作者：朱兰,郎景和
出版社：人民卫生出版社
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女性盆底学(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
女性盆底学/朱兰，郎景和主编.——2版.——北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19434-1
Ⅰ.①女… Ⅱ.①朱… ②郎… Ⅲ.①女性-骨盆底-功能性疾病-诊疗 Ⅳ.①R711.33
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第158121号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！女性盆底学第2版
主 编：朱 兰 郎景和
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-19434-1/R·19435
策划编辑：曲春晓
责任编辑：乔晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。再版序
时代前进，学科发展，新书再版，令人欣然鼓舞。
中华医学会妇产科分会女性盆底学组自2005年成立，工作活跃，2013年在上海成功地举办了第五次全国会议，并有国际妇科泌尿学会（IUGA）一组专家到会，形成高端论坛和培训项目实施，也使女性盆底学进入了一个新的阶段。
这之后，本书的编撰再版工作加速进行，在原书基础上，又增加了关于女性性功能障碍、老年医学等新的章节与内容。一些量表都经过验证，还强调和记述了手术护理等内容。应该说本书再版是我国女性盆底学近年新发展的总结，是以盆底学成员为中坚的同道们辛勤劳动的结晶。
女性盆底功能障碍性疾病业已成为中老年妇女的常见病、多发病，它甚至不仅是健康问题，也是社会问题。其诊断和治疗，又涉及多学科、多专业，从基础、临床，到预防、康复，要求合作、整合。因此，本学科面临的问题和任务，还会增多和扩大，也为本书的编撰增加了沉重感。
作为比较新的亚学科，特别是近年推行的新理论、新观念、新技术、新方法，在实践中也一定遇到和要解决一些新问题，如过度的手术选择、网片的应用偏颇以及并发症的预防和处理等都是应以循证医学、价值医学的观念给予评判和改善，所幸，诸多问题都在本书中予以了重视和阐述。
我们曾引用Telinde 之所说，“很难设想，没有女性泌尿学知识的医师，能成为一流的妇科医院。”我们也曾强调，女性盆底学的知识和技术应是二十一世纪妇产科医师的必备技能。回顾这些年的工作和历程，我们不无欣慰地说，我们践行了、前进了、发展了。并且非常有信心地说：我们是完全可以达到这一目标的！
但愿这部再版的书会为此贡献绵薄之力。郎景和 朱兰2014年夏1版序
当我们把这部书奉献给读者时，油然产生一种欣慰的感动，尽管先前我们也撰写出版过不少书。这是因为，女性盆底障碍性疾病或女性盆底学作为一个亚学科或亚专业已经在我国兴起，而我们也尽了一份努力。
以压力性尿失禁和盆腔器官脱垂为主要表现的女性盆底功能障碍性疾病是中老年妇女的常见病和多发病，严重影响她们的健康和生活质量，甚至被称为“社交癌”。作为患者，会因各种原因或难言之隐而延迟就诊和治疗；作为医者，又涉及泌尿科、妇产科、消化及肛肠科，又有解剖、生理、病理、临床诊治、预防保健诸多问题，可以认为这类疾病是多学科交叉、全方位的医疗卫生与社会保健问题。虽然作为医疗诊治，中国医生早于上个世纪五、六十年代，曾对“两病”（子宫脱垂、生殖道瘘）进行过卓有成效的工作，但从九十年代伊始，国际上关于盆底功能障碍性疾病或盆底重建外科出现了很多新理论、新观念、新技术，而我国学者在认识和临床实践上则嫌落后。但到本世纪初，特别是近年，我们迎头赶上，已跻身于国际前列队伍。
2004年我们在福州召开了第一次专题学术会议。翌年12月在广州成立了中华医学会妇产科分会女性盆底学组，中华医学会会长钟南山院士到会祝贺、指教。2007年在成都举行了第二次学术会议，情势已别开生面，各地学者报告了流行病学调查、基础研究和临床经验，而且这一亚学科的专家队伍业已形成，甚至可以与国际接轨。关于女性盆底学的论述、书著日渐增多，专题学习班、训练班、学术研讨会接踵而至，呈现如火如荼的可喜局面。
更为重要的是，我们的同道们不仅明了美国妇科大师Telinde所说“很难设想，没有女性泌尿学知识的医师，能成为一流的妇科医师”，而且已经确认，对女性盆底障碍性疾病的诊治与盆底重建手术是二十一世纪妇产科医师的必备技能。
我们愿意在女性盆底学发展中推波助澜。此书的特点是推出新观念、新技术，与先前我们出版的书重要的不同是，突出了自己的研究成果和经验总结，如流行病学资料、盆底解剖、基础理论阐述以及具体的临床方法、技术。这使我们充满信心地开发与应用。参加撰写各章的作者都是实际的研究者，而不仅仅是文献综述。
女性盆底学毕竟是一个新的亚学科，它需要多学科的密切合作，从事者应具备多学科的知识和技能，突出边缘学科的特点。此外，有关理论尚待深入，临床技术的实施和效果也需循证和改进。鉴于此，本书的不足或可难免，可谓前行驿站之小结与揣摩。
时代步伐飞速、科学发展惊人、信息丰富快捷，纵然如夸父追日般辛劳不舍，仍感心力不及，怀若空谷。唯需努力不怠，与读者及同道们共同协作，乞使女性盆底学长足发展以为幸。郎景和2007年岁末绪 论——妇科泌尿学与盆底重建外科学的里程碑
妇科泌尿学和盆底重建外科学（urogynecology and reconstructive pelvic surgery, URPS）系针对女性盆底功能障碍（female pelvic floor dysfunction, FPFD）新的亚学科，旨在研究对于盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成疾患的诊断与处理，其主要问题是女性压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）、盆腔器官脱垂（pelvic organ proplapse, POP）、粪失禁、女性性功能障碍、生殖道瘘和盆腔痛等一组疾病，业已成为严重影响中老年妇女健康和生活质量的医疗问题，以及突出的社会问题。
我国妇产科医生和泌尿科医生曾在妇科泌尿学、盆腔器官脱垂的诊治以及保护妇女健康方面做出巨大贡献：20世纪中叶开展“两病”（生殖道瘘和子宫脱垂）的防治，1978年进行了普查普治，并相继于1979年（衡阳）、1981年（青岛）召开会议，总结了12个省13 403个病例的经验，提出了分类及方法，1979年末柯应夔医生的《子宫脱垂》一书得以出版，继而针对脱垂的手术治疗——阴式子宫切除和前后壁修补手术，中国内地普及到了基层二级医院和县级医院医生，阴道封闭和半封闭手术也较早地写入了妇科手术学中，并被妇产科医生所掌握。
近十年来，妇科泌尿学和盆底重建外科学作为新兴的亚学科在我国尚属年轻，但发展迅速。2004年4月在福州召开了第一次全国女性盆底学术会议，2005年12月24日在广州成立了中华医学会妇产科分会女性盆底学组，在郎景和院士的带领下，每两年召开一次全国学组会议，引入国际妇科泌尿协会（IUGA）的国际培训项目（IUGA Exchange）和国际尿控协会（ICS）培训班（education course），在全国推广盆底解剖和手术治疗的新观念、新技术，提升中国妇科泌尿的学术水平，促进了我国妇科泌尿及盆底重建外科的建立与发展。至此，中国的妇科泌尿学和盆底重建外科学已立于世界学术之林。
妇科泌尿学和盆底重建外科学是古老、传统的外科学基础上的新兴学科，我国妇科泌尿领域虽然有了长足的进步，但这类疾病在诊断和治疗中尚存在诸多问题，各种新的观念、理论、技术仍需我们去理解、实践和发展。目前对盆底障碍性疾病的认识还很有限，基础研究还远远不够，抽象的理论和复杂的解剖也难于理解。诊断治疗方面也还缺乏规范及循证医学的支持，个体化最佳手术方案的选择有难度、有分歧，治疗的副作用和远期复发令人尴尬。因此，治疗选择应因人而异，诚如邦尼（Bonney V）所说：“我们都好比裁缝，但我们不能定做制服，而要量体裁衣”。现今是妇科泌尿学和盆底重建外科学发展的新时期，“是最好的时机，也是最坏的时机”：之所以说“最好的时机”，是因为在这一领域已有观念、技术的突破性进展；说是“最坏的时机”，是因为在女性盆腔这一空间里，有妇产科医生、泌尿科医生和肛肠科医生“公裁”般地划分了各自的“领地”，提出各自的“政策”来对待这一空间里发生的问题。但是，我们业已共同地认识到，必须密切协作、默契配合，才能策划、发展这一亚学科，建设、壮大专科队伍。同时需加强公众教育，应将其作为女性健康教育的一部分，公开提出妇女一生遭遇女性盆底疾患的危险性及手术几率，甚至应把Kegel锻炼作为行为学调整，融入日常生活的健康计划中。随着人口老龄化和人们对更高品质生活的追求，以及专家及学科队伍建设的加强，相信这一学科会有更加广阔的前景。
最后，引用著名妇科医生Telinde 的名言来与大家共勉：“很难设想，没有女性泌尿学知识的医师能成为一流的妇科医师。”希望更多的妇科医生掌握妇科泌尿知识并付诸临床实践。朱兰 郎景和2014年夏第一章 盆底解剖第一节 盆底解剖结构
女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，有尿道、阴道和直肠贯穿其中。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器的正常位置。盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。一、 盆底结构
盆底由外向内由三层组织构成。
1. 外层即浅层筋膜与肌肉
在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的深面，有一层会阴浅筋膜（fascia superficialis perinei）亦称Colles筋膜（Colles’fascia）（图1-1），其深面由三对肌肉及一块括约肌组成浅层肌肉层。此层的肌肉与肌腱会合于阴道外口与肛门间，即会阴体的中央，形成中心腱。图1-1 会阴的肌肉、血管、神经及泌尿生殖膈上下筋膜（1） 球海绵体肌（bulbocavernosus muscle）：
位于阴道两侧，覆盖前庭球及前庭大腺，向后与肛门外括约肌互相交叉而混合。此肌收缩时能紧缩阴道又称阴道缩肌。（2） 坐骨海绵体肌（ischiocavernosus muscle）：
从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上，最终集合于阴蒂海绵体（阴蒂脚处）。（3） 会阴浅横肌（superficial transverse muscle of perineum）：
自两侧坐骨结节内侧面中线会合于中心腱。（4） 肛门外括约肌（external sphincter muscle of anus）：
为围绕肛门的环形肌束，前端会合于中心腱，后端与肛尾韧带相连。
2. 会阴隔膜
会阴隔膜（perineal membrane， PM）以往称为泌尿生殖膈，认为是一层三角形的致密的肌肉筋膜组织，由尿道阴道括约肌、会阴深横肌和覆盖其上、下两面的尿生殖膈上、下筋膜共同构成。现认为是一层厚的膜性纤维片（图1-1、图1-2）。图1-2 盆腔冠状断面
3. 盆底肌
由一对肛提肌、一对尾骨肌构成（图1-3、图1-4）。图1-3 盆底肌（内面观）图1-4 盆底肌及其筋膜（1） 肛提肌（levator ani muscle）：
是盆底最重要的支持结构。它是一对三角形肌肉，两侧对称，尸体解剖中成漏斗形，由两侧盆底向下向中线走行。起自耻骨联合后面、肛提肌腱弓（tendinous arch of levator ani）和坐骨棘，止于尾骨、肛尾韧带和会阴中心腱。在左右两肌的前内缘与耻骨联合后面之间有一空隙称作盆膈裂孔。两肌的后缘与尾骨肌相邻接。在直肠后方，左、右肛提肌有部分肌纤维会合形成“U”形肌束，攀绕直肠和阴道后壁，参与形成肛门直肠环。该肌按纤维起止和排列不同可分为四部，由前内向后外依次为耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌。肛提肌发育因人而异，发育良好者肌束粗大密集，发育较差者肌束薄弱稀疏，甚至出现裂隙。
1） 耻骨阴道肌（pubovaginalis）：
位于前内侧，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓前份，肌纤维沿尿道、阴道两侧排列，与尿道壁、阴道壁肌互相交织，并与对侧肌纤维构成“U”形袢围绕阴道、尿道，有协助缩小阴道的作用。
2） 耻骨直肠肌（puborectalis）：
位于中间部，是肛提肌中最强大的部分。自耻骨体后面和尿生殖膈，肌纤维向后止于肛管的侧壁、后壁和会阴中心腱。该肌束较发达，绕直肠肛管移行处周围，是肛直肠环的主要组成部分。
3） 耻尾肌（pubococcygeus）：
是肛提肌中最靠前内侧的部分，起于耻骨体后面（但高于耻骨直肠肌平面）和肛提肌腱弓的前部，向后下方，向后止于骶尾骨和肛尾韧带。
4） 髂尾肌（iliococcygeus）：
位于后外侧部，宽而薄，发育因人而异，有时该肌大部分纤维化成半透明的膜状。通常认为该肌起于坐骨棘盆面及肛提肌腱弓的全长。但有学者认为只起自肛提肌腱弓的后半。肛提肌腱弓在肛提肌附着处以上，位于闭孔筋膜上部，由闭孔筋膜、肛提肌筋膜及肛提肌起始端退化的纤维共同体组成，呈腱样肥厚，附着于耻骨体后面与坐骨棘之间的连线上。髂尾肌纤维向内、下、后方，其后部纤维止于尾骨的侧缘、尾骨尖和肛尾韧带（anococcygeal ligament），又名肛尾缝。（2） 尾骨肌（coccygeus）：
又名坐骨尾骨肌，位于肛提肌的后方，为成对的混杂有腱纤维的薄弱三角形肌，起自坐骨棘盆面和骶棘韧带，肌纤维呈扇形扩展，止于骶尾骨的侧缘。该肌协助肛提肌封闭骨盆底，承托盆内脏器和固定骶、尾骨位置。有研究发现：肛提肌作为一个整体发挥作用，肛尾肌或肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合。盆腔肌肉功能正常时，盆腔器官保持在肛提肌板之上，远离生殖裂孔，腹腔内压力增加将盆腔内器官向骶骨窝推挤，肛提肌板能防止其下降。盆底韧带、盆底肌肉和会阴肌肉以及软组织共同组成一个坚实的横纹肌和筋膜组织，通过这些结构的收缩和紧张来抵抗腹压增加，从而支持盆腔脏器。若这些盆底的支持结构损伤或减弱，在腹压增加时就会出现盆腔脏器的脱垂和尿失禁等盆底功能障碍的临床表现。
肛提肌的神经支配有两个来源，第3、4骶神经前支发出分支，从盆面（上面）支配该肌肉；另外，肛提肌下面还有阴部神经的分支，主要分布于耻骨直肠肌（图1-5）。图1-5 肛提肌的神经支配黄色实线表示肛提肌神经（levator ani nerve，LAN），自S3和（或） S4发出在肛提肌（levator ani muscles，LAM）上面行走，发出分支支配肛提肌。A.表示阴部神经（the pudendal nerve，PN）发出直肠下神经（inferior rectal nerve，IRN），其终末支会阴神经，两者共同发出神经进入肛提肌的下面支配之；B.表示变异的直肠下神经（直接从S4神经发出），经过尾骨肌表面，发出分支支配髂尾肌（iliococcygeus，ICM）后穿过尾骨肌-骶棘韧带复合体到达肛提肌下面，发出分支到达耻骨直肠肌（puborectalis, PRM）和耻骨尾骨肌（pubococcygeus, PCM）的下面二、 盆底结缔组织
盆筋膜是腹内筋膜向下的一部分，被覆盆壁肌内膜，并延续包被于盆腔脏器的血管神经束的周围，形成它们的鞘、囊或韧带，对盆内脏器具有保护和支持作用。盆筋膜在骨盆入口处附着于骨膜。由于盆筋膜与盆腹膜外组织皆起源于中胚层的间充质，因此，把环绕于盆内脏器及血管神经束周围的腹膜外组织，视为盆筋膜的脏层；把被覆于盆壁和盆底肌的筋膜称为壁层。为了叙述方便，可分为盆壁筋膜、盆膈筋膜、盆脏筋膜三部分。
1. 盆壁筋膜
盆壁筋膜（parietal pelvic fascia）覆盖于盆腔四壁，位于骶骨前方的称骶前筋膜（图1-6），位于梨状肌和闭孔内肌表面的分别称梨状肌筋膜和闭孔筋膜（见图1-4）。骶前筋膜位于直肠筋膜鞘与盆膈上筋膜之间，它像一个吊床似地扩展于两边的盆筋膜腱弓，向下，它延伸到肛管直肠结合处，在这里与直肠筋膜鞘相融合，左、右腹下丛及下腹下丛神经都被包被在骶前筋膜内。它与骶骨之间有骶静脉丛。图1-6 盆腔侧面图
2. 盆膈筋膜（1） 盆膈上筋膜（superior fascia of pelvic diaphragm）：
又称盆膈内筋膜（见图1-2），是盆壁筋膜向下的延续，覆盖于肛提肌和尾骨肌上面，前方附着于耻骨体盆面，并向两侧延伸越过耻骨上支，在耻骨下缘上方约2cm处与闭孔筋膜融合，并继续沿一条不规则的线到达坐骨棘。盆膈上筋膜向后与梨状肌筋膜相连向内下方移行为盆筋膜的脏层。盆筋膜腱弓（tendinous arch of pelvic fascia）位于肛提肌腱弓的稍下方，它是盆膈上筋膜从耻骨联合弓行向后，走向坐骨棘增厚的筋膜纤维束，其内侧的附着，为耻骨膀胱韧带，左右成对，也称为白线（white line）。（2） 盆膈下筋膜（inferior fascia of pelvic diaphragm）：
又称盆膈外筋膜（见图1-2），位于肛提肌尾骨肌的下面，较薄，上方起于肛提肌腱弓，向两侧与闭孔筋膜相延续，并覆盖着坐骨直肠窝的内侧壁，向下与向下内移行于尿道括约肌和肛门括约肌的筋膜。
3. 盆脏筋膜
盆脏筋膜（visceral pelvic fascia）是包绕在盆腔脏器周围的结缔组织膜，为盆膈上筋膜向脏器表面的延续，在脏器周围形成筋膜鞘、筋膜膈及韧带等，有支持和固定脏器位置的作用（图1-7）。图1-7 盆筋膜间隙
关于盆脏筋膜所形成的韧带是富有争议的问题，有学者认为其中有些实为以静脉为主体的血管壁与充填于血管或神经周围的疏松结缔组织膜，并非真正致密的结缔组织纤维束。但迄今仍沿用旧习惯，把血管、神经和包绕于他们周围的筋膜鞘称为韧带或柱，如子宫骶韧带、直肠柱。（1） 直肠侧韧带（直肠柱）：
约平第3骶椎从盆筋膜腱弓向前内侧发出，与直肠外侧壁的筋膜相连的韧带，内含盆丛的直肠支与直肠中血管。（2） 宫骶韧带：
起自第2~4骶椎前的骨面，经直肠两侧向前，止于宫颈内口平面后方的肌层和阴道上份的外侧壁，并与盆膈上筋膜相融合。它主要由平滑肌、盆腔脏器自主神经、混合结缔组织和血管组成。其内侧为直肠，外侧为输尿管，是术中的重要标志。（3） 主韧带：
又称宫颈横韧带，位于子宫阔韧带基底部两层腹膜之间，看上去像韧带组织，实际上只是由围绕子宫血管周围的结缔组织和神经构成。它连接于盆筋膜腱弓与子宫颈及阴道上端之间，膀胱旁间隙的后界，内有阴道及子宫静脉丛、子宫动脉、神经及淋巴管穿行。输尿管末段与子宫动脉交叉行于其中。韧带上方与阔韧带的腹膜外组织连续，下与盆膈上筋膜愈着，对子宫起着重要的固定作用。（4） 直肠阴道隔（rectovaginal septum）：
在直肠与阴道之间，有一冠状位的结缔组织隔，为盆腔筋膜的一部分，称直肠阴道隔。上附于直肠子宫陷凹，下达盆底，两侧附于盆侧壁。（5） 耻骨膀胱韧带：
是位于耻骨后面和盆筋膜腱弓前份与膀胱颈之间的结缔组织韧带，有左右两条。每侧韧带都有两部分：内侧部较为坚韧，位于中线两侧，名为耻骨膀胱内侧（前）韧带；外侧部名为耻骨膀胱外侧韧带，此部较宽较薄弱，由膀胱颈连于盆筋膜腱弓的前部。此韧带属于膀胱的真韧带，对膀胱起固定作用。三、 盆腔脏器
盆腔脏器显示见图1-8。
1. 子宫（1） 位置与毗邻：
子宫位于膀胱与直肠之间，其前面隔膀胱子宫陷凹与膀胱上面相邻，子宫颈阴道上部的前方借膀胱阴道隔与膀胱底部相邻，子宫后面借直肠子宫陷凹及直肠阴道隔与直肠相邻。直立时，子宫体几乎与水平面平行，子宫底伏于膀胱的后上方，子宫颈保持在坐骨棘平面以上。成人正常的子宫呈轻度前倾、前屈姿势。图1-8 盆腔器官（前上面观）（2） 血管、淋巴与神经：
子宫动脉起自髂内动脉的前干，沿盆侧壁向前内下方走行，进入子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧约2cm处，横向越过输尿管盆部的前上方，至子宫颈侧缘后，沿子宫两侧缘迂曲上行。主干行至子宫角处即分为输卵管支和卵巢支，后者与卵巢动脉分支吻合。子宫动脉在子宫颈外侧还向下发出阴道支，分布于阴道上部。子宫静脉丛位于子宫两侧，该丛汇集成子宫静脉汇入髂内静脉。子宫静脉丛与膀胱静脉丛、直肠静脉丛和阴道静脉丛相续。宫底和子宫体上部的多数淋巴管沿卵巢血管上行，注入髂总淋巴结和腰淋巴结。子宫底两侧的一部分淋巴管沿子宫圆韧带注入腹股沟浅淋巴结。子宫体下部及子宫颈的淋巴管沿子宫血管注入髂内或髂外淋巴结，一部分淋巴管向后沿骶子宫韧带注入骶淋巴结。盆内脏器的淋巴管之间均有直接或间接的吻合。子宫的神经来自盆丛分出的子宫阴道丛，随血管分布于子宫和阴道上部。（3） 维持子宫正常位置的韧带
1） 子宫阔韧带（broad ligament of uterus）：
位于子宫两侧，为冠状位的双层腹膜皱襞，上缘游离，下缘和外侧缘分别与盆底和盆侧壁的腹膜移行。子宫阔韧带包裹卵巢、输卵管和子宫圆韧带，韧带内的血管、淋巴管、神经和大量疏松结缔组织，被称为子宫旁组织（parametrium）。子宫阔韧带可限制子宫向两侧移动。
2） 子宫圆韧带（round ligament of uterus）：
呈圆索状，长12~14cm。起自子宫角，输卵管附着部的前下方，在子宫阔韧带内弯向盆侧壁，到腹壁下动脉外侧，经深环入腹股沟管，出浅环附着于阴阜及大阴唇皮下，是维持子宫前倾的主要结构。
3） 子宫主韧带（cardinal ligament of uterus）：
又称子宫颈横韧带，位于子宫阔韧带基底部，由结缔组织和平滑肌纤维构成。呈扇形连于子宫颈与盆侧壁之间。有固定子宫颈，维持子宫在坐骨棘平面以上的作用（见图 1-7）。
4） 宫骶韧带（sacrouterine ligament）：
从宫颈和宫体的两侧向后，经直肠两侧，附着于骶骨前面。其表面的腹膜为骶子宫襞。该韧带向后上方牵引子宫颈，防止子宫前移，维持子宫前屈（见图 1-7）。
5） 耻骨子宫颈韧带（pubcervical ligament）：
起自子宫颈和阴道上部的前面，向前呈弓形绕过膀胱和尿道外侧，附着于耻骨盆面，韧带表面的腹膜为膀胱子宫襞，有限制子宫后倾后屈的作用（见图 1-7）。
2. 子宫附件（1） 卵巢（ovary）：
位于髂内、外动脉分叉处的卵巢窝内，窝的前界为脐动脉，后界为髂内动脉和输尿管。卵巢的后缘游离，前缘中部血管神经出入处称卵巢门，并借卵巢系膜连于子宫阔韧带的后叶。卵巢下端借卵巢悬韧带 （suspensory ligament of ovary）即骨盆漏斗韧带（infundibulopelvic ligament）连于盆侧壁，此韧带为隆起的腹膜皱襞，内有卵巢血管、淋巴管及卵巢神经丛等。（2） 输卵管（uterine tube）：
位于子宫阔韧带的上缘内，长8~12cm。子宫底外侧短而细直的输卵管峡，输卵管外侧端呈漏斗状膨大的输卵管漏斗，由输卵管腹腔口通向腹膜腔。输卵管的子宫部和输卵管峡由子宫动脉的输卵管支供血，输卵管壶腹与输卵管漏斗则由卵巢动脉的分支供应，彼此间有广泛的吻合。同样，一部分输卵管静脉汇入卵巢静脉，一部分汇入子宫静脉。（3） 阴道（vagina）：
上端环绕子宫颈，下端开口于阴道前庭。子宫颈与阴道壁之间形成的环形腔隙，称阴道穹隆（fornix of vagina）。阴道穹隆后部较深，与直肠子宫陷凹紧邻。腹膜腔内有脓液积存时，可经此部进行穿刺或切开引流。阴道前壁短，长7~9cm，上部借膀胱阴道隔与膀胱底、颈相邻，下部与尿道后壁直接相贴，也有学者提出部分女性尿道完全包埋在阴道前壁内。阴道后壁较长，约10~12cm，上部与直肠子宫陷凹相邻，中部借直肠阴道隔与直肠壶腹相邻，下部与肛管之间有会阴中心腱。（4） 直肠（rectum）
1） 位置与形态：
直肠位于盆腔后部，上于第3骶椎平面接乙状结肠，向下穿盆膈延续为肛管。直肠在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨的曲度一致，称骶曲；下部绕尾骨尖时形成凸向前的会阴曲。在冠状面上，直肠还有3个侧曲，从上到下依次凸向右、左、右。直肠的上、下两端处于正中平面上。直肠腔内一般有3条由黏膜和环行平滑肌形成的半月形横向皱襞，称直肠横襞。
2） 毗邻：
直肠后面借疏松结缔组织与骶骨、尾骨和梨状肌邻接，在疏松结缔组织内有骶正中血管、骶外侧血管、骶静脉丛、骶丛、骶交感干和奇神经节等。直肠两侧的上部为腹膜腔的直肠旁窝，两侧下部与盆丛、直肠上血管、直肠下血管及肛提肌等邻贴。
3） 血管、淋巴和神经：
直肠由直肠上、下动脉及骶正中动脉分布，彼此间有吻合。直肠上动脉（superior rectal artery）为肠系膜下动脉的直接延续，行于乙状结肠系膜根内，经骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行，分布于直肠。直肠下动脉（inferior rectal artery）多起自髂内动脉前干，行向内下，分布于直肠下部骶正中动脉发出小支经直肠后面分布于直肠后壁。上述各动脉均有同名静脉伴行。
直肠肌壁外有直肠旁淋巴结。它上份的输出管沿直肠上血管至直肠上淋巴结、肠系膜下淋巴结；下份的输出管向两侧沿直肠下血管注入髂内淋巴结；部分输出管向后注入骶淋巴结；还有部分输出管穿过肛提肌至坐骨直肠窝，随肛血管、阴部内血管至髂内淋巴结。
支配直肠的交感神经来自肠系膜下丛和盆丛，副交感神经来自盆内脏神经，它们随直肠上、下血管到达直肠。（5） 膀胱（urinary bladder）
1） 位置与毗邻：
膀胱空虚时呈三棱锥体状，位于盆腔前部，其上界约与骨盆上口相当。膀胱尖朝向前上，与腹壁内的脐正中韧带相连。膀胱底为三角形，朝向后下。膀胱底与子宫颈和阴道前壁直接相贴，与尿生殖膈相邻。膀胱尖与膀胱底之间的部分为膀胱体，其上面有腹膜覆盖，下外侧面紧贴耻骨后隙内的疏松结缔组织，以及肛提肌和闭孔内肌。膀胱充盈时呈卵圆形，膀胱尖上升至耻骨联合以上，这时腹前壁折向膀胱的腹膜也随之上移，膀胱的下外侧面直接与腹前壁相贴。临床上常利用这种解剖关系，在耻骨联合上缘之上进行膀胱穿刺或做手术切口，避免伤及腹膜。
2） 血管、淋巴和神经：
膀胱上动脉（superior vesical artery）起自髂内动脉的脐动脉，向下走行，分布于膀胱上、中部。膀胱下动脉（inferior vesical artery）起自髂内动脉前干，沿盆侧壁行向下，分布于膀胱下部及输尿管盆部等。膀胱的静脉在膀胱下部的周围形成膀胱静脉丛，最后汇集成与动脉同名的静脉，再汇入髂内静脉。
膀胱的淋巴管多注入髂外淋巴结，亦有少数膀胱的淋巴管注入髂内淋巴结和髂总淋巴结。膀胱的交感神经来自胸11、12和腰l、2脊髓节段，经盆丛随血管分布至膀胱，使膀胱平滑肌松弛，尿道内括约肌收缩而储尿。副交感神经来自骶2~4脊髓节段，经盆内脏神经到达膀胱，支配膀胱逼尿肌，是与排尿有关的主要神经。膀胱排尿反射的传入纤维也通过盆内脏神经传入。（6） 输尿管（ureter）（图 1-9）图1-9 输尿管盆部
1） 盆部：
左、右输尿管腹部在骨盆上口处分别越过左髂总动脉末段和右髂外动脉起始部的前面进入盆腔，与输尿管盆部相延续。
输尿管盆部位于盆侧壁的腹膜下，行经髂内血管、腰骶干和骶髂关节前方，向后下走行，继而经过脐动脉起始段和闭孔血管、神经的内侧，在坐骨棘平面，转向前内穿入膀胱底的外上角。女性输尿管盆部位于卵巢的后下方，在经子宫阔韧带基底部至于宫颈外侧约2cm处（适对阴道穹侧部的上外方）时，有子宫动脉从前上方跨过，恰似“水在桥下流”。施行子宫切除术结扎子宫动脉时，慎勿损伤输尿管。输尿管盆部的血液供应有不同的来源，接近膀胱处来自膀胱下动脉的分支，在女性也有子宫动脉的分支分布。
2） 壁内部：
输尿管行至膀胱底外上角处，向内下斜穿膀胱壁，开口于膀胱三角的输尿管口。此段长约1.5cm，即壁内部，是输尿管最狭窄处，也是常见的结石滞留部位。膀胱充盈时，压迫输尿管壁内部，可阻止膀胱内的尿液向输尿管逆流。四、 盆底筋膜间隙
盆筋膜间隙：盆壁筋膜与覆盖盆腔的腹膜之间，形成潜在的筋膜间隙。这些筋膜间隙有利于手术分离脏器，血、液体也易于在间隙内聚集。重要的间隙有（见图1-7）：
1. 耻骨后间隙
耻骨后间隙（retropubic space）位于耻骨联合后方与膀胱之间，又称膀胱前间隙。其上界为腹膜反折部，下界为尿生殖膈，两侧为盆脏筋膜形成的耻骨膀胱韧带。正常为大量的疏松结缔组织占据。是经腹膜外到达膀胱及子宫下部与阴道的手术途径。也可经此间隙行抗尿失禁手术、膀胱颈悬吊。耻骨后间隙位于耻骨联合后方与膀胱之间，又称膀胱前间隙。其上界为腹膜反折部，下界为尿生殖膈，两侧为盆脏筋膜形成的耻骨膀胱韧带。正常为大量的疏松结缔组织占据。是经腹膜外到达膀胱及子宫下部与阴道的手术途径。也可经此间隙行抗尿失禁手术、膀胱颈悬吊术。
2. 膀胱旁间隙
膀胱旁间隙（paravesical space）位于膀胱旁窝的腹膜下方，顶为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带；底为盆膈上筋膜；内侧为膀胱柱（即膀胱子宫韧带）；外界为闭孔内肌的筋膜及髂内血管、神经、淋巴管及输尿管等。
3. 直肠旁间隙（perirectal space）
又名骨盆直肠间隙（pelvirectal space），位于直肠两侧与盆侧壁之间。上界为直肠侧窝的腹膜；下界为盆膈；内侧界为直肠筋膜鞘；外侧为髂内血管鞘及盆侧壁；前为子宫主韧带；后为直肠侧韧带；输尿管自直肠侧韧带外侧腹膜下行向下内，经此韧带向前，穿子宫主韧带可至膀胱前（旁）间隙。
4. 直肠后间隙
直肠后间隙（retrorectal space）也称骶前间隙，为骶前筋膜与直肠筋膜之间的疏松结缔组织，其下界为盆膈，上方在骶岬处与腹膜后隙相延续。此间隙的脓肿易向腹膜后隙扩散。腹膜后隙充气造影术即经尾骨旁进针，将空气注入直肠后隙然后上升到腹膜后隙。手术分离直肠后方时，在此间隙之间作钝性分离，可避免损伤骶前静脉丛。五、 盆腔血管、淋巴和神经
1. 动脉
盆腔动脉示意图见图1-10。图1-10 盆腔的血管（1） 髂总动脉（common iliac artery）：
平第4腰椎下缘的左前方，腹主动脉分为左、右髂总动脉。髂总动脉沿腰大肌内侧斜向外下，至骶髂关节前方又分成髂内、外动脉。左髂总动脉的内后方有左髂总静脉伴行，右髂总动脉的后方与第4、5腰椎体之间有左、右髂总静脉的末段和下腔静脉起始段。（2） 髂外动脉（external iliac artery）：
沿腰大肌内侧缘下行，穿血管腔隙至股部。髂外动脉起始部的前方有卵巢血管越过，其末段的前上方有子宫圆韧带斜向越过。近腹股沟韧带处，髂外动脉发出腹壁下动脉和旋髂深动脉，后者向外上方贴髂窝走行，分布于髂肌和髂骨。（3） 髂内动脉（internal iliac artery）：
为一短干，长约4cm，分出后斜向内下进入盆腔。其前方有输尿管，后方邻近腰骶干，髂内静脉和闭孔神经行于其内侧。主干行至坐骨大孔上缘处一般分为前、后两干，前干分支多至脏器，后干分支多至盆壁。按其分布，它的分支可分为壁支和脏支。
1） 壁支有：
髂腰动脉（iliolumbar artery）发自后干，向后外方斜行，分布于髂腰肌和腰方肌等。骶外侧动脉（lateral sacral artery）发自后干，沿骶前孔内侧下行，分布于梨状肌、尾骨肌和肛提肌等。臀上动脉（superior gluteal artery）为后干的延续，向下穿梨状肌上孔至臀部。臀下动脉（inferior gluteal artery）为前干的终末支，向下穿梨状肌下孔至臀部。闭孔动脉（obturator artery）发自前干，沿盆侧壁经闭膜管至股部。
2） 脏支有：
膀胱上、下动脉，子宫动脉、直肠下动脉及阴部内动脉等，各动脉的行程与分布，详见盆腔脏器叙述。（4） 骶正中动脉（median sacral artery）：
起自腹主动脉末端上方0.1~1.4cm处的后壁上，在第4、5腰椎体、骶骨和尾骨前面下降最后终于尾骨球。全程行于骶前筋膜之后。
2. 静脉
盆腔的静脉示意图见图1-11。图1-11 盆腔的静脉（1） 髂内静脉（internal iliac vein）：
由盆部的静脉在坐骨大孔的稍上方会聚而成，在骨盆缘、骶髂关节前方与髂外静脉汇合成髂总静脉。髂内静脉的属支较多，可分为脏支和壁支。壁支的臀上、下静脉和闭孔静脉均起自骨盆外，骶外侧静脉位于骶骨前面，它们与同名动脉伴行。脏支起自盆内脏器周围的静脉丛，包括膀胱静脉丛、直肠静脉丛、子宫静脉丛和阴道静脉丛。它们分别环绕在相应器官的周围，并各自汇合成干，注入髂内静脉。女性卵巢和输卵管附近的卵巢静脉丛汇集为卵巢静脉伴随同名动脉上行注入左肾静脉和下腔静脉。（2） 骶前静脉丛（presacral venous plexus）：
位于骶前筋膜前方与直肠固有筋膜之间的直肠后间隙内，由骶前静脉横干、骶中静脉、骶外侧静脉、骶椎旁静脉、骶椎椎前穿通静脉及其属支共同组成。骶前静脉丛紧贴骨面，血管壁薄，大多数无静脉瓣膜，弹性差，故损伤后难以止血（图1-12）。
3. 淋巴
盆腔内淋巴结一般沿血管排列，可分为脏器旁及盆壁淋巴结（图1-13）。（1） 脏器旁淋巴结：
多沿该脏器动脉配布，数目、位置、大小极不恒定，主要有膀胱旁淋巴结、子宫旁淋巴结、阴道旁淋巴结和直肠旁淋巴结。（2） 盆壁淋巴结：
主要沿大血管排列，主要的淋巴结群有：
1） 髂外淋巴结（external iliac lymph nodes）：
沿髂外动脉排列，收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出管，以及下肢和腹前壁下部、膀胱、前列腺和子宫等部分盆内脏器。
2） 髂内淋巴结（internal iliac lymph nodes）：
沿髂内动脉及其分支排列，收纳盆内所有脏器、会阴深部、臀部和股后部的淋巴。位于髂内、外动脉间的闭孔淋巴结还收纳子宫体下部及宫颈的淋巴。图1-12 骶前静脉A.新鲜尸体；B.固定尸体图1-13 盆腔的淋巴管与淋巴结（侧面观）
3） 骶淋巴结（sacral lymph nodes）：
沿骶正中和骶外侧动脉排列，收纳盆后壁、直肠肛管黏膜部、子宫颈和阴道上部等处的淋巴。
上述三组淋巴结的输出管注入沿髂总动脉排列的髂总淋巴结（common iliac lymph nodes），它的输出管注入左、右腰淋巴结。
4. 神经
盆内的躯体神经来自腰丛和骶丛，植物性神经主要来自骶交感干、腹下丛和盆内脏神经（图1-14）。图1-14 盆底的神经和神经丛（1） 躯体神经
1） 腰丛的分支
闭孔神经：由第2~4腰神经前支组成。从腰大肌内侧缘向下，经髂血管与骶髂关节之间，穿腰大肌筋膜后入小骨盆，紧贴耻骨行向位于盆侧壁前、中1/3交界处的闭膜管内口处。
生殖股神经：由第一腰神经前支小部纤维及第二腰神经前支大部组成。穿腰大肌在其前面下行，沿髂总动脉外侧，在输尿管的后方分为股支与生殖支。后支与子宫圆韧带伴行，穿过腹股沟管，分支至大阴唇。清扫髂外淋巴结时，注意勿损伤该神经。
2） 骶丛（sacral plexus）：
位于梨状肌前方，由腰骶干和所有骶神经、尾神经的前支组成。骶丛呈三角形，其尖端朝向坐骨大孔，前方有髂内动脉的主干及其分支。骶丛分支主要有臀上神经、臀下神经、阴部神经、股后皮神经、坐骨神经等，分布于臀部、会阴及下肢。（2） 植物性神经
1） 骶交感干（sacral sympathetic trunk）：
由腰交感干延续而来，沿骶前孔内侧下降。至尾骨处与对侧骶交感干汇合，每条骶交感干上有3~4个神经，其节后纤维部分参与组成盆丛，部分形成灰交通支，连于骶神经和尾神经。
2） 腹下丛（hypogastric plexus）：
可分为上腹下丛和下腹下丛，上腹下丛（superior hypogastric plexus）又称骶前神经，由腹主动脉丛经第 5腰椎体前面下降而来。此丛发出左、右腹下神经行至第3骶椎高度，与同侧的盆内脏神经和骶交感节的节后纤维共同组成左、右下腹下丛（inferior hypogastric plexus），又称盆丛（pelvic plexus）。该丛位于直肠、子宫颈和阴道穹隆的两侧，膀胱的后方。其纤维随髂内动脉的分支分别形成膀胱丛、子宫阴道丛和直肠丛等，随相应的血管入脏器。
3） 盆内脏神经（pelvic splanchnic nerve）：
又称盆神经，属副交感神经，较细小，共3支，由第2~4骶神经前支中的副交感神经节前纤维组成。此神经加入盆丛，与交感神经纤维一起走行至盆内脏器，在脏器附近或壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维分布于结肠左曲以下的消化道、盆内脏器及外阴等。第二节 盆底功能性解剖一、 盆底功能性解剖的变迁
女性盆底解剖，尤其是与控制排尿及器官支持相关的部分一直被认为是复杂的问题，是在泌尿科医生、妇科医生和解剖学家间存在争议的领域。最典型的是20世纪早期两位英国外科大师关于肌肉与韧带的作用孰重孰轻的著名争论：1907 年Fothergill以曼彻斯特手术为依据，提出韧带结构对盆底支持起主要作用；而1908年Paramore驳斥Fothergill的观点，认为盆底肌肉及内脏筋膜发挥同样重要作用。早在16世纪，著名的解剖学家Andreas Vesalius就描述了盆腔结构及其内容物。盆底肌肉、韧带、神经、血管的解剖走行虽然已经很清晰，但正常盆底功能依赖于完整肌肉、结缔组织和神经分布的复杂相互作用，是一个动态平衡系统，其功能并不是各部分简单的累加。盆底支持组织因退化、损伤所致松弛而引发的一类疾病即女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），主要表现为压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和盆腔器官膨出（pelvic organ prolapse，POP）。目前，对盆底解剖的研究已经不能局限于传统解剖学，盆底结构的功能性解剖研究受到了更多关注。二、“三个水平”理论和“吊床假说”
1992年，Delancey提出了解释盆底功能的“阴道三个水平支持（three levels of vaginal support）”理论，将支持阴道的筋膜、韧带等结缔组织分为Ⅰ（上）、Ⅱ（中）、Ⅲ（下）三个水平：Ⅰ水平为最上段的支持，由主骶韧带复合体完成；Ⅱ水平为阴道中段的侧方支持，包括盆腔筋膜腱弓、阴道膀胱筋膜和阴道直肠筋膜；Ⅲ水平为远端的支持结构，包括会阴体和会阴隔膜。同时他又发表了“吊床假说”，即认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁组成的支持结构（“吊床”）之上，这层支持结构的稳定性又依赖于通过侧方连接的盆腔筋膜腱弓和肛提肌，随着肛提肌的收缩和放松可使尿道上升或下降。尿自禁是通过耻尾肌前部和尿道横纹括约肌的收缩以及“吊床”功能的激活所致尿道管腔的关闭来实现的；当“吊床”功能缺陷时，可产生近端尿道高活动性或阴道前壁膨出（膀胱膨出），导致压力性尿失禁的发生。这一理论将治疗压力性尿失禁的重点从提升尿道转至加强其支持结构。三、 整体理论
对于盆底支持结构的研究以及盆底功能障碍性疾病手术治疗的飞跃来自1990年Petros“整体理论（integral theory）”的形成，其核心即盆底功能障碍性疾病的发生是由于各种原因导致支持盆腔器官之结缔组织韧带损伤所致的解剖结构改变，手术应通过修复受损的韧带完成解剖结构的重建，从而达到恢复盆底功能的目的。
整体理论在其发展过程中吸纳了Delancey的“三个水平”理论和“吊床假说”，建立了定位结缔组织缺陷的“三腔系统（three compartments system）”，将盆腔人为的分为前、中、后三区。其中，前区包括尿道外韧带、尿道下方之阴道（“吊床”）、耻骨尿道韧带；中区包括盆腔筋膜腱弓、耻骨宫颈筋膜以及其位于膀胱颈下方的重要弹性区；后区包括宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体。由此形成了判断盆底缺陷类别和层次，并确定修复层面和方法的完整系统。该系统包括相对简单的临床诊断途径和比较复杂的结构诊断途径。前者是首先通过临床症状问卷提示盆底缺陷区域，然后进行阴道检查核对，最后通过模拟手术（即在膀胱充盈状态下以血管钳将缺陷结构上提后判断临床症状的改善情况）确定盆底结缔组织缺陷的位置；后者则是在以上检查的基础上结合24小时排尿日记、尿垫试验、尿动力学和会阴超声检查，最后也是通过模拟手术定位缺陷部位，适合妇科泌尿专科医生应用。四、 盆底支持系统
盆底支持系统主要包括盆底肌和盆底结缔组织。
1. 盆底肌
可分为上、中、下3层。上层包括肛提肌和尾骨肌，有器官支持及开关尿道、阴道和肛门的双重作用；中层为肛管纵形肌，其纤维来自肛提板、耻尾肌侧方以及耻骨直肠肌，下方插入肛门外括约肌的深部和浅部，收缩时可为膀胱颈提供向下的拉力，协助打开排尿通道（图1-15）；下层为会阴浅横肌、会阴深横肌球海绵体肌及坐骨海绵体肌，主要起固定远端尿道、阴道及肛门的作用（图1-16、图1-17）。盆底肌中发挥支持作用的主要是肛提肌。（1） 肛提肌的解剖及功能：
肛提肌是封闭骨盆出口的一组骨骼肌复合体，由3块走行不同的肌肉组成，即耻尾肌、耻骨直肠肌和髂尾肌。位于中线部的耻尾肌是行于耻骨联合与尾骨之间的长条形肌肉，是距离盆腔器官最近的肛提肌组分，其前内侧纤维直接连于阴道和尿道周围，而后侧方纤维连于肛门外括约肌的深部。耻骨直肠肌是一条强有力的“U”形“吊带”，起自耻骨，向后环绕直肠、阴道和会阴体，将其牢固的悬吊在耻骨上。这一肌性吊带的收缩可将尿道、阴道和直肠拉向耻骨并收缩尿生殖裂孔，保证了正常情况下尿生殖裂孔的关闭，帮助阴道上2/3后倾以及维持肛门直肠角。髂尾肌是一片扁平的肌肉，自中线部的肛尾缝至侧盆壁的肛提肌腱弓（arcus tendineus levator ani，ATLA），形成一个水平面覆盖盆腔后区的开口，其强度较耻尾肌和耻骨直肠肌弱，为盆腔提供了“棚架”样的支持（图1-18，图1-19AB）。图1-15 盆底中层肌——肛管纵行肌图1-16 盆底浅层肌图1-17 会阴深横肌图1-18 肛提肌（会阴侧观）
肛提肌不仅在盆腔脏器支持方面非常重要，同时还能主动收缩参与维持脏器的正常功能。组织学研究显示，肛提肌大多由Ⅰ型横纹肌纤维，即慢抽搐纤维构成，适于静息状态下在脊髓反射作用下维持恒定的收缩力，即静息张力，关闭尿道和肛门括约肌，缩小尿生殖裂孔，对盆腔脏器提供持久支持。而少量Ⅱ型纤维，即快抽搐纤维分布在尿道和肛门周围，在活动量增加时，通过自主收缩提高张力以对抗腹内压的增加。研究显示，盆底肌和腹直肌有同步收缩功能，在腹直肌收缩，如咳嗽或打喷嚏时，耻尾肌也收缩，使膀胱颈保持在较高位置，同时维持了等同的腹腔内压传导至近端尿道；而肛提肌后部和尾骨肌的同步收缩则维持了正常的阴道轴。（2） 肛提肌损伤参与SUI、POP的发生：
研究显示SUI患者较盆底功能正常的妇女肛提肌退化的比例升高，阴道最大挤压力和盆底肌厚度降低。组织学研究也证实很多SUI和POP患者存在耻尾肌后部纤维损伤，Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维的直径变小。北京协和医院对SUI、POP患者肛提肌的组织学研究发现肛提肌肌纤维直径密度减小，被结缔组织取代，肌纤维直径缩短，Ⅱ型纤维比例（快纤维）降低。也有研究者将SUI患者肌肉形态同功能参数联系起来，发现肌肉阳性的患者显示出非常高的压力传导率，其中接受纠正尿失禁手术者均在术后达到了控制排尿，而没有肌肉成分的患者中很多出现了SUI的复发。图1-19 肛提肌A.盆内侧观；B.盆内侧示意图
2. 盆底结缔组织
结缔组织是指含有胶原、黏多糖和弹性蛋白的一类组织，包括筋膜及韧带。
盆底结缔组织的解剖及功能：盆底发挥支持作用的结缔组织包括盆腔内筋膜、盆腔韧带及会阴隔膜。
盆腔内筋膜是腹横筋膜延续至覆盖骨盆底，位于盆底肌之上，腹膜之下，包绕盆腔器官并将其连接至支持的肌肉组织和骨盆的骨组织。这一结缔组织网与盆腔器官表面的结缔组织纤维相交织，使盆腔器官固定在正常的解剖位置，同时能够完成贮尿、贮便、性交、排尿和排便功能。盆腔内筋膜特殊部位的增厚形成了盆腔韧带，参与支持盆腔器官。这些韧带并不是独立的、容易分离出的结构，而是整个网状筋膜的一部分，其周围连于骨盆骨和腱弓。
1） Ⅰ 水平：
主骶韧带复合体、耻骨宫颈筋膜的功能解剖，即阴道上段的支持结构。主骶韧带复合体是起自宫颈和阴道上端的三维立体结缔组织支持结构，止于侧盆壁和骶骨。宫骶韧带主要由平滑肌、盆腔脏器自主神经、结缔组织和血管组成，而主韧带主要由血管旁结缔组织和盆腔血管构成。它的作用是悬吊子宫和上段阴道，向后牵拉宫颈，可维持直立位妇女的阴道长度并使上2/3阴道轴保持在几乎水平的位置，位于其下方的肛提板之上。这样可使腹腔内压和子宫宫颈的压力压向阴道后壁和其下方的肛提板，而不是将阴道推出骨盆出口。在产后或子宫切除术后，Ⅰ水平支持被破坏，可导致子宫和（或）阴道穹隆脱垂。
耻骨宫颈筋膜（pubocervical fascia，PCF）是否是一层独立的组织现在仍有争论，它位于膀胱阴道间隙，是尿道、膀胱颈与阴道、宫颈之间的纤维肌性组织，不能与周围组织截然分开。耻骨宫颈筋膜头端即膀胱宫颈韧带（pillar），连于宫颈环，其组织薄弱可致高位膀胱膨出；侧方连于盆腔筋膜腱弓，薄弱可致阴道侧方缺陷；而中部缺陷可致中位膀胱膨出，即膀胱底膨出。确切地说，耻骨宫颈筋膜应该属于Ⅰ、Ⅱ水平之间的支持结构（图1-20A，B，C）。图1-20 耻骨宫颈筋膜A.头端；B.侧方、头端；C.矢状面
2） Ⅱ水平：
盆腔筋膜腱弓（arcus tendineus fascia pelvis，ATFP）、膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜、耻骨尿道韧带的功能解剖，即中段阴道侧方的支持结构。
一些作者将盆腔筋膜腱弓形容为盆筋膜“白线”。它是耻尾肌和髂尾肌表面盆腔内筋膜的中部增厚，为条状纤维结构，起自耻骨联合中点外侧1cm处的耻骨体内面，终止至坐骨棘内缘。其前段纤维与耻尾肌外侧的盆底筋膜相接；中段是2~4cm长、含肌纤维的纤维板，有力地连于阴道壁前侧方，尿道壁后侧方；其上后1/3段纤维起自肛提肌腱弓。盆腔筋膜腱弓的纤维连接非常广泛（图1-21），在其全长的上外侧部接受闭孔内肌筋膜发出的纤维，而下外侧部接受盆膈上筋膜发出的纤维，是将盆腔器官、盆底肌及盆壁筋膜组织联系起来的重要结构。它的作用类似于吊桥的承力索，提供将尿道悬于阴道前壁（“吊床”）的支持力量，并阻止在腹压增加时阴道前壁和近端尿道向尾端的移位，维持尿自禁。盆腔筋膜腱弓组织的薄弱可致阴道旁的缺陷和阴道前壁膨出。另外，由于其前部固定于盆壁，在治疗尿失禁的尿道悬吊术中经常被用作固定点。由于距离尿道较远，术后排尿困难的情况很少发生。由于盆腔筋膜腱弓中没有脂肪成分，极度肥胖的患者也可以此为固定点。需要与盆腔筋膜腱弓区别的结构是肛提肌腱弓，它起于耻骨上支内面，其起点位于盆腔筋膜腱弓起点外侧并截然分开，其后1/3与盆腔筋膜腱弓的后1/3几乎融合，是耻尾肌后部纤维及髂尾肌的起点，即为肛提肌的侧方固定点，仅当打开盆腔内筋膜时可见。解剖命名委员会（1998）已将盆腔筋膜腱弓归为盆腔内筋膜，而肛提肌腱弓归为盆膈（图1-22A、图1-22B）。图1-21 盆腔筋膜腱弓纤维来源
阴道前壁及膀胱分别被一层盆内筋膜包绕。阴道筋膜发育很好，包含有平滑肌，膀胱筋膜很薄，紧贴膀胱肌层。阴道前壁的1/2处距离尿道口约4cm，阴道筋膜与膀胱筋膜之间有一裂隙，称为膀胱阴道间隙。阴道前壁的下1/2相当于尿道内口处，膀胱筋膜与阴道筋膜相融合形成膀胱阴道筋膜，沿融合线有一线形凹陷，称阴道横沟。融合的筋膜在尿道后面与尿道黏膜黏合紧密，向下伸展，到近尿道外口的平面处，形成尿道后韧带。尿道后韧带向两旁伸展和耻骨支相连，形成一层几乎由平滑肌组成的支持尿道结构。在阴道上部，膀胱筋膜和宫颈的前部相连，形成膀胱宫颈韧带，在膀胱宫颈韧带的内侧，有一个疏松无血管间隙，称膀胱宫颈间隙。在尿道口上约0.6cm处有一横沟，相当于泌尿生殖膈的部位在近宫颈的前阴道壁有一横沟称膀胱沟。
阴道后壁侧方的直肠阴道筋膜是阴道后壁的远端1/2与肛提肌腱膜的融合，自会阴体向内延伸约3.5cm形成的。在耻骨联合至坐骨棘中点的位置与盆腔筋膜腱弓融合，并不延伸至阴道后壁全长，其上端与道格拉斯窝处的腹膜凹陷相连（图1-23）。在阴道近端1/2，阴道前壁和后壁都向侧方连于盆腔筋膜腱弓，其支持是相同的。这种结构说明了为什么阴道远端的断层呈H形，而上端呈扁平管状轮廓。许多组织学研究同样发现在膀胱阴道间、阴道直肠间并没有独立的“筋膜”层。虽然手术中经常用到耻骨宫颈筋膜及阴道直肠筋膜的概念，通常是指将阴道黏膜层同周围组织分开的结构。图1-22A 盆腔筋膜腱弓（ATFP）图1-22B 盆腔筋膜腱弓（ATFP）与肛提肌腱弓（ATLA）
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