麻醉科医师900问(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王世泉,褚海辰

出版社：人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

麻醉科医师900问试读：

版权页

图书在版编目( CIP)数据

麻醉科医师900问/王世泉，褚海辰主编.—北京:人民卫生出版社，2015

ISBN 978-7-117-21056-0

Ⅰ.①麻…　Ⅱ.①王…②褚…　Ⅲ.①麻醉学问题解答　Ⅳ.①R614-44

中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第166760号人卫社官网　www. pmph.com　出版物查询，在线购书人卫医学网　www. ipmph.com　医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯

版权所有，侵权必究!麻醉科医师900问

主　　编：王世泉　褚海辰出版发行：人民卫生出版社有限公司

　　　　　人民卫生电子音像出版社有限公司地　　址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮　　编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排　　版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版 本 号：V1.0格　　式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-21056-0策划编辑：尚军责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。

内容提要

全书第三章至第六十九章共900问，以每一问小标题作为目录，而每一问中又以【术语与解答】、【麻醉与实践】、【提示与注意】三段式醒目的书写形式展现出来，以使每一问均与临床麻醉实践有机的结合，同时提出许多新观点、新思路、新理念。此外，也告诫读者和医护人员，临床麻醉实践利弊并存，而更重要是关注麻醉的负面影响，甚至相关风险，即麻醉医师在为每一例手术患者制定麻醉方案的同时，也必须具备相关防范措施，以利于临床麻醉合理、正确的实施。《麻醉科医师900问》一书分为《绪论》、《人体解剖及生理功能与麻醉》、《麻醉药理与药物及临床应用》、《麻醉与生理功能监测》、《临床麻醉与手术疾病》、《麻醉与危重疑难及少见疾病》、《人工呼吸道建立与相关问题》、《麻醉不良反应与并发症》八大篇共六十九章，并将一些传统的与麻醉相关的医学术语、解剖学词汇、乃至定义或概念等以采用【术语与解答】【麻醉与实践】的方式而阐明其因果关系，以利于理解临床麻醉所涉及的问题。同时该书还翔实、简明、扼要地阐述了麻醉与手术疾病、麻醉与生理功能、麻醉与手术操作以及麻醉与并发症之间的关系，有的篇章还结合相关案例予以分析、探讨，以加深读者的印象和理解。全书编写较为全面，涉及的内容也较广泛，故能达到地、市、县基层医院可以开展的临床麻醉与相关治疗的要求。

本书指导性、实用性和可借鉴性均较强，这对从事临床麻醉实践的年轻医师、进修医师以及毕业不久的本科生、研究生，尤其是刚走上临床实践且需要规范化培训的各级医生将是一部较详尽的工具用书和参考书籍，即使对于从事多年临床实践的麻醉医师和麻醉教学工作的医师也是一本具有可读性的参考读物和良师益友。前　　言

编写目的　临床医学是一门不断发展、变化的实践学科，而麻醉学则是涉及基础医学与临床医学的一个特殊专业，尤其麻醉药作用机制复杂，且靶器官广泛，不仅抑制人体的高级中枢神经系统(如全麻药)或阻断外周神经的传导(如局麻药)，而且对呼吸功能和循环系统也有明显的影响，甚至抑制，故麻醉药又被称为“剧毒药”。常言道，“理论指导实践，实践丰富理论”。随着基础医学理论与临床医学技术日新月异的发展，麻醉学科也不断地开拓与进步，其新观点、新理念、新技术、新技能以及临床经验层出不穷，从而许多相关的医学概念、命名、分类、认识与诊断等也跟随发生了深刻的变化，有的进一步完善了基础理论，更新了一些陈旧观点与滞后观念。这就更加促使从事临床一线的麻醉医师既要掌握基本的、坚实的基础医学与临床医学知识，又要了解、学习和研究相关新理论、新观念以及新的临床技术和麻醉操作技能。本书搜集了若干解剖学、生理学、药理学、神经病学以及人体疾病等基本医学术语、词汇和临床麻醉知识，乃至临床检验、检测数据，并加以整理、补充、理顺、整合，同时对常用的词汇、术语、概念等尽量予以规范化阐述、合理化命名，且与临床麻醉实践密切结合，以问答的形式展现给读者，这除对毕业不久的本科生、研究生、进修生和住院医师规范化培训具有指导与实用意义外，即使对各层次的麻醉医师与外科专业医生也具有许多参考价值。本书编写目的就是减少读者耗费大量的精力与时间，甚至走许多弯路去从各种书籍或文献中查阅和寻找所需要的内容和答案。

读者与对象　本书的读者首先是从事麻醉专业教学与临床麻醉工作的医生，其次是外科专业的住院医生、本科生、研究生、进修医师，因他(她)们与从事基层医疗单位临床麻醉一线的医务工作者迫切需要一本理论与实践密切结合，并能将教科书(基础理论知识)、工具书与参考书融为一体，体现出简明、扼要、翔实，乃至易查阅、易阅读、易理解、易记忆且又有实用性和指导意义的一部系统性麻醉学理论与实践操作专著，以解决临床麻醉中诸多有关的问题。

篇章与结构　《麻醉科医师900问》一书共分《绪论》、《人体解剖及生理功能与麻醉》、《麻醉药理与药物及临床应用》、《麻醉与生理功能监测》、《临床麻醉与手术疾病》、《麻醉与危重疑难及少见疾病》、《人工呼吸道建立与相关问题》、《麻醉不良反应与并发症》八大篇共六十九章，全书将基础医学知识、医学术语、基本概念与理论数据以及临床麻醉实践，甚至相关麻醉案例等有选择的集中且串联起来，结合作者几十年来积累的一些临床经验与教训而编写。此外，本书为便于读者查找、记忆和理解，其整体编写内容除尽可能的从标题醒目、编排有序、条理清晰、检索快捷为切入点外，而每一章节的小标题段落中又基本以《术语与解答》、《麻醉与实践》、《提示与注意》分别阐述。由于临床麻醉学是一门实践性非常强的专业学科，而《麻醉科医师900问》一书的编写也以临床实用为前提，尽可能地达到:既可作为麻醉教科书与麻醉医师的工具书，又可作为学习和研究的参考书，还尽量具有可读性、指导性与实用性兼备。

致敬与致谢　之所以基础医学与临床医学日新月异的发展，是因为一代代国内、外老一辈医学专家与学者们呕心沥血、悉心钻研、分析总结、反复验证以及逐渐积累书写，从而形成一版版书籍与一篇篇文献，后人则通过阅读和实践而取得了收获，并在他(她)们的基础上为进一步发展临床医学增添了思路、开拓了视野、积累了经验、少走了弯路，并继续发扬下去，后人为老一辈医学工作者所做出的一切努力及贡献深感自豪和钦佩，在此向他(她)们表示深深的敬意和致谢。

提示与强调　麻醉药物与心血管药物以及某些相关麻醉术中其他用药，均存在着明显个体差异和应用时机，而临床医师以及不同卫生医疗单位在此类药物使用方面也存在着差别，书中所提及的药物适应证、禁忌证、应用剂量以及临床使用方法，乃至所有数据等仅供参考，在临床使用中必须遵循有关法规和标准，如《中华人民共和国药典》等或药品包装说明书为准，并应结合患者临床具体情况、病情特点、个体化而有所区别为妥。此外，还应予以提示的是，由于生理学、药物学、临床医学、临床麻醉等相关知识并非是永恒不变的，其信息、数据等常随观念的更新与临床实践的检验而不断的变化，加之书中交叉学科专业性术语甚多，尽管编者尽可能的将新颖和较准确的医学词汇及资料纳入其中，甚至予以修正，但由于涉及的内容广泛和编者的学识水平有限以及时间仓促，很难尽善尽美，故书中使用或引用的相关词汇、术语、数据等虽经反复核实、校对，但做到准确无误颇难。因此，书中难免存在不妥、纰漏或出现错误，恳请广大读者在应用这些资料和数据时，再与最新版本教科书核实、确认为妥，以使临床应用尽可能合理化、科学化。并敬请广大读者及麻醉界同仁给予批评、指正。王世泉　褚海辰于青岛2015年6月第一篇　绪论

临床麻醉学发展至今，尤其经过近几十年来的临床麻醉实践，总结出并反复证明，麻醉的目的首先是消除手术患者的疼痛与保障其生命安全，其次是为外科医师创造手术条件。然而，所有麻醉用药都可直接或间接的作用于机体的相关组织与器官，影响和(或)干扰、乃至抑制机体的呼吸功能与循环系统，这就是麻醉药物的毒副作用。尤其麻醉用药不当与失误或患者存在着显著个体差异以及自身生理功能不能耐受麻醉时，其结果轻者延迟患者的恢复或引起某些组织、器官的病理性改变，甚至功能障碍，重者可直接危及患者生命。此外，麻醉医师所采取的静脉注射麻醉药属微观性实施，故存在着隐患;而采取的麻醉操作大都是盲探性和有创性，这必然具有潜在的组织或器官损伤。

总之，无论是麻醉用药还是麻醉性操作，几十年来的临床麻醉实践已经证明，临床上未知的各种麻醉风险及并发症或意外总比已知的要多得多。因此，作为麻醉医师必须时刻予以重视和防范。

换个角度，医疗质量是医院发展的生命线，而医疗安全是临床医学永恒的主题，提高医疗质量则是医疗安全的根本保障，若因医疗问题而造成医疗纠纷，必然严重影响医患之间的关系，这不仅损害医患双方的利益，而且干扰和阻碍了医学科学的发展。所以，从事麻醉专业的医师必须在提高麻醉质量和临床业务水平上狠下功夫，尽可能防止或杜绝麻醉并发症以及不良事故的发生。第一章　临床麻醉与循证医学及科学思维关系

临床麻醉是集基础医学、临床医学与其他相关学科的有关理论于一体，以研究与消除手术患者的疼痛，为手术顺利进行提供良好条件的一门学科。众所周知，临床上许多疾病需手术治疗患者才能康复，但手术又必须在无痛、舒适、镇静、睡眠或意识消失下进行，而大多手术又需要以肌肉松弛为条件，且在整个手术过程中确保患者的生命安全，这就必须在麻醉医师正确实施麻醉，并对患者生理功能进行监测、调节下才能实现，还需防止和避免围麻醉期不良反应与并发症的发生。由此看出，临床麻醉虽属外科系统，但麻醉医师与外科医师有着本质的区别，后者主要是对患者存在的病变实施手术切除，而手术刺激强、创伤大，甚至出血多。因此需要前者以降低或避免患者痛苦，调控围术期患者的交感神经兴奋，防止血流动力学急剧改变，以及合理进行输血、输液，乃至控制性降温、降压等。此外，有些非手术患者、危重疑难患者、窒息患者以及呼吸心搏骤停患者也需要或必须麻醉医师参与处理和抢救，这似乎与麻醉的关系有着显著的“距离”。所以，有人称麻醉医师是手术室中的“内科医师”，这就需要麻醉医师全面了解正常人体各组织、器官及系统的基本生理功能特点，把握临床麻醉与机体生理功能之间的关系，以解决和解释临床麻醉中诸多的相关问题。第一节　麻醉学发展简史

就麻醉而言，从其出现、发展直至演变成一门现代医学中的重要分支学科之一麻醉学，经历了许许多多曲折与艰辛的历程，既有催人奋进的成功经验，同时也包含着无数次的失败、痛苦和教训，若追溯至很久很久以前，麻醉用于患者手术止痛则是极其残忍的。

据史料记载，历史上最早的麻醉方法大致有三种:

其一是窒息法:以使患者“窒息”后意识暂时丧失而达到无痛的目的，此时外科医生可以操刀手术，此法最早用于小儿包皮环切术。

其二是震荡法:即用一只木碗先扣在患者的头上，再用木棍猛击木碗，直接造成患者脑震荡而暂时失去知觉，然后实施外科手术。

其三是缓痛法:即用冰冷的水或冰块放置患者的病变部位或压迫其局部的神经，以产生麻木(冻麻)而减轻疼痛，然后再进行手术，这一方法被罗马人所应用。然而，这对患者却是痛苦不堪的。

上述原始的麻醉方法虽极其粗暴、野蛮、残忍和无安全保障，但在那久远的历史年代毕竟是为寻求减轻患者手术痛苦而尝试的一种勇敢且伟大的麻醉实践与探索，应该说是了不起的开创和进步，它为后人寻找更为可行、先进与安全、可靠的麻醉方法及技术开拓了视野，积累了经验，提供了思路。

作为有着悠久历史的中国，在麻醉方面曾有过辉煌的成就。早在公元前1世纪前后的《史记》中即有我国古代名医扁鹊成功地实施麻醉的记载。此外，被誉为古老中国外科学的鼻祖华佗，也是最早的麻醉实践家和开拓者，记载中的“既醉无所觉”就有全身麻醉的含义。

早先的麻醉是由外科医生自己施行，麻醉后再手术。1846年乙醚麻醉的成功，标志着麻醉学的初级阶段。第一次世界大战时期，由于医学科学发展的需要，麻醉工作逐渐有专业人员实施。第二次世界大战后，外科学在麻醉的辅佐下得到了突飞猛进的发展，也促使麻醉专业成为独立的学科，即麻醉学。此后使麻醉药理学、药效学和药动学等研究不断的发展，继之麻醉生理、麻醉物理也相应的显著提高，于是麻醉学有了较丰富的理论基础，这些基础理论不仅可指导和丰富临床麻醉实践，而且使麻醉的含义亦远远超越了以单纯的止痛来达到手术目的，麻醉的范围从临床麻醉已逐渐扩展到疼痛诊疗学和生命复苏以及重症监测治疗学。

现代临床医学中的麻醉学科一般分为全身麻醉、椎管内脊神经阻滞、区域神经丛或神经干阻滞和局部麻醉。由于局部麻醉其操作单纯、简便，往往由手术医师自行操作即可，而前三种则必须由麻醉医师实施，并对患者的生命体征进行全程的监测、管理、调控与处理，其目的:既要达到手术中患者无痛，又要为手术医师操作创造良好条件，还必须保障患者围术期的生命安全。

以当今临床麻醉而论，麻醉学科由过去单纯的临床麻醉模式已发展为一门研究临床医学(麻醉侧重)、重症监测治疗、生命急救与复苏、疼痛发生机制以及疼痛治疗的学科。在整个外科领域里，从刚出生的胎儿至百岁老人，从危重疑难患者到各类复杂的组织器官畸形乃至各种器官移植等方方面面的手术，这些患者在麻醉医师实施麻醉且“保驾护航”下已经不存在外科手术禁区，而且手术患者的安全保障也大为提高，这主要是麻醉学科不断的发展、进步所决定的，也足以说明临床麻醉在临床医学中的重要地位，也近乎使麻醉学成为具有多学科理论和技术的综合性学科。(王世泉　王万春)第二节　循证医学与临床麻醉

循证医学这一概念是二十世纪九十年代提出，是从临床医学实践出发，由此而发展起来的一门新兴医学学科，是一门遵循科学数据与证据的医学，其核心内容是:任何医疗方案和(或)决策的确定，都应遵循客观的临床科学研究得出的规律为依据，从而制订出科学的预防对策和措施，以达到预防疾病、治疗疾病、促进健康和提高医疗质量以及保障生命安全为目的。循证医学还将所能获得的相关信息多角度与综合性分析，慎重、准确和明智地运用最佳的临床依据，来确定患者的治疗方案和实施措施。根据循证医学的理念，就是将已获得和已证实的基础医学理论、临床实践经验以及现有的医疗条件与患者的全身状况、病理生理特点乃至其他相关信息数据相结合，以认真、明确与合理的应用现有最佳的证据作出准确的诊断，并选择合理或理想的治疗方法，以给患者有效的医疗处理，争取最好的效果和预后。

近十多年来临床医学出现了“合久必分、分久必合”的现象，这也符合循证医学的特点和规律，因学科在某一层面上的整合与分化则有利于相关疾病诊疗的专一性，如专科医院从综合性医院分离出来，形成独立的医疗单元，乃至专业学科形成几个亚学科、亚专业，逐渐向高、精、专方向发展，以致学科的细化促成医生主要精通某一种疾病的诊断与治疗，即临床医生具体负责单一病种，从而可使疾病的误诊率降低、治愈率增高。就临床麻醉而言，专一学科的麻醉则较综合性麻醉具有其显著的优点，如综合性麻醉医师实施小儿、老年、头颈颌面部或产科甚至其他专业学科的麻醉就不如专做小儿、老年、头颈颌面部或产科乃至其他专业学科手术的麻醉更为适宜。但亚学科或亚专业分化的越细也存在着弊端，如专业或专科临床医生的知识面较为局限，临床技术与操作技能相对缩窄，尤其遇到本专科或本专业以外的问题往往不了解、不熟悉，进而不知如何处理，这也不利于患者的诊疗，同时也限制了临床医学的发展。因此，运用循证医学的理念应使临床麻醉有机的分化与整合，既相互交叉，又相互渗透，使之亚专科、亚专业麻醉的新理论、新知识、新经验甚至负面教训得到共享，其最终目标就是让患者受益。

总结临床医学实践发现，一些理论上阐述的有效疗法而在临床应用中往往无效，甚至弊大于利;而临床上一些行之有效的疗法，但又无法从理论上解释清楚;文献上报道的一些个人经验，却在其他人应用中体现不出，甚至存在着缺陷。此外，临床上一些行之有效的方法或措施长期得不到推广，但一些无效乃至不利于患者的方法或措施却在广泛地应用;而临床麻醉存在着许多技术含量性操作，以及实践中的一些相关技术与技巧并非所有麻醉医师均可具备和掌握。再者，麻醉药均为剧毒药，而且存在着药动学、药效学、时效学的关系，麻醉实践中只有合理使用、避免失误才是麻醉药，由于患者个体化差异显著，使其应用个体化、理想化则很难，即使运用循证医学，也还存在着麻醉医师专业知识、临床技能与实践经验的不同。临床上这一系列诸多问题还有待于循证医学在临床麻醉实践中得到有机且辩证的运用。

麻醉医师术前访视患者，可获得患者的主诉、病情、体征与全身状况，以及各项重要生命器官的功能检测指标或数据等，这些反馈的方方面面可为麻醉医师所实施的循证医学理念提供诸多信息，通过对所获得的诸多信息进行梳理、筛选，对有价值的信息予以分析、判断，从而科学地评估出患者是否存在麻醉风险或(和)风险程度(如风险等级或ASA分级)，以便完善麻醉前相关准备，制定出相适应的麻醉方案和麻醉术中管理方法，以及出现突发性事件时能给予相对应的处理措施。

在循证医学观点已被较为广泛接受的今天，麻醉医生也应与时俱进、更新知识，以利于麻醉学科的发展。但循证医学并非完美无缺，也存在着局限性，甚至负面影响。因此，在临床麻醉期间，应仔细观察、思考、追踪、修正所出现的每一现象和问题，使主观思维更符合于客观实际，将循证麻醉学的观点与手术患者个体化相结合，并对照麻醉医生自身的学识水平与实际能力，以选择自己熟练的麻醉方法与合理的术中管理，从而提高临床麻醉质量，保障患者安全度过围术期。(王世泉　王万春)第三节　临床麻醉实践科学思维方式

临床麻醉实践主要有两种方式:其一，就是应用全麻药通过血液循环先对机体产生药物效应动力作用，而后机体则通过对全麻药物的代谢，最终再将其排泄出体外，这就是药物的效应动力学和药代谢动力学。其二，麻醉医师还可将局麻药物直接注射至蛛网膜下腔或硬脊膜外隙以及颈部外周神经丛或外周神经分支处，以便阻断相对应的脊神经根、脊神经干或颈神经丛，乃至外周神经分支，通过阻滞外周神经的传导而产生区域或局部的麻醉作用。上述两者麻醉的本质是:前者(全麻药)使人体意识处于可逆性丧失状态;后者(局麻药)其神志仍处于清醒状态，但被阻滞的外周神经所支配的区域或部位则处于无痛状态。

纵观临床麻醉用药，临床上所有进入人体的麻醉药物均在体内“微观世界中”进行着生物活性“运动”，但作为研究和使用麻醉药物的专家、学者、医生却不能直观麻醉药的药效动力作用和代谢动力作用。因此，作用于中枢或外周神经系统的麻醉药物其机制至今仍是多种学说。加之临床麻醉实践中之所以对麻醉质量难以量化和评价，一方面，麻醉是与患者的“全身打交道”(如麻醉药用于机体后存在着药效学与药动学的规律关系) ;另一方面，麻醉是与患者的“微观打交道”，即麻醉类药物进入人体不仅产生其效能，甚至还产生毒副作用，两者既看不见、又摸不着，不像外科医师手术操作是与机体的某一器官或某一系统“打交道”，既看得见、又摸得着。此外，所有麻醉类药物及相关辅助用药基本上通过全身吸收、分布，并不同程度的作用于神经系统，同时还影响或干扰着呼吸、循环功能，最终大都在肝脏代谢、肾脏排泄。正是因为临床麻醉的复杂性与高风险性，因此，麻醉实践中只有采取科学的思维方式，才能更理想或更合理的解决围麻醉期患者的相关诸多问题。

尽管医学科学理念与技术日新月异的发展和提高，但是医学并非纯科学。就临床麻醉而言，无论全麻药还是局麻药，其作用机制至今仍是麻醉学家、药物学家、生理学家、神经学家们先后提出的各种学说或假说，尤其麻醉药物作用机体的复杂性与高风险性，使得临床麻醉学明显滞后于其他医学专业的发展，这就需要引入临床麻醉实践的科学思维方式，通过实验、判断、总结、分析、推理的形式，形成合乎逻辑的科学理论思维体系，从而用以指导临床麻醉实践。

麻醉学是一门实践性非常强的专业，而临床麻醉实践科学思维方式则以循证医学理念为前提，其核心思想是任何医疗方案或决策的确定都应遵循客观的临床科学研究得出的规律、佐证为依据，从而达到预防疾病、治疗疾病、促进康复和提高生命安全为目的。此外，在理论知识指导临床麻醉实践的基础上，再通过实践所获得的经验或教训来验证基础理论知识，并加以丰富和补充，以使基础理论知识进一步充实、发展。而麻醉医师应将已掌握的基础医学理论知识与临床麻醉实践密切结合，通过对患者的病情、全身状况与手术特点，以及麻醉药物对机体的影响等进行综合性分析、逻辑性推理、科学性验证，乃至从错综复杂的“线索”中寻找出主要“矛盾”与次要“矛盾”的关系，以利于合理或理想的解决各种“矛盾”，因为临床科学思维方式是长期从事临床医学和麻醉实践颇有价值的经验总结。

由于临床医学已不断地从单纯生物医学模式向生物-心理-社会医学综合模式转变，而人体疾病通常呈多系统、多结构、多方位的病理生理状态或变化，故人体内环境及生命体征也在不断地变化之中。举例，通常成人患有眼玻璃体疾病均在局麻下实施手术治疗，但著者遇有一例45岁且体重82kg男性患者，因患玻璃体病变入手术室后刚躺在手术台上就不能耐受一切，如敷料盖住头面部而受不了;面罩给氧吸入，患者提出“憋气”和“呼吸困难”，并自行掀掉面罩(实际上患者入室测SpO为97%，面罩吸氧后SpO为99%)，从而因急躁造成入22室心率由89次/分上升至121次/分，血压由158/96mmHg增高至241/132mmHg，此时患者由仰卧位突然坐起，且拒绝医护人员各种劝说而放弃手术，因此，手术暂停。一周后经医生反复与其沟通均未能奏效，故拟改全身麻醉，麻醉医师通过术前访视患者且与其交谈，得知该患者是一性格倔强、性情急躁、非常自信且多疑多虑者，但办事认真、要求完美，总想按自己的意图行事，总认为自己基本是一贯正确的人，若稍不如意，立刻表现出不满，甚至坚定自己的所作所为。如将该患者性格特征与日常行为给予“揭露”，该患者则对麻醉医师敬佩的五体投地，故能按麻醉医师的指令行事和配合，最终该患者全麻诱导平稳、手术顺利，血压、心率基本在正常范围，术毕清醒后且耐受喉罩的置入，拔出喉罩后患者自述感觉良好。科学的思维方式一直是哲学、心理学、神经生理学及其他相关学科的重要研究内容，科学思维方式就是要不断地辩证的看待一切问题，临床麻醉实践则是其中之一。

麻醉医师理应将科学的思维方式贯穿于整个临床麻醉实践的始终。如任何手术患者的麻醉从纵向单纯思维可认为:全麻诱导→维持→恢复→苏醒，这一过程与现象虽属于药效学和药动学范畴，但从横向思维角度而言，一方面麻醉与手术之间存在相互影响或干扰，另一方面患者自身疾病、生理功能特点与变化(如心肺功能)对麻醉的反馈反应，此外还存在着机械通气和呼吸管理问题等。如理顺上述纵向与横向的关系，以及各分支问题的相互影响，则需要依靠科学的思维方式才能得出其因果关系。

临床麻醉难度之所以显著高于手术，其原因很多，除麻醉医师是与患者的“微观世界”打交道外，还与疾病的病理生理特点、年龄大小、全身状况、体重多少、性格差异、呼吸道与脊柱解剖以及合并内科疾病严重程度，乃至心肺功能变化等颇为密切，这些诸多问题既关系到麻醉方法的选择与成败，也关系到患者的生命安全。故整个围麻醉期存在着共性与个性、现象与本质、平衡与失调、稳定与变化等种种矛盾，这就需要用科学的思维方式看待和解决这些问题。因所有麻醉药均为剧毒药，只有在合理、正确地使用时才是麻醉药，故麻醉药极易引发异常症状和并发症，而一种异常症状或并发症还可引起任何其他或多种异常症状的产生，而其他或多种异常症状产生后还可加重早期出现的异常症状和并发症，这种引起和被引起的异常症状和并发症的关系通常称为因果联系或因果关系。而麻醉患者出现异常症状或并发症，首先寻找因果关系的证据，其证据则来自原因分析、判断，乃至修正，最终予以确认，从而给予改善、治疗及处理。尤其出现复杂的异常症状及并发症，应首先从常见病症入手，若难以解释或解释不合理，以及解释不成立时，再考虑少见病或罕见病以及多原因的可能。(王世泉　王万春)第四节　临床麻醉医师的心理压力

从事临床麻醉专业的医师都很清楚:临床麻醉主要包含麻醉用药与麻醉操作两大方面，前者只有选择合理、应用正确，才能使患者意识可逆性丧失(全麻药作用)或机体局部或躯体区域暂时性失去知觉(局麻药作用) ;而后者只要熟悉解剖关系、掌握操作要领、提高操作技能，才能避免组织、器官的损伤。但两者(麻醉用药与麻醉操作)均做到完美无缺却很难。所以，尽管麻醉方案周全，有时人为性失误仍在所难免。再者，即使防范措施完善，但相关缺陷总会存在，尤其麻醉药使用后存在着明显个体差异或麻醉操作期间其解剖关系变异，以及原有的病情突然发展、演变，往往导致出现并发症，甚至发生猝死。因此，长期的临床麻醉实践证明:“水能载舟，亦能覆舟”。由于临床麻醉的特点是微观性实施(如全麻药作用于中枢系统靶器官或局麻药作用外周神经组织)，盲探性与有创性操作(如椎管内穿刺本身具有创伤性损害)，尽管在临床实践中完全按操作规范和医疗安全行事，但非直观条件下很难做到麻醉用药与麻醉操作个体化、理想化，还有可能出现难以预料的问题，从而易引起相关并发症或导致突发性意外。由此可见麻醉本身就是一种风险，一旦发生，轻者延迟患者的康复或引起某种组织、某一器官的损伤及功能障碍，重者直接导致患者死亡。此外，近些年来医患关系基本处于滑坡、紧张时期，恶性伤害医护人员事件频发，从而使得医务工作者每天工作如履薄冰。鉴于临床麻醉工作的特点，尤其麻醉术中还需随时处理突发事件或抢救患者，使得麻醉医师经常处于交感神经异常兴奋与内分泌系统紊乱、失调。

正是上述问题，麻醉医师较其他(她)临床医生心理压力倍增，易出现情绪低落、工作苦恼、精神抑郁等心理不健康或亚健康状态，从而易患工作倦怠综合征。(王世泉　王万春)主要参考文献与推荐读物

1.王世泉主编.临床麻醉学精要.北京:人民卫生出版社，2007，3-10.

2.王世泉，王明山主编.麻醉意外.第2版.北京:人民卫生出版社，2010，1-19.

3.罗自强，谭秀娟主编.麻醉生理学.第3版.北京:人民卫生出版社，2011，6-115.

4.杭燕南，王祥瑞，薛张纲，等主编.当代麻醉学.第2版.上海:上海科学技术出版社，43-49.第二章　临床麻醉风险与医疗安全

临床麻醉学发展至今，经过数十年来的临床实践，事实证明，所有麻醉药物常规应用除作用于神经系统外，还可直接或间接的作用于机体其他组织与器官，尤其影响和(或)干扰、甚至抑制呼吸功能和循环系统，这就是麻醉药物的毒副作用，一旦用药过量或相对过量或应用失误，以及患者自身病理生理特点而不能耐受麻醉时，其结果轻者延迟患者的恢复或引起某些组织、器官的病理性改变及功能障碍，重者可直接危及患者生命。此外，麻醉医师所采取的操作技术大都是盲探性和有创性，这必然具有潜在的组织或器官损伤，同时也威胁着患者的安全。纵观临床麻醉实践说明，临床上突发的或未知的各种麻醉风险总比已知的要多，作为麻醉医师必须时刻予以重视和防范。第一节　临床麻醉风险

临床麻醉的基本任务是消除手术患者疼痛，为外科手术操作创造良好条件，但必须保障患者围麻醉期安全为前提。然而，事物总是一分为二的，临床麻醉更是如此。由于麻醉药物的毒副作用与麻醉操作技术的盲探性及有创性，加之患者自身伴有的基础性疾病(如心、脑血管病变等)与相关病理性特点随麻醉用药而异常变化，必然决定了麻醉本身的高风险性及复杂性。因此，麻醉并发症及不良后果难以避免。但是作为麻醉医师而言必须高标准严格要求自己，以使麻醉并发症及不良后果的发生率降为最低。

由于临床麻醉专业的特殊性与患者自身的病理生理特点，从而决定了其固有的相关麻醉风险时刻存在，临床纵观麻醉风险，主要来源于以下几方面:①麻醉药特有的毒副作用;②麻醉药非直观性应用;③麻醉相关操作技术大都为盲探性和有创性;④基层医院麻醉相关设备及监测手段缺乏;⑤患者自身病理生理特点与麻醉药的毒副作用叠加;⑥基层医院麻醉医师技术相对欠佳与经验不足;⑦麻醉医师基本素质等问题。一、麻醉药特有的毒副作用

将麻醉药物用于人体才能产生麻醉作用，而麻醉药均为毒性药物，应用合理是麻醉药，使用过量甚至相对过量以及出现个体差异，其潜在危害或风险已经具备，即任何麻醉药一旦进入人体，均可对机体重要脏器功能产生不同程度的抑制，尤其可导致神经、呼吸、循环系统功能与体温调节发生改变，甚至造成相关器官功能丧失，严重者可危及生命，这就是麻醉药的毒副作用特点。

1.麻醉对神经系统影响

临床无论采取何种麻醉方法，凡麻醉药物均作用于其靶器官，即神经系统。

( 1)全身麻醉:

①全麻药通过血液循环作用于高级中枢神经系统，一旦患者意识消失后，其神经系统所支配的自主保护性功能也同步被削弱，乃至丧失，患者生命体征必须依赖麻醉医师实施调控与管理;②全麻药对高级中枢神经系统影响严重程度取决于全麻药的作用特点、用量、浓度与静脉注射速度，以及患者的病理生理功能与个体差异等;③而全麻术后则需要患者自身保护性功能予以恢复，只有作用于高级中枢神经系统的全麻药效能完全代谢消失，患者自身保护性功能才能恢复正常。此外，少数患者全麻术后还存在着潜在的精神运动反应症状，如全麻术后躁动则是其中之一。

( 2)椎管内脊神经阻滞:

将局麻药注射入硬脊膜外隙阻断椎间孔处的脊神经干或将局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中阻断马尾脊神经根，从而可产生躯体节段性麻醉作用。但临床所用的局麻药均存在神经毒性，其局麻药与神经毒性之间存在浓度、剂量与时间依赖性，即浓度越高、剂量越大、应用时间越长，其神经毒性也越显著。此外，若局麻药经血液或脑脊液透过血-脑屏障过多，则可产生高级中枢神经系统抑制，直接造成意识丧失、呼吸停止、循环虚脱，甚至心搏骤停。

( 3)外周神经丛(干)阻滞:

局麻药选择性注射至外周神经丛(干)处，可使机体某一区域或某一局部处于麻木或感觉迟钝状态，以便达到相关手术要求，若用药不慎或相对过量而吸收入血增多，则可引起局麻药中毒，出现一系列中毒性神经症状。

2.麻醉对呼吸系统影响

机体呼吸功能颇为脆弱，通过数十年的临床麻醉观察，无论采取椎管内脊神经阻滞，还是选择全身麻醉，首当其冲受干扰或抑制的则是呼吸功能，有时即使临床常规用药，甚至药物剂量偏少，也有可能使患者的呼吸功能受到抑制，乃至停止。若没有完善的呼吸支持设备和相关器具，就无法建立人工呼吸道和启动人工辅助呼吸，机体常因通气不足或无法通气而缺氧，缺氧显著者可出现严重低氧血症，甚至窒息，一旦处理不及时或难以奏效可导致患者死亡。

3.麻醉对循环系统影响

临床麻醉用药常引起剂量相关性血压下降，主要对心血管功能的干扰所致的心肌抑制和容量血管扩张，从而造成回心血量降低而心输出量减少，以致机体有效循环血量下降。若麻醉药使用过量，以及患者对麻醉药非常敏感，则有可能引起患者循环功能虚脱，严重者甚至心搏停止。

4.麻醉对体温的影响

全身麻醉药大多影响位于下丘脑的体温调节中枢，以致干扰体温的自动调节机制，并有不同程度的皮肤血管扩张作用，从而促使体热的散失。在全麻药的作用下，机体又难以调节环境温度的变化所致的体温下降，尤其早产儿、新生儿、婴儿以及高龄患者，由于低龄小儿体温调节功能发育尚不完善，而老年人各器官功能多已退化，麻醉期间很易受各种因素的影响而出现明显的体温降低。

综上所述，无论选择何种麻醉方法或采用何种麻醉用药，其麻醉药的毒副作用均同步存在，致使麻醉期间患者的生命处于“生理功能正常与异常”，乃至“生与死”之间的一种临界状态，很容易因麻醉药的毒副作用而导致并发症或死亡。故麻醉期间患者基础生命的维持完全依赖麻醉医师的正确调控和管理。因此，可以说麻醉医师只有使用麻醉药合理、得当，才可称之为临床麻醉，若用药不当或失误，则使麻醉药变为剧毒药。总之，临床上无论选择何种麻醉方法或麻醉用药，务必严加注意和防范其毒副作用。二、临床应用麻醉药非直观性

麻醉医师无论选择全麻药，还是采用局麻药，其药物注入患者体内多少剂量才算达到合理或理想标准，以及机体吸收、分布后怎样发挥作用，其麻醉药效能、维持时间与负面影响的关系，乃至手术完毕患者体内麻醉药残留多少等一系列问题，麻醉医师均看不见、不清楚，属于非直观性实施，而且个体用药无法合理性量化(因存在个体差异)，很难达到理想，只能凭临床经验。另一方面，尽管麻醉医师熟悉每一种麻醉药的常规用量、极量与中毒量，但有些患者对麻醉药的敏感性存在显著差异，即使按常规用量(公斤/体重)的1/2，甚至1/3计算给药，年老体弱患者及新生儿、婴幼儿仍可能导致用量过多或相对过量，尤其是复合性用药。此外，虽麻醉药物临床常规用量是由体重决定，但体重与最大血药浓度之间并无明显相关性，从而使得mg/kg的用药剂量计算方式显得很不科学，一旦遭遇特殊患者或高敏反应者，直接造成机体血流动力学急剧下降，呼吸功能严重抑制，有时处理颇为棘手，故容易引起并发症，甚至导致不良后果。

如手术台上面对同一患者，手术医师是同机体的宏观打交道(如某块组织或某一器官)，即持刀逐层切割，操作看得见、摸得着，只要解剖结构关系清楚，避开大血管与神经走向，加之稍有操作技巧，其手术实施则完美，手术完成则顺利。而麻醉医师则是同机体的微观打交道(如全麻药作用高级神经中枢系统靶器官或局麻药作用于外周神经组织)，其药物在体内怎样发挥麻醉作用，如何产生毒副影响，宏观条件下看不见(不能直观)、摸不着、不清楚。因此，非直观条件下很难做到麻醉用药个体化，所以潜在的麻醉风险可随时发生，尤其出现突发性异常症状(如意外)，既难以预料，又无法提前防范，一旦发生，有些可以补救，有些则难以奏效，以致造成并发症或不良后果。三、麻醉操作技术大都为盲探性和有创性

除麻醉用药外，临床麻醉还担负着相关操作，而大多操作均为盲探性和有创性。众所周知，盲探性操作就容易偏离方向，而有创性实施必然容易造成机体组织、器官的损伤。

1.椎管内脊神经阻滞

该麻醉方法的前期工作是椎管内穿刺，而穿刺本身既是盲探性(非直观性)操作，又是有创性(创伤性)实施，穿刺期间除背部皮肤看得见、摸得清外，穿刺针透过椎间隙沿途的棘上韧带、棘间韧带与黄韧带，以及穿刺针尖进入硬脊膜外隙或蛛网膜下腔均为盲探性，穿刺途径准确与否全靠个人经验和手触感觉，穿刺针尖是否损伤血管、脊神经、脊髓无客观指标，只有出现回血或当患者引起神经刺激症状(如触电样双下肢抽动)与不适，以及功能障碍时(如头痛、头晕、腿麻、腿痛、行走困难，甚至截瘫等)，才能得知并发症发生。

2.外周神经丛(干)阻滞

如臂神经丛分布于颈部和锁骨上组织深部的动、静脉周围，并与胸腔邻近，其操作类似于椎管内穿刺，同样属盲探和有创性操作，必然存在潜在的相关并发症与意外，如损伤膈神经或引起喉返神经麻痹，可出现胸闷、呼吸困难、声音嘶哑，严重者可引起气胸、血肿或血胸等。

3.中心静脉穿刺与置管

血流动力学监测是临床麻醉中的重要一环，该技术需要深部静脉穿刺与置管，即经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，并将专用导管置入该静脉内，整个操作既是盲探性，又是有创性，一旦穿刺失误或误穿动脉，以及管理不当，则会造成并发症发生，如出血、血肿、血栓、感染、气胸、血胸、空气栓塞等，严重者甚至致命。

4.气管内插管操作

气管内插管须借助喉镜经口腔直视下进行，也可经鼻腔盲探下实施，由于少数患者可存在着上呼吸道解剖结构的异常，加之管状视野中操作(上呼吸道)容易出现视差错觉，操作期间喉镜或气管导管均有可能引起上呼吸道损伤。实际临床上由喉镜显露声门与气管内插管引发的相关并发症屡见不鲜，如牙齿脱落、声音嘶哑、杓状软骨脱位，以及口腔及鼻腔黏膜组织损伤出血等。此外，气管导管插入气管内过深，其管尖易进入一侧支气管，插管过浅易引起脱出声门，稍有失误还易将导管误插食管内，从而造成如缺氧、二氧化碳蓄积、低氧血症、肺不张，严重者甚至导致窒息死亡等。四、基层医院麻醉相关设备及监测手段匮乏

国内区县、乡镇、厂矿等二级以下能开展基本外科手术的医院占有相当比例，经粗略调查统计，多数此类医院“硬件”条件一般，虽具有实施麻醉的基本设备、仪器(麻醉机、监护仪等)，但一些应有的设备、仪器尚不具备(如呼吸机、呼气末二氧化碳监测、血气分析仪等)，甚至有的基层医院其医疗条件仍很简陋，其简易的麻醉机还不能正常使用，更谈不上基本监护设备(如心电监护仪、脉搏血氧饱和度仪等)的购置问题，手术患者只能依靠麻醉医师选择硬脊膜外隙脊神经干阻滞或外周神经阻滞，且应用台式血压计和听诊器人工间断测量血压，并手触患者表浅动脉测试脉搏，一旦患者呼吸功能异常，只有采取鼻导管吸氧方式供氧。此外，这类最基层医院其麻醉用药也相当贫乏，甚至抢救所用的血管活性药物也只有多巴胺、肾上腺素和麻黄碱。就是在连面罩供氧都困难的条件和环境下实施了一例又一例的手术，尽管这些手术并非疑难复杂(大多为阑尾切除与骨科四肢较小手术等)，但存在着严重的医疗隐患，通常不发生生命危象则是侥幸，一旦发生抢救既困难，又难以奏效。此外，有些最基层医疗单位其手术患者隔三差五做一例，单位决策人大都只关心医院整体规划，而对麻醉医师必备的麻醉器具、设备的购置往往缺乏重视，甚至仅有的“破旧”器具、设备也不加以维修、维护，以致使用期间时常存在故障或出现失灵，当出现病情危急时，所用的器具、设备不能发挥应有效能，致使麻醉医师抢救处理相当被动，惊险场面时有发生，在这种环境下工作的麻醉医师其压力可想而知，其手术患者麻醉安全怎能保障。五、患者自身病理生理特点与麻醉药的毒副作用叠加

除临床麻醉本身风险外，还来自患者自身的病理生理特点，当患者重要脏器处于异常状态或生理功能下降时，给予患者实施麻醉其风险往往容易显现出来。

1.年龄问题

接受麻醉与手术的患者其年龄各异，尤其小儿(如新生儿、婴儿及幼儿等)和老年患者( 70岁以上者)都属麻醉高风险群体，前者(如小儿)主要因生理功能尚未发育健全，特别呼吸系统功能脆弱，麻醉期间容易引起缺氧、低氧血症，乃至窒息。而后者(如老年人)各脏器功能大都处于退行性改变，通常大都存在心血管功能的降低或异常(高血压、冠心病等)，而麻醉药的毒副作用则主要干扰、抑制呼吸系统与心血管功能。因此，围麻醉期小儿和老年患者更容易发生与麻醉有关的并发症或出现不测。

2.手术病情特点

一般情况下患者的异常症状及病情的严重程度与麻醉风险成正比，即病情越严重且越复杂患者通常对麻醉与手术的耐受能力也越差，其麻醉并发症发生率相对也高。

3.呼吸系统病变

如慢性阻塞性肺部疾病患者，其小呼吸道阻力呈弥漫性增高，有效呼吸面积减少，功能残气量增加，肺泡通气/血流比值失调，患者麻醉术中易引发低氧血症及高碳酸血症。而支气管哮喘则是另一种常见的呼吸系统过敏性疾病，其呼吸道敏感性显著增高，麻醉期间容易诱发细小支气管平滑肌痉挛性收缩。此外，伴有呼吸系统疾病的高龄患者与长期吸烟者其机体氧贮备以及对缺氧的耐受力显著下降，围麻醉期容易引发缺氧和二氧化碳蓄积。

4.心血管疾病

在非心脏手术患者中，循环系统常见疾病有高血压、冠心病、心律失常及心功能不全等，而麻醉刺激与手术创伤很容易激发上述病情加重，甚至导致并发症或意外发生。

5.肝、肾功能不良

患者肝、肾功能不良可直接影响麻醉药物在体内的代谢、排泄，从而容易增加麻醉药物的毒副作用，最常见者为术后患者苏醒明显延迟。

6.呼吸道解剖结构异常或病灶阻塞

呼吸道是吸入空气和呼出二氧化碳的重要通道，呼吸道是否通畅直接关系到机体能否充分得到外界氧的摄入和顺利排除体内代谢的二氧化碳，直接关系到患者的生命安危，若患者存在下列问题则容易引起相关并发症或呼吸危象。

( 1)上呼吸道周边骨骼支架异常:

如颞颌关节强直(张口困难)、小下颌(下颌发育不良)、上颌前突、颈椎强直等患者全麻诱导后除可引起上呼吸道通气不畅外，还可导致人工呼吸道难以建立(如气管插管困难等)。

( 2)上呼吸道软组织异常:

如舌体肥厚、扁桃体与腺样体肥大、软腭增厚、会厌软骨软化下垂等，均可增加口咽腔狭窄，通常这些患者其外观看似正常，一旦全麻药注入体内后，可出现舌体后坠、咽腔软组织松弛下垂，促使咽喉腔更加缩窄，必然引起上呼吸道通气不畅或梗阻，从而易导致机体缺氧，甚至发生低氧血症和高碳酸血症。

( 3)呼吸道占位性病变:

如巨大会厌囊肿、咽腔肿物、喉乳头状瘤、气管肿瘤等均可占据和阻塞呼吸道，而甲状腺肿大、颈部巨大肿瘤等病灶则可压迫呼吸道，致使呼吸道狭窄，从而直接造成通气受阻，甚至无法通气。故存在上述呼吸道解剖结构异常或病灶阻塞患者，麻醉诱导后可明显加重呼吸道管理困难，严重者可发生呼吸危象而导致窒息。

7.其他

①患者胃肠道呕吐物反流误吸是引起临床死亡的常见原因之一，目前麻醉医师没有任何理想方法可以保障饱胃患者避免发生呕吐与误吸，尤其对于急诊手术治疗的饱胃患者，选择任何麻醉方法都有可能引起胃肠道内容物反流及误吸的危险;②病理性肥胖患者肺容量相对减少，潮气量也存在下降，麻醉期间或麻醉术后很易发生肺泡气体交换功能障碍而出现低氧血症;③接受手术治疗的患者其病情各异，甚至伴有多种合并症，年龄可以从出生几小时的新生儿到百岁以上老人，手术操作部位几乎涉及到全身的各个脏器和系统，以往的手术禁区不断深入，手术难度也明显增加，因此，麻醉危险性和麻醉医师所承担的风险不言而喻。

此外，国、内外出版的麻醉专著或杂志时常刊载相关并发症及麻醉意外案例，或定期举办的麻醉学术会议报告有关各种意外及并发症等，其目的就是告诫同行从中吸取教训，增强防范意识，提高处理突发性异常症状和麻醉危象的能力。六、基层医院麻醉专业技术相对欠佳与临床经验不足

临床麻醉作为临床医学重要学科之一，从某种意义或角度上讲，实践机会越多，就越早的占有和积累经验，不论是直接的或是间接的。然而，临床麻醉实践越少，不可避免的存在操作技术的欠佳和临床经验的不足，也难免会出现鉴别、判断上的偏差，认识及理解上的缺陷，以及预防与处理上的不足，乃至失误，从而造成不能及时发现患者早期的异常症状，一旦病情发展导致麻醉危象出现，再予以处理，往往显得非常被动，甚至难以奏效。

1.基础知识欠扎实

众所周知，理论指导实践、实践丰富理论，临床麻醉质量的优劣很大程度上取决于基础知识的扎实程度，若通常没有坚实的基础医学知识，往往对病情的认识、判断与处理易出现偏差，容易导致麻醉方法的选择或麻醉用药欠合理，甚至失误而造成并发症发生。

2.临床技能不熟练

刚走向临床工作的初学者或未经专业化培训的年轻医师，其临床操作技术有待于逐渐成熟与完善，这期间容易因各种原因而出现失误，往往失误后面紧跟着的则是误治或误处理。因此，刚走上临床工作的年轻医师务必谦虚、谨慎，遇到问题及时向上级医师请教、咨询，防止贸然或盲目行事导致出现不测而追悔莫及。

3.麻醉判断能力失误

无论麻醉医师的基础知识、技术能力、专业培训如何，都有可能做出错误的决定或出现操作性失误，这些人为因素不可能完全彻底消除，而重要的是怎样减少或降低这些隐患性人为因素。①如对术前、术中病情估计不足或判断错误，尤其对麻醉的危险性认识不够全面或掉以轻心，一旦实施麻醉后患者出现异常症状或麻醉危象，往往不知如何进行处理，容易手忙脚乱、处理不到位，甚至处理失误而引起严重不良后果;②对于手术患者，麻醉医师原先选择的麻醉方案其主观意图是好的或是相对合理的，但在实际操作期间仍有可能出现意料不到的问题，如全麻诱导后才发现患者上呼吸道解剖结构异常，以致造成气管插管失败或上呼吸道管理困难;③患者手术有大小之分，而麻醉则无大小之别，任何一种手术与任何一项刺激性检查，无论所采用的麻醉方法简单或复杂，其危险性和意外情况的发生概率基本是一致的，甚至对小手术的麻醉若不予重视，往往更容易出现麻醉险情，甚至造成患者死亡，此类现象并非罕见;④临床麻醉中突发异常症状有时是难以预料和防范的，例如长时间的手术患者其麻醉药虽已终止使用，但体内的麻醉药与肌松药还可能存在着残留作用，患者重要生理功能有可能尚未完全恢复正常，加之手术本身的直接创伤，往往造成呼吸功能降低或(和)循环功能稳定性差，以及其他相关情况出现，若忽视这些问题，难免发生不测，甚至酿成严重不良后果。七、麻醉医师基本素质问题

1.责任心不强

当全麻患者处于神志与感觉消失或围麻醉期患者出现呼吸暂停或无呼吸状态，此时患者已完全失去了自身能力的保护，其生命体征则必须由麻醉医师进行监测、调控与管理，若麻醉医师责任心不强、观察不周、判断失误、擅离职守、疲劳工作，特别发生问题时不在患者身边，从而贻误处理时机，其结果轻者引发险情或导致并发症发生，重者直接危及患者生命，甚至造成死亡。总结临床麻醉教训，许多麻醉异常症状或危象是由手术医生或手术护士先发现的，而理应负责保障患者安全的麻醉医师甚至患者的呼吸心搏停止仍浑然不知，这显然不能用技术不佳或缺乏临床经验来解释。

2.工作粗心大意

实施麻醉前忽略了必要的工作检查。如当麻醉准备工作不足或不熟悉仪器设备与工作环境就急于实施麻醉，一旦患者出现异常症状，甚至引发麻醉危象，往往因准备不足而导致抢救与处理非常被动，此时再稍有失误，就可能酿成严重不良后果。

3.过分自信

如硬脊膜外隙脊神经干阻滞或外周神经阻滞效果欠佳而影响手术操作，往往需要补充措施，而此时过分依赖氯胺酮或应用地西泮(安定)以及快速注射丙泊酚，当该类药物注入患者体内后，如患者对药物敏感而出现呼吸异常，甚至呼吸停止，临床处理措施首选面罩供氧辅助呼吸或加压通气，若效果不佳则需进行人工呼吸道的建立(气管插管)，一旦出现气管插管困难乃至上呼吸道管理困难，且继续自行处理则难以奏效，又过于“爱面子”而不寻求其他医师的帮助，当呼吸异常而演变为呼吸功能危象(窒息)时，再予以处理往往非常棘手，甚至抢救失败。(王世泉　王万春　于艳玲)第二节　医疗安全与麻醉质量

医疗安全是每一位医务工作者在医疗工作中应遵循的第一要素，其麻醉质量的提高则是医疗安全的重要内容之一，而基础医学理论的扎实与临床基本操作技能的熟练程度以及规章制度的执行和操作规程的遵循则是医疗安全的保障。上述基本要点只有得到充分的体现，才能防范和避免医疗事件或事故的发生。同时如何保障医疗安全是每一位医护工作者应重视和研究的课题。一般而言，医疗专业的不同，其医疗风险的程度也存在明显差异，长期的临床麻醉实践证明:“水能载舟，亦能覆舟”，由于临床麻醉的特点是微观性实施与盲探性操作，尽管在临床实践中完全按操作规范和医疗安全行事，但仍有可能出现差错或失误，加之麻醉药均是剧毒药，用之合理才是麻醉药。此外，还存着患者病情特点对麻醉的差异等，故其难度与风险不言而喻。因此，医疗安全与麻醉质量是从事临床麻醉的医护人员共同关注的焦点问题。一、医疗安全相关问题

人的生命只有一次，故最珍贵的是生命。患者对医生以生命相托，因此，作为医务工作者必须从过去传统的、单纯的、初级阶段的“救死扶伤”的观念上升为将全方位医疗质量体现在整个医疗活动中。回顾和总结过去临床麻醉工作中所发生的问题，除了真正的麻醉意外和基层麻醉医师专业水平较低、技术能力较差或设备与器具老化、陈旧等因素外，也有相当的部分是由于麻醉医师责任心不强、草率管理、不规范操作与各种失误所造成。因此，有效的麻醉质量监督与全方位麻醉管理则显得至关重要，这既需要有一套行之有效的质量管理制度来约束，又要至少具备基本的社会医德准则。通过麻醉质量管理，不断改进工作中的薄弱环节，尤其麻醉工作中的最基本、但非常重要的问题，如全麻诱导前麻醉机、麻醉用具(面罩、喉镜、气管导管、口咽通气道等)、吸引器、吸引管是否准备完善且使用良好，是否安放在患者身边，抢救物品是否随时可取、可用，注射器与输液瓶中各种药物名称是否标记明确，生命体征监护仪是否连接完善等。此外，若患者出现异常情况，麻醉医师是否具有应变能力和正确判断、处理问题的措施。所有这一切也直接关系到麻醉质量与效果以及患者安全。总之，麻醉质量管理主要是对麻醉医师的工作实施监督，包括麻醉诱导、麻醉维持、麻醉用药、麻醉结束以及患者恢复后全过程，力争做到患者满意、家属满意、手术医师满意，麻醉医师自己也满意。

临床麻醉作为临床医学中的高风险专业，其麻醉质量则是医疗安全的前提，而医疗质量则是医院工作的生命线，也是政府、医疗机构、

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书