作者：吕树铮,陈韵岱
出版社：人民卫生出版社
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冠脉介入诊治技巧及器械选择(第3版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
冠脉介入诊治技巧及器械选择/吕树铮，陈韵岱主编.—3版.—北京:人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20933-5
Ⅰ.①冠… Ⅱ.①吕…②陈… Ⅲ.①冠状动脉造影②冠状动脉造影-医疗器械 Ⅳ.①R816.2
中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第114292号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！冠脉介入诊治技巧及器械选择第3版
主 编：吕树铮 陈韵岱
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20933-5
策划编辑：陶峰
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曹 丰 中国人民解放军总医院心内科
陈绍良 南京市第一医院心内科
陈韵岱 中国人民解放军总医院心内科
付振红 中国人民解放军总医院心内科
高 炜 北京大学第三医院心内科
葛 雷 复旦大学附属中山医院心内科
郭 军 中国人民解放军总医院心内科
郭丽君 北京大学第三医院心内科
霍 勇 北京大学第一医院心内科
金琴花 中国人民解放军总医院心内科
荆全民 沈阳军区总医院心内科
李 琪 北京大学人民医院心脏中心
刘长福 中国人民解放军总医院心内科
刘宏斌 中国人民解放军总医院南楼心内科
柳 弘 首都医科大学附属北京安贞医院心内科
柳景华 首都医科大学附属北京安贞医院心内科
卢才义 中国人民解放军总医院心内科
陆 浩 复旦大学附属中山医院心内科
吕树铮 首都医科大学附属北京安贞医院心内科
彭红玉 首都医科大学附属北京安贞医院心内科
钱菊英 复旦大学附属中山医院心内科
宋现涛 首都医科大学附属北京安贞医院心内科
随永刚 阜外心血管病医院心血管内科
孙志军 中国人民解放军总医院心内科
田 兵 沈阳军区总医院心内科
田 峰 中国人民解放军总医院心内科
王 禹 中国人民解放军总医院心内科
王锦达 中国人民解放军总医院心内科
王伟民 北京大学人民医院心脏中心
吴永健 阜外心血管病医院心血管内科
许 峰 首都医科大学附属北京安贞医院心内科
杨俊杰 中国人民解放军总医院心内科
苑 飞 首都医科大学附属北京安贞医院心内科
张俊杰 南京市第一医院心内科
张永珍 北京大学第三医院心内科
张玉霄 中国人民解放军总医院心内科
赵全明 首都医科大学附属北京安贞医院心内科
郑 博 北京大学第一医院心内科
周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院心内科前言（第3版）
中国冠心病介入治疗至今已经开展了30年，从最初的请国外专家指导，每年几例冠状动脉介入治疗，到在国外学习的中国医生回国，培养很多国内医生开展冠心病介入治疗，目前已经发展到数千家医院数千名介入医生开展介入治疗，至2014年介入治疗例数已经发展到50万例。但是，目前仍然有几百万的患者等待救治，开展冠心病介入治疗的医院和医生还在增加，介入技术的培训工作还很大。
冠心病介入开展38年，介入器材有很多新的发明，从单纯球囊扩张到支架，再到药物支架，近年来又出现可降解支架，介入治疗病变也从单支简单血管病变到多支血管病变、分叉病变、左主干病变、完全闭塞病变，技术难度不断受到挑战，相应也在不断研发新的器材以满足临床需要。随着新的临床研究的不断进行，冠心病介入治疗的指南也在不断被更新。
第1版《冠脉介入诊治技巧及器械选择》于2002年出版，之后很快脱销，2003年被卫生部评为研究生教材，2006年修订了第2版，虽然被评为教育部优秀研究生教材，成为广大医学相关领域的学生、专家的学习材料，受到了广大介入医生的好评，但是目前也不能适应新技术的发展。在此，组织了多名国内有多年冠心病介入治疗经验的专家，编写了第3版，希望对学习冠心病介入治疗的医生有所帮助。
第3版分为5个章节，对于冠脉造影的基本技巧、冠脉介入治疗的基本技巧、冠脉介入治疗的器械选择、冠脉复杂病变的介入技巧及器械选择、冠脉介入治疗辅助技术选择分别进行了详细的阐述。伴随着诸多大规模临床试验结果的公布，冠心病介入治疗指南也在不断更新，我们结合ACC/AHA/ESC 2014冠心病及血运重建指南，对原书中相关内容进行了修改，以适应目前临床介入医师的需求。器械选择作为冠脉介入至关重要的内容，除了在各种特殊病变中介绍器械选择外，和第2版一样设置了专门的章节，结合实例分析详尽说明了导引导管、导引导丝、球囊、支架的选择原则。
复杂病变中分叉病变和闭塞病变作为介入医学的难点，近年来不断有新技术、新器械出现，因此在本书中将此两部分内容进行细化，进行更加详细的阐述。针对分叉病变，包含了治疗策略的制订、单支架技术、双支架技术操作要点等诸多方面内容；针对闭塞病变，根据国内外专家介入治疗经验增多的情况，在本书中将闭塞病变正向、逆向治疗分开进行了更加详细的介绍，其中包括介入方法、器械的选择等。
药物洗脱支架(DES)的出现被称为经皮冠脉介入治疗(PCI)发展史上的第三个里程碑。自2002年在临床上应用以来，大量相关临床试验结果验证了其优异的治疗效果。但是近年来出现的完全生物可降解支架，被认为是介入史上的第四个里程碑，在本书中对于生物可降解支架的分类、临床应用情况等方面，结合近几年公布的临床试验结果进行了详尽介绍。近年来，随着药物洗脱技术和传统球囊成形术的结合，药物洗脱球囊(drug-eluting balloon，DEB)技术应运而生，解决了一些临床上支架不能解决或者疗效不好的问题，包括再狭窄病变、小血管病变、分叉病变等，在本书中对药物洗脱球囊做了详细描述。
在介入治疗辅助技术选择方面包括血管内超声、光学相干断层成像、血流储备分数、冠脉CT造影、冠脉斑块旋磨及左心辅助装置等技术及其临床应用。由于时间仓促，以及技术水平的限制，本书难免存在一些错漏，希望各位读者不吝指正。愿我们在冠脉介入之路上一起进步。吕树铮 陈韵岱2015年5月于北京前言（第2版）《冠脉介入诊治技巧及器械选择》一书于2002年出版后，受到广大介入心脏病学工作者的好评，很多专家对此书中存在的问题提出了中肯的建议，本书于2003年被卫生部评为研究生教材，近几年冠心病介入诊疗技术飞速发展，我们结合近几年冠心病介入诊疗的进展，编写修订了第2版。
伴随着诸多大规模临床试验结果的公布，冠心病介入治疗指南也在不断更新，我们结合ACC/AHA/ESC 2005介入指南，对原书中此章节进行了修改，以适应目前临床介入医师的需求；对于冠脉介入入径的问题，到底是经桡动脉/肱动脉还是经股动脉，孰优？不同专家意见不一，本书在原来的基础上增加了桡动脉/肱动脉介入诊疗的器械选择、几种入径的比较等内容；介入诊断器材的出现简化了原本复杂的介入操作，3DRC造影导管的临床应用缩短了右冠造影的时间；冠脉造影结果的正确判定是决定下一步治疗的重要依据，我们组织专人编写了这一章节；冠脉造影并发症中则增加了冠脉内气体栓塞、冠脉开口夹层、冠脉痉挛等内容；此外还简单介绍了造影剂的选择和使用、造影剂肾病等并发症的预防及处理。
器械选择是冠脉介入至关重要的一部分。在这一章中，作者结合实例分析，详尽说明了导引导管、导引导丝的选择原则；对于复杂冠脉病变，笔者在原书的基础上更新了临床试验结果和操作技术等。
药物洗脱支架(DES)的出现被称为经皮冠脉介入治疗(PCI)发展史上的第三个里程碑。自2002年在临床上应用以来，大量相关临床试验结果验证了其优异的治疗效果。本书对近几年公布的临床试验结果进行了综合介绍，同时还对国产药物洗脱支架进行了详尽的介绍。
发展是永恒的，伴随着不同临床试验结果的公布，治疗指南仍然不断更新；新技术、新方法也将不断涌现。在这个不断更新的时代，我们希望本书能够帮助广大介入工作者跟上时代的步伐。由于时间仓促，以及技术水平的限制，本书难免存在一些错漏，希望各位读者不吝指正。愿我们在冠脉介入之路上一起进步。吕树铮 陈韵岱2006年5月于北京前言（第1版）
1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了首例心导管检查术，揭开了介入心脏病学的序幕。此后，以导管为手段的介入诊疗方法迅猛发展。进入20世纪80年代以后，介入心脏病学与心血管药物大规模临床试验成为心血管疾病发展最为活跃的两大领域。
介入心脏病学是专门研究通过体外心导管操作进行心脏病诊断和治疗的学科，由介入性诊断和介入性治疗两部分组成。冠脉造影术是利用导管对冠脉解剖进行的放射影像学检查，属介入性诊断技术。我国于1973年在上海医科大学中山医院和北京阜外医院首先开展这项技术。目前已在全国多家医院广泛应用。20世纪90年代以来，血管内超声、多普勒超声导丝及冠脉血管镜等新技术的应用，使得“冠脉造影是判断冠脉病变金指标”的概念受到挑战。但是这些新技术还存在相当多的问题亟待解决，血管内超声及多普勒技术只是冠心病诊断和介入治疗的弥补影像学，冠脉造影仍然是冠心病诊疗的最主要手段。自1977年9月Andress Gruentzig首次进行经皮腔内冠脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)以来，以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展，成为冠心病血运重建的重要手段。北京安贞医院于1989年开展第一例PTCA。今天，除PTCA外，经皮冠脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)还涵盖其他多项能解除冠脉狭窄的新技术，包括冠脉内支架置入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。近年来介入治疗技术飞速发展，介入心脏病学已发展成为一个亚学科，而PCI又是介入心脏病学中发展最快、最具挑战的领域。由于PCI建立在先进的科学性的理念上，并与最新的科学成就紧密结合，实现了从实践到理论，从技术到科学的质的飞跃，因此PCI具有强大的生命力和无穷的发展潜力。
本书作者在参阅了近20年内大量的国内外参考文献的基础上，组织了国内许多具有丰富实践经验的中青年学者，结合临床实践及我国国情编写了这本《冠脉介入诊治技巧及器械选择》。本书从解剖学、放射诊断学、病理生理学、冠心病临床学等角度出发，第一篇系统介绍了冠脉造影的适应证、路径、操作技术、并发症及处理方法，以及冠脉造影的器械选择；第二篇详细介绍了冠脉介入治疗的基本技巧、基本器械选择以及冠脉复杂病变的处理方法及经验；第三篇则讲述了近几年发展较快的冠脉介入诊治的新技术，包括:经桡动脉途径介入治疗技术、直接冠脉内支架术、冠脉内斑块旋磨术、冠脉内超声、血管内放射治疗、涂层支架、再狭窄的介入治疗以及防止血栓的保护装置等。此外，本书还配以大量的图片加以说明。本书作为我国第一本关于冠脉介入诊疗学的专著，涵盖了中外关于冠脉介入诊疗的许多理论与实践问题。但由于时间紧促，经验不足，疏漏谬误之处在所难免，还望诸位读者和学界同仁不吝赐教。
本书在写作过程中受到了北京安贞医院张兆光院长的大力关怀及支持，在此我们代表全书的作者向他们致以深切的谢意。吕树铮 陈韵岱2002年8月第一章 冠状动脉造影的基本技巧第一节 冠状动脉造影的适应证
冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的一种常用而且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入上肢的桡动脉或下肢股动脉，至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。冠状动脉造影可以清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形，了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况、狭窄病变的特点(包括动脉内壁脂肪的沉积、血栓形成、内膜撕裂、痉挛或心肌桥)、冠状动脉血流等进行评价，另外还包括对冠状动脉侧支血管存在与否及其程度进行评价。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。但近年来，冠状动脉内超声显像技术(IVUS)、光学干涉断层成像技术(OCT)等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并没有作为常规检查手段。冠状动脉造影术是十分安全的评价冠状动脉的手术方法。
目前临床上冠状动脉造影主要用于下述3种情况:①冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者，判断冠状动脉病变是否存在并对其进行评价，同时可以兼顾左心功能评价；②评价不同形式的治疗，决定治疗方案(介入、手术或内科治疗)；③评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果与冠状动脉粥样硬化的进展和转归，并可以进行长期随访和预后评价。冠状动脉造影的适应证不断扩大，本节对不同临床情况进行阐述。一、已知或怀疑冠心病的情况
冠状动脉粥样硬化是一个缓慢的进程，临床上经历一个漫长而且不明显的发展历程。临床上患者是否患有冠心病要通过心绞痛和心肌梗死等临床表现来判断，而确诊需要冠状动脉造影证实，或者患者曾经发生过诊断明确的心肌梗死。临床上可疑冠心病意味着患者的症状或其他临床特点有冠心病的可能性及其有关的后果，但是并没有得到客观的证实。
对不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病；无症状但疑有冠心病，在高危职业(如飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等)工作或医疗保险需要；已知或可疑缺血性心脏病；陈旧性心肌梗死(病理性Q波)、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、原发性心脏骤停复苏成功、诊断不明心脏杂音；或者高血压、糖尿病、异常心电图，应首先采用多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠状动脉CT血管造影(CTA)，后者可作为中高危患者冠状动脉造影的替代。
缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是否需要行冠状动脉造影，以进行风险分层。对某些已接受无创性测定的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠状动脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠状动脉造影。对左心室功能减低(LVEF＜50%)或无创性检查提示中度风险或预后信息不明确的无症状缺血性心脏病患者，冠状动脉造影也是合理的。对因心绞痛而生活质量不满意、左心功能尚可(LVEF＞50%)、无创性检査提示中度风险的无症状缺血性心脏病患者也可行冠状动脉造影。二、稳定性冠状动脉疾病
2013年ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南中对稳定性冠状动脉疾病的人群范畴进行了新的定义，不仅包括了慢性稳定性劳累型心绞痛患者，同时也包括以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者(低危不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛)以及可疑的无症状缺血性心脏病患者(有“缺血相当”症状，如气急、左心室功能不全)。
该指南强调了对可疑缺血性心脏病患者进行临床和心电图负荷试验以及影像学评估和风险分层的重要性。在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。对能运动的稳定性冠心病患者，推荐标准运动试验。
如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时(如左束支阻滞或心室起搏心律)，或对不能运动者，则可应用冠状动脉CTA或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果作出冠状动脉造影的决定。
稳定性冠状动脉疾病冠状动脉造影的推荐:
Ⅰ类推荐
1.存在严重稳定型心绞痛(CCS 3级)症状且临床特点提示高危的患者，特别是对药物治疗反应不佳的患者(证据等级C)。
2.无症状或症状轻微，但是无创评价提示高危，可能需要血运重建的患者(证据等级C)。
3.对于存在间歇性发作的静息状态下胸痛和ST段改变，且服用硝酸酯类和(或)钙拮抗剂后缓解的患者，建议行冠状动脉造影以明确潜在的冠状动脉病变范围(证据等级C)。
Ⅱa类推荐
1.对于无创检查结论不明确或者相互矛盾的情况需要应用冠状动脉造影对患者进行进一步的危险分层(证据等级C)。
2.对于可采用冠状动脉CTA进行事件危险分层的患者，应考虑到可能会高估严重钙化阶段的狭窄程度，对于中高度PTP(验前概率)患者尤其如此。在对症状极少/无症状的患者行冠状动脉造影前，可能有必要增加负荷影像学检查(证据等级C)。
3.无法进行负荷影像学检查，左心室射血分数(LVEF)＜50%，具有典型心绞痛的患者(证据等级C)。三、不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死
不稳定型心绞痛的临床描述包括:①静息发作的心绞痛(通常持续时间＞20分钟)；②新近发生的心绞痛(2个月内)，CCS分级3级以上；③近期加重的心绞痛(2个月内)CCS分级增加1级以上或CCS分级3级以上。
2014年美国ACC/AHA指南推荐:可疑ACS的患者应该根据ACS的可能性和不良预后进行危险分层，决定住院的必要性并指导治疗方案的选择(ⅠB)
不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死早期介入治疗的选择原则:
1.紧急手术(2小时内进行)反复发作的顽固性心绞痛，伴有心力衰竭的症状和体征或进行性二尖瓣反流加重，血流动力学不稳定，强化药物治疗后静息状态或轻微活动即可诱发的反复发作的心绞痛。
2.早期手术(24小时内进行)没有上述症状，GRACE评分＞140分，一过性的TNT或TNI升高，新发的或可能新发的ST段压低。
3.延迟手术(25～72小时内进行)没有上述症状，合并糖尿病；肾2功能不全［eGFR＜60ml/(min·1.73m)］，左心室收缩功能减低(EF＜40%)，早期的梗死后心绞痛，PCI术后6个月内，既往曾行CABG术，GRACE评分109～140分，TIMI评分＞2分。
2014年美国ACC/AHA指南对于不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死早期介入治疗建议:
Ⅰ类推荐
1.顽固性心绞痛、血流动力学或心电活动不稳定的NSTE-ACS患者(无严重合并症和手术禁忌证)建议紧急介入手术(行诊断性造影，如果适合可进行再血管化治疗)(证据等级A)。
2.最初病情稳定，合并临床事件风险增高的NSTE-ACS患者建议早期介入手术(行诊断性造影，如果适合可进行再血管化治疗)(证据等级B)。
Ⅱa类推荐
最初病情稳定的高危NSTE-ACS患者，可以进行早期介入手术(24小时以内)，优于延迟介入手术(25～72小时)。对于非中/高危的患者，可以行延迟介入手术(25～72小时)(证据等级B)。
Ⅱb类推荐
最初病情稳定，合并临床事件风险增高的NSTE-ACS患者可以考虑行缺血指导下的治疗(证据等级B)。
根据患者优先和临床医师的因素，对于最初病情稳定的患者(没有严重的合并症或禁忌证)可以考虑进行缺血干预策略(证据等级C)。
Ⅲ类推荐
早期介入策略(准备行再血管化治疗的诊断性造影)在下列患者中不推荐:
1.严重的合并疾病(如肝功能不全、肾功能不全、呼吸衰竭、肿瘤)，再血管化和合并疾病的风险高于再血管化的收益(证据等级C)。
2.伴随急性胸痛、肌钙蛋白阴性、ACS可能性低的患者，特别是女性(证据等级B)。四、急性ST段抬高型心肌梗死（一）急性心肌梗死发病
Ⅰ类推荐
1.对症状发作12小时内的STEMI患者，所有适合的患者应进行再灌注治疗(证据等级A)。
2.急诊经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)可由有经验的术者快速进行，建议急诊PCI为再灌注疗法(证据等级A)。
3.对STEMI转运的筛选策略，当首次医疗接触(FMC)至介入治疗的时间为90分钟或更短，建议直接转至可行PCI的医院，行急诊PCI(证据等级B)。
4.STEMI患者最初就诊于或被转运到不能行PCI的医院，当FMC至介入治疗的时间为120分钟或更短，建议立即转至可行PCI的医院行急诊PCI(证据等级B)。
5.院外心脏骤停复苏的患者，起初心电图显示STEMI，当需要冠状动脉造影和PCI时应该立即实施(证据等级B)。
Ⅱa类推荐
发病12～24小时的STEMI患者，临床和(或)心电图显示进行性缺血，再灌注治疗是合理的，这些患者急诊PCI是首选的治疗策略(证据等级B)。（二）纤溶治疗后STEMI患者转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影
Ⅰ类推荐
STEMI患者病情恶化进展为心源性休克或急性严重心力衰竭患者，无论心肌梗死发病后延误多长时间，病情合适建议立即转运可行PCI的医院行冠状动脉造影(证据等级B)。
Ⅱa类推荐
1.纤溶再灌注治疗后证据显示失败或再闭塞的STEMI患者，紧急转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影是合理的(证据等级B)。
2.STEMI患者接受纤溶治疗，即使血流动力学稳定以及临床证据再灌注成功，转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影也是合理的。在接收医院如果可以进行冠状动脉造影，理想是24小时内，但不应在纤溶治疗后最初2～3小时内进行(证据等级B)。（三）延期有创治疗
冠状动脉造影在早期接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗患者中的运用:
Ⅰ类推荐
准备行再血管化治疗，STEMI患者合并下列任意一项，应进行心导管检查和冠状动脉造影:就诊后病情恶化为心源性休克或急性严重心力衰竭患者(证据等级B)，出院前无创性心肌缺血评估为中到高危发现(证据等级B)或者住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血(证据等级C)。
Ⅱa类推荐
1.证据显示纤溶治疗后再灌注失败或再次闭塞患者，有行延期PCI的指征，在接诊医院有条件的情况下应尽快进行(证据等级B)。
2.对于成功溶栓治疗后病情平稳的ST段抬高型心肌梗死患者，其显著狭窄的闭塞动脉有行延期PCI治疗指征。出院前冠状动脉造影是合理的。在接诊医院有条件的情况下应尽早进行冠状动脉造影，24小时内最佳，但应避免在溶栓后的最初2～3小时内(证据等级B)。
Ⅱb类推荐
对于病情平稳的ST段抬高型心肌梗死患者，发病24小时后，对显著狭窄的梗死动脉的延期PCI是介入治疗的一部分(证据等级B)。（四）出院前非梗死相关动脉的PCI治疗
Ⅰ类推荐
对于具自发性心肌缺血症状的患者，非急诊PCI治疗，进行分次单独的非梗死相关动脉的PCI治疗(证据等级C)。
Ⅱa类推荐
无创性检查心肌缺血评估为中到高危风险，非急诊PCI治疗，进行分次单独的非梗死相关动脉的PCI治疗(证据等级B)。五、血运重建后复发（一）手术后早期缺血和移植失败
Ⅰ类推荐
1.下列患者推荐冠状动脉造影 缺血症状和(或)生物标志物异常升高提示围术期心肌梗死，缺血性心电图改变提示大面积心肌缺血风险，新出现的室壁运动异常，血流动力学不稳定(证据等级C)。
2.通过心脏团队临时会诊，以及依据血运重建的可行性、缺血风险的面积、伴发病和临床情况，制订决策再次进行CABG或PCI(证据等级C)。
Ⅱa类推荐
1.CABG后出现早期缺血的患者，如果技术可行应该考虑PCI，优于再次外科手术(证据等级C)。
2.如果进行PCI，应该考虑自身冠状动脉血管或内乳动脉桥血管的血运重建，而不是闭塞或病变严重的大隐静脉桥血管(证据等级C)。（二）病变的进展和晚期移植血管功能障碍
Ⅰ类推荐
1.即使药物治疗仍出现严重症状或广泛心肌缺血的患者，如果技术可行适应于再次血运重建治疗(证据等级B)。
2.如果有内乳动脉可用，是再次CABG桥血管的选择(证据等级B)。
3.推荐药物洗脱支架用于大隐静脉桥血管的PCI(证据等级A)。
4.如果技术可行，大隐静脉桥血管的PCI推荐使用远端保护装置(证据等级B)。
Ⅱa类推荐
1.如果技术可行，应该首先选择PCI，而非再次CABG(证据等级C)。
2.如果技术可行，PCI应该首选搭桥的自身动脉(证据等级C)。
3.如果患者没有通畅的内乳动脉桥血管至前降支，则再次CABG应该考虑(证据等级B)。
Ⅱb类推荐
1.病变和解剖不适合进行PCI血运重建的患者，可以考虑再次CABG(证据等级C)。
2.内乳动脉移植血管通畅的患者，如果技术可行可以考虑PCI(证据等级C)。（三）再狭窄
Ⅰ类推荐
1.如果技术可行，推荐再次PCI(证据等级C)。
2.推荐DES用于支架内再狭窄的治疗(BMS或DES内再狭窄)(证据等级A)。
3.推荐药物涂层球囊用于支架内再狭窄的治疗(BMS或DES内再狭窄)(证据等级A)。
Ⅱa类推荐
为查明再狭窄的支架相关机制问题，应该进行血管内超声(IVUS)和(或)光学相干断层扫描(OCT)检查(证据等级C)。（四）支架血栓
Ⅰ类推荐
1.推荐急诊PCI恢复支架和血管的再通以及心肌的再灌注(证据等级C)。
2.推荐双联抗血小板治疗使用强效的P2Y12抑制剂(普拉格雷或替格瑞洛)，优于氯吡格雷(证据等级C)。
Ⅱa类推荐
1.应该考虑辅助血栓抽吸和高压球囊扩张(证据等级C)。
2.为查明血栓的支架相关机制问题，应该进行IVUS和(或)OCT检查(证据等级C)。六、心肌血运重建治疗后患者随访和管理策略（一）无症状患者
Ⅱa类推荐
特殊亚组患者(安全至关重要的职业，如飞行员、驾驶员、潜水员)和竞技运动员、从事娱乐活动需氧量大者、猝死复苏者、不完全血运重建或血运重建不理想者、血运重建过程中发生并发症者、糖尿病患者、多支血管病变和残余的中间病变者或无症状心肌缺血患者，应该考虑早期影像学检查(证据等级C)。
Ⅱb类推荐
1.PCI后2年以上以及CABG后5年以上，可以考虑常规负荷试验(证据等级C)。
2.无论有无症状，高危PCI(如无保护左主干狭窄)后可以考虑晚期(3～12个月)复查冠状动脉造影(证据等级C)。（二）有症状患者
Ⅰ类推荐
1.负荷试验低危患者(见无症状特殊亚组患者)，推荐加强药物治疗和生活方式改变(证据等级C)。
2.负荷试验中高危患者(低负荷时心肌缺血、早期缺血发作、多部位严重室壁运动异常，或可逆性灌注缺损)，推荐冠状动脉造影(证据等级C)。七、非心脏手术
非心脏手术的患者中一些老年患者可能会合并冠心病，他们术后的一些并发症直接与心肌缺血或心肌梗死相关，所以在手术前应对其冠状动脉情况进行评价。需要进行冠状动脉造影的几种情况:
1.无创试验结果证实为预后不良的高危患者。
2.对适当的药物治疗没有反应的心绞痛患者。
3.接受中到高危的非心脏手术的不稳定型心绞痛患者，同时考虑接受手术的危险度。八、心脏瓣膜病
Ⅰ类推荐
1.严重瓣膜性心脏病合并下列情况，瓣膜手术前推荐行冠状动脉造影:既往冠心病史、可疑心肌缺血、左心室功能障碍、40岁以上男性和绝经后女性、≥1项冠心病心血管风险因素(证据等级C)。
2.评价继发性二尖瓣反流推荐冠状动脉造影(证据等级C)。
Ⅱa类推荐
严重瓣膜性心脏病但冠心病可能性低的患者，传统的冠状动脉造影技术不可行或高危，瓣膜手术前应该考虑进行CT冠状动脉血管造影(证据等级C)。（付振虹）参考文献
［1］Task Force Members，Montalescot G，Sechtem U，et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2013，34(38): 2949-3003.
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［4］O'Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation，2013，127(4): 529-555.第二节 经股动脉冠状动脉造影穿刺及操作技术一、股动脉穿刺术
冠状动脉造影的过程包括了选择动脉入路和完成血管显影的全过程。选择动脉入路是冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗能否顺利完成的关键步骤之一，不容忽视。由于经桡动脉介入诊疗途径的广泛开展，股动脉介入途径已逐渐为桡动脉途径所取代，但是对于部分高危患者，如左主干末段、分叉病变、严重钙化扭曲病变、高龄、心功能不全等，股动脉不失为一条有效、便捷的途径，用以最大限度地保证患者及手术的安全。所以穿刺桡、股动脉是一名心血管介入治疗医师必须熟练掌握的基本功。
由于股动脉内径大，血液循环不容易受损，是冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗的途径之一。
1.股动脉解剖
股三角由腹股沟韧带、缝匠肌和内侧的股长肌组成。股动脉位于腹股沟带中点稍内侧经血管腔隙进入腹部，其内侧为股静脉，外侧为股神经，腹股沟韧带下方约2cm处为股横纹，在股横纹中点内侧可触及股动脉搏动(图1-2-1)。
2.股动脉穿刺步骤和方法
(1)穿刺点的选择:
穿刺点多选在股横纹下方约2cm，股动脉搏动的正下方(图1-2-2)。穿刺点过于靠近股横纹，可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血；穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘。图1-2-1 股动脉解剖图1-2-2 股动脉体表定位
(2)穿刺部位局部麻醉:
常用1%利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射5～8ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结。
(3)股动脉穿刺置入动脉鞘:
充分局麻后，以左手3个手指(注意: 3个手指应在一条直线上)在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30°～45°角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针，沿导引钢丝送入动脉鞘管(图1-2-3)。注意:①穿刺针应自始至终保持一个方向直线刺入，切忌进入皮下后变换方向呈曲线刺入股动脉，这种穿刺方法极易造成股动脉鞘管打折(图1-2-4)；②输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，如遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠状动脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂(图1-2-5)。图1-2-3 股动脉穿刺置入动脉鞘示意图图1-2-4 始终保持一个方向刺入使穿刺通道呈一直线（A），忌穿刺针进入皮下后变换方向刺入股动脉（B）
3.引钢丝通过不畅的原因(图1-2-6)图1-2-5 股动脉鞘管和穿刺针图1-2-6 导引钢丝通过不畅的原因A.刺入分支小血管或毛细血管丛；B.穿刺针斜面向下，钢丝不易通过；C.钢丝顶在动脉后壁使其通过困难，轻轻旋转并后撤穿刺针，钢丝多可顺利通过；D.针尖顶在动脉后壁，钢丝不易通过；E.穿刺针未完全刺入血管腔或部分刺入动脉后壁；F.钢丝顶在扭曲的血管拐弯处不易通过；G.穿刺角度过大；H.近心端血管严重狭窄或闭塞；I.钢丝进入斑块组织或进入内膜造成夹层
①刺入股动脉分支小血管或毛细血管丛内(图1-2-6A)；②穿刺针尖的斜面向下，钢丝往往不易通过(图1-2-6B)，此时可旋转穿刺针将斜面向上或指向侧壁，多可使钢丝顺利通过(图1-2-6C)；③穿刺针尖顶至动脉后壁，此时稍回撤穿刺针，即可使钢丝顺畅通过(图1-2-6D)；④穿刺针未完全刺入血管腔或部分刺入动脉后壁(图1-2-6E)；⑤钢丝顶在扭曲的血管拐弯处不易通过(图1-2-6F)；⑥穿刺角度过大(图1-2-6G)；⑦穿刺部位近心端血管严重狭窄或闭塞(图1-2-6H)；⑧导引钢丝近入斑块组织内或进入血管内膜下造成夹层(图1-2-6I)。图1-2-7 长动脉鞘越过并矫正扭曲的股动脉
4.股动脉穿刺的要点 ①穿刺点不可太高，防止越过腹股沟韧带。②切忌反复穿刺，应力争做到一针见血。③左手3个手指探查股动脉走行及固定股动脉时应垂直压向皮肤，但压力不宜过大和左右推动皮肤。压力过大，使股动脉管腔变窄，增加穿刺难度，同时增加穿透动脉后壁危险。④寻找明显的针尖股动脉搏动感后刺入动脉；⑤穿刺针与皮肤成30°～45°角，针尖斜面向上刺入。成功置入动脉鞘管后，若导引钢丝及导管通过受阻，最好在X线透视下试行导入钢丝。此时应轻柔旋转推送钢丝，以跨越扭曲、狭窄的血管，若仍不成功，可经动脉鞘注入造影剂了解局部血管情况，若血管有明显狭窄、扭曲，J型钢丝输送不畅时，可换用超滑超软的“泥鳅”导丝，常可顺利通过。若血管极度扭曲，导管不易通过，可在导引钢丝指引下更换股动脉长鞘(图1-2-7)。二、经股动脉冠状动脉造影基本技术（一）左冠状动脉造影
人类的冠状动脉解剖有一基本模式，多数呈左、右两条冠状动脉，分别开口于左、右主动脉窦。应用Judkins导管进行左冠状动脉造影时，因其开口位于升主动脉根部左后方的左冠状窦，常选用右前斜30°体位，可将左冠状动脉开口暴露于升主动脉根部左后方(X线影像的左侧方)于切线位，有利于观察左冠状动脉开口位置(图1-2-8)。对初学者或经验不足者，建议使用该体位送入造影导管。图1-2-8 以RAO30°送入左冠脉造影导管，但不要以该体位造影，因LAD、LCX起始部有重叠
注意:不要在该体位下进行造影，因该体位使LAD、LCX起始部有部分重叠，不利于观察左冠状动脉主干及LAD、LCX近端部位病变。进行冠状动脉造影时，在推送导管过程中，应始终使导引钢丝伸出导管头端约4～5cm长度，同时应在X线透视下轻缓送入，以避免导管头端在推送过程中损伤血管壁或使血管壁的粥样斑块脱落(图1-2-9)。当导引钢丝越过主动脉弓部至升主动脉时，右手固定导引钢丝，左手继续轻柔推送导管，当导管远端的第二弯曲完全越过导引钢丝时，依其头端的两个自然弯度，可使其弹入左冠状动脉开口内，在X线影像上可清楚显示导管顶端有一向上的回弹动作，此时推注少量造影剂“冒烟”，见冠状动脉显影即可进行造影(图1-2-10)。
注意:要使导管的第二弯曲跨越导引钢丝，只有这样才能使导管充分依靠其自然形态弹入左冠状动脉开口内。若上述方法不能使导管到位，可于局部适当调整导管位置，多能顺利到达。调整左冠状动脉造影导管时应双手同时协调动作。即右手负责旋转导管，左手负责推拉导管，双手动作幅度不宜过大、过快，否则导管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折断。图1-2-9 导引钢丝未伸出导管头端，使血管壁的斑块脱落
1.左冠状动脉造影导管不能顺利到位的原因及其处理
(1)导引钢丝过早抽出或过早固定，使Judkins导管顶端反弹，恢复自然形态，导管开口不能指向左冠状动脉开口(图1-2-11)。此时应将恢复自然形态的导管回撤至主动脉弓下方，重新送入导引钢丝，使其跨过主动脉弓，固定钢丝同时推送导管，多可顺利到位。图1-2-10 左冠状动脉造影A.导丝越过主动脉弓后固定导丝，继续推送导管；B.使导管第二弯度跨越钢丝；C.导管依其自然形态弹入LCA开口内，冒烟见LCA显影图1-2-11 导引钢丝过早抽出或过早固定A.过早抽出或固定钢丝使导管恢复自然形态；B.重新送入钢丝，越过主动脉弓后固定同时推送导管；C.顺利到位
(2)导管远端的两个弯度与升主动脉长度、宽度不相适应。遇有升主动脉扩张或扭曲患者，导管远端弯度过小，容易反折成原始形状，此时应更换大一号导管，如开始使用Judkins 4.0cm导管不能成功，可换用Judkins 4.5cm或5.0cm导管多可到达(图1-2-12)。图1-2-12 根据升主动脉宽度选择、调整导管A.导管顶端在LCA开口上方反折成自然形态，应更换大一号导管如JL、JL；B.导管4.55.0第二弯度高于其尖端及LCA开口，表示导管过大，应换小一号导管如JL；C.导管第二3.5弯度与导管尖端及LCA开口在一个水平线上，表示导管大小合适
(3)左冠状动脉起源异常:若上述方法仍不能使导管顺利到达LCA开口，应考虑左冠状动脉起源异常，应反复回放左心室造影图像以寻找左冠状动脉开口位置。如证实左冠状动脉开口起源异常，Judkins导管往往不能顺利到位，此时可更换Amplats造影导管(AL-Ⅰ、AL-Ⅱ)，一边缓慢注射造影剂，一边借助造影剂的显影提示来移动导管尖端位置，自升主动脉根部逐渐向上，不断沿升主动脉壁旋转导管，直至找到左冠状动脉开口。也可通过猪尾导管行升主动脉造影来发现左冠状动脉开口，并以此为参考，寻找左冠状动脉开口，往往可以成功(图1-2-13)。
(4)导管不到位:股动脉、髂动脉、腹主动脉严重扭曲、延伸扩张或严重狭窄时，导管往往不能有效传导旋转和推送导管的推力，同时扭曲、狭窄使力分解，导管不易到位。这时可换用直径稍粗的导管或导入股动脉长鞘以跨越扭曲病变。
注意:当髂动脉或腹主动脉极度扭曲或严重狭窄时，导引钢丝和导管不易推送，此时切忌盲目、粗暴操作，而应退出导管，在X线透视下缓慢、轻柔旋转推送导引钢丝，一旦钢丝通过扭曲或狭窄处，在轻轻送入导管，多可成功。若J型钢丝也不能通过病变处，可换用超滑超软的“泥鳅”导丝，常可以顺利通过(图1-2-14)。
2.左冠状动脉造影的投照体位
左冠状动脉造影的角度一般选用:①右前斜30°+头、足20°；②正位+头、足20°；③左前斜45°+头、足20°。有时为使病变暴露清楚，还需加照侧位(图1-2-15)。
由于冠状动脉血管发育的个体差异和病变部位的不同，可临时变换各种角度，以获得最清晰的显示病变部位和程度以及和相邻血管关系的图像，这就需要大量的工作经验，丰富的冠状动脉解剖学知识，灵活掌握。图1-2-13 LCX起源于右冠窦RCA开口下方A.左冠脉起源于右冠窦RCA开口上；B.行左冠脉造影时，未见LCX显影；C.RCA造影时LCX显影，提示LCX起源于RCA开口下方图1-2-14 导管导引钢丝通过扭曲血管的方法图1-2-15 左冠状动脉造影的投照体位A.侧位:当常规投照体位不能使LAD病变暴露清楚时可行侧位造影；B.RAO30°+Cau20°观察LM分叉、LAD、LCX起始部位病变及LCX体部、OM开口和体部病变；C.RAO30°+Cra20°观察LAD中段、远段病变；D.AP+Cau20°观察LM、LAD、LCX开口、近端病变，LCX体部、OM开口病变；E.AP+Cra20°观察LM开口、LAD中段病变；F.LAO45°+Cra20°观察LM开口、LAD中远段病变，对角支开口病变；G.LAO45°+Cau20°(蜘蛛位)观察LM开口及其末端分叉病变
以Judkins导管进行左、右冠状动脉造影时，当导管到位后，轻轻以注射器回抽导管尾端有回血后，再连接装有造影剂的三联三通注射器，开始造影。避免将气泡注入冠状动脉内。造影剂注入剂量应以冠状动脉远端及其分支能充分显影为宜，一般注入3～4ml即可，切忌长时间、大剂量注入造影剂。三联三通的连接方法如图1-2-16所示，第二通路连接肝素盐水作冲洗导管之用。开始造影前应充分排气后连接三联三通，此时导管腔密闭，充满血液和造影剂，故不需要反复用肝素盐水冲洗，所以建议将肝素盐水换为硝酸甘油盐水(250ml盐水+10mg硝酸甘油)，便于在冠状动脉造影时，特别是在PTCA术中出现血管痉挛等情况时，及时经三联三通注入硝酸甘油以迅速缓解冠状动脉痉挛，改善供血。图1-2-16 三联三通的连接方法图1-2-17 Amplats造影导管
3.Amplats导管的应用
当常规方法不能使Judkins导管到达左、右冠状动脉开口时，应考虑冠状动脉开口起源异常的可能，此时可使用Amplats造影导管(图1-2-17)。它分为AL-Ⅰ、AL-Ⅱ；AR-Ⅰ、AR-Ⅱ型，临床以AL-Ⅰ型导管常用。使用该型导管进行冠状动脉造影时，切记轻柔操作，结束造影撤出导管时应注意两个问题:
(1)当Amplats导管的底弯部位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出导管结束造影(图1-2-18)。图1-2-18 Amplats导管的撤出方法（导管的底弯部位于冠状动脉开口水平线上方）
(2)当Amplats导管底弯部在冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接撤出导管，而应向内推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠状动脉开口，再旋转导管尖端，使之完全偏离冠状动脉开口，最后撤出导管，避免损伤冠状动脉开口(图1-2-19)。（二）右冠状动脉造影
右冠状动脉造影时，多以左前斜45°体位，大致可使右冠状动脉开口处于投照的切线位(图1-2-20)。因右冠状动脉分支较少，多采用左前斜45°及右前斜30°加头20°体位投照，使右冠状动脉远端分支病变充分暴露，利于观察后降支、左心室后支等分支开口部位病变(图1-2-21)。右冠状动脉造影的导管推送方法同左冠状动脉造影。当右冠状动脉造影导管连同导引钢丝被送至升主动脉后，固定导引钢丝，沿导丝推送造影导管至升主动脉根部，撤出导引钢丝，以充满肝素盐水的注射器连于导管尾端，回抽导管内气泡，见到回血后再将肝素盐水注入2ml左右充满导管，防止导管内血栓形成，再将导管尾端连于三联三通注射器上，观察主动脉内压力波形。图1-2-19 Amplats导管的撤出方法（导管底弯部位于冠状动脉开口水平线下方）A.底弯在LCA开口水平线下方；B.先推送导管以底部为支撑点，同时旋转导管使其尖端后退；C.直接后撤导管，其尖端损伤LCA开口；D.导管底弯在RCA开口水平线下方；E.先推送导管以底部为支撑点，同时旋转导管使其尖端后撤RCA开口；F.直接后撤导管，其尖端损伤图1-2-20 以LAO45°送入右冠脉造影管，该体位可使RCA开口暴露于切线位图1-2-21 AP+Cra20°观察RCA远端分支开口情况
导管到达升主动脉根部时，其尖端指向左侧(图1-2-22A)，此时术者以左手小指或无名指压住动脉鞘管，防止其在推送导管时脱出，拇指及示指捏住导管起固定及抽提导管作用，右手握住三联三通，以拇指和示指捏住三联三通与导管连接处的转向阀，将动脉鞘外的导管拉直，右手轻柔的顺时针方向旋转导管，左手同时后撤导管(图1-2-22B)。图1-2-22 右冠造影导管操作A.导管到达升主动脉根部时，其尖端指向左侧；B.顺时针方向旋转导管，左手同时后撤导管，到右冠开口
注意:两只手的动作一定要同时协调进行，使导管的运动呈螺旋后撤动作，因动脉鞘尾端有止血阀，原位转动会将导管扭成“麻花”状或使其打折，而并未将旋转力传送至导管远端；右手旋转的力量不宜过大、过快，因导管将旋转力传至其远端有一时间差，连续同一方向旋转不超过720°。当导管旋转至其顶端开口正对向术者时，停止旋转，轻轻后撤导管，常可顺利弹入右冠状动脉开口内，X线下可见导管尖端有一突然向上的弹入动作随之右冠状动脉显影。
右冠状动脉导管不能到位的原因及其处理
(1)导管远端弯度与升主动脉长度、宽度不相适应:
由于受身高、高血压及主动脉瓣病变的影响，升主动脉较短、较细或较长、较宽，这时可经右冠状动脉造影导管于主动脉窦用力“冒烟”，若发现右冠状动脉开口在导管尖端上方，需更换小一号导管如JR(图1-2-23A)，若冠状动脉开口在导管尖端下方，需更换大一号3.5导管如JR、JR(图1-2-23B)。4.55.0图1-2-23A.导管偏大，需换小一号导管如JR；B.导管偏小，需换大一号导管如JR、JR3.54.55.0
(2)旋转导管速度过快:
应缓慢旋转导管，要留有导管将尾端旋转力沿轴向传导至导管远端的时间，连续同一方向旋转一般不超过720°，否则可使导管转坏，易造成导管打折。
(3)导管不到位:
应将导管送至升主动脉根部，然后旋转抽提导管，切忌导管在升主动脉内旋转抽提(亦即在右冠状动脉开口上方旋转，图1-2-24)。
(4)右冠状动脉起源异常:
常规Judkins导管往往不能到位，此时可更换Amplats造影导管，如AR-Ⅰ、AR-Ⅱ、AL-Ⅰ、AL-Ⅱ等，多可以顺利到位(图1-2-25、图1-2-26)。图1-2-24 在RCA开口上方旋转导管以AL-Ⅰ导管顺利到达（三）血运重建术后的冠状动脉造影
随着冠状动脉旁路血管移植术的广泛开展及应用，术后需要进行冠状动脉和旁路移植血管造影的患者逐渐增加，虽然有许多新技术用于诊断旁路移植血管病变，但冠状动脉造影仍是诊断旁路移植血管病变的金指标。图1-2-25 冠状动脉开口异常时造影A.RCA源于主动脉前壁；B.RCA起源异常，以Amplats导管造影提示RCA起源于左窦；C.RCA源于主动脉前壁，且开口上翘，普通Judkins导管不能完全勾挂在RCA开口图1-2-26 左右冠脉共同主干A.LAO45°投照显示左右冠脉源于共同主干；B.RAO30°+Cau20°
冠状动脉旁路血管移植术(CABG)后的冠状动脉造影，其左、右冠状动脉造影方法同常规，进行造影前应详细查阅CABG手术记录，明确和熟悉旁路血管支数和部位极为重要，是采用大隐静脉作移植物架在升主动脉与病变血管上，还是用内乳动脉架桥，以便术中寻找这些血管。Judkins和Amplats右冠状动脉造影导管、多用途导管、Sones导管以及专门用于旁路血管造影的Bypass导管均可成功地用于选择性旁路移植血管造影。
大隐静脉桥一端多吻合在升主动脉前壁上，常取左前斜位，多以JR4.0右冠状动脉造影导管，在X线透视下根据标志血管桥的小银夹或以升主动脉造影为参考来寻找桥血管开口，也可沿升主动脉前壁移动导管尖端，边少量注射造影剂，边寻找桥血管开口(图1-2-27)。图1-2-27 大隐静脉桥
内乳动脉桥 内乳动脉起源于左锁骨下动脉，胸锁关节转折处外侧附近。可应用Bypass导管或Judkins右冠状动脉造影导管，也可应用内乳动脉专用造影导管。在正位投照下，将导管连同J型导引钢丝送至主动脉弓的锁骨下动脉开口附近，将导引钢丝撤至导管内，同时顺时针旋转导管，使其开口指向上方(指向左锁骨下动脉开口处)，推送导引钢丝常可顺利进入锁骨下动脉，将钢丝送至锁骨下动脉中远段，导管沿钢丝送至左锁骨下动脉中线附近，撤出导引钢丝，边注射造影剂，边轻柔回撤导管，使导管尖端始终指向足端，接近锁骨下动脉转折处时，“冒烟”可发现内乳动脉。应用内乳动脉专用造影导管以同样方法将其送至左锁骨下动脉转折处撤出导引钢丝，导管依其自然弯度自动弹入内乳动脉开口内(图1-2-28、图1-2-29)。由于内乳动脉开口至冠状动脉间走行距离较长，造影图像不能完全包括内乳动脉和冠状动脉，可边注入造影剂边移动检查床追寻内乳动脉直至冠状动脉。图1-2-28 内乳动脉造影方法图1-2-29 内乳动脉造影（柳弘）第三节 经桡动脉冠状动脉造影穿刺及操作技术
自1989年Campeau成功完成首例经桡动脉冠状动脉造影术和1993年Kiemeneij等成功进行首例经桡动脉冠状动脉支架置入术后，由于桡动脉的解剖特点，经桡动脉介入治疗TRI较经股动脉介入治疗(TFI)有穿刺血管并发症发生率低、可早期活动、出血事件发生率低、易为患者接受等优点，随着介入技术和器械方面的不断进步，经桡动脉造影及介入方法得到广泛普及。桡动脉途径相对股动脉途径较细小，涉及的解剖结构相对复杂，故而从动脉穿刺到完成造影各个步骤操作技术及方法相对复杂，下面就一些操作重点及难点的技术及方法进行阐述。一、桡动脉穿刺及鞘管相关操作
在经桡动脉造影或介入术中桡动脉穿刺及动脉鞘置入是所有术者都需要经过的独木桥，是后续操作的基础。每一个介入术者均应完美的掌握这部分操作。（一）穿刺前的准备
桡动脉穿刺实施前应准备的部分包括3个:患者、术者及器械。
1.患者准备
包括:①患者的筛选:除绝对禁忌外，术者可根据自身的经验及临床需求进行患者的筛选。经桡动脉途径绝对禁忌证:无桡动脉搏动或Allen试验明显异常、已知的严重上肢动脉异常或疾病、肾动脉衰竭行肾动脉透析已行桡动脉-静脉短路者及严重的上肢外周动脉疾病。②术前充分与患者进行交流，取得患者的配合。
Allen试验: 1929年Edgar V.Allen在血栓闭塞性脉管炎患者中应用了一种无创评价腕部远端慢性闭塞动脉病变的方法，称为Allen试验。原始做法:同时检查患者双手的血供情况，检查者双手分别按压患者双腕部一支动脉，同时患者握拳1分钟，然后检查腕部桡动脉或尺动脉供血情况。1952年Wright在传统Allen试验的基础上提出了改良Allen试验方法:同时压迫受检者一侧尺动脉和桡动脉，举手过心脏水平后(以防止手臂静脉静脉瓣功能不全造成Allen试验假阳性结果)，患者做伸握拳动作至大鱼际肌红色消退，放开尺动脉压迫，观察手掌部颜色由白变红的时间。恢复时间10秒以内，表明尺动脉畅通和掌弓循环良好，Allen试验阳性；反之尺动脉可能堵塞或掌弓循环欠佳，Allen试验阴性。此种方法大大简化了传统操作，但是如果手松开时手掌过伸，可能会引起掌弓循环血供减少，造成Allen试验“假阴性”；另外压迫尺动脉可能会在动脉减压后引起短暂的反射性扩张造成Allen试验“假阳性”。针对Allen试验可能出现的假阳性及假阴性现象，提出氧饱和度描记法及多普勒超声法，相对于Allen试验更为客观，排除了一些人为因素的干扰，如充血时间的判定、手掌摆放位置等。随着鞘管、导管制作工艺的进步，以及动脉止血器装置的使用，介入手术对桡动脉的损伤越来越小，术后桡动脉闭塞的发生率越来越
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