作者：刘志龙、黎崇裕
出版社：中国中医药出版社
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100首经方方证要点试读：
前言
要学好《伤寒杂病论》的六经辨证之法，用好经方，必须在熟读经典的基础上辨方证、抓主证、活用经方、方证对应。经方大师胡希恕说：“方证是辨证的尖端。”南京中医药大学黄煌教授说：“对经方派中医来说，‘方证相应’永远是临证始终追求的最高境界。”经方家刘渡舟教授指出：“凡是一门科学，都具有一堵墙，必须设法找到门径，才能登堂入室，目睹科学的奥秘。《伤寒杂病论》这堵墙是比较厚的，怎样才能穿入呢？必须从方证大门而入。”所谓方，指方剂；证，指证候、病机。认识疾病的关键是辨“证”，治疗疾病的主要武器是“方”。方与证乃经方医学的核心。临床上若能正确地实现方证对应，疗效自然非同凡响。
笔者认为，临床上要能准确掌握经方的方证要点，至少应从以下四方面入手：
一曰“知常”。在《伤寒杂病论》中，每个方必有最基本的核心方证。如通过第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”；第13条“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”；第53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”……我们可以归纳桂枝汤最基本的核心方证乃“风寒表虚证”，以发热、头痛、自汗、恶风为辨证要点。同样，通过第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”；第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”……我们可以归纳麻黄汤最基本的核心方证乃“风寒表实证”，以发热无汗、头痛恶寒、身痛而喘为辨证要点。小柴胡汤证，是以口苦、喜呕、胸胁苦满为辨证要点；白虎汤证，是以烦渴欲饮、身热汗出、脉洪大为辨证要点；大承气汤证，是以不大便、腹满疼痛、潮热谵语为辨证要点；理中汤证，是以吐利、腹满、饮食不振为辨证要点；四逆汤证，是以四肢厥冷、下利清谷为辨证要点；乌梅丸证，则是以消渴、气上撞心、心中疼热、呕吐、下利为辨证要点……只有掌握了这些核心方证，才有了临证中“方证对应”的基础，这是用好经方的先决条件和必要条件。
二曰“达变”。每一个经方都有固定的方证，但方外有方，法外有法，如果墨守成规，则经方的临床应用就会受到极大的局限，所以才有了“伤寒方只为外感病而设，不能治内伤杂病”“古方不能治今病”之叹。古人云“医者意也”，要求我们习用经方，必须跳出固有的基本方证，运用经典理论、四诊合参、脏腑辨证、个人经验及现代医学知识，建立自己的“辨证观”，用自己的才智进行辨证论治，由“知常”而“达变”，这是把传统经方应用于内伤杂病、现代疾病的重要阶梯。
记得某研究者对刘渡舟教授伤寒医案的方证对应曾有这样一段精彩的解读：对于《伤寒论》的临床应用，如果只满足于“按图索骥，照猫画虎”，则会大大缩小《伤寒论》的应用范围，极大妨害经方的灵活运用。而应该进入“辨证知机”的高层次，这样才能达到“融会贯通，会之一意”。比如，对于《伤寒论》第17条：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”刘教授从中辨证知机，认为这里“酒客”的病机不是喝酒嗜好，而是因嗜酒容易产生的“湿热”病机。如果酒客患有太阳中风证，却没有湿热表现，那么，没有必要拘泥于《伤寒论》条文上的“不可与桂枝汤”，完全可以给这个酒客患者用桂枝汤治疗。反之，如果患者不是酒客，但这个人湿热素盛，那么当他有太阳中风证时，就不能用桂枝汤。
黄煌教授对于经方方证之“变”的认识深刻，并积累了十分丰富的经验。如五苓散证以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征。黄教授认为，我们不能把五苓散的应用局限于上述几个症状表现。实际上，五苓散是一首调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则汗出；蓄于肠则下利；蓄于肌肤则水肿。至于西医学青光眼的眼压增高，美尼尔综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水、肝腹水、胸水、心包积液等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大、边见齿痕者，都可以考虑使用本方。这实在是一个非常智慧的境界。
三曰辨体质。方证的识别简单吗？说简单也简单，方证大多有客观指征，掌握这些指征，又能做到知常达变，应该“思过半矣”。但说不简单，确实又非常复杂。同一疾病，在不同的人身上表现不一；同一方法，用在不同病人身上疗效悬殊。临床上要准确掌握方证，大多需要在具体的病人身上才能确定。熟悉和掌握经方体质、体质状态及其临证运用，可以使方证识别变得简单起来。
重视经方体质，本是仲景的基本思想，在《伤寒论》《金匮要略》中，有许多有关患者的体态特征及疾病易趋性的记载。如尊荣人、失精家、亡血家、湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、衄家、汗家、盛人、强人、瘦人等。这些病人的个体特征，为张仲景的处方用药提供了十分重要的参照及依据。
黄煌教授根据仲景的基本思想，结合日本经方家的经验和他本人的经验，形成了比较成熟的学术经验，非常值得我们重视。如“桂枝体质”：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏抵抗力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而腹直肌拘急。以上多见于循环系统疾病、消化道疾病、营养不良患者。桂枝体质是适合长期服用桂枝汤及其类方的一种体质类型。代表方为桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。“柴胡体质”：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷，乳房胀痛、结块等。柴胡体质是适合长期服用柴胡汤及其类方的一种体质类型。代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。
此外还有麻黄体质、大黄体质、黄芪体质、半夏体质、人参体质、当归体质、芍药体质等。掌握这些体质特征，对于快速、准确识别方证，具有特殊的价值。
四曰别类方。经方用药精简，往往某个药量或者是某味药物的调整，功效主治便大不相同。要精确识别经方方证，还需要掌握好类方的鉴别。如：①半夏泻心汤与桂枝人参汤：都可以治疗下利、心下痞。半夏泻心汤证为中虚而寒热相杂，有口苦、苔黄等内热之症状；而桂枝人参汤证系脾胃虚寒，或兼表寒，绝无口苦、苔黄等上热证象。②半夏泻心汤与小陷胸汤：都可以治疗心下痞满。半夏泻心汤证为中虚而寒热错杂，临床以心下痞、吐、利为主要症状；而小陷胸汤证是痰热互结心下，临床以胸膈满闷、心烦、按之心下痛为主要症状。③半夏泻心汤与旋覆代赭汤：都可以治疗心下痞硬。半夏泻心汤证是寒热错杂，其痞硬可因噫气而减；而旋覆代赭汤证是脾虚肝旺，寒饮上逆，其痞硬并不因噫气而减。
又如《伤寒杂病论》中治寒热错杂之证者有数方，但方证各有不同：乌梅丸证病机为胃热肠寒，以得食而烦、腹痛时作、久利为方证要点；麻黄升麻汤证病机为肺热脾寒，以咽痛、咳吐、下利为方证要点；干姜黄芩黄连人参汤证病机为胃热脾寒，以胸烦悸、吐下为方证要点；柴胡桂枝干姜汤证病机为胆热脾寒，以口苦、便溏、肝气不舒(肝区不适、胁痛、情绪不佳)为方证要点；黄连汤证病机为上焦热中焦寒，以干呕、心下痞满、肠鸣下利、腹痛上冲心为方证要点；小柴胡汤证病机为肝胆寒热错杂，以寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕为方证要点；半夏泻心汤证病机为脾胃寒热夹杂，以干呕、心下痞满、肠鸣下利(上呕、中痞、下利)为方证要点。只有抓住了方与方之间的这些细微差别，才能在面对复杂的临床问题时，准确地辨证论治。
鉴于此，我们精选《伤寒论》中的100首经方，查阅大量资料，结合自己在习用经方过程中的心得体会，尽量从以上四个方面剖析和阐释每一首经方的方证要点，希望能使读者在一定程度上对100首经方的方证有比较准确的理解和把握，达到学好经方、敢用经方、会用经方、方证对应、效如桴鼓的目的。编者2014年5月1日1.桂枝汤【组成】桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘【方歌】桂枝汤方桂芍草，佐用生姜和大枣，啜粥温服取微汗，调和营卫解肌表。【功用】解肌发表，调和营卫。【主治】外感风寒表虚证。【方解】桂枝汤是伤寒第一方，为群方之祖，是经方派的代表方剂。桂枝汤药味很少，但组方严谨。方中桂枝与芍药是主药部分，桂枝辛温通阳，芍药酸寒敛阴，两者配伍能调和营卫。再增生姜、甘草、红枣建中焦之药，具有开胃健脾、增进食欲的作用。因而桂枝汤具有调和脾胃之功，以达滋化源、调气血、和阴阳、调营卫的作用。【方证要点】
1.外感风寒表虚证：以发热、头痛、自汗、恶风为辨证要点。主要症状为发热头痛、自汗恶风、身痛、鼻塞流清涕，或鼻鸣干呕，或寒热往来，或下利、盗汗；舌苔薄白，脉浮缓，或浮弱，或浮虚，或浮数。
2.常用于感冒、低热、伤寒、结核、胃肠病、足跟痛、胸腹痛、偏头痛、神经衰弱、神经痛、脑后生疮、目盲、过敏性鼻炎、通身寒冷、自汗、盗汗、虚疟、虚痢、妊娠恶阻、产后病、阳痿、遗精、风湿病、皮肤瘙痒、多形红斑、冻疮、荨麻疹、小儿腮肿、小儿角弓反张及手足抽掣等属于营卫不和者。
3.体质要求：体型消瘦，肌肉不发达。皮肤湿润而比较细腻，少光泽。腹壁薄而无力，但按之表皮较硬，腹直肌紧张。舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白。脉象以虚缓为多见。容易出冷汗，汗后不舒服；容易有悸动感；容易头昏晕厥；体力低下，容易疲劳，耐力差；容易腹痛，并呈阵发性；容易失眠、多梦；对寒冷、疼痛敏感。易患心功能不全、低血压、血管病、消化系统疾病、营养不良等疾病。
4.凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、黏腻、酒肉、臭恶等物，以防恋邪伤正。
5.本方还必须重视给药方法及药后护理。
(1)药后啜粥：服药须臾，啜热稀粥一碗，一则借谷气以充汗源；一则借热气鼓舞卫气，使汗出表和，祛邪而不伤正。
(2)温覆微汗：服药啜粥之后，盖被保温，取遍身微似有汗为佳，切忌大汗淋漓。
(3)见效停药：如一服汗出病愈，即应停服后药。此乃中病即止，以免过剂伤正。
6.黄煌教授认为：桂枝汤是古代的补益剂，凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下，均可使用。张仲景的时代是兵荒马乱的年代，从战场上下来的士兵，疲于奔命的难民，就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量出汗，已经多日无法正常进食和休息，成天处在极度惊恐之中，可能是风餐露宿、饥寒交迫，这样的人必定形容憔悴、消瘦。强烈的惊恐导致心动悸、烘热或出冷汗，饥饿导致干呕、腹部阵阵隐痛，反复出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物都是食物中药，甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药，就像今天的酸辣汤。先喝一碗，然后喝上热气腾腾的糜粥，盖上被子，好好睡一觉。病人自然会微微出汗，一觉醒后，许多症状必然减轻或消失。这就是桂枝汤的魅力。桂枝汤不是发汗剂，病人服药以后的汗出，是机体各种调节功能恢复的标志，按中医的话说，是热粥的“谷气”加上患者的“胃气”交融的结果，是“营卫之气和谐”的结果，是体内阴阳平衡的结果。
7.凡病不外阴阳失调，其治疗法则总是“察阴阳所在而调之，以平为期”。桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，合乎这一法度和原则，加减可通治内外妇儿各种疾病，故而经方家临床起手就是桂枝汤加减乃常有之事。
8.民间名医唐医易先生认为《伤寒》书中所载，首推桂枝汤而治风，次述麻黄汤治寒、白虎汤治暑、五苓散治湿、炙甘草汤治燥、大小承气治火，此为六气之风、寒、暑、湿、燥、火。并且认为《伤寒》实为六气统治之书。【类似方证鉴别】
1.桂枝汤与小柴胡汤：桂枝汤在《汤液经》中为小阳旦汤，小柴胡汤在《汤液经》中为大阴旦汤去芍药，两者乃为一阴一阳之对等方。“外感天行经方之治，有二旦、六神等汤”，临床见干呕、低热、头汗出、疲乏等症状两者都有使用可能，但桂枝汤病机是血虚有热，有表证；而小柴胡汤病机是血虚下厥，孤阳上亢，绝无表证。
2.桂枝汤与麻黄汤：都可以治疗头痛、发热、恶寒。桂枝汤证是风寒表虚证，有汗，脉缓；而麻黄汤证是风寒表实证，无汗，脉浮紧。
3.桂枝汤与白虎汤：都可以治疗发热、汗出。桂枝汤证是寒郁于表，导致营卫不和而致发热汗出，故见恶风寒、脉浮缓之象；而白虎汤证是阳明热盛而致发热汗出，故有烦热、口燥、渴饮不止、脉洪大等里热之状。【原文】
1.太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)
2.太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。(13)
3.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。(15)
4.太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(24)
5.服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。(25)
6.病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。(53)
7.病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。(54)
8.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。(57)
9.太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。(95)
10.阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤。(234)
11.太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。(276)
12.吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。(387)
13.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。(《金匮要略》第十七篇)
14.师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。(《金匮要略》第二十篇)【医案举例】
1.鼻腔干燥案(刘志龙医案)
马某，男，77岁，2013年5月10日一诊。几年来鼻腔干燥，唯于吃饭时流清涕且无法控制。近两个月来体重有所减轻，大便秘结，小便色黄，有前列腺炎病史，夜尿4～5次，无汗出，舌质淡苔薄黄，脉弦。
分析：辨证为营卫不和所致津液失调，方用桂枝汤加味。
用药：桂枝12g，白芍12g，炙甘草6g，生姜6g，大枣15g，玄参15g，生地12g，麦冬12g，4剂。
2013年5月14日二诊。病人欣喜复诊，诉流鼻涕症状已缓解七成，鼻干燥已不明显，大便正常偏干，舌淡苔薄黄，脉弦细。考虑脾阳不足，推动无力，去生地、麦冬，加厚朴10g，枳实10g，肉苁蓉20g。
2.后头冷痛案(唐医易医案)
辛某，男，1975年3月2日生。2010年2月19日就诊，主诉：一周以来，睡不好，似睡非睡，后头冷痛几年，波及整个头顶头皮，一出汗可缓解，二便正常。舌色淡，苔白中腻，舌有裂纹，右脉沉弦紧细，左脉虚缓。
分析：此为风邪留恋头部着而不去，汗出风邪虽可减轻，但终究体虚不能完全祛除风邪，而桂枝汤乃祛风之剂。疏桂枝汤以扶正祛风。
用药：桂枝15g，白芍12g，炙甘草9g，大枣6只，生姜4片，4剂。
药后症状失。2.桂枝加葛根汤【组成】葛根四两 芍药二两 生姜三两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 桂枝二两，去皮【方歌】桂加葛根走经输，项背反汗濡，解肌祛风滋经脉，用治柔痉理不殊。【功用】解肌发表，升津舒经。【主治】风寒客于太阳经输，营卫不和证。【方解】桂枝加葛根汤证是外感风寒所致太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养，所以项背强。但有汗出恶风，是素体血虚。所以用桂枝汤减桂枝和白芍的用量，加葛根，取其解肌发表、升津舒经之功。【方证要点】
1.太阳柔痉证：以发热、汗出、恶风、项背肌肉强急为辨证要点。主要症状为项背拘急不利、汗出、口淡不渴、小便清；舌苔薄白，脉浮缓或浮弱。
2.常用于感冒、项背部神经痛、头项僵痛、肩酸痛、落枕、颈椎病、睑下垂、痢疾初起、猩红热、胃痛、周围型面神经麻痹、僵人综合征等属于营卫不和，但经脉郁滞较突出者。
3.“”的“”所指的病位在人身后背至头。所指的动作如麻雀啄食，边啄食，边抬头望望四周，连啄连望，其头颈俯仰之象，恰似其症。
4.凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、黏腻、酒肉、臭恶等物，以防恋邪伤正。【类似方证鉴别】
1.桂枝加葛根汤与葛根汤：两者都是太阳经输不利，但桂枝加葛根汤证是表虚证，葛根汤是表实证，其区别在于一汗出恶风，一无汗恶风。
2.桂枝加葛根汤与栝楼桂枝汤：桂枝加葛根汤是风寒客于太阳经输所致津液运行不畅，而见脉浮；栝楼桂枝汤是邪阻经脉营卫运行不利及津液不足筋脉失养，而见脉沉迟。【原文】太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。(14)【医案举例】
1.项背拘急案(刘渡舟医案)
刘某，男，41岁。患病已3个月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。问其大便则称稀溏，每日两三次，伴有脱肛与后重等症。切其脉浮，视其舌苔白润。辨为桂枝加葛根汤证，其大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象，为“太阳阳明合病”。处方：
桂枝15g，白芍15g，葛根16g，生姜12g，炙甘草10g，大枣12枚。
服药后，不需啜粥，连服7剂，诸症霍然。
2.失眠案(黎崇裕医案)
张某，男，32岁，2012年10月13日就诊。体型壮实，睡眠不佳多年，多梦，心烦，肩膀酸痛，平素疲劳乏力，易出汗，不怕冷，大小便正常，胃纳可。舌淡红苔薄白有齿痕，左脉弦略数略沉，右脉沉细。
桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣5枚，葛根20g，生黄芪30g，当归30g，酸枣仁20g，川芎10g，知母6g，茯苓10g，牡蛎30g，淮小麦30g，何首乌10g。5剂。
患者服用第三剂的时候回访说服用此方后比较好睡，嘱咐其把药用完，可以再用5剂。因为有肩膀酸痛，易出汗，则加桂枝加葛根汤。何首乌功能主治：养血滋阴，主血虚头昏目眩、失眠等。《重庆堂随笔》：“何首乌，内调气血，外散疮痈，功近当归，亦是血中气药。第当归香窜，主血分风寒之病，首乌不香，主血分风热之疾为异耳。”《本草正义》：“首乌，专入肝肾，补养真阴。且味固甚厚……具有阴阳平秘作用，非如地黄之偏于阴凝可比。”广州部队《常用中草药手册》：“治神经衰弱、慢性肝炎。”因为左脉弦略数略沉则加酸枣仁汤养血安神，清热除烦。加淮小麦是甘麦大枣汤意调整阴阳，且有疏肝养肝之意。3.桂枝加附子汤【组成】桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片【方歌】桂加附子治有三，风寒肢痛脉迟弦，汗漏不止恶风甚，肌肤麻木卫阳寒。【功用】调和营卫，温经复阳。【主治】太阳病发汗太过，致表阳虚，漏汗不止之证。【方解】本证为太阳表虚夹杂少阴证，附子辛温，与桂枝组合为有力的温中、祛寒、逐湿药对，与白芍组合为有力的止痛药对。【方证要点】
1.少阴外证：以汗出恶风明显，小便难，四肢微急为辨证要点。主要症状为神疲乏力、嗜睡，平素畏寒肢冷，汗出不止，身体疼痛或者四肢拘挛，小便难，身重，难于转侧；舌苔薄白，脉弱浮大，或沉迟。
2.常用于大汗亡阳、房事后伤风、鼻衄、乳漏、寒疝、阳虚感冒、风瘾疹、麻疹出而不透、小儿麻痹、半身不遂、痛经、神经痛等属于营卫不和兼见因阳虚而漏汗者。【类似方证鉴别】
1.桂枝加附子汤与麻黄细辛附子汤：都是少阴证，桂枝加附子汤证有太阳表虚证，其与麻黄细辛附子汤的区别在于有无汗出。
2.桂枝加附子汤与桂枝汤：桂枝汤证见有少阴证者，用桂枝加附子汤。桂枝加附子汤证汗出恶风比桂枝汤证明显，且有小便难。
3.桂枝加附子汤与四逆汤：都可以治疗汗出不止，汗出不止而脉浮用桂枝加附子汤，汗出不止而脉沉用四逆汤。【原文】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。(20)【医案举例】
1.肾结石伴有肾积水案(黎崇裕医案)
张某，男，42岁，2012年9月25日初诊。体形中等偏瘦，一周前发生腰部胀痛，近日腰痛加重，右下腹呈刀绞样剧烈疼痛，疼痛牵引睾丸亦痛，痛得在床上打滚。恶心呕吐，尿频且有不尽感，大便可，苔微厚稍黄而腻，脉滑。B超视右肾积水，肾结石0.7cm、0.8cm2枚，右输尿管中段结石0.8cm1枚。处方：
桂枝15g，赤芍30g，白芍30g，炙甘草10g，生姜5片，制黑附子(先煎)10g，制大黄10g，细辛10g，枳实10g，姜半夏30g，茯苓20g，白术15g，泽泻30g，猪苓15g。2剂，水煎温服。
2012年9月26日复诊，症状完全缓解，不疼不呕，稍疲乏，原方加党参15g，再进7剂，嘱多饮水，多跳跃，后排泥沙样结石十几枚。
2012年10月4日复诊，腰酸，乏力，纳差，晨起小便红，尿常规红细胞3+，B超视右肾仍见结石0.5cm1枚，肾积水已经消失，小便时自觉茎中轻微疼痛。改方调理为主：
熟地12g，生地12g，山药15g，山茱萸15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，制黑附子10g，桂枝6g，细辛3g，肉苁蓉10g，白及10g，鸡内金10g。7剂。
后10月14日回访，后面又排出泥沙样结石数枚，便血也已经痊愈，无不适，停药。
2.疹出不透案(李长厚医案)
李某，男，3岁，1972年4月10日就诊。患麻疹已7日，咳嗽、喷嚏、流眼泪，疹出不畅。前医曾用宣肺透疹之品，而疗效不佳。查患儿面色不华，精神萎靡，嗜睡，耳前可见淡白色疹子，而分布不均，四肢不温，舌质淡，苔薄白。此属卫阳不足，鼓动无力，试投桂枝加附子汤加味：
桂枝、白芍、附子、炙党参、生姜各3g，炙甘草2g，大枣2枚。日进1剂，水煎服。
翌日四肢温，疹出稍畅。三日后疹出透，后以温阳益气之品调理而获痊愈。4.桂枝去芍药加附子汤【组成】桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片【方歌】桂枝去芍避阴寒，加附助阳理固然，脉促无力舌质淡，胸痹治法非等闲。【功用】温里复阳，和中止痛。【主治】太阳病误用下法后，脉促胸满，微恶寒者。【方解】桂枝汤中芍药酸寒阴柔，有碍胸满，故去之。因阳虚较桂枝去芍药汤证为重，而现畏寒，故再加附子温阳。本方与桂枝附子汤味相同，但附子用量较轻，意在复阳为主。【方证要点】
1.胸阳不振，邪陷胸中证：以腹无痉挛而兼有胸满，恶寒脉微为辨证要点。主要症状为胸满，恶寒或恶风，自汗，手足欠温，形气怯懦，气短心悸，舌淡苔白，脉微。
2.常用于痛经、胸满痛、胸闷、冠心病、心绞痛属于太阳病，里阳虚，表邪内陷者。【类似方证鉴别】桂枝去芍药加附子汤与桂枝去芍药汤：两方虽仅一药之差，但所治不同。桂枝去芍药加附子汤之胸满乃胸中阳气不足所致；而桂枝去芍药汤之胸满乃胸阳痹阻之谓。故一方加附子，一方无附子，可见前证重于后证。【原文】
1.太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。(21)
2.若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。(22)【医案举例】
1.痛经案(马大正医案)
林某，19岁，2005年8月11日初诊。平时嗜啖冷饮，自初潮起至今痛经4年，每次经前小腹发胀，经期第一、第二天小腹疼痛剧烈，经量一般，经色暗，夹血块，7天净，痛经时伴腹泻、出冷汗，热敷之后疼痛减轻不明显。近来大便溏薄，日解两次。末次月经8月1日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温经散寒，除湿止痛。
方剂：桂枝去芍药加附子汤合乌头赤石脂丸。
桂枝6g，淡附片5g，炙甘草6g，生姜6片，大枣6个，川椒4g，制乌头6g，赤石脂20g，5剂。
二诊：2005年8月23日。经期将近，无不适，舌脉如上。守上方加干姜5g，7剂。
三诊：2005年9月5日。末次月经8月30日来潮，无痛经，大便已经改善，舌脉如上。因带药外出读书之需，守上方续投14剂，嘱经前一周开始服用。
2.胸满痛案(刘渡舟医案)
王某，男，36岁。自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。参合上述脉症，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。方用：
桂枝9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣7枚，附子9g。
服5剂，胸满、气短诸症皆愈。5.桂枝麻黄各半汤【组成】桂枝一两十六株，去皮 芍药 生姜切 甘草炙 麻黄各一两，去节 大枣四枚，擘 杏仁二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者【方歌】桂加麻杏名各半，肌表小邪不得散，面有热色身亦痒，两方合用发小汗。【功用】调和营卫，疏达肌腠。【主治】太阳伤寒轻证。【方解】桂枝汤调和营卫，麻黄汤疏达皮毛，白芍、甘草、大枣之酸收甘缓，配生姜、麻黄、桂枝之辛甘发散，有刚柔并济，祛风散寒，透邪达表，调和营卫，疏通血脉，畅达阳气之功。【方证要点】
1.太阳伤寒轻证：以面色赤、身痒为辨证要点。主要症状为发热恶寒，热多寒少，如疟状，一日二三度发，面色赤，皮肤瘙痒；舌淡苔薄白，脉浮或紧。
2.常用于发热、产后感冒、疟疾、急性支气管炎、便秘、体臭、荨麻疹、过敏性疾病、病窦综合征等属于营卫不和，寒郁于表者。【类似方证鉴别】桂枝麻黄各半汤与白通汤：两者都可见到面赤，但是桂枝麻黄各半汤之面赤是因为表郁不解，故而还有发热恶寒；白通汤之面赤是因为阴绝于下，阳越于上，故而还有但欲寐，手足厥冷，下利腹痛等。【原文】太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。(23)【医案举例】
1.感冒如疟案(闫云科医案)
张某，男，35岁，木材公司木工。感冒半月余，每日上午10时许，恶寒发热，寒多热少，骨节酸楚，至子夜汗出热退。次日依然，周而复始。服解热止痛片得汗出，汗后仅可舒快一时，继而又热。体倦乏力，食欲不振，微有恶心，大便日行一次，舌淡红少苔，脉象沉缓。患者素体健少病，病后依然上班，虽纳呆恶心，以其脉不弦、口不苦，知邪未入少阳；从清便自调观之，更未进入阳明，可见正气尚足，邪仍羁留于太阳。以其势不盛，不宜峻剂发散，拟桂麻各半汤小发其汗：
麻黄7.5g，白芍6g，甘草4.5g，杏仁6g，桂枝6g，生姜3片，大枣5枚。1剂。
二诊：药后全身汗出津津，恶寒发热止。胃纳增加，惟劳动时汗出，此病后气阴虚损也，改用生脉散加味治之。
2.冬令伤寒案(余无言医案)
病者胃素不健，体质不强，表里津液不足，非盛夏则皮肤无汗，至严冬则小便颇多，故平素大便干燥。忽患伤寒，余诊其发热恶寒，头痛肢痛，项背腰臀均觉痛楚，两目带红而唇齿干燥。予以桂枝麻黄各半汤，服如桂枝汤法，一剂而缓汗解，再以小量之小承气汤微和其里，便通即愈。6.桂枝二麻黄一汤【组成】桂枝一两十七株，去皮 芍药一两六株 麻黄十六株，去节 生姜一两六株，切 杏仁十六个，去皮尖 甘草一两二株，炙 大枣五枚，擘【方歌】桂二麻一名合方，寒热如疟治法良；大汗之后表未解，去邪同时正亦匡。【功用】调和营卫，微发其汗。【主治】大汗出后，表仍未解，寒热如疟，脉浮数。【方解】桂枝二麻黄一汤由桂枝汤二份和麻黄汤一份相合而成。方以桂枝、麻黄为主，具有疏风散寒、调和营卫、宣肺利水、微发其汗等作用。只要是表邪稽留日久不解，证情较轻，寒热如疟者，可用此方治之。【方证要点】
1.汗出不彻，邪气欲退证：以寒热如疟为辨证要点。主要症状为寒热如疟，发热头痛，寒热往来，一日两发，体弱，舌淡苔白，脉浮或紧。
2.常用于寒热往来、湿疹、荨麻疹、夏季慢性腹泻、发热稽留不退等属于病如疟状，热多寒少者。【类似方证鉴别】
1.桂枝二麻黄一汤方与小柴胡汤：同可治形如疟。不同者桂枝二麻黄一汤方是太阳方，形如疟日再发者，只可微汗而解；小柴胡汤是少阳方，形如疟有定时，只可和解。
2.桂枝二麻黄一汤方与麻黄桂枝各半汤：感冒日久未经发汗者，宜桂枝麻黄各半汤；已经发汗，正虚邪浅者，宜桂枝二麻黄一汤。【原文】服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。(25)【医案举例】
1.太阳中风案(吴鞠通医案)
唐，59岁。头痛恶寒，脉紧，言謇，肢冷，舌色淡。太阳中风，虽系季春天气，不得看作春温，早间阴晦雨气甚寒，以桂枝二麻黄一法：
桂枝6钱，杏仁5钱，生姜6片，麻黄(去节)3钱，炙甘草3钱，大枣(去核)2枚。煮3杯，先服1杯，得微汗，止后服；不汗再服；再不汗，促投其间。
2.感冒长期不愈案(唐医易医案)
孟氏，46岁，2003年2月6日就诊。主诉：去岁腊月二十八患感冒至今尚未痊愈，昨夜忽发烧，今晨就诊，西医谓患泌尿系感染，输液处理后似觉无碍。现忽觉发冷，且越来越厉害，不时伴有咳嗽。问其是否有发热？答：这几天一会儿发热，一会儿发冷，每天都发生几次，伴有咳嗽。问其有汗否？答：有时微似头颈项有汗，至胸而止，两肩臂觉寒。诊其脉左右三部俱浮紧，舌苔厚白。此症与《伤寒论》上载桂枝二麻黄一汤证符合。拟方：桂枝二麻黄一汤加味。
桂枝12g，麻黄9g，白芍12g，甘草9g，杏仁12g，大枣12g，生姜4片，射干9g，远志9g，苡仁30g。
上药2剂，加射干和远志兼治咳嗽，配上苡仁利水祛湿，表里标本兼治。后患者反馈，一剂服下一会儿即双肩臂寒冷感解除，咳嗽止，第二天早上再剂，汗出痊愈。7.白虎加人参汤【组成】知母六两 石膏一斤，碎，绵裹 甘草炙，二两 粳米六合 人参三两【方歌】白虎加参气阴伤，烦渴脉大饮水浆，汗出过多脉成芤，背微恶寒舌焦黄。【功用】清热生津，益气养阴。【主治】阳明经热炽盛，气津两伤或中暑，伤气耗阴证。【方解】本方所治为气分热盛而津气不足之证，故在白虎汤清热的基础上，加人参以益气生津。然药房粳米不易得，用粳米煲药亦有不便，故而张锡纯先生在《医学衷中参西录》谓此方“以生山药代粳米，则其方愈稳妥，见效亦愈速”，可参。【方证要点】
1.阳明经证：以腹满，谵语，身重，难于转侧，汗出气虚，心下有痞满为辨证要点。主要症状为口干舌燥，渴欲饮水，汗出，心烦，腹满，身重，面垢；舌红，苔白或黄，脉洪大。
2.常用于诸热性病、流感、肠伤寒、肺炎、脑炎、热射病、夏日小儿高热、多渴、尿崩症、多尿综合征、遗尿、糖尿病、痿证、头痛、肾炎、尿毒症、胆囊炎、虹膜睫状体炎、角膜炎、脑出血、巴塞杜病、皮炎、荨麻疹、湿疹、婴儿苔癣、干癣等属于气津伤耗者。
3.体质要求：大多明显消瘦或枯瘦，肌肉萎缩，皮肤白净而少光泽、缺乏弹性，大便干结如栗，口干、口渴感十分明显，唇舌正常或偏淡，舌质必嫩红而不坚老，舌面多干燥。【类似方证鉴别】
1.白虎加人参汤与白虎汤：白虎加人参汤治白虎汤证而体虚脉弱有渴，或脉数。白虎汤证一般体不虚无渴。
2.白虎加人参汤与大承气汤：都可见大热、大汗。白虎加人参汤证是阳明经热，只可和解；而大承气汤证为阳明腑实证，以腹痛拒按、潮热、便秘为主，需用下法存阴。
3.白虎加人参汤与桂枝汤：都可见汗出、发热。白虎加人参汤证之汗出因里热蒸逼，故而还有恶热、大渴引饮、脉象洪大等症；而桂枝汤证是太阳表虚证，汗出因为营卫不和，故而还有恶寒、口不渴、脉浮缓等症。【原文】
1.伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。(176)
2.三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(219)
3.伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。(350)
4.服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。(26)
5.伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。(168)
6.伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。(169)
7.伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。(170)
8.若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。(222)【医案举例】
1.崩漏案(闫云科医案)
董某，35岁。月经素正常，近崩漏三月余，医与归脾汤加仙鹤草不效，易医投胶艾四物汤亦不应。后就诊于某院妇科，诊断为功能
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