作者：蒲传强,崔丽英,霍勇
出版社：人民卫生出版社
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脑卒中内科治疗试读：
前言
慢性非传染性疾病严重威胁我国人民的健康，脑血管病首当其冲，遏制脑血管病的高发态势刻不容缓。6年前，国家启动了脑卒中防治工程，全国各省、自治区、直辖市卫生行政部门认真组织，各基地医院、基层医疗卫生机构及广大专家、学者积极参与，国家一级脑卒中防控网络体系现已基本建成，脑卒中中心建设如火如荼，筛查和随访大数据库已具规模，各级医疗卫生机构多学科协同防治水平和医务人员的防治结合理念得到了显著提升，人民群众的脑卒中防控意识不断增强。
随着脑卒中防治工程的深入开展，脑卒中防治的临床、科研和管理工作得到越来越广泛地重视，而与之相应的，却是相关知识的贫乏和技术的不规范，迫切需要科学权威的书籍用于培训和指导。为此，国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会从2012年起，邀请赵继宗、周良辅、蒲传强、崔丽英、霍勇、凌锋、姜卫剑、励建安、张通、郭燕红、李秀华、高培毅、华扬等专家担任主编，近150位国际、国内知名专家担任编委，历时3年，编写完成了这套《脑卒中防治系列丛书》。整套丛书近百万字，内容来自于各位专家多年的临床实践经验总结和对全国31个省市自治区共306家脑卒中防治基地医院的充分调研成果，真实反映了我国脑卒中防治领域相关专业的需求。本套丛书严格按照脑卒中各相关专业构成和业务能力发展的要求，共设置了内科治疗、外科治疗、康复治疗、影像学评估、专科护理、健康管理及超声筛查等8个分册。这套丛书的编写，旨在引导临床医生和医学科研工作者开阔思维，不断从临床实践和科学研究等方面提高自身能力；指导各级卫生行政部门、疾控机构和基地医院等，借鉴可行的方法与经验，继续探索我国脑卒中防治的新模式，从而降低脑卒中的发病率和死亡率，为提高人民群众的健康水平做出重要贡献。
本套丛书的编纂可能有疏漏之处，敬请广大读者提出宝贵意见。2016年4月第一章 我国脑卒中的流行病学概况和治疗、预防现状第一节 我国脑卒中的流行病学概况
急性脑血管病又称为脑卒中，这类疾病从2008年之后已经上升为我国第一位的死亡原因（排在二至四位的分别为恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心血管疾病；而在2008年之前，脑卒中排在恶性肿瘤之后为我国第二位的死亡原因）。我国脑卒中具有“五高”的流行病学特征，即高发病率、高病死率、高致残率、高复发率和高经济负担。脑卒中对我国人民的生命、健康、心理、社会功能以及财产都会产生很大的威胁，对和谐生活的美好愿望也有很大的危害性。
中国每年有250万以上的新发脑卒中病例（包括既往卒中患者的复发），每年有约170万患者死于脑卒中。校正年龄后的脑卒中年发病率为116/10万～219/10万，脑卒中年死亡率为112/10万～134/10万。以我国总人口除以1年的时间做一个简单运算，约每12秒就有1名中国人罹患卒中，约每19秒就有1名中国人因卒中而死亡。以单一时点的横断面来看，我国现存脑血管病患者超过700万人，其中约70%存在不同程度的残疾，30%存在生活依赖的重度残疾。我国脑卒中患者70%以上为缺血性脑卒中，他们多具有多重危险因素，复发率高，而且随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病（包括短暂性脑缺血发作）发病率正在增长。2012年统计资料显示，我国每年用于直接治疗脑卒中费用估计要在120亿元人民币以上，加上各种间接经济损失，每年因脑卒中的支出接近200亿元人民币。因卒中的发病呈增长趋势，目前卒中的医疗花费估计要明显高于五年之前。脑卒中已经给国家、社会和众多家庭造成沉重的经济负担。第二节 我国脑卒中的内科治疗和人群预防现状
近年来，随着人口老龄化进程的加快和生活方式的转变，脑卒中尤其是缺血性脑卒中已经成为我国主要的公共卫生问题之一。在我国，绝大多数缺血性脑卒中患者无论是在发病的急性期还是在二级预防期间都要接受以药物治疗为主的内科治疗。尽管缺血性脑卒中的治疗药物种类繁多，但有确凿循证医学证据支持的药物和疗法并不多。
现阶段我国卒中治疗的整体水平还有待提高，不同地区、不同级别的医院在卒中治疗上也存在较大差异，因此特别需要规范化的治疗方案。这就要求我们要了解国内卒中治疗的现状，对照国外指南和国际先进水平，有针对性地结合我国实际情况制订新的治疗规范。一、脑卒中的急性期药物治疗现况
目前国内有关缺血性脑卒中治疗的临床资料已经很多，而且也已经完成了脑卒中综合规范临床（内科）诊治方案的研究（国家“十五”攻关项目）和中国国家卒中登记（国家“十一五”科技支撑计划项目），为了解全国范围内的卒中急性期治疗情况提供了临床资料。
2009年4月在中华神经科杂志发表的中国脑卒中医疗质量评估（The China Quality Evaluation of Stroke Care and Treatment，China QUEST）是一项前瞻性、多中心、全国性研究，在具有代表性的城市、郊区和农村进行，按照国家和国际治疗指南，评价中国缺血性脑卒中急性期治疗状况的大型研究。通过这项研究资料，我们可以比较客观地看到当前国内急性卒中的治疗情况。
China QUEST在国内32个城市的62家医院进行，每个试验点按照地理和服务范围确定其城市、郊区和农村的医院和门诊，应用多种资源进行脑卒中登记，包括急诊室、住院患者名单、神经科病房、门诊、出院（存活者）资料等。该研究对入选的缺血性脑卒中患者的临床资料进行了详细收集，包括人口学资料、院前资料、病史体征、诊断依据，重点是各种治疗手段（具体药物、剂量、疗程等）。研究方法是比较不同地区、不同级别医院间治疗方法的差异，并对照国内和国际卒中指南对各种治疗状况进行逐项分析。China QUEST共筛查了13 038例患者，登记入组者6416例。以长江为界，将医院分别归入南方和北方，涉及二级医院14家，三级医院48家。医院地理覆盖面很广，统计资料基本可以代表国内大中型医院实际卒中的治疗水平。
该研究结果显示：缺血性脑卒中患者从发病到医院时间平均为20.1小时，发病3小时内到医院的有21.3%，南、北方时间的差异没有统计学意义。1.9%得到了静脉溶栓治疗（使用尿激酶的患者比例为1.3%，使用rt-PA的为0.6%）；发病3小时内的溶栓率也只有8.9%，在溶栓这个治疗环节上北方明显多于南方。所有的缺血性脑卒中患者中75.9%接受了静脉用神经保护剂治疗，包括依达拉奉、神经节苷脂、小牛脑糖苷肌肽注射液、马来酸桂哌齐特注射液、吡拉西坦注射液、胞磷胆碱和其他神经保护剂。南方和北方在使用神经保护剂使用数量方面，差异没有明显统计学意义。二级医院使用神经保护剂（82.5%）明显比三级医院多。有79.3%的卒中患者在急性期接受了静脉中药制剂治疗。在急性期76.1%的患者使用了阿司匹林，4.5%的患者使用了氯吡格雷（抗血小板治疗率80.6%）。以上治疗南北方无统计学意义上的差异。
从China QUEST的资料看，现阶段国内缺血性脑卒中急性期治疗在抗血小板方面做的尚好，与发达国家相差不大。而平均到院时间比发达国家明显延长，溶栓比例，特别是使用rt-PA（循证医学证据最充分）溶栓的则少得多。另一方面，神经保护剂和中药制剂的使用比例很高，而这两类疗法目前均缺乏有力证据证实其在卒中治疗中的效果。“十一五”期间完成的中国国家卒中登记（China National Stroke Registry，CNSR）是一项前瞻性、多中心、全国性登记研究，在具有代表性城市的二级和三级医院进行，按照国家和国际治疗指南，评价中国缺血性脑卒中急性期治疗状况的大型登记研究。通过这项研究资料，我们可以比较客观地看到当前国内急性卒中治疗的情况。
CNSR在内地31个省直辖市和自治区、香港特别行政区的132家城市医院进行，进行住院脑卒中患者登记。该研究对入选的缺血性脑卒中患者的临床资料进行了详细收集，包括人口学资料、院前急救情况、病史体征、影像，住院期间干预和治疗，最终诊断、费用和出院后随访。基线登记入组者14 526例缺血性卒中患者，涉及二级医院32家，三级医院100家。医院地理覆盖面很广，统计资料基本可以代表国内城市大中型医院实际卒中的治疗水平。
该研究结果显示：缺血性脑卒中患者从发病到医院时间平均为26小时，发病3小时内到医院的有21.5%。2.4%得到了静脉溶栓治疗（使用尿激酶的患者比例为1.3%，使用rt-PA为1.6%）；发病3小时内溶栓率12.3%，入院48小时内抗栓药物治疗80.3%，深静脉血栓预防59.6%，吞咽功能评价36.4%。
从China QUEST与CNSR的资料粗略比较看，现阶段国内缺血性脑卒中急性期治疗3小时内使用t-PA较前进步。而平均到院时间比发达国家明显延长，溶栓比例仍然较低。另一方面，急性期抗栓药物的使用较前改善，但仍未达到优化的比例。
当前我国脑卒中的急性期治疗确实需要推广指南中推荐的治疗措施与流程，结合实际认真解读指南，让指南在临床实践中真正发挥作用，知道哪些药物需要急用、哪些缓用、哪些可用、哪些禁用。并加强对大众进行卒中知识的宣传教育，缩短发病到医院时间，及时溶栓治疗，使更多的脑卒中患者从中获益。二、脑卒中的人群预防现状
缺血性脑卒中的二级预防和一级预防涉及内容极广，仅预防用药就包括针对卒中本身和脑动脉硬化的治疗用药和诸多危险因素的控制用药，目前权威大规模统计资料尚不完备。本节仅结合一些国内较大的研究报告，对缺血性脑卒中预防现状进行概述。
高血压是脑卒中最重要的可干预危险因素，在卒中一级和二级预防中都极为重要。美国2000年高血压患者的知晓率、服药率和控制率分别是70%、59%和34%，而2002年我国的相应指标分别是30.2%、24.7%和6.1%，较之美国仍处于较低水平，有待于采取更加积极合理的对策，进一步加大健康教育和干预管理力度，使上述指标尽快得到提高。
在中国六个中心进行的一项病例对照研究，共纳入1823例脑卒中患者和1832例对照病例，结果表明高同型半胱氨酸（Hcy）人群（≥16μmol/L）脑卒中风险增加了87%；进一步的随访研究证实，高Hcy患者脑卒中复发率和全因死亡率均显著升高。多项研究证实了降低Hcy在卒中一级预防中的效果，而全国范围内，在卒中的一级预防中对Hcy的重视程度还远远不够。
对于脑卒中而言，二级预防中最重要的措施为抗血小板治疗，各国指南均有强烈推荐。在缺血性脑卒中的急性期，我国抗血小板治疗虽距指南要求还有差距，但已与发达国家相差不多。而卒中患者随着时间推移，在脱离卒中急性期后，抗血小板治疗药物的使用率迅速下降。一项我国2009年发表的前瞻性、多中心、医院注册研究，纳入了4782例缺血性脑卒中患者，调查了出院时、出院3个月后和12个月后使用抗血小板药物的情况，发现使用率由刚出院时的81%，阶梯式下降为出院后3个月73%和12个月时的60%。其中还包括了相对不少在使用小于每日50mg阿司匹林的患者。未坚持服药的原因包括医生未强调、忽视预防治疗的重要性、对药物疗效和副作用的误解、经济原因、对健康问题不积极等。在停药患者中83%是由于患者和医生的共同因素造成，仅约4%的患者因不符合适应证或不能耐受药物副作用停止服用。
CNSR的缺血性卒中二级预防情况如：出院抗栓治疗71%，合并房颤患者出院抗凝药物治疗19.7%，出院他汀药物治疗42.6%，合并高血压患者出院降压药物治疗56.4%，合并糖尿病患者出院降糖药物治疗62.8%。提示我国二级预防尤其是合并房颤患者的抗凝使用率较低，远低于发达国家水平，这与华法林药物使用需要密切监测INR值，存在出血风险的顾虑等有密切相关。
从以上几个方面观察我国缺血性脑卒中的一、二级预防情况发现，不仅需要加强患者健康教育，普及一级预防理念；也要使参与卒中预防工作的广大医师改变观念，重视二级预防的规范化，认真理解指南，将指南推荐的预防措施与临床实践密切联系起来。第三节 提高脑卒中的诊疗和预防水平的策略
卒中整体诊疗、预防水平的提高，有赖于建立在系统性筛查和广泛普及的健康教育基础上的一级预防，正确全面的二级预防，以及医疗资源的合理分配、多学科的联合治疗。而对于作为脑卒中防治主要力量的临床医师而言，面对众多卒中患者及卒中危险因素携带者，需要做的是依据指南和良好的循证医学证据，结合患者实际情况和医疗条件，规范化完成卒中的诊疗及预防工作。
卒中是具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率和高额负担的“五高”疾患，医师的应对策略则是“五早”：即早诊断、早治疗、早康复、早预防、早宣教。
美国在“跟着指南走”的卒中诊疗策略指导下，将要完成“健康人2010”项目中卒中防控的目标，即将2000年60/10万的卒中病死率下降至48/10万。而我国2006年的卒中病死率超过120/10万。由此可见，遵循指南，架起临床实践与指南间的桥梁，规范卒中诊疗及预防行为，在我国有更大的现实意义和更迫切的需求。因此，作为卒中防治工作核心力量的医师应该积极学习卒中诊疗的规范措施与流程，正本清源，将基于循证证据的临床卒中指南与医师本身的诊治经验有机结合，真正为广大卒中患者更好的服务。
在“十二五”期间，我国已启动脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究，以期建立适合中国国情的卒中医疗管理评估的核心指标体系和持续医疗服务质量评价、改进登记模式，规范和提高我国急性脑血管病的整体诊治水平，降低致死、致残率，提高患者生存质量。参考文献
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疾病的一级预防（primary prevention）亦称为病因预防，是针对致病因素的预防性措施。随着医疗技术的进步，一些有效的治疗手段在一定程度上能够降低脑卒中的致残率和病死率，但并不能减少脑卒中的发生率。研究证明，脑卒中是可以预防的，77%以上的脑卒中是首发事件，有效地预防才是降低脑卒中负担的最佳途径，其中一级预防最值得关注。因此应特别强调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生。
我国中华医学会神经病学分会以及美国心脏协会（美国卒中协会）制定的卒中一级预防指南，均根据干预的可能性（不可干预、可干预或潜在可干预）和证据强度（证据充分或证据不太充分），将首次卒中的危险因素（直接增加疾病发生的可能性；或者如果缺乏或被去除，则疾病发生的可能性减少）或风险标志物（其属性或出现与疾病发生的可能性相关，但缺乏必然的因果关系）分为不可干预与可干预两类，可干预的危险因素又被分为证据充分及尚未充分证实的两个亚类。第二节 不可干预的危险因素一、年龄
近年来尽管青年卒中的发病率有所增加，但中老年患者仍是脑卒中的主要人群。55岁以后，卒中的发病率每10年约增加1倍。二、性别
卒中患者中，男性比女性更为常见。除35～44岁和大于85岁的两个年龄段外，出血性脑卒中和缺血性脑卒中均呈现上述情况。
然而某些因素，如服用口服避孕药（oral contraceptives，OC）和妊娠，可使年轻女性卒中风险增高。三、低出生体重
国外研究表明，出生体重＜2500g者发生卒中的几率是出生时体重≥4000g者的2倍多，但这种相关性依据目前并不充分。四、种族（民族）
国外的研究表明，与白人相比，黑人和一些西班牙裔（拉丁美洲裔）美国人所有亚型的卒中发病率和病死率均较高。尤其是青年和中年黑人，与相同年龄段白人相比，其蛛网膜下腔出血和脑出血风险均显著增高。
我国20世纪80年代全国调查发现，脑卒中的汉族患病率和发病率均高于少数民族；8个少数民族中，位于我国北方的4个民族（朝鲜族、回族、维吾尔族、蒙族）均高于南方的4个少数民族（白族、布依族、彝族、壮族）；但是由于这种差异还与脑卒中的地理分布差异一致，因此并不能确定这种差异是源于民族本身的因素。五、遗传因素
有卒中家族史者卒中风险约增高30%。该类卒中风险可能是通过多种机制介导，包括：①卒中危险因素的遗传可能性；②对这些危险因素效应的遗传易感性；③家族中共有的文化（环境）和生活方式因素；④遗传与环境因素之间的相互作用。
因此，获得家族史有利于筛查识别卒中高危人群；对患有少见的卒中遗传病因患者，可考虑做遗传咨询。第三节 证据充分的可干预危险因素一、高血压
高血压是脑卒中最重要的独立危险因素。收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线性关系。高血压患者的卒中风险分别为非高血压患者和临界高血压患者的3～4倍和1.5倍。在整个常见血压范围内，包括正常血压范围，血压越高，卒中风险越高。随着社会经济快速发展和人们生活方式的变化，高血压患病率呈明显增长趋势。据2002年全国调查资料显示，成人高血压患病率为18.8%，估计高血压患病总人数达1.6亿人，较1991年全国调查资料高血压患病率的13.5%上升了31%。其中高血压知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，与以往比较有所提高，但仍处于较差水平。《中国高血压防治指南》指出，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。我国为脑卒中高发国，东亚人群调查发现，日本和我国人群中，高血压对脑卒中发病作用比西方人群高约1.5倍。大量临床试验提供了令人信服的证据，控制血压不仅可以预防脑卒中，同时也有助于预防血压引起的其他靶器官损害，包括心力衰竭、冠心病和肾衰竭等。
一些研究已证实，降压治疗能降低脑卒中的发生率。老年收缩期高血压研究（SHEP）结果显示，老年收缩期高血压（SBP＞160mmHg，DBP＜90mmHg）经降压治疗后脑卒中发生率降低36%。医学研究会试验（MRC）的临床研究证实，65～74岁老年高血压治疗后，脑卒中发生率及死亡率均降低25%。瑞典老年高血压研究试验（STOP）的临床试验显示，70～84岁老年高血压病患者治疗后，脑卒中发生率减低47%。中国上海的老年人硝苯地平应用试验（STONE）临床试验也证实，对老年高血压降压治疗后，可使脑卒中的发生率降低43%。亚太地区、北美和西欧的一项队列研究显示收缩压每降低10mmHg，脑卒中的危险性降低1/3。而BPLTTC研究结果证实，收缩压下降4mmHg，舒张压下降3mmHg，可使脑卒中的风险降低23%。
长期有效控制血压，能显著减少心脑血管并发症的发生。按照美国全国联合委员会（Joint National Committee，JNC7）的报告，建议进行定期血压测量和适当治疗，包括改变生活方式和药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。目前指南推荐一般人群的血压水平应低于140/90mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据），对于合并糖尿病或肾病的高血压患者应低于130/80mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据）。尚不确定更低的目标血压水平能否提供更多益处。
一项包括23项随机试验汇总分析显示，与未采用药物治疗相比，抗高血压药治疗能使卒中风险降低32%。其中一项汇总分析在基线血压＞140/90mmHg的受试者中对使用不同类型降血压药作为一线治疗进行了评价，与安慰剂或不治疗相比，噻嗪类利尿药、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin conversion enzyme inhibitor，ACEI）和钙通道阻滞药均能降低卒中风险。老年收缩期高血压经过利尿剂治疗后脑卒中发生率降低36%（SHEP研究），小剂量利尿剂与大剂量相比更能明显降低脑卒中的发病率（SHEP，，STOP，MRC研究）。以ACEI（雷米普利）为主的治疗对脑卒中的预防效果优于安慰剂（HOPE研究），ACEI为主的降压治疗使脑卒中的风险降低28%（BPLTTC荟萃分析）。氯沙坦为基础的治疗可使致死性和非致死性脑卒中的发生率较阿替洛尔进一步降低24.9%，并可降低高血压新发房颤的数目（LIFE研究）。钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）为主的降压治疗使脑卒中的风险降低38%，优于传统治疗（ACEIBPLTTC荟萃结果），也有研究表明CCB在卒中一级预防试验中较血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）类有明显优势。目前，尽管降低血压作为一种卒中预防手段的益处已毫无争议，但目前尚无确切证据表明某一类抗高血压药能对卒中提供更特别的保护作用。
在脑卒中的一级预防中，高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等并发症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张压＜90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。欧洲收缩期高血压（SystEur）试验将4695例单纯性收缩期高血压患者随机分组接受钙通道阻滞药和安慰剂治疗，结果显示，积极治疗组卒中风险降低42%。老年人收缩期高血压项目（SHEP）试验发现，以利尿药为基础的降压治疗能使卒中发生率降低36%。
健康的生活方式也是预防高血压非常重要的手段，是防治高血压必不可少的组成部分，对血压值在正常高值的人群尤为重要。早期或轻度高血压患者应首先采取积极的生活方式治疗，3个月效果不佳者再加用抗高血压药物治疗。而且一旦开始药物治疗，应按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平（血压水平定义和分类见附录5）。
高血压一直是最重要、证据充分且可干预的卒中危险因素，而且治疗高血压是预防缺血性和出血性卒中最有效的方法之一。在各个年龄段患者中，治疗高血压在预防卒中方面的益处都是肯定的。血压降低通常比选择获得这一目标的具体药物更为重要。
推荐意见：（1）各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地应积极创造条件，建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊（Ⅰ类推荐）。30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者更应经常测量血压，以调整服药剂量。（2）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性、合理的药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。（3）降压目标：普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下；伴有糖尿病或肾病患者最好降至130/80mmHg以下（Ⅰ类推荐，A级证据）。老年人（＞65岁）收缩压可根据具体情况降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低（Ⅰ类推荐）。（4）正常高值血压（120～139/80～89mmHg）如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。二、吸烟
所有对卒中危险因素的多因素分析都认为吸烟是重要的危险因素，其可使卒中发生的风险加倍。目前全世界的吸烟人群超过10亿人，其中大部分在发展中国家，发展中国家几乎有1/3吸烟者死于心脑血管疾病。吸烟给人类健康带来严重威胁，让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措。
在西方人群中，吸烟与卒中关系很明确，吸烟者发生卒中的相对危险度值为1.33～2.50。一个包括32项研究的荟萃分析显示，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度是非吸烟者的1.9倍，蛛网膜下腔出血为2.9倍。吸烟与脑出血关系的研究结论尚不一致。日本和中国的研究也发现，吸烟会明显增加卒中发病和死亡的危险。另一项对中国人群吸烟与卒中危险的研究也发现，吸烟是卒中的独立危险因素，两者存在剂量效应关系；多因素分析显示，男性吸烟发生卒中、死于卒中的相对危险度（relative risk，RR）RR值分别为1.28、1.13，女性吸烟发生卒中、死于卒中的RR值分别为1.25、1.19；和不吸烟者相比，每天吸烟1～9支、10～19支和≥20支者发生卒中的RR值分别为1.21、1.21和1.36。
近年来，被动吸烟的研究也很多，结论比较一致：被动吸烟可增高卒中风险。一项对5379名被动吸烟妇女进行的为期8.5年的追踪研究显示，被动吸烟者总的卒中发病率较非吸烟者显著增高，特别是被动吸烟者脑梗死发病率更高。中国上海的一项研究发现，丈夫吸烟数量越多、时间越长，女性发生卒中的风险就越高，调整了年龄后，与丈夫从未吸烟的女性相比，丈夫吸烟、丈夫已戒烟的女性发生卒中的RR值分别是1.47、1.03。在被动吸烟者中，每年有1837例卒中发生，其中女性（67.9%）和年龄＞65岁（69.7%）占大多数。减少二手烟接触可降低对心血管其他事件风险。
研究发现吸烟也会增强其他卒中危险因素的影响，包括收缩压、生机衰竭（异常疲惫、易激惹和沮丧感）和口服避孕药。
降低卒中发病风险，最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，而戒烟也同样可以降低卒中风险。Framingham研究显示戒烟2年后卒中风险明显下降，5年后接近不吸烟者水平。因此，完全停止吸烟是必要的。
卒中对健康的威胁以及由此产生疾病的负担严重影响了人类的生活质量。众多可干预的、不可干预的危险因素中，吸烟作为可干预的重要危险因素，对卒中发病的影响不容忽视，有效的戒烟、控烟措施尤为重要。
推荐意见：（1）吸烟者应戒烟；不吸烟者也应避免被动吸烟（Ⅰ类推荐，B级证据）。（2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，作为整体戒烟策略的一部分。对每一位患者都应该提供烟草的使用现状（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识，促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。三、糖尿病
糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，如血糖控制不佳可出现多系统并发症。
糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，其RR值由1.8倍到接近6倍不等。大辛辛那提-北肯塔基卒中研究显示，与无糖尿病的卒中患者相比，有糖尿病的缺血性卒中患者发病年龄更低，同时更有可能患有高血压、心肌梗死和高胆固醇血症。
然而，糖尿病患者的卒中风险是可以降低的。在Steno-2研究中，160例存在持续性微量蛋白尿的2型糖尿病患者分组接受常规治疗或强化治疗，后者包括纠正行为危险因素以及根据需要给予他汀类药物、ACEI、ARB或抗血小板药，平均治疗期为7.8年。与常规治疗组相比，强化治疗组心血管事件风险降低60%，卒中人数从30例降至6例。另有研究显示，空腹血糖水平升高受试者的卒中风险增高2.7倍，而空腹血糖＜7mmol/L（126mg/dl）者卒中风险不会升高。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）曾将3277例将患者随机分为常规治疗组（饮食控制）或强化治疗组（磺脲类药或胰岛素，或对超重患者使用二甲双胍类药）进行血糖控制，随后一项开放性扩展研究对其治疗效果进行了评价。患者在5年内每年接受随访，但并不要求其维持之前分配的治疗方案。结果显示，心肌梗死和全因病死率均降低，但卒中发生率并不受治疗方案分配情况（磺脲类药-胰岛素或二甲双胍）的影响。
当然，一些试验降低了糖尿病控制对卒中预防的影响。在2项针对2型糖尿病的研究：糖尿病患者控制心血管风险行动（ACCORD）及糖尿病和血管性疾病行动：百普乐与格列齐特改良缓释片对照评价试验（ADVANCE）中，通过对比糖化血红蛋白值，糖尿病强化治疗致死性和非致死性卒中的风险并未降低。对于新发的1型糖尿病患者，强化治疗对总体CVD风险的积极影响与糖化血红蛋白降低有关。然而，该试验的卒中发病数太少，以致无法评价降低血糖的影响。
在合并糖尿病和高血压的患者中，更加严格的血压控制能降低卒中发病率。UKPDS研究显示，除比较强化血糖控制和标准治疗对2型糖尿病并发症的影响外，严格血压控制（平均血压达到144/82mmHg）能使卒中风险较宽松控制血压（平均血压达到154/87mmHg）降低44%。心脏转归预防评价（HOPE）研究在高危患者中对在现有治疗方案基础上加用ACEI的疗效进行了比较，发现由心肌梗死、卒中和心血管死亡组成的主要联合转归事件发生率降低25%，卒中发生率降低33%。氯沙坦干预高血压减少终点事件（LIFE）试验中，对伴糖尿病患者的研究发现，ARB治疗组较β-受体阻滞剂治疗组主要血管事件发生率降低24%，卒中发生率非显著性降低21%。ADVANCE试验也在11 140例2型糖尿病患者中评价了培哚普利+吲达帕胺联合治疗与安慰剂相比能否降低主要大血管和微血管事件的发生率。随访4.3年后发现，联合治疗组血压平均下降5.6/5.2mmHg，主要血管事件风险降低9%，但包括卒中在内的主要大血管事件发生率并未降低。
糖尿病患者可从调脂药物中获益。对5963例糖尿病患者在最佳治疗方案中加入他汀类药物后，其主要血管事件（不管是否患有冠心病或胆固醇水平如何）减少22%，卒中风险降低24%。阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）显示，对于至少存在1个其他危险因素（视网膜病变、蛋白尿、吸烟或高血压）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜14.13mmol/L（60mg/dl）但无心血管病史的糖尿病患者，他汀类药物治疗能使卒中风险降低48%。退伍军人管理局高密度脂蛋白干预试验（VA-HIT）表明，吉非贝齐治疗不会影响非糖尿病患者的卒中风险，但可使糖尿病患者的卒中发生率降低40%。ACCORD试验将5518例接受辛伐他汀开放治疗的2型糖尿病患者随机分组后接受非诺贝特或安慰剂双盲治疗。加用非诺贝特对主要转归事件（首次出现的非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡）无影响，对包括卒中在内的次要转归事件亦如此，该试验即表明他汀类药物基础上加用非诺贝特不会带来更多益处。
推荐意见：（1）有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖（Ⅰ类推荐），必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。（2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。（3）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下。降压药物选择ACEI或ARB在降低心脑血管事件方面可能效果更明显（Ⅰ类推荐，A级证据）。（4）糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险（Ⅱ类推荐，B级证据）。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中（B级证据）。（5）阿司匹林能否降低糖尿病患者的卒中风险，目前暂无令人满意的证据，但对合并有高危心血管病（cardiovascular disease，CVD）危险因素的患者，使用阿司匹林可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。四、血脂异常
血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在明显的相关性。其中大多数流行病学研究显示，高胆固醇血症与缺血性卒中风险增高之间存在相关性。亚太组织合作研究项目通过对352 033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1mmol/L，卒中发生率就会增加25%；同时大多数研究显示，胆固醇水平降低会增高出血性卒中风险，MRFIT研究显示，总胆固醇＜4.14mmol/L（160mg/dl）的男性死于颅内出血的风险较总胆固醇水平较高者增高3倍。而大多数流行病学研究表明，HDL-C水平与卒中之间呈负相关，哥本哈根城市心脏病研究发现高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/L，缺血性卒中事件的发生可以减少47%。
2008年5月，欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南指出，基于26项涉及95 000例患者的他汀类药物研究显示，他汀类药物治疗使该组人群卒中发生率由3.4%降至2.7%。2007年《中国成人血脂异常防治指南》提出了我国人群的血脂适宜水平。该指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压和心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估冠心病和缺血性卒中的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种危险分类有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。
患者的生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗全过程。包括：减少饱和脂肪酸（＜总热量的7%）和胆固醇（＜200mg/d）的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）效果的食物，如植物固醇（2g/d）和可溶性黏性纤维（10～25g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。
药物选择应根据患者血脂水平以及血脂异常的分型决定。常用药物为他汀类药物，他汀类药物可使LDL-C水平降低30%～50%，并取决于具体的处方和剂量。他汀类药物治疗能降低动脉粥样硬化患者或动脉粥样硬化高危人群的卒中风险。一个对26项试验共9万多例患者的汇总分析显示，他汀类药物治疗能使所有卒中风险降低约21%。这些研究的基线平均LDL-C从3.21mmol/L（124mg/dl）到4.86mmol/L（188mg/dl）不等，均值为3.85mmol/L（149mg/dl）。据估计，LDL-C水平每降低10%，所有卒中的风险会降低15.6%。另一项汇总分析对联合应用他汀类药物和其他预防治疗措施的随机试验进行了总结，共包括165 792名受试者，结果显示，LDL-C水平每下降l mmol/L（38.7mg/dl），卒中风险降低21.1%。他汀类药物对缺血性卒中的益处很可能得益于其能减缓和逆转动脉粥样硬化的进程。一项有关他汀类药物治疗试验汇总分析显示，LDL-C降低程度与颈动脉内膜中膜厚度（intima-media thickness，IMT）的进展呈负相关。而且，更高强度他汀类药物治疗对颈动脉IMT的益处似乎更大。
除他汀类药物外，其他调脂治疗对缺血性卒中风险的影响尚不确定。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能，必要时查血肌酶，及早发现肌纤维溶解症副作用。
推荐意见：（1）胆固醇水平升高的缺血性卒中（TIA）患者，应该进行生活方式干预、饮食控制及药物治疗，建议使用他汀类药物（Ⅰ类推荐，B级证据）。（2）长期使用他汀类药物可以降低缺血性卒中（TIA）的复发风
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