作者：韩东一,肖水芳
出版社：人民卫生出版社
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耳鼻咽喉头颈外科学试读：
前言
为深入实施《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2020年）》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，贯彻落实教育部、原卫生部联合召开的第二次全国医学教育改革工作会议精神，全面实施以“5+3”为主体的临床医学人才培养体系，深化医学教育改革，培养高素质、高水平、应用型的医学人才，在国家卫生和计划生育委员会科教司的领导、关心和指导下，由人民卫生出版社经全国调研、论证并遴选出主编、副主编及编写专家，按照国家卫生和计划生育委员会颁布的“住院医师规范化培训标准总则与细则”的具体要求，组织编写了本教材。
本教材的读者定位于经过5年制临床医学本科教育，具备基础理论、基础知识、基本临床技能的医学生，教材为其进入临床后的前三年培训时所使用。经过本阶段培训后，本科毕业的医学生应能够成为具有良好职业道德、扎实理论知识和临床诊疗技能，能独立诊治常见病、多发病的合格耳鼻咽喉头颈外科医师，并继而进入下一阶段专科医师培训阶段。
根据以上读者对象及培训目标，教材立足于住院医师在特定培训阶段、特定临床时期的需求与要求，设定了编写内容的广度与深度，既高于院校教育阶段，又和专科医师培养阶段有所区别。教材共分为总论、各论、技能操作三部分，内容覆盖“住院医师规范化培训标准细则”的具体要求，包括了住院医师应该以及能够掌握的基础理论知识，常见及多发的疾病病种、临床常用操作技能及手术，并补充了少量十分必要之内容，如临床用药原则、咽异感症、小儿急性喉炎、气管插管及切开术等。与传统教材相比，教材更加强调内容的“实用性”、“规范化”和“普适性”。
创新性的编写模式是本教材最为突出的特点。本教材采用PBL（以问题为中心，Problem-Based Learning）和 CBL（以案例为基础，Case-Based Learning）的讨论式教学模式，每个疾病均以临床情境（案例）为引导，按照临床诊疗流程，分步递呈信息，从患者到门诊看病，到住院，到治疗，到出院，以问题为导引，一环扣一环地解决不同阶段所遇到的问题，在此过程中体现出临床思维和决策以及循证医学内容。本编写模式能够使读者根据相关临床情境，在实践中熟悉与掌握临床的相关流程、相关技能与思维能力，凸显了教材的专业特征及培训特色。
在编写过程中，我们始终坚持“三个对接”的原则（即应和5年制的院校教育对接，和执业医师的考试以及培训考核对接，和3年后的专科医师的准入和培训对接），强调“三个转化”（基本理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力），强化“三个临床”（即早临床、多临床、反复临床），提高“三种能力”（即提高年轻医师发现问题、分析问题与解决问题的能力，提高年轻医师创新思维的能力，提高年轻医师完成科研工作的能力）。
参与编写的专家们秉承着对国家住院医师规范化培训工作的使命感和责任感，虽身负繁重事务，仍安排宝贵时间，精心组织，悉心纂写，细心修改，对教材的顺利出版做出了重要贡献。此外，编写秘书王国建副主任医师和刘玉和主任医师，及其所在的解放军总医院和北京大学第一医院的团队，在教材编纂过程中完成了大量细致的组织、协调和编辑工作，在此谨致衷心感谢。
由于本教材首次采用基于PBL和CBL讨论式教学模式的新形式进行编写，可供借鉴的经验较少，同时编写时间较短，虽然全体编写专家不遗余力，但书中仍难免存在这样或那样的疏漏和不足之处，恳请读者不吝指正，提出宝贵意见和建议，使我们能够编写出更加符合中国住院医师规范化培训目的和要求的好教材。韩东一 肖水芳 许庚 张榕 唐安洲 潘新良2014年7月第一章 耳鼻咽喉头颈外科总论
自20世纪90年代，在创建“一流大学科”理念的指导下，我国耳鼻咽喉头颈外科成为国内医学领域内发展最为迅速的学科之一，如今已由最初的耳鼻咽喉头颈外科发展成包含7个亚学科（耳科、鼻科、咽喉、头颈、听力、嗓音及小儿）的耳鼻咽喉头颈外科。先进的科学技术带动了学科的综合发展，新技术、新理论和新方法层出不穷，人工听觉技术、鼻内镜外科技术、睡眠呼吸疾病综合治疗、头颈肿瘤综合治疗、鼻颅底和侧颅底肿瘤外科、嗓音医学、新生儿听力筛查技术以及聋病发生机制研究等，取得了令人瞩目的成就。由于本学科涵盖众多涉及听觉、平衡、嗅觉、呼吸、吞咽、发声、言语等重要生理功能的组织器官，决定了其主要学科任务和发展方向不仅要提高患者的治愈率，还要在此基础上积极促进患者功能康复，显著提高生存质量。（一）耳科学
耳科学是发展最为迅速的亚专科之一，已发展为耳外科和耳内科两个主要分支。其中，随着高分辨率影像技术（CT和MRI）、神经监护设备、动力系统、介入及导航设备、人工听觉装置等技术的快速更新，耳外科实现了大跨越发展，已分化为现代耳显微外科、耳神经外科及颅底外科三个亚专业。
耳显微外科包括主要针对慢性中耳炎的外耳道成形、鼓膜成形及听骨链重建等治疗，在彻底清除病灶的同时，更加注重听觉功能的保留和恢复，国内技术趋于成熟，成功率高，并发症少。耳硬化症、先天性中耳畸形等涉及镫骨的手术也是耳显微外科重要内容。目前足板小窗技术，CO激光足板开窗及足弓切断、植入活塞式人工镫骨等已2广泛应用于临床。耳神经外科主要包括眩晕手术、听神经瘤手术、面神经手术、颞骨外科以及人工听觉植入技术等。手术仍是治疗难治性梅尼埃病的重要方法，内淋巴囊减压、前庭神经切断术、半规管堵塞术均能获得较好的眩晕控制率，且并发症少。人工听觉植入在耳神经外科中极具魅力，是近三十年来医学进步的重要标志之一，主要包括人工耳蜗植入、中耳植入、骨锚式助听器、听觉脑干、中脑植入等，适用于不同性质、不同程度听力障碍的治疗。侧颅底区域解剖复杂，有重要的神经血管结构，病理类型繁杂，曾被认为是手术禁区，而现代微创技术使大部分的桥小脑脚区、颞骨岩尖等侧颅底区域病变，能够通过合理的手术径路安全切除，侧颅底外科作为一个亚专业，在国内已日趋成熟并达到国际先进水平。
耳内科主要围绕听觉和平衡两大功能的解剖、生理病理、分子生物学机制和功能障碍的诊治开展基础和临床工作，多年来已在药物性、遗传性、噪声性、老年性、自身免疫性听力障碍、眩晕及各种中耳疾病等发病机制研究、治疗和预防方面取得了显著进展。全国范围内开展的“中国突发性聋多中心临床研究”对突发性聋的规范化诊治发挥了重要作用。而针对大前庭水管综合征等常见遗传性耳聋的基因诊断及产前诊断是又一热点研究领域。此外，临床听力学和耳科基础研究也在近十年来发展迅速，为耳科的整体发展提供了理论和技术支撑。（二）鼻科学
慢性鼻-鼻窦炎发病率高，影响人群众多。20世纪80年代初提出的“慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体病变密切相关”的观点，成为功能性内镜鼻窦外科的理论基础，并推动以慢性鼻窦炎、鼻息肉为主要治疗对象的现代鼻内镜外科技术快速发展，被称为鼻科学革命性进步。国内第一篇内镜鼻窦手术相关论文发表于1991年，此后在广大鼻科医生的共同努力下，鼻内镜外科不仅在全国范围内得到了蓬勃发展和成功推广，绝大多数基层医院都可开展鼻内镜临床工作，同时还不断向周边学科延伸。目前，内镜技术不仅应用于鼻腔、鼻窦等各类鼻科炎性病变清除及肿瘤切除手术，同时也应用于脑脊液鼻漏修补、前颅底肿瘤和垂体瘤切除、视神经减压、泪囊开放等鼻眼与鼻颅手术；此外，内镜技术还被应用于头颈肿瘤手术、耳科手术及其他侧颅底病变处理。可以说，内镜技术推动了整个学科的进步。（三）咽喉科学
咽喉科所涉及的组织器官与呼吸、吞咽、发声等重要功能密切相关。近十年来，国内咽喉科学的临床及其基础研究发展迅速，在传统咽科学与喉科学基础上，逐渐分出睡眠呼吸障碍疾病、嗓音医学、咽喉反流性疾病、吞咽障碍、气管支气管学、食管学等亚专业。
其中，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的发病率逐年增高，发病机制、临床表现及诊治与多器官、多系统密切相关，成为国内外研究热点。多导睡眠图（polysomnography，PSG）监测是诊断的金标准，近年来国内研发的微动敏感床垫式睡眠监测系统可实现无干扰监测，有取代前者的趋势。自多平面阻塞的概念提出，Friedman分级和Müller检查法、X线头影测量、CT或MRI测量及上气道食管压力测定技术等被用于术前判断OSAHS阻塞平面及预测疗效；各种改良腭咽成形术（H-UPPP、ZPPP等）、低温等离子射频消融术、同期或分期多平面手术等众多外科方法，为不同狭窄平面及阻塞因素所致OSAHS的治疗提供了多样化选择。
嗓音医学是发展迅速的新兴亚专科，嗓音功能评估是指导治疗和评价疗效的基础，需多方位评价体系进行综合分析才能全面评估嗓音状况。目前临床上主要采用主观听感知评估、自我评估、客观声学分析、声带振动特征评估、空气动力学检测、神经肌肉电生理学检查及影像学检查等，评估体系已逐步完善。以手术改善或恢复嗓音功能的嗓音外科概念自1962年首次提出后，随新技术、设备及理论的涌现，得到不断发展，其主要包括嗓音显微外科手术、喉框架手术、声带注射填充手术、神经修复手术和喉重建手术。虽国内已广泛开展相关工作，但上述技术应用的适应证及手术操作仍待规范。此外，咽喉反流性疾病、吞咽障碍、喉气管狭窄等也得到人们的广泛关注，在临床和基础研究方面发展迅速。（四）头颈科学
为适应头颈部肿瘤治疗、外伤救治及其形态功能重建的需要，头颈外科与耳鼻咽喉科相融合，并随头颈肿瘤治疗观念的进步得到不断发展。自2005年，中华医学会耳鼻咽喉科分会更名为耳鼻咽喉头颈外科学分会，标志着我国耳鼻咽喉头颈外科发展进入了新的历史阶段。近些年来，头颈肿瘤的治疗理念和方式发生了很大变化，头颈癌治疗更加强调在根治肿瘤的前提下保全喉和其他重要器官的功能，减少并发症并改善患者的生存质量。为实现这一治疗目的，需要包括头颈外科、整复外科、放疗科、肿瘤科、病理科、影像科以及康复医学科等多学科的共同参与，并强调综合治疗的应用、手术技术的改进和微创观念的加强。国内外近年来应用诱导化疗加同步放化疗，手术只用于肿瘤残留或复发病例的挽救治疗的综合治疗方案，在不影响患者生存率情况下提高了保喉率。对头颈癌早期发现和早期治疗、多学科团队共同参与的规范化治疗、手术与放化疗结合的综合治疗是提高头颈部癌患者生存率的关键。而手术技术的提高、功能保全性治疗措施的应用以及修复技术的进步是提高头颈癌患者生存质量的重要因素。
纵观耳鼻咽喉头颈外科的发展历程，我们深刻地认识到，作为涉及重要功能最多的学科，其临床诊疗发展的总趋势越来越强调要在去除病变的基础上保留重要功能，改善患者生存质量。为此目标，应以精准医疗循证医学与微创观念为前提，加强多中心、多学科合作，逐步有序地开展前瞻性、多中心临床与基础研究，并进一步强化专科继续医学教育，提高诊疗行为的专业化及规范化，从而不断提高我国耳鼻咽喉头颈外科的整体研究和诊疗水平。（韩东一 王国建）第二章 耳鼻咽喉头颈外科临床用药原则
耳鼻咽喉头颈外科临床用药包括全身及局部用药。耳鼻咽喉各器官属人体自然孔道，其直接与外界相通，由此就为治疗时的局部用药提供了方便途径，且在一些疾病的治疗中，局部用药成为了治疗的主要途径。但不论是全身用药还是局部用药都必须遵循一定的原则，讲究正确的用药方法，以取得良好疗效。第一节 全身用药原则一、抗 生 素（一）抗生素种类
1.青霉素类+-
主要对G菌、G球菌敏感。在颈部间隙感染灶、脓肿和有炎症的中耳、鼻窦渗出液中其浓度足以抑制多数细菌。（1）青霉素G（苄青霉素）：
抗菌作用很强，在细菌的繁殖期，低浓度可抑菌，高浓度可杀菌。其溶于水后易分解，故应现用现配。另因其遇胃酸及消化酶易破坏，故不宜口服，常为肌内注射，该给药途径吸收作用快。该药主要分布于细胞外液，以原形经肾脏排出。金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、脑膜奈瑟菌、淋病奈瑟菌对该药极易产生耐药性。（2）青霉素V（苯氧甲青霉素）：
抗菌谱及抗菌活性同青霉素G。因其耐酸，故为广泛应用的口服青霉素。该药经十二指肠吸收，药物浓度45分钟达高峰，经肝肾排泄。主要用于敏感菌的轻度感染、恢复期巩固用药及防止感染复发的预防用药。（3）耐酶青霉素：
不易被青霉素酶水解，抗菌谱同青霉素G，抗菌活性低。该药不耐酸，需肌内及静脉给药。常用药物有甲氧西林、苯唑西林、萘夫西林、双氯西林、氟氯西林，主要用于耐青霉素酶的金黄色葡萄球菌感染的治疗。该药以原形经肾脏排泄。（4）广谱青霉素：+-
对G菌和G菌都有杀菌作用。因耐酸，可口服；但不耐酶，故对耐药金葡菌感染无效。该药以原型经肾脏排出。常用药物有氨苄西林、阿莫西林。（5）羧苄西林和哌拉西林：
不耐酸不耐酶，故需注射给药，且对耐青霉素酶的金葡菌无效。-但对G杆菌作用强，尤其对治疗铜绿假单胞菌感染有效。哌拉西林较羧苄西林脑内药物浓度高，可用于治疗铜绿假单胞菌引起的脑膜炎。（6）美西林、替莫西林、匹美西林：-+
对G杆菌作用强，对G菌作用弱，但对铜绿假单胞菌无效。该类药为抑菌药，即与该药结合的细菌代谢受到抑制但不死亡。
2.头孢菌素类
具有抗菌作用强、抗菌谱广、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少等优点。头孢菌素类一般经肾脏排泄，易透过胎盘，多数药物半衰期为0.5～2.0小时，但头孢曲松可达8小时。根据抗菌谱、抗菌强度、肾毒性及对β-内酰胺酶稳定性将其分为四代：（1）第一代头孢菌素：+-
对G菌作用强，对G菌作用差。包括头孢噻吩（先锋霉素Ⅰ）、头孢氨苄（先锋霉素Ⅳ）、头孢唑啉（先锋霉素Ⅴ）、头孢拉啶（先锋霉素Ⅵ）、头孢羟氨苄等。口服药物主要用于轻及中度呼吸道感染、颌面部软组织感染。（2）第二代头孢菌素：-+
对G菌作用强，对G菌作用弱，对厌氧菌有一定作用，对铜绿假单胞菌无效。包括头孢呋辛（cefuroxime）、头孢替安（cefotiam）、头孢呋辛酯（cefuroxime axetil）、头孢克洛（cefaclor）等。用于治疗大肠杆菌、肺炎球菌、流感杆菌、克雷伯菌、变形杆菌所致的感染。（3）第三代头孢菌素：-+
对G菌包括铜绿假单胞菌、厌氧菌、肠杆菌作用强，对G菌作-用不及第一、二代。可透过血-脑脊液屏障，故可用于治疗G杆菌脑膜炎。还可用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎及严重尿路感染，控制严重的铜绿假单胞菌感染。注射用药有头孢噻肟（cefotaxime）、头孢唑肟（cefti-zoxime）、头孢曲松（ceftriaxone）；头孢他啶（ceftazidine）、头孢哌酮（cefoperazone）、头孢匹胺（cefpiramide）等。 口服用药有头孢克肟（cefixime）、头孢地尼（cefdinir）、头孢他美酯（cefetamet pivoxil）。（4）第四代头孢菌素：+-
对G菌及G菌均为高效。可用于对三代头孢耐药的细菌感染。有头孢匹罗（cefpirome）、头孢吡肟（cefepime）、头孢利定（cefclidin）等。
3.大环内酯类+-
用于需氧G菌、G菌和厌氧球菌感染的首选药，作用机制主要是抑制细菌蛋白的合成。该药可分布到除脑脊液外的各种体液和组织。大环内酯类通常为抑菌作用，高浓度时有杀菌作用，适用于轻、中度感染，一般不宜作为严重感染的主要用药。（1）红霉素：+
抗菌效力不及青霉素类，对G菌的金葡菌、表皮葡萄球菌、链-球菌及G菌的军团菌、百日咳鲍特菌、脑膜炎奈瑟菌、流感杆菌、布鲁斯杆菌高度敏感，对肺炎支原体、螺杆菌、立克次体、螺旋体也有抗菌作用。可用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染和对青霉素过敏人群。琥乙红霉素（利君沙）可透过胎盘屏障进入乳汁，故孕妇及哺乳期妇女慎用。（2）克拉霉素（甲红霉素、克拉仙）：
抗菌活性强于红霉素，不受进食影响。口服0.25～0.5g/次，2 次/日。（3）阿奇霉素：--
因增加了对G菌的抗菌作用，其抗菌谱较红霉素广，对G菌的抗菌活性强于红霉素。相对于其他大环内酯类药物的抑菌作用，该药可对某些细菌表现快速杀菌作用。其药物半衰期长，达35～48小时，每日仅需给药1次。口服0.5g/次，1次/日。
4.氨基糖苷类-
主要对需氧G杆菌具有强大的抗菌活性，对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）也有较好抗菌活性，-对G球菌作用差。该类药物有新霉素（neomycin）、链霉素（streptomycin）、庆大霉素（gentamycin）、卡那霉素（kanamycin）、妥布霉素（tobramycin）、阿米卡星（amikacin）。应用氨基糖苷类药物时要注意其显著的肾毒性和耳毒性。其耳毒性包括前庭神经和听神经的损伤，特别是对个别携带药物性耳聋易感基因者应用此类药物应更加慎重，故应用前应行相关基因筛查。庆大霉素、妥布霉素应用时也应注意监测听力改变和肾功能，此类药物可通过胎盘屏障而影响胎儿。
5.喹诺酮类
现常用氟喹诺酮类，属第三代喹诺酮类药物。该类药物为广谱杀菌药物，其抗菌活性强、口服用药方便、与其他药物少有交叉耐药。因氟喹诺酮类对脑膜炎奈瑟菌的杀菌作用强，且其在鼻咽分泌物中浓度高，故可用于鼻咽部带菌者的细菌根除治疗。常用药物有氧氟沙星（ofloxacin）、左氧氟沙星（levofloxacin）、环丙沙星（ciprofloxacin）、洛美沙星（lomefloxacin）、莫西沙星（moxifloxacin）、加替沙星（gatifloxacin）、吉米沙星（gemifloxacin）等。该药对关节软骨有损害作用，儿童用药可出现关节肿痛，故儿童不宜应用。
6.β-内酰胺酶抑制剂
针对致病菌能产生的β-内酰胺酶发挥药物作用，该药可与细菌内的β-内酰胺酶形成不可逆化合物，进而抑制β-内酰胺酶活性。该药本身只有较弱的抗菌活性，应用时需与配伍抗生素联合使用，对不产酶的细菌无作用。常用药物主要有：（1）克拉维酸（clavulanic acid）：
抗菌活性低，与β-内酰胺类抗生素合用，不可透过血-脑脊液屏障。如阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸。（2）舒巴坦（sulbactam）：
抗菌作用略强于克拉维酸，与氨苄西林合用，舒巴坦0.5～4.0g，氨苄西林1.0～8.0g，每日分3～4次静脉给药。与头孢哌酮合称为舒普深。
7.其他抗生素（1）林可霉素（leucomycin）与克林霉素（clindamycin）：
克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，但因其抗菌活性、临床疗效、口服吸收优于后者，故临床常用。主要用于各种厌氧菌所致感染及金葡菌引起的骨髓炎，也适用于对青霉素和头孢菌素过敏者的各种链球菌所致的咽喉炎、中耳炎等。（2）多肽类抗生素：
包括万古霉素类（vancomycin）、多黏菌素类（polymyxins）、+杆菌肽类（ayfivin）。万古霉素类对G菌有强大的杀菌作用，用于对多重耐药的耐甲氧西林金葡菌引起的严重感染。该药只可静脉给药，药物可透过胎盘，不易透过血-脑脊液屏障及血-眼屏障，大部分经肾脏排出。该药有严重的耳毒性和肾毒性，血药浓度超过800mg/L持续数天即可出现耳毒性，故忌与其他耳肾毒性药物联合使用。多黏菌素类有肾毒性和神经毒性，偶尔可诱发粒细胞减少及肝脏毒性，故用药+期间需监测血常规及肝功能。杆菌肽类对G菌有强大杀菌作用，不易产生耐药，因其严重的肾毒性，故临床只用于局部抗感染。（二）抗生素的合理应用
1.抗生素使用的一般原则
合理使用抗生素是减少细菌耐药性的有效措施。合理使用抗生素系指在明确指征下选用适宜的抗生素，采用适当剂量和疗程，同时采取其他措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。（1）及早确立病原学诊断，尽可能在病变组织中分离和鉴定病原菌，并做体外药敏试验。（2）对于急需治疗的感染，在获得病原菌鉴定和药敏试验结果前，可根据临床经验及统计学概率推测可能致病菌来选用合适抗生素。如急性扁桃体炎多为溶血性链球菌感染，首选青霉素类药物。（3）选用抗生素，一方面应主要从抗菌特点、组织分布和安全性考虑。广谱抗生素的效果不一定优于窄谱，滥用抗生素反而会增加细菌的耐药性。另一方面还应考虑到患者的个体情况选用抗生素，因不同人群其脏器病理生理状况不同，药物在体内的代谢、排出途径也不同，故选用药物应注意：老年人应用毒性较小的药物，剂量亦应随之调整；儿童应按体重计算药物剂量；避免应用对孕妇、胎儿及哺乳期妇女有影响的抗生素。（4）严格控制预防用药。就耳鼻咽喉头颈外科来说，预防用药仅适于：①风湿性或先天性心脏病患者行扁桃体摘除术；②严重感染性病灶的清除；③大的肿瘤手术；④听功能性手术或其他成形、修复和重建手术；⑤耳鼻咽喉外伤。
2.抗生素的治疗性应用
抗生素在临床上的治疗性应用应限于清除细菌感染灶中的细菌。耳鼻咽喉头颈外科所涉及的细菌性感染性疾病多为常见病与多发病，其主要应用方法如下：（1）急性化脓性感染的序贯治疗：
序贯治疗是指在感染的初期采用静脉给药，待临床症状基本稳定或改善后，改为口服给药方式。序贯治疗的基本原则是采用同类抗生素或抗菌谱相仿的不同类药物分两阶段进行治疗。给药方式转换的临床标准为：①急性期症状好转；②体温恢复正常至少24小时；③白细胞计数和分类计数恢复正常；④无严重合并症。第一阶段为静脉给药3日，第二阶段为口服给药7～10日。适用于急性化脓性鼻窦炎、急性化脓性扁桃体炎、急性会厌炎、急性化脓性中耳炎等。（2）重度感染：
包括严重的颈部间隙感染和感染性颅内并发症。必须采取快速、足量给药，如临床效果欠佳，可在用药后48～72小时考虑调整用药。（3）病毒感染和病因或发热原因不明者：
除病情危重或高度怀疑细菌感染外，不宜轻易采用抗菌药物，以免掩盖真实病情贻误治疗。
3.外科手术抗生素的预防性应用
耳鼻咽喉头颈外科手术既有清洁手术（如中耳手术、内耳手术、甲状腺手术），也有污染手术（如颈部间隙脓肿切开引流、化脓性中耳乳突炎的乳突根治术），还有直接与外界暴露的手术区域含菌量较多的手术（如口咽部手术、鼻腔手术、喉部手术）。对于无菌清洁手术，抗生素的预防性应用多主张在手术开始前30分钟内输注足量抗生素，如手术时间超过6小时，术中应再次给药。术后可继续给药至48～72小时。如手术部位原有感染或手术区域含菌量较多，则术后可用药数日。因此手术的预防性用药的使用应根据具体情况决策。二、糖皮质激素
糖皮质激素（glucocorticoid，GCS）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成及代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。糖皮质激素因其具有较强的抗炎、抗变态反应作用而在耳鼻咽喉头颈外科应用于急性会厌炎、喉水肿、特发性突聋等急症的治疗中。常用药物中短效药物有氢化可的松、可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、甲泼尼松，中效药物有曲安西龙、对氟米松、氟泼尼松龙，长效药物有倍他米松（得宝松）、地塞米松。
1.氢化可的松（hydrocortisone）
短效糖皮质激素，血浆半衰期为8～12小时。是天然存在，也可人工合成的糖皮质激素，具有免疫抑制、抗毒、抗休克作用及一定的盐皮质激素活性，并有保水、保钠及排钾作用。本药可以引起变态反应，如果长期服用本药剂量每日大于50mg，则会引起Cushing样反应。另因其含有酒精成分，故对酒精过敏者应慎用。
2.泼尼松（prednisone）
口服，用于重症变应性鼻炎、鼻息肉或阿司匹林耐受不良三联征患者。成人每天30～40mg，服用1周后每天递减5mg。有消化道溃疡、结核病、高血压、糖尿病者慎用。
3.甲泼尼龙（美卓乐）
口服，用于变应性鼻炎、鼻息肉治疗，成人0.4mg/（kg·d）。在某些急症治疗中，采用肌内注射或静脉给药，以期快速起效。
4.倍他米松（得宝松）
临床可用于感音神经性聋的治疗，是由一种高度溶解性和一种低溶解性的倍他米松酯类构成的复合剂，具有抗炎、抗风湿和抗过敏的功效。注射后，可溶性倍他米松磷酸酯钠能被很快吸收而迅速起效，而微溶性的二丙酸倍他米松可储存起来被缓慢吸收，维持疗效，从而更长时间地控制症状。全身给药大多数情况下，开始剂量为1～2ml，必要时可重复给药。
5.地塞米松（dexamethasone）
用于急重症感染的中毒性休克、急性会厌炎和呼吸道变态反应如哮喘的急性发作、过敏性喉水肿等，需注射给药，每次成人10～20mg。
等效口服剂量：氢化可的松20mg=泼尼松5mg=甲强龙/美卓乐4mg=倍他米松/得宝松0.6mg=地塞米松0.75mg。三、抗组胺药物
组胺是敏感个体发生变态反应过程中由肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放的最重要炎性介质。组胺与组胺受体结合使血管扩张及毛细血管通透性增加，导致鼻塞，鼻腔分泌物增加，鼻痒等生物效应。根据药物对中枢神经系统的影响，可将抗组胺药物大致分为镇静作用显著的第一代抗组胺药物和相对无镇静作用的第二代抗组胺药物。由于不同抗组胺药的H阻滞活性、抗变态反应效果不同以及亲脂性的差异和1组织沉积部位不同，它们对鼻腔、眼结膜、皮肤和呼吸道等部位的抗组胺效果不全相同，故在各类患者的用药效果上也都有不同。
1.第一代抗组胺药物
较易通过血-脑脊液屏障，故有较明显的镇静、嗜睡作用，也具有抗胆碱能作用，表现为困倦、耐药、作用时间短、口干、视力模糊、尿潴留等。从事精密机械、司乘、警卫等人员应慎用。常见药物有苯海拉明（diphenhydramine）、氯苯那敏（chlopheniramine）、异丙嗪（promethazine）。
2.第二代抗组胺药物
这类抗组胺药物药效时间较长，且中枢镇静作用小，对鼻痒、打喷嚏、流清涕效果好，对鼻塞效果欠佳。肝功不良或心血管疾病者应慎用。常见药物有：阿伐斯汀（acrivastine）、西替利嗪（cetirizine）、阿司咪唑（astemizole）、氯雷他定（loratadine）、左卡巴斯汀（立复汀）、咪唑斯汀（皿治林）。
3.新三代抗组胺药
左西替利嗪、地氯雷他定等。其除拮抗H受体外，对其他炎症1因子亦有较强抑制作用，且副作用更小。四、减充血药
用于感染性和变应性疾病引起的鼻塞。口服减充血药优点是血管扩张的“反跳作用”少，且药效时间长。但高血压、心血管病、糖尿病、青光眼、前列腺肥大以及肝肾功能不良患者不可应用，应用时间不得超过7日，且不能与单胺氧化酶抑制剂合用。这类药物有伪麻黄碱（pseudoephedrine）和苯丙醇胺（phenylpropanolamine）。前者作用时间短，用药后有“反跳”现象，且对鼻黏膜的纤毛运动有抑制作用，现已不推荐使用。目前使用的是羟甲唑啉，有成人和儿童剂型之分，该药效持续时间长，每日使用1～2次即可维持全天的鼻腔通畅。在急慢性鼻炎、鼻窦炎和急性中耳炎等疾病中应用。五、血管扩张药
血管扩张药在耳鼻咽喉头颈外科中常常应用于眩晕、耳鸣、特发性突聋等疾病中，并有良好的治疗效果。常用药物有：
1.钙通道阻滞剂（1）氟桂利嗪（西比灵flunarzine）：
高选择性作用于脑血管，防止脑血管收缩，保护脑细胞，对迷路有直接抑制作用，可用于血管性眩晕及末梢微循环障碍引起的眩晕。口服5～10mg/次，每晚1次，一般疗程为3个月。（2）尼莫地平：
既作用于脑血管也作用于心血管系统，对脑血管及脑神经元的作用与氟桂利嗪相似，口服 30mg，2～3 次/日。
2.组胺衍生物
倍他啶口服4～8mg/次，3次/日；敏使朗（甲磺胺倍他司汀），口服6～12mg/次，3 次/日。
3.中药（1）复方丹参：
8～16ml入10%葡萄糖溶液静点，每日1次。（2）川芎嗪：
40～80mg入5%葡萄糖溶液或生理盐水稀释静点，每日1次。（3）葛根黄酮：
400mg静脉滴注，亦可用银杏叶制剂静脉滴注，每日1次。（4）天麻素：
提取自兰科植物天麻的干燥根块。天麻素具有较好的镇静和安眠作用，中药天麻可治疗头痛眩晕、肢体麻木。临床应用于治疗椎-基底动脉供血不足、前庭神经元炎、眩晕。静脉滴注，每次0.6g，每日1次。
4.抗血栓形成剂和促血栓降解剂
巴曲酶，但需住院动态监测患者凝血功能变化。
5.银杏叶制剂（ginkgo leaf）
主要含黄酮苷和银杏苦内酯，前者可清除氧自由基，后者可选择性拮抗血小板活化因子的有害作用。临床用于治疗耳鸣及感音神经性聋，心、脑血管疾病。口服，每次30～40mg，每日3次；肌内注射，每次 7～15mg，每日1～2次；静脉滴注，每次87.5～175mg，每日 1 次。
6.前列地尔（前列腺素E）1
可用于治疗耳鸣、感音神经性聋。成人1～2ml（前列地尔5～10μg）+10ml生理盐水（或5%的葡萄糖）缓慢静注或入小壶缓慢静脉滴注，每日1次。六、抗眩晕药
抗眩晕药种类多样，同种疾病患者个体间药物疗效反应不尽相同，其疗效多为经验性结论。抗眩晕药物应根据病情进行选择，联合用药应根据每种药物的特性谨慎选择，因许多抗眩晕药物其本身副作用即可引起眩晕、头昏、头晕。如轻度发作性眩晕可选择美克洛嗪、赛克利嗪、茶苯海拉明、东莨菪碱等。如急性发作且症状严重时，应用地西泮类药物最有效，应用时需注意其药物副作用谨慎使用。如慢性复发性眩晕，可选抗组胺药、单胺能药及抗胆碱能药。
1.抗胆碱能药及单胺能药 抗胆碱能药物可减少前庭神经核的神经元兴奋性，同时抑制前庭神经的刺激。单胺能药可抑制前庭核的兴奋。（1）抗胆碱能药物：东莨菪碱（scopolamine）阻断M胆碱受体，口服0.2～0.6mg/次，0.6～1mg/d；皮下注射 0.2～0.5mg/次，3次/日。 阿托品（atropine）口服 0.4mg/次，皮下注射 0.3～0.5mg/次。（2）单胺能药：苯丙胺/安非他明，拟肾上腺素药。口服5～10mg/次，3次/日，高血压、动脉硬化、冠心病禁用；麻黄碱（ephedrine）口服 25mg，3次/日。
2.抗多巴胺药 作用于化学感受器触发带及呕吐中枢，有多巴胺阻滞作用，且有抗组胺及抗胆碱能作用。丙氯拉嗪口服5mg/次，3次/日；氯丙嗪口服25mg/次，2次/日。
3.抗组胺药 长期应用于抗眩晕，可降低前庭核传入活动兴奋性。常用药物：异丙嗪（promethazine）口服，25mg/次，2～3 次/日；茶苯海明（乘晕宁）口服，50mg/次，3～4 次/日；美克洛嗪口服，25mg/次，3～4 次/日；苯赛嗪口服，50mg/次，3 次/日。
4.安定药可减少前庭核静息活动，影响前庭交叉活动，抑制小脑前庭的传递作用。地西泮（diazepam）口服 0.5～5mg/次，3次/日；艾司唑仑（舒乐安定）口服 1～2mg/次，2～3次/日；阿普唑仑，口服，0.25～0.5mg/次，3 次/日。
5.丁酰苯类药 强安定药，可阻断多巴胺。氟哌啶醇，口服，1～2mg/次，3次/日；氟哌利多，口服，1～2mg/次，3 次/日。
6.钙通道阻滞剂 氟桂利嗪（西比灵flunarzine）高选择性作用于脑血管，减少中枢神经系统兴奋活动，减少眩晕冲动，对迷路有直接抑制作用，故用于血管性眩晕及末梢性眩晕。口服5～10mg/次，每晚1次，一般疗程为3个月；桂利嗪，口服，25mg/次，3次/日。
7.敏使朗（merislon，甲磺胺倍他司汀）抑制前庭核的多突触神经元活动，使脑血管扩张、改善脑、小脑脑干及内耳微循环，可减少膜迷路内淋巴含量。口服6～12mg/次，3次/日。
8.都可喜 为抗缺氧药。能增加动脉氧分压及血氧饱和度，改善微循环。口服1片/次，1～2次/日。
9.抗晕止吐药 抑制呕吐中枢及催吐化学感受器，有血管扩张作用，可阻断来自前庭末梢的异常冲动。地芬尼多（眩晕停）口服25mg/次，3次/日。
10.银杏叶制剂 清除自由基、抑制血小板活化因子、抑制血管壁通透性及血小板聚集，从而防止脑组织细胞的破坏，增加缺血组织血流量、降低血黏稠度，调整血管张力。七、黏液促排剂
黏液促排剂可降低分泌物黏稠度，促进呼吸黏膜纤毛活动，有利于黏性分泌物排出。该类药物应用于呼吸道炎症，也可用于鼻部术后促进纤毛功能恢复。
1.桃金娘科树叶标准提取物（gelomyrtol）成人每次0.3g，每日2～3次。
2.盐酸溴环己胺醇（盐酸氨溴索、沐舒坦ambroxol hydrochloride）成人每次30mg，每日2～3次。
3.羧甲司坦 适用于咽喉炎、支气管哮喘、慢性支气管炎等呼吸道疾病引起的痰液黏稠、排痰困难及有痰栓形成者。还可用于儿童分泌性中耳炎，促进中耳积液排出，口服，一次0.5g，一日1.5g。八、免疫增强剂
1.卡介菌多糖核酸注射液具有多种免疫活性的物质。通过调节机体免疫系统，激活单核巨噬细胞功能，稳定肥大细胞，减少脱颗粒释放活性物质，从而提高机体免疫力和抵抗力。应用于变应性鼻炎，恶性肿瘤放化疗后。
2.核酪 主要成分为核酸水解物、酪蛋白水解物及多种氨基酸。
3.其他类 左旋咪唑、干扰素、胸腺素、转移因子、组胺球蛋白、丙种球蛋白。（肖水芳）第二节 局部用药原则一、局部麻醉剂用药原则
在耳鼻咽喉头颈外科的临床工作中，不少检查和治疗需要使用局部黏膜麻醉药，它可在患者意识清醒条件下局部可逆性地阻断神经冲动的发生和传导。但应注意该类药物的毒性作用，防止可能出现的中毒、休克甚至死亡，故应谨慎用药。
1.普鲁卡因（procaine）
早期的酯类局麻药。其皮肤、黏膜穿透力弱，故需注射给药。为降低毒性、延长作用时间，常加入少量肾上腺素混合使用，作用时间可延长1～2小时，常用浓度为1%～2%。
2.丁卡因（dicaine）
又名地卡因、潘妥卡因，是常用的黏膜表面麻醉剂。局部麻醉作用比普鲁卡因强10～15倍，其毒性也相应增强，过量或对其过敏者严重时可致死亡，故用量一次不超过60mg。常用浓度为1%～2%。丁卡因黏膜穿透能力强，作用迅速，鼻部手术时用1%～2%丁卡因棉片或纱条，内加滴1∶1000肾上腺素，稍加挤干后填于鼻腔黏膜表面各处，15分钟后取出即可达到麻醉效果。棉片过湿，则用量大，且易被患者咽下吸收，引起中毒。地卡因毒性大，不可注射给药。
3.利多卡因（lidocaine）
又名赛罗卡因，局麻作用和穿透力比普鲁卡因强，组织弥散较快而广，安全范围大。常用于浸润麻醉和神经传导麻醉阻滞，常用浓度分别为0.5%～1%和1%～2%。成人用量一次不超过0.2g。
4.鼓膜麻醉剂（bonain solution）
苯酚、可卡因、薄荷脑各等量。可卡因借助苯酚破坏鼓膜表皮层的作用，达到鼓膜深层，充分发挥对鼓膜的麻醉作用。用于鼓膜穿刺、切开或贴补前的表面麻醉。用时以细卷棉子蘸取鼓膜麻醉剂少量，只涂于鼓膜穿刺或切开部位，不可扩大范围。二、耳部用药原则
耳部器官狭小深在、结构精细，鼓膜菲薄，中耳黏膜细嫩，有敏感神经分布，与内耳淋巴液有前庭窗、圆窗薄膜相隔。耳部用药应用前应：①先清洁外耳道，取出耵聍，拭净外耳道分泌物。②选用呈弱酸性的滴耳剂，外耳道正常的分泌物亦为弱酸性，可保护外耳道上皮抵抗细菌侵入，有腐蚀作用的药物不可随意于耳内使用。③滴耳液使用前应用手适当加温，因药液过凉滴入耳内可诱发眩晕。④鼓膜穿孔者应考虑滴耳剂的弥散作用，甘油类溶剂有吸水性并能与分泌物随意混合而渗透到中耳，故临床上多选用，鼓膜穿孔者禁用酚类制剂，因酚、石炭酸可损伤中耳黏膜。⑤一般不宜使用粉剂，因为溶解性差的药粉喷入耳内后与耳内分泌物胶合成团，妨碍脓汁引流和后续治疗，严重者可引起颅内、外并发症。⑥可致内耳损伤的耳毒性药物如链霉素、庆大霉素、新霉素等配制的滴耳剂不宜使用。⑦滴药时患耳朝上，滴药后保持该头位5～10分钟，并以手指反复轻压耳屏，以产生正负压力变化，促使药液进入鼓室。
1.5%碳酸氢钠甘油滴耳液（耵聍水）（sodium bicarbonate solution）
有软化耵聍、痂皮的作用。碳酸氢钠5g、蒸馏水50ml、甘油加至100m l。用于外耳道耵聍栓塞，每日5～6次，每次数滴，2～3日后待耵聍软化冲洗外耳道。
2.3%过氧化氢洗耳液（hydrogen peroxide solution）
过氧化氢溶液滴入耳内后，其初生态氧与脓液等有机物结成泡沫，具有消毒、清洁、除臭作用，用于急慢性化脓性中耳炎的清洁、洗耳。每次数滴，滴后再用耳用棉签将泡沫擦净。2～3次/日。
3.复方红霉素滴耳液
用于急性化脓性中耳炎，其成分含有红霉素及氢化可的松。头偏健侧，滴入3～5滴，耳浴5～10分钟，3次/日。
4.0.3%氧氟沙星滴耳液（ofloxacin、泰利必妥滴耳液）
对铜绿假单胞菌及金葡菌有效，用于鼓膜炎、外耳道炎、化脓性中耳炎，每次3～5滴，每日2～3次。鼓膜穿孔的儿童不宜使用。
5.氯霉素滴耳液（chloromycetin）
抗菌谱广，对铜绿假单胞菌、变形杆菌有效。用于急、慢性化脓性中耳炎滴耳，每次2～3滴，每日3次。
6.2%酚甘油滴耳液（phenol glycerine）
有消肿、止痛作用，用于外耳道炎、鼓膜炎及鼓膜未穿孔的急性化脓性中耳炎，每日3次，每次3～4滴。
7.硼酸酒精滴耳液
用于急慢性外耳道炎、鼓膜炎、化脓性中耳炎。有消毒、收敛、止痒及防腐作用，可促使耳道分泌物呈酸性，阻止细菌生长繁殖。用药浓度4%。滴耳或涂擦耳道，每次1～2滴，每日3～4次。滴药后耳道或耳内可有短暂的刺痛感。
8.联苯苄唑溶液（Bifonazole solution）
亦称孚琪溶液。本品为咪唑类抗真菌药，具有广谱抗皮肤癣菌、酵母菌、丝状菌和双相真菌的功效，具有较强的抗菌活性。对糠秕马拉色菌和革兰阳性菌亦有效。用于真菌性外耳道炎，涂于患处，每晚1次，2～4周为1个疗程。少数患者有局部红斑、瘙痒、烧灼或刺痛感。三、鼻部用药原则
鼻部用药时药液应不严重影响鼻黏膜纤毛功能。鼻黏膜表面黏液酸碱度在5.5～6.5，所用药液应与此相适应且等渗。鼻黏膜表面积大2（约150cm），黏膜下丰富的血管网对药物吸收能力强，故局部用药应考虑到药物对于全身的副作用。通常情况下，鼻内不宜局部滴用抗生素溶液。因为鼻部化脓性感染病灶主要在鼻窦，鼻窦窦口多引流不畅，而鼻甲黏膜炎性改变主要为反应性炎症。鼻内滴用抗生素作用甚微，如长期使用有发生鼻内真菌感染的可能性。使用鼻部药物应采用正确体位和方法，使用鼻部滴剂前应擤净鼻涕，平卧位肩与床沿平齐，头后仰下垂，使鼻孔垂直朝上。每侧鼻孔滴3～4滴，30秒后头向左、向右偏斜各30秒，然后头恢复原位维持30秒，最后坐起将头前低，这样可使滴入的药液充分分布于整个鼻腔及各鼻道，以利于窦口开放。使用鼻部喷剂时采用坐位，擤净鼻涕后，左手持药瓶，将喷嘴放入右侧鼻孔，喷嘴方向对着右眼外角，使药液喷到鼻腔外侧壁结构，反之亦然，不应将药液喷至鼻中隔，以免引起鼻出血甚至鼻中隔溃疡、穿孔。
1.鼻内抗生素
前已提及鼻内不宜使用抗生素类药物，但对于萎缩性鼻炎、鼻硬结症、不动纤毛综合征、Kartagener三联症（鼻-鼻窦炎、支气管扩张和内脏转位）等疾病，由于鼻黏膜表面黏液纤毛功能障碍，黏膜表面宜形成结痂，细菌得以在痂皮下滋生，此时可考虑局部应用抗生素。
莫匹罗星（mupirocin）用于鼻前庭感染，可有效地清除鼻前庭耐药的金黄色葡萄球菌，以至于可减少由其产生的肠毒素对鼻黏膜的刺激从而减少鼻-鼻窦炎的发生。链霉素、庆大霉素用于治疗萎缩性鼻炎；利福平用于治疗鼻硬结症。
2.抗组胺药
鼻喷剂氮卓斯汀（azelastine）、左旋卡巴斯汀（levocabastine）每次2喷，每日2～3次，用于变应性鼻炎。此类药液喷入鼻腔后15～30分钟见效。
3.糖皮质激素
鼻喷激素现已成为治疗变应性鼻炎、鼻息肉的一线药物，也是治疗慢性鼻-鼻窦炎的主要手段。应用时应严格按照剂量，掌握正确鼻喷剂使用方法。对儿童患者应选择生物利用度低的药物。如用地塞米松滴鼻液极易吸收，用药时间长或剂量过大可产生明显全身副作用，目前已淘汰。常见用药：二丙酸倍氯米松（beclomethasone dipropionate）、曲安奈德（triamcinolone）、布地奈德（budesonide，雷诺考特）、丙酸氟替卡松（fluticasone propionate、辅舒良）、糠酸莫米松（mometasone furoate，内舒拿）等。二丙酸倍氯米松临床应用最早，但由于其较高的生物利用度，已逐渐被后面的鼻喷激素所取代。鼻用激素晨起喷用吸收效果佳，一般每次2喷，每日1～2次。
4.减充血剂
减充血剂的临床效用主要是解除鼻塞，改善鼻腔通气引流。需注意该类药物不能长期使用，连续应用一般不超过7天，否则易引起药物性鼻炎。应用时还应注意黏膜对药物的吸收作用，对心血管病、高血压等患者应慎用。儿童应用时浓度较成人减半。
1%麻黄素滴鼻液（ephedrine in N.S）小儿用0.5%浓度，收缩鼻黏膜血管，改善鼻腔通气，促进鼻窦引流。用于严重鼻塞者，每次2～4滴，每日3次，小儿临睡前禁用以防睡眠不佳。
羟甲唑啉滴鼻液（oxymetazoline in N.S.）血管收缩作用强而持久，继发性血管扩张作用较轻。3岁以下儿童不推荐使用，3～6岁儿童应减量使用。
5.肥大细胞稳定剂
色甘酸钠滴鼻剂（cromolyn sodium）、尼多克罗（nedocromile），用于预防过敏症状发作。季节性变应性鼻炎患者可在花粉期前一周开始应用。
6.黏膜刺激药
复方薄荷樟脑滴鼻剂：薄荷、樟脑、桉叶油。润滑鼻黏膜，刺激神经末梢，促进黏膜腺体分泌，除臭。用于治疗干燥性鼻炎，萎缩性鼻炎。常用药物还有复方鱼肝油滴鼻剂、液状石蜡滴鼻剂。
7.上颌窦冲洗液
成分：甲硝唑2g，氯霉素2.5g，糜蛋白酶5mg，氯化钠9g，蒸馏水加至1000ml。作用：对厌氧菌和需氧菌皆有杀菌作用，并可稀化黏液。用于慢性上颌窦炎上颌窦穿刺冲洗之用。四、咽喉部用药原则
咽喉部神经敏感，刺激性强的药物易引起咽反射。咽喉处空气流量大，不宜长期用粉末制剂以防加重咽部干燥感，如需应用则每次用量不宜过大，以免呛咳。抗生素类药物不宜长期局部应用，以防出现耐药菌株和真菌感染。
1.含漱剂
用于咽部，为水溶液，每次含漱应尽量维持较长时间，含漱后吐
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