自我分裂与自我整合——精神分裂个案的实践与挑战(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：叶锦成

出版社：社会科学文献出版社

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自我分裂与自我整合——精神分裂个案的实践与挑战试读：

序一

很荣幸可以先看到叶锦成教授有关精神疾病治疗的佳作，盼将《自我分裂与自我整合》推荐给您，使更多人对精神疾病患者多一份了解与关怀。

精神分裂等于扭曲的人生吗？即使近数十年来精神疾病治疗已有一定程度的疗效和标准化流程，但是在临床实务上很常见的是：病友反复发病，自主生活功能退化；家属陷入无止境的照顾与负担中，身心俱疲，也不免会动过想把生病家人送进接纳慢性病人的疗养院的念头，可能又因为罪恶感而打消；病友和家属往往知道规则服药对稳定病情有帮助，但也会因为服药的副作用而抗拒，期待可以寻找吃药以外的其他替代疗愈方式，从而又走上反复复发的恶性循环。面对家庭和病友的无奈与药物治疗的矛盾，助人工作者应该如何协助这些身体及灵魂被禁锢的病友，以及陷于照顾负担的家属呢？

使精神疾病能得到更积极的社会心理复原，是本书的重要价值之一。虽然叶锦成教授及其工作团队主要聚焦在探讨精神分裂个案，但是诸多实务策略的应用亦可适用于其他类型精神疾病个案。精神疾病的治疗原本就十分强调跨专业合作，生理、心理、社会三管齐下方可尽其功。除了基本的药物治疗之外，社会心理复健亦扮演重要角色。而且同样的精神分裂症状，发生在青少年、老年人、男性、女性等不同人群中，所产生的身心冲击与对生活适应的干扰也会有所不同。本书针对不同精神分裂个案族群的社会心理病源与复原脉络作了深入剖析，有助于读者分析、比较不同案主群的差异及特定治疗原则。

本书一再强调的优势观点（Strengths Perspective）与复原力（Resilience）等康复理念，更是新兴社会工作的发展趋势之一，其中特别强调相信每个人都有学习、成长与改变的能力。本书善用资源的工作理念，与社会工作重视每一个人的核心价值十分贴近，且社会工作一向关注“人在情境中”，强调借由“个人”和“环境”双重工作焦点来协助个案案主，即使个案案主因为生病以致自我功能受损，但是仍然可以借由建构支持性环境来补充此缺憾，维持其基本生活。这也提醒其他相关工作者应重视塑造让病友更易融入、减轻家属照顾负担的社会资源。

本书尤其对于社会工作者在精神复健领域可发挥之角色功能与工作技巧有一定着墨，涵盖阐述病情、逆境能力、生命经验与社会情境之交互作用关系，以及协助个案由精神症状复原后之实务工作模式介绍。本书对于以精神疾病个案和家属为服务对象的社会工作者而言，是很值得参考的入门书及工作指南。而本书所引用的丰富个案实例，也可以让读者更能够领略不同类型精神分裂个案的思考脉络，这使得抽象的理论及疾病症状显得更为平易近人，有助一般大众更了解精神分裂病友的心声——到底他（她）们在想些什么，进而对病人更包容和接纳。因此本人对这本书给予高度肯定并强力推荐。陆汝斌台湾成大医学院特聘教授

序二

精神医学本来有两条腿，一条迈向哲学-人文-心理的境界，一条跨往自然科学的归宿。要是将精神医学的发展道路比喻为一条铁道，这两种努力的方向就好比是两条铁轨，两条腿也就可以比喻为火车的两个轮子，沿着它们构成的同一条路前进。

但是说来遗憾，华人从西方学到的精神医学，主要偏向于重视物质基础的生物精神病学，较轻视哲学-人文-心理的传统。一百多年以来，“两条腿一条粗、一条细”，到了现代似乎不但没有平衡的迹象，反倒是差距越来越大了，更有甚者，一条道的两条铁轨好像也不再保持均等的间距，而且要分离开，欲成为两条单独的轨了。

有人曾质疑我说，是否夸大了这种分离的倾向。我却认为这是随处可见的现实。哪位读者要是不信的话，就等着叶锦成教授这本书正式出版后观察体会吧。我猜想，有一些内地的读者会像我一样，觉得大开眼界，为叶教授的真知灼见而感动、叫好；同时，又会有不少的人不以为然，根本不想相信这是处理精神分裂症的“正道”；还有一些人会很吃惊地发现，他们根本就不知道社会工作者居然要懂现象学、存在主义、精神病理学、精神动力学、心理治疗学！

其实，早在一百多年前，精神医学界就开始了上述两种取向的学术之争，被Karl Jaspers称为“方法学论战”。他把这两种取向分别归为“理解的心理学”与“解释的心理学”。他在1913年初次出版、后来不断再版的《普通精神病理学》一书中提出，精神病理学需要两种心理学。我在2011年的一篇文章里谈了自己对此问题的看法，因与叶教授这本书有感应、相通、神合之处，不妨摘录于下，作为附和。“解释的心理学”（Psychology of Explanation）关注的是精神和精神病理现象发生的机理和物质基础，解释因果关系；而“理解的心理学”（Psychology of Understanding）重点则在于精神世界内部的“有意义的联结”。比如，研究动机“为了什么而产生”和“如何产生”，研究情绪与意志、认知与外显行为的关系。精神科医生一方面作为客观的观察者，要判断患者有无“投入的理解”——也就是“共情”方面的损害，另一方面，为了理解患者症状的意义，自己就要有共情的能力。由此可见，只强调精神活动的物质基础的生物医学模式对精神科医生是有害的（请注意：不是说生物医学有害）。

心理治疗主要在“理解的心理学”领域里进行，需要理解心理事件的意义，并通过人际互动，为对方寻找、固化、重新赋予或扩展意义，甚至构建、创造新的意义。这与解释的心理学不同，也与生物医学的方法不同。药物等躯体治疗能消除个体的躯体症状、精神症状，但却无法取代患者在病态之中与环境的互动，无法取代个体在正常状态下对于生命意义的追求。

有一些精神科医生和心理学家认为，自然科学能解释和解决所有问题，心理问题的根源完全可以用分析-还原的方法加以探究和澄清。他们很大程度上放弃了理解心理学的方法，发展了不重视整体、不重视个体及其生命意义系统的临床思维模式，相信单纯躯体治疗就可以解决包括神经症在内的临床问题，轻视对病人千差万别的社会处境、文化背景进行深入地理解和个体化地处理。这种过分简单化的认识方法是降低精神卫生服务质量的原因之一。精神科在我国处于不受青睐、不被重视的境地，与部分专业人员在医学模式上作茧自缚，在服务范围上画地为牢，因而在服务方法上简单粗糙，有着密切关系。

社会工作与心理治疗、精神病学有很大的重叠、关联。作为社会工作方面有造诣的专家，叶锦成教授对精神病理学有精深的理解，而且有应用方面的丰富经验。他数十年来孜孜以求的，就是发展一种珍视患者生命意义的工作模式。他的理论构想及热情投入的慈悲胸怀，是对现今把精神卫生问题进行物质化处理的一种很好的回应，应该引起我们的反思，值得我们借鉴。赵旭东上海同济大学东方医院心身医学科教授

序三

虽然大众对精神分裂症之认识不断增加，但它仍是一种严重的精神障碍。由于药物的不断改良及发展，严重的病症（如妄想、幻觉等）大抵已可以控制；但距离目前康复界提倡的“痊愈”（Recovery）目标，仍然有一个颇大的缺口。由于缺少药厂的资金推动，非药物之治疗方法及康复研究较为缓慢，再加上此病之病因相当复杂，甚至理论纷纭，有时使人有紊乱感觉。叶锦成教授尝试结合各种生物、心理、社会等因素提供一个整全性概念，更借其得意门生之个案例子作为佐证，实在具启发性及教育性。期望读者借此书举一反三，对分裂症病情、病人及其照顾者有更深刻的了解及体谅。麦基恩香港大学精神医学系荣任教授

序四

我于两年前在香港理工大学接受叶锦成教授该系列理论与实务观点的熏陶，感到眼前一亮，内心触动很深。回来之后，在我院两个病区和一个合作社区率先把这套理论运用到实践中，收到了意想不到的康复效果。不少病人能真正地回归社会，他们的生活质量大大提高，为家庭和小区减少了负担。今天有幸看到叶教授的理论与实务成书出版，先睹为快，实为荣幸！我想这本书对我们精神科医生、心理学者、社会工作者、护理人员在日常工作中将大有裨益，也是广大精神病人的福音。林崇光温州市第七人民医院副院长温州市第七人民医院主任医师温州医学院兼职教授

序五

精神分裂是一类高患病率、高复发率、高致残率、高疾病负担的重性精神障碍。精神分裂症的康复是一个世界性的社会运动，也是精神科领域亟待解决的问题，目的在于消除患者的病耻感，提高生活品质，克服病态心理和症状，从而回归到正常的自我和生活中。然而，面对各种体系的学科专著和观点，越来越多的精神科专业人员却感到无法尽快地从中获得较强的理论性指导。《 自我分裂与自我整合》是叶锦成教授及各位一直致力于精神分裂症社会心理康复的学者们，结合他们几十年丰富的精神科临床、教学和社会工作经验并在整合各种心理学派的基础上编写而成的一部实用性和操作性较强的精神分裂症社会心理康复著作。本书用13章的篇幅，从理论与实践两方面为我们完整地诠释了精神分裂症的社会心理发病机制、临床表现的演变及意义和不同类型精神分裂症个案的社会心理康复方法，并提出了精神分裂症的自我断裂与自我融合、自我隐藏与自我展现、自我摧毁与自我保存三种矛盾。积极倡导关怀、尊重与欣赏的社会康复环境。这是一本适合从事精神卫生工作，特别是研究精神分裂症防治的医生、护士、社会工作者使用的有较强可读性和指导性的参考书，是精神病学教科书外一个非常有力的理论补充。

我十分荣幸地作为第一批读者，比同道们先拜读此书。目前，我已将书稿拜读完毕，特别是第一章，我反复读了几遍，收获甚大。我认为，读叶教授的著作，不仅仅是收获书中的知识，更多的是通过每个个案去学习医者仁心，去体会每个案主分裂与复原的经历，去感悟助人自助的内涵，同时可以将自己的爱心与专业在实践中加以有效运用。记得2010年夏天，我与20多位精神科同道在香港理工大学参加精神分裂症社会康复实务培训，那时叶锦成教授作为主讲教师首次让我们了解了精神分裂症自我分裂与自我整合的理论。也就是从那时起我们对精神分裂症的社会康复充满了憧憬，而随后在实践运用中也再次感受到了此理论的生命力与社会价值。

很想给此书作一个很专业的点评，但是由于学识太浅，只能粗浅地谈一些体会。我想任何一种理论要想保持持久的生命力，都必须能在实践中不断地被论证并被大众所接受。叶教授的理论贴近现实、生命力强、有重要的社会价值，这可能就是我读此书的感受吧。陈亚萍浙江省宁波市精神病院院长

自序

精神分裂（Schizophrenia）一直以来都是精神思想中最严重且较难治疗和复原的一种疾病。病患除了有持续的妄想和幻觉之外，还会有退缩、情感迟缓、对现实世界和自我界限非常迷糊混乱的精神状态。精神分裂的名称本身就有分裂的意思。精神分裂的名称最早由Krapelin（1899）提出，称为Dementia Praecox。“Dementia”指脑部功能、思维精神状态出现衰退，而“Praecox”则代表一种与其他人和现实（Reality）格格不入、抽离、无法沟通的感觉。后来Dementia Praecox 才由Bleuler（1911，1924）改称为精神分裂一词。

由此看来精神分裂应该是自我系统出现分裂、抽离、退行（Regression）的一种较凌乱的精神状态。这种分裂、抽离在下列不同层面都会呈现出来，包括：（1）内在世界与外在环境；（2）欲望与规范；（3）需要与现实；（4）自我与别人；（5）思维与感受。

面对这些抽离、分裂与退缩的精神状态，不同理论和学派都有不同的解释和看法。遗传理论认为基因和遗传因素令人较容易发生精神分裂。生理和神经学派则认为是“多巴胺”（Dopamine）分泌失调而产生精神分裂病态。心理动力学派（Psychodynamic School）则认为精神分裂是本能（Id）与超我（Super Ego）的强烈冲突下本我（Ego）能力衰退，于是只能以扭曲现实去处理本能与超我的冲突。存在和现象学派中的R.D.Liang 则认为有自我的抽离分裂和退缩的状态。主要由于案主在现实世界受到不断的内部粉碎（Implosion）、吞噬（Engulfment）和非人化（Depersonalization）等所致存在性不安（Ontological Insecurity）引起的假象自我（False Self）和真实自我（True Self）的分离和解体。事实上，自从19世纪以来，解释精神分裂的不同理论，种类繁多，较完整的有200～300套。但近年来，随着管理主义（Managerialism）的兴起，一切治疗都以节约成本快速处理为主，在客观量度（Measurement）倾向下，生化理论和药物治疗成为精神分裂干预和治疗的主导思潮，非生化理论和学派得不到应有的重视和应用，精神分裂干预变成服药看医生，住院成为唯一出路。精神分裂病患者的主观经历，生命苦楚，外在社会环境压迫，内在自我逐步分裂、抽离和退行的情况和相关理论都被束之高阁，精神分裂的干预和治疗沦为一种社会控制和物质化、非人化的产品。

笔者从事精神健康实务、教育和临床工作已30多年，与多家社会和精神康复机构的专业同工多年并肩同行，努力地理解、尊重精神分裂的案主，并与之不断沟通、交往，在生活、文化、社会、心理、家庭等领域协助他们复原。在多年前线和复杂的实践中，笔者感觉不少社会学、心理学、哲学、现象学、存在心理学等有关精神分裂的学派思想，其实在干预中都非常有效实用。在多年实践中，笔者督导和教导，与学生和有关机构的同工们成功地帮助了不少精神分裂的案主从他们的幻觉、妄想和有关的症状中复原过来，重新去过一些正常的生活。在本书中，笔者尝试在第一章用较大的篇幅把30年来的实务、教学和督导经历做一个总结：以精神分裂的分裂和整合矛盾示范为主导，然后把较重要的精神分裂社会心理学派，如认知行为（Cognitive Behavioral）学派中的诊断标准，心理动力（Psychodynamic）学派弗洛伊德（Freud）的本能、超我及本我在精神分裂中的呈现，莱恩斯（Melanie Klein）精神分裂位置（Schizoid Position）中良我（Good Me）、劣我（Bad Me）、好的其他人（Good Other）、坏的其他人（Bad Other）及宁氏（R.D.Liang）分裂自我的过程重新整理，整合出一个多维度的ABC 轴的分裂过程，并详述分裂中自我断裂与自我融合、自我隐藏与自我展现、自我摧毁与自我保存的三种矛盾。在这多元维度的矛盾中，笔者整合出一个以社会心理压力、欺压和创伤为源头而形成的精神分裂的病源、病因和病情患化的过程。这样，笔者提出一个社会心理的复原和治疗过程，通过一个培养案主独立自主、接纳和关怀、尊重和看重的支持性环境，把精神分裂案主从三种矛盾中释放出来，使案主能从自我断裂和自我融合中释放出自我融合的能力、从自我隐藏和自我展现的矛盾中释放出自我展现的能力、从自我摧毁和自我保存中释放出自我保存的能力，这三种良好的自我力量，一经释放，并且能在支持性的现实环境中滋长，自我就会在断裂、摧毁和退缩中得到愈合、整理和复原，让案主在良好的社会情境中重新塑造好的自我形象、自我界限和自我能力，在精神分裂症状中复原过来，重新过上正常的生活。

笔者在多年临床实务、研究和督导中建构和总结的框架和理论，曾被不同精神康复机构的员工在有关个案中实践应用，得到不错的治疗和康复效果，现结集成书。

全书以笔者第一章的理论框架作为依据，然后逐一在不同类型的精神分裂个案实践中应用。这些个案类型很多，有成年男性和女性的个案；有青少年初发性的精神分裂个案；也有弱智与精神分裂的；也有老年的精神分裂个案；及情感精神分裂的个案。当中有一半是在中国香港，一半是在中国内地的学者、前线社工及医师努力根据编者的理论和实务模型，进行干预和尝试的成果。他们都不辞劳苦，通过长时期的理论和实务操练，把笔者这个实务模式背后对精神分裂案主的理解关怀、相交、沟通展示和培养出来，并且为案主建造一个安慰、关怀、尊重和欣赏的社会环境，让他们慢慢复原过来；不少个案，更是笔者与机构服务的前线同人，多年来共同合作的心血。现结集成书，除了希望向同行及专业人士展现人道理解尊重的治疗元素效果之外，更盼望这种全人关怀、深度理解、结合理论和实践的专业精神，能在中国内地、中国香港及中国台湾的华人社区开花结果，为精神分裂的治疗和复原带来新的元素和成分。除了服药和住院，他们的复原更依赖有关人性化的关怀、理解、沟通和接纳。叶锦成2011年 书于香港理工大学第一章精神分裂的自我分裂与自我整合：理论的多元整合[1]叶锦成一 引言

精神分裂（Schizophrenia）一词自从在Bleuler（1911～1949）的“Dementia Praecox on the Group of Schizophrenia”中出现之后，一百年来都成为精神病组群中最重要的一环。除了一些诊断的条件和情况之外，多年来有不少理论去解释其背后的形成原因。简单来说，有关的理论大概可分成下列几点。（1）精神分裂是某种遗传因子染色体所引致的病症（遗传理[2]论）。（2）精神分裂是由于神经导体所分泌的多巴胺过多引致（生化[3]理论）。（3）精神分裂由超我和本能冲突而导致本我与现实脱离及矛盾[4]所致（心理动力理论）。（4）精神分裂患者由本体与外在世界极度分离和自我存在性空[5]虚（Ontological Emptiness）所导致（存在及现象理论）。（5）精神分裂是由外在世界的极度压迫（Oppression）和被其他[6]所谓正常人的标签引致的病症（社会环境压迫理论）。（6）精神分裂由不良的家庭环境，特别是操控的父母及互相矛[7]盾（Double Binding）所引致（家庭理论）。（7）精神分裂由思想紊乱和缺陷（Cognitive Impairment）所引致，并且由持续性的行为及社会功能阻碍所引致（思维行为理论）。[8]

其实各理论对精神分裂的不同理解，正代表了有关不同的服务和介入方法取向，相关情况详见表1-1。表1-1 不同理论的不同服务和介入方法取向续表

其实不同的角度取向都仅代表精神分裂病患者/康复者全人的部分。无论精神分裂病患者/康复者的病情和衰退情况有多严重，他都是一个有血有肉，有自己的性格、背景、感受、思想和经历的人。不同理论针对精神分裂不同的层次和部分的理解，仅仅代表不同角度和倾向。

图1-1 人的不同层次和不同理论模式

作为一个负责任又忠于社会心理复原信念的工作者，在为精神分裂病患者/康复者开展精神健康实务（Mental Health Practice）工作中，实在应有下列的胸襟和考虑。

首先，应把精神分裂病患者/康复者作为一个有个人背景、经历和感受的完整案主，而不单是仅看到其精神分裂的病症问题和困难。

其次，在实践精神康复/治疗实务和有关服务时，社会心理工作者的焦点应该放在案主的利益、康复、需要和寄望上，而不应把案主放在机构和工作人员的利益之下。

再次，在从事精神健康实务时，社会心理工作者应对有关理论有一定认识，这些认识包括以下几个方面（见图1-1）。

a.不是单一的某种理论，而是存在多种取向和理论。

b.对不同的理论（生化、思维、心理动力、存在、社会）都要有一定的掌握。

c.这些掌握应该与精神分裂病患者/康复者的需要、感受、经历、背景和角色有关。通过不同理论的组合，把案主的整体性、主动性和复原的能力重组起来。

最后，在从事实务工作中，工作人员应该尽量仔细了解案主的一生历程。这些历程包括在其成长过程中，每年（每段时间）其家庭、个人、学校、工作和社会所发生的重要事故，并就每一事故对案主的身心和社会环境的影响作出深度探讨和理解。这些探讨和理解可用表1-2展示出来。表1-2 案主的生命历程理解

从案主生命历程中，一般可以看到案主不同阶段所经历的困难和挑战。把这些困难和挑战与案主的病情及有关环境结合来看会发现：某些事件、人物、情境、经历会激发及加重案主的精神问题（Risk Factors），有些则会令案主的精神状态稳定下来（Stabilizing Factors）。同时对案主生命中经历的理解，可以帮助工作人员投入案主生命的主观经历中，设身处地去体会案主的感受，从案主的生命历程中，重新反思和重组他们的病情、经历、适应能力以及和周围环境的互交关系。与案主相关的互交关系如图1-2所示。

图1-2 病情、逆境能力、生命经历、社会情境与康复者的不同层面的互交关系

作为一个负责任的社会心理工作者，应该从图1-2所示的A、B、C、D和1、2、3、4、5各种有关因素和板块去全面地理解有精神分裂症案主的情况，然后再筹划有关介入方法。介入方法和策略应该遵循以下社工理念和康复理念。（1）以案主的潜能和能耐为本。[9]

在优势观点下，无论案主的精神状况是如何混乱、不安或停滞，社工依然相信案主有其他长处、潜能，只要环境和时间适合，他/她始终有能力康复。这些能力和潜质一般都在案主过往的经历和有关的情境中，只要工作人员小心去发掘，一定会找到的。[10][11]（2）以案主的生命力作为复原的力量。

社会心理的干预方法，应该以案主本身具备的生命力作为复原的力量，案主的生命力或是抗逆能力，其实在病发前就已经呈现出来，而由于某种原因使得其在面对逆境时受到阻碍。精神病病症的出现，其实也是案主面对生命困难时的一种特殊应对和适应。例如，一种精神分裂病患者的夸大妄想可能是其在现实中被别人欺压的无奈呈现，也可能是他/她用一般适应方法无法解决当前的困难和欺压而作出的内在自我调适。（3）以案主的复原能力为依归。

每一个有精神病的案主，包括一些有精神分裂的案主，其实自身有顽强的复原能力（Recoverability）。只要他们受到尊重（Respect）[12]、他们的能力和权利得到认可、有好的社会环境接纳他们，他们就会慢慢地复原过来。[13][14]（4）以正常化和社会共融为主导。

精神病康复者在康复和复原的过程中需要他人以及案主本人把自己当作一个有潜能、有独特性的正常人看待。有关的小区人士给予足够的机会，使得他们可以重返正常的工作、小区、教育和家庭岗位，重新过正常的生活。

这些社会心理本位的思维和取向，在图1-3中可以展示出来。

图1-3 社会工作理念与案主介入的体会与理解

上述复原、正常化、社会共融、能耐为本、生命力为导向的理念与社会工作本身的理念，如尊重人权、公平、改变社会、自决等都能自然连接起来，加上对案主的全人理解和对病情的正确看法，以案主[15]为本的人道取向（Humanistic Orientation）才能发展出来。

在这种全人、人道、关怀、理解和社会情境的导向下，笔者尝试[16]以自我整合和自我分裂（Self Integration and Self Fragmentation）去体会有精神分裂症案主的内在世界（Inner World）感受、经历和需要，从而为以社会工作为本的干预提供一个基本的理论框架。二 精神分裂——自我分裂的过程（一）三种症状

精神分裂在众多精神病当中是最为普遍的一种。据美国诊断手册第四版（DSMIV）（APA，1994）所形容，只要以下五种症状在一个月内持续出现两种以上病症就可以诊断为精神分裂。（1）妄想（Delusion）；（2）幻觉（Hallucination）；（3）凌乱的语言（Disorganized Speech）；（4）凌乱及僵硬的行为（Grossly Disorganized or Catatonic Behavior）；（5）隐性症状（Negative Symptom），如情感迟缓（Blunt Affect）、语意不清（Alogia）、行事迷惘（Avolition）及失去快乐动力（Anhedonia）等。

但如病人的妄想非常古怪或者是有强烈的幻听，感觉有声音不断批评其个人，体验到自己的思想被播散、被他人共享（Thought Broadcasting）、被控制或侵占（Thought Insertion），只需这一项就可诊断为精神分裂。

上述在诊断手册中被列为A准则（Criterion A）。而B准则（Criterion B）以为有关的案主社会功能（Social Functioning）有明显的衰退。C准则（Criterion C）认为这种情况出现持续超过6个月或以上。D准则到F准则（Criterion D to F）认为上述症状出现并不是由于情感精神病、滥用药物和儿童发展性的精神病所引致（American [17]Psychiatric Association，1994：274）。

上述症状仔细来说可分为三个重要部分。（1）显/阳性症状（Positive Symptoms），意思是指明显而外展的症状，如幻觉、妄想、凌乱的言语、古怪的行为。显然，这些明显的症状，代表着精神分裂病患者和康复者紊乱的思维和感受。而幻觉、妄想、凌乱的语言，严格来说可以视为康复者面对外在和自我压力而表现出的不安、无奈，甚至是欺凌的反应。妄想和幻觉都有极端的自我中心（Egocentric）和自我建构（Self Construction）倾向。（2）隐/阴性症状（Negative Symptoms），包括精神病患者和康复者的自我退行（Self Regression）、对现实和外在世界的疏离和封闭。无论是情感迟缓、语意不清、行事迷惘，还是失去快乐动力等都代表案主极端自我退行倾向。（3）第一类症状（First Rank Symptoms），Schneider（1959）[18]认为精神分裂最主要的症状就是自我分裂，从而无法澄清自我与外在世界的分别。他称这些第一类症状在妄想和幻觉中都出现自我界限（Self Boundary）和意识（Consciousness）的混乱，其中包括以下几个方面。

a.一个或多个幻听不断地批评自我；

b.两种幻听不停地互相批评，咒骂；

c.觉得自己的思想被其他人所控制，不受时空限制；

d.觉得自己可以控制其他人的思想行为，并可以穿越时空；

e.觉得幻听可以穿越一切去控制自己。

这三种症状其实是互相联系的。显/阳性的症状呈现第一类症状时，精神分裂的症状就会明显；有趣的是，当精神分裂的情况越来越严重时，显性的症状才会稳定下来，相反，隐/阴性的症状才会越来越严重。这三种症状互相影响，其联系可用图1-4表达。

图1-4 精神分裂三种症状的互交关系（二）三种令自我分裂的外在力量

上述三种精神分裂症状，仔细去看也可以代表三种自我的力量。[19]根据R.D.Liang（1960）的 Self and Other理论，一个人的自我（Self），Liang 称之为Embodied Self（见图1-5）。

图1-5 自我与其他人的互交关系

意思是指包括自身心灵的自我，要不断地与外界（其他人）交往。在交往过程中有三种重要的力量，令自我系统不断发展和展示其功能、生命与意义。这三种力量表现在以下三个方面。

A：向外展示其需要、感受和改变外在环境与其他人相交并要求别人满足其需要；

B：向内接受其他人的要求和感受，向其他人学习吸收外在的知识、看法以反省及塑造自我；

C：保持自我的独特性和完整性，令自己觉得有存在感和有价值；也分清自我与其他人，保持内在世界与外在现实环境的分别。

这三种力量也与弗罗伊德所说的超我、本我和本能相似，超我其实是指外在道德环境（Moral Environment）对个体的需求和判断，而本能其实可以视为内在的冲动和欲望，本我则可以视为自我的独特[20]性，从而协调超我和本能的互交冲突。同样在Harris，Thomas Anthony（1969）“I’m OK，You’re OK：A Practical Guide to Transactional Analysis”一书中，作者也把人的状态分成三种，Adult（成人）、Parents（父母）、Children（子女）。“父母”的状态似乎也代表规则，社会和成长应有的要求。“子女”代表不成熟，自我取向及内在本能的满足和呈现。“成人”代表自我的成熟，在子女及父母状态中取某种平衡。（三）三种存有不安的成分

R.D.Liang（1960）在《分裂的自我》一书中也详细描述了精神分裂的过程。在精神分裂出现之前，首先呈现存在性不安状态。这种状态包括以下三种成分。

A：自我内部粉碎（Implosion）；

B：被其他人完全忽略，物化的状态（Petrification）；

C：被吞噬的感觉（Engulfment）。1.自我内部粉碎

所谓自我内部粉碎是指个体被外界的压力所侵占。在侵占的过程中，自我产生内部的抵抗，而在内外压力的交战中自我会被挤压得非常痛苦，甚至要膨胀和爆炸。这种感觉就好像我们承受很多压力，内心的郁闷令我们很想大叫、大吵一番。但自我内部粉碎是指这种积存的外在压力已经到了一定地步，其爆破的威力可以连个体自身也一并粉碎。在粉碎自我后，个体会变得极度空虚和无奈。根据R.D.Liang（1960）的描述，自我内部粉碎有下列几种特性。

a.内部粉碎；

b.外在积存的压力；

c.忽略现实；

d.粉碎后极度空虚和无奈；

e.被压迫抑制或自我粉碎的挣扎。2.被物化和被完全忽略

被物化和被完全忽略（Petrification）是指个体被外界客体，特别是一些重要的客体（Significant Others）所忽略、歧视，甚至当其完全不存在。为了自我保护，个体慢慢就会将客体也当作不存在，也就是与其被其他人隔离（Isolated by Others），倒不如自己隔离自己，慢慢脱离现实世界，将自己锁在封闭的自己的世界中。这种被隔离、被孤立，或者是无奈的自我隔离和孤立都会令案主感觉莫名的恐惧，觉得自己好像被“石化”一样（Liang，1960）。3.被吞噬的感觉

被吞噬的感觉是指个体的自我形象和自主性，被外界有关人物和事件慢慢淹没，个体产生被操纵的感觉。这些被吞噬和被操纵的感觉可能是由于以下几个原因。

a.过分的溺爱和操控；

b.愤怒和不安的操控；

c.被完全否定的排斥；

d.被欺凌但无法反抗；

e.被性欺凌或性虐待但被要求保持沉默或压抑；

f.被别人孤立及不断监视（Liang，1960）。

被过分溺爱、操控、排斥、欺凌、性虐待、监视等不安的经历令案主感到非常不安。在这个被吞噬的情况下，个体唯一的反应就是与其被吞噬不如自己去吞噬自己。

在R.D.Liang（1960）的概念下，精神分裂的形成过程应该是：（四）三种自我分裂力量和三种症状

仔细去看，三种自我分裂力量与三种症状、自我三种情况都有极其密切的关系（见图1-6）。

图1-6 A、B、C轴的不同表状

这三种层面与力量是互相相关的，换言之，精神分裂的过程应该是ABC 三种层次以及三轴的改变（见图1-7至图1-12）。（1）A轴的分裂转变

图1-7 A轴的分裂转变

在残酷的超我粉碎了自我之后，自我的需要、感受、目标、功能和形象依然存在，只不过是无法重新以正常的自我和合乎现实的形态展现出来；相反这些形态会在超我所制造的妄想和幻觉中显示出来。

图1-8 从显性症状中展示残余自我的需要和成分（2）B轴的分裂转变

图1-9 B轴的分裂转变

在自我被粉碎、本能失去控制之后，个体不断退行。这种退缩严格来说并不是缺失（Impairment），而是内化的压抑把有关功能和记[21]忆中对现实的反应退化下来。这种退行往往在隐/阴性症状背后呈现出来。这些关系可以在图1-10中表现出来。

图1-10 从隐性症状中的退行及压抑（3）C轴的分裂转变

图1-11 从第一类症状看自我的粉碎及界限模糊

C轴的分裂转变比A轴及B轴的分裂转变更为复杂，因为A轴要兼顾的是从幻觉和妄想的内容中去看案主深藏及过往的需要、感受、人生目标、意义及功能，而B轴则从案主的自我退缩中看到案主在过往的重要人生创伤、被欺压及被逼迫中的人生凝固（Fixation）及倒退（Withdrawal）。A轴与B轴都是比较静态及稳定的状态，但C轴则是不断变化、转变的。对周围环境和事物的自我感觉和反应，由于自我已经被粉碎，自我界限已经模糊（Diffusion of Ego Boundary）、自我形象已经淹没（Diminishing of Ego Identity），所以出现的状态非常不[22]稳定。根据Liang（1960）、Jaspers（1943/1963）、[23][24][25][26]Sullivan（1956）及Yip（2002a、2002b、2006）所记载及演绎的，不稳定状态应该包括下列几个板块的凌乱。（1）凌乱的意识。

a.凌乱的自我意识；

b.凌乱的现实意识；

c.凌乱的时空意识；

d.凌乱的意识分界。（2）凌乱的经历。

a.凌乱的经历（内容）；

b.凌乱的经历（形态）；

c.凌乱的经历（意义）。

这几种凌乱的状态可在图1-12中展现出来。

图1-12 C轴的分裂与转变（五）分裂后的假象自我、真我和模糊的自我界限

其实这三轴的分裂转变，表面上呈现的是精神分裂症状，但也是个体在面对外在不断欺压和压迫下的自我解体。仔细看这个自我解体的现象，正是自我长期面对无法逃避的压迫和压力下的自我保存（Self Preservation）和自我存活（Self Survival）机制及力量。这种存活和保存机制不是短期而是长期的，不是浅层而是深层的，不是简单而是复杂的，也不是可取代的，而是存在的（Ontological）。这种既分裂又整合、既自我保存又自我摧毁的矛盾在R.D.Liang “Divided Self”分裂的自我中描述的最为清晰（见图1-13）。

图1-13 R.D.Liang的精神分裂中的自我分离过程

Liang（1960）认为面对存在性不安，个体又避无可避，案主的自我会分裂成为“分离的自我”（Unembodied Self）及“自我”（Self）。在长期受欺压的不安（Oppression and Ontological Insecurity）情况下，自我会退缩。以分离自我的方式去面对外在的压力，这种分离的自我随着时间和外在压力的增长会进一步变成假象的自我，而自我又会退缩一步成为内在的自我。

假若外在的压力仍未消退，案主为了保有内在自我（Ontological Existence）的缘故，又会再度分裂成为内在真我（Inner True Self）与内在假象自我（Inner False Self）。这种分裂的层次，可用图1-14和图1-15展示出来。

图1-14 假象自我与分离自我的分裂

图1-15 内在假像自我与分离自我的分裂

在不断分裂的情况下，其实案主与外界的沟通不单是其他人与分离自我的沟通，也包括下列各种情况。1.进行沟通的人

a.其他人；

b.分离的自我；

c.外在假象自我；

d.内在假象自我；

e.内在真我。2.沟通的形态（1）与外界的沟通。　　　　　（2）自我内在沟通。

在这些沟通中间，因为只有e“内在真我”和 a“其他人”是真实的，按照真实的情况去看又可分成下列三类。（1）真实沟通。　　　　　　（2）半真实沟通。（3）不真实的沟通。

从上述沟通的形态中可以看到下列情况。（1）自我的分裂越严重，个人与其他人的沟通就越复杂和纠缠不清。本来只有a和e的互相沟通就变成b、c、d、e的互相相交及沟通，而a又可单独与b、c、d、e沟通。（2）自我的分裂越严重，自我的真实性就越低。本来是完整的自我却分裂成4个既相连又分开的模糊自我，中间可能互相冲突：好的自我部分与坏的自我部分互相冲突或者是互相重叠及粘连，关系非常混乱（Ambivalence），最后连自我形象、功能及本位都散掉和分离。（3）其他不真实自我的部分，如b、c、d与其他人（周围环境）的沟通，就变成自我与外界界限模糊的混乱状态，这种状态即凌乱的外界意识（Confused Sense of Awareness）及凌乱的时空意识（Confused Sense of Time and Space）。（4）至于分裂后的自我部分b、c、d和e 的互相沟通就会变成精神分裂中的自言自语，两种相互争论的幻听，也是自我意识和现实意识中的凌乱经历及演绎。（5）换言之，在分裂的过程中有以下几种情况。

a.剩余的真我就是显/阳性症状的呈现。

b.分裂出来的自我状况如离散的自我、假象自我，就成为退缩的

[27]自我，也是隐性症状（Negative Symptom）的呈现。

c.至于一些离散的自我界限及 b、c、d和a 的相交就变成第一类症状的呈现。

分裂与整合的矛盾不断展现。仔细去看精神病人的内在经历，我们就会发觉无论是A轴的正性症状，B轴的负性症状和C轴的第一类症状又或者是假象的自我，散乱的自我界限等都在展现案主分裂与整合的矛盾，这种矛盾具有下列三种特征。（1）自我断裂与自我融合的矛盾；（2）自我隐藏与自我展现的矛盾；[28]（3）自我摧毁与自我保存的矛盾。（六）自我断裂与自我融合的矛盾

自我分裂与自我整合的矛盾是指精神分裂患者面对无尽和无法逃避的外在压力和欺凌，只能用分裂、离散的自我与假象的自我去面对。外在的环境越恶劣，这种分裂的情况就越是严重；而自我分裂的情况越强烈，案主要自我整合的倾向和意愿则越强。

这种自我分裂与自我整合的矛盾在A轴、B 轴与 C 轴的分裂过程中都有所呈现。1.A轴中的自我断裂与自我融合

在A 轴中这种自我断裂与自我融合的矛盾可在下列情况呈现出来。

残酷要求的超我（Demanding Superego）面对外界的不断欺压时，不断内化（Internalized）外在的要求，而去打压及塑造本我，希望经改造或塑造过的本我适应外在的苛求和欺压，本我不胜负荷，最好的应对方法是将超我和自我分开或是分裂出来，于是变成苛求的超我与被压迫本我的分裂；而越分裂，本我越担心无法应付外界的要求，于是又倾向于与超我再次融合，慢慢就变成断裂与融合上的矛盾（见图1-16）。

图1-16 A轴中苛求超我与欺压自我断裂与融合的矛盾

在精神分裂的过程中，本我不但被超我所苛责与要求，同时也受到外界的不断压迫和挤压，从而感受到外界的冷酷而不安。本我感到外界环境中极坏的其他人，也渴求外界好的其他人，于是把外在世界分裂成为两个世界：好的客体（Good Object）与坏的客体（Bad Object）。与此同时，残酷的超我又不断直击自我的不足，在与超我分离（Separation from Super Ego）之后，本我自然又会分裂成为好的本我与坏的本我。

这种外在与内在的分裂可在图1-17中展示出来。

图1-17 分裂的客体

图1-18 分裂的自我

这种内在本我的分裂与外在世界其他人的分裂会产生多种的反应。（1）分裂越严重，坏的本我与好的本我之间的冲突越激烈，越倾向于把不良的本我排走。（2）外在世界坏的客体与好的客体分得越开，外在世界就越混乱。在不断欺压的外在世界中，坏的客体总是存在的，而好的客体只是案主的主观渴求。（3）在上述两种情况下，案主会倾向把坏的本我投射在不良的客体（Bad Others/Object）上，而变成外在的迫害感。而好的本我却渴求与好的客体联合成为超能（Grandiose Self）的自我（见图1-19）。

图1-19 分裂的自我与分裂的客体的再组合2.B轴中的自我断裂与自我融合

B轴中出现的自我断裂与自我融合的矛盾表现如下。

当本我不断被外界压力所物化、否定、歧视和孤立之后，本我的功能、成长和与外界的接触同时被否定且退缩。本我本来正常的调节超我与本能的能力都同时下降，不但超我变得苛刻，本能也变得无法操控。于是本我被分裂成为本我与超我及本我与本能两个分裂的部分。

这种分裂的状态并不稳定。本我与超我融合时，超我会接受外界苛刻的要求，对本我进行苛责（见A轴的自我断裂与融合分析）；本我与本能融合时，本能会把自我的成熟和外界接触吞噬，令本我变得更脆弱、空白和衰退，两个情况都直接威胁本我的存在（Ontological Threat of Ego Existence）而令其无法忍受。因此与超我结合的本我部分，间或又会与本能结合的本我另一部分暂时结合起来去抵抗这种断裂；但这种暂时结合的能力并不强大，因为本我已被本能与超我蚕食无几，于是只有再次被超我和本能所吸收再度断裂。重组的矛盾可在图1-20和图1-21中展示出来。

图1-20 B轴中衰退自我断裂与融合矛盾

图1-21 断裂、重组及被蚕食的自我

退行的本我（Regressive Ego）会慢慢把应有的功能也退行下来，其中包括以下几个方面。

①感情反应；

②行为方向；

③道德判断；

④与人关系；

⑤社会功能。3.C轴中的断裂与融合矛盾

精神分裂中C轴的特色是凌乱意识。断裂的情况越严重，意识越是混乱，但混乱的意识又直接打压案主自我存有（Senses of Being & Ontological Existence）感觉。此时，案主已完全不能靠自己的意识去证明自己的存有，也就是说，案主需要用别人对自己的意识去证明自己意识的存在性（Liang，1960）。这个复杂的历程可用图1-22和图1-23表示出来。

图1-22 用其他的意识去证明自己意识的存有

用别人对自己的意识去肯定自己的存有，其实是一个非常无奈的困局。Liang（1960）认为最痛苦的是个体对别人的看法变得极度敏感，于是把别人的意识也算在自己的意识内。如果别人对案主是正面、鼓励和接纳的，这种与别人意识的重叠可能会重建案主凌乱的意识和经历。（1）排斥、负面批评；（2）忽视、孤立；（3）凌辱、伤害。

当案主的自我意识与上述意识联合时，反而成为对案主意识的再度破坏。这种情况可以在图1-23中展示出来。

图1-23 C轴中断裂与融合的矛盾（七）自我隐藏与自我展现的矛盾

R.D.Liang写精神分裂人士的自我感觉时，曾经有下列的描述：

In a world full of danger，to be a potentially seeable object is to be constantly exposed to danger，self consciousness，then，may be the apprehensive awareness of oneself as potentially exposed to danger by the simple fact of being invisible to others.The obvious defence against such a danger is to make ourselves invisible in one way of other。（Liang，1960：109）

其中文含义为：

在一个充满危险的世界中，成为被注视的物体可能会令它因受到各方的攻击而变得危险，因此自我意识其实是自我感应到外在环境所呈现的危机，越是被别人所注视，越是被攻击，越处于危险，因此保护自我的方法和逃避危险的手段就是把自己隐藏起来。（Liang，1960：109）

换言之，精神分裂患者在分裂的过程中，面对不断欺凌、排斥和歧视的外在环境时，会有这种自我隐藏和自我展现的矛盾。所谓自我隐藏是指案主希望在不良现实世界中隐藏以致不受伤害；但在不断隐藏下又怕失去自我的真实性，因此又在外在的环境中展现出来，产生自我隐藏和自我展现的矛盾。这个自我隐藏与自我展现的矛盾在A、B、C轴中也显现出来。1.A轴中自我隐藏与自我展现的矛盾

超我和本我面对极度欺凌和压迫之后会有自我隐藏的倾向，但超我代表外在的要求，不允许本我完全退缩，唯一可以令自我隐藏又展示的方法就是展示假象自我和分离自我，而把真正的内在自我隐藏起来（见图1-24）。

图1-24 自我隐藏与自我展示的矛盾

但如上所言这些分离的自我与假象的自我其实是自我的退缩部分（Regressive Part），所以当自我有展示的倾向时，这些退缩部分并不能满足这种倾向，只能作为既展示但退缩的成分，因此真正的内在自我最后只得连仅有的自我特性和形象（Self Identity and Self Image）也物化，去完成这种自我展示与自我隐藏的矛盾。换言之，案主已把他/她的自我形象，变成妄想中的人物（如天使、魔鬼、树木、仙女）（见图1-25）。

图1-25 A轴中自我隐藏与自我展示的矛盾

按图1-25所言，在A轴显/阳性症状中，真正的自我在展示与隐藏的矛盾中，慢慢会变成物化的自我形象（Visible but Objectized Self Identity and Image），但其中却隐藏了案主真正的内在需要和感觉（Concealed Real Need & Feeling）。

举个例子说，案主在精神分裂中会有妄想，觉得自己已经不是自己，而是以下几种情况。

a.英国著名间谍占士邦；

b.美丽和强大的仙女；

c.有一个恶鬼在不断跟踪他。

从a可见，真正但隐藏的需要是：自己受到女性垂青，有婚姻、恋爱甚至性。

从b可见，真正但隐藏的需要是：高大的自我（身体）形象，被别人所欣赏，有高超的能力且可以自主。

从c可见，真正但隐藏的需要是：害怕被别人所排斥、欺压和打击。希望这些不好的欺压可以离开案主，案主也能在这种欺压下保护自己。2.B轴中隐藏与展示的矛盾

在A轴隐藏与展示的矛盾中，案主将幻觉和妄想中的物化自我展示给外在世界，而把自己的真正需要隐藏起来。在B轴的退行本我与本能的联结中，案主往往用一些幼稚的行为去隐藏真正的自我。

这种幼稚的行为在日常生活中也经常被一般人所使用，如“扮猪食老虎”“扮傻纳福”“以醉行凶”等状态都是用一些表面幼稚和单纯的行径去隐藏个人背后的动机和企图。但隐藏得越久，个人的真正企图和压抑的情感就越强烈，越需要向外宣泄。对精神分裂人士来说，他们在B轴中的隐藏，本质上是深层的压抑，连他们自己也没发觉。被深层压抑的需要往往是创伤性的痛苦历程。以幼稚的行为进行自我隐藏时，案主不能把这些压抑的深层需要和创伤展示出来，相反只能展示这些幼稚行为让别人去理解。有时这个B轴中有自我展示和自我隐藏的矛盾可以用图1-26形容出来。

图1-26 B轴中自我展示与自我隐藏的矛盾3.C轴中隐藏与展示的矛盾

R.D.Liang（1960）在描写一个自我意识强的人时，曾作出以下描述，以勾画出其困局。

The “self conscious” person is caught in a dilemma.He may need to be seen and reconigized，in order to maintain his sense of realness and identity.Yet at the same time，the other represents a threat to his identity and reality（Liang，160：113）。

中文含义是：

一个自我意识高的人都会困在一个两难的局面，一方面他需要别人留意和认同，从而感到真实和自我认同，但与此同时，其他人又代表了对他/她自己真实性和独特性的威胁。（Liang，160：113）

这种隐藏和展示的矛盾在C轴的表现，往往比B轴和A轴中的威力和影响更大。当自我意识需要通过别人的反应来证明其存在时，自我的界限已经极度模糊，当外在反应不好时，自我更渴求外在的肯定和接纳。

最后自我唯一可以做的，只是假定，甚至肯定，或者是相信自己可以去塑造一个接纳、提升自己的世界；又或者认为自己完全有能力去了解和防卫任何不接纳他/她的人。如上所言，前者是夸大妄想（Grandiose Delusion）的呈现，后者是迫害性妄想（Paranoid Delusion）的展示，但在隐藏和展示的矛盾下，案主的自我身份与其他人的身份有一个凌乱的对调情况出现。这个身份对调可能以下列三种形态出现。（1）用别人的身份去检视自我（包括不断地批评或者是不断地欣赏和赞美）；（2）用自我的身份去代表别人（包括为自己辩护和责备他人）；（3）将自我或者是别人的身份不停地对调。

这种身份上的对调，其实是最好的隐藏和展示。用别人的身份去检视自我是最好的隐藏，因为把自我的身份隐藏起来；用自我的身份去代表别人是最安全的展示，因为当展示失败时，可以把责任推到别人身上。两种状态对自我意识来说都是极度不稳定的状态，最后的结果则会变成将自我或者是别人的身份不停对调以应付越来越激烈的隐藏和展示的矛盾。

这种自我和别人身份不停对调的最后结果，当然是本来凌乱的意识（自我意识、现实意识、时空意识、意识的分界）与凌乱的演绎（经历内容、形态和意义）更加凌乱，最后更会变成假象自我、分离自我与外界别人身份的凌乱对调。这个C轴中自我展示与自我隐藏的矛盾也可以在图1-27中展示出来。

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