实用心理诊断100例(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：詹姆斯•莫里森

出版社：四川科学技术出版社

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实用心理诊断100例试读：

刘嘉：北京师范大学心理学部教授，北京师范大学考试与评价中心主任，教育部长江学者，国家杰出青年基金获得者，“万人计划”领军人才。每10人中约有1人存在精神卫生疾病

2000年6月，一位名叫安德烈娅的36岁妇女把浴缸装满了水之后，把她的儿子保罗叫进浴室。与往常不同的是，她并没有给保罗洗澡，而是把他的头按进水里淹死了他。紧接着，她又把儿子卢克和马克叫进了浴室，同样淹死了他们。接下来，在她淹死了6个月大的女儿玛丽后，她把9岁的大儿子诺拉也叫进了浴室。当诺拉发现他的弟弟妹妹都死在浴缸里时，他尖叫着跑出了浴室。但是，安德烈娅并没有放过他，而是追上去，把他抓回浴室最终淹死了他。

在安德烈娅淹死她的5个孩子之后，她打电话给警察自首。看到惨烈的凶杀现场，警察不敢相信这一切都是他们（受害人）的母亲做出来的。安德烈娅告诉警察，有声音一直在告诉她：她是一个非常糟糕的母亲，需要受到严厉的惩罚。而最严厉的惩罚，就是让她的所有孩子都死掉。警察显然不相信有这个声音。安德烈娅接着说，如果警察不相信她的话，只要剃光她的头发，就可以在她的头皮上看见“恶魔”两个字。当然，她的头皮上什么也没有，她只是患上了精神分裂症。

据世界卫生组织统计，每10人中约有1人存在精神卫生疾病（或者说“精神障碍”），预计到2020年，抑郁症可能成为仅次于心脏病的第二大疾患。随着社会、经济的高速发展，我国出现心理行为异常和罹患常见精神障碍的人数逐年增多。目前，我国成年人精神障碍患病率达17.5%，约有1.73亿人患有不同程度精神障碍；在未成年人中，约有4 400万名儿童、青少年患有不同程度的精神障碍。其中，罹患严重精神障碍（如精神分裂症、双相障碍等）的人数已超过540万，其中460万为被监护精神病病人。同时，我国心理健康问题也呈高发趋势，在3.4亿儿童和青少年中，有行为问题者高达13%。特别是平均每六个大学生中就有一个患有情绪问题或心理障碍。此外，职场人群的高压力状况非常普遍，因此造成亚健康的人群占在职员工总数的20%以上。完善以实务为导向的临床与咨询心理学专业人才培养体系是重要且必要的

精神心理疾病给社会造成了沉重的负担，并衍生出了严重的社会问题。目前精神和心理疾病负担占疾病总负担的20%，而仅精神分裂症和双相障碍就占用了530亿人民币GDP（国内生产总值）。同时，在所有影响社会治安的案件中，精神疾病患者的肇事率约占10%，其中不乏一些重大的恶性案件。

面对社会急剧增长的对心理健康服务的需求，心理健康服务工作得到了国家的高度重视。2016年全国卫生与健康大会专门强调要加大心理健康问题的基础性研究，做好心理健康知识和心理疾病的科普工作，规范发展心理治疗、心理咨询等心理健康服务。《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》明确提出要加强心理健康服务体系建设，健全社会心理疏导机制及危机干预。《“健康中国2030”规划纲要》要求加强心理健康服务体系建设和规范化管理。国家卫生计生委、中宣部等22个部门联合印发《关于加强心理健康服务的指导意见》（以下简称《意见》）。该《意见》指出，要大力发展各类心理健康服务，加强心理健康人才队伍建设。

但是，我国现有的心理健康服务队伍远远无法满足如此迫切而又庞大的社会需求。我国目前平均每10万人中只有1.53名精神科医生，远少于美国（12.4名）、日本（10.1名）、韩国（5.12名）等发达国家，也低于世界卫生组织（以下简称WHO）在2003年制订的精神卫生服务计划和预算要求：每10万人至少配备5名精神科医生。同时，我国专业的心理咨询与治疗师缺口更大。目前，我国平均每10万人中最多只有1.4名专业心理咨询与治疗师，这与美国每10万人中有33.9名、德国51.5名相距甚远，与WHO预算的要求——每10万人中有5名——也有很大距离。

导致心理健康服务人群严重短缺的根本原因之一，是我国在心理健康服务人才的培养上出现了重理论轻实务的问题。心理咨询与治疗和生理疾病的治疗一样，是一项高度专业化、职业化的工作，它需要的不仅仅是专业知识，而且还需要专业技能和丰富的实务经验。但是在我国，只要参加不到三个月的短期培训，就可以报考人力资源与社会保障部的“心理咨询师职业资格证书”。这种重理论轻实务的职业资格认证已经凸显了它的弊端——目前，已获得心理咨询师职业资格证书的人数量已经高达90万，但是这些人中真正能够从事专业、有效的心理咨询与治疗的人不足两万。所以，加强心理健康服务行业规范管理，建立并完善国家心理师执照的考试制度，加强心理健康服务法制化建设，重建科学的心理咨询师职业认证，就显得重要且必要。

此外，还应当建立和完善以实务为导向的临床与咨询心理学专业人才培养体系。据调查，在我国开设临床与咨询心理学硕士专业的学校中，14.3%的学校无明确的实习要求；一些有实习要求的学校实习时间仅两周，50%的学校实习时间不超过11周，实习时间在1个学期以上的学校占35.7%，仅7.1%的学校实习时间达到了1年。而美国等国家要求硕士阶段在督导下的实习时间为1 000小时以上，博士阶段的实习时间在1 500小时以上。临床心理医生是科学社会中当之无愧的“驱魔人”

由此可见，心理健康服务的人才短缺，本质上并不是数量的问题，而是质量的问题——众多提供心理健康服务的人并不具有合格的专业技能和丰富的实务经验。因此，只有提高我国临床与咨询心理学学生和从业人员的实务水平，才能有效地应对社会急剧增长的对心理健康服务的需求。

具体而言，在初级阶段（对应临床与咨询心理学专业本科毕业生水平），从业人员应对心理咨询与治疗有一定的专业基础与实践应用能力，能针对常见正常人群心理发展过程中遇到的困惑，进行专业的心理辅导和心理健康教育，能够胜任中小学心理辅导老师及社区工作人员的工作。在中级阶段（对应临床与咨询心理学专业硕士毕业生水平），从业人员应具备一定的心理评估能力和专业的心理咨询理论与实践能力，能针对大众遇到的一般性心理问题进行咨询与疏导，能够胜任专业的心理咨询与治疗从业者的工作。在高级阶段（对应临床与咨询心理学专业博士毕业生水平），从业人员能针对心理咨询与治疗中的常见心理障碍或者咨询的理论技术进行深入研究，能够进行专业治疗、人才培养与督导等，能够胜任心理治疗专家、学校心理学家及高校实务教学专业教师的工作。

美国詹姆斯·莫里森教授撰写的《实用心理诊断100例：心理医生临床诊断原理和技术》正是培养临床与咨询心理学专业人士专业技能的实务手册。莫里森教授通过对大量真实的临床病例的分析，展现了如何在真实场景下诊断各类心理与精神疾病，从而训练初学者像一名合格的心理医生一样思考。该书不仅适用于课堂的实务教学，同时也可以为自学者提供实务指导。

1486年，一对僧侣完成了对精神疾病的第一次完整描述。他们撰写了一篇题为《女巫之锤》的文章，描述了精神疾病各式各样的异常行为。该文作者认为所有的这些古怪行为都是由巫术和恶魔附身造成的。于是，正确的治疗方法首先是悔改，然后是驱魔。现在我们已经知道，所有的精神疾病本质上也都是身体疾病，而不像开篇所提到的惨案中安德烈娅宣称的那样是恶魔附身。

所以，治疗精神和心理疾病，也如治疗身体疾病一样，是一门高度专业化、职业化的实践科学。因此，实践，实践，再实践，最终把抑郁症、焦虑症、精神分裂症等“恶魔”从我们健康愉快的生活中驱赶出去。2019年5月7日序 言

开始写这本关于诊断过程的书的时候，我希望它既能作为课堂教学的补充，又能为自学者提供指导。后来，我面向执业医生做了一项非学术性的调查，目的是了解他们学习精神疾病诊断的方式。调查的结果让我目瞪口呆。

对参与我的调查的大多数执业医生来说，他们在诊断这门精细技[1]艺的培训方面竟然是一片空白！被调查者所在的专业学院大多没有正式的诊断课教材，而且也没有改变这一现状的意思。即使在医学院[2]，医学生本应了解当前的诊断标准——然而他们几乎没有，或者很少有机会接触某一种具体的诊断方法。他们几乎都不约而同地选择了“我是在工作中学会诊断的”这一项。类似的情形还有，那些旨在教育临床医生做出高质量临床评估的图书或其他资料大多侧重于诊断结果，而在很大程度上忽视了诊断的过程。

诊断的过程既不简单，也不能凭直觉猜测，当然，我也永远不会把诊断说成是一件容易的事。但是，经过几十年的实践和长达数月的思考，我现在认为，我们可以用一种直截了当的方式来阐释诊断——简而言之，就是让诊断变得更容易。

这本书体现了我在诊断方面的一种思维方式。我并没有重点讨论不断修改的最新诊断标准和诊断编码。相反，我关注的是精神障碍的各种基本特征。几十年来，人类对这些特征的认识已经非常清晰。我们必须要掌握科学的方法来评估患者，做出与事实相一致的、逻辑自洽的诊断——是的，我们还必须掌握这样做的艺术。

第1篇着重介绍诊断过程。要想做出正确的诊断，你就要系统地运用逻辑清晰且简单明了的原则去分析来自不同渠道的各类信息。虽然诊疗实践要求我们同时面对很多诊断问题，但是为了方便起见，我们还是分章讨论。在第1篇的末尾，你将会看到，经验丰富的临床医生是如何把他们的经验与新的信息相结合，最终形成正确诊断的。

第2篇的3章内容探讨了你需要了解的患者的社会背景和其他信息，这样你才能理解，一位患者为什么会得到这样或那样的诊断。当然，你得先掌握信息，然后才能做出诊断。而要了解新信息，你就得有实际的手段。不过我发现，我的很多（很可能是大多数）读者对临床访谈和信息收集已经有所了解，这就是我首先介绍诊断方法的原因。

最后，在第3篇的章节里，我们将接触大量临床病例，以此来了解第1篇的诊断方法和第2篇的信息收集如何应用于各种临床疾病。我们的讨论不会覆盖所有的疾病，甚至不会覆盖所有主要的疾病类别。想了解这方面内容的读者可以阅读其他的书〔包括我写的《实用DSM—5》（DSM-5 Made Easy）〕。实际上，我们所关注的是精神科医生每天都要面对的问题和疾病。

为了说明各种诊断方法，我在书里加入了100余份病例。在阅读我对每份临床病例的分析之前，我建议你先试着按照决策树形图认真思考，并且详细列出你自己的相关诊断原则。事实已经充分证明，与被动阅读文字相比，主动思考问题的答案能够让学习效率大幅提高。钻研病例，从中找出诊断依据，这么做大有裨益。

你可能会问，为什么决策树形图总是以“考虑……”的表述方式作结，而不是直接给出诊断？对这些树形图深入思考之后，我发现采用试探性的措辞是更为安全的做法。我不把话说得太绝对，目的是想让你们规避一个所有临床医生都会踩到的陷阱——尚未充分了解情况就草率得出诊断结论。

我在图1.1中概括了诊断的过程，同时也在附录中列出了我认为非常重要的精神疾病诊断原则。为了节约篇幅，我将目前公认的主要诊断方法的大量相关信息放在了第3章和第6章的表格里。表3.3显示了各种主要诊断的鉴别诊断，表6.1列出了常见的共病诊断。

读完这本书后，如果你仍然对精神疾病的诊断存有疑问，那么不妨发电子邮件到morrjame@ohsu.edu。我会尽力回复每一封邮件。关于术语[3]

在这一版里，我主要使用DSM-5术语，不过，你会发现，我有时并没有这样做，这是因为：①一些新术语用起来很不方便。比如，我会继续沿用“恶劣心境”和“恶劣心境障碍”的说法，而非官方的“持续性抑郁障碍”（事实上，DSM-5也把前两种说法用作新的官方说法的同义词）。②我也继续沿用“心境障碍”来统称双相障碍和抑郁障碍相关章节中的各种病症，这么做只是为了节省篇幅。我想，对于“双相抑郁”这样的简称，读者理解起来应该不会有任何问题。③我有时会用常用的简短术语“痴呆”来代替新的、说起来有点啰嗦的“重度神经认知障碍”。此外，我也尽量不在DSM-Ⅳ的意义上使用“物质依赖”和“物质滥用”等术语。如果你看到了这样的词，那么我就是在更普及的意义上使用它们。

还有一个术语需要解释一下。尽管DSM-5中用“躯体症状障碍”一词代替了“躯体化障碍”，但我个人仍旧在使用后者的诊断标准。我已经在适当的地方解释了我对新、旧两种诊断标准的体会。在这里，我只是想提醒读者注意，名字虽然有两个，但是对我来说，诊断标准只有一套。不过，为了避免混淆，我还是会以新的DSM-5术语为主，“躯体化障碍”这样的词只是偶尔出现。致谢

最后，每一本书的背后都有很多人在提供无价的灵感、建议和鼓励。对于我最近的这本书，我要特别感谢我的妻子玛丽。虽然在我每本书的诞生过程中，她都充当了助产士的角色，但是对于这一本，她还额外给它做了细致的产前检查——审阅手稿。除此之外，我也要向我在吉尔福德出版社的合作者们表示敬意，特别是我的老朋友——编辑姬蒂·穆尔，我们经过了很多次的讨论才形成了这本书的创作理念。还有玛丽·斯普雷伯里，经过她的精心编辑，这本书的准确性和可读性得到了显著的提升。我还要感谢编辑项目经理安娜·布拉克特，她耐心地引导我走过了最后的路程，这本书才得以面世。她们都是业内的好手。我还要感谢无数的临床医生和患者，他们在不经意间给了我大量的启示，并为我指明了未来的方向。

[1] 在美国，专业学院是研究生教育层次的教学机构，例如法学院、医学院和商学院。

[2] 在美国，医学院的内涵较小，它与护理学院、公共卫生学院等其他医学专业学院是平行的关系。

[3] 即DSM第5版，DSM全称为“The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”，汉语译名为《精神障碍诊断与统计手册》。第1篇  诊断的基础知识The Basics of Diagnosis第1章 诊断步骤卡森 对生活里的小变故非常敏感

几年前，我曾给一个名叫卡森的心理系研究生做过精神评估。他29岁，一直生活在他的家乡，身边有众多亲朋好友。他有多年的抑郁病史，病情反反复复，抗抑郁药也断断续续吃了十个年头。他不止一次地抱怨无法集中精力学习，害怕将来找不到工作；他还担心病情会发展成外祖母那样的慢性抑郁（恶劣心境）。

症状最厉害的时候（通常在深秋），卡森吃不下饭，睡不好觉，所以到圣诞节的时候会明显瘦一圈。到了春天，他的情绪会逐渐好转，而且整个夏天直到入秋，他的感觉也一直都很好。不过他也坦言，他觉得自己“对生活里的小变故非常敏感”。他妻子告诉我，他这么说的意思是，他有时会因为事情不顺心而情绪低落。

青少年时期，卡森也跟别人一样接触过酒精和毒品。一次，他连续3天吸食安非他明，停止吸食后就出现了短暂的抑郁症状，不过几天后即自行缓解。他的女友答应嫁给他，唯一的前提是他必须“改掉坏习惯”。他发誓，在他与女友相处的四年里，他绝对没有吸过毒或醉过酒。此外，他也从未出现躁狂症状，甚至自认为身体非常棒。

在药物治疗的帮助下，卡森完成了本科阶段的学习，随后利用暑期申请研究生奖学金。尽管当时经济低迷，社会科学领域的奖学金名额极少，他最终还是在一个不错的院系获得了研究生奖学金，还得到了一笔丰厚的助学金。虽然大获全胜，他却无心庆祝——因为他的新学校远在4 000 km外的陌生之地。

6月末的一个周五下午，卡森听从医生建议来找我做紧急精神评估。他心神不宁地瘫坐在椅子上，一条腿抖个没完，神情落寞。他表示自己非常焦虑，因为他的妻子正怀着他们的第一个宝宝，而且第二天，他们就要驾车穿越美国，去往一个陌生城市的新校园。前一天下午，在办理延期偿还学生贷款的例行手续时，他“几乎惊慌失措”。

卡森诉说着自己对未来的恐惧，两眼通红，不时抹一把眼泪。他不认为自己抑郁，但还是坦言自己“撑不住了”——他觉得没有人关心自己，感到非常孤独。“我实在受不了了。”他说，随即终于控制不住，哭了起来。诊断路径图

可以想象，精神评估的结果将决定很多事情。如果你是卡森的医生，你就得思考很多问题：他怎么了？这跟他从前的抑郁症状一样吗？他需要治疗吗？如果需要，怎么做效果最好？加量用药，换其他抗抑郁药，还是心理治疗？你该对卡森和他的妻子说些什么——他们应该推迟动身吗？卡森应当向他的新导师告知哪些情况？对所有这些重要问题的回答都将取决于你对卡森状况的评估。要想帮助卡森，评估就必须基于那些有助于最终解决问题的有价值的信息。这本书从头到尾所讲的就是解决问题的第一步——诊断。

在古希腊语中，诊断是“区分”或“甄别”的意思。抛开术语本身，这种对不同疾病进行区分的观念对患者和医学研究者都至关重要。如同英国精神病学家罗伯特·肯德尔在30年前所写的那样：没有了诊断，我们的学术期刊就只能是病例报告和各种看法的罗列。

当患者因身体不适而就医时，医生的诊断通常会传达三类信息：一是疾病的性质（症状、体征和病史）；二是病因；三是由病因所必然导致的生理改变。任何明确满足这些标准的障碍或紊乱都可被称为一种疾病。试以肺炎为例。肺炎意味着，患者感到虚弱、疲惫，并有气促、发热和咳痰的症状。但是，只有了解痰液培养和其他检测结果之后，我们才能知道，引发肺炎的元凶是患者肺内生长的细菌。这些细菌使肺泡内充满体液和细胞，进而引发呼吸短促。然后我们就可以说，这位患者得了肺炎球菌肺炎。

临床症状和其他信息在诊断路径上形成各种坐标，医生则据此展开治疗并预测结果。我的方向感不是很好，所以我开车时喜欢同时打开语音导航和地图导航。有了声音和图像的双保险，我就有信心按时赶到正确的地点。我们将借助下面的清单来简要概述精神疾病诊断的“行车导航”。我已经标出了相应的页码以供你查询有关的信息（图1.1是我整理的诊断路径图）。如果你不熟悉某些术语，那也没有关系，我们后面会解释。

第1步，采集全部数据。包括现病史、既往精神疾病史、个人与社会背景、家族史、躯体疾病史和精神状态检查（MSE）。显然，你必须首先掌握能够尽可能充分描述患者的材料，其中大部分来自你与患者的访谈，很多时候也来自其他知情者。你将在本书第2篇介绍数据采集的部分了解到更多的信息。详见第124 ~ 174页。

第2步，识别综合征。综合征（syndromes）是共同形成可识别疾病的一系列症状。重性抑郁是一种综合征，酗酒亦然。详见第11页。

第3步，做出鉴别诊断。鉴别诊断（differential diagnosis）是你对患者可能罹患的所有疾病的诊断。你一定不希望遗漏任何一种可能性，不论这种可能性有多么小，所以，你首先要广撒网。详见第18页。

第4步，使用决策树形图。选择可能性最大的初始诊断以供进一步评估与治疗。详见第25页。

第5步，识别可能与主要诊断共存的其他诊断。根据病情紧急程度排序。详见第85页。

第6步，撰写用于核对你的评估的病例分析。这个病例分析包括对患者的这一简短描述以及你的发现和结论。详见第115页。

第7步，获得新数据后重新评估你的诊断。详见第117页。第2章 从诊断路径图开始

在大多数情况下，患者在初始访谈中所提供的信息就会成为你诊断的依据。不过，患者的亲属也可能提供额外的细节，例如上一章里卡森的妻子。这些侧面信息对于形成整体的临床印象非常关键，这一点怎么强调都不过分。患者通常不会故意误导我们，但是，他们往往缺乏对自身情况的清晰认知。我发现，患者的亲戚、朋友和过去看过的医生经常能为我提供对于诊断评估非常关键的信息。最起码，这类信息也能让患者正在显露的心理肖像变得更加鲜明。如果能看到患者过去的病历记录，我有时就可以少花好几个小时来收集背景信息。偶尔，这些病历记录也使我得以避免做出严重的误诊。

你一般会在患者病历的开头部分记下直接促使其前来就诊的问题，即现病史。例如急性抑郁发作、近期出现幻听、毒品滥用或人际关系冲突。然后，你还会记录其他信息，比如患者的症状对他们自身及其身边亲友的生活造成了怎样的不良影响。此外，你也会问及患者的既往精神疾病史，比如患者是否存在其他精神或情绪症状，或者患者当前的症状以前是否出现过。这些信息对当前的诊断也非常有意义。

电影、小说和戏剧不只是简单地叙事，它们还提供大量的背景信息。除故事主线外，作品还会提供与主角有关的环境、文化、家庭和社会信息。有时候，这些信息没有明示，我们就称之为背景故事。这些背景故事所拥有的细腻质感和丰富内涵能够凸显角色的动机、行为和情感。同样地，患者也有这样的背景故事，我们在临床上称之为个人社会背景。就像理解了角色的动机就能更加深入地欣赏戏剧一样，这些背景信息不仅有趣，而且往往对诊断非常重要，有时甚至是诊断的关键。因此，我会在第8章里专门讨论童年背景、当前生活状况和家族史，尤其是精神障碍的家族史。躯体疾病史（详见第9章）同样也是诊断评估的重要研判因素。最后，你也可以利用精神状态检查（MSE，详见第10章）来协助诊断——不过它的用处可能并不像你想象的那么大。我们将在这本书的第1篇里详细讨论精神健康评估的这些不同方面，以及我们如何运用它们来做出诊断。

在诊疗实践中，患者往往会蜂拥而至。因此，你可能没有足够的时间集齐所有信息来做出完备的初始评估。不用担心。现在，你只需了解在理想的情况下如何正确诊断。经过练习，你在忙碌的门诊和急诊工作中也可以做到正确诊断。症状与体征

在第3章里，我们将讨论做出可靠诊断的基本步骤。但是在此之前，我们需要界定几个关于诊断依据的概念。严格地说，症状来自患者的描述，而体征来自临床医生的观察。我们在第1章里提到的肺炎患者描述了好几种症状，包括咳嗽、气促和乏力。症状是患者或家属所察觉到的疾病外在表现，是患者主诉的不适。在精神卫生领域，症状可以包含极其多样的情绪、行为和躯体感觉。卡森在不同时期的症状包括情绪低落、无法集中精力学习、内心恐慌、睡不好觉和食欲不振。此外，幻觉和妄想、精神紧张、恐惧蜘蛛和想要自杀也都是症状。

当然，一种表现能否成为一种症状还要取决于具体情境，以及表现本身的严重程度。例如，很多人都讨厌蜘蛛；为了防止在患者中引发交叉感染，医生通常也会像强迫症患者那样频繁洗手。于是我们可以看到，症状总是或多或少地带有主观的色彩，它取决于患者如何看待问题。

体征在指示疾病方面则要客观得多。通常来说，体征并非来自患者和知情者的描述，而是来自临床医生对患者的检查。例如，肺炎患者很可能会出现发热、心率加快和血压改变的体征；听诊时，医生也会听到患者肺部的啰音。卡森的精神障碍体征则包括流泪和垂头丧气。症状：患者或知情者所描述的主观感受、不适或功能改变。例如：头痛、腹痛、瘙痒、情绪低落和鼻子发痒。体征：可以被他人发觉的疾病表现。例如：头部肿块、腹部触痛、皮疹、流泪和打喷嚏。

症状与体征并非总是泾渭分明。在这本书中，我有时谈论的某个体征可能同时也是一种症状（详见补充材料“症状与体征”）。你得接受这种模糊性，这就是临床工作的特点。你可能会问，那为什么还要做这样的区分呢？原因在于，体征更为客观，所以我们就可以更加注重体征，而不是症状。实际上，我们后面会用到的诊断原则之一就是“体征重于症状”——虽然并不总是如此，但一般可以这样认为。这就意味着，你需要重视症状与体征的区别。例如，尽管卡森不认为自己抑郁，但他的眼泪和耷拉的肩膀不会说谎。

症状（与体征）的作用体现在两个方面。首先，症状的出现意味着当事人出了问题，比如卡森出现惊恐发作。同样，如果一个人出现自杀念头、食欲不振或幻听，这就意味着，他（她）可能需要接受精神健康评估。其次，体征和症状有助于我们做出适当的诊断。例如：屡次在公共场合酗酒的人可能患有酒精使用障碍；在商店里小偷小摸的人需要接受盗窃癖的精神健康评估；而在观看战争片时出现焦虑发作的退伍老兵则有可能患有创伤后应激障碍（PTSD）。综合征的由来

单纯凭借症状与体征还不足以让我们做出有效的诊断。有咳嗽、气促和虚弱表现的患者虽然可能患有肺炎，但同样的症状也可以指向肺癌，或者仅仅是感冒。要想做出具有预测性的诊断，我们就必须考虑症状与体征背后的情境因素。

虽然很多正常人都会为未来感到担忧，但担忧也可能是焦虑障碍或抑郁障碍的症状。（在美国）如果你购买一把手枪，你很可能只是为了练习枪法去参加射击比赛；但如果你得了抑郁症，感到生无可恋，那么这一购买手枪的行为就会成为不祥的预兆。如果我在一次学术会议上突然哭了起来，那么这也许意味着我得了抑郁症，需要接受治疗；但是，如果前提是我刚刚得知姐姐意外去世的消息，这样的表现就十分正常。补充材料症状与体征

精神疾病的体征并不算多，不过也可以有流泪、叹气、焦躁不安、体重减轻、衣冠不整和个人卫生状况不佳等一些表现。有些表现既可以是体征，也可以是症状，这要取决于是谁发现了它们。卡森不会主诉垂头丧气，但他的妻子或邻居却可能注意到这一点，并且把它报告给医生。根据具体情形的不同，几乎所有能够被他人观察到，并且常常被当作体征的表现都可能只是一种症状。

大约在1850年之前，临床医生并不区分症状与体征。而在今天，很多书都在整本整本地讨论两者之间的差异。然而，最近有迹象表明，这一边界可能又要再次模糊起来，至少在美国是这样。在20世纪90年代后期，人们开始关注医务工作者经常忽视患者疼痛的问题，并最终使疼痛成了“第五大生命体征”。这么做旨在让疼痛连同其余（毋庸置疑的）四大生命体征——体温、血压、脉搏和呼吸频率——一起成为每次临床访谈的记录内容。但是严格地说，疼痛来自主诉，并且具有天然的主观性，因此只能是一种症状。

我们做医生的有时会一时疏忽，在讲话时忘记了症状与体征的本质区别。经过几十年的诊疗实践，我发现这一点很难杜绝。但是，我们永远也不应该忘记，症状与体征是有区别的，而且这一区别还有助于我们为患者诊断。

这就引出了我们接下来要介绍的概念——综合征。这一词汇来自希腊语，最早出现在大约500年前，意思是“同时进行或发生的一系列事情”。它不仅仅是症状与体征的集合，我们还应把它更全面地理解为一系列的症状、体征和事件。这些症状、体征和事件按照某一可识别的模式发生，同时提示存在某种障碍。所以，一种综合征会包含许多种特征。例如：起病的急缓、发病年龄、先兆、既往发作史、当前发作持续时间，以及患者在工作或生活方面所受影响的严重程度。这些特征都是区分不同综合征的线索，同时也能帮助你辨识特定的患者群体。卡森反复发作的抑郁症状有一个非常明显的特点，即经常在一年的某个特定时间开始，接着又在另一个特定时间结束。这一病史证据和患者的情绪症状共同显示，卡森所患的是季节性情感障碍综合征。综合征：以某种特定模式发生的一系列症状、体征和事件，同时提示存在某种障碍。

虽然综合征是识别疾病的理想出发点，但是，精神卫生工作者还要做出很多努力才能最终得出诊断。内科疾病的分类依据是病因，例如我们讨论过的肺炎，它可由多种细菌、病毒，甚至化学物质引起，吞食汽油所导致的呼吸系统症状也可能与普通肺炎非常相似。病因学诊断的优点在于，它能准确地指引临床医生得出最佳的治疗方案。然而遗憾的是，病因学诊断只适用于极少数的精神疾病。

事实上，目前的精神疾病诊断仍然是“非理论的”，其诊断标准并不要求临床医生在关于精神疾病病因和发生过程的多种假设中做出自己的选择。也许，这么做有助于促进不同流派临床医生之间的交流，例如让一位行为主义治疗师和一位精神分析治疗师友善地探讨卡森的诊断。但是，这么做仍然无法促使他们就治疗方案达成一致。

确定以某种特定模式发生，并能可靠辨识某一同质患者群体的一系列症状、体征和其他特征只是疾病诊断的第一步；下一阶段是要看这些症状、体征和其他特征能否帮助我们预测患者将来的病情演变，即它们是否有效（详见补充材料“效度与信度”）。具体做法是，研究人员通过随访被研究患者群体中的患者来了解诊疗的结果。例如几年后，他们是否还存在类似的症状、他们对治疗的反应是否一致？或者，是否事实已经明显表明，患者应当得到不同的诊断？

有一个很有代表性的例子发生在20世纪中叶。当时，癔症仍旧是一种常见诊断。通过追踪癔症患者，研究人员了解到，多年以后，一部分患者完全康复，而另一部分患者却被诊断出了某种躯体疾病。这一躯体疾病能够解释患者当初的症状，而当时的医生却误认为，这些症状产生自情绪性的原因。当然，还有不少患者仍然存在原先的癔症症状。于是，这些研究人员得出结论，癔症不是一项有效的诊断，因为它预测不出一致的病情演变结果。

基于这一认识，躯体化障碍的概念诞生了，它在预测结果方面远胜癔症。遗憾的是，DSM-5已经大幅修改了这一诊断标准。现在，躯体化障碍与从前的其他躯体形式障碍混杂在了一起，统称为躯体症状障碍。我会在适当的时候继续主张过去的诊断标准。在第9章里，我还会进一步讨论这个问题。

我们知道，很多（或许是大部分）精神疾病都存在家族史，例如卡森的母亲也患有抑郁障碍。所以，检验诊断效度的另一个做法就是了解患者的近亲属是否患有相同或类似的疾病。我们将在第8章里进一步讨论这个问题。

如果你是卡森的医生，那么对卡森病症的有效诊断就有助于你选择治疗方案，比如是使用抗抑郁药，还是心境稳定剂，还是认知–行为疗法，抑或三管齐下？同时，准确标定综合征也有利于卡森早日接受有效的治疗，从而避免无效治疗可能造成的病情贻误。此外，这么做也能帮助你预测卡森的病程，并提供相应的建议。例如，他是否需要接受特定的治疗来预防复发，他是否需要购买更多的健康保险，以及他的兄弟姐妹和子女是否可能患上类似的疾病？最后，准确界定综合征还有助于新疗法的探索。而且，对综合征的界定越具体，我们对疾病走向的预测就越准确。

我们希望，我们所界定的各种综合征最终都能像肺炎那样得到类似的实验室或影像学证据的支持。但是到目前为止，在精神卫生领域，我们几乎还找不到客观的实验室检验手段。没有确切的检验手段，病因就很难确定。而确定不了病因，我们就无法从真正的意义上说，我们辨识出了某种精神疾病。因此，综合征仍然是标定精神障碍的主导概念，并且在未来相当长的时间里，这一情形也很难改变。不过没有关系，这一概念已经足够有效，况且我们也没有别的更好的选择。

当然，在识别综合征之后，诊断还远远没有完成。换句话说，你现在刚写完一本小册子，它还不是一本书。我们将在第11章里进一步讨论卡森的病症，他的问题要比一开始显现的更为复杂。接下来，我们将讨论一种很多经验丰富的临床医生都在使用的诊断方法，尽管他们大多只是下意识地这样做。补充材料效度与信度

效度与信度是常用来描述医疗卫生各领域内科学发现的两个概念。它们的含义有很大的差别，但有时在日常交谈和写作中也可以互换使用。效度与信度的重要区别是：有效的发现是被科学研究证明为真实存在或证据充分的发现，而可信的发现是能够被不同的研究者在不同的时间反复验证而不论其是否真实存在的发现。

例如，如果众多政客和记者反复表示，某个国家正在制造武器，那么这一发现或许就是可信的。但是，只有调查人员对此做出核实，比如他们确实在检查中找到了这种武器，我们才能说，这一发现是有效的。再如，如果大量重度抑郁症患者反复报告早醒，而且醒来后无法再次入睡，那么我们就可以说，早醒式失眠是抑郁症的可信（可靠）特征。但是，只有这一点被双盲睡眠研究（可能会使用脑电图）所证实，这一发现才能是有效的。第3章 诊断方法

在诊断精神疾病的时候，有时即便是经验丰富的临床医生也会举棋不定，更别提初学者了。幸运的是，不少研究已经证实，临床医生有两大重要诊断行为非常有价值。一是在与患者初始访谈时就考虑多重诊断的可能性——在诊断初期建立多个假设有利于医生更好地排除错误诊断，保留正确诊断；第二个重要的诊断行为是系统地筛选诊断初期形成的所有可能的诊断。正确诊断的两大关键行为：1.在诊断初期就考虑所有可能的诊断——考虑鉴别诊断；2.运用决策树系统性地筛选所有可能的诊断。

在这一章里，我们将讨论能够帮助我们建立和评估诊断假设的两种方法。鉴别诊断是我所了解的最有助于列出所有可能诊断的方法。我们稍后就会讨论这一点。决策树是用来筛选所有这些可能的诊断的系统性方法。不论经验多寡，水平高低，我们都能运用这两大方法来进行诊断。鉴别诊断

鉴别诊断是解释患者当前症状的一份完全诊断清单。例如，一位23岁的出现幻觉症状的患者可能得到如下诊断：精神病性抑郁障碍、药物中毒、躁狂、精神分裂症、酒精使用障碍和某些躯体疾病（例如癫痫或脑肿瘤）。如果你对患者当前表现出的症状缺乏经验，你就需要拟定一份这样的清单。

在本书的第3篇里，我会提供大量病例来具体说明。如果你是一位经验丰富的临床医生，你就应该见过许多有幻觉症状的患者，你也能脱口说出他们可能患有哪些障碍。但是，即使你的经验再丰富，当遇到疑难或罕见病例时，你有时也需要一些提醒以帮助你判断患者可能患有何种疾病。以我自己的经验来说，你最起码也要扫一眼可能的诊断清单，这一点非常重要。下面，我们来举例说明。

我曾经遇到一位病情非常复杂的痴呆患者。阿尔文 记忆力越来越差，行走时呈现独特步态，膀胱控制能力丧失

58岁的阿尔文是一名注册会计师。近几个月来，他发现自己的记忆力越来越差。一开始，他想不起税法最新修订的内容；接着，他开始忘记与客户的约定，并且记不起客户的名字；最终，他不得不辞去工作。在短短几个月里，他忘记了自己子女的年龄，后来甚至连他们的名字都忘记了。现在，他已经生活不能自理了。他的妻子只好请了一位执业护士，每天花几个小时来帮他洗澡和进餐。

阿尔文的医生给出的诊断结果是，他得了阿尔茨海默病。就在医生建议家属将阿尔文送入疗养院的时候，阿尔文因突发肺炎住进了医院。在那里，一位神经心理医生发现，阿尔文年龄并不算大，也没有阿尔茨海默病家族史，行走时呈独特的曳行步态，衣服上也散发着一股浓浓的尿臊味。他独特的步态和膀胱控制能力的丧失正是正常压力脑积水（Normal-Pressure Hydrocephalus，NPH）的典型症状。这是一种有可能治愈的疾病。在影像学检查证实了这一诊断后，医生随即为阿尔文实施了脑积水引流术。

如果阿尔文的首诊医生在下诊断前仔细考虑了痴呆的各项鉴别诊断，那么阿尔文的病情可能不会发生如此可怕的恶化。如果治疗及时，方法得当，正常压力型脑积水患者被损伤的认知能力是可以得到一定恢复的。尽管在导致痴呆（现在叫重度神经认知障碍）的病因中，正常压力型脑积水占比10%（比例并不是特别低），但是与导致痴呆的其他疾病——比如阿尔茨海默病和脑血管意外（中风）——相比而言，正常压力型脑积水要少见得多，于是往往会被医生忽视和遗忘。安全等级

阿尔文的不幸遭遇表明，即使是资深的临床医生，面对罕见情形有时也必须依靠某些提醒才能考虑周全。创建鉴别诊断清单时，你不仅要了解患者有哪些症状，还要考虑它们在时间上的相互关系，否则就可能导致漏诊或误诊。这就好比你在修理房子时要做的一系列工作，例如油漆门廊扶手、清扫车库，以及修理地下室中刚刚爆裂的水管。你不会随便挑选一项工作来上手，而是会按照事情的优先级高低来处理，“嗯，我可能得先处理发了大水的地下室”。

所以，你要把紧急事项的处理排在首位，例如修理爆裂的水管或熄灭失控的炉火。接下来，你要处理的是重要却不那么紧急的事项，例如修补房顶的窟窿或清除蚂蚁。排在最后的是那些可以等优先级事项完毕后再行处理的事项。例如小修小补、粉刷围栏和油漆扶手等一般性质的工作。需要注意的是，我们排在首位的事项未必是经常发生的事情。与粉刷和油漆所有的房子相比，修理爆裂水管这样的事情相对少见。事实上，我们已经为修理房子建立了相应的安全等级。

这一点正是我们在建立鉴别诊断时应当考虑的——列出所有可能的诊断，尽可能降低患者的风险，比如不充分或完全错误的治疗、不准确的预后、名誉损失和不适当的生活安排等危险。诊断原则：根据安全等级对多种鉴别诊断进行排序。

安全等级最高的鉴别诊断项目，是最需紧急治疗、对治疗反应最好，并且预后最好的疾病。对我来说，安全诊断就是我倾向于为自己和家人做出的诊断。这样的诊断如果被实践证明是正确的，并且得到有效治疗，那么它就可以帮助患者恢复认知功能，治愈威胁生命的躯体疾病，甚至救回一条命。安全等级最低的鉴别诊断项目，是治疗几乎不会有效果，且预后极差的疾病。

其余的鉴别诊断项目处于以上两者之间。在认定安全等级最高和最低的鉴别诊断项目时，有经验的医生们很可能会取得高度的一致。不过，在按安全等级对其余鉴别诊断项目进行排序时，医生们就很难统一看法（很可能将来也会是这样）。

现在，我们的鉴别诊断清单已经成了我们的一件工具。运用它，我们就可以在每次的新患者评估中化繁为简，理出头绪。而且，根据安全等级的标准，我们就得出了我们的第一条诊断原则：根据安全等级对多种鉴别诊断进行排序（见表3.1）。

补充一点——实际上是两点——根据安全等级，我们也可以得出另外两条诊断原则。注意我们把哪些疾病归入了安全等级最高的鉴别诊断项目：一类是由躯体疾病（见表9.1）所引发的精神障碍，另一类是由物质使用（见表9.2和表9.3）所导致的精神障碍。在第9章里，我会详细讨论它们。现在，我们只需要知道，这两类精神障碍是所有鉴别诊断里安全等级最高的项目。诊断原则：躯体疾病及其相应的治疗有可能引发或加重精神症状。诊断原则： 包括处方药和非处方药在内的物质使用可能诱发各种精神障碍。表3.1 保守（安全）诊断等级

最优先的诊断（最危险，治疗效果最好，预后最好）

由物质使用或躯体疾病所导致的精神障碍

复发性抑郁

躁狂或轻躁狂

次优先的诊断

酒精使用障碍

惊恐障碍

恐怖症

强迫症

神经性厌食

适应障碍

物质（酒精除外）使用障碍

边缘型人格障碍

不紧急的诊断（难以处理，预后不良）

精神分裂症

反社会型人格障碍

由艾滋病所致的痴呆

由阿尔茨海默病所致的痴呆

注：改写自Boarding Time: The Psychiatry Candidate's New Guide to Part Ⅱ of the ABPN Examination (4th ed) ，詹姆斯•莫里森、罗德里戈·穆尼奥斯著，2009， 华盛顿：美国精神病学出版公司。经授权改写。再谈卡森

为了了解鉴别诊断的实际应用，我们回到第1章里提到的卡森的病例。在这里，我们只讨论造成卡森抑郁的可能原因。卡森的鉴别诊断清单即使简短一点也应当包含多种心境障碍（我在大多数情况下仍然会沿用这一来自DSM-Ⅳ的概念），包括双相障碍、重性抑郁障碍、恶劣心境、由躯体疾病或物质使用所致的抑郁障碍和季节性情感障碍。

此外，卡森也可能患有适应障碍伴抑郁心境和某种人格障碍。如前所述，我们不只要列出我们认为“可能”的诊断，而且还要列出“不大可能”的诊断。我们这样做是因为，罕见的情形确实时有发生。而且我们希望，我们到时能足够警觉，充分考虑相应的诊断。然而即便如此，这一清单中的某些诊断还是显得非常牵强。

由于卡森一向身体健康，所以其抑郁症状来自脑部肿瘤或内分泌紊乱等躯体疾病的可能性并不大。另一方面，尽管我们没有看到任何能够表明卡森患有某种人格障碍的证据，但是，我们也没有证据表明这种人格障碍不存在。

作为卡森的医生，尽管我们不得不与卡森长期以来的多种精神障碍做斗争，但我们却能根据安全等级让复杂的诊断清单更有序。表3.2 卡森的诊断清单

在表3.3中，我列出了常见精神障碍的鉴别诊断。对于左栏中列出的每一种精神障碍，我都用记号“×”标出了其在上栏中所对应的、应当加以考虑的鉴别诊断——与目标障碍至少拥有一种共同特征的精神障碍或疾病。在很多情况下，二者之间的相似度很高，例如恶劣心境障碍和重性抑郁障碍；在另一些情况下，二者的相似度也可以很低，例如精神分裂症和重性抑郁障碍，后者仅在极端情况下才表现出精神病性症状。

总之，鉴别诊断的目的是列出所有可能的诊断，而不管其发生概率有多么低。我已经将躯体疾病和物质使用列入了所有精神疾病的鉴别诊断范围，这么做是为了提醒你，每当使用这一表格解释精神症状的时候，你都要首先考虑这两大原因。

当然，列出鉴别诊断清单只是诊断的步骤之一。接下来，你还要在不同的诊断中做出区分。为了达到这一目的，我为本书第3篇大部分章节中所包含的鉴别诊断清单中的每一种障碍都给出了简短的定义。另外，这类清单中的诊断通常都无法与患者的症状“完美契合”，所以，你不能把它们机械地套用在患者身上，特别是当患者同时表现出多种障碍（如抑郁、躁狂、精神病性障碍等）的症状时。

你的鉴别诊断清单里或许包含很多种可能的诊断，你也可能需要考虑多个决策树形图。这就是我们接下来要讨论的话题。决策树形图

决策树是引导使用者通过一系列步骤达到某一目的（如诊断或治疗）的工具。画在纸上的决策树确实像一棵倒置的树。使用决策树时，你要回答一系列答案为“是”或“否”的问题；而每一次回答又决定了你下一步会走向哪一个分支。通常，我们也用“算法”一词来称呼这一概念。

我第一次接触决策树的概念是在生物学领域，它们被用于辨识陌生植物。很多书从头到尾讲的都是如何辨别草、灌木和来自世界各地的其他野生植物。也许在日常生活中，你已经无意中用过类似的工具来帮你做选择。例如，当我们决定要去哪里吃晚饭的时候：

如果是重要的饭局，并且手头宽裕的话，我会选择去恺撒里兹大饭店享受一顿真正的大餐，但前提是能订到位子；或者去新开的费加罗餐厅，那里比较清静。否则，我可能会去海边石窟（在母亲不来的前提下，她不喜欢吃鱼）。要是母亲也来的话，我们就会去切基塔吃炸玉米饼（星期一除外，因为他们当天歇业）。但是，如果我的感冒继续加重的话，我就只能在家里吃蔬菜汉堡了。表3.3 常见精神障碍的鉴别诊断

为了理清头绪，你可以画一幅决策树形图，就像图3.1所示那样。当然，即便你已经做出决定，作为一位明智的就餐者（或临床医生），你也会时刻留意新信息。说不定在最后时刻，你会改变你的决定。

决策树有点像儿童自行车上的两个辅助轮：你初学时它们会发挥作用，但是过后，你就会把它们卸掉并存入仓库。如果你想了解决策树在诊断过程中的应用，那么可以翻到第11章。在那里，我们会借助一幅决策树形图来进一步讨论关于卡森的诊断。图3.1 确定晚餐地点的决策树形图

在此之前，我们先休息片刻（没准儿我们还能去切基塔吃一盘炸玉米饼——但愿今天不是星期一），总结一下我们目前讨论过的诊断方法。我们已经学会把症状和体征汇总成一个个熟悉的模式，即综合征。由于引起症状和体征可能有很多种原因，所以我们将患者可能患有的综合征尽数列入一份清单中，这就是鉴别诊断。接下来，我们将按照安全等级为鉴别诊断清单排序。最后，在决策树的帮助下，我们会在安全等级的最高处或接近最高处做出我们的初始诊断。第4章 整合诊断

现在，你可以把你收集到的关于患者的所有材料全部综合到一起，形成治疗和预后所依据的初始诊断。在本书的第3篇里，我们将分章讨论诊断技术在不同疾病类别中的具体应用。在这一章，我们讲的是关于如何综合各类信息以得出初始诊断的基础知识。在这里，我们首先要面对一个重要的问题——如何判断你所收集的信息是否重要。

当然，有时所有的信息都指向同一个方向。尼德拉 记忆力衰退，时常忧愁、恼怒，有精神障碍家族史

尼德拉78岁，丧偶。她的儿子和儿媳发现，过去两年以来，她的记忆力逐渐衰退。起初，她似乎只是把东西放错地方；但是随着时间的推移，她逐渐开始忘记她刚刚说过的话，忘记她喜欢吃的一些饭菜的做法，很多次还忘记了关掉炉火。过去，她是一个开朗、乐观的人，从来不会跟别人发生口角。可是现在，她却时常忧愁、恼怒。她的精神障碍家族史来自她的母亲，后者经历了长期的认知功能衰减，直至被家庭医生诊断为阿尔茨海默病，并于一年后在养老院离世。接受检查时，尼德拉拒绝与医护人员握手。在被要求辨认自己的儿子时，她只会说“该死的蠢货”。护士的助手走进房间时，她也会小声地骂个不停。

将尼德拉诊断为阿尔茨海默病能够得到三大证据的有力支持：一是现病史；二是家族史；三是当前的精神状态检查。尽管尚未获得常规体格检查和实验室筛查的确认，但目前的证据并未指向不同的诊断。

不过，各种证据并非总是指向一致的结果。我们来看拉斯蒂的病例。拉斯蒂 前两次发病主诉早醒，第三次发病却感到“终日疲惫”，睡不醒

拉斯蒂23岁时罹患抑郁症，28岁时复发。用他的母亲的话来说，他的父亲多年来一直是一个“不可救药的酒鬼”。但是每一次抑郁发作，拉斯蒂都能在抗抑郁药物的治疗下迅速痊愈。在两次发病间隔的几年里，他似乎完全不需要服药维持。现在，36岁的拉斯蒂刚刚再婚，并且第三次发病。这一次情形有所不同。前两次发病，拉斯蒂主诉早醒严重。而这一次，他每天睡眠12个小时却仍然感到“终日疲惫”。医生建议他去内科检查，结果发现他患有严重的甲状腺功能减退症。接受甲状腺激素替代治疗后不到一周，拉斯蒂的症状已经大为缓解。

拉斯蒂的既往史和家族史所指向的诊断完全不同。而且第三次发病后，他的症状也有所改变。当不同信息之间出现矛盾时，我们就要确定哪些信息更有价值，而这并不是一件容易的事。信息冲突

幸运的是，我们有一些诊断原则来帮助你解决相互冲突的信息可能造成的混乱。

病史重于当前表现

临床医生需要不断提醒自己，精神疾病的准确诊断在很大程度上取决于你对患者精神疾病史的了解。以妄想为例：当患者杰罗姆说他的大脑里被植入了一台扫描仪的时候，这到底意味着什么？当然，他可能患有精神分裂症。只要遇到精神病性症状，我们通常首先会想到这一点，但有时事实并非如此——各种妄想症状也可见于物质使用障碍、躯体疾病、痴呆症，甚至反社会人格障碍。还有，妄想症状也可以是重度心境障碍的表现。迪克 认为自己有治病的特异功能，终日在街上游荡

5年前，迪克因突发精神病性症状而入院治疗。他认为自己有治病的特异功能，于是他在街上游荡，一遇到坐轮椅的人就把双手放在对方头上，口中念念有词。在住院的几个月里，他接受了抗精神病药物的治疗。出院后，他患上了精神分裂症后抑郁症。病情严重时，他不仅辞去了工作，而且几乎完全把自己和家人隔绝开来。后来他说，在那段时间里，他几次差一点自杀。

不过，迪克最终还是完全康复了，而且他还找到了比之前更好的工作。回到家人身边后，他开始过上了正常的生活。然而3年后，在一次出差开会途中，他再次突发意识障碍。他进入陌生人家中，面对惊恐的居民自称“耶稣基督的弟弟”。于是，他又一次住进了医院。这一次，新的医生将他诊断为双相Ⅰ型障碍，并采用抗精神病药物和锂盐加以治疗。结果不到10天，他的病情就大为好转，随后仅依靠锂盐维持治疗。

迪克的精神状态检查提示他患有精神分裂症，但病史记录中的迪克却是截然不同的另一副模样——突然发病（精神分裂症通常起病缓慢）和完全康复（精神分裂症常有残留症状）。虽然精神分裂症患者有时会出现极为严重并持久存在的抑郁症状，但这种表现在双相Ⅰ型障碍中更为典型。换言之，对迪克、同时也对许多精神疾病患者来说，纵向病史信息对双相Ⅰ型障碍的支持要远远超过精神状态检查对精神分裂症的支持。

1852年，法国精神病学家贝内迪克特·莫雷尔首次提出了依据病史进行诊断的理念。他还创造了早发性痴呆一词，即今天的精神分裂症。诊断原则： 与患者当前的表现（精神状态检查）相比，患者的病史通常能为诊断提供更为准确的指引。

要想理解妄想的真实含义，我们就要关注患者病史中的许多因素，比如患者是否罹患躯体疾病，是否存在精神疾病家族史，或严重的抑郁或躁狂发作史？这些症状持续的时间有多久，是否由毒品或酒精使用所引发，是在药物治疗后才好转，还是不经药物治疗就自行缓解？当然，对妄想病史的这些考虑也适用于幻觉等症状。我们将在本书第2篇和第3篇的内容里进一步讨论。

当前病史胜过既往病史

在这里，我们要尊重一项事实，那就是患者早期报告的症状对诊断的意义可能远远不及近期的病史。南希 8年后食欲再次出现问题，性欲降到冰点

我第一次接诊南希时，她只有16岁。南希一点也不想来看病，是她母亲坚持让她来的，因为母亲认为南希的胃口有问题。“她的体重不停地下降，”母亲说，“而且她非常挑食。我很怕她得了厌食症。”南希并不认为自己很胖，但厌食症患者一般都是因为怕胖才厌食。“我想，我确实看起来有点瘦。”她坦白道，之后就再没怎么说话。她告诉她的母亲，她会努力多吃一点，不让母亲烦心。到这里，问题似乎已经解决了。

当时，我考虑南希可能患有神经性厌食或其他进食障碍，但是抑郁症和物质使用也可能引发同样的症状。情况甚至可以是，她的症状所反映的问题仅仅是青少年在成长过程中会遇到的诸多问题当中的一种。

8年后的一个下午，我终于找到了问题的答案。南希独自前来就诊，她的食欲再次出了问题，体重也减轻了几千克。这一次，她自述情绪非常低落，以至于无法应付银行初级职员的工作。她的性欲也几乎降到了冰点，让未婚夫担忧不已。她甚至有自杀的念头。显然，她这一次的问题是重度抑郁。我怀疑，她十几岁时也是同样的问题，只是没有现在这么严重。诊断原则： 与患者的早期病史相比，近期病史往往更能准确预示最终的诊断。

经验丰富的临床医生在面对焦虑症状（它们会演变为广泛性焦虑障碍，惊恐障碍，还是心境障碍？）和抑郁症状（它们会演变为双相Ⅰ型或Ⅱ型障碍，恶劣心境障碍，还是适应障碍？）时也有类似的体验。如果新的症状能够解释过去的症状，那么你就可能通过新症状得出不同于过去的诊断，同时形成更好的治疗方案。

侧面信息有时重于患者主诉

在这里，我们不能过分夸大侧面信息的作用。毋庸置疑，患者的主诉对我们的诊断意义重大。但是，有些患者缺乏认识自身问题的能力。一位独居的丧偶老妪可能不会意识到她已经变得多么健忘；一个

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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