作者：贾建平,陈生弟
出版社：人民卫生出版社
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神经病学试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
精神病学/唐宏宇，方贻儒主编.—北京：人民卫生出版社，2014
国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材
ISBN 978-7-117-19827-1
Ⅰ.①精… Ⅱ.①唐…②方… Ⅲ.①精神病学-医师-职业培训-教材 Ⅳ.①R749
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第232711号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！精神病学
主 编：唐宏宇 方贻儒
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-19827-1
策划编辑：左巍
责任编辑：董旭打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com
编者（以姓氏笔画为序）
王 雪 四川大学华西医院
王高华 武汉大学人民医院
方贻儒 上海交通大学医学院附属精神卫生中心
吕路线 新乡医学院第二附属医院
刘铁桥 中南大学湘雅二医院
刘铁榜 深圳市康宁医院
许秀峰 昆明医科大学第一附属医院
李占江 首都医科大学附属北京安定医院
李晓驷 安徽省精神卫生中心
张 宁 南京医科大学附属脑科医院
陆 峥 同济大学附属同济医院
胡 建 哈尔滨医科大学附属第一医院
贾福军 南方医科大学
郭延庆 北京大学第六医院
唐宏宇 北京大学第六医院
谭庆荣 第四军医大学第一附属医院
魏 镜 北京协和医院编写秘书 郭延庆 北京大学第六医院
出 版 说 明
为深入贯彻国家卫生计生委、中央编办、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局联合发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》文件精神，满足全国各地住院医师规范化培训的要求，在国家卫生和计划生育委员会科教司领导和支持下，全国高等医药教材建设研究会、全国住院医师规范化培养教材评审委员会组织编写了《住院医师规范化培训规划教材》，人民卫生出版社正式出版。
本套教材的编写原则是：①坚持“三个对接”：与5年制的院校教育对接，与执业医师考试对接，与专科医师的准入和培训对接；②强调“三个转化”：在院校教育强调“三基”的基础上，本阶段强调把基本理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力；③强化“三个临床”：早临床、多临床、反复临床；④提高“四种能力”：职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作能力、教学与科研的能力；⑤培养“三种素质”：职业素质、人文素质、综合素质；⑥实现“三医目标”：医病、医身、医心。不仅要诊治单个疾病，而且要关注患者整体，更要关爱患者心理。
本套教材强调“规范化”和“普适性”，实现培训过程与内容的统一标准和规范化。其中临床流程、思维与诊治均按照各学科临床诊疗指南、临床路径、专家共识及编写专家组一致认可的诊疗规范进行编写。在编写过程中不断地征集带教老师和学员意见并不断完善，实现“从临床中来，到临床中去”。本套教材的编写模式不同于本科院校教材的传统模式，注重体现PBL和CBL的教学方法，符合毕业后教育特点，并为下一阶段专科医师培训打下坚实的基础。
本套教材共47种。根据新近印发的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》的文件要求，分为临床学科（42种）、医学人文（5种）两类。本套教材充分考虑各学科内亚专科的培训特点，能够满足不同地区、不同层次的培训要求。
本套教材是在全面实施以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，深化医学教育改革，培养和建设一支适应人民群众健康保障需要的临床医师队伍的背景下组织编写的，希望全国广大住院医师培训基地在使用过程中提供宝贵意见。
国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材教材目录
全国住院医师规范化培养教材评审委员会名单
总 顾 问 赵玉沛 沈晓明 王德炳 刘德培 吴孟超 刘允怡 陈灏珠 钟南山 杨宝峰
顾 问（按姓氏笔画排序）
冯友梅 武汉大学
吕兆丰 首都医科大学
闫剑群 西安交通大学
步 宏 四川大学
张英泽 河北医科大学
张学军 安徽医科大学
汪建平 中山大学
郑树森 浙江大学医学院
赵 群 中国医科大学
柯 杨 北京大学
桂永浩 复旦大学
陶立坚 中南大学
黄 钢 上海交通大学医学院
雷 寒 重庆医科大学
腾皋军 东南大学医学院
瞿 佳 温州医科大学
主 任 委 员 王 辰 陈贤义
副主任委员（按姓氏笔画排序）
于晓松 中国医科大学第一附属医院
万学红 四川大学华西临床医学院/华西医院
王 虹 南京医科大学第一附属医院
刘继红 华中科技大学同济医学院附属同济医院
李 青 国家卫生和计划生育委员会医药卫生科技发展研究中心
杜 贤 人民卫生出版社
邵 洁 上海交通大学医学院附属瑞金医院
陈 红 北京大学人民医院
陈旻湖 中山大学附属第一医院
林建华 福建医科大学附属第一医院
唐安洲 广西医科大学附属一院
郭启勇 中国医科大学附属盛京医院
高海青 山东大学齐鲁医院
阎作勤 复旦大学附属中山医院
委 员（按姓氏笔画排序）
于凯江 哈尔滨医科大学附属第二医院
毛 颖 复旦大学附属华山医院
王 前 南方医科大学南方医院
王以朋 北京协和医院
王共先 南昌大学第一附属医院
占伊扬 江苏省人民医院
申昆玲 首都医科大学附属北京儿童医院
伍伟锋 广西医科大学第一附属医院
刘 彬 吉林大学第一医院
刘建国 天津医科大学总医院
刘青光 西安交通大学医学院第一附属医院
朱晒红 中南大学湘雅三医院
汤宝鹏 新疆医科大学第一附属医院
许 迅 上海市第一人民医院
吴一龙 广东省人民医院
张东华 哈尔滨医科大学附属第一医院
张成普 中国医科大学附属盛京医院
张学文 吉林大学中日联谊医院
李占江 首都医科大学附属北京安定医院
李海潮 北京大学第一医院
沈 晔 浙江大学医学院附属第一医院
狄 文 上海交通大学医学院附属仁济医院
邱海波 东南大学附属中大医院
陈 椿 福建医科大学附属协和医院
陈卫昌 苏州大学附属第一医院
陈昕煜 国家卫生和计划生育委员会科技教育司
周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院
罗天友 重庆医科大学附属第一医院
胡娅莉 南京大学医学院附属鼓楼医院
费广鹤 安徽医科大学第一附属医院
赵龙凤 山西医科大学第一临床医院
赵增仁 河北医科大学第一医院
唐北沙 中南大学湘雅医院
徐剑铖 第三军医大学第二附属医院 （新桥医院）
贾建国 首都医科大学宣武医院
贾明艳 北京医学教育协会
高 亚 西安交通大学医学院第二附属医院 （西北医院）
高 炜 北京大学第三医院
高长青 中国人民解放军总医院
诸葛启钏 温州医科大学附属第一医院
龚启勇 四川大学华西临床医学院/华西医院
董 蒨 青岛大学医学院附属医院
谢苗荣 首都医科大学附属北京友谊医院
主编简介
唐宏宇
医学硕士，主任医师。现任中国医师协会精神科医师分会会长，北京大学第六医院伦理委员会主任委员。
1987年毕业于湖南医学院医疗系，1992年获得北京医科大学硕士学位。2003年和2012年分别在澳大利亚墨尔本大学和美国哈佛大学进修和访问。1987年开始从事精神科临床及科研、教学工作，在精神障碍的临床诊治、精神疾病司法鉴定、精神医学伦理与法律咨询、精神病学教学与培训方面具有丰富经验。以第一作者和通讯作者发表论文30余篇，主编（译）精神病学教材和专著5本，参编30余本。
2003年开始参与精神科住院医师规范化培训体系建设，2010年起主持制（修）订精神科住院医师规范化培训细则和基地标准。
方贻儒
医学博士，精神科主任医师、教授、博士生导师。现任上海交通大学医学院附属精神卫生中心副主任、精神病学教研室主任。
1984年毕业于湖南医学院医疗系，后在上海第二医科大学攻读精神病与精神卫生学硕士及博士学位。曾分别在日本北海道大学医学部和美国麻省总医院精神科学习和交流。
从事精神病与精神卫生学科临床、科研及教学工作30年，在临床精神病学的心境障碍诊治、生物精神病学等领域有深入研究和多项成果。目前是中国“双相障碍协作组”组长，同时担任精神医学领域多家杂志的副主编、编委。获上海市科学技术进步三等奖1项，国家发明专利1项。发表学术论文200余篇（SCI收录论文50余篇），主编《精神病学》、《抑郁障碍》等教材与专著20余部。
副主编简介
李占江
主任医师、教授、博士生导师。现任北京安定医院副院长，北京地区住院医师规范化培训精神科专家委员会主任委员，中国心理卫生协会心理治疗与咨询专业委员会委员。
1985年毕业于河北医学院医疗系。1998年获得中国科学院心理研究所博士学位。主要研究领域为焦虑抑郁障碍与认知行为理论及治疗。以第一作者或通讯作者发表论文60篇，主编（译）和参编书籍20部，获北京市科技进步三等奖2项。近年主持完成国家/部市级科研课题6项，目前承担国家自然科学基金、教育部及北京市科技项目4项。
刘铁桥
医学博士，主任医师、教授、博士生导师。现任中南大学湘雅二医院精神卫生中心科主任，中国医师协会精神科医师分会副会长。
曾在香港大学和墨尔本大学学习，主攻临床精神病学。湖南省高层次卫生人才“225”工程首批培养对象，精神病学学科带头人。发表科研论文130余篇，主编著作17部。主持NIH、WHO、国家自然科学基金等课题15项，获科技成果奖6项。
胡建
医学博士，主任医师、教授、博士生导师。现任哈尔滨医科大学精神卫生研究所所长，中国药物滥用防治协会酒精滥用与酒精依赖防治研究专业委员会主任委员，黑龙江省医师协会精神科专业委员会第一届委员会主任委员。
1982年毕业于哈尔滨医科大学医疗系，1998年获得湖南医科大学精神病学博士学位。先后在芬兰赫尔辛基大学和澳大利亚新南威尔士大学研修。主编/副主编专业教材11本，参编专业教材20本。
贾福军
医学博士，主任医师、教授、博士生导师。现任广东省精神卫生中心主任，广东省医学会精神病学分会主任委员，广东省心理健康协会会长，广东省预防医学会副会长。《中国心理卫生杂志》常务编委，Asia Pacific Psychiatry、《中华精神科杂志》、《中华行为医学与脑科学杂志》、《中华实用儿科临床杂志》、《上海精神医学》、《临床精神医学杂志》等编委。中央保健委会诊专家。前 言
2013年12月31日发布的国卫科教发［2013］56号文件《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》中明确要求“适当加大全科以及儿科、精神科等紧缺专业的招收规模”，为精神科住院医师规范化培训提供了政策保障。根据国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材主编人会议精神和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）——精神科培训细则》的要求，我们组织全国的专家编写了此教材。
本书内容和写作方式均紧扣精神科住院医师规范化培训的基本目标：培养会看病的精神科医生。经过3年的规范化培训，精神科住院医师应具备进行常见精神障碍临床诊治所必须的资料收集和分析、治疗方案制订、临床沟通、风险评估与处理的能力，还要具备心理治疗的最基本技术。本书写作方式借鉴“以问题为基础的学习（PBL）”和“以案例为基础的学习（CBL）”的要点，选取精神科临床工作中常见的病种，依据临床诊治的实际流程和疾病的具体特点进行写作，尽量展现临床工作的实际过程，力图为使用者提供最实际的帮助。
在强调基本技能和基础内容的同时，本书针对我国精神科培训中的薄弱环节进行了重点弥补，如心理治疗的操作实录与讨论、法律和伦理的相关内容、精神科急诊和联络会诊的案例等。全书疾病分类与诊断要点以ICD-10为基准，同时也注意介绍国际诊断分类的最新进展（如DSM-5）。
全书共13章，力图精练实用。凡是精神病学本科教材以及其他专业参考书中已经详细介绍的内容，本书主要作为知识点进行引用。也就是说，本书主要作为住院医师的培训教材使用，重在培养临床思路和实际操作技能，以知识的运用为主，学习新知识为辅。因此，本书的知识点仅作为基本参考资料，需要更深、更广的相关知识的读者，建议参阅其他教材、参考书和文献。
本书编者都是具有丰富临床和教学经验的一线专家，还有一些专家如孙静、易正辉、唐毅、潘苗、刘忠纯等，对本书也做出了重要贡献，在此一并致谢。
面对全新的写作方式，各位编委虽竭尽全力，不断交流与沟通，但仍难免有疏漏和遗憾。希望读者积极反馈，提出宝贵意见，以期不断修正和完善。唐宏宇 方贻儒2014年11月
第一章 基本技能与临床思维【学习要求】
1.重点掌握精神状态检查和病史采集的内容、步骤、方法。
2.掌握资料分析的逻辑思维方法、临床诊断原则和思路。
3.掌握制订治疗方案的原则和思路。
4.熟悉临床诊治程序相关的法律规定和执行程序。
5.熟悉临床风险评估的基本内容和方法。
6.熟悉临床常见的沟通问题的处理原则和方法。【核心知识】
1.资料收集的主要内容包括 精神状态检查（mental state examination，MSE）、病史采集、躯体和神经系统检查、辅助检查等。检查次序依临床实际情况而定，但对患者本人的检查（重点是精神状态检查）是法律规定的必要内容，无论是检查的次序还是对检查结果的采信，都应当放在优先位置。对自愿就诊且能够自主讲述病史的患者，应当首先和患者本人晤谈，精神状态检查和病史采集同时进行。资料收集也是医患沟通过程，建立在良好医患关系基础上的资料收集才能保证客观、准确、全面、重点突出的基本要求。“人”的信息和“病”的信息同等重要。
2.资料分析遵循从症状学诊断到疾病分类学诊断的基本思路。在诊断分析中要注意贯彻症状学诊断原则和等级诊断原则，首先确认症状并构筑临床综合征（即确定症状学诊断），然后考虑所有可能的假设诊断；在对假设诊断进行分析甄别的过程中，首先考虑等级较高的精神障碍。在适用诊断标准之后还需要验证诊断，反向检视当前诊断能否解释所有临床资料。资料分析还应包括临床风险评估和预后估计，为临床决策提供全面的依据。资料收集和资料分析是紧密关联、交互融合的过程，应努力培养“边收集、边分析”的临床思维方法。
3.治疗方案的制订和实施应符合法律和伦理的要求。治疗方案应当是建立在循证医学证据和规范化治疗指南基础之上的个体化方案，并获得患者或家属的知情同意。药物选择除了考虑对症，还要充分考虑药物的不良反应和相互作用、治疗依从性、治疗可及性和可持续性、功能恢复等多方面的因素。除了药物治疗，心理治疗和康复治疗也是治疗方案的重要内容。
4.对患者的理解和人文关怀是从事精神科诊疗工作的基本素质要求。临床沟通应作为精神科住院医师的基本能力进行培训，并作为临床诊疗的常规内容而贯穿始终。【临床病例】病例一
病历摘要（一）男，22岁，已婚，汉族，中专文化，技术工人，信奉佛教。由母亲陪伴来诊。
［问题］
如何理解和分析上述信息？
思路1：具有临床意义的资料绝对不只是现病史，一些最基本的个人资料往往也是临床问题的重要线索，对这些信息进行认真分析，有助于引导收集资料的正确方向，锻炼逻辑思维和临床思路。本例是一位结婚较早的青年男性，中等文化程度的技术工人，应注意收集学业和婚恋方面的资料。陪伴者是母亲而不是妻子，应考虑家庭关系方面的因素，还要明确是否自愿就诊，因为可能涉及法律和伦理问题。
知识点“病人”与“病”的信息全面了解并理解信息是精神科资料收集和分析的重要目标。面对来诊者，医生除了要搞清“他/她得了什么病？”，还要知道“这是什么人？”“是如何来诊的？”也就是说，了解患者是什么人和了解患有什么病同样重要。从临床风险管理和法律、伦理方面考虑，有时了解患者是什么人更重要。“病”的信息主要是为了确立诊断和制订治疗方案；“人”的信息对于建立医患关系、制订和实施治疗方案、预后估计、维持治疗与社会康复等，都有重要的临床意义。对“病”和“人”的同等关注是“生物-心理-社会医学模式”的要求。
思路2：男性22岁即已婚，在农村并非少见，在城市则不多见，提示可能有婚恋方面的特殊情况。与常识和常态不符合的任何信息都可能是需要关注的问题线索，在临床工作中应注意培养对这些信息的敏感性。
思路3：许多精神障碍患者就诊时有陪伴者。与其他躯体疾病的陪伴者相比，精神障碍的陪伴者经常涉及家庭关系和监护人相关的法律事宜，而且与治疗方案的制订、住院治疗方式（自愿或非自愿）、治疗依从性等问题都有密切关系。有些陪伴者的心理问题比就诊者更为突出，甚至本人就是精神障碍患者。本例的陪伴者是母亲而不是妻子，医生应敏感地考虑是否存在家庭矛盾，或者家属意见不一致等问题。为了避免主观臆断，应在随后的晤谈中选择合适的时机进行询问。
对于陪伴者，精神状态检查之前应明确其身份。已婚者由父母或者其他亲属陪伴时，要注意自愿就诊、监护人、信息保密等涉及法律和伦理的问题。
思路4：宗教信仰可能成为影响沟通的因素，也可能与精神症状有密切联系。22岁的男性技术工人信奉佛教，在当前中国文化背景下不是常见现象，应考虑这个信息的背后可能存在需要关注的问题。另外，中国的迷信观念和佛教、道教信念等交织、融合，有鲜明的文化特点。近几十年中国社会处于历史上非常独特的发展和转型期，西方文化和宗教的影响日益明显，在某些患者的精神症状中也时有体现，精神科医生应当对此保持关注。
知识点精神症状与文化精神症状与文化有密切关系。某种文化中视为正常的现象在另一种文化中可能被认为是异常。临床上应注意鉴别宗教信念和宗教妄想、宗教体验和幻觉；在中国应注意迷信观念、佛教和道教信念、邪教信念等与 妄想（delusion）的鉴别。1.典型的妄想有三个核心特征：病态的坚信、自我卷入、个人独有，与文化相关的信念则不完全符合这些特征。2.文化对妄想有“塑型作用”。妄想的内容和表现形式或多或少受到个人经历和所处环境的影响，但同样文化背景中的其他人都不能理解的异常观念，要考虑是精神症状的可能性，比如“走火入魔”的某些表现不被佛教徒认为是正常现象。3.某些与文化相关的异常表现，如附体、恐缩症、气功走火入魔等，尽管有群体性的发作，但目前仍被视为精神症状。
思路5：患者有陪伴者并不一定意味着是非自愿送诊，在正式交谈前应当询问患者是否愿意就诊。本例即可演变为以下三种情况：（1）完全自愿就诊
医：“您自己愿意来的，还是别人让您来的？”
患：“我自己愿意来的”。
医：“您和我谈话时，允许他们在场吗？”
患：“没关系，可以。”（如患者不允许，则其他人不应在场）
医：“您结婚了吗？妻子没有陪您来？”
患：……（解释）
医：（结束时）“有些问题我还没有完全理解，问一下陪您来的人可以吗？”
患：“可以。”（如患者不允许，则应尊重其意愿）（2）知情同意后的自愿就诊
医：“您自己愿意来的，还是别人让您来的？”
患：“他们让我来的，我自己不愿意来。”
医：“既然来了，愿意和我谈谈吗？”
患：“愿意。”（仍属于自愿就诊，即可按第一种情况继续进行）
以上两种情况都应当注意：如果陪伴者不是近亲属而是同学、同事、老师、朋友、恋人等，即使患者同意他们在场，医生也应主动提醒患者及陪诊者考虑个人隐私保密问题，直至得到患者的明确答复。（3）非自愿就诊
医：“您自己愿意来的，还是别人让您来的？”
患：“他们让我来的，我不愿意来。”
医：“既然来了，愿意和我谈谈吗？”
患：“不愿意。”
医：（沟通后患者仍不愿意，则问家属）“您为什么送他来看病？”
家属：“他表现不正常，砸东西，打父母，用刀架在自己脖子上威胁家人。”
医：（对患者）“您这属于法律规定的需要接受医生检查的范畴。”（继续沟通）
对于没有危害他人或伤害自身的明确行为，但精神症状明显严重的患者，应仔细、审慎地进行风险评估；具有明显“危险的”患者同样符合法律规定的可以非自愿医疗的标准。对于不符合非自愿医疗标准的，如患者不同意接受检查，陪伴者也无权要求医生采取强迫措施对患者进行精神状态检查。
知识点《中华人民共和国精神卫生法》关于就诊与诊断的自愿原则第二十七条 精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查。解读：《 精神卫生法》（mental health law）确立的自愿原则适用于所有精神障碍患者（包括重性精神病），除非患者存在法律另有规定的情形，即 非自愿住院（involuntary admission）的标准。第二十八条 除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的近亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。解读：①即使以前曾被诊断为某种精神障碍，本次未经医生的检查也视为法律所指的“疑似患者”。②个人自行来诊属于完全自愿。由近亲属、民政部门送诊者，仍需要询问来诊者本人的意愿（是否愿意接受医生的检查），如果愿意则仍属于自愿就诊。③符合法律规定的非自愿医疗的标准又拒绝就诊者，按照非自愿医疗程序进行处理。
病历摘要（二）患者表示是在家人劝说下来诊的，自己愿意和医生交谈，也不反对母亲在场。自诉1年来心情差、悲观厌世，经常失眠，白天工作效率差，经常走神，对事情不感兴趣。
［问题］
对于以上资料，你有哪些思考和判断？
思路1：此例仍属于自愿就诊，精神状态检查和病史采集可以同时进行。
知识点精神状态检查和病史采集的关系依照《精神卫生法》和《执业医师法》规定，诊断必须以对患者的检查结果为依据，因此，无论以前是否明确诊断，本次精神状态检查都是必须要做的。遵照自愿原则，对于能够自主讲述病史的自愿就诊者，病史提供者是患者本人，精神状态检查和病史采集可以融合（在病历格式中分开书写）。医生认为需要向家属补充询问病史时，应征求患者同意。对于非自愿送诊的患者，则主要向家属采集病史。精神状态检查和病史采集的先后次序，在自愿就诊者是融合的，非自愿送诊者则应根据临床实际情况而定。低年资住院医师在接受基础培训后，应逐渐增加先做精神状态检查的方式，这有利于锻炼临床沟通能力和独立思考、发现、检查、确认精神症状的能力。
思路2：应考虑心境低落、兴趣丧失、睡眠障碍、自杀观念和行为等心境障碍症状以及是否构成抑郁状态的症状学诊断。首先重点澄清最重要的抑郁症状。
知识点澄清典型抑郁症状ICD-10将心境低落、兴趣丧失、导致劳累感增加和活动减少的“精力下降”作为抑郁发作的三个典型症状，应从主观体验和客观表现两个方面进行检查和记录。1.心境低落：最近你的心情怎样？是否每天大部分时间都这样？有什么方法（如改变环境、自我调整、别人安慰等）能让自己高兴起来吗？心情不好最严重到什么程度？有过自杀想法或者行为吗？2.兴趣丧失：你是否对所有事情都不感兴趣或觉得没意思？以前喜欢做的事情现在是否也没兴趣？做的时候能感到快乐吗？3.“精力下降”：觉得累或身上没劲吗？休息后能好些吗？感到不想活动或者感到变懒了？日常工作的精力如何？家务活能做吗？日常生活呢？最后要问清楚：以上情况有多长时间了？
思路3：澄清其他抑郁症状，判断全部症状是否满足抑郁状态的标准。
知识点澄清抑郁状态的其他症状1.注意障碍：记性有变化吗？是否觉得脑子笨了？脑子清楚吗？和别人谈话时反应怎样？能和以往一样作出决定吗？2.睡眠障碍：睡眠怎样？是入睡困难/容易醒/醒得早？躺下后多久才能入睡？平时几点醒？现在呢？睡不着时怎么办？当时心情怎样？3.食欲下降和体重下降：胃口怎样？平时爱吃的还爱吃吗？瘦了吗？大概瘦了多少（多长时间之内）？4.自信下降、对前途无望感、自责自罪、自杀，尤其对自杀观念和行为，要按照危险评估的相关内容进行仔细澄清。
思路4：抑郁症状的特异性不高，与生活事件以及其他精神症状都可能有关，因此要注意发现其他症状线索，避免“先入为主”地只考虑心境障碍。在澄清主诉的抑郁症状之后，还要询问可能的原因，明确抑郁症状是原发还是继发。具体到本例，应当重点询问“有什么原因或者事情导致你睡不着觉吗？”“白天不能工作是因为心情不好还是有其他原因？”等问题。
知识点原发症状和继发症状这一对术语有多种含义：①依现象学的“不可理解性”标准来界定，原发症状无法用个人经历、当前处境和心境来解释，也没有可理解的事件关联，在所处背景下具有“不可能性”，如原发性妄想；②依发生时间来界定，先发生的症状谓之原发，如焦虑发作之后出现抑郁，则焦虑为原发，或者反之；③代表疾病本质的症状谓之原发，附加的其他症状为继发，如精神分裂症的“4A症状”为原发症状；④有因果关系的几个症状，作为原因的为原发症状，如评论性幻听为原发症状，对幻听的解释性妄想为继发症状。依“不可理解性”标准界定的原发症状更具有临床诊断意义。K. Schneider提出的“一级症状”几乎都是不可理解的原发症状，而且多数被列入ICD-10中精神分裂症症状学标准的a～d项。从症状的临床诊断意义出发，要求精神状态检查时重点关注原发症状，比如思维鸣响或者言语评论性幻听经常继发被洞悉体验和关系、被害妄想，前两者是具有较高诊断特异性的原发症状，而继发的被洞悉体验则不属于ICD-10症状学标准的a～d项，但是这并不意味着其他症状就不重要。诊断标准的弊端之一就是为了提高诊断的一致性而将其他临床症状排除在外，导致精神障碍症状学的“萎缩”。
病历摘要（三）患者1年前“发现”妻子和父亲、表兄、舅舅以及其他男性等有不正当关系。夫妻争吵不断，由此心情郁闷、烦恼、愤怒，经常失眠。不久又发现单位所有人都在议论他戴了“绿帽”，儿子不是他的。上班时由于走神出了大事故而被解聘。在重新找工作时，他发现自己的隐私已被招聘单位知晓，每次应聘都有人话里话外地暗示、讽刺他，心情更加郁闷，追查妻子的言行到了茶饭不思、工作不干的地步，多次扬言杀了妻儿之后自杀。1个月前殴打妻子，妻兄带人打了他一顿。父亲和妻子都坚决否认他的“发现”，说他有“神经病”。他认为自己可能有抑郁症，这才同意来诊。
［问题1］
目前应考虑可能存在哪些症状？如何开始诊断思路？
思路1：资料收集是不断补充和积累的渐进过程，应当善于发现新问题，实事求是地记录和分析。具体到本例，最初主诉为心境障碍的症状，新的资料则提示思维障碍（可能是嫉妒妄想和关系妄想）最先出现，应考虑心境障碍很可能不是原发，而是继发于妄想，因此在精神状态检查时要重点鉴别和确认妄想症状，同时还要考虑是否存在其他精神病性症状。
知识点妄想（delusion）的特征及鉴别要点有学者定义妄想是“涉及自我且为个人独有的病态坚信，它不接受事实和理性的纠正”，并认为以下三个特征缺一不可：1.妄想是不可动摇的坚信，不接受事实和理性的纠正。美国的《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th ed，DSM-Ⅳ）对此描述为：“不论所有其他人相信什么，也不论毫无疑问和昭然若揭的证据或证据指向反面，妄想始终为患者所坚信。”还有学者指出，这一特征的典型表现是指向反面的证据越多，妄想越坚信。2.妄想是自我卷入的。“妄想的内容与个人需要、恐惧或安全等密切相关。”不涉及自我的异常思维很难被认为是妄想。如某人坚信外星人的存在，只要这种坚信与自己的切身利益无关，就不能当作妄想。3.妄想是个人独有的。妄想不是任何群体或亚文化所共同接受的信念，这一特征是与迷信、宗教、邪教观念鉴别的要点。K.Jaspers的“不可理解性”以及ICD-10的“与文化不相称且根本不可能”的描述，有助于判断原发妄想；“与事实不符”有助于鉴别妄想和超价观念，但不是妄想的核心特征。这两点对于鉴别偏执人格者经常出现的超价观念（多为被害或嫉妒性质）具有重要的临床意义。将偏执型人格障碍误诊为偏执性精神病或者精神分裂症，从而导致临床和法律的双重困境，是应当引起高度重视与反思的临床经验。
思路2：诊断分析应开始于资料收集，二者相辅相成，逻辑地交织和融合。住院医师要培养“边收集、边分析”的临床思维方法，学会对最初获得的信息进行深入思考和分析，推测各种可能的症状和诊断，以引导后续资料收集的重点和方向。资料不断积累的过程同时是诊断和鉴别诊断的过程，也就是“假设诊断由少变多又由多变少，最终剩下最可能的诊断”的分析过程。
精神障碍的诊断遵循从症状（symptoms）而构筑综合征（syndrome），由综合征而疾病分类学诊断（nosology diagnosis）的基本思路，即“S-S-D思路”。
具体到本例：目前信息提示可能有两类症状——最先出现的思维障碍（妄想）和随后出现的心境障碍（抑郁），因此症状学诊断考虑“妄想、抑郁状态”，疾病分类学诊断首先考虑“伴有抑郁症状的精神病性障碍”，但需进一步发现和澄清其他症状以进行鉴别和排除诊断。排除诊断重点考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍，因此还要获得既往疾病史、精神活性物质使用史、家族史、个人史等资料；鉴别诊断重点考虑分裂情感性障碍、伴有精神病性症状的抑郁障碍，因为目前症状学诊断是“妄想、抑郁状态”。
知识点精神科诊断的S-S-D思路症状学诊断原则是当前精神障碍的病因学研究尚未取得突破的现实选择。首先确认症状并构筑临床综合征，再以综合征为基础建立假设诊断（hypothesis diagnosis），然后通过鉴别和排除诊断分析来确定最可能的诊断，最后应用诊断标准作出疾病分类学诊断，此即S-S-D思路。具体步骤如下：1.症状分析：根据症状三要素（性质、频度与强度、持续时间）确认症状，并按照“知、情、意”进行大的归类。2.构筑综合征：分析现有症状是否构成临床综合征（症状群），确定症状学诊断。3.提出假设诊断：以症状学诊断为基础，按照“马和斑马”原则依次列出所有可能的疾病分类学诊断。4.鉴别与排除诊断：纵横交叉地对假设诊断进行鉴别与排除，依照等级诊断原则首先排除（或考虑）器质性精神障碍、精神活性物质所致精神障碍。5.应用诊断标准：运用诊断标准（ICD-10）对最可能的诊断进行核实。6.反向验证：验证当前诊断是否可以解释所有资料。如果不能，则应考虑多轴诊断和共病诊断。如果还不能，则表明当前诊断结论存在问题，需要重新诊断。
知识点假设诊断的“马和斑马”原则“听到马蹄声首先考虑马而不是斑马”的谚语借用到临床诊断思路中，其意思是根据症状首先考虑最可能的常见病和多发病，而不是少见病、疑难病。比如确定“幻觉、妄想状态”后，如果是青年患者则首先考虑精神分裂症，次要考虑所有能够出现“幻觉、妄想状态”的其他疾病；如果是老年患者并且是首发，则首先考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍等，其次考虑心境障碍，精神分裂症则是最后考虑的诊断——除非有新的资料表明不是首发；如果是中年患者的首发病例，除了要考虑“晚发精神分裂症”，还应重点考虑精神活性物质（尤其是酒）所致精神障碍。这也提示在病史采集时就要开始诊断分析，以便及时获得全面而准确的资料。
［问题2］
如何评估暴力和自杀风险？
思路1：早期接触患者（尤其是严重精神障碍患者）时即需要对暴力和自杀风险保持敏感，及时进行初步评估。本例在就诊前1个月有针对妻子的暴力行为，起病后多次有“杀了妻儿之后自杀”的想法，这些言行与妄想症状之间可能存在密切联系。患者本人遭受妻兄殴打，可能存在报复心理。总的来说，该例存在明显的暴力和自杀风险，应当予以足够关注并及时进行心理干预。
知识点暴力风险评估的要点推荐“结构式临床判断法”，即整合静态和动态的因素、临床评估和量化评估相结合的方法。常用的暴力风险评估工具有Broset暴力清单、敌意临床风险20（HCR-20）、外显攻击量表（OAS）、暴力风险量表（VRS）等。临床评估的重点是临床特征（疾病和症状的性质与严重性），高风险特征包括：1.谵妄、器质性人格改变、嫉妒妄想、被害妄想、言语性命令性幻听等症状。2.精神分裂症、抑郁症、人格障碍（反社会型、边缘型、冲动型）、低智商等疾病。3.既往暴力行为是最好的预测指标，尤其是最近1个月内曾有暴力行为，以及最近1年内曾因危害他人安全而非自愿住院治疗者。4.治疗依从性差、合并酒精和药物滥用等。
知识点自杀风险评估的要点自杀风险评估的方法也是临床评估结合量化评估。1.高风险的临床特征（1）严重的自杀观念和自罪妄想、命令性幻听。（2）合并严重或难治的慢性躯体疾病。（3）双相障碍、抑郁障碍、精神分裂症、边缘型（冲动型）人格障碍等。（4）自杀史和家族自杀史。（5）最近或持久的应激生活事件是重要的自杀促发因素。2.自杀风险等级评估：对以下问题回答“是”的项目按照右侧分值进行评分。最近一个月内，（1）你是否觉得死了更好，或者希望自己已经死了？ 否 是 1（2）你是否想要伤害自己？ 否 是 2（3）你是否想到自杀？ 否 是 6（4）你是否有自杀的计划？ 否 是 10（5）你是否有过自杀未遂的情况？ 否 是 10在你的一生中，（6）你是否有过自杀未遂的情况？ 否 是 4自杀风险等级：1～5分为风险，6～9分为中等风险，≥10分为高度风险。
思路2：应根据风险评估的结果及早考虑干预措施。
知识点暴力和自杀风险早期干预的要点1.及时进行支持性心理治疗，尽量避免风险由可能性发展成为事实。2.在遵守保密原则的前提下积极与患者监护人及近亲属进行沟通，妥善处理必须进行信息披露的情况（如严重暴力风险的披露、危害他人安全行为的严重精神障碍的信息上报）。3.明确记录评估结果和沟通过程，必要时让患者或监护人、近亲属签字。4.及时、有效地采取治疗措施。
［问题3］
如何评价患者的自知力？
思路：自知力是影响知情同意和治疗依从性的重要因素，也是判断疾病严重程度和疗效的重要标准。自知力的概念简而言之是指患者对自身精神疾病的认识和判断能力，但不是“有”或“无”的问题，要从多方面予以评估。具体到本例，患者自认为有抑郁症并同意来诊，很显然对其他精神症状并没有全面的认识和判断，他的自知力存在缺陷，应当在精神状态检查时予以全面评估。
知识点自知力的评估要点《牛津精神病学》关于自知力评估的四个方面：1.是否认识到周围其他人发现他有异常表现（如言行古怪、情感高涨等）。2.如果承认别人看到他的异常，自己是否也认为是异常的。
3.如果自己能认识到异常，是否认为是自己精神方面的问题（如有的患者认为这些异常是有人下毒、迫害他所致）。
4.如果认为是自己精神方面的问题，是否认为需要治疗。
［问题4］
如何理解患者家庭和婚姻关系方面的问题？
思路1：从患者的自述中可以理解，他将心情不好归因于妻子与多位男性有染，其可能的思维障碍、暴力和自杀风险与婚姻和家庭矛盾有密切关系，说明这方面的问题有可能是其疾病发生、发展、预后的重要影响因素，也可能对治疗依从性产生明显影响。
思路2：社会心理因素和素质因素是精神障碍发病的重要因素。尽管临床所见多数精神障碍病因不明，但是以 素质因素（predisposing）、 诱发因素（precipitating）、 附加因素（perpetuating）为基础的病因学分析（即所谓的“3P”因素分析）仍然是诊断过程的重要内容，在S-S-D思路的排除和鉴别诊断中起到一定作用，对于制订治疗方案和康复计划尤其重要。
知识点“3P”因素分析“3P”因素影响精神障碍的发生、发展、转归。素质因素对应“为什么他/她容易发病”的问题，诱发因素对应“为什么那个时候发病”的问题，附加因素对应“为什么病情经常波动、恶化，或者总是好不了”的问题。在症状学诊断原则之下对这些因素进行分析，其主要意义不在于诊断，而在于全面、深入地理解患者这个人及其病情的发展和转归，是制订个体化治疗方案必不可少的内容。
病历摘要（四）患者的舅表姐曾患“精神病”住院治疗，3年前自杀死亡。患者是独子，母孕期及生长发育无异常。7岁上学，成绩一般。父母管教严厉，干涉较多，和父母关系一直紧张。结婚2年，儿子1岁半，目前夫妻关系濒临破裂。性格外向、敏感、固执。既往体健，无违禁药品使用史，近1年常醉酒。无药物过敏史，无脑外伤和重大躯体疾病史。
［问题］
如何理解和评价上述资料？
思路：家族史、既往史、个人史是精神障碍诊断分析过程中“纵向分析”的重要资料，也是反映“3P”因素的主要内容。家族史和个人史不能作为诊断的决定因素，但对治疗方案制订、风险评估和预后估计有重要价值，同时对于全面理解患者也是非常重要的信息。既往史有可能成为排除和鉴别诊断的决定因素，如明确存在脑外伤史、严重躯体疾病史（尤其是幼年或者当前的大脑疾病）、精神活性物质使用史等，假设诊断首先要考虑器质性精神障碍和精神活性物质所致精神障碍以及精神发育迟滞等。本例有精神疾病阳性家族史及自杀家族史，还存在幼年养育方式、亲子关系、婚姻关系等多方面的问题以及某些性格缺陷。无器质性疾病和精神活性物质使用史。很显然，“3P”因素在本例中较为突出。
知识点既往史、个人史、家族史、婚姻生育史在精神分裂症诊治中的作用既往健康状况尤其是中枢神经系统疾病、某些慢性疾病、重要脏器疾病，一方面有可能导致或加剧精神症状，另一方面，精神科药物有可能导致或加重躯体疾病或与治疗躯体疾病的药物发生相互作用。个人史（包括发育情况、职业功能、人际关系、婚姻家庭关系、兴趣与爱好等）一定程度上反映个体的综合素质。研究发现，病前良好的发育特征、性格特征、社会功能和人际关系是罹患精神障碍的保护因素，也是预后良好的重要预测因子，反之亦然。家族史提示个体的易患素质。血缘关系越近，遗传负荷越大。
知识点等级诊断原则等级诊断是精神障碍诊断的基本原则之一（另一个是症状学诊断原则）。等级诊断以“一元论”为指导思想，将器质性精神障碍作为最高等级（即诊断“功能性精神障碍”首先应排除器质性精神障碍）。它有助于提高诊断的一致性，但并不利于全面理解和解决患者的问题，因此，ICD-10同时也强调“有多少诊断就作多少诊断”的思路，DSM系统也提倡共病诊断来弥补其不足。
病历摘要（五）精神状况检查：意识清楚，自主讲述病史及内心体验，情感反应协调。有明确的抑郁体验、嫉妒妄想、关系妄想，但是只承认有抑郁症，表示愿意住院治疗心情不好的症状。诊断：妄想状态。评估：自愿住院治疗。
［问题1］
如何评价该患者的门诊记录？
思路：该门诊记录项目全面，病史内容比较详细，但精神状态检查记录过于简单，没有询问幻觉，也没有落实是否存在“抑郁状态”，还忽略了危险性评估。患者住院后应补充相关内容。
知识点正确评价和使用门诊记录1.认识门诊记录的局限。门诊精神状态检查和病史采集要求重点突出，对主要症状、诊断、风险评估、既往治疗等内容有相对详细的记录，但由于时间限制而难免疏漏，因此对于门诊记录既要认真参考又不要过分依赖。2.患者在门诊的表现和入院后相比常有差异，在门诊可以见到病房里见不到的多种表现，要尊重门诊记录，对住院患者进行深入检查。3.对住院患者进行精神状态检查和询问病史之前，应当认真阅读和分析门诊记录。这样做不仅有助于提高精神状态检查的效率，也有助于独立思考，分析和发现门诊记录中不确定、不完善或者不正确之处，找到发现新问题的线索。
［问题2］
该患者的住院方式有何特点？
思路：该患者属于自知力不全、有一定暴力风险的严重精神障碍患者，但自己愿意住院，因此他既符合法律规定的非自愿住院治疗的标准，同时又应遵从自愿住院原则。他的自愿住院治疗与没有危险性的非严重精神障碍患者的自愿住院治疗性质相同，但临床操作上有区别，属于“有条件的”自愿住院，应当设置更为严格而合理的风险管理措施，并取得患者和家属的知情同意。
知识点自愿住院原则《精神卫生法》第三十条：“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。”解读：自愿原则适用于所有患者，除非证明该患者符合法律规定的例外（即非自愿住院治疗）。也就是说，对任何患者都要首先争取其自愿住院治疗，当自愿住院治疗成为不可能时（符合非自愿住院治疗标准并且患者拒绝住院治疗），再考虑非自愿住院治疗。
［问题3］
如何接诊入院患者及其家属？
思路：通过阅读和分析门诊记录，梳理出在病房接诊患者及家属的注意事项和检查重点，做到准备充分、心中有数。（1）该患者自愿住院治疗，可以同时进行精神状态检查和病史采集，但为了更详细地了解病史，需要家属补充病史、沟通知情同意等有关事项。（2）精神状态检查除确认门诊病历记载的抑郁症状、嫉妒妄想、关系妄想之外，还应注意发现其他症状（尤其是幻觉），更详细地评估暴力和自杀风险。（3）病史采集应重点关注亲子关系、婚恋过程及婚姻关系、宗教信仰、个性特点等。（4）要进行规范的躯体和神经系统检查、必要的临床量化评估、实验室检查和其他辅助检查。
［问题4］
如何进行精神状态检查？
思路1：应遵循精神科临床晤谈的规范步骤，检查内容要全面，同时重点突出，仔细澄清、确认主要症状。要把检查过程当作沟通过程，注意运用沟通技巧。
知识点精神状态检查的规范步骤和基本要求精神状态检查一般按三段式步骤：开始、深入、结束。基本沟通技巧是观察、倾听、提问、非言语交流，要求“共情”，采取“以患者为中心，以医生为主导”的晤谈方式。开始阶段要注意观察和倾听，与患者建立关系，发现临床问题的线索，处理患者的情绪，确定最有效的谈话方式。此阶段应当“多看、多听、少问”。深入阶段要善于运用提问、澄清、核实、对焦等沟通技术，深入澄清精神症状和重要临床问题。结束阶段要注意运用总结和核实技巧，对病情做初步总结与解释，鼓励和安慰患者，为后续的交流做好铺垫。精神状态检查时要注意“三不”原则：不随意打断、不陷入争辩、不进行道德评判。
思路2：精神状态检查前应当对常规检查内容牢记于心，首先做到全面，然后逐渐对突出问题和重点内容进行深入。
知识点精神状态检查的主要内容和检查次序精神状态检查包括一般情况、感知觉和思维障碍、情感障碍、意志和行为障碍等方面的内容。要求首先熟悉“知、情、意”的内容及常见和重要症状的检查方法，避免重大遗漏。住院医师在培训之初可以按照“知、情、意”的次序进行检查，但应当逐渐学会根据具体情况灵活把握检查次序，学会在自然流畅地和患者交谈的同时，思考与分析症状和可能的假设诊断，以此引导下一步的检查。
病历摘要（六）入院后精神状态检查（完整记录）。1.一般情况：青年男性，体型瘦高，年貌相称。自行步入病房，意识清楚，衣着整洁，态度礼貌，配合更衣及检查。正常进食，大小便正常。入睡困难，凌晨2点要求服安眠药，次日晨查房时仍在睡觉。否认经常早醒，无明显食欲减退和体重变化。2.认知活动（1）感知觉及思维活动：主动接触，问少答多，语速、语量适中。回忆1年前在儿子的满月宴上，一位陌生男宾客打了个响指，他突然意识到儿子和这个人有血缘关系，随后发现妻子的眼神和举止十分尴尬，周围其他人都面露嘲讽表情。仔细观察又发现男宾客中和妻子可能有染的不止一人，气得大碗喝酒，酩酊大醉。后来又发现妻子和包括父亲在内的许多男性有不正当关系，她见了男人不分亲疏长幼都暗送秋波，说话声音变了，脸红气促，不自然的举止特别多。下班回家经常发现床上特别乱，妻子不愿意和他同床。周围人都在议论他“戴绿帽”，陌生路人也带着蔑视嘲笑的表情看他，招聘单位互相传递他因差错而被解雇的信息，因此都不录用他。认为奸情发展到谋杀是迟早的事情。患者自发现妻子不忠以后，逐渐沉湎于两件事：一是信奉佛教，每天打坐半小时。最近1个月好像开了“天眼”，有时能看到金光和佛像，几秒即逝；偶尔能听到声音叫他的名字，说“你是好人”，他认为是菩萨的声音。后来经常凭空听到单位同事的声音说他是“王八”等，每次几句话到连续几分钟。二是经常酗酒，每次与妻子吵架后都喝醉，心情不好或者睡不着时也喝几两，很少超过250g（半斤），酒后容易发脾气打人。强调没有“酒瘾”而是“买醉”。（2）注意力、记忆力、智能：交谈中注意力集中，记忆力和智能粗测正常。（3）自知力：不认为上述体验和想法是病态，但承认自己有抑郁症和失眠症，并要求治疗。3.情感活动：讲述时伴随相应的表情和情绪波动，有时流泪。自从发现妻子不忠之后经常整夜不能入睡，电视剧和报刊上任何“出轨”情节都引发他的联想，对其他事情不感兴趣，经常情绪低落，自我评价低，认为自己是“窝囊废”。对前途感到无望，常有悲观厌世的想法，但是“死也要拉个垫背的”。内心很爱妻子，又痛恨她不忠（哽咽、流泪），心情完全被妻子的言行左右，她表现出对自己好一点或者她周围没有男人时，自己的心情就好很多。否认有持续心情很好的阶段。4.意志与行为：入院后多独处，少与其他患者交往，但主动询问病房规章。多在安静角落看书、读报、看电视，不时起身来回走动，显得坐立不安。频繁给母亲打电话，表情激动地争吵。对医护人员保持礼貌。否认有明显体力疲乏感，未见自伤及怪异行为。凌晨2点找值班医生要安眠药，服用后很快入睡。
［问题1］
如何记录精神状态检查？
思路：应如实、全面地记录，重点内容要详细记录（如该患者的妄想产生过程）。记录方式一般为综述式，重点或者疑难症状可采取对话式；具体症状的描述要体现症状的三要素（性质、频度与强度、持续时间）。行文要简洁、准确、重点突出，并非越长越好。
知识点精神科病历书写的基本要求1.遵守有关病历书写的法律法规和行业规范。2.按照精神科病历书写的专业要求，实事求是地进行客观描述。3.体现精神科的诊治思路，各部分内容的逻辑关系清晰。4.表达准确，行文简练，字迹清楚。
［问题2］
如何分析精神状态检查的结果？
思路1：精神状态检查的结果是诊断精神障碍的最重要依据，应遵循S-S-D思路，首先分析精神症状，确定症状学诊断，然后分析症状（群）对于疾病分类学诊断、治疗方案制订、风险评估和管理等方面的临床意义。
思路2：本例患者有妄想知觉和嫉妒妄想（原发）、关系妄想（继发）、言语性幻听（持久）、幻视（片段）、心境低落、兴趣下降、睡眠障碍、自杀观念、自我评价低、无望感。这些症状构成“幻觉妄想状态”和“抑郁状态”两组临床综合征。
思路3：患者的精神症状以妄想为主，继发心境障碍和幻觉，药物治疗应以抗精神病药物为主，必要时辅助以抗抑郁剂。
思路4：精神症状和冲动行为均主要指向家人，还有自杀观念。对医护人员尚保持礼貌。要制订针对性的心理干预和风险管理措施。
［问题3］
还需要重点补充哪些病史资料？
思路：结合门诊病历和目前精神状态检查结果，应向家属重点了解其个性特点、亲子关系和家庭关系、婚恋过程及婚姻关系，以及入院前的暴力、自杀行为及其发生的原因与背景，饮酒的具体表现。
病历摘要（七）医生征得患者同意后，向其母亲补充询问病史：自幼聪明、调皮、学习不努力，父母既溺爱又管教很严，初中开始非常逆反，经常与父母争吵、砸东西，和父亲硬碰硬地打架，偷偷往父亲的茶杯里吐唾液，放安眠药。在学校里表现尚可，成绩一般。读中专时依然贪玩，侠义外向，朋友多。20岁毕业后进工厂，人际关系好。把女友带回家过夜，父母强烈反对，父子互殴，他租房和女友同居。妻子是农村多子女家庭中的老小，漂亮活泼但要强不服输，夫妻经常吵架，打得四舍不宁。他怀疑妻子和父亲有染，儿子不是亲生的，多次说要掐死孩子，动辄打骂父亲，导致父亲离家租房单住。母亲疼爱孙子并严加看护，不再管他，母子关系反倒融洽许多。1个多月前妻子被他打得跑回娘家，他被妻兄带人打伤。近一年来吵架后就酗酒，曾喝得胃出血而送医院抢救，2个月前曾诊断为“胃十二指肠炎”。
［问题1］
如何理解和分析上述病史资料？
思路：患者性格外向，社会交往和工作能力正常。少儿期有“局限于家庭内的品行障碍”表现，亲子关系问题突出。近年来针对父母的暴力行为与亲子关系和婚恋问题之间有心理学上可理解的联系；针对妻子和父亲的暴力行为与嫉妒妄想有密切关系。考虑到人格特点和精神症状的双重因素，要提高其针对父亲和妻儿的暴力风险等级，还要考虑不恰当的饮酒方式导致的躯体损害。
［问题2］
该患者还需要进行哪些辅助检查？
思路：还需要对患者进行仔细的躯体和神经系统检查，心、脑电图检查，血尿便常规、血生化及电解质检测，以及必要的量化评估，如焦虑和抑郁量表、阳性与阴性症状评定量表、人格量表、暴力和自杀量表等。
知识点精神科辅助检查的临床意义精神状态检查和病史采集毫无疑问是诊断精神障碍的最重要依据，但决不能因此而忽略其他必要检查的临床意义。躯体及神经系统检查，心、脑电图和实验室检查等，不仅是等级诊断和排除诊断的依据，也是评估躯体疾病风险的基础（精神科的意外死亡事件很多与没有及时发现躯体疾病有关）。量化评估是临床诊断的重要参考，也是制订治疗计划和评估疗效的依据。应以精神状态检查和病史采集的结果为基础来确定其他检查项目，要求全面且重点突出，如躯体疾病史，老年患者，怀疑有记忆或智能障碍、人格缺陷、抑郁、焦虑、精神病性症状、暴力、自杀等，均有不同的检查重点和检查工具。常规化验检查包括：血尿便三大常规、血电解质［包括肌酐和肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）］、肝肾功能、血脂、血糖、催乳素（prolactin，PRL）、肌酸激酶（creatine phosphokinase，CPK）、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等。常规物理检查包括：心电图、脑电图、胸部X线片等。常规心理测验包括： 阳性与阴性症状评定量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）、简明精神病评定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、 汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、症状自评量表（symptom checklist 90，SCL-90）、 明尼苏达多相人格调查表（Minnesota multiphasic personality inventory，MMPI）等。非常规检查：如脑CT、MRI，脑脊液检查，梅毒抗体检测，铜蓝蛋白检测等。
病历摘要（八）入院前3周在某综合医院的胃镜和B超检查报告单：胃炎、十二指肠炎；脑MRI检查报告单：未见明显异常。入院躯体及神经系统检查均未见明显异常。心电图（electrocardiogram，ECG）、脑电图（electroencephalogram，EEG）、胸部 X 线片等检查结果均正常。9血常规：PLT 110×10/L（125～350/L），余正常。+血电解质：K 3.4mmol/L（3.5～5.3mmol/L），余正常。血生化：ALT 60U/L（9～50U/L），AST 80U/L（15～40U/L），余正常。临床量化评估结果：
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