作者：李娟,王荷花
出版社：人民卫生出版社
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血液病简明鉴别诊断学试读：
前言
不同的血液系统疾病可能有相同的症状和体征,而且血液系统疾病的实验室检查日新月异,一个阳性的免疫学、分子生物学或细胞遗传学结果可能出现在多种血液病中,初入门者对此容易混淆。如何从繁多的线索中找出关键的入口?一个症状、一个体征,或一个有意义的实验室检查结果都可以作为入口点,从不同的入口点进入,最终都可以达到疾病诊断的目标。
本书以一种全新的模式进行编写,具有以下几个特点:第一,从血液病常见的每个症状、体征或目前常用的实验室检查异常结果入手,归纳并分析具有相同表现的不同血液疾病种类和各自的特点;第二,从细微的区别中找出鉴别诊断要点,这对减少漏诊和误诊意义重大;第三,结合典型病例展示,演绎和归纳科学的、独特的、高效的临床思维。
本书在编写时力求深入浅出、方便阅读,同时尽可能反映血液病诊断的最新进展和实践经验,帮助血液病学专业的医生尤其是初入血液病学领域的临床医生建立科学和快捷的临床诊断思维方式,正确掌握和充分运用所获得的血液病诊断信息,及时正确地诊断血液系统疾病。这是一本很有实用价值的血液病学鉴别诊断专著。
本书由中山大学附属第一医院血液科全体医生共同编写而成,作者愿意与读者们一起分享在疾病诊断过程中的体会和经验教训。对在本书编写过程中做出艰辛工作的各位专家、医生表示真诚的感谢!由于血液病学进展迅速,加之编者的认识和时间所限,书中难免有不足之处,敬请广大读者和专家批评指正。李娟 王荷花2015年11月第1章 正常细胞性贫血的诊断思路
贫血是血液科常见的一种临床表现,按照红细胞体积的大小可分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血、小细胞性贫血。其中将平均红细胞体积(mean corpuscular volume,MCV)在80～100fl范围内的形态学表现的贫血称为正常细胞性贫血。单纯MCV分类虽然还不能明确正常细胞性贫血的病因,但是可以通过排除大细胞性贫血和小细胞性贫血范畴内的疾病,并结合疾病特点,从而最终较快作出诊断。诊断思路可以从非血液系统疾病、血液系统疾病及其他继发性疾病为切入点进行分析。(一)非血液系统疾病
1.急性失血性贫血
急性失血性贫血一般均有短时间内大量失血病史,如各种外伤、手术出血、上消化道大出血、产科意外出血、内脏破裂、各种出血性疾病(如血友病)等,因其血容量在短时间内迅速减少,更易出现头晕、血压下降甚至休克症状。急性失血早期因血液未稀释,血红蛋白、红细胞及血细胞比容下降不明显,但当血容量增加时贫血才开始表现明显。因红细胞的形态未受影响,血常规常表现为正常细胞性贫血。急性失血性贫血对于有明确失血病因的,大都对其诊断并不困难,但有时较隐匿,短时间内不能快速判断,需仔细观察。
2.脾功能亢进
简称脾亢,是由不同病因导致的脾大和脾功能亢进。贫血是由于红细胞在血液循环中经过脾脏时,受到机械性破坏所致。脾功能亢进患者的血常规可有一系及以上的血细胞减少,减少程度与脾大程度不一定成比例。贫血主要表现为正细胞正色素性,切除脾脏后血常规可以改善或恢复正常。脾功能亢进根据病因可分为原发性和继发性,诊断脾功能亢进后需继续寻找病因。(二)血液系统疾病
1.再生障碍性贫血
再生障碍性贫血是由多种病因、多种发病机制引起的骨髓造血功能衰竭,骨髓造血组织被脂肪组织代替,外周血全血细胞减少,主要临床表现为贫血、出血和感染。贫血通常为正常细胞正常色素性贫血,少数早期可表现为大细胞性贫血,机制尚不清楚。实验室检查中,血常规常表现为全血细胞减少,淋巴细胞比例增高;骨髓象示骨髓增生低下,造血细胞减少,部分慢性再生障碍性贫血可出现一些局灶性造血增生灶;骨髓活检常见脂肪组织增加,有效造血面积减少。根据再生障碍性贫血以上临床特点及典型的血象、骨髓象,沿用1987年第四届全国再生障碍性贫血学术会议修订的诊断标准,排除其他原因后即可诊断再生障碍性贫血。
2.急性溶血性贫血
红细胞在血液循环中正常寿命为90～120天,且红细胞总数保持恒定状态。当红细胞在血液循环中受到各种原因而被破坏时,红细胞发生裂解进而发生溶血性贫血。根据起病急慢可分为急性溶血和慢性溶血。慢性溶血时,骨髓常出现代偿性增生,由于红细胞中的血红蛋白合成速度相对缓慢,可出现大细胞性贫血。如溶血发生快速,在某些疾病如先天性疾病(遗传性球型红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏等)或获得性疾病(阵发性睡眠性血红蛋白尿、脾亢、免疫性溶血、弥散性血管内凝血、感染、毒素、血型不相容性输血等),红细胞体积大小正常,即表现为正常细胞性贫血。
临床上明确溶血性贫血诊断本身并不困难,实验室依据包括红细胞破坏过多或血红蛋白代谢产物增多的依据(血清间接胆红素、血浆游离血红蛋白及乳酸脱氢酶增多,尿胆原增多、血红蛋白尿、含铁血黄素尿等)以及骨髓代偿性红系细胞增生的依据(网织红增多、外周血出现有核红细胞,骨髓中红系增生明显活跃)。但是确定溶血性贫血的病因需要继续选择性做进一步检查,如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏的患者可进行外周血G-6-PD活性检测,红细胞膜缺陷疾病的患者可行红细胞渗透性试验、Ham试验、蔗糖溶血试验、蛇毒因子溶血试验、CD55及CD59抗原检测,有关免疫性溶血性贫血的患者可行Coombs试验、冷凝集素试验、冷热溶血试验等。
3.骨髓病性贫血
白血病、部分骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes,MDS)、累及骨髓的淋巴瘤和浆细胞肿瘤等,此类贫血的主要原因是骨髓被异常增生的肿瘤细胞浸润,幼红细胞的代谢受到干扰,红细胞生成减少,多数患者同时存在隐性溶血现象。贫血多数轻至中度,以正常细胞正常色素性多见。浆细胞疾病血涂片可见红细胞呈缗钱状排列,白血病患者外周血常出现大量幼稚细胞并两系及以上的血细胞减少多见。正常细胞正常色素性贫血对于骨髓疾病的诊断仅仅起到一个提示作用,要明确诊断,最终还是要通过骨髓的检查及相关免疫学和分子生物学检测。
4.纯红细胞再生障碍性贫血
纯红细胞再生障碍性贫血是以骨髓单纯红系造血障碍,外周血网织红细胞和成熟红细胞减少(白细胞和血小板基本正常)为特征的一组疾病,分为先天性和获得性。纯红细胞再生障碍性贫血患者主要以贫血为临床表现,血常规一般呈正常细胞正常色素性贫血,网织红细胞减少或缺如,白细胞或血小板减少。骨髓涂片提示红系明显减少或缺如,其他系统大致正常。同其他骨髓疾病一样,对于纯红细胞再生障碍性贫血的诊断也是通过骨髓的检查及相关分子生物学检测来明确的。
5.原发性骨髓纤维化
原发性骨髓纤维化以正常色素性贫血与脾大为主要的临床表现,多发于中老年人,血常规最显著的变化是外周血出现异形红细胞,尤其是泪滴样红细胞和有核红细胞以及未成熟的粒细胞和巨大血小板。骨髓穿刺往往呈干抽状态,可见异常形态的巨核细胞、异形性红细胞及粒细胞过分叶或分叶障碍,骨髓形态也可正常。骨髓细胞分子生物学检查常见到JAK2 V617F基因突变。临床诊断可参考2008年WHO诊断标准。(三)继发于其他系统疾病的贫血
单纯的肝肾疾病、甲状腺功能减退或亢进、垂体功能减退、慢性肾上腺皮质功能减退等疾病引起的贫血常为正细胞正色素性贫血,但如伴有缺铁、缺维生素、出血、溶血等则亦可呈现小细胞性贫血或大细胞性贫血。此类贫血的病因需根据各原发疾病特点进行诊断。【病例分析】(一)病史介绍
张某,女,50岁,主因“上腹钝痛20余天”入院。患者20余天前于车祸后出现上腹部钝痛,伴胸部、腹部、双下肢大片瘀斑,就诊于当地医院,因腹部B超和上腹部CT均提示脾大,遂至我院外科门诊就诊。化验999血常规示WBC 8.1×10/L,N 5.56×10/L,Hb 102g/L,PLT 205×10/L,Ret%6.23%,有核红细胞5.3%,上腹部CT显示:①脾大,门脉高压,胃底、脾门周围静脉曲张;②所见双侧肋骨、胸腰椎及骨盆弥漫性病变。现为进一步诊治,转入我科。患者自起病以来,无胸闷、胸痛,无发热、咳嗽,无头晕、头痛等不适,大小便正常,体重无明显增减。
既往有“乙型肝炎”病史多年,未予规范治疗。
体格检查:T 36.5℃,P 80 次/分,R 18次/分,BP 120/78mmHg。轻度贫血貌,全身皮肤无皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染。心肺无特殊。腹平坦,腹壁无静脉曲张,剑突下压痛明显,无反跳痛,肝肋下2cm,质中,无压痛,表面光滑;脾重度增大,Ⅰ线10cm,Ⅱ线15cm,Ⅲ线+4cm,质硬,无压痛。肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。生理反射正常,病理反射未引出。(二)实验室检查999
血常规:WBC 6.60×10/L,N 4.83×10/L,L 1.02×10/L,RBC 3.84×12910/L,Hb 100g/L,MCV 82fl,MCHC 330g/L,PLT 191×10/L,Ret%4.92%。
大小便常规未见异常,出凝血常规未见异常。
血生化:LDH 648U/L↑,ALB 39.1g/L,TBIL 22.4μmol/L,DBIL 3.9μmol/L,IBIL 18.5μmol/L,余无异常。
贫血组合Ⅲ:叶酸、维生素B正常,铁蛋白129.2μg/L,EPO 1262.92IU/L。
乙肝两对半:HBsAg(+)、HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+),HBV-3DNA 1.18×10 IU/ml;梅毒组合:TRUST阳性(1∶4),TPPA阳性(1∶320)。
G-6-PD(-)、肝炎系列,风湿组合Ⅰ、SLE 3项未见明显异常。
胸部CT:①右肺尖少许纤维、增殖灶;右肺尖肺大疱;②胸廓及锁骨所见双侧肩关节组成骨骨质密度普遍增高;③脾大。
腹部B超:肝大,脾大;餐后胆囊,胆管、胰腺、双肾、膀胱、双输尿管超声检查未见异常。
外周血涂片:白细胞数在正常范围,分类以中性粒细胞为主,可见幼稚粒细胞;成熟红细胞轻度大小不一,易见泪滴红细胞,可见有核红细胞(图1-1);血小板不少。图1-1 外周血涂片易见泪滴红细胞,可见有核红细胞(瑞氏染色×1000)
骨髓涂片:骨髓增生减低,全片可见3个颗粒巨核细胞,血小板不少;未见寄生虫及转移癌细胞。
骨髓流式细胞学检测:淋巴细胞11.9%,单核细胞11.1%,粒细胞63.1%,幼稚髓系细胞1.3%。
骨髓分子生物学检查:JAK2 V617F基因突变阴性,BCR-ABL阴性。(三)初步诊断
1.脾大查因:
骨髓纤维化?脾功能亢进?
2.慢性乙型病毒性肝炎(四)诊断思路
1.病例特点
该患者为中年女性,主因上腹钝痛20余天入院。入院后血常规显示:正常细胞性贫血,白细胞计数和血小板计数正常;总胆红素稍升高,以间接胆红素升高为主,LDH升高;风湿、溶血相关检查阴性;TRUST阳性(1∶4),TPPA阳性(1∶320);乙肝两对3半:HBsAg(+),HBsAb(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBV-DNA 1.18×10 IU/ml;腹部 B超、CT示肝脾大,门脉高压,胃底、脾门周围静脉曲张;外周血涂片见中幼、晚幼粒细胞和有核红细胞,易见泪滴形红细胞;骨髓涂片显示骨髓增生减低,全片可见3个颗粒巨核细胞,血小板不少,骨髓流式细胞学检测未见明显异常,JAK2基因(-),BCR-ABL(-);骨髓活检结果:送检骨小梁间脂肪、纤维组织增生,网状纤维嗜银染色(+),另见灶性死骨,未见明显造血细胞。
2.鉴别诊断
患者的诊断和鉴别诊断可以从外周血涂片见有核红细胞、幼稚粒细胞、肝大、脾大、正常细胞正常色素性贫血等为切入点进行分析,前面几点可参见本书相关章节。本病例从正常细胞正常色素性贫血为切入点进行分析:①急性失血性贫血,此患者虽因车祸后上腹钝痛就医,但腹部B超及胸部CT均未提示出血,可以排除;②脾功能亢进,患者有乙肝病史、脾大、胃底和脾门周围静脉曲张,很容易考虑肝硬化脾亢引起贫血可能,但患者肝不是缩小反而增大,肝功能也未发现异常,影像学检查也并未见肝硬化特征,不支持肝硬化的诊断;另外患者外周血涂片见幼红、幼粒及泪滴形红细胞、骨髓增生低下均不支持脾亢的诊断,故基本也可排除;③溶血性贫血,患者有贫血、胆红素升高、网织红细胞比例增高、肝脾大,符合慢性溶血的临床表现,但骨髓增生减低及红系比例减低不支持,故可排除;④MDS,中年患者,有贫血症状,MDS可出现骨髓增生减低,但MDS一般无巨脾、贫血多为大细胞性贫血、骨髓未见病态造血现象及无原始细胞增多,该患者表现均不支持,可进一步行MDS特异性染色体异常如5q-、7q-、20q-、+8检查排除;⑤淋巴瘤,患者有贫血、巨脾、LDH升高,需注意淋巴瘤可能,但外周血涂片见泪滴形红细胞、骨髓涂片及骨髓流式细胞学检查未见异常淋巴细胞,该患者表现亦不支持,尚待骨髓活检进一步排除;⑥骨髓纤维化,患者有贫血、巨脾,外周血涂片见幼红、幼粒及泪滴形红细胞,支持骨髓纤维化的诊断,骨髓活检网状纤维嗜银Gomori染色有助于明确诊断;患者目前出现贫血,白细胞和血小板计数正常、外周血无嗜碱性粒细胞增多、BCR-ABL阴性、JAK2基因突变阴性,不支持慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症及原发性血小板增多症可能,故诊断考虑原发性骨髓纤维化可能性大,其中少数患者可以并发门脉高压。
骨髓活检:骨小梁间脂肪、纤维组织增生,网状纤维嗜银Gomori染色(+)(图1-2),另见灶性死骨,未见明显造血细胞。(五)最终诊断
1.原发性骨髓纤维化
2.慢性乙型病毒性肝炎图1-2 骨髓活检病理显示纤维组织增生,Gomori染色阳性(×400)
3.潜伏性梅毒(六)治疗经过
患者明确诊断后予沙利度胺(反应停)治疗,同时抗乙肝病毒治疗。(许多荣 李娟)参考文献
1.张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京:科学出版社,2007.
2.Sabattini E,Bacci F,Sagramoso C,et al.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues in 2008:an overview.Pathologica,2010,102(3):83-87.
3.Markiewicz M,Dzierzak Mietla M,Wieczorkiewicz A,et al.Safety and outcome of allogeneic stem cell transplantation in myelofibrosis.Eur JHaematol,2015.[Epub ahead of print].第2章 大细胞性贫血的诊断思路
在血液病的诊断过程中,血常规分析是最常用的辅助诊断措施,随着各种类型的血细胞分析仪应用于临床,我们能更容易地识别各类贫血。大细胞性贫血是指以MCV超过正常水平上限为显著红细胞形态学特征的一组贫血的总称,但临床上一般以MCV大于100fl为诊断大细胞性贫血的临界值。临床大细胞性贫血常见以下疾病。(一)巨幼细胞贫血
约95%的患者系叶酸和(或)维生素B缺乏,导致细胞DNA合成障12碍,少部分患者亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍,引起骨髓红细胞的核质发育不平衡及无效造血而致大细胞性贫血。常见于老年人、孕妇、胃部分或大部切除术者、慢性萎缩性胃炎、胃癌、肠道疾患、肠道菌群失调等患者。本症特点是呈大红细胞性贫血,严重缺乏维生素B或叶酸可同时伴有白细胞和血小板减少,中性粒细胞分叶过12多(5叶者>5%或6叶者>1%);骨髓增生明显,红系呈典型巨幼红细胞生成,巨幼红细胞>10%,粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨幼变,特别是晚幼粒细胞改变明显,核染色质疏松、肿胀,巨核细胞有核分叶过多,血小板生成障碍。临床结合患者血涂片中可见多数大卵圆形的红细胞,中性粒细胞分叶过多;骨髓细胞胞质比胞核发育成熟(核质发育不平衡),核染色质呈分散的颗粒状浓缩及血清叶酸、维生素B水平测定12有助于与其他大细胞性贫血疾病区别开来。巨幼红细胞性贫血者当红细胞MCV大于某一临界值时,可出现溶血性贫血的表现,临床可见到间接胆红素、LDH明显升高。(二)溶血性贫血
多见于伴有网织红细胞大量增生的溶血性贫血,因外周血中网织红细胞增多,血中出现大量幼红细胞,MCV增高,表现为大红细胞性贫血。另外,若溶血性贫血患者骨髓明显代偿性增生,有核细胞增生可表现为明显活跃,需要大量合成DNA的物质,长期如此,可导致合成DNA原料相对不足,引起巨幼样改变。结合患者有血清间接胆红素增高、尿胆原增高、血LDH含量增高等红细胞破坏的直接征象及外周血可见有核红细胞、网织红细胞增多、红细胞寿命缩短等红细胞破坏的间接征象,可与其他原因所致的大细胞性贫血进行鉴别。明确是溶血性贫血后,需进一步明确溶血的原因。(三)骨髓增生异常综合征
见于中老年人,90%的骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)患者有贫血症状,表现为不同程度的血细胞减少及巨幼样红细胞性贫血。有研究认为MDS致大细胞性贫血可能是由于MDS的演变过程系多基因突变而最终产生单一克隆的细胞群,这种异常克隆细胞分化功能异常,不能分化成熟而导致其为大细胞性贫血。骨髓检查是诊断MDS的主要方法;MDS的骨髓象可见骨髓以病态造血为特征,可有原始细胞的增多,伴一系或几系血细胞的病态造血,外周血显示红细胞大小不均,异形,偶见巨大红细胞及有核红细胞,单核细胞增多,可见幼稚粒细胞和巨大血小板;约15%的MDS患者可出现骨髓纤维化;骨髓活检对伴有骨髓纤维化、骨髓增生低下的MDS诊断较好。对所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测;MDS往往是染色体部分或完全缺失,在染色体异常核型类型中最常见的是-5/5q-、-7/7q-、+8、-20/20q-,FISH技术联合常规细胞遗传学检测可以提高染色体异常检出率。但MDS是除外性诊断,排除其他疾病可能后,结合患者临床症状、血细胞减少、病态造血及细胞遗传学,MDS的诊断基本可确立。(四)再生障碍性贫血
再生障碍引起的贫血多表现为正细胞性,但少数再生障碍性贫血早期可呈大细胞性,其机制尚不清楚。(五)甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症(简称甲减)患者的贫血可以为正细胞正色素性,也可以为小细胞低色素性或者大细胞性。国外报道,贫血发生率占甲减患者的30%～50%,国内有报道占56.8%。当甲减患者肠道吸收叶酸、维生素B障碍引起叶酸和维生素B缺乏时,患者的贫血表现多为大1212细胞性贫血。甲减合并恶性贫血发生率增加,与其自身免疫机制造成胃黏膜萎缩,内因子缺乏有关。部分患者由于2,3-二磷酸甘油酸减少,即使无叶酸、维生素B缺乏,也可使红细胞体积增大,血常规呈大细胞12贫血表现。临床对于贫血合并黏液性水肿、毛发稀疏等甲减症状体征者,注意检测甲状腺功能水平,以明确疾病的诊断。(六)肝疾病
不同肝病引起贫血的原因不同:①酒精性肝病患者过度摄入酒精引起叶酸、维生素B缺乏,可以引起大细胞性贫血;②肝硬化患者可有12脾大、脾亢,红细胞寿命缩短破坏增加;③严重肝病患者,特别是部分乙肝患者,乙肝病毒本身对骨髓造血抑制。另外,肝病本身由于肝功能不全会导致胃肠道功能紊乱,特别是肝炎急性过程中常常以胃肠道反应为主要临床表现,影响肠道对维生素B的吸收,本身进食受限导致维生12素B供应不足。结合患者病史、体征、肝功能、肝影像学等有助于12肝病的诊断。(七)药物使用
某些药物的使用如甲氨蝶呤、部分抗癫痫药如丙戊酸钠等可通过干扰叶酸作用抑制细胞DNA代谢而引起大细胞性贫血。【病例分析】(一)病史介绍
练某,男,57岁,因“乏力1个月,皮肤瘀斑近1周”入院。患者1个月前无明显诱因出现活动后乏力,稍疲惫,无活动后气促、心悸、胸闷等不适,无发热、咳嗽、咳痰,未予重视。近1周前无明显诱因出现肘部、膝部瘀斑,无鼻出血、牙龈出血,遂至当地医院查血常规示WBC 9995.50×10/L、N 3.13×10/L、Hb 93g/L、PLT 35×10/L,现为进一步诊治收入院。患者自起病以来无反复发热、咳嗽、咳痰,无胸闷、心悸、气促,无光过敏、口腔溃疡、皮疹、蝶形红斑、关节肿痛,无腹胀、腹痛、腹泻,精神、食欲、睡眠可,大小便无异常,体重无明显改变。
既往体健,1个月前曾因“醉酒”“人事不省”,于当地医院予“醒脑静”等治疗后出院。
体格检查:T 37℃,P 72 次/分,R 16 次/分,BP 136/90mmHg。轻度贫血貌,肘部及右侧大腿部可见一直径2cm大小瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。胸骨无压痛,心肺无特殊。腹平软,肝脾肋下未及。双下肢无水肿。(二)实验室检查9912
血常规:WBC 5.50×10/L,N 3.13×10/L,RBC 2.84×10/L,Hb 96g/9L,MCV 114fl,MCHC 338g/L,PLT 35×10/L,Ret%3.0%。
尿常规无异常;大便常规转铁蛋白(±),余无异常。
出凝血常规未见异常。
血生化:ALT 44U/L,AST 20U/L,LDH 176U/L,TBIL 8.7μmol/L,余正常。
游离甲功组合无异常。
贫血组合Ⅲ:维生素B 221ng/L,叶酸 6.31μg/L,铁蛋白 322.27μg/12L,EPO>792IU/L;直接Coombs试验阴性;G-6-PD活性正常。
PNH组合:CD55-粒系34.0%,CD59-粒系34.3%,CD55-红系1.0%,CD59-红系5.4%。
乙肝两对半:HBsAb(+)、HBcAb(+),余阴性;肝炎系列、HIV抗体、梅毒组合均阴性。
风湿病组合Ⅰ+Ⅱ、SLE 5项、ANCA组合、抗磷脂综合征组合均无异常;体液免疫5项:IgA 1.43g/L,IgM 0.82g/L,余无异常。
肺肿瘤组合、消化系统肿瘤组合、前列腺癌组合均无异常。
心电图:轻度ST改变。
胸部CT:①右肺中叶内侧段斑片状模糊影,考虑少许炎症;②右肺中叶外侧段小结节,考虑良性病变可能性大,建议复查。
左髂前骨髓涂片:骨髓增生减低,粒系占59%,比例正常,以分叶核为主,形态大致正常;红系占6%,比例减低,形态大致正常,全片未见巨核细胞,血小板少;未见寄生虫及转移癌细胞。
右髂后骨髓涂片:骨髓增生减低,粒系占36%,比例减低,形态大致正常;红系占34%,比例增高,形态大致正常;全片见2个颗粒巨核细胞,血小板少,铁染色:外铁(+),内铁阴性。
胸骨骨髓涂片:骨髓增生明显活跃,粒系占41%,比例、形态大致正常;红系占35%,比例增高,形态大致正常;全片可见16个巨核细胞,其中幼稚巨核细胞3个,颗粒巨核细胞13个,血小板少。
骨髓流式细胞学检测:淋巴细胞比例25.1%(T细胞比例约为60.3%,B细胞比例约25.8%),单核5.4%,粒细胞比例42.1%,幼稚B淋巴细胞0.9%。
骨髓染色体核型分析正常。
骨髓 FISH 检测:5q-、7q-、20q-、+8 均阴性。
骨髓活检:骨髓增生极度低下,脂肪组织显著增生,仅见个别造血细胞,未见巨核细胞。
全身PET-CT检查:①中轴骨及外周四肢长骨近段骨髓弥漫性代谢减低,结合病史符合再生障碍性贫血;②右肺中叶、下叶和左肺下叶小结节,代谢未见异常,考虑良性病变,增殖灶可能;脾脏体积小,代谢减低;甲状腺右叶结节,代谢未见异常,考虑结节性甲状腺肿,建议进一步进行超声检查;③余所见部位全身PET-CT显像未见异常高代谢灶。(三)初步诊断
贫血、血小板减少查因:再生障碍性贫血?(四)诊断思路
1.病例特点
该患者为老年男性,以贫血、出血为主要表现,查体无淋巴结、肝脾大;血常规提示红细胞和血小板减少,贫血呈大细胞性,网织红细胞比例增高(3%),PNH组合提示CD55、CD59阴性细胞大于5%,提示存在PNH克隆;两次髂骨穿刺结果提示一次骨髓增生减低,一次骨髓增生活跃,但巨核细胞均减低;骨髓活检提示骨髓增生减低,骨髓脂肪组织增加;全身PET-CT检查提示中轴骨及外周四肢长骨近段骨髓弥漫性代谢减低,结合病史符合再生障碍性贫血。
2.鉴别诊断
患者的诊断和鉴别诊断可以从两系/三系血细胞减少、大细胞性贫血查因作为切入点进行,前者见本书第21章,本病例从大细胞性贫血为切入点进行讨论,具体分析如下:①巨幼细胞贫血,为大细胞性贫血,患者无偏食、胃病史、口腔牙齿完整等无摄入减少因素,叶酸、维生素B不少,多次骨髓涂片检查红系未见典型巨幼改变,且骨髓活检及全12身PET-CT检查均提示骨髓增生低下无骨髓代偿增生,故不支持巨幼细胞贫血的诊断;②骨髓增生异常综合征,患者老年,血常规提示红细胞和血小板两系减少,呈大细胞性贫血,注意MDS可能;但多次骨髓穿刺未见病态造血现象及原始幼稚细胞增多,骨髓细胞FISH示5q-、7q-、20q-、+8均阴性,故不支持MDS的诊断;③Evans综合征,患者有贫血和血小板减少,大细胞性贫血、网织红细胞比例升高,注意溶血性贫血可能;但无间接胆红素升高、LDH升高等红细胞破坏的依据,骨髓活检及全身PET-CT检查均提示骨髓增生低下无骨髓代偿增生依据,另外髂骨骨髓穿刺及活检均提示巨核细胞减少,故排除溶血性贫血合并免疫性血小板减少即Evans综合征诊断;结合其PNH组合结果,考虑合并PNH克隆,出现上述表现也符合再生障碍性贫血合并PNH克隆表现;④再生障碍性贫血,患者再生障碍性贫血诊断依据较多,患者有贫血和血小板减少,无肝、脾及淋巴结肿大,多次髂骨骨髓穿刺及活检均提示骨髓增生减低及巨核细胞减少,骨髓脂肪组织增加,全身PET-CT提示中轴骨及外周四肢长骨近段骨髓弥漫性代谢减低,以上均支持再生障碍性贫血的诊断,少数再生障碍性贫血患者可呈大细胞性贫血;患者PNH组合粒系CD55和CD59阴性细胞比例升高提示合并PNH克隆,网织红细胞比例达3%可能与存在PNH克隆相关;⑤甲状腺功能减退,可出现大细胞性贫血,但患者游离甲状腺功能正常,可排除;⑥肝病,患者无腹胀、身目黄染等肝病表现,肝功能正常,乙肝两对半提示为乙肝携带者,故可排除。(五)最终诊断
慢性再生障碍性贫血(伴PNH克隆)。(六)诊疗经过
患者予环孢素治疗,病情逐渐好转,5个月后复查血常规WBC 4.13×991210/L,N 2.0×10/L,Hb 94g/L,RBC 2.86×10/L,Hb 96g/L,MCV 9110fl,PLT 57×10/L。(许多荣 李娟)参考文献
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8.SegniM,BorrelliO,Pucarelli ID,etal.Earlymanifestations of gastric autoimmunity in patientswith juvenile autoimmune thyroid disease.JClin Endocrinol Metab,2004,89(10):948.第3章 小细胞低色素性贫血的诊断思路
红细胞平均体积(MCV)小于80fl、红细胞平均血红蛋白(MCH)小于28pg和红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)小于32%即可诊断为小细胞低色素性贫血。现在应用血细胞分析仪,提供多种红细胞参数,可很快诊断出贫血并能够进行初步分类。
小细胞低色素性贫血是血红蛋白合成障碍性疾病,主要是铁缺乏、慢性疾病所致,但少数也见于铁利用障碍、珠蛋白链合成异常等,小细胞低色素性贫血常见于以下疾病。(一)缺铁性贫血
缺铁性贫血是小细胞低色素性贫血最常见的疾病,机体铁缺乏致血红蛋白合成障碍而引起贫血。缺铁主要由膳食铁摄入不足或慢性失血引起,依据实验室检查发现血清铁蛋白及转铁蛋白均降低其诊断并不困难,重要的是在确定诊断后需积极寻找缺铁的病因。不同人群引起缺铁性贫血的病因不同,其中婴幼儿和妊娠妇女主要是需铁量的增加,育龄期妇女多与月经失血过多有关,男性和绝经后妇女常见于消化道慢性失血如痔疮出血、胃溃疡、消化道肿瘤或血管畸形反复破裂出血引起。(二)慢性病贫血
慢性病贫血主要由于炎症因子干扰铁利用使红细胞生成受抑制引起,常见于感染、肿瘤、自身免疫性疾病、慢性肾病等患者。慢性病贫血多为轻、中度贫血,MCV很少小于72fl,铁代谢指标血清铁蛋白升高、血清铁及总铁结合力降低及骨髓铁染色铁粒幼红细胞减少但外铁增多,依据上述这些特点可与缺铁性贫血相鉴别。(三)地中海贫血
地中海贫血又称海洋性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血,国内常见于广东、广西、四川地区。属遗传性疾病,是珠蛋白基因缺陷引起珠蛋白链合成不足导致的贫血,患者自幼即有贫血,MCV通常在65fl左右,血清铁蛋白通常增高,可与缺铁性贫血相鉴别,地中海贫血通过基因检测一般可确诊。需注意部分育龄期妇女由于月经失血过多可同时合并出现缺铁性贫血。(四)铁粒幼细胞性贫血
各种原因导致的红细胞铁利用障碍,血红素合成异常,有遗传性和后天获得性。是一组异质性疾病,血常规多呈小细胞低色素性,网织红细胞一般正常或轻度增多。对于血常规提示为小细胞低色素性贫血的患者,结合患者骨髓片铁染色可见幼红细胞胞质内粗而多的铁质颗粒围绕核周径1/3以上的环形铁幼粒细胞增多,大于有核细胞的15%,骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多等可作出诊断。由于患者铁利用障碍,铁代谢指标也表现异常:血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度增高,总铁结合力正常或降低。诊断主要根据患者血常规为小细胞低色素性贫血,骨髓环形铁幼粒细胞增多、红系无效生成和组织储存铁及血清铁增高。骨髓铁幼粒细胞增多,环状铁幼粒细胞占有核红细胞>15%为诊断必备。补充大剂量维生素B后,对部分患者(特别是先天性患者)有效。6【病例分析】(一)病史介绍
庾某,女,68岁,主因“双下肢水肿伴麻木8个月余,头昏乏力、反复低热5个月”于2015年4月16日入院。患者2014年8月在乘长途汽车4小时后双下肢出现水肿,伴双下肢膝关节下触摸后麻木感、蚁爬状,就诊于当地医院,双下肢动静脉彩超示左胫前动脉局部狭窄、左下肢动脉硬化闭塞症(1级)、右下肢动脉硬化闭塞症(2级)、左下肢深静脉瓣膜功能不全、予以活血化瘀等治疗(具体不详)后好转。2014年12月初起无诱因出现头昏乏力,以活动后明显,伴低热,体温波动于37.5～38℃,多于午后出现,次晨自行热退,无盗汗,无咳嗽、咳痰,无关节骨痛。当99时就诊于省级医院风湿科,血常规示WBC 5.6×10/L,N 3.86×10/L,Hb 9112g/L,PLT 162×10/L,骨穿见2%分类不明细胞,考虑风湿结缔组织病可能,予泼尼松10mg tid治疗后热退、双下肢水肿进一步减轻出院。出院后继续长期口服泼尼松25mg qd治疗3个月,期间仍反复发热,且体温呈升高趋势,最高达38.8℃,头昏乏力逐渐加重,活动后感胸闷、气促,无关节骨痛。2周前就诊,胸片提示“左上肺炎”可能,曾先后予以哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南等抗感染,仍有发热。现为进一步明确诊断收住我院。自起病以来,患者精神、睡眠尚可,胃纳一般,大便正常,无血便或黑便,尿量正常,无血尿或酱油尿,体重无明显改变。
既往20年前因“甲状腺囊肿”行“甲状腺切除术”。
体格检查:T 38℃,P 104 次/分,R 20 次/分,BP 125/69mmHg。发育正常,营养中等,中度贫血貌。全身皮肤及黏膜苍白,无出血点、黄染。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染。口腔无溃疡,牙龈无肿胀,咽不红,双侧扁桃体无肿大。胸骨无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率104次/分,律齐,心音正常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,双下肢中度凹陷性水肿伴有麻痛感。神经系统病理反射未引出。(二)实验室检查912
血常规:WBC 3.85×10/L,N%70.6%,RBC 2.02×10/L,Hb 54g/9L,MCV 79.2fl,MCHC 310g/L,PLT 184×10/L。
大便常规未见异常,隐血试验阴性;尿常规正常。
血生化:AST 35U/L,ALT 65U/L,LDH 1537U/L↑,ALB 26.6g/L,TBIL 10.0μmol/L。
出凝血常规未见异常。
传染性单核细胞增多症EB病毒抗体组合:IgA和IgM阴性,IgG阳性;痰抗酸杆菌阴性,抗结核抗体阴性,PPD皮试阴性,T-SPOT(+);血清PCT 0.25ng/ml,双手血培养无菌生长;曲霉菌、隐球菌抗原检测二项未见异常。
乙肝两对半、肝炎系列、HIV抗体、梅毒组合均未见异常。
贫血组合Ⅱ:血清铁3μmol/L↓,转铁蛋白2.2g/L,铁蛋白900.64μg/L↑;铁2项:转铁蛋白饱和度30%↓,总铁结合力40μmol/L↓。
PNH组合、直接Coombs试验均未见异常,珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)基因检测未见异常。
游离甲功未见异常。
血沉(又称红细胞沉降率)70mm/h。风湿病组合Ⅰ:CRP 51.80mg/L,SAA 45.00mg/L,余无异常;体液免疫7项:IgA 0.80g/L,IgG 5.49g/L,C4 0.16g/L,κ链4.34g/L,λ链 2.96g/L;SLE 5项、风湿组合Ⅱ、ANCA组合、抗磷脂组合均未见异常。
消化系统肿瘤组合、妇科肿瘤组合未见异常。
骨髓涂片:骨髓增生明显活跃,粒系占46%,比例、形态大致正常;红系占39%,比例增高,形态大致正常;淋巴细胞、单核细胞、浆细胞比例和形态大致正常;全片可见42个巨核细胞,幼稚巨核细胞5个,颗粒巨核细胞30个,产板巨核细胞7个,血小板不少。血细胞化学染色:①NAP阴性;②铁染色:外铁(++),内铁Ⅰ型3%、Ⅱ型3%。
骨髓活检:骨髓造血组织增生稍活跃,三系均可见,粒系比例稍多,以偏成熟阶段为主,可见巨核细胞。
骨髓 FISH 检查:5q-、7q-、+8 和 20q-均阴性。
胸片:心、肺、膈未见异常,主动脉硬化。
超声心动图:主动脉增宽,左房增大,主动脉瓣关闭不全(轻度),左心室收缩功能正常,舒张功能大致正常。
全身PET-CT检查:①中轴骨、骨盆骨及四肢骨近段骨髓代谢轻度活跃,SUVmax 2.7,性质待定,拟血液系统疾病,与反应性改变相鉴别;②鼻咽左侧、食管腹段-胃贲门处代谢活跃,SUVmax 2.7,考虑炎症;③脑萎缩;拟结节性甲状腺肿;蝶窦炎;双侧乳腺增生;④双肺上叶少许炎症;左肺上叶舌段及下叶内前基底段、右肺下叶纤维灶;纵隔及右肺门淋巴结钙化灶;心腔密度减低,考虑贫血;皮下水肿;⑤胆囊结石并胆囊炎;左冠状动脉、主动脉及其他分支动脉硬化;多个椎体骨质增生;余所见部分全身PET/CT显像未见异常高代谢病灶。
肌电图:①双正中神经轻度脱髓鞘损害,左尺神经、右股神经轻度中轴损害,左腓神经、胫神经中度混合性损害;②左胫神经、正中神经F波异常;③左胫前神经肌电图神经性损害。(三)初步诊断
发热查因:淋巴瘤?(四)诊断思路
1.病例特点
该患者为老年女性,慢性病程,双下肢有动脉栓塞、水肿、麻木,病初予以低剂量泼尼松治疗曾退热,后期体温升高且逐渐出现贫血加重,抗感染治疗无效;实验室检查提示小细胞低色素性贫血,溶血方面检查未见异常,铁代谢方面血清铁蛋白升高但血清铁转、铁蛋白饱和度及总铁结合力降低,骨髓外铁(++)、铁粒幼红细胞减少,肌电图示周围神经损害(脱髓鞘病变),全身PET-CT检查未发现明显感染病灶或提示肿瘤可能。
2.鉴别诊断
患者的诊断和鉴别诊断可以从双下肢有动脉栓塞查因、发热查因、小细胞低色素性贫血等为切入点进行分析,长期发热查因见第22章,本病例从小细胞低色素性贫血为切入点进行分析:①缺铁性贫血,患者无长期慢性失血或缺铁的证据,缺铁性贫血患者的铁染色应该是内铁和外铁均是阴性的,而该患者的骨髓铁染色提示外铁(++),血清铁蛋白升高,可排除;②地中海性贫血,为慢性溶血性贫血,患者无黄疸、脾大等慢性溶血的表现,地中海性贫血基因结果未见异常,可排除;③铁幼粒细胞性贫血,患者骨髓环形铁幼粒细胞不多,可排除;④慢性病贫血,患者慢性病程,小细胞低色素性贫血,有关铁代谢指标中血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力均降低,但铁蛋白升高,骨髓铁染色外铁(++),但铁粒幼细胞减少,基本可明确存在。
慢性病性贫血诊断后,关键是找到慢性病性贫血的病因:①感染,病程、病毒感染相关指标阴性不支持病毒感染;细菌中结核感染,PPD(-),T-spot(+),考虑结核可能性很小;真菌、寄生虫感染无依据,可排除;②肿瘤,PET-CT未找到肿瘤的依据,实体肿瘤也未见到异常相关指标及病灶,可排除;③结缔组织疾病,入院前8个月出现双下肢水肿,血管彩超示双下肢有动脉栓塞,双下肢有麻痛感,肌电图示周围神经损害(脱髓鞘病变),血沉升高(70mm/h),CRP升高(51.80mg/L),发热,体力下降,血嗜酸性粒细胞计数不高,可以诊断为结节性多动脉炎,因此明确患者慢性病性贫血的病因是结节性多动脉炎。
风湿科会诊意见:患者入院前8个月出现双下肢水肿,血管彩超示双下肢有动脉栓塞,双下肢有麻痛感,肌电图示周围神经损害(脱髓鞘病变),血沉升高,CRP升高,低热,体力下降,血嗜酸性粒细胞计数不高;诊断结节性多动脉炎,建议糖皮质激素联合环孢素治疗,定期风湿科门诊随诊。(五)最终诊断
1.结节性多动脉炎。
2.慢性病贫血。(六)治疗经过
患者予大剂量EPO 2万单位连续2周治疗,患者乏力症状明显好转,复查血常规Hb、MCV、MCHC基本恢复正常。针对于原发疾病,后续于风湿科治疗。(许多荣 李娟)参考文献
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外周血涂片细胞形态学检查是血液病诊断的常用方法之一,经瑞氏染色在显微镜下观察,除新生儿造血发育不完全可出现有核红细胞外,健康成人血涂片中一般不会出现有核红细胞,若出现有核红细胞均为病理现象,因此诊断思路可以从外周血出现有核红细胞为切入点进行分析。
外周血涂片中见有核红细胞,一部分是骨髓造血恶性克隆性疾病的表现,一部分也见于非肿瘤的良性疾病,可能由贫血导致骨髓代偿性造血增加引起骨髓红系增生,有核红细胞释放到外周血所致。外周血涂片出现有核红细胞常见于以下几大类疾病。(一)增生性贫血
溶血性贫血、急性大量失血时由于红细胞大量破坏或丢失,骨髓代偿性增生旺盛,加速释放有核红细胞进入外周血液循环,外周血涂片中见有核红细胞,通常为晚幼红细胞,严重溶血或急性大量失血时外周血涂片尚可见到幼粒细胞。溶血性贫血患者外周血涂片同时可见部分红细胞有Howell-Jolly小体和Cabot环等改变,另外有网织红细胞比例明显升高、骨髓红系比例增高代偿性增生表现以及间接胆红素升高、LDH升高或血红蛋白尿等红细胞破坏的证据,因此,诊断溶血性贫血并不困难。确定溶血性贫血后,需进一步予以直接/间接抗人球蛋白试验、G-6-PD活性测定、流式细胞仪检测外周血细胞CD55及CD59的表达水平、血红蛋白电泳、红细胞渗透脆性试验、冷凝集素试验等检查明确病因。缺铁性贫血、巨幼细胞贫血由于造血原料缺乏骨髓代偿性增生,可使少量有核红细胞进入外周血,外周血涂片亦可见少量有核红细胞,铁蛋白或叶酸/维生素B水平减低多可明确诊断。12(二)骨髓纤维化
包括原发性及继发性骨髓纤维化。原发性骨髓纤维化是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增生性肿瘤(MPN),是骨髓造血干细胞异常克隆而引起成纤维细胞反应性增生,增生的血细胞释放血小板衍化生长因子(PDGF)及转化生长因子(TGF-β),刺激成纤维细胞分裂增殖及胶原纤维合成增多,并在骨髓基质中过度积聚,形成骨髓纤维化,50%的患者有JAK2 V617F点突变。继发性骨髓纤维化可见于慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合征等疾病。骨髓纤维化有肝、脾等部位的髓外造血,幼稚血细胞进入血液循环,故外周血涂片中可见有核红细胞及幼稚粒细胞,同时有易见泪滴状红细胞的特点,进一步骨髓活检见网状纤维及胶原纤维增多即可明确诊断。(三)白血病
白血病是骨髓造血干细胞的恶性克隆增殖性疾病,白血病细胞增殖失控、凋亡受阻使大量白血病细胞在骨髓增生积累,骨髓屏障功能受到破坏,外周血涂片可见有核红细胞。其中急性髓系白血病M6亚型和急性红血病由于幼稚红细胞异常增生并释放入外周血,外周血涂片可见多量有核红细胞,以原始、早幼红细胞多见,M6亚型可同时见到原始、幼稚粒细胞或单核细胞,进一步骨髓涂片及骨髓流式细胞学免疫表型分析可明确诊断。(四)骨髓增生异常综合征(MDS)
MDS是一组起源于造血干细胞,以血细胞病态造血,高风险向急性髓系白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。MDS时,异常克隆细胞在骨髓中分化成熟障碍,出现病态造血,骨髓微环境受到影响及屏障功能受到破坏,可使有核红细胞释放入外周血,血涂片可见到有核红细胞。MDS依据骨髓形态学有粒系、红系和(或)巨核细胞系血细胞的病态造血、原始幼稚髓细胞增多以及荧光原位杂交技术(FISH)检测有特异性5q-、7q-、20q-或+8染色体异常可明确诊断。(五)其他
恶性淋巴瘤(常见为非霍奇金淋巴瘤)、骨髓转移癌、恶性组织细胞病等病变侵犯骨髓时,骨髓屏障破坏,可使有核红细胞释放入血,外周血涂片可见到有核红细胞。骨髓细胞涂片、骨髓细胞流式细胞学免疫表型分析以及骨髓活检等有助于明确骨髓内异常细胞的性质,结合病史、肿瘤相关抗原检测、全身PET-CT检查或者进一步其他病变组织病理活检等多可明确诊断。【病例分析】(一)病史介绍
李某,男,41岁,因“反复头昏乏力伴皮肤黄染、眼黄1年余”于2015年1月16日入院。患者于2013年底无明显诱因出现头晕、四肢乏力,逐渐加重,活动后感胸闷、心悸,伴有皮肤及眼黄染、尿黄。无发热,无关节骨痛,无面部红斑及口腔溃疡。曾就诊于当地医院,血常规示99WBC 11.1×10/L,N%71.3%,Hb 43g/L,PLT 300×10/L,肝功能检查总胆红素115.7μmol/L,直接胆红素27.5μmol/L,直接抗人球蛋白试验(+),诊断为“溶血性贫血”,予以甲基泼尼松龙250mg/d静脉输注治疗1周,头晕乏力好转,皮肤黄染减轻,予以泼尼松片60mg/d口服带药出院。出院后定期于该院门诊复诊,症状缓解后泼尼松片逐渐减量至5mg/d维持治疗。去年10月“感冒”后症状复发,就诊于当地第二家医院,仍诊断“溶血性贫血”,予以上述类似治疗后症状好转,出院后继续泼尼松片60mg/d口服,后逐渐减量至15mg/d。2014年12月29日无明显诱因症状第三次复发,稍活动即有胸闷、心悸,再次就诊于第一家医院,血常规示99WBC 5.2×10/L,Hb 27g/L,PLT 89×10/L,Ret%31.6%,肝功能总胆红素68.8μmol/L,直接胆红素9.3μmol/L,骨髓涂片示增生性贫血骨髓象;骨髓病理示骨髓增生极度活跃、红系显著增生,于2015年1月3日起予以甲基泼尼松龙250mg/d及输注洗涤红细胞等治疗,期间症状稍减轻,但1月12日溶血加重,Hb 25g/L,甲基泼尼松龙增量至500mg/d并予以输注大剂量丙种球蛋白30g/d及输血治疗3天,症状减轻,现为进一步诊治入我科。患者自去年底第三次发病以来,精神疲软,睡眠可,胃纳一般,大便正常,无血便,尿黄,无血尿,体重无明显变化。
既往患有“肝内胆管多发结石、胆囊息肉”“左枕后皮下包块”1年。
体格检查:T 36.5℃,P 90 次/分,R 20 次/分,BP 145/83mmHg。发育正常,中度贫血貌,神志清楚。全身皮肤及黏膜轻度黄染,左枕后皮下可触及一约4cm×5cm包块,质软,无压痛,活动度较差。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜黄染。鼻无出血。口腔无溃疡,牙龈无肿胀及出血,咽无充血,扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率90次/分,律齐,心音正常。腹平软,无压痛及反跳痛,腹壁皮下可触及多个直径1～2.5cm无痛性包块,可移动,无压痛,肝肋下未扪及,脾肋下3cm,质中,无压痛;移动性浊音阴性;肠鸣音正常,3次/分。脊柱、四肢无畸形,活动正常。神经系统生理反射正常,病理反射未引出。(二)实验室检查9912
血常规:WBC 9.67×10/L,N 8.52×10/L,RBC 2.14×10/L,Hb 76g/9L,MCV 100fl,PLT 76×10/L,Ret%32%。
白细胞五分类+异常红/白细胞形态学检查:分类100个白细胞见有核红细胞8个,均为晚幼红细胞。
尿常规:尿胆原(干化学)阳性(+);大便常规未见异常。
出凝血常规:未见异常。
血生化:ALT 22U/L,LDH 704U/L,TP 48.5g/L,ALB 31.9g/L,GLB
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]