作者：丛黎明,许亮文
出版社：人民卫生出版社
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公共卫生监测概论试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据公共卫生监测概论/丛黎明，许亮文主编. —北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19427-3
Ⅰ.①公… Ⅱ.①丛…②许… Ⅲ.①公共卫生-卫生监测 Ⅳ.①R115
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第160653号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯版权所有,侵权必究!公共卫生监测概论主 编：丛黎明 许亮文出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2015年5月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-19427-3策划编辑：王凤丽责任编辑：张乃戈 刘爱菊 吕媛媛打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序 言
公共卫生监测是重要的公共卫生基础工作，为了解和掌握人群健康变化和疾病谱改变、评价卫生干预措施及其效果都发挥着重要作用。浙江省“公共卫生监测与突发事件处置关键技术研究重点科技创新团队”经过两年的探索和努力，完成了他们理论和实践相结合的产物《公共卫生监测概论》一书，这对我国公共卫生领域工作人员进一步科学开展公共卫生监测、提高突发公共卫生事件、传染病、慢性病等监测能力具有积极的推动作用。
我国以往对如何加强传染病重大疫情、食品安全事故、环境污染危害健康事件等公共卫生事件开展监测、风险评估和早期预警研究较少，很多监测也是相对独立开展，形成了信息孤岛，监测数据也未得到有效利用。尽管有很多杂志、文章介绍了疾病监测和公共卫生监测的概念和内容，但是缺少一本系统和专题介绍公共卫生监测的概念、内容、方法和常用监测技术的书籍，本书的出版填补了这样一个缺憾。
本书主要分为三大部分，第一部分比较详细、系统地介绍了公共卫生监测的概念、目的和用途，以及监测系统设计、监测资料收集与分析以及监测结果的利用。第二部分重点介绍了突发公共卫生事件、传染病、慢性病监测的进展、重要性，并将比较系统地介绍这些主要公共卫生问题监测的内容、方法。第三部分重点介绍环境与职业危害因素监测、核辐射监测、营养监测与食品安全风险监测、公共卫生症候群监测、医院感染与消毒效果监测、舆情监测的进展和重要性，监测的内容、方法和主要技术。本书内容凝聚了编者们长期在公共卫生监测领域工作、研究和实践的经验和体会，是他们劳动汗水和智慧的结晶。我相信，对我国公共卫生领域的同仁来讲，这是一本值得阅读和研究的学术著作。2014年4月8日前 言
公共卫生事件的应对关系到国家稳定和经济发展，近几年，各国政府都将公共卫生监测作为公共卫生工作的首要职能。我国新发和输入性传染病重大疫情、食品安全事故、环境污染危害健康等公共卫生事件时有发生，慢性非传染性疾病患病率不断上升，对人民群众身心健康造成严重威胁。我国以往一直比较注重事件发生后的被动调查与处置，对如何加强公共卫生监测，开展风险评估和早期预警研究较少。多年来，我国也没有一本专门的书籍专题介绍公共卫生监测的概念、内容、方法和常用监测技术。
我们借鉴浙江省“公共卫生监测与突发事件处置关键技术研究重点科技创新团队”平台，在浙江省重点科技创新团队评审专家和浙江省科技厅有关专家的提议和支持下，在公共卫生与预防医学领域专家李立明、冯子健、沈洪兵等教授的指导下，编写了《公共卫生监测概论》一书，不仅为预防医学专业学生学习提供专门的书籍，而且为基层公共卫生工作人员开展监测工作提供一本技术参考书，以提高早期发现和有效应对公共卫生事件的能力。
本书共分十五章，第一章至第五章比较系统地介绍了公共卫生监测的概念、目的和用途，以及监测系统设计、监测资料收集与分析、监测结果利用和评估；第六章至第十五章重点介绍了突发公共卫生事件、传染病、慢性非传染性疾病、环境与职业危害因素、辐射、生育健康和儿童成长发育营养与食品安全风险、症候群、医院感染与消毒效果、舆情监测的进展和重要性，监测的内容、方法和主要技术。
编写过程中，得到了中国疾病预防控制中心副主任冯子健的全力指导和帮助，得到了浙江省疾病预防控制中心和杭州师范大学领导的大力支持，全体编委在繁忙的工作之余，为本书的编写和出版，贡献了自己的聪明才智和支持，在此一并表示衷心的感谢。感谢本书在编写过程中参考与引用的国内外同行文献与著作的作者。
由于本书内容涉及面广，编写时间紧张，编著者水平有限，如有纰漏之处，恳请同行专家及广大读者不吝赐教。第一章 绪 论
公共卫生监测（Public Health Surveillance）作为公共卫生实践的基石，是最基本的公共卫生活动之一，在防控疾病、促进健康等方面发挥着举足轻重的作用。如果没有有效的监测体系和监测工作，任何公共卫生行动或疾病预防控制项目都是盲目的。本章主要阐述什么是公共卫生监测和公共卫生监测是如何发展的。第一节 公共卫生监测的基本概念一、什么是公共卫生监测
公共卫生需要做的事千头万绪，首先应该做什么？最需要保护的是哪些人群、他们在哪里？哪些公共卫生措施或干预项目效果好且费用少？要回答这些问题，则需要从公共卫生的服务对象或被研究的人群中获取有关数据或资料，通过整理、分析和解释，才能实现，并帮助做出正确的决策。从这个意义上来说，这种在卫生服务活动中获取数据，变成信息，并指导公共卫生实践的过程，就称为公共卫生监测。（一） 公共卫生监测的定义
公共卫生监测是指有计划地、持续而系统地收集、整理对于制定、实施和评价公共卫生行动所需的特定疾病或健康相关资料，通过分析和解释形成有价值的信息，并及时将所获信息传递给所有应该知道的机构和人员，用于指导公共卫生实践。
这个定义表明了公共卫生监测的四个基本含义，即：①只有有计划地、长期持续地、系统地收集资料，才能发现疾病或健康状况及其危险因素的分布规律和发展趋势；②只有有针对性地收集那些对于制定、实施和评价公共卫生策略和措施有用的疾病或健康相关数据资料，才能在资源有限的情况下获得高质量的监测数据；③只有将收集到的原始数据或资料进行整理、分析和解释后，才能转化为有价值的信息；④只有将所获信息及时反馈给有关部门和人员后，才能在预防和控制疾病等公共卫生活动时得以有效利用。
这个定义同时强调了监测的计划性、针对性，以及数据处理分析和信息传递利用的必要性。
1.监测的计划性
公共卫生监测的实施往往需要投入较多的人力、消耗较多资源，所以有必要对整个监测系统进行科学设计和统筹管理。在决定实施新的监测项目或建立新的监测系统之前需要对整个监测流程进行合理设计，所需物资配备、人员安排等进行周密的计划。此外，任何监测系统建立后一般都会持续数年甚至数十年，为了保证其有效性，需要定期或不定期地对监测系统进行评价，根据评价结果有计划地对监测系统进行调整和更新，才能维持高效、可用的监测系统。
2.监测的针对性
我们可能面临着各种各样的健康相关问题，由于资源的有限，实际的监测工作不可能覆盖全部，在监测目的的确定和监测内容的选择上须具有一定的针对性和监测重点。首先，监测的疾病或问题在公共卫生领域占有重要地位：如健康危害大（严重性、引发死亡风险）、社会经济影响大、公众关切度和国际要求等做出判断；其次，监测的疾病或公共卫生问题可预防：根据已经掌握的知识和理解，结合当前的技术手段、医疗诊治水平、组织管理能力、现场条件和群众政府支持力度等判断问题的可预防性；第三，监测结果可用：通过监测数据的分析能够提炼出有用信息，用于指导其公共卫生实践。如果收集的数据或资料没有用，就不要列入监测内容中。
3.数据的处理分析
对原始资料进行整理、分析，结合专业知识进行解释，使之成为相关人员（如决策者、卫生部门工作者和公众等）能理解的有价值的信息，同时要评价所收集的数据和资料的质量，避免形成错误的信息。不同的监测系统可以获取不同类型的数据，同样也需要应用不同的分析方法：如，通过描述“三间分布”，了解疾病或公共卫生问题的分布特点，发现高危地区、高危人群，以及发展趋势等。图表的展示在描述性研究中使用广泛，近年来各种先进的数据挖掘和分析技术（如空间-时间聚集分析、时间序列分析、地理信息系统等）得到越来越多的推广。通过对比分析：评价疾病或问题的严重程度，也可以总结出疾病或健康相关事件的发展变化规律，提供早期预警的作用。
4.信息的传递和利用
必须及时将所获得的信息发送给相关机构和人员，才能发挥信息的作用。这些人员不仅包括使用监测信息用于决策的机构和人员，以及处于监测系统中不同层次的参与者，还应将监测信息以一定的方式向公众发布。将信息传递出去的目的是指导公共卫生实践，实现循证公共卫生。监测信息的传达可以运用不同的形式，如：监测报告可以通过电话、电子邮件等在不同部门之间进行传递；也可以通过统一格式、定期发布的规范性文件进行报告；或者以科研论文的形式发表于医学期刊。（二） 公共卫生监测的几个基本概念
目前对公共卫生监测还没有一个统一的分类方法，可以从不同的角度有多种分类方法，通常可根据以下方式进行分类。
1.被动监测和主动监测（1） 被动监测（passive surveillance）：
是由责任报告人（如医务人员）按照既定的报告规范向报告的接收机构（如县、区级疾病预防控制机构）常规地报告疾病数据和资料，而报告接收单位被动接受报告的监测方式，称为被动监测。我国的法定传染病报告系统即属于被动监测。（2） 主动监测（active surveillance）：
是根据疾病预防控制工作的特殊需要，由公共卫生人员定期到社区搜索病例或到责任报告单位收集疾病信息、搜索病例并督促检查报告质量的监测方式，称为主动监测。主动监测多建立在被动监测基础上，为保证报告的完整性而开展的一种强化监测活动。如我国的死因监测是采用主动监测为主，被动监测为辅的监测方式，在医院死亡的病例，由接诊医生负责填写居民《死亡医学证明书》进行报告；在家中或外地死亡的非医院死亡病例，由乡镇（街道）、村卫生室（社区服务站）医生入户调查后，填报居民《死亡医学证明书》进行报告。消灭脊髓灰质炎的过程中，为了保证发现所有的脊髓灰质炎病例，除要求医务人员常规报告急性弛缓性麻痹（AFP）病例外，县级疾病预防控制机构还要定期到医疗机构进行病例搜索，并对病例报告工作进行检查和督导。一般情况下，在开展主动监测的同时，还要求责任报告人和所在单位进行“零病例”报告。
2.病例监测、症状监测和事件监测（1） 病例监测（case-based surveillance）：
即以病例为基础的监测是指监测系统收集的是按照疾病诊断标准进行疾病诊断后的每一例特定疾病病例信息，也就是以特定疾病病例为单位进行报告的监测方式。如，我国的法定传染病报告系统就是以病例为基础的监测，即报告和收集某疾病病例的相关信息作为主要监测内容。（2） 症状监测（symptom-based surveillance）：
也称为症候群（综合征）监测，即以症状为基础的监测是指将病例定义为特定的症候群（或综合征），甚至是某一类或多类症状信息（如就诊主诉、急诊呼叫、入院）而不是疾病诊断，进行报告的监测方式。目的是早期预警、快速确认和及时应对。如我国的不明原因肺炎病例监测和流感样病例监测就是以症状为基础的监测。（3） 事件监测（event-based surveillance）：
即以事件为基础的监测是指对发生的某一个特定公共卫生事件进行报告的监测方式，主要收集事件发生的时间、地点、性质、范围、严重程度等信息。如，我国的突发公共卫生事件和救灾防病信息监测系统就是以事件为基础的监测，即报告一起食物中毒或疾病暴发或出现类似症状的聚集性病例等事件，而不是仅报告单个的病例。目的是为了及时发现异常和迅速控制事件的发展。
3.医院监测、社区（或人群）监测和哨点监测（1） 医院监测（hospital-based surveillance）：
即以医院为基础的监测是指监测系统报告和收集的信息产生于医疗机构，如医院的传染病报告是报告到医疗机构就诊的传染病病例，医院感染监测是监测在医院内获得的一切感染性疾病。（2） 社区监测（community-based surveillance）：
即以社区（或人群）为基础的监测是指监测系统报告和收集的信息产生和来源于社区，如目前的全死因监测需要依靠各种途径定期或不定期地到社区（或人群）中调查和收集。（3） 哨点监测（sentinel surveillance）：
是指通过选取一定数量的报告单位或报告人（学校、医院、诊所或医生）作为哨点，进行特定疾病的监测报告。这种监测方式费用较低，报告质量容易得到保证。对于那些在病例模式有所改变时才需要引起警觉的疾病，或不需要针对个别病例采取公共卫生行动以防止其传播的疾病，可以采用该监测方式，如流行性感冒。但对于那些列入消灭或消除目标的传染病，则需要发现和报告所有病例，不能采用哨点监测，必须实行全面报告。
4.实验室监测
实验室监测（laboratory-based surveillance）是指主要利用实验室方法对病原体或其他致病因素开展监测，报告和收集定点实验室的检测数据和资料（如血清学、分子标志物、病原分离或鉴定结果等）。实验室监测可作为独立的监测体系，进行数据上报和收集。如某些国家HIV感染者监测一般是以实验室监测为主体，往往只报告实验室检测结果，而病例的其他信息不需报告。美国的实验室监测报告系统与传染病病例监测报告系统是两个平衡的独立的监测系统，但监测资料可以相互利用，进行参比。我国的麻疹监测系统，其实验室监测作为该监测系统的一部分开展监测工作，要求对报告病例进行实验室诊断并报告检测结果。
5.药物监测
药物监测（drug surveillance）是针对某些疾病或症状的常用药物进行的监测，通过收集某种（或某些）药物的药店销售量、医院使用量、耐药菌株的产生和变异等信息，掌握人群中相应疾病或症状的流行情况或者病原体的耐药情况。部分处于前驱期的流感样患者会去药店自行购药，直接对入院就诊的流感样病例的监测可能效果不佳，可以利用药店和医院的“主治功能”为发热、咳嗽、咽痛的一系列流感相关药物的销售记录及其变化情况，来判断人群中流感的患病情况及其流行趋势。有研究显示，社区流感相关药物监测比流感样病例监测更敏感，更早的发现流感样病例的活动规律，结合预警技术可以更好地进行流感防控。抗生素的不合理使用会导致大量耐药菌株的产生，进而发生耐药菌泛滥流行。对于医院抗生素使用情况及其耐药性的监测可以指导临床医生合理用药，降低耐药菌产生的风险，同时借助于计算机监测系统还可以提高药物使用方案优化的效率和准确性。（三） 公共卫生监测的特点
公共卫生监测的主要特点包括及时性、代表性、高灵敏度、高特异性。公共卫生监测可以通过对持续收集的资料进行分析，及时发现疾病或其他健康相关事件的分布和波动变化情况，从而采取相应措施将人群的疾病负担和健康损害降至最低。监测结果具有较高的代表性，可以较为合理地反映特定人群、区域或时间中的疾病或健康相关事件的特征、变化趋势等，为制定卫生或行政策略、评价干预措施效果提供科学依据。较高的灵敏度和特异度可以快速而方便地区分出患者和非患者人群，高危和非高危人群，以便采取相应的隔离、治疗或其他干预措施，这对于监测系统的系统构架和技术手段有一定要求。
优秀的公共卫生监测还需具备其他一些特点：（1） 可接受性：
监测的方法和流程易于被参与其中的个人或组织所接受；（2） 灵活性：
之前运行的监测系统为了适应新的疾病或健康事件，对其进行的调整只需额外花费较少的时间、人力和物力；（3） 良好的质量：
监测数据系统完整，质量可靠，有较高的利用价值；（4） 简单性：
监测系统整体或其组成部分的操作和运行简单易行；（5） 稳定性：
监测数据的获取、管理和利用稳定可靠，受外界条件变化的干预或影响较小；（6） 有效性：
监测数据真实反映了预先希望监测的内容。
公共卫生监测系统主要涵盖数据收集和信息输出、数据流、监测流程、相关利益方的作用等，简单流程图见图1-1。监测系统的数据收集包括数据报告的方式、监测数据来源、数据内容和格式；信息输出包括监测指标、数据质量、描述性流行病学报告；数据流包括数据来源及其上报或反馈方式；利益相关方则注重各个单位或个人在监测过程中所承担的相应职责或受益。
高质量的监测数据的搜集需要有序组织、仔细检查，并与公共卫生管理部门或医疗机构保持沟通。监测活动不仅需要在可能发生疾病流行或暴发的关键时期开展，将之作为常规工作来收集疾病的基线信息也是十分必要的。图1-1 公共卫生监测系统简单流程图二、公共卫生监测的目的和用途
公共卫生监测是发现公共卫生问题的主要途径，通过公共卫生监测可以较为深刻的获知疾病自然史、临床特征、流行病学特征等，即回答“谁有风险”、“什么时候发生”、“哪里发生”、“影响因素是什么”的问题。监测数据可以反映出疾病的变化趋势、监测疾病分布的异常，是制订、实施、评价公共卫生实践的重要信息来源。（一） 公共卫生监测的目的
不难理解，公共卫生监测的终极目标是为了及时了解或掌握人群中疾病或健康相关事件的特征，以便对人群的疾病或不良健康事件进行调查、预防和控制。概括起来，公共卫生监测的具体目的主要有：
1.确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和发展趋势，定义公共卫生问题的优先顺序。
2.早期发现或识别疾病暴发或流行，揭示当前事态发展的程度、受影响人群，以及下一步该采取什么样的策略或措施。
3.对控制或干预措施的效果进行监控，评价干预措施效果。
4.对疾病控制目标的实现情况进行监控，评价项目实施的有效性。
5.对疾病趋势进行监控，预测疾病流行，为制订疾病防控的计划提供依据。
6.根据监测结果的提示，可以提出相应的科学假设，为开展深入的科学研究提供方向。
不同的组织机构利用监测数据的侧重点不同：较高级别的监测机构较多关注于不同时期的疾病变化趋势，并据此发布公共卫生政策；而基层监测机构较多关注疾病的短期变化，确保及时发现疾病的暴发流行病，以及高危人群判断的准确性，为公共卫生干预措施的制定提供科学的参考依据。（二） 公共卫生监测的用途
公共卫生监测结果可以用于监测公共卫生条件，评价公共卫生状况，定义公共卫生优先权，评估规划，发展公共卫生研究。这些信息可以提示当前事态发展的程度、问题来源、受影响人群以及下一步该采取什么样的策略或措施。凭借监测信息可以定义公共卫生优先权，评价计划实施的有效性。同时，根据监测结果提示，可以提出相应的科学假设，以指导科学研究的进一步实施。
1.监测健康相关事件（1） 掌握疾病或健康相关事件的分布：
疾病或健康相关事件人、时、地的“三间分布”特征对于识别高危地区、高危人群，明确干预重点对象，对于指导如何采取有效措施以及针对该疾病开展深入的研究具有十分重要的意义。例如2013年，中国大陆部分地区暴发H7N9疫情，用病例分布标点地图可以清晰的显示出这些病例主要发生在浙江、上海、江苏这三个东部沿海地区，且具有一定的时空聚集性，病例集中地区就是高危地区，就是疾病防控和相关研究的重点地区。（2） 发现疾病流行并寻找原因：
监测结果可以用来发现疾病的流行。例如1955年美国弗朗西斯脊灰疫苗现场试验中，通过指定疾病报告系统向各州和当地健康部门报告了6例麻痹型脊灰病例，这一监测结果促成了之后的流行病学调查，结果发现这些患儿均接受了来自同一厂家的疫苗注射。经过各级卫生部门联合实施的严密监测加上合理的流行病学调查发现141名疫苗相关的麻痹病例，其中80名与疫苗接种者存在家庭内接触。最后全国范围的流行病来源最终被锁定在一大批受到存活脊灰病毒污染的疫苗上。实际上大部分流行病例并非由数据的日常收集和分析发现，而是得益于临床医生和社区公共卫生人员的敏锐观察和机警防范。从项目大局的角度出发，关键思想就是当发现社区人群出现异常健康状况时，卫生部门组织的监测工作可以提供信息传递的平台，便于做出及时而准确的反应。（3） 观察传染性致病因子的变化情况：
对于某些流感病毒的毒株类型和耐药性的监测可以判断流感病毒的抗原漂移和变化情况，以此指导流感疫苗的制造使用和临床用药。以实验室和临床治疗为基础的监测系统帮助公共卫生人员在全国范围内监测多种菌株的传播情况，并便于预防措施的实施，包括将正确的治疗方案及时告知临床医生。再如美国的全国医院感染监测系统（National Nosocomial Infectious Surveillance System）即是一个自发组织的、以医院为基础的监测系统，主要针对院内获得性感染的监测，它被用来监测传染性致病因子耐药性的变化和相应的住院病人群体。（4） 监测卫生服务方式的变化情况：
利用监测信息可以较好的发现医疗卫生措施的变化情况。随着科技的发展，许多技术手段在卫生服务中的运用受到了越来越多的关注；监测信息可以在该领域发挥一定的作用。例如，美国在20世纪80年代早期对于牙科医生和患者的监测结果提示，当时艾滋病发病率的增加速度超过了牙科医生医疗过程中对于口罩和手套常规使用率的增加速度，所以卫生部门对牙科医生进行了集中教育，以提高口罩和手套的常规使用率，减少艾滋病传播机会。此类监测信息既有助于开展研究来探索这些变化的起因，同时在医疗卫生措施和程序方面，监测也有助于观察这些变化对那些和卫生服务密切相关的结果和消耗所造成的影响。
2.联系公共卫生实践（1） 公共卫生事件的调查和控制：
一旦发生较为严重的公共卫生事件，当地甚至全国的卫生机构将采取一系列应对措施。如搜寻疾病传染源或事件起因，进而封闭疫区、询问或治疗无症状病人、抽样检测可能污染的食物、告知公众等。此外，针对一些易感人群或高危人群，卫生机构可能会强化监测的频度和力度，并在识别出这类人群之后，可能会给予适当的检测、询问、诊治或预防。例如，结核病登记系统可以用于对病例的监测和随访。工作场所的公共卫生监测活动也可以起到发现高危人群、消除工作环境危险因素的作用。（2） 为卫生决策的制定提供参考：
在掌握了人群结构的改变或者了解影响人群的条件因素之后，卫生策略制定人员可以更加自信的制定出最好的、可实施的计划。例如对于大批难民的监测，难民信息可以反映难民的定居点、年龄和性别构成，还能观察到难民群体中可能存在的健康问题。利用这些信息，卫生官员可以更为有效的为这部分新来人群制定出适宜的卫生服务和预防措施。（3） 评价防治措施效果：
可以利用收集的监测信息检验卫生策略的效果。例如中国自1992年将乙肝疫苗（HepB）纳入免疫规划以来，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）携带率和乙肝病毒（HBV）感染率均有下降，儿童更为明显。图1-2即反映出乙肝疫苗接种组儿童的HBsAg阳性率低于未接种组，提示乙肝疫苗接种对于儿童乙肝的控制具有较好的效果。图1-2 接种与未接种HepB儿童HBsAg阳性率（资料来源：陈园生，2006）
3.其他（1） 形成和检验科学假说：
监测数据可以在一定程度上提示暴露因素和疾病之间的某种特定关系，所以可以以此提出或验证科学假设。例如，1973年美国曾出现一位母亲连续产下两名患有不同类型出生缺陷的患儿，经调查该女性有长期接触喷胶的既往史，因此消费者产品安全委员会（Consumer Product Safety Commission）便禁止了此类喷胶化合物的出售；而此后的出生缺陷监测数据提示，1970～1973年间发生新生儿出生缺陷的人数具有轻度下降趋势，而同期的喷胶产品的销售量却增加了5倍，提示此类喷胶产品的接触对于新生儿出生缺陷的影响缺乏可靠证据，所以便取消了这一禁令。（2） 记录和预测疾病发展变化特征：
记录某种疾病的发展变化特征并不是监测活动的主要目的，它往往是实施监测所获得的副产物。此类数据往往在卫生机构的月报或年报等总结性文件中出现。并且随着监测的持续，监测数据的积累，疾病的发展变化情况也将被呈现的越发具体和清晰。结合一定的流行病学或统计学方法，可以利用这些收集的监测数据发掘其他有价值的信息，例如在历史性监测数据的基础上，可以运用时间序列模型预测未来的发病率情况。第二节 公共卫生监测的进展一、公共卫生监测概念的发展
公共卫生监测的定义及其内涵是随着促进人群健康，改善生活质量的公共卫生活动的发展而不断拓展和丰富起来的。现代意义上的公共卫生监测最早应用于病例的早期发现，观察需要进行隔离和检疫的个体（如，传染病感染者和密切接触者）以便发现早期症状，及时采取隔离、检疫、预防接种和治疗等预防控制措施。有系统的监测工作始于20世纪40年代末的美国疾病控制中心，主要是对疾病的发生和死亡进行观察，故用“疾病监测（disease surveillance）”来概括所用的监测活动。20世纪50年代之前，疾病监测主要针对烈性传染病，发现病人及时隔离。直到20世纪50年代，监测仍主要针对烈性传染病，扩大对传染病患者周围可能接触者的监控，观察早期症状，以便能及时发现和隔离病人，防止传播。中国的法定传染病疫情报告及反馈系统建于1950年，就是“疾病监测”概念的具体体现，在全国范围内对法定规定报告的传染病的发病和死亡情况进行报告和统计分析。广泛的、以人群为基础的监测概念在1955年美国弗朗西斯脊灰疫苗现场试验中得到充分体现，根据麻痹性脊灰病例监测结果最终查出受存活脊灰病毒污染的疫苗。
随着监测内容的扩大，20世纪60年代中期有人开始使用流行病学来修饰监测。Alexander D. Langmuir在1963年将监测定义为“通过系统地收集、汇总和评价发病与死亡报告以及有关资料，持续地观察疾病的变化趋势，并且定期地把资料分发给需要知道这些情况的人，他的概念还未涉及对于疾病控制的直接职责。1965年世界卫生组织（WHO）建立流行病学监测机构，该机构主管Karel Raska将“监测”的定义进行拓展。1968年，第21届世界卫生大会（World Health Assembly）就各国和全球的传染病监测问题进行了技术上的讨论，会议在广泛征求世界各地关于监测概念和实施的建议基础上，确定了全球传染病监测的三大主要特征，正如Langmuir在1963年定义的那样：①系统地收集相关数据；②有序地汇总、分析和解释，以及评价这些资料；③及时地将结果传递给应该知道情况的人员，特别是那些处在决策位置的人。1968年世界卫生大会的讨论结果发展了“流行病学监测”的概念。WHO对于疟疾监测的定义既包括病例的发现，也包括血涂片获取、药物治疗、流行病学调查和随访等内容。1976年，经由一本特殊的期刊《国际流行病学杂志》（《International Journal of Epidemiology》）的刊出，流行病学监测的概念在全球广为传播和接受。1978年该监测概念被引入中国，促进了我国监测工作的发展。1986年美国疾病预防控制中心对监测定义时，仍称为流行病学监测（epidemiological surveillance），概括为“流行病学监测是连续系统地收集、分析和解释同公共卫生计划和评价有关的资料，并及时地把资料分发给应该知道这些情况的人。这些特定资料包括疾病、伤害、残疾，以及危险因素、动物媒介和环境危害或其他暴露等。监测最后一个环节是把这些资料用于预防和控制疾病。一个监测系统应具备把资料收集、分析和反馈同公共卫生项目连接起来的功能。”
随着疾病谱和医学模式的转变，监测的范围从传染病扩大到非传染病，从疾病的影响因素（如行为）扩大到与健康有关的各种事件（如卫生服务评价），即从单纯的生物医学角度发展向生物-心理-社会方面进行监测。监测的方法不断完善，从单纯的医学观察发展到利用社会学、行为学等多学科的方法。随着监测资料得到广泛应用，监测信息用于引导公共卫生策略和行动，用于指导制定、实施和评价公共卫生项目，监测在公共卫生实践中的作用越来越明显。这样监测就不再是流行病学下的一个分支，而与流行病学研究、公共卫生干预并列，是公共卫生的一个重要组成部分，成为公共卫生最基本的活动之一。1988年Thacker等将监测的范畴做了进一步延伸，提出了“公共卫生监测”（public health surveillance）这一术语，监测不仅针对疾病，还包括结局、风险、暴露等事件，监测的概念也逐渐清晰起来。1992年国际公共卫生监测大会进一步发展了公共卫生监测的定义，明确指出监测活动不仅包括前面提到的资料收集、分析和解释、传递等环节，更重要的是：从监测活动中得到的信息要应用于公共卫生活动计划的制订、执行和评价。强调没有对监测资料的利用，就不是一个完整的监测。这次大会的主题是“利用公共卫生监测指导改善健康和生活质量”，并详细讨论了监测资料的用途，故现在一般把监测称为公共卫生监测。虽然由于历史的原因，疾病监测，流行病学监测至今仍然有人在使用，但其内涵已经发生很大的改变。
1998年，Bernard Choi把公共卫生监测系统定义为“系统、持续、基于人群的收集、分析和解释健康结局、危险因素、干预策略的数据信息，用以对健康事件的监测和早期预警，以及对公共卫生干预措施和项目进行评价和改进，并及时将所得信息传递给需要的人员”。21世纪后，美国CDC（2001年）和加拿大公共卫生局（Public Health Agency of Canada，PHAC）（2006年）在公共卫生监测中加入了“公共卫生行动”（public health action）的概念，强调监测的目的是指导公共卫生行动，即为行动提供信息。2012年世界卫生组织对于公共卫生监测的定义与本文的定义较为一致。二、公共卫生监测的发展历程
观察、记录、搜罗事实，并进行分析，以推论事件发生的合理原因，这一思想源于Hippocrates（公元前460～377）。最早有历史记载的公共卫生监测活动可以追溯到公元前3180年埃及发生的瘟疫大流行时期。第一次真正意义上的与监测相关的公共卫生活动发生在1300年代的黑死病流行期间，1348年由威尼斯共和国委派3名公共卫生管理人员对船上的传染病人进行了检测和隔离，以阻止可能感染疾病的船员登陆。这种检测被认为是公共卫生监测的原始雏形。17世纪，英国人John Graunt利用教堂的死亡登记资料分析伦敦居民的疾病状况，这种最原始的监测活动被认为是疾病监测的萌芽。
公共卫生监测的现代概念起源于为了防控社区疾病而发展起来的一系列公共卫生活动。中世纪后半叶，西欧国家的政府部门承担起所属地民众的健康保护和卫生服务职责。1766年，Johann Peter Frank提倡在德国建立更为全面的公共卫生监测系统，囊括了学校卫生、伤害预防、母婴保健、饮水卫生等项目。对监测数据的分析工作始于17世纪，Gottfried Wilhelm von Leibniz呼吁建立一个卫生理事会，分析死亡统计数据，借此为卫生策略提供参考。几乎同时，英国人John Graunt关注出生率和死亡率研究，提出了很多公共卫生监测的基本原理，如疾病别死亡计数、死亡率、疾病类型等。之后的一个世纪中，Achenwall介绍了“统计”这一术语，随后统计学在欧洲国家中得到了广泛应用。英国于1836年建立了死亡总登记办公室，William Farr于1838年开始就职于总登记办公室，创立了现代监测体系，被公认为是现代公共卫生监测概念的奠基人。
美国的Lemuel Shattuck在1850年发布了涉及母婴死亡率、传染病与生活条件等内容的报告，他建议进行十年一次的普查活动，规范疾病和死亡的相关术语，按照年龄、性别、职业等人口经济学特征不同收集数据，并用监测结果指导公共卫生实践。美国有系统的进行疾病报告起始于1874年，当时马塞诸州针对临床医生开展自愿性质的流行周报制度，使用同一标准的疾病报告卡。1878年，美国国会批准了公共卫生服务（Public Health Service，PHS）项目收集发病率数据，以作为一项针对霍乱、天花、鼠疫等烈性传染病的检疫方法。1901年美国各州都制定法律列出本州的法定报告传染病，到1925年所有的州都加入了全国发病报告系统。美国1916年发生了严重的脊髓灰质炎流行和1918～1919年间的流感大流行，引起疾病报告的急剧增加，各州直到1925年开始开展发病率报告（morbidity reporting）工作。美国疾病控制中心（CDC）开展符合现代概念的疾病监测工作始于20世纪40年代末，该中心1950年开始对疟疾、1955年对脊髓灰质炎、1957年对流行性感冒、1961年对肝炎进行监测。随后又对多种传染病陆续开展监测。国家和地方流行病学家委员会（CSTE，The Council of State and Territorial Epidemiologists，1951年成立）主要负责拟订州公共卫生服务中需报告的疾病种类和报告流程。1955年以后，CSTE实行年度会晤，并与CDC开展合作，推荐新增会员并对发病率报告和监测进行适当修订，包括决定哪些疾病须向CDC报告或者在MMWR上刊发。直到1961年，MMWR的出版发行和内容审定任务交由传染病中心（Communicable Disease Center，目前归属于美国CDC）负责。20世纪70年代以后，许多国家广泛开展监测工作，观察传染病疫情动态，以后又将监测内容扩展到慢性非传染性疾病、健康相关事件，以及健康危险因素的监测，并用于评价预防措施和防病效果。监测的方法不断完善，从单纯的生物医学观察发展到利用社会学、行为学等多学科的方法，而计算机技术的应用（如电子监测系统的建立、使用统计软件分析资料和建立预测模型、地理信息系统GIS等）则大大提高了监测的效率。
中国公共卫生之父陈志潜先生于20世纪30年代在河北定县开展了小范围的流行病学监测，而按照现代公共卫生监测概念回顾，我国的公共卫生监测活动起始于1950年，在全国建立了法定传染病报告和反馈系统，至今仍是我国最重要、最基本的宏观被动监测系统，报告的病种从18种、25种增加到目前的39种。此外，从1975年开始，中国陆续建立了流行性感冒、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、霍乱、肾综合征出血热、鼠疫、钩端螺旋体病等许多单病监测系统，将全国性的传染病报告与重点地区、重点人群的病原学、血清学监测结合起来，显著提高了我国传染病监测和预防控制能力。1980年又建立了全国疾病监测点监测系统，开始了长期综合疾病监测工作试点，1989年对监测点进行了调整，调整后的全国疾病监测点系统共161个县（区），其中包含63个区和98个县（县级市）。1991年建立了AFP监测系统，在消灭脊髓灰质炎的过程中发挥重大作用，其设计和管理的科学经验和有效方法为其他疾病监测系统提供了很好的示范。之后随着科技的发展尤其是全球互联网技术和疫情软件的开发，我国的疾病监测信息化水平不断提高，2003年全国暴发SARS疫情之后，我国的传染病监测和突发公共卫生事件监测得到了进一步发展。2004年起我国的疾病监测和突发公共卫生事件监测采取了网络直报的形式。现已建立的包括鼠疫防治管理信息系统、结核病管理信息系统、艾滋病网络直报信息系统、急性弛缓性麻痹（AFP）监测系统、疑似预防接种异常反应（AEFI）监测系统等都实行了全国范围的网络直报监测。同时，我国在死亡率、慢性病、出生缺陷、医院感染监测、学校卫生监测、环境卫生监测等公共卫生监测领域均取得了一定的成绩，通过不断开发新的公共卫生监测系统，如食品安全风险监测等，完善和提升公共卫生监测的政策法规和实施手段，收集了大量的有效监测信息，对疾病防控、保护人民身体健康、促进社会经济发展起到了重要作用。
世界卫生组织（WHO）从1948年成立之初就非常重视疾病监测，为负责全球的疾病监测工作，WHO在世界各地支援建立监测组织和培训监测人员，在总部有一套完善的组织和管理系统，负责收集、整理、分析和印发疫情资料和其他卫生资料。三、国内外公共卫生监测现况（一） 国外公共卫生监测现况
1.监测内容丰富，系统构架完善
美国的监测系统非常完善，它拥有一套完整的生命统计制度，所有的州和大部分主要城市要求登记出生、结婚、死亡（通常包括胎儿死亡）等生命现象。生命统计依据州、联邦政府的法律。法定报告人是地区登记员、医院及参加医生。国家制定报告的标准格式，州在报告内容和标准格式上有一定的灵活性。出生和死亡登记已实现电子化，减轻了出生和死亡报告的负担，加速出生率、死亡率的计算。美国的疾病登记系统要求报告有特定疾病或健康状态的人员。癌症登记是最普遍的，现在很多州都已建立癌症登记系统。法律还要求登记健康状态：先天畸形、外伤性脑损伤及阿尔茨海默病。疾病登记常常用于慢性病控制、个人纵向数据的收集。它的哨点监测系统包括数量有限的监测点，且来自于监测点的报告可以推广到全体人群。哨点监测适用于以下情况：不需要完整的病例数量、不需要根据个别病例采取措施的系统。周期性或者持续性的常规人群调查通常用于估计人群中具有某种特征的比例（如超重、肺炎球菌疫苗免疫）。有时为了获得关于紧急或优先项目的信息，进行人群调查。其次，美国的州和地方公共卫生监测可以利用的管理数据系统包括医院出院数据、医疗保险和医疗账单数据、管理监护数据、药物信息系统。这些系统具有电子化程度相对较高，人群覆盖面广，再利用所需费用低等优点。
美国的营养监测系统比较完善、系统全面，国家营养监测与相关研究计划（National Nutrition Monitoring and Related Research Program，NNMRRP）拥有50多个监测和评价美国人群健康和营养状况的项目。这些项目的监测机构设置包括美国农业部下设的人类营养情报学院、营养研究所等部门，负责全国食物摄入量的调查，进行国民营养的宣传教育及营养人才的培养，并向国民提供营养补助物资。卫生部下设健康统计中心、疾病控制中心等部门，管理与营养有关的疾病资料、生长发育资料，负责营养素的调查及营养补助食品的发放等。各州以州立农学院为中心开展国民营养宣传教育及培训工作，州政府中设有营养部门，开展营养监测工作及从事国民营养状况的工作。
2.科技含量高，运行高效
到了20世纪90年代，美国国家监测电子电信系统（National Electronic Telecommunications System for Surveillance，NETSS）已经运用计算机连接起所有的州属卫生部门，负责需上报卫生状况信息的日常收集、分析和发布。向综合型电子疾病监测系统的转变一直处于加速发展的状态，2001年美国CDC启动国家电子疾病监测系统（National Electronic Disease Surveillance System，NEDSS），以涵盖更多的监测系统、获取更及时的讯息；到2007年共有38个州和哥伦比亚特区都使用了安全的、基于互联网的电子监测系统，承担需上报疾病的报告工作，功能涉及综合数据存储、电子化实验室结果报告和以互联网为基础的浏览系统。41个州和哥伦比亚特区通过自动化电子实验室结果报告系统接收来自实验室的检测结果。基于互联网的监测系统可以保证各州和当地卫生部门以及CDC能够迅速的获得监测数据；当发生实验室紧急报告事件时，部分州的监测系统可以自动向公共卫生部门发送电子邮件和电话信息。法国Mintel系统的应用也表明了官方监测对于收集各类公共卫生状况所起到的基本作用。
美国国家监测电子电信系统和公共卫生信息网络（Public Health Information Network，PHIN）的主要目标都是使用标准化系统以实现临床和公共卫生实践部门之间的信息交换。使用安全的、基于互联网的监测系统可以实现全天24小时的公共卫生监测反馈。这将提高各州和当地卫生部门处理工作、应对大灾和疾病流行的能力。
3.不同部门衔接紧密，可以进行有效的资源整合
为了提高监测效率和效果，需要整合各独立的监测信息系统。监测系统的信息来源可能更加广泛，包括公共卫生监测系统内部、医疗机构卫生领域之外。为了共享各种数据，制定统一法律、法规、管理条例，并使用统一的软硬件、数据格式、数据传输与发布标准，保证信息整合的效率及其安全性、保密性、及时性、可靠性和准确性等。1995年，美国公共卫生服务局发布相关报告：将公共卫生和国家信息基础设施进行有力的整合。报告强调了保健机构和公共卫生团体之间需要合作，不仅是他们的作用和职责，还包括他们的信息系统。合理整合卫生信息系统，这样收集的信息可以服务于多种目的。
对于公共卫生和卫生保健传输系统的整合不仅是技术问题，更是政治和组织问题。美国国家卫生部（DHHS）组织11个相关机构（NIH、FDA、CDC等）进行卫生信息整合，随后还成立了数据管理局（Data Council）协调所有卫生和非卫生数据的收集和分析工作，包括制定整合数据收集的策略、协调数据标准格式、处理卫生信息和隐私问题。
4.存在的问题和挑战
美国州和地方公共卫生监测工作主要由医院、卫生保健服务机构及公共卫生从业人员等实施，缺乏州或地方级的公共卫生监测或防疫部门。由于州或地方政府财政预算缩减，公共卫生监测资金投入低，监测资金来源主要是联邦项目资金。其次健康信息的隐私权问题仍有待于进一步解决。美国的信息隐私的保护主要以州法律和法规来加以保证，但相关法律、法规仍不健全，所以还需一个发展的过程。同时，美国的公共卫生监测系统整合尚需进一步完善，社会承诺也要加强对社区卫生和个人隐私或机密信息的认可度和接受度。
另外，很多严重疾病往往采用被动监测，通过医生或其他健康服务提供者的报告搜集信息，有研究表明在相应管辖区内的所有病例中，被动监测只能报告部分个体，存在一定的漏报，影响有效措施的及时执行。并且监测人员更倾向于报告症状严重的病例，忽视症状较轻的病例，而有时症状不明显的病例传播致病因子的机会也很大。当某些疾病受到媒体或大众关注时，其监测报告率往往较高，而一旦这些关注消失，其报告率又会降低，引起偏移。监测的不及时性会发生在数据收集、分析、发布等各个环节，这些都是目前仍需改进的方面。（二） 我国公共卫生监测现况
1.监测信息系统建成
2003年11月国家建成了可以满足2万人同时使用的信息系统，2006年底，全国96%县级以上医院，67%乡镇卫生院实现了37种法定报告传染病疫情的网报，平均每日约有5000用户上网。传染病疫情信息系统具有基本统计功能，可以快速进行3间分布的分析；有GIS系统支持进行直观的地理分布分析，观察聚集性病例，提示出现传染病暴发的可能性。
2.监测信息系统内容不断完善
2004年4月26日正式启动医院死因报告系统，共有40万死亡案例经网上报告，估计占全国死亡的8.9%；2005年1月启动的结核病专病报告系统，使结核追踪、治疗信息和全国结核基本发病信息结合，有利于了解结核病感染和控制全貌；2005年3月20日启动艾滋病专病报告系统，使HIV追踪、治疗信息和全国HIV感染的基本发病信息结合，有利于了解HIV感染、控制全貌感染和控制全貌；此外还增加了18个单病监测系统。2006年4月启动突发公共卫生事件相关信息报告系统，便于及时准确掌握突发公共卫生事件相关信息，快速有效地处置突发事件。2006年12月1日启动救灾防病信息报告系统，为救灾防病工作提供及时、准确的信息，保障救灾防病工作科学、有序、高效进行。此外，重点传染病监测自动预警信息、健康危险因素监测系统、儿童预防接种信息报告系统等相继试运行或运行。
3.随着我国公共卫生事业的发展，公共卫生监测取得了一系列的成就：（1） 网络直报系统彻底改变了疾病报告管理模式，是我国疾病监测工作的一次历史性变革，同时，对公共卫生系统存在潜移默化的影响；（2） 实现了传染病个案从基层医疗机构到中央通过网络实时报告，即在线、直报、个案，改善了传染病报告的及时性和准确性；甲乙类传染病报告率提高27%，报告的及时性提高了10倍，为传染病自动预警的实现提供了可能性。
4.目前尚存在的不足
相对于先进国家，我国的公共卫生监测仍存在一定的不足：（1） 整个监测体系缺乏顶层设计和统筹管理，不同的监测系统间重复收集相同的监测资料，而一些重要疾病或临床症候群等健康相关问题未纳入监测；（2） 一些专项监测系统的监测方案设计不科学，监测目的不明确，监测内容的针对性不强，可行性差，难以保证监测数据质量；（3） 很多监测系统的作用最主要还是追踪观察（尤其是传染病）变化趋势，监测信息利用不足，没有有效地指导公共卫生实践；（4） 很多疾病的监测主要还是依靠临床诊断，实验室监测系统薄弱；（5） 常规报告和验证机制分离，验证数据没有进入信息系统；（6） 监测信息的共享不足，目前的监测数据来源和数据资源非常局限；（7） 目前的监测主要还是依赖被动的病例报告，重大疾病报告延迟；（8） 生命登记系统尚未建立，基本健康统计资料缺乏，死亡登记不全或缺乏，难以获得准确的死亡资料；（9） 从事监测的人员缺乏；（10） 分析数据的能力欠缺。
这些问题都是工作的软环境造成的，随着工作机制的转变能得到改善。这个系统真正的建设难点在于人们对健康要求的不断提高和信息化带来的挑战。四、公共卫生监测与信息化
随着社会进步和现代科技的发展，监测手段也在不断地更新和提高，其中信息化技术的运用在公共卫生监测工作中发挥越来越重要的作用。如果没有有效的数据管理，即使最好的监测系统也将以失败告终。利用信息化、电子化可以轻松实现大量无障碍数字信息的获取和管理。
近年来，很多监测系统在数据收集的第一步就应用了信息化技术和设备，省去了纸质材料收集数据的麻烦。一个设计优良的电子化信息系统满足以下条件：合理的数据收集程序，准确的实验室或临床数据获取方法；有效的多源数据合并能力；自动化的数据质控；方便快捷的搜索、可视化功能；疾病或不良事件暴发的预警能力。
公共卫生监测机构一直试图避免仅仅进行单纯的事后数据采集、分析的局面，而是朝着可以准确提供当地卫生状况、甚至发出不良事件暴发前早期预警的方向努力。要达到这样的目标，一方面要求配备合理的监测项目、精准的监测系统，以及多方机构或组织的统一协调，并在做卫生决策时将监测数据视为一个重要的参考标准；另一方面，信息技术和信息化在这一过程中将发挥不可或缺的作用。
公共卫生监测信息化则是将这些先进的技术手段应用于监测的每一个工作环节和组成部分。适当的技术手段便于监测数据的收集、分析和利用，数据格式的标准化和不同系统之间的兼容性是前提。例如，有些监测数据来源于临床电子病历系统或居民健康档案等信息采集系统，一旦发生了相应的健康事件，该信息将自动传达给相应的公共卫生部门。即使监测系统的设置达不到这样的水平，以电话为基础的信息系统同样也可以加速关键信息的收集，这对于卫生设施相对薄弱的发展中国家可以起到一定的作用。互联网技术快速、便捷、功能强大，各个环节和平台可以进行合理分工和有序运转，极大地提高了监测的效率和质量。
值得一提的是，计算机技术的应用为公共卫生监测带来了一场革命。计算机新技术可以改善监测质量、增强监测能力、提高监测效率。例如交互式健康信息技术（interactive health information technology，eHealth）提倡的就是电子化和交流式的健康服务模式；美国国家监测电子电信系统和公共卫生信息网络对于各级卫生部门的连接、信息标准化和信息交流方面表现出色；利用互联网的浏览记录可以追踪美国不同地区流感样疾病的发生情况，谷歌搜素结果与临床就诊情况高度一致。以互联网为基础的监测系统具有及时预警疾病暴发、减少花费、增加报告透明度等优点。尽管计算机的使用并非完美无缺，但是在公共卫生监测方面的应用仍是未来将继续探索的方向。
公共卫生监测借助于不断发展的信息科学和工程技术可以更有效的收集监测数据，促进卫生数据的共享和使用，并及时反馈信息，指导公共卫生实践。信息化的实施使得监测的及时性和准确性大为提高，信息的分析和反馈速度更加迅速、便捷，互联网的功能扩展、高容量的信息存储、多台计算机的信息同步录入以及新技术的研发（语音系统、视频系统、系统整合等）增加了监测系统的可操作性。信息学对于公共卫生监测的贡献包括规范数据标准化、提供通讯基础设施、规定数据使用权限和分享，以及减轻工作负担等诸多方面。结合流行病学和统计学，信息化在公共卫生监测中将发挥越来越重要的作用，同时也面临着诸多挑战。（郭静 谢淑云）参考文献
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