作者：张旭
出版社：人民卫生出版社
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外科实习手术学试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
外科实习手术学/张旭主编.—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-16954-7
Ⅰ.①外… Ⅱ.①张… Ⅲ.①外科手术－实习－医学院校－教材 Ⅳ.①R61－45
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第025828号
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主 编：张 旭出版发行：人民卫生出版社有限公司
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从事外科临床与教学工作三十余年，回想起在校期间对于手术这一重要的治疗方法，无论是从宏观上的认识、理论的理解，还是应当掌握的技术上，都没有留下太多的记忆。其原因之一可能与当时没有系统浏览过手术学有关。鉴于上述思考，几年前萌生了一个想法，开始尝试为医学生编写一本适合他们学习的手术学。
手术是一种有创性的治疗方法，在治疗疾病的同时，也给患者带来一定的痛苦和损害，甚至会危及生命。手术无论简单还是复杂，都不是单纯操作的技术性工作，而它更像是完成一项系统的工程。术前需要设计手术方案，做好各种准备工作；术中精细操作，随时解决遇到的问题；术后精心监护，并做好医疗、护理、康复等多方面的工作。可以说，手术医师既是工程师，又是高级技工，不但需要有设计和组织实施的能力，而且还要以高超的技术亲自操作。《外科实习手术学》分为两部分，第一篇为手术基础理论部分，从不同角度、深入浅出地对手术基本理论进行论述。通过这部分的学习，可以加深对手术的理解，甚至开启对手术思路、方法的遐想。第二篇是手术基本术式部分，主要是外科各个专科常见病、多发病的基本术式，同时也涉及一些目前临床上流行的、初步成形的新术式。该书编写本着系统、全面、实用、适用的原则，涉及的内容广泛，篇幅适中。《外科实习手术学》与外科学内容互补，编写过程中参考了许多国内外手术学、手术图谱。本书可作为医学生外科教学、实习的辅助教材或参考书，也适合手术科室初年资医师使用。
在编写过程中，得到第二军医大学附属长海医院邢新教授、北京大学口腔医院张建国教授、河北医科大学第二附属医院王凤安教授、齐鲁大学附属山东省立医院王洲教授的悉心指教，我院相关学科的业务骨干在很多方面给予大力支持，于淼、张义龙、孔庆柱、张杰、李稳霞等医师做了大量工作，在此一并致谢。
尽管编写人员在临床和教学方面具有丰富的经验，但外科学知识广博，书中难免会有疏漏，恳请读者给予批评指正。张旭2012年10月Table of Contents第一篇 手术基本理论与临床实践 第一章 手术基本理论与技术第二章 手术基本术式分类第三章 麻醉的实施与管理第四章 围手术期处理第二篇 常用的手术式 第五章 体表手术第六章 颅脑手术第七章 颈部手术第八章 乳房手术第九章 胸部手术第十章 心脏、大血管手术第十一章 腹部手术第十二章 周围血管手术第十三章 泌尿、男性生殖系统手术第十四章 骨、关节手术第十五章 脊柱手术参考文献第一篇 手术基本理论与临床实践
第一章 手术基本理论与技术
手术学是以基础医学、临床医学以及各种应用科学为基础，用于研究和学习手术方法、指导手术操作的一门科学。手术学的发展与临床医学密切相关，也直接受益于手术器械、仪器、医用材料和各种高新技术的研发与应用。近年来，涌现出一些具有特色的外科技术，如内镜外科、显微外科、微创外科、介入治疗技术等，这些技术带来了新的手术方式，开创了手术的新领域，也丰富了手术学的内容。第一节 手术基本理论概述
临床上治疗疾病的方法大致分为手术疗法与非手术疗法两大类。那么，临床科室也可分为手术与非手术两大系统（或称为大内科与大外科）。与手术相关的学科，除了外科各专业外，还包括了妇科、产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等。完成一台手术，不仅需要手术人员、麻醉师和护理人员的参与，而且在围手术期，要求医师、医院与患者及家属三方做好各自的工作。手术不仅仅是一项精细操作的技术工作，很多情况下更是一项系统的工程。它涉及手术设计与操作、医疗与护理、治疗与康复、生理与心理等诸多内容。
手术理论涉及的范围广泛，包括疾病、患者、手术方式、操作技术、医疗、护理、设备、器械、材料等多方面内容。有些内容属于个性的，具有针对性；有的则属于共性的，具有普遍性。从个性的角度看，设计一种术式有它相应的理论基础。一种沿用了多年的术式，除了它具有理论依据外，一定是获得了良好的临床效果；而被放弃的术式则反之。例如腹股沟斜疝修补术，最初设计的Ferguson法，是以修补薄弱的腹股沟管前壁为主要理论依据，但是，由于术后疝复发率高，该术式已很少采用。后来人们认识到，腹股沟管后壁薄弱是斜疝的主要发病因素，这样以修补后壁为主的Bassini法和McVay法被广泛采用。科学涉及的内容较多，本节仅就几个基本问题讨论如下：
1.手术定义
手术是治疗疾病的一个重要手段，是在人体上进行的一种有创性的治疗方法。关于手术定义，比较确切的描述如下：“手术是外科医师通过器械操作，对病变组织或器官进行去除、修复、整理或重建等项处理，以达到诊断或治疗疾病的一种方法。”早年由于对疾病的认识有限，手术器械单一，手术限定在一定范围内。随着医学及相关学科的发展、新技术的涌现、新型手术器械或仪器的应用，手术领域不断扩大，内容也更加丰富。介入治疗是近年来临床上广泛应用的一项技术，可用于治疗多个学科的疾病。它主要是由内科医师或放射介入科医师来完成。目前，临床上对介入治疗是否可称之为手术的认识尚未统一。事实上，介入治疗不仅能够对脉管系统或与体外相通的通道内的病变进行诊断与治疗，还可以对管腔外的组织、器官进行操作。介入治疗在某种程度上达到了与手术相同的效果，它应当归属于广义的手术范畴。综上所述，既往认定的手术定义尚不够全面，如果增加美容手术、介入治疗及其他新技术的内容，可以定义为：“手术是医师通过器械或仪器，在活体内对病变或不完美的组织、器官进行处理，从而达到治疗、诊断疾病或美化机体的一种方法。”
2.手术处理病变的方式
诊疗性手术是通过对患者体内的病变进行处理，从而达到治疗或诊断疾病的目的。需要外科手术治疗的疾病大致分为五类：损伤、感染、肿瘤、畸形、其他性质的疾病（梗阻、结石、血液循环障碍等）。而美容性手术主要是对局部形态正常的组织、器官进行处理，目的是使之更具有形态美，同时使接受手术者获得心理上的满足，并增强自信心。
根据对病变的处理方式和所发挥作用的不同，可将手术方法归纳为以下几种方式。手术可以采用一种方式，也可能是几种方式联合应用来处理病变。①去除病变：对损害身体健康、危及生命的病变，或不需要保留的组织、器官，通过手术的方法将其去除。有的病变仅需要单纯去除即可达到治疗目的，例如阑尾炎只需要切除病变的阑尾；有的病变去除后还需要同时进行修复来维持原有功能，例如肠切除肠吻合术，切除坏死的肠管后，还需要进行肠吻合，这样才能恢复肠道的通畅。②修复组织、器官：对于组织器官由于创伤或病变造成的损害、先天性发育障碍、切除病变后造成完整性缺损等，需要通过修复来恢复其正常功能。修复性手术可以应用自身组织，也可以借助外来的组织替代物进行修复。例如肝裂伤，只需要对裂伤部位进行缝合、修补即可达到治愈目的。体表皮肤、软组织缺损，可通过游离、松解周围组织进行修复，或采用远隔部位的皮瓣修复。而对于心包、大血管壁的缺损，采用外来的组织替代材料修补更方便。③重建组织、器官：重要的组织器官因创伤、病变、手术切除、先天性发育障碍等原因，造成缺如或功能丧失，多需要进行重建，以恢复其功能。例如拇指缺失将丧失一只手50%的功能，通常需要进行拇指再造。对于舌癌病变，如果切除舌体大部分，则多采用游离皮瓣移植进行舌再造。治疗慢性肾衰竭的肾移植术，是通过植入一个异体肾（再造肾）来维持自身的肾功能。④其他方式：还有一些处理病变的方式，尽管属于修复的范畴，但与上述三种处理方式明显不同。例如体内通道的再通与阻断，组织、器官的复位与移位等。
单纯从处理病变的角度看，手术多是对病变进行直接处理，但也有时采取间接的处理方法。①直接处理：针对发生病变的组织、器官进行直接处理。例如，切除肿瘤、引流脓肿、修补破损的组织器官等。②间接处理：由于病变局部不易处理，或采取间接的处理方式更安全、更有效时，则选择对病变的间接处理方法。例如某些十二指肠后壁穿透性溃疡合并大出血时，处理溃疡很困难，若强行切除，有损伤胰、胆管的危险，而采取旷置手术，即采用保留溃疡，以处理病变周围组织为主的方法则更适宜。术后由于阻断了来自胃酸对溃疡面的腐蚀作用，从而达到止血的目的。高选性迷走神经切断术，既是对胃十二指肠溃疡的一种间接性治疗，也是一种病因性治疗。
3.手术带来的病理变化
手术在体内处理病变可以治愈疾病，但是也会给患者带来一定的损害，出现相应的反应和变化。这些反应和变化主要表现在整个围手术期。（1）手术应激反应：手术对患者将出现一系列反应。手术前，患者难免产生紧张、焦虑甚至恐惧心理。手术、麻醉将使机体迅速产生各种局部和全身性的防御反应，目的是维持机体自身内环境的稳定。局部反应主要为炎症反应；全身反应是一种机体的非特异性应激反应，它不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢，还涉及凝血系统、免疫系统、重要器官和一些炎症介质及细胞因子的变化等。反应大小与手术带来的损伤程度有关。体表的小型手术一般以局部炎症反应为主，持续时间较短；内脏手术或体表的大、中型手术，不仅局部反应重，而且全身反应明显、持续时间长。（2）术后形态、结构与功能的变化：手术对病变进行处理后，病变的组织、器官发生了形态、结构和（或）功能上的改变。手术往往是在改变形态、结构的基础上，恢复、改善或维持其生理功能。例如对于肿瘤病变，在切除肿瘤和周围部分正常组织器官后，又恢复或维持了原有功能。内脏手术的目的主要是恢复或维持其功能。例如肠梗阻手术，根据病情可采用切除病变肠管的肠切除肠吻合术；对于粘连性梗阻，则采用粘连松解术。无论采用哪种方法，肠梗阻手术的宗旨是要恢复肠道的通畅。而体表手术则多需要兼顾或优先考虑形态、结构的变化。例如多指（趾）矫治术、斑秃毛发种植术等，是以改变病变局部形态、结构为主的手术。义眼植入术虽能够改变眼局部的形态，起到美观的作用，但无益于改善眼的视觉等功能。有些美容手术也仅仅是为了追求形态美，例如酒窝成形术、隆鼻术等，当然这类手术从广义疗效的角度上讲，受术者术后的自信心增强，也将提高自身的其他功能。
4.手术对象与疾病（1）手术对象：不同类型手术的对象有所不同。根据所治疗疾病的性质和手术目的不同，将手术对象分为两类。一类是临床医师每天面对的患者，他们患有疾病，手术可以治愈或诊断疾病，或起到抢救生命、减轻病情、阻断疾病进展、缩短病程等作用。患者多是听从医师的建议而被动接受手术。另一类是手术局部的组织器官形态、结构正常的人，他们绝大多数躯体上并无引起痛苦的病理改变，而是希望通过手术来改善改善外貌（观）和增加自信，这类手术多为美容手术，如重睑术、隆鼻术、隆乳术等。术前他们可以和手术医师进行讨论，选择自己喜欢的手术方式。变性手术的对象也属于这一类，受术者试图通过手术转变性器官，以此获得心理及生理上的满足。（2）需要手术治疗的疾病和非疾病：需要手术治疗的多是疾病，少数为非疾病。①在外科接受治疗的疾病：在各种疾病中，创伤和畸形两种疾病几乎只在手术科室接受治疗。很多创伤需要手术进行止血、修复或去除损伤的组织器官等。各种畸形需要进行矫正时，主要是通过手术来实现。②内、外科均接受治疗的疾病：除了创伤和畸形外，炎症、肿瘤、梗阻、血液循环障碍、类风湿等疾病，在疾病的不同时期，分别在内科或外科接受治疗。正如外科学绪论中所述，“有些疾病开始时不需要手术，而是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在早期一般先用药物治疗，形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在其发展到某一阶段也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起的穿孔或大出血。由于医学科学的发展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以采取非手术治疗；而有的不能实施手术的疾病，现在创造了有效的手术方法，则可以采取手术来治疗”。③与手术相关的非疾病：主要是美容手术。寻求手术者多是健康人，手术局部并未患有疾病，而是希望通过手术来改善体表局部形态，从而达到形态美的目的。
5.疾病与术式的选择
临床上在选择手术方式时可能会出现下列情况：（1）一种疾病可能会有几种术式供选择，分析原因如下：①处理病变的方法不同：例如，房间隔缺损可以开胸手术修补，也可以采用介入封堵疗法。十二指肠溃疡，可实施胃大部、十二指肠溃疡切除术，以直接切除病变为主的方法来治疗疾病；也可以选择高选性迷走神经切断术，采取间接处理病变的方法达到治疗目的。②去除病变后的修复方法多样化：例如食管癌在切除病变后，多采用胃代食管，也可以用结肠或空肠代食管。③使用的修复材料、器械或仪器不同：例如类型相同股骨干骨折，目前多采用髓内针固定，但是进行钢板内固定也能够获得同样的临床效果。慢性胆囊炎目前多行腹腔镜下胆囊切除术，但亦可开腹手术。④术式相同而手术路径不同：例如脑垂体瘤，可采取鼻－蝶骨路径、口－鼻－蝶骨入路径或冠状切口开颅路径。（2）同一种疾病在不同患者身上可能会选择不同的术式。例如，Ⅱ期周围型肺癌，肺功能良好者，应行肺叶切除加淋巴结清除术；而肺功能较差，不能耐受肺叶切除，则肺叶切除术为相对禁忌，宜选用对肺功能损害小，又能够起到一定治疗作用的肺叶部分切除术、肺射频消融术等。与病情较平稳的患者相比，对重症患者所实施的急症手术，多选择手术创伤小、简化的术式。（3）多个手术的统筹安排。对于重症复合伤患者所进行的抢救性手术，往往需要对多个手术进行统筹安排。手术应遵循损伤控制性理论原则，首先是抢救生命，其次是防止或减少致残。在抢救阶段对必须进行的手术常常实施简化性手术，只能首先完成危及生命的主要手术，而其他手术待病情稳定后再实施。
在不同的医院、医师之间，对同一患者的疾病或同一疾病的不同患者，会根据医师个人对某种术式的掌握程度、医院的设备及患者对手术的期望值等情况进行选择，选用的术式会有所不同。
6.手术分类
分类的方法很多，主要有以下几种：（1）按照学科，分为普通外科手术、骨科手术、泌尿外科手术、神经外科手术、胸外科手术等。（2）根据解剖系统、器官，分为心血管手术、肝脏手术、胃手术、肺手术等。（3）按照手术时限，分为：①急症手术：在最短时间内进行必要的准备后需要立即进行的手术；②限期手术：施行手术的时间虽然可选择，但不宜过久延迟的手术；③择期手术：可在充分的术前准备后选择合适时机进行的手术。（4）根据手术次数，分为：①一期手术：一次可以完成的手术；②分期手术：由于条件限制和（或）治疗需要，采取间隔一段时间再分次完成的手术，分别称为二期手术、三期手术等。（5）按细菌的存在情况，分为：①无菌手术：手术接触的区域几乎无细菌存在，例如甲状腺手术；②污染手术：术中接触的部位存在寄存菌，有污染的可能，例如与外界相通的口腔、消化道、呼吸道手术；③感染手术：手术接触的区域已经感染或为了处理感染而进行的手术，例如化脓性阑尾炎切除术、脓肿切开引流术等。（6）对于恶性肿瘤，根据切除范围，分为：①根治性手术：手术的原则是将原发病灶连同周围的部分正常组织一并切除，同时清除相应区域的淋巴组织；②姑息性手术：因病变范围过大或全身状况受限，病变或转移的淋巴结不能全部切除的手术。
7.手术适应证与禁忌证
在疾病确诊之后，选择手术治疗首先要考虑是否具备手术适应证，有无禁忌证。
手术适应证意指该疾病适宜手术，或在各种治疗方案中手术治疗的效果好于其他方法。由于手术是一种有创性的治疗，所以选择手术治疗，它预期的疗效要好于非手术疗法或非治疗（例如对于畸形，要么手术进行矫正，要么不予治疗）。
手术禁忌证的内容很多，可以是手术局部因素、全身因素，或是对病变本身如何进行处理的因素等。例如腹外疝修补术，手术局部区域感染为手术禁忌证，属于局部因素；患者的全般状况、重要脏器功能差，不能耐受手术则为全身因素。对于病变本身的处理，不同术式具有不同的禁忌证，例如局限性慢性脓胸伴有空洞型肺结核者，适合于胸廓成形术，而胸膜纤维板剥脱术为禁忌证。有些禁忌证具有一定的时限性，例如出现酮症酸中毒的糖尿病患者，需要进行限期或择期手术时，应当在酸中毒纠正后手术。
每种手术都有各自的适应证和禁忌证，不同级别医院的医师，由于水平、设备不同，掌握适应证与禁忌证的尺度也存在一定差异。手术医师应当严格地掌握手术适应证和禁忌证，合理、准确地选择手术方法。如手术治疗不足，将不能获得理想的手术效果，甚至需要附加手术或二次手术；若过度手术，将给患者造成额外的损伤，增加经济负担，术后生存质量下降等。
在确定手术适应证与禁忌证后，有时还需要考虑手术时机问题。①急症手术：如果患者伴有水电解质紊乱、酸碱失衡、中毒性休克、急性心力衰竭等，在病情允许的情况下，应当在全身状况得到快速纠正或好转后再进行手术。但是有些濒死与重度休克的创伤患者，不能耽搁半点时间，应当在急诊室或现场立即进行手术才能挽救生命，例如穿透性胸外伤休克者、穿透性胸外伤濒死且高度怀疑急性心脏压塞者。②限期手术：对于重要脏器功能差或伴有其他慢性病者，应在限定的时限内将机体调整到最佳状态后手术。有些限期手术最好在一定的期限内完成，例如骨折后手术的最佳时间是伤后2周内，此期间骨痂形成少，骨折容易整复，畸形利于矫正。术前放疗的患者，一般在放疗后2～3周进行手术，此期间肿瘤局部炎症反应减轻，处于纤维化初始阶段，术中渗血少，便于操作。③择期手术：多数患者为良性疾病，一般供手术选择的时期较长，但是有些疾病需要选择一个合适的年龄段，或避开某个时段。例如单侧唇裂手术的最合适年龄为3～6个月，这是因为患儿从出生至生后3个月，上唇解剖标志有一个从不明显到比较清楚且易于辨认的过程。
8.手术疗效与风险评估
手术能够治疗疾病，同时也给患者按照带来一定创伤。由于手术疗效和风险并存，所以术前必须准确评估病情，选择合适的手术方法，以便最大限度地获得效益，最低限度地面对风险。①手术疗效：一般所说手术疗效是指手术结果。然而，临床上所涉及的疗效往往是综合疗效。术前评估的预期综合疗效，是对与手术疗效相关的各种因素进行全面评价后所获得的疗效。综合疗效除了手术结果外，还包括术后生存期、生存质量、手术及恢复期时限等。除了疗效外，有时也要考虑经济效益，即患者对手术及后继治疗费用的承受能力。由于手术是一种有创性治疗，它预期的综合疗效一定要好于非手术疗法。②手术风险：各种手术均存在一定的风险，有些手术具有一定的致残率和死亡率，而出现并发症也会影响手术效果。手术风险主要来自以下几方面：一是手术级别。对机体创伤越大、重要组织器官损害越重的手术，风险越大。二是患者对所选择手术的承受力，主要是各重要脏器对手术的耐受程度。三是术者对实施手术的掌握程度、医院的设备条件与相关的技术力量等。
手术疗效与风险是制订手术方案时经常面对的问题，两者并不呈平行关系。非急症手术评估时，可能会出现疗效大风险小、疗效大风险大、疗效小风险小、疗效小风险大等多种情况。同一种疾病对于不同的患者，预期的综合疗效和手术风险所包括内容的权重会有所不同；而各级医院对不同级别手术的风险承受力也不同。所以，对于每一个需要手术的患者，需要权衡被治疗者和施治疗者双方情况来确定手术方案，很多病例术前需要集体讨论，而患者和家属的充分理解是施行任何择期手术的必要前提。
9.手术方案与术中思路、手术技能
设计完善的手术方案、清晰的术中思路和娴熟的技能，这些是评价优秀手术医师的重要标准。①手术方案：对于需要手术治疗的疾病，手术前需要制订一个完善的手术方案，即使急症手术也应当对手术有一个完整的构思。手术方案的参考目标是综合疗效，主要内容是选择术式，其他内容包括术前准备、术中可能遇到的问题和应对方法、术后处理的重要措施等。确定术式的核心问题是怎样对病变进行处理。采用哪种方法，去除、修复、重建，还是选择其他方法？由于疾病具有复杂性和个性化的特点，既使同一疾病，不同的患者可有大同，也有小异。手术医师要善于认识这种同异，确立合理的术式。②手术思路：术中思路清晰，才能够有序、顺利地完成手术。思路清晰不仅需要术者熟练地掌握手术的全过程，而且还应具有认识风险、解决新问题等方面的能力。手术可以完全按照预计方案的思路进行，但是，术中也常会遇到一些未预料的情况或意外发生。例如，病理变化与术前不符；由于并发症复杂而导致出血、渗出；因瘢痕挛缩，而使解剖结构紊乱；或者术区解剖变异；术中操作不当而致失误、副损伤等。面对这些复杂、意外的手术局面，经验丰富、基本理论扎实的术者，会当机立断，迅速确立解决问题的办法，可能需要修改术式，甚至结合具体情况，重新设计术式。③手术技能：主要是指手术中运用基本操作技术的能力。另外，解剖辨析、使用与手术相关的各种仪器、合理选用医用材料等方面的能力，也应属于手术技能的范畴。手术技能的优劣可以通过手术质量、艺术性来检验。技能精良者术中可以熟练、灵活地进行各种操作，不但能够进行常规性处理，而且具有完成高难度、高风险操作的能力。临床上某些关键部位的处理，更显示出高超技能的重要性。例如，某些小血管吻合尽可能一次成功，容不得重复操作，如果二次补针则容易发生狭窄或血栓形成，从而导致手术失败。尽管在科技高度发达的今天，有很多新仪器、新器械可以在术中发挥作用，但是，良好的手术技能仍然是手术医师必备的最基本素质之一。
手术方案与术中思路、手术技能是战略与战术之间的关系。手术方案关系到治疗方向正确与否；术中思路与技能是完成手术的根本保证。
10.手术学理论新进展
随着医学理论与实践的发展，手术学理论也在不断丰富、发展与更新。目前有三种手术理论，在临床上正在被认识与接纳。（1）微创外科理论：微创外科（minimally invasive surgery，MIS）也称之为“微侵袭外科”或“微侵入外科”。微创就是在同一种手术中，以最小的创伤来获得同样或更好的疗效。微创手术不是一种或一类手术方式，不是单纯小切口的手术，不等于不充分的常规手术。MIS应理解为在微创观念指导下的外科。微创理论早已有之，古希腊医学家希波克拉底曾告诫医师同行“不要做得太多”；被视为美国外科之父的Halsted亦积极主张“轻柔外科”。MIS的快速发展与高新技术密切相关，内镜、手术显微镜、介入治疗等技术的应用，扩大了MIS的范围。在各种与微创有关的器械、仪器中，电视腹腔镜的出现为MIS开辟了广阔的前景。（2）损伤控制性外科理论：损伤控制性外科（damage control surgery，DCS）是近年来创伤外科领域中的一个极有实用价值的外科治疗原则和救治理念，即根据患者全身情况、病损范围、术者的技术、后续治疗条件等，为患者设计最佳的手术治疗方案。方案分为三个阶段：首先是采用简便可行、有效、损伤较小的手术去处理致命性创伤，阻止病情进展；其次是重症监护和复苏，纠正生理功能紊乱；最后是手术处理非致命性创伤。由于实施“损伤控制”的患者通常濒临生理耗竭，危重治疗小组所在医院必须预先制订有效的协调治疗方案。小组的组成应包括急诊室、手术室、ICU、血库、检验科及放射介入治疗等科室，外科医师应当是治疗小组的领导和核心。DCS不仅适用于重症创伤患者的救治，而且对于复杂、重症外科疾病的处理也具有重要的指导意义。（3）快速康复外科理论：快速康复外科（fast track surgery，FTS）的基本概念是指为了加快择期手术患者术后恢复，减少术后并发症的发生，降低患者病死率及缩短住院时间，而采取的一系列围手术期的综合措施。FTS包括以下几个重要内容：①术前患者教育；②良好的麻醉、止痛及外科技术，以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；③强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。它包括了一些比传统方法更为有效的围手术期处理方法。FTS实质是利用现有手段，将围手术期各种治疗措施加以改良、优化、重组，它是对传统外科学理论的补充和完善。要实现手术患者快速康复这一宗旨，需要外科医师、麻醉师、康复治疗师、护士与患者共同组成一个团队，多方密切合作，患者积极参与去完成全部治疗任务。第二节 手术基本技术
不管哪种手术，难易程度如何，采用什么器械，都是要通过切开、分离、止血、结扎、缝合、显露、引流等基本技术来完成。术中操作应遵循稳、准、快、细、轻的原则。（一）切开
切开是进行外科手术的第一步，主要用于皮肤、黏膜及体内组织器官的切开，采用的主要器械是手术刀、电刀。
1.体表切开
体表切开在选择合适部位作切口的前提下，还要注意切开皮肤与皮肤纹理相一致（图1－1），特别是颜面、颈部切口（图1－2）。根据需要也可顺轮廓线切开（图1－3），以减少瘢痕的形成。图1－1 切口与皮肤纹理的关系图1－2 头面部皮肤纹理与面部切口图1－3 沿头面部轮廓线选择切口
2.切开操作
使用手术刀切开皮肤、黏膜时，应将其绷紧。切开皮肤时，短切口用拇指和示指固定切口两侧，长切口需要助手配合固定切口对侧的皮肤。一般垂直下刀，用刀刃水平走行（约与皮肤成45°），垂直出刀（图1－4）。要求力量均匀，与组织垂直，防止切斜，力求一次切开皮肤及部分皮下组织，这样切口边缘平滑，有利于愈合，并减少瘢痕的形成。按解剖层次再逐层切开皮下组织、深筋膜，但是肌层尽量不要切断肌纤维，可沿纤维方向钝性分离。切开体内组织、器官时，应熟悉切开下面的组织解剖结构。例如切开腹膜时，一般术者与助手配合，用镊子将腹膜提起，触摸未夹住内脏时，先切开一个小口，直视下再逐步延长腹膜切口。骨骼的切开需要采用骨锯、骨凿、骨钻等器械，例如开颅手术，先需要在颅骨上钻孔，分离硬脑膜后进入线锯，将颅骨分段锯开，取下骨瓣。图1－4 正确的下刀、行刀与出刀方法
电刀切开的同时可以止血，但是对组织的损伤要大于手术刀。使用电刀切开不同组织需要根据它们的特性，采用相应的模式和输出功率。切开皮下脂肪时，应选用高能电切，快速行进，以减少组织烫伤和脂肪液化的发生。切断深筋膜、肌肉，需要选择低输出功率的电凝模式，缓慢切割，这样可以有效地止血。使用电切和电凝的全过程，均需要给予切割的组织施加一定牵张力。
3.切开注意事项
切开时应注意以下几方面：①在带毛发的部位切开时，应顺着毛发方向切入，以减少毛囊损伤而影响毛发生长。②切口尽可能一次切开全长，避免中途起刀再切，因容易造成切缘不整，愈合后瘢痕增大。③切口大小应适当，过大损伤的组织多，过小不利于显露术野。切口内外径大小应一致，或内径稍大。④较大的切口在切开皮下组织后，用2块无菌巾固定于皮下组织层，以减少切口外皮肤上存留菌对术野的污染。⑤深部切开时，应按照解剖层次逐层切开。⑥在重要的血管、神经部位切开时，可先切开一个小口，显露出部分血管、神经后，再沿其走行继续分离、切开，这样可减少损伤的发生。（二）分离
分离是显露术野、处理病变的重要步骤。只有解剖清楚、视野清晰，手术才能得以顺利进行。
1.分离方法
根据使用的器械、方式不同，将分离方法分为锐性分离与钝性分离两种，手术中两种方法常配合使用。（1）锐性分离：利用手术刀、剪子、电刀等锐器，直接在组织间隙内进行切剪、分离。常用于分离致密的组织，例如腱鞘、鞘膜、瘢痕组织等。锐性分离的创缘整齐，组织损伤轻。分离必须在直视下进行，动作要求准确、精细，以防损伤重要的血管、神经。①手术刀分离：需要给予分离组织一定的张力，使刀刃与分离组织垂直，作短距离的切割（图1－5）。若在两层组织间进行平面解剖，例如游离皮瓣，可横执刀柄，使刀刃与组织平面呈钝角进行剥离（图1－6）。②剪刀分离：先将剪刀插入组织内，分离后再剪开（图1－7）。也可采用推进的方法，即将剪刀微张开，轻轻向前推进，切开的同时进行分离，这样操作一般不会损伤重要的组织结构，分离速度较快。③电刀分离：电刀也是重要的分离器械，采用电切或电凝模式均可以进行分离。优点是分开组织同时可以止血，缺点是对分离的周围组织会造成一定灼伤，增加瘢痕的形成。使用电刀切割分离时，需要给予组织较强的张力（图1－8）。图1－5 用刀锐性分离图1－6 用刀分离皮瓣引自：吴在德主编《外科实习医师手册》 第3版 人民卫生出版社图1－7 用剪刀锐性分离图1－8 用电刀锐性分离引自：黄志强，金锡御主编《外科手术学》 第3版 人民卫生出版社（2）钝性分离：钝性分离是通过手指或器械对组织产生推离、牵拉、扩张等作用，使组织间隙或疏松的组织产生分离。常用于分离组织间隙、较疏松的粘连、良性肿物包膜外间隙等。使用的器械有止血钳、刀柄、闭合的解剖剪、纱球、钝性剥离器、关闭状态下的电刀头等。而手指分离是钝性分离中最常用的方法（图1－9），在非直视下可借助手指的触摸感觉，深入到阻力较小的间隙进行分离。但是分离时切忌粗暴，慎用大幅度动作，必须能够准确地感知到分离部位的风险，以避免发生撕裂重要的组织、器官或造成大出血。图1－9 用手指钝性分离引自：吴在德主编《外科实习医师手册》 第3版 人民卫生出版社
2.分离注意事项
注意以下几方面：①按层面进行分离：正常情况下，皮下组织与深筋膜之间、肌肉群之间、筋膜与肌肉之间、器官与周围组织之间，均有一层疏松的结缔组织间隙，沿此间隙进行分离是最理想的解剖层面。按照正常组织间隙进行分离，不仅操作容易、出血少、损伤小，而且不易损伤重要的血管、神经。②按组织结构、走行分离：当解剖血管、神经及有些脆弱的组织（乳糜管、胆管等）时，应沿着组织的走行进行分离，以减少损伤。解剖较大的血管时，一般先剪开血管鞘，在鞘内沿着血管走行进行分离（图1－10）。③分离顺序：应遵循由易到难，由浅入深，由近及远，从周围到中央，由简到繁的原则。每一步操作均应清楚被分离组织下面及周围有什么重要的组织、器官，这样可减少误伤。④认清局部结构与病变性质：分离时必须清楚地辨明组织的解剖结构，尤其是锐性分离时刀刃所达到的组织层次。对肿瘤进行分离时，需要认清良、恶性。一般良性病变多有完整的包膜或假包膜，沿着包膜分离，容易分开。恶性肿瘤多界线不清，无完整包膜，需要在肿瘤边缘外的正常组织区域内进行分离。图1－10 血管的分离方法（1）剪开血管鞘 （2）正确分离 （3）错误分离（三）止血
术中止血可使术野清晰、便于操作，还可减少出血量。常用的止血方法有：（1）压迫止血法：适用于找不到明确出血点的毛细血管出血或渗血。一般用纱布压迫，使血管破口缩小、闭合，短时间内形成血栓而止血。对于较广泛的渗血，使用50～60℃温热盐水纱布压迫，由于热凝固作用而产生较好的止血效果。严重的创面渗血用其他方法不能止血时，有的学者报道采用保留长纱布条填塞压迫止血，一般3～5天渗血停止后再逐步撤出纱布条。（2）临时夹闭止血法：是手术过程中使用较多的止血方法，适用于明显的活动性小血管出血。常用的方法是，应用血管钳准确地夹住出血点进行止血。操作时，钳的尖端朝下，尽可能少夹持组织，这样既能够止血，又可避免损伤过多的组织。一般夹持数分钟后即可止血（图1－11）。如果未能有效地止血，则需要采用电凝或结扎法止血。颅脑手术切开头皮的皮瓣缘出血、渗血较多，采用具有弹性的塑料头皮夹，连续夹持皮缘，其操作速度快，止血效果好。待颅内手术结束，取下塑料夹时已多无出血，直接对合缝皮即可。图1－11 钳夹止血（3）结扎止血法：用止血钳夹住出血的血管，然后加以结扎。对于深部较粗大的血管，可先将血管游离出一段，两端分别绕线结扎后在中间剪断，这样操作更安全。结扎止血法分为单纯结扎和贯穿缝合结扎两种。单纯结扎法适用于中、小血管的止血，用丝线绕过血管钳下面的血管进行结扎。贯穿缝合结扎止血适用于大血管或重要的血管，方法是以血管或组织束为中心贯穿缝合，绕过一侧，再缝合绕到另一侧，结扎后形成“8”字（图1－12）。这两种结扎止血法，在手术中可配合使用，例如结扎大动脉时，常先在血管近端用较粗的线单纯结扎一次，然后在远端再贯穿缝合结扎，这样处理更安全、可靠。图1－12 贯穿缝扎止血引自：吴在德主编《外科实习医师手册》 第3版 人民卫生出版社
处理血管也可采用血管闭合器或血管夹进行血管闭合，止血作用与结扎法相同。血管闭合器操作方便、夹闭效果可靠。其适用于粗大的血管，特别是血管残端较短时，缺点是价格较昂贵。（4）电凝止血法：高频电刀通过电极尖端产生的高频高压电流使接触的组织蛋白凝固止血，适用于不易结扎的小血管出血、渗血。该方法止血迅速、操作节省时间。但缺点是，有时止血效果不完全可靠。对于小的出血点可直接用电凝器烧灼止血；较大的血管出血，应用血管钳或镊子夹住出血点，再与电凝器接触传导到夹住的组织，凝固后止血（图1－13）。止血时，血管钳或镊子勿接触身体其他部位，以免灼伤。高能超声刀的止血效果要好于高频电刀，可直接闭合直径2mm以下的血管。图1－13 电凝止血法（1）直接止血 （2）间接止血引自：黄志强，金锡御主编《外科手术学》 第3版 人民卫生出版社（5）其他止血材料与方法：①对于用一般方法不易控制的创面渗血，可用吸收性明胶海绵、止血纱布、止血纤维和纤维蛋白胶等外用止血药物进行止血。应用时先清除积血，然后将止血物覆盖、填塞于渗血创面，并适当加压。纤维蛋白胶直接喷洒于渗血创面即可止血。②骨断端渗血用骨蜡止血效果最好，它通过产生一个机械性屏障而阻止骨骼表面的局灶性出血。但是，骨蜡不易吸收，而且抑制骨骼的生长与修复，应注意掌握适应证。③较大的血管破损出血时，常采用修补法止血。修补时可采取近端阻断血管法控制出血，以利于术野的显露。④对于与大血管粘连的病变，或需要切开实质性器官可能会发生大出血时，则采用血管阻断法进行控制或防止大出血。一般先游离出可控制出血的主要供血血管，然后用血管阻断钳、阻断带或手指临时阻断，再进行修复。⑤止血带止血法主要用于以下两种情况：一是四肢大血管出血的急救；二是有些四肢远端的手术，为减少出血及术野清晰而使用。（四）结扎
结扎是术中频繁使用的手术技术之一，对缝合或钳夹止血的组织，常需要进行结扎。如果结扎不确切，结扎线松开、脱落，将发生出血或缝合的组织裂开。结扎操作不熟练，手术时间将会延长。手术中结扎血管或组织束的方法有两种，即缝线结扎和结扎夹结扎。
1.缝线结扎
应用缝线结扎时需要打结，打结所系的结扣要求牢固，不易松动、脱落，而且操作应简单、迅速。（1）结扣种类：大致分为3种：①方结：由相反方向的两扣组成，是最常用的一种。成结后愈拉愈紧，不会松开、滑脱，适用于各种组织的结扎和缝合的打结。②三重结：在方结的基础上，再加一个与第二扣方向相反的扣。此结更为牢固、不易松动。对于留下的线头较短或结扎第二扣有组织夹入时，该扣可增加扣结的保险系数，但操作较方结费时。③外科结：第一扣重绕两次，使摩擦系数增大，优点是打第二扣时第一扣结不易松开。
此外，还有顺结与滑结。顺结又称为十字结或假结，是由方向相同的两个扣构成，因易松开、脱落，很少采用。无论是打方结还是顺结，打结时仅沿线的一边滑下结扎时即可造成滑结（图1－14）。所以在打结过程中，双手用力应均匀，否则将成为滑结。滑结只适用于个别部位缝合时使用，例如心脏、大血管缝合，采用滑线先打2个顺性滑结（打顺结时作成的滑结），滑到结扎部位系紧后，再连续打十余个结，几个结间最好调换结扎方向。图1－14 结的种类（1）方结 （2）外科结 （3）三重结（4）滑结 （5）顺性滑结（2）打结方法：有以下3种：①单手打结法：打结时以一只手为主，做绕线动作，另一只手辅助抻线，但成结时双手用力应均匀。主要用拇、示、中指进行操作，左右手均可作结（图1－15）。该方法简单，操作速度较快，为最常用的一种方法。对于初学右力者，建议多练习左手作结。②双手打结法：又称为张力结法。系紧第1个扣后，双手牵紧线，完成第2个扣。该方法可以在第1个扣不反松的情况下完成第2个扣，对张力较大或深部组织的结扎更方便、可靠，但是操作速度稍慢（图1－16）。③持钳打结法：适用于线头过短、术野较深而窄、手指不能伸入时，或小型手术仅有术者1人操作，为减少纫线而使用（图1－17）。
打结时应注意以下几点：①打第一扣时，拉线的方向应顺着结扣的方向，如与结扣的方向相反或垂直，线容易在结扣处折断。②作结时牵拉并收紧两根缝线的着力点距线结不要过远，应以示指尖向被结扎的组织下压推紧，不可将组织上提，以免拉脱或撕断组织。③打第二扣时，注意第一扣不要松开，必要时可由助手用血管钳轻轻夹住第一扣处，待第二扣靠近第一扣时再松钳、系紧。④打结的速度应沉稳，以持续适度的拉力系结，避免突然加力、拉力过大而拉断缝线或切割组织。对于肝、脾、肾、胰等实质脏器或炎性水肿的组织，结扎时更需要轻巧、稳重。⑤不要将对合的组织结扎过紧，以免引起组织的缺血、坏死。图1－15 单手打结法引自：吴在德主编《外科实习医师手册》 第3版 人民卫生出版社
2.结扎夹结扎
手术中除了常用的缝线结扎方法外，还采用结扎夹进行结扎。在开放性手术中，主要用于深部术野结扎困难或保留较短的血管或束状组织（图1－18）。而在内镜手术中，结扎夹常用于结扎组织血管束、空腔组织，操作上比缝线更容易、迅速、方便和安全。结扎时根据组织束的粗细，选择合适尺寸的结扎夹。操作时应将组织束完全环绕在夹内再进行夹闭，重要的血管需双重夹闭。结扎夹适用于中、小血管的结扎，处理大血管应采用血管闭合器，其闭合血管的效果更可靠。图1－16 双手打结法引自：吴在德主编《外科实习医师手册》 第3版 人民卫生出版社（五）缝合
缝合是将切开或裂开的组织、器官缝合，重新靠拢、对合在一起，以促进愈合。愈合是否完美，与缝合方法、缝合线、缝合技术等因素有关。缝合注意遵循以下原则：①分层缝合：缝合时多采用单层缝合，也可以双层或多层一次缝合。不论采用哪种缝合，只有保证良好的分层对合，才能获得较好的愈合效果和平整的外观。②缝合多少：应根据缝合组织的张力、血运和缝合作用等因素，决定缝合与结扎多少组织。缝合的组织多，造成的损伤大；缝合的少，易切割、撕脱。在保证组织闭拢、愈合的前提下，组织中存留的缝线愈少愈好。缝合的组织应严密一致，过密、过稀均不利于愈合。空腔组织、器官吻合时，针距与边距亦应均匀一致，过稀内容物可外漏；过密易造成狭窄。③缝合方法与材料：根据组织功能，采用不同的缝合方法，并选择合适的缝线。例如胃肠道吻合不能外翻缝合，因黏膜分泌胃肠液，影响愈合。血管需要采用外翻缝合，吻合后内膜对合完整、腔内光滑，可减少血栓形成。选择哪种缝线，需要结合缝合组织的特点、缝合的多少等因素来决定。图1－17 持钳打结法引自：吴在德主编《外科实习医师手册》 第3版 人民卫生出版社
缝合可分为手工缝合与机械缝合两种。图1－18 结扎夹结扎引自：黄志强，金锡御主编《外科手术学》 第3版 人民卫生出版社
手工缝合
手工缝合是最常用的方法，可用于任何需要对合部位的处理。体内缝合几乎均采用弯针，进针时应注意与被缝合组织呈垂直方向，沿着针体弧度向前推进，使针穿出组织少许（图1－19）。出针时用镊子持住针的前部，用持针器将针夹住拔出，如果仅露出针尖部，需要继续向前推针，然后拔出（图1－20）。注意拔针时亦应沿着针的弧度方向用力。图1－19 缝合进针图1－20 缝合出针
1.缝合的基本方法
根据缝合后切口边缘的形态，将缝合方法分为单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合三大类，而每一类中又可采取间断缝合与连续缝合两种方式。间断缝合为一次缝合后即结扎、剪断，此方法缝合牢固、可靠，即使一根线松脱，其余的缝线仍然在发挥作用。连续缝合为用一根线进行的顺序缝合，线结打在两端，该方法具有缝合速度快、拉力均匀等优点。（1）单纯缝合法：又称为单纯对合缝合，方法是将切开组织的两边缘直接对合缝合（图1－21）。①单纯间断缝合：又称为结节缝合。常用于皮肤、皮下组织、肌膜等的缝合。如果关腹时张力较强，可加垫进行减张缝合。在缝合的一侧边缘进针，另一侧出针，然后结扎。双间断平行缝合，打结后缝线交叉，称为外“8”字缝合；双间断交叉缝合，打结后缝线平行，称为内“8”字缝合。“8”字缝合适用于张力较大或易撕裂组织的缝合。②单纯连续缝合：适用于血管、胃肠、胆道等组织的吻合，或筋膜的闭合。为减少瘢痕的形成，可采取连续皮内缝合。连续缝合的每一针均进行绞锁，犹如锁边状，被称为锁边缝合或毯边缝合，这种方法常用于吻合胃肠道后壁，有较好的止血效果。
需要强调的是，对于空腔组织，例如血管、胆管、肠管等，进行单纯连续缝合或连续的单纯间断缝合时，为防止内容物外漏，缝线往往需要收紧后结扎，这样结扎后的两边缘将会处于对合、外翻（黏膜对合）、内翻（外膜对合）或重叠（内膜与外膜对合）状态。那么，应用单纯缝合吻合血管时，结扎后应使吻合缘处于外翻状态；胃肠吻合时处于内翻状态。（2）内翻缝合法：缝合后切口边缘内翻，外面的组织对合良好。多用于胃肠道吻合。吻合后黏膜内翻，可减少污染，并有利于愈合。①间断内翻缝合：进针与切口边缘呈垂直方向，称之为垂直褥式内翻缝合；进针方向与切口边缘呈平行方向，称之为水平褥式内翻缝合。②连续内翻缝合：是间断水平褥式的连续缝合。连续一周的内翻缝合，又称为“荷包缝合”，适用于小口径组织结扎后残端的处理，例如阑尾残端的埋入等。有的组织仅需要包埋一个角，则可采取半荷包缝合（图1－22）。图1－21 单纯缝合法（1）间断缝合 （2）内“8”字缝合 （3）外“8”字缝合 （4）连续缝合 （5）锁边缝合 （6）减张缝合
引自：吴在德主编《外科实习医师手册》 第3版 人民卫生出版社图1－22 内翻缝合法（1）间断垂直褥式内翻缝合 （2）间断水平褥式内翻缝合 （3）连续水平褥式内翻缝合（4）荷包缝合 （5）半荷包缝合（3）外翻缝合法：缝合后切口边缘外翻，内面光滑。用于缝合血管，可以减少腔内血栓的形成；缝合腹膜可以减少与肠管、大网膜的粘连；用于缝合松弛及皱褶多的皮肤，以避免皮肤内卷。①间断外翻缝合：多采用水平褥式外翻缝合。垂直褥式外翻缝合应用较少，仅适用于缝合松弛的皮肤，例如阴囊等。对于张力较大的切口，水平褥式外翻的减张缝合抗张力性更佳。②连续外翻缝合：为间断水平褥式外翻的连续缝合（图1－23）。图1－23 外翻缝合法（1）间断水平褥式外翻缝合 （2）间断垂直褥式外翻缝合（3）连续外翻缝合 （4）间断水平褥式外翻减张缝合
间断缝合与连续缝合各有其优缺点。连续缝合操作省时，缝合比较严密，有较好的止血作用，但存留组织内的缝线较多，如果缝合组织尚未愈合时出现一处缝线裂开，可能会发生相邻部位缝线松动，导致缝合处裂开。环形的连续吻合对吻合部位造成的缩窄作用大于间断吻合。间断缝合不如连续缝合严密，止血效果差，但不易发生缩窄。
2.各种组织的缝合（1）体表伤口各层缝合：一般伤口的层次包括皮肤、皮下组织、深筋膜、肌肉、腹膜等。
1）皮肤缝合：皮肤缝合术后可以直接观察到效果，所以在保证愈合的前提下，还要注意减少瘢痕的形成。
缝合材料：一般选用角针，小儿皮肤菲薄，可以用圆针。一般采用非吸收的细丝线，这样皮肤留下的瘢痕小。张力大的部位用粗丝线。
缝合方法：采用间断缝合。松弛皱褶部位可采用水平褥式外翻或垂直褥式外翻缝合。张力较大的切口可减张缝合，以减轻局部张力，预防裂开。颜面、颈部及小儿切口常采用皮内缝合（图1－24）。图1－24 皮内缝合
注意事项：①缝合断面缝线走行应呈梯形，不应为“V”形（图1－25）；②缝合的疏密适度，针距与边距大小应均匀一致，一般缝合密度以两针之间不出现裂隙为宜（图1－26）；③两侧缝合的组织深度应相等，如厚薄不一，愈合后表面不光整（图1－27）；④缝合深度一般应连同皮下组织或深筋膜一起缝合（图1－28），如果缝合后留有死腔，形成血肿易招致感染（图1－29）；⑤缝合结扎后皮肤对合良好，皮缘轻度外翻，局部丰满、隆起。应避免缝合皮缘内翻（图1－30）；⑥当两侧皮缘不等厚时，采用表面层缝合厚度相等的方法进行缝合（图1－31）；⑦三角形切口缝合时，要求三点均应一次收紧、对齐（图1－32）。图1－25 断面缝线走行图1－26 皮肤缝合密度（1）缝合密度合适 （2）缝合过密 （3）缝合过稀图1－27 缝合的两侧组织深度不等（1）缝合组织的深度不等 （2）愈合后表面不平图1－28 皮肤与深筋膜一同缝合图1－29 缝合后留有死腔图1－30 皮肤对合状态（1）皮缘对合良好 （2）皮缘内翻图1－31 两侧创缘厚度不等的缝合图1－32 三角形创口缝合
2）筋膜缝合：筋膜分为浅筋膜与深筋膜。①浅筋膜：又称为皮下筋膜、皮下脂肪或皮下组织，位于真皮下，内含有大量脂肪。皮下脂肪较厚时，需要用细丝线间断缝合；较薄时，可与皮肤一同缝合。需要注意的是，颜面、颈部的皮下组织应细致缝合，以使皮肤缝合时无任何张力，从而减少瘢痕的形成。②深筋膜：位于浅筋膜的深面，较坚韧，由致密结缔组织构成。多需要用较细的或中号的非吸收线缝合。
3）肌肉、肌腱缝合：①肌肉：一般不能很好地耐受缝合，需要缝合的是覆盖肌肉的筋膜。顺肌纤维方向分离的肌肉一般不需要缝合，但是分开的范围较大时，采用可吸收线或丝线连同筋膜间断缝合。大块肌肉横断时，可用粗丝线先横向缝扎或结扎，再缝合断端（图1－33）。大块肌肉横断缝合后，应置于肌肉松弛位，以防缝线撕脱。②肌腱：肌腱断裂后，由于肌肉收缩而回缩，如果能够维持原长度，可对接缝合。缝合需要在肌腱内编织，使之具有较强大的抗拉力，结扎后不易撕脱。缝合尽量避免或减少线头或线结露于肌腱表面，一般选择专用的肌腱缝合针线（一种抗拉力强、创伤小的非吸收尼龙单股线）。常用的缝合方法有以下几种（图1－34）。还可以编织后缝合，以增强愈合的牢固性（图1－35）。缝合时应使肌腱处于松弛状态，术后固定于松弛位，3周后逐步进行功能锻炼。
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