症不宜用乳制品，成人乳糜泻应禁食麦类制品。慢性胰腺炎可补充多种消化酶。药物相关性腹泻需要立即停用有关药物。
2.对症治疗（1）一般治疗：
纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和营养失衡。酌情补液，补充维生素、氨基酸、脂肪乳剂等营养物质。（2）胃肠黏膜保护剂：
如蒙脱石、硫糖铝等保护胃肠道黏膜，减轻损害。（3）微生态制剂：
如双歧杆菌、地衣芽胞杆菌活菌胶囊等可以调节肠道菌群紊乱，维持肠道菌群内环境平衡。（4）止泻剂：
在出现严重腹泻时要根据具体情况选用相应止泻剂治疗。（5）其他对症治疗：
常用药物有山莨菪碱（654-2）、溴丙胺太林、阿托品等，但青光眼、前列腺肥大者、严重炎性肠病患者慎用。（王 婧 阴赪宏）第二章 腹泻相关症状及鉴别诊断第一节 腹泻
一、定义
肠道黏膜分泌旺盛或吸收障碍，肠蠕动过快导致排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。
二、病因
1.消化系统疾病（1）胃部疾病：
如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡等。（2）肠道疾病：
①肠道感染：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎，如细菌性痢疾、肠结核、阿米巴痢疾、血吸虫病等；②肠道非感染性病变：自身免疫紊乱如克罗恩病、溃疡性结肠炎，结肠息肉等；③肠道肿瘤：结肠恶性肿瘤等。（3）胰腺疾病：
如胰腺炎、胰腺癌等。（4）肝胆疾病：
如肝硬化、胆囊炎、胆结石等。
2.全身性疾病（1）全身感染：
败血症、伤寒或副伤寒等。（2）中毒：
服用毒蕈、河豚及化学药物，砷、汞、铅等。（3）药物副作用：
利血平、洋地黄类、甲状腺素以及某些抗肿瘤药物、抗生素。（4）内分泌及代谢障碍性疾病：
甲状腺功能亢进、糖尿病肠病、肾上腺皮质功能减退、类癌综合征。（5）其他系统疾病：
风湿免疫系统如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、硬皮病、变态反应性肠炎，尿毒症等。（6）神经功能紊乱：
肠易激综合征、神经功能性腹泻。
三、诊断（一）临床表现
症状和体征
1.病史
发病前有无不洁饮食史，有无慢性胃肠疾病史，长期使用抗生素、肿瘤化疗等病史。
2.症状（1）起病及病程：
急性起病，病程短，多见于感染或食物中毒。慢性起病，病程长，多为慢性感染、非特异性炎症、肠道肿瘤等。（2）腹泻次数及粪便性状：
每天排便10次以上，多为急性感染性腹泻。大便为黏液血便或脓血便多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠肿瘤等。暗红色或果酱样大便见于阿米巴痢疾。（3）腹泻与腹痛的关系：
小肠疾病腹痛常在脐周，便后缓解不明显；结肠疼痛在下腹部，便后疼痛可缓解。
3.体征（1）腹部局部压痛，多不伴肌紧张。如伴肌紧张、反跳痛者，考虑急腹症。（2）有皮疹、皮下出血者，见于败血症、伤寒或副伤寒、过敏性紫癜等。（3）腹部包块，见于消化道肿瘤、肠结核、克罗恩病等。（4）关节肿胀或疼痛，见于系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核。（二）实验室
1.大便常规
炎症性腹泻可见大量白细胞、脓细胞。
2.便球杆比
便球杆比倒置见于抗生素相关腹泻。
3.血常规
贫血考虑肠道肿瘤、结核。
4.生化
明确肝肾功能、胆红素等情况。（三）影像学检查
1.消化道钡餐
可发现肠道肿瘤、肠道激惹等。
2.胃镜
可发现胃、十二指肠病变。
3.电子结肠镜
可发现结肠肿瘤、直肠肿瘤、炎症、结核等。
4.小肠镜
可发现小肠肿瘤。
四、治疗
1.一般治疗
易消化饮食。注意休息。
2.去除病因
抗感染、抗结核、切除肿瘤、停用抗生素等。
3.抗生素
炎症性腹泻，口服抗生素。抗生素相关腹泻，口服万古霉素、甲硝唑。
4.支持治疗
补液、止痛治疗，保持电解质、酸碱平衡。（肖红丽）第二节 发热
一、定义
机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，口腔温度高于37.5℃，腋温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日内体温相差在1℃以上。
二、病因
1.感染性发热
病毒、细菌、支原体、立克次体、真菌、寄生虫等引起的发热。
2.非感染性发热（1）无菌坏死物质吸收：
手术后、内出血、烧伤、内脏梗死、肿瘤等引起。（2）抗原-抗体反应：
风湿性疾病、结缔组织病、药物等。（3）内分泌及代谢障碍性疾病：
甲状腺功能亢进。（4）皮肤散热减少：
皮炎等。（5）体温调节中枢失常：
中暑、脑出血等引起的中枢热。（6）自主神经功能紊乱：
多为低热。
三、诊断（一）临床表现
1.病史
发病前是否到过疫区，有无传染患者接触史，手术史等。
2.症状（1）热度：
低热：38℃以下；中度热：38.1～39℃；高热：39.1～41℃；超高热＞41℃。（2）热型
1）稽留热：体温恒定维持在39～40℃，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。如大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒。
2）弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时波动范围超高2℃，但在正常水平以上。如败血症、风湿热、肺结核等。
3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期持续1天至数天，又复升。如疟疾、急性肾盂肾炎。
4）波状热：体温逐渐上升至39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高。如布氏杆菌病。
5）回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。如霍奇金淋巴瘤、回归热。
3.体征（1）昏迷：
脑出血、脑炎、菌痢等。（2）淋巴结肿大：
局部化脓性感染、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤、癌症。（3）皮下出血：
见于败血症、流行性出血热、病毒性肝炎、白血病等。（4）皮疹：
麻疹、猩红热等传染病及风湿、结缔组织病、药物热。（5）肝脾大：
见于病毒感染、血吸虫感染、白血病、淋巴瘤、嗜血细胞综合征等。（6）关节肿胀或疼痛：
见于风湿热、痛风、猩红热。（二）实验室检查
1.血液检查
血常规、C反应蛋白、降钙素原（判断有无细菌感染）、细菌及真菌培养、病毒抗体，怀疑风湿性疾病，行类风湿因子、抗链O、血沉、可提取性核抗原（ENA）、抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）检查。
2.尿、便常规检查
明确有无泌尿道、消化道感染。
3.生化
明确肝功能、胆红素情况，明确有无肝胆感染；高甘油三酯血症警惕嗜血细胞综合征。
4.弥散性血管内凝血（DIC）
低纤维蛋白原血症，警惕嗜血细胞综合征。（三）影像学检查
1.胸片、立位腹平片、腹部超声，分别明确肺部、胃肠道、肝胆胰脾肾等情况。
2.头颅、胸、腹部CT。
3.必要时行PET-CT检查，明确肿瘤情况。（四）其他检查
血涂片找疟原虫、布氏杆菌病抗体、肥达试验、流行性出血热抗体、便找虫卵、腰穿脑脊液检查明确有无中枢系统感染、淋巴结穿刺活检排除淋巴瘤、骨髓穿刺活检排除血液系统疾病，血清铁蛋白、可溶性CD25、自然杀伤（NK）细胞活性检测明确有无嗜血细胞综合征。
四、治疗
1.病因治疗
抗感染、抗病毒、化疗等。
2.降温治疗（1）物理降温：
化学冰袋、酒精擦浴、冰毯等。（2）药物降温：
对乙酰氨基酚、柴胡、地塞米松。伴惊厥、谵妄者用冬眠疗法，即氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100mg，5%葡萄糖250ml静滴。
3.支持治疗
补液治疗，保持电解质平衡，防治感染中毒性休克。（肖红丽）第三节 恶心、呕吐
一、定义
恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴迷走神经兴奋症状，如皮肤苍白、出汗。呕吐指胃肠内容物，通过食管反流至口腔而排出体外的现象。
二、病因
1.反射性呕吐
咽部受到刺激，胃肠道疾病，其他疾病如泌尿系结石、心肌梗死、青光眼等。
2.中枢性呕吐（1）神经系统疾病：
脑炎、脑出血、脑梗死、癫痫等。（2）全身性疾病：
糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全、尿毒症、早孕等。（3）药物：
化疗药、抗生素等。（4）中毒：
有机磷农药、乙醇等。（5）精神性：
神经性厌食等。
三、诊断（一）临床表现
1.病史
有无肝炎、糖尿病、尿毒症、服药史。
2.症状（1）呕吐时间：
夜间呕吐见于幽门梗阻。（2）呕吐与饮食关系：
进食后不久即发生呕吐，伴恶心，见于幽门处溃疡、食物中毒；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。（3）呕吐物性质：
呕吐物量大而无粪臭，见于幽门梗阻、小肠上端梗阻。呕吐物有粪臭，见于下部小肠梗阻。呕吐物为血性或咖啡样，见于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂等。喷射性呕吐为颅高压性呕吐。
3.体征（1）右上腹痛或黄疸：
胆囊炎、胆石症。（2）胸痛：
见于急性心肌梗死、肺栓塞等。（3）脑膜刺激征：
颅内感染或蛛网膜下腔出血。（二）实验室检查
1.呕吐物检查
呕吐物潜血、毒物分析。
2.尿常规
尿酮体、尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）。
3.生化
血糖、肝功能、胆红素、肌酐、心肌酶等。
4.激素
甲状腺功能、皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）等。（三）影像学检查
1.立位腹平片 排除泌尿系结石、肠梗阻等。
2.怀疑上消化道梗阻、出血或肿瘤 行电子胃镜检查。
3.怀疑肝、胆、胰、脾、肾疾病行腹部超声、腹部CT检查。
4.怀疑脑血管意外行头颅CT、MRI检查。中枢神经系统感染行脑脊液检查。
四、治疗
1.病因治疗
急性胃肠炎予抗感染；幽门梗阻可行胃肠减压，必要时手术治疗。上消化道出血，可行胃镜下止血治疗。中枢神经系统感染予抗感染、脱水等。
2.对症治疗（1）止吐治疗：甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利，肿瘤化疗可予昂丹司琼。（2）保持电解质、酸碱平衡。（肖红丽）第四节 腹痛
一、定义
腹痛分为内脏性腹痛和躯体性腹痛，前者呈阵发性，部位靠近中线，定位不确切，多伴恶心、呕吐等；后者定位明确，为持续性，不伴恶心、呕吐。
二、病因
1.腹部脏器疾病
急性胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡、肝癌、肠梗阻、泌尿系结石、胃肠穿孔等。
2.腹腔内血管阻塞
腹主动脉夹层动脉瘤、缺血性肠病。
3.胸腔疾病
肺梗死、心肌梗死等。
4.妇科疾病
卵巢扭转、异位妊娠破裂等。
5.全身性疾病
腹型过敏性紫癜等。
三、诊断（一）临床表现
1.症状（1）腹痛部位：
中上腹痛多为胃十二指肠疾病、胰腺炎；右上腹痛多为肝胆疾病；中腹或中下腹多为肠道疾病；下腹部应考虑到妇科疾病。（2）腹痛性质：
中上腹刀割样剧痛为胃、十二指肠溃疡穿孔；持续性剧痛亦可见急性胰腺炎；阵发性绞痛多为胆结石、泌尿系结石；伴反跳痛、肌紧张提示急性腹膜炎。（3）诱因：
胆囊炎、胰腺炎多有进食油腻、饮酒史。
2.体征（1）黄疸：
肝、胆、胰疾病。（2）休克：
腹腔脏器穿孔，严重炎症或绞窄，急性心肌梗死，重症胰腺炎，大叶性肺炎，异位妊娠破裂。（3）腹部包块：
炎症性包块、肿瘤、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。（二）实验室检查
1.血液检查
血常规、尿常规、肝肾功能、血淀粉酶、心肌酶。
2.尿HCG
排除宫外孕。（三）影像学检查
1.心电图 排除急性心肌梗死。
2.立位腹平片 排除泌尿系结石、肠梗阻、消化道穿孔等。
3.怀疑肝、胆、胰、脾、肾疾病行腹部超声、腹部CT检查。
4.纤维内镜 胃镜、结肠镜，明确消化道溃疡、肿瘤等情况。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP），明确有无肝胆结石、肿瘤等。
5.妇科超声 明确有无异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病。（四）其他检查
1.腹腔诊断性穿刺，排除胃肠道穿孔、出血。
2.后穹窿穿刺，排除异位妊娠破裂。
四、治疗
1.病因治疗
尽早明确病因，进行病因治疗。如消化道穿孔，行手术治疗；急性胰腺炎，予抑制胰酶分泌治疗；胆总管结石可行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）+鼻胆管引流术（ENBD）+内镜括约肌切开术（EST）+取石术；胆囊结石可行外科手术治疗等。
2.对症治疗
未确诊前，原则上不能应用吗啡类止痛药，以免掩盖病情，可酌情选用解痉药，如山莨菪碱（青光眼、前列腺增生、快速心律失常慎用）、硫酸镁等。对脱水、电解质、酸碱失衡及休克者，应及时补液纠正。
3.手术治疗
如有急腹症表现、异位妊娠破裂等。（肖红丽）第五节 黑便、便血
一、定义
消化道出血后血液由肛门排出，包括肉眼血便及大便潜血阳性。血液在肠内停留时间长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，故形成黑便。
二、病因
1.下消化道疾病
急性出血性坏死性肠炎、肠结核、小肠肿瘤、菌痢、溃疡性结肠炎、直肠癌、痔疮等。
2.上消化道疾病
可表现为黑便，如消化道溃疡、食管静脉曲张破裂等。
3.全身性疾病
白血病、肝脏疾病、流行性出血热、败血症等。
三、诊断（一）临床表现
1.症状
大便为鲜红色，不与粪便混合，黏附于粪便表面，或便后滴血者，多为肛门疾病，如痔疮、直肠肿瘤。黑便多为上消化道或小肠出血。黏液脓血便为细菌性痢疾。洗肉水样血便，为急性出血性坏死性肠炎。
2.体征（1）黄疸：
肝、胆、胰疾病。（2）皮肤、黏膜出血、肝脾大：
多为血液病或传染病。（3）肝病面容、肝掌、腹水：
多为食管胃底静脉曲张破裂出血。（4）腹部包块：
消化道肿瘤。（二）实验室检查
血常规、便常规、肝肾功能、肿瘤标志物、DIC。（三）影像学检查
1.心电图。
2.消化道钡餐。
3.胃镜、结肠镜、小肠镜检查。
4.腹腔动脉造影 明确出血部位，并行栓塞术止血治疗。
四、治疗
1.病因治疗 尽早明确病因，进行病因治疗。
2.止血治疗 应用质子泵抑制剂、药物止血；食管胃底静脉曲张破裂出血，行三腔二囊管压迫止血；内镜下钛夹钳夹止血；内镜下食管胃底静脉套扎术/栓塞术；腹腔动脉栓塞等。
3.内科保守治疗无效，行手术治疗。（肖红丽）第六节 心悸
一、定义
自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
二、病因
1.心脏搏动增强
生理性，如剧烈运动时，饮酒、喝咖啡后，服用甲状腺素片等药物。病理性，心室肥大，如高血压心脏病、瓣膜关闭不全；甲状腺功能亢进、贫血、发热等。
2.心律失常
心动过速、心动过缓、房颤等。
3.心脏神经症
自主神经功能紊乱，多见于青年女性。
三、诊断（一）临床表现
1.症状
心悸伴心前区痛，如心绞痛、心肌梗死等；心悸伴发热，如心肌炎、心包炎、风湿热等；心悸伴晕厥或抽搐，如心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞等。
2.体征
心率增快或减慢，心律不齐，心脏杂音。（二）实验室检查
血常规、甲状腺功能。（三）影像学检查
1.胸片
明确心影情况。
2.心电图、动态心电图
明确有无心律失常及心律失常类型。
3.超声心动图
明确心脏大小、射血分数、瓣膜情况等。（四）其他检查
1.平板运动试验，明确有无心绞痛。
2.冠脉CT血管造影（CTA），明确冠脉情况。
3.冠脉造影，进一步明确冠脉情况。
四、治疗
1.病因治疗
尽早明确病因，去除病因，如降温、抗风湿、冠心病二级预防等治疗。
2.对症治疗
高度房室传导阻滞安装心脏起搏器；快速房颤，应用洋地黄药物、胺碘酮、β受体阻滞剂等降低心率。室上性心动过速行射频消融术等。（肖红丽）第七节 呼吸困难
一、定义
患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸运动用力，鼻翼扇动，严重者出现端坐呼吸、发绀。
二、病因
1.呼吸系统疾病 气管炎症、肿瘤，支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，肺炎，肺水肿，气胸，胸腔积液，重症肌无力累及呼吸肌，大量腹腔积液引起膈运动障碍等。
2.循环系统疾病 心力衰竭、心包积液、肺栓塞等。
3.代谢性酸中毒。
4.重度贫血。
5.全身感染。
6.中毒 有机磷农药中毒、糖尿病酮症酸中毒、急性一氧化碳中毒等。
7.神经精神性疾病 脑出血、脑膜炎、癔症等。
三、诊断（一）临床表现
1.病史（1）急性还是慢性：
急性呼吸困难见于急性左心衰竭、肺栓塞、气胸等；慢性见于慢性阻塞性肺疾病等。（2）年龄：
青年发病，见于支气管哮喘；老年人多见于心血管疾病。（3）呼吸方式：
吸气性呼吸困难，较多见于喉头水肿、气管异物等大气道狭窄；呼气性呼吸困难，见于慢性支气管炎、支气管哮喘等。深大呼吸见于代谢性酸中毒；浅快呼吸见于癔症、肺炎、胸腔积液等；潮式呼吸见于间脑病变等。
2.体征（1）咳嗽、咳痰：
见于慢性阻塞性肺疾病、肺炎等。（2）胸痛：
急性肺栓塞、气胸、急性心肌梗死、肺炎等。（3）咳粉红色泡沫痰：
急性左心衰竭。（4）昏迷：
肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、脑出血等脑血管意外、中毒。（5）肺部听诊：
①呼吸音减低，见于气道梗阻、气胸、胸腔积液；②大量湿啰音，见于急性左心衰竭；③哮鸣音，见于支气管哮喘、慢性支气管炎急性发作、心源性哮喘等。（6）心脏：
左心衰竭可出现心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律；右心衰竭可见颈静脉怒张、心脏三尖瓣关闭不全反流性杂音、双下肢水肿。（二）实验室检查
血常规，肝肾功能，血气，怀疑心肌梗死行心肌酶检查，怀疑肺栓塞行D-二聚体（D-dimer）检查，怀疑心功能不全行B型氨基端利钠肽原（NT-ProBNP）检查等。（三）影像学检查
胸片、心电图、超声心动图发现肺部、心脏情况；肺栓塞行胸部增强CT，必要时行肺通气灌注扫描等。
四、治疗
1.对症治疗（1）氧疗：
首要处理措施是吸氧。慢性阻塞性肺疾病，予持续低流量吸氧。病情重，意识障碍，首选无创呼吸机给氧，如无效，立即气管插管行机械通气。（2）缓解气道痉挛：
β受体激动剂、激素治疗哮喘/慢性阻塞性肺疾病急性发作。2
2.病因治疗（1）上气道梗阻：
如为气道异物，应立即内镜下取出，必要时行气管插管或切开。（2）气胸：
肺压缩小于30%，予保守治疗；大于30%者，胸腔闭式引流，内科治疗无效行手术治疗。张力性气胸病情危急，需立即胸腔穿刺排气，可用粗针头迅速刺入患侧胸部锁骨中线第2肋间胸膜腔内，以暂时减压。（3）急性左心衰竭：
利尿、硝普钠、吗啡、毛花苷丙等，无创呼吸机给氧可迅速缓解急性左心衰竭症状。（4）肺栓塞：
给予抗凝及溶栓治疗。（肖红丽）第八节 意识障碍
一、定义
人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。
二、病因
1.颅脑疾病
脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脑外伤、颅脑感染等。
2.全身疾病（1）感染：
肺炎、脓毒血症等。（2）内分泌及代谢障碍：
肺性脑病、肝性脑病、尿毒症、低血糖、糖尿病昏迷、甲状腺功能减退等。（3）心血管病：
休克、阿-斯综合征。（4）内环境紊乱：
低钠血症、代谢性酸中毒等。（5）中毒：
有机磷农药、安眠药。
三、诊断（一）临床表现
1.症状（1）嗜睡：
患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答各种问题，当刺激去除后很快入睡。（2）意识模糊：
较嗜睡深的意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。（3）昏睡：
唤醒困难，但部分保留目的性活动。（4）昏迷：
完全无反应，外界刺激不能引出目的性活动。（5）谵妄：
急性一过性注意力和认知力障碍，白天病情波动，夜间加重，多有器质性病因。其两种极端表现为躁狂和嗜睡。（6）痴呆：
慢性进行性认知功能损害，但神志清楚。（7）精神异常：
持续性意识错乱，表现为幻想或妄想。
2.体征
瞳孔变化、定位体征、脑膜刺激征、病理征、低血压、心律失常等。（二）实验室检查
血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血氨、心肌酶、血气等。（三）影像学检查
胸片、心电图、腹部超声、头颅CT、头颅磁共振等。（四）其他检查
怀疑一氧化碳中毒应做一氧化碳定性试验；怀疑有机磷农药中毒，检测胆碱酯酶活力；中枢神经系统感染，行腰椎穿刺脑脊液检查。
四、治疗
1.病因治疗 糖尿病酮症酸中毒予补液、小剂量胰岛素治疗；肺性脑病予呼吸兴奋剂、无创呼吸机给氧，必要时气管插管；肝性脑病予乳果糖灌肠、门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸降氨治疗；心脏停搏行心肺复苏；颅内血肿或占位性病变行手术治疗，脑梗死行溶栓治疗；颅高压合理应用脱水药，如20%甘露醇125ml静脉滴注，每6小时1次等。
2.促进脑细胞代谢 应用能量合剂，如大量维生素C、辅酶A等。
3.维持电解质、酸碱平衡。（肖红丽）第九节 少尿
一、定义
24小时尿量小于400ml，或每小时尿量低于17ml，称少尿，24小时尿量少于100ml，为无尿。
二、病因
1.肾前性
有效血容量减少，如休克、大出血等；心脏射血量下降，如心功能不全等；肾血管病变，如肾血管狭窄/栓塞等。
2.肾性
肾小球及肾小管病变。
3.肾后性
急性尿潴留、尿路梗阻，如结石、肿瘤、前列腺肥大等。
三、诊断（一）临床表现
1.病史
创伤、感染、心脏疾病、肾脏疾病、肿瘤等病史。
2.症状
少尿伴输尿管点压痛、肾绞痛，见于输尿管结石、肾结石、肾动脉栓塞；少尿伴不能平卧，考虑心功能不全导致肾前性少尿。少尿伴血尿、蛋白尿、水肿，考虑肾性因素，如急性肾小球肾炎等。
3.体征
少尿伴膀胱区触及包块，考虑急性尿潴留；少尿伴发热，考虑入量不足肾前性因素引起；伴腹水、黄染、肝区叩痛，考虑肝肾综合征引起肾前性少尿；少尿伴大量蛋白尿、重度水肿，见于肾病综合征。（二）实验室检查
血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血气、NT-ProBNP等。（三）影像学检查
泌尿系超声、立位腹平片明确有无肾后性因素，胸片、心电图、腹部超声、肾血管超声等。（四）其他检查
肾脏穿刺活检，明确肾脏病变。
四、治疗
1.病因治疗（1）肾后性少尿：
尽量解除梗阻，如导尿、碎石、肾造瘘等。（2）肾前性少尿：
容量不足者积极扩容；心功能不全者，予强心、利尿。（3）肾性少尿：
积极治疗原发病，如青霉素、激素、免疫抑制剂等，必要时行肾替代治疗。造影剂肾病，行水化治疗。
2.积极处理并发症（1）高钾血症：
予聚磺苯乙烯（降钾树脂）、高糖联合胰岛素、利尿等；（2）代谢性酸中毒：
予碳酸氢钠纠酸治疗；（3）消化道出血：
予禁食水、质子泵抑制剂、止血支持治疗。（肖红丽）第三章 腹泻相关传染病的诊断与治疗第一节 霍乱
一、定义
霍乱（cholera）是由霍乱弧菌（Vibrio cholerae）引起的急性肠道传染病。临床多为水样便，很少腹痛，可迅速产生脱水及电解质紊乱，一般全身中毒症状较少。霍乱发病急，传播快，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类传染病之一。
二、病因
霍乱弧菌在通过胃到达小肠后，黏附于小肠黏膜表面，在肠腔的碱性环境中迅速繁殖并产生外毒素（肠毒素）。肠毒素作用于小肠黏膜，引起肠液的大量分泌。因此，重症霍乱的主要临床表现为剧烈腹泻、呕吐、脱水、循环衰竭及酸中毒等。如抢救不及时或不得当，严重病例可在发病后数小时至十几小时内死亡。霍乱弧菌可以引起散发、流行、暴发，甚至世界性大流行，不仅危害人民健康，而且影响人民正常的生活、生产、旅游、经贸、交通运输，甚至社会安定。
三、流行病学史（一）传染源
患者和带菌者是本病的传染源。无临床表现而粪便中排出霍乱弧菌的人，包括潜伏期带菌、病后带菌（分恢复期带菌和慢性带菌）都是重要的传染源。（二）传播途径
霍乱是经口感染的肠道传染病。
1.经水传播
常是最主要的传播途径。霍乱弧菌在水中存活时间较长，饮用水被携带霍乱弧菌的粪便污染后，可出现散发或暴发病例。
2.经食物传播
因生食、半生食、盐腌生食等食用方法不当而受染者较多，熟食冷吃者也可受染。因聚餐而引起食物型暴发是目前国内有些地区霍乱流行的重要形式之一。
3.经生活接触传播
是指接触了被霍乱弧菌污染的物品而构成的传播，特别是经手的污染更为突出。（三）易感人群
人不分种族、年龄和性别，对本病都是易感者。虽然易感，但感染后并非人人都发病。感染霍乱后可在肠道局部及血清中产生抗体，使病后获得良好的免疫保护，但并不排除极少数人病后再次感染的可能性。
四、诊断（一）临床表现
1.潜伏期
绝大多数为1～2日，可短至数小时或长达5～6日。
2.前驱期
大多数病例起病急，无明显前驱期，仅少数患者起病较缓，于发病前1～2日可有头昏、疲倦、腹胀、轻度腹泻等前驱期症状。
3.泻吐期
起病急，多以剧烈腹泻开始，多无腹痛，无里急后重。每日大便自数次至十数次或更多。大便性状初为稀便，后为水样便，以黄水样或清水样为多见，少数为米泔样或洗肉水样（血性）。呕吐呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样，与大便性质相仿。一般无发热，少数可有低热。儿童发热较成人多见。此期可持续数小时至2～3日不等。
4.脱水虚脱期
由于严重泻、吐引起水及电解质丧失，出现神态不安，表情恐慌或淡漠，眼窝深陷，声音嘶哑，口渴。由于中度或重度脱水，血容量显著下降及血液极度浓缩，因而导致循环衰竭。患者极度虚弱无力，神志不清，血压下降，脉搏细弱而速。严重泻吐丢失大量水分及电解质后，可产生血液电解质的严重丧失。
5.反应期及恢复期
脱水纠正后，大多数患者症状消失，逐渐恢复正常。病程平均3～7日，少数可长达10日以上（多为老年患者或有严重合并症者）。（二）实验室检查
1.血液检查9
红细胞总数及血细胞比容增高，白细胞数可达（15～60）×10/L，分类计数中性粒细胞和大单核细胞增多。血清钠、钾降低，输液后更明显，但多数氯化物正常，并发肾功能衰竭者血尿素氮升高。
2.细菌学检查（1）直接镜检
1）采集患者新鲜粪便或呕吐物直接涂片染色，典型霍乱弧菌互相连接平行排列，有如“鱼群”。
2）悬滴标本：将标本制成悬滴，暗视野显微镜镜检细菌动力。霍乱弧菌运动活泼，呈流星样运动，可用特异血清抑制。如悬滴试验阳性，再滴加不含防腐剂的霍乱多价血清（使用浓度为1∶64），几分钟内细菌运动停止，凝集成块即为阳性。（2）分离培养：
将吐泻物直接增菌后，接种于庆大霉素琼脂等培养基，容易检出霍乱弧菌。应用荧光抗体检测粪便中霍乱弧菌，可于1～2小时内获得结果。可根据各地具体条件和各实验室的实践经验来选择培养基。（3）血清学检查：
可疑菌落先用O1群霍乱弧菌多价血清作玻片凝集试验，凝集阳性的菌落，再用分型血清凝集，以确定小川型或稻叶型。在O1群血清中不凝集的可疑菌落，再用O139群诊断血清作玻片凝集。用上述特异性诊断血清进行凝集试验，结合临床和（或）流行病学资料，即可作出霍乱病例的确诊。
五、鉴别诊断
霍乱须与其他病原微生物所引起的腹泻疾病相鉴别。（一）急性胃肠炎
多数起病急骤，有食用不洁食物史，同餐者往往集体发病，常先有呕吐而后腹泻，排便前往往有肠鸣音亢进、阵发性腹痛，大便常为水样或类似痢疾样脓血便，个别重型患者大便可有清水样或洗肉水样（特别是副溶血性弧菌所致者），很少发生肌肉痉挛、虚脱和高氮质血症。早期常有发热和其他中毒症状。（二）急性菌痢
痢疾杆菌侵袭肠黏膜，引起肠黏膜炎症及溃疡，并排出炎性渗出物，临床上常见有发热，大便为黏液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量的脓细胞。大便培养可得痢疾杆菌。（三）病毒性肠炎
常见病原为人轮状病毒，侵犯各年龄组，多见于婴幼儿，好发于秋冬季，可呈流行性，部分患者同时伴有上呼吸道感染症状及发热，中毒症状轻，常有自限性。本病临床表现与轻型霍乱相似，但在流行中见不到与霍乱相似的中、重型病例，粪便培养霍乱弧菌阴性，轮状病毒检查阳性。其他如Norwalk因子、腺病毒、冠状病毒、星状病毒等亦可引起腹泻，也需鉴别。
六、治疗
治疗原则 及时补液，辅以抗菌和对症治疗。（一）液体疗法
1.口服补液
可鼓励患者多饮水，轻度脱水以口服补液为主。
2.静脉补液
中重度脱水者原则上应于入院8～12小时内补进入院前累计损失量以及入院后的继续损失量和每天生理需要量（成人每天约2000ml），以后即按排出多少补充多少的原则补液。补液量完成后，如仍有腹泻，但无呕吐时，可给口服补液。（二）抗菌治疗
应用抗菌药物控制病原菌后能缩短病程，减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌。但仅作为液体疗法的辅助治疗。目前常用药物：多西环素、诺氟沙星、环丙沙星任选一种。（三）对症治疗
1.补钾与纠酸
只要腹泻仍存在即应补钾，故对严重腹泻脱水引起休克、少尿的患者也应早期应用此含钾不甚高的5︰4︰1溶液。快速补液时如每小时超过2000ml则应密切注意心脏变化，如酸中毒严重则应酌情另加碳酸氢钠纠正之。
2.血管活性药物及激素的应用
一般不需应用。仅用于中毒性休克患者，或重型患者经输液疗法，估计液体已补足，但血压仍低或测不出，或并发中毒性休克时，可以用氢化可的松、地塞米松、异丙肾上腺素、多巴胺等药物。
七、预后
本病的预后与所感染霍乱弧菌生物型的不同，以及临床病型轻重、治疗是否及时和正确有关。病程平均3～7日，少数可长达10日以上（多为老年患者或有严重合并症者）。少数严重休克患者，可并发急性肾功能衰竭，常见于发病后7～9日，由于在脱水虚脱期中肾脏缺血，发生急性肾小管坏死所致。此外，年老体弱或有并发症者预后差；病死率在3%～6%，治疗不及时者预后差。
八、隔离消毒
1.各级医疗单位，应设立腹泻病门诊，以便加强对霍乱病的早期诊断，减少交互感染，并对各种腹泻患者作相应的处理。
2.患者入院（临时隔离病房或指定的医院）后，按甲类传染病隔离（确诊与疑似病例分开隔离），危重患者应先在现场抢救，待病情稳定后，在医护人员陪同下送往指定的隔离病房。
3.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。患者住单房，严密隔离，禁止探视，室内一切用品用2%～5%三氯异氰尿酸（健之素）溶解进行喷洒、浸泡、擦抹，空气用三氯异氰尿酸干粉与多聚甲醛干粉混合后置于火源上加热至150℃，利用产生的气体熏蒸消毒，时间30分钟。吐泻物用1∶5三氯异氰尿酸干粉搅拌后放置6小时，方可排入下水道。对出院患者必须进行终末消毒，并做好卫生宣教，增强防疫意识。
九、医护人员防护
所有医务人员必须穿隔离衣裤，戴口罩、帽子，上班严禁穿隔离衣外出。检查患者后应用75%乙醇按六步洗手法认真揉搓消毒手3分钟后用洗手液流水洗净。擦手毛巾随时消毒更换。（李小丽）第二节 细菌性痢疾
一、定义
细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。临床表现主要有发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血样大便。中毒型菌痢起病急骤、突然高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生循环衰竭和呼吸衰竭，而肠道症状轻或缺如，病情凶险。菌痢常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。
二、病因
菌痢的致病原为痢疾杆菌，属于志贺菌属，革兰染色阴性，其在外界环境中生存力较强，对理化因素的抵抗力较弱。
三、流行病学史（一）传染源
包括患者和带菌者。患者中以急性非急性典型菌痢与慢性隐匿型菌痢为重要传染源。（二）传播途径
痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终均经口入消化道使易感者感染。（三）易感人群
人群对痢疾杆菌普遍易感，学龄前儿童患病多，与不良卫生习惯有关，成人患者同机体抵抗力降低、接触感染机会多有关，加之患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫，故造成重复感染或再感染而反复多次发病。
四、诊断（一）临床表现
菌痢的潜伏期一般为1～3天（数小时至7天）。
1.急性菌痢
主要有全身中毒症状与消化道症状，可分成四型：（1）普通型：
起病急，有中度毒血症表现，畏寒、发热达39℃、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重。稀便转成脓血便，每日数十次，量少，失水不显著。一般病程10～14天。（2）轻型：
全身中毒症状、腹痛、里急后重均不明显，可有低热、糊状或水样便，混有少量黏液，无脓血，一般每日10次以下。粪便镜检有红、白细胞，培养有痢疾杆菌生长，可以此与急性肠炎相鉴别。一般病程3～6天。（3）重型：
有严重全身中毒症状及肠道症状。起病急、高热、恶心、呕吐，剧烈腹痛及腹部（尤为左下腹）压痛，里急后重明显，脓血便，便次频繁，甚至失禁。病情进展快，明显失水，四肢发冷，极度衰竭，易发生休克。（4）中毒型：
此型多见于2～7岁体质好的儿童。起病急骤，全身中毒症状明显，高热达40℃以上，而肠道炎症反应极轻。这是由于痢疾杆菌内毒素的作用，并且可能与某些儿童的特异性体质有关。
中毒型菌痢又可根据不同的临床表现分为三型：
1）休克型（主要表现为周围循环衰竭，口唇及肢端青紫，皮肤呈花斑状，血压降低，少尿、无尿，不同程度的意识障碍，甚至昏迷）。
2）脑水肿型（颅压增高，血压升高，嗜睡，反复呕吐、惊厥，面色苍白，继而昏迷，呼吸衰竭）。
3）混合型（是以上两型的综合表现，最为严重）。由于中毒型的肠道症状不明显，极易误诊。
2.慢性菌痢
菌痢患者反复发作或迁延不愈达2个月以上者。部分病例可能与急性期治疗不当或致病菌种类（弗氏菌感染易转为慢性）有关，也可能与全身情况差或胃肠道局部有慢性疾患有关。主要病理变化是结肠溃疡性病变，溃疡边缘可有息肉形成，溃疡愈合后留有瘢痕，导致肠道狭窄，若瘢痕正在肠腺开口处，可阻塞肠腺，导致囊肿形成，其中贮存的病原菌可因囊肿破裂而间歇排出。分型如下：（1）慢性隐伏型：
患者有菌痢史，但无临床症状，大便病原菌培养阳性，做乙状结肠镜检查可见菌痢的表现。（2）慢性迁延型：
患者有急性菌痢史，长期迁延不愈，腹胀或长期腹泻，黏液脓血便，长期间歇排菌。为重要的传染源。（3）慢性型：
急性发作患者有急性菌痢史，急性期后症状已不明显，受凉、饮食不当等诱因致使症状再现，但较急性期轻。（二）实验室检查
1.血常规
可有白细胞升高，慢性病例可有贫血。
2.粪便检查（1）常规检查：
菌痢为脓血便，粪质少。镜下见大量白细胞或脓细胞，红细胞相对较少，可见巨噬细胞。疑为中毒型菌痢者，可取灌肠后便液镜检。（2）便培养：
菌痢便培养痢疾杆菌可呈阳性结果，为确诊指标。为提高阳性率，标本应于用药前采取，尽可能取脓血部分，早期多次送检。（3）免疫学检查：
免疫学方法敏感性高、特异性强、速度快，国内外开展了诸如聚合酶链反应（PCR）法、免疫荧光法、间接血凝及酶联免疫吸附试验（ELISA）法等检测方法，但因粪便中抗原成分复杂、抗体变化多样、持续时间长短不一，使得其临床应用受到限制。
五、鉴别诊断
急性菌痢应与急性胃肠炎、阿米巴痢疾等鉴别，中毒型菌痢应与流行性乙型脑炎鉴别。细菌性食物中毒多集体发病，起病急、病程短、呕吐剧烈、水样便。流行性乙型脑炎的流行季节、临床表现与急性重型、中毒型菌痢相似。应及早作盐水灌肠，采取大便标本作镜检及细菌培养，以明确诊断。阿米巴痢疾起病一般缓慢，少有毒血症症状，里急后重感轻，便次较少，要注意与菌痢相区别。其腹痛以右侧为主，典型者有果酱样大便，粪镜检见红细胞成堆，而白细胞少，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查所见两者不同，于病变部位取材检查病原体也不相同。（一）致病性大肠埃希菌性肠炎
多发于2岁以下儿童，5～8个月发病率较高。粪便内可有黏液，有腥臭味，较为稀薄，呈蛋花汤样，大便次数较多，容易引起脱水、酸中毒。镜检可有白细胞、脓细胞，通过粪便的细菌培养可以确诊。（二）沙门菌肠炎
常常以家庭或集体发作，呕吐多见，大便黏液多于脓，常呈绿色胶冻状。里急后重较为少见，粪便细菌培养可以确诊。（三）病毒性腹泻
多见于2岁之内的儿童。起病急，伴有上呼吸道感染症状，大便呈水样或蛋花汤样，可有少量黏液，无腥臭味。粪便细菌培养阴性，做免疫电镜检查、酶联免疫吸附测定及聚丙烯酞胺凝胶电泳检测，以及病毒分离对诊断本病有帮助。（四）阿米巴痢疾
南方多见，多发于年龄较大的儿童。起病较慢，大便次数较多，但无里急后重，大便有血和黏液，呈紫红色果酱样，新鲜大便黏液镜检可以找到阿米巴滋养体。细菌性痢疾红细胞少于白细胞，阿米巴痢疾反之。（五）出血性小肠炎
发病急，有腹痛、腹胀、呕吐等症状。大便呈血水便，晚期常常出现休克。粪便培养阴性，X线检查有助于诊断本病。（六）流行性乙型脑炎
其流行季节与中毒型痢疾相同。在中毒型痢疾缺乏肠道症状时，二者相似。脑脊液检查对于流行性乙型脑炎的诊断有帮助；而温盐水灌肠，以灌出物镜检或培养，可以明确中毒型痢疾的诊断。（七）霍乱与副霍乱
于流行季节来自疫区，有食用水产品史，出现急性呕吐和腹泻、水量多，呈淘米水样，粪便的细菌培养可以帮助诊断。（八）肠结核
可以出现脓血便，与菌痢类似，但其发病缓慢，有结核病史、可有午后低热及盗汗，结核菌素试验阳性；粪便培养有助于诊断。
六、治疗（一）急性痢疾普通型的治疗
1.常规疗法
患儿要卧床休息、隔离和采用消毒措施。饮食以流食或半流食为主，吐泻、腹胀重的患儿可短期禁食。
2.抗生素疗法
可选用诺氟沙星、庆大霉素、小檗碱和复方磺胺甲唑等联合口服。疗程7～10天。
3.吸附疗法
可给予蒙脱石，其对细菌和毒素有强大的吸附作用，并可抑制细菌生长，还可与黏液蛋白结合并相互作用，加强肠道黏膜屏障作用。
4.微生态疗法
可用含双歧杆菌制剂。它通过与肠道黏膜上皮细胞结合，起占位性保护作用，抑制细菌入侵，维持肠道微生态平衡。
5.补液疗法
根据脱水情况决定补液方法和补液量。（二）慢性痢疾的治疗
1.抗生素疗法
常用药物和剂量同急性菌痢的治疗，但疗程要长。可采用间歇疗法，用药7～10天，休息4天，再治疗4天，休息4天，再重复4天，总疗程3～4周。也可用小檗碱或大蒜混合液灌肠治疗。但应注意长期使用抗生素可引起肠道菌群失调。应在大便培养转阴、脓血便消失后即改用中药、维生素、微生态制剂和蒙脱石散等药物。
2.饮食疗法
慢性菌痢除抗菌治疗外，还应注意改善患者的营养状态。（三）中毒型痢疾的治疗
1.改善微循环
可利用阿托品类药物解除血管痉挛，防止休克。用多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素等扩张血管。用冬眠药物氯丙嗪抑制血管壁上受体，使微血管扩张，改善微循环，且有镇静、降低基础代谢作用。用糖皮质激素、氢化可的松消炎、减轻脑水肿、减轻中毒症状。
2.扩容及纠酸
按输液速度先快后慢、先盐后糖、见尿补钾的补液原则进行。
3.呼吸衰竭
吸氧，保持呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂，危重者给予气管插管或人工呼吸。
4.减轻脑水肿
对脑型病例应及时使用脱水剂甘露醇，加地塞米松静脉推注或快速静脉滴注。
5.控制感染
及时作药敏试验，合理使用抗生素。在药敏结果出来以前，一般首选喹诺酮类药物如氧氟沙星静脉给药，但因此类药可能会影响幼童骨骼发育，疗程不宜过长，一般为5～7天。还常用头孢菌素，如头孢哌酮、头孢噻肟控制感染。
6.降温
可用赖氨匹林、对乙酰氨基酚等降温，也可冷盐水灌肠、物理降温。
七、预后
急性菌痢一般预后良好，发病后1周出现免疫力，2周左右可痊愈。少数患者可因治疗不当或不及时，或因体质衰弱等因素，转变为慢性肠功能紊乱。
中毒型菌痢因诊治不及时，病死率高。极少数危重患者因脑组织损伤严重，可发生中毒性脑病，与此同时有不同程度的神经及精神症状。
八、隔离消毒
1.每天用1︰5000高锰酸钾溶液坐浴，保持肛门清洁，避免感染。
2.手的消毒 用0.2%过氧乙酸溶液泡手1分钟或1︰500洗消净泡手3分钟。
3.餐具消毒（1）用0.2%过氧乙酸或1︰300洗消净溶液浸泡半小时。（2）煮沸15分钟。
4.粪便消毒 用2%漂白粉2份，粪便1份，混匀2小时后见效。
5.内衣、被褥单等消毒（1）煮沸15分钟。（2）1︰300洗消净溶液浸泡2小时。（3）甲醛溶液熏蒸消毒6小时以上。（4）环氧乙烷消毒6小时以上。
6.床褥消毒 日光曝晒4～6小时或紫外线照射30分钟。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]