作者：李燕君、曾珠
出版社：人民卫生出版社
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心脏移植护理学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
心脏移植护理学／李燕君，曾珠主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978－7－117－18866－1
Ⅰ.①心… Ⅱ.①李…②曾… Ⅲ.①心脏移植－护理学Ⅳ.①R473.6
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第071887号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！心脏移植护理学
主 编：李燕君 曾 珠出版发行：人民卫生出版社有限公司
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华中科技大学附属协和医院心血管外科是我国最早建立的心血管疾病医疗、教学、科研的专业机构之一，历经三十余年的建设和发展，现已成为国内最大的心血管外科诊疗中心之一，综合实力位居国内领先行列。
该科心脏移植数量及质量连续多年名列前茅。1994年率先完成中南地区首例心脏移植；2003年完成中南地区首例心肺联合移植，并创下当时全国最长存活纪录；2011年完成国内首例心肝联合移植。至2013年4月已完成心脏移植手术99例，连续两年居全国第二，是全国开展心脏移植最多的单位之一。
护理在心脏移植患者的治疗过程中，占有十分重要的地位。护士是离患者最近的人，能第一时间发现早期的并发症；标准化的护理流程可以减少感染、增加患者服药依从性以及提高术后生活质量。本书作者总结多年临床实践，结合最新理论，多角度全面阐述了心脏移植围术期护理、并发症的观察与护理以及术后生活中的注意事项等。这也是国内第一部心脏移植护理学专著，标志着我们的临床护理逐渐走向了成熟。
本书的出版填补了国内在该领域的空白，希望能使从事心脏移植的医务工作者从中受益，并对心脏移植的发展起到积极的推动作用。院士中国医学科学院阜外心血管病医院院长2014年4月前 言
1967年12月，克里斯迪安·巴纳德在南非开普敦实施了人类第一例同种心脏移植，自此拉开了人体心脏移植的序幕。
20世纪70年代末环孢素问世，心脏移植借此迅速发展。近年来，随着器官保存技术的完善、手术技术的提高以及术后免疫移植方案的优化，心脏移植手术成功率、患者术后长期存活率大幅度提高。
由于历史原因，我国心脏移植的开展比国外晚了十余年，但近年来学科发展势头迅猛。随着器官分配体系的建立和移植法律的不断完善，我国的器官移植手术将进入一个全新的阶段。
心脏移植护理技术与理论水平随着医疗技术水平的提高也得到了质的飞跃。我们集合多位高学历、临床经验丰富的心脏外科、手术室护士、体外循环医师，搜集大量文献资料，结合临床实践，编写了这本《心脏移植护理学》。本书内容涵盖心脏移植相关的供体与受体的选择、麻醉与体外循环、围术期护理、术后远期指导以及伦理与法律等，旨在总结心脏移植护理经验、分享传播护理成果，提高临床护理水平。
本书适合护理学各层次学生、心血管外科和器官移植中心护士、心脏移植患者及其家属阅读。
在编写过程中，编委坚持严谨、认真、求实的工作态度，但肯定仍有不足之处，恳请各位同仁批评指正，以使《心脏移植护理学》日臻完善。李燕君 曾珠2014年4月Table of Contents第一章 绪 论 第一节 概 述第二节 心脏移植的定义、分类第三节 心脏移植的发展与现状第二章 心脏移植室的设置与管理 第一节 心脏移植室的设置第二节 移植室的人员编制与人才管理第三章 心脏移植术前护理 第一节 受体的护理第二节 心脏移植供体的评估第四章 机械辅助循环的护理 第一节 心室辅助装置发展史第二节 心室辅助装置应用现状第三节 全人工心脏第四节 主动脉内球囊反搏第五节 心脏起搏器第六节 体外循环膜式氧合器第七节 等待移植患者的心理护理第五章 心脏移植手术 第一节 麻 醉第二节 心脏移植的体外循环第三节 心脏移植的手术方式第六章 心脏移植术后监测与护理 第一节 术后监测与护理第二节 感染性并发症的监测与护理第三节 非感染性并发症的监测与护理第七章 排斥反应的治疗与护理 第一节 排斥反应的监测第二节 免疫抑制药物的作用与不良反应第三节 排斥反应的治疗第四节 免疫抑制期间的监护与护理第八章 心脏移植术后营养支持 第一节 营 养 素第二节 营养素的支持途径第九章 心脏移植患者的出院指导 第一节 出院后并发症的自我观察第二节 出院后的自我保健第十章 心脏移植术后患者远期生存状况 第一节 移植手术后移植受体的生存情况第二节 心理问题及社会回归第三节 心脏移植的发展瓶颈第十一章 儿童心脏移植的护理 第一节 儿童循环系统解剖生理特点第二节 儿童心脏移植的历史与现状第三节 儿童心脏移植的适应证与禁忌证第四节 供体的选择与术前评估第五节 儿童心脏移植的常见并发症第六节 再次心脏移植第七节 生长与发育第十二章 联合心脏移植的护理 第一节 心肺联合移植的护理第二节 心肝联合移植的护理第十三章 再次心脏移植的护理 第一节 再次心脏移植的现状第二节 再次心脏移植的原因第三节 再次心脏移植的护理第四节 儿童再次心脏移植第五节 再次心脏移植所面临的问题第十四章 心脏移植中的伦理与法律 第一节 心脏移植中的伦理第二节 心脏移植中的法律自测题及参考答案附 录附录2 中国心脏死亡器官捐献分类标准附录3 中国人体器官捐献试点工作方案附录4 常用生化指标及参考范围附录5 心血管外科常用英文单词附录6 心脏移植常用缩写中英对照参 考 文 献第一章 绪 论第一节 概 述一、心脏的解剖
心脏是一个中空的肌性器官，位于纵隔（mediastinum）内，居两肺之间，横膈膜（diaphragm）之上。成人心脏长径12～14cm，横径9～11cm，前后径6～7cm。正常成人男性心脏重约300g，女性心脏重约250g。
心脏主要结构见图1－1。图1－1 心脏结构图（一）心包（pericardium）
包裹在心脏外表的纤维浆膜层，呈囊性结构。脏层心包又称心外膜（epicardium），覆盖心脏。壁层心包包裹在外表。脏壁两层之间为心包腔，内有20～30ml浆液，起润滑作用。（二）心肌（myocardium）
心外膜和心内膜之间厚的、肌性中间层。心房肌层最薄，厚2～3mm；右心室较厚，5～8mm；左心室最厚，9～12mm。（三）心内膜（endocardium）
光滑的内壁层，直接接触血液。（四）心腔
心脏有4个腔，左右心房和左右心室。
1.右心房（right atrium）
全身静脉血（venous blood）经上、下腔静脉（superior venacava，inferior venacava）流回右心房。大部分冠状静脉回流血液经冠状静脉窦（coronary sinus）流入右心房。
2.右心室（right ventricle）
心室舒张期，静脉血从右心房经三尖瓣流入右心室。心室收缩期，血液经肺动脉瓣流入肺动脉（pulmonary artery），进入肺循环（pulmonary circulation），氧合成动脉血（arterial blood）。
3.左心房（left atrium）
动脉血经4条肺静脉（pulmonary vein）流入左心房。
4.左心室（left ventricle）
心室舒张期，动脉血从左心房经二尖瓣流入左心室。心室收缩期，血液经主动脉瓣泵入主动脉（aorta），进入体循环（systemic circulation）。
心腔压力的正常值见表1－1，心脏超声检查正常值范围见表1－2。表1－1 心腔压力正常值（美国重症护理协会，1998）（五）心脏瓣膜
1.三尖瓣（tricuspid valve）
位于右心房和右心室之间，在4个瓣膜中口径最大。成人三尖瓣2瓣口面积约7～9cm，直径（28±5）mm。由前瓣、隔瓣和后瓣组成。表1－2 心脏超声检查正常值范围
2.二尖瓣（mitral valve）2
位于左心房和左心室之间。成人二尖瓣瓣口面积4～6cm。由瓣环、2个瓣叶、腱索、乳头肌、部分左房壁、左室壁和临近主动脉瓣环支架部分组成。
3.主动脉瓣（aortic valve）2
位于左心室和主动脉之间。成人主动脉瓣瓣口面积3～4cm。由瓣叶（左瓣、右瓣和后瓣）、瓣环、主动脉窦、升主动脉根部和主动脉瓣下组织构成。
4.肺动脉瓣（pulmonic valve）
位于右心室和肺动脉之间。由前瓣、左瓣和右瓣3个半月瓣组成。正常成人肺动脉瓣瓣口面积约为2平方厘米／平方米体表面积，约为23cm。
心脏瓣膜口的正常面积见表1－3。表1－3 心脏瓣膜口面积
知识链接算算你的体表面积是多少？2
体表面积S（m）＝0.0061×身高（cm）＋0.0128×体重（kg）－0.1529太麻烦？简单点吧！2体表面积S（m）＝［身高（cm）＋体重（kg）］／100－0.6二、心脏的血液供应（一）冠状动脉（coronary artery）
起源于升主动脉，分支为左、右冠状动脉，为心肌供血。左主冠状动脉（left main coronaryartery，LMCA）分支为左前降支（left anterior descending artery，LAD）和回旋支（circumflex artery），供应左心房和左心室的心肌、室间隔的大部分、右心室的前壁部分。右冠状动脉（right coronaryartery，RCA）供应右心房、右心室的心肌、室间隔的后部、窦房结、房室结和部分左心房。冠状动脉走行见图1－2。图1－2 冠状动脉走行示意图（二）冠状静脉（coronary vein）
起源于心脏各个部分，主要回流至右心房的冠状静脉窦。三、心脏的传导系统
心脏的传导系统（cardiac conduction system）由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结、房室结、房室束及其分支和浦肯野纤维。心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性4大生理特性。（图1－3）（一）窦房结
窦房结（sinoatrial node，SA node）位于右心房和上腔静脉结合处。窦房结发起冲动，引起心房去极化和收缩。正常窦性心率为60～100次／分。图1－3 心脏传导图（二）房室结
房室结（AV node）位于右心房房间隔的下方，三尖瓣基部的上方。窦房结发出的冲动经3条结间束传导至房室结。（三）房室束
房室束（bundle of His）又称希氏束，是一束特殊的肌性纤维，起源于室间隔右侧，穿行于室间隔并分成左右两支。其传导冲动引起心室去极化。房室束的起搏细胞能引起冲动，节律为40～60次／分。（四）浦肯野纤维
浦肯野纤维（Purkinje fibers）束支终端的细小纤维，将电冲动传导至心室心肌细胞，刺激心室收缩。浦肯野纤维能引起冲动，节律为20～40次／分。四、心脏的电生理（一）极化＋
心脏细胞静止期，细胞膜内带负电荷，主要离子为K；膜外带＋正电荷，主要离子为Na，称极化（polarization）状态。（二）除极化＋＋
当心肌细胞受到刺激，K外流，Na内流。此时膜内带正电荷，膜外带负电荷，称除极（depolarization）状态。除极从一个细胞传到另一个细胞。（三）复极化＋＋
K内流，Na外流，细胞膜内外电荷恢复至极化状态的过程为复极（repolarization）。五、心 电 图
正常心电图见图1－4，其特点如下：图1－4 正常心电图（一）P波
代表心房去极化，出现在QRS波群之前。心率60～100次／分。（二）PR间期
PR间期代表心房去极化的开始到心室去极化的开始，即由窦房结产生兴奋，经结间束、房室结、希氏束，传至浦肯野纤维，引起心室兴奋所需要的时间，时长0.12～0.20秒。（三）QRS波群
QRS波群代表心室去极化，时长0.04～0.1秒。（四）T波
T波代表心室复极化。六、心血管的神经体液调节（一）交感神经系统（sympathetic nervous system）
交感神经兴奋可增加心率、心肌收缩力和传导速度，同时引起动脉收缩，导致体循环阻力（systemic vascularresistance，SVR）增加，血压升高。（二）副交感神经系统（parasympathetic nervous system）
副交感神经兴奋可降低心率、心肌收缩力和传导速度。（三）压力感受器（baroreceptor）
压力感受器分布在动静脉、房室壁的传入神经末梢。当血压增加，压力感受器感受到血管壁的机械牵张，释放神经冲动，引起心率减慢、心排血量降低、血管扩张、外周阻力降低，血压下降。主要的压力感受器有颈动脉窦（carotid sinus）和主动脉弓（aortic arch）压力感受器。（四）化学感受器（chemoreceptor）
化学感受器分布在中枢和外周，作用是感受血液中O、CO和H22＋浓度的异常变化，以调节呼吸，维持平衡。（五）体液调节
1.血管升压素（vasopressin）
又称抗利尿激素（anti diuretic hormone，ADH），由脑垂体释放，促进水的重吸收，引起血管收缩，升高血压。
2.内皮素（endothelin，ET）
由血管内皮细胞释放，具有强收缩血管的功能。
3.心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）
主要由心房肌细胞产生，是已知最强的利钠、利尿剂，利尿效果是呋塞米的500～1000倍。心钠肽舒张血管，降低血压。
4.一氧化氮（nitric oxide，NO）
由血管内皮释放，舒张血管平滑肌。
5.肾素－血管紧张素系统（renin－angiotensin system，RAS）
肾脏近球细胞分泌肾素，将血管紧张素原（angiotensinogen）水解为血管紧张素Ⅰ（angiotensinⅠ），在肺循环经血管紧张素转化酶（angiotensin－converting enzyme，ACE）的作用，转化成血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ具有强收缩血管和刺激醛固酮分泌的作用（图1－5）。图1－5 肾素－血管紧张素系统作用图七、心排血量
心排血量（cardiac output，CO）指左心室每分钟的射血量。心排血量＝每搏输出量×心率。心排血量因人而异，一般在4～8L／min。
心排指数（cardiac index，CI）＝心排血量／体表面积。正常值222.5～4.0L／（min·m），小于2.5L／（min·m）为低心排。（李燕君 曾珠）第二节 心脏移植的定义、分类
移植（transplantation）是将细胞、组织或器官，移到自己或另一个体体内的特定部位。心脏移植术是指将健康的心脏移植到终末期心脏病患者体内的过程。献出心脏的个体称为心脏移植的供体（donor）；接受心脏的个体称为心脏移植的受体（recipient）。
根据供心来源的不同，可将心脏移植分为异种心脏移植和同种心脏移植。①异种心脏移植的供心来自异种动物，如猪、狒狒等。1984年10月26日，加州Loma Linda大学的Leonard Bailey医生将一个胡桃形的狒狒心脏植入小费依的体内，这也是第一例婴儿异种心脏移植术。11月15日，小费依的心脏停止了跳动。②同种心脏移植的供心来自其他人体。同种心脏移植根据供心来源不同可分为自体移植和异体移植。
自体心脏移植术是指将患者病变心脏取出，在离体的状态下进行心脏修复手术后，再移植回原解剖位置的过程。自体心脏移植术中，离体心脏在修复过程中，须持续经冠状静脉窦灌注心肌保护液以保护心脏，手术风险大，临床案例较少。
同种异体心脏移植术根据手术方式不同，又分为原位心脏移植和异位心脏移植。将受体的病变心脏切除，再将健康的供心植入受体体内原有心脏部位的过程称为原位心脏移植术（orthotopic cardiac transplantation）。目前的心脏移植术多采用原位移植。保留受体自身的病变心脏，在其他部位（多为右侧胸腔）将供心与之并列连接，称为异位心脏移植（heterotopic cardiac transplantation）。常见的手术方式有背驮式（piggy－back）心脏移植。异位心脏移植由于手术过程复杂，并发症多，故只在特殊情况下考虑此手术方法。第一例异位心脏移植于1974年在南非开普敦进行，Barnard从1974～1983年实施了异位移植44例（其中2例异种移植），5年存活率2%。
心脏移植的分类见图1－6。图1－6 心脏移植的分类（李燕君 曾珠）第三节 心脏移植的发展与现状一、心脏移植的发展阶段（一）传说阶段《列子》记载：“鲁公扈赵齐婴二人有疾，同请扁鹊求治。扁鹊治之。既同愈。谓公扈齐婴曰：“汝曩之所疾，自外而干府藏者，固药之所已。今有偕生之疾，与体偕长；今为汝攻之，何如？”二人曰：“愿先闻其验。”扁鹊谓公扈曰：“汝志强而气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气强，故少于虑而伤于专。若换汝之心，则均于善矣。”扁鹊遂饮二人毒酒，迷死三日，剖胸探心，易而置之；投以神药，既悟如初。”大意是鲁国的公扈和赵国的齐婴同去扁鹊处求医，扁鹊将二人麻醉，开胸交换心脏，两人治愈。故事的真实性已无据可考，但扁鹊（图1－7）的确已经成了神医的代名词，广受后世尊崇，同时也赢得了国际上的尊重。1987年，在美国华盛顿召开的国际环孢素会议，就是以扁鹊像为会徽的。图1－7 传说中扁鹊的画像《圣经·旧约》里，Ezekiel讲到：“我要给予你一颗新的心并赋予你新的灵魂，我要取出你肉体里的那颗石头心，换成血肉之心。”（二）探索与试验阶段
1905年亚历克西斯·卡雷尔（Alexis Carrel）和查尔斯·克劳德·格恩里（Charles Claude Guthrie）首次报道狗异位心脏移植。由于当时没有肝素抗凝和适当的心肌保护技术，心脏两小时后停跳。前者因其在血管吻合术和器官移植方面的贡献，获得1912年的诺贝尔医学和生理学奖。
1933年，弗兰克·C·曼恩（Frank C.Mann）和詹姆斯·T·斯特里普（James T.Priestly），行犬异位心脏移植，存活8天。
20世纪四五十年代，俄国弗拉基米尔·P·德米科诺夫（Vladimir P.Demikhov）进行了大量动物试验，其中犬异位心脏移植最长存活32天；首例犬心肺移植，术后存活144小时。
1957年，瓦特·R·韦伯（Watts R.Webb）等人在密西西比大学实验证明，犬心在4℃低温营养液中可保存6～8小时。
1958年，毛利西奥·戈哥德堡（Mauricio Goldberg）等人将体外循环技术运用于犬心脏移植。
60年代，Richard Lower和Norman Shumway报道排斥反应将是犬类心脏移植的最大挑战，并提出免疫抑制剂可延长术后生存年限。他们团队建立的心脏移植标准化手术方式一直沿用至今。
1964年，詹姆斯·哈迪（James Hardy）和他的团队对一名68岁的终末期缺血性心肌病男性患者实施了首例人体异种心脏移植，供心来自一只43.6kg重的黑猩猩。他们原本计划使用人类供心，但这位患者已经出现了休克、呼吸衰竭、意识不清等症状，并因坏疽刚进行过截肢手术，等不到人类供心了。术后心跳80次／分。因黑猩猩的心脏太小，不能满足人体供血需求，患者在体外循环中断1个半小时后死亡。（三）现代临床手术阶段
知识链接克里斯迪安·巴纳德
克里斯迪安·巴纳德（Christiaan Barnard，1922—2001），南非开普敦大学心胸外科教授。他出生在南非一个贫穷的家庭。1955～1957年在明尼苏达师从著名的外科医生欧文·温更斯廷。1967年，他带着一台心肺机回到南非，同年实施了一台肾移植术，患者术后存活了23年。他曾开玩笑地说：“我是世界上
做肾移植手术最好的医生，我的患者术后23年存活率为100%。”1967年12月3日，巴纳德实施了世界上第一例成功的心脏移植，从此闻名世界。他是《时代周刊》的封面人物，受美国总统林登·约翰逊接见。2001年9月2日，巴纳德在塞浦路斯一家酒店的游泳池边因哮喘发作而去世，享年78岁。
1967年12月3日，克里斯迪安·巴纳德在南非开普敦实施了第一例同种心脏移植，供体是一位因车祸导致脑死亡的年轻女孩，受体是一位53岁患有终末期心肌病的男子。手术进行了大约4小时。18天后，该男子死于肺炎。2个月后的1968年1月2日，巴纳德又为一名年近60岁的患者行心脏移植，术后患者存活2年11个月，为世界上第一个心脏移植长期存活者。
1967年12月6日，坎罗威茨（Kantrowitz）在纽约将一个出生2天的无脑儿的心脏移植到一个17天的婴儿体内，受体7小时后死亡。这是美国第一例心脏移植。
此后，心脏移植在全球范围渐渐开展。到1968年底，已经有17个国家的50家机构实施了102例心脏移植，但手术效果不尽人意，60%患者在术后8天死亡，平均存活29天，以致许多机构停止了心脏移植。
知识链接环孢素的诞生
1970年初，瑞士山德士制药厂的一名研究员旅行至挪威的哈当厄高原时，留取了一撮土壤，为的是筛选真菌代谢产物以寻找新的抗生素。果然，技术员从中分离出了一种前所未见的真菌（命名为24－556，主要成分即环孢素），其代谢产物有微弱的抗真菌作用，但细胞毒性低。1976年，剑桥大学做了一些器官移植的动物实验。1978年10月，在罗马召开的第17届国际移植协会大会上，剑桥大学的罗伊·卡恩教授报道了将环孢素用于肾移植患者的治疗情况，使用环孢素可有效预防排斥反应。自此山德士制药厂开始了环孢素的商业化生产。
1980年，美国FDA批准了环孢素进入人体试验，当时术后1年生存率高达90%；而1968年，102例移植手术术后1年生存率仅19%。1983年，环孢素正式通过了FDA的认证。
环孢素A问世，有效地抑制了排斥反应，心脏移植成功率、术后长期存活率大幅度提高，心脏移植借此迅速发展。到2009年，全球心脏移植累计超过7万例。国际心肺移植协会统计63000例心脏移植患者，其中5年存活率约65%，10年存活率约45%，15年存活率约23%，最长者已存活34年，至今身体健康。二、我国心脏移植的发展
由于历史原因，我国心脏移植的开展比国外晚了十余年。1978年4月31日，张世泽医生在上海瑞金医院为一位38岁风湿性心脏病并发终末期心衰的男性患者实施了我国乃至亚洲首例心脏移植，患者最终存活109天，死于排斥反应。
1992年，北京安贞医院陈宝国医生为一位扩张性心肌病患者实施心脏移植后，患者存活213天。同年哈尔滨医科大学附属第二医院也开展了多例心脏移植。
截至2012年2月，我国31个省（区、市）的163家医院具有器官移植资质，开展心脏移植手术的已有数十家，手术成功率和术后存活率日渐提高，但年手术例数增长有限。与肾移植、肝移植不同的是，因心脏耐受热缺血时间很短，心脏移植供体的来源多为脑死亡的捐赠者。我国脑死亡尚未立法，供体器官来源受限。令人欣慰的是，中国将建立器官移植管理系统，届时我国的器官移植现状将有所改善。
美国近十年心脏移植数量基本固定在每年2200例左右，我国远远没有达到这一水平。纵观国际心脏移植的现状，只有在脑死亡立法、器官移植法律完善、公民自愿捐赠系统有效公正运转的情况下，我国的器官移植才能真正达到国际先进水平。三、心脏移植的发展趋势
美国国立心、肺、血液研究所（National Heart Lung andBlood institute，NHLBI）集合基础科学、临床医学和流行病学方面的专家，在2010年8月的工作会议中讨论了未来10年心脏移植的研究方向。
1.明确移植前患者的临床特征 包括肾功能损害和恢复的预期及处理，营养、肺动脉高压和机械循环支持对移植远期效果的影响，以及过敏反应的临床特征和处理。
2.供体－受体的优化策略 包括供体－受体的相互影响，供心的使用标准，通过降低缺血－再灌注损伤优化供心的利用。
3.个体化免疫抑制治疗 包括药物基因组学（pharmacogenomics）和生物特性（biosignature）模式－整合的使用。
4.研究免疫和非免疫因素对心脏移植远期效果的影响。（李燕君 曾珠）第二章 心脏移植室的设置与管理第一节 心脏移植室的设置一、建筑布局（一）选址
心脏移植病室的建立，在选址之初就要根据终末期心脏病患者的特点，要考虑方便患者转运和治疗，缩短检查、检验的路程和时间，综合以上因素病室尽量选择靠近ICU、手术室、输血科、检验科和影像科。当相关科室不能够达成横向接近时，尽量达成纵向接近。（二）朝向
根据医院大楼的选址，选择南北朝向、阳光充足、安静的病室，避免西晒及暗室形成。配遮光窗帘，避免夏季强光刺眼。辅助用房要求可降低，但病区需尽量避开马路、市场等喧嚣场所。（三）采光
1.自然采光
病室白天尽量采用自然光线采光，玻璃窗占墙体的1／2，使病室的有效采光面积达到地面积的1／7以上。应选用透明玻璃而避免使用毛玻璃，因为毛玻璃会扩散光的射入，其透光率为60%～70%。据研究表明：白天如要基本满足视功能的生理要求，室内的自然照度至少需达50Lux，最适宜为100Lux。
2.人工照明
夜间采用人工照明，以荧光灯作为光源。根据照射方法和光线分布的不同，分为直接照明与间接照明，全部照明与局部照明相结合。（1）直接照明：
光源为直接光，光线强、亮度高，而且经济、操作简便。缺点是使人感到晃眼，易使眼睛疲劳。（2）间接照明：
光源不是直接光，而是使光照到屋顶或墙壁上后反射回来的光，照度比较均匀，也不晃眼，生活上比较舒适。
病室内以间接照明为主，配合局部照明。直接光源来源于床尾屋顶荧光灯，结合可360°旋转的床头灯以旋钮调节光亮度，这样既满足了工作观察病情的需要，也使得患者较舒适。同时，为了方便夜间巡房设置无障碍地灯也是必要的。（四）色彩与健康
现代生活五彩斑斓，各种色彩充斥着人的眼球，殊不知色彩是健康的魔术师。运用好色彩，不仅可以愉悦人的心情，而且对健康有益，还能起到一定的治疗作用。不同的色彩对人体的生理有不同的影响：
红色：象征光明，能加速肾上腺素分泌促进血液流通，加快呼吸，焕发精神，促进新陈代谢，对低血压患者的康复，以及麻痹、忧郁症患者都有一定刺激缓解作用。
粉红：具有轻柔的感觉，给人安抚宽慰，可唤起希望、激发活力。
橙色：可促进血液循环、改善消化系统、活跃思维、激发情绪，对喉部、脾脏等疾病有辅助疗效。
黄色：温和欢愉，能适度刺激神经系统，改善大脑功能，对肌肉、皮肤和神经系统患者有一定疗效。
绿色：生命之色，安全舒适，松弛神经，降低眼压，安抚情绪，对高血压、烧伤、喉痛、感冒患者均为适宜。
蓝色：平静和谐之色，可以缓解肌肉紧张，可松弛神经、稳定情绪、降低血压。
紫色：可松弛运动神经、缓解疼痛，对失眠、精神紊乱可起一定调节作用。
想要色彩适合所有患者是很困难的，但我们遵循搭配的基本原则：清洁、安静、愉悦的颜色。
病室墙体选用乳白色，给人以清洁、纯净的感觉。
地板可选用浅蓝色，床分隔帘可选用嫩黄色，窗帘可选用橙色，普通病室门可选用淡紫色。（五）噪声控制
所谓噪声是指在一定环境中不应有而有的声音，即凡是干扰人们休息、学习和工作的声音，或令人不愉快地声音，统称为噪声。噪声的计数单位为分贝，对病室环境噪声最低标准白天≤50dB，夜间≤40dB，具体对医院噪声的规定见表2－1。
以上标准是对噪声的允许值，如超过这个值，则会对人体产生各种影响。例如损伤听力、诱发高血压，导致心理焦躁、睡眠失调、头晕、记忆力减退、疲劳加重、内分泌紊乱，使唾液和胃液分泌减少、胃酸降低、易患胃溃疡和十二指肠溃疡等。重者可致男性不育、女性流产和胎儿畸形。
噪声分院外噪声和院内噪声，院外噪声是我们无法控制的，但院内噪声是我们可以尽量避免的。表2－1 医院室内允许噪声声级［dB（A）］
院内噪声包括：病房广播、患者呼叫信号器、器具碰撞的声音，开关门（风力强的天气，易造成很大的声音）、治疗车及平车车轮挤压的声音，监护仪、输液泵、呼吸机的报警音，医护人员及周围人员的大声谈话、笑声，电话铃声、打印机打印的声音等。
南丁格尔说：“不必要的声音是护理中最大的缺点，它无论对患者或健康人都会给予打击。”因此工作中护士应尽可能地帮助排除或降低病室噪声，使患者有一个安静的疗养环境，少受噪声的打扰。（六）病室设置
移植病室分普通病区、ICU隔离区和辅助用房。普通病房按功能可分为术前病房和术后病房。ICU隔离区配置万级层流净化系统，可在ICU内行紧急开胸手术。辅助用房包括医生办公室、会议室、护士工作站、治疗室、换药室、仪器室、库房、更衣室、清洁室、污废物处理间、值班室、盥洗室等。ICU还增设会客室，为接待患者家属，谈话、交代病情用。（七）洁污分流
移植术后重在观察排斥反应和预防感染，在长期免疫抑制剂的作用下，心脏移植患者的抵抗力更低，合理的人、物分流，同时将洁、污分流，这才是预防感染的根本。洁污分流就是将清洁物品的流线和污染物品的流线分开。分流呈“出”字形梳状分布，主要是将医、患分流，人、物分流。二、设施配置（一）普通病区
1.术前病房
每个病房都配备有独立的卫生间、淋浴房、24小时冷热水供应、电视机、无线网络、病床、床头柜及患者物品储物柜。（1）病床为可移动式，方便在病情变化时的转运，为抢救赢得时间。两边有可调节护栏，保护体弱、病重的患者，防止坠床的发生。（2）病床之间最少间隔60cm，有条件者可达到150cm，并以隔断帘隔开，保护患者隐私。（3）每张病床上方天花板吊环形滑轨式输液架；床头配备3个5孔插座、1个多功能插座，2个氧源、1个负压吸引压力源；床尾配可移动式餐桌或餐板。（4）医疗电源与生活电源分开，分别有独立的电力系统和漏电保护装置，每个电路插座都在主面板上有独立的电路断路器。（5）为防止年老、体弱的患者跌倒，分别在卫生间和走廊两侧设有人性化扶手，以方便患者。（6）卫生间内加设呼救系统，如患者在卫生间内突发意外情况，可及时呼救。
2.术后病房
因患者均为移植术后1～2周，刚度过急性排斥期，仍需进行保护性隔离，因此与术前病房建有隔离区。隔离区走廊与病房内均有空气净化仪，每个房间门口设有感应流水洗手设备、烘手机、隔离衣更换区域。隔离病房的一切物品均需清洁消毒后方可进入。房间内部除了术前病房有的基本配置外，还有医疗用品柜，内有监护仪、微量注射泵、氧气枕、临时起搏器等相关医疗用品。为避免交叉感染，应限制家属探视时间。（1）床边治疗车：一个活动的护士工作台，避免护士来回穿梭于治疗室与病房之间，配药就在床边，既节省时间、体力又便于观察患者病情变化。
治疗车承载5类用物：①治疗车台面为护士操作台，备有治疗盘，内有活力碘、酒精、消毒体温计、棉签及砂轮、弯盘、一次性无菌治疗巾、胶布及含酒精的速干手消毒剂。②各类心血管外科常用药品，定种类定数目放置：多巴胺50支、多巴酚丁胺50支、硝酸甘油30支、盐酸肾上腺素10支，山莨菪碱10支、异丙肾上腺素4支、毛花苷丙5支、呋塞米30支、地塞米松10支、维生素K10支、维生素C 101支、硝普钠10支、10%氯化钾10支、10%氯化钠5支、利多卡因5支、10%葡萄糖酸钙5支、25%硫酸镁5支、5%碳酸氢钠5支、50%葡萄糖5支。③各型号注射器。④输液器、输血器、输液延伸管、压力泵管（避光与不避光）、输液桥管、无菌纱布、无菌凡士林纱布、无菌石碏油棉球、三通、各型号动静脉穿刺针与静脉留置针、留置针贴膜、棉签。⑤各类心血管外科常用液体：复方电解质溶液、生理盐水（100ml、250ml、500ml）、5%葡萄糖（100ml、250ml、500ml）、10%葡萄糖（100ml、250ml、500ml）、代血浆制品、5%碳酸氢钠250ml。治疗车内用物专人补充、管理。（2）空气净化仪（图2－1）。（二）ICU隔离区
1.移植ICU隔离区的设置
ICU隔离区为层流净化病室，内有先进的监护仪器设备，对移植术后的患者实施严密的观察，及时发现患者生命体征的变化，为抢救赢得时机，提高抢救成功率，从而降低患者死亡率。
为保证隔离区的洁净环境，降低尘降率，控制人员流动性，必须有严格的门禁系统保障。根据条件可配备手术室直达ICU的专梯和病房→ICU→手术室的手术抢救专用梯。
ICU隔离区护士站设中心监控台，每个患者的监护数据和影像，在这里都可以得到反馈，以方便调度指挥。2
ICU每张床位占地面积为10～15m，床位之间以玻璃幕墙隔开，幕墙和床尾配隔断帘可以形成一个完整的独立空间。2
单间ICU病房面积为25～30m，房间内设仪器柜、各类标本采集容器及医疗纸张柜、一次性医疗用品柜、注射用液体柜。每间病房内均设阅片灯墙，以方便医生查房时随时阅片；床头设CPR呼救器，以便出现抢救时协助人员能及时到位。ICU墙面及地板均采用防水易清洗材料，墙体四角改传统的直角为圆角，目的在于方便清洁、消毒，避免死角的存在。为防止交叉感染，隔离病房均为独立的层流净化系统，采用垂直层流模式，并能独立控制室内的温度和湿度；医疗区内应保持温度在（24±1.5）℃，湿度以40%～60%为宜。图2－1 空气净化仪
2.层流净化系统
为控制医院感染，减少空气的细菌污染，ICU隔离区采用正压空气层流净化系统，虽说空气净化系统不是维持空气洁净的“保险箱”，但通过制订层流病房标准化管理制度和操作流程，科学化、规范化的管理方案对提高医疗护理质量和保证患者安全还是具有现实意义的。
无菌层流病房是指室内的所有空气按一定的速度朝同一方向流动，病房内空气流均为典型的单向流，要防止尘粒、细菌在室内滞留繁殖，通过层流净化空调系统提供无菌环境，为免疫力极度低下患者提供治疗、恢复的生物洁净病房。
净化工作原理：以空气净化机组设备为基础，通过多级的空气过滤系统，清除病房空气中的细菌、尘埃和病原微生物，同时对整个病区的空气进行流向控制和循环处理，具有除菌消毒，调控温、湿度等功能，使病区始终保持稳定的清洁状态和舒适的温、湿度。
空气净化系统循环的大致程序为：室内空气→回风口（过滤消毒）→净化空调设备（补充新风→风机加压→过滤→温、湿度调节）→送风口（过滤消毒）→室内。送风口要避免直对患者。
层流病房进出门禁为脚踏加红外线感应门设施，降低手接触门把手增加交叉感染的概率。
3.床单元设置（1）多功能病床：电动手控或脚控多功能病床，配以防压疮垫。可根据病情及患者需要调整病床的高度及功能位，同时病床设有CPR按键，当需要抢救时可使病床迅速恢复至CPR需要的状态。（2）配电系统：每张床单元应配备独立的弱电力保护系统，同时有备用电力系统，在断电后自动触发启动，充分保证患者的治疗安全。每张床位配有12个多功能插座，以保证用电接口的需要。（3）各种气源、压力接口：每张病床配有3～4个氧源、2个负压吸引源、2个空气压力源、1个氮气源。（4）移动光源或无影灯（图2－2）：为防止术后意外发生，ICU隔离区需备无影灯（固定式或移动式），以备急救和床边紧急开胸时使用。图2－2 无影灯（5）变温毯：可以帮助低温体外循环术后患者尽快恢复至正常体温。（6）微量注射泵（图2－3）：是一种定容型输液注射泵。将药液以微量、精确、匀速、持续地泵入体内，并根据病情变化的需要可随时调整药物的浓度和速度，维持药物在体内的有效血药浓度。微量注射泵，多用于输入血管活性药物、抗心律失常药物、高浓度补钾、婴幼儿输液、输血以及持续输入镇静、镇痛药物。配制容器，一般多选用20ml或50ml两种规格的注射器，最常用50ml注射器配制泵入。此外，泵上还设有多种报警功能，内置可自动充电电池，且体积小、便于移动，方便患者检查时携带转运。每个床单元最低配备5～8个微量注射泵。（7）呼吸机及呼吸气囊（图2－4）：呼吸机及呼吸气囊的配备是必不可少的，呼吸机的种类繁多，可根据经济条件进行选配。（8）床边治疗车及速干手消毒液。图2－3 微量注射泵图2－4 呼吸机（9）自动感应流水洗手装置、自动干手器。
4.监测设置（1）床边多功能心电监测仪：
是监护工作的基本配备。监测的功能越多，反馈的数据就越多，对于观察患者病情变化的细微度就越高。监测仪分无创监测和有创监测。
1）无创监测：心电监测仪的无创监测是指对患者无身体伤害性的监测，有连续的心电图显示、心率、无创血压、呼吸、指端动脉血氧饱和度及体温。
2）有创监测：①有创动脉测压：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，经皮直接穿刺动脉插管，连接压力感受器，并与监护仪连接可测量动脉收缩压、舒张压和平均压。有创动脉主要用于监测动态动脉血压、抽取动脉血气和采集其他化验标本。②有创测量中心静脉压：中心静脉压是上、下腔静脉进入右心房处的压力，常通过锁骨下静脉、右颈内静脉或、颈外静脉置管测量，是评估循环血容量和右心功能的重要指标。正常值为0.49～1.18kPa（5～12cmHO）。③Swan－Ganz漂浮导管监测：又称肺动脉导管，是右2心导管的一种，通常从颈内静脉或锁骨下静脉或股静脉置入，经上腔或下腔静脉，进到右心房、右心室，再进入肺动脉及其分支（图2－5）。通过Swan－Ganz漂浮导管可同时连续监测右心各部位：肺动脉的压力（PAP）和心排出量（CO），右心室射血分数（EF%）、右心室舒张末期容积（RVEDV）和混合静脉血氧饱和度（SVO），测定2中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP），来判定心内容量，并计算心内分流量、全身血管和肺血管阻力、氧转运量和氧消耗量，来评价心、肺功能和病情严重的程度。图2－5 Swan－Ganz漂浮导管置入示意图（穿刺点实线为颈内静脉，虚线为锁骨下静脉）
目前临床常用的Swan－Ganz漂浮导管为四腔导管（图2－6）：成人用F7或F7.5，小儿用F4或F5，不透X线。F7导管全长110cm，从顶端开始每隔10cm有一刻度，作为置入导管深度的指标。每根导管有4个腔：①第一个腔的腔内含有绝缘的金属丝，金属丝一端与镶嵌在气囊近侧管壁上热敏电阻探头相连，热敏电阻探头在离导管尖端3.5～4.0cm处，可感知局部温度的变化，另一端通过特定接头与心排血量计算机连接，就可以完成热稀释法测心排血量。②第二个腔与顶部的气囊相通，用以气囊充气和排气，气囊的充气容量为1.25～1.5ml，充气后有助于导管随血流向前进入肺动脉，直达肺动脉的分支处，排气后可保证血流进入各相应的肺动脉分支。③第三个腔开口于距离导管尖端的26～30cm （F7距离尖端30cm，F5距尖端15cm）处的侧孔，当导管尖端位于肺动脉时，此孔正好在右房内，通过压力换能器测定右房压（PAP）或CVP，并由该孔注射生理盐水，测量心排血量。④第四个腔贯通导管的全长，在导管的尖端开口，连接压力换能器，测量肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）并取血标本。图2－6 Swan－Ganz导管构造（2）辅助检查配置
1）血气分析仪（图2－7）：目前血气分析仪的种类多，多数为血气、血生化复合型。术后及时获得准确的血气、血生化检测结果，及时纠正水、电解质、酸碱失衡，保证内环境的稳定和有效的呼吸治疗，是影响患者是否顺利恢复的重要监测指标。图2－7 血气分析仪
2）胶体渗透压测定仪：血浆胶体渗透压（colloid osmoticpressure，COP）主要是由血浆蛋白对抗血浆中水分从血管内移到血管外的一种牵引力。体外循环（CPB）术后调整、维持合适的COP，可预防和改善CPB术后出现的毛细血管渗漏综合征、肺水肿等并发症，保证机体细胞的基本代谢及器官功能不受到影响。
仪器由控制系统与测量系统两部分构成：控制系统由电源开关、显示器、定标按钮、冲洗按键和冲洗泵组成；测量系统由清洗液瓶、导入管、加样孔、测量腔体、传感器、导出孔、导出管及废液瓶组成。工作原理：使用对蛋白质分子具有选择性的膜和一个置于渗透压仪样品池的灵敏压力传感器来测量。
3）ACT监测仪（图2－8）：激活全血凝固时间（activated clottingtime of whole blood，ACT）监测仪，是目前国内外在临床体外循环手术时，监测血液凝固时间的一种客观、有效的方法。ACT单管监测仪是自动监测血液凝固时间（ACT），监测时温度在（37.0±0.3）℃范围内自动控制，使用便捷、用血量少。图2－8 ACT测量仪
4）离心机（图2－9）：可用于血尿离心分层，以判断为血尿、血红蛋白尿或混合尿液。离心后，血尿可见明显的分层，少部分红细胞沉降于试管底部，上层为正常的淡黄色的尿液；而血红蛋白尿离心后未见分层，试管内尿液仍为洗肉水样的红色；若底层有红细胞沉降，上层为洗肉水样，则为血尿和血红蛋白尿的混合尿液。图2－9 离心机
将尿液盛于试管，放置到离心机中，对称的孔中放置一只装有清水的试管，以平衡离心机。开机前加盖，以免误触到高速旋转的转盘导致意外发生。
5.抢救物品、器械设置（1）急救车（图2－10）图2－10 急救车
1）急救药品：①正性肌力药：盐酸肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、盐酸异丙肾上腺素、米力龙。②扩管药：硝酸甘油、硝普钠。③强心药：毛花苷丙。④抗心律失常药：胺碘酮。⑤利尿药：呋塞米、甘露醇。⑥抗凝药：肝素、华法林。⑦止血药：维生素K、酚磺乙胺、氨甲苯酸、鱼精蛋白。⑧镇静、止痛、肌松或麻醉药：芬太尼、维库溴铵、吗啡、哌替啶、苯巴比妥、地西泮、丙泊酚。⑨抗胆碱药：东莨菪碱、山莨菪碱。
2）急救器械：包括气管插管、全麻盘、喉镜、气管切开盘、气管套管、麻醉面罩；单、双腔中心静脉置管。（2）除颤仪（图2－11）：
除颤仪是急救和重症监护病房必备的抢救设施之一，要随时保持充电状态。使用后需清洁、整理，方便下次使用。图2－11 除颤仪（3）主动脉球囊反搏仪（图2－12）：
主动脉球囊反搏（intra－aortic balloon pump，IABP）是机械辅助循环方法之一，通过股动脉穿刺植入一根顺应性好、带气囊的导管，至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端1～2cm，球囊导管与体外反搏机连接，内部充满氦气，IABP与心脏的心动周期同步运行。图2－12 主动脉内球囊反搏仪
原理：心脏舒张期，球囊充气使主动脉内舒张压升高，增加冠状动脉的灌注压和血流量，致使心肌供血量增加；心脏收缩前，球囊放气，主动脉内压力下降，降低左心室的后负荷，减少心脏射血阻力，从而降低心肌耗氧量。（4）连续性肾替代治疗仪（图2－13）：
用于行连续性肾替代治疗。图2－13 连续性肾替代治疗仪（5）开胸车（图2－14）：
为紧急床边开胸提高时效，开胸车上配置紧急床边手术用具。开胸车一般分上下两层。图2－14 床边开胸车
第一层配置：①无菌缝线：a.prolene线2－0～8－0；b.慕丝线装83～87G；c.VICRYL线2－0～4－0；d.非吸收性外科缝线2－0～4－0；e.ethibond线2－0、4－0；f.起搏线（心内起搏线、皮肤线）；g.骨蜡。②无菌缝针：大圆针、小圆针、大三角针、小三角针。③开胸包：敷料钳1把、持针钳6把、中号止血钳1把、18号弯血管钳4把、12.5号弯蚊式止血钳6把、16号组织钳2把、22号胸腔弯钳4把、14号钢丝剪1把、扁桃剪3把、动脉镊5把、大甲状腺拉钩1把、小甲状腺拉钩1把、吸引器1套、3号刀柄1把、大胸腔撑开器1副、中胸腔撑开器1副、钢碗2只、钢丝（粗）1卷。④无菌包：手术衣4件；治疗巾4块、胸部孔巾1块、大治疗巾1块。⑤其他：消毒用0.5%和1%活力碘、布巾钳2把、免洗外科手消毒液、开胸用物清点记录单。
第二层：灭菌显影纱布片、灭菌显影纱布垫、无菌手套（6号半、7号、7号半）、一次性灭菌吸引管、一次性无菌手术衣、一次性口罩帽子、胸腔闭式引流瓶、便携式手动引流瓶。
两侧面：硅胶胸腔引流管、橡胶胸腔引流管、电刀笔、电刀负极板、带针钢丝、右心吸引头、抗菌手术薄膜、灭菌粘贴伤口敷料。
开胸车定点放置、定人负责清点补充，以保证所有物品在额定数量。（6）体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）：
是一种呼吸循环支持技术，其原理是经导管将体内的静脉血引到体外，由离心泵将血泵入氧合器，经膜式氧合器氧合，排出二氧化碳，并加温后再注入患者动脉或静脉内，从而完成氧合和排出二氧化碳的目的，起到部分心肺替代作用。
在心脏移植不同时候应用ECMO均能获得良好效果。ECMO在术前应用可以使等待心脏移植的心功能衰竭患者有效地过渡到心脏移植；术中应用替代常规CPB技术可以更好地保护供心，有利于缺血时间较长供心的功能恢复，提高移植手术成功率；术后应用在患者出现右心功能衰竭时，有良好的辅助治疗效果。
ECMO机（图2－15）的基本结构：血管内插管、连接管、离心泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、恒温水箱、氧饱和度监测仪、监测系统。临床上常将可抛弃部分组成套包，不可抛弃部分绑定存放，并设计为可移动，提高应急能力。图2－15 体外膜肺氧合机（7）临时起搏器（图2－16）：
心律失常是术后常见的并发症，在除药物治疗外，心表面或心内膜放置临时起搏器也是常用的治疗手段之一。临时起搏器分心室起搏（VVI）和心房心室顺序起搏（DVI）两种，其中VVI较为常用。临时起搏器的基本设置包括：起搏频率（次／分）、输出电流（MA）、感知电压（MV）。通过对频率和电压的设定，来达到完全起搏或按需起搏的效果。图2－16 临时起搏器（8）其他常用仪器及护理治疗设备：
床边B超检查仪、床旁X线摄片机、胸部理疗仪、肠内营养输注泵、输液加温器等。
6.辅助用房
包括医生办公室、库房、茶水间、会议室等。（李燕君 陈丽萍）第二节 移植室的人员编制与人才管理一、人员编制
医院的服务目标就是“一切为了患者”，是以患者为中心的服务宗旨。各等级医院的性质（不同等级）、规模（床位数）、任务（综合性或专科性）、科室的设置、技术装备、建筑布局等情况的不同，所需求人员数量、类别、技能等要求也不相同，但医院的护理目标都是给患者提供最优质的护理服务，因此在护理人员编配上应该结合医院的具体情况和护理工作的科学性、社会性、持续性以及女性个体生理特点等，以满足患者对护理服务的需求，从而进行全面的安排。
随着护理模式的发展，合理的编配护理人员，主要体现在护士群体结构比例上，包括护理人员的分类比例和层次的比例。在心脏移植监护室的护士编制上应一对一的护理，即一位护士护理一位术后患者。心脏移植科室需要配备有专科以上学历、3年以上心血管外科临床护理经验、有较强专业知识的护士。
医院有了一定数量和不同层次结构的护理人员，在编制管理上就需要进行人才组织结构的优化、合理的配置，使不同年龄阶段、不同个性素质的护理人员充分发挥他们个人潜能，做到优势互补，以最少的投入达到最大的效率，同时也发挥了人力资源的经济效能。
目前医疗护理项目的不断增加，护理管理体制、制度、机构方面不断变革，因此，人员编制也要适应发展的需要。护理管理者应不断
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