商业健康保险发展研究:基于医疗保障制度背景(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：唐芸霞

出版社：世界图书出版公司

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商业健康保险发展研究:基于医疗保障制度背景试读：

中文摘要

商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，随着世界性人口老龄化程度的加深、医疗科学技术的进步、人们医疗保健需求层次的提高，各国的社会医疗保障支出都日益庞大，成为不堪承担的重负，这使得各国纷纷走上了医疗保障制度的改革之路，作为医疗保障制度重要补充的商业健康保险也备受政府和学界的关注。自20世纪90年代后期以来，我国的医疗保障制度改革取得了长足的进展，商业健康保险也在历史给予的契机和政府的大力支持下迅速壮大，但是不可否认在其运行和发展中还存在着一些问题和不足之处，远未达到人民的期望和政府的目标。

本文从疾病风险的特点出发比较了各种风险应对方法的优劣，就医疗保障制度及其背景之下的商业健康保险进行了论述和分析，研究了国际上较为成功的改革与发展经验，在对商业健康保险基本理论进行研究后，剖析了我国医疗保障制度、医疗卫生体制和商业健康保险的现状及存在的问题，提出了未来发展我国商业健康保险的思路和具体措施。全文由绪论部分和正文组成。

绪论部分：本部分主要阐明了论文选题的理由和意义，目前国内外对相关问题的研究现状和尚存的问题，对相关基本概念进行了定义，并说明了本文的研究目的、研究方法、主要结论以及本文试图体现的特色。

第一章：疾病风险与医疗保障制度。疾病风险是一种纯粹风险，涉及面广、危害严重、复杂多样，是直接关系到人类基本生存利益的特殊风险，因此人类一直在寻求有效的抵御疾病风险的手段和方式。而保险转移方式具有将损失的不确定性转变为确定保险费和聚集众人之力分担风险的功能，是应对疾病风险的有效方法。由于医疗服务和医疗保险对于个人和社会的极端重要性（生存条件、公平基础），在现代社会中，各国无论社会制度和意识形态如何，政府都积极地介入到国民的医疗保障事务中来，建立了各具特色的医疗保障制度。迄今为止国际上医疗保障制度经历了四个发展阶段，国家干预主义和自由主义经济理论对医疗保障制度的产生、发展和改革具有重要影响。

第二章：不同医疗保障制度模式中的商业健康保险。目前世界上的医疗保障制度模式主要分为国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式和商业健康保险模式，分别以英国、德国、新加坡和美国为代表国家，这四种模式的内容和各国的改革经验对我国建设与完善医疗保障制度具有重要借鉴意义，这四种模式所体现的共性更是值得重视。各国的医疗保障制度都不是单纯的社会医疗保险或商业健康保险，而是多层次的或者说是混合型的医疗保障模式，在不同的医疗保障制度模式下商业健康保险发展的空间和状况也是不同的，其中的发展经验值得学习。

第三章：商业健康保险发展的理论研究。社会医疗保险和商业健康保险的基本原理不同，两者存在一系列区别。从公共品理论出发进行分析可知健康保险是准公共物品，可以由政府或市场来提供健康保险产品。商业健康保险市场上严重的市场失灵决定了政府必须参与健康保险产品的提供，并大力支持商业健康保险的发展。但是政府并非是万能的，会出现政府失灵，这就需要市场提供商业健康保险。最优的健康保险产品供给模式应该是：由政府参与的、以政府约束和配套的医疗服务体制为前提的、政府直接供给的社会医疗保险和保险公司提供的商业健康保险相结合的模式。只有将社会医疗保险与商业健康保险有效衔接，才能避免市场失灵和政府失灵造成的社会福利损失。一般来说，商业健康保险和社会医疗保险的共存和合作有两种形式。健康保险其市场缺陷决定了要实现商业健康保险的正常发展必须解决两个方面的问题，第一是在微观层面上对商业健康保险的风险控制问题，第二是在宏观层面上对商业健康保险的监管问题。美国的商业健康保险公司在微观运作上相当成功，在条款设计、核保、核赔中的风险控制技术可供我们参照。在商业健康保险监管方面当今世界各国根据自己的政治经济体制、本国商业健康保险市场的规模和历史习惯等具体情况，形成了各自不同的监管模式。我国对于商业健康保险的监管应该是在现有的不断完善的监管体系下，结合商业健康保险的特点制定有针对性的具体措施。

第四章：我国商业健康保险的发展研究。本章在分析前面各章的基础上，具体考察了我国的医疗保障制度、医疗卫生体制和商业健康保险。我国的医疗保障制度一直存在着城乡二元分割。自改革开放以来，城镇职工医疗保险制度改革经历了三个发展阶段，特别是1998年以来取得了很大进展，但是仍存在覆盖面不广、保障力度弱、个人负担沉重、基金财务压力大、制度强制力和约束力不够等问题，有待进一步的完善。目前城镇居民医疗保险试点工作正在有序地展开，把这一制度建设好也面临一些问题和挑战。21世纪初我国开始建立新型农村合作医疗保险制度，短短几年就取得了很大的进步，但是同样也存在着需要改进之处。在我国的医疗保障制度改革和完善的进程中，不难发现，医疗保障制度面临的问题与困境在很大程度上与我国的医疗卫生体制有关，研究我国商业健康保险的发展同样不能缺乏对我国医疗卫生体制的深刻认识。在现行的医疗保障制度背景下我国的商业健康保险有着广阔的市场和巨大的发展潜力，也面临着不少的制约性因素，需要认真分析并汲取国际经验以克服这些因素。商业健康保险的发展，需要良好的外部环境，在当前我国医疗卫生体制改革滞后的情况下，还有待于各方面的支持和配套改革。

关键词：疾病风险医疗保障制度健康保险医疗卫生体制

ABSTRACT

Commercial health insurance is an important part of medical insurance system. With the population aging in the world, improvement of medical technology, enhancement of health care demand, the expenditure of social medical insurance in different countries become more and more enormous, which is an unbearable burden. Many countries reform its social medical insurance. As an important complementarity of medial safeguard, commercial health insurance is given much more attention by scholars and the government. Since the 90's of the last century, social medical insurance in our country has made great progress. Under the historical chance and the great support of the government, commercial health insurance grows rapidly in our country. On the other hand, there is no denying that many problems and shortcomings exist in their playing and developing. It is far from the anticipant of people and aim of the government.

This dissertation sets out from the character of disease risk, comparing advantage and disadvantage between different tackling methods. It discusses and analyzes medial insurance system and commercial insurance under its background, studies successful reform and development experience in the world. After studying the basis theory of commercial health insurance, the paper analyzes the current situation and problems of the medical insurance system, health care system and commercial insurance in our country, puts forward approaches about how to develop commercial insurance in the future.

This dissertation is composed of introduction and four chapters.

The part of introduction summarizes the significance of this subject, the domestic and international research status and problems. It makes a definition of some related concept and indicates the study aim, research methods and the contributions this thesis strives to make.

The fist chapter is disease risks and medical insurance system. Disease risk is a kind of pure risk, which is not only complex and affects widely but also does great harm to the society. Disease risk is a kind of especial risk which affects the basis survival right of human-beings directly. Human-beings is always trying to find effective ways and methods to resist it. Insurance is an effective financial mechanism by transferring risk. It can make the uncertainty of loss certain and aggregate people to share risk. Since health care and medical insurance are of great importance, the government of different countries intervene in medical insurance affairs positively and set up characteristic medical insurance system without reference to its social system and ideology. So far medical insurance system came through four periods, government intervention and economic liberalism theories have importance infection on the appearance and development of medical insurance system.

The second chapter focuses on commercial health insurance in different medical insurance system modes. There are four kinds of medical insurance system modes in the world, national health system, social medical insurance, saving medical insurance and commercial health insurance modes. The representative countries are United Kingdom, Germany, Singapore and America. The content and reform experience of the four modes can be used for reference in constructing and consummating medical insurance system in our country. The commonness of the four modes should be paid much more attention to. Medical insurance system in different countries is not pure social insurance and commercial insurance, but the mixture of them. The room and status of commercial medical insurance in different modes is distinguishing. The developing experience worth while studying.

The third chapter focus on theory about commercial health insurance. Social medical insurance and commercial health insurance has different principle. It distinguishes from each other in many aspects. If we set out analyzing from the public goods theory, we know that health insurance is quasi-public goods, which can be provided by government or market. Serious market failure in health insurance market determines that government should take part in providing health insurance and hold out developing commercial health insurance. But government is not almighty and there exists government failure. The best health insurance supply mode is the effective join of social medical insurance provided by the government and commercial health insurance provided by commercial insurance companies. The shortcomings of health insurance market decide that we should settle two problems before realizing developing commercial health insurance well. One is controlling risk of commercial health insurance, the other is supervising commercial health insurance. Commercial insurance companies in America operate successfully. We can learn its risk control technology. Many countries form different intendance modes according to its political and economic system, scale of the commercial health insurance market and historical custom. We should take idiographic intendance measures considering the characteristic of commercial health insurance.

The last chapter is research on commercial health insurance in China. This chapter reviews medical insurance system, health care system and commercial health insurance. The medical insurance system is divided into two parts between city and country. The employee medical insurance has experienced three periods since reform and opening up. It has make great progress especially after 1998. But there are still many problems requiring further consummation. Now city resident medical insurance system is in experimental unit period, which faces some challenges. China starts constructing cooperative medical system from this century, too. Great progress has been made in few years. But cooperative medical system exists shortcomings. During reforming and consummating medical insurance system, we can find that the problems and corner faced by it is connected with health care system closely in our country. We can't study commercial health insurance without considering the health care system in China. Commercial insurance has capacious market, huge potential and a few conditionality factors. We should learn from international experience and overcome them. The development of commercial insurance needs good exterior circumstance. Under the situation of behindhand health care system, developing commercial insurance needs support coming from many aspects and corresponding reform.

KEY WORDS:disease risk, medical insurance system, health insurance, health care system

绪论

第一节 论文选题的理由和意义

健康对每个人都具有极其重要的意义，然而人吃五谷杂粮，难免生病，疾病风险时刻都在威胁着人类。当人们身患疾病时一方面不仅要蒙受生理与心理上的损失，另一方面还意味着要承受医疗费用的支出以及因无法以强健的体魄从事劳动而获取正常收入的经济上的损失。为应对疾病风险带来的经济损失，人类探索和尝试了各种各样的方法，在这些应对方法中，健康保险无疑是最为有效的一种财务型风险管理手段。

制度化的医疗保险起源于德国。1883年德国政府颁布了《疾病社会保险法》，这是世界上第一部具有社会保障性质的强制性医疗保险法规，标志着现代社会医疗保险的诞生。在此之前，早在古希腊、古罗马时代，欧洲就有专为贫民和军人治病的国家公职人员；到中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者自发成立了“行会”组织帮助患病的会员；在工业革命以后，17和18世纪还出现了“共济会”、“友谊社”、“工会俱乐部”等互助性团体。但是自从1883年德国开世界之先河率先建立法定医疗保险后，其制度的优越性就吸引了其他国家的相继仿效，社会医疗保险逐渐扩展到世界范围，无论是发达国家还是发展中国家都积极地建立本国的医疗保障制度。到现在，医疗保障制度已经成为各国医疗保障体系和社会保障制度中的重要组成部分，在提高劳动力素质、促进经济发展和维护社会稳定方面发挥着不可替代和估量的作用。由于在经济、政治、文化、民俗和心理上存在差异，因此各国建立的医疗保障制度和医疗保障体系差异也较大，各具特色。总体来讲，当今世界各国的医疗保障制度体系主要有五种制度模式，包括社会医疗救助模式、社会医疗保险模式、国家卫生服务保障模式、市场医疗保险模式和储蓄医疗保障模式。

20世纪70年代以后，随着发达国家经济增长速度的放缓，曾经让福利国家引以为傲的社会保障制度相对于其经济增长而言成为过分昂贵的东西，给国家财政造成沉重压力。特别是20世纪80年代以来，医疗保障制度存在的问题逐渐暴露且日益加深，出现了医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源严重浪费以及医疗服务质量低下等等缺乏效率的现象，各国政府纷纷开始对医疗保障制度进行改革，试图寻求“效率”和“公平”的有效结合。通过20多年的改革，西方发达国家在有效控制医疗费用上涨方面找到了效果比较好的方法，但是现在的问题不仅是如何控制费用，而是如何能在确保被保险人合理的满意度情况下提供成本效果良好的各种医疗服务组合。作为影响人群最为广泛、涉及利益主体众多、运行机制最为复杂的社会保障制度项目，医疗保障领域的反思、改革与探索还将持续进行。

如果从公共物品理论出发对健康保险进行分析，可以得出这样的结论：健康保险是一种准公共物品，既可以由政府提供，也可以由市场来提供，虽然强制性的健康保险能够有效地避免“逆选择”，覆盖的人数远远超过商业健康保险，在各国的医疗保障制度体系中都占有非常重要的一席之地，但是随着各国社会健康保障制度的改革，社会经济的发展，医疗科技的进步，人民收入、生活水平和医疗保健需求层次的提高，人们对于商业健康保险的需求也将大大增加，商业健康保险将获得新的发展契机和巨大的发展空间。在商业健康保险是社会健康保险的有益补充这一点上我们已经达成了普遍的共识，然而对于商业健康保险的一些基本问题还需要进一步的研究，包括强制性的医疗保险与商业健康保险之间到底应该是一种怎样的关系，健康保险市场是一个什么样的市场，在商业健康保险市场上政府应该扮演什么样的角色，要发展商业健康保险必须解决哪些问题等等。

研究商业健康保险对我国具有重要的现实意义。从20世纪80年代开始，我国逐步改革了原先计划经济体制下的公费和劳保医疗制度，积极探索建立新的医疗保险制度。1993年，中共中央十四届三中全会通过了《关于建立社会主义市场经济体制的若干问题的决定》，明确提出了建立“社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的医疗保障制度”的改革目标。1994年，国家体改委等部委选择镇江和九江作为医疗保险制度改革的试点，1996年又确定在全国58个城市扩大试点。在认真总结各地医疗保险制度探索性改革经验的基础上，1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。2002年10月，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要在我国农村建立新型农村合作医疗制度。当前我国社会保障的发展目标已经明确，这为加快建设健全的社会保障制度指明了方向。党的十六届六中全会提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系。党的十七大报告指出，加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活，要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。当前我国新型的医疗保障制度建设起步伊始，一些政策尚处于不断调整和探索的过程之中，由于社会医疗保险的保障水平较低，保障项目少，覆盖范围也有限，特别需要商业健康保险在构建医疗保障体系中发挥重要的作用。1996年底，以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，我国商业健康保险业务开始全面展开。十年里，商业健康保险取得了长足的进步，截至2005年底，我国有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等四家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面；2001年，商业健康保险的承保首次突破1亿人次，2002年达到了1.36亿人次，2003年接近1.5亿人次，2005年累计承保2.5亿人次；保费收入也呈高速增长态势，1997年以来除个别年份（2000年负增长和2002年7.25%的增幅）外，健康险年均增速超过30％；健康险保费占人身保险业务收入的比重也在逐年提高，从1999年的4.2%上升到2005年的9.1%；提供的医疗健康保险产品种类繁多，除了传统的费用补偿型产品和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域；业务结构也逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主，1997年，团体业务占比90.76%，1998年个人业务迅速攀升为39.49%，1999年一度达到67.35%，2000年个人业务有所下降，但仍然占到40%以上，2003年达到62.19%。方方面面成绩喜人，但是从总体上看，我国的商业健康保险还处于起步阶段，存在着不少的问题，如何更好地发展我国的商业健康保险，需要我们借鉴国际经验进行探索。

构建一个能让每一个公民在疾病时都能有所指望的医疗保障安全网，是各国政府的共同目标，也是全人类的希望。商业健康保险在保障和推动人类健康中发挥着重要的作用，因此对商业健康保险进行研究具有理论和现实的意义。本文旨在从理论上研究疾病风险的应对方法，医疗保障制度的起源发展、理论基础、现行主要制度模式的代表国家的改革经验和发展方向及不同制度模式之下商业健康保险的发展状况、商业健康保险与社会医疗保险的关系、商业健康保险市场的缺陷、发展商业健康保险要解决的主要问题等，为我国现行医疗保障制度背景下和医疗卫生体制环境下的商业健康保险的发展提供一些有益的参考。

一、国外的研究现状

国外对健康保险的研究主要集中在卫生经济学的基础理论、健康保险的风险特性、社会医疗保险与商业健康保险的关系等方面。（一）卫生经济学的研究

卫生经济学是健康保险的主要理论基石，国外关于健康保险的研究多集中于卫生经济学分析上。1963年阿罗（Arrow）发表的《不确定性与医疗保健的福利经济学》是卫生经济学的开山之作。卫生经济学以医疗保健服务市场为研究对象，而与医疗保健服务市场相关的市场可以分为直接提供医疗保健服务的医疗保健市场和提供医疗保险的健康保险市场，与前者相对应的各种规章制度统称为医疗保健制度，与后者相对应的各种规章制度统称为健康保险制度，两者合称为医疗保障制度。卫生经济学有两个基本的问题：一是需求弹性问题，另一个是引致需求问题，这两个基本问题是引起医疗保障制度中众多其他问题的根源。卫生经济学家对医疗服务消费者的需求曲线形状存在争论。阿罗（1963）认为需求曲线是垂直于横轴的，也就是需求弹性为零。鲍利（Pauly, 1967）则认为需求曲线是向右下方倾斜的即需求弹性是负的。

当需求弹性为零时，患者对医疗服务的消费量是固定不变的，即使是有全额保险也不会改变状况，而当需求弹性为负时，由于不同程度的健康保险事实上是不同程度地降低了医疗服务的价格，因此患者对医疗服务的消费量将会发生变动。现在大多数的卫生经济学家都倾向于需求曲线是向右下方倾斜的，即随着医疗服务价格的下降，患者对医疗服务的需求上升。卫生经济学家认为患者的需求是一种引致需求。在医疗保健服务市场上，患者是委托人，除了不适的生理感受和要求治病的需求之外对于其他信息一无所知，医生是具有决策权的代理人，由医生选择患者将要接受的医疗的种类和数量，患者被动地接受，因此患者的这种需求是一种引致需求。福克斯（Fuchs，1967）对引致需求做出了精确的说明，随后他又在另一篇经典文献中尝试对引致需求进行定量分析（福克斯，1973），在这篇文章中他的结论是供给在决定医生服务的利用率和收费额上具有决定性的重要意义，这个结论与那种认为利用率和收费额决定于患者，并且收入、保险总额和价格方面的信息足以解释和预测需求变化的公认看法形成了鲜明的对比。福克斯据此呼吁人们不要相信那些认为增加医生的供给就能降低医疗费用的计划，因为尽管这种增加会带来利用率的大幅度增加，但是对价格产生影响却是很有限的。

卫生经济学基本理论为研究健康保险提供了一个重要的平台，其中有两个关键的要点：一是直接支付费用的减少必然削弱传统经济分析中所期望的价格杠杆作用，健康保险会影响对医疗保健服务的需求，而保险也可能改变卫生服务提供者的激励机制，健康保险的结构取决于对公平和效率的衡量；二是医疗保健服务市场上的引致需求隐含着复杂的委托代理问题，这种委托—代理关系带来了利益冲突的可能性，因此在进行健康保险产品设计和健康保险的风险控制时必须注意到这一点的影响。（二）健康保险风险特性的研究

1963年，阿罗在《不确定性与医疗保健的福利经济学》一文中提出了风险厌恶、不对称信息、道德风险、慈善行为的外部性等一系列问题，这些问题都成为了卫生经济学研究的重要主体。健康保险的理论研究所关注的一个核心问题正是健康保险的风险特性问题，这一问题与健康保险市场中的信息不对称及其所导致的道德风险有密切的关系。不少研究都关注信息在健康保险的重要作用。阿罗（1963，1971，1976）和泽克豪泽（Zeckhauser，1970）认为健康保险能够减少人们健康费用支出的金融风险，但是被保险人会被激励去购买过多的医疗保健服务，由此而带来福利损失。购买健康保险意味着在风险减少的收益和过度购买的福利损失之间实行某种替代。菲尔德斯坦（Feldstein，1973）和鲍利（1968）的研究则揭示了不对称信息如何在保险事件发生之后降低健康保险合约的经济效率。此后的一系列实证研究（菲尔德斯坦，1971，1973；费尔德曼，1974；费尔德曼和多德Friedman & Dowd 1991；曼宁和马奎斯Manning & Marquis，1989，1996）试图利用美国的数据评估道德风险所导致的过度购买的福利损失到底有多大，这些研究发现健康保险中道德风险导致的福利损失大于风险共担所带来的利益。一些经济学家如鲍利（1986）认为，由于税收的优惠政策，使得健康保险的实际购买成本下降，因而更加剧了道德风险和医疗费用的上涨。另外，也有一些经济学家运用委托—代理理论研究健康保险市场中的信息不对称问题（库伊尔Culyer，1971；林德赛Lindsay，1974；埃文斯Evans，1983；格拉韦尔和马谢罗Gravelle & Masiero，2000）。这些研究都认为，由于医生和病人之间、病人和健康保险机构之间、医生和健康保险机构之间往往都存在着信息的不对称问题，因此如何设计一种风险分担的激励机制就成了健康保险产品设计需要考虑的关键任务。随着管理式医疗的兴起和发展，出现了一类新的委托代理关系，即医生与有管理的保健组织之间的关系。一些经济学家也开始对这一新的委托代理问题进行研究。埃利斯和麦圭尔（Ellis & McGuire，1986，1991）认为，按人头收费的健康维护组织（HMO）能够持续不断地进行激励，使得医生对每一个病人都能提供较高水平的服务。而鲍姆加德纳（Baumgardner，1991）则认为，由于HMO强调对于费用、医疗服务的使用以及医疗服务者的使用的控制，它能够对医生和病人的行为都施加较强的约束，使得在给定的条件下医疗保健服务的供给量都是确定的。（三）商业健康保险与社会医疗保险的研究

国外医疗保障制度改革的一个核心问题就是公平与效率的问题，一方面是如何确定社会医疗保险与商业健康保险之间的结构关系。由于涉及经济伦理，该问题争议很多。公共选择理论（斯蒂格利茨Stiglitz，1974；桑斯特里Sonstelie，1982；爱尔兰Ireland，1990）对政府在市场上提供私人产品的动因进行了深度分析，这些理论亦可应用于健康保险市场上。普雷克尔和哈丁（Preker & Harding，2000）运用新制度经济学和组织理论对政府和市场在医疗保健市场中的作用进行了经济学分析，认为政府应在医疗保健领域发挥更加重要的作用，在医疗保健融资、卫生部门内的协调和对健康保险的监管方面进行更多的干预。杰克威廉（WilliamJack，2000）运用市场失灵理论和福利经济学观点分析政府对卫生保健市场进行干预的必要性，并以四个拉美国家健康保险制度的演变来验证其理论。昂列和罗切特（Henriet & Rochet，1999）分析了全民健康保险制度的最优性，发现如果不存在道德风险，向全民提供全额保险的健康保险制度构成了最优的税收和保险体系的一部分。另一方面，也有不少经济学家对商业健康保险在实行社会医疗保险制度的国家兴起这一现象进行了分析。贝斯利和高文利亚（Besley & Gouvenia，1994）、兹韦费尔和布雷耶（Zweifel & Breyer，1997）都注意到了西方国家医疗保障制度改革的一个主要趋势是医疗保险中病人自己支付医疗费用的比重逐渐增加，这意味着商业保险的重要性也逐渐增加。但是随之而来的一个重要问题就是商业保险真的能够对社会健康保险发挥补充性作用吗？彼得雷托（Petretto，1999）考察了一种以社会保险为主、商业保险为辅的健康保险制度结构，在这种结构下个人的医疗费用支出由三部分构成：社会健康保险支付、商业健康保险支付和现金支付。按照特定比率对三种支付方式进行组合能够形成较有效率的健康保险制度结构。在实证研究方面，贝斯利、霍尔和普雷斯顿（Besley, Hall & Preston, 1998）研究了英国国家卫生服务制度和商业健康保险之间的互动关系，发现商业健康保险的发展会刺激公共卫生部门改善自身的绩效。萨纽埃萨和鲁伊斯·塔格莱（Sanhueza & Ruiz-Tagle）考察了智利社会医疗保险和商业健康保险双重体制下人们如何选择健康保险，发现购买商业健康保险的可能性与收入和生活趋于正相关，且老龄化家庭购买健康保险的可能性较小，社会医疗保险与商业健康保险间存在分割，这与两种制度的保费设定方式有关。另外在理解为何在全民健康保险制度下人们还会购买商业健康保险这一问题上“等待时间”成为一个关键概念。由于在全民健康保险制度下医疗服务按照排队配给的原则进行分配，即医疗服务按照先来先得的原则提供，人们必须等待较长的时间才能够获得医疗服务，这对消费者来说构成了一种等待成本。许多学者（尼古拉斯等Nicholls et al.，1971；巴泽尔Barzel，1974；迪肯和桑斯特里Deacon & Sonstelie，1998）对排队配给的经济效应进行了全面分析，认为其缺乏经济效率。在医疗保健市场上，某些人认为排队等候的时间成本很高，因而愿意花额外的钱以便更容易地获得医疗服务，为了降低这种风险，他们需要购买商业健康保险。贝斯利、霍尔和普雷斯顿（1998）对英国的实证研究也证明了等待成本与商业健康保险之间有着显著的正相关。

二、国内的研究现状

从20世纪90年代开始，国内学者越来越关注医疗保障问题，也取得了诸多研究成果，主要研究内容涉及以下几个方面。（一）卫生健康经济学

樊明在《健康经济学：健康对劳动力市场表现的影响》中对健康和一些选定疾病对劳动市场的影响，包括劳动力参与、就业、工资和工作时间等进行了研究，并设计了相关的计量模型。莫京梁和瞿东华（1997）对医疗保健公平与效率进行了实证分析，赵曼和柯国年（1997）对医疗保险败德行为进行研究，徐斌（1999）对医疗领域寻租行为的考察，郑秉文（2002）对医疗保险领域信息不对称问题的分析等都具有较高的理论价值。（二）社会医疗保险的研究

现代医疗保障制度的核心是社会医疗保险，国内对医疗保障制度的研究焦点主要集中于社会医疗保险领域。林枫在医疗机构的结算方式、医疗费用偿付办法等问题上进行的研究具有实证价值，九江医疗保险课题组提出的“四定一自由三方付费”医疗保险模式也是一项创举。王玲（2005）探索了“2212”县域医保管理。刘继同、陈育德（2006）提出了“一个制度、多种标准”与全民性基本医疗保险制度框架。金彩虹（2006）研究了我国医疗保障制度的收入再分配机制。从树海（2006）论述了构建以大病保障为核心的医疗保障制度。王芳（2005）分析了农民工医疗保险在统筹地区实施的可行性。曾祥炎等（2005），蒋中一（2006），张兵、王翌秋（2006），中国人民大学农业与农村发展课题组（2006）等都对新型农村合作医疗展开了研究。（三）商业医疗保险的研究

在20世纪90年代以前，国内专门关于商业健康保险的研究并不多见，90年代以后不少学者开始关注商业健康保险，其研究视角主要是对国外健康保险制度进行介绍，如左汉宾和张笑天（1995）、王俊玲和孟庆跃（1997）、叶露（1999）、张新平（2000）等；商业健康保险与社会医疗保险的衔接问题，如李良军、杨一先和陈滔等（1999）、都加强（2000）；发展我国商业健康保险的对策研究，如边霞君、李有林（1998），许谨良（1999），孟力、冯健（2000），来建（2001），冯乃宪（2002）等；对商业健康保险运作机制的研究，如袁长海等（1996），万声宇（2000），陈滔、李良军、杨树勤（2001），陈滔、任仁泉（2002），孟力（2002），吴建卫（2003）等。（四）医疗卫生体制的研究

医疗保险体系运行的状况在很大程度上取决于所处的医疗卫生体制环境，2005年国务院发展研究中心联合世界银行进行的关于我国医疗卫生体制改革的课题研究全方位、系统、客观地对我国现行的医疗卫生体制进行了评析，指出我国近20年的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，关键原因在于“市场化”和“商业化”导向，对我国今后的医疗卫生体制改革具有深远的影响。胡苏云（2005）对我国医疗卫生制度进行了理论分析；王绍光（2006）研究了我国城镇医疗的不平等；梁中堂（2006）对宏观视野下的我国医疗卫生体制改革进行了论述；王丹（2006）剖析了我国的医改困境，并提出了破解之道；林挺进（2006）研究了医疗改革中的政府角色。

三、国内外研究尚存的问题

虽然国内外关于医疗保险的理论研究成果很多，不仅提出了建立医疗保障制度的理论依据，还从多方面对医疗保障制度的建设与完善进行了探讨，有关城镇职工基本医疗保险的研究、有关农村合作医疗的研究、有关医疗救助的研究等等，都比较深入，对商业健康保险的研究也比较深入，但是这些研究中仍然存在一些不足或空白。

第一，没有从风险管理的角度研究疾病风险与健康保险之间的关系。

第二，没有把商业健康保险与社会医疗保险联系起来进行研究，没有把商业健康保险放在整个医疗保障制度背景下研究，对于商业健康保险所处的医疗卫生体制环境、对于国际上比较常见的医疗保障制度模式的代表国家中商业健康保险的状况认识不够，特别是对商业健康保险比较发达的美国研究不够。

第三，对商业健康保险发展产生重要影响的理论的研究不够，对商业健康保险的市场缺陷的认识不够深入，因此对商业健康保险发展中的关键问题，如商业健康保险的风险控制问题和商业健康保险市场的监管问题缺乏细致研究。

第四，没有把当前我国城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险与商业健康保险联系起来研究。虽然国内很多文献的基本观点是赞同我国推动商业健康保险的发展，也提出了不少有针对性的对策建议，但是缺乏系统性的深入研究。此外，没有把健康保险放在宏观的背景下分析，特别是放在我国卫生体制改革滞后状态下的环境中分析，往往把对商业健康保险的研究局限于保险领域，忽视了中国的关键问题所在，无法全面深入地揭示本质问题，也无法提出有效的发展对策。

第二节 相关基本概念

对于医疗保险的涵义，目前国内外学术界尚没有定论，相关的提法、表述和内容各有不同，这主要是由于医疗保险涉及到多个社会和经济活动领域，包括医疗卫生事业、社会保障、保险等，如果站在不同的角度对它进行解释，就会有不同的概念。

一般认为医疗保险是以人的生命或健康作为保险标的，在人们因遭受疾病或意外伤害事故而需要治疗时，由国家或社会或商业组织向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度，其实质是社会共担风险，通过社会调剂，保证个人在其健康受到伤害时得到基本医疗，不会因医疗而影响工作和生活。医疗保险根据经营性质的不同，又可以分为社会医疗保险和商业医疗保险。社会医疗保险（social medical insurance）是由国家负责建立的，为解决全体公民或所有社会劳动者因疾病或负伤暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题而给予物质帮助的一种社会保险制度。社会医疗保险具有强制性、互助互济性、非盈利性，在社会医疗保险中，保险费的缴纳与被保险人的实际风险水平没有关系，采取的是政府财政拨款，企业和劳动者个人缴费相结合的基金筹集方式，企业和个人的缴费是强制的。因此，国家财力的大小和社会经济发展水平决定了社会医疗保险的保障程度。商业医疗保险（private medical insurance）是由商业保险机构设计和经营，对被保险人因疾病或伤害造成的医疗费用进行补偿的一类保险。商业健康保险具有自愿性、选择性、盈利性和商业保险公司自负盈亏的特点，商业医疗保险由投保人自愿投保，保险费与被保险人的风险状况密切挂钩，即风险状况越差，保险费就越高。同时，投保人缴纳的保险费越高，保障就越充分。

按照保险的内涵，医疗保险可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。医疗保险的广义概念与狭义概念之间并无严格的界限，只是在保险范围和程度上有一定差异。广义的医疗保险是健康保险（Health Insurance），不但为受保方提供治疗费用的补偿，还要对患者的直接损失，如误工等提供补偿，甚至还支付保健等需要的费用。健康保险也可以扩展到覆盖分娩、残疾、死亡等方面。狭义的医疗保险严格地按照字面意义来实施，医疗保险（Medical Insurance）只支付治疗费用，因疾病而引起的其他保险需要则由相应的专项保险制度来应付。覆盖面广的健康保险对被保险人而言比较省事，但是其操作要复杂得多。

由于商业医疗保险承保的内容一般更为广泛，因此在本文中称之为商业健康保险，而社会医疗保险则沿用一般的习惯称法。

第三节 论文的研究目标、研究方法

一、论文的研究目标

二、论文的研究方法

为了更好地完成研究任务，实现研究的预期目标，本论文将综合运用理论研究和实证研究相结合、定量分析与定性分析相结合、国情分析和国际经验相结合等多种研究方法。

本文以经济学理论作为研究的基础，应用卫生经济学、福利经济学、公共经济学、信息经济学和制度经济学等相关理论进行研究，并注重实证研究，除了主要运用传统的定性分析方法外，还适当运用定量分析方法，通过统计资料的整理保证研究的客观性和说服力。由于现代医疗保障制度诞生于西方，至今已经运行了一百多年的时间，各国形成了各具特色的医疗保障制度，积累了丰富的实践经验，值得我国借鉴。文中笔者不想林林总总地简单罗列各国医疗保障制度、实施手段、改革措施等，而只选择了其中具有代表性的几个国家作为分析的案例，并结合我国实践需要进行分析，以达到更有针对性地借鉴国外经验的目的。作为世界上最先进的国家，美国的商业健康保险非常发达，在研究我国商业健康保险的发展时除了要结合我国社会医疗保险制度和医疗卫生体制的情况外，向美国汲取成功经验无疑也具有重要意义。

第四节 论文的主要结论和创新点

一、论文的主要结论

二、论文的创新点

第一章 疾病风险与医疗保障制度

第一节 疾病风险及其应对方法

人类对于健康的认识是不断变化和逐渐深入的。健康概念的转变大概可以分为四个阶段，最早是由古希腊医生希波克拉底提出传统的健康观，到17世纪以后发展的生态健康观，再到19世纪中叶的生物学健康观，20世纪50年代以来又发展了现代健康观。人类对于人的属性的认识从生物自然人上升到社会经济人，对疾病产生的根源，由生物层次深入到心理和社会层次，对于疾病与健康的关系的认识也日趋全面和深化。按照世界卫生组织的定义“健康是一种完整的肉体、心理和社会良好状态，而不仅仅是没有疾病或伤残”。

心理学家马斯洛在其需求层次论中，将人类需求分为五个层次，并把人类对于健康和安全的需求放在仅次于生存需求的重要位置。当人们解决温饱问题之后，就会产生对健康和安全的需求。而且，即使人们在追求更高层次的自我实现需求时，健康需求仍然是首要因素，因为健康的体魄是人们从事一切活动的基础。早在20世纪60年代初期，就有经济学家指出，健康可以视为一种人力资本。卫生经济学家迈克尔·格罗斯曼（Michael Grossman）也曾运用人力资本理论来解释人们对健康的需求。格罗斯曼（1972）首先强调健康资本与其他人力资本的差异：一般人力资本会影响市场或非市场活动的生产力，健康资本则会影响可用于赚取所得或生产消费品的总时间，即其他人力资本投资的报酬是增加工资，健康资本投资的报酬是增加健康的时间。此外，格罗斯曼还假设每一个人出生时都获得一定的健康存量，而此健康存量会随着时间的折旧而减少，但可以通过投资来增加或补充健康存量。在格罗斯曼的模型之下，一个人的健康取决于或至少一部分取决于健康生产过程中所投入的资源。他认为，消费者对健康的需求主要是由于健康既是一种消费品，又是一种投资品。作为消费品，健康能使人们感觉更惬意或者说疾病会产生负效用；作为一种投资品，健康可以决定消费者从事其他市场活动的“可用时间”，能增加人们的工作时日从而增加人们的收入，还可以使人们提高生产率，因此健康成为人们之所需。

当人们消费物品或服务而获得满足时，可以将这种满足程度称为效用，健康同样给消费者带来了效用。如果用U表示效用，H表示健康，Z表示所有其他物品和劳务，则可以将消费者的效用函数记为：U=f（H, Z）。效用函数f（H, Z）是H和Z的增函数，即个人所获得的效用会随着更多的劳务、消费和更好的健康而增加。

1977年世界卫生组织第30届世界卫生大会提出了“2000年人人享有卫生保健”的战略目标。它要求国家和社会各系统要把人群的健康和幸福作为共同点目标，做到“健康为人人，人人为健康”。对于一个国家来讲，人民的健康水平不仅直接关系到个人幸福，还会对经济发展、社会稳定和民族昌盛产生不可估量的影响。人是一切生产要素中最为活跃的因素，是首要的生产力。人类社会经济发展的历史表明，劳动者的科学文化素质和健康体魄对促进经济发展具有十分重要的作用，而健康的体魄是提高劳动者科技文化素质的前提条件和物质基础。人民的健康状况与国家社会经济发展之间存在着相互制约、相互影响、相互促进的双向作用关系。一个国家要发展和进步，人民要幸福，必须不断地发展生产力、开发新技术，这首先就需要高质量、高素质的劳动力，而高素质的一个重要方面就是身体素质，这也是高质量的源头。对劳动者个人而言，只有拥有健康的身体，才能够最大程度地发挥个人价值，为社会创造财富，保障自己和家庭成员的生存与发展，才可能不断地改善和提高自身的物质和文化生活。人民的健康水平已成为衡量一国经济和社会发展水平、物质文明与精神文明发展水平的重要标志。

一、疾病风险

健康与疾病始终是人类生活的一对矛盾，从古到今，疾病构成健康的最大威胁。风险是指人们在从事某种活动或决策的过程中，预期未来结果的随机不确定性。这种未来结果的随机不确定性，包括出现正面效应和负面效应的不确定性。根据这种未来结果的随机不确定性，可以将风险划分为三类：收益风险、纯粹风险与投机风险。疾病的发生对人的身体或生命造成损害，并伴随着经济收入能力的下降和医疗费用支出的增加，只会产生损失而不会带来收益的可能性，是一种纯粹风险。

疾病风险的定义有狭义和广义之分。狭义的疾病风险是指由于人体所患疾病引起的风险，广义的疾病风险除了疾病引起的风险外，还包括生育、意外伤害等方面引起的风险。疾病风险的特点在于以下方面。第一，客观性。尽管人类在一定的时间和空间内可以发挥主观能动性来改变疾病风险存在和发生的条件，比如加强预防保健、改善居住环境、养成良好生活习惯等，可以降低疾病风险发生的概率和损失的程度，但是人类的努力绝对不可能完全消灭疾病风险。疾病风险在任何社会形态和任何社会发展阶段都是客观存在的。同时，疾病风险的客观性还在于它可以用客观尺度来测度，即根据概率论来度量疾病风险发生的概率大小。第二，损失性。疾病风险的后果必然是人体健康和经济收入的损失，对人身及其财产安全造成威胁、形成危害。值得注意的是疾病风险是未来发生的，疾病风险的损失一定是未来的损失，而不是过去或现在已经存在的损失。第三，不确定性。主要表现为疾病是否发生、发生的时间、发生的主体、发生何种疾病，以及发生后造成的损失大小是不确定的。第四，普遍性。无论人们的年龄、性别、职业、地位、收入、拥有的财富状况如何，无论何时何地，都面临着疾病风险。而且对于每个人、每个家庭来说，疾病风险的发生频率之高，也是其他任何风险无法比拟的。第五，社会性。疾病风险的后果最终是由人来承担的，发生在人体之上的疾病，只会对人类的生命和财产造成损害和损失。且某些疾病具有传染性，疾病风险不仅直接危害到个人健康，还会波及到整个地区乃至社会。第六，可测性。疾病风险是一种损失的随机不确定性。所谓随机不确定性是指在许多的不确定性中，某一结果的发生具有一定的规则。因此，可以在概率论和数理统计的基础上，利用损失分布的方法来计算疾病风险发生的概率、损失的大小及损失的波动性。第七，复杂性。随着社会的发展和科学技术的进步，人类对疾病的认识逐渐深入，已知的疾病种类繁多，而且由于人的身体具有异质性，每一种疾病的表现形式又千差万别。此外，还有相当数量的未知疾病或潜在疾病，包括由于环境因素、社会因素、生活习惯、精神和心理因素所导致的疾病，这使得对疾病风险的化解难度增加，一般的风险测算技术难以测算，对疾病风险的防范也变得更加困难。第八，可变性。疾病风险发生的大小会随着人们对疾病风险认识水平的提高和管理措施的逐渐完善而发生变化，疾病风险的性质和种类也会发生变化。

二、疾病风险的应对方法

在人类面临的诸多风险中，疾病风险的涉及面广泛，危害严重而且复杂多样，直接关系到人类基本生存利益。因此，寻求有效的管理与抵御疾病风险的手段和方式是人类社会孜孜不倦的追求。疾病风险的客观性、损失性、不确定性、普遍性、社会性、可变性，决定了进行风险管理、采取各种措施化解风险的必要性。疾病风险的可测性、可变性增加了疾病风险管理的可能性。疾病风险的复杂性则意味着疾病风险管理的难度不小。

风险管理是指经济单位当事人通过对风险进行识别和度量，采取合理的经济和技术手段，主动地、有目的地、有计划地对风险加以处理，以尽量小的成本去获得最大的安全保障和经济利益的行为。这就包括三个方面的含义。首先，风险管理的主体是各种经济单位，个人、家庭、企业以及其他法人团体都可以看做是独立的经济单位。其次，风险管理强调个人的主动行为。在风险管理的过程中，只有先对风险进行识别和衡量，才能对症下药，采取合理的手段，主动地、有目的地、有计划地控制风险和处理风险，风险的识别与度量是风险控制和处理的前提条件。最后，风险管理的目的是以尽可能小的成本来换取最大的安全保障和经济利益。风险管理的目标包括损失发生前的目标和损失发生后的目标，前者是用最经济的方法预防潜在损失，减少和避免损失的发生，将损失发生的可能性降到最低，减轻和消除精神压力；后者是尽可能地减少直接损失和间接损失，尽快恢复到损失前的状态。风险管理的主要方法包括风险回避、损失控制、风险转移和风险自留。

疾病风险是一种纯粹风险，疾病风险管理的目标是要以最小的成本获得最大的安全保障。在风险管理的方法上，因疾病风险无法避免，疾病风险的处理方式主要有损失控制、风险自留和风险转移。（一）损失控制（Loss Prevention & Control）

损失控制也称为危险控制，是通过降低损失的发生概率、减少损失的严重程度来达到控制目的的各种控制技术和方法，相对于风险避免方法来说，损失控制是一种积极的、更适用的风险控制方法。

随着“生物医学模式”逐步向“生物、心理、社会医学模式”的转变，当今威胁人们健康的许多疾病，主要是因为不卫生的习惯和不良的生活方式所造成的。虽然疾病风险无法避免，但人们可以通过加强预防保健、改善居住环境、养成良好生活习惯等方面的努力以改变疾病风险的发生概率和损失的严重程度，在合理的人类活动和费用水平上将损失降低到最小。健康教育能够有效地推进疾病风险控制活动。1969年，世界卫生组织在《健康计划评审委员会报告》中指出：“健康教育是诱导人们养成并保持有利于健康的生活，合理并明智地利用已有的保健设施，自觉自愿地从事改进个人和集体的卫生状况或环境的活动”。健康教育有助于提高人们的卫生知识水平，建立起三维健康的概念，明确个人和社会对促进健康所应负的责任，从而改变不利于健康的行为，达到促进个体和群体健康的目的。同时，健康教育是发挥医学职能的先决条件，是实施社会保健的重要途径，这一切的结果是带来发病率的降低以及早发现、早治疗等，可以节约卫生资源的使用，降低医疗费用支出。在这个方面已经有成功的例子，从20世纪60年代开始，慢性病逐渐成为美国人健康的主要威胁，美国采取了增加医疗费用投入、扩大医疗卫生服务的策略。到80年代，卫生预算支出高达4000多亿美元，新技术、新设备不断开发和研制，但是慢性病却是有增无减，针对这种状况美国进行了重大的卫生战略转移，采取通过健康教育，改变人们不良卫生行为的战略，在全国倡导“不吸烟、不酗酒、合理饮食、经常锻炼”的生活方式，投入并没有增加，但是却取得了明显的成效。比尔·福特担任美国疾病控制中心主任时曾指出：要想靠医疗手段使美国成年男子的平均寿命增加1年，需要花费100亿美元，然而如果人们能够做到不吸烟、少饮酒、合理饮食和经常锻炼，不花分文就能使期望寿命增加11年。（二）风险自留（Retention or Assumption）

风险自留是一种最常见的风险融资方法，是经济单位自己承担风险事故造成的损失，资金来源于自身，包括储蓄、向别人或其他组织借款等。风险自留的实质在于，当风险事故发生并造成一定损失之后，经济单位通过内部资金的融通来弥补所遭受的损失。自留危险可能是消极的，也可能是积极的，可能是有意识的，也可能是无意识的。如果人们没有意识到潜在的风险并为之做好融资计划，那么这种风险自留就是消极的和无计划的；反之，如果人们在识别和衡量风险的基础上，对各种可能的风险处理方式进行比较，权衡利弊，从而决定将风险留置在内部，由经济单位自己承担风险损失的全部或部分就是主动的或计划性的风险自留。

风险自留主要适于下列情况。第一，在其他处理风险的方法不可得的情况下，风险自留是最后的方法。第二，对于损失程度并不严重的风险，自留不失为最经济的方法。第三，在损失能够被精确地预测的情况下，自留也是一种很适用的方法。然而当人们发生大病、重病和慢性病时，不仅损失程度相当严重，而且疾病风险的不确定性也意味着对个人、家庭来说疾病损失难以被精确地预测，因此疾病风险自留并不是很好的处理方法。

采用自留方式应对疾病风险主要受到两个方面的约束。第一，个人面对风险的“短视”行为。西方很多实证研究表明，个人在决策其经济行为的时候通常是“近视”的，即只考虑到眼前的利益，而对于潜在的风险不予充分的考虑。尽管疾病风险是每个人都可能遭遇的，但并非所有的人对于疾病风险都能给予充分的认识，多数人对此抱有侥幸幸的心理，这就决定了在很多情况下的风险自留是消极的和无计划的，一旦疾病降临很难有效应对。第二，个人自我保障的有限性。自我保障的形式主要包括私人间的非正式合约和自我储蓄。非正式合约是指个人在家庭、氏族、部落、社区等范围缔结某种不具有法律约束力的合约，从而在参与者之间分散风险，由于非正式合约的参与者之间往往存在较大的风险相关性，而且这种非正式组织并不稳定，很可能无法达到分散风险和获得有效支持的目的。自我储蓄是个人或家庭将可支配的收入进行重新分配的结果，是为了预防将来可能出现的风险而进行的预先积累，但是个人或家庭抵御疾病风险的力量未免太单薄。

采取风险自留应对疾病危险的缺陷在于以下方面。第一，缺乏社会公平性。不论个人的收入能力和财富状况如何，疾病来袭时对于医疗服务的需求是一般无二的，但穷人在患病时既无法依靠自身和家庭的储蓄积累渡过难关又缺乏有力的社会支持网络，因为无力支付医疗费用而坐以待毙的现象古今中外屡见不鲜。第二，抗风险性低。即使是中等家庭或家境殷实的家庭，因个别成员身患重疾而被拖垮的现象也比比皆是，社会支持网络因其非正式性而可靠性不足。第三，在医疗服务的过程中医疗机构处于绝对的信息优势地位，自掏腰包的患者获取信息的难度和成本很大，没有办法应对因医疗服务双方信息不对称而引发的供方诱导过度消费的问题，即医患双方出现“契约失灵”问题。

在人类社会的发展历程中，在社会生产力水平极其低下的情况下，由于缺乏其他的风险处理方法，风险自留成为唯一的、必然的选择。随着社会经济的发展和医疗服务水平的提高，这种风险处理方法越来越无法满足人们的需要，尽管它仍在现代社会中随处可见，发挥着一定的作用，但是很明显仅以此应对疾病风险难以实现风险管理的目的——用最小的成本换取最大的安全保障。（三）风险转移（Transfer）

风险转移是指经济单位将自己不能承担或不愿承担的危险转移给其他经济单位的一种方法。风险转移有三种方式，即控制性风险转移、非保险财务型转移和保险转移。控制性风险转移强调损失的法律责任的转移，是转移可能发生风险损失的财产或活动，这种方式并不适用于疾病风险的处理。非保险财务型转移是经济单位将自己可能的风险损失所致财务负担转移给保险人以外的其他经济单位的一种风险处理手段，实质是通过外部资金来支付可能发生的损失，转移财务负担，这种方式应用于疾病风险也受到限制。保险转移是通过参加保险将可能发生的风险损失由保险人来承担，以确定的保费支出代替损失程度的不确定性。

保险是通过法律秩序认可的形式收取保险费，聚集社会上的零散资金，建立保险基金，对法律秩序认可范围内的特定风险造成的损失在经济上给予补偿，即集合面临风险的众人之力帮助少数确实遭受损失的人。保险通过精巧的制度安排在两个方面发挥了革命性的作用：第一，它将未来的“不确定性”所可能产生的严重后果限制在可预见的范围内，并“锁定”这种损失，由此在很大程度上将结果的不确定性变得确定，使得人类可以在比较“成本”与“收益”的基础上进行合理的决策，并从事各种生产、经营活动；第二，它将人类“个体”的力量整合成了一支“集体”的力量，使得人类应付风险和灾难的能力呈几何级数增长。马克思曾经说过，如果没有股份制度，世界上不可能出现铁路，这是盛赞股份制的资本聚集效应。保险同样具有与股份制相似的巨大的资本“聚集效应”。保险通过将损失结果的不确定性变为保险费支出的确定性，减少了人们对风险的忧虑、恐惧和各种经济活动的机会成本，其资金聚集效应则大大增强了抵御风险的能力。因此，保险应用于疾病风险的处理是社会发展的必然产物。

1.医疗保险的正面效应

从社会效益的角度来看，医疗保险把可能遭受疾病风险危机的多数经济单位集合或组合起来，共同分担由于疾病的发生所造成的经济损失和心理负担，使每一单位所承受的损失和压力相对减少，同时通过大数法则和概率论，提高风险的可测性，达到降低总体风险成本的作用。例如，某一疾病发生的概率为a（0＜a＜1），医疗费用支出为P，个体单位数量为Q。在没有医疗保险的情况下，每个人都不知道疾病发生的概率，出于谨慎动机只能采取全额的自留或其他承担方式，那么整个社会为这一疾病所做的财务准备和储蓄为pQ。在有医疗保险介入的情况下，通过风险总量的集中，利用大数原理可以预测出疾病发生的概率为a。假设提供保险的交易成本、管理成本与利润均为0，即使是全额保费ap，通过保险集合的财务预提与储蓄也只为apQ。可见，在疾病发生概率为a的情况下，因医疗保险的介入，可以减少社会预防疾病风险的沉淀成本pQ-apQ，即（1-a）pQ，换言之，医疗保险的消费者在既定的保险期限内相对增加了（1-a）pQ的可利用财富资源。

从保险消费者的角度来看，假定某一消费者最初拥有的财富为W，疾病发生的可能性概率为p，患病所导致损失（医疗费用支出）为L。同时假定保险费率为r，保险最高赔付金额为K，则医疗保险消费者所支付的总保费为rK。根据以上资料，保险消费者面临以下两种情况（见表1-1）：表1-1　保险消费者面对的两种情况状态

消费者面临的问题是需要选择K的大小，使自己的预期效用最大化，用公式表示：

Max p U（W-rK-L+K）+（1-p）U（W-rK） （1-1）

K

求一阶条件（即dE（U）/dK=0），可得下式：

P（1-r）U’［W-L+K*（1-r）］-（1-p）U（’W-rK*）r=0 （1-2）

整理上式可得：

U’［W-L+K*（1-r）］/U（’W-rK*）=（1-p）r/p（1-r） （1-3）

假设非营利性的医疗保险预期利润与交易成本和管理成本c都等于零

p（rK-K）+（1-p）rK-c=0

则p=r （1-4）

将（1-4）式代入（1-3）式：

U’［W-L+K*（1-r）］/U’（W-rK*）=1 （1-5）

即W-L+K*（1-r）=W-rK*

整理可得：K*=L

该结果表明，在医疗保险为非营利性或者完全竞争，即利润为零且没有交易成本与管理成本的情况下，消费者最适合的保险金额K*是L，即按照其可能因疾病引起的财富损失来选择保险金额。例如，如果某投保人可能面临的疾病风险损失是10000元，保险费率为1%，那么规避风险的投保人会支付10000×1%=100元的保险费，购买一份保险金额为10000元的保险。作为风险厌恶者，消费者可选择医疗保险来分散和降低疾病风险成本。

2.医疗保险的负面效应

医疗保险的出现以及它对医疗服务市场的介入，形成了医疗保险的第三方付费现象。这种付费方式的改变，不可避免地会削弱“风险与价格”在医疗服务市场的影响力，使医疗服务需求方与医疗服务供给方的行为发生相应的变化，引起医疗保健费用上涨迅速、医疗资源浪费严重等一些负面效应。早在1970年费尔德斯坦（Feldstein）就曾指出医疗保险导致医疗服务价格的上升，这反过来也暗中破坏了保险的价值。

如图1-1所示，如果患者对医疗服务的需求完全无弹性，需求曲线可用D表示，即无论有无保险，他所消费的医疗服务为固定的数0量Q。一般情况下，患者对医疗服务的需求曲线为D，当医疗服务01市场价格为P时，完全自费下患者对医疗服务的需求量是Q，在参01加保险以后，被保险人只需负担原来价格的一部分，对他而言实际医疗服务价格P=kP（0

按照实施方式分类，保险可以分为自愿保险和强制保险。自愿保险也称任意保险，保险关系是当事人之间自由决定、彼此合意后所成立的合同关系。强制保险又称为法定保险，是国家以法律、法规或条例规定一定对象必须投保的保险，其保险关系不是产生于投保人与保险人之间的合同行为，而是产生于国家和政府的法律效力。

自愿保险又分为社区保险和商业保险两类，前者的保险人是非营利组织，后者的保险人一般以获取最大利润为经营目标。相较来说，社区医疗筹资最早得到发展。早在中世纪，欧洲就出现了手工业者自发组织的“行会”，其职能之一就是为会员提供医疗费用补偿。在产业革命之后，欧洲涌现了大量的自愿性互助组织，包括行会、工会、互助社等形式，以互助互济为原则，为会员提供医疗保险以及其他社会服务。在美国，也有类似的组织得到了快速的发展，形成了被法国思想家托克维尔所赞赏的公民社会传统。到了19世纪末，社区医疗筹资在欧洲和北美覆盖了相当多的一部分人群。但是社区保险有两个致命缺陷，一是风险分担的池子太小，二是逆向选择问题。目前，无论在发达国家还是在发展中国家，社区医疗保险仅仅扮演补充性的角色。随着商品经济的发展，应付人身风险的组织形式逐渐由互助形式转化为经营形式，由一个经营者负责组织应付人身风险的后备基金，在参加者与经营者之间直接形成债权债务的契约关系，而参加者之间则不直接发生关系，原来的互助行为逐渐转变为一种商业性行为。商业健康保险是从商业人身保险中分立出来的一个保险产品，人身保险的初期主要是指以人的生命为保险标的的人寿保险，随着经济的发展、医疗科技的进步，人们对健康重要性的认识逐步提升，在人身保险中才出现了以人的健康为标的的健康保险，但在相当长的一段时间内，健康保险是作为人身保险的附加险销售。商业性健康保险的兴起，为人们应对疾病经济风险提供了一种新的选择。商业性健康保险的困难在于难以应对逆向选择。追求盈利的保险公司往往在风险规避上想尽办法，尽可能将健康风险高的人群排除在外或者是不提供风险混合型（risk pooling）的保单，即通过区别高风险者和低风险者来设计不同的保险费率，高风险者如老人或低收入者通常要承担较高的保险费率。比起社区医疗保险中的“单向”逆向选择，商业健康保险中存在投保人和保险人的“双向”逆向选择，这导致商业健康保险的发展受到很大的限制，无法覆盖所有需要医疗保障的人，公平性差，在当今世界发达国家中，只有美国把商业健康保险作为医疗保障制度的主干。直到社会医疗保险的兴起，以强制性保险取代自愿性保险，医疗保障制度抗风险的能力和公平性才得到极大的增强。

三、小结

构建疾病风险分担机制是为个人、家庭提供安全经济保障的重要内容，而个人、家庭的经济安全又是良性健康的国民经济和社会发展的重要基础。自古以来，疾病风险就无时不在、无处不在，人类一直在与之进行艰苦卓绝的抗争，直到最近两个世纪，随着现代商业保险和社会保障制度的形成和发展，一个覆盖广泛、运转有效的风险分担机制才逐步建立起来。保险在疾病风险分担方面能够发挥天然而独特的作用。

疾病风险的主要应对方法是损失控制、风险自留和保险转移。这三种方法各自的优势和劣势见表1-2：表1-2　疾病风险应对方法比较

保险是应对疾病风险的有效方法，在人类社会进入21世纪后的今天我们已完全无法想象一个缺乏健康保险的社会该如何运转，健康保险受到各国政府和人民的高度关注。健康保险的作用就在于当人们遭遇疾病或意外风险时提供恢复身体健康、保证正常生活所需要的经济援助。对个人来说，可以避免无力支付医疗费用或丧失经济收入的困境，以较小的支出换取高额的保障，稳定家庭经济，提高家庭成员的安全感，提高在经济上对较高层次的医疗服务的可及性。对团体来讲，可以将未知的风险转化成已知的保险费，控制医疗费用的支出，减轻企业在经济上的负担和管理上的压力，同时达到吸引和留住优秀人才的作用。虽然社区医疗保险和商业医疗保险存在一定的缺陷，但是这并不妨碍它们发挥重要的健康保障作用。而社会医疗保险通过政府干预、强制实施有效地解决了逆向选择问题，成为世界上大部分国家医疗保障制度的主体。

第二节 医疗保障制度的历史回顾

健康是人的根本幸福所在，是全人类的共同追求，但是它本身却始终是个不确定的变量，人的一生时刻与疾病风险相伴。随着社会的发展和文明的进步，人们抵御疾病风险的方式也在顺应时代的需要和特点而不断变化。在以农业经济为主的社会中，人们以家庭或氏族的组织形式顽强地与疾病抗争。17世纪初，人们开始通过互助组织或者国家医疗救助的形式抵御疾病风险。到了19世纪工业化革命后，逐渐发展起更加高级的形式——社会医疗保险来抵御疾病风险。

疾病必然减少人类福利，维护健康和生命是人类基本的需求和本能。疾病本身所具有的不确定性，一方面使医疗服务提供者成为社会分工体系中的一个专业群体，另一方面使医疗保险成为分散健康风险成本的有效财务手段。与此同时，由于医疗服务和医疗保险对于个人和社会的极其重要性（生存条件、公平基础），为避免社会低收入人群在缺乏保险的疾病打击下陷入贫困，从而拉大贫富差距，政府有责任组织和提供“保证医疗服务的可及性和公平性，实现人人享有基本卫生医疗服务目标”的医疗保险制度。目前，各国政府都把国民健康尤其是保证社会再生产顺利进行的劳动者身体健康，视为国家的基本职责和国民应享有的基本权利。在现代社会中，各国无论社会制度和意识形态如何，政府都以积极的姿态介入国民的医疗保障事务中来，建立了各具特色的医疗保障制度。总体而言，在世界范围内，医疗保障制度的发展大致经历了这样四个阶段。

一、社会医疗保险的萌芽阶段

欧洲是社会医疗保险的发源地。早在古希腊、古罗马时代，就有专为贫民和军人治病的国家公职人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立慈善医院，手工业者自发成立了“行会”组织，会员定期缴纳会费，在患病时从“行会”得到帮助。随着资本主义机器大工业的迅速发展，大批的劳动力从农业部门转向工业部门，成为依靠出卖自身劳动力为生的雇佣劳动者。一方面，生产方式的改变引起了社会结构的变化，传统的家庭结构开始解体，家庭规模不断缩小，承载风险的能力也随之降低；另一个方面，在工业生产中恶劣的工作环境、高强度的工作任务和低下的生活水平使工人置身于更多更大的疾病风险之下，一旦健康受损就无法按照原来的价值出卖劳动力，个人和家庭成员的生存就受到威胁，因疾病、工伤事故的发生而使个人和家庭陷入生存绝境的现象屡见不鲜。在这样的社会背景下，工人自发地组织了各种志愿性质的互助团体来降低疾病经济风险。17、18世纪，英国就出现了“共济会”、“友谊社”、“工会俱乐部”等由工人自己举办的自助机构，筹集资金，以互助互济的方式帮助患病的工人。不仅仅同行业的工人，而且同一地区的农民，也相继成立起互助性团体，基金来源于会员缴纳的互助金。这种简单形式的医疗保险从一开始就具有一种团结协作、互助互济的社会互助特征，与当时发展日趋成熟的一般性商业性保险区别开来。虽然这些自发的互助团体组织松散、范围狭小，而且不具有强制性，但却对现代社会医疗保险制度的产生起到了重要的影响，可以视为现代社会医疗保障制度的雏形。到19世纪末期，这些早期自愿性团体在欧洲覆盖了当时将近一半的劳动人口，影响相当广泛，使得一些迫切希望缓和国内紧张劳资关系的国家的政府开始介入进来。

二、现代社会医疗保险的产生阶段

19世纪末，欧洲各国相继完成工业革命，确立资本主义社会的政治经济秩序。资本主义开始从自由竞争阶段过渡到垄断资本主义阶段，资本主义社会的基本矛盾日益暴露出来，工人阶级与资产阶级的斗争尖锐，工人作为独立的政治力量登上历史舞台并不断地发展壮大，资产阶级政府不得不考虑建立一种社会化的保护体系或社会安全网来安抚工人。

1883年德国俾斯麦政府颁布了《疾病社会保险法》，该法规定对全体从事工业性经济活动的工人（农业工人除外），一概实行强制性疾病社会保险，保险费的2/3从工人身上征集，1/3由企业主交纳。作为世界上首部社会保险法规，它标志着现代社会医疗保险的产生，在某种意义上还表明了医疗保险在整个社会保险体系中的重要地位。从此，社会医疗保险思想得到广泛传播，其他国家纷纷仿效，奥地利、挪威、英国、法国，分别在1887年、1902年、1910年、1921年通过立法实施社会医疗保险，医疗保险在欧洲逐渐以各种形式推广，覆盖人群从低收入工人发展到较高收入的工人，保险范围从医疗服务、药品扩大到住院医疗，后来又发展到牙科、眼科等。

三、社会医疗保险的发展阶段

在这一阶段，社会医疗保险由欧洲发展到其他国家。1922年日本在全国建立起欧洲式的强制性医疗保险。1924年医疗保险蔓延到发展中国家，如南美洲的智利、秘鲁等国。20世纪50年代，埃及、利比亚、土耳其等国也相继仿效。此后，社会主义国家和发展中国家也开始建立本国的社会医疗保险制度。尽管各国在筹资方式、给付比例、管理方法上有所不同，但都以立法的形式强制实施社会医疗保险，所筹集的保险基金全部都处于国家监督之下。

以美国1935年颁布《社会保障法》为标志，从20世纪30-70年代是社会医疗保险在全球大发展的时期。主要表现为：第一，世界上建立社会医疗保险制度的国家急剧增加；第二，社会医疗保险的覆盖面和受益范围进一步扩大；第三，社会医疗保险的保障水平提高，在全社会的医疗卫生服务支出中，社会医疗保险支出所占的比重不断上升。在这一时期西方各国普遍建立起比较完善的医疗保障制度，无论是采取何种医疗保障制度模式，在解决国民的医疗保障问题、促进劳动力健康和社会再生产、维护政治稳定等方面都发挥了重要作用。

四、社会医疗保险的调整与改革阶段

20世纪70年代，社会医疗保险在西方发达国家有了较大发展，德国的社会医疗保险已普及到全体公民的90%，占医药费总支出的72%，日本分别为95%和85%，法国为98%和76%，意大利为91%和87%，瑞典为98%和91%。到20世纪80年代，医疗保险已经发展到85个国家，其中一半是发达国家，有90%上的人参加了社会医疗保险；一半是发展中国家，社会医疗保险的覆盖人群虽然不到30%，但是保险范围正在不断扩大。到1995年，全世界有105个国家都不同程度地建立了社会医疗保险制度。

然而进入20世纪70年代以后，石油价格两次大幅度上升，国际金融体系瓦解，发达国家经济增长速度放缓，曾经让福利国家引以为傲的社会保障制度相对于其经济增长而言，成为过分昂贵的东西，给国家财政造成沉重压力。特别是20世纪80年代以来，西方国家医疗保障制度存在的问题逐渐暴露且日益加深，主要表现为医疗保障费用支出的过度膨胀、医疗资源严重浪费和医疗服务质量低下等。针对这些问题，各国普遍采取改革措施，归纳起来就是开源节流、提高社会医疗保险机构的管理效率和医疗服务的质量，旨在寻求国家行动与私人行动的新关系，加强个人对自己和对他人的责任。

第三节 医疗保障制度的理论基础

现代社会医疗保障制度的产生和发展，除了直接决定于当时的社会环境、政治背景和经济基础外，还深受相关理论的影响，有其产生的思想渊源。如果不对这些思想渊源和理论基础进行梳理和探索，对医疗保障制度的研究将缺乏理论厚度，显得突兀和单薄。因此在这里将对近百年来影响医疗保障制度建立和发展的一些重要经济学理论进行简要回顾和评述，为接下来分析不同医疗保障制度模式及其之下的商业健康保险提供理论工具基础。

一、国家干预主义经济理论

在19世纪之前，德国还是一个以农业为主体的封建社会，社会、经济的发展都落后于英国甚至是法国，工业革命的迟滞导致了经济理论上的匮乏。19世纪初，德国开始引进古典经济学的思想，到19世纪40年代产生了与古典经济学相对立的、独立的经济学——历史学派。直到19世纪末20世纪初期，历史学派一直占据着德国经济思想的主流，对德国社会保险的建立产生了深远的影响。

1.李斯特的国家经济学

弗里德里希·李斯特是历史学派的先驱者，其经济思想集中体现在1841年出版的《政治经济学的国民体系》中，该书内容着重于“经济发展阶段论”、“保护贸易”、“国家观念”与“生产力说”。李斯特认为古典经济学始终是以整个人类社会的利益为唯一的对象，是“世界主义经济学”，而没有顾及到各个国家的不同的利益，这种学说对德国并没有实践意义，因此他提出建立一种新的学说——“国家经济学”（即发展中国家的经济学），认为在整个人类（世界）和个人（个人主义）之间必须引入“国家”这个中介，“国家的性质是处于个人与整个人类之间的中介体”。李斯特在其国家经济学中极力强调国家在经济发展中的作用，主张通过国家干预以确保德国未来的经济发展。他的学说与政策符合当时德国对抗英法等发达资本主义国家推行的经济自由主义理论和政策的需要，也影响了后来的历史学派。

2.旧历史学派

旧历史学派形成于19世纪40年代，其创始人是最早提出“国民经济学的生理学方法”（即历史方法）的威廉·罗雪尔，代表人还有布鲁诺·希尔德布兰德、卡尔·克尼斯。威廉·罗雪尔竭力反对社会主义学说，宣扬阶级利益调和，认为“一国的长久繁荣决定于各阶级本身的特性以及各阶级之间的协调，更决定于实际的贤明的贵族主义因素和自由活泼的民主主义因素的混合；同样，一国国民经济的持续繁荣决定于收入的各个部分以及大、中、小财产的协调关系。旧历史学派反对古典经济学所倡导的自由放任，主张国家干预经济，强调国家在民族经济发展过程中的决定作用。旧历史学派所处的时代是1840-1870年间，这个时期是德国工业革命的开始时期，因此旧历史学派倡导的国家政策是：对内主张消除旧的经济制度，建立商品自由流通的新秩序，以利于资本主义经济体制的形成；对外主张采取关税保护政策以抗拒英国产品的倾销，维护国内新兴产业的发展。以威廉·罗雪尔为代表的旧历史学派的经济思想直接影响了后来的新历史学派。

3. 新历史学派

19世纪40年代形成的旧历史学派到19世纪70年代演变为新历史学派，直到一战前后新历史学派都是德国境内占主导的意识形态。新历史学派又称为“讲坛社会主义”学派，主要代表人物有古斯塔夫·施穆勒、阿道夫·瓦格纳、卢约·布伦坦诺等。新历史学派特别强调心理、道德和法律等意识形态因素在社会经济中的地位和作用，这一点与旧历史学派有显著区别。施穆勒认为社会经济关系（生产、分配、分工和交换等）不仅是物质范畴，也是道德范畴。经济问题只有和伦理道德联系起来，才能够得到说明和解决。新历史学派从伦理道德出发，认为劳资冲突不是经济利益上的对立，而是感情、教养和思想上存在差距而引起的对立，因此劳资问题是一个伦理道德问题，不需要通过阶级斗争和社会革命的方式来解决，而只要对工人进行教育，改变其心理和伦理道德上的观点便可以解决，这种观点成为新历史学派社会改良政策的一个支撑点。同时，新历史学派还强调国家在社会经济发展中的特殊地位和作用，鼓吹国家的“超阶级性”。他们强调国民经济作为一个整体发生作用，认为由于国家和法权的存在、有国家的干预就可以创造出必要的国民经济的统一体，建立起社会的和谐，主张国家至上、国家直接地干预经济生活，负起“文明和福利”的职责。

新历史学派所处的时代是1870-1900年，是德国工业革命的成熟时期，资本家残酷压榨劳工引起的劳资对立问题开始登场，德国的工业发展虽然不及英国，但是当时劳资矛盾却是德国面临的最严峻的问题，新的社会危机已经初现端倪。新历史学派主张国家积极地干预社会经济活动，实施一系列社会政策改善工人劳动条件和生活条件，借以改变工人阶级的修养和心理状态，从而调和劳资关系，认为国家不应当仅仅充当“守夜人”，凡是个人能力不及之处都应该由政府干预办理。新历史学派的政策观点既反对“斯密的经济自由主义”，又反对“马克思社会主义”，其主张受到俾斯麦政府的青睐，成为德国率先实施社会医疗保险的理论依据。（二）福利经济学

1.旧福利经济学

1920年英国经济学家庇古的巨著《福利经济学》出版，这标志着福利经济学的正式诞生。庇古把福利经济学的对象界定在对增进世界或一个国家经济福利的研究。他指出福利有社会福利和经济福利之分，社会福利中只有能够用货币衡量的部分才是经济福利。庇古认为经济福利在相当大的程度上取决于国民收入的多少和国民收入在社会成员之间的分配情况，因此要增加经济福利，在生产方面必须增大国民收入总量，在分配方面必须消除国民收入分配的不均等。

根据收入的边际效用递减原理，庇古认为把富人的收入转移给穷人，穷人得到的效用的增加要大于富人效用的损失，整个社会的福利会增加，因此具有收入再分配性质的社会保障政策可以减少收入不均等的程度，扩大一国的“经济福利”。在社会保障方面庇古提出的理论主张包括：（1）增加必要的货币补贴，改善劳动者的劳动条件，使劳动者的患病、残疾、失业和养老能得到适当的物质帮助和社会服务；（2）向收入高的富人征收累进所得税，向低收入劳动者和丧失劳动能力者增加失业补助和社会救济，以实现收入的均等化，从而增加普遍的福利效果；（3）实行普遍社会保障制度，或按最低收入进行普遍补贴的制度，通过有效的收入转移支付实现社会公平。

旧福利经济学产生于资本主义经济由自由竞争走向垄断经济时期，财富和收入分配、失业、贫困等问题已经到了非解决不可的地步，自由放任的市场机制无法解决这些深层次的社会矛盾。庇古的福利经济学可以说是西方国家社会保障制度最主要的理论基石，对此后各国社会保障，包括对社会医疗保险的建立与发展产生了深远的影响。

2.新福利经济学

从20世纪30年代开始，特别是1929-1933年经济大危机以后，英美等国的一些经济学家在新的历史条件下对庇古的福利经济学进行了许多修改、补充和发展。到20世纪50年代，形成了新福利经济学，即现代西方福利经济学。新福利经济学的代表人物包括勒纳、卡尔多、希克斯、西托夫斯基、伯格森、萨缪尔森等人。

新福利经济学是建立在帕累托理论基础上的福利经济学。19世纪末，意大利经济学家帕累托指出，如果资源的重新配置，已经不可能使任何一个人的处境变好，除非至少使另外一个人的处境变坏，那么这种情况成为“最适度”。20世纪30年代，勒纳和霍特林将“帕累托最适度”发展为交换最适度和生产最适度，指出只要同时满足了生产最适度和交换最适度，社会经济福利就达到最大。20世纪30年代以后，新福利经济学开始对庇古的旧福利经济学进行批判。先是罗宾斯提出异议，指出经济理论应当将价值判断排除在外，效用可衡量性和个人间效用可比较性不能成立，福利经济学的主张和要求没有科学根据。随后，卡尔多、希克斯、勒纳等人从帕累托的理论出发也对庇古的福利经济学进行了批判，主张把价值判断从福利经济学中排除出去，代之以实证研究。新福利经济学建立在序数效用论的基础之上而非建立在基数效用论的基础之上，认为最大福利的内容是经济效率，而不是收入的均等分配，故而把交换和生产的最优条件作为研究的中心问题，反对研究收入分配问题。

帕累托最优的标准在现实生活中很难达到，一项经济政策的制定很可能引起生产、消费、分配和交换的变化，使某些人的处境改善一点，而同时使另外一些人的处境变坏一点，所以西方福利经济学家们认为帕累托标准太过苛刻，应予以改进和修补。1939年卡尔多发表《经济学的福利命题与个人之间的效用比较》，提出“虚拟的补偿原则”作为检验社会福利的标准。希克斯认为卡尔多原则是一种“假象中”的补偿，不够完善，于是补充了卡尔多的福利标准。“补偿原理”是指如果一些社会成员经济状况的改善不会同时造成其他社会成员状况的恶化，或者一些社会成员状况的改善补偿了其他社会成员状况的恶化，社会福利就会增加。根据这一原则，政府的某些措施或立法会使一些人得益而使另一些人受损，如果得利总额超过损失总额，政府可以运用适当政策向得利人征收特定租税以补偿受害者，这样做对任何人都没有不利而对一些人有利，因而增进了社会福利。可见，只要一些社会成员状况的改善补偿了其他社会成员状况的恶化，社会福利就会增加，而不管这种政策措施是使“贫者越贫、富者越富”还是使“贫者变富、富者变贫”，所以说“补偿原理”论者忽视了分配问题。

卡尔多、希克斯等人的福利经济理论，受到伯格森、萨缪尔森等人的批判。伯格森于1938年发表《福利经济学某些方面的重新论述》一文，提出研究社会福利函数的“新方向”，认为卡尔多、希克斯等人的新福利经济学把效率问题和公平问题分开的企图完全失败。继伯格森之后，萨缪尔森、阿罗等人进一步对社会福利函数进行论述，形成了福利经济学的社会福利函数论派。他们着眼于个人的主观感受，认为补偿是否恰当要在受益者感受到以后才能确定，事前是无法预测的，因而“补偿原理”并不科学，应当把福利最大化放在最适度条件的选择上。在他们看来生产和交换固然应当符合最适度条件，但是生产和交换达到了最适度条件并不一定表明福利达到了最大化，经济效率是最大福利的必要条件，合理分配则是最大福利的充分条件，只有将所有分配方面和其他支配福利的因素一并考虑进来，编制“社会福利函数”，当函数达到最大值时，才算达到了福利最大化。但是萨缪尔森、阿罗等人所主张的“合理分配”，是由舆论、国会或政府等等来确定的，实质上是由统治者决定的，因此“合理分配”是否有利于穷人就很难说了。

20世纪50年代以来，一些福利经济学家更加突出福利的主观性和“福利的相对性”，由于福利是相对的，福利与个人收入并无直接联系，因此提高国民收入水平的政策和缩小国民之间收入差距的政策都不可能增加社会福利，况且人的欲望是无穷的，福利永远也不能得到满足。“相对福利”论既否定了收入均等化，也否定了普遍提高国民收入水平的意义，认为任何的社会变革都不能增进社会福利。

总的来说，虽然新福利经济学和旧福利经济学相比，对分配问题和公平问题的关注程度的确出现了倒退。但是新、旧福利经济学作为福利主义的出发点和关切点是相通的，那就是关注公平、效率和社会福利的实现。福利主义的社会保障理论的基本价值取向有以下几点。（1）公平性。公平与效率的关系问题始终是西方社会保障经济理论研究的核心，尤其是以公平为出发点来构筑其社会保障经济理论。福利经济学正是以社会公平为出发点来论证社会福利最大化的实现问题的，认为社会保障的功能是为满足社会公平目标而提供的一种安全和稳定机制，以弥补市场分配的缺陷，因此必须把社会保障作为公民的基本权利和义务，由法律保证其强制实施。福利经济学所主张的累进所得税和个人间收入转移支付，形成了富有特色的“劫富济贫”思想，这一思想直到今天仍是许多国家社会保障制度的理论基础。（2）普遍性。福利主义强调社会福利的普遍性和人道主义、人权观念，认为服务对象是全体社会成员。社会保障的普遍性表现为社会保障是一项基本的人权，理应做到“人人有份”，不可因民族、性别、职业、年龄等差异而把一部分人排除在外，制度的“门槛”应低并具有“可及性”，方便地为社会成员所获得，而不是理论上人人有份但实际上却难以享受。（3）福利性。按照福利主义者主张，社会保障的目标在于给予每个公民从生到死的一切生活风险以安全保障，包括疾病、灾害、老年、生育、死亡等。社会保障的福利性表现在：第一，个人不缴纳或低标准缴纳社会保障费，福利开支基本上由企业和政府负担；第二，保障项目齐全，一般包括“从摇篮到坟墓”的一切福利保障，标准也比较高；第三，保障的目的不完全是预防和消除贫困，而在于维持社会成员一定标准的生活质量，加强个人安全感，不仅满足社会成员较低水平的社会保障需求，而且满足其较高水平的社会福利需求。在各国医疗保障制度的建立和发展过程中，公平性、普遍性和福利性的价值取向都表现得较为明显，这足以证明福利经济学对医疗保障制度的影响。（三）瑞典学派

瑞典学派又称为北欧学派或斯德哥尔摩学派，起源于19世纪末20世纪初，形成于20世纪的二三十年代，代表人物包括大卫·达维逊、古斯塔夫·卡塞尔、克努特·维克塞尔、伊里克·林达尔、冈纳·缪尔达尔、伊里克·隆德堡等。20世纪60年代，以阿萨·林德伯克为代表的经济学家也对该学派的发展做出了重大贡献。

瑞典学派的奠基人维克塞尔从边际效用递减规律出发来论证收入再分配，他认为应当由社会规定适当价格和最低工资，以提高穷人和富人的交换能力，从而增加社会总效用。维克塞尔还较早提出了对国民经济进行宏观管理的思想。瑞典学派强调收入再分配，主张通过累进所得税和转移性支付，使社会各阶级和集团之间的收入、财富、消费水平趋于均等化，认为一个理想的社会应当把福利普遍给予社会成员，使人人得到幸福，国家应当担负起保护环境、供应公共商品和劳务、对经济生活进行干预以及收入和财富分配等方面的责任。

瑞典学派的理论为瑞典福利制度奠定了基础，实践中很快得到了应用，在瑞典现代福利制度的建立过程中发挥了重大作用。（四）凯恩斯理论

1936年，凯恩斯发表了其经典著作《就业、利息和货币通论》。他指出一国的生产和就业状况主要取决于有效需求，但是由于边际消费倾向递减、资本边际效率递减、流动偏好三大基本心理规律的作用，不可避免地会使由消费需求和投资需求构成的有效需求不足，导致经济萧条与大规模失业的发生。凯恩斯把政策重点放在总需求上，“消费倾向与投资引诱二者，必须由中央统制，以便二者相互配合适应”。一方面，要设法刺激消费。凯恩斯认为节俭虽符合道德规范但对社会不利，要改变人们节俭朴素的传统，力主高消费。他鼓励政府消费，增加购买水平，多举办公共工程，并提高转移支付水平，比如支付失业救济金、养老金等福利费用，为特殊群体提供额外津贴，延长失业救济金的领取期限等。他主张实行高额累进税，进行收入再分配，认为富有阶层的边际消费倾向较低，而贫穷者阶层的边际消费倾向较高，国民收入分配越是不均，社会的消费需求就越小，因此在达到充分就业之前，“采取步骤，重新分配所得，以提高消费倾向，则对资本之生长大概是有利无弊”。另一方面，要刺激投资。他主张实行赤字财政，用举债方法扩大政府支出，由国家直接进行投资，举办公共事业、对私人企业进行订货和贷款、承担社会福利责任等；而在货币政策方面，设法降低利息率，增加货币发行量，利用通货膨胀来降低利息率和工人实际工资，进而引诱投资并弥补赤字。

凯恩斯从分析资本主义经济的缺陷推导出国家干预宏观经济的必要性，在其国家干预思想中，社会保障占有相当重要的地位。他的经济理论对罗斯福新政时期美国社会保障制度的建立产生了重要影响。1935年美国颁布《社会保障法》，标志着现代社会保障制度的诞生。值得注意的是，凯恩斯的著作是为解决资本主义社会经济大危机而开出的一味药方，他的理论和政策是从生产的角度出发，目的是为了维系资本主义再生产的继续而并非真正关注社会保障问题本身，因此在该理论直接指导之下建立的美国社会保障制度中政府对社会保障制度的干预是相当有限的，即强调个人责任，政府负担较轻，这一特点给美国的社会保障制度打上了深深的印记，至今仍然深刻地影响着美国的医疗保障制度。（五）贝弗里奇报告

1941年英国政府委托威廉·贝弗里奇负责制定战后实行社会保障的计划。1942年底贝弗里奇发表了题为《社会保险与联合服务体系》报告，建议英国社会政策应以消灭贫困、疾病、肮脏、无知和懒散五大祸害为目标，主张通过建立一个社会性的国民保障制度，对每个公民提供七个方面的社会保障：儿童补助、养老金、残疾津贴、失业救济、丧葬补助、丧失生活来源救济、妇女福利。社会保障应采取三种方式：“满足基本需要的社会保险；对特殊情况的国民补助；作为补充基本补助的自愿保险”，包括三个方面的核心原则。第一，社会保障保证居民维持生存所必需的生活资料为限，至于有些阶层要求保障超出最低生活标准的需要，可以通过参加私人举办的自愿保险计划去解决。第二，社会保障应该包括所有居民的各种不同社会保障方面的需要，体现普遍性和全面性的原则。社会保障的实施范围不限于社会的贫困阶层，应包括所有公民，但是不论贫富都要按统一的费用缴纳保险费。第三，政府统一管理原则，政府通过国民收入再分配组织实施各种社会保障措施。

贝弗里奇不仅在理论上确立了社会保障的主要内容、方式、原则，而且说明了社会保障在实际运行中的机制。战后英国政府按照贝弗里奇的设计，在1946-1948年间通过并实施了一整套社会保障法规：家庭补助法（1945年）、社会保险法（1946年）、国民卫生保健服务法（1946年）、工伤保险法（1946年）、国民救助法（1948）等，其中国民卫生保健服务法全面贯彻了贝弗里奇报告的基本原则，实施了为全体国民提供的、由政府直接举办的、保障项目齐全的医疗保障制度，是比较典型的福利经济学的政策体现。贝弗里奇报告对英国和其他国家医疗保障制度的建设均产生了很大影响。

二、自由主义经济理论

在追溯与医疗保障制度相关的思想渊源与理论基础时，我们不能只关注推动制度建立和发展的思想和理论，而忽视阻碍或限制制度发展的相关思想和理论，唯有辩证的态度和分析方法才能全面客观地了解事实。

自由主义经济学理论在西方经济学中根深蒂固，渊源最深，可以说始终是西方经济学的一个主流和传统。古典经济学是历史上最早产生的经济学，产生于17世纪中叶，完成于19世纪中叶，代表人物包括威廉·配第、亚当·斯密、大卫·李嘉图、魁奈等。亚当·斯密认为市场经济是富国裕民的康庄大道，强调市场机制的作用，认为一只看不见的手在合理地配置资源，无须政府监督就能自发地实现增进国民财富的目的。斯密反对国家以各种形式对工商业事务进行干预，主张保护私人产权，但是他认为任何政府都要对“危害社会安宁”予以“法律的约束”，政府应扮演“守夜人”的角色并提供必要的“公共产品”。大卫·李嘉图同样崇尚自由竞争和自由发展的不干涉政策，认为“没有政府的干预时，农业、商业和制造业最为繁荣”，需要国家“做的全部事情，就是避免一切干预，既不要鼓励生产的一个源泉，也不要抑制另一个源泉”。李嘉图也强调国家保障私有财产。古典经济学主张自由放任，认为市场经济可以实现社会经济的协调发展，因此对当时英国的《济贫法》和社会救济持否定态度，受其思想的影响，在社会保障方面国家干预一直没有出现大的突破，仅局限在济贫方面。英国在1834年新的《济贫法》中甚至还减轻了国家对贫困的救助力度，对贫困对象进行了限制，对接受救济的条件作出了苛刻的规定。可见，自由主义经济理论对于社会保障制度的发展存在着一定的限制影响。

从力量对比上看，在社会保障理论领域，二战之前的自由主义经济学并没有机会与当时一统天下的福利经济学分庭抗礼，而在二战后的20世纪50年代和60年代，由于凯恩斯主义处于鼎盛时期，也没有给自由主义经济学理论留下多少空间。直到70年代后，伴随着西方发达国家普遍性的经济“滞胀”问题和社会保障制度危机，自由主义才得以卷土重来。

以米尔顿·费里德曼为代表的新自由主义信赖市场机制的自发作用，坚持自由市场经济，反对政府干预经济。弗里德曼认为，20世纪30年代经济大萧条以后，充分就业和经济增长成为扩大政府干预经济的主要原因是错误的，“为了经济稳定和增长，我们迫切需要的是减少而不是增加政府的干预。”新自由主义认为，政府作用的加强是影响经济利益和个人自由的祸根，过分的宏观管理和社会保障形成官僚主义，导致非效率性，唯一的办法就是削减社会福利。新自由主义的纲领是恢复自由市场经济和强有力的个人主义刺激。按照其观点不仅企业要“私有化”、“市场化”，福利和社会保障也要“私人化”、“市场化”、“商业化”，各人所得福利的多少应依据他的支付能力大小而定，这必然导致不同社会阶层之间社会保障待遇差距的扩大，加剧社会的不平等。但是，新自由主义认为这样可以克服资本主义社会福利制度的弊端，刺激工人的劳动积极性和资本家的投资积极性，有利于经济发展。弗里德曼指出，为了使自由市场有效运行，不应实现“福利国家”论者所主张的“公平”，而应当保持“不公平”。他认为一个社会把公平放在自由之上，其结果是既得不到公平，也得不到自由。

新自由主义的代表如货币学派和供给学派均认为社会保障制度破坏了市场机制的功能，他们以经济效率原则为出发点，提出了削减社会保障支出的政策建议，并在西方各国社会保障制度的改革实践中得到了广泛采纳和运用。在医疗服务中的效率主要体现为医疗费用的有效控制和医疗服务的质量。在过去的20多年内，西方发达国家找到了有效管理医疗费用上涨的方法，医疗服务和筹资方法是关键，其中依赖国家预算筹资或者在总额预算下的多样性保险计划，以及医疗费用的分担制是最有效的。现在的问题不仅是如何控制费用，而是如何同时能在确保病人和公众合理的满意度情况下提供成本效果良好的各种医疗服务组合。新自由主义对医疗保障体系方面的影响表现为国际上越来越多的国家采用多层次的医疗保障制度。就国家来看，美国医疗保障制度基本上是按照新自由主义的原则，由市场来运作，政府仅仅承担有限责任，只有无法通过市场解决的部分政府才介入，如对老人和穷人实行医疗照顾和医疗救助计划。

第二章 不同医疗保障制度模式中的商业健康保险

自1883年德国制定世界上第一部疾病保险法以来，现代医疗保障制度已经走过了120多年的春秋岁月。由于制度安排与各国政治、经济、文化有不可分割的密切关系，医疗保障制度的本地化程度很高，呈现出多样化的特征。特别是进入20世纪50年代以后，许多国家认识到健全医疗保障制度、保障公民基本卫生服务，具有缓解社会矛盾、提高劳动者素质的功能，有利于推动国家经济发展和维护政治稳定，越来越多的国家根据本国政治、经济、文化、民俗、心理等因素的特点，建立起各具特色的医疗保障体系。尽管各国的医疗保障体系不同，因而不具备可比性，但是不同国家的医疗保障体系的主体制度在很多方面还是相同或者是相近的，可以相互比较。我们把这种相同或者相近的基本制度称之为医疗保障的制度模式。经过这百余年的发展和演变，目前医疗保障制度模式大致上可以分为四种，即国家卫生服务模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保障模式和市场医疗保险模式。在不同的医疗保障制度模式中，商业健康保险的发展必然呈现出不同状态，要研究商业健康保险的发展，不能脱离对医疗保障制度的考量。在此，我们将分别以英国、德国、新加坡和美国为例进行研究。

第一节 国家卫生服务模式——以英国为案例的分析

国家卫生服务模式是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并通过预算分配方式，将医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，向医疗保险的享受者直接提供免费或低收费的医疗服务。英国是实行国家卫生服务模式的代表国家。1911年英国公布《国民保险法》，其中规定所有的工资收入者都应参加医疗保险，在指定的医院免费就诊。1948年英国正式颁布《国家卫生服务法》，宣布建立国家卫生服务制度（National Health Service, NHS），这一制度服务范围很广，从紧急事故救护到婴儿接生、残疾人护理，几乎无所不包。1964年，英国对《国家卫生服务法》进行了修订，明确规定：NHS的宗旨是根据病人的需求提供服务并确保人人享有免费的医疗服务。

一、NHS制度的内容

英国的国家卫生服务制度具有如下特点。第一，医疗卫生服务系统为国家所有。在英国，医疗机构实行国有化，公立医疗机构占全部医疗机构的95%。卫生资源的分配、卫生服务人员的培养和管理、医疗服务的提供都集中在国家的统一计划和控制之下。卫生服务提供者不以盈利为目的，医护人员是国家卫生工作人员，从国家那里领取固定工资。第二，凡是英国居民都可到公立医院享受免费或低收费的医疗服务，患者就医时可享受免费门诊医疗、住院医疗和药品，但要交纳挂号费。对于镶牙、配眼镜等需收取少量费用和一定数额的处方费。第三，医疗保险基金绝大部分来源于税收，通过财政预算拨款实现。据1976年统计资料，英国国民健康服务基金88%来自国库，8%来自国民保险的保险费，3.5%由受益者负担，其他占0.5%。在今天英国医疗总费用中，来自政府税收的费用约占79%，其他费用来自社会保险缴纳、患者自己负担的医疗费用以及其他收入。可见，英国医疗保健经费主要来源于中央政府支出。中央政府的投入绝对数是逐年增加，英国政府的卫生投入占国家财政支出比例一般超过10%。第四，重视社区卫生服务和初级卫生保健服务，其费用支出占整个医疗保健费的20%。提供初级医疗服务的医生，即全科医生通过家庭医生协会与地区卫生局签订医疗服务提供合同，由家庭医生个人或集体联合开设诊所。政府规定居民一律在所在地段的家庭医生诊疗所登记注册，患病时必须首先到家庭医生诊疗所就医，需要转诊也必须通过家庭医生的介绍才能转到上一级医院继续治疗，此外全科医生还负责居民的疾病预防和保健服务。

国家卫生服务模式的优点在于全民服务，覆盖范围广，待遇标准高而且以法律形式固定，公平性最好；医疗保险管理体制实行政府统一管理，医疗信息和成本与效益透明度高；同时允许设立私人医疗保险组织并通过税收优惠等政策予以支持，可以满足对医疗服务有较高需求的人。缺点主要在于：从成本的角度看，政府承担大部分的医疗费用，增加了财政支出压力。医院属于国家开办，经费由政府定额提供，医护人员领取国家固定工资，导致了医疗机构运行缺乏效率，医务人员的工作积极性不高。此外，由于医疗卫生资源配置、医疗服务的价格几乎不利用市场的调节机制，卫生服务是作为公共产品无偿分配，虽然不存在“逆向选择”（Adverse selection）和“挤出效应”（Cream skimming），但是因为公共产品的提供往往会出现“搭便车”现象，再加上医疗需求膨胀的无限性，造成医疗服务供给的增加永远赶不上需求的增加，进而导致了这种公共产品的短缺。尽管英国政府对医疗需求的增长进行了预测，并根据它制订了供给发展计划，但是医疗服务供给与需求之间的矛盾依然十分突出，特别是专科就医的候诊往往要等待数月甚至数年，许多收入较高的患者不得不转向私人医院。私人医院主要提供专科医疗服务，一般具有较好的医疗设施、技术和医疗环境，但收费比较昂贵，而且在私立医院发生的医疗费用一般是由个人负担，因此必须借助于私人健康保险。

二、NHS制度的改革

针对NHS制度运行中由于缺乏竞争而造成的效率低下，由于价格失灵而造成的资源配置调节滞后，以及机构利益高于病人利益等等弊端，英国进行了若干次大的改革。

1989年，执政的保守党政府发表了一份白皮书，表示要对NHS制度进行改革。改革的原因是原有的NHS制度虽然较好地控制了医疗费用的膨胀，但是缺乏效率，尤其是住院手术需排长队等候，引起了广大民众的强烈不满。此次改革强调多层次、广覆盖和公平就医的原则。为了鼓励竞争，改革引进内部市场，出发点是要结合市场和政府干预两者的优点，把NHS制度建成一个完美的制度，既具有政府干预的公平性和成本可控性，又具有市场的高效性和灵敏性。改革措施包括以下方面。第一，首先是要求大型医院，然后是所有其他的医疗机构与卫生协会脱钩，变成自我管理、自我经营的NHS医疗组织，使这些组织享有较大的自主权，中央政府虽然对医院雇佣的医生人数进行控制，但是医院有权决定自己雇员的薪水，这样医院可以通过高薪聘请知名专家以提高医疗质量，吸引更多的病人。第二，卫生部门进行职能转换，从管理者变成购买者，在对比价格和服务质量的基础上，通过合同的方式，从公立医院或私立医疗组织购买服务。签约服务的范围越来越广，到1993年已经包括了诊断检查、专家咨询和一些门诊急诊服务。第三，对全科医生实行按人头付费，为稳定全科医生队伍，将注册居民人头费在全科医生总经济收入中的比重从原来的40%上升到60%。由于英国规定医生有选择开业地点的自由，居民按照居住地址就近选择全科医生登记，为了引导卫生资源的合理分布，NHS对在贫困地区开业的全科医生给予特殊津贴。为防止全科医生排斥高风险的病人，NHS还提高了75岁以上的老者和5岁以下儿童的人头费用。除了人头费用之外，全科医生还可以从完成儿童免疫接种等预防保健任务中获得目标任务报酬，或者从夜间出诊或小外科手术中获得报酬。改革中引进了全科医生预算计划，注册人数较多的全科医生可以直接从卫生协会获得预算，为他们的患者从医院获得购买某些特殊服务，包括专家门诊、诊断检查、一些住院治疗和日间手术等。这样在拥有预算的全科医生处登记的病人比在非预算拥有的全科医生处登记注册的病人获得治疗的速度更快，不需要排长队。但是这种安排使NHS出现了两个运行体系，与NHS就医机会人人均等的原则相悖，对此英国政府计划将所有的全科医生都变成预算的拥有者。改革中还引入了全科医生处方预算指标，制定指标时以该地区平均预算为基础，同时考虑各种环境因素，超过指标的全科医生将被全科医生协会的医药专家指定调节费用直至合格，而预算的节余部分可用于改善医疗条件，但不能直接归全科医生个人所有。

1997年5月，劳工党赢得竞选，布莱尔成为首相。6个月后英国卫生部发表白皮书，阐述了英格兰和苏格兰NHS改革的十年规划，规划基于六条原则：坚持全民覆盖，就医机会人人平等的原则；进一步下放权力，地方有权决定当地医疗服务的供给水平；打破部门障碍，强调合作精神；消除官僚主义作风，提高效率，确保每一分钱都花在病人身上；在控制成本的同时保证医疗服务质量；重新树立公众对NHS的信心，使它成为全民可以信赖的医疗服务制度。2000年，布莱尔公布了《NHS：投资改革计划》白皮书。长期以来虽然人们对整个NHS制度褒贬不一，但是对其中的全科医生制度都普遍持肯定和赞同态度，认为它起到了“守门员”的作用，有力地控制了医疗费用增长，并推动了预防保健工作，而NHS制度出现的问题症结在于公立医院。因此，这次改革主要是针对公立医院，改革目标之一是提高公立医院的工作效率，主要是缩短病人排队等候的时间，目标之二是提高公立医院的医疗质量。

2006年英国政府颁布的白皮书中阐述了初级保健、社区保健和社会保健的未来发展，预示着政府将更加注重预防保健工作，人们将有更多的机会选择全科医生提供的服务，减少健康的不公平，为需要长期保健的人们提供更多的支持。白皮书承诺人们将会获得更便捷的全科医疗服务，以及更宽泛的初级保健服务范围。NHS将从体系之外的独立领域寻求新的医疗服务提供方，以解决长期存在的医疗服务可及性差以及其他可能存在的问题。

总的来看，由于NHS原有体制中计划和管理的因素比较强，英国把改革的重点放在了推动市场竞争上。改革以前，国家既负责建立公立医疗组织又负责医疗服务的购买，医疗服务的购买者与提供者并没有分开，这种公费医疗体系实际上是一个庞大的等级化体系，该体系下虽然没有交易成本，但是却产生了大量的官僚成本，因此推进改革的核心是将医疗服务的购买者和提供者分开，在两者之间引入契约化的安排。英国创建的健康保险系统“内部市场”，在不改变公有制、仍保持国家健康保健服务的公平性和可获得性的前提下，打破了医疗服务提供者等级化的组织模式，赋予病人选择权，这必然导致医疗服务提供者之间更为激烈的竞争，提高制度的运行效率。同时，在改革中政府还进一步削减了对个人收入损失的福利补贴，大力推进商业健康保险作为国民卫生服务制度的补充，随着这些方面的变化，将产生更多的商业健康保险需求。

第二节 社会医疗保险模式——以德国为案例的研究

社会医疗保险制度模式是国家通过立法采取社会保险的形式，利用“大数法则”分摊风险的机制以及社会互助的原则，将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分摊到全体社会成员的一种医疗保障制度。1883年德国建立社会医疗保险制度后，将这种制度作为本国医疗保障体系中的主体的国家不断增加。目前，实施社会医疗保险制度模式的国家有100多个，代表国家包括德国、法国、加拿大、澳大利亚、日本、中国、韩国等。

一、德国社会医疗保险制度的内容

1883年颁布的《工人疾病保险法》为德国的社会医疗保险制度确定了基本框架，其中确定了社会保险对象是从事经济活动的劳动者，保险费由雇主和雇员共同负担，按照雇员工资的一定比例征缴，待遇水平与缴费和工资挂钩的原则。虽然发展至今法律和规定都几经修改，但是这几个方面的基本原则并没有改变，这也是实施该模式的国家的制度基础。

德国医疗保险由法定的社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险中的医疗保险部分这三部分组成。德国法律对法定医疗保险的定义是：法定医疗保险的任务是维持、恢复或改善投保人的健康状况。它应该以宣传、咨询和提供医疗待遇的方式帮助投保人并引导他们健康生活。法律规定，凡是月税前收入在法定界限（1998年，德国西部标准是6300马克，东部标准是5250马克）以下的所有雇员（工人及职员）、失业者、养老金领取者、大学生和就业前的实习生都必须参加法定医疗保险，属于义务保险者之列；凡是月税前收入超过法定界限的雇员和被免除强制保险义务的人（如果在免除义务之前的5年内至少投保了24个月，或者其在免除义务之前连续投保了至少12个月）可以自主选择加入法定医疗保险或私人医疗保险，选择了加入私人医疗保险者，不得随意退出而转入法定医疗保险之列，但是选择了加入法定医疗保险者可自行决定是否加入私人医疗保险；自由职业者、业主、终生公务员等可以直接加入私人医疗保险。按照有关规定，投保人的配偶及其不满18岁的子女可以连带享受（不交保险费）医疗保险待遇，只要符合下列条件：在德国拥有住所或者通常居留在德国，并且投保人月收入没有超过一定的收入界限，这种配偶及子女所享受的保险是法定医疗保险的副产品，是一种特殊的保险形式。

法定医疗保险的投保人可以享受以下福利偿付。（1）促进健康及预防疾病。医疗机构有义务为投保人提供有关疾病及其预防方面的咨询、检查甚至疗养等服务。（2）疾病的早期识别。为了能够早期识别癌症、心脏病、循环系统和肾脏疾病以及糖尿病等，满足一定年龄界限的投保人都有权定期进行身体检查。（3）生病时的福利偿付。生病时的福利偿付包括疾病治疗、生病期间的护理和病假津贴。（4）对孕妇及产妇的福利补偿。孕妇和产妇所能享受的福利补偿包括：医生服务及助产；提供药品、急救用品及治疗用品；住院分娩；家庭护理；家政服务和产妇津贴、分娩津贴等。（5）丧葬费。1989年1月1日后投保的人将不再享受丧葬费。（6）病假超过6周时，投保人可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长为78周。

德国社会医疗保险制度具有如下特点。第一，医疗保险经费由雇主和雇员交纳的保险费累积而成，缴费额按单位工资总额和个人工资的一定比例确定，雇主、雇员各交纳一半。德国社会医疗保险实行分散管理，全国并没有统一的医疗保险缴费率，根据地区和医疗保险公司而稍有不同。1989年西德费率为年收入的12.9%，目前德国社会医疗保险平均缴费率是13.5%。缴费基数是投保人的毛工资，有上限、下限，超过上限和低于下限的工资不参加缴费，工资收入低于下限的工人的保险费全部由雇主承担。第二，社会医疗保险的主要特征是资金统筹、互助互济、基金按照“现收现付”的原则筹集并根据“以收定支、收支平衡”的原则支付，这实质上是通过国民收入的再分配实现的。它主要表现为高收入者向低收入者的所得转移，由于对工资基数处于下限之上、上限之下的所有投保人征收相同比例的保险费，投保人缴纳的数额与工资水平几成正比，但是享受的医疗待遇却是一样的。从结果来看，是由发病率低的人群向发病率高的人群的所得转移，实现了社会共济。这种更加注重医疗保障公平性的社会医疗保险使德国90%以上的人口享有基本的医疗保障和健康维护，有效地降低了疾病的发生概率，减少了医疗费用的支出。第三，法定医疗保险与自愿医疗保险相结合。在德国法定医疗保险是强制的，但是只限制某一收入水平之下的人群，在该收入水平以上的人群、自由职业者、在公共服务行业享受政府医疗补贴的公务员可自己选择是否加入法定医疗保险，也可在加入法定医疗保险之后购买商业保险来满足自身较高的需求。第四，依法设立社会化管理的医疗保险公司作为“第三方支付”组织，代表参保人统一管理医疗保险基金，与医生同业公会签订合同，医生同业公会按照契约得到医疗保险公司拨付的资金后，根据投保人门诊治疗或住院治疗的平均费用标准同医院和门诊部进行结算。第五，社会医疗保险遵循补偿性原则。社会医疗保险基金只能支付参保人发生的医疗费用的一部分而非全部，参保人自己要少量负担，作为保险费之外的额外缴费，但是月收入在规定界限以下的低收入者除外。第六，在德国伞状的医疗保险体系中，立法机关非常有意识地为私人医疗保险留有一席之地。法律规定选择了加入私人医疗保险者，不得随意退出而转入法定医疗保险之列，但是选择了加入法定医疗保险者可自行决定是否加入私人医疗保险，自由职业者、业主、终生公务员等可以直接加入私人医疗保险。

德国社会医疗保险制度的优点在于以下方面。第一，政事分开的管理模式下政府并不直接经营管理社会保险，卫生管理机构处于超然的地位，可以制定出符合社会利益的政策，并根据实际的运行情况进行适度的调控。第二，按照区域和行业划分法定医疗保险机构，法定医疗保险机构实行自主管理，医疗保险基金的利用较为合理，浪费和滥用的情况较少。第三，制度无论是在缴费还是待遇支付环节都注意充分地调动各方力量，设计精密、政府的负担并不重。就拿缴费来说，医疗保险基金组织的预算独立于国家财政预算，基本上来源于投保人和雇主所缴纳的保险费。联邦政府仅向法定医疗保险机构提供小额补助，大约占到法定医疗保险预算的1%，这笔经费的用途也仅限于联邦政府委托医疗保险机构提供的服务，如向怀孕及哺乳期的妇女提供的医疗服务。第四，注重市场竞争的效率对控制医疗费用的作用，不仅医疗服务的供方市场充满了竞争，医疗保险的支付方市场也同样体现了竞争机制。按照德国法律规定，德国的医疗保险基金组织即经营法定社会医疗保险的被定义为“受国家法律制约下的私人公司”，这些“私人公司”必须按照法律的规定自主经营、自我管理、自负盈亏。基金组织的管理体制具有企业化的特点，最高决策机构董事会的成员由分别来自于雇主和雇员各占50%的代表构成，向参加本基金组织的参保人和被保险人负责。德国法律规定，医疗保险基金组织不得以营利为目的，只能收取规定比例的管理费，基金组织往往会更积极主动地代表需方去加强对供方（包括门诊医师和医院）费用的控制，尽量降低管理成本和支付费用，从而以较低的费率去吸引更多的参保人。1991年，德国的医疗保险基金组织有2万多家，通过竞争和兼并，到2000年已减少到600多家。德国社会医疗保险也有一定的缺陷，如在一定的条件下允许投保人家属也免费参加，导致医疗费用大幅度增加。

二、德国社会医疗保险制度的改革

100多年来德国社会医疗保险制度的覆盖范围不断扩大，待遇水平不断调整和提高，疾病治疗和服务项目逐步增加，疾病保险逐渐向医疗保险和健康保险发展。在世界上大部分国家的医保计划遭遇窘境时，德国法定医疗保险制度也遇到了诸多问题，如医疗费用增长过快、医疗保险基金捉襟见肘、医疗保险体系结构不合理、投保人选择医疗保险基金组织的权利受限等。特别是疾病保险的财政状况令人忧虑，保险费一直在上升，因为医疗费用尤其是住院费和牙病费用在上涨。医疗技术的革新和医生之间的竞争使得诊断费用提高，人口平均寿命的延长又使需要照顾的老年人增多，20世纪50-80年代，70岁以上老人的比例翻了一番，从占人口的5.6%发展到11%。老龄人口需要更多的医疗照顾，在这方面的医疗支出像无底洞。

从20世纪70年代开始，德国政府着手大刀阔斧地对医疗保险制度进行改革。改革的思路明显地分为两派：社会民主党主张控制供方，要求加强管理，杜绝浪费；基督教民主联盟主张控制需方，建议增加个人缴纳医疗保险的份额。为了控制医疗费用的增长，德国采取了主要针对医疗服务提供方的改革措施。1989年，政府出台了《健康改革法》，对药品价格进行控制，制定了药品参考价格的确定细则，明确医疗保险基金按照固定的价格支付药品费用，制药行业必须按照参考价格向药店和医疗机构提供药品。1993年《健康结构法》出台，从1993年1月1日起对10.89万名医疗保险门诊医生的经费实行总额预算管理，该法还通过了按病种支付医疗费用的办法。1993年、1994年和1995年德国逐步在医院实行费用支出预算封顶措施。在1996年，对76个外科手术及其护理和住院服务实行按件付费，并对152个外科手术进行一次性付费。

为了遏制法定医疗保险费率不断上扬的趋势，1989年《健康改革法》规定所有医疗保险公司都可以自主决定是否向市场开放，扩大被保险人群的范围。1996年之前，医疗保险公司之间只存在很有限的竞争，社会医疗保险投保者所在的地域、行业、职业决定了其属于哪种类型的医疗保险公司。1997年后根据《健康结构法》规定，个人可完全自主选择法定保险的各类医疗保险公司，己经参加保险的每年有一次转换医疗保险公司的权利，这种措施激励着各医疗保险公司通过加强自身管理、降低管理成本来取得竞争优势。根据1997年1月1日出台的《抑制医疗费用控制法》，所有的医疗保险公司都必须将医疗保险缴费率降低0.4个百分点，而同年7月1日生效的《社会医疗保险重组和再定位法案一》规定，各个疾病基金会的缴费率的增长将和病人自付费用联系起来，如果社会医疗保险公司决定将保险费率增加0.1个百分点，那么共同支付将上涨1德国马克或增加1个百分点，这使得缴费率的增长变得更加困难。

虽然改革也在强化医疗费用分担机制，1997年7月1日以来，参加社会医疗保险者已从自己的腰包中为药费和住院医疗服务支付更多的费用，从1997年到1999年每个社会医疗保险参保人必须每年固定缴纳20德国马克，但是这二三十年来在医疗保险方面采取的一系列“节支”措施，主要还是对医疗服务提供者实行强有力的约束，而并没有对参保人进行“伤筋动骨”的制约，从效果上看对控制费用的作用非常有限，根据不完全统计，即使实行了共付制度，德国每年浪费的药物费用仍达到几十亿马克。

德国的医疗保障制度在很多方面是非常成功的，对进一步改革和完善我国医疗保障制度具有重大借鉴意义。第一，医疗保障制度以社会保险为主，强调互助互济和再分配功能，强制性的法定医疗保险使得最需要保障的人群能够享有保障，人们无论收入高低都享受同样的医疗保险待遇，制度的公平性好。第二，制度改革注重从供给方入手以控制医疗费用增长。严格医药分离、控制药品价格、医疗费用总额预算、按病种付费、成立MDK等措施都将来自医疗服务提供方的道德风险控制在较低水平。第三，法定医疗保险非常重视疾病预防和健康教育。医疗保险公司有义务为投保人提供有关疾病及其预防方面的咨询、检查和疗养服务，减少了医疗保险基金的支出。法定医疗保险机构每年用于健康教育的经费非常可观，以北莱茵-威斯特法伦州为例，该州每年由疾病保险储金管理处支出的直接用于健康教育的经费就达到了300万马克（约合人民币1200万），主要用于合作伙伴的专题教育和宣传品制作。第四，对于低收入群体的照顾无处不在。在交纳保险费时，收入在交费下限之下的雇员的保险费全部由雇主承担。月收入未超过一定收入界限的法定医疗保险参保人，其配偶和不满18岁的子女可以不交保险费而享受医疗保险待遇。月收入在规定界限以下的低收入投保人在接受医疗服务时也不用分担医疗费用。第五，政府鼓励和支持私人医疗保险的发展，通过立法为私人医疗保险的发展留下了空间。在改革中减少法定医疗保险覆盖项目，增加个人医疗诊治的负担费用，并将强烈的市场机制引入到医疗服务体系，这些都给私人医疗保险带来了新的商机。在德国，尽管社会医疗保险已经非常普及，商业健康保险仍然扮演着十分重要的角色，那里的商业健康保险公司基本上都是盈利的且最好的产品、最好的服务还是在商业健康保险公司。

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