作者：纪彩卿
出版社：河北科学技术出版社
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妇科临床护理工作手册试读：
前言
随着医学的快速发展和人们对健康要求的不断提高，护理已相应成为医学领域中的重要学科，护理服务以促进人的健康为目标，在医疗卫生领域中凸现出不可忽视的重要作用。
当今在妇科专业，医疗诊疗技术快速发展，一些微创手术和功能修复的治疗技术相继问世。对护理人员的工作提出了更高的标准和要求：护士须熟练掌握先进的专业理论知识和技能；系统掌握妇科各种疾病的治疗手段和护理常规，才能在工作中得心应手，成为一名合格的专科护士。
本书的编写以实用性为宗旨，简略妇科疾病的病理生理内容，重点突出常见病、多发病的治疗护理和健康指导。涉及了女性生殖系统炎症、肿瘤，及对各种肿瘤的手术、放射和化学药物治疗的护理；女性生殖损伤性疾病子宫脱垂、生殖道漏等盆底修复和功能重建的护理；妇科急腹症的抢救和处理。近几年，老年妇科疾病逐年增加，针对这一特殊人群，本书就老年妇女的身心特点与疾病手术前后如何预防各种并发症的出现一一做了叙述。本书涉及面广，医学理论知识简明扼要，重点突出，文字简练，查阅方便，实用性强，适合临床护理人员及实习进修人员查阅应用，会对妇科护理工作起指导作用。
本书的内容和编排难免有不妥之处，殷切希望妇产科同道批评指正。编者
第一章 女性生殖系统炎症的护理
第一节 外阴炎
外阴炎主要指外阴部的皮肤与黏膜的炎症。由于外阴部暴露在外，又与尿道、肛门、阴道邻近，与外界接触较多，因此外阴易发生炎症，其中以大小阴唇炎症为最多见。阴道分泌物、月经血、产后恶露、尿液、粪便的刺激均可引起外阴不同程度的炎症。其次如粪瘘患者的粪便、糖尿病患者的糖尿的长期浸渍等也可引起外阴炎。此外，穿紧身化纤内裤，月经垫通透性差，局部经常潮湿等均可引起外阴部的炎症。
一、临床表现（1）症状：外阴皮肤瘙痒、疼痛、红肿、灼热感，于性交、活动、排尿排便时加重。病情严重时形成外阴溃疡而致行走不便。（2）体征：妇科检查可见局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症者，外阴局部皮肤或黏膜增厚、粗糙、皲裂等。
二、治疗及护理（1）积极寻找病因，如由糖尿病的尿液刺激引起的外阴炎，应治疗糖尿病；由尿瘘、粪瘘引起的外阴炎则应及时修补。（2）局部使用1:5000高锰酸钾坐浴，水温40～42℃，每次15～30分钟，5～10次为一个疗程。（3）治疗指导：教会患者坐浴的方法，包括浴液的配制、温度、坐浴的时间及注意事项。取高锰酸钾结晶加温开水配成约40℃、1:5000的溶液，肉眼观为淡玫瑰红色。每次坐浴20分钟，每天2次。注意配制的溶液浓度不宜过浓，以免灼伤皮肤。坐浴时要使会阴部浸没于溶液中，月经期停止坐浴。（4）健康教育：指导护理对象注意个人卫生，勤换内裤，保持外阴清洁、干燥，做经期、孕期及产褥期卫生。勿饮酒，少进辛辣食物。局部严禁搔抓，勿用刺激性药物或肥皂擦洗。外阴溃破者要预防继发感染，使用柔软无菌会阴垫，减少摩擦和混合感染的机会。
第二节 阴道炎症
一、滴虫阴道炎（一）病因
滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫引起的常见的阴道炎。滴虫阴道炎患者阴道的pH一般在5.0～6.0。月经前后阴道pH发生变化，月经后接近中性，故隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫常于月经前后得以繁殖，引起炎症的发作。其次，妊娠期、产后等阴道环境改变，适于滴虫生长繁殖而发生滴虫阴道炎。（二）传染途径（1）经性交直接传播。（2）经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播。（3）医源性传播：通过污染的器械及敷料传播。（三）临床表现
阴道炎的潜伏期为4～28天。（1）症状：典型症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，若合并其他细菌混合感染则分泌物呈脓性，可有臭味。瘙痒部位主要为阴道口及外阴间或有灼热、疼痛、性交痛等。阴道毛滴虫能吞噬精子，并能阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活，可致不孕。若尿道口有感染，可有尿频、尿痛，有时可见血尿。（2）体征：妇科检查时可见阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，后穹窿有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。少数患者阴道内有滴虫存在而无炎症反应，称为带虫者。（四）处理原则
切断传染途径，杀灭阴道毛滴虫，恢复阴道正常pH，保持阴道自净功能。（1）全身用药：甲硝唑400mg，每天2～3次，7天为一个疗程；对初患者，单次口服甲硝唑2g，可收到同样效果。口服吸收好，疗效高，毒性小，应用方便。便于性伴侣同时治疗。孕早期及哺乳期妇女慎用。（2）局部治疗：可以局部单独给药，也可全身及局部联合用药，以联合用药效果佳。甲硝唑200mg每晚塞入阴道1次，10次为一个疗程。局部用药前，可先用1%乳酸液或0.1%～0.5%醋酸液冲洗阴道，改善阴道内环境，以提高疗效。（五）护理（1）指导患者自我护理：注意个人卫生，保持外阴部清洁、干燥，尽量避免搔抓外阴部致皮肤破损。治疗期间禁止性生活、勤换内裤。内裤、坐浴器及洗涤用物应煮沸消毒5～10分钟以消灭病原体，避免交叉感染和重复感染。（2）指导患者配合检查：做分泌物培养之前，告知患者取分泌物前24～48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药。分泌物取出后应及时送检并注意保暖，否则滴虫活动力减弱，从而造成辨认困难。（3）指导患者正确阴道用药：告知患者各种剂型的药物阴道用药方法，以及酸性药液冲洗阴道后再放药的原则。在月经期间暂停坐浴、阴道冲洗及阴道用药。由于甲硝唑有抑制酒精在体内氧化的作用，从而会产生有毒的中间代谢产物，故用药期间应禁酒。甲硝唑可透过胎盘到达胎儿体内，亦可从乳汁中排泄，故孕12周前或哺乳期禁用。（4）观察用药反应：甲硝唑口服后偶见胃肠道反应，如食欲减退、恶心、呕吐。此外，偶见头痛、皮疹、白细胞减少等，一旦发现应报告医师并停药。（5）强调治愈标准及随访：滴虫阴道炎常于月经后复发，故治疗后检查滴虫阴性时，仍应在月经干净后复查白带，若连续3次检查均为阴性，方可称为治愈。（6）解释坚持治疗的重要性：向患者解释坚持按照医嘱规定治疗的重要性。治疗后检查滴虫阴性时，仍应于下次月经后继续治疗一个疗程，以巩固疗效。（7）说明治疗中的注意事项：已婚者还应检查男方是否有生殖器滴虫病，前列腺液有无滴虫，若为阳性，应同时治疗，才能达到理想效果。
二、念珠菌阴道炎（一）病因
念珠菌阴道炎是一种常见的阴道炎，80%～90%的病原体为白色念珠菌。白色念珠菌是真菌，且为条件致病菌，当阴道内糖原增加、酸度增高、局部细胞免疫力下降时，适合念珠菌的繁殖引起炎症，故多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者。此外，长期应用抗生素，改变了阴道内微生物之间的相互制约关系；服用皮质类固醇激素或免疫缺陷综合征患者，机体的抵抗力降低；穿紧身化纤内裤、肥胖使会阴局部的温度及湿度增加等，都易使念珠菌得以繁殖而引起感染。（二）传染方式
念珠菌除寄生阴道外，还可寄生于人的口腔、肠道，这三个部位的念珠菌可互相自身传染，当局部环境条件适合时易发病。此外，少部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。（三）临床表现（1）症状：主要为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多，白带为白色稠呈凝乳或豆渣样。（2）体征：检查可见外阴皮肤抓痕，小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿黏膜面，急性期还可见到糜烂及浅表溃疡。（四）处理原则（1）消除诱因：积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇激素。（2）局部用药：用2%～4%碳酸氢钠液冲洗阴道，改变阴道酸碱度，再用米糠唑酸剂、克霉唑栓剂或片剂、制霉菌素栓剂或片剂等药物放于阴道内。（3）全身用药：若局部用药效果差或病情较顽固者，可选用伊曲康唑、氟康唑、酮康唑等口服。（五）护理
基本同滴虫阴道炎，可用2%～4%碳酸氢钠液坐浴或阴道冲洗。鼓励患者坚持用药，不随意中断疗程。妊娠期合并感染者，为避免胎儿感染，应坚持局部治疗。甚至到妊娠8个月。性伴侣应进行念珠菌的检查和治疗。
三、老年性阴道炎（一）病因
老年性阴道炎常见于绝经后妇女。绝经后妇女卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道襞萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH增高，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。此外，手术切除双侧卵巢、卵巢功能早衰、盆腔放疗后、长期闭经、长期哺乳等均可引起本病发生。（二）临床表现（1）症状：主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈血样脓性白带。（2）体征：妇科检查可见阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失，上皮平滑、菲薄。阴道黏膜充血，常伴有小出血点，严重者可出现浅表小溃疡。（三）处理原则
增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。（1）增加阴道酸度：用1%乳酸或0.1%～0.5%醋酸液冲洗阴道，增加阴道酸度，抑制细菌生长繁殖，每天1次。（2）局部用药：甲硝唑200mg或氧氟沙星100mg，放入阴道深部，每天1次，7～10天为一个疗程。炎症严重者，雌激素局部给药。己烯雌酚0.125～0.25mg，每晚放入阴道内1次，7天一个疗程。（3）全身用药：可口服尼尔雌醇，首次4mg，以后每2～4周1次，每晚2mg，维持2～3个月。（四）护理（1）加强健康教育，注意保持会阴部清洁，勤换内裤。（2）告知局部用药方法。用药前注意洗净双手及会阴，以减少感染的机会。自己用药有困难者，指导其家属协助用药或由医务人员帮助使用。
第三节 宫颈炎
子宫颈炎症是妇科最常见的疾病，有急性和慢性两种。急性子宫颈炎症于急性子宫内膜炎症或急性阴道炎同时发生。临床以慢性子宫颈炎多见，本节仅叙述慢性子宫颈炎。
一、病因
多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入引起感染。临床多无急性过程的表现。病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌及厌氧菌。目前，沙眼衣原体及淋病奈氏菌感染引起的慢性宫颈炎亦日益增多，已引起医务人员的注意。此外，单纯疱疹病毒也可能与慢性宫颈炎有关。病原体侵入宫颈黏膜，并在此处隐藏，由于宫颈黏膜皱襞多，感染不易彻底清除。
二、病理
根据病理组织形态结合临床，宫颈炎可有以下几种类型。（1）宫颈糜烂：是慢性宫颈炎最常见的一种病理改变。（2）宫颈肥大：由于慢性炎症的长期刺激，宫颈组织充血、水肿、腺体和间质增生，还可能在腺体深部有黏液潴留形成囊肿，使宫颈呈不同程度的肥大。（3）宫颈息肉。（4）宫颈腺囊肿。（5）宫颈黏膜炎，又称宫颈管炎。
三、分度和分型
根据糜烂面积大小可分为3度：（1）轻度：糜烂面积小于整个宫颈面积的1/3。（2）中度：糜烂面积占整个宫颈面积的1/3～2/3。（3）重度：糜烂面积占整个宫颈面积的2/3以上。
根据宫颈糜烂的深浅程度可分为单纯型、颗粒型和乳突型3型。
四、临床表现（1）症状：主要症状是白带增多，白带的性状依据病原体的种类、炎症的程度不同而不同，可呈乳白色黏液状，或呈淡黄色脓性，或血性白带。当炎症沿宫骶带扩散到盆腔时，可有腰骶部疼痛、盆腔部下坠痛等。宫颈黏稠脓性分泌物不利于精子穿过，可造成不孕。（2）体征：妇科检查时可见宫颈有不同程度糜烂、肥大，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿。
五、处理原则
进行治疗前先行宫颈刮片检查、碘试验或宫颈组织切片检查，排除早期宫颈癌。慢性宫颈炎以局部治疗为主，可采用物理治疗、药物治疗及手术治疗，以物理治疗最常用。（1）物理治疗：过去常用的方法是电烫法，近年新的治疗仪器不断问世，陆续用于临床的有激光治疗、冷冻治疗、红外线凝结疗法及微波疗法等。其原理都是将宫颈糜烂面破坏，结痂脱落后，新的鳞状上皮覆盖创面。恢复期3～4周；病变较深者，需6～8周；宫颈恢复光滑外观。（2）药物治疗：局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例。过去局部涂硝酸银或铬酸腐蚀，现已少用。目前临床多用康妇特栓剂，简便易行，疗效满意。每天放入阴道一枚，连续7～10天。中药有许多验方、配方，临床应用有一定疗效。对宫颈管内有脓性分泌物的患者，局部用药效果差，需全身治疗。治疗前取宫颈管分泌物做培养及药物试验，同时查找淋病奈氏菌及沙眼衣原体，根据检测结果采用相应的抗感染药物。（3）手术治疗：有宫颈息肉者行息肉摘除术。对宫颈肥大、糜烂面较深广且累及宫颈管者，可考虑行宫颈椎切术。由于此术出血多，并且大多数慢性宫颈炎通过物理治疗和药物治疗可治愈，故此方法现已很少采用。
六、护理（1）物理治疗术护理：受物理治疗的患者，应选择月经干净后3～7天内进行。有急性生殖器炎症者，暂时列为禁忌。术后应每天清洗外阴2次，保持外阴清洁，禁止性交和盆浴2个月。患者在宫颈创面痂皮脱落前，阴道有大量黄水流出，在术后1～2周脱痂时可有少量血水和少许流血，如出血量多者需急诊处理。局部用止血粉或压迫止血，必要时加用抗生素。一般于两次月经干净后3～7天复查，未痊愈者可择期再做第二次治疗。（2）健康教育：指导妇女定期做妇科检查，发现宫颈炎症予以积极治疗。治疗前常规行宫颈刮片细胞学检查，以排除癌变可能。（3）采取预防措施：避免分娩时或器械损伤宫颈，产后发现宫颈裂伤应及时缝合。
第四节 盆腔炎症
女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎。引起盆腔炎的病原体有两个来源，一个是来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌；另一个是来自外界的病原体，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、结核分支杆菌等。盆腔炎大多发生在性活跃期，有月经的妇女，初潮前、绝经后或未婚者很少发生盆腔炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎及输卵管卵巢炎，单纯的子宫内膜炎或卵巢炎较少见。盆腔炎有急性和慢性两类。
一、急性盆腔炎
急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，严重者可危及生命。（一）病因（1）产后或流产后感染：分娩后或流产后产道损伤、组织残留于宫腔内，或手术无菌操作不严格，均可发生急性盆腔炎。（2）宫腔内手术操作后感染：如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、子宫镜检查等，由于手术消毒不严格引起感染或术前适应证选择不当引起炎症发作并扩散。（3）经期卫生不良：使用不洁的月经垫、经期性交等，均可引起病原体侵入而导致炎症。（4）感染性传播病：不洁性生活史、早年性交、多个性伴侣、性交过频者可致性传播疾病的病原体入侵，引起炎症。（5）邻近器官炎症蔓延：阑尾炎、腹膜炎等导致炎症蔓延。（6）慢性盆腔炎急性发作。（7）宫内节育器：一是放置10天内可引起急性盆腔炎，二是在长期放置宫内节育器后，继发感染形成慢性炎症的急性发作。（二）临床表现
因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。（1）症状：发病时下腹痛伴发热，重者可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏。（2）体征：患者呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。妇科检查阴道可充血，并有大量脓性分泌物从宫颈口外流；穹窿有明显触痛，宫颈充血、水肿、举痛明显；宫体增大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若有脓肿形成则可触及包块且压痛明显。（三）处理原则
采用支持疗法、药物治疗、中药治疗和手术治疗等措施控制炎症、消除病灶。（四）护理（1）做好经期、孕期及产褥期的卫生宣教，指导性生活卫生，减少性传播疾病，经期禁止性交。（2）高热时采用物理降温；若有腹胀应行胃肠减压。（3）遵医嘱输液，纠正电解质紊乱和酸、碱失衡，并观察输液反应等。（4）做好术前准备、术中配合和术后护理。
二、慢性盆腔炎
慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致，但亦可无急性盆腔炎病史。慢性盆腔炎病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。严重影响妇女健康、生活及工作，也可造成家庭与社会的负担。（一）病因（1）慢性输卵管炎与输卵管积水：慢性输卵管炎多为双侧性。（2）输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿：输卵管发炎时波及卵巢。（3）慢性盆腔结缔组织炎。（二）临床表现
1.症状（1）全身症状多不明显，有时出现低热、乏力。由于病程时间较长，部分患者可有神经衰弱症状，如精神不振、周身不适、失眠等。当患者抵抗力下降时，易有急性或亚急性发作。（2）慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、隐痛及腰骶部酸痛，并常在劳累、月经前后、性交后加重。（3）慢性炎症导致盆腔淤血，患者可出现经量增多；卵巢功能损害时可致月经失调；输卵管粘连堵塞时可致不孕。
2.体征
子宫后倾、后屈，活动受限或粘连固定。输卵管炎症时，子宫一侧或两侧触及呈索条状的增粗输卵管，伴有轻度压痛。输卵管积水或输卵管卵巢囊肿时，盆腔一侧或两侧可触及囊性肿物，且活动受限。盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。（三）治疗（1）中药治疗：中药治疗方案以清热利湿、活血化淤为主，或以温经散热、行气活血为主。也可用中药外敷腹部或保留灌肠。（2）物理疗法：以温热的良好刺激促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状况，以利炎症的吸收和消退。常用短波、超短波、离子透入、蜡疗等疗法，每日或隔日一次。10～20次为一个疗程。（3）药物治疗：在应用抗生素的同时，可采用。—糜蛋白酶或透明质酸酶，有利于粘连和炎症的吸收。（4）手术治疗：对肿块较大和炎症反复发作者，可采用手术治疗。（四）护理（1）心理护理：关心患者的疾苦，耐心倾听患者的诉说，提供患者表达不适的机会，尽可能满足患者的需求，解除患者思想顾虑，增强对治疗的信心。和患者与其家属共同探讨适合于个人的治疗方案，取得家人的理解和帮助，减轻患者的心理压力。（2）健康教育：指导患者保持良好的个人卫生习惯，增加营养，积极锻炼身体，注意劳逸结合，遵医嘱执行治疗方案。（3）减轻不适：必要时，按照医嘱给予镇静止痛药物缓解患者的不适。（4）手术护理：为接受手术患者提供手术前后的常规护理。
第二章 女性生殖系统肿瘤的护理
第一节 子宫肌瘤
一、病因
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。多见于育龄妇女。其确切的发病因素尚不清楚，一般认为其发生和生长与雌激素长期刺激有关。
二、分类
根据肌瘤与子宫肌层关系不同分为3类，其中以肌壁间肌瘤最常见，占60%～70%，浆膜下肌瘤占20%，黏膜下肌瘤占10%～15%。
三、临床表现
1.症状（1）月经改变：大的肌壁间肌瘤可致宫腔及内膜面积增大，子宫收缩不良或子宫内膜增生过长等，致使月经周期缩短，经期延长，经量增多，出现不规则阴道流血等。黏膜下肌瘤常表现为月经量过多，随肌瘤逐渐增大，经期延长。肌瘤一旦发生坏死；溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。（2）腹部肿块。（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔、宫腔内膜面积增大，内膜腺体分泌增加，并伴盆腔充血致白带增多；脱出于阴道内的黏膜下肌瘤表面极易感染、坏死，产生大量脓血性排液，或有腐肉样组织排出，伴臭味。（4）腹痛、腰酸、下腹坠胀：通常无腹痛，常为腰酸下腹坠胀，月经期加重。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时，出现急性腹痛；肌瘤红色变时腹痛剧烈，并伴发热、恶心。（5）压迫症状。（6）不孕或流产：肌瘤可能影响精子进入宫腔，宫腔变形，子宫内膜充血等可妨碍受精、孕卵着床，造成不孕或流产。
2.体征
与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。较大的浆膜下肌瘤可于腹部扪及，盆腔检查发现子宫为不规则或均匀增大，表面呈结节状，质硬，无压痛、黏膜下肌瘤突于宫颈口或阴道内，呈红色，表面光滑；伴有感染时，表面有渗出液覆盖，或形成溃疡。
3.辅助检查
可借助B超、探针探测宫腔深度及方向或采用子宫镜、腹腔镜、子宫输卵巢造影等协助诊断。
四、治疗
治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。
1.保守治疗（1）随访观察：若肌瘤小且无症状，或近绝经年龄患者，每3～6个月随访一次。随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。（2）药物治疗：肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或较轻者，尤其近绝经期或全身情况不能手术者，在排除子宫内膜癌的情况下，可采用药物对症治疗。常用雄激素对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血。如甲睾酮5mg舌下含服，每天2次，连续用药20天；或丙酸睾酮注射液25mg肌肉注射，每5天注射1次，每月总量不宜超过300mg，以免男性化。也可用抗雌激素制剂他莫昔芬治疗月经明显增多者，每次10rIB，每天口服2次，连续3～6个月。用药后月经量明显减少，肌瘤也能缩小，但停药后又可逐渐增大。不良反应为出现潮热、急躁、出汗、阴道干燥等更年期综合征症状。还可选用黄体生成激素释放激素类似物，通过抑制垂体、卵巢功能，降低体内雌激素水平，达到治疗效果。
2.手术治疗（1）肌瘤切除术：年轻又希望生育的患者，术前排除子宫及宫颈的癌前病变后，可考虑经腹切除肌瘤，保留子宫。（2）子宫切除术：肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小，或临床症状明显者，或经保守治疗效果不明显，又无需保留生育功能的患者可行子宫切除术。
五、护理
1.提供信息，增强信心
详细评估患者所具备的子宫肌瘤相关知识及错误概念，讲解有关疾病知识，纠正错误认识。使患者确信子宫肌瘤属于不良肿瘤，并非恶性肿瘤的先兆，消除其不必要的顾虑，增强康复信心。
2.积极处理（1）住院治疗者，对出血多的患者应严格观察并记录其生命体征变化情况。除协助医师完成血常规及凝血功能检查外，需定血型、交叉配血以备急用。注意收集会阴垫，估计出血量。按医嘱给予止血药和子宫收缩剂；必要时输血、补液、抗感染或行刮宫术止血；维持正常血压并纠正贫血状态。（2）巨大肌瘤患者出现局部压迫致尿、便不畅时，应予导尿或缓泻剂软化粪便，或用番泻叶2～4g冲饮以缓解尿潴留、便秘症状。（3）需接受手术治疗者，按腹部及阴道手术护理。（4）肌瘤脱出阴道内者，应保持局部清洁防止
感染。（5）合并妊娠者多能自然分娩，不需急于干预，但要须防产后出血；若肌瘤阻碍胎先露下降，或致产程异常发生难产时，应按医嘱做好剖宫产术前准备及术后护理。
3.鼓励患者参与决策过程
根据患者能力，提供疾病的治疗信息，允许患者参与决定自己的护理和治疗方案，并帮助患者接受现实的健康状况，充分利用既往解决困难的有效方法，由患者评价自己的行为，认识自己的能力。
4.提供随访及出院指导
为接受保守治疗者明确随访的时间、目的并提供有效的联系方式，按时接受随访指导，以便根据病情需要修正治疗方案。向接受药物治疗者讲明药物名称、用药目的、剂量、方法、可能出现的副反应及应对措施；选用雄激素治疗者，每月总剂量应控制在300mg以内。应该使术后患者了解术后1个月返院检查的内容、具体时间、地点及联系人等。患者的性生活、日常活动的恢复均需通过术后复查、全面评估身心状况后确定。任何时候出现不适或异常症状，需及时随访。
第二节 子宫颈癌
一、病因
子宫颈癌是女性生殖器官中常见的恶性肿瘤之一。国内外大量资料表明，早婚、早育、多产、宫颈慢性炎症及有性乱史者宫颈癌的发病率明显增高。
二、临床表现
1.症状
接触性出血及白带增多常为宫颈癌的最早症状。晚期明显症状为阴道流血、排液、疼痛。（1）阴道流血：当癌肿侵及间质内血管时出现流血。早期表现为性交后或双合诊检查后有少量出血，称为接触性出血。（2）阴道排液：多发生在阴道流血之后，白色或血色，稀薄如水样或米泔样，有腥臭。晚期癌组织坏死继发感染时，则出现大量脓性或米泔样恶臭白带。（3）疼痛：为晚期症状，表示宫颈旁已有明显浸润。
2.体征
早期无明显体征，宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及早期宫颈浸润癌患者局部无明显病灶，宫颈光滑或与慢性宫颈炎无明显区别。随着宫颈浸润癌的生长发展，根据不同类型，宫颈局部表现不同。外生型癌可见宫颈表面有呈息肉状或乳头状突起的赘生物向外生长，继而向阴道突起，形成菜花状赘生物；合并感染时，表面有灰白色渗出物，触之易出血。内生型则表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有表浅溃疡。晚期患者因癌组织坏死脱落，宫颈表面凹陷性溃疡，或被空洞替代，并盖有坏死组织，有恶臭。癌灶浸润阴道壁时，局部见有赘生物，浸润盆腔，形成泼冰冻骨盆。
三、诊断
根据病史和临床表现，有接触性出血、阴道排液、疼痛者应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，宫颈刮片细胞学检查、碘试验、氮激光肿瘤固有荧光诊断法、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查。确诊宫颈癌可通过胸部X线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确诊其临床分期。
四、治疗
处理方案应根据临床分期、患者年龄和全身情况、医生设备及医护技术水平等综合分析确定。常用治疗方法有手术、放疗及手术合并放疗3种。
五、护理
1.术前准备（1）做好健康教育，针对不同的分期介绍相关知识。（2）鼓励患者摄入足够的营养，注意纠正患者不良的饮食习惯，但同时也要兼顾患者的嗜好，必要时与营养师联系，以多样化食谱满足其需要，维持体重不继续下降。（3）指导患者注意个人卫生。协助患者勤擦身、更衣、保持床单清洁，注意室内空气流通。指导患者勤换会阴垫，便后及时清洗会阴并更换会阴垫。（4）按腹部及会阴手术的护理要求做好术前护理，让患者了解各项操作的目的、时间和可能的感受等，以取得其合作。菜花样癌患者有活动性出血可能，需用消毒纱布填塞止血，必须认真按时取出或更换。发现异常及时与医师联系。
2.术后护理（1）宫颈癌根治术涉及范围广，患者术后反应也较一般腹部手术者大。每小时观察并记录生命体征及出入量，平稳后再改为每4小时1次。（2）导管护理：术后48～72小时拔出引流管；术后7～14天拔除尿管。拔除尿管前注意训练膀胱功能。（3）术后活动：指导卧床的患者进行肢体活动，以预防长期卧床并发症的发生。注意渐进性增加活动量，包括参与生活自理。术后需接受放疗、化疗者做好相应的护理。
3.出院指导
凡手术治疗者，必须见到病理报告单才可决定是否出院。如有淋巴转移，则需继续接受放疗以提高5年存活率。出院患者随访，一般在治疗后最初3个月，每月回院检查一次，以后每3个月1次，一年后每半年1次，第3年开始每年一次或信访。如出现症状应及时随访。护士应认真听取患者对性问题的看法和疑虑，提供针对性帮助。
4.保健知识
大力宣传与宫颈癌发病率有关的高危因素，积极治疗宫颈炎。30岁以上妇女到妇科门诊就医时，应常规接受宫颈刮片检查，一般妇女每1～2年普查1次。有异常情况者，及时就医，要警惕生殖道癌的可能。
第三节 子宫内膜癌
子宫内膜癌发生于子宫体的内膜层，以腺癌为主，又称子宫体癌。多年生于50岁以上的妇女，是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一。
一、病因
其确切的病因仍不明确，可能与子宫内膜增生过度有关，尤其是缺乏孕激素对抗而长期接受雄激素刺激的情况下，可导致子宫内膜癌的发生。实验研究及临床观察结果显示，未婚、少育、未育或家族中有癌症史的妇女，肥胖、高血压、绝经延迟、糖尿病及其他心血管疾病患者发生子宫内膜癌的机会较多。
二、临床表现
1.症状（1）阴道流血：表现为不规则阴道流血，量一般不多。绝经后患者表现为持续性或间歇性流血；尚未绝经者主诉经量增多，经期延长，或经间期出血。（2）阴道排液：少数患者诉阴道排液增多，早期多为浆液性或浆液性排液，晚期合并感染则有脓性或脓血性排液，有恶臭。（3）疼痛：晚期癌瘤浸润周围组织，或压迫神经时，可引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。当癌灶侵犯宫颈，堵塞宫颈管致宫腔积脓时，可出现下腹胀痛及痉挛性疼痛。
2.体征
随病情发展，妇科检查发现子宫增大，质稍软；晚期偶见癌组织自宫颈口脱出，质脆，触之易出血。合并宫腔积脓者，子宫明显增大，极软。癌灶向周围浸润，子宫固定，在宫旁或盆腔内可扪及不规则结节样物。
三、诊断（1）妇科检查：早期无明显异常。晚期偶见癌组织自宫颈口内脱出，质脆，触之易出血。合并宫腔积脓时，子宫明显增大，极软。晚期病灶向周围浸润时，子宫固定，宫旁或盆腔内扪及不规则结节块状物。（2）分段诊断性刮宫：是目前诊断子宫内膜癌最常用的刮子宫内膜组织的方法。通常要求先环刮宫颈管，后探宫腔，再行宫腔搔刮内膜，标本分瓶做好标记，送病理检查。病理检查结果是确诊子宫内膜癌的依据。（3）细胞学检查：采用特制的宫腔吸管或宫腔刷放入宫腔，吸取分泌物做细胞学检查，供筛选检查用。（4）宫腔镜检查：可直接观察子宫内膜病灶的生长情况，并在直视下取可疑病灶活组织送病理检查。（5）B超检查：典型的内膜癌声像图表现为子宫增大大于绝经年龄，宫腔内见实质不均的回声区，形状不规则，宫腔线消失。有时见肌层内不规则回声紊乱区，边界不清，可提示肌层浸润的程度。
四、治疗（1）应根据子宫肌层是否被浸润、颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者具体情况而定。目前多主张尽早手术，尤其是早期病例。依据病情选做筋膜外全子宫及双附件切除术，或做子宫根治术及双侧盆腔淋巴结清扫术。按具体情况在手术前或手术后补充放疗提高疗效。（2）凡不耐受手术或晚期转移病例无法手术切除，或癌症复发者，则选用单纯放疗、激素治疗或两者配合治疗的方案；也可采用抗肿瘤化学药物治疗，单药应用、联合化疗或与孕激素等合用的方案。
五、护理（1）普及防癌知识：大力宣传定期进行防癌检查的重要性，中年妇女每半年接受一次妇科检查，注意子宫内膜癌的高危因素和人群。严格掌握雌激素的用药指征，加强用药期间的监护、随访措施，督促更年期、月经紊乱及绝经后出现不规则阴道流血者进行必要检查，以排除子宫内膜癌的可能，并接受正规的治疗。（2）提供疾病知识，缓解焦虑：评估患者对疾病及有关诊治过程的认知程度，鼓励患者及家属讨论有关疾病及治疗的疑虑，耐心解答。努力使患者确信子宫内膜癌的病程发展缓慢，是女性生殖器官恶性肿瘤中预后较好的一种，缓解其焦虑程度，增强治病信心。（3）协助患者配合治疗：需要手术治疗者，按妇科腹部及阴道手术常规护理。术后6～7天，阴道残端羊肠线吸收或感染可致残端出血，需严密观察并记录出血情况，此期间患者应减少活动。孕激素治疗的作用机制可能是直接作用于癌细胞，延缓DNA复制和RNA转录过程，从而抑制癌细胞的生长，因此常使用各种人工合成孕激素制剂，如醋酸甲羚孕酮，甲羚孕酮等，通常用药剂量大，且至少8～12周才能评价疗效，患者需具备配合治疗的耐心。用药的不良反应为水钠潴留、药物性肝炎等，但停药后即好转。三苯氧胺或称他莫昔芬，是一种非甾体类抗雌激素药物，也可用以治疗内膜癌。用药后的副作用有潮热、急躁等类似更年期综合征的表现；轻度的白细胞、血小板计数下降等骨髓抑制表现；还可有头晕、恶心、呕吐、不规则少量阴道流血、闭经等。晚期病例及考虑化疗者按化疗护理。接受盆腔内放疗者，事先灌肠并留置导尿，以保持直肠、膀胱空虚状态避免放射性损伤。腔内置入放射源期间，保证患者绝对卧床，但应学会床上肢体运动方法，以免出现长期卧床的并发症。取出放射源后，鼓励患者渐进性下床活动及生活自理，具体按放疗护理处理。（4）出院指导：出院后2个月返院鉴定恢复性生活的时间及体力活动的程度；术后半年或放疗再度随访，注意有无复发病灶，并根据患者康复情况调整随访期间。子宫根治术后、服药或放疗治疗后，患者可能出现阴道分泌物减少、性交痛等症状，提供局部水溶性润滑剂可增加性生活舒适度。
第四节 卵巢肿瘤
卵巢肿瘤（tumors of ovary）是妇科常见肿瘤。卵巢组织结构复杂，可产生多种不同类型和性质的肿瘤。卵巢肿瘤种类繁多，目前一般均采用其简化了的分类法，将其分为5大类，其中，上皮性肿瘤占大多数（60%～70%），其次为生殖细胞瘤（15%～20%），其他均较少见。
良性卵巢肿瘤
浆液性囊腺瘤 约占良性卵巢肿瘤的25%，多发生于30～40岁妇女。可为单侧，双侧性者约占15%，又可分为单纯性与乳头状两类。单纯性常为单房性，囊壁薄、光滑，囊内液体稀薄呈无色或草黄色。如有乳头样增生，称为乳头状浆液性囊腺瘤，常为多房性。如乳头样赘生物穿透囊壁，可种植于腹膜及腹腔内，并伴腹水。此种情况组织学上可为良性，但临床上有潜在恶性，易复发，故宜及早切除。
黏液性囊腺瘤 约占良性卵巢肿瘤的20%，多为单侧，多房性，囊壁较厚，光滑，呈灰白色，内含稠厚的甚至如胶冻状黏液。巨大卵巢囊肿多为黏液性囊肿瘤少数囊腔内也可有乳头状增生或向壁外生长，如破裂可引起腹膜种植（称腹膜黏液瘤），部分可恶变为黏液性囊腺癌。
成熟畸胎瘤 为常见的卵巢肿瘤，是由两个胚层或三个胚层组织衍化而来，肿瘤内组织可以是发育成熟的或未成熟的，前者为良性，后者属恶性，其恶性程度根据分化程度而定。成熟畸胎瘤（mature teratoma）：可为囊性或实性，以良性囊性畸胎瘤为多见，又称皮样囊肿，可发生于任何年龄，多发生于30～50岁妇女，儿童亦较常见，双侧性较多（15%左右），中等大小，为圆形，囊壁厚，表面光滑呈灰白色，常为单房，囊内含有皮肤、皮脂样物、毛发，部分有牙齿、神经组织、软骨等。因内容物轻重不等，重心常偏向一侧，易发生蒂扭转，1%～3%可发生恶变，多发生在绝经期后妇女。
纤维瘤 为一种良性实质性肿瘤中等大小，光滑质硬，多为单侧，生长缓慢，少数可伴有胸、腹水，称麦格氏综合征。肿瘤切除后，胸腹水自行消失。
一、临床表现
良性卵巢肿瘤生长速度缓慢，早期常无症状，往往于妇科检查时发现。当肿瘤增大超出盆腔时，可于下腹一侧触及活动肿块。一般无月经改变及腹痛，如有并发症或恶变时，可出现腹痛、月经失调；肿瘤增大可出现尿频，尿急、大小便不畅等。巨大肿瘤可有呼吸困难、心悸、下肢水肿等。检查时，如肿瘤较大，腹部隆起并可触到肿块。较大良性卵巢肿瘤，常为囊性，有波动感，叩诊时瘤体呈浊音，肠管为鼓音，无移动性浊音，伴有腹水者例外。如肿瘤不大，内诊时发现肿瘤多位于子宫一侧，常呈囊性，表面光滑，活动。X线摄片及B型超声检查可协助诊断。有条件时还可做腹腔镜等检查。
二、治疗及护理（1）饮食护理：给高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者进食。进食不足或全身营养状况极差且胃肠道症状明显，进食少，甚至伴有恶心呕吐者，应给予支持疗法，由静脉补充营养。记出入量，必要时作电解质及二氧化碳结合力，血pH等检查。（2）肿瘤过大，或偶伴有腹水出现压迫症状，如心悸、气促、不能平卧者，可取半卧位。（3）腹部过度膨隆的患者，要严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，有明显呼吸困难者，应立即给予氧气吸入。（4）长期卧床者，应加强口腔及皮肤护理护理，防止并发症的发生。
三、并发症的护理（1）蒂扭转及破裂：肿瘤蒂扭转多发生于中等大小、蒂长，活动度大的肿瘤。扭转后，血液循环发生障碍，可使肿瘤肿胀、出血、坏死、破裂及感染。常发生于妊娠期、产后或体位改变时。肿瘤发生蒂扭转时，症状及体征比较明显，突出的症状为突发性下腹剧烈疼痛，并伴恶心呕吐。检查时，可触及子宫一侧有肿块，张力较大，有压痛，尤其在肿瘤与子宫相连部位更明显者，并常有下腹轻度肌紧张。肿瘤破裂后症状取决于囊液性质及漏入腹腔内量的多少，一般浆液性囊肿破裂，仅出现轻度腹痛，但皮样囊肿破裂，其内容物对腹膜刺激性大，可产生剧烈腹痛，检查时腹部肌紧张明显，类似腹膜炎。不论肿瘤蒂扭转或破裂，一旦诊断明确，应紧急手术。（2）感染：观察体温及腹痛情况，患者若有高热、腹痛等症状，白细胞计数增高，检查时肿块有压痛者，多为邻近器官有炎症或蒂扭转后肿瘤坏死而致感染。及时给予物理降温和纠正脱水、酸中毒及抗生素治疗，手术时，按剖腹手术前后护理。（3）定期进行普查工作，能及时发现卵巢肿瘤。诊断明确后，应及早手术治疗。囊性肿物其直径小于5cm者，可能是非敖生性囊肿（如卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿等），须定期随访，如有增大应立即手术。
四、手术护理（1）手术方式的选择：年轻妇女患良性肿瘤，只需切除肿瘤或剔除肿瘤，保留对侧或部分卵巢组织，绝经期前后患者，行子宫全切及双侧附件切除术。（2）术时应注意：腹部切口宜大，动作轻柔，以便使肿瘤完整取出。如巨大囊肿确实无法完整取出时，可先行穿刺吸出液体，使肿瘤体积缩小后取出。但穿刺时应注意保护穿刺点周围组织，切勿使囊内容物流入腹腔，放液速度不宜过快，以免腹压骤减；切除之肿瘤应立即剖视有无恶性病变，可疑恶变者，应做冰冻快速切片检查。术后必须送病理检查，明确诊断。
五、妊娠合并卵巢肿瘤的护理（1）妊娠期：容易发生卵巢肿瘤蒂扭转和破裂，故应密切观察有无扭转、破裂及恶变现象。如妊娠早期发现，一般可于妊娠3个月以后进行手术，此时手术引起流产的可能性较小。如在妊娠晚期发现，可观察至足月后手术。（2）临产时：如不阻碍产道，又无并发症者，可在严密观察下，任产程自然进展，待分娩后手术。如肿瘤阻碍产道，为防止胎先露压迫及子宫或肿瘤破裂可立即行剖宫产，同时切除肿瘤。（3）产褥期：须密切观察，一旦出现并发症时，立即处理，否则仍可待产褥期后，再行手术切除。
恶性卵巢肿瘤
恶性卵巢肿瘤在女性生殖器恶性肿瘤中占10%～15%，卵巢位于盆腔，恶性卵巢肿瘤的特点是扩散早且广泛，它可通过直接蔓延或种植侵犯邻近器官及腹腔内脏器，亦可通过淋巴和血行转移。常见的恶性肿瘤有：浆液性囊腺癌，黏液性囊腺癌及不成熟的畸胎瘤等。
一、临床表现
恶性卵巢肿瘤一般早期无明显症状，因此患者不能及早就医，多数患者出现症状时，往往已到晚期。患者常感腹胀不适，有腹水，腹围增大，出现呼吸困难，心悸不能平卧压迫膀胱和直肠时可出现尿频、尿急、大小便困难。食欲减退、消瘦、贫血、衰竭，如压迫神经或盆腔浸润时可引起腹痛及坐骨神经痛，亦可发生蒂扭转、破裂、感染等并发症。妇科检查可扪到肿块，多为实性、双侧性。囊性肿瘤有实性部分或有乳头样结节，肿块硬或软硬相间，表现不规则，子宫直肠陷凹可触及转移大小不等的结节。早期一般尚可活动，晚期则往往呈不规则的固定性肿物。腹水过多时，往往扪不清肿物。
二、治疗及护理
卵巢恶性肿瘤的治疗，目前均采用以手术为主的综合治疗。综合治疗除手术外，辅助治疗主要采用抗癌化学药物疗法，其次为放射治疗。（1）手术治疗：需手术者，在剖腹后先行探查，了解肿瘤的扩散范围，初步做出肿瘤分期，同时取腹水或腹腔冲洗液进行癌细胞检查。
年轻患者，如为低度恶性肿瘤或上皮性交界性肿瘤，临床分期I期，包膜完整者，可考虑作患侧附件切除的保守性手术，但术后必须密切随访。
一般患者手术，均应行全子宫、双附件及大网膜切除术。手术尽可能切净肿瘤组织，为术后化疗或放疗创造条件。无法切时，也应尽量减少残留癌组织。因为，残留癌组织的大小与预后密切相关。（2）化疗：化疗是卵巢癌的重要辅助治疗。手术切净者，化疗可起到继续治疗及预防复发的作用。手术未切净者，若残留癌组织小（直径≤2cm），化疗可起较好的治疗作用，杀灭残留的癌细胞。即使残留癌组织较大，化疗亦有一定作用，缩小残留肿瘤，可能为再次手术创造条件。
化疗的常用药物有：烷化剂，包括噻替派、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥（美发兰，Melphalan）及苯丁酸氮芥（瘤可宁）等。此外，阿霉素、六甲三聚氰胺（六甲嘧啶）及顺氯氨铅（顺铂，CDDP）等，氟尿嘧啶（5Fu）及氨甲蝶呤（MTX）等抗代谢药物亦有一定效果。单一用药，目前主要采用烷化剂（如美发兰·环磷酰胺等）、六甲嘧胺或顺铂。
卵巢癌目前趋向于采用联合用药，联合用药较单—用药缓解率高，可能有助于提高5年存活率，唯毒性反应较大。卵巢癌联合用药方案，主要有以下几种：防线菌素+氟尿嘧啶+环磷酰胺；环磷酰胺+阿霉素；环磷酰胺+顺铂；阿霉素+顺铂+环磷酰胺；美发兰+六甲嘧啶卵巢生殖细胞肿瘤，如内胚窦瘤，常采用的联合用药方案为VAC+即长春新碱+放线菌素D及环磷酰胺。（3）放射治疗：放疗亦为卵巢癌的辅助治疗之一。放射治疗分体外照射及腹腔内放射性同位素（198 Au或32 P）治疗。卵巢癌种类多，对放射治疗的敏感性不一致。无性细胞瘤对放射治疗极为敏感，故可在手术后应用，可提高5年存活率。上皮性癌等其他卵巢恶性肿瘤对放射治疗亦有一定反应，如果残留癌组织甚少，亦可选用。腹腔内注射放射性胶体金（198 Au）或磷（32 P）对腹腔内残留细小散在癌转移有效，但对大块肿瘤组织无效。腹内有粘连者禁用。（4）一般同良性卵巢肿瘤的护理。（5）需放腹水者，备好腹腔穿刺用物，并协助医生操作。在放腹水过程中，应密切观察血压、脉搏、呼吸变化及腹水性质。根据患者情况，可放3000ml左右，不宜过多，以免腹压骤降而发生虚脱，速度宜缓慢且放后腹部可用腹带包扎。并记录腹水量，观察有无不良反应等。腹水应送检，包括癌细胞检查及腹水常规检查。
第五节 外阴癌
外阴癌（carcinoma of VulVa）多数为鳞状上皮癌，腺癌较少。占女性生殖器肿瘤的4%。老年妇女居多，绝大多数发生在绝经后。病因尚不清楚，常与外阴其他疾病伴发，据报道外阴癌患者中，约50%患者伴发外阴白色病变。但患外阴白色病变患者中，仅5%～10%的增生型和混合型病变有可能发展为外阴癌。外阴癌约2/3发生在大阴唇，1/3发生在小阴唇、阴蒂或会阴部。腺癌发生于前庭大腺或尿道旁腺。最初病变仅局限于上皮内，称为女阴上皮内癌（即原位癌）或称鲍文氏病，以后向间质浸润成为浸润癌，此时局部形成结节，进一步发展成菜花样赘生物或溃疡。病变的扩散以局部蔓延和淋巴结转移为主，极少血行转移。局部蔓延可累及阴道、直肠、尿道及膀胱。经淋巴主要转移到腹股沟浅、深淋巴结，进一步尚可能转移到盆腔淋巴结。
一、临床表现
外阴部有结节或肿块，常伴有疼痛及瘙痒，部分患者常因外阴溃疡经久不愈而就诊。如详细询问，大多数患者在发现肿块以前即有长期瘙痒的症状。中、晚期患者，局部病变明显，分泌物增多，溃疡出血感染，偶有大小便困难。
二、治疗
外阴癌主要是手术治疗。外阴原位癌可行单纯性外阴切除术，浸润癌则应作外阴广泛性切除及双侧腹股沟深、浅淋巴结清除术。
三、护理
需作外阴切除术者按一般阴部手术前后护理。外阴广泛切除术者，按以下要求护理。
1.一般护理（1）外阴已呈菜花样或溃疡，因分泌物增多或溃疡出血时，可用1:5000氯已定液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗外阴或擦洗局部，每日1～2次，并保持局部清洁干燥。（2）有疼痛及大小便困难者，需仔细找出原因，并按医嘱对症处理。（3）给营养丰富易消化的饮食。
2.术前准备
除下列几点外，同阴道手术前护理。（1）皮肤准备范围自下腹部至肛门周围两侧腹股沟、外阴、两大腿内侧达膝关节。（2）做好病房空气消毒。3.术后护理
除下列几点外，同阴道手术后护理。（1）病房每天用紫外线照射一次，减少空气中的细菌数，以减少伤口感染机会。（2）保持外阴清洁干燥，每天擦洗2～3次，大小便后亦应擦洗消毒。（3）双侧腹股沟切口处安置血浆引流管，应持续负压吸引，负压为100mmHg（0.98kPa）左右，避免渗液集聚引起感染，注意引流通畅并观察引流液性状。一般常安放橡皮引流后于双侧腹股沟放置棉垫，然后进行横8字形绷带包扎。（4）外阴切口可暴露，并每日用1:5000高锰酸钾液清洗后，用单层纱布覆盖。（5）术后双下肢外展屈膝，膝下垫软枕，抬高下肢，可使静脉血和淋巴液回流通畅，同时减低切口张力，以利愈合。（6）24小时后抬高床头，骶部置气圈，以预防褥疮，并鼓励患者活动上半身及上肢，以防肺部合并症。（7）术后第4天开始给液状石蜡30m1，每日1次，连服3天，使大便软化，避免用力排便引起切口出血。（8）外阴切口5日拆线，腹股沟切口7日拆线。如切口感染者，根据具体情况可提前间断拆线。脓性分泌物多时，可用过氧化氢冲洗后更换敷料，每日1～2次。
四、预防（1）对妇女加强卫生宣传，使之了解外阴癌是可以预防及早期发现的。（2）注意外阴清洁卫生，积极治疗各种原因所致的白带增多与外阴瘙痒，如外阴皮炎、外阴白色病变、外阴尖锐湿疣等。
第三章 妊娠滋养细胞疾病的护理
妊娠滋养细胞疾病（geistafional trophoblastic dis-ease, GTD）是一种来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）。滋养细胞对母体是同种异体移植物，具有不同于其他疾病的生物学、病理及临床特点。
一、妊娠滋养细胞疾病概述
1.命名（1）妊娠滋养细胞疾病（GTD）包括全部良性及恶性病变，即葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、胎盘部位滋养细胞肿瘤及绒毛膜癌。（2）妊娠滋养细胞肿瘤是指GTD中除葡萄胎外的全部病变。这表示葡萄胎不是肿瘤。（3）葡萄胎（hydatidiformmole, HM）：有完全性葡萄胎及部分性（不完全性）葡萄胎两类，其共同特点是绒毛水泡状水肿和滋养细胞增生。（4）侵蚀牲葡萄胎（invasive mote, IM）：是指葡萄胎对子宫肌层呈侵蚀性生长或有子宫外的转移。（5）胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site tropho-blastic tmor, TSTT）：这是一种特殊细胞形态的滋养细胞肿瘤，来源于胎盘种植部位，其生物学行为既不同于滋养细胞的生理性浸润，又有异于绒毛膜癌。（6）绒毛膜癌（chorioeareinoma, CC）为滋养细胞疾病中恶性程度最高的一种病变，含有两种滋养层上皮细胞，可继发于足月份娩、死胎、流产、异位妊娠或葡萄胎，也可以一开始就是绒毛膜癌。
2.滋养细胞疾病的特性
滋养细胞疾病（肿瘤）与其他肿瘤相比，有它的特殊特性，主要表现如下；（1）它来源于精卵结合而成的胚胎，部分成分来自异体，而其他肿瘤则基本上由体细胞变异面来。（2）好发于生育期妇女，远比其他肿瘤发病年龄低。（3）绝大多数发生在妊娠数周或数月内，潜伏期短。（4）疾病的形态与生物学行为不完全相平行。（5）肿瘤分泌绒毛膜促性腺激素能用生物学、免疫学、免疫组织化生、分子生物学等方法测定，作为诊断、鉴别、疗效判断、随访及预后判断的标准。（6）生物行为有时难以捉摸，可发生生理性转移、恶性转移、转移灶自动消失等。临床上发生转移很常见，且出现时间早，转移以血行为主，少数（4%～6%）也可有淋巴转移，转移灶与原发灶在形态上偶尔也可不一致。绒癌有转移到新生儿的报道。（7）对化疗十分敏感，且可根治，故可保留子宫及生育能力。（8）流行病学上有地区和人种等的差异。
第一节 葡萄胎
葡萄胎（hydafidiformmole）又称水泡状胎块。它与侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌有密切关系。葡萄胎是由胎盘绒毛的滋养细胞增生和绒毛间质水肿，使绒毛变成大小不等的水泡，互相间有细蒂相连，如成串的葡萄状，故称葡萄胎。
一、葡萄胎分类（1）完全性葡萄胎（complete hydatidiformole, CHM）：整个子宫腔内充满水泡状组织，无胎儿及其附属物，有滋养细胞增生。（2）部分性葡萄胎（partial hydmidifrmmole, PHM）：指有胚胎（已死或存活），胎盘绒毛部分有水泡状变化，并有滋养细胞增生。
二、发病率
葡萄胎是我国的常见病之一，日本及东南亚地区发病率也较高，而欧美国家较少。从我国地理差别上看，地处南方的浙江、福建、江西及广西壮族自治区等地的发病率偏高，而北方各省发病率偏低。沿海与内地相比也以沿海各省如浙江、福建、广东等发病率高。葡萄胎可发生在生育期的任何年龄，分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。
三、病因
葡萄胎的确切病因，至今尚不清楚，有关学说归纳如下：（1）遗传学因素。（2）营养学说：营养不良，特别是和食物中缺乏高质量的动物蛋白有关。也有研究表明，母体缺乏叶酸、胡萝卜素也与葡萄胎的发生有关。（3）病毒学说：病毒是各种新生物的病原因子的说法日趋增多，国外曾有人在15例葡萄胎及绒毛膜癌的标本中分离出两种病毒。（4）卵巢功能失调及卵子异常：40岁以后的妇女如果怀孕，发生滋养细胞疾病的几率远比40岁以下者高，因40岁以后的妇女，卵巢功能逐步衰退，内分泌易发生紊乱，卵子在发育上也易致缺陷。（5）其他因素：人种、地理环境、气候、温度、免疫等方面因素也和葡萄胎的发病率有关联。
四、病理特点
水泡囊壁菲薄、透亮，内含清液，水泡和水泡的空隙充满血液及凝血块。葡萄胎在显微镜下的特点主要为：（1）绒毛细胞增生，合体细胞和细胞滋养细胞均有不同程度增生。（2）绒毛间质水肿，体积增大。（3）绒毛间质内血管消失，其中以滋养细胞增生为最重要，两层滋养细胞均可发生增生性变化。
五、临床表现（1）停经。葡萄胎早期有一个停经时间，一般为8～10周。（2）阴道流血。停经后开始有不规则阴道流血，间隙性或持续性，最初出血量少，呈暗红色，若多次反复出血，可使患者出现不同程度的贫血，在排出的血液或血块中，有时可混杂透明的葡萄样物。（3）腹痛。当葡萄胎增长迅速，子宫快速扩张时可有腹痛。腹痛常为葡萄胎流产之先兆，但当葡萄胎迫近排出之前可能有剧烈腹痛。（4）子宫异常增大。由于绒毛过度增生和水肿，同时子宫腔内出血，故子宫体积异常增大，与停经月份不相符合。也有子宫大小与妊娠月份相符或反而较小者，可能由于部分胎块已排出，或胎块发生坏死、蜕变，或是由部分葡萄胎所致。（5）卵巢黄素囊肿。常可触及卵巢黄素囊肿，大小不一，多为双侧性，多房性，囊壁薄，内容为澄清的液体。发生原因可能由垂体分泌的黄体生成素及葡萄胎产生的HCG对卵巢滤泡的双重作用，使之过度黄素化所致。（6）妊娠高血压综合征。约半数患者在葡萄胎发生早期出现严重呕吐，少数在较晚时可出现高血压、蛋白尿、水肿等变化，极少数发展为子痫、妊娠高血压性心力衰竭。（7）无胎动感。葡萄胎时听不到胎心，即使采用胎音仪也不能听到胎心。（8）甲亢。约10%葡萄胎患者出现轻度的甲亢现象，但突眼症少见。葡萄胎清除后，症状可迅速消除。
六、诊断
当疑为葡萄胎时，可做下列检查，辅助诊断：
1.绒毛膜促性腺激素测定
葡萄胎因其面积大，滋养细胞增生，产生大量HCG，较之相应月份的正常妊娠为高，利用这种差别，可为辅助诊断用。常用的是羊红细胞凝集抑制试验半定量法及放射免疫试验法。
2.超声检查
为重要的辅助诊断方法。B型超声可见增大的子宫区内充满长形光片，如雪花纷飞，被称为“落雪状图像”，也无正常的胎体影像。
3.胎心测定
正常妊娠7～8周后，利用多普勒超声检查可听到胎心，而葡萄胎只能听到一些子宫血流杂音。
4.宫腔镜检查
对葡萄胎诊断未能确定，但也肯定要终止妊娠者，可做宫腔镜检查。若为葡萄胎，在镜下可见灰白色或淡蓝色、大小不等、细蒂相连、透明的水泡状物。
七、治疗（1）清宫
葡萄胎一经确诊，应立即予以清除。一般采用吸宫术，应采用最大号的吸管，以免吸出物堵住管腔而影响操作，子宫大小如小于12孕周，可争取一次刮宫就清除干净，若子宫大于12孕周，通常一次清官难以确保将葡萄胎组织排净，应在7天后重复刮宫一次。每次刮出物均应送病理检查。（2）子宫切除
目前考虑作为预防性子宫切除术的患者，一般是年龄在40岁以上，或已有子女或临床有恶变可能者（如滋养细胞增生活跃、子宫过分增大、病程较长、葡萄胎水泡细小、HCG阳性持续时间长或有咯血等症）。（3）卵巢黄素囊肿的处理
可自行消退，不必处理。如发生腹痛，怀疑有扭转可能时，亦可在腹腔镜下穿刺吸液，扭转多可自行复位。（4）预防性化疗
目前，对于是否要采取预防性化疗措施的意见不—致，一般主张符合下列条件之一者，应予预防性化疗：年龄大于40岁；滋养细胞高度增生或有间变；无病灶发现，但有症状，无条件随访者。（5）随访
葡萄胎清除后的随访非常重要，要每周检查血或尿HCG一次，持续阴性后，可每月或每2个月复查1次，持续半年，然后每年1次，至少持续2年。葡萄胎清除后8周，妊娠定性试验仍阳性或定量试验高于上述水平者，或HCG水平下降后又重复升高，排除葡萄胎组织残留或再次妊娠，则侵蚀性葡萄胎或绒癌的可能大。随访时应注意有无阴道流血、咯血及其他转移灶症状，必要时摄X线肺片或超声显像检查。葡萄胎处理后2年内应避孕；宜用阴茎套或阴道隔膜，宫内节育器可混淆子宫出血的原因，含有雌激素的避孕药有促进滋养细胞增长的作用，不宜采用。
八、护理措施
1.心理护理
详细评估患者对疾病的心理承受程度及对接受治疗是否已有充分的心理准备，通过护理活动与患者建立良好的护患关系，鼓励其表达不能取得良好妊娠结果的哀伤，适时劝导患者接受现实。向患者讲解有关疾病知识和清宫手术的过程，纠正其错误认识，以解除顾虑和恐惧，增强信心。
2.严密观察病情
观察腹痛及阴道流血情况。检查阴道排出物内有无水泡状组织并保留消毒纸垫，以评估出血量及流出物的性质。流血过多时，密切观察血压、脉搏、呼吸等生命指征。
3.做好治疗配合工作
刮宫前做好配血准备，建立静脉通路，并准备好催产素和抢救药品及物品，对合并妊娠高血压综合征者做好相应的治疗配合及护理。
4.健康及随访指导
进高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，适当活动，保证睡眠充足。每次刮宫手术后要禁止性生活1个月，保持外阴清洁，以防感染。正确留置尿标本（清晨第一次尿）。定期随访一般是第一次葡萄胎刮宫后每周随访1次，检查血、尿HCG，阴性后每月检查1次。如连续阴性，半年后改为3个月检查1次，1年后每年1次，连续2年。在2年中宜采用阴茎套或阴道隔膜避孕。
第二节 侵蚀性葡萄胎
葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，即为侵蚀性葡萄胎。多数在葡萄胎清除后6个月内发生。
一、病理
大体可见水泡状物或血块，镜检时有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力。因其所具有水泡组织的多少及破坏程度不同，可以从极似良性葡萄胎逐渐过渡到极似绒毛膜癌的不同类型，可以分为3型。
I型：肉眼见大量水泡，形态似葡萄，但已侵入子宫肌层或血窦，很少出血坏死。
Ⅱ型：肉眼见少量或中等量水泡，滋养细胞中度增生、部分细胞分化不良，组织有出血坏死。
Ⅲ型：肿瘤几乎全部为坏死组织和血块，肉眼需仔细辨别才能见少数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良，形态极似绒毛膜癌。
二、临床表现
1.不规则阴道流血
侵蚀性葡萄胎基本上完全来源于葡萄胎，因此，葡萄胎排出后出现不规则阴道流血是本病的最常见症状，可以是持续不断或间歇性的。
2.子宫增大及卵巢黄素囊肿
妇检时子宫正常大而软，部分出现卵巢黄素囊肿并持续存在，常为双侧性，大小不一。
3.转移灶症状
症状体征视转移部位不同而异，最常见的是肺转移，X线肺片可见转移阴影。发生在阴道、宫颈的转移，表现为紫蓝色结节，溃破后可大量出血。转移至脑部者出现脑部的症状。转移至消化道者有消化道出血。
三、诊断
1.病史及临床表现
临床上可根据葡萄胎流产后半年内出现的典型临床表现和转移灶症状，结合辅助诊断方法，诊断确定。
2.HCG测定
葡萄胎吸宫后12周以上，或子宫切除后8周以上，HCG仍持续高于正常水平，或HCC曾一度降至正常水平又迅速升高，或定性试验阴性后又转为阳性，临床上排除残余葡萄胎、黄素囊肿或再次妊娠，可诊断为侵蚀性葡萄胎。
3.影像学检查
B超可早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层，宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样症状。
4.组织学诊断
侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹，即可确诊为侵蚀性葡萄胎。
四、治疗
治疗方案见绒癌的处理。
一般均能治愈，个别病例可死于脑转移。病理分型Ⅲ型常发展为绒癌。随访重点同葡萄胎。
五、护理措施
1.心理护理
评估患者及家属对疾病的心理反应，了解患者既往面对应激情况的应对方式，指导其有效地应对目前的情况。对住院者做好环境、病友及医护人员的介绍，减轻患者的陌生、恐惧感。向患者及家属提供疾病和护理信息，帮助他们树立治愈的信心。鼓励患者诉说心理痛苦及失落感，帮助其接受现实。提供有关化学药物治疗和护理的信息，以减少患者的顾虑、无助感。主动听取患者及家属的意见，了解他们对有关治疗进展和预后的真实想法。
2.严密观察病情
观察腹痛及阴道流血情况，记录出血量，流血多时除密切观察患者的生命体征外，还要配合医师做好施救工作，必要时及时做好手术准备。认真观察转移灶症状，发现异常立即通知医师。
3.做好治疗配合
化疗者按化疗护理。手术治疗者按腹部手术前后护理。
4.有转移灶者，按相应的症状护理（1）阴道转移患者的护理：
①督促患者减少走动，尽量卧床休息，密切观察阴道有无破溃性出血，禁做不必要的检查，如窥阴器检查，以防局部转移灶破溃，致大出血。
②配血准备，准备好各种抢救器械和物品（输血、输液用品，大纱布，止血药等）。
③如发生溃破大出血，应立即通知医师并配合抢救。用消毒大纱布填塞阴道局部，压迫止血。填塞的纱布必须于24～48小时内取出。如出血未止，则再用无菌纱布重新填塞，同时给予输血、输液。按医嘱用抗生素。取出纱条未见继续出血者仍需继续严密观察阴道出血情况。注意体温、脉搏、呼吸等变化情况，以及有无感染及休克征象。（2）肺转移患者的护理：
①卧床休息，减轻患者消耗，有呼吸困难者给予半卧位，并吸氧。
②治疗配合，按医嘱给予镇静剂及化疗药物。
③大量咯血时有窒息、休克甚至死亡的危险，如发现应立即通知医师，给予患者头低侧卧位并保持呼吸道通畅，轻击背部，以助排除积血。（3）脑转移患者的护理：
①严密观察病情，观察生命体征、出血量及电解质紊乱的症状，并做好记录。警惕脑转移的一过性症状。
②配合治疗，按医嘱补液，给予止血剂、脱水剂、吸氧、化疗等。
③预防并发症，采取必要的护理措施预防患者发生跌倒、咬伤、吸入性肺炎、角膜炎、褥疮等情况。
④检查配合，配合医师做好HCG测定、腰穿等项目的检查。
5.健康指导
给予高蛋白质、高维生素、易消化饮食。鼓励患者进食，以增强其机体的抵抗力。叮嘱患者注意休息，不过分劳累，有阴道转移者应卧床休息，以免引起溃破大出血。注意保持外阴清洁，以防感染，节制性生活，落实避孕措施。
第三节 绒毛膜癌
绒毛膜癌（简称绒癌）是一种高度恶性的肿瘤，早期即可通过血液循环转移至全身，破坏组织或器官。绒癌继发于葡萄胎、流产和足月产分娩后，其发生比例为2:1：1，少数可发生于异位妊娠之后。患者多为生育期年龄妇女，个别可因滋养细胞在非增殖状态，隐匿潜伏多年，后因某种因素刺激而变为活跃，甚至可发生于绝经后。极少数可与妊娠无关，称为非妊娠性或原发性绒癌。由于HCG检测技术进步及化学治疗的发展，现今，绒癌预后有了显著改善。
一、病理
子宫绒癌可形成单个或多个宫壁病灶，表现为紫蓝色或暗红色结节，常伴有出血、坏死及感染，质脆，易出血，直径大小不一（2～10cm），肿瘤侵犯子宫壁可突入宫腔或突向浆膜层，宫旁静脉中常可发现癌栓。绒癌病灶多数发生在子宫，但也可子宫内无病灶而只出现转移灶。卵巢可形成黄素囊肿。组织学上见有增生的滋养细胞大片的侵犯子宫肌层及血管，生长活跃，伴有大量出血坏死，组织排列紊乱，不再见有绒毛结构，增生的滋养细胞较正常绒毛滋养细胞增大23倍，并具有明显核仁，有时还形成多核的巨核瘤细胞。在病理标本中，肉眼或镜下，只见大片滋养细胞，而不再见绒毛结构，可诊断为绒癌。绒癌主要经血行播散，发生远处转移，转移早而广泛，最常见转移部位是肺，其次是阴道、脑、肝、肾等。
二、临床表现
1.阴道流血
分娩或流产后，特别是在葡萄胎清宫后，出现不规则阴道流血，量多少不定。少数原发灶已消失而仅有继发灶者，则无阴道流血，甚至出现闭经。
2.假孕症状
由于肿瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，使乳头、外阴色素加深，阴道及宫颈黏膜也有着色，并有闭经、乳房增大、生殖道变软等症状。
3.腹部包块
因增大的子宫或阔韧带内形成血肿，或黄素囊肿增大，患者往往主诉为下腹包块。
4.转移表现
最常见的部位为肺、阴道、脑、肝、消化道等。（1）肺转移。绒癌具有血运转移的特点，故肺部最为多发。因转移的部位不同，可产生不同的症状：急性肺栓塞时，可有肺动脉高压及呼吸循环功能障碍；转移灶近胸膜，则有胸痛、血胸；癌灶侵蚀支气管，则有咳嗽、血痰或反复咯血；病灶在膈面，则有膈神经分布区的疼痛；亦可因支气管阻塞而有肺不张或支气管扩张。肺X摄片检查可见片状、棉球状、结节状阴影。（2）阴道转移。转移灶位于阴道前壁，尿道口周围多见，呈紫红或蓝紫色细节，破溃时易引起大出血，也可继发感染有脓痂样物覆盖。（3）脑转移。可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以及昏迷等症，临床上可分为瘤栓期、脑瘤期、脑疝期，瘤栓期会出现一过性症状，如猝然跌倒、失语等；脑瘤期发生头痛、呕吐、抽搐等症状，颅内压升高，最后进入脑疝期。（4）肝、肾、消化道转移。转移灶小而未破溃出血，不易被临床发现，若破溃出血，则有相应脏器的症状。
三、诊断
根据临床特点，结合HCG测定、辅助诊断方法及可取得的病灶组织检查，多可获得正确诊断。（1）有组织学检查者：以组织学诊断为准。绒癌在组织学检查时仅见大量滋养细胞及出血坏死，若见到绒毛，则可排除绒癌的诊断。（2）无组织学检查者：凡流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎清宫后间隔一年以上发生的，亦可诊断为绒癌。（3）疑有脑转移时，可做CT、B超检查，可显示转移灶。但病灶小时，不一定能明确诊断，可做脑脊液与血浆的HCG测定。
四、治疗
以化疗为主，手术为辅，年轻未育者尽可能不切除子宫，以保留生育功能；如不得已切除子宫，卵巢仍可保留。
1.化学治疗
化疗是妊娠滋养细胞肿瘤首选和主要的治疗手段。目前用于治疗妊娠滋养细胞肿瘤的药物主要有氨甲蝶呤（MTX）、放线菌素D、5氟尿嘧啶（5PU）、足叶乙甙（VPl6213）、顺铂（DDP）、异环磷酰胺（1FO）和紫衫醇等。
2.手术治疗
尽管化疗对滋养细胞肿瘤的治疗已取得很大成功，但手术对大多数患者仍是重要的治疗措施之—，各类手术的目的：去除病灶；减少化疗所需时间和总量；控制出血，挽救生命；缓解气道、泌尿道或胃肠道梗阻；治疗局部感染；明确诊断和临床分期：减少耐药病例，保守性手术有利于保留患者生育功能。
五、护理措施（1）提供信息，增强患者信心。护理人员以正确的疾病知识和治疗信息赢得患者信任。运用沟通技巧对患者表达的悲哀情感给予同情。为患者提供交流和活动机会，使之参加一些娱乐活动，增强其信心，认识到自身价值。帮助患者分析可利用的支持系统，纠正消极的应对方式。（2）严密观察腹痛及阴道流血情况，记录出血量。出血多者观察生命体征，阴道大量出血或剧烈腹痛常提示伴有内出血，可能为癌肿穿破子宫，应立即通知医师，并做好手术准备。（3）积极处理，减轻不适。重视患者的主诉，如疼痛、化疗不良反应等，应积极采取措施，减轻症状，尽可能满足患者的合理要求。（4）做好治疗配合。接受化疗者给予化疗护理。手术者按腹部手术护理。转移灶症状出现时，按相应的病症护理。（5）对患者进行健康教育，提供患者喜欢的食谱，鼓励进食，并经常变换口味。有转移灶症状出现时，应卧床休息，待病情缓解后可适当活动。节制性生活并避孕，有阴道转移者严禁性生活。
第四章 子宫内膜异位症和子宫腺肌症的护理
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位时，称为子宫内膜异位症（end-uio-sis）。虽然异位子宫内膜可生长在距子宫遥远的部位，但绝大多数还是生长在卵巢、子宫骶骨韧带等盆腔内组织，故临床上常称为盆腔子宫内膜异位症（peL-vicendomeuiosis）。
一、发病率
子宫内膜异位症的发病率与不孕和盆腔疼痛史有关，还与妇女年龄、职业、月经状况等有密切关系。子宫内膜异位症多发生于生育年龄，至绝经后消退，而在青少年女性中罕见。有研究结果表明：初潮早、月经周期短（＜27天）、行经时间长（＞8天）或月经过多者，子宫内膜异位症发病率较高。
二、病因
子宫内膜异位症为良性病变，但具有远处转移和种植能力。对于其发病原因，目前有下列不同看法。
1.子宫内膜种植学说
月经期脱落的子宫内膜碎屑随经血逆流，经输卵管进入腹腔。种植于卵巢表面或盆腔其他部位，并在该处继续生长蔓延，因而形成盆腔内膜异位症。
2.体腔上皮化生学说
卵巢表面上皮、盆腔腹膜、直肠阴道隔等都是由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血回流、慢性炎症刺激或长期而持续的卵巢激素作用下，上述由体腔上皮分化而来的组织均可被激活而化为子宫内膜，以致形成子宫内膜异位症。
3.淋巴及静脉播散学说
在远离盆腔部位的器官，如肺、胸膜、大腿、手、臀、淋巴结等处，偶尔可见异位的子宫内膜生长，有人认为这可能是子宫内膜碎屑通过淋巴结或静脉播散的结果。
4.Koninckx等的学说
Koninckx等人发现一种特殊的排卵功能障碍一黄素化未成熟卵泡综合征，常见于子宫内膜异位症患者，所以他们认为黄素化未成熟卵泡综合征可能是发生子宫内膜异位症的原因。
5.免疫学说
近年来很多研究已证实，患子宫内膜异位症的妇女免疫系统有变化，这在实验动物猕猴中也已证实，细胞和体液免疫均有变化。因此，认为内膜碎屑片的种植或排斥可与细胞免疫有关。异位的内膜可因细胞免疫缺陷而发生。在不同的年龄和部位发生不同的病灶，也可因免疫缺陷的性质和程度不同而异。还可能有基因传播。
三、病理
子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢的功能变化而发生周期性出血和其周围组织纤维化，以致在病变区形成紫褐色斑点或小泡，甚至发展为程度不等的紫蓝色实质结节或包块。但病变可因其部位和程度不同而有所差异。子宫内膜异位症最常见的发生部位是卵巢，其余依次为盆腔腹膜、子宫直肠陷凹、宫骶韧带、子宫后壁浆膜、乙状结肠和膀胱。其他受影响的部位包括阑尾、回肠和膈肌。内膜异位灶也可以出现在外阴、阴道、宫颈、直肠阴道间隔、腹壁、脐部、支气管、肺、肾以及腹股沟区。镜检时在病变部位可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及其出血灶。但异位内膜反复出血后，上诉典型的组织结构可能被破坏而不能见到，引起临床和病理不一致的现象。子宫内膜异位的临床表现越典型，内膜异位的组织病理特征则越少。内膜异位的出血是来自间质而不是来自腺上皮或腺体，故在镜检下能找到少量间质细胞即可确诊此病。
四、临床表现
1.症状（1）痛经：表现为继发性和渐进性痛经，即在初潮的最初数年内无症状，继后在经期时出现疼痛，并有逐年加剧现象。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿部。常于经前1～2天开始，经期第一天最剧，至月经后随异位内膜出血停止而逐渐缓解以致消失。但疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比。（2）月经异常：有时有经量增多或经期延长，亦有在经前出现点滴出血者。（3）不孕：正常妇女不孕率为15%，内膜异位患者可高达40%。重度子宫内膜异位患者不育的原因主要是由于广泛粘连、输卵管闭锁或蠕动减弱以致影响卵子的排出、摄取和孕卵的运行。
2.体征
典型的盆腔子宫内膜异位症表现为子宫后倾粘连固定，子宫一侧或双侧附件区间及与子宫相连的不活动囊性肿块，有轻压痛，宫骶韧带、子宫直肠陷凹处有触痛性结节。若阴道直肠隔受累，可在阴道后穹窿部扪及甚至看到突出的紫蓝色结节。
五、治疗
应根据患者年龄、症状、病变部位及范围以及对生育的要求加以全面考虑。原则上，症状轻微者采用非手术治疗；要求生育的轻度患者先行激素治疗，病变较重而需要有生育要求的可行保守手术；年轻无生育要求者采用保留卵巢功能的半根治性手术，并辅以药物治疗；症状和病变均严重且无生育要求者可考虑根治性手术。
1.非手术治疗（1）观察：仅适用于盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。一般可每6个月随访并做盆腔检查1次。如经期出现轻微疼痛时，可给予阿司匹林或抗前列腺素抑制剂，如吲哚美辛对症治疗。（2）性激素疗法：
①高效孕激素周期疗法：用于痛经较明显而病变轻微的无生育要求或未婚的妇女，以暂时缓解症状并防止病情继续发展，常用的药物有炔诺酮（妇康片）、甲地孕酮等。
②假孕疗法；长期口服大量高效孕激素，辅以小剂量雌激素防止突破性出血以造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。此法可使异位的子宫内膜产生蜕膜反应，继而间质水肿、内膜坏死、萎缩。
③雄激素疗法：治疗机理不明。可能是间接地通过其抗雌激素作用，或直接影响子宫内膜细胞的局部代谢，促使异位内膜软化和退化。目前多主张采用小剂量甲睾酮每日5mg舌下含服，连续3～6个月。小剂量服药可缓解痛经，但不抑制排卵。
④假绝经疗法：口服丹那唑暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经，是迄今为止治疗子宫内膜异位症的最有效方法，称为假绝经疗法。其治疗内膜异位症的药理作用有：抑制下丘脑性腺激素释放激素和（或）垂体促性腺激素；直接与子宫内膜雌激素和孕激素受体结合；直接抑制卵巢甾类激素的产生；增加体内雌二醇和孕酮的清除率。
2.手术治疗
可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术3种。（1）保留生育功能手术：此法仅运用于年轻尚未生育的妇女。（2）保留卵巢功能；适用于年龄在35岁以下，但已无生育要求的患者。（3）根治性手术：使用于近绝经期或虽较年轻但病变严重的患者。
六、护理
1.心理护理
虽然子宫内膜异位本身并非肿瘤，但它的临床行为和表现却和恶性肿瘤一样，增生、浸润、扩散甚至转移。前一个经期出的血尚未吸收，后一经期又至，所以症状逐渐加重，使患者终日腰酸背疼，甚至丧失工作能力。医护人员应明确告知患者，通过治疗许多症状是可以缓解的，耐心劝说其积极配合治疗，对于尚未生育的患者，鼓励她们在治疗一段时间后受孕，通过妊娠可望异位内膜蜕化吸收。
2.假孕疗法的护理
与真正妊娠一样，早期会出现恶心、呕吐，但可以劝患者不必过虑，2～3个月后会减轻，至完全消失。提醒患者若有突破性出血应及时来院检查。激素治疗疗程长，一般情况下，治疗持续得越久，效果就越明显。因此，告诫患者不可因症状稍有减轻即自行停药。
3.观察有无巧克力囊肿扭转或破裂的征象
中等大小的囊肿偶尔可出现扭转，更多见的为巧克力囊肿破裂。破裂后可形成广泛粘连和种植。破裂常在经期发生，故应密切观察，如囊肿迅速长大或剧烈疼痛时，应及时通知医师并积极做好剖腹探查的术前准备工作。
4.加强门诊宜教，保证月经通畅
劝告患有重度子宫后倾、生殖道下段闭锁或宫颈狭窄的患者及早治疗，以免经血逆流。鼓励产妇及早开始产后体操，以防子宫后倾。准确计算经期，切勿在月经期前后进行子宫检查、扩宫颈、输卵管通气或子宫输卵管造影术，以免医源性子宫内膜的播散。
第五章 女性生殖、损伤性疾病的护理
第一节 子宫脱垂
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外称子宫脱垂。
一、病因（1）分娩损伤和产褥早期就进行体力劳动为子宫脱垂最主要的发病原因。（2）长期腹压增加。（3）盆底组织松弛。
二、临床分度（1）I度：又分轻型和重型。轻型，为宫颈外口距离处女膜缘小于4 cm，但未达处女膜缘；重型，为宫颈已达但未超过处女膜缘，检查时可在阴道口见到宫颈。
Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。（2）（3）Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
三、临床表现
I度脱垂者多无明显不适，Ⅱ度、Ⅲ度脱垂者常有以下症状。
1.肿物自阴道脱出
患者在进行行走、劳动、下蹲或排便等导致腹压增加的活动时，阴道口有肿物脱出。Ⅱ度脱垂患者经平卧休息，肿物可变小或自行还纳。而Ⅲ度脱垂者即使休息后，块物也不能自行回缩，常需用手推送还纳，甚至无法还纳。当块物长期外露摩擦导致宫颈和阴道壁溃疡时可有少量阴道出血。
2.坠感和腰骶部酸痛
因子宫脱垂后由于韧带受牵拉，腹膜及盆底充血而致。在月经期或体力劳动时加重。
3.排便时的症状
由于膀胱、尿道膨出而出现排尿困难、尿潴留及张力性尿失禁等；合并尿道感染时，出现尿频、尿急、尿痛；子宫脱垂者若合并有直肠膨出时，可有便秘、排便困难的症状。
四、处理原则
1.支持疗法
患者应加强营养，改善全身健康状况；避免重体力劳动；防治各种引起腹压增加的慢性疾病；服中药再辅以缩肛运动。
2.非手术疗法
目前普遍使用子宫托。但重度子宫脱垂伴盆底肌肉明显萎缩以及宫颈阴道壁有炎症溃疡者不宜使用，经期和妊娠期需停用。使用子宫托的注意事项：①应选择大小适宜的子宫托，以放置后既不脱出又无不适感为度。②子宫托应在每晨起床后放入，睡前取出，洗净并放置于清洁杯内备用。③放托后每3～6个月应复查一次。
3.手术治疗
凡Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂或有症状的膀胱膨出、直肠出者以及非手术治疗无效者，均可根据患者的年龄、育要求及全身健康状况分别采用阴道前后壁修补术阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术阴道全子宫切除术及阴道前后壁修补术和阴道纵隔形术等。
五、护理
1.改善症状，做好心理护理
子宫脱垂患者由于长期受疾病折磨，痛苦难言。医护人员在讲解有关知识的基础上，针对具体思想活动做好心理疏导；协助医生发现导致腹压增高的疾病并给予治疗；建议患者除经常卧床休息外，还要注意加强营养，并适当进行体育锻炼以增强体质；教会患者作缩肛运动。
2.协助医师做好辅助治疗
对于子宫体、宫颈外露部位有溃疡炎症的患者，按医嘱定期冲洗、坐浴或局部用药；嘱其卧床以减少疼痛不适及局部摩擦；I度、Ⅱ度及Ⅲ度不能耐受手术者，协助其选择大小型号适当的子宫托，并教会她们掌握上取子宫托及消毒的方法，告之使用的注意事项等；Ⅲ度能耐受手术者，积极做好术前准备，尽早手术。
3.术后护理
术后严密观察生命体征，按医嘱输血输液，给予抗生素预防感染，卧床休息7～10日后逐渐增加活动量；注意预防并纠正咳嗽，必要时服缓泻剂以减少便秘；按常规清洗消毒外阴以保证手术成功。
4.出院指导
患者应于术后休息3个月，半年内避免重体力劳动，术后2个月门诊复查。
第二节 生殖道瘘
生殖道瘘是生殖道与泌尿道系统或肠道之间形成瘘孔，常见的有膀胱阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘、尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘等，以上统称尿瘘；在直肠和阴道间形成的瘘称为粪瘘。
一、尿瘘
常见的尿瘘为膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、输尿管阴道瘘。（一）病因（1）产伤：产伤发生的尿瘘占所有尿瘘的90%左右。由于头盆不称、胎位异常、胎儿异常等原因导致滞产，产道软组织长时间受压于耻骨和胎儿先露之间，组织发生水肿、缺血坏死及溃烂，坏死组织常在产后10天左右脱落，形成瘘孔。当梗阻发生在骨盆入口处，可发生膀胱阴道瘘或膀胱宫颈阴道瘘；梗阻发生在骨盆中段或出口处，可形成膀胱尿道阴道瘘；产科手术时，如果产钳、胎头吸引术应用不当，或处理不正确，导致阴道壁、膀胱及尿道损伤，可以发生尿瘘。（2）妇科手术引起的损伤：盆腔肿物、盆腔炎性粘连手术，子宫脱垂手术，盆腔邻近器官解剖关系变异，或行子宫广泛性手术，均有可能损伤膀胱及输尿管。此种损伤多在术后7～10天被发现。（3）药物侵蚀损伤：阴道内放置腐蚀性药物治疗阴道炎，或为了堕胎在阴道内放入腐蚀性药物，使局部组织坏死，形成瘘孔。（4）晚期宫颈癌或阴道癌放射治疗引起阴道尿瘘或粪瘘：此种损伤往往不易治愈，也不易手术修补治疗。（二）临床表现（1）尿瘘：膀胱阴道瘘的瘘孔大时，患者完全不能自控排尿；瘘孔小或为尿道阴道瘘，患者能控制部分尿液。一侧输尿管瘘，尿液排入阴道，而另一侧输尿管排出的尿液流入膀胱，可自行排出。产时压迫性坏死在产后一天左右漏尿，手术创伤多在术时立即漏尿。（2）感染：外阴及臀部长期受尿液浸湿，发生皮疹和湿疹，继发感染，或有泌尿系统感染症状。（3）影响性生活。（4）并发阴道瘢痕、狭窄或闭锁，影响性生活、劳动力、生育力，或继发闭经，导致精神抑郁和痛苦。（三）诊断
患者常有难产、手术产、妇科手术等病史。检查时令患者胸膝卧位，用窥器的下叶向上方提拉阴道后壁，可发现膀胱或尿道的瘘孔，注意瘘孔的大小及部位，瘘孔周围有无瘢痕组织。瘘孔较大时，可看见向外翻出的红色膀胱黏膜。瘘孔较小时，可令患者咳嗽，观察流出尿液的部位，此时用子宫探针插入尿道，可见探针自瘘孔露出，进入阴道。如为膀胱尿道阴道瘘，则可见探针露出的部位相当尿道的部位，注意剩余尿道的长度；如为输尿管瘘，可经膀胱注入亚甲蓝而不由阴道漏出，但在静脉注入靛胭脂5m1后，则可见阴道内的棉球染蓝。也可用膀胱镜检查膀胱内有无瘘孔，如果膀胱内无瘘孔，则为输尿管瘘。（四）治疗
产科手术及妇科手术导致的瘘孔，一经发现应立即修补。滞产或化学药物引起的损伤，应等炎症消退，局部组织良好时再修补，一般在3～6个月进行。膀胱尿道阴道瘘、膀胱阴道瘘经阴道修补效果较好，输尿管瘘以开腹修补为易，巨大的膀胱尿道瘘可采用经腹与阴道联合手术，术后在膀胱内放置导尿管，瘘孔小者可放置3～5天，瘘孔大者须放置12～14天。（五）预防
尿瘘是完全可以预防的，通过预防，发生率会明显下降。这首先要求医护人员在临床工作中加强责任心，做好以下几点：（1）认真进行产前检查，发现胎位异常应及时纠正，提高接生技术，对疑有难产可能者应有充分准备，正确处理。（2）对滞产或第二产程过长，膀胱及阴道受压过久，疑有组织损伤者，产后应放置导尿管，持续开放8～12天以保持膀胱空虚，促进受伤组织愈合，以免发生尿瘘。（3）严格掌握妇产科手术指征，操作要认真细致，防止损伤，如发现损伤应立即修补。（4）加强卫生知识宣教，阴道内放腐蚀性药物，要做好放射治疗的防护工作。
二、粪瘘
粪瘘是指生殖器官与肠道之间形成瘘孔。最常见的是直肠阴道瘘，一般有小肠、结肠阴道瘘，少数并发尿瘘。粪瘘近年来已很少发生。（一）病因
分娩时会阴3度裂伤缝合手术失败；行会阴切开时，缝线穿透直肠黏膜；妇科手术时，分离粘连误伤及直肠等均可导致粪瘘。（二）临床表现
粪便经阴道排出，不能控制排气。若瘘孔小，大便干燥，大便可自肛门排出；大便稀时则自阴道排出。若瘘孔大，则干燥大便及稀便均自瘘孔排出。外阴及阴道受粪便刺激常发生外阴皮炎或阴道炎，往往影响性生活。（三）诊断
大瘘孔用阴道窥器即可看见，小瘘孔可在阴道后壁见一鲜红小肉芽组织，自此处探入子宫探针，另一手指深入肛门，手指与探针可相遇。（四）治疗
粪瘘的治疗为手术修补。新鲜创伤应立即修补，陈旧粪瘘则分离瘘孔周围组织，缝针不透过直肠黏膜缝合直肠壁的组织，最后缝合阴道壁。修补后的效果较尿瘘好。（五）预防
产时避免会阴裂伤，会阴切开缝合时，小心切勿透过直肠黏膜，术后应常规行肛指检查。妇科手术剥离粘连时勿伤肠黏膜。（六）生殖道漏的护理
1.心理护理
患者由于流尿、粪漏，生活起居都有诸多不便，长期承受着肉体上的折磨，再加上家属和周围人群对此种情况的不理解而表现出讨厌和歧视，因此更加重了患者的悲观和自卑。所以当患者就医时，医护人员应加倍的关心、体贴她们，热情、耐心的解释病因及治疗方案，安慰和鼓励患者，解除其思想顾虑并帮助她们建立信心，很好地配合治疗。
2.一般护理
为了使患者舒适，注意保持床单干燥，嘱患者用特制的集尿袋或成人尿片；教会患者留取大小便标本送常规及培养；控制炎症，治好外阴炎，为手术创造条件；必要时，可按医嘱给服雌激素，使阴道上皮增生，瘢痕大者可给服泼尼松，使组织软化，都有利于伤口的愈合。
3.术前准备（1）皮肤准备：常在术前一天进行，其范围上至耻骨联合上10cm处，下包括外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上1/3处。（2）肠道准备：按腹部肠道手术要求进行准备。肠道准备从术前3天开始，术前3天进无渣半流饮食，并按医嘱给肠道抗生素，常用新霉素口服或庆大霉素口服。术前一天进流质饮食，并行清洁灌肠，直至排出的灌肠液中无大便残渣为止。常以口服番泻叶水或蓖麻油、甘露醇等替代多次灌肠。（3）阴道准备：术前3天开始进行阴道准备，一般行阴道冲洗或坐浴，每天2次，常用1:5000的高锰酸钾、0.2%碘附或1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液等。术后用消毒液行阴道消毒，消毒时应特别注意阴道穹窿，消毒后用大棉签蘸干，必要时涂甲紫。
4.术后护理
同一般阴部手术。特别要注意保持会阴的清洁，加强尿管护理，注意观察小便的颜色及尿量，每日用1:5000氯已定（洗必泰）棉球清洁尿道口周围及外阴部，防止尿管脱落，而使膀胱过度充盈影响伤口愈合。若阴道有纱布填塞者，原则上6～24小时取出，若仍有出血需继续压迫时，可酌情延长纱布取出时间，但最长不得超过48小时，以免感染。患者的卧位要根据瘘孔位置，适当采取平卧位、侧卧位，总之使瘘孔居于高位，不被尿液、粪便污染，有利于伤口愈合，一般以平卧为宜。
5.出院指导
注意个人卫生，保持外阴清洁；术后半年内禁性生活；若第一次手术失败，根据情况，告诉患者何时再次进行手术及术前的自我准备。
第六章 妇科手术患者的护理
第一节 外阴、阴道手术患者的一般护理
外阴手术是指女性外生殖器部位的手术，主要有外阴根治切除术、前庭大腺切除术、处女膜切开术等；阴道手术则包括阴道局部手术及途经阴道的手术，如阴道成形术、阴道前后壁修补术、尿瘘修补术、子宫黏膜下肌瘤摘除术、阴式子宫切除术等。
一、手术前准备
1.心理支持
护士应保持亲切和蔼的态度，理解患者，让患者表达自己的感受，并取得患者的信任；针对患者的心理特征，与患者一起讨论缓解心理应激的方法，鼓励患者选择积极的应对措施；进行术前准备、检查。手术时，注意使用屏风，避免多余人员，尽量减少暴露部位，同时，应做好家属的工作，特别是患者的丈夫，让其理解患者，配合医院做好治疗及护理工作。
2.提供相关信息（1）根据患者的具体情况，向其介绍相关手术的名称、术前准备的目的、方法及准备时主动配合的技巧等；讲解疾病的相关知识、术后保持外阴阴道清洁的重要性、方法及拆线时间等。（2）外阴、阴道手术患者通常卧位时间较腹部手术患者长，床上使用便器的机会多。为此，应让患者术前练习，习惯于床上使用便器。（3）向患者讲解外阴、阴道手术过程常用的体位及术后维持相应体位的重要性，以便患者在护理人员指导下保持必要的体位，促进伤口的愈合。同时，教会患者床上肢体锻炼的方法，以预防术后并发症。
3.皮肤准备
常在术前一天进行，其范围上至耻骨联合上10cm处，下包括外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上1/3处。
4.肠道准备
按腹部肠道手术要求进行准备。肠道准备从术前3天开始、术前3天进无渣半流饮食，并按医嘱给肠道抗生素，常用新霉素口服，每日4次，每次1g或庆大霉素口服，每日3次，每次8万U。术前一天进流质饮食，并行清洁灌肠，直至排出的灌肠液中无大便残渣为止。常以口服番泻叶水或蓖麻油、甘露醇等替代多次灌肠。
5.阴道准备
术前3天开始进行阴道准备，一般行阴道冲洗或坐浴，每天2次，常用1:5000的高锰酸钾、0.2%碘附或1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液等。术后用消毒液行阴道消毒，消毒时应特别注意阴道穹窿，消毒后用大棉签蘸干，必要时涂甲紫。
6.特殊用物准备
根据不同的手术做好各种用物的准备，外阴、阴道手术多采取膀胱截石位，为避免胭窝处的血管、神经受压导致的血液循环障碍，手术室应准备软垫，有的手术采取膝胸卧位，应为这些患者准备支托等；根据手术名称准备阴道模型、丁字带、绷带等。
二、手术后护理
术后护理措施与腹部手术患者相似，但应特别注意：
1.体位
根据不同手术采取相应的体位。处女膜闭锁及有子宫的先天性无阴道患者，术后应采取半卧位，有利于经血的流出；而因外阴癌行外阴根治术后的患者则应采取半卧位，双腿外展屈膝，膝下垫软枕头，减少腹股沟及外阴部的张力，以利伤口的愈合；行阴道前后壁修补或盆底修补术后的患者应以平卧位为宜，禁止半卧位，以降低外阴阴道张力，促进伤口的愈合。
2.切口的观察
外阴阴道肌肉组织少、张力大，切口不易愈合，而有些外阴部手术需加压包扎或阴道内留置纱条压迫止血，外阴包扎或阴道内纱条一般在术后12～24小时内取出。在观察伤口有无渗血、红肿热痛等炎性反应的同时，应注意观察局部皮肤的颜色、温度、湿度，有无皮肤或皮下组织坏死等。并注意阴道分泌物的量、性质、颜色及有无异常气味。
3.保持外阴清洁干燥
每天行外阴擦洗2次，勤换内衣内裤，并保持床单的清洁干燥。术后3天后可行外阴烤灯，保持伤口干燥，促进血液循环，以利于伤口的愈合。
4.保持大小便通畅
外阴、阴道手术一般留置尿管5～7天，特别注意保持尿管的通畅，并做好保留尿管患者的护理。拔除尿管以后，应注意观察患者自解小便情况。为防止大便对伤口的污染及解便时对伤口的牵拉，一般控制手术5天以后大便为宜。通常于术后第3天开始服用液状石蜡油，每晚1次，一次30ml，使大便软化，避免排便困难。
5.避免增加腹压的动作
向患者讲解腹部压力增加对伤口的影响，告诉患者避免增加腹压的动作，如蹲、用力大便等，以免增加局部伤口的张力，从而影响切口的愈合。
6.积极止痛
外阴神经末梢丰富，疼痛尤为敏感，在正确评估患者疼痛的基础上，给予止痛。针对患者的个体差异，采取不同缓解疼痛的方法，如更换体位减轻伤口的张力、自控镇痛泵的应用、按医嘱及时给予止痛剂等。同时，应注意观察用药后的止痛效果。
7.出院指导
外阴部手术术后患者伤口局部愈合较腹部手术慢，外阴部伤口常需间断拆线，回家后保持外阴部的清洁；患者一般休息3个月，注意逐渐增加活动量，避免重体力劳动；出院1月后应及时到门诊检查术后恢复情况，并于术后3个月再次到门诊复查，经医生检查确定伤口完全愈合后方可恢复性生活；休息过程中，如有伤口异常及时就诊。
第二节 腹部手术患者的一般护理一、手术前准备
1.提供心理支持
针对患者的思想情况做必要的解释工作。嘱患者多注意休息，保暖，预防感冒，饮食应富有营养、易消化。并督促患者做好个人卫生，如洗头、淋浴、更衣、剪指甲等。
2.准备检查资料
备齐各项常规检查报告，如血、尿常规，血型，出凝血时间和肝、肾功能以及心电图，X线片等。
3.指导患者合理饮食（1）术前应多进高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，以提高机体的营养水平，增加对手术的耐受性。（2）术前两天进半流质饮食，避免食用粗纤维食物，以利于术前肠道准备。经阴道全子宫切除术患者，术前三天进少量牛奶流质，术前一日起进流质饮食。（3）术前晚8：00开始禁食，12：00后开始禁水。
4.手术前日（1）备血。（2）完成常规药物过敏试验。（3）手术区皮肤准备：范围自剑突下水平处，至耻骨联合、外阴及大腿上1/3处，两侧至腋中线处；顺序自上而下，由内向外剃净汗毛、阴毛，并注意清洁脐孔。经防道全子宫切除术，备皮范围上至联合上10cm，下至肛门以下50cm包括腹股沟、外阴及大腿内侧1/3。（4）术前两天开始，每日外阴、阴道擦洗及阴道冲洗。（5）生理盐水灌肠术前晚及术日晨各1次。（6）术前晚8：00口服镇静剂。
5.手术后（1）测体温、脉搏、呼吸，如患者发热，或是月经来潮应报告医生。（2）取下患者的义齿及贵重物品，交家属或妥善保管。（3）再次擦洗及冲洗阴道，然后拭干，如果是全子宫切除手术在宫颈和穹窿部涂以1%甲紫。（4）按医嘱术前用药。
二、手术后护理（1）根据麻醉需要，采取平卧位，头偏向一侧。次日可采取半卧位。（2）术后禁食6小时后，若无恶心、呕吐，可鼓励患者进少量流质。待肠蠕动恢复，肛门排气后给予半流质，一般4～5天排便后可进普食。（3）密切观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，连续3次。（4）注意腹部切口有无渗血。敷料有无松散、脱落。（5）导管护理：导尿管一般需留置24～48小时，应保持通畅，嘱咐患者在翻身时勿用力过猛，观察尿量、尿色泽，并记录。每日护理会阴2次，并保持外阴清洁。（6）术后腹部切口疼痛时安慰患者，必要时根据医嘱给予止痛剂。注意观察阴道分泌物的色、质、量，若发现异常应及时与医师联系。（7）术后一般24～48小时恢复肠蠕动。如患者腹胀严重，可帮助患者翻身，或给予针灸、艾灸，必要时肌肉注射新斯的明及肛管排气等。（8）一般术后6小时即可鼓励患者在床上翻身；待导尿管拔出后，可以开始下床活动，并鼓励患者早期活动，根据患者机体耐受程度逐渐增加活动量。对于长期卧床体质虚弱的患者，应指导其改变体位时动作要慢，幅度要小，以防因体位突变而引起体位性低血压。
第三节 妇科老年患者手术前后护理
根据人的生理特点，将老年分为以下几个阶段：初老期60～74岁；老年期（75岁以上），长寿期（90岁以上），所以60岁就进入老年了。随着人类社会的前进，医学科学的不断发展，人的寿命正在逐渐延长，在人分配总数中老龄比例明显增高，尤其是妇女，预期寿命比男性高4～5年。由于对老年生理、病理等变化的认识逐年深入，手术适应范围也逐年扩大，加之社会经济条件好转，老龄妇女接受手术治疗者日益增多。妇科老年手术患者的护理特点包括：
一、手术前护理
1.心理准备
老年期本身不单纯是机体方面，同时也是精神方面发生变化和重新适应的过程。她逐渐丧失了壮年时代的活力和外貌，遇事常力不从心，离开了多年的工作岗位和朝夕相处的同事，感到空虚和无聊，由于经济收入相应减少，生活条件受到一定限制，引起烦躁或悲伤，儿女分居或子孙偶尔出言不逊常导致孤寂无援的感受，这类新的外环境必须重新适应才能达到内心平衡。所以，许多老人都希望自己能死于急病，以免拖累老伴及儿孙。一旦住院，又被告知要进行手术治疗时，心理负担较年轻自是不同。由于老年人自我防卫的心理特征较强，习惯于按自己的观点认识问题，不容易接受新事物和协调他人的意见。她们总是不相信病有这么严重，不认为非开刀不可，继后面对现实，会抱怨为什么自己要生这种病，抱怨没及早诊治，抱怨周围一切不顺心的事。护士必须根据各位老人的特点做好心理护理，首先是尊重和爱护。老年人由于感知能力降低、记忆力减退，往往说话多重复，要耐心听取，发现主要心理矛盾，进行必要的解释和说服，不少老人听力减退，不能迅速理解治疗意图，应反复在耳边大声讲解。语调及态度要和蔼，切勿让老人误解为不耐烦才大声训斥。尽可能照顾老人保持自长期形成的习惯和嗜好。要反复强调社会和家庭需要老人，需要她们丰富的生活经验和漫长的工作阅历，许多老人经过手术治疗，都恢复了正常生活。当护士诚恳主动的服务态度、温和体贴的言语取得老人信任后，她会成为非常合作的患者。
2.机体的准备
老年人常因症状不典型，容易误诊，又因年迈不愿手术治疗而延误时机，且各重要脏器趋于老化、修复能力降低、耐受性差。同时并存疾病较多，如高血压、冠心病、慢性支气管炎和糖尿病等，都给手术、麻醉和护理带来一系列问题，影响手术效果。所以，在手术患者中，老年人是比较脆弱的，除婴儿外，老年人最容易出问题。术前必须作各重要脏器的功能检查，对并存疾病，尤其是心血管和呼吸系统的疾病应有充分估计，进行必要的处理，为手术创造条件。即使普通的口腔检查也不可忽视，老年人很少有全口完整的牙列，有天然牙列者，牙周炎、龋齿等发病率也极高。由于牙齿缺失、松动，咀嚼困难，怕吃冷、热、酸、甜饮食，影响食物消化和营养素的摄入，使胃肠功能本已减退的老人，术后康复更为缓慢。且口腔感染容易诱发腮腺炎甚至肺炎，所以术前也应积极治疗。
二、手术后护理
1.麻醉后护理
除一般护理外，在观察全麻复苏情况时需注意有无呼吸、循环抑制的表现。由于麻醉药的作用与消退和血浆蛋白结合程度密切相关，若患者血浆蛋白偏低，则药物与蛋白结合的量少，呈游离状态的麻醉药浓度升高，可能产生严重的呼吸、循环抑制。老年人整个消化道功能低下，血浆蛋白一般偏低，加上肝脏解毒功能及肾脏排泄效率相应减退，所以容易引起体内麻醉药物积蓄。如果患者术后未能按时清醒，或出现呼吸、心跳变弱减慢等情况，应及时通知医生。虽然老年人对硬膜外麻醉及低位腰麻耐受性较好，但因为老年人硬膜外容积小，椎间孔狭窄，麻醉平面易于扩散，所以术中可能出现低血压，而且，老年人多有血管硬化，应警惕硬膜外血肿引起的截瘫，需注意观察下肢活动是否按时恢复。
2.密切观察
老年妇科患者术后一个特殊问题是对多器官退行性变的护理，首先需密切观察生命器官的隐匿性生理变化。心血管病、呼吸道感染、肾脏病甚至腹泻等均可影响手术的安全和效果。流行病学调查证实，在发达国家中，动脉粥样硬化病变在女性虽开始年龄较男性晚，但到绝经期后，病变分布与数目骤增以后和同龄男性即无差异，目前心脏病仍是老龄人群的主要死因。因此，需注意观察有无胸痛、气短等心绞痛、心肌梗死征象，老年人心绞痛比中年人要轻得多，气短也不是很明显，常表现为极度疲乏和意识障碍，对夜间失眠的患者要检查有无心脏因素。老年人心肌及传导系统的退行性病变，在手术使心脏负荷加重的情况下，更容易出现心律不齐。每日常规测量脉搏时需仔细分辨，发现异常应及时通知医生，以便作相应处理。
三、密切观察药物反应
及时提供用药依据老年人肾单位数量减少，肾血流量及肾小球滤过率均下降，影响药物自肾脏的排泄。例如使用大剂量青霉素时，可因半衰期延长近一倍，血中药物浓度增高而出现中枢神经的毒性反应，诱发癫痫或昏迷。勿将患者反应迟钝，表情淡漠及嗜睡，一律认为是“年老”的表现。老年人血流量减少，使药物代谢降低。经肝代谢的药物如氯霉素、普荼洛尔洋地黄毒苷、氯氮等可因药物浓度增高或消除延缓而出现更多的副作用。如早期洋地黄中毒，在青年患者常表现为恶心、呕吐，老年患者则由于脑供血不足引起精神状态改变及继发性心律失常而致心输出量减少。在判断老年人药物不良反应时，要认识到精神紊乱常是药物中毒的早期表现，须经常注意有无定向力障碍、记忆力减退、情绪不稳定等情况，停药后，这些症状可自行消失。老年人慢性病多，使服用的药物品种也多，所以各药物相互作用及副作用也相应增加。对饭前、饭后，酸性、碱性药物需按要求分次服用。老年人体温偏低，使用阴道栓剂或肠道栓剂时融化慢，须防止因阴道口松弛或肛门括约肌无力而使栓剂脱出。由于皮肤弹性差，注射后容易出血，除经常变换注射部位外，拔针后需按压片刻。勿在瘫痪肢体注射，因为缺乏肌肉运动，药物吸收较慢。又因舌部缺乏感受甜的味蕾，常诉说药物味苦，发药时应给足量水分，帮助吞咽，防止药物黏附在口腔黏膜上遗留药味，或将药片遗留在颊部，过后误认为是食物残渣将它吐掉。其他诸如利尿剂可致血容量减少、电解质丢失，而老年人对低血容量的耐受性很差；利舍平可出现精神抑郁，地高辛可引起胃肠道不适，发生心博骤停，口服降糖药则能引起中枢神经性低血糖倾向。以上药物都是老年患者常用的，都需注意观察。
四、预防各种感染
老年人由于实质细胞体积缩小、数目减少，腺体分泌功能减退，因此抵抗力及自身反应较之低下，尤其是免疫反应低下，容易感染炎症。所以预防和及时发现各种感染十分重要。老年妇女阴道壁的弹性组织减少，阴道皱襞消失，黏膜上皮变薄，阴道的上、中1/3交界处容积缩小。术前后作阴道冲洗时应选用小号阴道灌洗头，操作务必轻巧，注意勿损伤毛细血管，导致出血或感染。绝经期后，雌激素缺乏，阴道萎缩内收使尿道口也向内牵拉，容易发生尿道炎、尿道肉阜及膀胱炎，内分泌的改变使尿道上皮细胞萎缩，易于发生尿路感染，如女性尿道的固有细菌在尿道黏膜上产生纤维性多糖体基质，形成一层保护性生物膜，不使致病菌在上面生长，绝经前后也有改变，使易于感染。泌尿道感染后，由于痛觉减低，往往定位不准，患者可能只反映小便困难或耻骨上“不舒服”，主要依靠尿培养和菌落计数，如中段尿培养10万菌落/ml尿液，或导尿标本菌落计数为10个/m1，都表明有感染存在，须提请医生作相应处理。老年期肋软骨钙化，胸壁僵硬度增加；肺弹性回缩力减弱，使呼吸功能降低。手术后，以腹式呼吸为主的老年患者，呼吸运动进一步受到影响，吸气不足使肺组织相对缺氧，损害肺泡上皮的Ⅱ型粒性肺泡细胞的分泌功能，使磷脂类表面活性物质减少、不能调节肺泡的表面张力，进一步削弱肺的弹性回缩，使呼气量减少，支气管内分泌物容易积聚，导致炎变。又因新陈代谢率低、汗腺及皮脂腺萎缩，毛细血管反应性差。所以老年人怕冷，也容易感冒，须随时注意保暖。被盖应比一般患者的厚，白天活动时需添加外衣，勿随便改变多年戴帽、围围巾的习惯，透视、超声波等检查需离开病区时更要小心保护，勿使受凉感冒。侧卧时：气管分支与床面成17°～20°倾斜，故如无禁忌，术后尽早采取半卧位，以防坠积性肺炎，定时协助咳嗽、咳痰，术后常规给予蒸气雾化吸入，如痰呈白色泡沫状，黏稠不易咳出，肺部听诊有明显啰音，可叩击啰音部位。根据气管纤毛以10～15mm/分钟的速度往外运送分泌物，在蒸气吸入后15分钟协助排痰，可望取得良好效果。口腔常存有大量细菌，老年人唾液中钙、磷增加，多有牙石沉着，成为牙周炎的重要因素。手术后饮食减少，有利于细菌繁殖，细菌繁殖后分解口腔内食物残渣，发酵产酸出现口臭，影响食欲和消化功能。口腔感染甚易导致肺部炎变，所以，口腔护理不可忽视。定时用漱口液漱口，不但可预防感染且有爽口舒适感。
五、饮食护理
老年人的基础新陈代谢逐渐降低，一般比成人低10%～15%，手术后活动量更少，所以热能供给可以相应减少。热能的来源应以碳水化合物为主，脂肪既不易消化，且过多时对心血管系统和肝脏均不利，但也不宜太少，以免影响脂溶性维生素的吸收，以含不饱和脂肪酸较多的植物油为主。老年人体内代谢过程以分解代谢为主，手术加重了这个过程，所以膳食中要有足够的蛋白质以补偿组织蛋白的消耗。但老年人消化能力减弱，有的因缺牙或义齿不适造成咀嚼困难，或少数脑血管病变质，遗留吞咽困难等，进一步影响食物的消化。手术后摄入量常不够，蛋白质补充不足，使半衰期只有1～2天更新最快的肠黏膜和消化液首先受到影响，使食物的消化和吸收都出现障碍，以致开始恢复饮食后容易出现腹泻，腹泻可以是水样泻也可以是脂肪泻。由于机体水、电解质代偿功能下降，有时虽只有几次腹泻也可造成虚脱或脱水。由于肾脏排泄功能的减退，提供过多蛋白质也是不相宜的，以每日每千克体重1～1.5g比较合适。又因老人对蛋白质的吸收和利用能力较差，所以应以生理价值较高的完全蛋白质为主，如大豆类、乳类、鱼类、瘦肉和蛋类。加工成的豆腐干，消化率可达90%，而全黄豆只有60%。各种氨基酸搭配应在同一餐摄入，才能充分利用，例如米，面搭配，可利用蛋白质互补作用提高营养价值。多吃蔬菜水果，以保证维生素及无机盐的供应，对防止术后便秘大有益处，食品加工须切碎煮烂，使易于消化，冷热要适当，老人动作缓慢，每顿少装勤添，以防冷却，亲友馈赠的罐头食品因稣软方便，较受老人喜爱，但罐头食品中含有较多盐分，食用过多易增加心、肾负担，应加以劝阻，开罐后需妥为保存。每天适当供应茶水，可促进排便。要根据每位老人的不同情况，尽量照顾平素饮食习惯，循序渐进地补充营养，切忌操之过急。
六、防止跌倒
老年人随着年龄增长，体位不稳定性逐年增加，妇女尤其明显，突然回头或从床上、椅子上突然起来时可发生跌倒，老年人步态也有改变，妇女常出现跨步小、站立的基础窄，身体容易摇摆，当室内光线稍差时容易失足或绊倒，尤其是夜间，值班人员稀少，独自上下床或进厕所时更容易跌倒。
当人们跌倒时，机体的应激保护反射是使腿部肌肉拉紧用力以维持平衡，年轻人反射速度快，一般跌得比较远，比较轻。老年人触发反应减慢，不能迅速纠正体位的不平衡，所以倒地距离近，跌得重，往往引起股骨颈骨折。为防止跌倒，走廊应有扶手，地毯应平整，地面不可乱放东西。暂时不用的仪器靠墙放置，电线须及时收卷。呼唤开关、水壶、眼镜、牙签和手杖等应放在伸手可及处，完成护理操作离开病床前须检查拖鞋是否仍在合适的地方，以免老人起床时为找鞋而过度前倾，造成跌床。注意大便次数，老人可因便秘后腹胀不适，烦躁不安，行动失常。
术后不能卧床太久，以免增加血栓、骨质疏松、便秘、褥疮和神志淡漠等发生机会。根据具体情况，规定起床时间和活动量，并给予必要的扶助和鼓励。术前充分准备，术中心脏监护，以及麻醉和手术操作的改进，使不少老人能在手术后得到意想不到的恢复。护士应有敏锐的观察力、扎实的理论基础和为老人安全着想的优良医德，注意预防和早期发现并发症，使手术达到预期效果。有的老人康复后远不只限于自理生活，她仍能料理家务，建立友爱的亲朋关系，继续在社会中起积极作用。
第七章 性传播疾病的护理
性病是主要通过性接触而传播的一组传染病。有淋病、梅毒、艾滋病、软下疳、尖锐湿疣等。
第一节 淋病
淋病是由淋病双球菌引起的泌尿生殖器的化脓性感染，包括有症状和无症状的泌尿生殖器感染、淋菌性败血症和播散性淋菌感染等。
一、病史
有婚外性行为或丈夫有冶游史，以及间接接触史。潜伏期一般为3～5天。
二、临床表现
1.无并发症者
可有尿路刺激征、外阴瘙痒、白带增多、宫颈充血、触痛、脓性分泌物；挤压尿道旁腺，有脓溢出。
2.有并发症者
可出现相应部位的症状和体征。如淋菌性输卵管炎、淋菌性盆腔炎、输卵管或卵巢脓肿、盆腔脓肿、腹膜炎、败血症等。
3.实验室检查（1）镜检：在多核白细胞内查到革兰阴性双球菌。（2）基因诊断（PCR）：淋菌DNA阳性。（3）淋菌培养阳性。
三、治疗护理
1.治疗原则
用药应按规定及时、足量，治疗应彻底。疗程结束后第四、第八日随访，涂片和培养阴性方为治愈。
2.无并发症淋病（1）淋菌性尿道炎，可选用下列药物：
①普鲁卡因青霉素G480万U，分两侧臀部一次肌肉注射，并加丙磺舒0.1g，顿服。此为首选。
②阿莫西林3.0g，加丙磺舒1.0g，一次口服。再加多西环素0.1g，每日2次口服，连续7天。
③对青霉素耐药者可选用大观霉素、氧氟沙星、头孢曲松、阿奇霉素等。
④孕妇淋病可选用阿莫西林、氨苄西林、头孢曲松、大观霉素，同时口服红霉素。（2）咽部感染可采用头孢曲松0.25g，一次肌肉注射；或口服复方磺胺甲唑（复方新诺明），每次3片，每日3次，连续7天。（3）淋菌性直肠炎可采用大观霉素2.0g，一次肌肉注射；或诺氟沙星0.8g，一次口服；或头孢曲松0.23g，一次肌肉注射。
3.有并发症淋病（1）普鲁卡因青霉素G480万U，分两侧臀部一次肌肉注射，同时丙磺舒1.0g，顿服。然后继续服氨苄西林0.5g，每6小时1次，同时服丙磺舒1.0g，每日2次，共10天。（2）对耐青霉素酶菌株感染或青霉素过敏者可选用大观霉素、头孢曲松、氧氟沙星。
4.播散性淋病
可选用下列药物：青霉素C、头孢曲松、头孢西丁等。
5.新生儿淋菌性眼炎的预防
生后1小时内选用0.5%红霉素眼药膏、1%四环素眼药膏涂眼、1%硝酸眼药水滴眼。
第二节 梅毒
梅毒是由苍白螺旋体引起的慢性性病，几乎可侵犯各个器官和组织，表现多样。女性受染，症状常不显著，可经胎盘传给胎儿。
一、病史
可有婚外性行为、既往感染史、配偶感染史。潜伏期2～3周。
二、各期特点
1.一期梅毒（1）2～3周前可有不洁性交史。（2）临床表现：硬下疳。一般为单个，多在大小阴唇、宫颈，偶见于口唇、咽、肛门。伴局部淋巴结肿大。硬下疳直径1～2cm，不痛不痒，硬如软骨，圆隙边界清、疮面略凸起、呈肉红色的糜烂面，有少量渗液，内含大量梅毒螺旋体。不经治疗，可在3～8周内自愈，不留痕迹，或留下轻度萎缩性疤痕。（3）化验：①暗视野显微镜下可见到梅毒螺旋体。
②梅毒血清试验为阳性。
2.二期梅毒（1）可有一期梅毒史，病期在2年以内。一般在感染后7～10周。（2）临床表现：①多形皮疹。②口腔可有黏膜斑，直径lcm左右，呈结节、斑疹、糜烂、溃疡等不同形态。③全身可有轻微不适，浅表淋巴结肿大。（3）化验：①暗视野显微镜检查，在扁平湿疣、湿丘疹渗液中可查见梅毒螺旋体。②梅毒血清试验强阳性。
3.三期梅毒（晚期）（1）可有一、二期梅毒史，病期2年以上。（2）临床表现：外生殖器可有梅霉瘤，呈梅毒性溃疡。阴道及宫颈可有溃疡、瘘管、狭窄等。（3）化验：进行梅毒血清试验，如非梅毒螺旋体抗原试验，大多为阳性，亦可为阴性。梅毒螺旋体抗原试验为阳性。
4.胎传梅毒（1）母亲可有死胎、流产史，胎盘增大。新生儿瘦小。3周龄时可见淋巴结肿大、鼻塞、流涕、声音嘶哑、口腔有黏膜斑。母亲为梅毒患者。（2）实验室检查：①早期皮肤及黏膜损害处可查到螺旋体。②梅毒血清试验阳性。
5.妊娠梅毒
孕期发生的活动性梅毒或潜伏性梅毒称为妊娠梅毒，其特点如下：（1）病史：有不洁性交史或一、二期梅毒及不孕史。（2）临床特征：①营养不良、抵抗力低下、常患咽喉炎。②梅毒恶化，早期梅毒者皮疹常为反复发作，并易累及关节。③骨质脱钙，常发生脱钙性抽搐。④感染胎儿。妊娠4个月后螺旋体即可经胎盘传给胎儿，造成死胎、流产、胎儿发育不良等。
三、治疗及护理
1.治疗原则
诊断必须明确，治疗应早，剂量要足，并作治疗后随访。性伴侣必须同时治疗。
2.早期梅毒（一、二期及早期潜伏梅毒）（1）普鲁卡因青霉素G80万U，每日1次，肌肉注射，连续10～15天；或苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共2～3次。（2）青霉素过敏者可采用以下药物：①四环素0.5g，每日4次，口服，连续15天。②多西环素0.18g，每日2次，连续服15天。
3.妊娠梅毒（1）普鲁卡因青霉素G80万U，每日1次，肌肉注射，连续10天。妊娠头3个月内及末3个月内各用一个疗程。（2）青霉素过敏者可选用红霉素0.5g，每日4次，口服，早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连续30天。妊娠早期及晚期各3个月一个疗程。（3）新生儿可每日用普鲁卡因青霉素，按G5万U/kg的剂量肌肉注射，连续10～14天。
4.胎传梅毒
早期先天梅毒（2岁以内）：（1）脑脊液异常者：①每日用水剂青霉素，按G5万U/kg的剂量，分2次静脉滴注，共10～14天。②每日用普鲁卡因青霉素，按G5万U/kg的剂量肌肉注射，连续10～14天。（2）脑脊液正常者可每日用苄星青霉素，按G5万U/kg的剂量，分两侧臀部一次肌肉注射。（3）青霉素过敏者可每日按7.5～12.5mg/kg的剂量，分4次口服红霉素，连续30天。
第三节 艾滋病
艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的性传播疾病。病毒主要破坏机体免疫功能，导致抵抗力低下，引起多种难治性感染疾病及恶性肿瘤，最后导致死亡。
一、病史
与艾滋病患者或HIV携带者有性接触史，或输其血制品，或共用注射器、医疗器械、牙刷、剃刀等，或母婴垂直传播，母亲通过胎盘将HIV传给胎儿。一般从妊娠4个月时传送，故新生儿潜伏期应从孕4个月算起。此种胎传特点是感染率高、发病快、症状重。此外也可通过母乳传播。
二、各期特点
1.HIV感染期
为隐性期，没有症状，或表现出发热、食欲缺乏、头痛、恶心、腹泻、皮疹、全身淋巴结和脾肿大，3～14天；1～10周后抗体转阳性。此期视机体免疫力强弱而长短不一，或长期不发病，或经历较长的隐性状态后发病，或经过1～3年的潜伏期后进入艾滋病前期。
2.艾滋病前期
出现艾滋病相关综合征，有发热、盗汗、消瘦、纳呆、头痛、乏力、麻木、全身淋巴结肿大。
3.艾滋病活动期（1）短期内（3～6个月）体重减轻1.0%，且持续发热超过38℃1个月以上。（2）短期内体重减轻10%以上，伴持续腹泻1个月以上。（3）患卡氏囊虫肺炎。（4）患卡波济肉瘤。（5）有明显的霉菌或其他条件致病菌感染。艾滋病病毒抗体阳性，又具上述任何一项者，可确诊为艾滋病患者。
三、治疗及预防
目前尚无特效的治疗方法，可采用中西药结合对症治疗。
本病重点在于预防：避免冶游，不接触患者的排泄物，不共用剃须刀及牙刷，不使用未消毒的注射器，不输注进口血制品等。
第四节 软下疳
病原体是杜克雷嗜血杆菌，是一种短而细的革兰阴性链杆菌，呈短棒状，两端圆，双平行排列。
一、病史
发病前2～5天有不洁性交史。
二、临床表现
1.大阴唇、后耻骨联合、肛周出现特殊皮损。初为红色炎症性丘疹，迅速变为脓疱，2～3天内即破溃，形成一个潜蚀性边缘的溃疡，形圆、浅表，0.2～3cm大，很痛，基底为肉芽软易出血，愈后留下瘢痕。主溃疡周围有2～5个成簇的卫星状病灶，尿液经过时有烧灼感。
2.单侧腹股沟淋巴结肿大、疼痛、溃疡排脓。
3.实验室检查
病灶涂片作革兰染色，可见到病原菌。培养阳性可确诊。
三、治疗及护理
1.药物
可酌情选服下列药物：复方磺胺甲唑（复方新诺明）、红霉素、四环素、多西环素、米诺环素。
2.局部治疗（1）溃疡：可用硝酸银棒或苯酚液腐蚀，并撒以磺胺粉或涂四环素软膏。（2）阴唇水肿：用0.1%依沙吖啶或0.1%呋喃西林溶液湿敷。（3）腹股沟淋巴结脓肿：穿刺抽脓，同时注入磺胺药或链霉素。注意不可切开。
3.婚育
治愈后结婚，不影响生育。
第五节 尖锐湿疣
尖锐湿疣又称性病疣，由人乳头瘤病毒引起，主要与6型人乳头瘤病毒有关，次为11、16、18型人乳头瘤病毒也可引起。
一、病史
多在1～3个月前有不洁性交史，或共用浴盆、浴巾、内裤。新生儿发病，其母有患病史。
二、临床表现（1）症状、体征：在阴唇、前庭、阴道口、阴道、宫颈、肛周出现疣状病灶，为粉红色或灰白色大小不等的软性赘生物，可为丘疹状、乳头状、鸡冠状或菜花状，表面湿润、粗糙，质地柔软、易出血。主诉痒或痛，白带增多。（2）实验室检查：5%醋酸涂抹病损，若1～3分钟后变白，有助于诊断。做病理切片检查，可确诊。镜下见表皮角化不全、棘层肥厚、表皮突增厚延长；粒层和棘层上部细胞明显空泡形成。
三、治疗
1.药物治疗
可选用下列药物：0.5%足叶草莓素、20%足叶草酯酊、3%酞丁胺霜、50%三氯醋酸、5%氟尿嘧啶软膏，外涂。
2.理疗
可用：激光、电灼、冷冻治疗。
3.手术切除
适用于较大的带蒂病灶。
第八章 计划生育
第一节 节育
一、节育期保健内容
1.节育方法的咨询、指导与服务（1）个别咨询与指导：详细了解服务对象的要求与问题，帮助其对节育方法进行“知情选择”，并指导正确使用，做好随访与反馈。（2）以社区群体为对象的生育调节保健服务：深入社区、家庭进行生育调节方法的主动服务，并对在社区群体中推行各种节育方法的可接受性、安全性及不良反应进行流行病学调查研究，为保健服务提供理论依据。（3）对“高危”人群重点提供生育调节服务：对“高危”人群，如哺乳期妇女、剖宫产术后、多次人工流产史、有子宫手术史、子宫畸形、严重全身性疾病者等，及时提供重点服务，避免意外妊娠所造成的不良后果。（4）各种节育方法的具体保健服务：对各种节育方法进行技术服务及技术质量管理。
2.健康教育
传播有关生育调节的科学知识，改变不科学的生育观，不正确的态度和行为，提高自我保健能力，及时评估教育效果。
3.节育期保健系统及网络系统的管理
包括：技术质量与服务质量的管理；计划生育手术并发症的管理；节育期保健人员的培训与质量管理及效果评估；统计数据的收集、整理、分析、利用和信息交流。应掌握所管辖社区内的育龄妇女人数、年龄结构、节育措施、使用方法及并发症等情况，并应有专项档案记录。
二、节育的方法（一）甾体激素避孕药
1.短效口服避孕药（1）口服避孕片0号、1号、2号，都是由雌孕激素配制而成，它们的使用方法完全相同。具体服药方法：从月经期第5天开始服药，每晚服1片，连服22天，可避孕1个月。（2）三相避孕片：首次服药自月经第1天开始。依黄、白、棕色片顺序服药，每日1片，连服21片。停药1～5天来月经，第二个月经周期自月经第5天开始服用。
2.探亲避孕药（1）探亲避孕片1号（甲地孕酮片）：探亲当天中午及晚上各服1片，以后每晚服1片。探亲结束的第2天上午加服1片。如探亲不足14天，也要连续服满14天方有避孕效果。（2）双炔失碳酯（探亲53号避孕片）：每次房事后服1片，唯第一次房事后的次晨加服1片，每月服药总量不得少于12片。如探亲结束尚未服完12片，需继续每天服1片，直到服完为止；如探亲未结束已服完12片，以后每次房事后仍即需服1片。
3.长效口服避孕药
复方18-甲长效口服避孕片；第1个月从月经来潮第5天和第10天各服药1片，第2个月从上月第2片服药的日期算起，每隔30～31天服1片。
4.长效甾体避孕针（1）复方己酸孕酮（1号避孕针）、美尔伊：第1个周期，于月经来潮的第5天，肌肉注射2支，或在月经来潮的第5天和第10天各肌肉注射1支。第2个周期起每次于月经周期的第10～12天肌肉注射1支。（2）狄波—普维拉长效避孕针：每3个月深部肌肉注射1次。于正常月经周期的第5天注射；孕妇如不是母乳喂养，于产后5天内注射；如母乳喂养，于产后6周注射。
5.避孕药缓释系统（1）硅橡胶阴道环（甲硅环）：于月经第5天内置于阴道后穹窿或套在宫颈管上，时限1年，经期不必取出。（2）皮下埋植：
①硅胶囊（NorplantI）：6根3.4cm×2.4mm的硅胶囊。于经期第7天内，以特制的10号套管针，通过2mm长小切口送入上臂内侧皮下，呈扇形排列，时限5年。
②硅胶棒（NorplantⅡ）：2根3.4cm×2.4mm的硅胶棒，用法及时限同上。
6.外用避孕药
以惰性基质加上化学杀精剂制成药膏、栓剂、片剂或药膜，在性交前放入阴道内溶解后即可发挥杀精及阻止精子进入宫颈的作用。（二）外用避孕工具（1）男用避孕套（阴茎套）：避孕套有4种规格，其直径（mm）分别为35（大号）、33，（中号）、31（小号）和29（特小号）。避孕套若能坚持正确使用，效果可靠。除对橡胶过敏者外，无禁忌证，还具有防止性传播疾病等作用。缺点是部分使用者感到性感降低。（2）女用避孕套：其优缺点类似阴茎套。（3）阴道隔膜（子宫帽）：患子宫脱垂、膀胱或直肠膨出、急性阴道炎、重度宫颈糜烂时，不宜使用。阴道隔膜的使用者，应有医务人员指导选择合适的阴道隔膜，并指导掌握放置和取出方法。（4）阴道避孕海绵：性交前先用水浸湿海绵后放入阴道深部，性交后6小时再取出。
三、宫内节育器
1.适应证
要求放置宫内节育器避孕而无禁忌证的育龄妇女。
2.禁忌证（1）月经过多、过频或不规则出血。（2）生殖道急、慢性炎症。（3）生殖器官肿瘤或畸形。（4）宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤及子宫脱垂。（5）宫腔深度小于5.5cm或大于9.0cm（人工流产或产时放置者例外）。（6）严重全身性疾患。
3.放置时间（1）月经干净后3～7天内。（2）哺乳期闭经，应排除早孕后放置。（3）人流吸宫术、钳刮术后即时，中期引产12小时清宫术后。（4）自然流产及中期妊娠引产转经后。（5）产时、剖宫产时胎盘娩出后即时。（6）产后42天、剖宫产后6个月。（7）无保护性性交后5天内放置，作为事后紧急避孕。
4.放置前准备（1）了解病史、做体格检查、妇科检查。做血常规及阴道分泌物检查。特别要注意高危情况，如哺乳、多次人流史、近期人流或剖宫产史、长期服用避孕药史等。（2）做好术前咨询，受术者知情并签署同意书。（3）测血压、脉搏、体温（术前两次体温相隔4小时以上，均在37.5℃以上者暂不放置）。（4）术前排空膀胱。
5.置后注意事项
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]