作者：杨一江,刘风昌,井卫
出版社：科学技术文献出版社
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儿科疾病诊疗流程试读：
前言
临床医学是一门实践性很强的学科。医学院校毕业后走上工作岗位的住院医师、经验不足的临床大夫，在实践中必将面临着许许多多的实际问题，如何将书本上汲取来的理论知识与临床实践相结合，如何将课堂中学到的对疾病的介绍与临床上复杂的患者主诉及病情相结合，如何对具有相似临床表现的疾病做出正确的诊断和鉴别诊断，并给出切实可行的治疗方案，在诊断过程中又该依据怎样的先后流程等。为此，我们组织了具有丰富临床经验的一线专家编写了这套《临床疾病诊疗流程丛书》。本丛书的编写目的就是从临床实用的角度出发，给临床医师一个清晰明了的诊疗指导，在理论知识与临床实践中架设一座桥梁，使住院医师能在短时间内掌握诊断、治疗的基本流程，提高专业技能。
本套丛书共六册，即《内科疾病诊疗流程》《外科疾病诊疗流程》《妇产科疾病诊疗流程》《儿科疾病诊疗流程》《眼科疾病诊疗流程》《影像学诊断流程》。每册都涉及相应临床中常见疾病，从医师接触患者的角度，对每一种疾病的诊疗过程进行了清晰阐述，从询问病史到体格检查、辅助检查，从诊断、鉴别诊断到提出治疗方案，都为医师提供了方便、简捷的指导。特别是在治疗中，编者都尽量以处方形式列出不同的方案，并在处方后加以药物及使用说明，使临床医师在选用中更趋科学性、实用性。
本套丛书力求简明、实用、规范，旨在提高临床医师的临床诊疗水平和能力；是住院医师、基层医务工作者常备的参考书。
由于编者能力及时间所限，文中不足之处在所难免，望广大读者赐教。第一章 新生儿疾病第一节 新生儿窒息
新生儿窒息（asphyxia of newborn）是指婴儿由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，在生后1min内无自主呼吸或在数分钟后仍有呼吸抑制，未能建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。
一、病史采集
1.现病史：对接生员询问患儿生后1min内Apgar评分情况，对1min Apgar评分≤7分者，还需询问生后5min、10min的Apgar评分。对于出生时Apgar评分不详者，要询问出生时患儿皮肤颜色有无青紫或苍白，有无心跳、呼吸，以及心跳、呼吸有无异常，对刺激有无反应，四肢有无活动等。另要询问孕母产前是否患病、产程有无延长或缩短、出生前胎动有无增加或减少甚至消失、胎心率有无增快或减慢、有无脐带绕颈、羊水有无被胎粪污染而呈黄绿或墨绿色。
2.过去史：询问母妊娠期有无疾病，如严重贫血、一氧化碳中毒、呼吸功能不全、心力衰竭、妊娠高血压综合征、失血、糖尿病，有无吸烟或被动吸烟，询问分娩时有无产程延长、脐带绕颈、脱垂、打结等异常情况及各种难产，分娩前有无应用药物如麻醉剂、镇痛剂、催产药等。
3.个人史：询问出生体重，是否早产、双胎、小于胎龄儿、巨大儿，是否顺产或难产，询问有无宫内窘迫，有无羊水或胎粪吸入。
4.家族史：询问患儿同胞是否身体健康。
二、体格检查
1.对于初生儿，注意有无哭声弱、皮肤颜色青紫或苍白、心跳呼吸不规则、对刺激反应弱或无反应、四肢松软等情况。进行Apgar评分（表1-1）。
2.窒息儿经复苏后要继续注意有无皮肤青紫或苍白、体温低下、四肢发冷、心率慢、心音低钝，呼吸有无浅表不规则、呻吟、吸气时“三凹征”、前胸隆起，听诊有无粗湿啰音或捻发音，生后24～48h内有无大小便、有无呕吐、吐咖啡色液体、腹胀、便血，四肢肌张力是否仍低，有无震颤样动作、易激惹、惊厥。
三、辅助检查
对宫内缺氧胎儿，可进行血气分析检查。对出现呼吸困难者摄X线胸片。考虑并发新生儿缺氧缺血性脑病或颅内出血患者可行头颅B超、CT、MRI检查。对心率减慢者查心电图、二维超声心动图、心肌酶谱。
四、诊断（一）诊断要点
1.临床表现（1）宫内缺氧早期胎动增加、胎心率增快，晚期胎动则减少或消失，胎心率减慢或不规则、羊水污染。（2）娩出后，表现为皮肤青紫或苍白，呼吸表浅、不规则或无呼吸，心动过缓或心脏停搏，肌张力松弛。（3）窒息缺氧缺血可导致各脏器功能的损害（表1-2）。
2.Apgar评分：出生后1min内评分8～10分者为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。若出生后1min评分≥8分，而数分钟降到7分以上亦属窒息，常称倒评分。脐动脉血或用羊膜镜取胎儿头皮血pH＜7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。（二）鉴别诊断
注意与颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合征等鉴别。
五、治疗
窒息婴儿的复苏，必须分秒必争，可由产、儿科医生合作进行。采用ABCDE复苏方案：ABC三项最为重要，其中A是根本，通气是关键。
A（air way）：清理呼吸道。
B（breathing）：建立呼吸，增加通气。
C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量。
D（drug）：药物治疗。
E（evaluation）：评价婴儿。
1.复苏目的：尽量清除呼吸道分泌物；建立呼吸，使肺进行有效的气体交换，保证供氧；保证足够的心输出量以减少耗氧量。
2.复苏步骤（1）婴儿娩出后立即吸净口、鼻、咽黏液，先吸口，而后吸鼻，吸引时间不超过10s。（2）保暖与擦干羊水，生后置婴儿于已预热的保暖台上，用湿热毛巾揩干头部及全身，减少散热。（3）触觉刺激，婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦胎儿背来刺激呼吸。（4）面罩加压给氧或经口气管插管，气管内加压给氧。（5）药物治疗
处方一 1:10 000肾上腺素 0.1～0.3ml/kg iv st【说明】婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率＞100次/min，肤色红润可予观察。如无自主呼吸，心率＜100次/min，如气囊加压给氧后30s，心率不增快或＜80次/min者，应同时加胸外心脏按压30s，无好转则给予1:10 000肾上腺素静脉或气管内注入。
处方二 纳洛酮 0.1mg/kg iv st【说明】婴儿在产前6h内其母用麻醉药者，可用纳洛酮静脉或气管内注入。
处方三 5%碳酸氢钠 2～3ml/kg iv prn【说明】用等量10%葡萄糖溶液稀释后静脉注射。禁用碱性液，以免加重呼吸性酸中毒。过浓给药可促使颅内出血。【说明】失血所致的低血容量休克时，给予血浆或白蛋白扩容治疗后，若血压仍低可用多巴胺2.5μg/（kg·min）静脉滴注。
3.复苏后处理（1）呼吸平稳，肤色转红后半小时可停止给氧。（2）适当延迟开始喂奶时间，辅以静脉补液，为防止呕吐物吸入，应用吸管吸净胃内容物。（3）给予特别护理，继续监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、肤色、血气、血糖、电解质改变等。（4）如并发症严重，需转运婴儿时，应在转运过程中给予监护生命体征和必要的治疗措施，如保暖、吸氧等。
六、注意事项
1.新生儿窒息除依靠Apgar评分，还应结合实际临床表现做出确切诊断，避免误诊。
2.应通过各种监护观察窒息儿脏器功能受损情况，生后短时间内出现神经系统表现、多器官系统功能损害；脐动脉血气分析显示严重酸中毒（pH＜7.00）；生后5min Apgar评分0～3分，均提示有可能引起神经系统后遗症，且窒息重、持续时间长、惊厥频繁、昏迷深则后遗症发生率高，强调早发现、早治疗。
3.新生儿窒息缺氧可损伤内耳，造成感应性耳聋。早产低出生体重儿视网膜血管发育不完善及缺氧是早产儿视网膜病最危险的因素，合理的氧疗及护理是预防的关键。故应做好听力筛查和视力随访工作。
4.复苏者应先熟悉病史，掌握熟练的复苏技术和对器械设备做好充分准备，是复苏成功的基础。在复苏过程中应不断评价婴儿的呼吸、心率和肤色以确定复苏措施。
5.坚持门诊随访，早期采取干预措施。第二节 胎粪吸入综合征
胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome,mAS）是指胎儿在宫内或产时吸入被胎粪污染的羊水，发生气道阻塞、肺内炎症及一系列全身症状。
一、病史采集
1.现病史：询问出生时羊水是否混浊，Apgar评分多少，复苏时口、鼻、咽部吸引物有无胎粪，是否出现呼吸急促、呻吟、青紫等情况。
2.过去史：有无新生儿窒息。母妊娠期有无疾患，分娩时有无应用镇静剂、麻醉剂。
3.个人史：询问出生时是否早产、足月或过期产，是否顺产或难产，有无宫内窘迫史。
4.家族史：一般无特殊。
二、体格检查
注意皮肤、脐带、指（趾）甲有无被胎粪污染的痕迹，有无气促、呻吟、鼻翼扇动、发绀和“三凹征”现象，胸廓有无隆起，注意两肺听诊有无呼吸音减弱或湿性啰音，有无凝视、抽搐等神经系统症状。
三、辅助检查
行血常规、血气分析、血生化检查，同时可进行气管内吸出物、血细菌培养检查。考虑MAS患儿气管内有胎粪者，可及时做胸片检查。彩色多普勒超声检查可确定新生儿持续肺动脉高压（PPHN）的存在。
四、诊断（一）诊断要点
1.足月儿和过期产儿，有宫内窘迫史或出生时窒息史，Apgar评分常＜6分。气管内有胎粪吸出。
2.羊水被胎粪污染，轻者呈现黄色或绿色，重者呈深绿色或墨绿色。
3.新生儿娩出后脐带、皮肤、指（趾）甲和口腔被胎粪污染，呈黄色。
4.出生不久即可出现呼吸困难、青紫、呻吟，并发肺气肿者胸廓隆起呈桶状，呼吸音减低或有啰音。
5.血气分析示pH值下降，PaO
2降低，PaCO
2增高。（二）鉴别诊断
应注意与新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿湿肺、感染性肺炎 等疾病相鉴别。
五、治疗
1.一般治疗（1）应建立通畅的呼吸道。当胎儿头部娩出时立即做口咽和鼻部吸引。（2）新生儿娩出后，在建立呼吸之前，立即用喉镜观察其声带，给予气管内插管，并通过气管内导管进行吸引。（3）保持中性环境温度（＜7d的裸体足月婴儿为31～33℃），提供有湿度的氧，使其血PaO2维持在7.9～10.6 kPa（60～80mmHg）。
2.对症治疗【说明】如患儿出现低血压或灌注不良，给扩容及多巴胺，但因患儿常有窒息后脑水肿、肺水肿或心力衰竭，故应限制液体量。
处方二 5%碳酸氢钠 3～5ml/kg iv gtt st【说明】对混合性酸中毒要先纠正呼吸性酸中毒，对严重的代谢性酸中毒用5%碳酸氢钠纠正，用5%～10%的葡萄糖液稀释为等张液，30min由静脉滴入，以后酌情补充，保持动脉血pH＞7.40，特别是具有PPH新生儿。
3.气漏的治疗：并发气胸而又需要正压通气时应先做胸腔闭式引流。紧急状态下穿刺抽吸也是一种治疗方法，且能立即改善症状。并发纵隔气肿，可从胸骨旁2、3肋间抽气做纵隔减压，如无改善可考虑胸骨上切开引流或剑突下闭式引流。
4.持续肺动脉高压的治疗
处方 妥拉苏林 1mg/kg iv【说明】在纠正酸中毒基础上，可用血管扩张药妥拉苏林以降低肺动脉压力，如有效则皮肤发红，PaO上升1.9 kPa（15mmHg），然2后每小时静滴1～2mg/kg，当PaO升至≥9.3 kPa（70mmHg）时可停2用。其不良反应为血压降低、胃肠出血。重症可给予辅助呼吸，用过度换气[吸气：呼气为1：（4～5）]，使血pH维持7.50～7.60，以降低肺动脉压力。一氧化碳是一种由血管内皮产生的内源性舒缓因子。
六、注意事项
1.主要观察呼吸困难、青紫、两肺呼吸音等，同时观察是否发生并发症，如气胸、纵隔气肿、肺动脉高压等。根据病情变化及时检测血气分析，观察肺通气、换气功能及有无酸中毒，并复查胸片以了解疾病变化。
2.重型患儿在进入慢性期后仍离不开氧气供给，病程迁延有两种可能，一种是肺部继发感染未能控制，另一种为形成慢性肺部疾病（CLD），可持续1个月以上，然后逐渐好转。第三节 新生儿呼吸窘迫综合征
新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratorydistress syndrome, NRDS）又称为新生儿肺透明膜病（hyalinemembranedisease,hMD）。
一、病史采集
1.现病史：询问出生时哭声、呼吸是否正常，出生几小时后出现的呼吸改变，询问有无呼吸频率增快、呼气时呻吟、面色发绀或青灰、喂养困难、四肢松软等症状。
2.过去史：询问有无新生儿窒息，出生时Apgar评分多少。
3.个人史：询问是否早产、剖宫产，出生时有无窒息、产伤、羊膜早破及出生体重是否正常，羊水有无污染。
4.家族史：母亲是否患有糖尿病，怀孕后期有无感染史等。
二、体格检查
注意有无早产儿貌，呼吸频率有无进行性增快达80～100次/min，观察有无鼻翼扇动、呼气性呻吟、吸气三凹征、呼吸暂停、呼吸浅表、节律不整、面色青紫或青灰，两肺听诊有无呼吸音减弱及细小湿啰音，有无胸廓下陷、四肢肌张力低下等。
三、辅助检查
及时作X线检查。必要时作胃液泡沫稳定试验。早产儿出生后立即做胃液泡沫稳定试验，以排除HMD。
四、诊断（一）诊断要点
1.患儿为早产儿或剖宫产儿、窒息新生儿及糖尿病母亲生的新生儿。
下降。泡沫试验阴性。羊水或，出生时正常，生后2～6h出现进行性呼吸困难、呼吸＞60次/min、呼气性呻吟、鼻翼扇动、三凹征、发绀。
3.胸部X线显示两肺透亮度普遍下降，呈毛玻璃样改变，伴有支气管充气征。
4.血气分析PaO下降，PaCO下降。泡沫试验阴性。羊水或气道22吸取物卵磷脂/鞘磷脂＜2:1。羊水磷脂酰甘油检查＜3%。
5.排除引起新生儿呼吸困难的其他原因或疾病。
具有上述第1～3、5项，可拟诊本病，同时具有第4项可确诊本病。（二）鉴别诊断
注意与湿肺、羊水和胎粪吸入、B族溶血性链球菌肺炎、膈疝等疾病鉴别。
五、治疗
采取综合措施，使患儿度过极期，待新生儿能产生足量的肺泡表面活性物质时，则好转恢复。（一）一般治疗
1.将患儿置监护室专人护理，保证适宜的环境温度，相对湿度应维持在60%左右。
2.保证呼吸道通畅。
3.氧疗（1）早期用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP），压力为5～10cmHO（0. 49～0.99 kPa）。2（2）如吸入60%的氧时PaO仍低于6.7 kPa（50mmHg），或有肺2水肿，或频发呼吸暂停，用呼气末正压呼吸或间歇正压通气。应用血气监测调整吸入气体中氧的含量及压力。
4.经静脉补充液体及热量，病情缓解后经消化道供给。（二）肺表面活性物质替代疗法
处方 肺表面活性物质 100～200mg/（kg·次）气管内滴入 st【说明】如果病情无好转，可在12～24h后再用1次，一般用2～4次。预防性治疗可在出生后30min内。（三）对症治疗
处方一 5%碳酸氢钠 3～5ml/kg iv gtt st【说明】对混合性酸中毒要先纠正呼吸性酸中毒，对严重的代谢性酸中毒用5%碳酸氢钠纠正，用5%～10%的葡萄糖液稀释为等张液，30min由静脉滴入，以后酌情补充。【说明】根据肺内继发感染的病原应用青霉素或头孢菌素预防及治疗。
处方三 呋塞米 1mg/kg iv prn【说明】可减轻由于缺氧而造成的脑水肿。
六、注意事项
1.对有可能发生早产的孕妇，可以分娩前24h至7d给地塞米松5～10mg/d，静脉滴注或肌肉注射，连用2d。胎龄＜30～32周或出生体重＜1 200g的早产儿在生后第一次呼吸前应用肺表面活性物质，可提高存活率。
2.监测生命体征，若尿量少、血压低、四肢冷则要考虑休克的发生。
3.病程中注意预防和治疗肺部感染。
4.早产儿生后一旦发生呼气性呻吟应立即给予CPAP治疗，PaCO升高需注意吸痰，PaCO大于8 kPa（60mmHg），则改用机械22通气。
5.机械通气时100%氧浓度不宜超过6h，50%氧浓度不宜超过12h，否则易引起早产儿视网膜病。
6.病情严重、病程较长，呼吸机使用1或2周以上，对吸氧或呼吸机产生依赖，胸片示囊性改变，提示发生支气管肺发育不良（BPD），应按BPD治疗。第四节 新生儿呼吸暂停
呼吸暂停是指呼吸停止超过20s，多伴有心动过缓、心率＜100次/min、青紫、肌张力减低。呼吸暂停是一种严重现象，如不及时处理，长时间缺氧可引起脑损伤。
一、病史采集
1.现病史 对于出生时Apgar评分不详者，要询问出生时患儿皮肤颜色有无青紫或苍白，有无心跳、呼吸，以及心跳、呼吸有无异常，对刺激有无反应，四肢有无活动等。
2.过去史 有无脑室内出血和缺氧缺血性脑病等；是否环境温度过高或过低；另要询问孕母产前是否患病、产程有无延长或缩短、出生前胎动有无增加或减少甚至消失、胎心率有无增快或减慢、有无脐带绕颈、羊水有无被胎粪污染而呈黄绿或墨绿色；有无吸烟或被动吸烟；分娩前有无应用药物如麻醉剂、镇痛剂、催产药等。
3.个人史 询问出生体重，是否早产、双胎、小于胎龄儿、巨大儿，是否顺产或难产。询问有无宫内窘迫，有无羊水或胎粪吸入。胎儿有无严重贫血、休克、先天性心脏疾病。有无代谢紊乱性疾病，如低血糖、低血钙、低血钠、酸中毒等。有无缺血性脑病，如脑水肿、颅内出血、化脓性脑膜炎等。
4.家族史 询问母妊娠期有无疾病，如严重贫血、一氧化碳中毒、呼吸功能不全、心力衰竭、妊娠高血压综合征、失血、糖尿病，有无吸烟或被动吸烟，询问分娩时有无产程延长、脐带绕颈、脱垂、打结等异常情况及各种难产，分娩前有无应用药物如麻醉剂、镇痛剂、催产药等。一般无特殊。
二、体格检查
对呼吸暂停的患儿应当进行详细全面的体格检查，特别注意患儿体温、心脏、肺部和神经系统的异常表现，注意有无早产儿貌，呼吸频率有无异样。观察患儿皮肤颜色有无青紫或苍白，有无心跳、呼吸，以及心跳、呼吸有无异常，对刺激有无反应，四肢有无活动等。
三、辅助检查
1.血液检查 血细胞压积和血培养可以识别贫血、败血症。血电解质、血气分析检查可排除电解质紊乱和代谢紊乱。
2.影像检查（1）X线检查 胸部X线能发现肺部疾病如肺炎、肺透明膜病等，并对先天性心脏病诊断有一定帮助。腹部摄X线片可排除坏死性小肠结肠炎。（2）头颅CT 有助于诊断新生儿颅内出血和中枢神经系统疾患。（3）超声检查 头颅超声检查可排除脑室内出血。心脏超声检查有助于先天性心脏病的诊断。
3.多导睡眠描记（polysomnography）通过监护脑电图和肌肉运动，不但能区别不同类型的呼吸暂停，而且能指出呼吸暂停与睡眠时相的关系，有助于呼吸暂停病因的诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.原发性 早产儿由于呼吸中枢发育不成熟，常有呼吸暂停发生。胎龄愈小，发病率愈高。早产儿体温过高或过低时、咽喉部受到刺激时均易发生呼吸暂停。
2.继发性 不少病理因素可引起呼吸暂停。（1）组织供氧不足：包括任何引起低氧血症肺部疾患、严重贫血、休克、某些先天性心脏病。（2）中枢神经系统疾病：缺氧缺血性脑病、脑水肿、颅内出血、化脓性脑膜炎等。（3）代谢紊乱：如低血糖、低血钙、低血钠、酸中毒、高胆红素血症并发胆红素脑病（核黄疸）。（4）母亲用过麻醉止痛药。（二）鉴别诊断
注意与新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿湿肺、胎粪吸入综合征等相鉴别。
五、治疗（一）一般治疗
1.注意保暖。
2.注意监测体温、呼吸、心率、血压与血气分析。
3.保证液体与营养供给。
4.供氧 呼吸暂停患儿都需供氧。一般可选用面罩或头罩吸氧，在给氧期间需监测氧饱和度，应保持PaO6.65～10.76 kPa（50～280mmHg），指脉氧饱和度在90%左右，以防高氧血症。
5.持续气道正压（CPAP）一般供氧不能缓解呼吸暂停者可用CPAP，常用的是双侧鼻塞或气管内插管方法，压力在0.3～0.5 kPa，其机制可能与纠正缺氧有关。
6.机械通气 部分患儿应用上述各种方法治疗后，仍频发呼吸暂停并伴有低氧血症或明显的心动过缓时，可用机械通气。无肺部疾患者呼吸机预调参数：FiO0.25～0.3或上机前的氧浓度。pip1.4～21.9kPa（15～20cmHO），呼吸频率15～25次/min，吸气时间0.5～20.6s。
7.护理 发作时给予患儿拍背、弹足底或给予其他的触觉刺激常能缓解呼吸暂停的发作，但是其缺点是需要专人守护。将患儿置于振动水床，可以通过增加前庭的位觉刺激而增加呼吸中枢的传感神经冲动，减少呼吸暂停的发作。（二）药物治疗
1.若呼吸暂停反复发作，选用兴奋呼吸中枢药物。下列处方任选一组。【说明】（1）茶碱或氨茶碱是最常用的治疗药物，属甲基黄嘌呤类。茶碱可直接刺激呼吸中枢或增加呼吸中枢对CO的敏感性，使呼吸频率2增加，减少呼吸暂停的发作。其机理是由于抑制磷酸二酯酶，增加cAMP和儿茶酚胺的水平。（2）茶碱的不良反应有心动过速、低血压、烦躁、惊厥、高血糖和胃肠道出血等。不良反应的发生与药物血浓度有一定关系。血浓度为15～20mg/L时，首先出现的是心动过速（≥180次/min），以后出现抖动、激惹、腹胀、呕吐、喂养困难，药物浓度＞50mg/L时，可发生惊厥，心律失常。【说明】枸橼酸咖啡因作用机制类似茶碱，但其半衰期长，毒性较低。药物有效血浓度在8～20mg/L，每3～4d测定1次。当血药浓度＞50mg/L时，可出现恶心、呕吐、心动过速、心律失常、利尿和烦躁，甚至惊厥。苯甲酸钠咖啡因不用于早产儿呼吸暂停，因苯甲酸钠可与胆红素竞争白蛋白结合点，增加发生核黄疸的危险。
处方三 多沙普伦 0.5～1.5mg/（kg·h）iv gtt（持续48h）【说明】多沙普伦（Doxapram）为呼吸中枢兴奋药。当茶碱和咖啡因治疗无效时，应用本药有效。（1）用法：1～1.5mg/（kg·h），静脉持续点滴。当呼吸暂停控制后，减量至0.5～0.8mg/（kg·h），最大剂量2.5mg/（kg·h）。一般疗程为5d，必要时可延长疗程。有效血药浓度＜5mg/L。（2）不良反应：抖动、抽搐、心率增快、高血糖、腹胀、呕吐、轻度肝功能损害和高血压，停药后可消除。有心血管疾病或抽搐者禁用。由于需要静脉持续点滴和其毒性作用，限制了本药的应用。
2.胃食管反流时选用胃动力药多潘立酮（吗丁啉）或西沙必利。【说明】适用于有恶心、呕吐症状的患者。
六、注意事项
1.呼吸暂停常为某些严重疾病的征兆，一旦发生必须查找病因，及时治疗。只有排除各种病理原因后才能诊断为原发性呼吸暂停。
2.原发性呼吸暂停往往发生在生后第2～18d（3～5d尤多见），并随日龄增加而减少，常在孕龄（胎龄）+日龄满37周后不再发生。
3.对胎龄34周以上，特别是30～32周的早产儿，应常规监测心率和呼吸，茶碱治疗持续到补足胎龄+日龄35～37周或呼吸暂停发作停止后1周。
4.呼吸暂停需与周期性呼吸鉴别，后者呼吸暂停5～10s，发作时一般无青紫，不伴心率减慢，但早产儿周期性呼吸常发展为呼吸暂停。第五节 新生儿感染性肺炎
新生儿感染性肺炎（neonatal infectious pneumonia）可以发生在宫内、分娩过程中或出生后，由细菌、病毒或原虫引起。宫内或分娩时感染的病原常见有大肠杆菌等革兰阴性杆菌、B组β溶血性链球菌、病毒（巨细胞病毒、风疹、水痘、单纯疱疹、柯萨奇病毒），也可为梅毒螺旋体、弓形体原虫等，生后感染病原常见为革兰阳性球菌、大肠杆菌和病毒等。
一、病史采集
1.现病史 询问有无呼吸急促、口吐白沫、青紫、呻吟、反应差等症状，是否发生体温不升或波动、拒奶、呼吸暂停、黄疸、抽搐等。
2.过去史 有无新生儿窒息、胎粪吸入综合征、脐炎、皮肤感染病史及接受过侵入性医疗操作史。
3.个人史 询问出生时Apgar评分多少，有无窒息，有无宫内窘迫，羊水有无污染，生后有无脐带、皮肤感染史，有无感染接触史。
4.家族史 询问母亲有无呼吸系统、生殖系统感染史，有无羊膜绒毛膜炎，有无羊膜早破、产程延长、断脐不洁或产前、产后发热史。
二、体格检查
注意有无呼吸频率增快、呼吸困难或呼吸暂停、鼻翼扇动、面色青紫、吸气三凹征、黄疸、肝脾大、抽搐、昏迷等。肺部呼吸音是否改变，是否闻及干、湿啰音。
三、辅助检查
查外周血白细胞计数及分类计数；怀疑为弓形虫、巨细胞病毒感染者时查红细胞与血小板计数。不典型病例及怀疑肺部有并发症者应进行X线胸片检查。
四、诊断（一）诊断要点
1.诊断依据（1）母亲可有妊娠晚期感染史和（或）有羊膜早破史。患儿可有吸入污染羊水、皮肤等感染史，或有感染接触史等。（2）有呼吸系统的症状体征，如呼吸急促、口吐白沫、青紫、呻吟、肺部湿啰音。（3）胸部X线片呈现两肺纹理增粗，或两肺野见斑片状阴影等。（4）外周血白细胞计数、中性粒细胞升高，血C反应蛋白（CRP）升高，或脐血IgM＞200mg/L。（5）气道吸出物或血培养阳性，或病原体抗原或特异性IgM阳性。
具备上述第（1）～（4）项可临床诊断本病，同时具备第（5）项可做病原学诊断。
2.分型诊断（1）产前感染性肺炎：生后24h内发病，多有窒息史，窒息复苏后可见呼吸快、呻吟、反应差、体温不稳定，逐渐出现肺部湿啰音等表现。血行感染者缺乏肺部体征。脐血IgM＞200mg/L。血白细胞计数多正常。（2）产时感染性肺炎：生后数日至数周后发病，临床表现因感染的病原体不同而差别较大，且容易发生全身感染。脐血特异性IgM增高，或胃液及气管分泌物涂片、培养可阳性。（3）产后感染性肺炎：起病较缓慢，常先有上呼吸道感染症状，接着出现呼吸急促、鼻翼扇动、口吐白沫、三凹征、发热、肺部湿啰音等表现。鼻咽分泌物培养、病毒分离或抗原检查可阳性，血特异性IgM可阳性。胸部X线表现为局灶性或弥漫性炎症。（二）鉴别诊断
注意与新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿湿肺、胎粪吸入综合征等疾病作严格的区别。
五、治疗（一）一般治疗
1.调节环境温度在中性温度，湿度维持在50%～60%。
2.喂乳以少量多次为宜，不宜一次喂的太多，以防止呕吐和误吸。不能吸乳者可给予鼻饲。
3.定期吸痰，保持呼吸道通畅。
4.吸氧。（二）药物治疗
应根据病原选择抗生素。对已知病原菌可根据药物敏感试验结果选用敏感的抗生素。对病原不明者可选用青霉素或头孢菌素联用氨基甙类抗生素。【说明】疗程3～5d。输血浆或免疫球蛋白以增强免疫功能，尤适用于早产儿和重症患儿。（三）对症治疗
积极治疗气胸、化脓性脑膜炎等并发症。如并发脓胸及脓气胸要立即排脓抽气，必要时行胸腔闭式引流。
六、注意事项
1.新生儿肺炎临床症状常不典型，可无发热，应根据病史和X线特点明确病因，病程中注意观察判断病情的严重程度，是否发生气胸、肺动脉高压等并发症。
2.一般肺炎在治疗2周后复查胸片，羊水吸入性肺炎治疗1周复查胸片，肺部病变基本可吸收。胎粪吸入性肺炎治疗吸收较慢，根据病情变化复查胸片。乳汁吸入性肺炎如病因未去除，肺部病变不易吸收。
3.机械通气者发生呼吸机相关肺炎，属院内感染，病原菌耐药率高，病程迁延，需根据病原学检查选择敏感抗生素。第六节 新生儿出血症
新生儿出血症（hemorrhagicdisease of the newborn,hDN）又称新生儿低凝血酶原血症，是由于维生素K不足引起凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性降低所导致的一种新生儿自限性出血性疾病。
一、病史采集
1.现病史 询问有无出血表现，如头颅血肿、脐残端出血、皮肤出血、呕血、黑便、血尿、阴道出血。询问有无抽搐、呕吐、尖叫、凝视、昏迷。
2.过去史 询问有无腹泻、肝炎综合征、先天性胆管闭锁、长期接受全胃肠外营养等。
3.个人史 询问有无早产及窒息史，生后是否纯母乳喂养。询问母亲产前有无应用药物如抗惊厥药、抗凝药等情况。
4.家族史 母孕前、孕期有无出血性疾患，有无遗传性疾病史。
二、体格检查
注意各部位出现的体征，如注意有无脐带残端的渗血或大量出血。有无皮肤淤点、淤斑，有无腹胀、腹部包块、肠鸣音活跃，肝脾有无肿大，前囟是否隆起或紧张，有无面瘫等神经系统定位体征。注意观察注射及穿刺部位有无出血不止的现象。注意有无呼吸频率、心率及血压的变化，面色是否红润或苍白，有无反应差、哭声弱、肌张力低下、四肢冷等。
三、辅助检查
应及时查血小板计数、红细胞和血红蛋白含量，同时查便常规以确定是否出现胃肠道出血。凝血酶原时间延长是新生儿出血症的临床首要诊断依据。活化部分凝血活酶时间也可作为新生儿出血症的诊断指标之一。头颅B超或CT可确定有无颅内出血。
四、诊断（一）诊断要点
1.诊断依据（1）有皮肤、脐带残端出血、消化道出血、头颅血肿或颅内出血等表现。（2）凝血酶原时间延长，血小板计数正常。（3）维生素K治疗有效。1（4）血中维生素K水平及 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量低下，或活性 Ⅱ因子/Ⅱ因子总量比值＜1，或PIVKA升高。（5）排除新生儿咽下综合征、应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、弥散性血管内凝血（DIC）、先天性血小板减少性紫癜等新生儿出血性疾病。
具备第（1）、（3）、（5）项可临床诊断本病，同时具备第（2）或第（4）项可确诊本病。
2.分型诊断 维生素K缺乏所致的新生儿出血症包括经典型、早发型和晚发型三种类型。（1）经典型：多发生于出生时未用维生素K的新生儿，生后2～17d起病，皮肤黏膜、脐部和消化道出血。注射维生素K迅速见效。1（2）早发型：与孕母用过苯妥英钠、苯巴比妥、水杨酸盐或抗凝药等药物有关。生后24h之内发生出血，颅内出血可以致死。（3）晚发型：发生于未用维生素K预防的母乳喂养儿，常于生1后4～12周起病，表现为颅内出血和广泛的深部血肿。（二）鉴别诊断
应注意与新生儿咽下综合征、新生儿应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎、先天性血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。
五、治疗
1.一般治疗 胃肠道出血时应暂禁食，静脉补充营养，保持安静，避免搬动，注意保暖。
2.药物治疗【说明】每4～8h给予凝血酶1次。
3.其他治疗 脐部出血可局部应用止血药如氨甲环酸、明胶海绵等加压包扎。严重者大量出血后导致贫血，可输新鲜全血10～20ml/kg。
六、注意事项
1.治疗后观察出血部位是否较快停止出血，观察呼吸、心率、血压是否平稳无波动。严重出血者或合并颅内出血时，会出现休克、颅内高压、惊厥甚至死亡，应注意及时预防和治疗。大量出血导致失血性休克者，应及时纠正。
2.早产儿肝功能不成熟，肝脏合成凝血因子能力差，给予维生素K治疗常不能迅速奏效，应及时输注新鲜冰冻血浆或新鲜血浆，101～20ml/（kg·d），或输注凝血酶原复合物，10U/（kg·d），以补充凝血因子。
3.新生儿出血症应住院观察治疗，治愈标准为出血停止，凝血酶原时间恢复正常，贫血纠正，无颅内或其他脏器出血导致的后遗症现象。第七节 新生儿黄疸
新生儿黄疸（neonatal jaundice）指一组由于各种原因导致胆红素在体内积聚，当血中胆红素＞85.0μmol/L时，引起肉眼可见的皮肤黏膜黄染及其他器官黄染的临床症候群。根据病因，新生儿黄疸可分为两大类：生理性黄疸、病理性黄疸。
一、病史采集
1.现病史 详细询问黄疸出现的时间与持续时间，是否在生后24h内出现，黄疸发展是否很快，或持续不退，或消退后再度出现等。询问出现黄疸后有无精神差、食欲差、喂养困难、体重不增，是否出现激惹、尖叫，肌张力增高或惊厥等情况。询问有无尿色深黄、尿布染黄、粪便色淡黄或白陶土色。
2.过去史 询问有无败血症、肺炎、低血糖、新生儿窒息、脱水热、酸中毒、胎粪排出延迟、头颅血肿、半乳糖血症、糖元累积症、α胰蛋白酶缺乏症、先天性胆管闭锁和先天性胆总管囊肿等病史。1
3.个人史 询问出生时是否早产、低出生体重，询问患儿为第几胎，有无宫内发育迟缓、宫内窘迫，有无应用磺胺类等药物史，有无传染病接触史。询问母妊娠史，包括胎、产次，有无流产或死胎史。母亲妊娠期有无妊娠高血压综合征、慢性心脏病、肾脏病、贫血、肝炎、糖尿病病史，是否难产助娩及有无用药史。
4.家族史 询问父母血型，同胞兄妹有无黄疸、肝炎史或葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等家族史。是否养宠物。
二、体格检查
注意皮肤黄疸的程度及颜色，黄疸色泽是否鲜艳并有光泽，是否呈灰黄色或黄绿色。是否有皮肤苍白、出血点或脓疱疹。注意患儿有无慢性病容貌、精神差、烦躁、生长发育落后等，观察有无尿色黄，大便是否黄色。注意有无体温升高、呼吸困难、肺部闻及啰音，脐周有无红肿、肝脾是否肿大。重度黄疸特别注意有无神经萎缩、嗜睡或激惹、双眼凝视、肌张力减低或增高，或前囟是否紧张、有无惊厥、各种原始反射有无减弱或消失等。
三、辅助检查
血清胆红素测定有助于黄疸的确定诊断。血型特异性免疫抗体检查为确诊本病的依据。怀疑新生儿溶血病时，查血红细胞、血红蛋白含量及网织红细胞和有核红细胞，同时做血型鉴定。怀疑有感染时，查血白细胞计数、白细胞分类计数及C反应蛋白（CRP），必要时做血培养。考虑胆管闭锁引起者可做肝胆B超、CT和核同位素扫描，以发现有无胆管阻塞。
四、诊断（一）诊断要点
1.生理性黄疸诊断依据（1）新生儿一般情况良好。（2）足月儿在出生2～3d出现黄疸，4～5d达高峰，在2周内消退；早产儿多在生后3～5d出现黄疸，5～7d达高峰，在4周内消退。（3）血清胆红素浓度在足月儿＜222μmol/L，早产儿＜257μmol/L。（4）血清结合胆红素＜25μmol/L。（5）血清胆红素浓度每日上升＜85mol/L（5mg/dl）。
2.病理性黄疸诊断依据（1）生后24h内出现黄疸。（2）血清胆红素浓度足月儿≥222μmol/L；早产儿257μmol/L，每日上升＞85μmol/L。（3）血清结合胆红素＞24μmol/L（2mg/dl）。（4）黄疸持续时间较长，足月儿＞2周，早产儿＞4周。（5）黄疸退而复现。
3.胆红素脑病诊断依据（1）有高未结合胆红素血症，足月儿血清胆红素常＞342.0μmol/L，常在生后2～5d出现；早产儿血清胆红素常＞257μmol/L，常在生后7d出现。（2）早期症状较轻，有厌食、睡眠差、呼吸暂停、低热、萎靡及拥抱反射消失等。继续发展后可有高声尖叫、呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等。重症者常可死亡。存活者后期常出现持久性锥体外系神经异常，如眼球运动障碍、听觉障碍、手足徐动及智能落后等。
4.胆红素脑病分期诊断（1）警告期：嗜睡，反应低下，吸吮无力，拥抱反射减弱，肌张力减退，偶有脑性尖叫、呕吐。持续12～24h。（2）痉挛期：轻者仅有目光凝视，重者抽搐，肌张力增高，角弓反张，抽搐时可伴发热。持续12～48h。（3）恢复期：吸吮力和对外界反应逐渐恢复，肌张力恢复，痉挛减少或消失。持续2周。（4）后遗症期：即核黄疸四联征，表现为手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良。此外，有脑性瘫痪、智能低下、癫痫、流涎等。（二）鉴别诊断
应注意与新生儿溶血病、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、药物性黄疸、母乳性黄疸、先天性甲状腺功能减低症、胆管阻塞等鉴别。同时注意与感染性疾病，如败血症、肺炎等，先天性遗传代谢性疾病，如半乳糖血症、糖元累积症、α抗胰蛋白酶缺乏症、果1糖不耐受症、酪氨酸血症、脂质累积病、先天性非溶血性黄疸等相鉴别。
五、治疗
1.病因治疗 找出病因，采取相应治疗措施。胆管闭锁应尽早手术治疗。提早喂养，促进肠道正常菌群建立，刺激肠蠕动以利排便，减少肠内胆红素重吸收。【说明】白蛋白可与胆红素结合，以减少未结合胆红素的游离。
处方二 5%碳酸氢钠 3～5ml/kg iv gtt st【说明】给碳酸氢钠纠正酸中毒，以减少核黄疸发生。
处方三 10%葡萄糖溶液 3～5ml/kg iv gtt维持【说明】促进葡萄糖醛酸的合成，减少代谢性酸中毒和低血糖的发生。
3.光照疗法（1）指征：①胆红素在205.2～256.5μmol/L（12～15mg/dl）
以上者；②出现黄疸早并进展较快者应早做，不必等达到以上标准；③早产儿和低体重儿应适当放宽适应证；④产前诊断为Rh溶血病者，生后一旦出现黄疸即应开始；⑤换血前后进行光疗可增强效果，减少换血次数。（2）不良反应及注意事项：常见的有腹泻、皮疹，于停止光疗后即自愈。血清结合胆红素明显增高时，光可使皮肤呈青铜色，即“青铜症”，停止光疗后可逐渐消退，原因是胆汁淤积。光疗后需及时补充核黄素。光疗可增加不显性失水，故除补充生理需要的水量之外，应增加20～30ml/（kg·d）。两眼用不透光纸片或布遮盖，并注意调节环境温度。（3）方法：照射6～12h后可间歇2～4h再照射。重者可连续照射或延长照射时间，缩短间歇时间。单面光和双面光均可，以双面光疗效较好，总功率200～400 W。
4.换血疗法 用于严重的新生儿溶血症，亦用于败血症等。溶血症换血的目的是移除血清中特异的血型抗体、致敏红细胞和胆红素。不仅可防止胆红素脑病发生，又同时纠正贫血。
六、注意事项
1.新生儿黄疸首先观察黄疸的色泽，如色泽鲜艳并有光泽，橘黄或金黄色，或偶可稍显苍白，应考虑为高未结合胆红素血症黄疸。若色泽呈灰黄色或黄绿色则为高结合胆红素血症的特点。
2.观察黄疸的范围，估计其轻重程度。①局限头面部估计血清TBIL低于85μmol/L（5mg/dl）；②发展到胸腹部为136～170μmol/L（8～10mg/dl）；③发展到大腿及上臂为204μmol/L（12mg/dl）；④手心、足心皮肤均黄染超过255μmol/L（15mg/dl）。第八节 新生儿溶血病
新生儿溶血病（hemolyticdisease of newborn,hDN）系指母婴血型不合所引起的新生儿同族免疫反应性溶血病，包括ABO溶血病和Rh溶血病。
一、病史采集
1.现病史 询问黄疸出现的时间是否为生后24h内，黄疸进展是否很快。询问患儿是否伴有精神萎靡、水肿、面色苍白、嗜睡、尖叫、吐奶或惊厥等情况。
2.过去史 询问有无新生儿窒息史。
3.个人史 询问患儿为第几胎第几产，出生时是否早产、低出生体重，有无窒息、缺氧，生后有无排便史，有无喂奶等。询问母亲妊娠胎次，有无流产、死胎史，有无接受过输血或血制品。
4.家族史 询问父母的ABO与Rh血型、外祖母的Rh血型。询问兄弟姊妹有无新生儿黄疸病史。
二、体格检查
注意患儿有无全身水肿、苍白，观察黄疸的程度及进展。注意有无肝脾肿大、腹水、胸腔积液、心音低、心率快、呼吸困难等，吸吮反射、拥抱反射有无减弱或消失，以及肌张力是否改变等。
三、辅助检查
应及时检查红细胞总数、血清胆红素定量及血红蛋白含量确定有无溶血。直接抗人体球蛋白试验及间接抗人体球蛋白试验（Coombs试验）是诊断溶血病的可靠依据。孕妇血型检查和孕妇血清抗体滴度检查具有预测诊断和产前治疗意义。
四、诊断（一）诊断要点
1.ABO溶血病诊断依据（1）出生后2～3d出现黄疸，血清胆红素以未结合胆红素为主。可有肝脾肿大或有胆红素脑病。（2）血红蛋白＜145 g/L，网织红细胞＞6%，有核红细胞＞10/100个白细胞。（3）母多为O型血、婴儿多为B或A型血。产前母亲血抗A或B抗体≥1:64。（4）改良直接Coombs试验阳性和抗体释放试验阳性可确诊。游离抗体试验阳性可评估溶血。
具有上述第（1）～（4）项可确诊为ABO溶血病。
2.Rh溶血病诊断依据（1）胎儿全身水肿、苍白、皮肤淤斑、胸水、腹水、肝脾肿大、心力衰竭、胎盘水肿。（2）生后24h内出现黄疸，迅速加重，血清胆红素以未结合胆红素为主，符合病理性黄疸。可有肝脾大或有胆红素脑病。（3）血红蛋白＜145 g/L，或脐血血红蛋白＜130 g/L，或出生后2～6周血红蛋白＜80 g/L。网织红细胞＞6%，有核红细胞＞10/100个白细胞。（4）母Rh血型阴性，婴儿Rh血型阳性。产前母亲血抗Rh抗体≥1:32或呈动态上升。（5）直接Coombs试验阳性和抗体释放试验阳性可确诊。间接法Coombs试验阳性有参考价值。游离抗体试验阳性可评估溶血。
具有上述第（1）、（3）～（5）项或第（2）、（3）～（5）项可确诊为Rh溶血病。
3.分型诊断（1）轻型：多为ABO溶血病，血清胆红素在生理性黄疸范围，无明显贫血。（2）中型：常在生后24h内出现黄疸，血清胆红素在病理性黄疸范围，上升快。有中至重度贫血，或出生后2～6周的晚期贫血。可有肝脾大、胆红素脑病。（3）重型：又称胎儿水肿型，多为Rh溶血病。全身水肿、苍白、皮肤淤斑、胸水、腹水、肝脾肿大、心力衰竭、呼吸窘迫。常于生后不久死亡。（二）鉴别诊断
应注意与新生儿贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、先天性肾病、生理性黄疸等区别。
五、治疗
1.光疗 总胆红素血清水平脐血＞51.3μmol/L（3mg/dl），24h内＞102.6μmol/L，48h内＞153.9μmol/L，48h＞205.2μmol/L即应开始光疗。每次6h，间隔2～4h再照射。
2.换血 Rh不合溶血症，采用Rh系统与母亲相同、ABO系统与新生儿相同的血液；ABO不合溶血症，用AB型血浆和O型红细胞混合血。所用血液应与母亲血清无凝集反应。
符合下列条件之一者即应进行：（1）产前已明确诊断，出生时血红蛋白低于120 g/L，伴水肿、肝脾大及心力衰竭者。（2）生后12h内胆红素上升每小时＞12μmol/L（0.7mg/dl），或已达到342μmol/L（20mg/dl）者。（3）早产儿或上一胎溶血严重者，适应证应放宽。
3.药物治疗【说明】供给白蛋白，以增加胆红素与白蛋白的联结。当患儿出现因溶血而造成的贫血时可予输血治疗，但应注意使用血浆时应配血型。
处方二 5%碳酸氢钠 3～5ml/kg iv gtt st【说明】纠正酸中毒，有利于胆红素与白蛋白结合。【说明】肝酶诱导剂，现多采用二者合用，2～3d出现疗效，共用1周。
六、注意事项
1.病程早期主要观察黄疸及贫血的进展情况，防治核黄疸的发生，病程中要观察尿量，注意肾功能，晚期主要随访贫血问题。
2.为防止新生儿溶血病病儿死于宫内或发生胎儿水肿，可考虑产前治疗，目前主要包括血浆置换术，宫内输血或提前分娩。
3.Rh阴性母亲分娩后72h内尽快给予肌肉注射抗RhD 300mg，可以预防母亲致敏，下次妊娠29周时再肌肉注射300mg效果更好。第九节 新生儿贫血
成熟儿出生时平均血红蛋白（Hb）为170 g/L（140～200 g/L），极低出生体重儿Hb水平比成熟儿低10～20 g/L。在出生后测定Hb低于胎龄的正常范围，称为贫血。
一、病史采集
1.现病史 观察胎儿皮肤是否苍白。是否心速过快、呼吸急促、低血压甚至休克。
2.过去史 出生时有无难产。
3.家族史 母妊娠期有无疾病，如严重贫血等。
二、体格检查
观察胎儿外观，是否有烦躁不安或精神不振，皮肤黏膜变得苍白，以口唇、口腔黏膜、甲床和手掌最为明显。
三、辅助检查
首先查血常规、血象以确定诊断。血液分析包括血清铁、血清B等测定及X线等检查有助于诊断。12
四、诊断（一）诊断要点
1.生理性贫血（1）足月儿生后6～12周Hb下降至95～110 g/L。（2）早产儿生后4～8周Hb下降至65～90 g/L。
2.病理性贫血（1）皮肤黏膜苍白。（2）急性失血时可伴心动过速、呼吸急促、低血压和休克。（3）溶血病有黄疸、肝脾大、水肿。（4）红细胞计数及Hb低于胎龄正常范围，生后2周静脉血Hb≤130 g/L，毛细血管血Hb≤145 g/L。（5）网织红细胞计数常增加，若减少考虑先天性再生障碍性贫血。（二）鉴别诊断
注意地中海性贫血、再生障碍性贫血、出血性贫血、溶血性贫血、肺含铁血黄素沉着症、铁粒幼细胞性贫血、慢性感染性贫血、铅中毒等之间的鉴别。
五、治疗
新生儿生理性贫血无需治疗。病理性贫血应做如下治疗：
1.一般治疗（1）加强护理。（2）提供充足的液体、热量。（3）保暖。（4）吸氧。
2.药物治疗 对急性大量失血者应给予输血、补铁治疗，慢性贫血可给予重组人类红细胞生成素（rhuEpo）。
处方一 全血 10～20ml/kg iv gtt prn
处方二 元素铁 2～3mg/（kg·d）po bid或tid【说明】（1）出生在24h内，静脉血Hb＜130 g/L；急性失血≥10%总血量；气急、心动过速或过缓应给予输血。所需输全血量（ml）=
体重（kg）×（预期达到的Hb值-实际Hb值）×6。大量失血病儿除输血，还应加用铁元素。（2）铁剂治疗时间至少3个月，为保证婴儿生长需要，甚至要继续用1年。（3）出血应该用全血治疗，但在血容量不减少的贫血，可输压缩红细胞，为所需全血量的1/2。输血治疗应权衡输血可能获得的感染，例如巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒感染、乙型肝炎、非甲非乙型肝炎等。
处方三 rhuEpo 100～200U/（kg·次）iv或ih qd连用5d停2d
继后 400U/（kg·次）iv或ih 3次/周
继后 150～200U/（kg·次）iv或ih 1次/3d用2次【说明】用于预防和治疗未成熟儿与支气管肺发育不良有关的慢性贫血。rhuEpo治疗后血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度均下降，并与rhuEpo剂量有关，故在治疗时应补较大量铁7～8mg/（kg·d），同时加用维生素E。偶可见暂时性的中性粒细胞减少。
六、注意事项
1.铁剂治疗时间至少3个月，为保证婴儿生长需要，甚至要继续用1年。
2.生理性贫血对铁剂治疗无反应，但对配方奶喂养的新生儿应补充铁剂，在配方奶补充2mg/（kg·d）的元素铁；否则早产儿在10～14周时，足月儿在5个月时耗尽铁储备，除非接受食谱铁补充，否则将发生典型的小细胞低色素缺铁性贫血。第十节 新生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy,hIE）系指围生期窒息导致胎儿和新生儿脑的缺氧缺血性损害而表现中枢神经系统异常的一种疾病。足月儿多见，是导致小儿神经系统后遗症的常见病之一。
一、病史采集
1.现病史 询问有无出现易激惹、睁眼时间长、凝视、肢体颤抖、抽搐、嗜睡、肌张力减弱、松软甚至昏迷等意识障碍情况。询问吸吮、排胎粪、小便等情况。
2.过去史 询问有无新生儿窒息史。母孕期是否患病，有无流产、早产史。询问分娩时有无产程延长、脐带绕颈、脱垂、打结等异常情况及各种难产，分娩前有无应用药物如麻醉剂、镇痛剂、催产药。
3.个人史 询问有无宫内窘迫，如胎心、胎动异常、羊水粪染，生后Apgar评分是否＜7分，询问缺氧持续时间及复苏过程是否较长，有无产伤。
4.家族史 一般无特殊。
二、体格检查
注意有无异常的神经系统症状、体征，如过度兴奋、激惹或嗜睡、昏迷、惊厥等。注意肢体有无肌张力减弱。观察有无原始反射异常，如拥抱反射活跃、减弱或消失、呼吸暂停、瞳孔缩小或扩大、对光反应迟钝等脑干受损表现。
三、辅助检查
应查血清或脑脊液磷酸肌酸激酶脑型同工酶、神经元烯醇酶、血β-内啡肽、S-100蛋白。颅脑超声、CT检查、脑电图检查都有助于该病诊断。听觉和视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤的情况。
四、诊断（一）诊断要点
1.综合诊断标准（1）有明确的围产期缺氧病史，如宫内窘迫、新生儿窒息，Ap-gar评分1min≤3分，5min≤6分；严重者Apgar评分≤3分并持续5min以上。（2）出生时脐动脉血pH＜7.00。（3）生后72h内中枢神经系统异常，如意识障碍、肌张力降低、原始反射异常、频繁抽搐、呼吸不规则及瞳孔变化等。严重者出现多脏器功能障碍。（4）头颅B超或CT证实缺氧缺血性脑病。（5）排除其他引起神经系统症状和体征的疾病。
2.分度诊断（表1-3）（二）鉴别诊断
注意与颅内出血、宫内感染、中枢神经系统感染以及其他疾病，如先天性脑发育异常、低钙血症、产伤、母产前使用麻醉剂、镇静剂等情况的鉴别。
五、治疗
1.供氧
2.控制液量 3d内60～80ml/（kg·d），严格控制点滴速度，维持血糖2.78～5.58mmol/L（50～100mg/dl）。【说明】苯巴比妥的应用不仅是为了控制惊厥，还有清除氧自由基和降低脑代谢的作用。负荷量20mg/kg是安全的，超过40mg/kg可能产生抑制作用。疗程一般认为应用至临床症状明显好转，即2周左右。如用苯巴比妥不能控制，可加用地西泮或水合氯醛。
4.脑水肿的治疗【说明】脑水肿最早在生后4h即可形成，通常2～3d最明显。临床应争取在治疗开始48h使颅内压增高明显好转。一般用甘露醇2～3次后，即可使颅压明显下降。颅压迟迟不降，应考虑脑实质有大面积梗死可能。
5.脑细胞代谢激活剂【说明】脑细胞代谢激活剂如胞二磷胆碱、脑活素对中度HIE病儿疗效明显，对重度疗效较差。神经营养因子对周围神经损伤有显著的修复与再生作用，但不易通过血脑屏障。
6.抗氧化剂 可应用维生素C及维生素E。
六、注意事项
1.地塞米松对血管源性脑水肿有效，但不能缓解细胞毒性脑水肿。HIE时两者都有，但以后者为主，故地塞米松对缺氧缺血后的脑水肿疗效不佳。地塞米松可引起高血糖、应激性溃疡、生长迟缓、免疫抑制等，故应慎重。
2.对有明确的围产期缺氧史患儿，生后24h内要注意HIE是否发生，72h左右要评估脑损伤的严重程度，10～14d评估神经系统后遗症的可能性及严重性，28d评估恢复情况，并制定干预治疗计划。
3.生后12～24h出现惊厥提示产时损伤，也可为低血糖的表现，需注意鉴别。
4.神经行为评分（NBNA）是了解脑损伤严重程度及恢复的良好途径，可在病程第3、7、14、28d进行NBNA检查。生后14d评分值≤35分，对估计预后不良的敏感度为96.3%。
5.有窒息史，一般情况好，无神经系统主要症状，而CT出现低密度改变，诊断HIE要慎重，需动态观察。轻、中度HIE影像异常改变多在1周内恢复正常，部分中度和重度HIE病例，10～14d仍不恢复，3～4周后出现空洞、萎缩性改变，提示预后不佳。
6.早产儿（尤其＜35周）由于脑内含水量高、脑髓质化不完全、缺乏髓鞘形成，造成脑白质低密度，是正常发育过程而非脑水肿、脑损害的表现，此时诊断早产儿HIE要慎重。第十一节 新生儿颅内出血
颅内出血（intracranialhemorrhage）是新生儿期常见的严重疾患，其发生与围生期缺氧及产伤有密切关系。早产儿和低体重儿尤为多见，是新生儿早期死亡的重要原因之一，存活者部分遗留有神经系统后遗症。
一、病史采集
1.现病史 询问有无烦躁不安、激惹、脑性尖叫、肌震颤、呕吐、惊厥等，有无嗜睡、反应差、肌张力减低、凝视、呼吸暂停，甚至昏迷等情况。
2.过去史 询问有无出血疾病、先天性心脏病、气胸、应用机械通气等病史，是否应用过高渗溶液。
3.个人史 询问是否足月、早产或过期产；有无宫内窘迫、难产、助产等情况；有无胎位不正、胎儿过大、产程过短或过长、高位产钳助产、胎吸助产；询问出生后Apgar评分情况，有无窒息、窒息程度、复苏时间等；是否开奶，了解吃奶情况及排便情况。
4.家族史 询问母亲是否健康，孕期是否有患病（如出血性疾病）史。孕期有无应用镇静剂、抗结核药。
二、体格检查
观察有无惊厥，可表现为挤眉弄眼、口角小抽动、吸吮、咀嚼等反复出现某一动作或某一肢体小抽动。注意有无激惹、嗜睡、昏迷或兴奋与抑制症状交替出现。观察有无凝视、眼球震颤、斜视、瞳孔对光反射消失、原始反射减弱或消失以及有无呼吸不规则、呼吸暂停等情况。注意前囟是否隆起，肌张力有无增强或减弱。有无不明原因的贫血、黄疸等。
三、辅助检查
应及时查血红蛋白、红细胞、红细胞压积，出血、凝血时间。疑有硬膜下出血者，可行硬膜下穿刺。做脑脊液检查对诊断蛛网膜下腔出血、脑室出血及排除颅内感染有临床意义。颅脑超声、CT及磁共振检查可提示出血部位、程度及范围，可作为确诊依据，有助于及时治疗和判断预后。
四、诊断（一）诊断要点
1.临床表现（1）意识改变：先兴奋，易激惹，后抑制，嗜睡、昏迷。（2）眼症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤。（3）颅高压表现：脑性尖叫、前囟隆起、角弓反张、惊厥等。（4）呼吸改变：增快或缓慢、不规则、呼吸暂停等。（5）肌张力早期增高以后低下。（6）瞳孔：不对称，对光反应不良，固定和散大。（7）无原因可解释的贫血、黄疸。
2.影像学检查如头颅B超、CT或MRI证实有颅内出血。（二）鉴别诊断
应注意与化脓性脑膜炎、新生儿缺血缺氧性脑病等疾病相鉴别。
五、治疗（一）一般治疗
1.静卧，头部抬高15°～30°，尽量减少搬动。
2.保持呼吸道通畅。
3.给氧 缺氧时及时给氧。
4.喂奶应推迟到一般情况好转后开始。停乳期间足月儿补液量60～80ml/（kg·d），尿量维持在60～70ml/（kg·d），避免短时间内输入大量高张液体。（二）药物治疗
1.控制出血【说明】适当输血浆或全血，有止血及纠正贫血作用。尤适用于有凝血酶原时间延长等凝血障碍者。
2.止惊【说明】苯巴比妥，用负荷量控制惊厥后，用维持量。
处方二 地西泮（安定）40～200μg/kg iv st【说明】地西泮（安定）静脉注射，疗效快。但与苯巴比妥联用可致呼吸抑制，一般不作首选。
3.控制及减轻脑水肿 颅内高压伴脑干受压时，可应用甘露醇、地塞米松及速尿。【说明】甘露醇应慎用，用小剂量以预防加重出血。糖皮质激素的应用尚有争议，多主张不用。
4.恢复脑功能的药物【说明】胞二磷胆碱可于病情稳定后应用。
5.其他 怀疑或确诊为硬脑膜下出血时，应做硬脑膜下穿刺；疑有脑膜炎时应做腰穿，但颅高压时应先降颅压；脑积水者可做侧脑室引流或分流术。
六、注意事项
1.新生儿惊厥不典型，可表现为眼睑反复抽动、眨眼动作、吸吮、呼吸暂停、四肢呈游泳或踏车样动作等，必须仔细检查。
2.怀疑有新生儿颅内出血，应及时行头颅B超或CT检查明确诊断，但在送检过程中要注意保持头部平稳。
3.注意测量头围和前囟，定期复查头颅B超或CT，了解有无出血后脑积水的发生。
4.避免快速静脉输注高渗液体，控制输液量及速度，避免血压较大波动，避免呼吸机参数调节过大。
5.母乳喂养者，生后2周内使用维生素K5～10mg，可预防维生1素K缺乏引起的颅内出血。第十二节 新生儿败血症
新生儿败血症（neonatal septicemia）是指产前、产时或产后各种致病菌侵入新生儿血液循环并在血液中生长繁殖，产生大量毒素使患儿出现严重感染中毒症状的全身感染性疾病。
一、病史采集
1.现病史 询问有无不吃、不哭、不动、面色灰白，是否嗜睡、体温不稳定或高体温或体温不升。询问有无皮肤黄染、出血点、皮疹，有无呕血、便血、呕吐、腹胀、腹泻、气急、发绀、抽搐、呼吸不规则等。
2.过去史 询问有无新生儿窒息、产伤、胎粪吸入综合征、脐炎、皮肤感染等病史。询问母亲产前、产时有无感染及发热史，有无胎膜早破，早破时间持续多久，有无羊水污染及产程延长等病史。
3.个人史 询问是否早产及低出生体重，了解有无宫内窘迫及Apgar评分等情况。询问有无被进行过侵入性医疗操作，如插入导管等。农村患儿有无挑“马牙”、挤“奶眼”情况。
4.家族史 一般无特殊。
二、体格检查
注意有无发热或体温不升，有无精神萎靡、面色苍白、反应低下、刺激后不哭或哭声低等。注意有无皮肤、黏膜破损或感染灶。观察有无皮肤黄疸、肝脾肿大、呕吐、腹胀、呼吸增快、呼吸暂停、心音低钝、心律失常、抽搐、皮肤黏膜淤点、淤斑、大理石花纹、脉搏细弱、低血压、采血后针孔出血不止、四肢厥冷、呕血等。
三、辅助检查
血液培养可作为诊断依据并指导治疗。皮肤、脐部感染病灶，眼或外耳道分泌物培养及涂片检菌，对诊断有一定参考价值。疑有尿路感染时，应抽取尿液检菌及进行细菌培养；疑有宫内细菌感染的新生儿，做鼻、咽、耳窝分泌物及胃液培养。怀疑化脓性脑膜炎时可做脑脊液检查。对于疑有合并化脓性脑膜炎的患儿，应进行腰穿检查，不仅有助于确定败血症的病原，也可以反映病情的严重程度。血清胆红素检查可作为败血症诊断的辅助指标。红细胞沉降率及C反应蛋白测定，亦可用于观察疗效及判断预后。
四、诊断（一）诊断要点
1.母亲有胎膜早破、产程延长、产前或产时感染发热等病史。或患儿有脐部感染或其他皮肤黏膜破损等感染灶。
2.可有不吃、不哭、不动、发热或体温不升、面色苍白、反应低下、体重不增等临床症状。可伴黄疸、肝脾肿大、皮肤黏膜淤点、淤斑、呼吸急促或暂停、心律失常等。
3.晚期可并发化脓性脑膜炎、肺炎、坏死性小肠结肠炎、呼吸窘迫、肺出血、休克、DIC等。
4.血白细胞明显升高或降低，白细胞杆状核/中性粒细胞总数≥0.16，C反蛋白升高。病灶渗出物、脑脊液、尿等培养阳性或检出细菌抗原。
5.血培养阳性。
具备上述第1～4项可临床诊断本病，同进具备第5项可确诊。（二）鉴别诊断
应注意与颅内出血、呼吸道疾病、消化道疾病相鉴别
五、治疗
4.保证充足的热量供应必要时输新鲜全血或血浆，亦可用免疫球蛋白。（一）一般治疗
1.保持适宜的环境温度。
2.体温过低者应保温，发热者可行物理降温。
3.维持水电解质平衡。【说明】疗程3～5d。输血浆或免疫球蛋白以增强免疫功能，尤适用于早产儿和重症患儿。（二）抗菌治疗
抗生素应联合应用，静脉给药、疗程足够。病原菌已明者可按细菌培养及药物敏感试验结果选择有效的抗生素。
处方三 适用于革兰阴性杆菌感染者或出生3d内发病（革【说明】用药至热退、临床症状消失、血培养阴性，一般10～14d，革兰阴性杆菌感染2～3周。并发脑膜炎时，疗程适当延长。万古霉素与红霉素每次量输入时间应在30min以上。症状好转可改为肌注。（三）对症治疗
纠正低氧血症。周围循环不良时扩容，可给全血或血浆，必要时用肾上腺皮质激素、血管活性药如多巴胺2～10μg/（kg·min）及纠正酸中毒等。
六、注意事项
1.新生儿败血症是新生儿感染中最严重的疾病。母亲产时发热、反复阴道检查、破膜时间长、动脉导管开放、血管内插管时间过长、各种侵入性检查、经验性联合应用多种抗生素的增多等是引起新生儿败血症的高危因素。
2.新生儿败血症经及时适当的治疗后，大多痊愈。少数并发化脓性脑膜炎，如未经彻底治疗，较易发生脑室管膜炎、脑积水等。第十三节 新生儿破伤风
新生儿破伤风（neonatal tetanus）系由于破伤风杆菌引起的一种急性感染性疾病，俗称“四六风”、“七日风”，亦称“脐风”，或“锁口风”。
一、病史采集
1.现病史 了解患儿有无吃奶困难、口不能张大、哭闹不安，有无抽搐或轻微刺激（声、光、轻触、饮水、轻刺等）诱发痉挛发作的情况，及生后第几天出现痉挛，发作时神志是否清醒，有无青紫、发热。询问何时出现黄疸，是否在24～48h内，黄疸程度如何。发病以来有无排大、小便。
2.过去史 有无新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿低钙血症、低血糖、新生儿溶血病、胆红素脑病。
3.个人史 了解有无胎儿窘迫，出生时有无窒息、产伤，是否早产，惊厥是否发生在出生后3d内，以排除新生儿缺氧血性脑病、颅内出血、新生儿低钙血症。询问新生儿接生的方法，是否为旧法接生，有无用未消毒的剪刀、瓦片、线绳、纱布等不洁物体断脐或结扎脐带的病史。
4.家族史 母亲妊娠期是否有维生素D缺乏，后期有无低血钙、小腿腓肠肌痉挛情况。母亲的血型是否为O型或Rh阴性，父亲血型是否为A型、B型或Rh阳性，以排除新生儿溶血病所致的胆红素脑病。
二、体格检查
观察患儿有无“苦笑”面容，神志是否清醒，体温是否正常。是否口张不大、牙关紧闭。轻微刺激（声、光、轻触、饮水、轻刺等）能否诱发痉挛发作。
注意有无呼吸困难，口周、指端青紫，口腔内唾液是否较多。继发肺炎时肺内常有中、细湿啰音。有无尿潴留。有黄疸时要注意有无前囟小或小头畸形，肝脾肿大时要注意质地如何，以与宫内病毒感染区别。
三、辅助检查
可行血常规、细菌培养、脑脊液检查、血生化（血丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶）等检查有助于本病诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.常有旧法接生或断脐消毒不严史，脐部常有感染灶。
2.多在出生后4～7d发病。首先为张口困难，拒食，随后牙关紧闭，苦笑面容，四肢强直性抽搐和角弓反张。但神志清楚，任何轻微刺激均可诱发喉肌呼吸肌痉挛引起窒息。膀胱和直肠括约肌痉挛可引起尿潴留。可有发热，常并发肺炎、败血症。
3.白细胞总数和粒细胞稍增高，脐部分泌物可培养出致病菌。（二）鉴别诊断
应注意与新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、新生儿化脓性脑膜炎、新生儿低钙血症、胆红素脑病等鉴别。
五、治疗（一）一般治疗
1.置患儿于安静避光的环境中，禁止不必要的刺激。
2.禁食 病初痉挛频繁时应暂禁食。
3.经常清除鼻咽部分泌物，保持呼吸道通畅。必要时吸氧或气管插管使用呼吸机。
4.注意隔离消毒。
5.脐部感染时，可用3%过氧化氢或1:4 000高锰酸钾清洗，用碘酒涂抹后乙醇脱碘。（二）药物治疗
1.破伤风抗毒素 下列处方可选一组。
处方一 破伤风抗毒素（TAT）1万～2万U im st
处方二 破伤风免疫球蛋白（TIG）500～3 000U im st
处方三 破伤风抗毒素（TAT）3 000U 脐周注射 st【说明】重者可取破伤风抗毒素1万～2万U半量静脉点滴，半量肌注。亦可用破伤风免疫球蛋白（TIG）500～3 000U肌注。TIG较TAT半衰期长，且不会产生血清病等变态反应，不必做过敏试验。使用时应注意TIG不可静脉注射。
2.控制痉挛 下列处方可选一组。
处方一 地西泮 0.3～0.5mg/（kg·次）iv q4h～q6h【说明】地西泮为首选药。作用强而迅速，但半衰期短。单独应用或地西泮与苯巴比妥交替，每4～6h 1次，临时可用苯巴比妥或水合氯醛。早期宜静脉给药。止痉剂的使用以无刺激时无痉挛，刺激时仅肌张力增高为度。痉挛减轻后延长间隔时间或减少药量，逐渐停药。
3.抗感染治疗【说明】也可用头孢菌素，7～10d。青霉素可杀灭破伤风杆菌。应注意青霉素皮试阴性后方可使用。
六、注意事项
1.本病患儿须住院治疗并进行心率、呼吸监护，破伤风抗毒素的使用时间越早，效果越好，预后也越好。患儿在病初1周病情逐渐加重，至第10d左右达高峰，经及时处理能度过痉挛期者，于2～4周发作逐渐减轻、减少。完全恢复需2～3个月。症状消失，脐部无异常表现者为治愈。
2.观察患儿有无痉挛、牙关紧闭、呼吸困难、青紫、发热。早期患儿易激惹、烦躁，多无发热，后期多有发热。病程第2周病情最严重，达高峰，常由于喉肌及呼吸肌的痉挛引起呼吸困难、青紫及窒息，需立即吸氧，必要时气管插管，使用呼吸机辅助呼吸，因喉肌、呼吸肌痉挛，常有肺炎、败血症等并发症发生，应注意防治。3.尽量减少不必要的检查和操作，或在给止痉剂后进行。第十四节 新生儿寒冷损伤综合征
新生儿寒冷损伤综合征（neonatal cold injurg syndrome），简称新生儿冷伤，主要受寒冷引起，其临床特征是低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，此时又称新生儿硬肿症（neonatal scleredema）。
一、病史采集
1.现病史 询问出生时有无窒息、产伤，出生时环境温度是否过低或保暖不够，对于早产儿要询问出生后何时开奶及每次食奶量，有无喂奶延迟或摄入不足。
2.过去史 询问出生后有无患病，如败血症、肺炎、腹泻、颅内出血及严重的先天性心脏病等。
3.个人史 是否早产、低体重，有无窒息、体温不升及生后喂养情况。
4.家族史 母妊娠期有无疾患，分娩前是否应用麻醉剂或某些镇静剂等。
二、体格检查
1.注意皮肤及皮下脂肪是否发硬，是否呈不易捏起的硬橡皮样，按压有无凹陷。注意皮肤颜色的改变有无呈暗红色或皮肤有无出现淤点、淤斑，四肢有无发凉。
2.观察有无哭声低、吃奶差、反应低下、四肢活动减少、体温不升，肛温是否低于35℃。有无低血压、脉搏搏动微弱、心音低钝，或有无呼吸困难、尿少甚至昏迷等。注意测定腋温差（TA-R）。
三、辅助检查
可根据病情需要检测血气、血糖、电解质、尿素氮、肌酐、血小板、凝血酶原时间、凝血时间、纤维蛋白原等。必要时可做心电图、胸部X线摄片等辅助检查。
四、诊断（一）诊断要点
1.诊断依据（1）多见于寒冷季节，常有环境温度过低或保暖不当史。夏季发生多与严重感染有关。（2）患儿不吃、不哭、反应低下、体温不升、重者体温低于30℃。（3）皮肤硬肿先发生在下肢臀部及面部，然后波及全身。肤色潮红如熟虾或呈苍灰、发绀。（4）重症可有心率减慢、心音低钝。常伴多脏器功能损害，如微循环障碍、休克、心功能不全、DIC和肾功能衰竭等。（5）实验室检查可见血小板降低，血糖降低，肌酐、尿素氮增高，血气分析呈代谢性酸中毒。
2.病情分度 分三度（表1-4）。
头颈部20%；双上肢18%；前胸及腹部14%；背及腰骶部14%；臀部8%；双下肢26%。（二）鉴别诊断
应注意与新生儿水肿、新生儿皮下坏疽等鉴别。
五、治疗
1.复温 复温中应观察腹壁温、肛温及腋温的变化，随时调节暖箱温度，并同时监测呼吸、心率、血压及血气分析等。（1）体温＞30℃且腋温高于肛温者，可置于调至适中温度的暖箱，一般6～12h可恢复正常体温。（2）体温低于30℃的重度低体温者应置于比肛温高1～2℃的暖箱中，逐步提高暖箱温度待肛温恢复到35℃时，维持暖箱温度于适中温度，亦可采用恒温水浴疗法等快速复温。（3）无暖箱可用热水袋、热炕或电热毯包裹等，也可置婴儿于怀抱中紧贴人体保暖。
2.热量及液体供给 经静脉补充热量者应达到210 kJ/（kg·d）（50 kcal/kg），可进乳者尽早哺乳，热量增加至419～502 kJ/（kg·d）。体温低时输注葡萄糖的速度宜慢，一般6～8mg/（kg·min），体温恢复后速度可加快至12～14mg/（kg·min）。
3.纠正器官功能紊乱【说明】有微循环障碍，休克应立即纠酸、扩容。早期心率低者可给血管活性药多巴胺；有肺出血时应及早气管内插管，进行正压通气治疗；肾功能障碍及DIC应及时处理。
4.其他 治疗并发症，选用适当抗生素防止感染及给予其他对症处理。
六、注意事项
1.复温是治疗低体温的关键，复温期间注意监测生命体征，包括血压、尿量、心率、液量、速度、呼吸等；注意判断体温调节状态，以肛温为体温平衡指标，腋-肛温度为产热指标，肛温＞35℃，腋-肛温差为正值，产热良好，肛温＜30℃，腋-肛温差为负值，产热衰竭。
2.复温时需注意给氧，做好呼吸管理，监测血糖、血气分析，检查凝血功能。第十五节 新生儿肺出血
新生儿肺出血（neonatal pulmonaryhemorrhage）系指由于严重缺氧、早产、低体温、感染、DIC等原因导致的新生儿肺部出血性疾病。
一、病史采集
1.现病史 询问出生时有无窒息或宫内窘迫，有无呼吸暂停、呼吸困难，询问生后有无体温不升或升高、面色青紫或苍白、口吐白沫，询问有无从鼻口腔喷出血性液体。
2.过去史 询问有无新生儿窒息、新生儿急性呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、肺发育不良、败血症、重症肺炎、新生儿寒冷损伤综合征、先天性心脏病、新生儿溶血病、心力衰竭等病史。
3.个人史 询问出生时是否早产、低出生体重，出生时Apgar评分是否异常。
4.家族史 母孕期是否患有妊娠高血压综合征、阴道出血或胎膜早破等病史。
二、体格检查
1.注意有无原发疾病体征，如窒息儿、胎粪或羊水吸入患儿有无呼吸暂停、呼吸困难及肺部闻及湿啰音等情况。对感染患儿注意有无体温不升或升高、皮肤硬肿、出血点、发绀等体征。
2.在原发疾病基础上，注意患儿原发病症状有无突然加重，如呼吸更加困难、胸部出现三凹征、有时伴频繁呼吸暂停和青紫等，注意肺部细湿啰音有无明显增加、患儿有无从鼻孔或口腔流出或喷出血性分泌物，或于插管时流出或吸出泡沫样血性液体。
三、辅助检查
可做胸部X线片检查。出血严重的患儿可查血红细胞及血小板计数、血气分析。有感染时查血白细胞及中性粒细胞计数、C反应蛋白，同时做血培养及痰培养。
四、诊断（一）诊断要点
1.有原发病和高危因素存在，如新生儿窒息、早产、低体重、低体温、酸中毒、DIC等。
2.在原发病的基础上，患儿突然病情恶化，呼吸困难加重，发绀和吸气性三凹征更明显。
3.从鼻孔或口腔流出或喷出血性液体，或在气管流出或吸出泡沫血性液体。
4.两肺呼吸音减低，肺部湿啰音较前明显增多。
5.外周血红细胞及血小板计数减少。
6.血气分析显示不同程度的酸中毒。
7.胸部X线有肺泡出血、肺间质出血或大量肺出血的改变。
具备上述第1、3项可确诊本病；具备第1、2、4项为可疑，如同时有第5、7项可确诊本病。（二）鉴别诊断
应注意与新生儿呼吸道原发疾病、新生儿消化道出血等疾病鉴别。
五、治疗
1.一般治疗（1）保暖 对低体温者应逐渐复温。（2）保持呼吸道通畅，供氧。（3）提供充足的营养及热量。（4）纠正酸中毒，控制液体量60～80ml/（kg·d）。
2.药物治疗【说明】止血药。于气道吸引分泌物后，立止血0.2 kU加注射用水1ml注入气道后用复苏囊加压供氧，间隔20min可用药2～3次，同时用立止血0.5 kU加注射用水2ml静脉注射。或用1:10 000肾上腺素0.1～0.3ml/kg气道内滴入，可重复2～3次。【说明】适用于有感染的患儿。疗程7～10d。氨苄西林需做皮试，阳性者禁用。
处方五 丙种球蛋白 400mg/（kg·d）iv gtt qd【说明】用3～5d。重度感染的患儿可加用，以提高机体免疫能力。
3.其他治疗（1）正压通气：呼吸机初调参数PIP 2.45 kPa（25～30cmHO），2PEEP 0.49～0.69 kPa（5～7cmHO），吸呼比1:1，呼吸频率30～402次/min，然后根据血气分析调整。（2）补充血容量：贫血者可输新鲜血，10ml/（kg·次），保持红细胞压积＞0.45。
六、注意事项
1.对窒息、感染、硬肿症、早产儿，尤其出生体重＜1 500 g，体温＜35℃，血pH＜7.2者，应随时警惕肺出血发生。
2.因不少患儿开始无口鼻腔血性分泌物流出，迄今又无明确早期诊断指标，因此有赖于医师的警惕性。如出现呼吸暂停恢复后情况不好转者应高度怀疑已发生肺出血。
3.高黏滞综合征、凝血功能障碍、机械通气压力过高、输液过快过量等也可引起肺出血，应加以防治。第十六节 新生儿坏死性小肠结肠炎
新生儿坏死性小肠结肠炎（neonatal necrotizing enterocolitis）是因肠道发育不成熟、感染、围生期缺氧、缺血、高渗饮食等因素引起回肠远端与结肠近端黏膜下层出血和坏死的新生儿期肠道疾病。
一、病史采集
1.现病史 询问何时出现腹胀及腹胀的部位，询问呕吐物是否含胆汁或咖啡样物，有无腹泻，询问大便的性状如何，是否开始为水样便，以后为鲜血、黑便或是果酱样便。有无体温不升、拒食、精神萎靡、反应差、面色苍白、四肢厥冷、发绀、黄疸、皮肤硬肿。
2.过去史 询问发病前有无围生期缺氧缺血如新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、呼吸窘迫综合征、先天性心脏病、休克、红细胞增多症、先天性膈疝。询问有无感染，如肺炎、肠炎、败血症、化脓性脑膜炎；生后黄疸程度如何，有无因新生儿溶血病而行脐动脉插管交换输血的病史。
3.个人史 询问出生时是否为早产或小于胎龄儿，有无窒息及缺氧情况。询问开始喂奶时间、喂奶量，奶方配制是否过浓。有无应用维生素E、氨茶碱、吲哚美辛（消炎痛）等药物史。
4.家族史 询问患儿母亲本次妊娠情况，有无导致早产的妊娠并发症，胎儿是否有宫内窘迫而致出生时窒息史。
二、体格检查
1.注意腹胀程度，检查腹壁是否发红、发亮、水肿，有无肠型，肠鸣音有无减弱或消失，有无移动性浊音阳性。
2.注意全身状况，有无精神萎靡、反应差、体温不稳定、发绀、黄疸、皮肤硬肿、四肢厥冷、皮肤大理石花纹、淤斑、低血压等表现。早产儿是否有呼吸暂停、心动过速。观察呕吐物，无呕吐者是否能从胃管内抽出含胆汁或咖啡渣样胃内容。
三、辅助检查
查血白细胞计数、血小板计数，以及血培养（包括厌氧菌培养）、粪便常规、隐血试验，做粪便培养可检出致病菌。腹部X线平片对本病诊断有重要意义。
四、诊断（一）诊断要点
1.以急性腹痛、便血为主要症状。腹痛成持续性，伴阵发性加剧。腹上中区压痛明显，可有反跳痛、肌紧张。大便呈棕褐色或赤豆汤状，有特殊腐败腥臭味。
2.发热、恶心、呕吐和腹泻。重症患者可出现面色苍白、冷汗、四肢厥冷等休克表现。10
3.血白细胞计数升高或降低，约半数患儿血小板计数＜60×10/L，少数患儿血培养阳性（包括厌氧菌培养）。粪便培养可检出致病菌。
4.腹部X线平片 早期见肠腔充气，部分胀气的肠管僵硬、肠壁间隔增宽。进展期可见肠管扩张、肠腔内可见多个阶梯状液平面、肠壁囊样积气、门静脉积气、肠襻固定。（二）鉴别诊断
应注意与中毒性肠麻痹、机械性小肠梗阻、先天性巨结肠、新生儿出血症、胎粪性腹膜炎等情况鉴别。
五、治疗（一）一般治疗
1.休息 急性期绝对卧床休息。
2.禁食 恢复期可从流质逐渐过渡到正常饮食。禁食期间，水分及热量可由静脉供给。
3.胃肠减压 适用于腹胀和呕吐频繁者。（二）药物治疗
主要是抗感染和抗休克治疗。【说明】用于抗休克治疗。立即静脉输入右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）或2:1含钠液，同时纠正酸中毒，必要时输入血浆或鲜血。应用血管扩张药，如多巴胺、异丙肾上腺素、山莨菪碱等。肾上腺皮质激素的使用以早期、短程（不超过3～5d）为原则。【说明】禁食期间静脉补液以维持生理需要，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及支持治疗。尤其是重症病例。因禁食时间较长，应精确计算液体出入量及能量需要，可少量多次输血。期间对低血钠、低血钾必须进行检测。【说明】选用适当的抗生素治疗，以控制和预防继发感染。氨苄西林需要做皮试。【说明】根据临床情况，必要时可选用。不良反应有面红、口干、腹胀等。（三）手术治疗
对于并发肠梗阻、肠穿孔、肠坏死及腹膜炎者，或出血、休克经药物治疗无效危及生命者，应考虑手术治疗。
六、注意事项
1.病程中观察患儿大便的质和量，及时复查，动态观察各项指标。
2.过早经口进食可使症状反复，所以做好病情反复的思想准备。
3.低血钠、低血钾比较多见，必须进行检测，及时纠正。第十七节 新生儿脐炎
新生儿脐炎（omphalitis）是因新生儿出生时断脐或出生后脐部处理不当，或因脐血管置保留导管或换血时被细菌污染，脐残端被金黄色葡萄球菌或大肠杆菌等细菌入侵、繁殖而引起的急性脐蜂窝组织炎症。
一、病史采集
1.现病史 了解胎儿脐周皮肤是否发红和肿胀甚至形成脓肿，有无分泌物并伴臭味，有无发热，以及是否哭闹。
2.过去史 了解出生断脐时是否严格消毒。脐部护理是否保持清洁、干燥，有无脐部被污染。有无因新生儿溶血病而脐血管保留导管或脐血管换血的病史。
3.个人史 询问患儿的胎次、产次，出生时有无窒息、缺氧复苏抢救或复苏时脐静脉给药史。
4.家族史 询问母亲分娩时断脐消毒情况、父母的血型。
二、体格检查
1.观察脐部情况 注意脐轮与脐周皮肤有无红肿、发硬及脓性分泌物，分泌物有无臭味。脐部有无肉芽肿形成。注意炎症有无向邻近组织蔓延，如向腹膜蔓延导致腹膜炎时，脐周围腹壁皮肤红肿变硬或出现皮下坏疽，感染如向阴囊或大腿蔓延可见阴囊及大腿红肿。
2.注意全身状况 观察患儿精神情况、有无发热、重者精神萎靡，可有发热。注意观察早产儿或低体重儿有无败血症体征，如有无黄疸加剧或持续不退，有无肝脾肿大等。
三、辅助检查
可行血常规检查，了解白细胞、中性粒细胞变化情况。并发败血症时可行血培养和B超检查。
四、诊断（一）诊断要点
1.脐残端脱落后伤口迁延不愈，有渗液或有脓性分泌物，有臭味。
2.脐部及脐周皮肤红肿、发硬，深及皮下，重者蔓延至大部分腹壁，甚至导致腹膜炎、败血症。可有发热。
3.慢性脐炎常形成肉芽肿，表现为小的樱红色肿物，脓性溢液，经久不愈。
4.血常规可见白细胞升高，中性粒细胞比例增加。
5.脐分泌物细菌培养可呈阳性。
6.并发败血症时血培养可阳性。B超可示肝脾肿大或可见多发性肝脓肿。
具有上述第1～3项中任何一项，同时具有第5或6项可诊断为本病。（二）鉴别诊断
本病注意与脐窦、脐尿管瘘、脐肠瘘等仔细鉴别。
五、治疗（一）一般治疗
注意脐部卫生，保持清洁、干燥。（二）药物治疗
1.轻症 局部用2%磺酊及75%乙醇清洗，也可用新霉素、杆菌肽等霜剂或油膏。
2.重症 除局部消毒处理外，应根据涂片结果选用适当抗生素治疗。【说明】可根据涂片结果选用适当抗生素。注意做皮试。
3.慢性肉芽肿 用硝酸银棒或10%硝酸银溶液涂擦，大肉芽肿施以电灼、激光治疗或手术切除。
处方三 适用于慢性肉芽肿。
六、注意事项
1.新生儿脐带脱落前要每日检查脐部，观察脐带残端有无出血、渗血、渗液等情况。若发现脐部出血要及时送医院处理。一般情况下只要用消毒棉签蘸75%的乙醇涂擦脐部，由内向外作环形消毒，然后盖上消毒纱布，再用胶布固定，以防止感染。勤换尿布，并要避免尿布直接覆盖在脐部的敷料上，若尿湿了脐带包皮，需及时重新消毒脐部后更换敷料。给婴儿洗澡时要做到尽量不打湿敷料，更不能将婴儿全身浸在澡盆内，以防脐部被水浸湿糜烂处而引起感染。
2.脐带脱落后，脐窝稍潮湿，每天要用2%的碘酒擦洗，再用75%的乙醇擦洗，然后涂1%～2%的甲紫，每日2～3次，直到局部红肿消退、干燥。
3.患儿应住院治疗，在入院后当天用抗生素前抽血培养，如血培养呈阳性，说明已发生败血症，应按药敏试验结果选择敏感抗生素，如治疗效果满意，药敏试验结果虽不敏感，亦可不必换药，按败血症疗程延长至7～14d。
4.如若脐部红肿加重，则应行切开排脓，若伴有高热及精神症状怀疑有败血症时，应速急救。
5.如治疗后脐残端红肿不减轻，且向周围扩散，要注意是否已发生腹膜炎。如果患儿精神较前萎靡，出现发热或体温持续不退、吃奶少、哭声低，表示可能已发生败血症，应加强抗感染治疗，换用第二代或第三代头孢菌素，也可根据血培养药敏结果调整治疗方案。第十八节 新生儿化脓性脑膜炎
新生儿化脓性脑膜炎简称新生儿化脑，指出生后4周内化脓性细菌引起的中枢系统感染性疾病。
一、病史采集
1.现病史 询问患儿有无发热或体温不升、哭声弱、拒食、呕吐、嗜睡、易激惹、目光呆滞、两眼凝视、惊厥、呼吸暂停、尖叫、面色苍白、昏迷、黄疸，如有惊厥，其发作的表现如何，哭声如何，吃奶是否减少，有无阵发性面色青紫。
2.过去史 询问发病前是否有呼吸道感染、皮肤破损感染、脐炎、严重红臀、感染性头颅血肿、中耳炎、败血症等感染病史。有无颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道。出生后有无因窒息、缺氧缺血性脑病等情况而使用吸痰器、呼吸机等医疗器械操作。
3.个人史 了解出生时有无胎膜早破、产程延长、难产等生产史。居室是否拥挤、通风不良。喂养方式如何。
4.家族史 询问母亲孕期有无发热、细菌感染史。家中有无呼吸道感染者。
二、体格检查
观察两眼状态及全身皮肤状态，测量体温。触摸患儿囟门是否感觉饱满、张力增高。
三、辅助检查
应及时做腰椎穿刺，进行脑脊液常规检查，细菌涂片及培养检查。同时行血常规及尿常规检查。做头部CT、B超有助于确定有无脑水肿、脑室扩大、脑室管膜炎及硬膜下积液、脑脓肿。
四、诊断（一）诊断要点
1.发热、烦躁、激惹、面色苍白、呼吸暂停。体温不升，以后出现嗜睡、惊厥、凝视。日龄较大婴儿可出现昏迷、前囟隆起，有时还可出现颈项强直、肌张力增高。
2.脑脊液外观混浊，但早期可清亮，多核白细胞计数＞20×10/L10应怀疑脑膜炎，＞30×10/L应确诊为脑膜炎；血性脑脊液应计算红细胞与白细胞比例，未感染的脑脊液比例＞500:1；脑脊液涂片及培养可找到细菌。
3.血培养、尿培养查找到病原菌。
4.颅脑B超及CT检查确定无脑室炎、硬脑膜下积液、脑脓肿、脑积水等并发症。
5.排除新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。（二）鉴别诊断
注意与新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿等病鉴别。
五、治疗（一）一般治疗
1.加强护理，维持体温稳定，病初数日应严密观察各项生命指征，如瞳孔大小、意识变化等。
2.体温＞38.5℃时予物理降温或药物降温，以减少脑耗氧量，惊厥时及时止惊、吸氧。
3.神志不清或抽搐者应禁食，予补液或鼻饲保证热量供给，维持水、电解质平衡，纠正酸碱平衡紊乱。早期严格限制液体入量，每日60～70ml/kg。（二）药物治疗
1.抗生素治疗 应选择透过血脑屏障良好的药物，首剂加倍从静脉注射或快速滴注。对革兰阴性菌应选用头孢他啶、头孢曲松或头孢噻肟。【说明】适用于病原菌未明的患者，以控制和预防继发感染。（1）氨苄西林需要做皮试。氯霉素有骨髓抑制和灰婴综合征等毒性反应，尽量避免使用。应用氯霉素时需监测血药浓度（15～20μg/ml）和定期复查周围血象。日龄0～7d剂量为20mg/（kg·d），日龄≥7d剂量为20～30mg/（kg·d）。（2）抗生素治疗新生儿化脓性脑膜炎48～72h后复查脑脊液和细菌培养。如脑脊液无改善应更换抗生素。疗程为脑脊液检查恢复正常后继续用药1～2周，总的疗程在3～4周。如疗效欠佳，脑脊液恢复慢或有并发症，则疗程更长。
2.激素治疗【说明】激素治疗争议较大。可抑制炎症介质的释放，减轻脑水肿，降低颅内压和血-脑屏障的通透性，减少炎症渗出，防止粘连和阻塞。对危重儿可酌情使用以减轻中毒症状和减少后遗症。
3.对症治疗【说明】适用于脑水肿患儿。甘露醇应慎用。地塞米松可引起高血糖、应激性溃疡、生长迟缓、免疫抑制等，故应慎重。【说明】适用于有抽搐患儿。剂量不可过大，以免引起呼吸抑制。地西泮为首选药。作用强而迅速，但半衰期短。单独应用或安定与苯巴比妥交替，每4～6h 1次，临时可用苯巴比妥或水合氯醛。早期宜静脉给药。止痉剂的使用以无刺激时无痉挛，刺激时仅肌张力增高为度。痉挛减轻后延长间隔时间或减少药量，逐渐停药。（三）硬膜下积液
少量液体不必处理，积液多时应反复进行穿刺放液，一般每次不超过20～30ml，2周后积液量多时应手术引流。（四）脑室管膜炎
除行全身抗生素治疗外，可做侧脑室控制性引流，减轻脑室内压，再在脑室内注入有效抗生素。
六、注意事项
1.由于新生儿抵抗力差和脑膜炎症状不典型，使早期确诊和及时治疗存在一定困难，因此并发症及后遗症相对比年长儿稍多一些。并发症中以硬脑膜下积液、积脓较多见，后遗症中以脑积水、四肢屈曲、智力低下较常见。如能及时诊断，尽早得到正确治疗，新生儿化脓性脑膜炎同样可以彻底治愈。
2.向家长宣传防治新生儿化脓性脑膜炎的知识，如家中有呼吸道感染者应避免与新生儿接触，保持皮肤、黏膜的清洁，防止受损，室内经常开窗通风。对出生时有胎膜早破、产程延长或有脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿，要密切观察，如体温不稳定、精神、哭声、吸吮、面色异常，要及时就诊。
3.诊断新生儿化脓性脑膜炎主要靠脑脊液检查确诊，抗生素治疗后须复查脑脊液，观察治疗效果，但家长常对腰椎穿刺有顾虑，操作前应向家长解释腰穿的必要性，说明腰穿并不损伤神经系统，以取得家长的理解和配合。
4.新生儿化脓性脑膜炎的病死率仍较高，尤其是胎龄小的早产儿、极低出生体重儿达20%～50%，幸存者45%～50%可能遗留神经系统后遗症，应向家长交代清楚。
5.治疗过程中脑脊液检查好转，而体温持续不退或反而上升，临床症状不消失，或临床症状好转后又出现发热、惊厥、呕吐、体检有前囟饱满、隆起等应考虑有硬脑膜下积液、脑室炎、脑积水、脑脓肿等并发症。第二章 消化系统疾病第一节 口炎
口炎（stomatitis）是指口腔黏膜的炎症，常见的口炎有鹅口疮、疱疹性口炎和溃疡性口炎。小儿口腔黏膜柔嫩，易于损伤和感染。营养不良、维生素缺乏、机体抵抗力减弱时易致本病，但亦可单独发生。常由真菌、病毒、细菌和螺旋体引起。
鹅口疮
鹅口疮（thrush）又名雪口病，为白色念珠菌感染所致的口炎，多见于新生儿、营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿。
一、病史采集
1.现病史 是否有食欲不振、腹泻、烦躁不安、拒食等。
2.过去史 询问是否有类似病史。询问是否长期使用抗生素或激素，如有，则询问为何种药物。
3.个人史 询问平时卫生习惯，婴儿是否为人工喂养。
4.家族史 家庭其他成员中有无类似病史。
二、体格检查
1.口腔黏膜上出现白色乳凝块样物，颊黏膜多见，颇似奶块，不易擦掉，强行拭之，局部黏膜潮红，可有溢血，不伴发热等全身症状。
2.重者则全部口腔均被白色斑膜覆盖，甚至向整个口腔及消化道蔓延。可伴发热、拒食、吞咽困难。
三、辅助检查
取白膜少许放在玻片上，加10%氢氧化钠1滴，在显微镜下可见真菌的菌丝和孢子。
四、诊断（一）诊断要点
1.轻症见口腔黏膜乳白色斑块，重症则全部口腔均被白色斑膜覆盖，甚至蔓延到咽、喉头、食管、气管、肺等处。
2.轻者不痛，不影响进食，不易拭去，强行擦去可见红色创面，不伴发热等全身症状。重者可伴发热、拒食、吞咽困难。
3.取白膜少许放玻片上，加10%氢氧化钠1滴，在显微镜下可见真菌的菌丝和孢子。（二）鉴别诊断
应注意与疱疹性咽颊炎、溃疡性口腔炎等口腔炎症相鉴别。
五、治疗
1.一般治疗 积极治疗全身性疾病。停用不必要的广谱抗生素，加强营养，补充维生素。注意母亲乳头和乳具的清洁。
2.药物治疗
六、注意事项
1.若治疗有效，黏膜斑多于3d后消退。
2.鹅口疮预后好，局部治疗可获得满意效果，一般无需全身用药。
3.新生儿多由产道感染或污染的乳具、乳头感染，应注意局部清洁，不要强行擦口腔。
4.婴儿室尤应注意隔离和奶具的消毒，预防本病传播。
疱疹性口炎
疱疹性口炎（herpetic stomatitis）亦称疱疹性齿龈口炎，为单纯疱疹病毒感染所致，多见于1～3岁幼儿，也可发生在较大儿童。
一、病史采集
1.现病史 对于急起发热、食欲减退患儿，询问是否有流涎、进食时哭闹、拒食，较大患儿可诉口腔疼痛，进食后加剧。
2.过去史 询问有无类似病史。
3.个人史 询问平时卫生习惯。
4.家族史 家庭其他成员有无疱疹性口炎。
二、体格检查
初期在齿龈、颊黏膜、舌及上腭、咽部出现大小如米粒样黄白色小疱疹，直径2～3mm，周围有红晕；1～2d后，疱疹迅速溃破形成2～10mm浅溃疡，上有淡黄色的分泌物覆盖，旁边红晕有时互相融合成片。也可侵及唇周皮肤，常伴有齿龈红肿、颌下、颈上淋巴结肿大，有触痛。病程长进食少的患儿精神差。
三、辅助检查
若继发细菌感染，可检查白细胞计数及分类计数。
四、诊断（一）诊断要点
1.起病时发热达38～40℃，烦躁。出现口腔炎后，局部疼痛，流涎，拒食。
2.齿龈红肿，唇、颊、舌、腭黏膜出现小疱疹，直径2～3mm，周围有红晕，破溃后形成溃疡，有黄白色纤维素性分泌物覆盖，口角、唇周皮肤可伴疱疹。
3.颌下淋巴结肿大。
4.组织病理检查 取水疱底部组织染色，可见到多核巨细胞，细胞核内有嗜伊红病毒小体，在电镜下观察，能见到六角形单纯疱疹病毒位于细胞核中央。（二）鉴别诊断
应注意与疱疹性咽颊炎、溃疡性口腔炎相鉴别。
五、治疗（一）一般治疗
保持口腔卫生，补充维生素，预防继发感染，进食以微温流质为宜。（二）全身抗感染治疗【说明】合并细菌感染者可用。应注意无细菌感染者不用抗生素。（三）局部用药【说明】预防继发感染。
处方二 2%利多卡因 涂患部 tid【说明】疼痛较重，影响进食者，可于进食前用2%利多卡因涂患部。
六、注意事项
1.观察体温，病初患儿体温较高，防止高热惊厥，体温高峰2～5d。观察口腔疱疹愈合情况，一般4～6d后疼痛缓解后即能进食，10d左右愈合，溃疡形成后注意防止继发感染。患儿拒食时间长的，要注意全身情况及精神、尿量，防止脱水及电解质、酸碱平衡紊乱等。
2.体温过高者，及时给予物理或药物降温，留门诊观察至体温下降。不能进食且精神差者，可住院治疗，待一般情况好转，体温正常，恢复进食后出院。
溃疡性口炎
溃疡性口炎（ulcerous stomatitis）的主要致病菌有链球菌、肺炎链球菌、绿脓杆菌或大肠埃希菌。多见于婴幼儿，常发生于急性感染、长期腹泻等机体抵抗力降低时。口腔不清洁更有利于细菌生长而致病。
一、病史采集
1.现病史 询问患儿是否有流涎、食欲不振、腹泻、拒食、烦躁等。
2.过去史 询问有无类似病史，如有，应询问以往的诊治情况。
3.个人史 询问平时卫生习惯。
二、体格检查
1.口腔黏膜充血、水肿，可有大小不等、散在的浅表溃疡，边缘清楚，表面有较厚的纤维素性渗出物形成灰白色或黄色假膜覆盖，假膜剥离后呈现出血性糜烂面。
2.流涎、烦躁，常有发热，可达39～40℃，局部淋巴结肿大。
三、辅助检查
怀疑本病者可查白细胞计数及分类计数，取假膜涂片染色或培养可发现致病菌。
四、诊断（一）诊断要点
1.口腔各部位黏膜均可出现溃疡，溃疡大小不一，边缘清楚，表面有较厚的纤维素性渗出物形成的假膜，呈灰白色或黄色；假膜剥离后呈现出血性糜烂面。局部疼痛，流涎、烦躁、拒食，常伴有发热，可达39～40℃，局部淋巴结肿大。
2.血细胞增高，创面渗出物涂片染色可见大量细菌。（二）鉴别诊断
应注意与疱疹性口炎、疱疹性咽颊炎等鉴别。
五、治疗
1.治疗在于及时控制感染，加强口腔护理。补充营养和体液，供给多种维生素；预防和纠正水、电解质和酸碱平衡。
2.局部用药【说明】局部用药可减轻症状。
3.全身用药
六、注意事项
1.重症者须注意改善全身情况，进食少者可出现脱水、酸中毒，需及时补液纠正。
2.预后一般良好，及时治疗数日至1周后，体温恢复，溃疡愈合。
3.对有急、慢性感染，长期腹泻的婴幼儿均应做好口腔护理，保持口腔清洁以防本病。第二节 胃食管反流
胃食管反流（gastroesophageal reflux）是指胃内容物，包括十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管所致的胃肠道功能性障碍。正常人抗反流功能包括食管下端括约肌（LES）作用、食管蠕动廓清作用、足够的腹段食管长度及膈肌、由食管和胃贲门形成的His角呈正常锐角、胃排空等。胃食管反流分生理性和病理性两种：生理性反流出现于进餐时或餐后，由于LES反射性松弛或胃内气体过多所致；病理性反流出现于睡眠时或空腹时，由于LES功能障碍或其他抗反流结构异常所致。
一、病史采集
1.现病史 询问有无进餐后呕吐或夜间空腹时呕吐，是否为喷射性呕吐。询问呕吐次数或频率，呕吐物多为食物，可含有胆汁等。询问有无婴儿烦躁哭闹、喂养困难、年长儿泛酸、嗳气、胸骨后烧灼感、咽下困难、声音嘶哑、咯血与黑便、营养不良、贫血和生长发育迟缓。
2.过去史 询问是否有婴幼儿期经常性呕吐，有无哮喘、反复呼吸道感染、吸入性肺炎、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿、贫血、喉痉挛等。
3.个人史 询问婴儿喂养时是否有反复的呛咳，有无生长发育迟缓。
4.家族史 询问有无消化道疾病史。
二、体格检查
注意有无肺部哮鸣声或湿啰音，有无类似斜颈的姿势，有无声音嘶哑、中耳炎、口腔溃疡、龋齿。病程长者频繁呕吐会影响生长发育，注意有无贫血、消瘦、营养不良。
三、辅助检查
长期出血者需要行查血红蛋白、红细胞计数及大便隐血试验。食Tc管碘油或钡餐造影、同位素99m闪烁扫描检查可观察食管反流情况，是诊断本病最敏感、最可靠的方法。也可进行食管镜检查以了解食管黏膜病变及有无Barrett食管。
四、诊断（一）诊断要点
1.自婴儿期后即有不明原因反复呕吐、咽下困难和（或）疼痛、胸骨下端烧灼感以及反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状。
2.食管碘油或钡餐造影，His角＞50°；有胃食管反流现象，可伴有食管裂孔疝等。
3.食管测压，LES压力＜1.47 kPa（15cmHO）。2
4.食管pH值24h监测，睡眠期间出现反流，总反流时间＞15min。
5.B型超声波检测可有食管裂孔疝。
6.食管镜发现有食管炎病变，取黏膜活检可发现Barrett食管。
具有上述第1项，同时具有第2～6项中任何一项可确诊为胃食管反流。（二）鉴别诊断
本病注意与贲门失弛缓症、先天性肥厚性幽门狭窄等相鉴别。
五、治疗（一）一般治疗
1.注意进食勿过饱，小婴儿食后抱起拍背使打嗝，并采取前倾30°俯卧位，80%可控制反流。
2.儿童晚上睡前不宜进食并取右侧卧位，食后上半身抬高45°，是一种简单、有效的治疗方法。
3.少量多餐黏稠食物有助于防呕吐，以高蛋白低血脂肪饮食为主。
4.避免食用降低LES张力与增加胃酸分泌的食物和药物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力、辛辣食品、咖啡、酒类、钙通道阻滞剂。（二）药物治疗
硫糖铝 40～80mg/（kg·d）分3次餐前或睡前po【说明】（1）西咪替丁（甲氰咪胍）饭前口服。可有血肌酐轻度升高或血清转氨酶升高的肝肾功能影响，停药后即可恢复，少数长期服药者可有逻辑性乳房发育。（2）少数患者服用雷尼替丁后出现乏力，头痛，头昏及皮疹。【说明】提高LES张力，促进食管清除及胃排空能力，6周为一疗程。甲氧氯普胺可引起锥体外系异常症状，应慎用；西沙必利偶可引起心尖端扭转型室性心动过速，应慎用，使用前先做心电图检查，少数患儿有短暂的腹泻、稀便。（三）其他治疗
1.食管扩张术 反流性食管炎导致食管狭窄时，可行胃镜下食管扩张术。
2.外科手术 手术采用经腹Nissen胃底折叠术加胃固定术以加强LES功能，治愈率达95%以上。下列情况可考虑外科手术治疗：（1）内科连续正规治疗6～8周无效。（2）反复发生吸入性肺炎或窒息。（3）有食管炎梗阻、出血，贫血严重、食管纤维化狭窄或发现有食管裂孔疝者。（4）进餐后呕吐、难以维持正常生长发育、合并严重神经系统疾病者。
六、注意事项
1.排除膈疝。对反复发作下呼吸道感染病儿检查有无胃食管反流，特别是婴幼儿。
2.各种药物的应用应根据诊断结果而定。
3.向家属交代疾病知识，要防止呕吐物吸入，指导进食后体位，注意饮食调节。
4.手术治疗近期效果较满意，有的可复发，部分患儿术后可有腹部胀气、进食慢、不能打嗝排气或消化不良等症状，应在术前交代清楚。第三节 消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcel）是由多种致溃疡因素引起的、主要形成胃和十二指肠溃疡的慢性消化系统疾病。
一、病史采集
1.现病史 询问有无反复的慢性上腹痛或脐周痛，或剑突下有烧灼感或饥饿痛，或有腹部不适，应仔细询问腹痛发生的时间、部位、性质、腹痛与进食的关系、持续时间；腹痛是否在夜间和凌晨症状明显，进餐后缓解；是否伴泛酸、嗳气、呕吐、食欲不振等；有无不明原因的贫血、突发的呕血、黑便、神志不清、长期食欲不振、厌食、消瘦；询问是否服用对胃有刺激的药物、食物等。
2.过去史 询问有无急性或慢性胃炎史。是否服用非甾体类药物、糖皮质激素等。
3.个人史 询问平时的饮食习惯，是否有学习压力较大，精神紧张等。
4.家族史 询问家庭中是否有慢性胃炎、消化性溃疡患者。
二、体格检查
注意上腹部是否有局限性压痛点或压之不适感。上腹部的局限性压痛部位基本反映溃疡的位置。当十二指肠球部溃疡发生后壁穿孔时，可在10、11和12胸椎棘突两侧出现压痛点，即Boss压痛点。发生胃肠道穿孔、幽门梗阻等并发症时，可出现腹膜炎体征、上腹部震水音及胃型。对出血者应注意有无面色苍白或心率增快。注意面色、皮肤黏膜颜色、甲床色泽、有无贫血体征。
三、辅助检查
急性期患儿可查末梢血白细胞计数及分类计数，并发溃疡出血时可查血红蛋白含量和红细胞总数。考虑溃疡为活动性时可查大便常规，怀疑合并幽门螺旋杆菌感染时可做幽门螺杆菌检测（包括间接酶联免疫吸附试验、快速尿素酶试验、13 C尿素呼气试验、活检组织镜检或细菌培养）以明确诊断。胃肠X线钡餐造影是诊断消化性溃疡的常用方法。胃、十二指肠纤维内镜检查为最可靠的方法，诊断率高。
四、诊断（一）诊断要点
1.10 岁以上病例症状明显；10岁以下者临床表现无定型。
2.新生儿和小婴儿的溃疡多为继发性，起病多急骤，常无特异症状，多以穿孔、出血就诊，确诊较困难，易被原发病掩盖。早期哭闹、拒食，很快发生呕吐及便血。最常见的并发症为穿孔，发生腹膜炎症状。
3.幼儿主要症状为反复脐周疼痛，食后加重，易误诊。或以反复呕吐为主，食欲差，消瘦。
4.学龄前和学龄儿童则多为原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩。年长儿症状与成人相似，诉上腹部疼痛或剑突下有烧灼感。胃溃疡大多在进食后痛，十二指肠溃疡大多在饭前和夜间痛，进食后缓解。偶尔突然发生吐血、血便及胃穿孔。
5.并发症 出血、穿孔、幽门梗阻、失血性休克。
6.胃镜检查见胃溃疡、十二指肠溃疡或复合性溃疡。
7.上消化道气钡双重对比造影可见龛影和浓钡点，或十二指肠球部的变形、缩小、激惹、球部大弯侧的痉挛切迹、幽门管移位等。
8.两周未服用抗生素者，具有下述三项之一者即可诊断为合并幽门螺旋杆菌感染：①幽门螺杆菌细菌培养阳性；②组织切片染色可见到大量典型细菌者；③组织切片见到少量细菌、尿素酶试验、13 C尿素呼气试验、血清幽门螺杆菌抗体或核酸，任意两项阳性。（二）鉴别诊断
应注意与其他腹痛疾病，如与肠痉挛、肠道蛔虫症、腹腔内脏器感染性病症、胆管结石、消化不良等鉴别。以及与其他呕血疾病，如新生儿自然出血症、食管裂孔疝、败血症等鉴别。注意与慢性胃炎、急性坏死性肠炎、肠套叠、钩虫病等鉴别。
五、治疗
治疗目的是减轻或消除症状、促进溃疡愈合、避免并发症和预防复发。
1.一般治疗 饮食无需严格限制，但应避免粗糙和刺激性大的饮食，养成良好的饮食习惯，不用阿司匹林等非甾体抗炎药。
2.药物治疗【说明】（1）H受体拮抗剂如西咪替丁6mg/（kg·次），2次/d，夜间服加2倍量1次或雷尼替丁4～6mg/（kg·d），分2次，可中和或抑制胃酸分泌，缓解疼痛，促进溃疡愈合，不良反应较少，6～8周为一疗程。（2）质子泵抑制剂奥美拉唑，有加快溃疡愈合，迅速解除疼痛和止血的优点，用于消化道应激性溃疡出血，效果较好。清晨顿服，疗程2～4周。【说明】黏膜保护剂如硫糖铝和胶性铋剂可与溃疡面蛋白质结合形成保护膜，促进溃疡愈合。胶体铋剂还可杀灭幽门螺旋杆菌，更有利于溃疡愈合和降低复发率，远期效果良好。
处方四 溴化丙胺太林 1.5mg/（kg·d）分3～4次po【说明】抗胆碱能药物对胃肠道解痉效果好，有抗酸止痛的作用，不良反应有面红、口干、腹胀等。
3.对大量或反复出血、幽门梗阻而经内科治疗无效或有溃疡穿孔者，均应进行外科手术。
六、注意事项
1.胃肠X线钡餐，纤维胃镜检查对消化性溃疡有确诊价值。
2.儿童消化性溃疡的症状和体征没有成人典型，常被误诊和漏诊。对反复发作上腹痛、剑突下有烧灼感、进食后可缓解的饥饿痛，而无寄生虫感染者；与饮食有关的呕吐；粪便隐血试验阳性的贫血患儿；反复胃肠不适，且有溃疡家庭史者；原因不明的呕血、便血、穿孔者，均应警惕溃疡病的可能，应及时进行胃镜检查。
3.入院后密切观察血压、脉搏、面色及大便颜色，及早发现溃疡并出血，及时治疗。
4.对有Hp感染的消化性溃疡，不管是初发还是复发，除用抗胃酸分泌的药物外，还需用抗菌药物治疗。考核其药物疗效以Hp的根除为标准，即指1个疗程结束停药1个月Hp检查保持阴性。
5.婴幼儿多为继发性溃疡，常有明确的原发疾病，治疗时应注意加强对原发病的治疗。第四节 胃炎
胃炎（gastritis）是指由物理、化学性或生物性有害因子作用于人类，引起的胃黏膜炎症，可分为急性和慢性两类。
急性胃炎
急性胃炎（acute gastritis）是指由物理性、化学性或生物性有害因子引起的胃黏膜急性炎症性疾病。其病变可仅局限于胃底、胃体或胃窦，也可弥漫分布于全胃。常见的急性胃炎有：药物及饮食性胃炎、应激性胃炎、腐蚀性胃炎、感染性胃炎、蛋白过敏性胃炎。
一、病史采集
1.现病史 询问是否突然起病，有无恶心呕吐、上腹饱胀不适、疼痛、嗳气。如为饮食引起，有无不洁食物史，是否伴有急性肠炎、腹泻、发热、尿少。有无服用药物如非甾体类抗炎药、糖皮质激素、抗肿瘤药等，或误服腐蚀性化学物质如强酸、强碱等，有无呕血、便血。发病时是否伴有严重感染、中毒、创伤、大面积烧伤、大手术、颅内高压、窒息等。
2.过去史 应详细询问有无长期服药史，平时饮食习惯如进食过冷过热饮食、浓茶、咖啡、辣椒等，有无摄食粗糙食物及柿石、异物史，有无暴饮暴食史，有无奶制品过敏史。
3.个人史 询问有无不良饮食习惯。
4.家族史 询问家庭中有无消化道疾病患者。
二、体格检查
常见体征为上腹或脐周压痛，有时胀气明显时，肠鸣音亢进，上腹饱胀，恶心呕吐，呕吐严重时可致脱水、酸中毒；失血过多可致休克体征。
三、辅助检查
感染时查白细胞计数及分类计数，出血时可查血红蛋白含量及红细胞计数。考虑合并肠炎者查大便常规，出血者查粪便隐血试验、呕吐物隐血试验以明确诊断。上消化道的气钡双重造影可用于急性胃炎的诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.有摄入细菌及其毒素污染的食物、服药、吞食腐蚀性化学物质、应激等明显的诱因。
2.急性上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退。严重者可有呕血、黑便、电解质紊乱与酸碱平衡失调。可有原发病的临床表现，如严重烧伤、败血症、休克等，或在全身严重疾病基础上发生消化道出血。3.胃镜检查表现为胃黏膜的充血、水肿和糜烂。
4.以出血为主要表现者，大便隐血试验阳性；呕吐物隐血试验也可为阳性，血常规检查红细胞和血红蛋白均可降低。
具有上述第1、2项可临床诊断为急性胃炎，如同时具有第3项则可确诊。（二）鉴别诊断
应注意与消化性溃疡、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等疾病鉴别。
五、治疗
1.一般治疗（1）去除病因，治疗原发病。如药物性者停用相关药物，应激性胃炎治疗原发病。（2）流质或半流质饮食，必要时停食1～2餐。（3）出血者应卧床休息。
2.药物治疗【说明】（1）H受体拮抗剂如西咪替丁6mg/（kg·次），2次/d，夜间服加2倍量1次或雷尼替丁4～6mg/（kg·d），分2次，可中和或抑制胃酸分泌，不良反应较少，6～8周为一疗程。（2）质子泵抑制剂奥美拉唑，能抑制胃酸分泌，缓解症状。清晨顿服，疗程2～4周。【说明】超广谱抗生素，抗杆菌作用为主，不良反应轻。适用于细菌感染引起急性胃炎的抗感染治疗。【说明】适用于有恶心、呕吐症状的患者。
3.其他治疗 脱水者纠正水及电解质平衡，补充血容量，输血、血浆，必要时内镜止血。
六、注意事项
1.注意腹痛、呕吐、有无出血，呕吐频繁者要禁食，保证液体及能量，注意药物的不良反应。
2.急性发病者，积极寻找病因，治疗原发病；注意饮食，及时纠正水、电解质紊乱；有消化道出血者，要密切监测生命体征及呕吐物与黑便情况。
3.一般患者可在门诊治疗，严重者应住院治疗。治疗后呕吐腹痛等症状消失，病因去除，无并发症者为治愈。
慢性胃炎
慢性胃炎（chronic gastritis）系指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症性改变。
一、病史采集
1.现病史 询问有无上腹疼痛、脐周腹痛、恶心、呕吐、嗳气、泛酸、食欲不振、厌食、腹胀、腹泻。询问腹痛为烧灼痛、饥饿痛、钝痛或进食后疼痛的哪一种。
2.过去史 有无急性胃炎病史、幽门螺杆菌感染史、长期食用刺激性食物和药物史。
3.个人史 询问有无不良饮食习惯如生活不规律、吃饭不定时及偏食、暴饮暴食等，是否学习紧张、平时精神压力过大。
4.家族史 询问家庭中有无胃病患者、幽门螺杆菌感染者。
二、体格检查
上腹压痛或压之不适，生长发育及营养可受影响，可有贫血、舌炎。
三、辅助检查
诊断慢性胃炎主要靠纤维内镜和活组织检查。通过胃黏膜直接涂片革兰染色后镜检、胃黏膜切片后免疫组化法染色、胃黏膜培养、尿素酶快速试验、血清幽门螺杆菌抗体或DNA测定、13 C尿素呼气试验可证实胃内螺杆菌感染，有助于诊断。有胃黏膜长期少量出血者可查血红蛋白含量及红细胞计数以确定有无缺铁性贫血，同时查大便隐血试验。
四、诊断（一）诊断要点
1.反复发作的中上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，疼痛无明显规律，一般进食后加重。常见食欲不振、泛酸、嗳气、恶心等。可有上腹轻压痛。
2.有胃黏膜长期少量出血者可引起缺铁性贫血，并可出现头晕、心慌、乏力等症状，大便隐血试验阳性。胃窦炎的症状有时与消化性溃疡相似。
3.胃镜检查可见：①黏液斑；②充血；③水肿；④微小结节形成；⑤糜烂；⑥花斑；⑦出血斑点。前①～⑤项中符合一项即可诊断，第⑥、⑦项须结合胃黏膜病理学结果诊断。
4.X线气钡双重造影可见胃窦部激惹征和胃黏膜增粗、纡曲、锯齿状。
5.血清幽门螺杆菌抗体或DNA测定，或13 C尿素呼气试验，或胃黏膜幽门螺杆菌检测阳性。
具有上述第1、2、5项，排除消化性溃疡等疾病后，可临床诊断为慢性胃炎，同时具有第3或第4项，可确诊为慢性胃炎。（二）鉴别诊断
应注意与消化性溃疡、胃癌、肠蛔虫症、肠痉挛、腹型癫痫等鉴别。
五、治疗
1.一般治疗（1）去除病因，积极治疗原发病。（2）养成良好的饮食习惯和生活规律，定时、定量进食。（3）避免刺激性的食品和对胃黏膜有损害的药物。
2.药物治疗（1）胶体次枸橼酸铋空腹服用，连续使用不超过4～6周。长期大量使用铋剂，尤其合并有肾功能不全时可导致神经系统损害。（2）硫糖铝餐前2h服用，疗程4～8周，肾功能不全者慎用。（3）麦滋林餐后服用。【说明】抗酸、收敛、止血的作用，用于慢性胃炎有泛酸者。饭前1h或胃泛酸时嚼碎服用。
六、注意事项
1.治疗后观察腹痛、腹胀、泛酸等表现有无消失，观察食欲改善情况、药物的副反应等。停药后1个月可复查X线气钡双重造影、血清幽门螺杆菌DNA测定、13 C尿素呼气试验等，观察有无恢复正常。
2.确诊为慢性胃炎，可进行胃镜检查，做出病理诊断，是浅表性还是萎缩性胃炎，有无合并幽门螺杆菌感染，确定治疗方案。对缺铁性贫血者可补充铁剂，有大细胞贫血者可使用维生素B。慢性萎缩12性胃炎患者血清中的微量元素锌、硒等含量均降低，可适当给予补充。第五节 急性坏死性肠炎
急性坏死性肠炎（acute necrotizing enterocolitis）是以小肠为主的急性炎症，因常有广泛出血，又称为急性出血性肠炎。各年龄小儿均可患病，新生儿期发病称新生儿坏死性小肠结肠炎。
一、病史采集
1.现病史 询问腹痛的性质、部位。询问大便性状及大便次数的改变。询问腹泻起病情况、时间、每天的次数，大便的性状是水样便、黏液便还是脓血便等，每次排便量多少，是否伴有哭闹，有无发热、呕吐或溢奶、食欲不振、精神萎靡、烦躁等。如有呕吐，应询问呕吐物的量及颜色。
2.过去史、个人史、家族史无特殊。
二、体格检查
多数患儿起病后即可有发热，体温可升至39℃以上，体温低于正常还常常是中毒较重的表现。精神萎靡、烦躁、嗜睡、面色灰白，不少患儿在起病1～2d内出现严重中毒症状，甚至休克。严重病例多有水、电解质紊乱。腹部体检时，全腹轻压痛，以上腹部偏左或脐周明显，当病变累及浆膜或肠穿孔时，出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，压痛，肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进，发生肠麻痹时，肠鸣音减弱或消失。
三、辅助检查
怀疑急性坏死性肠炎时应及时查血白细胞总数、中性粒细胞计数、血小板计数及粪便隐血试验阳性、粪便厌氧菌培养、粪便胰蛋白酶检查。X线检查可有特征性改变，对本病的诊断具有重要意义。本病忌钡餐或钡灌肠检查。
四、诊断（一）诊断要点
1.腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、血便。腹痛为持续性钝痛伴阵发性绞痛。疼痛部位在早期以上腹部偏左或脐周明显，晚期常波及全腹。
2.可有发热，体温可升至39℃以上，体温低于正常还常常是中毒较重的表现。
3.精神萎靡、烦躁、嗜睡、面色灰白，不少患儿在起病1～2d内出现严重中毒症状，甚至休克。
4.腹部体检时，全腹轻压痛，重者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征。
5.血白细胞总数增高，血小板减少。粪便隐血试验阳性。
6.X线检查腹部可见局限性小肠扩张、充气、肠壁增厚、肠间隙增宽，可见肠梗阻或肠穿孔的X线表现。（二）鉴别诊断
应注意与中毒性细菌性痢疾、肠套叠、胆管蛔虫、蛔虫性肠梗阻、腹型过敏性紫癜等鉴别。
五、治疗（一）一般治疗
1.禁食 禁食是治疗本病的重要措施。暂停饮食，使胃肠道休息，以减轻腹胀、呕吐及便血。待腹胀缓解后，无血便，粪便隐血试验阴性时可逐渐恢复饮食，过早经口进食可使症状反复。
2.胃肠减压 必要时经鼻行十二指肠插管以胃肠减压。
3.卧床休息。（二）药物治疗
抗感染和抗休克治疗。【说明】用于抗休克治疗。立即静脉输入右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）或2:1含钠液，同时纠正酸中毒，必要时输入血浆或鲜血。应用血管扩张药，如多巴胺、异丙肾上腺素、山莨菪碱等。肾上腺皮质激素的使用以早期、短程（不超过3～5d）为原则。【说明】禁食期间静脉补液以维持生理需要，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及支持治疗。尤其是重症病例，因禁食时间较长，应精确计算液体出入量及能量需要，可少量多次输血。期间对低血钠、低血钾必须进行检测。
处方四 可选择下列一组抗生素。【说明】选用适当的抗生素治疗，以控制和预防继发感染。氨苄西林需要做皮试。
处方五 阿托品 0.01mg/kg im prn
或 山莨菪碱（654-2）0.5～1mg/kg im prn【说明】根据临床情况，必要时可选用。不良反应有面红、口干、腹胀等。（三）手术治疗
对于并发肠梗阻、肠穿孔、肠坏死及腹膜炎者，或出血、休克经药物治疗无效危及生命者，应考虑手术治疗。
六、注意事项
1.病程中观察患儿大便的质和量，及时复查，动态观察各项指标。
2.过早经口进食可使症状反复，所以做好病情反复的思想准备。
3.低血钠、低血钾比较多见，必须进行检测，及时纠正。
4.精确计算液体出入量及能量需要，可少量多次输血，必要时给予肠道外静脉营养。第六节 肠套叠
肠套叠（intussusception）是部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种狭窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一。可分为原发性与继发性两种。
原发性肠套叠按其套叠产生的部位分为3种类型：①回结型；②小肠型；③结肠型，最为多见，约占85%的病例。肠管套叠以后，由于肠系膜受压，套入部肠管淤血水肿，动脉受压缺血，引起肠坏死。
一、病史采集
1.现病史 对婴幼儿应询问是否突然发病，阵发性哭闹，每次数分钟，四肢乱动，面色苍白，额出冷汗，过后恢复安静，间歇10～20min后反复发作；询问是否拒食、频繁性呕吐，初为胃内容物，继而含胆汁；初期间歇期正常玩耍，渐渐衰弱，嗜睡，初有正常大便，渐无排便，亦无排气，12h内解暗红色黏液血便或果酱样便。对年长儿发病者，应询问有无阵发性腹痛，持续了多久（可达10多天），是否偶见呕吐、血便。
2.过去史 询问近期有无腹泻等肠道疾病，有无添加辅食等改变饮食结构情况。年长儿期询问有无美克尔憩室、肠息肉、肠肿瘤、肠蛔虫症、过敏性紫癜等病史。
3.个人史 注意询问喂养史，近期是否有添加辅食和断奶情况。
4.家族史 询问有无肠息肉家族史。
二、体格检查
1.注意发作期间表现，是否四肢乱动、阵发性剧烈哭闹，发作后有无精神萎靡、哭闹无力、呻吟、由烦躁转为嗜睡。在发作后进行腹部触诊，腹部柔软。可在右上腹或右中腹扪及腊肠样肿块，长4～5cm，光滑有弹性，可活动，边界不清楚，有轻压痛。肛门指检见血便或果酱样便。
2.发病24～48h后，肠管发生坏死，并发腹膜炎，可见精神萎靡，腹胀明显，并有压痛，出现高热、脱水、酸中毒、脉细弱，甚至昏迷、休克等。
三、辅助检查
怀疑肠套叠时可查血常规、大便常规、隐血试验来辅助诊断。X线检查和腹部B超对诊断本病也有一定的意义。
四、诊断（一）诊断要点
1.突然发作阵发性哭闹不安，面色苍白，在静止十至数十分钟又反复发作。可有呕吐。
2.发病后6～12h排出果酱样黏液血便，或直肠指检时发现血便。
3.多数病例在右上腹季肋下或脐上可触及套叠的肿块，呈腊肠样光滑实性，稍可移动。晚期发生坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张，不易扪及肿块。
4.在X线透视下可见杯口阴影，能看见套叠头的块影。（二）鉴别诊断
应注意与细菌性痢疾、蛔虫性肠梗阻（腹型）、过敏性紫癜、美克尔憩室、急性坏死性肠炎等鉴别。
五、治疗
1.一般治疗（1）禁食。（2）胃肠减压。（3）迅速纠正休克、脱水、酸中毒及电解质紊乱。
2.非手术治疗（1）空气灌肠适应证：肠套叠在48h内；全身情况良好；腹部不胀者。灌肠前应肌肉注射解痉剂山莨菪碱。
凡肠套叠＞48h；全身情况差；腹部异常膨胀；X线透视见小肠严重积气，并有较多液平面者禁用空气灌肠。对3～4个月婴儿应慎用空气灌肠，谨防肠穿孔。试用空气灌肠时，如逐步加压而肠套叠阴影仍不移动则应放弃。（2）钡灌肠复位：已很少使用。
3.手术治疗适应证 ①肠套叠超过48h或全身情况不良，中毒症状明显；②病情严重疑有肠坏死者；③小肠型肠套叠；④复发3次以上，或疑有器质性病变；⑤空气灌肠不能复位且有复套者。【说明】无论灌肠复位还是手术复位，均应选用抗生素预防感染。氨苄西林需要做皮试，阳性者禁用。
六、注意事项
1.凡健康婴儿突然发生阵发性哭闹、腹痛、呕吐应高度警惕肠套叠发生的可能，应注意有无腹部包块、便血，并及时行B超检查。
2.肛门指检对肠套叠诊断有特殊意义。
3.本病需与细菌性痢疾、蛔虫性肠梗阻和过敏性紫癜鉴别。
4.经空气灌肠复位后，部分患儿肠套叠复发，又出现阵发性哭闹、呕吐、便血。第七节 先天性肥厚性幽门狭窄
先天性肥厚性幽门狭窄（congenitalhypertrophic pyloric steno-sis）是由于遗传等因素引起幽门环肌肥厚而压迫幽门管引起的上消化道不完全梗阻性疾病。本病多见于足月新生儿或小婴儿，男性多见，男女之比约5:1。
一、病史采集
1.现病史 询问是否于出生后2～4周开始呕吐，吃奶后喷射性呕吐，吐出物为乳汁或奶块，一般不含胆汁，少数可带有咖啡色液体，吐后求食欲强。有时一次吐出量较一次进食量要多。询问有无尿量逐渐减少、大便量少质硬、体重下降、消瘦、黄疸、抽搐。
2.过去史 询问有无体重不升、幽门痉挛、消化道畸形等病史。
3.个人史 询问出生后喂养情况，有无喂养不当。
4.家族史 询问家族中或同胞中有无婴儿期呕吐的情况。
二、体格检查
全身检查可见营养不良、脱水，表现为消瘦、皮肤松弛有皱褶、皮下脂肪减少。观察有无黄疸。腹部检查时注意有无上腹部膨胀、胃蠕动波，出现时常伴患儿哭闹，右上腹可触及橄榄样肿块，质地较硬，可移动。
三、辅助检查
腹部B超为首选方法，为病情的诊断提供重要依据。怀疑本病患者应及时做血常规、血电解质、血气分析、血清未给合胆红素检查。X线钡餐检查和内镜检查都有助于该病的诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.出生后2～4周开始溢乳，逐日加重呈喷射性呕吐，多在喂奶后半小时内呕吐，吐出带凝块的乳汁，含胆汁，吐后仍有很强的食欲。由于反复呕吐，可引起消瘦、脱水、营养不良。
2.上腹部可见胃型及胃肠蠕动波，多数可在右上腹扪触到橄榄形较硬的包块。
3.X线碘油或钡餐造影检查可见胃扩大、胃蠕动增强、胃排空时间延长，12～24h胃内仍有造影剂潴留，造影剂通过幽门时间延长；幽门管窄长如线状，呈“线样征”或呈“鸟嘴征”。
4.腹部B超可见幽门环肌低回声区，厚度≥4mm，幽门管长度≥18mm，直径≥15mm，狭窄指数（SI）＞50%SI=[（肌层厚度×2）幽门直径]×100%。
凡具有以上第1～3项或第1、3项者可诊断先天性肥厚性幽门狭窄。第4项可替代第3项。（二）鉴别诊断
注意与幽门痉挛、胃食管反流、胃扭转、喂养不当等情况相鉴别。
五、治疗
1.诊断明确后，应尽早手术治疗，行幽门环肌切开术，方法简便，效果良好。（1）术前准备 要纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，纠正低蛋白血症、贫血。术前48h禁食，用温盐水洗胃，持续胃肠减压。（2）术后 术后继续补液，6～8h后开始喂糖水及喂奶。【说明】术后常规给予抗生素预防感染。
2.对诊断未明确或发病晚及暂不能手术者，可试用：①1:1 000阿托品溶液；②适当减少奶量，用稠厚乳液；③纠正脱水；④预防感染；⑤十二指肠喂养治疗；⑥内镜气囊扩张术。
处方一 1:1 000阿托品 1～6滴 po（喂奶前30min）【说明】由每次1滴增至2～6滴，至皮肤发红为止。注意观察是否能减轻呕吐症状。【说明】应用抗生素预防感染。
六、注意事项
1.本病须与幽门痉挛、新生儿胃扭转、贲门松弛和食管裂孔疝、新生儿胃食管反流、喂养不当鉴别。
2.本病呕吐物不含胆汁，应与不全性高位肠梗阻鉴别。
3.行钡餐检查后，应注意吸出钡剂，防止误吸入气道；超声检查被认为是一种最安全、最简便的诊断方法。
4.纠正脱水，不用碱性液，见尿后补钾。第八节 小儿腹泻
小儿腹泻（infantilediarrhea），是一组由病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月至2岁婴儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。分为感染性和非感染性两大类。
一、病史采集
1.现病史 询问大便性状及大便次数的改变。询问腹泻起病情况、时间、每天的次数，大便的性状是水样便、黏液便还是脓血便等，每次排便量多少。有否伴随哭闹，有无发热、呕吐或溢奶、食欲不振、尿少、精神萎靡。有无里急后重、腹痛，询问腹痛部位，在脐周或下腹部，询问近几天进食情况，有否不洁饮食史，有无腹泻病接触史。
2.过去史 有无反复腹泻病史，有无肝胆等消化系统疾病史，是否有长期用药史，尤其是广谱抗生素应用史。
3.个人史 询问生长发育史，平时消化功能情况如何，有无食物过敏史。
4.家族史 询问近期家庭中有无腹泻患者，有无不洁饮食或食物中毒患者。
二、体格检查
轻型腹泻者一般情况好，有的腹部有压痛，轻度腹胀，肠鸣音亢进；中重型腹泻者精神差，面色差，可伴有脱水及酸中毒表现，严重者有抽搐昏迷。低钾时腹胀明显，肠鸣音消失，肠麻痹。
三、辅助检查
应及时查大便常规。粪便细菌培养是病因诊断的主要手段，并做药敏试验，指导临床个体化治疗。粪便中病毒抗原的检测具有明确诊断、指导治疗的重要意义。同时查血常规、血电解质、血气分析及肾功能。腹部X线平片和心电图检查做为该病辅助诊断。
四、诊断（一）诊断要点
1.病程分类诊断（1）急性腹泻：病程在2周内。（2）迁延性腹泻：病程2周至2个月。（3）慢性腹泻：病程在2个月以上。
2.病情分类诊断（1）轻型：无脱水，无中毒症状。（2）中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。（3）重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显增高）。
3.病因分类诊断（1）感染性：包括霍乱、痢疾、其他感染性腹泻（亦可称肠炎）。（2）非感染性：包括食饵性（饮食性）腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及其他腹泻。
4.几种常见类型肠炎的临床特点（1）轮状病毒肠炎：多见于6～24个月婴幼儿，＞4岁者少见。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，大便黄色水样或蛋花汤样，次数多，量多，水分多，无腥臭味，镜检偶有白细胞。常并发脱水和酸中毒。本病为自限性疾病，病程3～8d。（2）致病性大肠杆菌肠炎：起病缓，大便5～10次/d，经常呈黄色或蛋花样伴较多黏液，有发霉臭味；镜检有少量白细胞。轻症无发热及全身症状，重症伴发热，脱水及电解质紊乱。病程1～2周，体弱儿病程迁延。（3）产毒性大肠杆菌肠炎：起病急，轻症仅大便次数多，重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样，镜检无白细胞；常发生脱水，电解质和酸碱平衡紊乱，病程5～10d。（4）侵袭性大肠杆菌肠炎：起病急，腹泻频繁，大便黏冻状，带脓血，伴恶心、呕吐，高热，腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状，甚至休克。（5）出血性大肠杆菌肠炎：大便次数多，始为黄色水样便，后转为血水样，有特殊臭味，镜检有大量红细胞，常无白细胞。（6）黏附性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿，发热，腹泻，大便黄色稀水状。（7）空肠弯曲菌肠炎：6个月至2岁婴幼儿发病率高，潜伏期2～11d，多见于夏季，可散发或暴发流行。症状与细菌性痢疾相似，解黏液脓血便，有腥臭味。镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞。重症出现脱水、酸中毒，可并发小肠结肠炎、败血症、脑膜炎、心内膜炎等。（8）耶尔林小肠结肠炎：多发生于冬春季，可散发或暴发。动物是重要传染源，经粪-口传播。症状因年龄而异，＜5岁以急性水便起病，可有黏液便，脓血便伴里急后重，镜检有红细胞、白细胞；＞5岁除腹泻外，可伴发热、呕吐、腹痛，重症可发生肠穿孔和腹膜炎。病程1～3周。（9）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：多见于＜2岁的婴幼儿，新生儿和＜1岁婴儿尤易感染。发病急，临床症状轻重不一，大便性质多变，有特殊臭味。镜检有红细胞、白细胞和脓细胞。病程迁延，带菌率高，有的患儿病后排菌达2个月以上。（10）金黄色葡萄球菌肠炎：典型大便为暗绿色，量多带黏液。大便镜检有大量脓细胞和革兰阳性球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。（11）伪膜性小肠结肠炎：主要症状为腹泻，可有伪膜排出，重症出现脱水、酸中毒、电解质紊乱和严重的中毒症状甚至休克。停用抗生素后很快痊愈。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助诊断。（12）真菌性肠炎：大便泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。大便镜检有真菌孢子，沙氏培养基做真菌培养可确诊。（二）鉴别诊断
轻型腹泻要注意与生理性腹泻进行鉴别。侵袭性细菌性肠炎要注意与细菌性痢疾相鉴别。大肠埃希菌肠炎与急性坏死性肠炎起病相似，要注意鉴别。
五、治疗
治疗原则为调整饮食与继续进食，加强护理，合理用药，预防与纠正水和电解质紊乱。（一）一般治疗
1.调整饮食与继续进食 调整饮食以减轻胃肠道负担，避免不易消化的食物，暂停辅食，人工喂养者可喂稀释牛乳。轮状病毒肠炎多有双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养，改用豆制品代乳制品或发酵奶。腹泻停止后可较快地恢复原有饮食。
2.加强护理 仔细观察病情，注意并记录腹泻、呕吐的次数、量、性质及其他出入量，保持口腔及皮肤清洁，及时换尿布，每次排便后用温水冲洗臀部，防止上行性泌尿道感染和红臀。糜烂部分暴露干燥后涂20%鞣酸软膏或凡士林油。
3.对感染性腹泻要注意消毒隔离。（二）液体疗法
分口服补液和静脉补液两种。早期应用口服补液预防腹泻时脱水及轻、中度脱水的治疗。静脉补液适用于中、重度脱水，吐、泻严重或口服补液失败者。
1.口服补液
处方 补液盐（ORS）50～100ml/kg 分次口服【说明】轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg。少量频服，以免一次量多引起呕吐，在8～12h内将累及损失量补足。口服液量和速度根据脱水恢复情况和粪便量适当增减。在口服补液过程中，如呕吐频繁或腹泻、脱水加重应及时改为静脉补液。如患儿出现眼睑水肿，则立即停止服用ORS液，改用白开水或母乳，待水肿消退后再继续服用ORS液。
2.静脉补液（1）补液总量：取决于脱水程度。轻度脱水为90～120ml/kg，中度脱水为120～150ml/kg，重度脱水为150～180ml/kg。（2）液体成分：要根据脱水性质来决定。等渗性脱水用1/2张含钠液；低渗性脱水用2/3张含钠液；高渗性脱水用1/3张含钠液。当判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理，再根据病情和化验结果做调整。（3）补液速度：原则是先浓后淡，先快后慢。（4）钾的补充：见尿补钾是补钾的重要原则之一。
处方一 10%氯化钾溶液 2～3ml/（kg·d）加入液体中ivgtt【说明】补钾时要注意肾功能是否良好，补钾速度不能太快，补钾一般宜持续4～6d，以补充细胞内低钾，严重低钾者还应适当延长。【说明】在补液过程中若出现抽搐，可用此处方。
处方三 25%硫酸镁 0.1～0.2ml/kg im q6h【说明】连用3～4次。适用于出现低镁血症者。（三）控制肠道感染
侵袭性细菌性肠炎一般需要使用抗生素；应针对病原菌选用适当的抗生素，避免滥用。【说明】对鼠伤寒沙门菌感染可用头孢噻肟治疗，对敏感的细菌也可用氨苄西林。氨苄西林需要做皮试。【说明】适用于耶尔森菌小肠结肠炎。
处方五 甲硝唑（灭滴灵）20～30mg/（kg·d）分2次iv gtt
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