作者：郝希山
出版社：中国中医药出版社
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胃肠和肝脏肿瘤试读：
前言
消化系统恶性肿瘤，包括胃肠道、肝脏、胰腺和胆囊肿瘤，其发病率和死亡率在世界范围内占很大的比重。2000年，上述恶性肿瘤占据了所有肿瘤发病率30%，死亡人数占癌症相关疾病死亡总人数的36%。
本书对该系统恶性肿瘤及癌前病变提供了精炼、翔实的信息，并且对病因学，包括基因和环境因素、病理、临床表现和治疗方面均提供了最新资料。同时，它也提供了相关的肿瘤筛选、预防与化学预防等方面的信息。了解这些特点对于我们非常重要，它可以将人们的视线由仅仅关注晚期疾病的治疗转到肿瘤的预防和早期诊断上，从而减轻肿瘤负荷，延缓肿瘤发展，改善患者一般状态，甚至达到早期诊断、治愈疾病的目的。
作为医生，我们往往强调肿瘤的诊断与治疗方面，但今天我们已经具备了足够的手段来预防某些消化道恶性肿瘤的流行。包括对乙肝病毒的免疫治疗可以显著减少肝脏肿瘤的发生；改善卫生条件和营养状态可以减少幽门螺杆菌流行的相关因素，从而减少胃癌的发病率；而结肠癌可以通过长时间生活方式的调整使其发病率降低，也可以通过大规模的人群筛查、预防性息肉切除术和肿瘤早期诊断来达到减少其发病的目的。
本书各章节作者均是各领域内的权威。本书浅显易懂，内容丰富，对于临床医生，不管是胃肠医生、外科医生还是肿瘤学专业人士均具有极好的参考价值。序
在信息多媒体时代出版一本医学书刊的原则是什么呢？本书编辑认为，通过阅读书籍获取知识和信息仍然比通过计算机网络获得知识更加明智而愉悦。然而由于胃肠学与肝胆学的迅猛发展，所以，本书在写作与出版时间上的确存在着一定的滞后。
本书目的是将胃肠和肝胆肿瘤的诊断和治疗方法介绍给医院、私人诊所或肿瘤研究机构的医生和研究人员。本书一方面对于消化道肿瘤的临床治疗提供详尽的信息，且包括了大量高质量的插图及图表；另一方面，本书各章节标题结构可使我们对本书内容有一快速浏览，章节中的摘要、图表、治疗方法等内容可以使读者有选择性地阅读某些章节。同一章节内各部分内容顺序一致（流行病学、筛查方法、症状、临床体征、诊断方法、分期、分类、治疗、预后、随访、展望）。影像学诊断方法放在各分章里。各个章节的最后一段用来展望新的还未应用于临床的诊断和治疗方法。
本书的最后一章介绍肿瘤的支持治疗。对于大多数肿瘤患者都有一个由于肿瘤生长以至难以控制的阶段，在这种情况下，肿瘤医生应提供最好的支持治疗手段，有效地控制患者的临床症状，尽量使其恢复信心，提高生存质量。
Paul Rozen，MB.BS
特拉维夫大学及特拉维夫医学中心胃肠科教授译者序
消化系统（包括肝胆、胃肠道及胰腺）恶性肿瘤目前居各种癌症发病率和死亡率之首。据2000年统计，消化系统的恶性肿瘤占全部癌症的30%，死亡占与癌症相关疾病死亡总人数的36%。
本书简要而全面地介绍了消化系统肿瘤及其癌前病变最新的病因学、病理学、临床特征及临床治疗方法，并配以丰富的高质量图片。同时还介绍了肿瘤的筛查、预防的相关信息，使临床医生从只重视对癌症病人的临床治疗到同时重视对肿瘤的预防和早期诊断，有效控制癌症的发生和发展。
在强调肿瘤诊断与治疗的同时，进一步掌握一些预防常见消化道恶性肿瘤的方法，包括预防乙型肝炎的发生可以显著降低肝细胞癌的发生；改善卫生和营养水平可以减少幽门螺杆菌的感染，从而降低胃癌的发病率；而通过长期对生活方式的调整预防结肠癌的发生，并可通过人群筛查、预防性息肉切除达到减少其发病的目的。
近年来，我国的癌症发病率呈逐年上升的趋势，如何有效地预防癌症并采取相应行之有效的治疗手段是目前急需解决的问题。本书各章节作者均为来自世界各国的相应学科领域的权威，因此保证在内容上的国际先进性，以使我们能及时地把握该领域国际学术新的动态和发展趋势。
我们将此书编译成中文，主要面向消化科、肿瘤科以及普通外科的临床医生，旨在为国内从事消化系统肿瘤和研究的专业技术人员提供一本有较高参考价值的专业书，使肿瘤的预防、诊断和治疗更加规范化、个体化，并与国际接轨。同时参与本书编译的人员均是具有博士学位并多年从事消化道肿瘤治疗的中、高级专业技术人员，从而保证编译的客观性、准确性。但在编译过程中也难免出现一些疏漏，恳请谅解。郝希山 2006年8月▶▶第一部分食 管1食管鳞状细胞癌S.J.Spechler概述
食管鳞状细胞癌是世界范围内10种发病率最高的恶性肿瘤之一。
目前，与食管鳞状细胞癌发生有关的公认的重要危险因素是吸烟和酗酒，而且其发病率有着显著的地理分布变化。早期食管癌没有值得引起警惕的明显症状，而大多数有症状的患者，其所患肿瘤已到了晚期。食管癌的诊断依靠钡餐和内镜。分期依靠腔内超声和胸腹CT。食管癌的发生常与遗传学改变有关，某些相关基因调节细胞周期中G1期到S期的转变，而这正是细胞增殖的一个关键步骤。食管鳞状细胞癌患者的5年生存率低于10%。尽管目前尚未发现治疗此种癌症的最佳治疗方法，但临床上应尽可能使患者依据设计完善的研究方案接受治疗。流行病学
食管癌有两种主要的组织学类型——鳞状细胞癌和腺癌。在世界范围内，90%以上的食管癌是鳞状细胞癌，它是10种发病率最高的恶性肿瘤之一。食管鳞状细胞癌最显著的一个流行病学特征是在不同的地理区域有着不同的发病率。高发地区包括南非的特兰斯凯、巴西南部、法国北部和意大利，以及从伊朗的黑海沿岸区到中国北方的食管癌带。在中国河南省的部分地区，食管鳞状细胞癌的发病率超过100/10万。相反，在美国普通人群的发病率小于4/10万。在大多数国家，男性食管鳞状细胞癌发生的机会是女性的2～4倍，并且在各个国家内，不同种族的发病率亦不同。例如，在美国，非洲裔美国人食管鳞状细胞癌的发生率是高加索人的6倍。这些令人感兴趣的流行病学特征提示，食管鳞癌的发生与文化、饮食、环境和遗传等危险因素有关。病因学
在美国和欧洲，吸烟和酗酒是已知的与食管鳞癌发生有关的重要危险因素。烟草中含有多种致癌的亚硝胺、多环芳烃、芳香胺、醛类和酚类。吸烟伴随酗酒对食管癌的发生起协同作用而非仅仅是叠加作用，但其作用机理仍不十分清楚。多种营养缺乏也与食管癌的发生有关，包括维生素A维生素C和镁、硒、锌的缺乏。机体摄入致癌物时，食管是首先暴露的器官之一，这些致癌物包括由腌菜和浸渍腌肉中的硝酸盐和胺转变而来的N-亚硝基复合物。区域性习俗、吸食鸦片、经常摄入过热的食物和饮料等，都可能导致食管癌的发生。在一些高发地区的土壤中还缺乏某些微量元素，如钼和锌。
有证据表明，某些微生物也与食管癌的发生有关。不同的地方性微生物种群可能会导致食管鳞状细胞癌的发生率显著不同。在一些高发地区，食物和水被真菌和细菌污染，后者可促使食物中的硝酸盐转变为致癌的N-亚硝基复合物。人乳头状瘤病毒（HPV）能够感染鳞状上皮细胞，但进一步发展到食管鳞癌有着复杂的机理。HPV的E6、E7基因蛋白产物能干扰正常的抑癌基因如p53和视网膜母细胞瘤（Rb），这种干扰可能促进过度增生和癌变。在食管癌的高发地区，如中国和南非，研究者在20%以上的鳞状细胞癌中发现了HPV DNA。然而在低发地区如美国，通常食管癌中没有HPV感染的证据。
许多疾病会导致食管癌的发生。胼胝病是一种少见的遗传性疾病，其特征是手掌和足底过度角化，它是食管癌的一个高危因素。胼胝病患者的胼胝食管癌基因发生突变，后者是一种突变的抑癌基因，定位于17号染色体的长臂。胼胝食管癌基因的杂合性缺失也经常发现于散在的食管癌患者。食管的失弛缓症和普-文/派-凯综合征是鳞状细胞癌的危险因素，也许这是由于食管内容物淤滞导致黏膜的慢性炎症。食管癌和头、颈、肺的恶性疾病有着密切联系，可能是由于它们都与吸烟有关。腹泻（谷蛋白敏感肠病）也与食管癌的发生有关，但其原因不明。症状与体征
绝大多数食管鳞状细胞癌患者表现为吞咽困难和体重减轻。吞咽困难通常仅与固体食物相关，其严重程度发展很快（经过数周到数月）。患者明显觉察到吞咽的食物在肿瘤部位或以上（而非以下）发生梗阻。近端食管癌能够侵犯喉返神经，引起声带麻痹和声音嘶哑。侵犯呼吸道所致的食管支气管瘘可引起咳嗽，并随吞咽而加重。溃疡型肿瘤能引起吞咽疼痛，偶尔肿瘤坏死会引起食管出血。局部肿瘤侵犯可致胸痛，骨转移时会发生骨痛。
体检对于评价患者营养状态和耐受侵袭性操作的能力具有重要意义，但对于食管癌本身却很少能提供特定的信息。有时检查者可触及左锁骨上魏尔啸（Vivchow）淋巴结，提示肿瘤已发生转移。
食管癌的症状和体征通常只有在肿瘤生长导致食管腔显著狭窄，侵犯临近器官或发生转移时才会出现。因此，症状的出现常与肿瘤播散有关，这也提示患者的预后较差。诊断
概要
对食管鳞状细胞癌进行检测和分期的标准影像学技术
钡餐
内镜
胸腹部CT
内镜超声图1钡餐显示晚期食管癌，并非由于溃疡肿瘤的近边构成了一个陡峭架面，该面使得病变部位如同一个苹果核的形状（经《食管疾病》著作者斯佩希勒.SJ特许翻印，见美国胃肠学协会临床教学计划第9节）
对有吞咽困难的患者，是先进行钡餐检查还是为最大程度降低费用、避开X线检查而直接进行内镜检查仍存在争议。那些主张先进行放射学检查的人认为，钡餐检查能够提供有价值的解剖学信息，这也许有助于预防手术并发证和指导治疗。而且，先进行钡餐检查可得到食管癌的客观基础数据，有助于评价疗效和疾病的进展。那些主张首先进行内镜检查者则认为，无论放射学检查是否有所发现，内镜在评价吞咽困难方面始终是必要的。钡餐通常不能提供充分证据说明其在花费和方便性上更优于内镜，而且也没有研究显示先做钡餐后行内镜检查能减少并发证的发生或改善患者吞咽困难症状。在没有任何有意义的研究证实哪一种检查方法更有效之前，争论仍将持续。然而，大多数作者建议同时采用钡餐和内镜来评价食管癌患者。
当钡餐证实存在恶性特征如边缘不规则和呈锐角表现（图1）的食管病变后，如果没有禁忌证，所有吞咽困难患者都应进行内镜检查，无需考虑是否有放射学诊断。与放射学不同，内镜检查能获取咬检和刷检细胞学标本，从而建立食管癌的特异性诊断。从内镜来看，典型的食管鳞状细胞癌是突入食管腔内的结节型病变（图2）。在一些食管癌高发的亚洲国家，医生们已描述了早期食管癌的内镜下特征。这些表浅的病变使黏膜表面轻度升高或凹陷，并分成三类：平坦型、息肉型和溃疡型。在内镜检查时，用生命染料如甲苯胺蓝或卢戈碘液（染色内镜）对食管染色有助于发现早期病变。在西方国家很少发现表浅的食管癌。图2食管中段鳞状细胞癌内镜照片（经《食管疾病》著作者斯佩希勒SJ特许翻印，见美国胃肠学协会临床教学计划第9节）
内镜检查发现有鳞状细胞癌的患者，建议再行胸腹部CT检查以评价胸内病变范围，并寻找转移灶。MRI也能得到类似信息，但一般推荐使用CT，因为后者更普及、更常见且费用更低。CT对于检测食管壁受侵程度和区域淋巴结转移情况的敏感性和特异性均较差。然而，有限的研究显示正电子发射体层扫描（PET）可能对于检测转移比CT更为敏感。但是要将PET真正应用于食管癌还需要做进一步研究。
内镜超声（EUS）通过使用高频超声波探测食管壁及其邻近结构的影像。许多研究显示，EUS在评估食管肿瘤浸润深度（T水平）和受累的区域淋巴结（N状态）方面比CT更为精确。EUS能正确预测出70%～80%食管鳞状细胞癌的T水平和N状态。然而，这项检查的准确性取决于操作者的技术水平。尽管通常对食管鳞状细胞癌患者建议进行EUS检查，但没有证据表明它可改善临床效果。
侵袭性诊断方式包括支气管镜、腹腔镜、开胸手术、胸腔镜等有时用于食管癌的分期。但对于食管癌患者是否需要例行这类检查，尚未取得一致意见。在不同的研究机构中，这些方法的应用也不同。组织学分类和分子遗传学
概要
食管鳞状细胞癌的发生经历了一系列遗传学改变，包括原癌基因的激活和抑癌基因的失活。在被影响细胞发生恶变之前，基因改变经常引起不典型增生等组织形态学改变。食管鳞状细胞癌的基因异常经常包括Rb基因、细胞周期素和p53基因等调节细胞周期中G1期到S期转变的基因。事实上，所有病例还存在端粒酶表达的异常。
在组织学上，食管鳞状细胞癌的特征是具有细胞间桥、角化或二者并存的角化样细胞的出现（图3）。肿瘤的发生会经历一系列遗传学改变，从而促进细胞过度生长。随着原癌基因激活和抑癌基因的失活等基因突变的积累，正常细胞逐渐失去了正常的生长调控（如变成肿瘤）。当细胞结合某些具有异常特性的DNA后，便克隆出恶性细胞，后者能侵袭临近组织，并在异位增殖。在肿瘤细胞变成恶性以前，导致生长异常的遗传学改变可能引起组织的形态学改变即不典型增生（也叫上皮内新生物）。不典型增生是一个组织学诊断，它意味着一个或多个上皮细胞克隆发生遗传学改变，从而引起不适当的增殖、异常分化和恶变。不典型增生依细胞学程度和结构改变不同分为低级和高级两种。食管鳞状细胞癌的遗传学改变通常包括调节细胞周期中G1期到S期转变的基因，这是细胞增殖的一个关键步骤。视网膜母细胞瘤（Rb）蛋白的功能是最终控制G1期到S期转变的分子开关。Rb蛋白不充分磷酸化时其功能是阻止发生这一转变。而磷酸化使Rb蛋白失活，从而导致细胞周期从G1期过渡到S期。图3食管高分化鳞状细胞癌显微镜照片，注意恶性鳞状细胞巢的角珠和不规则形态结构（经《食管疾病》著作者Spechler SJ特许翻印，见美国胃肠学协会临床教学计划第9节）
细胞周期素是指与细胞周期素依赖激酶（cdks）结合形成复合物的细胞间蛋白，这些复合物对于导致Rb蛋白失活的磷酸化过程产生影响。抑癌基因p53抑制Rb蛋白的磷酸化，因此阻止细胞周期从G1期过渡到S期。在多达70%的食管鳞状细胞癌中存在Rb基因异常，细胞周期素异常的占40%～60%，p53基因突变占50%～80%。
端粒是染色体末端的核苷酸重复序列，它可阻止染色体末端融合，从而避免细胞死亡。随着细胞年龄的增加，端粒序列随细胞周期变化逐渐缩短，达到某一关键位点时细胞不再分裂而衰老。端粒酶是一种增加染色体末端端粒重复序列的酶。端粒酶的异常表达导致癌细胞的永生化。事实上，所有经检测的鳞状细胞癌中都发现有端粒酶的异常表达。
鳞状细胞癌中其他潜在的遗传学改变包括胼胝食管癌基因、DLC1基因、FHIT基因、表皮生长因子受体基因和erb-B2基因的异常等。分期
概要食管鳞状细胞癌TNM分期
食管鳞状细胞癌术前分期在诊断部分讨论。手术后，病理学家通过评估手术切除的组织标本才能明确分期。大多数作者对于食管鳞状细胞癌同意采用TNM分期系统，但是不同研究机构应用的分期系统不同。治疗
概要
食管鳞状细胞癌的治疗程序。实际上对于所有患者的治疗最好均采用对照治疗试验。如果没有试验方案，建议采用下面的治疗程序作为指南。此治疗策略假设对患者已至少进行了包括胸腹CT和EUS的分期和放、化疗。
设计食管癌的治疗方案时，医生应当考虑到食管具有广泛的淋巴系统，它们是肿瘤播散的预先通道。食管黏膜的小淋巴管引流至黏膜下的大淋巴管，到达整个食管长度。同样，肌肉内的小淋巴管引流至穿越食管肌层和外膜的大淋巴管。这两大组淋巴管彼此相互交通，并有分支连接临近淋巴结。因此，食管癌可纵向和横向播散。肿瘤细胞常常进入这些淋巴管道在远离原发癌的食管壁发生转移，或在食管中段或近端的肿瘤发生腹腔淋巴结转移。
食管鳞状细胞癌通常在确诊时已发生播散。由于还没有任何治疗措施能有效根除转移病灶，所以对大多数患者来说，治愈是不可能的。而且患者往往高龄、酗酒和吸烟并常常伴有营养不良和肺、心、肝等疾病，从而进一步限制了治疗的选择。首次治疗通常包括手术、放疗、化疗三者之一或相互结合。当与手术结合时，可在术前和术后，单独或联合应用放、化疗。尽管近年来治疗方法取得了一定进步，但对于食管鳞状细胞癌的治愈率仍低于10%。来自亚洲的非对照研究显示，对于局部、早期患者（Tis或T1，N0，M0），内镜治疗（内镜下黏膜切除，光动力治疗）具有良好的前景。然而在西方国家却很少发现早期病变。
手术
手术（食管切除联合或不联合淋巴结清扫）能立即缓解症状，是治疗鳞状细胞癌的最佳方法。由于手术例数不同，不同医院的食管切除术的死亡率变化很大。近来的一项研究显示，在25家医院进行了340例食管切除术，在每年至少做5例以上食管切除术的机构，其死亡率是3.0%，而在每年手术例数较少的医疗机构，死亡率则为12.2%。食管切除术本身也具有显著的致病性。通常手术会引起一系列的并发证，包括呼吸道疾病（如肺炎和肺不张），心血管疾病（如心律失常、心肌梗死、心衰），伤口感染，吻合口瘘等。30%～50%的患者具有一个或多个上述并发证，术后平均住院时间接近2周。微创技术行食管切除在某种程度上具有一定前景，但其是否显著优于标准的开刀手术仍不清楚。在不同的医疗机构治愈率不同，治愈率也因预后因素如肿瘤分期、阳性淋巴结数的不同而不同。对已经发生转移的患者，不主张手术治疗。
放疗的急性死亡率较低。与手术相比，放射线能覆盖更为广泛的治疗区域（根除局部疾病）。然而放疗通常2～8周完成，缓解期要晚数周，周围正常组织有显著的放射损害，整体治愈率较低。对于晚期的原发患者和已经确定无法手术切除的食管鳞状细胞癌患者，虽然没有随机试验直接用于比较单纯放疗和单纯手术治疗，但只采用单独放疗的临床试验研究发现，其疗效与手术相当。
化疗
化疗应用于有症状且已发生转移的患者。遗憾的是，化疗的并发证和死亡率较高，且常常无效，肿瘤反应持续时间较短。若将化疗作为唯一的治疗方法应用时，仅适用于无法切除的原发癌患者。现代研究采用以顺铂为基础的联合化疗方案时，其疗效优于单独应用。然而单纯采用化疗不能改善生存率。
放化疗
许多研究探讨了放疗或化疗用于食管鳞状细胞癌术前（新辅助）或术后（辅助）的疗效，遗憾的是，各种辅助或新辅助放疗或化疗随机对照试验研究对于能手术切除的肿瘤患者，并未取得令人满意的效果。
近来的研究热点集中于化疗联合放疗（放化疗）治疗食管癌。研究发现，近30%接受放化疗后再行食管切除术的患者，有完全组织学反应（切除的标本无肿瘤的组织学证据）。然而完全组织学反应不等同于治愈，甚至完全组织学反应患者常常死于肿瘤复发，且放化疗具有严重毒性。对有可能切除的肿瘤患者进行放化疗的一些随机试验显示，生存率得到显著提高。因此，放化疗的作用仍不清楚。初步研究显示，对局部进展的肿瘤患者进行术前放化疗可能是有益的，特别是肿瘤位于气管分叉或以上部位。肿瘤临近气道部位时，对于完整切除造成一定困难。通过术前放化疗后，如果肿瘤体积缩小，则可能使无法切除的肿瘤转变为能够切除。
内镜姑息治疗
真正的姑息（减状）治疗包括食管扩张和腔内支架置入，还包括摘除阻塞食管腔的部分肿瘤。摘除肿瘤的治疗方法有内镜下激光照射、应用探针直接烧灼肿瘤、直接向瘤体注射腐蚀性化学药品及利用光化学能量直接破坏肿瘤的光动力疗法。其他试验性治疗还包括在食管腔内置入放射性物质（近距放射治疗），以及采用局部高温增强放化疗的效果。
食管癌的最佳治疗方法仍不清楚，患者最好尽可能依照试验结果采用设计完善的方案治疗。这样就消除了选择仍有疑问的治疗方法时的苦恼，为患者治疗提供了清晰的指导，从而有机会以系统的和有意义的方式评价实验性治疗的效果。如果开始采用的方法是不可行的，则可采用上述方法替代。在至少包括EUS和胸腹CT的肿瘤进行分期后，下一步将决定患者是否适于手术治疗。如果因为高龄或并发证而不适于手术治疗，则主要的治疗方法应包括放化疗或单纯支持治疗。一般而言，手术疗法不适应于具有转移症状的患者。针对这类患者的主要治疗方法，可包括放、化疗或单纯进行姑息治疗。对于肿瘤浸润未超过肌层，而且没有区域淋巴结转移者，手术是最佳的治疗方法。对于有淋巴结转移或肿瘤侵及或穿透外膜的进展期病变，则首要治疗方法包括放化疗联合或不联合手术。如果上述治疗失败或肿瘤复发，还有一些姑息性的治疗方法。对于严重衰弱和进展期患者，最人性化的治疗可能就是在注意镇痛的同时单纯采用支持治疗。如果没有明显转移而且可能完全切除肿瘤的情况下，应选择手术治疗。其他治疗方法包括肿瘤摘除治疗或放置支架进行支持治疗。对于近端肿瘤和肿瘤发生出血坏死的患者，置入支架不是一个好的姑息方法，应采用肿瘤摘除治疗。另一方面，对于食管支气管瘘或外生或内生的肿瘤患者，不主张采用摘除治疗。此外，对于瘤体较长的患者，摘除治疗可能是困难的和费时的，此时应采用支架置入。预后和随访
有症状的食管鳞状细胞癌患者通常已经到了疾病的进展期，预后较差，其5年生存率低于10%。对于施行食管切除术的患者，其生存率与所切除组织中阳性淋巴结的数量相关。虽然预后与肿瘤的分期相关，但不同研究机构报道的同一分期的生存率却有很大差异。对于西方国家很少见到的0期和I期肿瘤，采用适当的治疗后其5年生存率超过60%。对于Ⅲ期患者，5年生存率接近10%～15%，Ⅳ期患者则低于5%。根据报道Ⅱ期肿瘤患者的生存率变化范围较大，但其5年生存率在15%～25%是比较现实的估计。
对于接受过食管癌治疗的患者应如何随诊至今仍未取得一致意见。有些专家倡导对于已施行根治性食管癌切除的患者定期复查食管镜和CT，但没有证据表明此方法能早期发现肿瘤复发或播散。
普查、监测和预防
在大多数西方国家，食管鳞状细胞癌的发病率太低，以至于没有必要对普通人群进行普查。在亚洲一些高发地区，采用刷检细胞学（让受检者吞服气囊后经食管外拉以获取因摩擦而脱落的部分细胞进行细胞学检查）或内镜对高危人群进行筛查。虽然这些方法能发现一些早期食管癌患者，但没有文字上的证据表明对于食管鳞状细胞癌进行普查能降低其发病率和死亡率，而且也没有数据证实对于具有高危病变如食管鳞状上皮不典型增生的患者进行监测的效果。
对于生活在中国高发地区的人群采用大规模随机试验研究发现，补充β-胡萝卜素、硒和α-维生素E可降低食管癌的死亡率。然而来自中国的另一组大规模试验研究发现，对于已经发生食管不典型增生的患者进行膳食补充并没有益处。绿茶中含有潜在的保护性化合物如酚等，上海的研究发现，长期饮绿茶能够降低食管癌的发生危险。一些研究显示，口服阿司匹林能减少食管癌的发生。在对13300名美国人进行12到16年的跟踪研究发现，服用阿司匹林者食管癌的发生率比未服用者低80%～90%。也有数据显示戒除烟酒可减少食管鳞状细胞癌的发生危险。展望
至少有3个因素影响食管鳞状细胞癌的远期预后：①没有早期引起警惕的症状；②肿瘤有较强的转移倾向；③患者常高龄，并因酗酒、吸烟和并发疾病的影响而身体衰弱。在这种情况下，手术直接切除病变是重要的，但生存率不可能有显著提高。对高危人群采取预防措施（如戒烟和禁酒）和根除转移灶似乎有可能降低食管癌的发病率和死亡率。近来的研究显示，调节细胞周期从G1期向S期转变的基因存在缺陷，促进了鳞状细胞癌的发生。旨在纠正这些缺陷的研究有可能开发出某些预防甚至逆转食管癌发生的药物。参考文献
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随着其发病率的增加，巴雷特（Barrett）癌近年来逐渐受到关注。如果是上皮内高分化肿瘤或黏液性Barrett癌，则在仔细检查确定分期后，可选择局部内镜治疗。若分期增高则只能进行根治性食管切除。若局部肿瘤难以切除，可行新辅助化疗以缩小肿瘤体积。另外，还有姑息性治疗来保持或恢复食管通道。流行病学
90年代初，胃食管连接部位腺癌的发病率增加，其主要原因包括：内镜人员和病理学家的良好培训、伴随高分辨率电视内镜的出现使内镜技术进一步发展，以及病理学家、胃肠病学家对该部位兴趣的增加。20年前在食管癌中，腺癌的比例仅占5%，但现在却成为西方国家食管恶性肿瘤中最常见的类型。
根据病变的长度，将Barrett食管分为短段Barrett食管（SSBE；<3cm）和长段Barrett食管（LSBE；≥3cm）。“微Barrett”指肉眼看不见但组织学可见的食管黏膜Barrett。
对于患有胃食管返流疾病（GERD）的病人，通过食管胃镜Barrett食管的诊断率约为10%。Barrett食管病人进一步发展成为腺癌的危险性比普通人群高30～125倍。癌症的发生率与返流症状持续时间和严重程度有关。夜间返流和长期严重返流病人发生腺癌的危险性分别增加11倍和44倍。Barrett食管的发生也与体重指数（BMI）有关。2BMI>30kg/m的病人与正常人群相比危险性增加16.2倍。
尽管资料尚不明确，SSBE被确定为癌前病变，需与LSBE一样采[1]用监测措施。病因学和发病机制
Barrett食管定义为在食管内出现的肠道化生的柱状上皮，表明是[2]慢性胃食管返流疾病的并发证。病人通常表现为多年的“烧心”。几乎每一例均在食管胃十二指肠镜（EGD）表现有一轴向的裂孔疝。
慢性炎症刺激引起组织损伤和该部位鳞状上皮的慢性炎症。小肠的化生过程目前尚未完全阐明。该发展过程主要从单纯的Barrett化生经由低度上皮内新生物（LGIN）和高度上皮内新生物（HGIN）等中间阶段发展成为腺癌。症状和体征
大多数Barrett癌的病人有多年的“胃灼热感”病史。随着对其病理发生相关性认识的提高，患有“胃灼热感”的病人逐渐能较早地接受上消化道的内镜检查。通过该项内镜检查，多数上皮内新生物或早期癌得以诊断。
患者也可以没有早期症状，食管癌的进一步发展主要引起吞咽困难，喉返神经受累导致声嘶，气管受侵可导致咳嗽。诊断
概要
Barrett腺癌的检测和分期方法
上段内镜行四点活检
内镜染色
内镜超声
CT
经腹部超声
对于慢性返流症状的患者通常采用EGD。如果检查发现为Barrett食管，则必须对全部Barrett部分每2cm进行四点活检。如果没有吞咽困难，则每2年进行一次内镜检查和活检。如果活检为LGIN，则间隔6个月后要进一步行内镜检查，以后每年一次。如果为HGIN，则该诊断须经病理学家确诊，每3个月进行一次严密检查或治疗。
除了进行强制性的盲法四点活检外，在Barrett食管所有非正常部位均应进行活检。应常规进行高分辨率电视内镜检查。另外，也可应用内镜染色或光图I 滴注醋酸后的早期Barrett癌图2 亚甲基蓝（美蓝）染色后的早期Barrett癌Ⅱb型图3 亚甲基蓝（美蓝）染色后的早期Barrett癌Ⅱa型图4 PDD形式下早期Barrett癌图5 早期Barrett腺癌的PDT[3]
动力学诊断（PDD）。
应用特殊的喷洒管对柱状上皮行亚甲蓝染色的敏感性约为90%，染料被肠黏膜杯状细胞主动摄取，使Barrett黏膜染色。不均质的或弱的染色提示上皮内肿瘤或早期癌变。
早期的恶性改变可通过口服δ-氨基乙酰丙酸后应用PDD检查明确诊断。无聚焦光源—氙气灯通过选择性刺激原卟啉IX在恶性组织处形成蓝光，而LGIN、HGIN或早期腺癌发红光。
内镜染色和PDD均可在分散的靶向区域活检。这样就提高了Barrett上皮恶性区域的早期诊断（图1～5）。
内镜超声在食管癌的诊断中占有重要地位。应用该方法可以明确肿瘤侵犯深度和局部淋巴结受累情况。
内镜超声具有360。扇面和7.5～12MHz频率，能达到10cm的穿透力，可用于检测食管旁淋巴结。15～20MHz的小型探针具有更高的分辨率，但穿透深度下降。该探针能区分黏膜癌和黏膜下的病变。这对于是否应用局部内镜治疗起决定作用，因为黏膜癌发生淋巴结转移的危险性几乎不存在。而有黏膜下侵犯者（T1sm2-3）淋巴结阳性率约为20%～25%。
对于食管胃连接部位腺癌的病人可行胸部和上腹部CT检查。该方法能检测远处转移和局部淋巴转移。组织学分类和分子遗传学
概要
化生—不典型增生—腺癌顺序
Barrett化生—上皮内低级肿瘤—上皮内高级肿瘤—腺癌
大体类型：
I型息肉病变
Ⅱa型隆起病变
Ⅱb型黏膜水平
Ⅱc型凹陷
Ⅲ型溃疡
Barrett食管的定义为下段食管腔内的鳞状上皮被特定化生的柱状上皮所取代。所以Barrett食管的另一个术语是“下段食管的柱状上皮带”。这些特殊的上皮呈明显的绒毛状，主要是柱状上皮组织，散在少量的杯状细胞。Barrett化生的其他组织学标准包括前杯状细胞和新形成的肌黏膜。
Barrett癌必须与远端食管腺癌相区别。后者与Barrett黏膜无关。分化程度从高分化（G1）到低分化（G3）。LGIN和HGIN是癌的初级阶段。
腺瘤—腺癌顺序是结直肠癌发展的公认模式。与之相类似，当前Barrett癌的发展顺序为化生—不典型增生—腺癌。在丧失细胞周期控制点和发生基因组不稳定后，该过程一步一步导致克隆膨胀，增生加快。癌症发生的重要过程包括p16、p53和cyclinD突变，及非整倍体和微卫星不稳定性。cyclinD1表达的增加，p16的高度甲基化和突变，端粒酶RNA的增加和细胞自G0向G1期的迁移引起G2时相的聚集，均是不典型增生组织中常见的变化。p53突变往往出现在发展成癌的晚期阶段。65%的LGIN，75%HGIN和50%～90%的Barrett癌表现[4]有p53突变。
在食管腺癌，经常表现有下列抑癌基因位点的杂合性缺失：CDKN2，Rb基因，APC和VHL。在Barrett癌细胞中，5%～15%存在广泛的微卫星不稳定性。分期
概要食管癌的TNM分期
食管癌分期的检查方法前已述及（经腹超声、内镜超声、螺旋CT）。局部病变范围和淋巴结受累的确切分期需术后经病理学家确定。治疗
概要
Barrett腺癌的治疗
●HGIN/T1m：局部内镜治疗（内镜下黏膜切除（EMR）和/或光动力疗法（PDT））
●Tlsm，Ⅱ+Ⅲ期：食管切除/放化疗
●Ⅳ期：姑息治疗
手术[5]
根治性食管切除一直是治疗食管癌的“金方法”，进行外科手术治疗的病人主要是1或2期。但如果是黏膜癌，根据当前内镜治疗的资料显示，由于高的死亡率和致残率不宜采用食管切除。如果肿瘤已侵犯黏膜下的2/3，或术前分期过程中存在淋巴结转移只能行食管切除。
外科治疗包括食管的次全切除和消化道的重建，后者通过提升胃或移植结肠（要求有长的血管蒂）。在极少数情况下用空肠（往往伴有结肠系膜过短）来完成。通常在喉部行胸外吻合（衣领吻合），因为即使吻合不充分，一般也相对安全。
食管下1/4的肿瘤可通过膈裂孔和上胸孔钝性切除食管，并不用开胸（经裂孔的食管切除和整块淋巴结切除）。在这个部位的肿瘤，通过手术可完全清除淋巴结。
由于根治性食管切除的高死亡率和并发证的发生率，近年来一些创伤性小的手术得以发展。当前包括联合或不联合胸腔镜的腹腔镜食管切除术，远端食管贲门切除+区域淋巴结清除和移植相同蠕动的空[6]肠重建消化道（改良梅仁迪诺手术）。这些手术的优点在于完全切除了Barrett黏膜，不再可能发生局部内镜治疗常见的异时癌。
内镜
内镜黏膜切除术（EMR）
对于上皮内高级肿瘤和黏膜Barrett癌，施行局部内镜治疗的理由在于，一方面根治性食管切除具有高的死亡率（30%～50%）和并发证的发生率（>3%）；另一方面，可改善患者的生活质量。黏膜Barrett癌淋巴结转移率很低，低于食管切除的死亡率，而上皮内肿瘤[7]不发生淋巴结转移。
EMR是一种切除胃肠道表面潜在恶性和恶性病变的内镜操作，适用于治疗或诊断目的。我们的经验表明，在咪达唑仑和/或哌替啶的镇静作用下可施行该手术。传统的环形切除以及使用或不使用病变部位下的注射是内镜切除技术中最简单的一种。用或不用提前结扎的“吸取—切除”技术，即使在很困难的情况下，也能达到广泛切除的
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