作者：刘梅颜,陆林,耿庆山
出版社：人民卫生出版社
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双心医学试读：
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双心医学／刘梅颜，陆林，耿庆山主编．—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23032-2
Ⅰ．①双… Ⅱ．①刘…②陆…③耿… Ⅲ．①精神障碍-防治-研究②心脏血管疾病-防治-研究 Ⅳ．①R749②R54
中国版本图书馆CIP数据核字（2016）第184888号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
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魏万林（北京军区总医院）前言 心理因素引发心脏损伤的现状与未来
近年来，心血管学科发展中的双心问题受到越来越多的关注，其中关于精神心理因素引发心肌缺血的研究日益深入。不良情绪和心理问题可以成为心血管疾病的原发病因和危险因素，同时又可以作为诱发因素加速原有心血管疾病的进程，导致临床预后恶化。
一年前，北京安贞医院曾收治过1例发生第4次心肌梗死的患者。就诊时，患者已经放了5个支架，每一次心梗发作都带来巨大的痛苦。自第2次心梗后，患者严格按照医生的要求吃药、生活；血糖、胆固醇等各项指标均控制在正常水平，但还是发生了第3次和第4次心肌梗死，患者自述精神上已经接近崩溃。通过多学科会诊，精神科医生的加入彻底改变了其转归。主要原因是会诊中了解到患者在16岁时曾患抑郁症，并且未到医院就诊治疗，而抑郁与其后多次发生心肌缺血和心梗密切相关。纠正了患者的抑郁问题后，再加上强化对心梗康复期的治疗，现在患者终于过上了正常生活。该案例让人反思，临床非精神专科医生，可能更善于观察躯体问题一面，而对精神心理问题关注不够。心血管医生需要知道，患者如果是精神因素发生在前，有可能带来冠状动脉内皮细胞的毁损，与后续可能发生心肌缺血或是心肌梗死关系密切。
精神心理因素与心脏病的发生发展关系密切，甚至会直接引发猝死。网上有很多诸如人被气死的例子。心血管医生也关注到节假日与心脏病的关系，比如除夕、世界杯期间，都是心肌梗死的高发日。因为在此期间，人处于忙碌或熬夜中，会面临精神、心理应激，从而导致心脏事件的突然发生；还有地震、洪水等自然灾害带来心血管损伤，都提示精神压力可引发心脏问题。一、精神压力引发心肌缺血1.流行病学调查
精神、心理因素对心脏的损害程度远远超过我们目前的认识程度。心理因素确实可以引发心肌缺血，这是毋庸置疑的。大量研究证实，冠心病常常与焦虑、抑郁等心理问题共病存在。EUROASPIRE Ⅲ的研究调查了8580例因CHD住院的患者，通过HAD（the Hospital Anxiety and Depression）诊断抑郁，发现男性患者发病率为8.2%～25.7%，女性为10.3%～62.5%。2005年，在北京十家二、三级医院进行的调查研究显示，在心血管科连续就诊的3260例患者中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%。2013年在全国5大城市14所大型综合性医院的调查显示，2123例心内科门诊患者，抑郁和（或）焦虑障碍的现患病率和终生患病率达14.37%和17.00%。
抑郁症发病，不是一个单纯的状态。女性患者的比例会更高，很多研究资料中甚至可以达到2/3的比例。2.缺血性心脏病与心血管学科发展
①精神压力导致冠心病心肌缺血的发生发展。如果一个人处在不良情绪的状态之下，心理高度紧张，又承受很大精神压力的话，无疑会使患者的冠心病雪上加霜，会加重患者本来已经狭窄的冠脉血液供应。很多患者心肌梗死后，如果追溯其最近两周的情况，约2/3会承认最近特别累、压力大、睡眠不好或感觉极度疲惫。其实人在承受高强度精神压力的同时，会对其心脏带来毁损。在慢性应激状态下，如个体总是抑郁焦虑，会毁损冠状动脉内皮系统。内皮系统一旦被破坏后，很容易形成动脉粥样硬化病变。如果患者已经存在冠状动脉粥样硬化斑块，在高精神压力下，很容易在剪切力的作用下出现斑块破裂，导致急性冠状动脉综合征的发生。②临床特点：微小血管舒缩功能异常。急性状态，就是人处于突然的焦虑不安或强心理打击之下，其冠状动脉微小血管的舒缩功能会出现异常。不同的环境压力，对人的情绪会产生不良影响；这种不良影响，会相应的导致心脏缺血的发生、发展。③病理生理学机制：应激-脑-情绪-心脏的互动模式。其中的一些神经内分泌因素，起到重要的调节作用。不管是黏性因子、血管紧张素系统，还是肾上腺素系统，在交感神经系统骤然受刺激被过度兴奋之后，会引发靶器官组织损伤。“心理”和心脏问题联系密切，二者可以相伴而生，互为因果。3.对心脏由结构到功能逐渐认识
临床上有些患者，比如之前不知道自己患病，因体检或偶然因素发现存在冠状动脉狭窄的患者，把狭窄的地方打开，放入支架后，随后患者可能总会存在异常感觉。过去认为是支架作为一个异物刺激了患者；现在发现其实患者在发生动脉硬化的同时，冠状动脉的微小血管对5-羟色胺（5-HT）的敏感性很可能也发生了改变，这是心脏病在前，心理问题在后。另外一方面，还有部分患者，如前面提到的那位4次心肌梗死的患者，是抑郁症在前，心脏病在后。因为患者体内5-HT水平的变化，已经严重地影响了患者的循环功能，患者心脏的微小血管舒缩功能会发生变化，原因可能也是受体的改变。抑郁和心肌梗死往往是相伴而生的，过去对心脏病的认识往往停留在有形的结构异常上，如血管有没有狭窄、室壁有没有变薄、心室腔有没有扩大等。后来临床医生意识到仅仅关注结构异常是有延迟的，因为在眼睛能够识别异常之前，患者神经内分泌已经发生了变化，也就是所谓功能学的改变。过去认为心脏神经症患者不用治疗，后来发现在几年之后，患者有可能慢慢地变成心功能不全、心肌缺血或出现心律失常。
还有一类是惊恐发作的患者。患者年轻时就反复的惊恐发作，每一次到急诊就诊，临床医生会首先考虑为心脏急症优先处理。最后知道患者是惊恐发作，对其警惕性下降。而患者反复惊恐发作的过程中，其冠状动脉系统会遭到破坏，比如形成血管狭窄，后期真的可能会发生心肌梗死。
关注心脏病在认识上实现从结构到功能的转变，比如说急性心肌梗死的发生，是在冠状动脉内皮系统被破坏后，出现了单一或是多发的动脉粥样硬化。高精神压力可使内皮系统被破坏，大量的组织细胞、巨噬细胞出现氧化应激，发生进一步的炎性趋化，此即动脉粥样硬化形成的机制。4.关于稳定性冠心病的指南变迁
过去20年，医学快速发展，通过高精尖的技术获得了一系列的成就。但后来我们发现，有些冠心病患者植入支架后，可能会越来越糟。患者整个生活平衡被打破，天天惶惶不可终日，这类患者被称为双心患者，即心脏和心理都有问题的患者。为什么会出现这样的情况？现有研究发现，患者本身的血管调节系统被破坏引发损伤。2006年欧洲心脏病指南强调，应关注造影可见的5级以上的冠状动脉系统，是否出现肉眼可见的狭窄性病变，狭窄是否超过75%，如果超过就需要考虑放支架。2013年欧洲心脏病指南强调，除了造影观察冠状动脉有无可见的狭窄之外，医生还需要关注患者是否存在微循环异常，后者更多是受精神、心理、情绪的影响，因此支架只能解决部分问题。
瑞典的一项研究对因胸痛而需要造影检查的患者进行比较，发现60%的女性和30%的男性因为胸痛症状被怀疑是冠心病，但造影检查未发现明显狭窄。是否冠状动脉确实没有病变？不是，真正的原因在于患者的小血管出现了问题，研究者将此种情况称为非堵塞性冠心病（CAD）。此类患者的发病风险非常高。最严重的是冠状动脉大血管有病变的同时，小血管也有病变，但小血管病变未被识别。现有指南强调，心血管医生应注重心肌缺血的多重发病机制，包括精神心理因素诱发的小血管功能障碍或冠状动脉痉挛。其实临床上有很多类似问题，如变异性心绞痛的患者容易激惹，可能存在相应的精神心理问题；应激性的心肌病患者发病的原因在于强烈的情感打击导致的心肌突然损伤，其表现与心肌梗死相似，该类患者也会发生恶性猝死，是急性的精神压力带来的心肌损伤。5.精神压力与运动压力下的心肌缺血
过劳死很多时候不是因为个人过重的体力活动，而是因为连续经历高度的精神压力。研究发现，稳定性冠心病患者增加运动负荷，可以看到心电图中出现相应的缺血；同样的患者在静息状态下，如果不断地给其施加精神压力，也可以出现类似的缺血。但相同的患者，其缺血部位可能不同，即人在着急的时候，引发缺血的部位与在运动时引发的缺血部位存在差异，有的人是相近的，有的人是完全不同的。
在北京安贞医院心脏中心的一项关于大鼠抑郁合并心肌缺血的试验研究中，发现不同的应激损伤模式下5-HT在外周血和中枢中会有不同的相应改变。发现5-HTR的变化几乎是线性的，随着抑郁和心2A肌梗死的逐渐出现，5-HTR的浓度发生了明显改变。且5-HT转运体2ASERT也有类似的变化。目前对5-HT及其受体改变的认识还远远不够，很多患者因为其长期抑郁的状态，而出现相应的受体改变。过去我们更多的关注患者5-HT浓度的改变，而现在发现其实5-HT受体也在发生变化。二、心理因素引发心肌缺血的未来
目前关于缺血性心脏病有一种被称为太阳系理论的认识，该理论认为，所有的心肌缺血无外乎由以下因素导致：①血管出现明显狭窄；②血管相应的炎性变化；③微小血管功能障碍；④凝血异常或血小板功能异常；⑤内皮损害。以上都是构成心肌缺血的重要因素。其中最早可能由于血小板以及微小血管功能障碍所引发的一系列问题。三、治疗
在心血管科，临床医生尽早识别出患者冠状动脉结构和功能的异常非常重要。系列研究证实，有关精神压力和运动压力同样能诱发心肌缺血的出现。对于容易感受精神压力的个人，若早期治疗包括压力训练、生活方式改善和药物治疗，可明显减少精神压力诱发心肌缺血的风险，从而改善冠心病患者预后，避免精神心理因素会带来的微循环系统、血小板、内皮功能的系列改变损害。四、总结
过去的二十年，临床医生一直在强调循证医学，希望收集更多的临床治疗数据来证实治疗的科学性。但我们也逐渐意识到，如果患者的精神心理因素得不到控制的话，那任何的科学性治疗都是空谈。作为临床医生要重新思考，怎样帮助更多的患者回归正常的生活，及时筛查患者的精神、心理乃至情绪问题，以及与精神心理医生联合会诊非常重要。刘梅颜2016年5月31日第一篇 概论第1章 双心医学简介“双心医学”（psycho-cardiology）是一门由心血管学与心理医学交叉并综合形成的学科。双心医学基于世界卫生组织（WHO）的健康定义，顺应多维的健康测量转变，遵循生物-心理-社会医学模式，研究心血管疾病与精神心理疾病的相关性，并据此开展治疗和管理心血管疾病，实现心身的全面和谐统一。一、概述（一）双心医学的定义“双心医学”是一门由心脏病学与心理医学交叉并综合形成的学科，是心身医学的重要分支，主要研究心理疾患与心脏病之间的相关性，即研究人的情绪与心血管系统之间的深层联系，以及控制这些心理问题对心血管疾病转归的影响，也称为心理心脏病学或精神心脏病学。
双心医学将“精神心理因素”作为“心脏病整体防治体系”的组成部分，研究与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为因素；强调在关注患者躯体疾病的同时，关注患者的精神心理状态，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康——即心身的全面和谐统一。双心医学遵循社会-心理-生物医学模式，强调躯体疾病和精神心理疾病的综合治疗，最终目标是改善患者的心血管疾病预后，实现患者躯体和心理的完全康复。
双心医学是对新医学模式的最好诠释。从医学和伦理学的角度看，心身疾病的发生不仅具有病理生理等生物学基础，而且其发病具有强烈的心理和社会原因。也就是说，心身疾病是由生物因素、心理因素和社会因素多因素决定的，具有社会性。从经济学的角度来看，心身疾病具有外部性，不仅对患者本人及其家人带来影响，还会对社会公众带来影响。（二）双心医学的发展简史
1818年，德国精神病学家Heinroth率先提出心身疾病（mind-body disease）的概念；1884年，法国精神病学家Jacobi用心身的（psychosomatic）概念强调心理因素在疾病发病过程中的重要地位。1943年，Harold Wolff开创地开展了双心医学的研究工作。他通过实验室检测的方法发现，如果心理因素导致的生理学改变被延长，则可能会导致机体结构的变化。Harold Wolff建立了心理免疫学、心理心脏病学和心理神经内分泌学领域的基本研究规范。特别是，20世纪70年代Engel提出了生物-心理-社会医学新模式，指出社会发展、环境改变及压力增加等因素，可导致慢性非传染性疾病的出现，例如高血压、心脑血管疾病、癌症等。这些与心理社会因素相关的慢性非传染性疾病，将取代传染性疾病成为危害人类的重要疾病。
随着对心身疾病认识的不断深入，也促进了双心医学的发展。1980年，美国心身医学研究所把心身疾病定义为由环境心理应激引起的、可加重躯体病变的疾病；并明确了与精神心理因素相关联的心血管疾病包括：原发性高血压、原发性低血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等，即目前双心疾病的范畴。1998年，来自世界各地的38位专家召开了心理心脏病学现状及共识会议，规范了心理心脏病学的概念、研究手段及干预治疗等方面的内容。自此以后，心理心脏病学的观察性、基础性及实验性研究课题相继出现。双心医学在学科发展、实践模式及医-患共识等方面都得到空前发展。二、我国双心医学的现状
随着社会的进步、经济的发展和压力的增加，精神心理问题已经成为我国最严重的健康问题之一。越来越多的心血管疾病患者合并存在精神心理问题，两种疾病互为因果，相互影响，导致疾病恶化。由于疾病牵涉两个学科（精神心理学及心血管病学），临床表现往往不典型，容易导致误诊、误治。1995年，心血管病学者胡大一教授提倡发展双心医学，提出“健康从心做起”的口号及建设“双心门诊”的号召。近年来，双心医学日益受到国内心血管病专家的重视。多个大城市的综合医院陆续开设了双心门诊和双心病房，提倡既要加强冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的二级预防，又要干预精神心理障碍，从而达到身心协调的目标，体现了疾病治疗过程中“以人为本”的现代医学理念。由于医学教育、医疗体制及就医观念等原因，我国综合医院开展双心医学服务仍存在一定问题。（一）我国精神卫生服务机构及服务人员严重不足
据中国疾病预防控制中心统计，截至2005年年底，全国精神疾病医疗机构仅572家，共有精神科床位132 881张，注册精神科医师16 383人。照此计算，全国平均精神科床位密度为每万人1.04张；平均每10万人中才有一位精神科医师。与国外其他国家相比，处于较低水平，无法满足心身疾病患者的就诊需要。（二）社会民众对精神疾病认识不足
由于精神卫生知识尚不普及，宣传力度不够，致使大多数人对精神疾病认识不足，不愿主动诉说心理症状及致病的心理社会因素，加之受社会歧视和羞耻感的影响而故意隐瞒病情，多数患者宁愿首诊于综合医院而不愿或拒绝去精神专科就诊。有心理疾患的初诊者首诊于综合医院心理或精神科的比例不到50%；而患有抑郁障碍、焦虑障碍等精神障碍者只有10%的人到心理或精神科就诊，90%不知道自己患有可治疗的心理障碍或不愿意看心理医生，或到其他科就诊而其心理问题未被识别。（三）医护人员的精神卫生知识严重不足
由于过去很长的一段时间内，我国的医学教育中精神病学、医学心理学和心身医学课程得不到重视、课时少，继续医学教育中，也较少列入心理卫生方面的内容。因此，综合性医院的临床医师缺乏精神心理障碍类疾病的专业知识，不了解精神心理障碍与躯体疾病的密切关系。在工作中遇到相关问题时，可能出现无法正确识别及处理，导致病情延误。同时，为了查明病因，开展大量不必要的检查，浪费卫生资源，增加患者经济负担，给个人、家庭和社会带来严重损失，很多医患纠纷、医患关系冲突也由此产生。（四）非精神科医生的生物医学诊病模式有待改变
虽然WHO在我国开展了大量的培训工作，对综合性医院的非精神科医生实施精神卫生知识的培训。然而，能有机会接受培训的非精神科医生毕竟是少数，而心身医学的基础理论和临床诊治工作的培训基本上仍是空白，综合性医疗机构的临床医师对心理障碍的识别能力不高，非精神科医生基本上按生物医学模式行医。在疾病病因方面，仅从生物因素出发、忽视了心理、社会因素，难以合理解释躯体症状的扩大化；在病史采集上，忽视了对患者家庭、社会、个性、各种应激事件及应对能力等方面资料的收集和分析；在处理上，很少使用抗抑郁/焦虑药物，基本上不用心理治疗手段，缺乏人文关怀。从而导致以下三个结果：①患者不满：反复求医，花费了时间和金钱，但自感病痛仍未解除；②医生不满：病人反复诊治，病情反复，反复地病情解释，无端增加工作量；③管理部门不满：大量医疗资源被占用、医疗支出不断增加。因此，迫切需要向生物-心理-社会医学模式转变，把病人作为一个整体看待，对每个病人均要从心身两个方面加以考察，给予心理和生理两种治疗。三、双心医学的整合模式
心脏病学的医生-患者模式主要为家长式作风的作用模式，更多依赖技术，而很少开展医患互动。这种模式导致病人错过了健康教育和增强信心的最佳时机，导致了对心脏疾病的精神不适应，从而出现了已被证实的不良结局：大部分的心脏疾病患者伴发抑郁和焦虑。
在常规的心脏病诊疗中，许多伴发抑郁、焦虑和其他精神心理问题的病人仍没被识别。传统的身心的或精神病学的会诊服务请求主要取决于心脏病专家的意识和合作性。这种准备不充分的、非特异性的咨询服务不能为患者与非精神科医生的相互交流、以及医生间的相互学习提供机会。
在综合医院开展双心整合医学，首先建立多学科整合的医疗服务工作组，建立定期的沟通制度，找出沟通的语言。相互理解可帮助接受各自的能力，促进进一步的相互学习过程。多学科整合工作组不仅可开展科研工作，也可进行日常的患者健康教育。因此，患者可方便地联系到身心医学专家，并可提供机会让他们咨询一些以前没有得到很好解释和建议的、没有回复的问题和疑惑，从而促使患者乐于谈论他们的生活，表达他们以前否认或隐藏的情感，同意进一步的治疗。这样，积极的体验会从一个患者传递到其他的患者。通过这种方法，也可提高患者对精神-心脏结合的治疗积极需求。
在心脏内科建立专门的身心会诊联络网络可让各学科的卫生服务提供者把他们自己看作精神心脏病专家。身心医学与心脏病学的持续联系可促进实质性的相互接受、相互学习和共同进步。当各学科对患者的处理能无缝对接，许多患者将会乐于接受这种“心脏和精神”结合的治疗。推荐的指南和培训课程可为将来的实践提供指引。这种联络概念的结构效应作为专门的身心联络服务的模式，可应用于其他医疗领域。四、双心医学展望
在生物医学模式下，心理门诊和心脏病门诊以及其他门诊处于割裂的状态。设立“双心门诊”、“双心查房”和“双心病房”，将是双心医学的发展方向。双心医学不是在心血管科筛查精神障碍患者和试图纠正患者的性格（心理），而是将精神心理卫生等同于高血压、高脂血症等冠心病危险因素，作为心血管疾病整体防治体系的一部分，以求提升心血管疾病治疗效果和改善预后。双心医学的实施是需要心血管科医护人员在日常医疗实践中具备必要的和必需的相关意识和判断能力，继而规范言行和在必要时予以干预，包括寻求外援。
培养“双心”医生是目前双心医学学科建设中的关键问题。目前，我国精神卫生从业人员缺乏，精神卫生知识普及不够，导致精神卫生机构的业务功能不能满足需要。而心血管科医生由于繁重的日常门诊工作量，往往需要在有限的时间内接诊许多患者，很少有时间主动询问患者的情绪及心理问题。而大多数有心理症状的患者主诉为躯体不适，大量的躯体症状往往掩盖心理问题的真实面目，很容易误诊为某种躯体疾病。
对心血管科医护人员进行心理学知识教育培训及实践指导，不仅能改进他们对患有心血管疾病合并精神心理疾病患者的识别能力和治疗疗效，而且最终能减少这些疾病造成的人类疾病负担。因此，掌握一定的精神卫生诊疗知识和技能，具有基本的识别、处理及请会诊、转诊的能力，并针对性地接受继续教育培训，对于心血管科医护人员来说是非常重要而迫切的。（耿庆山）［参考文献］
1.胡大一. 双心医学. 武汉：华中科技出版社，2008.
2.Herrmann-Lingen C. Steps towards integrated psychosomatic medicine—The example of psychocardiology. J Psychosom Res，2011，70（2）：111-115.
3.刘梅颜. 两“心”一体——双心医学发展历程回顾. 中华医学信息导报，2013，28（6）：19-20.
4.丁荣晶. 双心医学研究进展. 四川精神卫生，2014，27（3）：193-197.第2章 双心医学发展史一、双心医学的渊源（一）心身关系与医学模式
历史上，哲学家们一直在心身关系两种观点之间摇摆不定：一种观点是心与身都是同一系统的一部分，而另一种观点认为心与身是相互独立的不同系统。从古今历史可以清楚看到，人们对心身关系的理解整整绕了一个圈子。
医学的发展，往往与人类对身体和疾病的科学认识的变迁有着密切联系。在人类历史最早时期，心与身被认为是一个统一体。在远古时代，医学是建立在人们对疾病神魔化认识的基础上的，注重祭祀、祈祷、巫术等原始宗教的方法，故而治疗疾病的人有“巫医”之称。在古希腊，“医学之父”希波克拉底把疾病看作是发展着的现象，医师所医治的不仅是病而是病人，改变了当时医学中以巫术和宗教为根据的观念。为了抵制疾病是神赐予的谬说，希波克拉底努力探究人的肌体特征和疾病的成因。经过长期研究，他终于提出了体液（humours）学说。希波克拉底认为，人的肌体是由血液（blood）、黏液（phlegm）、黄胆汁（yellow bile）和黑胆汁（black bile）这四种体液组成的。这四种体液在人体内的混和比例是不同的，从而使人具有不同的气质类型：多血质、黏液质、胆汁质和抑郁质。疾病正是由四种液体的不平衡引起的，而体液的失调又是外界因素影响的结果。希波克拉底认为身心是密不可分的，他主张在治疗上注意患者的个性特征、环境因素和生活方式对患病的影响。
文艺复兴之后，随着科学技术的进步，医学的研究逐渐从宏观步入微观，医学需要越来越多的实验室，发现越来越多的身体因素，心理因素被忽视了。为了摧毁过去健康领域的迷信观念，心身二元论受到了高度的重视。这样，医生负责管理身体疾病，而哲学家和神学家主管了心理问题。人们逐渐产生了一种观念，即认为人体只不过是一部精密的机器，疾病则是某一部件出现故障和失灵，医生的工作就是修补和完善。这种医学成为现今世界仍最普遍的医学模式，即生物医学模式。其基本特征是把人看作单纯的生物或是一种生物机器，即只注重人的生物学指标的测量，忽视患者的心理、行为和社会性，它认为任何疾病（包括精神病）都能用生物机制的紊乱来解释。
生物医学模式对现代西方医学的发展和人类健康事业产生过巨大的推动作用，特别是在针对急慢性传染病和寄生虫病的防治方面，使其发病率、病死率大幅度下降；在临床医学方面，借助细胞病理学手段对一些器质性疾病做出定性诊断，无菌操作、麻醉剂和抗菌药物的联合应用，减轻了手术痛苦，有效地防止了伤口感染，提高了治愈率。然而，必须同时看到这种模式受“心身二元论”的影响，存在很大的片面性和局限性：仅仅从生物学的角度去研究人的健康和疾病，只注重人的生物属性，忽视了人的社会属性；在临床上只注重人的生物功能，而忽视了人的心理功能及心理社会因素的致病作用。因而对某些功能性或心因性疾病，无法得出正确的解释，更无法得到满意的治疗效果，这样就必然不能阐明人类健康和疾病的全部本质。
1948年WHO给出的健康定义：“健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、精神和社会适应的完好状态”。为克服生物医学模式的片面性和局限性及适应WHO的健康观，1977年，美国纽约罗彻斯特大学医学院精神病学和内科学教授恩格尔（Goerge L.Engel）提出了生物-心理-社会医学模式（biopsycho-social medical model）。新的医学模式的基本内容：“立足于生物、心理、社会等各种科学，认识疾病与健康不仅应从生物学的医学变量来测定，而且必须结合心理、社会因素来说明，并且必须从生物的、心理的、社会的水平采取综合的措施防治疾病，增进健康。”生物-心理-社会医学模式从医学整体出发，对疾病从生物、心理、社会三方面的情况考虑做出诊断，为医学发展指出了更明确的方向，是人们对高质量医疗卫生服务需求的客观反映。双心医学恰恰是这种整体医学观的良好体现，Goerge L.Engel作为生物心理社会医学模式的倡导者，曾通过媒体生动地讲述了急性冠状动脉事件前出现的心理应激，并通过对灾难流行病学的研究，帮助确认了急性应激与猝死风险间的关系。（二）中医学
祖国医学对“双心医学”“双心疾病”有深刻的认识，早在2000多年前的《黄帝内经》从整体观来论述医学，认为人体是一个有机的整体，五脏的功能与六腑、五官、五志等密切相关。指出精神统一于形体，精神是由形体产生的生命运动，这应当是最早的心身相关理论。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。《灵枢·口问》有“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。中医认为“心主血脉”“心主神明”“愁忧恐惧则伤心”，认为心血管疾病是血脉运行障碍和情志思维活动异常所致。认识到心脏的功能主要有两个方面，心主血脉是指心脏有推动气血在血脉中运行的作用，另一方面是说人的精神、七情变化均与心血管有关，如范进中举后过喜而致发狂，三国周瑜被诸葛亮“气死”吐血而亡。在治疗上，中医的特色是辨证论治，所谓证，包含了病因、病机及和疾病相关的地理、环境、季节、情志的变化，从本质上说就是“双心治疗”，和现在提倡的生物-社会-心理医学模式相吻合。（三）心身医学
心身（mind-body）概念是德国精神学家Heinroth 1818年正式提出的。心身一词来自希腊语，心（psyche）是指心情、情绪或心灵之意，身（soma）指身体。
1873年英国精神病学家图克（D.H.Tuke）将以往零星的有关精神对健康和疾病相关的观察写成一书，出版了心身领域的第一本专著《在健康与疾病中心理对躯体影响的解释》，为心身医学发展奠定了基础。1884年法国精神病学家Jacobi用心身的（psychosomatic）观念强调心理因素在疾病发病过程中的主要地位。
比较完整的体系建立于第一次世界大战以后。1935年，美国精神分析学家邓伯（Dunbar F）出版了心身医学经典著作《情绪与躯体变化》，提出了人格特征是心身障碍发生的重要原因。1939年，邓伯创立《心身医学杂志》（Journal of Psychosomatic Medicine），并于1944年倡导成立了美国心身学会（American Psychosomatic Society）。邓伯的工作推动了心身医学（psychosomatic medicine）这一新领域的形成，并使美国的现代心身医学研究逐渐在国际上占据重要地位。
精神分析学家和心理生理学家是研究心身交互作用的先锋，虽然他们各自研究的侧重点不同，但都对心身医学的临床和学术发展作出了重要贡献。德国精神医师弗洛伊德（Sigmund Freud）创立了精神分析理论。该理论不仅重视情绪，亦着重研究精神与躯体的联系，并阐明了情绪在精神障碍及躯体疾病发生中的重要意义。弗洛伊德关于心理发展、内部冲突和无意识动机的理论，启发并推动了心身医学的发展。二、双心医学的产生和发展
双心医学（psycho-cardiology）又称为心理心脏病学或精神心脏病学，是心身医学的一个重要分支，研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。双心医学的目的，是将社会心理因素作为心脏病整体防治体系的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到社会心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的精神心理问题，进行必要、恰当的识别和干预。
早在一百多年前，医生即有猜想，心理情绪等因素可能在心脏病发生发展上起重要作用，这是对心身机制联系的最初模糊认识。随着医学的发展，大量的证据表明包括抑郁和焦虑在内的精神心理问题对人的心脏有不良影响。双心医学的工作最早由Harold Wolff于1943年开始，他通过客观的实验室检查手段，试图发现心理（意识）因素与生理学反应的联系，发现心理因素导致的生理学变化如果被延长，则导致机体结构的变化。Harold Wolff在心理免疫学、心理心脏病学及心理神经内分泌学领域建立了最基本的研究规范。
1980年美国心身医学研究所将心身疾病定义为由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病。其中明确原发性高血压、原发性低血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关，这些疾病是目前所指的双心疾病范畴。
1998年，来自世界各地的38位专家成立了心理心脏病学现状及共识会议，规范了心理心脏病学的概念、研究手段及干预治疗方面的相关问题。欧美各大学院和研究机构对心理心脏病学开展很多的相关课题研究，尤其在心理社会因素与心血管疾病，特别是与高血压和冠心病之间的关系，进行了广泛的临床和基础研究。在20世纪50年代，美国著名心脏病学家Friedman和Rosenman首次提出了A型行为模式的概念。A型行为模式是一种具有过强的竞争性以及高度的时间紧迫感的人格类型，是冠心病的主要危害因素之一。他们发现许多冠心病患者都表现出一些典型而共同的特点：雄心勃勃，争强好胜，醉心于工作，但是缺乏耐心，容易产生敌意情绪，常有时间紧迫感。目前大量研究证实A型行为模式是冠心病独立的致病危险因素，1978年国际心肺和血液病学会已正式确认了这一结论。有研究指出，心血管疾病的发生发展与5种心理社会因素密切相关：焦虑、抑郁、某种人格特征、社会孤立以及慢性的生活应激。目前，焦虑、抑郁与冠心病、高血压相互关系及心理干预的研究已成为研究的热点，SADHART（Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial）、ENRICHD（Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease）等临床研究取得了很多有价值的结论，促进了双心医学的快速发展。自2008年后，美国、欧洲及加拿大等国家的心脏病学会，就冠心病合并抑郁问题发布了相应的临床处理建议。指出对于心血管病患者，尤其冠心病患者，应该常规进行抑郁筛查，这是数十年来双心医学通过科学论证逐步发展的结果。三、国内双心医学的发展
国内双心医学概念从1995年由胡大一教授提出以来，一直在进行艰难的探索，通过积累临床实践经验，不断进步，近年双心医学获得很大发展。
胡大一教授是我国著名的心血管专家、健康教育家，注重循证医学，倡导以预防为主，构建心血管疾病的整体防治体系。胡大一教授在临床工作中发现有相当一部分患者有心理问题的困扰，亟待解决。呼吁“关爱生命，以人为本”，改变“头痛医头，脚痛医脚”的行医观念，将机体看作是一个整体，将人们的一生视作一个连续不断的过程；倡导医疗工作者为大众提供的是“一生所需、连续不断、全面综合的全程关爱和医疗服务”。1995年胡大一教授提出了“双心门诊”“双心查房”，在日常的医疗实践中，要把身心健康服务融合在一起。首先在心内科的同一诊室，同一次查房或会诊，由心内科医生和精神、心理医生一起面对患者，一起解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤。同时，对心脏专科医生进行培训，对广大医护人员进行精神科专业知识普及教育，使他们了解和掌握识别与处理临床中常见的轻中度精神心理症状，构建重视身心全面健康的氛围，倡导身心全面服务的人性化、理性化医疗模式。在这种全新医疗服务模式实施和推广过程中，患者对医生和医院的服务满意度提高，明显减少了不必要的检查与治疗，节约了医疗卫生资源，医患关系更为和谐。经过多年的双心医学实践，胡大一教授于2006年正式提出“双心医学（psycho-cardiology）”，标志着”双心医学“作为一门学科在我国正式建立。双心医学作为一门由心血管病学与心理医学交叉并综合形成的一门新学科，强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的全面心身健康——即心身健康的全面和谐统一，最终目标是改善患者的心血管疾病预后，实现患者躯体和心理的完全康复，是医学模式转变最好的体现。
双心医学的成就不仅表现在科学研究的进步，更是体现在临床医生对双心问题认识的提高，体现在医学观和价值观的改变上。双心理念逐渐深入人心，起到潜移默化的影响，使得很多心血管科医生转变为双心医生，很多的青年才俊加入到双心医学队伍中，双心医学的队伍逐渐壮大。首都医科大学附属北京安贞医院的刘梅颜教授、北京和睦家医院的胜利教授、北京大学人民医院的丁荣晶教授等青壮年专家是这一队伍的代表，他们已接过了双心医学的大旗并带领大家沿着双心医学事业的道路上奋力前行。刘梅颜教授，中华国际医学交流基金会双心专项基金负责人，国家“健康，从心脏到心理”项目负责人，中华医学会国家级继续教育项目《双心医学》负责人，在双心领域开展了很多临床和科研工作，并多年来在全国15城市心血管医师进行双心医学专业知识培训，开展双心疾病筛查和宣传教育活动，对推动双心医学的作出很大贡献。
胡大一教授首先在北京尝试双心诊疗模式的探讨，接着是上海的杨菊贤教授和广州的耿庆山教授率先响应胡大一教授的倡导，开展了双心诊疗和双心推广工作。目前全国各地已相继开展双心门诊和其他双心诊疗工作，双心的种子已经在全国开花结果。
耿庆山教授是广东省医学会行为与心身医学分会主任委员、广东省人民医院的心内科医生，紧跟胡大一教授的步伐，率领广东团队在国内较早开展双心医学工作。从2006年开始，由耿庆山教授主持，行为与心身学会在每年的南方国际心血管会上举办“双心医学论坛”，邀请国内外著名双心医学专家授课，并交流双心医学的研究进展，至今已十年。十个春秋，双心论坛从默默无闻到现在成为每年岭南会的必备亮点，双心理念已逐渐深入人心，岭南会的双心论坛已成为国内外双心医学专家、学者及其发烧友交流、学习的一个盛会。双心论坛使双心医学的队伍不断壮大，对推动双心医学的发展及医学模式的转变有非常重要的意义。自2007年以来，耿庆山教授在广东全省范围内倡导开设“双心门诊”，广东省人民医院是国内最先开展双心门诊的医院，并先后协助全省16家医院开办双心门诊。广东双心门诊的开展，解除了成千上万患者的痛苦，并对改善医患关系有很好的作用，社会效益良好。为推动医学模式转换，为了使双心医学在广东省遍地生根开花并健康成长，耿庆山教授率领广东团队对综合医院医护人员进行了大量的培训和宣传工作，并针对非精神科医生开展了《精神心理诊疗技能系列培训》，仅2012—2014年就完成了超过6000人次初级培训和高阶培训。在耿庆山教授带领下，广东省的行为心身医学临床、教学及科研工作者开展了多项心身疾病的科研课题，科研工作硕果科研累累。四、双心医学面临的挑战和展望
由于历史原因，长期以来我国精神卫生服务的重点是精神病医院和重型精神病患者，其服务范围不足精神卫生工作的1%，精神卫生服务资源严重不足。尽管心血管疾病患者心理障碍的患病率各研究报道不一，但普遍认为患病率较高。但我国综合性医院中的临床医师，包括大多数心血管医生，对心理障碍的重视不够，缺乏应有的精神卫生知识，心理障碍的识别率低，治疗率更低。由于非精神科医师忽视了患者的精神症状，使绝大多数综合性医院中伴发心理障碍的患者没有得到应有的处理。尤其是对躯体主诉而未能识别的患者进行许多不必要的检查和治疗，造成医疗卫生资源的浪费和医疗费用的增加，影响患者的预后和转归。
自1977年恩格尔提出医学模式转变以来，生物-心理-社会医学模式虽然越来越被认同，但在临床实践中远未得到推广，生物医学模式仍然占据主导地位。目前，在我国大多数综合医院，临床医生对精神状况和社会心理因素与躯体疾病之间的相互作用重视不够，不利于躯体疾病的治疗和患者的康复。有学者认为，传统的生物医学模式依旧我行我素，甚至走向极致，逐步形成了“过度医疗、对抗医疗、消耗医疗”三座大山，成为引发医患矛盾和医疗危机的活火山。甚至有人认为，现行的生物医学模式是目前医疗危机的主要罪魁之一。医患关系恶化往往归结于医疗体制出了问题。对此，有学者表示，医疗危机蔓延全球，并非仅因医疗体制、医疗政策导致，其罪魁祸首实际是现行医学模式，需要改变的绝不仅仅是制度上的“医改”，而是医学模式的“医改”，这也是目前双心医学工作所要面对的问题和挑战。
鉴于我国综合性医院精神卫生服务现状及综合性医院患者双心疾病、双心障碍的普遍性，展望未来，双心医学工作任重道远。下面就我国近年来部分双心医学工作进行总结和对未来双心医学工作的一些建议。
首先，有必要进一步加强双心医学的宣传推广工作，让更多的医务人员加入双心医学的队伍，让更多的医院开展双心临床和科研工作。刘梅颜教授倡导和开展的社区全科医生“双心”培训模式有重要的现实意义，值得推广。全科医学是医学未来发展的方向。解决我国老百姓看病难、看病贵的方法之一就是在社区解决双心问题，这要求全科医生系统地掌握双心疾病的诊疗标准，能够在第一时间识别出双心疾病，从而减少不必要的医疗花费。
第二，规范双心疾病诊疗、科研、培训工作。近年来，全国的双心医学专家不辞辛劳，在双心医学的临床诊疗和科研规范方面做了大量的工作。由胡大一教授牵头，丁荣晶、耿庆山、郭兰、刘遂心、毛家亮、胜利、杨菊贤（以姓氏拼音为序）7位专家参与编写，并征集了全国30余位专家意见的《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》，于2013年10月12日在京正式发布。希望借助专家共识的推广，为广大心血管医师在临床工作中提供有益的、可供借鉴的参考与指导。北京和睦家医院胜利教授总结的“双心门诊服务模式介绍”一文，介绍了双心门诊的流程、双心门诊所需要的知识和临床技能，并总结了适用于内科医生的“双心问题”归类和处理方法，可以以此借鉴帮助开展双心医学临床工作。《中华人民共和国精神卫生法》已于2013年5月1日正式实施。很多临床医生担心新的《精神卫生法》实施后，综合医院医生诊治精神障碍患者是否属于违法。为此，2013年广东省医学会行为与心身医学分会受广东省卫生和计划生育委员会政法处委托，协助开展关于广东省精神卫生立法相关工作。根据我国精神卫生工作的现状，领会新精神卫生法的宗旨，为适应生物医学模式向生物心理-社会-医学模式的转变，为规范非精神科医生在临床中对心理障碍和心身疾病的诊治，为更好地保护心理障碍患者的合法权益，由耿庆山主任委员主持，组织由叶瑞繁、陈砺、王丽娟、潘小平、林勇强、许明智、潘集阳等组成的专家组，经专家组认真讨论和修改，起草了《非精神科医生心身疾病诊疗暂行管理办法》。内容主要包括：心理障碍及心身疾病定义；阐明开展心身疾病诊疗工作的重要性及与《精神卫生法》的关系，强调开展心身疾病诊治必须在遵守《精神卫生法》的前提下进行；界定非精神科医生对心理障碍及心身疾病的诊疗工作范围和内容，内容涉及：心理障碍的识别与心理健康指导、心身疾病的诊断与干预、精神障碍的会诊与转诊、会诊联络精神病学的开展等；界定非精神科医生从事心身疾病诊治工作必须具备的条件，内容包括如何参与培训和获得专业资格证书等。建议有必要参考广东的《非精神科医生心身疾病诊疗暂行管理办法》，组织专家起草一个《双心身疾病诊疗规范管理办法》，规范临床医生对心身疾病的诊断与治疗，同时规避诊疗过程中风险。条件成熟后，建议制订《双心身疾病诊疗指南》。
第三，加强双心医学交流。近年来每年北京长城会议及广州南方会的《双心论坛》已成为双心医学交流的重要场所，内外双心医学专家和各界热心双心事业的人士欢聚一堂，共同分享和探讨双心医学的发展和成果。在此谨对美国杜克大学心身医学专家蒋蔚教授、美国休斯顿大学健康管理专家严进洪教授、北京的胡大一教授、刘梅颜教授、丁荣晶教授、上海的杨菊贤教授、毛家亮教授等国内外专家多年来对广东的双心医学的支持表示感谢。尤其要特别感谢蒋蔚教授十多年来对广东的双心医学事业无私的奉献。蒋蔚教授是美国杜克大学医学院内科、精神科终身教授、心脏中心心脑分中心副主任，一直致力于心身健康的研究，致力于将国外先进知识和教学理念带回国内，助推中国双心医学的发展。
随着双心医学的发展及双心队伍的壮大，建议有必要成立全国性的双心医学协会，并建议每年举办全国性的双心医学年会，以便更好地进行双心医学交流。
第四，加强双心医学的学科建设。双心医学学科建设，一定程度上需要在“双心”医生的培养上下功夫。如何培养“双心”医生是如今双心医学学科建设中的主要问题。双心医学是将“关注精神心理卫生”做为“心脏整体防治体系”的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，培养既懂心脏疾病又懂心理知识的临床“双心”医生，从疾病整体的角度对心血管病合并的精神心理障碍早期识别、早期诊断及综合治疗。从而为患者提供更理性化、更人性化的医疗服务，一站式解决患者的躯体、心理问题，并学会把复杂和重症精神心理患者转诊至精神专科治疗。“双心医学”不是单纯地在心血管科筛查精神障碍患者并试图纠正患者的精神问题，更重要的是将整体医学的理念融入诊疗工作中，尤其表现在医护人员日常医疗实践言行和态度上。因此，有必要呼吁医学院校增加双心医学的课程，并把双心医学培训作为心血管专科医生规范化培训的必修内容。（叶瑞繁）［参考文献］
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第二篇 双心疾病的理论基础第1章 双心疾病患者的常见心理特点一、双心患者的常见心理特点
在心脏科就诊的患者中，需要从心理层面加以关注的主要线索，可以来自3个方面。第一，患者的躯体主诉弥散，不符合心血管疾病的常见症状谱，与医生进行相应检查的结果不一致；第二，患者伴有明显的精神症状，如明显的焦虑情绪（过分担心）；第三，患者存在患病行为的异常，这方面有2个极端，一是过分忽视有一定危险的疾病，对可以改变的危险因素没有改变的愿望和行动，如已经确诊冠心病、甚至有过心肌梗死病史，仍不戒烟，不控制饮食，也不增加运动；另一个极端，是过分关注，即虑病（hypochondria，另一常见译法是疑病），在不安心情驱动下，过分检查，冒险进行不必要的有创性检查，不是按照医学原则规律复查，而是按自己的不安或不适反复检查。
通常内科医生对第一方面是最为熟悉的，但由于医疗系统改革的不顺畅，与患者交流的时间越来越少，听见一两个主诉就开检查，使原本能够及时发现的问题，变成了久拖不决的问题，直到患者辗转就诊多次之后，才引起重视。医疗的经济支撑模式、缺乏法律保障的行医环境，也造成宁可过度检查的风气。
关于第二方面，需要学习常见的精神症状，特别是将精神症状与普通的着急、紧张区别开。患者因不适就诊，有一定的担心是常见现象，也是可以理解的。是否构成精神症状，除了从断面角度看严重程度（是否过分），更重要的是连续观察，看患者能否随着病情的逐步清晰，心情适当平复。还是向相反方向发展，不良心情稽留不去，不断转换出口表达出来（如转为对可能出现药物不良反应的不安）。其实这已经涉及了第三方面（患病行为）。
至于第三方面，患病行为的观察，只要不只是一面之交，而是与患者这个人打交道，在诊治疾病过程中深入合作，往往能够有所觉察。关键问题在于，这方面的工作，已经超出了单纯生物医学的范畴，更多地是如何帮助一个人（助人），而非只是“治病”。然而，要想把治病的效果最大化，落实到生活中，康复、预防就是必不可少的，就需要“助人”的精神。
前面讲的3个方面，更多是从医生角度进行发掘，只有把自己的角色、问题弄清楚了，“武装”好了，成为“有准备的头脑”，才能利用好现有知识，在实践中发现问题。二、难以解释的胸痛患者的心理问题——症状呈递与分析
在各种临床情况中，难以解释的躯体主诉，如这里的难以解释的胸痛，是最让医生群体感到尴尬棘手的。一方面胸痛主诉可能关乎患者的性命安危；另一方面，即使最先进的现代医学检查，也有不能及时发现的问题，特别在疾病的早期阶段。所以，面临这样的问题，医生的压力是巨大的。
待到医生们紧张忙碌一阵，胸痛反复发作而没有什么特殊的危险情况发生。医生往往容易感到迷惑、懊恼，甚至有被愚弄的感觉。而这时才想起精神科方面的鉴别诊断被忽视了。
这类患者进行精神科评估，其中相当一部分符合惊恐发作（或亚临床惊恐发作）。当然也有的是不剧烈的长时间憋闷感（可持续几个小时），患者爱出长气，这样能暂时缓解。也有的是一过性的刺痛感等，同样不符合明显心脏疾病的胸痛症状。
对不典型症状的鉴别，最需要“两手抓、两手都要硬”。一方面内科的鉴别诊断要严谨、全面，惊恐发作是非特异症状，任何生理或病理波动都可以诱发，可以是低血糖、低血钾，也可以有其他内分泌扰动（如更年期激素水平波动）的“贡献”。另一方面，无论是否发现了一些常见的影响因素（如更年期激素波动），症状发生的心理背景都是需要考察梳理的。睡眠不足、昼夜节律紊乱，过多使用咖啡或酒精，心情不舒畅而顶着压力……这些心理背景，是理解患者非特异性生理紊乱（难以解释的胸痛只是一个突出的例子）的基础。至于如何区别是属于一种适应中的问题，还是已经构成明显的适应不良（适应障碍），或者应当理解为慢性神经症病程中本阶段的表现，需要专
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