作者：胡镜清
出版社：人民卫生出版社
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国医大师路志正临证精要试读：
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图书在版编目（CIP）数据
国医大师路志正临证精要/胡镜清主编．—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23829-8
Ⅰ．①国… Ⅱ．①胡… Ⅲ．①中医临床-经验-中国-现代 Ⅳ．①R249.7
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版权所有，侵权必究！国医大师路志正临证精要
主 编：胡镜清
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：北京欣博友数据科技有限公司
制作时间：2017年6月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-23829-8
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自序
国医大师路志正，行医70余载，学验俱丰，医之楷模，国之瑰宝。我久慕先生之名，心中充满期许，但始终未得愿侍立左右求教。与路老结缘始于2004年，我调至中国中医科学院广安门医院工作以后，与先生渐渐熟络起来，虽只是些工作上的日常事务，但能时常与路老探讨岐黄之术，求索为医之道，深感老人家真乃一代鸿儒大医，敬慕之情，倍感于心。在那时，便盼望能有缘进一步向先生求教。机缘巧合，2012年3月24日，在陈可冀院士主办的“岳美中学术经验传承座谈会”后，路老正式向我发出了邀请，希望我可以协助他老人家编写《路志正医学丛书》，在与路老进一步的交流过程中，得知这将是一套全面梳理、总结并升华路老一生学术思想的系列书籍，我深感荣幸之至，虽畏事之艰巨，然能借此机会钻研学习路老思想，自是欢喜不已，欣然受命。在梳理、总结路老这一生学术思想的过程中，我也最终经过了路老的考核，收我为徒，我成为路氏医门中的一员，而我又多了一位德高望重的老师，以及极有造诣的众同门。
自此，我悉心研读路老著述，一有时间即随诊先生左右。路老阐发岐黄之学，尤以脾胃与湿论治百病最为系统完整。路老传承李东垣、吴澄、叶天士诸家脾胃论治思想，总结了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”的脾胃十八字诀。我每每默习此十八字，总叹先生提纲挈领，微言大义，系统全面地概括了脾胃论治的诸维度！后我在学习路老“湿论”的学术思想中，细细体会其诊其治、其方其药，不揣浅陋，提出路老湿论十八字“审三因，辨湿征；本中土，宣化渗；轻扬剂，和百病”，得到了路老以及师兄高荣林主任医师等的首肯。首次在本书中略加阐述，以求教于同道。
几年来，感恩老师的谆谆教诲与细心辅导，感恩老师与我如父子般的传道授业解惑。除了对路老深厚的理论功底与丰富的临床诊疗实践经验略有些感悟之外，我更为敬佩路老在业医治学过程中无处不在的三点精神——勤勉、创新和谦逊！
路老的勤勉体现在学、思、行的各个方面。首先路老勤于临证，始终不离中医实践之根本。在整理《包钢日记》的过程中，可以看到路老在包钢工作期间，大量的临床实践，仅仅一年不到的时间，就在如此高强度的工作之余记录了长达十万余字的临床病例，可见当时临床工作任务之繁重。路老的勤勉其次体现在勤于总结、归纳与思考，总以临床实践中的所见、所闻、所得、所思甚至所失，加以记录、整理、分析。路老有一句话始终挂在嘴边，要想学好中医就要“白天看病、晚上读书，只此一途，别无他法”。我们可以看到路老不光自己整理，还特别重视临床中与别人分享，教学相长。在《路志正临床基础讲稿》一书中，路老在繁重的临床工作之余还不忘给西学中的医生补习中医基础理论，而且广涉《内》、《难》，着实让人敬佩。
路老的创新精神是其学术之树长青的根本。路老特别注重顺应时代潮流，结合临床实际，不断继承并发扬中医基础理论。纵观路老一生，在学术上的创新主要集中在脾胃论与湿病证治方面。路老常说：“非我发前人之未备，只是时代赋予了我这样的机会。”三因学说对于中医学的发展起到了关键的作用，然今之三因有别于古之三因，外湿多转为内湿；饮食饥饱无常多转为饮食过剩；人们生活节奏变快、压力过大；吸烟、酗酒；全球气候变暖、大气污染严重等，路老正是基于对人们生活工作方式变化的认识，通过长期的临床实践总结，反思先贤之经验，形成了自己独特的学术体系。脾胃论方面，路老强调调理脾胃十八字诀：“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常。”治疗湿病方面，我们首次在本书中提炼出路老湿论“审三因，察湿征；本中土，宣化渗；轻扬剂，和百病”的基本思想。路老之创新，无不是在传承了古代大家之精髓，又顺应时代变迁，结合社会需求，积累升华而成。这正是路老学术生命力恒久弥新的根源所在。
路老实乃容儒、释、道之集大成者，其谦逊之情给我们学生树立了高尚的表率。路老常教诲我们“三人行，必有吾师”，中医之学问浩如烟海，为学一定要虚心向别人求教。无论在临床诊病，还是在生活中，路老谦逊之心更多体现的是他的一种胸怀和品德。
路老通过他的言传身教让我们受益良多，每每想到老师所给予我们的，内心都不能平静，也希望可以做一些事情回馈于恩师。2015乙未之年，恰逢中国中医科学院建院60周年，举院同庆，六十一甲子，意义非凡。在科学院名医名家系列丛书中，受科学院学术处之命与路老之托，我承担了《国医大师路志正临证精要》一书的编写工作。经反复考虑，并向路老商请，选择从“临证思想探源”、“诊疗策略专论”、“临床案例赏析”和“临证治学要旨”四个方面来阐释其临证精粹。
本书的完成首先要感谢路老对我的无私教诲。因为要编写这本书，我才得以较为全面地通读路老亲著以及同门哲人阐述路老学术思想的高作，其中的收获足以抵消编写中的辛苦！不仅让我对路老脾胃新论和湿论的学术思想有了新的认知，于我在中医理论和临证思维上也有太多收益。再者，我要感谢参编的学生们，尽管我也是希望借这种方式让他们较为系统地学习路老思想，但个中的艰辛也是自不待言的，但相信他们会因为参加此次编写工作而受益终生。最后还要感谢中国中医科学院组织此次名医传承工作的学术处谢琪处长、彭锦主任医师等。
因时间有限，加上我才疏学浅，学习路老思想还尚未能得其要义，难免挂一漏万，不当之处，请诸君指正！胡镜清2015年10月国庆假期定稿于北京第一篇 临证思想探源
篇首短语：路老学贯古今，学验俱丰，已然自成体系。然无论学术思想还是临证，其核心均以脾胃与湿为要。他的“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”脾胃新论知者已众，我们更于此提出“审三因，察湿征；本中土，宣化渗；轻扬剂，和百病”为路老湿论要点，以便后学提纲挈领学习路老从湿论治诸病之学术思想。第一章 新时代新变化，病多涉脾胃之因
现代社会丰衣足食、物质文明高度发达，人们往往过食肥甘厚味、起居无常、劳逸过度、工作精神压力大，病伤脾胃者日益增多。然今之脾胃与古代既有相同之处，亦有诸多新的临床特征和病机变化。路志正国医大师正是充分认识到这一变化，继承阐发东垣“内伤脾胃，百病由生”、吴澄“理脾阴”和叶桂“养胃阴”之说，提出了新时代调理脾胃法“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”，广泛运用调理脾胃法于风湿病、胃肠病、眩晕、痹证、胸痹、中风、痛风、高血脂、冠心病、干燥综合征等诸多病证治疗中，均取得较好
[1]疗效。[1] 冯玲. 路志正脾胃学术思想探微——新时代内伤脾胃的致病因素[J]. 中华中医药杂志，2010，25（5）：693-696.一、内伤因素
1.饮食失调——古之饥饱无常与今之饮食过盛
金·李东垣创立脾胃内伤论，提出“内伤脾胃，百病由生”，被后世称为“补土派”始祖。其认为脾胃是元气之本，亦为升降的枢纽。从时代背景看，李东垣生活于南宋北金对峙的混战时期，战争频繁，民不聊生，战乱之后，疾病流行。东垣所处时代的脾胃之病应多为饥饱无常所致。随着时间推移，现代社会物质生活水平逐步提高，获取足够食物已不是大多数人的难题。相反，在食物种类愈发丰富、味道愈发可口的同时，饮食过盛问题悄然而至。早在《黄帝内经》中已指出：“饮食自倍，肠胃乃伤。”现代人们肥甘厚腻之品食用过多，饮酒无节制，嗜食辛辣、生冷。“饮食失调”虽仍是脾胃受损的主要病因，但其内涵在当今社会已然趋向于“饮食过盛”为主。
2.情志失调——古之悲恐与今之忧思
战争年代，七情致病因素多有悲愤与惊恐。而现代社会，随着科技的发展，不管是农业还是手工业已逐步向机械自动化转变，造就了越来越多的脑力劳动者。工作压力大，人际关系复杂，竞争日益激烈，人们思虑过度，肝郁乘脾；心火过盛子病及母，进而导致脾胃受损而变生诸病。《素问·举痛论》曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”脾为土脏，坐处中州，脾气主升，胃气主降，为人体气机升降之枢纽，升降有序，气机通畅，人即安康。一旦思虑太过，气机郁结，气结则水谷不能正常运化，脾不升清，胃不降浊，以致积滞中阻而形体无以所养，故而出现食欲不振、脘腹胀满、四肢乏力等症。
3.劳逸失调——古之劳力与今之劳神“劳则伤气”，在以体力劳动为主的时代，人们往往易耗伤气导致气津耗损过度而出现少气乏力、神疲懒言等症。时代变迁，现代社会经济发展迅速，劳动方式发生转变。许多年轻人夜以继日地工作，深夜不寐，生物钟颠倒，大脑不得休息，未能做到很好的劳逸结合，过度劳神则心血耗伤，思虑伤脾而致脘闷纳呆、腹胀便溏等症。另一方面，随着社会进步，代步工具的增多以及大都市拥堵的交通环境，使得许多人每天上下班的路上时间就要2～3个小时，身体缺乏适当的运动和锻炼，身心失调，使得精神抑郁、烦躁，人之气血不畅，阴火内生，脾胃运化功能失职而变生诸症。二、外感因素
1.六淫致病——古之“南方多湿”与今之“北方亦多湿”
在我国江淮流域，经常可见阴雨连绵、高温湿热的梅雨气候，人们易犯湿邪，素有“南方多湿”、“湿热为患，十之八九”、“吾吴湿邪害人最广”之说，此为外在气候之湿。而随着时代进步，冰箱、空调的普及，今人衣着日减、寒温失调，多喜食寒饮冷，此为当今时代人们内生湿邪的主因，更无南北东西地域的区分，同时，北方人嗜食咸味厚重辛辣刺激之品等，久之也易损伤脾胃而生湿，所以今之湿不单局限于南方，北方亦多湿伤，故路老提出“北方亦多湿论”。路老还从我国北方四季气候特点，论证了每一季节各种邪气夹湿致病的表现及临床病理特点。同时结合流行病学调查的结果阐述了北方湿邪致[1]痹之因，指出风寒暑燥均可夹湿致病。[1] 路志正，路洁. 北方亦多湿续论[J]. 中华中医药杂志，2006，21（9）：515-518.
2.路老也注意到近年雾霾频发，多从湿化为患，也是湿邪为患不分地域的原因之一。
仲景在《金匮要略》中，率先将雾作为致病的五邪之一，明确指出：“五邪中人，各有法度……湿伤于下，雾伤于上……雾伤皮腠。”近代医家陈其昌在其《湿证发微》一书中分别对时令之湿、水谷、雾[1]露、川泽、秽浊、伏气之湿作了阐述，其认为湿散为雾，湿凝成露，[2]湿聚成水，而有五饮、五水说。雾霾天气是近年来频现的恶劣天气。雾霾的产生是由于逆温层阻碍空气对流运动而导致近地层空气中的各种有害气体、汽车尾气、烟尘以及水汽等无法向上向外扩散。人们已经意识到雾霾对肺部的危害，但往往忽视雾霾之入内化湿，病伤脾胃之变。当然，恶劣天气还会使我们的心情灰暗压抑，加上因工作压力产生的焦虑，久之则肝失疏泄，气机郁滞，乘克脾胃。[1] 毛开颜. 陈其昌及其《湿证发微》[J]. 河南中医，2005，25（5）：19-20.[2] 王润清. 雾霾天气气象学定义及预防措施[J]. 现代农业科技，2012，（7）：44.
3.其他因素
当代疾病多为慢性疑难性疾病，病程长，取效困难。在长期的治疗过程中，因其失治误治，损伤脾胃，也是现代疾病多及脾胃的主要原因之一。有医者贪功，多用攻伐峻剂，或超量用药，致脾胃受伤，也有以虚妄补，久致滋腻而伤脾胃。再者，如抗生素、激素等化学药物滥用误用，更是当今病多及脾胃的重要原因。
总之，随着时代以及环境变迁，调理脾胃法的理论基础悄然演化，病及脾胃的病因也随之发生了改变，路老通过探索不同时代背景下脾胃病的病因病机，提出适应新时代的调理脾胃法——“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”，传承创新，发展了从脾胃论治现代疾病的新思维和新视角。第二章 调理脾胃十八字诀
国医大师路志正行医七十余载，特别重视中医理论研究的继承与创新。在遵循中医整体观念和辨证论治原则的基础上，提出了“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”系统调理脾胃的学术思想。现将路老调理脾胃学术思想简介如下，以启后学。一、持中央
中医学是我国具有独特理论体系的一门学科，它在继承中国古代哲学、道家观念、易学思想的基础上，形成了独特的思想体系与思维方式，始终把人与自身（即灵与肉）、人与人、人与社会、人与自然关系的平衡与和谐作为宇宙万物存在的理想状态以及人生追求的最高目标。路老认为在当下作为一名中医师，特别要注重培养并坚守中医的原创思维。如何培养中医的原创思维呢？路老指出中医药学深深根植于中华传统文化这棵参天大树。自古有云：“秀才学医，笼里抓鸡。”培养充实的文化底蕴对于成为一名中医师大有裨益。“上知天文，下知地理，中晓人事”实为医生所必须具备之素养。“持中央”作为路老调理脾胃十八字诀的开篇之词，既有表达临证立法处方准则之意，更重要的是强调医者需领悟中华文化之精髓，形成较为系统的中医思维。
1.中庸之道，执中致和“持中央”不仅作为医理指导诊疗，更高层面反映了中医需具有的中华文化之底蕴。“持，握也”（《说文解字》），“持弓矢审固”（《礼记·射义》）。“持”又引申为控制、掌握。“持中央”之“持”是立足、居于、把握的意思。“持中央”有广义、狭义之分，广义上强调中医应遵循中庸之道，顺势而为。“持中央”之“中”，既体现的是中华民族对宇宙万物的根本认识：人与自然界中的所有事物都不是孤立存在的，而是息息相关的一个整体；又体现了当医生处理矛盾问题时的行为准则：不偏不倚，执中而致和。
医道即人道，亦达天道；救人即做人，皆达君子人格。《中庸》：“君子中庸，小人反中庸。君子之中庸也，君子而时中。小人之反中庸也，小人而无忌惮也。”《素问·调经论》曰：“夫阴与阳皆有俞会。阳注于阴，阴满之外，阴阳均平，以充其形，九候若一，命曰平人。”可以看到，前者做人中，君子“时中”的思想与后者救人中，“平人”之思想一脉相承，都表达了中华文化之“中庸之道”。
正是因为中医学和中华文化的密不可分，路老特别强调为医者应该广涉百家之所长，不断领悟行医之道。
路志正，字子端，号行健，“行健”二字便是出于《周易·乾》：“天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。”路老一直以此为座右铭，不断鞭策自己。儒家强调“有为”，讲个人对他人、对社会的责任与使命，不懈奋斗的精神境界，哪怕遇到再多的艰难困苦，也不放弃努力，不断地追求。路老的字号表达了路老对于儒家思想的深刻认同，但同时，路老认为有为不是强为，老子道家的思想，作为一名医者同样要给予足够的重视。老子说：“为学日益，为道日损，损之又损以至于无为，无为而无不为。”所表达的是“因物之性，顺物之情，顺势而动”的思想，就是依顺事物的本性，依顺人的本性真情，依据本性和规律去办事，自然而无为。医者，唯有持中央，怀仁心承仁术，方可利及天下。
2.脾胃为后天之本，气血生化之源，持中央方可安和四方“持中央”狭义上是指在治疗疾病的过程中，应始终围绕中州脾胃的特性和生理功能，结合脾胃与其他各脏腑的生理病理关系治疗有关的各种疾病。路老所提出的“持中央，运四旁”，与《素问·玉机真脏论》之“脾脉者土也，孤脏以灌四旁者也”，以及《素问·太阴阳明论》之“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”有异曲同工之妙，是系统调理脾胃学术思想的高度概括。（1）持中央以滋养五脏：自东垣以下，历来有“补肾不如补脾”之说，凡出现肺气虚、心血虚、肝阴虚、肾精虚等各种五脏精气血津液不足或虚损劳伤，都可以在滋养本脏的基础上，持中央补养后天以助五脏生化，充养五脏之体，“调脾胃即所以安五脏”。叶桂《临证指南医案·卷一·虚劳》指出“上下交损，当治其中”。《类经·论脾胃》中强调“治五脏以调脾胃”。《慎斋遗书·卷二·辨证施治》又云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失……治病不愈，寻到脾胃而愈者颇多。”《医门揽要》指出：“盖脾胃强盛则饮食消化，而津液生生不息矣。故古人云：调养脾胃，乃医家王道。”以上都充分说明了脾胃为后天之本，调理脾胃治疗五脏的意义。（2）持中央以生养血气：脾胃为气血生化之源，凡气血不足之证，临床上见到各种出血、贫血、月经量过多等血虚病变，采用健中养血为主，归脾汤之类是也；凡见习惯性感冒，气息短促，倦怠乏力，气短懒言，语声低弱，言语无力，不耐疲劳等气虚病变，不论何脏气虚，都可以采用健脾补气固表的方法治疗，四君子汤或六君子汤之类是也。
由此可见，临证当时时顾护中焦脾胃，斡旋中央，帷幄四方。于病黎，唯有持中央，调后天，才能摄纳有常。二、运四旁“运，移徙也”（《说文解字》），“转也”（《广雅》）。因天时而行罚，顺阴阳而运动（《新语》）。“运”取通达、运送之义；四旁是一个相对的概念，五脏、六腑、四肢、经络相对于“中央”脾胃比较，统称为四旁。张景岳提出：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气，此其互为相使……故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。”运四旁是指将五脏中存在的物质、能量、信息流动和交换，通过良性疏导而达到周身，营养四肢百骸。
1.构建“四旁”的空间维度“中央”与“四旁”之描述，在空间维度上，试图使医生的思维跳离开书本上的二维平面，转而构建一个以“脾土”为中心的三维甚至多维的形象。四旁者，左右上下也。左右应肝胆，上下言心肾。“四旁”与“中央”从地理方位而言：东西南北，加上中构成五方；从空间立体而言：上下左右，加上中构成五面；从五脏而言：心主火属南，肾主水属北，肺主金属西，肝主风属东，脾主湿属中央。在临床中，应时刻以“土”所对应的象为中心，梳理好四旁四方之关系从而达到动态的平衡，此为王道。
2.构建“四旁”时间维度“中央”与“四旁”之描述，在时间维度上，试图使医生始终注重一年四季之变化，顺应四时阴阳之变化。从季节而言：春夏秋冬分属四季，加上长夏，构成四时五季；从气候而言：风热燥寒，而湿居其中。《素问·太阴阳明论》指出：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”也就是说，脾属土，土生养万物，位居中央，为其他四脏之长，所以脾不单独主一时，而是寄旺于四季的立春、立夏、立秋、立冬节气前的十八天。因此说，凡是各季最后一个月（辰、戌、丑、未月），是中央土寄旺于四时的月份，这四个月各最后十八天是脾本气旺盛之期，脾实不易受到邪侵。同时，也强调了脾一年四季皆旺，脾旺万物皆旺，具有滋养生长其他脏腑的作用，即“治中央，常以四时长四脏”，只要中央脾土功能正常，其他四脏就会得到脾胃运化的精微物质滋养灌溉。
3.“四旁”以运为要《金匮要略》云：“五脏元真通畅，人即安和。”此为人体健康的基石，也是治愈疾病的最终目的。路老认为：安和四旁以运为要。脾主一身之运化，而胃又为六腑之一，以通为用，所以脾胃总以运为要。唯运才能通达四旁。“运”以气机为本，协调脏腑、四肢百骸。肝随脾升，胆随胃降，若四旁失运，则土气冲和，脾不能升而胃不能降，肝脾并郁而不升，胆胃同滞而不降；肝木主升，若肝木不升，生机抑遏，下焦生热；胆木化气于相火，胆木右降，则相火蛰藏，若胆木逆升，相火上炎，肺金被克，清气郁蒸，上焦生热。金木者，水火所由以升降也，木直则肾水随木而左升，金从则心火随金而右降。木曲而不直，故肾水下润，金革而不从，故心火上炎。此皆中土失运，升降失司，气机失调，五脏失和之病。可见临证中，需通晓各脏腑之特性，把握脾胃与其他脏腑的关系，知其与四时、四方六合之变，所处地域、人之禀赋、水土、生活习俗之异，达成脏腑协调和谐之目的。
再者，“运四旁”与“持中央”密不可分，相辅相成，相得益彰，只有持中央，四旁才得以运转，更助中枢之硕健。三、怡情志“怡，和也”（《说文解字》），“乐也”（《尔雅》），“怡然自乐”（《桃花源记》），和悦、愉快的意思。“夫百病始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒，喜怒不节，则伤脏，脏伤则病起于阴也”（《灵枢·百病始生》）。《黄帝内经》中“喜怒”为“情志”之代称。五志各伤所对应五脏为病。“怡情志”即是调情志以达五脏和悦之义。
现代社会竞争尤为激烈，社会关系复杂，社会心理因素对身体健康形成的危害也越来越大，西医学模式由原来单一的生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式。在两千多年前的《黄帝内经》中就明确提及“怒伤肝”、“喜伤心”、“悲伤肺”、“恐伤肾”、“思伤脾”等七情致病因素的存在。在临床中我们发现，很多疾病仅仅依靠药物治疗，效果并不显著，还需结合“治神”的方法。
历代医家多奉《黄帝内经》为圭臬，不论在四诊和临证中，还是在养生保健、针灸等方面均非常注重人的“神”，如《素问·移精变气论》所说：“得神者昌，失神者亡。”可以看出“神”在人体中具有十分重要的作用。《灵枢·九针十二原》：“……粗守形，上守神，神乎神，客在门……”《灵枢·小针解》“……神者，正气也”及“上守神者，守人之血气有余不足”明确要求高水平的医师在临床中需时时顾及患者的“神”。
情志致病与肝的关系最为密切，肝气和则五志易和，肝气乖则五志乖。肝失疏泄，气机郁滞，乘脾克胃。现代工作生活方式常思虑过度，久坐少动，久之则思虑伤脾，久坐伤肉。所以，路老强调“怡情志”多肝脾同治，以条畅气机为先。四、调升降“调者，和也”（《说文解字》）。“调升降”的关键在一个“调”字，调是调理、理顺、调畅、恢复正常生理功能或状态的意思，“调”到不偏不倚，含有“中庸”“中正”之义。“调升降”主要针对中焦脾胃升降失常而设，使脾气上升，清阳得升，胃气下降，浊阴得降，中焦气机不致壅滞，升降有序，生理功能自然恢复，不是指单纯的补气或升提，也不是指单纯的行气或降气，而是升中有降，降中有升，升降并用。
1.升降相因，法于自然“升降”在自然界主要指大气的升降，才有一年四季气候的变化，才有万物的春生、夏长、秋收、冬藏。春夏阳气升发，则清阳上升，秋冬阳气沉降，则浊阴下降，阴阳交泰，化生万物。“升降”存在于一切物器之中，是自然界普遍存在的一种现象，也是自然界一切事物的普遍规律。一切物器都有气机，所有气机皆有升降运动，升降有序，万物才能生生不息。这是古代哲学对自然现象的概括。“气之升降，天地之更用也”“高下相召，升降相因”。古代医家从“天人相应”的观点出发，认识到人体亦有升清降浊的运动规律。《素问·六微旨大论》说：“升降出入，无器不有。故器者，生化之宇。器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”“上下之位，气交之中，人之居也”，“气交之分，人气从之，万物由之，此之谓也”。如升降乖戾，就会导致自然灾害的发生，没有升降出入在自然界就没有万物生长，在人就没有生命活动，所以《素问·六微旨大论》又说：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”
2.五脏六腑之气机，升降出入皆应有常
调升降不仅指的是脾胃之升降有序，这其中也包括了肝气的升发与调达，肺气的宣发与肃降，肾所主之纳气等，人体中的气机运动不只上升与下降这一个过程，而是应当使得气机符合其本身运行之规律。
肺位居上焦，主气、司呼吸，主宣发与肃降，其气机以肃降为顺，其下降的道路从右侧下行。肝位于下焦，气机宜疏畅条达和升发，故肝气的运动以升为主要形式，其道路在左侧为上升之路。肝肺二脏左升右降，调节着体内气机的升降运动。故《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右。”左右为阴阳之道路，肝主升发，从左而升，肺主肃降，从右而降，肝左肺右，犹如两翼，为气机升降的道路。脾胃同居中州，在中焦的气机升降中，脾主升，胃主降，脾胃居中而通连上下，为升降的枢纽。它既可引肾水上济心火，又可引心火下温肾水，以助心肾相交；还可引肝升之气克制肺降之气，亦可引肺降之气克制肝升之气。故《医门棒喝》云：“升则赖脾气之左旋，降则赖胃之右转。”
脏腑的气机升降运动，在生理状态下，是有一定规律的，体现出升已而降，降已而升，升中有降，降中有升的特点。由于人体是一个完整的统一体，各脏腑组织不仅各自进行升降运动以完成新陈代谢，而且各脏腑之间的升降运动又是相互为用、相互制约和相互化生的。共处于升降出入的对立统一体中，共同完成整个机体的新陈代谢，保证生命活动的物质基础——气的不断自我更新，即不断地从外界摄取食物，并将这种物质通过气化作用，升清降浊，摄取精微而充养自身。同时又将代谢产物排出体外，以维持机体物质代谢和能量转换的动态平衡。脏腑气机升降运动的这种动态平衡，是维持正常生命活动的关键。
3.土为中枢，升降之源
脾为脏，属阴，喜燥恶湿，得阳始运；胃为腑，属阳，喜润恶燥，得阴始安。脾与胃，一脏一腑、一运一纳、一润一燥、一升一降，是阴阳对立与互根的辨证关系，既相互依赖，又相互制约，即相反相成。脾主升清，以升为主，故“脾宜升则健”（《临指南医案·脾胃》）；胃主通降，以降为和，故“胃宜降则和”（《临证指南医案·脾胃》）。胃的通降还包括小肠将食物残渣下输于大肠，以及大肠传化糟粕的功能活动在内。胃的通降，相对于脾的升清而言，则是降浊。胃的通降，是继续受纳的前提条件。小肠的受盛、化物功能和泌别清浊的功能，实际上即是脾胃升清降浊功能的延伸和具体体现。大肠的传导变化作用，也是胃的降浊功能的延伸。同时脾胃气机升降也与肺气的宣降、肾的气化功能有关。在脏象学说中常以脾升胃降来概括整个胃肠系统的生理功能。脾主运化升清，体阴而用阳，阳者主升；胃主受纳腐熟，又主通降，体阳而用阴，阴者主降。由此可见脾升胃降是人体气机升降之枢纽，所以《医门棒喝》认为：“升降之机者，在乎脾胃之健。”生理上脾胃纳运相合（《景岳全书·饮食门》引王节斋语：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病也。”）、升降相因（《临证指南医案》说：“纳食入胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”）、燥湿相合（《临证指南医案》说：“太阴湿土得阳始运；阳明燥土得阴自安。”）。脾胃纳运功能正常，气机升降协调，则正气旺盛，邪不可干，百病皆无，正如《四圣心源》说：“中气健旺则胃降喜纳，脾升而喜运，水谷腐熟，精气滋生。”当脾不升清，胃不降浊，气机升降失司，则出现诸多疾病，正如《素问·阴阳应象大论》说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”
人体在动态平衡中达到阴平阳秘、精神乃致的平衡状态。关键在于人体气机的升降条畅。路老重视脾胃升降在整个人体气机中的作用，只有升降有序，心肺之阳降，肝肾之阴升，精微物质才能输布全身，糟粕及废物才能排出体外，从而维持人体正常的出入平衡。五、顾润燥“顾，环视也”（《说文解字》），“顾瞻周道”（《诗经·桧风·匪风》）。引申为顾及，考虑。“顾润燥”就是考虑顾及润燥之性，主要指脾胃之润燥有别。脾喜润恶燥，胃喜燥恶湿。
1.脾喜润而恶燥，胃喜燥而恶湿“脾喜燥”之说，是由《素问·脏气法时论》的“脾苦湿，急食苦以燥之”演绎而来，指治疗脾湿证时，用苦味药燥湿。“脾恶湿”之说源出于《素问·宣明五气》和《灵枢·九针论》都提到的五脏所恶：“心恶热、肺恶寒、肝恶风、脾恶湿、肾恶燥。”张景岳注：“脾属土，其应湿，湿胜则伤肌肉，故恶湿。”脾虽主湿，但湿过多，必损伤肌肉四肢，发生痿痹、水肿等证。因而脾之运化不及，则恶湿之过盛。吴崑注：“脾以制水为事，喜燥恶湿，湿胜则伤脾土，急食苦以燥之。”明确把脾喜燥和恶湿两方面联系在一起。吴崑还在其《医方考》中谈到：“然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。”姚止庵谓：“脾本湿土，而性则喜燥，盖湿极则气滞而不能运化矣。”叶天士云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”这些论述，探讨了脾胃清浊升降、燥湿喜恶等特征，有利于正确理解脾喜燥恶湿的含义。脾喜燥和脾恶湿性质不同，脾所恶的“湿”是水湿过盛损伤脾阳所致的脾湿证；脾所喜的“燥”则是对脾湿证采取“燥湿”的治疗原则。“胃喜润恶燥”之论，《黄帝内经》中未曾明示，但有按语，如：“阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”（《素问·痿论》）。阳明盖指胃，主润宗筋，当作喜润解。又“肾者，胃之关也”（《素问·水热穴论》）。“肾苦燥，急食辛以润之”（《素问·脏气法时论》），皆意在胃之喜润。直到叶天士《临证指南医案·脾胃》“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”明确指出“胃喜润恶燥”的特性。从脾胃的病理状态来看，则脾为湿土，胃为燥土。这在《黄帝内经》中已明确提出：“阳明之上，燥气治之，中见太阴。太阴之上，湿气治之，中见阳明。”黄元御进一步解释道：“盖足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，是以阳明之燥不敌太阴之湿，及其病也，胃阳衰而脾阴旺，十人之中，湿居八九而不止也。”病理上不仅脾湿胃燥，而且脾湿多于胃燥。明代方广说：“脾恶湿而好燥，古方中多用燥药为脾湿故也。然胃火亢盛，口燥咽干，呃哕不食，又当以润剂治之。”路老在总结前人以及个人多年临证经验的基础上，提出“湿邪为病最多最广”，“百病皆由湿作祟”，“不独南方多湿，北方湿病亦不少”等观点。并创见性地提出“湿多燥亦多”的观点。湿与热合，外湿与内湿相合，内热与外热交蒸，常化火伤阴而燥生；外湿伤人，湿邪困脾，或脾运本虚，脾虚脾困不能为胃行其津液，津液敷布失常，当至而不至，不当留而滞留；不当留而留之所湿生，当至不至之处燥生。
所谓顾润燥，直者，调理脾湿胃燥；曲者，兼顾阴阳之润燥，而脾得升清，胃得降浊，继而阴平阳秘，精神乃治。
2.润燥相因，辨治当中正平和
脾为太阴湿土之脏而主运化水湿，得阳气温煦则运化健旺；胃为阳明燥土之腑而主受纳腐熟，得阴柔滋润则通降正常。故叶天士云：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”然阴阳互根，相互为用，太阴脾脏之阴，既能滋养脾气脾阳，又能济阳明胃腑燥土之阳，使无燥热偏胜之弊；阳明胃腑之阴，既能济太阴脾土之阴，又助脾胃之阳，使无寒湿困阳之厄。故喻昌云：“相连脏腑，默相渗灌。”因此运用甘凉濡润、淡养胃气之法时，须知脾胃为一整体，阳动阴静，治有刚柔，既要防滋腻碍脾，又须避阴柔壅胃，故甘凉濡润之中，佐以辛香、辛苦流动之品，以达到补脾阴而不碍胃阳，培中宫而不燥津液，宣通滞涩而无燥之弊。
脾升，主输布精微于周身；胃降，主受纳腐熟，推陈致新。清升浊降，则中气旺盛，化源充足，如黄坤载《四圣心源》云：“中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。”脾升胃降相互协调、相反相成，如周慎斋所云：“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳则多下陷，胃不得脾气之阴则无转运。”概括了两者的辩证统一关系。临证中虽升麻、柴胡、葛根、防风等，能鼓舞下陷之清阳，助脾气之升发，但此类药偏向温燥，易伤阴助火，故在临证中可选荷叶、生麦芽等轻清芳香之品，有升举清阳之功而不伤阴助火，既顾护了脾胃阴津，又达到升发脾之清阳的作用。消食导滞之品又宜以生谷芽、生麦芽、山楂、神曲、鸡内金等为主，同时以八月札、绿萼梅、玫瑰花等理气解郁，以生发脾气，复其升降，增其化源。
脏腑之阴阳属性与其生理功能及所喜恶的环境密切相关，脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，肺主升清而恶湿阻，肝体阴用阳而喜柔润，临证之时，必考虑脏腑之阴阳属性和其喜恶，用药勿过于温热而伤其阴，亦勿过于寒凉而碍其阳。此外，药物自身有其刚柔润燥之殊，遣方之时，倘若用药阴柔滋腻，少加入理气畅中之品，以防其碍胃；温补为重，亦不忘佐以滋阴之味，以防其过燥伤阳。做到补而不壅、滋而不腻、消而勿过，才是圆机活法。六、纳化常“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气。”明确说明了脾胃的功能特点。
脾主运化，运化包括两个方面：一是运化精微，从饮食中吸收营养物质，使其输布于五脏六腑各器官组织。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”（《素问·经脉别论》）。二是运化水湿，配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑，维持水液代谢的平衡。如脾气虚弱，不能运化水湿，则可发生大便溏泄，身重肤肿等症。“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论》）。
胃主受纳，胃腑具有接受和容纳水谷的功能，有“水谷之海”之称。《灵枢·玉版》云：“人之所受气者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷气血之海也。”胃气平和则饮食正常；胃气逆则呕吐，食入即出；胃气虚则饥不受谷食。
脾主消磨，胃主受盛，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生。路老尝谓：“不纳者胃损，不化者脾伤，纳化皆难则脾胃俱困。凡能纳而不能化者，乃胃不病而脾病也，当治脾；凡纳呆，食之而安然者，乃胃病而非脾病。”脾气主升，胃气主降。纳化失常仍然是脾胃升降失调的问题，其病因可因中虚，可因气郁，可因湿阻，可因食滞等。不一枚举，盖审证查因，随证治之，纳化得常，中焦得运，升降乃调。“纳化常”作为调理路老脾胃法的最后一个原则，与“持中央”首尾相应，万法归一，不离其中。纳化常既是路老调理脾胃诸法之一，更是路老调理脾胃的终极追求，也是治疗是否有效的评判指标。纳化有常，则患者纳食馨，运化实，营养充，百病难生。第三章 百病多从湿论治
路志正国医大师临床数十载，对湿病的治疗颇有心得，在辨治上常常从湿入手，每获良效，在其丰富的临床经验基础上逐渐形成湿病辨治体系，是其临证精华的重要部分。我们将其归纳为十八字：“审三因，察湿征；本中土，宣化渗；轻扬剂，和百病。”一、审三因
遵陈无择之三因说，湿之成因不外乎外因（外湿）、内因（情志所伤）与不内外因（饮食、劳倦等），后二者为内湿之成因。
1.湿病繁杂，首辨内外
湿邪为病，种类繁多，湿邪之来源亦不能一概而论，首当分为外感与内伤。而内外湿又常相互影响，互为因果。
外湿为病，多因气运太甚，或非其时而有其气，致天暑下逼，氤氲蒸腾；或受雾露雨淋；或久居卑湿之地，江河之上；或水中作业；加之正气不足，腠理空疏，湿邪乘虚内侵感而受病。路老更认为当今之空调伤冷，以及近来多发的雾霾亦多从湿化。
内湿为病，每与饮食、情志、劳倦等密切相关。若饮食不节，或饥饱不调，暴饮无度，恣食生冷，素嗜浓茶，或过嗜肥甘厚味，均易导致脾胃损伤，致中气受损，运化不及，内湿停聚。正如《内经》所言：“卑隘之土，易于聚湿。”亦可因情志为病，气机失调，肝、肺、三焦宣化不利，从而影响水液代谢，聚而成湿。或因劳倦所伤，劳力、劳神、房劳过度都会导致脏腑经络气血的失常，尤其耗气伤神，均易导致湿邪内生。
此外，临床上的失治误治屡见不鲜，因失治误治所导致的变证或坏病多有发生，因此而致湿邪内生也是湿病的成因之一。临证时，湿病的治疗当有所析辨，尤其外湿与内湿在治疗上不尽相同，明确区分是诊治的前提。
2.湿病广泛，南北皆有
六淫致病，各家皆有所论，但风、寒、火、热之邪，向为人所重视，而对湿邪则论述较少，丹溪虽有“六气之中，湿热为重，十常八九”之说，但亦详于热而略于湿。叶天士曾根据江南水乡，沟渠纵横，暑期较长，热迫湿蒸，人处其中易得湿病的特点，明确指出：“吾吴湿邪害人最广。”实补前人之未备。但对北方湿病未曾论及，致使有人认为，北方干燥，刚劲多风，湿邪不甚，而予以忽视。
路老通过多年临床实践，逐渐认识到，湿病非仅南方独有，北方亦不少见，一直强调“北方亦多湿”的观念。只是两者感邪途径有异，受侵脏腑有别。特别是当今时代，人们工作节奏加快，饮食失节，饥饱不调之人增多；随着生活水平的提高和饮食谱的改变，过饮茶酒、冷饮，食肥甘之人日长；冰箱、冰柜的普及，恣食生冷者随处可见，致使脾胃受损，中阳困遏，水湿停聚之证有增无减，屡见不鲜。
3.长夏湿盛，寄旺四时
内湿与外湿常相互引动，互为因果，故路老在湿病的治疗中十分重视湿邪的季节特点。长夏之气通于“湿”，“人与天地相应”，人与自然界息息相关。疾病的发生，也与时令气候关系密切。湿邪一般多发生于春夏等阴雨、潮湿季节。《医原·湿气论》曰：“湿土旺于四时，而春夏为甚，冬季尤甚。”《时病论·秋伤于湿大意》说：“大暑至白露，正值湿土司权，是故谓之秋伤于湿。”斯时，炎暑下迫，地湿上蒸，人处其中，易感而受病。特别是夏季炎热，人多贪凉饮冷，易损伤脾阳，使运化迟滞，湿浊内生。但湿为土气，寄旺于四时，易兼夹于其他邪气，故在大量的临证中，其他季节亦常见到。二、察湿征
1.湿邪隐匿，缠绵难愈
湿邪致病，正如刘纯《玉机微意》所言“伤人于瞑瞑之中”，《张氏医通》曰：“湿气熏蒸，人多不觉。”因其发病缓，起病隐匿，症状较轻，无风寒之凛冽，无火热之炎暄，初起不易被患者注意，一旦引起重视，则病时已久，病变较深，或波及他脏，就诊时又因他脏病证障人眼目，故易被忽视。临床需细细辨察湿邪为患的各种征象，特别是体征。
湿病之所以起病缓、病程长，主要与湿邪的特性密切相关。湿为阴邪，其性重浊、黏滞，易伤阳气，阻滞气机。气不行则湿不化，胶着难解，故湿邪为病，起病缓慢，传变迟缓，病程较长，往往反复发作，缠绵难疗，如湿温、湿痹、湿疹等病。湿性黏腻，胶着难去，不像热邪清之可除，风邪散之可去，寒邪温之可消的特点，在临床治疗上不能也无法采取快速疗法，汗仅能微汗，下只可缓攻，补只可清补，其湿邪胶着，常喻为“如油入面”。故湿邪为患，一般病程迁延，症状缠绵，传变较缓。医家临证，不可操之过急，诚如《湿温时疫治疗法》所言：“若病家急于求成，医家急于建功，每见速死有之，而病之能痊，一无反复者，则百不见一二也。医家病家切宜慎重。”此言[1]之确切，非临证有所体会而不知。[1] 路志正. 中医湿病证治学[M]. 北京：科学出版社. 2010.
湿邪为患多有四肢沉重，周身倦怠，头重如裹等症。湿性重浊，“浊”，秽浊垢腻也，常致语音重浊不扬，分泌物和排泄物秽浊不洁。除此之外，湿邪若在上则可导致面垢，眵多；湿滞大肠则可导致大便溏薄，下利脓垢；湿邪下注则可导致小便混浊，妇女则可多见带下清稀、黄浊、腥臭；湿邪浸淫肌肤，则可导致湿疹、疮疡、疱疹流脓。
若湿邪阻滞，肺失宣降，津液失其敷布，水道失其通调，则少汗，尿少，水肿，胸闷，痰饮，咳嗽；脾不升清，运化失职，则便溏，飧泻；胃失降浊，则呃逆，嗳气，恶心，呕吐痰涎；心阳不振，不能下温于肾，水液失其温煦，气化不利，则心悸、尿少、水肿，甚则水气凌心；胆不疏泄而上逆，则口苦，黄疸，致湿热蕴结，甚或结石；胃肠传导太过，则泄泻不止；膀胱气化不行，则小便淋沥不畅，或癃闭、水肿。如《时病论·秋伤于湿大意》所说：“因湿致病者，固属不少，如肿满黄疸淋浊等证。”
2.湿多兼夹，百病乃生
湿性弥漫无形，无处不到，内而脏腑、三焦，外而躯体、四肢百骸、肌肉，均可侵犯。如在湿阻病的流行病学调查中发现，106例湿阻患者中，病变范围涉及他脏者就有66例，占62.3%。
湿邪可见于临床各科常见病。《六因条辨·伤湿辨》曰：“夫湿乃重浊之邪，其伤人也最广。”路老根据其临床观察，发现湿邪可单独出现于内、外、妇、儿、眼科、疮疡皮各科，也可兼于他邪，衍化出不同证型。如外湿可导致的风湿感冒、湿温、暑湿、风湿痹、寒湿痹、湿热痹、湿疮、湿疹、湿癣等；内湿可导致的眩晕、头痛、失眠、多寐、咳嗽、哮喘、肺痈、胸痹、心悸、胁痛、胃脘痛、腹痛、泄泻、痢疾、黄疸、呃逆、呕吐、鼓胀、癃闭、淋证、带下、阴痒、痛经、月经不调、不孕、鹅口疮、厌食、水痘、解颅、惊风等。而湿邪同样可见于西医学的内、外、妇、儿、皮肤、五官等各科和人体的各个系统病的湿性证候阶段，只是病名不同而已。常见如风湿及类风湿关节炎、肩关节周围炎、纤维组织炎、流行性出血热、肠伤寒、斑疹伤寒、布氏杆菌病、神经官能症、神经衰弱、脑供血不足、鼻窦炎、鼻炎、上呼吸道感染、肺炎、急慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺脓疡、胸膜炎、肋间神经痛、胆囊炎、胆结石、急慢性肝炎、肝硬化腹水、胰腺炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃肠自主神经功能紊乱、结肠炎、急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾功能不全、尿毒症、糖尿病、泌尿系感染、前列腺炎、良性和恶性肿瘤、妇科带下，月经不调、不孕症、小儿遗尿、小儿消化不良及湿疹、皮炎等多种疾病。
湿邪的性质，决定它具有容易兼夹其他邪气的特点。吴鞠通以其切身体会，发出“盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化不可枚举”之感叹。兼症除影响他脏所出现的症状外，还可兼寒、兼热、兼暑、兼风、兼瘀、兼气郁、兼饮邪、兼停食等不同。
湿邪可与其他外邪同时侵犯人体而致病。如风湿痹证，湿邪与风邪同时侵犯人体筋脉关节，可见发热恶风，四肢酸楚，关节肿痛困重，屈伸不利。湿邪与寒邪同时直中脏腑而致脘腹冷痛，呕吐清水，泻下清谷，肠鸣水声。暑湿伤人，可见身热不扬，午后为甚，胸闷呕恶，食少倦怠，大便溏薄，小便短少。湿邪与热邪同时伤人而为湿热证，可见发热心烦，胸满，口渴而不思饮或关节肿痛。若湿热下注大肠，可见腹痛，便泻不爽或下痢脓血，里急后重，肛门灼热。其他外邪伤人亦可导致湿病。如“风为百病之长”，风邪为外感病的先导，风邪伤人肌表，致卫外功能降低，使湿邪易于侵入人体，造成风湿病。又如寒邪伤人，易寒凝气滞，损及脾阳，致水湿运化失常而生寒湿证。在湿病过程中，在一定条件下，湿与其他邪气可相互转化。如体质阴盛之人，感受湿邪后，湿邪易于寒化，而成寒湿证；素体阳盛之人，感受湿邪后，易于热化，而成湿热证。暑湿证，治疗不当，日久可伤阴化燥生火。湿证，日久不愈，湿蕴化热，或过用热药，亦可转成湿热证；或过用寒凉药，亦可转成寒湿证，湿热久郁亦可伤阴化燥生风。临证时，确有些患者，所述之症状支离琐碎，不够典型，必须详为审视，认真推敲，方能悉其端倪。（1）风湿相合：湿邪多兼夹为患，如与风合邪，则为风湿，易侵犯人体而形成上下内外疾病。初起风湿之邪客表，卫阳被遏，腠理开合失司。证见恶风发热，头重如裹，肢体困重，关节酸楚，小便不利，舌质淡，苔薄白腻，脉浮濡，或浮缓等。喻嘉言谓：“风也，湿也，二气之无定体而随时变易者也。”“其中人也，风则上先受之，湿则下先受之，俱从太阳膀胱经注入。风伤其卫，湿留关节；风邪从阳而亲上，湿邪从阴而亲下；风邪无形而居外，湿邪有形而居内；上下内外之间，邪相搏击，故显汗出恶风，短气发热，头痛，骨节烦疼，身重微肿等证。”常见的有风湿外感证，见恶寒发热少汗，头重头胀如裹且痛，身困关节酸楚，咳嗽身重，鼻塞流涕，舌质淡红，苔薄白或稍腻，脉浮或濡等；风湿郁热证，风湿之邪，郁久化热，热遏肌肤或关节。见发热口渴，肢体酸胀困重，或关节肿痛不利，或肌肤瘙痒渗液，舌质红，舌苔黄白而干，脉濡数等；风湿阻络证，风湿相搏阻遏经络。证见汗出恶风，短气发热，头身重痛，关节烦疼，屈伸不利，小便不畅，舌苔薄白润或薄黄稍腻，脉浮紧或濡等；风湿夹毒证风湿毒邪浸渍肌肤。见下肢浮肿，溃疡，阴部湿疹，瘙痒，流黄水或足趾间奇痒，妇女黄白带下等。（2）寒湿兼夹：寒湿俱为阴邪，易伤阳气，阻滞气机，证见神疲恶寒肢冷，头身困重，关节冷痛，屈伸不利，无汗，或胸腹痞满，呕逆，濡泻，小便不利，舌质淡，苔白润，脉沉迟或沉滑等。《素问·调经论》曰：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去，故曰虚。虚者聂辟气不足，按之则气足以温之，故怏然而不痛。”《证治汇补·湿证》：“伤湿又兼寒，名曰寒湿。因先受湿气，又伤生冷，其证头汗身痛，遍身拘急，不能转利，近之则剧痛，遍身无汗，小便不利，证与风湿相似，但大便转泄耳，宜渗湿汤主之。”
常见的包括：寒湿外感证、寒湿瘀滞证、寒湿痹阻证、风寒湿凝滞筋骨证、寒湿困脾证、肾经寒湿证、大肠寒湿证。（3）暑多夹湿：有明显的季节性，多见于夏季和秋初。暑湿蕴结，熏蒸灼热。常见口渴不欲饮，神疲肢倦，身体困重，关节酸楚，心烦少寐，汗出不彻，舌质红，苔薄黄，或黄腻，脉濡数，或滑数等。清·费伯雄说：“惟夏季则暑、热、湿三气迭乘，合操其柄”，“但暑热之气自上而下，湿气自下而上，人在其中，无时无处不受其熏蒸燔灼，致病已非一端，又况起居不慎，饮食不节，其受病尚可问乎？”
感受暑湿之邪，又可分为外感、内闭和暑湿困脾的不同。（4）湿热互阻：感受湿热秽浊之邪，湿热互结，交蒸遏伏，阻滞气机，纳化失司。证见身热不扬，头身困重，胸痞脘闷，口干不欲饮，纳呆，或面目周身发黄，皮肤丘疹发痒，小便短赤不利，大便溏而不爽，或带下黄稠，秽浊有味，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡缓等。叶天士说：“热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓，湿热交合，其病重而速”，“湿热一合，则身中少火悉化壮火，而三焦相火有不皆起而为暑者哉？所以上下充斥，内外煎熬，最为酷烈。”
湿热内蕴可弥漫三焦，阻滞气机，常见身热不扬，口渴不欲多饮，大便泄泻，溏而不爽，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。若湿热痹阻，蕴于经脉，流注关节，气血痹阻，则导致关节屈伸不利或湿热成痿证。若按脏腑来看，又常有脾胃湿热、胃肠湿热、肝胆湿热、[1]肝郁湿热、肾经湿热、膀胱湿热、胞宫湿热等多种情况。[1] 路志正. 中医湿病证治学. 北京，科学出版社：2010.（5）湿瘀互结：湿、瘀同属阴邪，均能阻滞经络血脉的运行。湿瘀关系密切，湿邪阻滞经脉，气血运行不畅，日久成瘀，故在湿邪[2]致病过程中常可见因湿致瘀，湿瘀互结的病理变化。湿瘀互结并非路老独创，正如《金匮要略》中的当归芍药散即为血、水并治的典型。[2] 陈光泽. 疼痛从湿瘀论治. 新中医，2006，12（38）：73.
临床上常见湿瘀互结证，症见胸闷如堵，心胸钝痛，甚或刺痛，心悸怔忡，头昏头重，精神不振，舌紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉濡滑或弦滑。湿阻气机，则胸闷如堵，心胸钝痛；湿邪内阻，血行不畅，“不通则痛”，故胸部刺痛；水气凌心，则心悸怔忡；湿蒙清窍，则头昏头重，精神不振；舌紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉濡滑或弦滑，为内有痰湿、瘀血之象。反之，瘀血致病，血运受阻，气血不畅，气化失司，水液运行障碍，也会出现肿胀、水肿、流注、痈疡等湿浊停滞病证。
因“湿”、“瘀”在临床上可互为因果，形成恶性循环，湿瘀交阻可致病久缠绵不愈而加重病情。故临床治疗上常以活血利水用于水湿停聚而兼有瘀血证候者，即用活血利水的药物，以化瘀祛湿，此法有活血利水作用。因“血不利而为水”，能“瘀血化水”。《素问·汤液醪醴论》说：“去菀陈莝”，“开鬼门，洁净府。”《素问·针解》说：“菀陈则除之者，出恶血也。”治疗湿证，除用发汗（微汗）、利小便等法而外，《素问》还提出祛瘀利水。近年来亦有不少医学家重视活血利水法，如水气射肺、凌心（肺心病、冠心病、心衰、慢性肾炎、严重水肿等）或关节肿痛兼用活血利水法，均取得较好疗效。临证常用的活血利水药有泽兰、牛膝、刘寄奴、蒲黄、天仙藤、丝瓜络、坤草等。其代表方如桂枝茯苓丸。三、本中土
论湿治湿，本乎中土。无论是湿为患的病因病机，还是论治湿病都以脾胃为本。湿邪外感或内生，其本在于机体正气的亏虚，脏腑功能失常特别是脾（胃）失健运是导致湿邪侵袭或湿由内生的内在主因。在湿病的治疗中，不仅要重视祛湿，更要重视固土培元，从中焦论治，以脾胃为要，扶正为本，祛湿为标，注重通过调理脾胃达到培护正气祛湿利湿的作用。
脾主运化，一则运化水谷精微，从饮食中吸收营养物质，使其输布于五脏六腑各器官组织。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”一则运化水湿，配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑，维持水液代谢的平衡。脾胃虚弱，不能运化水湿，则可发生腹胀、纳呆、便溏、身重肤肿、舌苔白腻润滑、脉沉濡等症。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿邪为患，迁延缠绵，变化多端，其治亦随之而变，但治疗的关键是调理脾胃。俟脾胃健运，湿自遁形。“本中土”还强调协调扶正与祛邪的关系。邪气实，而正已虚或因实致虚之时，当运用祛邪佐以扶正，即以祛邪为主，佐以扶助正气。如猪苓汤，用于水热互结，小便不利，淋漓涩痛，小腹胀满，口渴心烦之淋证兼阴伤者，以清热利水为重，佐以滋阴，利水而不伤阴，滋阴以助去水。五苓散，用于水肿，身重，小便不利，小腹胀满，或吐泻交作，兼有脾虚者，以化气利水为主，佐以健脾。又如水臌患者，腹大如鼓，腹壁脉络暴露，尿少，形衰，气短，服舟车丸后，饮独参汤，亦是取祛邪佐以扶正之法。蒿芩清胆汤用于湿遏热郁，阻于少阳胆与三焦，三焦气机不畅所致，治疗以清胆利湿，和胃化痰为主。
若正气已虚而邪气未退尽，或因虚致实之证，又当以扶正为主，佐以祛邪。如济生肾气丸，温补肾阳，化气利水，用于阳虚水泛，小便不利，水肿等证。完带汤，以益气健脾为主，兼以疏肝祛湿，用于脾虚失摄，带脉不固，肝气不舒，湿浊下注的带下，白浊等证。又如肾病终末尿毒症期病势危重，湿浊内壅，尿少，浮肿，呕吐，四肢抽动者，临床上单纯利尿往往尿量不增，单纯止呕、镇痉，呕吐、抽搐依然。只有首以温肾健脾，益气活血为要，改善肾的气化功能。气化行则小便自利，湿浊自化。“化”体现了调动机体自身的内在积极因素，此亦属扶正佐以祛邪法。肺气虚，行水无力，水道不利的病证。常用益肺利水药有黄芪、人参、党参、茯苓、桔梗、薏苡仁等，方如春泽汤、益气止淋汤。脾虚湿困，湿浊中阻，如食少泛恶，脘闷，纳呆倦怠，乏力肢体沉重，尿少，便溏，浮肿等证。常用益气健脾祛湿药有黄芪、党参、白术、扁豆、薏苡仁等，其代表方剂有防己黄芪汤、六君子汤、实脾饮。四、宣化渗
自古以来，治湿之法甚多，路老临床上尤擅长运用宣、化、渗的方法治疗湿病。
1.宣化渗，三焦分治
路老临床对湿病的治疗倡导遵从温病的三焦辨证法，主要通过宣、化、渗的方法，从上、中、下三焦对湿邪进行分治。（1）宣法：主要针对上焦湿邪的治法。若湿郁上焦，多见头昏胀痛，胸闷不舒。治宜辛开宣降肺气，使肺气宣畅，外资卫气之宣发以散表邪，内助水道之通调以利水湿。正如“上焦如羽，非轻不举”，宣法则主要包含了宣肺利水、祛风散湿等具体方法。宣肺利水即通过宣发肺气以发挥肺之通调水道的作用，适用于肺气失宣，决渎失职，
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