作者：黄平,来平凡
出版社：中国中医药出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
中医临床思维教程试读：
《中医临床思维教程》编委会
主编黄平 来平凡
副主编 姚定国 洪日
编委 （以姓氏笔画为序）
丁曦 叶凤 丛丽 刘艳莉
杜文喜 应敏丽 张丽 陈国孝
欧春 罗宏宾 季卫锋 陶茂灿
夏永良 魏炯洲
编写说明
对于医学院校的学生，临床实践——包括见习与实习，必不可少。见习阶段，因时间短，几乎没有临床经历，实践的机会更少，只做到了“走马观花”，未达到实际效果；而到实习阶段，虽然时间较长，轮转科室也较多，但因实习内容过多、任务繁重，往往是“乱花迷眼”，达不到“读书-临证-思考-总结-提高”的目的。书本知识与临床实践的脱节一直为学生所诟病。
我们编写这本书的目的是搭建课堂教学与临床实践之间的桥梁，使天堑变通途。不仅适用于传统实践教学方法，更适用于PBL实践教学法，强调快速地构建中医临床思维模式，以区别于常见的病案教材。
在临床实践过程中，有两个问题必须解决。
一是尽量多地掌握各科的主要病种。现在的临床病区分科比较细，各病区基本按专业收治患者，病种繁多，有常见病、多发病，也有少见病、罕见病，在有限的实践时间里，学生应该了解和掌握该专业的常见病及主要疾病。二是将课堂上学到的理论有效地运用到临床，学会问诊技巧，培养学生自主学习、自我解决问题的能力，掌握中医辨证思维规律。这本书就试图为解决这两个问题提供一些帮助。
针对第一个问题，本书列出了临床各科室有代表性的病证。分内科疾病、妇科疾病、儿科疾病、眼科疾病、耳鼻喉科疾病、骨伤科疾病、肛肠男科疾病、皮肤科疾病、乳腺科疾病、疮疡和周围血管疾病等十章，按病设节，共99个病。每节介绍病例资料、诊疗思路及评述，其中诊疗思路包含中医四诊、辅助检查、诊断及辨证、鉴别诊断、病因病机、治法方药、预防与调护等内容；评述包含中医学认识、现代医学认识、治疗关键、转归与预后、名医经验等内容。中医特色明显，更贴近临床实践，熟记后在临床遇到问题时会有所帮助。
针对第二个问题我们想帮助学生将课堂上学到的理论有效地运用到临床。有些同学理论学习成绩优良，但临床面对真实患者就不知所措，理不出一份完整、正确的病史，辨不出得当的“理法方药”。主要的问题是采集病史不知道从何着手，往往是患者说什么就写什么，抓不住要点，结果望闻问切完毕，还不清楚患者患的是什么病证，中医证型是什么，用什么方药，即不会辨证论治。
针对这一状况，这本书除列出上述各病证四诊的步骤及主要内容外，还依次列出了“病因病机”“治法方药”，体现了中医的临证思维程序：即第一步通过四诊获得相关临床资料以明确是何病证；第二步确立证型，分析病因病机；第三步确立治法治则；第四步制订主方及用药。在临床实践过程中如能按上述顺序掌握其中内容，并熟记各病证四诊的步骤、主要内容，就能形成正确的中医辨证思维模式，使学生有效地运用课堂上学到的知识辨证论治。
本书由浙江中医药大学各教研室一线教师参加编写，先后召开了3次编写会议，大家集思广益，畅所欲言，精心编撰，反复修改。来平凡教授、黄平教授、姚定国教授不辞辛苦，亲临会场参与讨论，会后精心指导、严格把关，为本书的编写付出了大量心血。
这本书不是教科书，没有面面俱到，但是临床实践中必须掌握的内容基本列出，掌握了这些内容，相信对临床技能的提升会大有帮助。由于时间仓促，不妥之处在所难免，敬请广大同道及读者不吝赐教。《中医临床思维教程》编委会2014年3月第一章内科疾病【诊疗关键】
1.询问病史和体格检查。
2.运用中医望闻问切的方法，收集符合实际的四诊材料。
3.运用中医八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证等，分析病因病机，整理各病治法方药及预防与调护。第一节感冒【病例资料】
张某，男，40岁，工人。
主诉 恶寒、发热，伴鼻塞、咽痛1天。【诊疗思路】
一、中医四诊
望1 神、色、形、态
——得神，急性病容，体态自如，精神欠振。
望2 局部
——咽喉红肿，乳蛾肿大，无白色脓点，咽喉壁有滤泡增生。
望3 舌质、舌苔
——舌质红，苔薄黄。
闻1 声音
——鼻塞声重，语音响亮，咳声重浊。
闻2 气味
——痰无腥臭味。
问
——微恶寒，发热，T：37.9℃；项背板紧感，骨节酸楚；鼻塞涕出，浊涕；咽喉肿痛，咳嗽有痰，痰色黄，质稠，咳吐不利；小便短少，大便干结，间日一行；无胸痛，无痰血，无刺激性呛咳。发病前有受冷史，加之工作劳累。自服复方板蓝根冲剂、珍黄丸等，症状未减。
按 皮温
——皮肤灼热。
切 脉象
——脉浮数。
二、辅助检查
血常规 白细胞计数：7.8×109/L；中性粒细胞百分数：58%。
C反应蛋白 18mg/L。
X线 两肺纹理增生，未见实质性病变。
三、诊断及辨证
诊断 中医：感冒。
西医：上呼吸道感染。
辨证 风热犯表证。
四、鉴别诊断
风温 风热感冒与风温初期颇为相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚至出现昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证候。而感冒发热一般不高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身凉，病程短，预后良好。
时行感冒 普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以明显升高，但无明显流行特点。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并他病，具有广泛的传染性、流行性。
五、病因病机
主症分析 本例主症是恶寒、发热、鼻塞、咽痛。风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见身热，微恶寒；风热之邪熏蒸清道，故见咽喉肿痛，鼻流浊涕。
次症分析 本例次症是咳嗽咳痰，便结尿少。风热犯肺，肺失清肃，则咳嗽痰黄，质稠，咳吐欠利，肺热下移，故见便结尿少，舌红、苔薄黄、脉浮数均为风热侵于肺卫之征。
病机归纳 风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。
六、治法方药
治法 辛凉解表。
方药 银翘散加减。银花15g，连翘15g，淡竹叶12g，荆芥6g，牛蒡子15g，淡豆豉9g，薄荷9g，桔梗12g，鲜芦根30g，焦山栀9g。3剂。每日1剂，水煎，早晚2次分服。
七、预防与调护
1.慎起居，适寒温，适当休息。
2.中药宜轻煎，温服，覆被取汗，忌大汗淋漓。
3.饮食清淡，适当食用大蒜，忌辛辣及油炸之品。
4.保持大便通畅，以助祛邪外达。
5.流感期间，少去公共场所，多饮水，勤洗手，适当服用板蓝根冲剂，保持室内通风或者用食醋熏蒸。【评述】
感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。病在肺卫，病机关键是卫表不和，肺失宣肃。相当于现代医学的上呼吸道感染。
一、中医学认识
早在《内经》中已有关于外感风邪引起感冒的论述，如《素问·骨空论》说：“风者百病之始也……风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”《素问·风论》也说：“风之伤人，或为寒热。”汉代张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》论述太阳病时，以桂枝汤治表虚证，以麻黄汤治表实证，提示感冒风寒有轻重的不同，为感冒的辨证治疗奠定了基础。感冒病名出自北宋《仁斋直指方·诸风》。元代《丹溪心法·中寒二》提出：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”明确本病病位在肺，治疗应分辛温、辛凉两大法则。后人对虚人感冒有进一步认识，提出扶正达邪的治疗原则。
二、现代医学认识
本病的发生，病因主要为细菌与病毒，部分病因为化学或物理因素侵犯上呼吸道。细菌性感染的全身症状常较重，血象中性粒细胞常增多，咽拭子培养可发现致病菌；病毒性感染多伴有鼻炎（或结膜炎），血象白细胞总数正常或减少，分类常有淋巴细胞增多，咽漱液中可分离出病毒。潜伏期约12~72小时，初期有咽部干燥，咽痛痒感，在起病的同时或数小时后发生喷嚏、鼻塞、流清涕。1~2天后症状更加显著，表现为呼吸不畅，咳嗽，声音嘶哑，胸骨后压迫感或隐痛，全身不适如酸痛，头痛，便秘或腹泻，有微热或无热。鼻腔检查可见鼻甲黏膜充血、水肿，鼻涕增多，呈黏液性或黏液脓性，咽与扁桃体充血。病程约为1周。
三、治疗关键
治疗原则 解表达邪。因邪在肺卫，病机属卫表不和，肺失宣肃，故治疗遵守“其在皮者，汗而发之”的原则，解表达邪。风寒证治以辛温发汗；风热证治以辛凉清解；暑湿杂感者，又当清暑祛湿解表。
四、转归与预后
一般而言，感冒属轻浅之疾，只要能及时而恰当地治疗，可以较快痊愈。但对老人、婴幼儿、体弱患者及时感重症，必须加以重视，防止发生传变，或夹杂其他疾病。此外，病程之长短与感邪的轻重和正气强弱有关。
五、名医经验
曹某，男。形寒骨楚，风寒束于太阳之表，腠理不得疏泄也。不更衣七日，仲景有桂枝汤加大黄之例，今师其意。方药：川桂枝3g（后下），生麻黄3g，蔓荆子3g，羌活9g，生锦纹3g（锉细末分吞），郁李仁12g，杏仁泥18g，晚蚕砂9g（包），粉甘草3g。（选自《章次公医案》）第二节咳嗽【病例资料】
李某，男，50岁，干部。
主诉 反复咳嗽咳痰5年，复发伴加剧2天。【诊疗思路】
一、中医四诊
望1 神、色、形、态
——得神，慢性病容，精神欠振，形体丰腴，体重超标。
望2 局部
——咽喉稍红，乳蛾不大。
望3 分泌物
——痰色白，质地稀，多泡沫，时有白稠痰。
望3 舌质、舌苔
——舌质红，苔白腻。
闻1 声音
——鼻塞声重，语音响亮，咳声重浊。
闻2 气味
——无。
问
——反复咳嗽咳痰5年，每次发病大多在冬春二季，或者气候突变之时；咳嗽痰多，晨起为甚，痰出咳平，痰色白，多黏腻；肢体酸重，平素嗜睡；胃纳一般，喜食甜味，大便溏薄，质稀，日二三行。发病前多有受寒史，或者气候突变、过劳史，或有饮食油腻、海腥发物及生冷史。患者有吸烟史，约一包/日。每次发病时，大多服用止咳化痰之中草药，症状能减。
按 皮温
——正常。
切 脉象
——脉沉滑。
二、辅助检查
血常规 白细胞计数：11.4×109/L；中性粒细胞百分数：76%。
X线 两肺纹理增生。
痰（培养+药敏）阴性。
三、诊断及辨证
诊断 中医：咳嗽。
西医：急性支气管炎。
辨证 痰湿蕴肺证。
四、鉴别诊断
哮病 是发作性的痰鸣气喘疾患，有明确的发作期、缓解期，发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。有反复发作的病史，有诱因，体检时有明确的哮鸣音。
喘证 是多种急、慢性疾病发展过程中的某一阶段的一个症状，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征。
肺胀 是多种慢性肺系疾病日久，迁延不愈，导致胸廓膨满，不能敛降的一种病证，临床以“咳、痰、喘、肿”为特征。
肺痨 即肺结核，临床以咳嗽、咯血、盗汗、消瘦为特征，胸片及其他相关检查能证实。
肺癌 肺癌的发病，一般发病年龄≥40岁，男性多于女性，吸烟者多见。多为刺激性咳嗽，伴咯血、胸痛，晚期多呈恶病质。胸片、CT、ESR、CEA、支气管镜、肺穿刺活检、病理等检查能确诊。若为老年患者，有血痰，或肺部同一部位的反复炎症，要提高警惕。
外感咳嗽与内伤咳嗽 外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴有恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见症。
辨咳 包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。（1）时间 晨咳甚，咳嗽连声，重浊，痰出咳减，属痰湿为患，如慢性支气管炎、肺脓疡。白天甚而晚间轻多为外感；夜间或黄昏甚多为肺痨。（2）性质 干咳多属风燥、气火、阴虚；有痰多为痰湿或痰热。（3）声音 洪亮有力属实证，声低气怯属虚证；声音嘶哑、病势急、病程短为外感，病势缓、病程长多为阴虚。（4）使咳嗽加重的因素 进食肥甘、生冷加重者多为痰湿；情志郁怒加重者因于气火；劳累，受凉后加重者多为痰湿、虚寒。
辨痰 包括痰的色、质、量、味等。
咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄而稠者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咳吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为痰热郁结成痈之候；咳嗽，咳吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；痰有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。
五、病因病机
主症分析 本例主症是咳嗽、咳痰。患者形体肥胖，又嗜烟日久，肺脾俱损；脾虚生湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气，故咳嗽痰多，咳声重浊，痰黏腻稠厚。
次症分析 本例次症是肢体酸重，平素嗜睡，胃纳一般，便溏。脾运不健故食甘甜肥腻物品反而助湿生痰；脾气虚弱故胃纳一般，脾虚生湿下渗肠间，故大便溏薄。湿浊上蒙清窍故嗜睡乏力，苔白腻，脉沉滑亦为痰湿之征。
病机归纳 脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。
六、治法方药
治法 燥湿化痰，理气止咳。
方药 二陈平胃散合三子养亲汤加减。姜半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，苍术10g，厚朴12g，白芥子12g，苏子12g，莱菔子12g，白术15g，炙桂枝6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚2次分服。
七、预防与调护
1.慎起居，适寒温。
2.减体重：节饮食，多活动。
3.戒烟。
4.饮食清淡，忌肥甘甜腻、生冷及辛辣、油炸等。
5.宜食山药、薏苡仁、扁豆、莲子、百合、枣、芡实、梨、萝卜、荸荠、枇杷等。【评述】
咳嗽是内科常见病、多发病，咳嗽是以症状命名的，是肺系疾病的主要证候之一。咳嗽既是独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。
咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咳痰为主要表现。咳嗽又是一种生理保护性的反应，它能祛除气道中的异物和痰液。
临床上对于反复咳嗽，甚至消瘦、咯血、刺激性呛咳，或者胸片反复提示同一部位的炎症、肺不张者，宜进一步检查，以免耽误病情和治疗。
一、中医学认识
咳嗽病名最早见于《内经》，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。如《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”指出咳嗽的病位在肺。对咳嗽病因的认识，《素问·咳论》指出咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合”所致，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。明·张介宾执简驭繁，将咳嗽分为外感、内伤两大类，《景岳全书·咳嗽》指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止唯二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”至此，咳嗽的辨证分类渐趋成熟，切合临床实用。咳嗽的治疗方法历代均有论述，如《景岳全书·咳嗽》指出：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之。”提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则。清·喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的证治，创立温润、凉润治咳之法；针对新久咳嗽治疗中常见的问题，提出“凡邪盛咳频，断不可用劫涩药。咳久势衰，其势不锐，方可涩之”。叶天士《临证指南医案·咳嗽》指出：“若因于风者，辛平解之。因于寒者，辛温散之。因于暑者，为熏蒸之气，清肃必伤，当与微辛微凉，苦降甘淡……若因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，大抵以理肺治胃为主。若因秋燥，则嘉言喻氏之议最精。若因于火者，即温热之邪，亦以甘寒为主……至于内因为病，不可不逐一分之。有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络。若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。”这些论述，堪为治疗咳嗽的基本规律，至今对临床仍有参考价值。
二、现代医学认识
本病的发生是病毒或细菌感染、物理、化学刺激或过敏因素等对气管–支气管黏膜所造成的各种炎症。在健康成年人多半由腺病毒或流感病毒引起，病毒感染抑制肺泡巨噬细胞的吞噬和纤毛上皮细胞的活力，使肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等细菌有入侵的机会。鼻窦炎或扁桃体感染的分泌物等吸入后也可引起本病。物理与化学性刺激如过冷空气、粉尘、某些刺激性气体等，均易引起本病。对细菌、蛋白质过敏也可发病。寄生虫如钩虫、蛔虫等幼虫在肺脏移行时，可以引起支气管炎。起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、喷嚏、咽痛、声嘶等。全身症状轻微，有轻度畏寒、发热、头痛及全身酸痛等。咳嗽开始不重，呈刺激性，痰少；1~2天后咳嗽加剧，痰由黏液转为黏液脓性。较重的病例往往在晨起、睡觉体位改变、吸入冷空气或体力活动后，有阵发性咳嗽，有时甚至终日咳嗽。剧咳时可伴恶心呕吐或胸腹肌痛。当伴发支气管痉挛时，有哮鸣和气急。急性气管–支气管炎一般呈自限性，发热和全身不适可在3~5天消退，咳嗽有时延至数周方愈。
三、治疗关键
治疗原则 外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，忌敛涩留邪；内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以祛邪止咳，扶正补虚，忌宣散伤正。
四、转归与预后
一般咳嗽，只要辨证正确，合理用药，大多能在短期内痊愈。若患者出现反复咳嗽，或有刺激性呛咳，或有咯血胸痛，或有消瘦等，宜进一步检查，以免耽误病情。
五、名医经验
杨某，男，29岁。五月，阴虚火升，火刑金灼，咳而咽燥，两胁震痛，午后有虚潮之热，脉象弦数，舌红而干，久延有失血之虑。清炙桑白皮6g，地骨皮9g，黛蛤散12g（包），煅赭石12g，天花粉6g，川郁金4.5g，橘红络各4.5g，粉丹皮4.5g，蜜炙白薇9g，川贝9g，冬瓜仁12g。
二诊：潮热已减，咳嗽胸痛见瘥，脉不数。白杏仁9g（柞），地骨皮9g，蜜炙枇杷叶12g，炙白薇9g，清炙桑白皮6g，代赭石15g，蛤壳12g（杵），炙紫菀6g，川贝6g，炒橘红4.5g，川郁金4.5g，射干2.4g。
三诊：火不灼金，金润始复，热退咳减，胁痛已止，脉弦舌红，再拟清润养肺。南沙参9g，麦冬9g，甜杏仁9g（杵），代赭石12g，蛤壳15g（杵），炙紫菀6g，川郁金4.5g，炒橘红4.5g，冬瓜仁12g，蜜炙冬花9g，川贝6g，杜仲12g。（选自《叶熙春医案》）第三节盗汗【病例资料】
陈某，男，40岁，已婚。
主诉 夜间睡觉时出汗半月余。【诊疗思路】
一、中医四诊
望1 神、色、形、态
——神志清，面色无华，体态正常。
望2 舌质、舌苔
——舌体偏大，质淡，苔薄白。
闻 声音
——声音洪亮，未闻及太息、呃逆、嗳气。
问1 是否有夜间出汗
——有。
问2 汗出部位
——前心偏多。
问3 汗的颜色、是否黏手
——无。
问4 是否有汗出恶风、恶寒发热、周身酸楚等
——有汗出恶风，无恶寒发热、周身酸楚。
问5 是否伴有易感风寒、体倦乏力等
——有。
问6 是否有心悸
——有。
问7 是否伴有口干、口苦、五心烦热等
——无。
问8 饮食、睡眠及二便
——饮食正常，夜寐多梦，时有惊醒，二便正常。
切 脉象
——脉细弱。
二、辅助检查
X线 未见异常。
血沉 10cm/h。34
甲状腺功能 T：1.5ng/mL；T：99μg/dL；TSH：8mIU/L；游离34T：3.20pg/ mL；游离T：12.0ng/dL；促甲状腺素3.60mU/L；抗甲状腺球蛋白抗体：20.00IU/ mL；抗甲状腺过氧化物酶抗体：25.00IU/mL。
三、诊断及辨证
诊断 中医：盗汗。
西医：自主神经功能紊乱。
辨证 气虚不固，营卫失和证。
四、鉴别诊断
自汗 以不因外界环境影响，而白昼时时汗出，动则益甚为特点。
黄汗 以汗出如柏汁，沾衣黄色为特点。
战汗 主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。
脱汗 表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。
五、病因病机
主症分析 肺气亏虚，肌表疏松，营卫不和，卫外失司，故见盗汗、易感风寒。
次症分析 平素身体虚弱，气血不足，机体失养，则体倦乏力；汗为心之液，心血不足，则心悸时作；气血亏虚，则舌质淡，脉细弱。病机归纳 气虚不固，营卫失和，汗液外泄。
六、治法方药
治法 益气养血，调和营卫，佐以收敛固涩。
方药 桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散、酸枣仁汤加减。桂枝9g，白芍9g，生龙骨30g，生牡蛎30g，五味子10g，酸枣仁15g，川芎10g，知母6g，茯苓12g，炙黄芪12g，炒白术15g，防风10g，夜交藤30g，炙甘草6g。7剂。每日1剂，水煎，早晚2次分服。
七、预防与调护
1.汗出多时，腠理空虚，易感外邪，故应当避免感受风寒，以防感冒。
2.汗出后应及时擦干身体，换上清洁干燥内衣，以免受凉。
3.加强营养。
4.适当加强体育运动。【评述】
在醒觉状态下出汗，称为“自汗”；睡眠中出汗，称为“盗汗”。盗汗是中医的一个病证名，是以入睡后汗出异常，醒后汗泄即止为特征的一种病证。
一、中医学认识
早在《内经》中即对汗的生理及病理有了一定的认识，明确指出汗液为人体津液的一种，并与血液有密切关系，所谓“血汗同源”。故血液耗伤的人，不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为尿与气。”在出汗异常的病证方面，谈到了多汗、寝汗、灌汗、绝汗等。《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。《三因极一病证方论·自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”并指出其他疾病中表现的自汗，应着重针对原发病治疗，谓“历节、肠痈、脚气、产褥等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无使混滥”。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰，盗汗属血虚、阴虚。《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚，但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。
二、现代医学认识
现代医学中的自主神经功能紊乱、结核病、风湿热、传染病，以及内分泌紊乱的甲状腺功能亢进、一时性低血糖、更年期综合征等病均可出现盗汗。这是由于支配皮肤汗腺和血管的交感神经兴奋或亢进，造成代谢加快或紊乱，出现心跳加快，血压升高，肝糖原分解加速而使血糖浓度上升，腺体分泌增加，大量出汗。
三、治疗关键
一般情况下，自汗多由气虚不固，营卫不和；盗汗多因阴虚内热。但也有阳虚盗汗，阴虚自汗，因而必须四诊合参，才能辨证准确。益气固表、调和营卫、滋阴降火、清化湿热，是治疗盗汗的主要治法，可在辨证处方的基础上酌加固涩敛汗之品，以提高疗效。
四、转归与预后
单纯出现的自汗、盗汗，一般预后良好，经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗，尤其是盗汗，则病情往往较重，治疗时应着重针对原发疾病，且常需待原发疾病好转、痊愈，自汗、盗汗才能减轻或消失。
五、名医经验
徐某，女，41岁。初诊：1958年3月31日。心悸烘热，自汗盗汗，汗后恶寒，胃纳不香，脉濡苔薄。营卫不和，心神不安。拟方安虚神，和营卫。桂枝1.5g，炒白芍9g，炙甘草2.4g，淮小麦15g，辰茯神9g，炙远志3g，炒枣仁9g，煅牡蛎18g（先煎），瘪桃干9g，煅龙骨9g（先煎），红枣4枚，糯稻根须120g（煎汤代水煎药），3帖。
二诊：烘热汗出，夜不安寐，胃纳不香。再拟安神止汗。淮小麦18g，炙甘草2.4g，辰茯神9g，炙远志3g，炒枣仁9g，煅牡蛎12g（先煎），煅龙骨6g（先煎），瘪桃干4.5g，夜交藤12g，红枣6枚，糯稻根须120g（煎汤代水煎药），6帖。
三诊：烘热汗出依然不减，胃纳尚香，夜寐欠安，口干，再拟当归六黄汤加味。炙黄芪皮9g，生地9g，熟地9g，白归身6g，大白芍9g，酒炒黄芩3g，酒炒川黄连0.9g，地骨皮9g，料豆衣12g，熟女贞子9g，墨旱莲9g，泡麦冬9g，五味子0.9g，糯稻根须120g（煎汤代水煎药），6帖。
四诊：投当归六黄汤法，诸症均减，效不方更。原方去料豆衣，加原金斛9g（米炒，先煎），6帖。（选自《程门雪医案》）第四节胸痹【病例资料】
张某，男，48岁，教师。
主诉 胸部憋闷1周，加剧1天。【诊疗思路】
一、中医四诊
望1 神、色、形、态
——得神，形体肥胖，慢性病容，精神欠振。
望2 胸、腰围情况
——胸腹部皮下脂肪过厚，腰围约三尺。
望3 舌质、舌苔
——舌体胖大，舌质淡暗，苔白腻。
闻1 声音
——语声低沉，有气无力，喜叹息，无呻吟声，无咳嗽声。
闻2 气味
——无。
问
——1周前因老师病重、不省人事，而在某医院ICU抢救，患者见此事后，心中悲伤郁闷，胸宇不舒。常感胸部有压榨感，喜叹息，乏力，气短，动则更甚，平时开汽车上班，近来几天待汽车发动后，需调整气息四五分钟后才起步。心悸，但无明显胸痛。咽中有痰，口中有甜味，但无咳嗽，胃纳不香，更衣不畅，便质黏腻，夜寐不安，时有梦扰，并且常常惊醒。
按1 虚里按压
——虚里按之应手有序。
按2 腹部扪按
——腹壁脂肪厚，全腹无明显压痛，未扪及包块及异常搏动。
切 脉象
——脉沉滑。
二、辅助检查
肌钙蛋白 1.8μg/L。
心肌酶谱 CKP：420U/L；LDH：290U/L。
心电图 左室外膜高电压，Ⅱ、Ⅲ、aVF：ST段水平型下降。
心脏B超 左心室顺应性下降。
三、诊断及辨证
诊断 中医：胸痹。
西医：急性冠脉综合征。
辨证 痰浊闭阻证。
四、鉴别诊断
悬饮 相同点：二者均有胸痛。不同点：胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系症状。
胃脘痛 发病部位：大多在上腹部，剑突下；疼痛性质：胀痛、隐痛、绞痛等；疼痛时间：持续时间较长，多有反复发作的病史；伴随症状：消化系统的证候群，如腹胀、纳呆、恶心、呕吐等，多与饮食有关。病史：多有胃病史，结合胃镜、GI、胃电图等检查，大多能确诊。可见于现代医学的各种胃炎、溃疡病，甚至胃肠肿瘤。在临床上，心绞痛或心肌梗死的患者，有时可表现为胃痛，甚至表现为牙痛，如果为老人，应详细询问病史，及时检查，以免耽误诊断。胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药后常可缓解。
真心痛 真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白，唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重急症。
五、病因病机
主症分析 本例主症是胸闷心悸。患者体态肥胖，体重指数增高，属痰浊之体，痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒；近因心情不畅，以致症状加重，先圣有“诸病郁为先”之说，气机不畅，阻滞脉络，故见气短，动则更甚。
次症分析 本例次症是神疲乏力，便溏等。脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重。痰扰心窍，而有失眠，梦扰；脾胃为气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，脾运失职，而有胃纳不香，大便溏泄，黏腻不爽；甜味为脾之本味；形体肥胖，痰多苔白腻，脉沉滑均为痰浊壅阻之征。
病机归纳 痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。
六、治法方药
治法 通阳泄浊，豁痰宣痹。
方药 瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。瓜蒌12g，薤白10g，姜半夏10g，陈皮12g，茯苓12g，胆南星12g，枳壳12g，红花9g，檀香5g，黄芪30g，石菖蒲10g，丹参30g，郁金12g。7剂。每日1剂，水煎，早晚2次分服。
七、预防与调护
1.慎起居，适寒温，畅情志，谢绝探视。
2.绝对卧床休息。
3.不能用力大便。
4.饮食清淡，忌辛辣及油炸等上火之品，忌动物内脏、蛋黄等高胆固醇之品。【评述】
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻痛，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。相当于现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病。
一、中医学认识
胸痹的临床表现，最早见于《内经》。《灵枢·五邪》指出“邪在心，则病心痛”。《素问·脏气法时论》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》把心痛严重，并迅速造成死亡者，称为“真心痛”，谓：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述。把病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”；“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。《世医得效方》用“苏合香丸”治“卒暴心痛”。《证治准绳》用失笑散、大剂红花、降香治死血心痛。《医林改错》用血府逐瘀汤治胸痹心痛。
二、现代医学认识
本病是动脉粥样硬化所致。对冠状动脉粥样硬化来说，最重要的易患因素是高龄、男性、高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病；其次是脑力活动紧张而体力活动少，食物含热量高、动物性脂肪高、胆固醇高而抗氧化物质如维生素E、A等少，肥胖，A型性格，家族高脂血症史，体内铁贮存增多，胰岛素抵抗，血纤维蛋白原增高，血同型半胱氨酸增高等。急性冠脉综合征，是由于冠脉内粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致。冠状动脉造影是显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的方法。在治疗上不但要坚持冠心病的一、二级预防，而且尽量做到血压、血脂、血糖、体重等达标。
三、治疗关键
治疗原则：补其不足，泻其有余。
1.补其不足：调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补益心气之不足。
2.泻其有余：气滞宜理气；血瘀宜活血；寒凝宜温通；痰浊宜化痰。
四、转归与预后
胸痹的预后与患者发病时间的长短、年龄、基础疾病及冠心病的各种易患因素等有关。若心前区疼痛剧烈并且时间较长，则预后不佳。
五、名医经验
杨某，女，70岁。1994年1月31日初诊。患者于两月前因冠心病大面积心肌梗死入某医院抢救。出院后，因气候突变，寒流袭来，又感胸部闷胀、气短、心前区隐隐作痛，两胁亦持痛不休，左手臂胀麻。伴有咳吐白脓痰、腹胀、大便干燥等症。患者精神紧张，夜寐易发惊悸。视其舌苔白腻、脉来沉弦而滑。脉证合参，辨为心阳痹阻，痰浊凝聚，心胸脉络不通则痛。治宜宣痹通阳，豁痰通络止痛。疏方：糖瓜蒌20g（先煎），薤白6g，半夏15g，旋覆花10g，红花10g，茜草10g，桂枝10g，丹参20g，郁金10g，木香10g，紫降香10g。服5剂后，胸满、胸痛大为缓解，咳痰减少，夜睡已能成寐。又续服5剂，诸症皆安。（选自《刘渡舟验案精选》）第五节不寐【病例资料】
王某，女，34岁，未婚。
主诉 失眠6月，加重1月。【诊疗思路】
一、中医四诊
望1 神、色、形、态
——神志清，精神疲惫，面色红，形态正常。
望2 舌质、舌苔
——舌质红，苔黄。
闻1 声音
——未闻及太息、呃逆、嗳气。
闻2 口气
——口臭。
问1 是否有入睡困难、夜寐多梦等
——有。
问2 如果有梦，应询问是否有噩梦，易惊醒等
——有。
问3 是否有心悸胸闷、头晕健忘、头痛头胀、腰膝酸软等
——头痛头胀、头晕、目眩。
问4 是否有胸闷、胁肋胀痛、心烦易怒等
——有胸闷、胁痛。
问5 是否有潮热盗汗、口干多饮、口干口苦等
——有口干口苦、口渴多饮。
问6 饮食、二便是否正常
——纳呆，溲赤，大便干结。
问7 月经量的多少、颜色的深浅、是否夹有血块
——月经量多，色红，夹有血块。
切 脉象
——脉弦数。
二、辅助检查
多导睡眠图 平均睡眠潜伏期时间延长（长于30分钟）；实际睡眠时间减少（每夜不足6.5小时）；觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。
三、诊断及辨证
诊断 中医：不寐。
西医：失眠。
辨证 肝火内扰证。
四、鉴别诊断
凡因天时寒热不均，被褥冷暖太过，睡前饮浓茶、咖啡等兴奋性饮料，或因精神刺激、思虑太过而致偶然不能入睡者，不属病态。若因疼痛、喘咳、瘙痒等而致的不能入睡，不属本病讨论范围。
五、病因病机
主症分析 本例主症是入睡困难，夜寐多梦。长期情志不畅，郁怒伤肝，肝郁化火，上扰心神，则夜寐难安，心烦易怒。
次症分析 本例次症是胸闷胁痛，口苦口臭，头晕目眩等。肝郁气结，气机不畅，则胸闷胁痛；肝气犯胃，胃失受纳，则不思饮食；肝郁化火，火热上扰，则口苦、口臭、口渴喜饮；肝郁化火，肝阳上亢，则头晕目眩，头痛欲裂；热邪灼津，大肠传导失司，则大便干结；溲赤，舌质红苔黄，脉弦数，为肝火内扰之证。
病机归纳 肝郁化火，火扰心神。
六、治法方药
治法 清肝泻火，佐以安神。
方药 丹栀逍遥散加减。粉丹皮12g，焦山栀15g，柴胡12g，当归12g，炒白术12g，炒白芍12g，茯苓15g，薄荷6g，生龙牡各30g，郁金12g，佛手10g，淮小麦30g，制香附15g。7剂。每日1剂，水煎，早晚2次分服。
七、预防与调护
1.饮食要合理。在每天保证三餐的基础上，晚饭不可吃得过饱，且以吃清淡、易消化食物为好，避免肥甘厚腻和辛辣刺激性食物。
2.起居有规律，尽量不熬夜，保证充足的睡眠，睡前不能喝浓茶、咖啡等兴奋性饮料。
3.避免精神高度紧张，保持良好心态。
4.适当运动，如散步、慢跑、打太极拳，对预防不寐十分有效。【评述】
不寐是以夜间不易入睡或睡而易醒为主要症状的病证。轻者入睡困难，时寐时醒，醒后不能再寐，重者可彻夜不眠。不寐有虚实之分，虚者多属阴虚火旺，心脾两虚，心胆气虚，实者多为肝郁化火、痰热内扰，临床应辨证治疗。
一、中医学认识
不寐在《内经》称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳而不入阴所得。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”，后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。不寐之名最早见于《难经·四十六难》，“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也……老人血气衰……故昼日不能精，夜不得寐也。”
汉代张仲景《伤寒论》及《金匮要略》将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。明·张景岳《景岳全书·不寐》中将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型。“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”在治疗上则提出：“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”明·李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳。”明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年高人阳衰不寐”之论，清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。
二、现代医学认识
依美国精神疾病诊断准则第四版（DSM-Ⅳ）所定义：失眠至少持续一个月以上，而其失眠并非由其他的精神疾患、身体的疾病、物质药物使用，或其他特定的睡眠疾患所引发的为原发性失眠。虽然对原发性失眠的分类仍有争议，但大部分学者都认为精神生理性失眠（又叫学习性失眠）为原发性失眠中最重要的原因。
要发展成精神生理性失眠有三个重要的因素。①致病因子：有许多研究发现，发生精神生理性失眠者，其个性比一般人较易有情绪障碍，如焦虑、紧张和忧郁等，此外亦有压抑、强迫和焦虑等特质。而家族中有失眠者比例也比一般人高。所以有特定体质者较易罹患精神生理性失眠。②生活压力事件：慢性失眠者于失眠之初，通常有明显的压力事件。③学习过程：对于精神生理性失眠，学习是一个非常重要的过程（可能是最重要的），所以又叫做学习性失眠。通常当患者一开始出现与压力有关的短暂失眠，而在连续几天睡不好后，患者于睡觉时间开始时会害怕无法入睡，而这害怕的反应会伴随着焦虑和自主神经的兴奋。只要遇到相同的睡眠时间或环境，就会焦虑和警觉而无法入睡。
三、治疗关键
不寐的治疗要掌握三个要素：
1.注意调整脏腑气血阴阳的平衡。“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。
2.强调在辨证论治基础上配合安神镇静，包括养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等。
3.注意精神治疗的作用。消除顾虑和紧张情绪，保持精神舒畅。
四、预后与转归
不寐的预后，一般较好，但因病情不一，预后亦各异。病程短，病情单纯者，治疗收效较快；病程较长，病情复杂者，治疗难以速效。且病因不除或治疗不当，易产生情志病变，使病情更加复杂，治疗难度增加。
五、名医经验
李某，男，49岁，编辑。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作。疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能入寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之红艳，格外醒目。切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。黄连12g，黄芩6g，阿胶10g（烊化），白芍12g，鸡子黄2枚。此方服至三剂，便能安然入睡，心神烦乱不发。续服三剂，不寐之疾，从此而愈。（选自《刘渡舟验案精选》）第六节郁证【病例资料】
张某，女，54岁，干部。
主诉 咽部如有炙脔，伴胸部满闷，胁肋胀痛半年。【诊疗思路】
一、中医四诊
望1 神、色、形、态
——得神，脸面潮红，焦虑貌，精神亢奋。
望2 手抖、喃喃自语等精神症状
——无。
望3 舌质、舌苔
——舌红，苔薄白微腻。
闻1 呃逆、嗳气、叹息声等
——声音焦虑，唠叨。
闻2 气味
——无。
问1 发病原因
——患者汛事紊乱一年，近三月未行经；家事纷扰：一者女儿大学毕业工作后，多次相亲未果，二者家中老人又体弱多病，经常陪同到医院就诊，三者配偶退居二线。
问2 伴随症状
——无。
问3 发病及治疗经过
——患者心烦意乱，心情不爽，时有潮热，双目干涩，五心烦热，夜寐不安，胸宇胀满，喜叹气，嗳气稍舒，咽中如有异物，咽之不下，吐之不出，但不影响进食，亦无体重下降。曾多次到五官科就诊，咽喉部检查无特殊病变。自服谷维素、更年安、六味地黄丸，症状未减。
按 皮温
——脸面皮肤稍热。切 脉象
——脉弦滑小数。
二、辅助检查
性激素 E2：20pg/mL；FSH：68mIU/mL；LH：59mIU/mL。
盆腔B超 子宫形态正常，子宫内膜：0.2cm/2层，双侧卵巢萎缩。
乳房B超 双乳腺增生，结构紊乱，但未见包块。
三、诊断及辨证
诊断 中医：郁证。
西医：更年期综合征。
辨证 痰郁化火证。
四、鉴别诊断
虚火喉痹 好发于中青年男性；因感冒、长期饮酒、嗜烟及嗜食辛辣食物而作，亦与职业有关（如教师工作）；咽部除有异物感外，尚自觉咽干、灼热、咽痒，常咳出藕粉样痰液，量少；咽部的症状与情绪波动无关，但过度辛劳或感受外邪则易于加剧；五官科检查：咽部充血发红，表面附有黏稠的分泌物。
噎膈 多见于50岁以上的男性；梗塞的部位在胸骨后，而非咽部；有进行性的吞咽困难，从干饭、软食、半流食、流食发展到水浆难入；进行性形体消瘦，直至大肉尽脱；检查：食道镜活检、脱落细胞等检查可找到癌细胞。
癫狂 多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。
五、病因病机
主症分析 本例主症是咽中如有异物，吐之不出，咽之不下。年过半百，肝肾阴虚，肝气郁结，肝郁乘脾，脾运不健，生湿聚痰，痰气结于胸膈之上，故自觉咽中不适如有异物梗阻感，咳之不出，咽之不下。
次症分析 本例次症是胸闷、夜寐不安、潮热心烦等。年过半百，肝肾阴虚，肝气郁结，气郁化火，火性炎上，循肝脉上行，而有目涩；虚火内蒸，而有潮热汗出；气失舒展则胸中窒闷，性情急躁；痰火扰心，则有夜寐不安；舌红，苔薄白微腻，脉弦滑也属肝郁湿阻之征。
病机归纳 气郁痰凝，阻滞胸咽。
六、治法方药
治法 化痰理气解郁，兼泻肝火。
方药 半夏厚朴汤合丹栀逍遥散加减。姜半夏10g，厚朴12g，陈皮10g，茯苓12g，苏梗12g，枳壳12g，佛手12g，丹皮12g，焦山栀12g，白芍12g，当归12g，白术12g。7剂。每日1剂，水煎，早晚2次分服。
七、预防与调护
1.学会发泄：诸如购物、唱歌、大哭、狂笑、运动等。
2.保持平和心态，潇洒一点，糊涂一点，知足常乐。
3.合理安排生活，让自己充实一点，比如参加一些俱乐部、老年大学、社会公益活动。【评述】
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要表现的一类病证。有广义和狭义之分：广义的郁证包括情志、外邪、饮食等因素所致的郁证；狭义郁证指因七情所伤而致的气机郁滞之证。多见于各个医院的心理科或精神科患者，如神经官能证、焦虑证、癔症及更年期综合征等。郁证的病因总属情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和，发病与肝的关系最为密切，其次涉及脾、心。肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调是郁证的主要病机。情志所伤，导致郁证，与情志刺激的强度、持续时间有关；也与患者本身体质，即患者所能承受刺激的能力有关。
一、中医学认识《内经》无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。如《素问·六元正纪大论》说：“郁之甚者，治之奈何……木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”并有较多关于情志致郁的论述。如《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《灵枢·本神》说：“愁忧者，气闭塞而不行。”《素问·本病论》说“人忧愁思虑即伤心”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证，并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”；“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。《丹溪心法·六郁》列有郁证专篇，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”；并提出了六郁之说，即气、血、痰、火、湿、食郁，方用六郁汤、越鞠丸。《医学正传》首先采用“郁证”的病名，其所论之郁证，包括情志、外邪、饮食等因素，即广义的郁证。自明代以后，郁证从广义的郁证，逐渐转变到狭义的郁证。《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝息风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。《医林改错》提出血瘀与郁证的关系，“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀”，“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”，“俗言肝气病，无故爱生气，则血府血瘀”。对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用作出了贡献。
二、现代医学认识
郁证可见于西医学的神经官能症，也见于更年期综合征及反应性精神病。临床上有心理障碍的患者是比较多的，大多分布在神经科、中医内科和心理科。神经官能症是临床上最常见的疾病之一，患者以青壮年人为多，发病是由于各种精神因素引起高级神经活动过度紧张，使大脑功能活动暂时性的失调所致，病前性格特点、躯体疾病等也是发病的有关因素。神经官能症患者神志清楚，自知力完好，情感反应鲜明，与周围环境关系良好，对自身疾病迫切要求治疗，虽有多种多样的自觉症状，而无相应的阳性体征。常见的神经官能症有神经衰弱、癔症、强迫性神经官能症（强迫症）等。
三、治疗关键
理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁证的基本原则。
1.根据虚实分别对待。
实证：理气开郁+兼夹治疗（活血、化痰、降火、祛湿、消积等）；虚证：应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之，或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾；对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。
2.郁证一般病程较长，故治疗时间亦长，用药不宜峻猛。
实证：宜理气而不耗气、活血而不破血、清热而不败胃、祛痰而不伤正；虚证：宜补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。
3.精神治疗。
郁证全在病者能移情易性，合理安排生活，使生活充实。
四、转归与预后
郁证的预后一般较好，经过医生的心理疏导，家人的呵护以及各种药物，大多能痊愈。若患者性格内向，性情孤僻，有各种自杀倾向者应及时送医院救治，以防不测。
五、名医经验
徐某，女，32岁。性格内向，多思善虑，致肝气为病。刻下胸胁胀满，时发太息，呕吐酸苦，经期前后不定，少腹作痛。病后则性情改变，性欲淡漠，厌夫独宿。观其表情默默，抑郁不语，苔白，脉沉弦。知其肝气郁而不舒也。夫肝肾同源，其气相通，故肝郁可导致肾气亦郁。肾郁气沉，则机能不用，故春情顿泯，意志消沉，此亦无怪其然也。治当开郁舒肝，以通肾气之郁。方用小柴胡汤与四逆散合方加减：柴胡15g，黄芩8g，半夏14g，党参10g，枳实10g，白芍12g，炙甘草10g，生姜10g，大枣7枚，菖蒲10g，郁金10g。服药不满十剂，诸症俱除。（选自《刘渡舟验案精选》）第七节胃脘 痛【病例资料】
张某，男，70岁，退休工人。
主诉 反复胃脘隐痛10年，再发1周。【诊疗思路】
一、中医四诊
望1 神、色、形、态
——得神，慢性病容，形体消瘦，精神欠振。
望2 腹部
——腹平，未见手术疤痕及肿块。
望3 舌质、舌苔
——舌体胖大，边有齿印，舌质淡红，苔薄白。
闻1 声音
——语声低微，有肠鸣音。
闻2 气味
——无。
问
——患者近10年来反复胃脘部疼痛，大多为隐痛，能忍受，得食痛减；喜温喜按，泛吐清水，时有干呕，伴胃纳不香，四肢倦怠，手足欠温，大便溏薄，日解二三行，无黏液血便，亦无里急后重感；每次发病大多缘于受冷、饮食不慎（油腻及甜味），或者过度操劳史。本次病起于一周前，因家中有客人，操劳太过，复因饮食稍多，上述症状又作，无呕吐，亦无发热。自服生姜茶、保济丸等，症状未减。
按 腹部有无肿块及压痛
——腹软，腹部未扪及肿块，胃脘部有轻压痛，余无特殊，麦氏点亦无压痛。
切 脉象
——脉虚弱。
二、辅助检查
血常规 白细胞计数：4×109/L；中性粒细胞百分数：50%。
大便常规+隐血 未检到红白细胞；大便隐血：阴性。
胃镜 慢性浅表性胃炎。
HP 阴性。
三、诊断及辨证
诊断 中医：胃痛。
西医：慢性胃炎，胃肠功能紊乱。
辨证 脾胃虚寒证。
四、鉴别诊断
真心痛 是心的病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多为刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短，汗出肢冷，病情危急。正如《灵枢·厥论》所说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有症状、预后等方面，与胃痛有明显区别。在临床上对于老年患者，不管胃痛、心痛与否，可适当做心电图、心脏B超、血肌钙蛋白、心肌酶谱及心脏冠脉CT等来鉴别诊断。
胁痛 是以胁部疼痛为主症，可伴有恶寒发热，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主。两者具有明显的区别。临床上胃痛大多为胃肠道的病变，而胁痛大多为肝胆系统的病变。
腹痛 是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症，胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛部位和如何起病来加以辨别。
辨胃痛的特点（1）辨急缓
急证：胃痛暴作，多因外感寒邪，饮食所伤（恣食生冷，暴饮暴食）。
缓证：胃痛渐发，多见于肝郁气滞，脾胃虚弱者。（2）辨寒热
寒证：胃痛暴作，遇寒痛剧，得温痛减。其中，胃脘隐痛，喜温喜按，四肢不温，为虚寒胃痛。
热证：胃脘灼痛，痛势急迫，烦渴喜饮，喜冷恶热。（3）辨虚实
实证：新病体壮，胃痛且胀，痛剧，固定不移，喜凉拒按，食后痛甚，大便秘结，脉实。
虚证：久病体虚，痛而不胀，痛缓，痛无定处，喜温喜按，饥时痛增，大便溏薄，脉虚。（4）辨气血
在气：初痛，胃胀且痛，以胀为主，痛无定处，时痛时止，乃无形之气痛。
在血：久痛，持续疼痛，刺痛为主，痛有定处，固定不移，乃有形之血痛。
五、病因病机
主症分析 本例主症是胃痛隐隐，喜温喜按。患者年逾古稀，脏腑虚弱，复因过度操劳、饮食不慎，导致脾胃更虚。脾胃虚寒，病属正虚，故胃痛隐隐。寒得温而散，气得按而行，所以喜温喜按。
次症分析 本例次症是泛吐清水，胃纳不香，大便溏薄。脾虚中寒，水不运化而上逆，故泛吐清水。脾胃虚寒，则受纳运化失常，故食纳较差。胃虚得食，则产热助正以抗邪，所以进食痛止。脾主肌肉而健运四旁，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失温养，所以疲乏、手足不温。脾虚生湿下渗肠间，故大便溏薄。舌淡边有齿印，苔薄，脉虚弱，皆为脾胃虚寒、中气不足之象。
病机归纳 脾虚胃寒，失于温养。
六、治法方药
治法 温中健脾，和胃止痛。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]