作者：王承党
出版社：科学技术文献出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
消化科医师门诊决策试读：
内容简介
本书以消化疾病的门诊临床决策为着眼点，除常见症状鉴别诊断、常见疾病诊治策略和临床处置外，还强调了符合门诊特点的诊疗思路、问诊体检要点及辅助检查选择，致力于合理、高效的临床诊疗思维训练；同时，对其他系统疾病常见的消化系表现和较少见的消化综合征等亦有专题介绍，以期打开鉴别诊断思路。此外，对门诊管理等常被忽视的内容亦有涉及。行文注意了对新进展、概念及临床应用的介绍，力求实用、反映前沿，使之切合临床医师，特别是门诊医师和高等医学院校研究生的需要。
科学技术文献出版社是国家科学技术部系统惟一一家中央级综合性科技出版机构，我们所有的努力都是为了使您增长知识和才干。
前 言
门诊诊疗有着与病房医疗组诊疗显著不同的特点。在拥挤的门诊，医生往往难以得到其他专家的及时帮助，又必须在短时间内独立做出正确的诊治决策，这对门诊医生的知识面及临床经验有很高的要求。
消化病患者在各级医院的就诊流量中均占很大比例，而在门诊就诊的消化病患者中，不但有各种急危重症和复杂难治的疑难病，也有不少为预后相对较好的功能性胃肠疾病，如何在繁忙的门诊对临床表现繁杂的不同类型患者做出快速判断，既思路开阔、不遗漏危及生命的严重情况，又不浪费有限的医疗资源而对预后良好的疾病过度检查和治疗，对门诊医师的诊疗思维是一种严格的考验。
本书以消化疾病的门诊临床决策为着眼点，除了常见症状鉴别诊断、常见疾病诊治策略和临床处置，还强调了符合门诊特点的诊疗思路、问诊体检要点及辅助检查选择，致力于合理、高效的临床诊疗思维培训；同时，对其他系统疾病常见的消化系表现和较少见的消化综合征等亦有专题介绍，以期打开鉴别诊断思路。此外，对门诊管理等常被忽视的内容亦有涉及。全书注意了对新进展、概念及临床应用的介绍，力求实用、反映前沿，使之切合临床医师，特别是门诊医师和高等医学院校研究生的需要。
参与本书编写的作者是消化内科的业务骨干，既有比较丰富的临床经验，又具有医学理论教学和临床教学经验，他们大都具有医学博士、医学硕士学位，主要执笔者都具有教授、主任医师、副主任医师职称。本书在编写过程中得到福建医科大学附属第一医院领导的大力支持，全书稿经过福建省消化界前辈陈玉丽教授审阅，谨此敬致谢忱。
从门诊诊疗角度著述的前人著作不多，我们的水平有限，本书作为一次尝试，欠妥及错漏在所难免，敬请批评指正。王承党 庄则豪 吴 婷2010年3月于福州▶▶第一章临床诊疗思维训练
正确诊断是正确治疗的前提和基础，尽管先进技术的应用，提高了疾病的诊断率，但是如果没有正确的临床思维，对先进技术手段的认识不足，仍然可能导致误诊、漏诊。据国外统计，20世纪40～50年代，临床误诊率在30%左右，而80～90年代至今，即许多先进诊断技术广泛应用的年代，临床误诊率仍占25%～30%。前南斯拉夫1986年对2145例病死者进行尸检，发现临床诊断完全正确的只占48%，而完全错误的竟占29%。国内统计，目前在市级以上医院工作的临床医师的误诊率一直居高不下，总体误诊率为32%左右。
影响临床正确诊断的因素错综复杂，但是大量临床资料证明，临床医生正确的临床思维方法、对各种检查技术手段的正确认识，是提高临床诊断率的关键因素。
临床思维是指医护人员在临床实践中对疾病的诊断、治疗、预后和预防等的思维过程或思维活动，包括诊断思维和治疗思维，属于医学思维的范畴。临床思维能力是临床诊治水平的重要保证，在临床工作中应该重点加以培养。第一节 消化系统疾病的诊断思路一、收集资料、归纳病历特征（1）亲自询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访资料。对于病人家属提供的资料，如有可能应该获得病人本人的证实。（2）仔细判断所收集到资料的价值，按其重要性大小，选出一个或几个重要临床表现，用自己的语言进行概括。如：
女性，55岁，1天前于晚餐后出现中上腹闷痛，无涉及它处，能够忍受，无呕吐，半小时后转为阵发性绞痛，双肩部也感酸痛，恶心，呕吐胃内容物1次，吐后腹痛无明显缓解，无发热、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。体检：T 36.8℃，BP 160/90mmHg，神志清楚，自动体位，左锁骨上等处体表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，心肺未见明显异常，腹平软，上腹部正中有深压痛，无返跳痛，余部位无压痛。莫菲征阴性，肝脾未触及，肝胆区有叩击痛，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。
本例的病历特征是：
①中老年女性，中上腹痛（先闷痛后绞痛）1天，呕吐后疼痛无缓解。
②巩膜可疑黄染，中上腹深压痛，肝胆区叩击痛阳性。
其突出表现是“中上腹痛”，因此本例就围绕“中上腹痛”进行诊断和鉴别诊断。二、定位诊断
根据所掌握的资料，结合自己所学的知识，初步判断疾病可能定位于哪个系统或哪个器官，缩小诊断范围。
如上例中上腹部疼痛的常见原因有：腹部（消化系统、肾及输尿管、血管）、膈上病变（心绞痛、肺胸膜病变、纵隔病变等）、脊柱和肋间神经、全身疾病的腹部表现等。根据本例的病历特征，其他系统疾病的可能性不大，疾病可以定位于消化系统，并且“胆绞痛”要首先考虑。为什么说是“胆绞痛”？因为中上腹部绞痛说明空腔脏器病变，呕吐后疼痛无缓解说明胃、食管病变的可能性不大，结合“巩膜可疑黄染，肝胆区叩击痛”等体征，考虑胆道疾病可能性大，而暂时不考虑肠道和胰腺病变。但是，中老年病人突然出现中上腹疼痛，应该考虑到心绞痛或心肌梗死的可能性，并且要及时加以排除，因为这种急症是致命的。三、定性诊断
根据定位诊断的结果，再进行细致的鉴别诊断，每考虑到一种疾病，都要分别列出支持该诊断和不支持该诊断的要点，最后得到最可能的诊断，以及需要进一步排除的诊断。如本例考虑“胆绞痛”可能性比较大，那么它的具体病因是什么？是胆道结石？胆道蛔虫？急性单纯性胆囊炎？还是胆管癌？根据病历特征，胆道结石的可能性比较大，当然，这还需要有关辅助检查。四、病情判断
初步诊断确定后，还需要对病人目前的病情作出详细的评估，如：疾病的严重程度、有无并发症、近期是否有生命危险，等等。如本例考虑“胆绞痛：胆道结石”，在判断病情时，需要考虑：结石部位、数量、大小，有无急性胆管炎或急性重症胆管炎，有无胆源性胰腺炎、胆原性肝损害，等等。再如：一病人被诊断为“胃癌”后，尚需判断胃癌的类型、侵犯范围、有无远处转移、能否手术治疗及手术后可能的出现情况，等等。五、伴发病诊断
除了本次就诊的疾病以外，是否还有其他已经明确或者尚未被发现的疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病等。如本例“BP 160/90mmHg”，超过正常范围，是疼痛应激引起血压升高，还是有高血压病？需要进一步观察，不要漏诊。
如果不明确是否有糖尿病，那么在输液之前应该常规做一个快速血糖测定，没有条件的话，输液时不要用含糖的溶媒。
不明原因发热的诊断思路是先定性诊断，然后定位诊断。
①定性诊断：是感染性发热还是非感染性发热？如果是感染性发热，是非特异性感染还是特异性感染？如果属于非感染性发热，是良性（如结缔组织疾病）还是恶性疾病（如恶性肿瘤）？
②定位诊断：在定性诊断的基础上初步判断病变可能在哪个系统或哪个器官。
因此，定性诊断与定位诊断的顺序不是一成不变的。第二节 消化系统疾病检查和治疗思路一、辅助检查的选择
门诊辅助检查的目的主要是：①进一步明确诊断，或者排除诊断；②有助于病情判断。由于检验和检查项目非常多，为了提高效率、减少费用，在选择检验或检查项目时要多问问“Which（选哪项）”、“Why（为什么选这项）”、“When（什么时候做）”（3W）。
比如第一节病例初步考虑“胆绞痛：胆道结石”，为了明确是否有胆道结石，可以选择的影像学检查有B超、CT、MRCP、X线等，这时候医生就要思考“3W”了；为了排除某些关键的、致命性的疾病（如心绞痛）就需要做一个心电图检查；为了了解严重程度及有无并发症，就需要检查血常规、血尿淀粉酶、脂肪酶等。二、治疗思维
门诊疾病的治疗一般分为初步治疗和强化治疗。
1.初步治疗
比较紧急的情况下（如急腹痛），医生不可能等到有关检验、检查都回报以后再给予处理，医生常常根据初步诊断给予即时处理，这时也得考虑初步治疗手段的“3W”，以及这些处理措施可能出现的不良反应。比如第一节病例属于“急性胆绞痛”，需要给予临时止痛治疗，选择抗胆碱能药物（如阿托品、山莨菪碱等）？哌替啶？或其他止痛药物？除了考虑“3W”外，他们的不良反应也是需要重点考虑的。
非紧急情况下，能够明确诊断的，可以开始治疗，定期随访、观察疗效；一时不能明确诊断的，可以等待检验或检查结果回报，也可以给予适当的经验性治疗、观察疗效。
2.强化治疗
已经明确诊断的，可以针对病因和主要的病理生理学改变，进行有针对性的治疗，并且及时观察治疗反应。第三节 正确临床思维的注意事项一、临床思维存在的问题
1.资料收集不详尽
这是最常见的问题。要深入细致地收集病情资料，特别对于那些不利于初步诊断资料不能视而不见，一些被认为“不是那么重要”的资料往往是确立最后诊断的有力线索。如：“老年人饱餐后胸骨下段后疼痛”，很容易想起“心绞痛”的诊断，但“家住7楼，上楼并没有症状”或者“按心绞痛治疗了好久都不见效”，那么“心绞痛”的诊断就有疑问了，最后经检查是“胃食管反流病”。
2.缺乏联系
只看到某一个点，或者某个面，缺乏知识之间的相互联系。应该拓宽知识面，善于进行横向联系和纵向联系，如“水肿”从纵向看涉及生理学、病理生理学、诊断学、内科学等基础和临床课程，从横向看涉及消化、心脏、肾病、内分泌、血液和淋巴循环等；“贫血”就涉及“造血原料缺乏、骨髓造血功能低下、血液丢失或血细胞破坏过多”等环节。因此，医学科学的每一门学科都不是孤立的，都有内在联系，应该善于联系，融会贯通。
3.思维片面
疾病的临床表现往往是复杂多变的，医生必须克服片面思维，思路要开阔，全面分析。有时受知识结构的影响，或者对于新出现的一些疾病认识不足，常常会把自己的思路局限在熟悉的、有限的病症上，这样容易造成漏诊、误治。这就要求我们平时多学习、多积累，不断更新知识，使自己的思维不断向高层次发展。另外，不能过分依赖过去的经验，临床经验在大多数情况下运用是正确的，但任何人的经验都是有限的，如果把经验绝对化、扩大化，就会形成思维惰性，造成诊断治疗失误。
4.先入为主
在临床思维训练中要防止盲目固守或者满足于原来的诊断或自己的初步诊断。初步确立诊断后，要积极寻找支持诊断的依据，更要敢于寻找反面依据来否定这个诊断，如果无法否定初步诊断而且治疗有效，就可以进一步确立诊断。如果先入为主，没有时时检讨自己的诊断，就可能把我们引入歧途，导致误诊。另外，先入为主往往会依赖可靠性很低的线索过早地得出诊断，这种诊断的可靠性也很低。二、对检查、治疗效果的正确评价
对门诊病人作出初步诊断、初步检查、初步治疗后，还需要密切随访，根据病情变化、检验/检查结果、治疗反应，不断修正治疗方案、判断预后。如果检查结果不支持初步诊断，或者根据初步诊断拟定的治疗方案没有效果，就应该重新进行上述诊断思维活动，这时要重新收集病历资料，判断病历特征。一个简单的病历一次诊断思维—治疗思维活动即可解决问题，取得预期的治疗效果，但是对于复杂病历，往往要反复多次修正，才能达到最后的诊断，拟定合适的治疗措施。因此，临床思维不是一步到位，而是一个循环的、肯定与否定的过程（图1-1）。图1-1 临床思维流程图三、正确对待“新出现”的情况
病人的病情是动态变化的，对新出现的情况不要“视而不见”。由于客观或主观的原因，收集到的临床资料难免有局限性，甚至有欠缺；或者在疾病发展过程中出现新的情况，使得诊断评价出现矛盾，这时就要从解剖、病理、生理、诊断等方面分析，从下列3方面考虑，找出矛盾的根源：①原有疾病的病情发生变化吗？②是临床思维方法上的缺陷导致了误诊或者漏诊？③技术方法上的原因（包括检查结果是否受外在因素的影响）？
只有这样才可能最大限度地减少误诊和漏诊。如：一位45岁男性，“排黑便3天”经胃镜检查被诊断为“十二指肠球部溃疡（A1）”的病人，治疗3天后大便颜色转黄，粪OB阴性，1周后复查粪OB阳性。这时，如何解释？①先排除是否假阳性：有无食物或者药物的影响？没有！②是否溃疡病再出血？在按溃疡病严格治疗的情况下，这种可能性不大。③是否原有诊断有错误或者有漏诊？“十二指肠球部溃疡（A1）”是经过胃镜检查的，诊断没有错误！那么，是否有引起出血的其他原因呢？有没有下消化道疾病的可能性？后来复查粪OB仍然阳性，最后作肠镜检查发现升结肠癌。如果对粪OB情况视而不见或主观臆断，就很可能造成“结肠癌”的漏诊！
正确的思维才可能获得正确的诊断。临床思维锻炼并不是一种“高深莫测”的事，可以根据上述模式训练自己，也可以结合自己的情况，归纳总结适合于自己的临床思维模式。（王承党）参 考 文 献
1.王承党.医学生的临床思维训练.福建医科大学学报（社会科学版），2001，2：41～43
2.李智涛，谢向波，张芳，等.对临床诊断中先进技术的哲学思考.西北医学教育，2009，17：222▶▶第二章消化系统疾病的问诊策略第一节 门诊问诊技巧
问诊（inquiry）是病史采集（history taking）的主要手段，是医生通过对病人或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程，并在此基础上综合分析而做出临床判断和治疗。问诊与门诊病历书写密不可分，后者以前者为基础，前者以后者为依托，在临床诊疗过程中，二者缺一不可。
古希腊世界医学之父希波克拉底说过：“医生有两种东西能治病，一是药物，二是语言。”采用正确的方法和好的问诊技巧，可使得医生更好地了解疾病的发生、发展情况、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况，对现病的诊治具有极其重要的意义。因此，问诊是医生诊治疾病的第一步，也是与病人进行医患沟通、建立良好医患关系的重要环节，是每个临床医生必须掌握的基本功。忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细、确切，势必造成漏诊、误诊，甚至造成病人的欠配合。一次成功的问诊要求使病人能敞开心扉把自己的症状、心理感受等都向医生倾诉。
消化疾病门诊有其自身特点：首先，门诊量大，每个病人的问诊时间相应缩短，现实门诊诊疗过程中许多病人常常无法把不舒服的主观感受描述到点上，或是离题甚远，这就为医生在门诊有限时间内获得病人正确和有效的疾病资料信息增加了困难；其次，某些症状需要鉴别的疾病繁多，如腹痛，可能是全身疾病的一个局部表现，这需要医生有系统的诊断思维和丰富的临床经验，仔细询问主要症状的同时，有助于鉴别诊断的阴性症状也不可忽略；第三，医患沟通时间减少，由此产生的问题接踵而至，可能因误解存在不少的冲突，此时门诊的语言艺术显得十分重要。
问诊不同于一般人际交往中的谈话，它是一种医学谈话，由于医患关系的特点、医患双方的地位和心态方面存在差异，因而问诊这种医学谈话也有其特点和要求。医生应当在充分理解病人病痛的基础上，本着平等、尊重、保密、灵活的原则，提高谈话艺术，不仅要问病，还要问人、问背景、问关系、问影响，因此，医生必须掌握不同于传统问诊的方式和技巧。一、问诊前对病患的观察
门诊病人由于年龄、文化程度、经济状况、职业和宗教信仰等差异，属于千差万别的群体，但其目标一样，就是看好病。每个不同的病人应采用不同的问诊方式和程序，恰当的方式能达到事半功倍的效果。
首先，医生应该注意自己的位置、姿势以及与病人的距离。医生的身体应该稍稍侧向病人，这样有利于进行面对面的交流，眼睛不时地注视病人，传送重视、鼓励、同情、共鸣、关心的信息，同时，应停止其他一切无关的活动，不能一边接手机、电话一边问诊，更不能一会儿站一会儿出去，最好没有别人打扰。医生与病人的距离应该保持在半米左右，太近了双方都不舒服，太远了不利于沟通。
其次，重视问诊前对病人的观察。问诊即医患开始谈话之前医生面带微笑注视病人，不仅能拉近初次见面时陌生的医患之间的距离，取得病人信任，让其敞开心扉倾述病情，更重要的是在短短几秒钟，可以观察到病人的个体化特征，并对眼前的病人有总体印象的判断，病患的皮肤、着装、面部表情能一定程度提示该采用何种问诊方式能够获得有效的病史资料。如果是急症病人，必须先解除病痛和生命危险，然后再深入了解病人及其健康问题；对于普通慢性病病人，比如着装可大致区分其脑力劳动和体力劳动者，对于体力劳动者应放慢问诊速度，采用通俗易懂的语言，避免使用学术词汇，造成病人的误解，获得错误的病史造成误诊，而脑力劳动者可能在就诊前查过相应的网络资料，使用一些专业词汇并不是绝对禁忌，这类病人对诊疗可能有较多的疑虑，医生应巧妙、耐心地解释。病患的面部表情也是很重要的信息，如面对满脸凶神恶煞的病人，医生应及时调整自己的心态，使用缓和语气，尽量用商量的口吻解决问题，避免医患冲突。因此，问诊之前对病人的观察是每位医生常常会忽略但又是提供重要临床资料的一条途径，应当引起重视。二、安排合理的问诊程序
消化内科门诊大致有以下3种情况，初诊慢性病病人、复诊病人和急症病人。面对不同的就诊病人应该采用不同的问诊程序。
1.初诊慢性病病人
第一次接触的慢性病病人需要问诊的内容较多，包括主诉、现病史、简单的既往健康史、个人史、婚育史和家族史，其中主体部分是主诉和现病史，应重点询问。对这类病人一般采取引导式问诊方式，即以医生问、病人答的方式问清本次就诊的主要问题，通常医生应主动询问“您有什么不舒服？多久了？”，对整个问诊过程起引导作用，这样可以避免主观症状多、有明显焦虑的病人滔滔不绝地倾诉，亦可避免表达能力有欠缺的病人不知从何处说起。一般来说，病人回答的第一句话是其感受到的最主要的痛苦和不适，即其就诊的主要原因，可以作为主诉。但也有部分病人按时间顺序讲起，病程可能很长，最后的症状可能才是其就诊原因，此时医生应当根据情况，听取重点，注意不可跟其思路，必要时应巧妙通过另外的提问方式适当引导。确定主诉以后，应针对主要症状重点询问。消化内科最常见的症状就是腹痛，我们以此为例：腹痛很常见，鉴别的疾病也较多，有些病人可能直接就认为自己是“胃痛”，回答也有偏向性，此时医生都应谨慎，认真了解病史，注意鉴别，稍有大意，可能造成误诊、漏诊。此时应当问明腹痛的诱发因素、部位、性质、范围与进食、体位的关系，加重或缓解因素，是否向他处放射，病程和每次发作的持续时间，还有重要的一点，就是伴随症状，很大程度上可以帮助鉴别疾病。如伴反酸、反流、嗳气，可能存在胃食管反流病，病人常说“吃了带馅的东西后就烧心”，这可能是因为饮食量增加、高脂肪饮食等使下食管括约肌（LES）松弛；如伴发热、寒战，可能是胆石症、胆囊炎；如伴黄疸、乏力，可能与肝胆疾病有关；如伴呕吐、腹泻，可能提示急性胃肠炎；如伴血尿，可能为泌尿系统结石。女性腹痛病人应特别注意是否有异位妊娠等妇科急腹症，此时通常会询问其月经史及末次月经时间。消化内科问诊还应常规询问排大便情况，包括每天排大便的次数、大便的性状、是否有脓血等。另外，大多消化系统慢性疾病的病人与睡眠障碍有密切相关，睡眠状况不应忽略，消瘦的病人应注意近来是否有体重减轻的情况，以排除消化道肿瘤。
主体部分（主诉、现病史）询问之后便是既往史、个人史、婚育史和家族史。一般询问病人“以前有什么病吗？”“对什么药物过敏吗？”等，这部分问诊不应省略，医生应根据病人情况、时间等方面适当调整。
2.复诊病人
对于反复就诊的慢性病人，医生在问诊前先花几分钟时间浏览病人的病史，了解病人及其背景、既往的健康状况。这部分病人的问诊与初诊病人不同，应当重点询问病人服药的依从性、是否有过敏的情况发生以及治疗的效果。医生一般主动询问“吃完药感觉怎么样？好一点吗？”，有部分病人可能初诊时的症状缓解了，但又出现了其他的不适，便会认为没有好转，此时医生应当细心询问，确实无效时还应询问服药依从性，是否由于未按时服药或擅自停药所导致。另外，还要注意以前的诊断是否明确，有无漏诊或者误诊，必要时需要重新、详细追问病史。例如幽门螺杆菌（Hp）感染病人在消化内科门诊诊疗中很常见，在抗Hp治疗过程中会出现恶心等不适，病人自行停药而导致治疗效果不佳，这些因素都会影响医生对病情的判断以及诊疗，病人也可能隐瞒，此时医生应从不同角度反复问诊，认真了解情况。另外，抗Hp标准治疗需要用到抗生素，所以不应忽略对药物过敏史的询问。
3.急症病人
急诊病人实际上包括两类：一类急诊并且可能危及生命，比如急性重症胰腺炎、主动脉腹段动脉瘤等；另一类，虽然是急诊，但不一定威胁生命，如胆道蛔虫。因此，对于消化内科急诊病人，首先是判别病情的严重程度，是否需要紧急抢救。因此，遇到消化内科急诊病人，先要重点突出、简明扼要地问诊，同时快速观察病人的皮肤颜色、温度、营养状态、意识、体位、姿势、步态、面容与表情等，测脉搏、血压等生命征，有针对性地体检，上述这些过程都是在短时间内完成的，与消化内科慢性病病人的接诊有很大的区别。经过上述重点突出的问诊、体检之后，医生应该会有一个倾向性诊断和处理意见。经过初步处理、病情稳定之后，再详细补充询问病史、全面体检，切不可为了问诊而问诊，耽误抢救时机。三、采用合适的问诊方式
1.封闭式问诊
提问有可供选择的答案，如“好不好”、“痛不痛”、“有没有”、“是不是”等，常用于问病、问症状和体征、问既往健康状况等，也可以用于澄清有关问题。封闭式问诊的优点是直接针对需要了解的问题，得到确切的答案，并节省时间，对处理病情不知从何描述起的病人尤为合适。缺点是提问涉及的范围太狭窄，容易固定病人的思维，错误地引导病人，因而难以获得全面、详细的资料，也不容易了解病人的真实感受，不适用于了解病人及其背景和主观体验。
2.开放式问诊
与封闭式问诊相反，医生只引导病人回忆某些方面的情况，病人完全用自己的时间顺序、语言和观念来叙述，不受医生的思考范围和思维方式限制。开放式问诊的优点是：病人叙述没有限制，没有思维定式，能让病人自由发挥，有利于了解到医生事先没有考虑到的一些问题。缺点是：病人可能抓不住重点，不知道从何说起，不知道哪些与健康问题有关，哪些无关，哪些重要，哪些不重要，也有可能浪费很多时间。
理想情况下，医生应根据病人实际情况，结合上述两种问诊方法，可弥补单独使用的缺陷。滔滔不绝的病人可以使用封闭式问诊多一些，避免问诊交流过程中对病情描述毫无重点，不仅浪费了时间，也达不到正确诊疗的目的；对难以描述病情，词不达意的病人，医生应给予适当引导，尽量用提问的方式让其回忆并正确叙述病情。四、运用独特的问诊技巧
问诊时医生常常处于主动地位，引导病人说出与疾病诊治有关的信息，并通过语言交流取得病人的信任，建立友好、和睦的氛围。问诊是医患双方语言交流的过程，应该像朋友之间聊天一样轻松自如、友好，作为引导者的医生来说，掌握良好的问诊技巧有助于医患沟通，使病人消除疑虑，易于表达病情发展过程，并配合医生，达到防病治病的目的。
1.注意自己的仪表
医生作为问诊环节的主体，应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。医生在问诊前观察病人，此时也在受到病人的关注，病人也在通过观察寻求内心的安全感和信赖感，这是保证诊疗成功的关键，直接影响病人服药或后续检查的依从性。因此，医生应该注意自己的仪表，如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言（语音、语速、语调、语气）等，让病人觉得你是值得信任的，也是容易接近、容易沟通的，只有这样才能在问诊过程中容易得到正确的病史信息。
2.运用语言技巧
看人说话，不同的病人问不同的话，一句话就说到病人心里去，让病人觉得自己的病痛得到医生理解，情感上得到共鸣，有药可医、健康有望，增加了病人恢复健康的信心。医生说话的音质应比较低沉、浑厚，保持中等语速，音调不能太高，这样让病人觉得平和、可信、被尊重。如果声音高而尖，语速太快，会让病人觉得医生不耐烦、浮躁、粗心、不尊重人。问诊过程中不应带有感情色彩，应保持中立的态度，用专业的角度对待病人，减少不必要的语气词和随意的口头禅的使用，以免造成病人心情波动，产生抵触情绪。
3.提问的技巧（1）从简单问题问起：医生首次接触病人时，病人有不同程度的陌生感，思想比较活跃，情绪可能紧张。从病人感受最深，最易回答的问题问起，用通俗的语言，最好不要用医学术语，如“你感到哪里不舒服？”，“为什么来看病？”等，而不说“你有什么症状？”再如消化疾病中常见的症状“嗳气”，直接用此术语问病人可能感到费解，这时可以问“有没有打嗝？”或是“经常有没有气跑上来？”等，从而引导病人展开叙述病情及切实感受，消除紧张情绪，并能在短时间内建立平等友好气氛。问诊过程中应注意以下几个方面：第一，每次只问一个方面的问题，越容易回答越好；第二，按一定的顺序提问，帮助病人理清思路；第三，不轻易打断病人的回忆；第四，适当安排轻松的间隙，调整病人的情绪，等病人对谈话环境适应及心情平静后，再继续询问诱发的原因、特点、规律、治疗情况等一系列需要经过思考才能回答的问题。这样会帮助病人消除不良情绪，更好回忆病史，理清思路，十分自然地诉说病情。（2）分清主次，有重点地问诊：问诊要紧紧围绕医疗的目标展开，对重要的、关键的主诉和现病史部分要深入了解、仔细询问。门诊医生对每个症状都应当有自己的问诊思路，有顺序、有重点地提问，对病人表达不清之处要适当、适时反复询问，例如病人的主诉为“拉肚子”，医生应有针对性地问及排便次数、粪便性状、是否带黏液脓血等方面情况，初步区分属于功能性疾病还是器质性疾病。而对背离获取医疗主题的话题要回避或加以引导。若病人毫无章法地倾述病史，医生应当及时插入一些与现症关系密切的问题，将话题转回。在医患交谈过程中，病人说话的辅助语言能够了解病人的文化程度，这些因素直接影响病人对病情的认知、描述，医生应当仔细分辨真伪。另外还有重要的一点，医生要细致观察病人的外部行为、面色表情、声音大小、身体姿态等相关特征，并紧密联系病人主诉症状，及时提问有关疾病的症状，全面分析病情，提出鉴别诊断并为重点部位体格检查提供佐证。如泌尿系病人肾绞痛发作就诊时，常表现为坐立不安，情绪急躁，表情痛苦，大汗淋漓，声音洪亮，蹲下站立体位不断改变。而急性阑尾炎病人则表现为一手按右下腹，步态缓慢，弯腰而行，静坐不动，表情淡漠，声音低沉。细心观察病人的行为特征有利于掌握诊断的关键问题。只有这样，才能在有限的时间内采集到足够的、真实的材料。（3）正确对待和处理病人的隐私：问诊过程中常常会涉及病人隐私的致病原因，如性病、艾滋病等致病原因，且当病人有意识地隐瞒病因时，医生不必强硬追问，此时应努力使病人明白，自己仅关注致病的原因，从而更好地治病，而不涉及道德伦理等其他方面的评判。这样就不会在言行方面形成对病人的压力，仅仅是医生对病人的关怀和同情。对于病人的隐私，医生应当在问诊过程中给予充分的尊重，注意问诊技巧，如可婉转说明如果发现某种疾病（如宫外孕、性病、艾滋病等）会有哪些症状和征兆，会有哪些严重的危害，弄清病因对有效治疗的重要意义等。医生的问诊语调应当低声轻柔，语速徐缓，给病人一个思索、权衡利弊的时间，让病人从思索中体会到“医生是在治病救人”，自己的隐私得到了尊重，病人也自然会敞开心扉向医生倾诉，并且会对医生充满感激之情，很大程度上能够提高确诊的正确率，避免因隐瞒病因引起的误诊，尤其是对女性宫外孕病人，从而使得病人积极配合治疗，在正规的治疗中早日恢复健康。五、倾听的技巧
大多医生认为应采取主动，把问诊的重点放在引导式提问上，而忽略了倾听的重要性。事实上，医生的提问仅仅是起到辅助作用，病人对病情的描述才是核心。因此，全神贯注地听取病人的倾诉，让其切身感受到医生对他的重视和关心，从而为医患密切合作和正确的诊断治疗创造先决条件。每一位病人都希望自己的病痛能够通过倾述得到医生的理解和关注，倘若医生时不时打断病人的信息反馈，抑或是强制按传统的你问我答问诊思路，而不让病人倾述，都很容易引起病人的不信任。成功的倾听不应仅仅是形式上单纯的“听”，而应是边听边有信息反馈；不仅是现象上的尊重病人，而且是本质上的关爱病人。倾听时身体要稍前倾，目光不时地注视病人，不做无关的动作和事情，及时给予反馈，如点头、抬眉、鼓励，医生可以很认真地说：“接着说，别着急。”有时还应该重复病人所说的话，以便澄清问题。遇到病人不太明白、不能理解的问题，应及时进行解释，尽可能与病人达成一致。当病人不知如何表达时，应提供例证、比喻，让病人选择，例如，病人说身上摸到一个肿块，很硬，硬到什么程度？像额头一样，还是像鼻头一样。当病人情绪激动时，应表示理解，并转移病人的注意力，最好的方法是与病人交流自己的经历和感受。当病人情绪过于激动，说不下去时，应帮助病人调整呼吸频率；当病人过于紧张时，要用幽默的话题使病人放松；对抑郁或思维缓慢的病人，要有耐心，在病人沉默时，用轻轻的声音引导病人。病人在被倾听的过程中，觉得得到尊重了，病情得到医生的了解了，对进一步的诊疗才有信心，才能更好配合。六、特殊病人的问诊
1.危重病人问诊
重点的病史询问和重点的体格检查应同时进行，并迅速进行抢救。病情危重病人的反应比较慢，甚至迟钝，不应催促病人，应给予理解，待病情稳定后，可赢得时间，再作补充问诊。
2.老年人问诊
年龄一般不会妨碍提供足够的病史，但老年人常因体力、视力和听力的减退，部分病人还有反应缓慢或思维障碍，可能对问诊有一定影响。对于老年人应注意：用简单清楚、通俗易懂的语言提问；减慢问诊速度，使之有足够时间思索、回忆，必要时做适当的重复；注意观察病人的反应，判断其是否听懂，必要时向家属和朋友收集补充病史；耐心仔细地询问既往史及用药史，警惕排除肿瘤，常规应当询问近期食欲、体重、睡眠等情况。
3.聋哑人问诊
根据病人情况适当提高声音，音调不要太高，以免造成病人误解。学会简单聋哑手语更有利于交流。总之，要掌握病人真实、全面、详尽的有关病情情况，就应把医学科学和人文科学结合起来，并针对不同病人的特点，带着丰富的感情，应用高超的语言艺术，进行充分医患交流，才能达到完美的问诊境界。七、问诊注意事项
1.正确提问，避免医学术语
不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。问诊时应避免套问、提示性诱问，有些措辞上已暗示了期望的答案，比如“你腰痛时伴有呕吐吗？”、“发热前有寒战吗？”等，如此提问往往会使病人在不解其意的情况下随声附和，使病历记录失真，为诊断造成困难。如果问：“你腰痛时还有其他不舒服吗？”，病人会按照自身症状，说出其他感受，这时获得的资料更加可信。在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大差异。与病人交谈，应用通俗的词语代替难懂的医学术语，使用术语很可能引起误解。如果必须要使用，医生可以对难懂的医学术语为病人做适当的解释，待其正确理解后再使用。
2.理清思路，顺序问诊
医生提问时应当注意系统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低病人对医生的信心和期望。在询问现病史时，把症状发作时间作为一条主线由远及近，让病人诉说清楚。紧接着横向询问症状特点，之后再问一般情况、既往史、个人史、婚姻史。询问既往病史时要注意病人的手术史、药物过敏史等，养成顺序询问习惯。只有这样，才可全面掌握病人的资料，有利于疾病诊治。
3.随时分析，综合归纳
病人所陈述的各种症状间的内在联系，医生要分析主次，去伪存真，在询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，这样的问诊资料对临床诊断才有价值。有些病人对病情记忆不清，而顺口称是；有些病人对病情恐惧而夸大或隐瞒病情；个别病人甚至弄虚作假不说实话。医生必须用科学的态度和医学知识对病史的叙述区别真假。整个问诊过程中，医生要把病人的主要症状，进行疏理归纳，做出初步诊断，提出鉴别诊断，抓住疾病的内在规律，为重点部位体格检查打下基础。综合归纳时，一般先核实病人最主要的症状，即阳性发现，核对病史中是否有遗漏之处，同时医生也能理顺思路，减少漏诊、误诊几率，提高门诊诊疗水平。第二节 现病史问诊要点一、现病史问诊要点
现病史是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过，可以按以下的内容和程序询问：①发病情况：时间、缓急、可能的病因或诱因；②主要症状和体征：出现时间、部位、性质、程度及其演变；按系统询问伴随症状，以免遗漏。与鉴别诊断有关的阴性材料亦需列入；③诊治经过：日期，就诊医疗单位，当时诊断，检查结果（阳性或阴性），药物名称，剂量和疗效；与本次住院无关的其他脏器病变若未愈仍需治疗者，写入现病史中；已愈者记录在过去史中；④一般情况：发病后精神、睡眠及食欲状态、体重变化及大小便情况等。
1.起病情况和诱因
疾病起始原因或诱因，有无均应写明，这对分析病情和诊断有一定帮助。例如有些病人腹痛前有剧烈运动史，这可能不是消化系统的问题，应注意鉴别。再如腹痛病人伴有肩部放射痛，且在进食油腻食物后明显，大多考虑是胆石症；腹痛伴有腹泻，便后腹痛缓解，这类病人可能是结肠疾病。当然，由于门诊时间有限，无法像住院病历一样详述阴性症状，但是有助于鉴别诊断的重要阴性症状还是应该记录的，医生应在能够体现门诊诊断的情况下，灵活掌握伴随症状的书写。病程中发病时间对诊断和鉴别诊断起着重要作用。
2.症状特征
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、诱发或者缓解因素以及伴随症状，了解这些特点有助于判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质。
例如病变部位能够大致区分不同器官的疾病，如上腹部痛多为胃十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛多为阑尾炎症，若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。但并非绝对，如溃疡病穿孔病人也可表现为转移性右下腹痛的症状，应当注意鉴别。又如持续时间可大致区分急性或慢性病人，腹痛症状在消化内科门诊很常见，若病人腹痛时间短，起病较急，医生应当考虑是否有急症；若病史有一年以上，且反复发作，存在慢性疾病的可能性较大。伴随症状是不可忽视的部分，常常作为鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种病因的共同症状，单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或者误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重，结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。又如急性上腹痛，原因可以很多，若病人同时伴有恶心、呕吐、发热，特别又出现了黄疸和休克，就应该考虑到急性胰腺炎或急性胆道感染的可能。病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如肝硬化病人出现表情、情绪和行为异常等新症状，可能是早期肝性脑病的表现。
3.简要的就诊过程和治疗效果
诊疗情况包括检查结果、诊断、治疗措施及效果如何等，病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位的诊治过程可为本次诊治疾病提供参考。例如幽门螺杆菌感染的病人，尽管有80%的治愈率，但对于抗Hp治疗失败的病人，诊疗情况对医生改变Hp治疗方案起到重要的作用，这部分若缺少，不仅会造成医疗资源浪费，更会导致病人不必要的痛苦和经济负担。应注意不可以用既往的诊断代替自己的诊断或是由于先入为主的判断使得问诊出现倾向性而导致误诊、漏诊等。
4.具有鉴别诊断价值的阴性症状
按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料，这种阴性表现有时称为阴性症状。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象，因为它们在明确诊断方面有时会起到很重要的作用。
5.一般情况
这部分内容对全面评估病人病情的轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料。病后一般情况：目前的饮食、大小便、睡眠及体重情况。胃肠道疾病与睡眠关系密切，因而门诊医生常规应当记录病人睡眠情况，以指导治疗。对于老年病人，由于这个群体的肿瘤发病率较高，应当警惕是否存在胃肠道肿瘤，体重改变的记录也是必不可少的项目。二、其他病史的问诊要点
1.既往史（1）病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤、手术史，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。（2）病人居住或生活地区的主要传染病和地方病史，预防接种史。（3）对药物、食物和其他接触物的过敏史等。（4）输血史：也要详细描述，包括血型、输血情况、输血反应等。
2.个人史（1）社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。（2）职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。（3）起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量。（4）有无冶游史等。
3.婚育史（含女性病人的月经史）（1）婚姻生育史：包括未婚或已婚，配偶健康状况、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系、妊娠和生产次数，有无流产、早产、手术产、难产、产褥热史及采取计划生育措施。对男性病人也应询问是否患过影响生育的疾病，如结核等。（2）月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：初潮年龄—行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄。
4.家族史（1）询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与病人同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如糖尿病等。（2）对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。第三节 门诊病历书写及注意事项
病历是一种特殊的医疗文件，是临床医生在诊断治疗工作中的一份全面记录和总结。病历既是确定诊断及实施治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验和进行科研的资料，同时还是重要的法律证据，发生医疗纠纷时，病历则是举证证据之一。书写好门诊病历，能够培养和提高临床医生诊治疾病的正确思维方法，是临床医生必须掌握的基本技能，临床医生必须以实事求是的科学态度，脚踏实地地学习并熟练运用，严肃、认真地书写好门诊病历。
门诊病历与住院病历不同，有其自身特点，其中最突出的方面就是时限性强，要求医生在相对短暂的时间里，像书写住院病历一样记录门诊诊疗的详细内容是不可能的，不切实际的门诊病历书写规范不仅在临床上难以落实，而且会因为规范中某些难以做到的要求而将医院和医生处于医疗纠纷中的不利处境中。为节省时间，病历的描述应把握技巧，尽量简明扼要，突出重点，详细记录病情发展的主要情况，特别是与鉴别诊断有关的病历应以记录对诊断起决定作用的内容为主。因为鉴别诊断是医生的思维过程，存在主观成分，而且这一过程最终会体现在诊断和处理意见中，在门诊病历中过细描述既不现实也无多大意义。因此，一般说来，一份合格的门诊病历应能够说明病人本次诊疗的目的、医生检查所见、诊断和具体的处理意见，其中重要的内容是医生的检查结果、诊断和处理意见，特别是对于诊断尚未明确者，处理意见将是整个病历的中心。这部分内容医生应当详细记录门诊治疗操作的名称、部位、简要过程及结果，药物的用量、用法及主要注意事项的提示，可为后续治疗方案的改变或反复发作的疾病提供参考信息。一、门诊病历书写的总体要求
病历书写的内容、形式和表达方式都有一定之规，在工作繁重的专科门诊，只有经过良好的培训，才能在极其有限的时间里得心应手地书写合格的门诊病历。为此，有必要在从医初期就开始接受严格的训练，克服书写病历内容庞杂、用词和格式混乱、字迹潦草以及项目缺漏等问题。笔者认为，从整体而言，病历书写的初学者应达到清晰、规范和完整的要求。
1.清晰性
病历的清晰性有两个层次的意义。首先是字迹清晰。就病历而言，重要的是内容应能正确辨认，而只要能认真书写，这个要求都是可以达到的。对字迹误判可能对疾病诊治带来的严重后果，以及其可能引起的法律纠纷，应有清醒的认识，特别应重视不能“阴”、“阳”和“左”、“右”不分。病历清晰的另一层要求则是指对采集病史的整理应有清晰的思路。病人出于自己对病情的理解，可能提供大量与病情无关的细节，而同时患有多种疾病者对病情的叙述往往更是杂乱无章，在门诊要短时间内进行病史资料的取舍，才能突出与主要疾病有关的内容。病史记录一方面要客观，不能有记录者的主观判断或文学性修饰，另一方面又不能照录病人的全部叙述，而应以病情发展为主线进行筛选和整理。这个过程中不但应区分不同疾病的表现，同时也要注意文字的条理性。
2.规范性
病历书写的规范性体现在格式和文字表达两个方面。目前，可供参考的病史格式甚多，除了各省卫生主管部门颁布的病历书写规范，卫生部规划教材《诊断学》以及多种参考书中也都有示范病历提供，这些示范病历的格式不尽相同，在记录内容、用词等细节方面常有细微出入。笔者认为，对格式的要求只要有据可依，细节的出入不必强求统一，以免影响医生的自身风格。文字表达方面，则应强调使用规范的医学名词。按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》的要求，病历书写应当使用中文，仅通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，因此，使用外文缩略语应慎重，药物也不能以化学分子式表示。
3.完整性
真实、准确、完整是病历书写的基本要求。很多人在书写病历时常常忽视一般项目、过敏史等细节的完整性，如填写年龄时缺少量词“岁”，居住地址只填及乡镇，没有准确填写入院时间以及缺少记录者签名等。事实上这些内容并非无关紧要，居住地址和联系方式不详细可能严重影响疾病的随访，漏填、误填一般项目或页码更影响病历的真实性，由于病历是医疗纠纷中证明医疗工作无过错的证据，不完整的病历在医疗纠纷中必然会对医生和医院不利。二、门诊病历书写的基本要求
使用蓝、黑墨水书写，内容完整、客观、真实、准确，记录及时；文字工整，字迹清晰，切忌使用草书、自创简化字和繁体字；书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；字不越线，各行起止要符合规则；表述准确，逻辑性强，语言简练，层次分明，重点突出，标点正确；各项记录须有完整日期及时间，采用24小时制和国际记录方式，如2003年7月6日下午3点8分，可写成2003-07-06，15：08。各项记录结束时应用正体字签全名，清楚易认，切勿由任何人代替他人签名；数字书写时一律用阿拉伯数字；字迹潦草不可辨认的病历应重新抄写。三、门诊病历各部分内容书写要求
1.主诉
主诉应为病人感受的最主要痛苦或最明显的不适及其持续时间，精炼准确是主诉的重要特点，好的主诉能导致第一诊断，且一般不会超过20字。例如：“发热、咳嗽、气喘、胸痛3天”，提示肺炎的诊断；“活动后心慌、气短3个月”，提示心脏疾病的诊断；“间歇性上腹部隐痛1年，黑便2天”，提示消化性溃疡可能合并消化道出血。一般情况下，主诉症状写在前，持续时间写在后，对病情反复的病人，可以灵活掌握，病史长者写在前，近期出现时间写在后，如“反复中上腹闷痛2年，加剧1周”。不适的持续时间是主诉中常引起混乱的一个难点。这一问题事实上也涉及对现病史记述内容的取舍。一般来说，肺炎等可以彻底治愈的疾病如多次发作，主诉和现病史反映的应是本次发病的情况，将其他次发作记入既往史；而消化性溃疡等可能长期慢性发作的疾病，在记录时则应包括历年的发作情况。在这一原则下，主诉与现病史所反映的症状持续时间应是一致的，不应使二者分别记录不同时间段的病情。倘若某些慢性疾病现症表现仍需治疗，则可以考虑采用多个主诉。
主诉书写常见以下问题：（1）主诉不精炼：表现为不分主次地罗列多个不同疾病的症状或多个没有特异性的症状，应分析并突出对诊断最有意义的症状，而将对现症疾病没有重要影响的慢性疾病表现酌情写入既往史。（2）诊断名称作为主诉：一些病人对自身病情有一定了解，常会自诉因“肝大”或“慢性胃炎”等入院，如果不能熟练应用问诊技巧，可能为其所误导，在主诉中写入一般情况下不应使用的诊断名词或检查结果，或忽视症状的询问而直接以体征为主诉。事实上，主诉应尽可能使用病人自己描述的症状，而不应该使用诊断名称，如“胃食管反流病2年”，而应记录“反复返酸，嗳气2年”。
2.现病史
现病史（history of present illness）是病历书写中的重点内容，如果将主诉的表达略为扩充后就无话可说，不能全面反映病情。它记述的是从起病到就诊时疾病的发生、发展、诊治情况及变化过程。内容主要包括：起病时间及发病诱因，主要症状的发生、发展情况和有鉴别诊断意义的阴性症状，伴随哪些症状，其诊疗过程如何，精神、食欲、大小便、睡眠、体力、体重及一般情况。
现病史的内容不仅要客观，而且要全面。书写规范的现病史即可清楚了解病情的发展规律，又可辨清症状与症状间、症状与体征间的相互关系（主次关系、因果关系）。在记录方式上多采用倒叙法，应从最早症状写起，围绕主诉根据各个症状出现的先后顺序，逐一描述，而不是病人说什么写什么，这并不是违反真实性原则，而是在真实性原则基础上从专业角度看待病例书写。
如何对主要症状的特点深入展开描述呢？以腹痛为例，应写出腹痛的具体部位、范围的大小、牵涉痛的有无，发作的诱因、持续时间，引起疼痛加重或缓解的体位、饮食等因素，疼痛的性质特点、可以忍受的程度和对日常生活的影响，伴随的症状，以及有鉴别诊断意义的阴性症状等。现病史记录的另一个重要内容是病情的发展及诊治情况。病人，特别是慢性病病人常常由于焦虑或对自身健康状况的过度关心，在病史询问时会事无巨细地提供包括具体时间、就诊环境、接诊医生等在内的历次就诊的种种细节，如将其逐一记录，势必使现病史记成流水账。事实上，对相同或相似的多次发作或诊治情况可以用“类似症状反复发作”、“类似症状每于寒冷季节发作”等概括性语言进行小结，而重点突出其中有诊断意义的检查或检验结果、治疗有效的药物等，如多次发作情况有异，则应重点记录其中的不同特点。此外，对可以量化的症状应尽可能准确并提供参照，如对消化道出血病人，单记录“呕血1次黑便2次”就不如估计“呕咖啡色胃内容物约300ml，柏油样黑便200ml”详细；对食量减退的症状，单以目前可以进食多少“碗”计就不如以“食量减少为原来的1/2”合适。
3.病史的其他内容
个人史、婚育史和家族史的意义常被忽视，病史询问及记录时往往流于形式。如个人史中记录有烟酒嗜好，却没有体现烟龄、酒龄和烟、酒量；职业记录不详细，如仅记录“职业为工人”，但没有体现工种和工作环境，缺乏对有毒害物质接触情况的了解，不能反映疾病的职业因素；家族史仅记录“父母已故”，却忽视了更重要的其生前患病的情况；对与遗传可能有关的疾病还应根据疾病的特点提问，如父母有高血压史，除了要了解血压升高的程度，还应了解发病时的年龄等。
4.体格检查
病历中体格检查的书写质量当然主要是由发现阳性体征的能力决定的，而发现阳性体征能力又与取得病人配合的能力有关，体检者动作不熟练、爱伤观念差常会引起受检者反感，同时，在体检过程中缺乏与受检者充分的语言交流，也会影响阳性体征的发现。四、门诊病历常见的书写问题
1.病历书写中存在有非医学术语，过度口语化
医生与病人交谈，了解病情时，可以使用通俗语言，以方便与病人交流，但在书写病历时要使用医学术语，不适宜使用地方语言或口语，以免表述不清，容易使人误解其含义。常见的非医学术语有：表达糖尿病的“三多一少”症状为吃得多，拉得多，尿得多，体重瘦了许多；表达剑突下上腹部疼痛为心绞疼；表达反酸为吐酸水；表达脊柱后突为驼背等。
2.病史书写中语言中存在的问题（1）语病方面：包括语句不通、用词不当或语法有误等。（2）错别字：病史书写中错别字的出现频率，据统计高达95%左右。（3）标点符号：90%以上的病史没有正确使用汉语的标点符号，通病是用小黑点代替汉语的逗号、顿号、分号或句号。（4）自撰词语。第四节 注意与疾病有关的社会-心理因素的影响
现代医学模式已从旧的生物模式转变为“生物-心理-社会医学模式”，强调从整体化、社会化的观点来研究人体与疾病，既重视生物因素在致病中的重要作用，又重视病人的心理和社会环境因素在致病中的重要影响，从而把病人、疾病和环境之间有机地联系起来。一、对工作、生活的影响（包括对家庭及社会关系的影响）
社会-心理因素在多数消化系统疾病发病中的影响地位不可忽略。通常在门诊诊疗过程中，医生仅重点关注专业相关的不适症状，但往往存在病人的躯体主诉掩盖心理障碍的情况。情绪状态、个性心理特征等在消化疾病的发病中有肯定的作用，并影响疾病的转归和治疗效果。例如，消化内科门诊的病人因消化不良、食欲不振、便秘与腹泻交替、肠痉挛等原因频繁就诊的人数日渐增多，而辅助检查常常未见器质性损害，提示目前社会-心理因素在多数病人的不适主诉中起到越来越重要的作用。其中，肠易激综合征的发生发展是多因素共同致病的结局，多数学者认为肠易激综合征发病与负性生活事件、负性情绪密切相关。左利平等通过临床资料分析认为，多数慢性消化系统疾病病人伴有心理-情感障碍，以焦虑和睡眠障碍常见。长期持续的社会-心理压力容易造成自主神经功能紊乱，导致胃肠平滑肌和血管痉挛，胃肠道分泌亢进，成为形成溃疡病的基础；睡眠障碍可引起胃肠运动功能异常，病人常有上腹不适。
因此，在进行消化门诊诊疗过程中，医生不仅要掌握病人的病史，更要注重病人社会、心理因素对疾病的影响，善于发现心理疾患，并同时给予积极有效的治疗，能够帮助缓解躯体症状。心理疾病的治疗有助于躯体疾病的好转，躯体疾病的缓解同样也可使心理疾病获得减轻。医生应根据病人的疾病情况以及社会-心理因素的影响程度给予不同的分析和处理，例如，存在焦虑或睡眠障碍病人可适当给予药物干预，如舒必利和黛立新等，必要时建议在给予正规躯体疾病治疗的同时，请精神科专科医生会诊或转诊，及时给予针对性的有效治疗。二、所忧虑的问题
一些病人角色强化的病人对于消化道不适症状过于紧张，常有担心肿瘤发生或把自身疾病严重化的情况，这都不利于疾病的恢复，甚至可能加重病情。正如上述提及，病人的心理因素对疾病的发生发展转归的影响重大，医生应当注意这部分病人的情绪，恰到好处地解释病人病情，并给予合理治疗，消除病人的疑虑，最大限度地缓解病人的不适，提高门诊诊疗水平。（魏晶晶 庄则豪）
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]