作者：王国强,杨文明
出版社：中国中医药出版社
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中医药健康养老服务发展战略研究报告试读：
图书在版编目（CIP）数据
中医药健康养老服务发展战略研究报告/王国强，杨文明主编.—北京：中国中医药出版社，2019.12
ISBN 978-7-5132-5577-6
Ⅰ.①中… Ⅱ.①王…②杨… Ⅲ.①中国医药学－应用－养老－社会服务－研究报告－中国 Ⅳ.①D669.6
中国版本图书馆CIP数据核字（2019）第087935号
中国中医药出版社出版
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2019年12月第1版 2019年12月第1次印刷
书号 ISBN 978-7-5132-5577-6
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据《2014年世界卫生统计报告》显示，全球总体预期寿命在过去22年间增加了6年，我国刚好与这一水平持平，目前人均预期寿命达到75岁，但我国人均健康期望寿命只有68岁，其中老年人有7年时间是与疾病相伴的。据统计，老年人消耗的医疗费是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍，其中65岁及以上的老年人耗费近30%的医疗总费用，国家及个人医疗负担很重。
伴随社会老龄化的不断加深，老年人对于医疗保健、康复护理等服务的刚性需求日益增加。在对724例社区老年人居家养老服务需求调查中，老年人对医疗预防保健服务的需求占81.8%。在慢性病护理、疾病预防、健康促进、中医护理四个方面的调查中发现，慢性病护理需求最高，尤其是日常的血压血糖的监测占到71.5%；其次，对中医护理的需求也较为强烈，占到84.8%。
习近平总书记在党的十九大报告中指出：“要坚持中西医并重，传承发展中医药事业”。“要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”为探索新时期中国特色中医药健康养老服务发展指明了方向。
中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。中医药“简便验廉”，除在防治常见病、多发病和慢性疾病等方面具有独特的优势外，在养生保健、健康管理、健康养老等方面也有明显的特色，特别是其运动养生、饮食养生、起居养生、情志养生等一些独特的养生保健技术易于被社工、护工、义工及老年人自己学会和操作，成为老年人增进健康、预防疾病发生不可缺少的工具，使“无钱也能养生”成为可能，一方面能够节约大量医疗卫生资源，控制医药费用，另一方面延长人均健康期望寿命，提高老年人生活质量。
自2016年9月以来，在国家中医药管理局办公室和国家行政学院公共管理教研部的支持下，我们通过实地调研、文献分析和专家论证，完成了《中医药健康养老服务发展战略研究报告》，提出了大力推动中医药健康养老服务的理念、模式、体系及对策措施，这对于推动我国经济结构调整，大力发展养老服务产业，实现“健康中国2030”建设目标，全面建成小康社会具有重大的战略意义。
感谢查德忠、余海洋、齐海梅、张孝德、时和兴、尹艳红、叶响裙、严华国等领导、专家在本课题研究期间给予的指导和帮助！绪 言
当前，我国经济正处于增长速度换挡、增长模式转变的关键时期，经济发展已经进入新常态。与经济发展转型相伴随的是人口年龄结构也发生着深刻变化，已经从成年型进入老年型，老年人口总量增长较快、老年人口占总人口比重持续上升、人口老龄化形势越来越严峻。据联合国的人口预测数据，我国65岁及以上人口占总人口的比重将在2024年至2026年前后超过14%，由此进入老龄社会或深度老龄化阶段。
在人口老龄化快速加剧的同时，由于工业化、城镇化的不断推进，以及疾病谱、生态环境、生活方式不断变化，我国正面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面，我们既面对着发达国家面临的卫生与健康问题，也面对着发展中国家面临的卫生与健康问题。如果这些问题不能得到有效解决，必然会严重影响人民健康尤其是老年人的健康，不仅制约着经济发展，而且影响社会和谐稳定。
健康，是每个国民的立身之本，也是一个国家的立国之基。习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话，提出“努力全方位、全周期保障人民健康”。习近平总书记强调，“要重视重点人群健康，保障妇幼健康，为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务，努力实现残疾人‘人人享有康复服务’的目标”“要倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深度融合”等。
2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出，积极推进医疗卫生与养老服务融合发展，各地应促进医疗卫生资源有序进入居家家庭、社区和养老机构，2020年建成覆盖城乡的养老服务体系，生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等养老服务覆盖所有居家老年人。
实施医养结合可以提高老年慢性病患者的日常生活能力，降低再住院率，节省医疗资源，减轻家属负担，增强老年患者的安全感。但在医养结合的实践过程中，这种模式往往仅针对高端人群，而更多需要医养护理的普通市民则无法惠及。养老服务主体缺乏主动与医疗卫生机构合作的意识，大多数居家养老服务中不包含医疗服务。同时，医疗卫生机构一向“重治轻防、重医轻养”，对养老服务的关注度也不够。另外，中医药参与健康养老服务明显不够，中医药在健康养老服务中的优势与特色远远没有得到发挥。因此，健康老龄化迫切需要建立全新的医养结合服务模式。《“健康中国2030”规划纲要》提出“促进健康老龄化”的任务，重点强调“推进中医药与养老融合发展，推动医养结合，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料、安宁疗护一体化的健康和养老服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家、社区、机构养老紧密结合”，对中医药融入健康养老服务提出更高的要求。
为更好地发挥中医药在维护老年人健康促进中的作用，大力推动中医药健康养老服务。本课题站在国家和行业发展的高度，立足于我国特定的传统养老文化，基于中医药独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、原创优势的科技资源、优势的文化资源和重要的生态资源，通过文献分析、实地调研等方法，对实施中医药健康养老服务的重大意义，中医药健康养老服务历程与现状、面临的形势与问题，中医药健康养老服务优势与特点等进行深入研究，提出基于中医药理念的中国特色健康养老服务发展目标、发展模式，以及主要举措和重要保障。
本研究报告涉及的主要概念有：
居家养老服务：涵盖生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉等，以上门服务为主要形式。
社区养老服务：是居家养老服务的重要支撑，具有社区日间照料和居家养老支持两类功能，主要为家庭日间暂时无人或者无力照护的社区老年人提供服务。
机构养老服务：以设施建设为重点，通过设施建设，实现其基本养老服务功能。养老服务设施建设重点包括老年养护机构和其他类型的养老机构。
养老服务：是指为老年人提供的生活照料、健康管理、康复护理、精神慰藉以及紧急呼叫与救援等服务。
中医药健康养老服务：是指将中医药的理念贯穿到养老服务的整个过程当中。中医药健康养老服务就是在居家养老、社区养老和机构养老服务模式的基础上融入中医药特色，如运用中医体质检测、推拿、药膳、药酒、药茶、药浴、情志调摄、音乐疗法、太极拳、导引等方法，以达到健康管理、康复护理、精神慰藉以及紧急呼叫与救援、治疗等服务的目的。
健康状态：人的生理、心理和社会适应性等几方面都处于完好的状态。健康不仅指躯体没有疾病，还具备心理健康、社会适应性良好和有道德。一个健康的人，既要有健康的身体，还应有健康的心理和行为。只有当一个人身体、心理、社会适应性和道德都处于一个良好状态时，才是真正的健康。
亚健康状态：人体处于健康和疾病之间的一种状态。处于该状态的人群，没能达到健康标准，表现为某一时间段内活力降低，功能和适应能力减弱，但又不符合医学相关疾病的临床或亚临床诊断标准，如果存在目前医学上不能解释的症状表现，且持续3个月或以上者，可判定为亚健康。几千年前，我们祖先就在《黄帝内经》中总结出了健康保健的三个层次，即预防、检控与治疗；医学的最高境界，就是在疾病发生之前采取预防措施，《素问·四气调神大论》“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”，《灵枢经·逆顺》“上工治未病，不治已病”，其科学内涵与当今医学界倡导推广的“三级预防”相吻合。
中医对健康的理解：中医认为人的健康在于各脏腑功能和谐协调，情志表达适度中和，并能顺应不同环境的变化，其根本在于阴阳的动态平衡。疾病的发生，其根本是在内、外各种因素影响下，人的整体功能失去动态平衡。维护健康就是维护人的整体功能动态平衡，治疗疾病就是使失去动态平衡的整体功能恢复到协调与和谐状态。
中医健康信息档案：是以受检个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现多渠道信息动态收集，是医师、健康管理人员在针对受检查者的健康管理活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，并进行归纳、分析、整理形成的，是满足居民自我保健需要和健康管理的信息资源。
中医体质：人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质，是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征。
人均预期寿命：是指假若当前的分年龄死亡率保持不变，同一时期出生的人预期能继续生存的平均年数。
人均健康预期寿命：是指平均预期寿命中整个人群处于健康状况下渡过的时间。
老年病：又称老年疾病，是指人在老年期所患的与衰老有关的，并且有自身特点的疾病。第一章 中医药健康养老服务的重大意义
随着老年人口的快速增长和寿命的不断增长，老年人的健康状况令人担忧，不仅影响到了老年人的生活质量，而且极大地增加了个人和国家的经济社会负担，养老服务面临巨大挑战。我国现行以疾病为中心的“医养结合”模式更关注的是在疾病期如何提供医疗保障，而忽视疾病的预防和健康促进。维护老年健康是小康社会建设的重要内容，是党和国家治政之要，是国家经济转型的迫切要求，关系到中华民族伟大复兴中国梦的实现。中医药在传统健康养老服务中发挥了不可替代的作用，中医“治未病”理念有助于老年人树立健康观念，有利于减轻健康养老服务中的费用负担，推进中医药健康养老服务是最具有发展后劲的新兴产业，在我国经济社会发展中将发挥独特的作用。本章从健康养老服务的重要性和紧迫性、中医药在健康养老服务中的作用两个方面进行全面论述。第一节 健康养老服务的重要性和紧迫性一、人口老龄化带来的严峻挑战（一）老年人口规模巨大
随着经济增长、社会进步和人民生活水平的提高，特别是建立了初级卫生保障事业，有力地维护了我国人民群众的身心健康，在人均寿命不断增长的同时，我国从2000年就开始进入老龄化社会，老年人口数量多，基数大。截至2017年，60岁及以上人口已达2.41亿，占总人口的17.3%；65岁及以上人口1.58亿，占总人口的11.4%（表1-1）。“十三五”期间，我国平均每年将增加640万60岁及以上老年人口，到2020年，60岁及以上老年人口将达到2.5亿，占总人口的17.5%。表1-1 2000～2017年我国65岁及以上人口变化续表（二）老龄化速度加快
随着与中华人民共和国一起成长的十九世纪五六十年代生育高峰时期出生的一代陆续步入老年，今后中国老年人口规模将会以更快的速度增长，远远快于总人口增长速度。预计在2020年，中国老年人口将超过少年人口；我国将于2030年前后步入超级老龄化阶段，达到20%；预计到2040年，中国老年人口将占总人口的30%以上；而到了2050年全世界老年人口将达到20.2亿，其中中国老年人口将达到4.8亿，几乎占全球老年人口的1/4，是世界上老年人口最多的国家。
我国不但是世界上老龄人口最多的国家，也是老龄化速度最快的国家。按联合国1999年公布的预测结果，65岁及以上老人占总人口比例从10%增至20%的年数为：瑞士64年，德国61年，美国57年，日本23年，中国20年；从1990年到2050年，中国65岁及以上老人比例年增长率为2.13%，分别是英、美、法、德、日等国的2.19、2.16、2.13、2.11与1.14倍。
从历史发展进程来看，发达国家是在基本实现现代化的条件下进入老龄化社会的，属于先富后老或富老同步，而我国则是在经济尚不发达的情况下提前进入老龄化社会的，属于未富先老。发达国家进入老龄化社会时人均国内生产总值一般都在五千到一万美元以上，而我国在进入人口老年化阶段时，人均国内生产总值才刚刚超过一千美元，仍属于中等偏低收入国家行列，应对人口老龄化的经济实力还比较薄弱。（三）长寿但不健康
随着世界老年人口数量的快速增长，老年健康问题引起了空前的关注。特别是随着年龄的增长，人的身体机能、精神状况、心理承受力等各方面都受到一定的困扰和限制，尤其是老年人，免疫功能下降，身体开始走下坡路，各种疾病不请自来，同时，由于不良的生活习惯，导致慢性病频发。此外，由于老年人免疫功能下降，在原有疾病的基础上很容易发生感染或其他并发症。如久病卧床的患者极易发生褥疮、肺炎和大小便失禁等。并且由于机体功能的衰退，贮存能力差导致应激供给不足，适应能力减弱，正常情况下还可保持机体机能平衡，如遇额外负担或疾病，则很容易引起功能性损害，尤其对心、肾、肺和脑功能的影响极大，这也导致老年人对药物的代谢及排泄能力减弱，对药物的敏感性增加，服药后容易出现副作用，甚至危及生命，这些都有可能引起老年人患病率提高。
据2010年CDC中国慢性病及其危险因素监测报告，老年人吸烟率为22.4%，危险饮酒率为9.3%，有害饮酒率为11.4%，无规律体力活动率达88.3%。近50%的老年人有中心性肥胖，超过40%的老年人有高低密度脂蛋白胆固醇。除了常见慢性病外，老年人的神经、骨髓肌肉、感官系统退行性疾病也是严重威胁健康和生活质量的问题。老年白内障患病率在80岁以上年龄组高达37%。阿尔兹海默病导致认知障碍，帕金森病、骨关节炎和肌肉退行性变导致运动功能障碍，这些都是影响老年人生活质量和增加负担的严重疾病。
一项对重庆市主城辖区内3个街道1005名老年人的健康状况及社区医疗护理需求进行调查分析显示，老年人慢性病发病率79.69%，前5位的慢性病分别为高血压（29.77%）、高脂血症（19.29%）、风湿性关节炎（14.09%）、骨质疏松症（12.11%）、冠心病（11.55%）；平均患有2种及以上疾病的老人占56.33%。
同时，恶性肿瘤、心脏病、脑中风、心肌梗死、尿毒症等重大疾病已严重影响到老年的身心健康。据统计，我国癌症死亡率世界第一，在不到20年的时间里，我国癌症发病率上升了69%，死亡率增长29.4%，平均每4个死亡人口中就有1个是因为癌症死亡。全世界每年有1700万人死于心脏病，相当于心脏病每分钟夺去32个生命。每年死于各种冠心病的人数估计超过100万，死于高血压并发症的人数则估计超过150万。脑中风是严重危害人类健康的疾病，临床调查显示，脑中风的发病率为150/10万，死亡率为120/10万，经抢救生存的病人致残率高达75%。我国脑性瘫痪发病率为1.84%，老年脑病患者占老年人口总数的10%。（四）老年人健康问题加重了社会经济医疗负担
中国人口基数大，老年人口绝对数量多，人口老龄化是中国社会发展必须要面对的问题。随着我国老年人口数量增加，疾病风险群体数量越来越大，疾病经济负担也随之增长。由于老年人随着年龄的增长，生理机能逐渐老化，身体各系统呈现退行性变，成为慢性病和失能的高发群体，健康状态脆弱，是对卫生服务需求高且卫生资源消耗大的特定人群。据统计，我国60岁以上老年人的余寿中有2/3时间处于带病生存状态，“长寿但不健康”。老年人消耗的医疗费是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍，其中65岁及以上的老年人耗费近30%的医疗总费。
由于不同年龄阶段的人口比例发生了很大的变化，非传染性疾病有可能成为以后卫生健康更大的负担，一些老年性疾病比如心衰、过度肥胖、心脏病、糖尿病、高血压等将会消耗全球绝大多数的医疗卫生资源。钱军程等研究报告，中国老年人口全年住院医药费从1993年的73亿元增加至2011年的2875亿元，年均增长22.66%，消费价格指数调整后年均增长18.4%。住院间接费用从1993年的13亿元迅速增加至2011年的287亿元，年均增长18.8%，消费价格指数调整后年均增长14.1%。疾病住院经济负担从1993年的86亿元增加至2011年3162亿元，年均增长22.2%，消费价格指数调整后年均增长17.9%。可见疾病住院经济负担的增长速度也明显大于老年人口的增长速度。
慢性病多发于老年群体，由于病程长、流行广、费用贵以及致残致死率高，给家庭带来了较大的经济负担。许多研究显示，有慢性病患者的家庭发生灾难性卫生支出的风险普遍高于整体人群平均水平，且存在基于收入差距的不平等。近些年中国人口老龄化问题日益突出，伴随老年人口数量的快速增长，慢性病患病率也快速增加，造成家庭经济负担的加重和社会成本的增加。卫生部2012年《中国慢性病防治工作规划2012—2015》指出，伴随着老龄化进程加快我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%，是因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。
王中华等研究表明，老年慢性病家庭灾难性卫生支出的发生率和发生强度均显著高于老年非慢性病家庭，特别是农村老年慢性病家庭的灾难性卫生支出发生率最高，达到30.57%（40%的阈值），发生强度也最大。显著影响老年慢性病家庭灾难性卫生支出的因素主要有家庭规模、家庭人均收入、家庭有65岁及以上老人、患两种以上慢性病以及老年慢性病患者到各级医疗机构的就医行为等。家庭有65岁及以上老人以及患两种以上慢性病会显著增加城乡老年慢性病家庭灾难性卫生支出发生概率和强度，家庭人均收入提高则会降低灾难性卫生支出发生概率和强度。二、现有健康养老服务工作的不足（一）传统的家庭照料功能大幅度削弱
当前，我国是世界上老年人口最多的国家，老龄化带来的直接问题就是养老问题。随着人口老龄化、农村城市化、家庭小型化和消费结构多元化的社会发展趋势，随着社会经济的发展，生产方式的转变和第二、第三产业的兴起，传统的养老服务功能日益弱化，联合家庭和主干家庭迅速减少，核心家庭快速增加。尤其受计划生育、人口迁移流动和老少分居等因素的影响，自1982年以来我国平均家庭户规模持续小型化，从1982年平均每个家庭户4.41人减少到2010年的3.10人。“421”的家庭结构迅速形成，尤其是独生子女需要在工作之余照顾四位老人，子女迫于生活的压力，没有足够的时间和精力照顾老年人，加上沉重的养老负担，这就意味着家庭中能够承担老年人照料服务的成员减少，家庭整体的照料负担增加。家庭规模缩小的同时，家庭结构也进一步简化。与2000年相比，2010年一代户和二代户组成的家庭超过了80%。老年人与成人子女居住在一起的比例降低，这意味着很多老年人难以得到家庭的及时照料。即使老年人与子女居住在一起，但由于子女需要应付众多来自学习和工作等方面的社会性压力和抚养下一代的教育压力，也无暇顾及老年人的生活照料、情感交流和社会参与等方面的需求，尤其对残障老年人、慢性病老年人、易发病老年人和绝症晚期老年人的医疗、护理、康复和临终关怀等特殊需求更是无能为力。
我国城市社区老年人健康状况评价及医疗服务需求调查显示，我国城市社区老年人自报慢性病患病比例占79.91%，健康状况自我评价好的仅占20.25%，差的占42.30%，生活完全自理的占65.05%，生活完全不能自理的占14.07%，生活不能自理时选择的护理方式以在家中居多，占35.57%，其次是养老院，占29.48%，医疗服务需求就近医疗占58.64%，选择临终服务机构以社区卫生服务机构为首位的占36.20%，其次为综合性医院临终关怀病房占30.49%。
在社会主义市场经济的冲击之下，年轻人的价值观念和生活方式日益变得与老年人不同，并且由于市场经济带来了西方的利己主义、拜金主义等消极思想和错误价值观，使得人们的逐利倾向愈加明显，因而使得我国传统孝道伦理思想的影响力在很大程度上受到了消解，以致人们忽视了传统的孝道观念和应尽的养老责任，而更多地去追求个人利益的最大化。同时，当代家庭结构的小型化和核心化，使得当代的老年人在家庭中的地位已大不如从前，他们的权威也受到了极大的冲击，子女们的传统孝道观念也随之不断弱化了。老年人由于退休后经济收入减少，社会地位下降，感到不再受人尊敬和重视，而产生失落感和自卑心理，可表现为发牢骚、埋怨，指责子女或过去的同事和下属，或是自暴自弃的老年人心理健康问题。因此，在家庭照料功能大幅度削弱的背景下，如何承接家庭溢出的健康养老功能，则是目前亟待解决的养老难题。
现阶段，我国老年人养老意愿仍以居家养老为主。在我国人口特征、未富先老的国情和传统观念下，多项养老意愿的调查表明，大多数老年人首选居家养老，老年人希望能在熟悉的社区和家人的陪伴下度过晚年。田奇恒等对重庆市1009名空巢老人的调查显示，有高达83.0%的老年人表示“希望在家养老”。董华蕾对山东省7个地市3300名老年人的调查显示，96.2%的老年人选择居家养老。但同时无医养功能的居家养老难以满足养老需求。因此，建立具有医疗功能的居家养老模式有利于控制和降低老年人的失能水平，改善老年人的生活质量。可以说，进入2l世纪，我国将迎来人口迅速老龄化的时代如何面对迅猛而来的老龄化问题已成为全社会共同关注的焦点。（二）养老机构难以满足入住老年人的医护服务需求
在居家养老方面，在我国社会快速老化的过程中，经济问题日益成为家庭养老的障碍。例如，在家照顾失能老人的各种费用，包括一次性设备、轮椅、电动床费用及长期看护费用，各种费用加起来再乘以较长的照护时间，大部分家庭都无法负担。目前居家养老服务主要包括做饭、洗澡、洗衣、购物、理发、陪同看病等服务内容。除了少数像宁波这样的地区，为每名老年人发放免费医疗急救卡，定期对养护员进行日常急救、护理培训，绝大多数居家养老服务中几乎没有涉及医疗服务。在对724例社区老年人居家养老服务需求调查中，老年人对社区居家养老服务有需求者占89.4%，其中老年人对医疗预防保健服务的需求占81.8%，对日常生活照料服务的需求占44.3%，对文化教育服务及精神慰藉服务的需求分别占39.8%、34.8%。在社区养老方面，当前许多社区都存在老年设施与服务短缺的问题。虽然也建立了一些老年人设施，在社区空出场地作为老年人的活动中心，但由于设施过于简单，服务内容过于单一，致使许多的社区老年人服务中心没能起到应有的作用，只流于形式。此外，社区养老模式还存在经营运作模式陈旧、服务内容及质量和收费标准偏离社会及市场要求、入住率及投资回报率较低、精神文化生活、社交娱乐不够丰富等问题。在机构养老方面，我国总体养老资源供给严重不足，特别是优质公办养老资源常呈现出一床难求的局面。截至2017年底，我国共有养老机构和设施15.5万余家，全国各类养老机构养老床位744.8万张，平均每千名老人仅拥有30.9张床位，远低于发达国家50-70张的平均水平。另外，我国养老资源分布不均，公办的养老机构只能满足部分人需求，民办的养老机构因为需要可持续的经营，而更趋于利益，这对于入住老人来说需要较高的费用来实现，导致民办养老机构常出现利用率低的现象，据抽样调查显示，目前绝大多数的省份养老机构实际入住率平均不到六成，只有少数养老机构的入住率能达到八成以上。
同时，大多数养老机构主要以提供简单的生活照料服务为主，医疗服务较少，如北京市约40%的养老机构既无内设医务室，也没有与周边医疗机构合作。瘫痪卧床或痴呆的老年人是最需要养老服务的群体，但由于养老机构的风险规避和难以提供专业的医疗护理服务，导致养老机构的覆盖人群出现结构性缺陷，即基本生活能够自理的老年人受到欢迎而拒绝失能、失智老年人。目前我国人均养老床位拥有率不仅低于发达国家5%～7%的平均水平，也低于发展中国家2%～3%的水平。从理论上讲养老床位应该是供不应求，但养老机构的床位闲置率却在50%～60%之间。如合肥市民办老年公寓普遍有50%的床位闲置，而老年护理院的床位使用率却在95%以上，甚至达到100%。这说明融入长期照护理念的“医养结合”型养老床位比较缺乏。
此外，机构养老由于受经济条件、传统养老思想、对机构养老认同感等因素的影响，并不是当前健康养老的主要形式。表现在：一是机构数量不足。目前机构养老供需矛盾突出，孙小娅等对苏州市7个区的养老机构和养老意愿的调查显示，养老机构床位数占老年人口总数的1.54%。二是服务能力不足，养老机构提供的服务项目单一，多为日常生活照护，仅有少数能够提供医疗服务，部分养老机构存在设施条件差、活动空间狭小等问题。由于规模太小，没有条件设置门诊部或医务室。养老机构中的护理人员还存在年龄偏高、文化程度较低、人员的流动性大的特点。同时，由于养老机构的盈利不高，也无法对相应的服务工作人员进行相关的专业培训，以至于他们的专业护理水平较低，难以提供更高质量的养老服务。三是持续发展能力不强，由于我国的养老机构与西方发达国家的相比，起步的时间较晚，相关的体制不完善，相关资金的投入力度不够，导致了我国养老机构的功能还不健全，难以满足老年人的心理和精神上的需求，以致老年人在养老机构中缺少在家中的那种归属感。同时，由于我国养老机构的经营状况不佳，相应的服务工作人员的工资过低，再加上平时的工作量很大，护理老年人也比较辛苦，导致养老机构中的服务工作人员的数量远远不足以应对老年人的服务需求。因此，养老机构提供的服务数量和服务质量并不能满足老年人养老和医疗的需要，无法满足老年人的心理上和精神上的需求。
在农村，养老机构基本都是以居家养老（家庭）为主，机构养老为辅，乡镇设有公立养老院、敬老院，还有少部分民营养老机构，但90%以上进驻的是农村“五保”和少部分城市“三无”老人，社会老人床位入住率低。基层公立养老院、敬老机构普遍财政投入不足，规模小，标准化管理和专业化服务程度低，老年诊疗和护理服务不及时不专业，缺少专业老年病科和护理人才，服务质量区域、城乡间差别比较大，老年人看病难，住院难问题依然突出，大部分老年人日间照料、慢性病诊疗养护、失能康复护理得不到保障，急需专业医疗卫生资源提供方便快捷的服务。但是各级养老机构、社区日间照料中心、医疗卫生服务机构分属民政、卫健部门管理审批，各自为政，资源得不到有效整合利用。同时，无论是医疗机构改制或养老院服务项目拓展，很多由于不能及时获得医疗机构审批、无法纳入医保定点单位，也影响了众多养老院转型为医养机构；部分民政管理的基层养老敬老机构医疗卫生服务设置点专业化、社会化服务不高，有的机构还有应付考核检查流于形式现象存在。广大基层养老和医养结合机构缺乏养老事业管理、老年医疗和护理专业人才，也是各级养老机构面临的共同难题，急需改善。（三）医疗机构难以提供细致的健康养老服务
“医养结合”是一种更为充实的新型养老模式，即有病治病、无病疗养，养老与医疗相结合，其特点在于融合养老机构与医疗机构两部分的资源，不仅为老人提供传统的生活、心理及文化方面的服务，还增加了医疗保健康复服务，配备专业的医疗护理团队，为老年人提供医疗诊治、护理保健、大病康复、临终关怀等服务项目，消除了患病老人及其家属的后顾之忧，使得患病老人在养老机构也能得到及时治疗。“医养结合”模式的主要服务对象为养老机构内的患病老人，包括一些慢性疾病、大病恢复期、易复发疾病、绝症期老人。特色服务内容主要包括日常门诊、康复指导、突发疾病的抢救、临终关怀等。
2015年11月18日国务院办公厅转发卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号），启动了两批国家级医养结合试点单位，北京市东城区等50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位，北京市朝阳区等40个市（区）被确定为第二批国家级医养结合试点单位。
但我国目前尚未建立起适应老人健康需求的包含预防—治疗—康复—护理—临终关怀的整合型、连续性服务体系。现行的许多“医养结合”养老机构仍是以提供医疗保障为主，在健康促进方面缺乏更多的干预手段。主要原因：一是老年医疗卫生服务体系能力与建设明显不足，老年病医院、康复医院、护理院等数量有限且地区分布不均，为社区和居家提供老年健康服务的能力亟待加强。老年医学教育和培训碎片化，从事老年医疗服务的相关技术人员数量不足，尤其是基层老年健康服务人力更是严重缺乏。这些问题均制约了老年医疗卫生服务和医养融合的进一步发展，使老年人日益增长的健康需求无法得到满足。二是我国大部分三甲医院医疗资源紧张，面对现有的病人流量已经不堪重负。许多大型医院主要关注急性病症的救治，对那些大病恢复期、后期康复治疗、慢性病、残障和绝症晚期的老年人无法提供细致的生活护理，但本应出院的老年人趋于风险最小化的行为选择，坚持留在医院，频繁“压床”。在一些公立大医院，有患慢性病的老年人已达到出院标准了，却不肯出院。这些本该在家里康复治疗、休养晚年的老人却由于养老院、居家的医疗服务能力不强或不具备医疗服务能力等多种原因留在了医院，有的一住就是几年，导致一些急、重患者需要住院却一床难求。超长住院患者长期占用有限的医疗卫生资源，降低了医院病床周转率，增加了医院感染的风险，也增加了医疗费用负担。“压床”多，医院几乎已成为“养老院”。医院资源配备有一定的限度，在总量不变的情况下，该出院的病人不出院占坑占位，其他病人住院就要受到牵制，一边是该腾位的不让位，一边是该入院的入不了院，人为加剧了“看病难”。同样，一些二级以下的中小型医疗机构的床位使用率偏低，大部分医疗资源闲置。根据卫生部统计信息中心发布的统计数据显示，2017年我国三级、二级、一级医院和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的床位使用率分别为98.6%、84.0%、57.5%和61.3%（54.8%）。据调查发现，一些民办医院的床位使用率还不足10%。如何充分利用闲置的医疗资源是中小型医疗机构和民办医院发展面临的普遍问题。同时，农村基层的卫生所和乡村医生由于条件和能力所限，承担不了老年人医疗护理职能，而有能力承担的基层医疗卫生机构却又缺乏参与医养结合的动力。因此，医疗机构迫切需要“医养结合”型养老机构来承担这些老年人的常规护理工作，以实现治疗、康复与护理的无缝衔接。三是基层医疗机构羸弱，使得失能半失能老人难以方便地获得门诊服务和上门服务。从医生数量看，基层执业医师占比已经由2009年的33.7%下降到了2015年的29.2%。医生比重下降，社区医疗服务能力自然下降。服务量变化也说明了这一点：社区医疗机构出院人次占比，2015年比2008年下降了13个百分点，表明社区医疗照护能力明显萎缩。出现这种结果，原因非常简单：垄断了社区医疗服务供给的公立社区医疗机构，将过多的精力放到了形式主义严重的公共卫生业务上，有临床经验、也喜欢做临床医疗服务的医生担心陷身于形式主义的公共卫生服务会荒废了自己的临床业务，从而选择离开了社区医疗机构。社区提供普通医疗服务的能力自然下降。而留下来的医生既然已经无风险地拿到旱涝保收的工资，对与个人收入关系不大、有一定风险性的普通医疗服务明显缺乏兴趣，对于更为辛苦、风险更高的上门服务更是没有积极性，而是尽可能将患者向高等级医院推诿，最终结果就是社区门诊急诊量和住院量的萎缩。（四）健康养老服务面临的机制、机构、政策性障碍
1.养老法律法规等制度体系还不健全。首先，相关的法律无法给老年人提供切实的保障，并且相关的法律条文过于宽泛抽象，尤其是在老年人的精神赡养方面，规定的不够具体细致，在执行时缺乏实际的可操作性；其次，相关的法律与当代社会的实际有所脱节，无法切实地与国情、社情相衔接，难以很好地做到从法律层面上维护老年人的各项合法权益，同时也难以很好地保障老年人的各种服务需求。第三，对于养老与医疗服务的开展与监管，我国主要以部门的规章、政策文件为主。在现有政策规定下，医院没有资格设立养老床位。在这样的情况下，医院如果设立养老床位，一方面游走于合法与非法的边缘，另一方面没有政策的允许，在获得医保报销、抵御风险方面受到限制。同样，对于养老机构开展医疗服务的法律法规也亟待完善。若养老床位当成医疗床位在现行的医疗执业法律法规中确定超过了执业范围，属于越界行为。但如果养老机构有能力处理的疾病因执业范围的原因致使老人转院，若其保留原有的养老床位，则出现床位空置和两边费用的问题，需要入住的老人却不能入住；若不能保留其原有床位，老人住院治疗康复后，则难以回到养老床位。第四，养老的保障、管理、救助、投资、激励等相关法律法规体系不健全，有的属于空白状况。如我国长期健康照护保险尚未进入社会保险的框架，不少老年人家属反映，入住医养结合机构，可能面临无法享受医保报销待遇或者单次住院报销额度不够的问题。
2.政府多头管理，政策扶持落实难。由于制度原因、行业差异、行政划分和财务分割等因素，民政、卫生和社保等部门都要介入到“医养结合”型养老机构中，虽各有职能分工，但仍存在职责交叉情况。如民政部门进行年终考核时要审核“医养结合”型养老机构的医护人员资质、设备等项目，这就与卫生部门的职责存在交叉，导致管理部门和养老机构的人力、物力资源浪费。同时，由普通养老机构转型的有机会获得政府一次性建设财政补贴和运营补贴，但由医疗机构直接转型的却得不到任何补贴。这种“多头管理”或“多头不管”的局面使得各部门对各项扶持政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。由于政府职能不明确和缺乏相应的监督机制，造成各个部门之间对老
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