作者：郭兆安
出版社：中国中医药出版社
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慢性肾功能衰竭的中西医治疗试读：
前言
慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是现代肾脏病学的重要内容之一。这不仅是因为各种原发性或继发性肾脏疾病均可引起该病的发生，而且CRF本身可以引起水、电解质紊乱，酸碱平衡失调以及心血管系统、血液系统、神经系统、骨骼系统等各脏器、各系统的损害，同时治疗CRF的主要措施——透析疗法和肾脏移植也是现代肾脏病学进展的主要标志。CRF的发病率和死亡率均高，1984年Morris统计，西方世界的发病率为0.3/万～0.5/万。CRF在我国的确切发病率尚无统计，估计在1/万左右。北京市统计，每年死于肾脏病者约为0.96/万。20多年来，肾脏病学者对CRF的发病机理、病理生理进行了深入细致的研究，提出了数种学说，有效地指导了临床对CRF的防治。
CRF的治疗方法有了根本性的改进和提高。血液净化技术的不断发展和完善，延长了病人生命，甚至有的已普及到病人家庭；成功的肾移植能给病人第二次生命。我国人口众多，CRF又是常见病，透析疗法和肾移植远远满足不了患者的需要，而上述疗法本身也有许多问题远未解决，如透析并发症、肾源、排异反应等等。因此，加强CRF的早期防治和非透析性治疗，对我国这个发展中国家来说实属必要。早期发现并及时治愈各种肾脏疾患是防止发生肾衰的关键；对于已出现肾功能不全表现的患者，要采取有效措施防止其恶化；发生尿毒症以后，积极治疗并发症，纠正可逆性因素，以延长病人生命，争取较多的治疗时间。我国从1956年开展中医治疗CRF的研究，已有40年的历史，中医治疗CRF的疗效已被承认。特别是大黄治疗CRF的机理已被接受，中医治疗是CRF的非透析疗法之一。营养疗法是CRF的另一个非透析性疗法，我国自1981年开展运用以来，大大延缓了该疾病的发展过程。
近年来，国内出版了不少肾脏病著作，对推动肾脏病，特别是慢性肾功能衰竭的研究起了十分重要的作用。随着科学技术的发展和对CRF研究的深入，广大临床工作者和CRF病人将更加需要有关CRF的知识，为适应这一需要，笔者不揣愚陋，根据自己有限的临床实践体会，参阅近年来国内外有关文献和资料编写了此书，目的是为内科，特别是为肾科医师及基层医务工作者提供有关CRF的发病机理、防治措施、治疗方法等知识，同时使病人对这些内容也有所了解。希望本书的出版，能起到抛砖引玉的作用，对CRF的研究和治疗有所帮助。
由于笔者水平有限，书中不足之处在所难免，虽竭尽全力仍觉汗颜，敬请同仁及广大读者提出宝贵意见。编 者1995年7月于山东济南概述
慢性肾功能衰竭（chroni crenal failure，CRF）是指原发性或继发性肾脏疾患造成肾结构和功能损害，引起一系列代谢紊乱和临床症状所组成的综合征。自1840年Piorry和I'Héritier两医生用尿毒症一词来描述肾功能衰竭的临床症候群以来，对CRF发病机理的研究已有160年的历史，肾脏病学家一直在寻找引起尿毒症的“毒素”，即探讨尿毒症中毒的原因。本世纪60年代以来，肾脏生理学和病理学进展很快，人们逐步认识到，CRF的发病机理十分复杂，它不仅需要解释CRF病人的临床症状、体征，而且需要解释CRF病程进行性发展的内在原因，因而先后有人提出了“完整肾单位学说”、“矫枉失衡学说”、“肾小球高滤过学说”、“肾小管高代谢学说”、“尿毒症毒素学说”等。但上述每种学说只能解释CRF进展的部分原因，对CRF发病机理的认识需要将各种学说综合起来，从总体上去理解。
肾单位的结构和功能受到破坏，引起肾脏的排泄调节功能和内分泌代谢功能出现严重损害，具体的结果是水电解质和酸碱失去平衡，一些代谢产物潴留体内，进一步造成机体生物化学的全面紊乱，出现一系列的症状体征和并发症，使CRF的临床表现复杂化和处理的困难。
不同的原发病决定不同的预后，故明确原发病的性质最为重要。诊断一个典型CRF病人的病因并不困难，对没有慢性肾病病史的患者，通过详细地询问病史、仔细地体格检查和完善理化检查仍有可能对其病因做出诊断。了解CRF病人目前的肾功能状态，对病情及预后有一个大致的判断，有利于拟定近期和远期治疗方案。
防治原发病是防止发生CRF的关键，如果能及时发现并治愈原发病，不出现肾功能衰竭，那当然是最理想不过的，但病情往往是不可避免的发展下去，直至出现肾功能衰竭。一旦出现CRF，应积极治疗，纠正因肾功能衰竭引起的全面紊乱。早在1972年第五届国际肾脏病学大会上，澳大利亚女肾脏病学家Kincard-Smith强调，不能因为有了血液透析和肾脏移植这些消耗人力、物力、时间，并且只有少数人才能用得上的方法，而影响了我们致力于肾脏病学其它重要方面的研究热情和减少了研究时间。内科治疗，有时也叫“保守治疗”，具有十分重要的意义。它不但能提高病人生命质量，延长寿命，而且为下一步的治疗争取了时间。营养疗法是其中内容之一，业已证明能延缓CRF病程进展。
中医对CRF的研究始于1956年，目前对其机理的认识已趋一致，正虚邪实是CRF的基本病机，脾肾虚衰、湿浊潴留是病机的关键。但有些学者对脾肾虚阴阳属性的主次之分有不同看法，导致了温补脾肾和益气养阴两种不同的治疗学术思想。中医治疗CRF，仍强调辨证论治，一般分正虚诸证和邪实见证。80年代开展了大黄治疗CRF的临床和机理研究，疗效肯定，机理基本明确，其后又开展了冬虫夏草治疗CRF的研究，疗效和机理也被承认。目前中医治疗已深入CRF治疗的各个方面。
无论对CRF早中期的防治效果如何，病人早晚要进入终末期，此时如果不替代肾功能，患者将在短期内死亡。在各种肾脏替代疗法中，发展最早和应用最广泛的是血液透析（hemodialysis，HD）。虽然用于临床的时间不过30多年的历史，其发展速度却非常快。血液透析技术的不断改进，延长了CRF病人的生命。血液净化新技术的发展，克服了血液透析的缺点和不足，并将适应症扩展到肾病外的领域。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是另一种替代疗法，具有设备简单，操作易掌握，安全有效，治疗费用低等优点，可于基层医疗单位使用，亦可训练病人在家里自己作透析。腹膜透析和血液透析各有优缺点，在临床上应用可相互补充。腹透颇适合我国的国情需要，值得推广和开展。
肾移植作为治疗终末期肾脏疾病的手段已显示出可靠的效果。在诸多器官移植中，肾移植是最成功的。这是因为肾移植手术在技术上要求比较简单，早期阶段有亲属可供肾，有透析疗法做后盾。免疫学、免疫抑制剂、组织相容性研究取得的进展，无疑对肾移植工作起到了很大的促进作用。截止到1993年底，我国肾移植已累计达19771例次，1年有功能的存活率已达81.5%～86.5%，存活10年以上的受者已超过百例，表明我国的肾移植已进入国际先进行列。
然而，CRF防治中仍然存在不少亟待解决的问题，如早中期防治不得力，透析的非生理性，移植配型方法的不完善及供肾不足，替代治疗的不普及和昂贵的费用等。因此，需要进一步提高CRF的防治水平。针对上述薄弱环节，应采取有力措施，尤其要加强CRF的早中期防治，降低CRF和尿毒症的发病率，加强CRF发病机理的研究，为提高各阶段CRF的防治水平提供理论依据，继续加强CRF非透析性和替代性治疗的应用研究，提高疗效，降低费用，使更多的CRF病人保持长期存活，并获得较高的生活质量，将CRF的防治提高到一个新水平，这是肾脏病工作者的责任。第一章病因与发病机理
各种慢性肾系疾病未能治愈，其最后的结局都是慢性肾功能衰竭（CRF）。据北美、西欧和澳大利亚的统计，每百万人口中，每年有100～150人发生CRF。据我国贵阳医学院统计，CRF占内科住院病人的26%，为内科死亡原因中的第一位。贵阳地区每百万人口每年死于CRF者约为32人。北京市统计，每年死于肾脏病者约为0.96/万。由此可见，CRF是值得重视，需要及早治疗的疾病。但由于主要的原发病，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎以及系统性疾病的肾脏病变，目前尚没有肯定的有效的治疗方法，病情往往无情地发展下去，病人最后死于尿毒症。自60年代以来，血液透析（人工肾）和肾移植广泛应用于临床，代替丧失功能的病肾，使病人重新获得生命。但限于我国目前的现状，上述两种治疗方法均尚难以普及，不能满足患者的需要。因此，积极采用目前的治疗手段和研究新的方法，提高疗效，尽可能地维护肾脏的功能以减少需要人工肾或肾移植治疗的病人数，是临床医生的责任。那么，明确原发病及发病机理，积极治疗可逆性病因，避免加剧因素，对阻止病情进展，具有重要的意义。第一节 病因
CRF不是一种独立的疾病，任何原因引起的慢性肾脏病变，未能控制或治愈，肾功能呈进行性损害，其最后的结局都是CRF。一、常见病因
CRF的病因很多，大致可分为以下三类：
1.肾脏病变 疾病主要侵犯肾脏，且以肾脏为主要表现。如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎（包括慢性肾盂肾炎）、肾结石、肾结核、遗传性肾炎、多囊肾、髓质囊性病、肾动脉狭窄、肾小管性酸中毒等。
2.下尿路梗阻 如前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱等，主要表现为膀胱功能失调，容易继发感染而引起肾功能衰竭。
3.全身性疾病与中毒 常因肾受侵后导致肾功能衰竭。如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、痛风、高血钾或低血钾症、原发性与继发性淀粉样变性、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、骨髓瘤、巨球蛋白血症、肝硬化、镇痛药及重金属（铅、镉等）中毒等。
CRF的常见病因，不同的国家和地区存在着很大差别。国内统计，以慢性肾小球肾炎最为常见，占55.7%，其次为慢性肾盂肾炎，占21.2%；而在日、美等发达国家，因糖尿病导致的CRF上升至前两位，在我国也呈上升趋势。二、可逆性病因和加剧因素
1.可逆性病因 在判断和处理CRF病人时，一定要注意致病原因是否为可逆性，如果是可逆的，消除病因后，预后较好，常见的可逆性病因有以下10种：①尿路梗阻：前列腺性梗阻、尿道狭窄、肾结石等；②尿路感染：原发于或继发于某些肾脏病变；③高血压；④系统性红斑狼疮；⑤高钙血症；⑥低钾血症；⑦高尿酸血症；⑧肾毒药物和化学药品：如解热止痛药性肾病变，汞、维生素D中毒等；⑨亚急性细菌性心内膜炎；⑩结节性多动脉炎。
2.加剧因素 CRF病人经常存在着使病情恶化的加剧因素，消除加剧因素，可使病情缓解或趋于稳定，争取到进一步治疗的时间。常见的加剧因素有：①感染；②尿路梗塞；③低血容量；④高血压；⑤酸中毒；⑥电解质紊乱；⑦使用肾毒性药物；⑧充血性心力衰竭；⑨全身性疾病；⑩蛋白质摄入过量。
发现加剧因素并给予及时处理，其重要性与可逆性病因一样，常可使患者转危为安。例如，处于稳定状态的CRF病人，因胃肠炎或不正确地使用泻下制剂而发生腹泻，突然失水和钠，诱发严重的尿毒症。如果及时经静脉输注生理盐水，迅速纠正水钠缺失，可使肾功能改善，恢复到原来的状态。对严重的病例，可能需要一次或数次的透析，使病人渡过尿毒症发作期。如不及时作上述处理，病人可能在短期内死亡。第二节 发病机理
关于CRF发病机理的研究，始于1840年，德国Piorry和I'Héritier两医生首先提出并使用“尿毒症”一词，当时认为尿毒症的临床表现是尿潴留在血中而造成中毒。从那时起，一百多年来，肾脏病学家一直在试图通过找出“尿毒症毒素（ure-mic toxins）”来解释CRF的临床表现，这就是后来逐步形成的“尿毒症毒素学说”。本世纪60年代以来，肾脏病学者对CRF发病机理的认识不断提高，提出了数种学说。这些学说均有其实验研究和临床观察依据，有其相对的合理性，虽仍未完全阐明CRF的发病机理，但将多种学说结合，对CRF的发病机理有了比较全面的认识。一、健存肾单位学说
Bricker等于1960年提出了健存肾单位学说（intact nephron hypothesis）。CRF时，大部分肾单位功能均被破坏丧失，残余的一小部分肾单位轻度受损或仍属正常，为了适应机体的需要，这些健存的肾单位需加倍工作，如健存的肾单位足够时，通过加倍工作可使肾功能得以代偿。该学说还认为，某些受损单位仍可有一定的功能，小球与小管功能成比例地降低，因而两个或两个以上受损单位功能之和，仍可相当于一个完整的肾单位。肾脏的代偿能力很大，如动物切除一侧肾脏后，对侧肾很快增大，最后达到能代偿两肾正常的排泄功能，动物得以健康生存。随着病情的进展，健存肾单位日益减少，即使加倍工作也无法代偿时，则动物死于肾功能衰竭。实验研究表明，病侧肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降至35%，健侧肾小球GFR则增加11%。因此，在临床上，当GFR下降至正常的50%时，尚未出现血尿素氮和肌酐浓度升高，当GFR降至正常的25%时，方见上述指标上升，当GFR降至正常的5%—10%，则出现尿毒症而致死。二、矫枉失衡学说
1972年Bricker又提出了矫枉失衡学说（trad eoff hy-pothesis）。该学说是对健存肾单位学说的进一步发展。当肾功能减退时，某些代谢产物在体内浓度升高，但这并非都是肾功能减退使其排泄减少所致，而是为了适应机体而增加了某些物质的分泌，是一种平衡适应过程，或称“矫枉”过程，而在矫枉过程中又出现了新的失衡现象。如GFR降低时，磷排泄减少，而出现了高磷和低钙血症，两者促使甲状旁激素（parathy-roid hormone，PTH）分泌增加，促使肾排磷增加以维持血的钙磷乘积。当GFR进一步下降时，则引起继发性甲状旁腺机能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHP），PTH持续分泌增加，动员骨钙游离到血中，最后使血钙升高，但却又引起肾性骨营养不良、软组织钙化和神经病变、心血管系统损害和皮肤瘙痒等中毒症状。该学说的另一个例子是“利钠激素”升高。CRF时，血清和尿液内利钠激素水平均升高，说明肾清除率降低不是其升高原因，而是机体生成增多，后者正是机体适应性的另一种表现。在GFR下降，出现钠排泄减少倾向时，残余肾单位代偿性肥大和尿素蓄积的渗透性利尿作用已不能调节钠的平衡，机体利钠激素分泌增加，使钠排泄分数（fractional excretion of sodium，FeNa）增高，近端小管钠重吸收减++少，使钠代谢趋于相对平衡状态。由于利钠激素对Na—K—ATP酶有抑制作用，故其升高可使许多组织的细胞对钠和其它一些物质的主动运转发生障碍，造成心血管及神经等系统的损害。PTH、利钠激素本身都不是“毒性”物质，但在上述情况下，在体内不断升高，则形成一种新的“毒素”。三、肾小球高滤过学说
1982年Brenner等提出了肾小球高滤过学说（glomerular hyperfiltration hypothesis），认为CRF时由于大量肾单位破坏，而残余肾单位则出现过度灌注和过度滤过，进而导致肾小球硬化和残余肾单位的进一步破坏。肾小球过度滤过造成的后果也是一种“矫枉失衡”的表现，在理论上有一致性，而且是后者的补充和发展。
据研究，当部分肾单位丧失功能后，残余肾单位的血液动力学、结构和通透性均发生变化。实验表明，单个肾单位的小球滤过率（single nephron GFR，SNGFR）由超滤系数（K）和平均净超滤压f（PuF）所决定，即SNGFR=K·PuF，而PuF则决定于毛细血管静水压f差（△P）、血浆蛋白浓度（C）和肾小球血浆流量（Q）三者的变AA化。据报告，单侧肾切除（肾单位丧失50%）2周后，大鼠残余肾单位的△P和Q平均值分别为5.3kPa（40mmHg）和136nl/min，而对照A组分别为4.5kPa（34mmHg）和76nl/min；SNGFR平均值为45.6nl/min，对照组为24.9nl/min，而K、C值无变化，如果肾单位丧失超过fA50%，则残余肾单位的△P、Q和SNGFR进一步增大，由于K、C无AfA变化，故说明△P和Q的增加是肾小球滤过驱动力和SNGFR增加的主A要原因。
Shimamura等报告，将大鼠双肾切除5/6后，残余肾单位可出现进行性损害，在术后头3个月内，肾小球体积逐渐增大，并出现小球超微结构变化，如小球上皮细胞内空泡形成和易渗透微滴的沉积，上皮细胞足突融合。术后6个月时，小球系膜基质明显增加，小球基底膜区域的细胞“剥脱”（denuda-tion）出来，预示残余肾单位将出现进行性的肾小球玻璃样变和硬化。免疫荧光显微镜检查可发现血循环内蛋白质在肾小球沉积，主要为血浆白蛋白，少量为免疫球蛋白、纤维蛋白及补体成分。Olsom等报道，在肾单位丧失更多的情况下，术后1周即可出现上述类似变化。
残余肾单位小球通透性的变化，主要表现为蛋白尿增多。较早有人报告，正常大鼠尿蛋白的量每日约为10mg，而双肾次全切除大鼠可增至每日数百毫克。Olsom后来报告，一侧肾切除，对侧肾梗塞5/6约1周后的大鼠，其尿蛋白的量比正常高4倍，而此时肾单位仅存10%，故每个肾单位排泄的尿蛋白量约为正常的40倍。进一步研究表明，尿蛋白增多的主要原因，是由于残余肾单位的小球基底膜对滤过物质的大小选择性和电荷选择性均丧失。
据报告，下列因素对小球毛细血管内压力和流量有影响：①饮食蛋白摄入量增多则肾脏血流量和SNGFR增加；反之限制蛋白摄入量则可使肾小球过度滤过减轻，肾小球硬化及肾功能衰竭进程减慢；②CRF患者应用低蛋白饮食治疗或必需氨基酸/酮酸疗法时，使肾功能衰竭进展减慢，可能与这些疗法可减轻肾小球过度滤过有关；③糖尿病患者血糖控制后肾功能损害进展缓慢，也可能是由于类似的原因。
晚近研究表明，肾小球高滤过学说虽然较好地解释了肾小球硬化进展的原因，但该学说仍不够完善，因为有些CRF动物模型中未证实高滤过的作用，该学说也未提及小管-间质损害在CRF进展中的作用。四、肾小管高代谢学说
该学说于1988年由Schrier等提出。CRF时残存肾单位由于受一种调节肾脏增生肥大的生长因子的作用，使之处于高代谢状态。动物实验表明肾大部分被切除24小时后，在残存肾单位的肾小球滤过率及肾血流量增加的同时，伴有近曲肾小管对葡萄糖、氨基酸及某些溶++质的回吸收增加，肾小管周围的毛细血管灌注量亦增加，Na—K转++++2+运降低，K排出减少；Na—H交换增加；Na—Ca交换增加；细2+++胞内Ca增加造成细胞损伤；Na—K—ATP酶活性增加，线粒体耗氧增加，氧自由基产生增加，造成肾小管上皮细胞氧化损伤。细胞内2+Ca增加造成的细胞损伤及细胞的氧化损伤，使残存的细胞氧化损伤。肾小管损伤进一步加重，最终导致肾功能衰竭。在上述肾小管功能变化的同时，可见肾小管上皮细胞增生、肥大，肾小管腔面积增大，这种病理变化在近曲肾小管较远曲肾小管为著。
有人报道，上述肾代偿增生的动物血、尿中，存在着促进正常肾脏细胞增生的物质，称之为“促肾增生因子”（Reno-tnopin），该物质系肾外组织产生，由肾脏排出，该因子可促进肾脏细胞合成蛋白质、DNA、RNA及磷脂，使RNA降解降低，因此有促进肾脏细胞生长的作用，如将代偿增生的动物肾脏与正常动物血循环接通后，正常动物中也出现肾脏增生、肥大。当切断连接的血循环后，则正常动物的肾脏很快又恢复到正常大小。可见肾脏的代偿增生、肥大与促肾脏增生因子有关。此外，高蛋白饮食后亦可使肾脏呈现高压力、高灌注和高滤过现象，使肾脏增生肥大，但高蛋白饮食的动物很快死于肾功能衰竭。如动物停止高蛋白饮食，改饲低蛋白，则肾脏增生、肥大停止，肾功能逐渐好转，甚至恢复正常。可见高蛋白饮食亦是引起肾脏代偿性增生和功能衰竭的原因。五、脂质代谢紊乱学说
继发性高脂血症是CRF的常见并发症之一，主要是低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、胆固醇和甘油三酯升高，血饱和脂肪酸升高，载脂蛋白CⅡ/CⅢ比值降低。最近研究表明，这些脂质代谢紊乱在CRF进展中起重要作用。高脂血症特别是LDL和胆固醇增高可激活单核巨噬细胞，促进其向内皮下迁徙、聚集，并释放生物活性介质，LDL和氧化的LDL能与系膜细胞膜上的受体结合产生直接毒性作用，降低细胞膜流动性，刺激巨噬细胞释放多肽生长因子和前列腺素等介质。此外，高脂血症使血液粘滞度升高，循环动力学异常和高血压，促进疑血、血栓形成和炎症反应，加重肾小球损害和硬化。动物实验中给予高胆固醇饮食则见肾单位进行性破坏加重，饲以低脂和不饱和脂肪酸可阻抑肾小球硬化和基质扩张。六、尿毒症毒素学说
目前已知尿毒症患者体液内约有200多种物质的浓度比正常高，一般认为可能具有尿毒症毒性作用的物质约有20余种。凡被认为是尿毒症毒性物质（toxic substances of uremia），必须具备下述条件：①尿毒症患者体液内的该物质必须能进行化学鉴定及定量测定；②该物质的浓度必须比正常高；③高浓度的该物质与特异性的尿毒症症状有关；④动物实验或体外试验证实该物质在其浓度与尿毒症患者体内浓度相似时可出现类似毒性作用。
尿毒症毒性物质一般分为小分子（分子量<500道尔顿）、中分子（分子量500—5000道尔顿）和大分子（分子量>5000道尔顿）三大类。
1.小分子毒性物质 除无机磷、氢离子、某些酸根（如SO24-）等系无机物质外，其余物质均系有机物质，其中最为人们所注意的是尿素、肌酐、胍类及胺类等。（1）尿素：尿素最早被认为是尿毒症毒素的物质，也是体内最主要的含氮代谢产物，约占全部氮代谢产物的80%。尿素在体内蓄积引起一系列中毒症状，如疲乏、呕吐、嗜睡、头痛、皮肤瘙痒及出血。当临床病情恶化时，尿素氮升高，一些尿毒症患者经低蛋白和必需氨基酸治疗后，尿素可明显下降，但肾小球滤过率并无改善，故70年代认为尿素的毒性作用不大。但近年来认为尿素的毒性作用与其代谢产物——氰酸盐有关，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，当其在血中浓度升高时，可抑制酶的活性，细胞内氰酸盐不易扩散至细胞外，长期蓄积于细胞内导致高血糖、低体温和中枢神经系统受抑制症状。（2）肌酐：内生肌酐是肌肉内磷酸肌酸的代谢产物，它的清除率与GFR几乎相等，故临床上用以评价肾功能，当GFR降至正常的30%以下时，血肌酐陡然上升（见图1-1）。由于血肌酐所受饮食（尤其是无肉类饮食）影响小，故血肌酐较尿素氮能更好地反映肾小球功能。血肌酐因肾功能不全排泄减少而升高时，使红细胞寿命缩短，并可抑制红细胞对葡萄糖的利用，导致贫血。但这些作用仅在浓度高于尿毒症患者血浆浓度时才出现，故很多学者认为肌酐是相对“无毒”的。图1-1 肌酐与肾小球滤过率的关系（3）胍类：胍类是某些氨基酸及肌酐的代谢产物。甲基胍是强碱化合物，主要蓄积于细胞内液中。据报告，甲基胍可引起厌食、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、贫血、糖耐量降低、出血倾向、消化道溃疡、抽搐和意识障碍等，还对多种酶的活性有抑制作用。胍类琥珀酸毒性较甲基胍弱，正常人每天尿排出胍基琥珀酸约10mg，尿毒症时，或进食蛋白饮食多时，排出亦增多。尿毒症时，血中胍基琥珀酸浓度增高，注入动物可引起抽搐、心动过速、溶血与血小板减少，且可干扰抑制血小板第Ⅲ因子，引起出血。此外，胍基琥珀酸可抑制脑组织的转酮酶活性，可影响脑细胞功能，引起脑病变。（4）胺类：包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。高浓度脂肪族胺（1—甲胺、2—甲胺、3—甲胺等）可引起肌阵挛、扑翼样震颤及溶血作用，还可抑制某些酶的活性。芳香族胺（苯甲胺、酪胺）对脑组织氧化过程、琥珀酸氧化及多巴羧化酶活性等均有抑制作用。
多胺（polyamines）：包括精胺、精脒、腐胺和尸胺。据报告，高浓度多胺可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，++2+抑制促红细胞生成素的生成，抑制Na—K—ATP酶和Mg—ATP酶活性，还能增加微循环的通透性，促进尿毒症肺、急性肺水肿、腹水及脑水肿的产生。（5）酚类：是肠道细菌的代谢产物。尿毒症患者血中酚升高，将酚注射给动物，可引起尿毒症昏迷。酚类对体内十几种酶有抑制作用，如糖的无氧酵解酶、单胺氧化酶、乳酸脱氢酶等均可影响糖的代谢。另外，酚类可抑制血小板第Ⅲ因子的活性和阻碍血小板的正常凝聚，故与出血倾向有关。
其它肠道内细菌的代谢产物，如吲哚等的积蓄，与胺类及酚类共同引起神经系统病变，出现扑翼震颤、肌阵挛及神志改变。（6）“新”尿毒症毒素：最近发现的有胆碱。环化腺甘酸、聚胺、多元醇、肌醇与核糖核酸酶等。尿毒症患者血中游离胆碱浓度是正常人的两倍，与周围神经病变有关，肾组织减少可增加患者血中自由胆碱、环化腺甘酸在尿毒症患者血浆中浓度升高，影响血小板的凝聚。肌醇是尿毒症毒素之一，它与周围神经病变有关，使坐骨神经传导速度下降。核糖核酸酶在尿毒症患者血中浓度明显升高，可抑制淋巴母细胞的增生和红、白细胞的生成。
2.中分子毒性物质 分子量500～5000道尔顿，是一组复杂的化合物，每个有其不同的分子量、生成速率，不同的临界密度与不同的生物活性。包括①高浓度的正常代谢产物的蓄积；②浓度异常升高的正常激素（如甲状旁腺激素、胃泌素）；③细胞代谢紊乱引起的多肽积蓄；④细胞或细菌碎裂产物。应用分子筛—高速凝胶滤过离子层析和紫外吸收光谱法，测定尿毒症患者血浆中中分子物质的浓度比正常人显著增高，它对体内多系统均有损害作用。标号为峰7的中分子毒物异常升高，其亚峰7c、7d的增高在有症状的尿毒症患者比无症状者明显。7c分子量371，是含甘氨酸和O—OH—苯甲酸的β-葡萄糖醛酸结合物，它在有心包炎、神经病变、营养不良和严重体液潴留的尿毒症患者血中浓度很高，而在无症状者及透析后，血中浓度降低。亚峰7为酸性多元醇衍生物，对腓肠神经的传导有抑制作用。b4-2
实验证明中分子毒素对造血细胞的生成和血红蛋白的合成有抑制作用，并抑制淋巴母细胞的转化与玫瑰花环的形成，抑制葡萄糖的利用、纤维母细胞的增殖、白细胞的吞噬活性及神经的传导性，结果使尿毒症患者出现贫血、免疫缺损，造成感染易感性、葡萄糖耐量受损与神经病变。此外，乳酸脱氢酶、丙酮酸激酶及葡萄糖激酶等的活力亦受中分子毒素抑制。
中分子毒素主要由肾小球滤过，其清除与肌酐清除率关系密切。血液透析对中分子的清除不理想，需延长透析时数和/或利用大面积高效能透析器以增加对它的清除。腹膜透析对中分子的清除较一般血液透析好，可能由于腹膜有较大的筛孔，其通透性较人工赛路酚膜好。腹膜透析患者临床感觉良好，尽管透后血中尿素氮与肌酐仍维持在较高水平，但很少发生神经病变与尿毒症性骨病，血色素升高、贫血好转。
3.大分子毒性物质：正常肾脏（主要是近曲小管）具有降解和清除多种多肽和小分子蛋白（分子量<50，000道尔顿）的作用。尿毒症时这种能力显著下降，因而使多肽类激素和某些小分子蛋白的血浆浓度升高。
甲状旁腺激素（PTH）、生长激素（GH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、胰高血糖素、胃泌素及胰岛素等激素水平的升高，均可给机体造成一定损害，其中以PTH的作用最为突出。Massry认为，PTH是最主要的尿毒症毒性物质之一。据报告，PTH过高可引起肾性骨营养不良、无菌性骨坏死、软组织钙化、皮肤瘙痒、透析性痴呆、周围神经病变、心肌损害、贫血、高脂血症、蛋白消耗及肾小管损害等。
核糖核酸酶（RNase）、β-微球蛋白、β-糖蛋白、溶菌酶、维22生素A结合蛋白等小分子蛋白的蓄积，也具有潜在的毒性作用。据报告，RNase（分子量33000道尔顿）浓度过高可抑制淋巴细胞摄取3H—胸腺嘧啶核甙，抑制红细胞、白细胞及胰腺纤维样细胞的生长。近几年来关于β-微球蛋白（β-microglobulin，β-MG）毒性作用的研222究已有较多进展，不少学者发现β-MG可引起全身淀粉样变，使关节、2肌肉及某些内脏受到损害。β-MG的这种升高在长期血透病人中较多2见，而CAPD病人中较少；也有人认为应用高通透性透析膜提高β-2MG清除率，可减轻毒性。
总之，体液内各种毒性物质的蓄积是引起尿毒症各种症状及生化异常的主要原因。七、钙沉积学说
CRF时出现高磷血症，磷的肾毒性导致广泛的肾脏内钙沉积，使肾功能恶化。理由如下：①残存肾单位的SNGFR增高时，单个肾单2+32+3--位滤液中的Ca及PO负荷增高，因之肾小管时Ca及PO的重44吸收及运转增加，导致Ca2+及PO34-沉积于毛细血管腔及肾间质3-中；②高磷血症时，血钙降低，PTH分泌增加，使肾小管液内PO42+2+3-负荷过多，细胞内游离Ca增高，导致Ca及PO在细胞内沉积；4③CRF酸中毒时，枸橼酸的重吸收增加而生成减少，使肾小管内的枸32+3--橼酸减少，但PO在肾小管内量过高，导致Ca及PO沉积于肾小442+管腔内。由上可见，高磷血症引起Ca在肾内广泛沉积导致肾钙化，使肾功能逐渐恶化直至肾功能衰竭。八、其它学说
除上述几种主要学说外，也有人提出营养失调与缺乏在尿毒症发病中的作用及膜功能紊乱学说。
尿毒症时体内存在多种营养素，包括蛋白质和氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质的代谢紊乱，这些营养素的过多或缺乏均可导致尿毒症症状。如磷、维生素A、某些氨基酸、某些碳水化合物等在体内积存过多可成为潜在的尿毒症毒素；而某些营养素代谢紊乱如多种必需氨基酸缺乏、非必需氨基酸过多，则可导致某些尿毒症毒素的生长增多；此外，维生素B不足可影响蛋白质合成；维生素D不6足可导致钙缺乏和继发性甲状旁腺功能亢进。
膜功能紊乱学说认为，尿毒症毒素、营养缺乏与失调及矫枉失衡共同作用的结果，使细胞膜结构与功能发生改变，因而导致尿毒症的一系列症状。例如尿毒症性周围神经病变就是由于尿毒症毒素（PTH、胍类、肌醇等）、某些营养素缺失（蛋白质、维生素）与紊乱（某些碳水化合物，以及电解质）等因素的共同作用所致。参考文献
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8.Brenner BM,Rector FC：The kidney，4ed，USA：Saunders.1991；993～1871.第二章生理病理学及其临床表现
在CRF的早期，当GFR还大于25ml/min（大约相当于正常的25%）时，大多数病人没有症状，血液生化学异常也不明显，只表现为高血压、蛋白尿和血清尿酸水平的轻度升高。如慢性肾衰继续进展，GFR下降到10ml/min，即肾功能只剩下10%左右时，病人已出现水电解质酸碱平衡的紊乱和症状，但一般尚能维持某种方式的生活，直到肾小球滤过能力丧失了97～99%时。这说明即使到了疾病的晚期，肾脏尚保留一些机能，改变水和重要溶质的排出量，以对机体生存的需求作出最大可能的适应。本章就CRF时各个系统的病理生理学与临床表现分别论述。第一节 水、电解质紊乱
如前所述，在CRF过程中，GFR降至25ml/min以前，机体仍能保持水、电解质的平衡。这是由于肾脏重新调整了水盐代谢，使其在病理状态下不断达到新的平衡，即产生了适应性。这种适应性的特点是随着肾单位的减少，残存肾单位对水和溶质的排泄进行性增加，并随着机体的需要而进行调整。每种溶质依其在肾脏排泄途径的不同，适应方式也不一样。如肌酐等单纯滤过者主要通过增加其滤过负荷，而钠、钾等经肾小管重吸收和排泄者则通过降低其重吸收分数。然而，这种适应性亦有一定限度。首先，适应的幅度有限，当GFR极度降低时，肾脏将不能代偿。如GFR降至2ml/min，血钠为140mmol/L时，肾脏每日只能排泄200mmol的钠和1.4L的水，此时若摄入量超过肾脏排泄能力和非显性失水量，将导致水钠潴留。其次，改变适应幅度，建立新的平衡状态需要一定时间。因此，当水和电解质负荷急剧变化时机体往往不能耐受，易发生水盐潴留或缺乏。下面分别叙述水及电解质在CRF的代谢。一、水
体液内环境的稳定主要靠肾脏的浓缩和稀释功能维持。正常情况下，泌尿的速率、24小时内排出的尿量变动很大。在一般饮食情况下，肾脏每天至少要排泄600mOsm的溶质，浓缩功能完好的正常人，每升尿液最多可排出1200mOsm的溶质，因此只要每日尿量不少于600ml，就不至于发生代谢产物贮留。
在CRF的早期，当肾小球滤过率下降到40ml/min时约2/3病例尿量增多，出现多尿或夜尿多，GFR<30ml/min时几乎所有病例均出现多尿。24小时排尿量大多在1500～2500ml左右，超过3500ml者极少。尿色清淡，由于浓缩功能减退，尿比重多在1.016以下。临床上由于多尿，产生口渴，因而多饮，并且改变了昼夜的排尿量规律，出现夜尿比白天多，这是CRF的最早症状。多尿必伴有口渴，如让病人自由饮水，由口渴感觉来调节水代谢通常可达到合理的平衡。口渴有时很严重，口唇干燥是CRF晚期的表现，可能由酸中毒过度呼吸和唾液分泌减少引起。其后尿量随肾功能减退而下降，当GFR降至5～10ml/min以下时，日尿量在1000ml以下。若24小时尿量<400ml常提示为严重晚期表现。病情继续发展，肾单位破坏过多，肾小球数目过少，肾内血流量紊乱，无法维持球管功能，则出现少尿。如突然出现少尿（<400ml/24h）则应仔细检查是否存在尿路梗阻和其他合并症，如心力衰竭等。
除尿量改变外，该类病人对水代谢的调整能力很差。在一次进水多时，排泄水分的速度远较正常人为慢，因此容易发生水过多而致血液稀释。另一方面，当进水过少时，由于肾脏浓缩功能不良而不能减少排泄，仍按原来排尿情况排尿，易造成失水。因此病人对于因嗜睡而没有饮水或因呕吐而失水所造成的缺水很敏感，甚至仅因缺水或拍摄肾脏x线片之前的洗肠，即可使肾功能代偿不全的病人致命。即使作小的外科手术也要注意充分给水，必要时经静脉输液。夜间多尿病人，早上起床时可能感到口渴，部分病人还有饥饿感，并迅速出现恶心呕吐。因此，夜间排尿后喝些水，或早晨睡醒后稍吃一些液体食物，可阻止这种现象的发生。
由上可见，对CRF病人不应限制液体摄入，但也没有必要强迫饮水，如果没有充分的液体输入，因尿量不够，将不能把尿素、肌酐、钠及其他代谢产物排出体外；过量的给水，特别是在限制盐摄入时，易产生低钠血症和伴随出现的恶心、肌肉痉挛和精神紊乱。（一）水代谢障碍的发生机理
1.渗透性利尿 由于肾单位减少，GFR降低，血中代谢产物积聚致渗透压升高而产生渗透性利尿。同时残存肾单位代偿增大，肾小球滤液通过加快，以致出现多尿和夜尿。由于渗透性利尿使进水减少时排尿量不能相应减少，而有效肾单位的减少则造成摄水过多时水分不能及时排出。
2.肾间质渗透梯度不能维持 正常肾脏间质的渗透压由皮质表浅部向髓质深部逐步增高，到达乳头部，渗透压可达1200mOsm/kg左右。这种梯度的形式，在抗利尿激素（antidi-uretie hormone，ADH）作用下，可以使集合管水分渗入间质，使管腔内尿液浓缩。当CRF时，由于肾脏间质遭受病变的破坏，逆流倍增机制作用削弱，使尿液稀释。浓缩功能均发生障碍，在肾间质病变较突出的CRF，例如慢性肾盂肾炎、多囊肾等更为明显。在这些疾病中水盐代谢紊乱可出现较早，晚期则与其他原因引起的CRF差别不大。
3.抗利尿激素作用减弱 ADH能促使水在肾脏大量重吸收，血渗透压下降。CRF时，集合管被破坏，且尿毒症毒素干扰该激素的作用，致使ADH作用减弱。（二）临床表现 水代谢紊乱表现失水和水过多，其中水过多又分急慢性水过多和水中毒。
1.失水 轻度失水者（失水占体重1～2%）仅表现为口渴；中度失水者（失水占体重3～5%）口渴加重，口腔粘膜干燥，疲乏无力，少尿，尿比重增加，并可出现失水热和大脑症状；重度失水者（失水占体重7～15%），大脑症状明显，嗜睡、躁动、谵妄、幻觉，以至昏迷。
2.慢性水过多和水中毒 发展缓慢且缺乏特异症状，CRF晚期多见。轻度水过多可无症状而仅有体重轻度增加，当血浆渗透压低达250mOsm/kg·HO，血钠低达120mmol/L时，病人常出现疲倦、乏2力、头痛、思睡、表情淡漠、食欲减退、恶心、呕吐、肌肉痉挛痛、皮肤苍白、湿润、皮下组织肿胀感以至水肿。当血浆渗透压低达230mOsm/kg·HO，血钠低达110mmol/L时，病情进一步发展，则有2焦虑不安、惊厥、偏瘫，以至昏迷、腱反射减弱至消失，出现Babinsky征。当出现明显神经精神症状时，称为水中毒。
3.急性水过多和水中毒 CRF时少见。主要由于脑水肿而以精神神经症状为主要表现，如头痛、视力模糊、举止奇特、共济失调、定向力障碍，意识模糊或精神失常，肌肉抽搐，癫痫样发作以至昏迷。当出现颅内高压时，有剧烈头痛、喷射性呕吐、惊厥、血压增高、呼吸抑制、心率减慢、视神经乳头水肿等。后期常因脑疝、呼吸心跳骤停而死亡。二、钠
正常人每天排出的钠量变化很大，从零到数百毫摩尔不等，这是根据钠入量和机体需要量之间的差数而调节的。一般说来，经肾小球滤过的钠量大约为24000mmol/d，尿排出的钠约为滤过钠的1%，即240mmol/d。因此，肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能对钠的排出量起决定作用。CRF时，肾单位数目大量减少，整个肾脏排钠能力应明显减退。但实际情况是，该类病人钠储备能力，大多数能长时间保留下来，血清钠水平能较长时间保持在正常范围。所以，有学者认为，钠潴留并非CRF的特征。但CRF时钠与氯含量通常保持正常是建立在暂时相对平衡的基础上。正常人摄入钠量可大幅度变动，仍可维持正常血清钠水平。当肾功能开始下降时，肾脏失去排泄大量钠的能力而只能保留少量的钠，这时病人对钠变动的适应能力远不能与正常人相比。GFR<25ml/min时，如果钠和水入量突然改变，病人难以维持钠和水的平衡，滤过液中的钠，被排出的百分数必须增大，才能达到钠平衡。例如，GFR下降到20ml/min，滤过液的钠只有95%被重吸收，5%被排出，才能保持相当于GFR为100ml/min时钠平衡状态。CRF时钠代谢紊乱包括钠缺失和钠潴留两个方面。（一）钠缺失
1.发病机理 ①由于肾单位总数减少，每个肾单位的溶质负荷增大，出现渗透性利尿，排尿时钠也随之排出；②尿中出现“排钠激素”，排钠激素又称第三因子，与GFR（第一因子）、醛固酮（第二++因子）共同调节体内的钠代谢；③肾小管分泌[H]以代替[Na]排出的能力受到破坏，因此保留不住钠而被排出，同时氯化钠中剩下的氯过多，这就是产生高氯血症的原因；④由于呕吐、腹泻等肾外排钠。
2.临床表现 一般表现为疲乏无力、表情淡漠、恶心呕吐、食欲减退、肌肉痉挛、低血压、体重减轻、低钠血症、高钾血症、酸中毒等，四、五十年代称为“失盐性肾炎”（salt losing nephritis，现已证明，这种情况并不是一个独立的疾病，而是失钠极端的例子）。失盐性肾炎几乎总是发生在慢性肾盂肾炎的晚期，患者常有大量尿钠丢失，尿钠含量常在60～120mmol/L，每天失盐12～25g，临床上很似Addison病。但失盐性肾炎，其肾上腺是增生的，产生很多醛固酮；而Addison病，肾上腺则是破坏或萎缩的，醛固酮的产生是减少的。
严重的病例，出现血压下降、口干、皮肤弹性差、烦躁不安、疲乏无力、恶心呕吐、意识模糊，进一步发展，可出现肌肉痉挛、全身性肌肉颤搐或惊厥，病人意识紊乱，嗜睡和昏迷。此时应注意不要把这些失钠症状和体征认为是尿毒症不可避免的发展。测定尿钠量可以诊断钠缺失。在有明显的容量缺失或低钠血症时，每天排钠>10mmol，或尿钠>10mmol/L，提示钠缺失。钠缺失的病人大多数能耐受食物中较高的盐量和碳酸氢钠，不仅不会使病情恶化，而且在纠正酸中毒后，病人有良好的感觉。没有水肿、高血压和心力衰竭的CRF病人，限制食盐是不明智和不必要的，应鼓励病人吃含盐食物。对厌食、恶心、呕吐的病人，用静脉输液或腹膜透析，1～2天内可打破恶性循环。然而需要注意的是，由于病肾可能无法把大量摄入的钠排出，而出现钠过量，钠潴留，容易发生全身性水肿或肺水肿。另外，钠缺失病人特别容易发生钾中毒。（二）钠潴留
1.发病机理 由于大量肾单位丧失功能，GFR已变得很低，滤过的钠量绝对减少，超过了肾小管钠的再吸收，处在这种球管失衡的情况下，若摄入钠量超过排出钠量，就很容易引起钠潴留。
2.临床表现 主要表现为血容量和细胞外液增多引起的水肿、高血压和心力衰竭。有时也见到身体储存数升组织液而无明显水肿，这是由于皮下组织的过量水负荷掩盖了CRF的肌肉和脂肪消耗的特点，出现病人似乎营养状态良好的假象，但一进行血液透析，排出多余的水分，就可露出真象。有严重水肿的病人，大多数要发生高血压。当高血压发生不久，如能排出多余的细胞外液并进行饮食限制以防细胞外液的重新过多蓄积，则可扭转病情，这是用维持性血液透析治疗的方法。然而，控制高血压后，可能随之而来的是GFR的下降和残存排泄功能的消失。但在此时，因为已进行血液透析，故不重要。如果是在CRF早期，可用利尿药和低盐饮食控制高血压。
有少数病人处于钠缺失和钠潴留之间，在一个时期是钠潴留或钠缺失，而在另一个时期却是走向相反的一面，出现钠缺失或钠潴留，其发生机理不清楚。对此，需要特别小心控制钠量，最好是测定尿钠量以补足所失去的钠，并随时注意血压和体重变化。三、钾
钾是维持生命所必须的矿物质之一，为体内含量最丰富的一种单价阳离子，主要生理功能有：①参与细胞正常的新陈代谢，尤其是糖代谢和蛋白质代谢，都必须有高浓度的钾离子存在；②维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡；③保持神经—肌肉系统的兴奋性；④维持心脏传导系统的应激性和心肌正常的收缩功能。肾脏是排泄钾的重要器官，摄入钾盐的90%以上由尿排出，正常时每天排出50～80mmol。钾的摄入与排出之间的平衡，有赖于肾脏的调节。CRF时容易发生钾代谢紊乱。钾代谢紊乱不仅使CRF病情加重，而且严重时直接危及病人生命。下面从高钾血症和低钾血症两个方面分别讨论CRF的钾代谢紊乱。（一）高钾血症
血清钾的正常值为3.5～5.5mmol/L，小于3.5mmol/L为低钾血症，大于6mmol/L为高钾血症。高钾血症对机体的危害远较低血钾严重，关键是它能直接抑制心肌的冲动形成及其传导，引起心搏骤停，直接威胁病人生命。既往在体内有明显缺钾倾向时，有时也可突然产生短暂的高钾血症而产生严重后果。
CRF时，只要有足够的尿量（>1000ml/24h），很少发生高钾血症，即使肾小球滤过率已大大降低（GFR<5ml/min），但由于远端小管分泌钾离子的能力很大，可把大量的钾排入尿中，所以仍能维持血清钾的水平接近于正常。在一些病例中，醛固酮分泌增加，可能是GFR降低时仍能大量排钾的机理之一。而另一方面，如体内钾潴留，可引起继发性醛固酮过多症，增加粪便的排钾量，流经远端小管的大量尿液，含有高浓度的负离子，如硫酸盐和磷酸盐，能促进钾的分泌。然而，CRF病人对突然的钾负荷是无法应付的，仅仅是偶然的感染、发热，由于分解代谢增强，细胞释出钾增多，就会造成严重的高钾血症。
1.发病机理（1）摄入过多：大多数严重的CRF病人可以维持每日摄入钾70～90mmol的平衡，但如摄入过多含钾量高的食物，如香蕉、土豆、橘子、肉及肉类制品等，可发生高钾血症。过速过量的口服或静脉补钾，一些含钾药物如青霉素钾盐（每100万单位含钾1.7mmol），在快速大剂量输入后，增加的钾负荷也相当可观。输入陈血也增加体内钾的摄取，库存血内的钾浓度较新鲜血明显增多，其增高程度与库存时间呈正比，有报道贮血2周后血浆钾可增加4～5倍，3月后甚至高达10倍，因此CRF病人应输新鲜血。临床工作中在使用排钾利尿剂时往往同时加服钾盐，但如果利尿剂未能秦效，则某些病例可合并高钾血症。有些患者常因忌钠而使用一些代盐品，这些代盐品每克含钾10～13mmol，额外增加了钾负荷。（2）排出减少：CRF时肾脏排钾功能障碍是高钾血症最常见的原因。在GFR<1ml/min，尿量<250ml/24h时，远曲小管——集合管内的液流量锐减，不能进行有效的钾分泌，结果钾排出减少。使用安体舒通、氨苯喋啶等保钾利尿药，抑制醛固酮，减少肾小管分泌钾的能力，极易产生致命的高钾血症。由于肾小管分泌的钾大部分是和钠交换，如果钠减少（因脱水、GFR进一步下降、呕吐或食物的盐量太少而引起），可减少钾的分泌。失水、失血，尤其是休克状态，血钾因浓缩而增高，同时常伴有排泄困难。
慢性肾衰病人合并糖尿病或糖尿病引起的慢性肾衰，可能发生高钾血症，其特点是血浆的肾素和醛固酮水平降低。这是由于糖尿病病人的自主神经（植物神经）系统病变引起低肾素血症，继而引起醛固酮分泌减少。少数患者在并无钾负荷增加、代谢性酸中毒加重或分解代谢增强等病理情况下发生持久的高钾血症，有人认为这是低肾素、低醛固酮血症或球管损害不一致的结果。此外，肾上腺皮质功能不全，醛固酮相对或绝对不足都易产生高钾血症。
某些肾衰患者血钾可见增高，但也可正常或降低，视钾的摄入量、尿量及机体对代谢适应能力的变化而异。若24小时尿量大于1000ml，不伴严重便秘或过度钾负荷，即使GFR<5ml/min，仍可维持钾平衡，表明残存肾单位对钾分泌能力的适应性已加强，这种加强十分注目，有时甚至超过钾滤过量。胃肠道排钾在此时同样增加，每天++达25～30mmol，这可能与肠内重吸收水减少以及结肠Na—K—ATP酶活性增强有关。（3）钾分布异常（细胞内钾向细胞外钾转移）：酸中毒时，氢离子进入细胞内，而细胞内的钾离子则进入细胞外液，所以出现高钾血症。当血清碳酸氢钠水平恢复正常时，血清钾浓度也就下降。临床粗略估计，大约血pH值每降低0.1单位，血清钾浓度升高约0.6mmol/L；相反，如血pH值升高0.1单位，可使血清钾浓度降低约0.6mmol/L。++
洋地黄过量抑制Na—K—ATP酶活性，离子泵活力降低，影响钾离子从细胞外进入细胞内，结果细胞内缺钾细胞外高钾。分解代谢性疾病，如感染、发热以及胃肠道出血，易引起高钾血症。
发现血钾增高后应注意排除假性增高。采血时为显露静脉将压脉带捆扎过紧，局部搓揉太重，患者反复握拳—松手，均可使测得的血钾偏高，有时可增高2.7mmol/L之多。在含钾输液过程中，于同一部位或同一肢体采血，注射器及试管潮湿未干，都能直接影响血钾测定结果，但实际工作中易被忽略。
2.临床表现 高钾血症往往为原有症候群所掩盖，故必须随时注意血钾变化以便及时发现。一般而论，高钾血症的症状与血钾浓度相平行，往往随浓度增高而症状加重，主要影响心血管及神经肌肉系统，表现如下：（1）神经肌肉表现：主要累及周围神经系统，中枢神经系统一般不受影响。在肌细胞维持于极化或除极状态时，便不能产生动作电位而引起神经—肌肉反应。高血钾最初可使肌细胞部分除极，静息膜电位显著减低至接近阈值，导致细胞兴奋性增高。但随着细胞膜对钠离子的渗透性迅速减低，肌细胞又难以产生动作电位，患者出现肌无力，甚至肌麻痹。临床上，高血钾对肌细胞动作电位的这种抑制作用常较其兴奋作用更常见。典型的症状是四肢，尤其下肢，首先出现感觉异常。躯体疲乏无力，沉重难移，肌肉酸痛，动作迟钝，四肢湿冷，严重时深腱反射消失，呈对称性软瘫。有些病例在恶心、呕吐、腹痛严重时出现神志模糊，说话费力，甚至昏睡。（2）心血管表现：高血钾主要影响心肌传导系统和心肌纤维的电生理活动。高钾时静息膜电位降低，使除极延迟，复极加速，传导速度减慢。
临床症状有心音减弱，心率缓慢，心律紊乱如室性早搏、室速至室颤。一般不发生充血性心衰。血压在高血钾早期可能略有升高，但晚期下降。心脏有时扩大，心肌收缩无力，严重时心脏在舒张期停止跳动。
高血钾对心脏的毒性反应与血钾增高的速度密切相关，若血钾系突然升高，即使在6～7mmol以下就可出现心脏的中毒症状；若高钾
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