作者：吕德成
出版社：人民卫生出版社
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实用外科手术学(第2版)试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据实用外科手术学/吕德成,徐英辉,胡祥主编.—2版.—北京：人民卫生出版社,2017
ISBN 978-7-117-25077-1
Ⅰ.①实… Ⅱ.①吕…②徐…③胡… Ⅲ.①外科手术 Ⅳ.①R61
中国版本图书馆CIP数据核字(2017)第217720号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！实用外科手术学第2版主 编：吕德成 徐英辉 胡 祥
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年10月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-25077-1
策划编辑：贾晓巍
责任编辑：刘岩岩打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编 者（以姓氏笔画为序）
于 利 马 凯 王 健 王 博 王 斌 王长淼 王寿宇 王启飞
王忠裕 王建伯 王洪江 王锦光 王福生 亓 明 车翔宇 卞晓明
卢 军 白景阳 巩 鹏 毕 伟 曲 巍 吕德成 朱允涛 刘 军
刘 阳 刘 革 刘严峰 刘荣耀 刘焕然 刘谟震 汤 欣 安伟德
许友松 许瑞雪 孙 兵 孙立众 孙庆祥 李 杰 李 涛 李 鑫
李先承 李伟华 李克军 李泉林 李洪敬 李继良 杨 群 吴东军
吴春明（骨外） 吴春明（神外） 何中舟 位振清 宋希双 张 驰
张 波 张 振 张 健 张 锐 张卫国 张日强 张羽飞 张德强
陈卫东 尚 东 罗海峰 金 实 郑 伟 郑希福 赵 磊 赵永顺
赵作伟 赵鲁宁 胡 祥 闻庆平 姜 畅 姜 涛 姜传福 姜晓晓
骆铁波 敖定椿 夏洪刚 顾春东 徐英辉 唐 开 黄辽江 曹 亮
梁 品 梁国刚 葛全胜 董 斌 蒋华军 傅重阳 鲁 明 廉治刚
谭 广 谭庆伟 熊 海
绘 图 彭 奇
编写秘书（以姓氏笔画为序）
王 峰 王一楠 武寒冰 赵永顺 高淑贤主编简介
吕德成主编
吕德成，医学博士，博士生导师，二级教授。1983年毕业于大连医科大学，1989年获大连医科大学外科学硕士学位，1994—1995年匈牙利塞梅尔维斯医科大学公派访问学者。2005年获武汉大学医学博士学位。获国务院政府特殊津贴、卫生部突出贡献专家、大连市突出贡献专家等荣誉。
自1983年毕业留校以来，一直在大连医科大学附属一院骨外科从事医疗、教学、科研、管理等工作。主要研究方向为创伤、关节外科的基础与临床研究。1989年成为中国首批AO（国际内固定研究学会）会员，从事创伤临床工作。1993年完成世界第四例“十指离断再植全部成活病例”。1995年在国内首批开展“现代人工髋、膝关节置换”手术。先后承担国家科技攻关课题2项，国家自然科学基金课题3项，省、市级科研课题8项。国家发明专利1项。获辽宁省科技进步一等奖2项；二等奖5项；三等奖6项；大连市科技进步一等奖1项。近年发表SCI论文33篇，国家核心期刊论文50余篇，主编学术专著5部，参与多部专业教材及学术著作的编写。
学术兼职：中华医学会创伤学分会副主任委员；中华医学会骨科学分会创伤学组顾问、关节学组委员；SICOT（国际矫形与创伤外科学会）中国部常委；SICOT中国部关节外科学会常委；北京大学交通医学中心专家委员会委员；辽宁省创伤学会主任委员等。《中华创伤杂志》常务编委，《中华骨与关节外科杂志》常务编委，《中华外科杂志》《中华骨科杂志》《中华关节外科杂志》《中国医师进修杂志》《医学与哲学杂志》编委，《中华创伤骨科杂志》顾问。
徐英辉主编
徐英辉，医学博士，神经外科教授，博士生导师，现任大连医科大学副校长、大连医科大学附属第一医院院长。1990年毕业于大连医科大学英文临床医学专业，同年被推荐保送为神经外科研究生，2004年博士毕业于上海交通大学医学院。现任中国医师协会人文专业委员会常委,中华医学会创伤学分会全国委员、辽宁省医学会创伤学分会候任主任委员、辽宁省医院协会副会长等。曾获全国优秀医院院长，最具领导力的中国医院院长等荣誉。
自1993年研究生毕业，一直工作于大连医科大学附属第一医院，从事神经外科医疗、教学、科研、管理工作20余年，在颅脑损伤、颅内肿瘤以及脑血管病的诊断及显微外科治疗方面积累了丰富经验。从20世纪90年代初期开始，带领团队在国内、外率先开展对榄香烯的基础和临床研究，并开创性的将榄香烯药物应用于颅脑实体肿瘤的治疗，深入研究了榄香烯抗胶质瘤的作用靶点机制和与胶质瘤生存密切相关的信号转导途径及其调控，在国内、外首次发现MAPK信号系统介导了榄香烯的抗胶质瘤增殖作用，并对榄香烯治疗颅脑恶性肿瘤机制方面进行了大量的研究。
作为第一主持人先后承担并完成了多项与胶质瘤及神经干细胞相关的课题，其中包括3项国家自然科学基金项目以及多项省教育厅、科技厅、财政厅项目，多次获得科研奖励。“基于丝裂原活化蛋白激酶（MAPKs）信号传递系统的榄香烯抗脑胶质瘤增殖的作用机制研究”以第一完成人获得辽宁省科技进步二等奖。近年来，累计获得辽宁省科技进步二等奖3项、三等奖5项，大连市科技进步一等奖1项，以通讯作者发表SCI论文和国家核心期刊论文30余篇，单篇最高影响因子14.697，参编学术专著6部。
胡 祥主编
胡祥，教授，主任医师，博士生导师，现任大连医科大学附属第一医院外科教研室主任、胃肠外科主任。1982年毕业于中国医科大学，1987年日本大阪医科大学访问学者，1995年获得日本大阪医科大学医学博士学位，1998年大连医科大学外科学教授。
从事临床工作30余年，一直坚持在临床第一线查房、教学、会诊、手术。主要研究方向包括胃癌的发生学，胃癌的淋巴、腹膜转移的基础及临床研究，消化道肿瘤的外科治疗以及外科手术侵袭等方面的研究工作。曾先后承担国家自然科学基金、辽宁省科委、教委课题20余项，获得辽宁省政府科技进步奖多项，其中《多发胃癌发生机制的研究》获得辽宁省科技进步一等奖，《胃癌腺口形态变化的基础与临床研究》获辽宁省政府科技进步三等奖，《P27k ip l基因过度表达促进人胃癌细胞系凋亡机理的研究》获辽宁省科技进步三等奖，《早期胃癌合理化治疗的系列研究》获辽宁省科技进步三等奖，参与多部学术著作的撰写，在各级杂志发表学术论文200余篇。
学术兼职：中国医师协会外科分会委员、中国肿瘤外科委员会副主任委员、中国抗癌学会胃癌专业委员会常委、中华实验外科学组委员、国际外科学会会员、国际胃癌学会会员，中华医学会辽宁省普外分会副主任委员、中华医学会辽宁省分会理事、中华医学会大连普通外科分会主任委员；《中华外科杂志》《中华普通外科杂志》《中华实验外科杂志》《中华胃肠外科杂志》《中华普外科手术学杂志》《中华消化外科杂志》《中国实用外科》《外科理论与实践》编委。第2版序
欣闻《实用外科手术学》（第2版）即将出版，实乃外科界的一件幸事。手术学是从事外科各专业医师们必须掌握的基本科学，外科手术更是诊治疾病的重要方法。近年来，随着科学技术的迅猛发展，医学领域尤其是外科手术技术也取得了飞速的发展，微创手术、腔镜手术等一系列新技术正在蓬勃开展。因此，20年前由我校和辽宁省人民医院联合编写的《实用外科手术学》急需重新编写，以顺应时代之发展，满足读者之渴望。
在第1版编委会老教授们的大力支持下，由吕德成教授、徐英辉教授、胡祥教授主编，大连医科大学第一临床学院近百名外科教授及副教授参与编写的《实用外科手术学》（第2版），真可谓是“一枝梅破腊，万象渐回春”。我仔细阅读了书稿，惊叹于众位教授倾囊编写的几百种手术以及绘制的数千幅插图，其内容涵盖全面，文字通俗易懂，实属难得，我被此书各个精彩的章节所深深吸引，仿佛置身于一台台精妙绝伦、技术娴熟、妙手生花的手术之中，感受到了笔者不忘初心的弘道精神，这真正解决了外科青年医师获得名医指导之渴求。在我国逐步实行分级诊疗，强化基层医院的诊疗水平，轰轰烈烈开展医学生规范化培训之际，以此书为各级临床医师、高校教师及医学生阅读参考将大有裨益。
谨以寥寥数语，权当为序，还烦请外科界的广大专家、学者们批评指正。弘道笃行，精诚大医，我也希望大连医科大学的外科人继续不懈努力，借助学科发展、新型医改等机遇，取得更加显著的效果，进而传承大医人精湛的医术及高尚的品德修养。大连医科大学2018年4月第2版前言
外科学是由手术艺术（技术）与科学构成的特殊的医学领域和学科，外科的英语、德语、法语及拉丁文分别是Surgery（英）、Chirargie（德）、Chirargie（法）和Chirargia（拉丁文），它们是希腊文的Cheiro（=hend），ergon（=work）的合成语，是指以手术为手段，切除疾病、修复创伤、治愈疾病的学科，是人类工作分工中唯一具有在他人的身体上挥刀特权的崇高职业。数百年来，建立在科学理论、科学证据基础上的手术艺术与时俱进，蓬勃发展，日趋完善。以“仁爱之热心，冷静之头脑，娴熟之手技”（warm heart，cool head，skilled hands）的信念和科学素养，执着追求技术的最高境界的外科医生，用雕刻艺术家的精益求精的理念，在委婉曲折中以最小的手术侵袭和创伤，解除疾病，孕育出人类爱心的硕果。
第1版《实用外科手术学》是由我们的前辈、大连医科大学朱维继、吴汝舟教授于1997年主编的手术学专著，是秉承上述理念，以外科临床实践、实用为着眼点，阐述外科综合性手术技术的专著。内容涉及外科各系的基本手术技术，术前、术中、术后有关注意和管理事项。该书在临床使用已二十余年，作为继续教育、临床技术的范本，好评如潮，尤其备受中青年医师、研究生、基层医院医生及手术室护士们的钟爱，成为案头必备的参考书。伴随着近二十年医学科学的迅猛发展，医疗器械、设备的更新、进步，临床新技术、新方法的不断问世，本书很多内容已经不能满足广大读者的需要，应出版社和广大读者的要求，以及为未来临床实践的需要，我们作为大连医科大学外科学学术带头人决定对此书进行修订和再版。大连医科大学外科由叶兴杰教授和陈荣殿教授创建，几十年来培养了一代又一代的优秀外科医生，几代外科团队始终坚持求真、务实、科学、严谨、进取、追求卓绝的精神，站立于外科学发展的最前沿，不懈努力，构筑起外科领域的理论和技术体系，在提高外科诊疗水准的同时，亦努力推进治疗技术的进步与发展，日积月累为此书的修订奠定了科学和人才基础。
此次修订由大连医科大学第一临床学院百余位教授组成编委会执笔撰写而成。本书依然遵循对于临床实践有实际意义的原则，以实用技术、手术方法为重点介绍给读者，淘汰临床业已废用的手术方法，同时将近年来外科的新技术、新方法纳入本版。本书在内容选择及取舍上，依照“传承20世纪外科技术，弘扬21世纪的核心技术”的理念进行编纂，介绍了手术操作程序、技术要点、易发生的失误，全书配以精美的手术插图，画龙点睛，入木三分，将作者孜孜不倦、精益求精的态度展现于读者眼前，希望给读者提供一本通俗易懂、简明实用的手术参考书。
感谢参与本书修订及编写的各位老师及工作人员，感谢原书绘图者彭奇老师，在本版中更新绘制近千幅手术插图。本书涉及学科领域众多，内容广泛，吾等虽尽力而为，疏漏、失误之处在所难免，恳请广大读者斧正。2018年4月第1版前言《实用外科手术学》属外科综合性手术专著，内容包括神经系统，唇、舌、腮腺、颈、乳房，胸部，腹部，泌尿及男性生殖系统，骨科，血管及表浅软组织等，共7篇62章554种常见手术，并配有3600余幅插图。每一手术均介绍应用解剖、手术适应证、术前准备、麻醉、手术步骤、术中注意事项和术后处理各项。文字通俗易懂，线条图精确清晰，具有图文并茂，便于阅读理解的特点，适用于城乡各级外科医师和高等医学院校中青年医师阅读参考，是一部实用的工具书。
本书由大连医科大学和辽宁省人民医院，10位教授组成编委会，31位教授、副教授执笔编写，全部插图由彭奇同志绘制。全书完稿后由叶兴杰、金永熙教授审校，麻醉一项由孙庆祥教授审订，文字及插图由汤健禾、侯平同志进行编辑处理后交人民卫生出版社出版。
本书编写过程中因参加人员较多，编写时间较长，难免有失误之处，恳请读者提出指正意见，以期不断完善。朱维继 吴汝舟1996年5月 大连第一篇 总论第一章 外科理念
外科学是医学科学的重要组成部分，是人类在与自然和疾病的抗争中产生的，随着社会生产力和科学技术的进步而发展的重要学科。
外科在英语、德语、法语及拉丁文中分别是surgery(英)、chirargie(德)、chirargie(法)、chirargia(拉丁文)，它们是希腊文的cheiro=hand ergon=work的合成语，说明外科学是以手术的方式方法，通过切除病原、修复创伤、治愈疾病的科学。然而手术绝非是外科学的全部，它是基于科学的基础上的艺术和技术的有机结合，是由多学科、多职种和现代医学知识、技术体系作为支撑的科学。
自有人类以来，外伤和创伤的处理是外科最早的医疗，外科作为学问形成体系是在古希腊Hippocrates以后，19世纪现代工业的兴起，使外科学在镇痛、抗感染、止血、输血及基本手术操作方面的问题被解决，为现代外科学奠定了坚实的理论基础，20世纪中叶以后，随着科学技术的进步，外科学有了长足的发展，为21世纪外科学奠定了基础和平台。外科学的历史是人类进步的历史，时代和社会的进步成为其发展的重要动力，现代外科要求以人为本，提供高质量的全人医疗。
传统外科学是以需要手术治疗的疾病为对象，来确定疾病的范畴的如创伤、感染、肿瘤、畸形等。然而疾病的发生、发展及演变有着自身的规律和阶段，因此手术治疗疾病的时机与内科和其他科室治疗的有机补充及合理应用等已成为问题，因而疾病范畴的划分不是绝对的，近年影像技术、微创技术的飞速发展，使学科和疾病治疗范围的交叉点越来越多，从而使外科学的范畴不断更新与变化。医学虽有悠久的历史和演变进步过程，但尚有诸多不成熟或不确切的学问，医疗中掺杂着诸多的经验性和个人行为，因此，医学科学研究是必要的，也是推动外科学飞速发展的动力，基础的、临床的研究为新的医疗方向、方法和医疗行为的正当性提供了科学依据。【生命的尊严】
外科学是用有创、有侵袭的手法治疗疾病的医学领域，是直接面对死亡和脏器功能障碍的医疗。外科学在医学领域是个特殊的职种，是唯一挥刀解除疾病的职业，外科医生具有在他人的身体上开刀的特权，也是人的生命尊严中允许他人给身体开刀的特殊行业，是其他领域无法比拟的崇高的职业。面对这一特殊职种，只有具备特殊素质、特殊能力的人方可胜任。因此，外科医生应具有良好的职业道德和个人修养、高度的责任感、科学的工作作风和强烈的事业心，这种素质的形成绝非是一朝一夕或自发的或在摸索中能够产生的，它需要严格的专业训练，方能达到从事这一专业所要求的人文素质和专业素质，科学的发展，新技术的层出不穷，对新技术的掌握越发显得格外重要，外科医师应不断地学习，努力拓宽自己的知识和技术领域，将新技术应用于医疗实践中，解除患者的痛苦。现代外科治疗中，依据脏器疾病的影响程度手术治疗又分成急、择期，无论哪种情况，外科医生都应以高度的责任感、优良的技术和科学的态度去呵护和挽救生命，把患者的生命和尊严放在至高无上的位置，全心全意为患者服务。【手术前决定胜负】
在外科的临床实践中，好的治疗方案是获取最佳效果的前提，好的治疗方案应包含正确的术前诊断、确切的手术适应证、安全、有效的手术手技和术式以及缜密的围术期的管理，充分把握疾病的发生、发展及演变规律，确实做到“知己知彼，百战不殆”。外科医生要有战略家运筹帷幄的韬略，在临床实践中要讲究战术、手术手技。作为优秀的外科医生应具备敏锐的洞察力、决断力和坚忍不拔的精神，同时也应具备反省、自律的能力，反省医疗过程使其经验成为下一步的平台，高水平的外科医生应该是在手术前就知道胜负结果，而不是在术中临时随机地判定自己的医疗效果，术前要考虑到囊括手术和手技带来的各种问题，术前、术中出现各种问题的充分防范，用最低的手术侵袭、最安全的技术，获得最大程度的医疗效果。【随机应变的能力】
手术是外科医疗的主要手段、主干，所有的步骤并不是完全按照手术操作规程、程序、设计图来完成，手术中依据术中病理、病理学、解剖学的变化在安全第一的前提下，迅速地形成新的设计图，改变手术的程序和进程，手术前准确地把握病情和术中基于此基础上的判定，快速有效地建立新的安全的手术设计是外科医生日积月累的知识与技术的沉淀结果，是日常修炼的结果。【精细外科】
手术是有创伤性的，会对机体带来一定的影响，Halsted的精细外科作为手术的基础是最重要的理念，粗暴、野蛮地对待脏器和组织损伤往往成为术后并发症的根源。
按照解剖学构造锐性切除，可以将组织损伤降低在最小程度，干净的手术也是能够进行正确手术的第一步，成束结扎止血法，从组织修复的角度不是最佳的处理方法，Halsted的精细外科在微创学说畅行的今日，从降低细胞因子血症的作用机制方面是重要的理论与实践的贡献。以最小的手术侵袭和创伤，完成医疗目标。【外科团队精神】
外科手术是协同作业，是集体工作，但它是以术者为中心，在术者的指挥下协同作战，术者是指挥者也是最高责任者，第1助手的责任是应按术者意图事先展开手术野，同时把握手术的程序和手术室的整体状况，第1助手与术者在手术中扮演着重要的角色，第2助手最重要的作用是展开的手术野、工作空间的确保和稳固，理解、辅助第1助手工作，第3助手主要保证手术野。手术团队在手术进行中的基本原则是将手术在三维的空间、安全、有效地进行。【手术适应证的正确把握和术式的合理选择】
外科治疗中手术是重要的环节，患者能够获得最佳的手术治疗的前提是手术适应证的正确把握和合理的手术术式的选择，充分的术前讨论、术式的充分理解及手术要点、难点的把握，是手术高质量完成的关键。手术术式是适于病情和病理分期最佳的合适的该时期、时机的手术，避免不必要的过大手术或过不足手术，从而影响手术效果。【勇敢进攻和果断撤退的勇气】
外科医生应以高度负责任的工作态度对待患者，以自己和团队的知识、技术、设备为背景来解决手术中发生的意外，万不可以个人的喜好、兴趣、技术水平及个人的名利得失来改变手术方针，但在需要的时候当努力完成手术，保证手术的质量和目标，但更需要的是果断撤退的勇气。在手术不能为患者带来益处时，应放弃不必要和毫无意义的手术。【外科伦理、法律】
现代医学的模式即医学的生物心理、社会模式，也就是说在处理医疗问题时，要以患者整体为单位，处理好疾病与心理、与全人、与社会、与家人、与经济状况等要素之间的关系，要遵循医学伦理学的基本理念和原则，要遵守相关的法律、法规、医法，合法行医，保护患者的生命健康权，同时也是保护自己的有效措施，外科医生是唯一被允许在他人身上开刀的，具有特权。但这一特权是在法律规定内的，是以“人道主义，救死扶伤”保护生命健康权为前提的。(胡 祥)第二章 麻醉第一节 麻醉的基本概念和分类
现代麻醉学是随着医学和科学技术的发展，以及临床工作的需要，集中基础医学、临床医学以及其他学科的有关理论建立起来的，它是医学领域中一个新兴的学科，目前已成为临床医学的重要组成部分。一、麻醉的基本概念
麻醉一词原意是指感觉或知觉的丧失，其后则指可使患者在接受手术或者有创操作时不感到疼痛和不适的状态。一般认为，麻醉是由药物或其他方法产生的一种中枢神经系统和(或)周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。
随着外科手术的发展及麻醉学的不断进步，麻醉学的领域已经远远超出麻醉一词所能涵盖的范围，临床麻醉也不仅仅是单纯以解决手术疼痛为目的，工作范围也并不局限于手术室，因而麻醉和麻醉学的概念有了更广的含义。它不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围术期的准备、监测与治疗。在监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持机体内环境的稳态，以维护患者生理功能的同时，为手术提供良好的条件，为患者安全度过手术期提供保障，一旦遇到手术麻醉发生意外时，能及时采取有效的紧急措施抢救患者。此外，还承担危重患者复苏急救、呼吸疗法、休克救治、疼痛治疗等。二、麻醉的分类
麻醉的分类可以分为麻醉方法的分类和麻醉亚学科的分类。麻醉方法的分类是根据临床麻醉中所应用的麻醉方法的分类；麻醉亚学科分类则是从不同手术患者病理生理特点来区分的。尽管麻醉方法不同或患者的主要生理病理改变各异，但麻醉处理原则是相同的。
1.麻醉方法分类
根据麻醉方法的不同可将麻醉分为全身麻醉和局部麻醉。将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉或肌内注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统受到抑制，致患者意识消失而周身无疼痛感觉者称为全身麻醉；将麻醉药通过局部注射使脊神经、神经丛或神经干以及更细的周围神经末梢受到阻滞者称为局部麻醉。将局部麻醉药注入蛛网膜下隙而产生的蛛网膜下隙阻滞和将局麻药注入硬脊膜外隙而产生的硬脊膜外隙阻滞在理论上均应属于局部麻醉，但由于其在临床应用上以及理论基础上均有其特点，我国习惯上将此二者称为椎管内麻醉，成为一类独立的麻醉方法。
另外，将两种或两种以上的麻醉药复合应用，临床上称为复合麻醉，将不同的麻醉方法联合应用，称为联合麻醉。其目的均是发扬各自的优点，克服彼此的缺点或不足，取长补短，使麻醉效果更为完善，而副作用减少。
2.麻醉亚学科分类
麻醉亚学科分类有两种含义。其一，从临床麻醉学来看，实际上是临床麻醉学各论。它是基于各手术专科患者的病理生理改变及麻醉特殊性而分类的，如果临床工作中有条件实行这种分类法，则有利于提高麻醉质量和效率，也有利于专科麻醉的研究和发展，并有利于专科麻醉人才的成长。这种分类包括心脏手术麻醉、血管外科手术麻醉、胸科手术麻醉、颅脑外科麻醉、器官移植手术麻醉、内分泌外科麻醉、产科麻醉、小儿麻醉、老年人麻醉、骨科手术麻醉、腹部外科麻醉、创伤外科麻醉等。其二，从麻醉学整体来看，其亚学科可以分为：临床麻醉学、危重病医学、疼痛诊疗学。危重病医学和疼痛诊疗学都是多学科性的，涉及其他学科的广阔知识。三、麻醉学在临床医学中的重要作用
麻醉学在临床医学中逐渐发挥着举足轻重的作用。它为普外科、神经外科、心脏外科、胸外科、血管外科、泌尿外科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科等手术患者提供无痛、安全、无不良反应的手术条件以顺利完成手术。同时应用所掌握的复苏急救知识和技术对临床各科室患者特别是重症患者的呼吸、循环进行积极有效的处理，并在疼痛治疗、各种无痛诊疗中日益发挥着重要的作用。第二节 麻醉管理的基本原则
麻醉期间完善的监测和良好的术中管理对患者安全度过手术期以及减少术后并发症等都有着至关重要的作用。麻醉期间的管理主要包括呼吸的管理和循环的管理两个方面。一、麻醉期间呼吸管理
麻醉期间的呼吸管理在麻醉管理中占据着重要位置，因为麻醉期间最容易发生呼吸意外，特别容易发生上呼吸道梗阻，导致中枢性的呼吸抑制，也可能因为支气管痉挛、肺水肿和肺萎陷造成肺交换机制障碍，这些均可造成严重的低氧血症，如不能迅速治愈，往往可造成不可逆性损伤，并危及生命。相反，麻醉期间妥善管理呼吸功能，维持气道通畅，保证足够通气量，可避免呼吸衰竭及因呼吸功能障碍诱发的呼吸系统并发症，所以麻醉期间的呼吸管理至关重要。(一)麻醉前评估
首先应对并存的肺部疾病进行评估。对于麻醉前并存慢性肺部疾病，同时需行胸部和上腹部手术的患者，术前应充分评估，因为这类患者呼吸道管理困难，且呼吸意外的发生率显著增高。若正确评估，并给予适当药物治疗，可在很大程度上降低围术期呼吸并发症的发生率及病死率。患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者多因肺气肿或慢性支气管炎造成通气障碍，麻醉前呈低氧血症，术前需给氧治疗。支气管哮喘的患者气道反应性增高，减少各种不良刺激以免促发哮喘发作。由于心源性或非心源性原因导致的肺水肿引起肺动脉高压会影响气体交换，导致低氧血症，也需给氧治疗。
另外，麻醉前对气道通畅的评估也至关重要，临床上曾发生因术前对气道困难程度评估不够，以致全麻后产生气道梗阻，措手不及导致患者窒息死亡，特别是有气道梗阻病史的患者、存在可能累及气道的疾病或创伤伤员等应特别重视。影响气道通畅的因素一般包括：各种原因导致的开口困难、颈椎活动受限、颌面畸形等，以及咽喉疾病如扁桃体、增殖体肥大等。另外，对于病态肥胖短颈及颈部瘢痕挛缩导致颏胸粘连者，可使喉镜置入困难，且不易暴露声门，容易发生气道梗阻。(二)麻醉期间呼吸功能的监测
1.呼吸功能的临床观察
麻醉期间呼吸功能的变化常很急骤，往往在临床监测数据改变之前已经出现呼吸异常，所以对各种体征的观察可以及时发现问题。
(1)呼吸运动的观察：
包括直接观察患者呼吸运动的频率、节律、幅度、方式(胸式或腹式)等。
(2)听呼吸音：
气管插管后用听诊器听呼吸音确认插管位置是否恰当，手术过程中经胸或经食管监听呼吸音，判断是否有摩擦音、痰鸣音，以鉴别呼吸道有无分泌物。
(3)口唇、指甲等颜色变化：
观察口唇、黏膜、指甲、耳垂、颜面皮肤、术野颜色等，在无贫血患者一旦出现发绀，显示有缺氧和二氧化碳蓄积。
2.常用呼吸功能的监测
(1)一般呼吸功能测定：
多采用麻醉机的呼吸功能测定装置，可连续监测潮气量、气道压力、呼吸频率、吸呼比等。
(2)脉搏氧饱和度测定：
是反映血液中运输血氧状态的无创连续监测技术，应用方便，敏感、可靠，麻醉患者均应监测此项目。
(3)呼气末二氧化碳分压监测：
也是无创监测，反映二氧化碳产量、呼吸通路是否顺畅和通气量是否充分以及发现病理状态，如恶性高热、肺栓塞。
(4)血气分析：
能够比较精确地了解呼吸系统的功能和体内酸碱变化，常用于复杂或危重患者的手术中监测。
(5)麻醉气体分析监测：
应用麻醉气体分析仪，可连续测定吸气、呼气时氧、二氧化碳浓度及吸入麻醉药气体浓度，便于调控麻醉深度及通气。(三)麻醉中维持通气功能的方法
麻醉期间出现通气不足必然导致缺氧与二氧化碳蓄积，前者可增加吸入氧浓度来弥补，后者只有加强通气管理维持足够的通气量。
1.供氧
麻醉中为了避免机体从空气中得不到细胞代谢所必需的氧时，可以适当增加吸入气氧浓度。如机体吸入纯氧，虽血红蛋白中含氧量升高不明显，但血浆中溶解氧含量可以显著增加，有利于组织摄取。此外，吸入氧还可提升低通气量肺泡氧浓度，增加动脉血氧分压。
2.人工通气管理
当麻醉中患者通气不足时，通常借用麻醉机通过面罩或气管导管进行人工或机械通气。
(1)辅助呼吸：
是在保留患者自主呼吸的情况下，因潮气量不足或频率过慢，予以适当的补偿，随患者的呼吸起伏在开始吸气时顺势同步，逐渐挤压麻醉机的贮气囊，压力达7～15cmH O，吸气量成人约500～2600ml。当患者完成吸气动作时，迅速将手放松，务必让吸气充分呼出，待下次吸气初再顺势辅助，如此反复加压或每2～3次自主呼吸时辅助一次。
(2)控制呼吸：
是在患者自主呼吸消失后利用人工进行通气，最常用肌松药来消除呼吸运动及降低胸-肺顺应性。分为手法控制呼吸和机械控制呼吸两种。
手法控制呼吸通常采用间歇正压通气(IPPV)，以每分钟12～18次的频率有规律地挤压贮气囊。一般需8～20cmH O正压，每次挤压气2体容量相当于患者的潮气量，挤压后(即吸气末)即应迅速放松贮气囊，使肺内气体充分排出(即呼气)。机械控制呼吸是应用呼吸肌对无自主呼吸的患者实施机械通气。(四)气道管理
1.气道阻塞的原因及处理
麻醉期间气道的管理主要是处理各种原因引起的气道阻塞。麻醉期间的呼吸道阻塞多为急性阻塞。按发生部位的不同可分为上呼吸道阻塞和下呼吸道阻塞。按阻塞程度不同可分为完全性阻塞和部分性阻塞。
(1)舌后坠：
重度镇静、昏迷患者或全麻后致咬肌及下颌关节松弛，当平卧时在重力的作用下常导致舌根后坠，不同程度地紧贴咽后壁使气道完全或部分阻塞，应立即将患者头部后仰，将下颌向前托起以解除梗阻〔图2-1〕，也可置入口咽通气道或鼻咽通气道解除梗阻〔图2-2〕图2-1 托起下颌的方法图2-2 解除梗阻法
(2)误吸和窒息：
呕吐、反流在麻醉中较常见。全麻状态或基础麻醉会抑制气道的保护性反射，一旦胃内容物反流，易误吸入气管，可引起支气管痉挛、缺氧、肺不张、呼吸增快、心动过速、低血压，严重时可导致窒息死亡。
预防及处理：术前应严格禁食水，应用麻醉前用药，有误吸危险者术前先下胃管抽吸充分，麻醉前准备吸引器及吸痰管，麻醉诱导插管时可压迫环状软骨。
(3)喉痉挛：
是气道的一种防御反射。其发生的原因包括麻醉深度不够、未用肌松药行气管插管或用硫喷妥钠、氯胺酮等使咽喉部应激性增高的药物，直接刺激咽喉或间接刺激远隔部位引起喉痉挛。轻度喉痉挛，吸气时声带紧张，发出高亢的喉鸣音，应加压面罩给氧多能解除。中度喉痉挛，吸气时可有三凹体征，应立即托起下颌并用面罩加压供氧。重度喉痉挛，气道完全梗阻，除出现三凹体征外，还有严重发绀，应立即静脉注射肌松药及面罩加压给氧或行气管插管术，紧急时可先用16号粗针行环甲膜穿刺，解除梗阻，挽救生命。
(4)支气管痉挛：
支气管痉挛也是下呼吸道的一种保护性反射，有哮喘病史或过敏体质的患者，气道反应性增高，一旦麻醉过程接触变应原，即可激发支气管痉挛，人工呼吸挤压呼吸囊阻力很大，甚至不能进气，呈现下呼吸道阻塞。手术刺激也可引起反射性支气管痉挛。
处理：首先应用面罩给氧，争取支气管插管间断加压给氧。已插管患者应用吸痰管排除气道机械梗阻诱发的支气管痉挛。检查气管插管位置是否触及隆嵴，应用支气管扩张药及控制支气管炎症药。也可加大吸入麻醉药用量或静脉注入氯胺酮。
2.麻醉期间换气功能障碍
麻醉期间换气功能障碍主要是急性肺水肿和急性呼吸功能障碍，均需要谨慎的呼吸管理。
(1)急性肺水肿：
临床并不十分罕见，其发病急，是危及生命的严重呼吸功能紊乱。单纯因麻醉因素引起的急性肺水肿尚不多见。往往患者先有发生肺水肿的潜在因素，加上麻醉因素才能发生。
诊断及处理：麻醉期间呼吸道涌出粉红色泡沫痰即可诊断，但已为晚期。清醒患者常先有呼吸困难，呼吸频率加快，潮气量减少、发绀及听诊有喘鸣音或小水泡音。全麻患者应用肌松药常可掩盖呼吸系统症状。麻醉者在辅助呼吸时突然感到阻力增加或机械通气时气道压力突然增加到30mmHg以上，血氧饱和度下降在90%以下，应怀疑有急性肺水肿，应立即处理。
处理首先应间断加压给氧通气纠正低氧血症并降低静脉血回流，使左心室充盈压下降。如吸入纯氧后动脉血氧分压仍低于50mmHg，大量泡沫痰不断涌出淹没肺泡时，应立即采用持续正压呼吸(CPPV)或采用呼吸末正压呼吸(PEEP)，务必使动脉血氧维持正常或血氧饱和度大于90%。同时，应快速利尿，用扩血管药降低前、后负荷。
(2)急性呼吸窘迫综合征：
急性呼吸窘迫综合征为多种病因引起的急性呼吸衰竭综合征：主要症状为严重低氧血症，动脉氧分压/吸入氧分数≤200mmHg，双肺有弥漫性肺间质实变及非心源性肺水肿的X线表现。应尽量选用限压式呼吸机进行呼吸末正压通气(5～10cmH O PEEP)，设定压力控制≤220～25mmHg，以减轻肺损伤。(五)特殊患者的呼吸管理
1.小儿麻醉的呼吸管理
与成人相比，婴幼儿头大、颈短、舌体肥大、咽喉狭窄、声门裂高。会厌呈V型，气管插管后易摩擦声门，造成损伤、水肿。头前屈易使导管脱出声门，头后仰易使导管误入单侧总支气管。未插气管导管的小儿仰卧位易发生舌后坠，肩部垫一薄枕可改善。提下颌时应略张开嘴或插入口咽通气管维持气道通畅。婴幼儿气道最狭窄部位在声门下相当于环状软骨水平，插管时如导管通过声门后遇到阻力，应更换小一号导管。婴幼儿胸小、腹部膨隆使膈肌上升，肺活量小，主要依靠腹式呼吸。当需要增加通气量时只能靠增加呼吸频率来代偿，增加呼吸做功会导致呼吸肌疲劳，所以婴幼儿全麻时应给予辅助呼吸。并且小儿功能残气量小，肺内氧储备少，氧耗量较高，故对缺氧的耐受力极差，但吸入麻醉时诱导及苏醒均较快。
2.肥胖患者麻醉的呼吸管理
肥胖患者由于颈短、下颌和颈椎活动受限，气管插管的困难率高，插管前应充分评估，同时应准备各种型号喉镜、导管。诱导时为了维持气道通畅，防止误吸，至少应有两人协助压迫环状软骨挤压呼吸囊等，便于麻醉者双手托起下颌紧压面罩。全麻时肥胖患者常不能维持满意的氧分压，特别在俯卧位时，所以肥胖患者应用大潮气量人工通气为宜，术后防止低氧血症是重点之处。二、麻醉期间循环管理
循环系统是维持人体生命活动正常的基础。麻醉和手术过程中，由于各种麻醉药物的影响和手术操作的不良刺激，均会造成循环系统功能不稳定，导致各类并发症，严重者甚至危及患者的生命。良好的围麻醉期循环管理、平稳的血流动力学状态、充分的组织灌注是术后患者迅速康复的重要保证。反之，如果麻醉期间血流动力状态不稳定，血压、心率波动剧烈，组织灌注不良，则不仅使手术过程中的危险性大增，对患者术后康复也会带来不利影响。因此，尽可能使麻醉期间循环系统功能维持于稳定状态，是每一个麻醉医师的责任。(一)麻醉期间循环不稳定的原因
造成麻醉期间循环系统功能不稳定的原因很多，但大体上仍可分为三类主要原因：即患者本身、麻醉药物和麻醉操作的影响，以及手术操作的不良刺激和手术本身带来的急性大失血等。
1.患者自身基础状况
麻醉和手术前，患者自身的基础状况，特别是与术中循环系统功能稳定密切相关的重要脏器和系统(如心、脑、肺、肝、肾、内分泌等)的功能状况如何，有无严重器质性病变，正在接受哪些治疗和用药情况等，均会直接影响到麻醉期间循环功能的稳定性。一般来说，年龄不超过60岁，既往身体健康，无重要脏器病变者，多可耐受各类麻醉药物对循环系统功能的抑制以及各种麻醉和手术操作所带来的不良刺激，并可通过其自主调节功能和麻醉医生的适当干预，而保持循环功能的稳定。但如果术前有下列情形者，则循环稳定性易受到破坏，需格外小心处理。急性中枢神经系统病变或损伤，特别是颅内出血性病变或外伤后血肿，可因颅内压急剧升高或直接压迫生命中枢，而对循环、呼吸产生明显影响。例如严重急性颅内高压患者，麻醉前往往表现为高血压和窦性心动过缓，且通常已接受脱水治疗，虽然临床表现为高血压，但血容量多为严重不足，麻醉诱导后很容易出现严重低血压，甚至心搏停止。循环系统本身病变是导致围麻醉期循环不稳定的最主要原因。不论是心脏病变，还是外周血管病变，抑或是混合病变，均使麻醉风险大为增加。风湿性心脏病伴严重瓣膜病变麻醉处理要点在于控制心率于较慢水平，以保证在较长的收缩和舒张期内有足够的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心衰。而对于严重瓣膜关闭不全型病变，则应将心率维持于较快的水平(70～90bpm)，以增加前向血流减少反流。但临床上尚有相当部分患者为混合型病变，既有狭窄，也有关闭不全，此时则应将心率、血压控制于正常水平，尽量减少血压、心率的波动。对于冠状动脉病变患者的麻醉而言，控制心率血压于最适水平，使心肌氧供需平衡至为关键。
2.麻醉药物和麻醉操作对循环功能的影响
一般而言，麻醉药物对循环功能均是剂量依赖性抑制作用，也正是利用这种作用来抑制麻醉操作和手术引起的刺激。
(1)静脉麻醉药：
丙泊酚抑制交感神经活性，抑制心肌收缩力，使心率减慢。诱导剂量可使血压显著降低，尤其见于术前血容量不足、老年及体质衰弱者。依托咪酯对循环功能抑制较轻。氯胺酮对心肌的直接药理作用是抑制心肌收缩力，但总体表现为交感神经兴奋、血压升高、心率加快，单独用药后有较强的精神后遗症状。咪达唑仑用于诱导可保持血压、心率平稳，对血流动力学的干扰并不明显，仅表现为血压轻度下降。
(2)吸入麻醉药：
强效吸入麻醉药有减弱心肌收缩力的作用，但常常由于其合并有交感兴奋作用，增加了儿茶酚胺的分泌，而不易被觉察。具体影响见表2-1。表2-1 吸入麻醉药对循环系统的影响注：+：轻度；++：中度；+++：重度；↑：升高；↓：下降；-：无影响
(3)局部麻醉药：
局麻药对心肌抑制作用与剂量有关，小剂量可预防和治疗心律失常，但如果使用不当，如浓度过高，剂量过大，直接注入血管等，将对心血管系统产生毒性反应。局麻药抑制心肌收缩力及扩张外周血管而使心排出量下降、左室舒张末期压升高、血压下降，直至循环虚脱；局麻药减少心脏起搏组织冲动的产生，抑制传导，由于传导缓慢引起折返型心律失常，严重的窦性心动过缓，高度的房室传导阻滞和室性心动过速、室颤。
(4)麻醉操作
1)气管插管：
气管插管时，尤其是浅麻醉的情况下，喉镜暴露声门和插管过程中常易并发血压急剧升高，心率加快或心动过缓等循环反应，但一般均短暂，对循环正常的患者，无大危害；但对高血压、缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、动脉瘤、脑血管病变、妊娠高血压综合征等循环系统异常的患者则可能构成生命威胁。拔管及气管内吸引等操作也可诱发高血压。
2)椎管内麻醉：
椎管内麻醉时，由于交感神经节前纤维被阻滞，血管扩张，有效循环血量相对减少，可使血压下降。硬膜外阻滞对循环的影响虽然较蛛网膜下腔阻滞轻，但高位硬膜外阻滞麻醉平面超过T，则对老年人4或伴心、肺疾病，以及血容量不足、感染等患者的影响较大，阻滞后出现持续低血压，可导致心肌缺血、严重心律失常等，甚至发生心功能不全。
3)机械通气：
全麻时采用机械通气能保持良好的通气，通常选择间歇性正压通气(IPPV)，若呼吸频率过快或潮气量太大，可引起过度通气，使胸膜腔内压增高，静脉回心血量减少，致使心输出量下降。当选择间歇正压合并呼气末正压通气(PEEP>10cmH O)时，影响则更为明显。2
3.手术及其他因素
(1)手术体位：
坐位和头高足低位时，由于重力影响，血液多聚集在下肢和内脏血管，导致相对血容量不足。而不恰当的俯卧位，以及仰卧位妊娠子宫或腹内肿瘤压迫下腔静脉等，均可阻碍静脉回流而致血压下降。
(2)手术操作：
手术刺激影响循环系统的正常调节功能也可发生低血压，诸如颅内手术，特别是颅后窝手术刺激血管运动中枢，颈部手术时触压颈动脉窦，剥离骨膜及牵拉内脏、手术直接刺激迷走神经等，均可致反射性低血压，甚至可发生心搏骤停。胸腔或心脏手术中，直接压迫心脏和大血管，常可使血压急剧下降。麻醉期间由于手术创伤和失血，可使全血和血浆容量减少，是发生低血容量性休克的常见重要原因。另外，颅脑外伤或颅内占位性病变患者，当颅内压升高时可出现高血压，经颅骨翻开减压后血压即可下降。颅脑手术牵拉可引起血压升高。脑干扭转时也可出现高血压或心率减慢。嗜铬细胞瘤患者手术中刺激肿瘤，甚至术前翻动患者，叩击腰部，即可使儿茶酚胺大量释放进入血液循环，从而出现血压剧烈升高。二氧化碳蓄积可使心率加快、血压升高。(二)麻醉期间循环系统的监测
准确优质的监测，能快速准确地发现问题，并真实地反馈给麻醉医生进行及时的处理。麻醉期间的循环监测主要包括：
1.心率
心率是最基本的循环指标之一。一般成人的正常心率范围是60～100次/分，小于60次/分为心动过缓，大于100次/分是心动过速。常用的测定方法包括心电图监测、动脉压波形和脉氧饱和度指脉波形等，其中心电图监测所能反映的心功能状况最多，也是临床最基本的监测手段之一。
2.血压监测
动脉血压也是基本的生命体征之一，能较确切反映患者的心血管功能。麻醉期间血压升高超过基础血压的20%，或超过139/95mmHg以上者称为高血压；如下降超过基础血压的20%，或收缩压降到80mmHg以下者称为低血压。脉压减小提示心排出量减少。
血压的监测方法有直接法(有创监测)和间接法(无创监测)。对于行常规择期手术的患者，一般无创监测就能满足手术需要。对重症、一般情况较差、并发症较多、手术对心血管系统影响较大的患者，如休克患者，婴幼儿、嗜铬细胞瘤手术患者、心内直视手术患者、低温麻醉和控制性降压患者、心肌梗死和心力衰竭抢救等，需行有创动脉压监测，以便更准确、直观、及时地掌握患者情况。
3.中心静脉压
在麻醉期间测定中心静脉压(CVP)是一种比较易行而又有价值的方法。正常值为5～12cmH O(0.5～1.2kPa)。中心静脉压并不能直接2反映患者的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。CVP<2.5cmHO(0.25kPa)表示心脏充盈2或血容量不足，即使动脉压正常，仍需输入液体；CVP>15～20cmH O(1.5～2kPa)提示右心功能不全，应控制输液量。临床上应该综合2分析中心静脉压和动脉压的变化，来指导治疗(表2-2)。表2-2 中心静脉压、动脉压改变的临床意义
4.微循环
微循环血流状态的观察甚为重要，有时血压虽然偏低，但只要微循环血流良好，就不致对正常的组织供血产生明显影响；相反，即使血压较高，但出现微循环血流障碍的情况，组织血供便可减少，机体的生理功能就会受到影响。(三)麻醉期间循环系统稳定的维护
麻醉的首要任务就是消除患者手术时的疼痛，保证患者安全，并为手术创造良好的条件。所谓临床麻醉状态主要是在意识消失的基础上抑制交感-内分泌反应，而反映循环系统的各项指标，也就是反映交感-内分泌的基本指标。因此，归根结底，维持麻醉期间循环系统稳定的根本方法就是达到并维持稳定的理想麻醉状态。
1.麻醉诱导期的管理
在未行麻醉插管和手术操作前，绝大多数麻醉药对循环系统多是抑制作用，加之患者术前禁食或原发疾病(肠梗阻等)的影响，往往处于循环血容量欠缺的状态，对任何外因引起的循环波动更为敏感，因此术前应早期快速扩容，一般应在麻醉诱导前30分钟至手术开始输入平衡液或代血浆500ml。
2.麻醉维持期的管理
麻醉期间维持循环功能的稳定在麻醉管理中占有重要地位，循环系统的变化会直接影响患者的安全和术后的恢复。麻醉维持阶段保证循环功能稳定，首要的是应该根据病情和手术要求及时调整合适的麻醉深度，更为重要的是进行科学的容量控制。容量负荷过大会增加心脏负担，甚至诱发心衰、急性肺水肿，而血容量的欠缺又可导致回心血量和心排出量减少，发生血压下降，甚至休克。但是，对每一具体病例术中血容量的补充究竟以多少为合适，是麻醉医师所面临的一个实际问题。考虑到血容量的补充受到术前情况(如脱水)，术中出血以及心、肺、肾等脏器功能的多方面影响，因而建立生理学监测指标是十分重要的。麻醉过程中出现血压降低、脉压小、心率增快、尿量减少等症状，是血容量不足的表现。如果有条件，术中应监测中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)和左房压(LAP)以指导体液治疗。调节输液量和速度，然后再在治疗中观察其动态反应，如此才有可能使麻醉患者的容量补充趋于合理。必要时可应用血管活性药物来调节和支持循环功能。至于术中补液种类的选择，主要应根据原发病可能造成的水与电解质失衡的特点以及低血压时微循环障碍和各脏器的功能状态来决定。
3.麻醉苏醒期的管理
与麻醉诱导期相比，苏醒期的过程较长，容易出现躁动、苏醒延迟等并发症。为了保证苏醒过程平稳，很多专家推荐在深麻醉下拔管，其主要目的是减少拔管、吸引等刺激引起的循环波动，减少患者痛苦，以保证稳定的循环。所谓“深麻醉下拔管”，其实并非深麻醉状态下拔管，而是在呼吸完全恢复正常，而意识尚未恢复或未完全恢复下拔管。拔管后如有舌后坠，可用口咽通气道、鼻咽通气道或喉罩处理。与此同时，还应注意麻醉状态下患者通常处于血管开放状态，末梢循环良好，循环容积较清醒状态下大，因此，手术结束前应适当给予利尿药，排出多余的容量，以适应术后循环状态，减少肺水肿等并发症的发生。第三节 麻醉前准备
为了保障手术患者在麻醉期间的安全，增强患者对手术和麻醉的耐受能力，使患者在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，避免和减少围术期的并发症，应认真做好麻醉前的各项准备工作。一、术前一般准备
1.精神状态的准备
手术是一种有创性的治疗方法，麻醉对患者来说更是陌生，多数患者在手术前存在种种不同程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受力明显削弱，对整个围术期会产生明显的影响。有报道，术前焦虑的程度与术后功能的恢复之间存在相关性。为此，术前必须设法解除患者的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，酌情恰当地阐明手术目的、麻醉方式、手术体位，以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，用亲切的语言向患者做具体介绍，针对存在的顾虑和疑问进行交谈和说明，以取得患者信任，争取充分合作。对过度紧张而不能自控的患者，应以药物配合治疗。
2.改善营养状况
营养不良会导致机体蛋白质缺乏和某些维生素不足，这会大大降低麻醉和手术的耐受力。蛋白质不足常伴有低血容量或贫血，对失血和休克的耐受能力降低。低蛋白血症可引起组织水肿，降低组织抗感染能力，影响创面愈合。维生素缺乏可致营养代谢异常，术中容易出现循环功能障碍或凝血功能异常，术后抗感染能力低下，易出现肺部感染等并发症。对营养不良的患者，术前应尽可能经口补充营养；如果时间不充裕，或患者不能或不愿经口饮食，可通过小量多次输血及注射水解蛋白和维生素等进行纠正；白蛋白低下者，最好给浓缩白蛋白注射液。
3.积极治疗内科疾病
手术患者常并存一些内科疾病，麻醉医生应该充分认识这些并存疾病的病理生理特点及其对麻醉手术的不良影响，积极治疗。对于心脏病患者，不管是行心脏手术还是非心脏手术，麻醉和手术前均应改善心功能。对高血压患者应积极治疗，控制血压在合适水平。对术前患有急性呼吸道感染者除非急诊手术，否则应暂停，在感染得到充分控制后一周再行手术。对并存慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺病、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张症等患者，术前应检查肺功能、动脉血气等，戒烟至少2周以上，同时进行呼吸功能训练，并进行一些相应的治疗，如雾化吸入、物理治疗等以最大限度地改善肺功能。对并存内分泌系统疾病的患者，应该依据不同疾病特点针对性地加以处理。另外，对存在肝、肾功能不全的患者，术前应最大限度地改善肝、肾功能。
4.胃肠道的准备
择期手术中，除浅表小手术采用局部浸润麻醉外，其他不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃，以避免围术期发生胃内容物反流、呕吐或误吸，及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。胃排空时间正常人为4～6小时。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适、创伤等可致胃排空时间显著延长。为此，成人一般应在麻醉前至少8小时，最好12小时开始禁饮、禁食，以保证胃彻底排空；小儿术前也应至少禁饮、禁食8小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖水。对于小儿患者，有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取配合。
对于“饱胃”患者，在不耽误手术治疗的前提下，应抓紧时间做好充分的准备，术前一般要求置入胃管。选择全麻时，一般考虑采用“清醒气管插管”来控制呼吸道，以避免和减少呕吐和误吸的发生，如考虑快速诱导气管插管，则应由助手配合，压迫环状软骨以降低反流的风险。
5.口腔准备
麻醉后，上呼吸道的一般性细菌容易被带入下呼吸道，在术后抵抗力低下的情况下，可能引起肺部感染等并发症。为此，应嘱患者注意口腔卫生；对有松动龋齿或牙周炎者，需经口腔科诊治。麻醉前应检查患者口腔、鼻腔和牙齿的状况，应取下义齿，检查有无松动或即将脱落的牙齿，以避免麻醉诱导插管时落入呼吸道。
6.治疗药物的检查
病情复杂的患者，术前常已接受一系列药物治疗，麻醉前应重点考虑某些药物与麻醉药物之间的相互作用，是否存在容易导致麻醉中的不良反应的药物。对某些药物要确定是否继续应用、或是调整剂量再用或停止使用。例如洋地黄类、胰岛素、皮质激素和抗癫痫药，一般都需要继续使用至术前，但应核对剂量重新调整。对正在施行抗凝治疗的患者，手术前应停止使用，并需设法拮抗其残余抗凝作用。患者长期服用某些中枢神经抑制药，如巴比妥、阿片类、单胺氧化酶抑制药、三环抗忧郁药等，均可影响对麻醉药的耐受性，或于麻醉中易诱发呼吸和循环意外，故均应于术前停止使用。某些安定类药(如氯丙嗪)、抗高血压、抗心绞痛药(如β受体阻滞药)等，均可能导致麻醉中出现低血压、心动过缓，甚至心肌收缩力下降，故术前均应考虑是继续使用、调整剂量使用或暂停使用。二、麻醉诱导前即刻期的准备
麻醉诱导前即刻期是指诱导前10～15分钟的期间，是麻醉全过程中极重要的环节。
1.常规工作
麻醉科医师于诱导前接触患者时，首先需问候致意，表现关心体贴，听取主诉和具体要求，务使患者感到安全、有依靠，对手术麻醉充满信心。诱导前患者的焦虑程度各异，对接受手术的心情也不同，应特别针对处理。对紧张不能自控的患者，可经静脉给予少量镇静药。明确有无义齿或松动牙，做好记录。复习最近一次病程记录，包括：①体温、脉率；②术前用药的种类、剂量、用药时间及效果；③最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量；④已静脉输入的液体种类、数量；⑤最近一次实验室检查结果；⑥手术及麻醉协议书的签署意见；⑦患者提出的专门要求的具体项目(如拒用库存血、要求术后不痛等)。
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