作者：连方
出版社：人民卫生出版社
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中西医结合生殖医学试读：
前言
中西医结合生殖医学作为中西医结合学科的组成部分，是一门临床学科，源自于临床，回归于临床，服务于临床。本书主要通过总结中、西医生殖医学的经验、进展，梳理中西医结合生殖医学发展的源流和成果，融合中、西医两种医学在生殖问题上的共通点，建立系统、完整、有特色的中西医结合生殖医学理论与临床体系，指导生殖医学的临床、科研与教学，为中西医结合生殖医学的建立奠定基础。
本书的编写坚持理论与临床的连贯性，注重理论的临床实用性。中西医的结合目前重在临床的结合，即以中医辨证与西医辨病相结合，以两种医学观点来认识和治疗同一种疾病，同一个病人，对研究成熟、业界共识度高的问题，尝试中西医理论上的结合，并用以指导临床。本书还创新性的发挥发展了中医理论。围绕着女性生殖内分泌重要的腺体——卵巢，创造性发挥了中医学的“奇恒”概念，因卵巢亦藏亦泄，藏泻有时，提出了卵巢为奇恒之脏的学说；卵巢贮藏生殖之精，主持生殖功能，既是“生殖之肾”，又是奇恒之脏；丰富了子宫与卵巢的生殖医学理论。发展了中医学月经周期分期的“四期”“七期”学说，结合辅助生殖技术中对卵巢周期的精细观察，将月经七期学说发展为“八期”学说。
以人类生育为出发点和落脚点，本书还原了“男女媾精，胎孕乃成”的基本过程，将女性生殖和男性生殖两门学科结合为一个完整的人类生殖过程。展现了男女生殖生理虽不相同，但却有许多十分近似的规律和现象，例如男性精子和女性卵细胞的成熟时间几乎相同。作为生殖医学的重要内容——辅助生殖技术，本书以中西医结合的思路予以重点讨论。主要是以辨证论治与中医月经周期理论为指导，系统总结了中医药在辅助生殖技术中分期、分阶段的理论与应用实践。
本书是集合了国内中医、西医、中西医结合、生殖妇科、生殖男科、辅助生殖技术学界富有影响力的知名专家学者撰写而成，群策群力，数易其稿，是一部集体智慧的结晶，代表了本学科目前发展的最高水平、展现了最新成果。
纵观全书内容，有回顾，有展望；有继承，有发展；有分析，有总结；有妇科，有男科；有中医，有西医；有理论，有实践；有宏观，有具体，是一部综合性、开创性的著作，也是中西医结合事业的一次有益探索与尝试，在生殖医学领域内，算是抛砖引玉，俟后来学者继续将中西医结合生殖医学发扬光大，造福人类。为了提高本书的质量，以供再版时修改，诚请各位读者、专家提出宝贵意见。第一篇 中西医结合生殖医学概述与基础第一章 中西医结合生殖医学概述第一节 中西医结合生殖医学的研究范畴
根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的统计，全世界目前约有8000万对夫妇患有不孕不育症，我国不孕症的发生率也达到10%。由于人们生活方式的改变和影响人类生殖健康的日益严重环境污染，不孕不育的发生率有增高的趋势，生殖健康问题涉及每个婚姻家庭。另外，2015年国家全面放开二孩政策，使得生殖医学研究正在成为一个紧迫和日益引起人们关注的问题。
中医在两性生殖健康领域的研究源远流长，很早就重视人类的繁衍与后代的健康，并以其整体观认识与研究人与自然、人与社会的联系。中医对生殖生理的认识，最早可追溯到《黄帝内经》。在《素问·上古天真论》中分别论述了女性与男性从幼年到老年各个时期生殖功能的发育、成熟、衰退以至衰竭的生理过程。对女子的月经周期、初潮与绝经均有描述，并阐述了肾、天癸、冲任在其中的作用。根据《1994年中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》，育龄妇女结婚1年以上，夫妇同居，配偶生殖功能正常，不避孕而未能受孕者，为“原发不孕”，古称为“全不产”；若曾有孕产，继又间隔1年以上，不避孕而未怀孕者，称为“继发不孕”，古称为“断绪”。
西医生殖医学是多学科的整合医学，它运用现代医学的基础理论，并从细胞生物学和分子生物学的微观角度，研究两性生殖系统的解剖特点、组织结构、生殖生理，生殖系统的功能性和器质性疾病的病因病理、诊断和鉴别诊断、预防和治疗方法，以及两性保健、计划生育以及胚胎的发生、发育等。
辅助生殖技术是近几十年来发展起来的具有较大发展前景的一门新的技术，是指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法，包括人工授精（artificial insemination，AI）和体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）以及在此基础上衍生的各种新技术，如卵胞浆内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）、胚胎植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD）技术、生育功能的保存技术（精子冷冻、卵子和卵巢组织冷冻、胚胎冷冻）等。近年来出现的核移植与治疗性克隆、胚胎干细胞的研究等也属于辅助生育技术的研究范畴。
中西医结合生殖医学研究是运用中西医学各自医学体系，着眼于同一病患，由两者结合提高临床疗效，再由疗效分析出发，开展病理生理研究，实现由临床结合到理论融合的过程，其研究范畴既包括了西医生殖医学的全部内容，也囊括了中医生殖医学的内容，更重要的是中、西医学在生殖问题上的结合与汇通。第二节 中、西医生殖医学的发展源流
不孕症是全世界关注的人类自身生殖健康问题。阻碍受孕的因素来自女方、男方或男女双方，不孕症引发的全球社会问题越来越值得关注，发病率10%～15%，因此生殖医学应该得到高度重视。一、中医生殖医学的发展源流
历代医家重视对不孕的研究。
夏商周时期（公元11世纪），《周易》记载“妇三岁不孕”，首先提出了不孕病名。
春秋战国时期，《素问·上古天真论》首先提出了肾气盛，天癸至，任通冲盛，月事以时下，故有子的受孕机理。又在《素问·骨空论》中有“督脉者……此生病……其女子不孕”的记载。
秦汉时期，《神农本草经》“紫石英”条下记载“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》温经汤条下说：“亦主妇人少腹寒，久不受胎。”温经汤是现有文献记载的第一调经种子方，被称为调经祖方。
西晋时期，《针灸甲乙经·妇人杂病》“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”，率先提出瘀血导致不孕的机理。
隋唐时代，《诸病源候论》专设“无子候”，分列“月水不利无子”“月水不通无子”“子脏冷无子”“带下无子”“结积无子”等“夹疾无子”病源。明确指出不孕症是许多妇科疾病引起的一种后果。唐代《千金要方·求子》首先提出“凡人无子，当为夫妻具有五劳七伤、虚羸百病所致”以及“全不产”“断绪”分类，把不孕原因归属夫妻各方，在历史上有重要的学术和社会价值。
宋代《妇人大全良方》继承前贤学术，内设“求嗣门”，突出了生殖医学在医学分科中的独立地位。
金元时代，朱丹溪对不孕症研究较深，在《格致余论·受胎论》中指出“男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也”，并提出“女涵男”的真假阴阳人不能生育。还在《丹溪心法·子嗣》中增补了肥盛妇人痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩不能怀孕的证治。
明代，万全著《广嗣纪要》指出“五不女”和“五不男”不能生育。又在《万氏妇人科》中指出“女子无子，多因经候不调……此调经为女子种子之紧要也”。张景岳《妇人规·子嗣类》特别强调治疗不孕应辨证论治，“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜”，还提出“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”的七情内伤导致不孕的机理。
清代《傅青主女科》强调从肝、脾、肾论治不孕，创制的养精种玉汤、温胞饮、开郁种玉汤、宽带汤至今常用。王清任《医林改错》重视活血化瘀治不孕，认为少腹逐瘀汤“种子如神”，并创对经服药法，即月经来潮之日起连服5天以祛瘀生新，调经种子治疗。
历代医籍对不孕症的病名定义、分类、病因病机、辨证论治、服药方法不断完善，尤其强调夫妇双方调治，种子必先调经等，为我们今天研究生殖医学积累了宝贵的学术理论和丰富的临床经验。二、西医生殖医学的发展源流
西医生殖医学涵盖了临床妇产科学、泌尿科学、基础医学胚胎学、遗传学等。辅助生殖技术在生殖医学中占有重要的地位。它是运用生殖医学技术和方法对配子、合子和胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术。其包含人工授精、体外受精-胚胎移植技术以及其衍生技术。辅助生殖技术能够帮助约20%的不孕患者达到生育的目的。
20年来，随着体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术的发展，多种辅助生殖技术（assisted reproductive technique，ART）不断出现，如输卵管内配子移植（gamete intrafallopian transfer，GIFT）、输卵管内合子移植（zygote intrafallopian transfer，ZIFT）、宫腔内配子移植（gamete intrauterine transfer，GIUT）等，也有腹腔内直接人工授精（intraabdominal insemination，）、腹腔内配子移植（peritoneal ovum sperm transfer，POST）成功妊娠的报道。进入20世纪90年代，显微操作崭露头角，卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）的出现使生殖技术操作达到细胞水平，对于少精、弱精或不能由射精取得精子者，采用附睾或睾丸取精，行卵胞浆内单精子显微注射实现体外受精。目前，世界上已有数十万个婴儿由这种技术诞生。冷冻胚胎解冻后做胚胎移植，以及供卵、赠胚工作的开展，使一些丧失生育能力的妇女实现了生育的愿望，如以往难以想象的绝经后妇女也可通过激素治疗及供卵、赠胚生育子女，世界上已有上百例50岁以上的妇女经此种治疗生育子女，其中年龄最大者为63岁。另外，一些尖端技术也不断出现，胚胎植入前遗传学诊断（PGD）是辅助生殖技术与优生学结合的新技术，它可在人类胚胎发育至6～8个细胞或囊胚时取出1～2个卵裂球进行遗传疾病的检测，从而筛选出正常胚胎进行移植，达到优生目的，至1997年全世界已有166个经PGD出生的正常婴儿。目前，国内外许多生殖中心利用序贯培养进行囊胚期胚胎培养和移植，效果良好。囊胚移植由于通过无创伤手段选择了最具生命力的胚胎进行移植，提高了种植率和妊娠率，并因减少移植胚胎数，降低了多胎妊娠发生率。
生殖医学近年发展越来越迅速，从1959年华人科学家张民觉先生在兔子身上成功完成人工授精，到1978年世界上第一例试管婴儿的诞生，再到2010年试管婴儿之父罗特·爱德华兹获得诺贝尔奖。这项技术得到了世界上广泛的认可。有报告指出：截止2010年，有400万名试管婴儿诞生；到目前大概有600万名试管婴儿诞生。当然，试管婴儿的诞生给不孕的家庭带来幸福的同时也带来了不同的声音，包括了各界人士对试管婴儿做法的质疑，如配子的买卖、多胎妊娠、妊娠期合并症以及对出生人口质量影响的等一系列问题。
在中国，辅助生殖技术由中国协和医院、北京大学第三医院、湖南医科大学最早开展。从1988年第一例试管婴儿诞生到现在的29年间，在我国开展的各项辅助生殖技术及其衍生技术，逐渐接近国际先进水平。
2005年，中华医学会生殖医学分会成在长沙成立，主任委员由王一飞教授担任。2009年在广州召开了中华医学会第二届生殖医学分会，主任委员由周灿权教授担任。2012年中华医学会第三届生殖医学分会在北京召开，主任委员由乔杰教授担任。2015年中华医学会第四届生殖医学分会在郑州召开，主任委员由孙莹璞教授担任。
在生殖医学发展迅速的今天，不孕症患者更多地了解了正确的受孕方式。以北医三院门诊数据为例，门诊就诊的患者不断增加，单纯生殖医学的门诊量在2012年即达到50万人次。就诊量的增加，促使了我们辅助生殖技术手段的增加与革新，同时说明了辅助生殖技术需求很大。在2011年全国生殖医学年会上，全国80%生殖中心的治疗的数据统计显示，2011年的治疗量已达17万左右。截至2016年3月，全国经批准开展人类辅助生殖技术和设置人类精子库的医疗机构共有432所，每年完成辅助生殖技术70万例。三、中西医结合生殖医学的发展
中、西医两种医学在生殖医学的临床疗效上有互相促进的作用。如此，一部分学者积极将中医学与西医学结合起来处理生育类疾病的临床问题，其结果十分可喜。例如结合中医“种子必先调经”，“两精相搏，故有子”等理论，现代中医学家罗元恺、刘敏如、孙宁铨等参考西医神经内分泌下丘脑-垂体-卵巢轴，创造性地提出了脑-肾气-天癸-冲任-胞宫轴学说，开展了“补肾对生殖轴影响”的研究，肯定了补肾对促卵泡成熟、排卵，调节神经内分泌、免疫等方面的作用，为调节月经、治疗不孕等提供了依据。结合生殖内分泌和卵泡生长发育规律提出了中药调周疗法，根据现代中医学家夏桂成的临床经验，有四期、五期、七期调经法，在行经期以活血化瘀为主，经后期以补肾、填精为主，对排卵期补肾通络以促排卵，经前期以养血活血、疏肝为主以助受孕。连方结合对辅助生殖技术中卵泡发育规律的详细观察，创新性地提出“八期理论”（月经期、经后早期、经后中期、经后晚期、排卵期、经前初期、经前中期、经前末期）的生理特点及治疗用药，在此基础上，提出在辅助生殖技术中中医周期疗法及具体应用。金保方等尝试运用调周法治疗IVF失败的病例，获得了不错的结果。连方等将中医药运用到辅助生育技术中，结果显示患者的优质卵率、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率及卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率皆有改善。此类的实证与研究不胜枚举。学科的发展也推动了学术团体的成立，由程泾教授发起，2014年成立了中国中西医结合学会生殖医学专业委员会，黄荷凤任主任委员。
近30年来，中西医结合学者重视病症结合、宏观辨证与微观辨证相结合论治不孕，初步总结了一些成功经验和基本思路。中医药渗透到现代辅助生殖技术中的各个环节发挥作用。例如孕前调经助孕、诱导排卵（尤其是提高卵母细胞质量和子宫内膜容受性方面）、安胎等方面有了较丰富的经验；此外，对预防和治疗卵巢过度刺激综合征也有可喜的疗效。第三节 中西医结合生殖医学的发展概况
自1978年世界上第一例试管婴儿诞生以来，以体外受精-胚胎移植（IVF-ET）为代表的辅助生殖技术（ART）已被广泛应用。虽然，控制性卵巢刺激、体外受精及胚胎培养的程序化，使孕育成功率不断上升，但与人们的要求仍然有差距，主要原因有卵巢反应功能低下而取消促排卵周期、子宫内膜容受性差而引起着床障碍等。在这些方面，从传统的中医药理论入手，在辅助生殖助孕的基础上辅以中药或针灸治疗，临床上已取得了良好的效果。
早在公元前11世纪，《易经》中就有记载：“妇三岁不孕”。《黄帝内经》正式提出了不孕的病名，如《素问·骨空论》云：“督脉者……此生病……其女子不孕。”及至近代，在中医、中西医结合治疗不孕不育症方面，许多学者进行了更深入的研究，并取得了令人鼓舞的进展。一、中西医结合关于“肾主生殖”与生殖内分泌的研究
中医学在妇产科方面积累了丰富的临床经验，拥有一套较完备的理论体系。“种子必先调经”，“两精相搏，故有子”等理论在现代仍然有极其重要的现实意义和指导作用。龚德恩于20世纪60年代参照西医月经周期中生理变化和激素水平的特点，结合中医辨证施治的方法，将补肾、养血、益气、活血等方法兼相配合，应用于月经周期的不同时段，形成的中药调周疗法，在临床中取得了很好的疗效。
俞瑾等自20世纪80年代起，以中医肾主生殖理论为基础，辅以中药和针灸治疗，采用现代检测手段，从整体-器官-细胞-分子基因水平初步阐明了中药、针刺是通过对神经内分泌代谢和神经内分泌免疫网络进行调节，从而达到提高生殖功能的，尤其在多囊卵巢综合征的研究方面做了大量工作，其温补方和天癸方治疗不同类型多囊卵巢综合征引起了国际学术界的关注。
20世纪80年代，现代中医学家罗元恺、刘敏如、孙宁铨等结合中医“种子必先调经”，“两精相搏，故有子”等理论，参考西医神经内分泌下丘脑-垂体-卵巢轴，创造性地提出了脑-肾气-天癸-冲任-胞宫轴学说，开展了“补肾对生殖轴影响”的研究，肯定了补肾对促卵泡成熟、排卵，调节神经内分泌、免疫等方面的作用。结合生殖内分泌和卵泡生长发育规律提出了中药调周疗法，根据现代中医学家夏桂成的临床经验，有四期、五期、七期调经法。连方结合对辅助生殖技术中卵泡发育规律的详细观察，提出“八期理论”（月经期、经后早期、经后中期、经后晚期、排卵期、经前初期、经前中期、经前末期）的生理特点及治疗用药，在此基础上，提出在辅助生殖技术中中医周期疗法及具体应用。二、中西医结合在辅助生殖过程中的应用1.IVF-ET周期前中医辅助治疗
主要是为调整患者的生殖生理或病理状况，调节心理状态，以适应即将到来的治疗周期。主要包括：①调整月经周期，平衡阴阳；②辨证加用中药调整周期，改善患者体质，逆转其敏感性，减少并发症的发生；③调理气血，打破低水平的状态，改善卵巢储备功能。
谈勇对35岁以上不孕患者或行IVF-ET多次失败患者治疗周期前，先给予补肾调周中药治疗：卵泡期予滋阴奠基汤以滋肾养阴，促进卵泡生长、成熟；排卵期予益肾促排卵汤以补肾活血通络，利于成熟卵泡移向卵巢表面从而排卵；黄体期用助黄汤温肾助阳以补充支持黄体功能；3个月经周期为1个疗程，每个患者连续治疗2个疗程后再进行IVF-ET，临床获卵数、受精卵数及移植胚胎数均显著增加。2.IVF-ET周期中中西医结合治疗
主要目的是提高患者对药物的敏感性，提高获卵率，增加子宫内膜的容受性，减轻不良反应，尽量减少并发症的发生，从而提高妊娠率。
对于卵巢反应低下的患者，以往多采取加大促卵泡激素剂量的方法治疗，但过多的运用又会引起内源性激素紊乱而影响胚胎着床，现多配合补肾活血法可增强患者对激素的敏感性，改善微循环，提高患者对药物的反应，改善卵子质量，增加获卵数，提高妊娠率。连方、张建伟等治疗IVF/ICSI中行控制性卵巢刺激治疗的患者，中西医结合诱导排卵发挥中药整体调节的优势，以二至天癸方滋肾养精，填精补血，使冲任血海充足。现代药理研究表明，该方具有兴奋下丘脑-垂体-性腺系统，与促性腺激素协同作用，起到促使卵泡成熟，提高卵子质量，改善生殖内分泌环境，提高移植率的作用。扳机日配合桂枝茯苓胶囊活血化瘀，助阴阳转化。取卵后以二仙调经方温肾助阳，调理冲任。研究证实，活血化瘀中药具有降低血浆纤维蛋白原浓度、改善卵巢周围血液循环、促使卵泡成熟的作用。
尤昭玲等在诊治过程时形成了中医辅治的“六期七步曲”，其中六期为IVF-ET术前期、降调期、取卵前期、取卵后期、移植后期、妊娠期，七步指除降调期有两步外，其余均为一期一步，共七步。IVF-ET术前期，中医辅治目的是疏肝解郁，理气安神，从肝、心论治。降调期先补肾养精，调和阴阳，从肾肺论治，兼顾心肝，求阳益阴，使血海充填，从而滋养胞脉。降调期后期补肾益精，健脾理气，从而减轻控制性卵巢刺激所致的腹胀、恶心等不适，此期阴长为主，兼顾护阳，从肾论治，健脾益气。取卵前期通过益肾助卵，温阳通络，把握阳稍过而阴亦足的原则，从肾论治为主。取卵后期通过滋肾养胞，助膜长养，使子宫内膜尽可能与种植胚胎发育同步，以提高胚胎种植率。移植后期通过健脾益肾，助胎长养，重点在支持黄体，促进胚胎的发育，最大限度减少控制性卵巢刺激本身所致的黄体功能异常，此期从脾肾论治，兼顾平泻心火。妊娠期通过健脾补肾，抑制子宫收缩，安养胎元，此期从脾论治，不忘固肾、泻心火而防止动胎。
Stener-Victorin E等人运用电针刺激的方法辅助多囊卵巢综合征患者诱导排卵，其机制可能与促性腺激素的分泌和神经肽的释放有关。3.对子宫内膜容受性的调节
主要表现为以下方面：①对子宫内膜形态的影响；②对子宫内膜血液循环的影响；③对雌、孕激素及其受体水平的影响；④对子宫内膜相关调控因子的影响。中医学认为肾主生殖，中医药整体辨证施治，选用补肾活血之品，使精血充足、冲任有养，改善子宫内膜局部血液循环，增加组织血液灌流量，从而改善子宫内膜的容受性，提高临床妊娠率。另外，补肾调经中药可促进子宫内膜的分泌功能，使子宫内膜腺体和间质发育同步化，让子宫内膜组织形态更有利于胚泡植入，为妊娠成功提供组织形态学基础。
陈秋梅等在治疗排卵障碍性不孕患者时自拟调经孕育方药，以补肾填精，养血活血，调经助孕。超声检查结果显示服用中药后促进了内膜血管生成和蜕膜化反应，血液流变学指标明显改善，排卵侧的子宫、卵巢组织血流量可明显增加，有助于卵泡和内膜的生长发育和局部组织微环境状态的调整，并且发现中药治疗后子宫内膜中19种早孕相关因子中有18种表达增强，表明此方药可改善子宫内膜容受性、促进子宫内膜中活性物质活性增强。
刘艳娟等研究发现补肾益气中药可以通过改善子宫内膜发育情况，调节胚泡着床障碍，调节子宫内膜PR蛋白的表达，改善着床微环境，利于胚泡着床。4.对卵巢过度刺激综合征（OHSS）的调节
西医学认为，OHSS的主要病理变化是由于卵巢对促排卵药物过度反应。OHSS患者体内雌二醇和血管内皮生长因子水平升高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，大量炎症物质释放，从而导致血管的通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，电解质紊乱，肝肾功能受损，凝血功能障碍，甚至血栓形成。临床常见患者腹痛、腹胀、恶心、纳差、少尿、大便稀、胸腹水、卵巢增大等综合征。中医学中无OHSS对应的病名，其临床表现与“子肿”“臌胀”等有相似之处。分析其病因病机，毛细血管通透性增加从中医学角度分析是由于络脉失和、阴血不固；大量血浆外渗以致血容量减少则为阴血亏虚；血液黏稠、甚至形成血栓则为瘀血；胸腹水则为水饮为患；升降失常，则恶心；水饮内停，影响脾运则纳差；瘀血阻滞，气机不畅，气滞腹中则为腹胀；脾络不通、不通则痛则有腹痛；痰瘀阻滞，则有卵巢增大；膀胱气化失常，则有小便不利等。另外，中医学认为促排卵方案中多个卵泡同时发育，需要消耗大量的阴精，从而将导致肾精的亏虚。所以，OHSS病机复杂，既有血溢脉外，阴血不足，血运不畅，又有水饮内停，痰凝瘀滞，还有肾精不足。
赵彦鹏等主张治疗以补肾健脾，利水渗湿为主，兼气滞血瘀者则理气活血，以求标本同治，当OHSS发展到重度时可出现气阴衰竭，则应益气固脱。孙伟等认为OHSS以脏腑功能失调为本，涉及多个脏腑，病变主要是先有气机不畅，进而血行受阻，最终导致水湿停滞。其治疗上以当归芍药散加减，肝脾肾多脏腑同调，补虚祛湿并行。一般认为，OHSS早期积极应用中医中药，在改善症状，减少白蛋白用量，减少穿放胸腹水及缩短病程方面有极为明显的作用。5.针刺治疗
近年来，运用针刺与辅助生殖技术结合从而提高试管婴儿成功率的研究，被越来越多的学者所关注。崔薇等为接受IVF-ET的患者在促排卵前以及促排卵的过程中加用电针治疗，刺激子宫、关元、三阴交，结果发现在IVF-ET过程中配合电针治疗可以改善卵子质量，提高临床妊娠率，并且可明显减少促排卵药物的用量。
多项临床研究表明，中医药对辅助生殖技术起到良好的协助作用，在调节机体内分泌环境、改善卵巢储备功能、诱导排卵、提高子宫内膜容受性、降低西药的副作用从而提高临床妊娠率等方面均有一定的作用，多层次、多途径、多靶点，整体调节，将中医的辨证论治与西医辅助生殖技术良好结合，为不孕症的治疗开辟新的途径。第四节 中西医结合生殖医学的特色与优势
中西医结合是在我国既有中医又有西医的特定条件下产生的，是我国卫生事业的一大优势和特色。中医药学是凝炼着中华民族数千年深厚悠久文化和医学实践的伟大宝库，闪烁着无比智慧的光辉；而西医药学则是现代西方文明和先进科学技术的结晶，显示出日新月异和迅猛发展的时代特征。2l世纪是生命科学的世纪，生殖医学涉及人类的繁衍和进步，对人类社会有着重要的意义。近年来中西结合医学治疗与生殖有关的疾病在临床上取得了显著的疗效，并得到医学界的普遍认可。一、中西医结合生殖医学的医疗特色与优势
中医药治疗不孕症有着悠久的历史，积累了丰富的经验。无数中西医结合的成果说明中西互补有明显的优势。中西医结合的医疗价值主要体现在临床疗效的提高和对疑难病的诊治水平的提高。一般而言，西药多为单一的化学单体，有特定的作用靶点，具有专一性和针对性的作用方式，对抗是其主要作用机制，而中药无论是单味药或复方，其药效的物质基础均是活性物质群体，这些有活性作用的物质，按一定要求配伍组合，就可以作用于多个靶点，发挥多途径多层次的整合作用，呈现多效性。
目前国际上围绕影响IVF-ET成功率的主要原因分析有卵巢反应低下而致的周期取消、子宫内膜容受性差而致的着床障碍等。另外，如何防止垂体降调节后黄体功能不足，减少流产率；如何在有效地促进多卵泡发育的同时，防止卵巢过度刺激综合征的发生；如何在保证卵泡数量的同时，提高卵细胞的质量；如何使子宫内膜与胚胎发育同步化，改善子宫内膜容受性等，已成为目前生殖医学界研究的热点问题。
经典的辅助生殖过程要经历垂体降调节、控制性卵巢刺激、取卵、体外受精、胚胎培养、胚胎移植、黄体维持的过程，在这个过程中机体在外源性激素的作用下发生了特殊的生理及病理变化。
垂体降调节是IVF/ICSI控制性卵巢刺激长方案中的重要一环，即在使用促性腺激素治疗前l个月经周期的黄体中期，给予促性腺激素释放激素类似物，从而使垂体处于脱敏状态，促性腺激素分泌处于低水平，利用垂体的降调节，可以改善卵子质量，使卵泡发育同步化，募集更多成熟卵泡，有效防止过早出现黄体生成素（LH）峰，从而提高IVF/ICSI-ET的成功率。接受IVF/ICSI-ET的不孕患者尽管初始病因各异，证候表现不同，但应用垂体降调节后，此时机体所处的特殊病理阶段在临床症状上有其特征性表现，如可见性欲减退、五心烦热等肾阴亏虚症状，尚可见腰膝酸软、眩晕、耳鸣等肾气不足表现。因此，在行IVF/ICSI治疗前和进入周期垂体降调节的同时，以补肾滋阴助阳为治则，运用中药可改善肾虚症状，有助于卵泡的发育，可减少促性腺激素的使用量，提高卵细胞质量，同时减少早发的LH峰的出现，使得有足够的成熟卵泡以供受精。
控制性卵巢刺激方案是现代辅助生殖技术的产物，在中医典籍中没有记载。中医学认为肾藏精、主生殖，卵细胞乃肾精所化；肾精、肾气与天癸是促使卵泡发育成熟的源泉，肾阳是卵泡排出的动力。卵细胞得肾气、肝血以充养，赖肾气的调控激发和冲任的调畅而生成、发育、排泄。肾气盛，肾阴阳平衡，天癸才能泌至，冲任两脉才能充盛，精气由此到达胞脉，卵巢得以蓄积人之元精，促使卵泡发育；肾之阳气充足，鼓动有力，才使冲任气血调畅，适时而泄，形成排卵。肾精、肾气充盛，封藏有权，天癸旺盛，通达冲任，使任通冲盛，聚阴血以注于胞宫，才能行经孕育。控制性卵巢刺激时机体特殊生理状态的中医证候特点以肾阴虚为主，兼肾精亏虚。临床上大多数控制性卵巢刺激长方案，均进行垂体降调节，月经期已出现医源性肾阴亏虚为主的证候；控制性卵巢刺激要求多个卵细胞共同发育，卵泡期由于短时间内天癸大量泌至，耗损肾之阴阳，使得肾阴更加匮乏，肾阴不足，难以聚而为精，卵子缺乏形成的物质基础或不能充分发育成熟；另外，由于不孕患者就诊期间情绪紧张，加之控制性卵巢刺激药物对机体内环境的影响，常导致肝气疏泄失调，气机不利，因此，在实施辅助生殖技术前给予补肾调周药治疗，以补肾为主，结合行气活血，平衡阴阳，治疗1～2个周期以调整月经周期的节律；控制性卵巢刺激治疗的同时，着重补肾益阴养精；卵泡成熟时，加用补肾助阳，有助于创造有利的生殖内环境。此时接受IVF/ICSI-ET治疗，不仅能获得更多高质量的卵子，还能为胚胎移植营造一个较理想的种植环境，提高临床妊娠率。
OHSS是辅助生殖技术控制性卵巢刺激后引起的医源性并发症，好发于多囊卵巢综合征及年轻患者。其发病机制尚不清楚，可引起血液浓缩、血栓形成、胸水、腹水、肝肾功能损害、低血容量性休克、成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡。随着辅助生殖技术的发展，药物促排卵越来越普遍，OHSS的发病率有上升趋势。根据其临床表现：胸腔积液、腹腔积液、全身水肿、卵巢增大等，OHSS可归于中医“子肿”“臌胀”等病症范畴。本病系医源性因素侵扰机体后，妨碍或破坏了机体正常的生理功能，导致脏腑功能失常，气血失调，从而影响冲任、胞宫、胞脉、胞络的功能。另一方面这种病变所产生的病理产物又作为第二致病因素，再度妨碍脏腑气机的升降调节，导致脏腑气血的严重紊乱。OHSS涉及肾、肝、脾、心、肺等脏腑，其发病之初多在肝肾，渐及脾胃、心肺，导致五脏俱损。病理产物为气滞、血瘀、水湿，以气滞为先，瘀滞乃病发之关键，最终水湿停滞为患。本病以脏腑功能失调为本，病理产物为标，本虚标实相兼为病，若不及时控制，每易酿成气阴衰竭之危症。
控制性卵巢刺激周期，一方面垂体降调节使卵巢的功能降至低水平，血清黄体生成素处于低水平；另一方面多个卵泡同时发育，需要更高的黄体生成素峰值才能使卵子排出，故在卵泡成熟时，需常规给予HCG促卵泡成熟。但多个卵泡同时发育产生高水平的雌激素，HCG的使用增加了OHSS发生的几率。中医学认为肾之阳气充足，鼓动有力，冲任气血调畅，适时而泄，形成排卵。肾阳不足，鼓动无力，冲任气血瘀滞，可阻碍卵子排出，故在排卵期，应用温肾活血法可起到一种激发卵子顺利成熟、排出，种子育胎的“扳机”作用。临床上HCG日使用中医药可减少HCG用量，并能有效预防OHSS发生。
辅助生殖技术中垂体降调节使卵巢的功能降至低水平，导致后期黄体功能不全，妊娠率下降，流产率增加，影响治疗效果。黄体支持已成为多数辅助生殖技术的常规步骤之一，但长期的黄体酮注射治疗，患者依从性差。从中医理论分析垂体降调节可导致肾虚，同时在控制性卵巢刺激短时间内天癸大量泌至，耗损肾之阴阳，形成肾虚为本的证候。肾主生殖，胞脉系于肾，故有“肾以载胎”之说；脾为后天之本，气血生化之源，胎元之载养全赖于先天之肾气与后天之脾气的相互协调，两者共同维系正常的妊娠过程。故辅助生殖技术中，在常规应用黄体酮维持黄体基础上，辅以补肾健脾、固冲安胎的中药，可提高胚胎的种植率及临床妊娠率。有研究提示从取卵当日起在HCG健黄体的基础上加服滋肾育胎丸，可提高血清孕酮水平。
IVF/ICSI-ET的成败大致取决于配子和胚胎的质量以及子宫内膜的容受性两个方面。大量资料证明，许多不明原因的反复IVF/ICSI-ET失败，与患者的高龄和卵子质量下降有关，同时也与患者心理因素有关。从中医辨证分析看，选择IVF/ICSI-ET治疗者往往病程较长，且大多经过多方治疗无效，多次IVF/ICSI-ET失败会严重影响患者的身心健康，临床表现以肾虚、肝郁证较多。肾为生殖之本，也为月经之源，肾气损伤，肾阴亏虚均可引起月经失调、不孕及IVF/ICSI-ET失败，导致患者产生较大的精神压力，以致肝失疏泄，气血失和，或肝郁化火以致月经失调。另外肝肾同源，两者相互影响，肝气不疏，日久导致肝肾失调，冲任损伤，月经紊乱，并出现腹痛、腰酸等临床症状。此类患者应用中药治疗可增加其自然受孕的几率，经期以疏肝理气、和营调经为主，方用越鞠丸合五味调经散加减；卵泡期以养血滋肾疏肝和络为主，方用归芍地黄汤加减；排卵期治以滋肾助阳，活血和络为主，方用补肾促排卵汤加减；黄体期以养血补阳，疏肝和络为主，方用毓麟珠合逍遥散加减。
近年来针灸治疗主要用于促排卵、改善辅助生殖技术妊娠结局及取卵术中镇痛等方面。在IVF/ICSI周期中，女性激素水平随时间不断变化，机体的状态也不尽相同。进入控制性卵巢刺激阶段后适宜针刺的时间窗包括：①月经第2～3天，针刺可以活血通经，去瘀生新，形成一个全新的子宫内膜环境，改善卵巢的供血。②月经的第12～14天，即周期的扳机日，此时机体处于重阴转阳时期，治疗目的是通调气血，促使转化顺利进行。③月经的第15～16天，即取卵手术后、胚胎移植前，此时针刺可减轻手术的刺激，缓解患者的紧张情绪和压力，调整子宫内膜种植环境，改善内膜血供，促进内膜由增殖期向分泌期的转换，为胚胎种植创造条件。④胚胎移植当日手术前后，此时针刺可降低患者的压力，改善子宫内膜的容受性，抑制子宫的收缩运动。⑤黄体期，移植后2～3天，此时胚胎即将着床，针刺可助维持子宫种植的窗口期，以利于胚胎着床。
无数中西医结合的成果说明中西结合有明显的优势，运用中西医结合的方法可以获得比单纯中医或西医更好的临床疗效。二、中西医结合生殖医学的学术特色与优势
随着我国科学技术的不断发展，中西医结合生殖医学研究工作不断深入，出现了许多学术亮点。如针对目前辅助生殖技术中的瓶颈问题，从蛋白质、基因、分子水平进行中医药研究，一方面为中医药在辅助生殖技术中的应用提供依据，充分发挥中医药的优势，提高临床疗效；另一方面借助辅助生殖技术的研究平台，探讨中医药的作用机制，将中医药在不孕症方面的研究深入到分子、基因水平，提高辅助生殖技术的临床妊娠率，做到中西医相互促进，使中医妇科理论研究进一步深化。不孕症患者的临床需求和中西医结合生殖医学的优势，催生了全国各地中西医结合不孕不育诊疗中心或门诊的设立。与之相伴的是各种形式的培训班、研修班纷纷开办，甚至有不少医学院校研究生教育设立了中西医结合生殖医学研究方向，培养了大批中西医结合生殖医学人才，并培养出一批又一批硕士、博士等高层次人才。三、中西医结合的政策特色与优势
创立中国的新医药学一直是中西医结合的发展方向。1978年9月24日，党中央以中发（1978）56号文件转发了卫生部党组织《关于认真贯彻党的中医政策，解决中医队伍后继乏人问题的报告》（下称《报告》），并作了重要批示。批语指出：“中医药学是一个伟大宝库，坚持走中西医结合的道路，创造中国统一的新医学新药学，是我国医学科学技术的正确道路。”卫生部的《报告》中也指出：“中西医结合是发展我国医学科学技术的正确道路。创造我国统一的新医学则是我国医学科学现代化的根本标志”。
中国传统医学的完整性、系统性、实用性以及在西医学面前表现出来的优越性、稳固性，是世界任何民族的传统医学都无法比拟的。大力提倡、支持和促进大规模地、全面系统地用现代科学方法发掘、整理、研究中国传统医学遗产，使之逐步形成一个相对独立的中西医结合学科，形成一支与中医、西医并列的中西医结合力量，是中国政府的一大创举。
综上所述，在临床工作中如能做到中西医并举，必定会使生殖医学更加辉煌。（连 方）主要参考文献
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下丘脑和脑垂体是两个调节女性生殖功能的重要器官，共同构成女性生殖神经内分泌系统的中枢环节。下丘脑将来自大脑的信息综合汇合，以释放和抑制化学产物的形式，通过神经传导以及垂体-门脉系统传递到脑垂体，控制垂体激素的分泌和释放，垂体分泌的激素释放入血液循环，再作用到卵巢，调节靶细胞的生长、分化和功能活性，分泌及释放甾体激素，保证生殖功能的正常维持。反之，甾体激素又以其浓度变化和特异作用对垂体、下丘脑的激素分泌和释放进行反馈调节。因此，下丘脑-垂体-卵巢系统成为女性生殖神经内分泌学研究的主要内容及核心部分。一、下丘脑
下丘脑是间脑的一部分，位于底丘脑下方，构成第三脑室的下部侧壁，其前界为终板，后界为乳头复合体的后缘，外侧界为前脑内侧束，总重量约10g左右。从解剖学上，下丘脑由内侧向外侧可分为3个部分：室周、内侧、外侧；由前向后分为视前部、下丘脑前部、结节部及乳头体部。从神经核群的分布上下丘脑主要分为前群、结节群和后群。其中前群中的室旁核和结节群中包含了许多分泌下丘脑激素的神经元，主要调节垂体前叶激素的分泌，因此被视为垂体功能调节区。
支配下丘脑的神经分为上升传入支和下降传入支。上升传入神经分布于脑干各水平，从延髓尾端到中脑前端均存在。下降传入神经源于前脑的基底部结构、嗅结节、中隔、梨状皮质、杏仁核和海马。从视网膜到达下丘脑视交叉上核的直接投射，参与光照刺激对神经内分泌的日夜节律调节，主要是对松果体的褪黑素合成与分泌的调节。下丘脑的传出神经连接指从下丘脑神经元投射到神经垂体，包括：正中隆起、漏斗柄、垂体的神经间叶，神经元主要起自下丘脑视上核和室旁核，为大细胞性的神经内分泌系统，可产生催产素和血管加压素；小细胞性的神经内分泌系统主要起自下丘脑内侧基底部，包括促性腺激素（gonadotropin，Gn）神经元和结节垂体多巴胺神经元，主要与生殖功能直接相关。
下丘脑构成自主性神经皮质下中枢，控制交感与副交感神经的活动。交感中枢位于丘脑下部的后外侧部，副交感神经中枢则位于丘脑下部的前内侧部。下丘脑组织由神经元和胶质细胞构成，神经元是高度分化和储存大量信息的细胞，通过其特殊的树突和轴突结构，执行协调的精密接收和迅速传递功能。胶质细胞以往认为只是支持细胞，后来发现它们能分泌多种细胞因子，通过旁分泌的机制，对神经元起
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