作者：魏睦新,王平
出版社：科学技术文献出版社
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中医诊断一本通试读：
前言
在现代科学技术迅猛发展以及西方医学体系占据主导地位的今天，我们的老百姓对中医中药的热情却丝毫未减。这首先应该归功于中医中药对许多慢性病、疑难病的疗效，以及中医中药在体质调理、治疗未病、养生康复和提供生存质量方面所具有的不可替代的效用。中医学是中华民族千百年来医疗科技、文化、哲学、思维的智慧结晶，是中国传统科学和传统文化的载体，为中华民族的繁衍生息做出了巨大的贡献。但是我们也关注到了中医的很多理论、方法不能被解释与证明，很多疗效无法被确切再现，从而在其生长的土壤上一度遭遇了信任危机。另外，目前中医科普市场菁芜并存，既有科学活泼的好作品，也有缺乏科学性甚至误导读者的作品存在。由于历史的原因和学科的独特性，要在短期内把中医融入现代自然科学是不现实的。我们应该做的和能够做的，就是要加强科普宣传，让大众尤其是青年人更好地走近中医、了解接受中医。如果把中医比作开在树梢上的美丽的鲜花，科普就是为栽花的朋友搭起脚手架，帮他一把，但又不是替代，要让读者凭借自己的智慧摘到鲜花，使中医的独特魅力为大家所认同，这是编写本丛书的目的所在。
本丛书从基础到临床，从诊断到食疗，共分11分册，分别是：中医基础一本通，中医诊断一本通，中药一本通，方剂一本通，中医内科一本通，中医妇科一本通，中医儿科一本通，中医进补一本通，中医食疗一本通，中医针灸一本通，中医推拿一本通。各分册既自成体系，又相互关联。读者既可以成套购买学习备查，也可以选择自己感兴趣的分册单独使用。在编写过程中，我们编写基础时，注意结合临床实践，编写临床时注意基础知识的温习。作为全书编写的灵魂部分，中医学的理论的普及性诠释贯穿了始终。这是因为中医理论体系是在长期的临床实践经验积累的基础上，用中国古代哲学思想包被，其理论的表达有着深刻的古代哲学意味，如“天人合一的整体观念”、“精气学说”、“阴阳五行”等。本丛书用通俗易懂的语言将其深奥的道理表达出来，让人们容易理解应用。用常理解释医理。从内容上要注重与现代生活结合，注重为读者解决实际问题；从形式上迎合“读题时代”、“读图时代”人们的阅读习惯。首次尝试把英国著名科学思维专家托尼巴赞创造的思维导图引用到中医知识结构的梳理，加强了趣味性，提高了理解记忆效果。对于针灸、按摩这些都是广大读者认知度很高的实用中医技术，我们注意多用线条图或照片图来说明问题，少用文字，使读者能够“一看就懂，一学就会”，进一步能够“按图索骥”，极大地方便了读者。此外，针对部分立志于学习中医却没有走进课堂机会的青年读者的需求，我们特意在每章结束时，做一小结用以归纳全章内容。其后又附一题解，帮助读者复习掌握。由于各分册内容不同，在题解体例上没有要求各分册的绝对统一。对于把中医当科普常识了解的读者，这两部分可以跳开，不必深究。
与一般教科书不同，为了把本丛书编为一部受欢迎的、有持久生命力的科普作品，编著者首先从内容上注意了对艰深晦涩的专业词汇的处理，尽量用非医学专业读者看得懂、听得进的语言来写，在部分分册我们将一些初次接触很难理解的中医术语处理为副标题，又另外起了一通俗易懂的主标题，帮助读者理解，引起读者的阅读兴趣。如“经络”——人体内部的互联网，“气血津液”——生命活动的基本物质，温馨的一把草——“灸法”等。努力把艰深的医理、枯燥的术语变成有亲和力、有表现力、有新鲜感，与现代生活接轨的语言，引起读者的兴趣。笔者以为现在是一个讲究包装的时代，中医科普作品在形式上也要多下工夫，力求标题醒目，层次清楚，检索性强，这样才能更好地表现内容，读者也更乐于接受。本丛书具有以下特色：
1.中医的人文关怀思想的挖掘
传统中医一向注重人文精神，强调以人为本，作为中医学理论的奠基著作《黄帝内经》一书把人定位在一个重要的位置，认为人的生命是宇宙间最宝贵的东西。如今传统的生物医学模式已被生物—心理—社会模式所取代，这种医学模式的转变实际上是医学人文的回归。我们力求通过我们的笔墨，让读者理解，中医治疗的是人，是有病的人，或需要防病的人。人的状态在各种因素影响下发生了偏差就是病。中医的本质就是发现偏差，通过药物、针灸等各种渠道扭转了偏差，使人恢复到阴阳平衡的常态，疾病就好了。在防病、治病中，人的精神生活非常重要，“精神内守，病安从来”。中医注重人文关怀，情志调节，提高人们的生活质量、生存质量是中医追求的目标。
2.中医整体观念的挖掘
中医学是以中国古代“天人合一”的道家思想为核心，强调天人是合一的，人类从大自然得到我们所需要的一切。这就是中医独特的整体观念思路。自然界的风、寒、暑、湿、燥、火和人体内的气血在正常情况下是一种自然的和谐。而当人与它们不能和谐的时候，就要得病。因此，必须遵循自然变化规律，遵循自身的体质条件，研究各种外来因素对人自身体质所可能产生的正、负两方面的作用。用整体观念、阴阳平衡观念为指导，调整机体偏差，适应自然环境变化，是中医治疗的本质。现代医学依赖高科技手段，有各种诊疗仪器，而传统中医在整体观念的指导下，认为疾病变化的病理本质虽然藏之于“内”，但必有一定的症状、体征反映于“外”。故诊病以“司外揣内、见微知著、以常达变”为基本原理，通过望、闻、问、切四诊合参。本书虽然无法期待读者对中医诊病方法了如指掌，但通过阅读，力求使其掌握一些基本的手段、方法，理解中医诊断方法的科学性。并学会对常见现象的判断：如观察病人面色淡白无华，多为血虚证或失血证；面黑暗淡，多为肾阳虚的表现；舌有瘀斑，是体内有瘀血的表现，听声音高亢有力的多为实证等。
3.中医辨证论治思想的挖掘
中医中药因为毒副作用小，很多人只凭对中医的简单了解就将一些常用的中成药作为保健类药物长期服用。如目前人们比较推崇的六味地黄丸，对于那些肾阴亏虚即在肾虚的基础上还伴有潮热盗汗、口干舌燥、舌红少苔等阴虚症状的人确实有效。而对于肾虚又怕冷的就不能使用，应该换用金匮肾气丸。这就是中医的辨证论证。根据病人对各种内外因子产生的偏差的表现，寻找引起偏差的本质，然后纠正，就达到了治疗的目的。中医治疗以“辨证施治”为其基本特点，强调个体化，主张“因人、因地、因时”制宜。现代医学随着人类基因研究的深入，这两年也开始强调“个体化医疗”的重要性了。佐证了中医辨证论治的意义。
4.中医治疗“未病”思想的挖掘
近年来，国际上医学研究的热点之一“亚健康”，就是指介于健康与疾病之间的边缘状态，又叫慢性疲劳综合征或“第三状态”。如今医学界对亚健康状态的重视正好和古人“治未病”的思想不谋而合。中医除了治病之外，在预防疾病上也有很大的优势。自古就有“不治已病治未病”的古训。治未病，其含义广泛，主要包括未病先防和既病防变两个方面，就是治在疾病未发生之时、未加重之时、未演变之时、未复发之时、未后遗之时，预先采取措施，防止疾病的发生、发展、传变等。本丛书在进补一本通和食疗一本通中，充分强调注意把治未病的思路贯彻到养生保健中去。强调中医可以根据自身体质偏阳偏虚偏寒偏热等服用中药调理，选择食品调理。治未病的方法自古以来相当丰富，我们在取材方面，注意甄别，尽可能把简便易行，有中医科学内涵，能够期待疗效，改善体质的好方法介绍给读者。
本分册由南京医科大学博士生导师魏睦新教授和王平硕士主编策划审改，江苏省人民医院科技处梁宁霞处长和许丽清主任医师作为副主编，组织编写并直接参与了编写工作。编委王岚、冯韵凝、邵丽娟和魏晴雪在全书的编写、图表编制和通稿方面做出了贡献。科学技术文献出版社编辑朋友们自始至终对本书的编写策划给予了大力支持。
中医科普任重而道远，要用读者可以接受的方式，让人们真正走近中医，认识中医，喜欢中医，让中医的独特魅力终将为世界所认同，是每一个中医工作者的义务和责任。为此本丛书由南京医科大学牵头，邀请了中国中医研究院、世界华人消化杂志社、南京中医药大学和遵义医学院等国内知名大学及其附属医院的一流中医专家和一批博士硕士年轻学者为主执笔，他们既有坚实的中医理论基础和临床功底，又对现代科学现代医学有较深的理解，尽管我们尽了最大努力，但是由于中医科学的博大精深，其形成时代的久远，以及我们作者群的知识面的局限，所以难免有很多不当之处。我们真心期待读者朋友给予批评指正。希望如果有机会再版，我们的丛书变得完美（主编电子邮箱weimuxin@njmu.edu.cn）。魏睦新 书于石城导论
什么是诊断？什么是中医诊断学？它经历了怎样的发展过程？它有哪些原理和运用原则？这是我们打开本书首先需要了解的内容。
诊，即诊察了解；断，即分析判断。诊断，就是查看、询问、检查病人，掌握病情资料，从而对病人的健康状况和所患疾病进行辨识，并做出概括性判断的方法。诊断的目的，是确定正确的治疗方案，而正确治疗的前提必须是正确的诊断。所以，诊断是疾病诊治过程中非常重要的一个环节。
中医诊断学是以中医学的理论体系为基础，运用中医的诊察方法，对病人的症状和体征进行全面的了解和检查，收集与病人健康或疾病相关的资料，从而判断病情、辨别证候的一门学科。它包括收集症状体征和分析疾病证候的两个过程，前者我们称之为诊法，后者称为辨证。中医诊断学的研究范围很广，既包括中医学说关于人体脏腑生理、病理的基本理论，又涉及到中医临床各个学科。因此，它是中国传统医学的基础，是基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医体系中的重要内容。第一节 中医诊断学发展简史
中医诊断学是历代医家临床经验的积累，它深深植根于中华民族文化的沃土之中，是中华民族灿烂文化的重要组成部分，历经千年流芳至今。了解中医诊断学的发展历史，不但可以增强我们的民族自豪感，而且更有利于我们深刻地理解其内容。一、春秋战国时期
关于中医诊法的最早文字记载，可以上溯到西周，在《周礼·天官》中就有了疾医、疡医、食医、兽医等分工不同的医师职务。“医师之政令，聚毒药以共医事，凡邦之有疾病者，秓疡者造焉，则使医分而治之”，“疾医掌养万民之疾病”，“疡医掌肿疡、溃疡、金疮、折疡”。
春秋战国著名医家扁鹊（名秦越人，约公元前407—前310年，齐国渤海人），就以“切脉、望色、听声、写形”为人诊病。他分析蔡桓公由表及里，由腠理至骨髓的病传过程，更是尽人皆知。二、秦汉晋唐时期《黄帝内经》（以下简称《内经》），是对西汉之前医学知识的总结和升华，标志着中医诊法从实践到理论形成过程的完成，为后世中医诊断学的发展奠定了坚实的基础。在《内经》中，第一次明确地提出了诊法的概念。《素问·脉要精微论》开篇即云：“诊法何如”，虽然文中主要讲的是脉法，但却引发了包括脉法在内的各种诊法内容，初步确立了诊法在医学领域的重要地位。《内经》还详论了察色、视形、审尺、问症、诸诊合参等方面的内容，就望色而言，有集中论述望色内容的《灵枢·五色》篇，文中举例论述了面部的分部望诊。同时，书中还提出全面考虑诊断疾病必须结合致病的内外因素，《素问·疏五过论》中指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦……”《内经》还记载了一些特殊诊法，如体质诊法（《灵枢·阴阳二十五人》、《灵枢·论勇》）、尺肤诊法（《灵枢·论疾诊尺》）、腹诊法（《灵枢·水胀》）、络脉诊法（《灵枢·经脉》）等。综上所述，《内经》奠定了望、闻、问、切四诊的理论和方法基础，是中医诊断学理论框架形成的重要标志。
公元2世纪，西汉名医淳于意首创“诊籍”即病案，记录病人的姓名、住址、病状、方药、日期等，作为复诊时的参考。图0-1 东汉张仲景像
公元3世纪，东汉伟大医家张仲景（见图0-1所示）总结前人的诊疗经验，在《内经》的诊法理论基础上，将病、脉、证、治相结合，做出了诊病、辨证、论治的规范。他创立了辨证论治的理论，以六经为纲辨治伤寒，以脏腑为纲辨治杂病，将理、法、方、药有机的结合在一起。他创立了“人迎寸口趺阳三部诊脉法”，记载于《伤寒杂病论》中，奠定了据脉辨证的基础。同时，张仲景还十分强调要把望色、察形、听声、诊脉诸诊综合运用。
与此同时，著名医家华佗的《中藏经》也记载了丰富的诊病经验，以论脉、论病、论脏腑寒热虚实生化顺逆之法著名，对后世影响深远。
晋唐时期，中医学在原来的基础进行了分化和重组，中医诊断学在这一分化和重组过程中日臻成熟，出版了相应的专著。
西晋王叔和的《脉经》，是我国出版最早的脉学专著，既阐明脉理，又分述寸口、三部九候、二十四脉等内容，对后世影响深远。葛洪的《肘后备急方》对传染病已有初步的疾病分类，并能从发病特点和临床症状上作出诊断。隋代巢元方的《诸病源候论》是第一部论述病源与证候诊断的专著，它记载有各种疾病的证候1739论，内容丰富，诊断明确。唐代孙思邈在《备急千金要方》中强调，诊病既要注意掌握病源和病机演变，又要重视色、脉及按诊，提出诊病要不被外部现象所迷惑，要透过现象看本质，“五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。”在《大医精诚》阐明中，它要求医者既要有精湛的医术，必须“博极医源，精勤不倦”，还要有高尚的品德修养，关心病人之疾苦。三、宋金元时期
宋金元时期，诊断学又有新的发展，出现了百家争鸣的繁荣景象。
宋代朱肱的《南阳活人书》记载中，强调切脉是辨别伤寒病表里虚实的关键。陈言的《三因极一病证方论》论述了内因、外因、不内外因的三因辨证，是在病因、辨证、理法上均较完备。施发所著的《察病指南》则是诊法专著。崔紫虚的《崔氏脉诀》在脉学上亦颇具有影响。金元之世，专攻诊断者，颇不乏其人。滑伯仁的《诊家枢要》专论诊法。戴起宗的《脉诀刊误集解》对脉学极为有益。危亦林的《世医得效方》中，提出病危十怪脉。敖氏著的《伤寒点点金书》及《敖氏伤寒金镜录》为伤寒舌诊第一部专著，分为十二图。
这一时期，还不得不提及的是金元四大家。他们对诊断学的论述各有特色，如刘河间辨证重视病机；张子和重视症状鉴别；李东垣重视外感内伤证候的异同；朱丹溪重视气血痰郁的辨证，主张内外相参。四、明清时期
明清时期，对四诊和辨证的研究，取得了一系列成就。四诊的研究，以脉诊和舌诊的发展尤为突出。
明代伟大的医药学家李时珍著的《濒湖脉学》，汇集了诸家脉学精华，详分27种脉，编成歌诀，便于诵习。清代李延的《脉诀汇辨》主张以脉参症。贺升平的《脉要图注详解》把脉学与生理、病理及证候结合起来进行研究。周学霆的《三指禅》，沈金鏊的《脉象统类》、《诸病主脉诗》，周学海的《重订诊家直诀》等著作也都各有特点。在舌诊方面，继元代杜清碧增补敖氏《伤寒金镜录》后，明代申斗垣的《伤寒观舌心法》，清代张登的《伤寒舌鉴》，傅松元的《舌苔统志》等对察舌辨证多有研究。清代吴谦的《医宗金鉴·四诊心法要诀》以四言歌诀简要地介绍四诊的理论和方法，非常实用。
辨证的研究在这一时期也更为深入，在伤寒、温病的诊断与辨证方面尤其明显。明代张景岳的《景岳全书》，清代程钟龄的《知觉心悟》，都把阴阳表里、寒热虚实作为辨证的大法。明清重视《伤寒论》，致力于六经辨证研究的约100余家，有许多精辟的独到的见解。如明初王初道的《医经溯洄集》，清代柯韵伯的《伤寒来苏集》等。这一时期还创立了温病的辨证，叶天士的《外感温热篇》中卫气营血辨证，吴鞠通的《温病条辨》中三焦辨证，分别开创了对温热病病变表现特征与转变规律的研究。
中医诊断学的发展见图0-2所示。图0-2 中医诊断学发展简图五、近代
1917年，曹炳章著《彩图辨舌指南》，把辨舌诊断与治法相提论，内容翔实，多为经验之谈。
民国时期，中医学发展受到遏制，诊断学的发展也比较缓慢。
新中国成立以后，中医诊断学在教学、医疗和科研工作中得到了重视。在教学中，中医诊断学从中医基础理论中分化出来，所用的《中医诊断学》全国统编教材已再版第七版，使中医诊断学的内容更为系统、完整、准确。现代科学技术手段的运用，为中医诊断学的发展提供了新的契机，从而获得更多成就。如运用电子仪器描记脉图研究脉学，以微型电子计算机输入常见病辨证论治系统研究辨证学等。中医诊断学的发展进入了一个崭新的阶段。第二节 中医诊断学的主要内容
中医诊断学在研究疾病发生、发展过程中，以各种症状、病名、证名的概念、临床表现、诊断方法，以及其相互关系为主要内容，包括诊法和辨证两个方面的内容。
中医诊断学的内容见图0-3所示。图0-3 中医诊断学的内容示意图一、诊法
诊法，是中医诊疗和收集疾病相关资料的基本方法。它包括望、闻、问、切四个方面的内容，简称为四诊。通过四诊对病人的症状和体征进行全面的了解和检查，收集与病人健康或疾病相关的资料，为判断病情，辨别证候提供依据。简而言之，诊法就是医生用目、耳、鼻、口、手五种器官对病人进行目望、耳闻、鼻嗅、口问、指切等操作，从而获取有关病、证的感性材料的一项工作。我们可以歌诀记忆为：眼耳鼻舌手，人人身上有；助我诊疾病，是我好朋友。
在四诊中，望诊是医生运用视觉查看病人的神态、舌象、局部表现，以及排出物的变化来发现异常现象，从而了解病情的方法。它被列为四诊之首，在中医诊断学中占有重要地位。闻诊是指通过听病人的语言、呼吸等声音，以及嗅病人发出的异常气味，继而诊断疾病的方法。问诊是询问病人或陪诊者有关疾病的情况、病人的自觉症状，从而了解病者的各种不适感觉和疾病的发生、发展、诊疗情况的方法。切诊是医生用手指直接触、摸、按、叩、推病人身体的一定部位，以指端的触觉来了解病情的一种方法。在这里，我们尤其应该注意，切诊不仅仅是指脉诊，还包括按诊，即切诊分为两个方面的内容：脉诊和按诊。
医生通过四诊所收集到的病情资料，主要包括症状和体征，二者可统称为症状，或简称为“症”，古代也称做病状、病形、病候等。症状是疾病所反映的现象，它是判断病种、辨别证候的主要依据。“有诸内者形诸外”，体内的生理、病理变化均可反映于外，所以，利用四诊诊查病人显现于外部的各种征象，可以用于分析疾病的原因、病机和病位，了解脏腑的盛衰变化，为辨证论治提供依据。
诊法的内容见图0-4所示。二、辨证
辨证是以脏腑、经络、病因、病机等基本理论为依据，通过对望、闻、问、切获得的一系列症状进行综合分析，辨明其病位、病性和邪正盛衰，从而做出诊断的思维过程。证，是中医学的一个特有概念。在中医学的历史及现代文献中，有以证为症状者，亦有称病为证者。但根据当代中医学的约定，每个具体的证，如风寒犯肺证、肝郁脾虚证、心肾不交证、卫分证等，都是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因、病性以及病势等所做的病理性概括。也就是说，证是对致病因素与机体反应两方面情况的综合，是对疾病当前本质所做的概论。中医学中还涉及症、病两个概念。所谓症，是指疾病的单个症状，以及舌象、脉象等体征。如发热、恶寒、头晕、胸闷、苔淡白、脉数等。病则是人体在一定条件下，由致病因素引起的一种以正邪相争为基本形式的病理过程。证、症、病三者概念不同，但其间存在着密切联系。一个病可以包括不同的证，同样，相同的证亦可见于不同的病中。例如，感冒病人有风寒证、风热证的不同，风寒证，是对病人出现恶寒发热、无汗、头身疼痛、舌苔薄白、脉浮紧，或鼻塞流清涕，咳嗽等症状的概括，它表示疾病在这一阶段的病因是感受风寒之邪，病位在表，病性属寒，邪正力量的对比处于邪盛正未衰的局面。咳嗽亦有风寒证，也是由于感受风寒之邪所致，病位在表，病性属寒，但病人主要不适是咳嗽咯痰，其病则诊为咳嗽，而非感冒。由此可见，症是疾病的现象，证则反映疾病的本质，病则是对疾病全过程特点与规律概括。图0-4 诊法的内容示意图
任何疾病的发生发展，都是机体在诸种致病因素作用下，脏腑经络、气血津液、营卫阴阳失去平衡的结果，这种失去平衡又会通过种种症状、体征表现于外。然而，这些症状和体征都是疾病的外在表象，虽然可以反映本质，却不等于本质，而且有些表象和内在本质还有相当的差距，这就要求医者要熟练地运用中医学的基本理论，对四诊所搜集得到的资料、症状和体征进行分析，辨清其原因，探明其病位，识别其病情，判断其邪正关系及病变发展趋势，寻求其本质，才能正确地指导治疗用药。
分析、综合、联想、判断，是辨证诊断过程中最基本的思维形式。以眩晕为例，有“诸风掉眩，皆属于肝”，“无风不作眩”，“无虚不作眩”，“肥人眩晕，气虚有痰；瘦人眩晕，血虚有火”，“风阳上扰，发为眩晕”等多种说法。医生见到此病应考虑肝、风、血虚、气虚、痰、火、阳亢等因素，但仅凭眩晕一症来确定疾病的本质是很困难的，这就要求医生四诊合参，详细诊察，如发现病人有面色淡白、舌质淡、脉沉细等体征，则血虚的可能性就增加了，再经问诊，若还伴有失眠、心悸、月经量少等症，便可诊断为血虚证。
历代医家通过长期临床实践，逐渐发展形成病因辨证、气血津液辨证、经络辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等许多辨证体系。这些辨证方法，虽有各自的特点和侧重，但在临床应用中是可以相互联系，互相补充的。其中病因辨证是着重从病因角度去辨别证候，是外感病辨证的基础。脏腑辨证主要应用于杂病，是各种辨证的基础。六经、卫气营血和三焦辨证，主是是运用于外感温热病。经络辨证与气血津液辨证，是与脏腑辨证密切相关，相互补充的一种辨证方法。第三节 诊法的基本原理与运用原则
中医学认为人体是一个有机的整体，以脏腑为中心，以经络通内外，皮、肉、脉、筋、骨、经络与脏腑息息相关，机体的外部征象与内在脏腑功能关系密切。因此疾病的本质虽藏于内，但必有一定的症状、体征反映于外，通过审察其外在的现象，便可以探求在内的疾病的本质，这就是中医诊察疾病的奥秘之所在，具体包括以下几个方面。一、基本原理（一）司外揣内
内是指机体在内的脏腑和疾病的本质，外是指疾病的外在表现，通过观察外表的现象，推测内脏的变化，认识病理本质，并解释外在的证候，即司外揣内。这是《内经》首先创立的诊法原理。五脏六腑在人身体之内虽不可见，但其一切生理活动、病理变化，“若鼓之应桴，响之应声，影之似形”（《灵枢·外揣》），必然有其相应的现象反映于体表，因此“合而察之，切而验之，见而得之”，那么对深藏于体内的脏腑病证就会做到“若清水明镜之不失其形”一样的清晰明了。《丹溪心法》亦云：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外”。充分运用四诊所收集的资料，进行科学的整理和归纳，在医学理论指导下进行综合分析、推理判断，就可以抓住疾病的本质。所以，掌握这一基本原则就能够正确地处理表与里、现象与本质、局部与整体的辨证关系，从而做出正确的判断。（二）见微知著
见微知著是指通过微小的或局部的变化，可以测知整体。构成人体的各个组成部分之间，在结构上是紧密相关，不可分割的；在生理功能上是相互协调，相互为用的；在病理上是相互影响，相互关联的。局部的病变可以产生全身性的病理反应，全身的病理变化亦可反映于局部。机体的局部变化蕴含着整体的生理、病理信息。所以，审察局部变化对诊断全身疾病具有重要的意义。自古以来，中国传统医学通过观察面部测知全身脏腑的病变；通过舌的变化反映脏腑气血的盛衰及邪气的性质；在寸口处诊脉推断全身疾病，这些窥一斑而知全豹的方法，一直沿用至今，有效地指导着临床实践。（三）知常达变
知常达变，以常衡变是中医诊法的又一基本原理。它是指在正常认识的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的本质及其变化的规律。我们在诊断疾病时，一定要注意从正常中发现异常，在对比中找出差别，进而认识疾病的本质。中医望色、闻声、切脉以诊病，即属此理，这就是所谓的“以我知彼”，“以观过与不及之理”诊法原理的应用。二、运用原则
诊法的运用原则见图0-5所示。（一）整体审察
整体审察是中医整体观念的具体体现。人体是一个有机的整体，以五脏为中心，通过经络系统将六腑、形体、官窍、四肢百骸等全身组织器官有机的联系起来，并通过气血津液的作用完成机体的统一活动。各脏腑组织虽然有各自不同的生理功能，但它们之间又是相互协同，互相制约，共同维持着机体生理状态的平衡协调。因此，人体发生疾病是机体自身整体失调的结果，往往与全身的脏腑经络、气血阴阳的盛衰变化有关。同时，局部的病理变化又可对全身产生相应的影响，如精神刺激可导致气机及形体的变化，脏腑的病变可造成气血阴阳的失常和精神活动的改变。我们通过四诊收集病人临床资料时，必须从整体上进行全面的考察，详细地询问和检查，内外环境兼顾，不能只看到局部的某一点，一叶障目不见泰山。只有通过广泛而详细地占有临床资料，才能为正确的诊断打好基础。图0-5 诊法的运用原则示意图（二）四诊合参
有些人认为，中医诊断的惟一手段就是切脉，看到中医大夫二话不说便撸袖子要求摸脉，倘若摸不出来就说明这位先生水平一般，这种观点是片面的。中国传统医学之望、闻、问、切四诊之法，既各有所长和特点，又各有局限和不足，它们是从不同的角度收集病人的生理和病理信息，既不可相互取代，又不可截然分开。只有四诊合参，全面获取病情资料，才能做到去粗取精，弃伪存真，才能对疾病做出正确的判断。
在四诊合参的基础上，还应注意兼参其他诊法。古代医家往往把时辰、运气、体质等内容融会贯通于诸诊之中，说明任何疾病所表现的症状、体征，都不能孤立的对待，应该联系到四时气候、地方水土、性情好恶、年龄长幼、体质强弱、性别男女等许多方面，进行综合考察。（三）病证结合
在中医学中，病和证是两个密切相关的不同概念。辨病和辨证，对于中医诊断来说都是非常重要的。辨病有利于从疾病的全过程、总体特征上认识疾病的本质。辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置和性质。正由于病与证对疾病反映的侧重面有所不同，所以，中医学强调要辨病与辨证相结合。
临床进行思维分析时，有时先辨病后辨证，有时先辨证然后才辨病。这是因为确定了病名，便可以根据该病的一般演变规律而提示出现常见的证型，因而是在辨病基础上进行的辨证。当疾病的本质反映得不够充分时，则先辨证不仅有利于当前的治疗，而且通过对证的变化的观察，有利于对疾病本质的揭示，从而确定病名。辨证与辨病相结合，既重视疾病的基本矛盾，又抓住疾病当前的主要矛盾。在临床中，只强调辨证而忽视辨病，或者只做病名诊断而不进行辨证，都是不够恰当的。第四节 中医诊断学的学习方法
中医诊断学，具有很强的理论性、实践性和科学性。它通过中医基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断，既有理论知识，又有实际操作，还要进行分析思维。因此，想要掌握好这一学科，在学习的过程中要抓住纲领，善于总结、灵活运用，在实践中要理论联系实际，同时不拘泥于理论，善于辨证。
兴趣是最好的老师。首先，应该培养对中医诊断学的良好兴趣。在中华民族几千年的发展中，中国传统医学长期占居医学体系的主导地位，经历了风雨坎坷，却依然矗立在医学领域的丛林中，说明它能够经得起实践的检验，是科学的、先进的，具有无可比拟的优越性。中医诊断学是中医学的精髓，是东方文明的重要组成部分。只有对中医诊断学有着浓郁的兴趣，才可以轻松的、快乐的掌握其知识。
中医基础理论是中医学的灵魂，它是中医对人体生命活动规律的认识及其应用的知识与法则，中医诊断学的诊病方法和辨证步骤，无处不贯穿着中医的整体观念、阴阳五行、脏象学说、气血津液、病因病机等基本理论。要学好中医诊断学，必须熟练地掌握中医基本理论，温故而知新，融会贯通，才能将诊断、辨证很好的结合起来。我们可以把中医诊断学比作一幢大厦，有很多楼层，很多房间，某些地方还有一些特殊的结构。只有对人体的正常生理状态了如指掌，掌握中医诊断学的基本理论、基本知识，才能归纳出共性，对整座大厦有个整体性、框架性的认识。在此基础上，进一步熟悉此结构中的细枝末节，甚或与其他大部分不太一致的地方，以填充整个框架，做到全面把握。
在中医诊断学中，有很多症状可以见于同一个证，或者同样的证型会出现在不同的疾病中，在学习过程中要注意归纳比较，将前后的内容联系起来，从而在整体上把握其内容。同时，在理解记忆的基础上，多分析典型病例，并与课本所述的内容进行比较，使理论知识具体化、客观化，进一步加深对理论的理解和掌握。本章小结
本章主要介绍了中医诊断学的内容、发展历程及其基本原理、运用原则，内容比较宏观。中医诊断学包括诊法和辨证两方面的内容：诊法即四诊——望、闻、问、切；辨证即对病因、病机、病位、病性等内容进行分析。看似简简单单的四个字，却绵延发展了几千年，并且还在不断的进步，不断的完善。司外揣内，见微知著，知常达变是其基本原理；整体审查，四诊合参，病证结合则是其运用原则。只有熟练地掌握这些基本内容，并应用于实践中，使之更加具体，才能做到理论与实践的完美结合，才能提高自身水平。值得注意的是，证是中医学特有的概念，是疾病发展过程中某一阶段的病理性概括，不要与症、病混淆。本章习题
一、选择题
1.下述不属于四诊内容的是（）
A.望色 B.切脉 C.诊舌 D.诊病 E.嗅气味（D）
2.中医诊断学的三大原则是（）
A.整体审察、四诊合参、病证结合 B.舍症从脉、舍脉从症、脉症合参 C.辨证求因、审因论治、依法处方 D.证候真假、证候错杂、四诊合参 E.表里出入、寒热转化、虚实转化（A）
3.我国现存第一部脉学专著的是（）
A.《黄帝内经》 B.《难经》 C.《脉经》 D.《脉神章》 E.《濒湖脉学》（C）
4.《察病指南》是诊法专著，其作者是（）
A.张仲景 B.吴瑭 C.施发 D.陈言 E.杜清碧（C）
5.我国第一部论述病源与证候诊断的专著，成书于（）
A.汉代 B.隋代 C.宋代 D.元代 E.明代（B）
6.曹炳章所著的舌诊专著是（）
A.《伤寒舌鉴》 B.《观舌心法》 C.《伤寒金镜录》 D.《察舌辨证新法》 E.《彩图辨舌指南》（E）
二、简答题
1.中医诊断学的基本原理是什么？
答：（1）司外揣内。内是指机体在内的脏腑和疾病的本质，外是指疾病的外在表现，通过观察外表的现象，推测内脏的变化，认识病理本质，并解释外在的证候，即为司外揣内。（2）见微知著。见微知著是指通过微小的或局部的变化，可以测知整体。（3）知常达变。它是指在正常认识的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的本质及其变化的规律。
2.中医诊断学的运用原则有哪些？
答：（1）整体审察。我们通过诊法收集病人临床资料时，必须从整体上进行全面的考察，进行详细的询问和检查，内外环境兼顾，不能只看到局部的某一点，从而广泛而详细地占有临床资料，才能为正确地诊断打好基础。（2）四诊合参。中国传统医学之望、闻、问、切四诊之法，各有所长和特点，又各有其局限性和不足，他们是从不同的角度收集病人的生理和病理信息，既不可相互取代，又不可截然分开。只有诸诊合参，全面获取病史资料，才能做到去粗取精，弃伪存真，对疾病才能做出正确的判断。（3）病证结合。辨病有利于从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质，辨证则重在从疾病当前的表现中判断病变的位置和性质。正由于病与证对疾病反映的侧重面有所不同，所以中医学强调要辨病与辨证相结合。
3.临床为什么有时先辨病，有时先辨证？
答：临床进行思维分析时，有时先辨病，然后再辨证，有时先辨证，然后辨病。这是因为确定了病名，便可根据该病的一般演变规律而提示常见的证型，因而在辨病基础上进行辨证。当疾病的本质反映的不够充分时，则辨证，不仅有利于当前的治疗，并且通过对证的变化的观察，有利于对疾病的本质的揭示，从而确定病名。第一章 火眼金睛——望诊
望诊是医生运用视觉对病人的神色形态、局部表现、舌象、排出物的色、质、量的异常变化进行有目的的观察，来了解其健康或疾病状况的方法。望诊在中医诊断学中占有重要地位，被列为四诊之首，有“望而知之谓之神”之说。
人体以五脏为中心，通过经络的沟通，与六腑、体表、五官、四肢密切相联，在生理和病理上均可互相影响，故其外部表现，特别是精神、面色、形体、姿态、舌象的变化以及排出物的色、质、量的异常，是内在脏腑、气血、经络、阴阳等生命活动的外在体现。因此，观察病人外部的表现，可以作为诊察内在病变的重要客观依据。
望诊时应注意：一是选择适宜的光线，以自然光线为佳；二是根据病情，有步骤、有重点地仔细观察，一般先进行神色形态的整体望诊，再局部望诊、舌诊，最后望排出物；三是要充分暴露受检查的部位，以便掌握客观的、准确的病情资料；四是实施检查时必须注意保护受检查者的隐私。
望诊包括整体望诊（神、色、形态）、局部望诊（头面、五官、躯体、四肢、皮肤）、舌诊（舌质、舌苔）、望排出物（痰涎、呕吐物、二便）、望小儿指纹等内容。舌诊虽属头面五官望诊之内容，但因舌象反映内脏病变较为准确，实用价值较高，因此另立一节介绍。
望诊的内容见图1-1所示。图1-1 望诊内容简图第一节 整体望诊
整体望诊，又叫全身望诊，是医生首先对病人的神情、面色、形体、姿态等整体表现进行细致的观察，以获取有关疾病总体印象的诊察方法。通过整体望诊，可以为进一步诊察疾病奠定基础。一、望神
神是生命活动的总称，是五脏所生之外荣，其概念有广义和狭义之分。广义之神，是指人体生命活动总的外在表现，它以气血津液为物质基础，是脏腑功能、气血的外在表象，可以说神就是生命。狭义之神，是指精神、意识、思维活动，主要依赖于心血的濡养和心气的调节，可以说神就是精神。望神就是通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。望神应包括：观察精神状态和机能状态这两方面的内容，从而得知精气的存亡，脏腑的盛衰，推断病情的轻重和预后的善恶。临床望神时，应重点观察病人的面色眼神、神志意识、呼吸语言、动作形态等，尤应重视眼神的变化。其内容包括：得神、少神、失神、假神，此外神气不足、神志异常等也应属于望神的内容。（一）得神
得神，又称为有神，是精充、气足、神旺的表现。若在病中，则提示虽病而正气未伤，是病轻的表现，预后良好。
得神的表现是：神志清楚，语言清晰，面色荣润，表情自然，目光明亮，精彩内含，反应灵敏，动作灵活，体态自如，呼吸平稳，肌肉不削。（二）少神
少神是正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱的表现。多见于轻病或恢复期病人。
少神的表现是：精神倦怠，少气懒言，面色少华，两目无神，反应迟钝，动作缓慢，呼吸气弱。（三）失神
失神又称为无神，是正气大伤，精损、气亏、神衰的表现。病至此，已属危重，预后不良。
失神的表现是：精神萎靡，言语不清，或神昏谵语，循衣摸床，撮空理线，或猝然昏倒，目闭口开，面色晦暗，表情淡漠或呆板，两目呆滞无光，反应迟钝，动作艰难，呼吸气微或喘，形体羸瘦，周身大肉已脱。
失神又分为邪闭和正衰两种情况：若神志昏迷，语无伦次，循衣摸床，撮空理线者，多为邪闭之证；若见猝然昏倒，目闭口开，手撒遗尿，气息微弱者，多为精气已脱，是失神重证。（四）假神
假神是生命垂危之人出现的精神暂时好转的假象，是病情恶化，脏腑精气衰竭，阴阳离决，虚阳外越的危候，古称“回光返照”、“残灯复明”。
假神的表现是：久病重病之人，本已面色晦暗，精神萎靡，声低气弱，病久未见好转，但突然精神转佳，颧赤如妆，目光转亮，想见亲人，语声响亮，言语清晰，喋喋不休，食欲增强。
假神与病情好转的区别在于：假神的出现比较突然，其“好转”与整个病情不相符，只是局部的和暂时的。由无神转为有神，是整个病情的好转，有一个逐渐变化的过程。
得神、少神、失神、假神的鉴别见表1-1所示。（五）神气不足
神气不足是轻度失神的表现，与失神状态只是程度上的区别。它介于有神和无神之间，常见于心脾两亏，或肾阳不足等虚证患者，所以更为多见。
神气不足的临床表现是：精神不振，健忘困倦，声低懒言，怠惰乏力，动作迟缓，反应稍慢等。（六）神志异常
神志异常也是失神的一种表现，但与精气衰竭的失神则有本质上的不同。一般包括烦躁不安，以及癫、狂、痫等，我们将在闻诊中具体阐述。二、望色
望色，就是通过观察病人皮肤颜色与光泽的变化来诊察疾病的方法。颜色就是色调变化，光泽则是明度变化。古人把颜色分为青、赤、黄、白、黑五种，称为五色诊。五色诊的部位既包括面部，又涉及全身，所以有面部五色诊和全身五色诊。面部气血充盛，为十二经脉、三百六十五络的气血上注之处，是脏腑气血之外荣，加之其皮肤薄嫩，现代医学也认为面部毛细血管网比较丰富、皮肤薄嫩，色泽变化在面部表现最明显，因此常以望面色来阐述五色诊的内容，从而了解脏腑功能状态、气血盛衰情况以及邪气所在。《素问·刺热》将面部分候为：额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。望色以面部气色为主，兼望皮肤、目睛、爪甲等部位。望面色要注意识别常色与病色。（一）常色
常色是人在正常生理状态时的面部色泽，即正常的面色与肤色，因种族不同而异。我国正常人面色为红黄隐隐，明润含蓄，是有胃气有神气的表现。所谓有神气，即光明润泽；所谓有胃气，即隐约微黄，含蓄不露。由于体质和禀赋的不同，以及生理活动变化和外界条件的影响，面色会有相应的变化，但都是常色而非病色。常色又有主色、客色之分。
1.主色
所谓主色，是指人终生不会改变的基本肤色、面色。由于民族、禀赋、体质不同，每个人的肤色不完全一致。东方人属于黄色人种，一般肤色都呈微黄，即为正色。在此基础上，有些人可有略白、较黑、稍红等差异。
2.客色
人与自然环境相应，由于生活条件的变动，人的面色、肤色会产生相应变化则呈现为客色。例如，随四时、昼夜、阴晴等的变化，面色会有相应改变。由于年龄、饮食、起居、寒暖、情绪等的变化，引起的面色变化也属于客色。（二）病色
病色是指人体在疾病状态时显现的面部颜色与光泽，常反映机体脏腑功能失常，或气血阴阳失调，或精气外泄，或邪气内阻等病理变化。病色包括五色善恶和五色变化。如果光泽明润含蓄，即为善色，说明病情较轻，气血未衰，预后良好；如果面部失去光泽，晦暗枯槁则为恶色，提示病情较重，精气已伤，预后较差。
五色善恶详表见表1-2所示。
五色主病，即青、赤、黄、白、黑五种颜色变化见于面部，可反映脏腑的不同病变及病邪的性质。
1.青色
主寒证、痛证、气滞、瘀血、惊风、肝病。
青色五行属木，以肝经和厥阴经的病证为主，为经脉阻滞，气血不通之象。寒性收引主凝滞，寒盛凝于血脉，则气滞血瘀，故面色发青。经脉气血不通，不通则痛，故痛证也可见青色。肝病气机失于疏泄，气滞血瘀，也常见青色。肝病血不养筋，则肝风内动，故惊风或欲作惊风，其色亦青。如面色青黑或苍白淡青，多属阴寒内盛；面色青灰，口唇青紫，多属心血瘀阻，血行不畅；小儿高热，面色青紫，以鼻柱、两眉间及口唇四周明显，则是惊风先兆。
2.赤色
主热证，也见于戴阳证。
赤色五行属火，为火热内盛，气血充盈之象。气血得热则行，热盛而血脉充盈，血色上荣，故面色赤红。热证有虚实之别，实热证，满面通红；虚热证，仅两颧嫩红。此外，若在病情危重之时，面红如妆，游移不定者，称为戴阳证，是精气衰竭，阴不敛阳，虚阳上越所致。
3.黄色
主湿证、虚证、黄疸。
黄色五行属土，多为脾虚湿盛，或气血亏虚，肌肤失养所致。脾主运化，若脾失健运，水湿不化，或脾虚失运，水谷精微不得化生气血，致使肌肤失于充养，则见黄色。如面色淡黄憔悴称为萎黄，多属脾胃气虚，营血不能上荣于面部所致。如面色发黄而且虚浮，称为黄胖，多属脾虚失运，湿邪内停所致。身目俱黄者为黄疸，黄而鲜明如橘皮色者，属阳黄，为湿热熏蒸所致；黄而晦暗如烟熏者，属阴黄，为寒湿郁阻所致。
4.白色
主寒证、虚证、脱血、夺气。
白色五行属金，为气血虚弱，不能荣养机体的表现。阳气不足，气血运行无力，或耗气失血，致使气血不充，血脉空虚，均可呈现白色。如面色白而虚浮，多为阳气不足；面色淡白无华而消瘦，多属营血亏损；面色苍白，多属阳气虚脱，或失血过多。
5.黑色
主肾虚、水饮、寒证、痛证及瘀血证。
黑色五行属水，为阴寒水盛，气血凝滞，肌肤失养之色。由于肾阳虚衰，水饮不化，气化不行，阴寒内盛，血失温养，经脉拘急，气血不畅，则面色黧黑。面黑而焦干，多为肾精久耗，虚火灼阴；目眶周围色黑，多见于肾虚水泛的水饮证；面色青黑，且剧痛者，多为寒凝瘀阻。
五色主病见图1-2所示。图1-2 五色主病示意图（三）望色十法
望色十法见于《望诊遵经》，是清代医家汪宏根据《内经》理论，结合个人长期临床实践所总结的望色纲要，主张从总体上辨病之表里、阴阳、虚实、久近、吉凶成败，在望色诊法中有重要意义。
1.望浮沉，辨病位之表里
浮是色泽显露于皮肤之间，主病在表、腑；沉是色泽隐约于皮肤之内，主病在里、脏。初浮后沉是病由表入里；初沉后浮为病由里至表。
2.察清浊，辨病性之阴阳
清是色泽清润，主病为阳；浊是色泽暗浊，主病为阴。色从清转浊，是病由阳转阴；色由浊转清，是病由阴转阳。
3.观微甚，辨邪正之虚实
微是其色浅淡，多为正虚；甚是其色深浓，属邪实。若色由微变甚，则表明病由虚至实；若色由甚转微，则是病由实转虚。
4.视散抟，辨病程之长短
散是其色疏离散开，主病近将解；抟是色泽壅滞，主病久而转深。先散后抟，主病近而渐聚；先抟后散者，虽病久而病情渐减。
5.别泽夭，辨预后之吉凶
泽是肤色润泽，气血未伤，主吉；夭是气血枯竭，气血严重受损，主凶。由夭转泽为精神复盛；先泽后夭，是病渐严重。三、望形态
人体是以五脏为中心内外相应的有机整体，形体强弱、动静变化均与脏腑精气盛衰及气血运行密切相关。内盛则外强，内衰则外弱。脏腑阴阳气血失常均可表现为形态的异常，从而成为诊断疾病的依据。不同的形态又能体现体质的差异，提示某些疾病发病的倾向性和证候类型的特异性。
望形态时应注意：整体与局部变化的联系，动作与姿态的动态变化，年龄、性别、职业对形态的影响等。望形态包括望形体和望姿态两方面。（一）望形体
形体指人的外表和体质。望形体是指观察人形体之胖瘦强弱、体质形态、躯干四肢、皮肉筋骨等，以诊断疾病的方法。《素问·三部九候论》说，“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实”，强调了本法对诊断疾病的重要意义。望形体时应注意观察体质、形体的强弱胖瘦等。
早在《内经》中就有关于体质形态的划分及体质与疾病的关系的论述。现在一般主张将人的体质分为阴脏人、阳脏人、阴阳和平之人三种类型。阴脏人：体型偏于矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶冷，大便多溏。多见阳偏弱而阴偏盛，患病后易从阴化寒，致寒湿内停。阳脏人：体型偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热，大便多燥。多见阴较虚而阳偏亢，患病后多从阳化热以致伤阴伤津。阴阳和平之人，又称为平脏之人，其体型介于阴脏人和阳脏人之间，形体不胖不瘦，无寒热喜恶之偏，大便正常。其特点是阴阳平和，气血调匀，是多数人的体质类型。
人的形体有壮、弱、肥、瘦之分。凡形体强壮者，多表现为骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉强健，皮肤润泽，反映脏腑精气充实，即使有病，但正气尚充，预后多佳。凡形体衰弱者，多表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉消瘦，皮肤干涩，反映脏腑精气不足，体弱易病，若病则预后较差。
肥而食少为形盛气虚，多面白无华，少气乏力，精神不振。这类病人还常因阳虚水湿不化而聚湿生痰，故有肥人多湿之说。如瘦而食少为脾胃虚弱。形体消瘦，皮肤干燥不荣，并常伴有两颧发红，潮热盗汗，五心烦热等症者，多属阴血不足，内有虚火之证，故又有瘦人多火之说。其严重者，消瘦若达到大肉脱失的程度，卧床不起，则是脏腑精气衰竭的危象。（二）望姿态
正常的姿态是舒适自然，运动自如，反应灵敏，行住坐卧各随所愿。在疾病中，由于阴阳气血的盛衰，姿态也随之出现异常变化，不同的疾病产生不同的病态。阳主动，阳热实证者，机体功能亢进，临床常见躁动不安；阴主静，阴寒虚证者，机体功能虚衰，临床常见喜静懒动。因此，观察病人的姿态，可以判断病性的寒热虚实及阴阳气血的盛衰。
从坐形来看，坐而喜俯，伴少气懒言者，多为肺虚少气。坐而喜仰，兼胸胀气粗者，多属肺实气逆。但坐不得卧，卧则气逆，多为咳喘肺胀，或为水饮停于胸腹。但卧不耐坐，坐则神疲或昏眩，多为气血双亏或脱血夺气。坐而不欲起者，多为阳气虚。坐卧不安是烦躁之征，或提示腹满胀痛。从卧式来看，卧时常向外，身轻能自转侧，为阳证、热证、实证；卧时喜向里，身重不能转侧，多为阴证、寒证，虚证。若病重至不能自己翻身转侧时，多是气血衰败已极，预后不良。蜷卧成团者，多为阳虚畏寒，或有剧痛；仰面伸足而卧，则为阳证热盛而恶热。
病人睑、面、唇、指不时颤动，在外感病中，多是发痉之兆；在内伤杂病中，多是血虚阴亏，经脉失养之象。四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张，为痉病，常见于热极生风，小儿高热惊厥，温病热入营血，也常见于气血不足筋脉失养。此外，痫证、破伤风及狂犬病也可动风发痉。战栗常见于疟疾发作，或外感邪正相争欲作战汗之时。手足软弱无力，行动不灵而无痛，为痿证。关节肿大或痛，以至于肢体行动困难，为痹证。四肢不用，麻木不仁，或拘挛，或痿软，皆为瘫痪。若猝然昏倒而呼吸自续，多为厥证。
痛证也有特殊姿态。以手护腹，行则前倾，弯腰屈背，多为腹痛。以手护腰，腰背板直，转动艰难，不得俯仰，多为腰腿痛。行走之时，突然停步，以手护心，不敢行动，多为真心痛。蹙眉捧头，多为头痛。如病人畏缩多衣，必恶寒喜暖，非表寒即里寒；病人常欲揭衣被，则恶热喜冷，非表热即里热。伏首畏光，多为目疾；仰首喜光，多为热病。阳证多欲寒，欲得见人；阴证则欲得温，欲闭户独处，恶闻人声。第二节 局部望诊
局部望诊，或称为分部望诊，是在整体望诊的基础上，根据病情或诊断需要，对病人身体某些局部进行重点、细致的观察。因为整体的病变可以反映在局部，所以望局部有助于了解整体的病变情况。局部望诊包括：望头面、望五官、望躯体、望四肢、望皮肤等。一、望头面
望头面主要是观察头的形态及头发的色质变化及脱落情况。头为精明之府，神之所居，中有脑髓，脑为髓之海，肾主骨生髓；头又为诸阳之会，任督二脉和手足三阳经皆上行头面。脏腑精气皆上荣于头，故望头可以了解脑、肾的病变及气血的盛衰。（一）望头形
头颅大小异常及畸形多见于小儿。小儿头形过大或过小，伴有智力低下者，多为先天不足，肾精亏虚。头形过大，颅骨骨缝裂开，面部较小者，为先天不足，水液内停于脑；头颅狭小，头顶尖圆，骨缝早合，智力低下者，为肾精不足，发育异常。小儿前额角突出，头顶平坦，称为方颅，多因肾精不足，或脾胃虚弱，发育不良，可见于佝偻病，先天性梅毒。
望小儿头部，尤须诊察颅囟。若小儿囟门凹陷，称为囟陷，是津液损伤，脑髓不足之虚证；囟门高突，称为囟填，多为热邪亢盛，或水饮内停。若小儿囟门迟迟不能闭合，称为解颅，是为肾气不足，发育不良的表现。无论大人或小儿，头摇不能自主者，皆为肝风内动之兆。（二）望毛发
正常人毛发浓密，色黑而润泽，是肾气充盛的表现。毛发稀疏不长，是肾气亏虚所致。发黄干枯，久病落发，多为精血不足。若突然出现片状脱发，为血虚受风所致。青少年落发，多因肾虚或血热。青年白发，伴有健忘，腰膝酸软者，属肾虚；若无其他病象，不属病态。小儿发结如穗，常见于疳积病。（三）望面部
面部浮肿，常见于水肿。起病较缓，水肿先从下肢及腹部开始，头面后肿，为脾肾阳虚，水湿泛溢所导致之阴水；起病较快，眼睑头面先肿，为风邪袭肺，通调不利，或湿邪内困，脾失健运所导致之阳水。面肿，兼见口唇青紫，心悸喘促，不能平卧者，则为心肾阳虚，水气凌心所致。腮肿，腮部一侧或两侧突然肿起，逐渐胀大，并且疼痛拒按，多兼咽喉肿痛或伴耳聋，属温毒，见于痄腮。颧骨之下，腮颌之上，耳前红肿，伴有寒热疼痛者，称为发颐，阳明热毒上攻所致。面部肌肉瘦削，两颧高耸，眼窝、颊部凹陷，为面脱，提示气血虚衰，脏腑精气衰竭。面部口眼歪斜，多属中风证。面呈惊恐貌，多见于小儿惊风或狂犬病病人。面呈苦笑貌，见于脐风、破伤风病人。二、望五官
望五官是对目、鼻、耳、唇、口、齿龈、咽喉等器官的望诊。诊察五官的异常变化，可以了解脏腑病变。（一）望目
五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。因此，两目可反映五脏六腑的生理及病理变化。肝开窍于目，故目疾多与肝有关。古人将目的不同部位分属五脏，称之为五轮学说。眼睑属脾，称为肉轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；黑睛属肝，称为风轮；瞳仁属肾，称为水轮。望目主要是望神、色、形、态，其中，目神尤为重要，应仔细观察。
五轮学说见图1-3所示。
1.目神图1-3 五轮学说图
人之两目有无神气，是望神的重点。凡视物清楚，精彩内含，神光充沛者，是眼有神；若白睛混浊，黑睛晦滞，失却精彩，浮光暴露，是眼无神。
2.目色
若目眦发赤，为心火。白睛发赤则为肺火。白睛见有红络，为阴虚火旺。眼睑红肿湿烂为脾火。全目赤肿多眵，迎风流泪，为肝经风热。眼睑淡白，为血亏。白睛变黄，是黄疸之象。白睛青蓝，为肝风或虫积。目眶周围见黑色，为肾虚水泛之水饮病，或寒湿下注的带下病。
3.目形
两目胀痛，迎风流泪，为肝经郁热。目窠微肿，状如卧蚕，是水肿初起。老年人下睑浮肿，多为肾气虚衰。目窝凹陷，是阴液耗损，或精气衰竭所致。目睛突出而喘促，为肺胀；目睛突起而项肿，则为瘿瘤。睑缘肿起如麦粒，红肿较轻者，称为针眼；胞睑漫肿，红肿较重者，称为眼丹，皆为风热邪毒或脾胃蕴热上攻所致。目眦赤脉胬肉，满布白睛，甚至黑睛者，称为胬肉攀睛，多为风热，湿热所致。
4.目态
目睛上视，不能转动，称为戴眼反折，为太阳经绝证，病情危重。横目斜视，是肝风内动的表现。眼睑下垂，称为睑废。双睑下垂，多为先天性睑废，属先天不足，脾肾俱亏；单睑下垂或双睑下垂不一，多为后天性睑废，因脾气虚或外伤后气血不和，脉络不通所致。瞳仁扩大，多属肾精耗竭，为濒死危象；瞳仁缩小，多属肝胆火炽，也可见于川乌、草乌、毒蕈及有机磷农药中毒。昏睡露睛，为脾虚清阳不升，胞睑失养，启闭失司所致，多见于小儿吐泻伤津、脾胃虚弱、慢脾风等病证。（二）望鼻
鼻为肺之窍，呼吸之门户，足阳明胃经布于鼻旁，因此，鼻部可以反映肺与脾胃的情况。望鼻主要是审察鼻之颜色、外形及其分泌物的变化。
1.鼻之色泽
鼻色明润，是胃气未伤或病后胃气来复的表现。鼻头色赤，是肺脾二经有热；色白，为气虚血少之征；色黄，提示内有湿热；色青，多为阴寒腹痛；色黑，则是肾虚水气内停。鼻头枯槁，是脾胃虚衰，胃气不能上荣之候。
2.鼻之形态
鼻头或鼻周色红，生有丘疹者，多为酒糟鼻，因胃火熏肺，血壅肺络所致。鼻孔内赘生小肉，色紫渐硬，气息难通，称为鼻痔，多由肺经风热凝滞而成。鼻翼煽动，呼吸喘促者，称为鼻煽。久病鼻煽动，是肺肾精气虚衰之危证；新病鼻煽动，多为肺热。鼻柱塌陷，眉毛脱落，为麻风病。鼻柱溃陷，见于梅毒。
3.鼻之分泌物
鼻流清涕，为外感风寒；鼻流浊涕，为外感风热。鼻流浊涕而腥臭，香臭不分，为鼻渊，多因外感风热或胆经蕴热所致。鼻腔流血，称为鼻衄，多因肺胃热盛，灼伤鼻络所致。鼻孔干燥，为阴虚内热，或燥邪犯肺。（三）望耳
肾开窍于耳，耳又为宗脉之所聚，手足少阳经、手足太阳经和足阳明经均布于耳或耳周，耳郭上有全身脏器和肢体的反应点。因此，望耳可以诊察全身各部位的病变，尤其可以反映肾与肝胆的情况。望诊时应注意耳的色泽、形态及耳内的情况。
耳部穴位图见图1-4所示。图1-4 耳部穴位图
1.耳郭诸部位候脏腑
耳郭上的一些特定部位与全身各部位有一定的联系，其分布大致像一个在子宫内倒置的胎儿，头颅在下，臂足在上。身体的某些部位发生病变时，耳郭的相应部位就可能出现充血、变色、丘疹、水泡、脱屑、糜烂或明显的压痛等病理改变，可供诊断时参考。
2.耳之色泽
耳部色红明润，是气血充足的表现。全耳色淡白，多属寒证。色青而黑，多主痛证。耳轮焦黑干枯，是肾精亏极，精不上荣所致。耳背有红络，耳根发凉，多是麻疹先兆。
3.耳之形态
正常人耳部肉厚而润泽，是先天肾气充足之象。若耳郭厚大，为形盛；耳郭薄小，为形亏。耳肿大，是少阳火盛，为邪气实；耳瘦削，是肾精不足，为正气虚。耳薄而红或黑，属肾精亏损。耳轮焦干，多见于下消证。耳轮甲错，多见于久病血瘀，或内有痈疡之人。耳轮萎缩，是肾气衰竭之危候。
4.耳内病变
耳中疼痛，其内流脓，称为脓耳，由肝胆湿热，蕴结日久所致。耳内长出小肉，形如羊奶头者，称为耳痔；或如枣核，胬出耳外，触之疼痛者，为耳挺，皆因肝经郁火，或肾经相火，胃火郁结而成。（四）望口唇
脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故口唇主要反映脾胃的情况。口唇望诊，要注意观察其色泽和动态变化。
1.察唇
唇部异常主要表现为色泽改变。唇部色诊的临床意义与望面色相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽较面色更为明显。唇以红而鲜润为正常。若唇色深红，属实、属热；唇色淡红，多虚、多寒。唇色深红而干焦者，为热极伤津。唇色嫩红，为阴虚火旺。唇色淡白，多属气血两虚。唇色青紫者，常为阳气虚衰，血行郁滞的表现。唇红色如樱桃，为煤气中毒。嘴唇干枯皱裂，是津液已伤，唇失荣润。唇口糜烂，多由脾胃积热，热邪灼伤。唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。唇边生疮，红肿疼痛，为心脾积热。
2.望口
望口须注意口之形态。口噤，即口闭不张，牙关紧闭，兼四肢抽搐，多为痉病或惊风；兼半身不遂者，为中风入脏之重证。口撮，即上、下口唇紧聚，为邪热交争所致，常见于小儿脐风或成人破伤风。口角或左或右歪斜，称为口僻，见于风痰阻络之中风。口开而不闭，称为口张，若口张而气只出不返者，是肺气将绝之候。战栗鼓颌，口唇振摆，为口振，多因阳衰寒盛，正邪剧争所致，可见于伤寒欲作战汗，或疟疾发作之时。口频繁开合，不能自制，称为口动，多属胃气虚弱。若口角掣动不止，则为动风之象。（五）望齿龈
齿者，骨之余，肾主骨，足阳明胃经上系于龈。齿龈主要反映肾与胃的情况，应注意观察其色泽、形态和润燥等异常变化。
1.望齿
牙齿润泽，是津液未伤。牙齿干燥，是胃津受伤；齿燥如石，是胃肠热极，津液大伤；齿燥如枯骨，是肾精枯竭，不能上荣于齿的表现。牙齿松动稀疏，齿根外露，多属肾虚或虚火上炎。牙齿枯黄脱落，属久病津竭之危证。牙齿黄垢，为胃浊熏蒸。牙干焦有垢，为胃肾俱热；干焦无垢，为胃肾阴虚。睡中咬牙鞳齿，多为胃热或虫积。牙齿有洞腐臭，多为龋齿，俗称虫牙。
2.察龈
龈红而润泽是为正常。龈色淡白，是血虚不荣。牙龈出血，称为齿衄。齿龈出血，兼红肿明显者，多属胃火上炎。齿缝出血，牙龈微红，微肿而不痛者，多属肾阴不足，虚火上炎。齿缝出血，龈色淡白而不肿痛者，为脾不摄血。牙龈腐烂，流腐臭血水，或牙齿脱落者，为牙疳病。（六）望咽喉
咽喉为肺、胃之门户，是呼吸、摄食的通道，足少阴肾经循喉咙，因此，咽喉主要反映肺胃与肾的病变。
咽喉红肿而痛，多属肺胃积热。红肿而溃烂，有黄白腐点是热毒深极。若鲜红娇嫩，肿痛不甚者，是阴虚火旺。咽部一侧或两侧红肿突起，状如蚕蛾，称为乳蛾，是肺胃热盛，外感风邪凝结而成。咽间溃烂，上覆灰白色或黄白色假膜，擦之不去，重擦出血，随即复生者，是白喉，因其具有传染性，又称为疫喉，外感疫邪所致。三、望躯体
躯体部的望诊包括颈项、胸部、腹部、背部、腰部及前后二阴的诊察。（一）望颈项
颈项是连接头部和躯干的部分，其前部称为颈，后部称为项。颈项部的望诊，应注意外形和动态变化。
1.外形变化
颈前颌下结喉处一侧或两侧，有肿物如瘤，或大或小，可随吞咽上下移动，皮色不变，无疼痛，且不溃破，缠绵难消，为瘿瘤，俗称为大脖子，是肝气郁结，痰凝血瘀所致，亦于地方水土有关。颈侧颌下，肿块如豆，累累如串珠，皮色不变，谓之瘰疠；日久成脓而溃破，窦道相通，称为鼠瘘，均为肺肾阴虚，虚火灼津，炼液为痰，或风火时毒，壅滞气血，结于颈侧所致。
2.动态变化
正常人颈项转侧自如，颈侧动脉在安静时不易见到。颈项软弱无力，谓之项软，为脏腑精气衰竭之危象，见于小儿则为佝偻病。后项强直，前俯及转动困难者，称为项强，多为风寒侵袭，太阳经脉不利所致。睡醒之后，项强不灵，称为落枕。颈项强直，兼角弓反张，多为肝风内动。安静状态下，颈侧脉管搏动明显，可见于肝阳上亢及血虚重证病人。颈脉怒张搏动，坐时可见，卧时更甚，兼面青唇紫浮肿者，为水饮凌心，或心血瘀阻，肺气壅塞。（二）望胸部
膈膜以上，锁骨以下的躯干部谓之胸，望胸部主要是注意其外形的变化。
正常人胸部呈扁圆柱形，左右对称，呼吸时活动自如。小儿胸廓下段向前向外突起，变成畸形，称为鸡胸，多因先天不足，后天失调，骨骼失于充养所致。胸部膨隆似桶，称为桶状胸，常伴颈短肩高，胁间隙增宽，锁骨上、下窝平展，为久病咳喘，耗伤肺肾，肺失宣降，壅滞日久而成。胸廓较正常为扁，称为扁平胸，常伴颈部细长，锁骨突出，两肩向前，锁骨上、下窝凹陷，多为肺肾阴虚或气阴两虚，亦见于阴虚体质及体弱者。患者肋间饱胀，咳则引痛，常见于饮停胸胁之悬饮证。如肋部硬块突起，连如串珠，是佝偻病，因肾精不足，骨质不坚，变形而成。乳房局部红肿，甚至溃破流脓，伴全身寒热阵作者，是乳痈，多因肝失疏泄，乳汁不畅，乳络壅滞而成。（三）望腹部
膈膜以下，骨盆以上的躯干部是腹部，腹部望诊主要诊察腹部形态的变化。
正常人腹部平坦柔软，左右对称，直立时腹部可稍隆起，仰卧时腹部稍凹陷。腹皮绷急，胀大如鼓，青筋暴露，四肢消瘦者，称为臌胀，为肝郁气滞，湿阻血瘀而成。其中，立、卧位腹部均高起，按之不坚者为气臌；若立位腹部膨胀，卧位则平坦，摊向身侧的，属水臌。病人腹部凹陷如舟者，称为腹凹，多见于久病之人，脾胃元气大亏，或新病阴津耗损，不充形体。脐中有包块突出，皮色光亮，无肿痛者，谓之脐突，又称为脐疝，为脾肾虚衰。婴幼儿脐部红肿糜烂，流脓水者，称为脐疮，多为湿热蕴结所致。（四）望背部
由项至腰的躯干后部称为背，以脊柱为主干，望背部主要观察其形态的变化。
正常人背部两侧对称，脊柱直立居中，生理弯曲存在。脊骨后突，背部凸起的称为驼背，常因小儿时期，失天不足，后天失养，骨失充养，脊柱变形所致，亦见于年老体弱之人。若头项强直，腰背向前弯曲，反折如弓状者，称为角弓反张，常见于破伤风或痉病。病人极度消瘦，脊骨突出如锯，称为脊疳，多为脏腑精气亏损之象，见于慢性重病病人。痈、疽、疮、毒，生于脊背部位的统称发背，多因火毒凝滞肌腠而成。（五）望腰部
季肋以下，髂嵴以上的躯干后部谓之腰，望腰部主要观察其形态的变化。
正常人腰部左右对称，俯仰转侧自如。腰部疼痛，转侧不利者，称为腰部拘急，可因寒湿外侵，经气不畅，或外伤闪挫，血脉凝滞所致。腰部皮肤生有水疮，如带状簇生，累累如珠的，为缠腰火丹，多为肝经湿热熏蒸所致。（六）望二阴
二阴，即前阴和后阴。前阴又称为下阴，是男女外生殖器及尿道的总称，有生殖和排尿的作用。后阴即肛门，又称为魄门，有排大便的作用。阴部望诊要注意形态的变化，尤其后阴要注意有无脱肛、痔瘘和肛裂。
1.望前阴
阴囊肿大不痒不痛，皮泽透明的，是水疝；阴囊肿大，疼痛不硬的是颓疝；阴囊内有肿物，卧则入腹，起则下坠，名为狐疝，是水湿凝聚，或肝经湿热所致。男子阴茎，女子阴户拘急疼痛，缩入小腹的是阴缩，因阳气亏虚，外感寒凝经脉而成。男子阴茎硬结，女子阴部生疮，破溃流脓者，常见于梅毒内陷，毒向外攻之下疳证。妇女阴部中突物如梨状，称为阴挺，多因中气不足，产后劳累，升提乏力，导致胞宫下坠阴户之外。
2.望后阴
肛门上段直肠脱出肛外，为脱肛，多因中气下陷所致。肛门内外之周围有物突出，肛周疼痛，甚至便时出血者，为痔疮。其生于肛门之外者，称为外痔；生于肛门之内者，叫内痔；内外皆有，叫混合痔，因肠中湿热蕴结，或血热肠燥，血脉郁滞而致。痔疮溃烂，日久不愈，在肛周发生瘘管，管道或长或短，或有分支或通入直肠，叫肛瘘。肛门有裂口、疼痛、便时流血，称为肛裂，为便干难排，努力撑伤所致。四、望四肢
四肢，是两下肢和两上肢的总称。就脏腑而言，心主血脉，肺主皮毛，肝主筋，脾主四肢肌肉，肾主骨，其中脾与四肢关系尤为密切；就经脉而言，手三阴，手三阳经循行分部于上肢；足三阴，足三阳经脉循行分布于下肢，所以望四肢可以诊察脏腑和十二经的病变。望四肢主要是诊察手足、指趾等部位的形态色泽变化。（一）形态
直立时两踝并拢而两膝分离，称为膝内翻，俗称箩圈腿；两膝并拢而两踝分离，称为膝外翻。踝关节呈固定内收位，为足内翻；踝关节呈固定外展位，是足外翻。以上均属先天不足，后天失养，肾气不充，精气亏虚，发育不良所致。手指末节，甚至足趾膨大如杵，为杵状指，是心肺气虚日久，血瘀湿阻所致。关节成梭状畸形，活动受限，为梭状指，多因风湿久蕴，筋脉拘挛所致。膝关节红肿热痛，屈伸不利，多见于热痹，为风湿郁久化热所致。膝部肿大，股胫消瘦，形似鹤膝者，称为鹤膝风，为寒湿阻滞经脉日久，气血两亏，失于濡养所致。小腿青筋怒张，形如蚯蚓，属寒湿内侵，气滞血瘀，脉络受阻所致。足趾皮肤紫黑，溃流败水，肉色不鲜，味臭痛剧，称为脱疽，血脉不通所致。四肢肿胀多见于水肿病，常伴有全身浮肿，轻者可仅见足跗或踝关节部肿胀，按之凹陷，为肺、脾、肾三脏功能失调所致。四肢或某一肢体肌肉消瘦、萎缩、松软无力，多由于气血亏虚或经络闭阻所致。
杵状指见图1-5所示。图1-5 杵状指（二）动态
手足拘急，屈伸不利者，多因寒凝经脉，失于濡养所致。其中，屈而不伸者，是筋脉挛急；伸而不屈的，是关节强直。扬手掷足，是内热亢盛，热扰心神之象。四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动而又止为抽搐。手或下肢颤抖，或摇摆不定，不能自制，称为颤动。手足掣动迟缓，有如虫行，则为蠕动。抽搐、颤动、蠕动均为筋脉失养，肝风内动所致，或为动风先兆。四肢肌肉萎缩，多因脾气亏虚，营血不足，四肢失荣之故。半身不遂是瘫痪病。足痿不行，称为痿证，为精津亏虚，或湿热浸淫，筋脉失养所致。五、望皮肤
皮肤为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，脏腑气血外荣于皮肤，有保护机体的作用。外邪入侵，皮表当先受之，脏腑气血之病变亦可反映于皮肤。所以，望皮肤色泽形态的异常，可了解邪气的性质，脏腑的虚实，气血的盛衰，从而判断疾病的性质及预后。望皮肤要注意皮肤的外形及斑疹、痈、疽、疔、疮等异常改变。（一）色泽
皮肤色泽亦可见五色，五色诊亦适用于皮肤望诊。临床常见而又有特殊意义者，为发赤、发黄等。
1.皮肤发赤
皮肤忽然变红，如染脂涂丹，名曰丹毒，可发于全身任何部位，初起鲜红如云片，往往游走不定，甚者遍及全身。发于头面者，称为抱头火丹；发于躯干者，称为丹毒；发于胫踝者，称为流火。因部位、色泽、原因不同而有多种名称，但总属心火偏旺，又遇风热毒邪所致。
2.皮肤发黄
皮肤、面目、爪甲皆黄，是黄疸病，分为阳黄、阴黄两种。阳黄，黄色鲜明如橘子，多因脾胃或肝胆湿热所致；阴黄，黄色晦暗如烟熏，多因脾胃为寒湿所困。
3.皮肤白斑
皮肤上出现大小不等的白斑，界限清楚，病程缓慢，称为白驳风，又称为白癜风，多因风湿侵袭，气血失和，肌肤失养所致。（二）形态
1.润燥
皮肤干瘪枯燥，多为津液耗伤，或精血亏损。皮肤干燥粗糙，状如鳞甲，称为肌肤甲错，多因瘀血阻滞，肌失所养而致。皮肤虚浮肿胀，按有压痕，多属水湿泛滥。
2.痘疮
皮肤起疱，形似豆粒，为痘疮，包括天花、水痘等病，具有传染性，常为外感湿热之毒所致。
3.斑疹
色红或紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色，成为斑。由于病机不同，而有阳斑与阴斑之别。斑色红紫鲜明，形似锦纹云片，兼有身热、烦躁、脉数等表现者为阳斑，多因温热邪毒，内迫营血而发；斑色青紫晦暗，隐隐稀少，兼有面白神疲、肢凉、脉虚等虚寒表现者，为阴斑，多因脾虚血失统摄，或阳衰寒凝而成。疹，形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，由于病因不同可分为麻疹、风疹、隐疹等，皆因外感风热或风邪所致。
4.白{疒（上）咅（下）}与水疱
白{疒（上）咅（下）}是指外感温热病中，湿热郁于肌表而使皮肤出现的一种白色小颗粒，晶莹如珠。白{疒（上）咅（下）}有晶、枯之分，色白点细，形如粟，明亮滋润如水晶者，为晶{疒（上）咅（下）}，是顺证；若颗粒干枯者，为枯，提示津液枯竭，为逆证。水疱则为针头到绿豆大小的内含水液的病疹，常为一群或二三群，伴痒和烧灼感，好发于口角、眼睑或外阴处，常见于高热病人。
5.痈、疽、疔、疖
它们都为发于皮肤体表部位有形可诊的外科疮疡疾患。凡发病局部范围较大，高出皮肤，红肿热痛，根盘紧束的为痈，湿热火毒内蕴所致。若漫肿无头，根脚平塌，肤色不变，不热少痛者为疽，气血亏虚，阴寒凝滞而发。若范围较小，初起如粟，根脚坚硬较深，麻木或发痒，继则顶白而痛，伴身发寒热者为疔，风热火邪蕴结而成。若患处有一条红线，由远端向近端蔓延，称为红丝疔。起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈为疖，外感湿毒或湿热蕴结所致。
痈、疽、疔、疖鉴别见表1-3所示。第三节 望舌
望舌属五官望诊的内容之一，但其内容非常丰富，至今已发展成为专门的舌诊，故另立一节阐述。舌诊除以望舌为主之外，还包括味觉问诊与扪擦揩刮之切诊。望舌是通过观察舌象进行诊断的一种望诊方法。舌象是由舌质和舌苔两部分的色泽形态所构成的形象，所以望舌主要是望舌质和望舌苔。一、舌与脏腑经络的关系
舌与内脏的关系，主要是通过经脉的循行来实现的。心、肝、脾、肾等脏及膀胱、三焦、胃等腑均通过经脉、经别或经筋与舌直接联系；肺、小肠、大肠、胆虽与舌无直接联系，但手足太阴相配，手足太阳相配，手足少阳相配，手足阳明相配，故肺、小肠、胆、大肠之经气，亦可间接通于舌。所以，舌不仅是心之苗窍，脾之外候，而且是五脏六腑之外候。在生理上，脏腑的精气可通过经脉联系上达于舌，发挥其营养舌体的作用，并维持舌的正常功能活动。在病理上，脏腑的病变，也必然影响精气的变化而反映于舌。
从生物全息律的观点来看，任何局部都近似于整体的缩影，舌也不例外，故前人有舌体应内脏部位之说。其基本规律是：上以候上，中以候中，下以候下，具体划分有下列三种。（一）以脏腑分属诊舌部位
心肺居上，故以舌尖主心肺；脾胃居中，以舌中部主脾胃；肾位于下，则以舌根部来主肾；肝胆居躯体之侧，故以舌边主肝胆。这种说法一般用于内伤杂病。图1-6 舌候脏腑简图
舌候脏腑见图1-6所示。（二）以三焦分属诊舌部位
以三焦位置上下次序来分属诊舌部位，舌尖部主上焦，舌中部主中焦，舌根部主下焦。这种分法多用于外感病变。（三）以胃脘分属诊舌部位
以舌尖部主上脘，舌中部主中脘，舌根部主下脘。这种分法常用于胃肠病变。二、望舌的内容
望舌内容可分为望舌质和望舌苔两部分。舌质又称为舌体，是舌的肌肉和脉络等组织。望舌质又分为望神、色、形、态四个方面的内容。舌苔是舌体上附着的一层苔状物，望舌苔可分望苔色、望苔质两方面。
望舌内容见图1-7所示。图1-7 望舌内容简图
正常舌象，简称为淡红舌、薄白苔。具体说，就是舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明，胖瘦老嫩大小适中，无异常形态，舌苔薄白润泽，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根与舌质如同一体，干湿适中，不黏不腻。（一）望舌质
1.舌神
舌神主要表现在舌质的荣润和灵动方面。察舌神之法，关键在于辨荣枯。荣者，荣润而有光彩，表现为舌的运动灵活，舌色红润，鲜明光泽，富有生气，是谓有神，虽病亦属善候。枯者，枯晦而无光彩，表现为舌的运动不灵，舌质干枯，晦暗无光，是谓无神，属凶险恶候。可见舌神之有无反映了脏腑、气血、津液之盛衰，关系到疾病预后的吉凶。
2.舌色
即舌质的颜色。一般可分为淡白、淡红、红、绛、紫、青几种。除淡红色为正常舌色外，其余都是主病之色。（1）淡红舌：舌色白里透红，不深不浅，淡红适中，此乃气血上荣之表现，说明心气充足，阳气布化，故为正常舌色。
淡红舌见图1-8所示。图1-8 淡红舌（2）淡白舌：舌色较淡红舌浅淡，甚至全无血色，称为淡白舌。由于阳虚生化阴血的功能减退，推动血液运行之力亦减弱，以导致血液不能营运于舌中，故舌色浅淡而白。所以，此舌主虚寒或气血双亏。（3）红舌：舌色鲜红，较淡红舌为深，称为红舌。因热盛导致气血沸涌，舌体脉络充盈，则舌色鲜红，故主热证。可见于实证，虚热证。（4）绛舌：绛为深红色，较红舌颜色更深浓之舌，称为绛舌。主病有外感与内伤之分，在外感病为热入营血；在内伤杂病则为阴虚火旺。
绛舌见图1-9所示。图1-9 绛舌（5）紫舌：多由血液运行不畅，瘀滞所致，故紫舌主病，不外寒热之分。热盛伤津，气血壅滞，多表现为绛紫而干枯少津。寒凝血瘀或阳虚生寒，舌淡紫或青紫湿润。
青紫舌见图1-10所示。（6）青舌：舌色如皮肤暴露之青筋，全无红色，称为青舌，古书形容如水牛之舌。由于阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝而瘀滞，故舌色发青。主寒凝阳郁，或阳虚寒凝，或内有瘀血。图1-10 青紫舌
舌色主病总结见表1-4所示。
3.舌形
指舌体的形状，包括老嫩、胖瘦、裂纹、芒刺、齿痕等异常变化。（1）老嫩：舌质纹理粗糙，形色坚敛，谓老舌。不论舌色苔色如何，舌质苍老者都属实证。舌质纹理细腻，其色娇嫩，其形多浮胖，称为娇嫩舌，多主虚证。（2）胖瘦：舌体较正常舌大，甚至伸舌满口，或有齿痕，称为胖大舌，多因水饮痰湿阻滞所致。舌体肿大，胀塞满口，不能缩回闭口，称为肿胀舌，多因热毒、酒毒导致气血上壅，多主热证或中毒病证。舌体瘦小枯薄者，称为瘦薄舌。由气血阴液不足，不能充盈舌体所致，主气血两虚或阴虚火旺。（3）裂纹：舌面上有裂沟，而裂沟中无舌苔覆盖者，称为裂纹舌。多因精血亏损，津液耗伤，舌体失养所致，故多主精血亏损。此外，健康人中大约有0.5%的人在舌面上有纵横向深沟，称为先天性裂纹舌，其裂纹中多有舌苔覆盖，身体无其他不适，与裂纹舌不同。（4）芒刺：舌面上有软刺，是正常状态。若舌面软刺增大，高起如刺，摸之刺手，称为芒刺舌，多因邪热亢盛所致。芒刺越多，邪热愈甚。根据芒刺出现的部位，可分辨邪热所居内脏，如舌尖有芒刺，多为心火亢盛；舌边有芒刺，多属肝胆火盛；舌中有芒刺，主胃肠热盛。（5）齿痕：舌体边缘有牙齿压印的痕迹，称为齿痕舌。多因脾虚不能运化水湿，湿阻于舌以致舌体胖大，受齿列挤压而形成齿痕。所以，齿痕常与胖大舌同见，主脾虚或湿盛。
齿痕舌见图1-11所示。
4.舌态
指舌体运动时的状态。正常舌态是舌体活动灵敏，伸缩自如。病理舌态有强硬、疲软、舌纵、短缩、麻痹、颤动、歪斜、吐弄等。（1）强硬：舌体板硬强直，运动不灵，以致言语謇涩不清，称为强硬舌。多因热扰心神，舌无所主或高热伤阴，筋脉失养，或痰阻舌络所致，见于热入心包，高热伤津，痰浊内阻，中风或中风先兆等证。图1-11 齿痕舌（2）痿软：舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵，称为痿软舌。多因气血虚极，阴液不养筋脉所致，可见于气血俱虚，热灼津伤，阴亏已极等证。（3）舌纵：舌伸出口外，内收困难，或不能回缩，称为舌纵。由舌之肌肉经筋舒纵所致，可见于实热内盛，痰火扰心及气虚证。（4）短缩：舌体紧缩而不能伸长，称为短缩舌。可因寒凝筋脉，舌收引挛缩；痰湿内阻，引动肝风，风邪挟痰，梗阻舌根；热盛伤津，筋脉拘挛；气血俱虚，舌体失于濡养所致。无论因虚因实，皆属危重证候。（5）麻痹：舌有麻木感而运动不灵的，叫舌麻痹。多因营血不能上营于舌而致。若无故舌麻，时作时止，是心血虚。舌麻而时发颤动，或有中风症状，是肝风内动之候。（6）颤动：舌体振颤抖动，不能自主，称为颤动舌。多因气血两虚，筋脉失养或热极伤津而生风所致，可见于血虚生风及热极生风等证。（7）歪斜：伸舌偏斜一侧，舌体不正，称为歪斜舌。多因风邪中络，或风痰阻络所致，也有风中脏腑者，以导致一侧经络、经筋受阻，病侧舌肌弛缓，向健侧偏斜，多见于中风证或中风先兆。（8）吐弄：舌常伸出口外者，为吐舌；舌不停舔舐上下左右口唇，或舌微出口外，立即收回，皆称为弄舌，二者合称为吐弄舌。皆因心、脾二经有热，灼伤津液，以导致筋脉紧缩，频频动摇而成。弄舌常见于小儿智能发育不全。（二）望舌苔
正常的舌苔是由胃气上蒸所生，故胃气的盛衰，可从舌苦的变化上反映出来。病理舌苔的形成，一是胃气夹饮食积滞之浊气上升而生；二是邪气上升而形成。望舌苔，应注意苔质和苔色两方面的变化。
1.苔质
指舌苔的形质。包括舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、有根无根等。（1）厚薄：厚薄以见底和不见底为标准。凡透过舌苔隐约可见舌质者，为见底，即为薄苔，由胃气所生，属正常舌苔，有病见之，多为疾病初起或病邪在表，病情较轻。不能透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔，多为病邪入里，或胃肠积滞，病情较重。舌苔由薄而增厚，多为正不胜邪，病邪由表传里，病情由轻转重，为病势发展的表现；舌苔由厚变薄，多为正气来复，内郁之邪得以消散外达，病情由重转轻，病势退却的表现。（2）润燥：舌面润泽，干湿适中，是润苔，提示津液未伤。若水液过多，扪之湿而滑利，甚至伸舌涎流欲滴，为滑苔，为有湿有寒的反映，多见于阳虚痰湿内停之证。若望之干枯，扪之无津，为燥苔，由津液不能上承所致，多见于热盛伤津，阴液不足，阳虚水不化津，燥气伤肺等证。舌苔由润变燥，多为燥邪伤津，或热甚耗津，表示病情加重；舌苦由燥变润，多为燥热渐退，津液渐复，说明病情好转。（3）腐腻：苔厚而颗粒粗大疏松，形如豆腐渣堆积于舌面，揩之可去，称为腐苔。因体内阳热有余，蒸腾胃中腐浊之气上泛而成，常见于痰浊、食积，兼有胃肠郁热之证。苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩浊而滑腻苔垢，称为腻苔。多因脾失健运，湿浊内盛，阳气被阴邪所制而造成，多见于痰饮、湿浊内停等证。（4）剥落：病人舌本有苔，忽然全部或部分剥脱，剥处见底，称为剥落苔。若全部剥脱，不生新苔，光洁如镜，称为镜面舌，又称光滑舌。由胃阴枯竭，胃气大伤，毫无生发之气所致。无论何色，皆属胃气将绝之危候。若舌苔剥脱不全，剥处光滑，余处残存斑驳舌苔，称为花剥苔，是胃之气阴两伤所致。舌苔从有到无，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；若舌苔剥落之后，复生薄白之苔，乃邪祛正胜，胃气渐复之佳兆。值得注意的是，无论舌苔的增长或消退，都以逐渐转变为佳，如果舌苔骤长骤退，多为病情暴变征象。（5）有根苔与无根苔：无论苔之厚薄，若紧贴舌面，似从舌里生出者为有根苔，又叫真苔；若苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，非如舌上生出者，称为无根苔，又叫假苔。有根苔表示病邪虽盛，但胃气未衰；无根苔表示胃气已衰。
总之，观察舌苔的厚薄，可知病的深浅；舌苔的润燥，可知津液的盈亏；舌苔的腐腻，可知湿浊等情况；舌苔的剥落和有根、无根，可知气阴的盛衰及病情的发展趋势等。
2.苔色
即舌苔之颜色。一般分为白苔、黄苔、灰苔、黑苔四类及兼色变化。由于苔色与病邪性质有关，所以观察苔色可以了解疾病的性质。（1）白苔：常见于表证、寒证、湿证。由于外感邪气尚未传里，舌苔往往无明显变化，仍为正常之薄白苔。若舌淡苔白而湿润，常是里寒证或寒湿证。但在特殊情况下，白苔也主热证。如舌上满布白苔，如白粉堆积，扪之不燥，为积粉苔，是由外感秽浊不正之气，毒热内盛所致，常见于瘟疫或内痈。苔白燥裂如沙石，扪之粗糙，称为糙裂苔，因温病化热迅速，内热暴起，津液暴伤，苔尚未转黄而里热已炽，常见于温病或误服温补之药。（2）黄苔：主里证、热证。由于热邪熏灼，所以苔为黄色。淡黄热轻，深黄热重，焦黄热结。外感病，苔由白转黄，为表邪入里化热的征象。若苔薄淡黄，为外感风热或风寒化热。舌淡胖嫩，苔黄滑润者，多是阳虚水湿不化。
黄苔见图1-12所示。图1-12 黄苔（3）灰苔：灰苔即浅黑色舌苔，常由白苔晦暗转化而来，也可与黄苔同时而见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。苔灰而干，多属热盛伤津，可见于外感热病，或为阴虚火旺。苔灰而润，见于痰饮内停，或为寒湿内阻。（4）黑苔：黑苔多由焦黄苔或灰苔发展而来，所主病证无论寒热，多属危重。苔色越黑，病情越重。苔黑而燥裂，甚则生芒刺，为热极津枯。苔黑而燥，见于舌中者，是肠燥屎结，或胃将败坏之兆。见于舌根部，是下焦热甚。见于舌尖者，是心火自焚。苔黑而滑润，舌质淡白，为阴寒内盛，水湿不化。苔黑而黏腻，为痰湿内阻。
苔色主病见表1-5所示。（三）舌质与舌苔的综合诊察
疾病的发展过程，是一个复杂的整体性变化过程，因此在分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病时，还应同时分析舌质和舌苔的相互关系。一般认为察舌质重在辨正气的虚实，当然也包括邪气的性质；察舌苔重在辨邪气的浅深与性质，还包括胃气之存亡。无论二者单独变化还是同时变化，必须综合分析才能够认识全面。一般情况下，舌质与舌苔变化是一致的，主病往往是各自主病的综合。如里实热证，多见舌红苔黄而干；里虚寒证多舌淡苔白而润。但是也有二者变化不一致的时候，这时就需要四诊合参，综合评判。如苔白虽主寒主湿，但若红绛舌兼白干苔，则属燥热伤津，由于燥邪化火迅速，苔色尚未转黄，便已入营。再如白厚积粉苔，亦主邪热炽盛，并不主寒。灰黑苔既可属热证，又可属寒证，须结合舌质润燥来辨别。有时二者主病甚至是相互矛盾的。如红绛色白滑腻苔，在外感属营分有热，气分有湿；在内伤为阴虚火旺，又有痰浊食积。因此，学习时可分别掌握，运用时必须综合诊察。三、望舌方法与注意事项
望舌要获得准确的结果，必须讲究方式方法，注意一些问题，现分述如下。（一）伸舌姿势
望舌时要求病人把舌伸出口外，充分暴露舌体。口要尽量张开，伸舌要自然放松，毫不用力，舌面应平展舒张，舌尖自然垂向下唇。（二）顺序
望舌应循一定顺序进行，一般先看舌苔，后看舌质，按舌尖、舌边、舌中、舌根的顺序进行。（三）光线
望舌应以充足而柔和的自然光线为好，面向光亮处，使光线直射口内，要避开有色门窗和周围反光较强的有色物体，以免舌苔颜色产生假象。（四）饮食
饮食对舌象影响也很大，常使舌苔形、色发生变化。由于咀嚼食物反复摩擦，可使厚苔转薄；刚刚饮水，则使舌面湿润；过冷、过热的饮食以及辛辣等刺激性食物，常使舌色改变。此外，某些食物或药物会使舌苔染色，出现假象，称为染苔。这些都是因外界干扰导致的一时性虚假舌质或舌苔，与病人就诊时的病变无直接联系，不能反应病变的本质。因此，临床遇到舌的苔质与病情不符，或舌苔突然发生变化时，应注意询问病人近期尤其是就诊前一段时间内的饮食、服药等情况。第四节 望排出物
望排出物是观察病人的分泌物和排泄物，如痰涎、呕吐物、二便、涕唾、汗、泪、带下等。这里重点介绍痰涎、呕吐和二便的望诊，审察其色、质、形、量等变化，以了解有关脏腑的病变及邪气性质。一般排出物色泽清白，质地清稀，多为寒证、虚证；色泽黄赤，质地黏稠，形态秽浊不洁，多属热证、实证。色泽发黑，挟有块物者，多为瘀证。一、望痰涎
痰涎是机体水液代谢障碍的病理产物，其形成主要与脾、肺两脏功能失常关系密切。古人云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，这里所指的是咳唾而出的有形之痰涎。痰黄黏稠，坚而成块者，属热痰，因热邪煎熬津液所致。痰白而清稀，或有灰黑点者，属寒痰，因寒伤阳气，气不化津，湿聚为痰。痰白滑而量多，易咯出者，属湿痰，因脾虚不运，水湿不化，聚而成痰。痰少而黏，难于咳出者，属燥痰，因燥邪伤肺所致。痰中带血，或咳吐鲜血者，为热伤肺络。口常流稀涎者，多为脾胃阳虚证。口常流黏涎者，多属湿热脾蕴。二、望呕吐物
胃中之物上逆，自口而出者，为呕吐物。胃气以降为顺，若胃气上逆，使胃内容物随之反上出口，则成呕吐。导致呕的原因不同，呕吐物的性状及伴随症状也会不同。若呕吐物清稀无臭，多是寒呕，由脾胃虚寒或寒邪犯胃所致。呕吐物酸臭秽浊，多为热呕，因邪热犯胃，胃有实热所致。呕吐痰涎清水，量多，多是痰饮内阻于胃。呕吐未消化的食物，腐酸味臭，多属食积。若呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐，为肝气犯胃所致。若呕吐黄绿苦水，多因肝胆郁热或肝胆湿热所致。呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣，多因胃有积热或肝火犯胃，或素有瘀血所致。三、望二便（一）望大便
望大便，主要是观察大便的颜色及便质、便量。大便色黄，呈条状，干湿适中，便后舒适者，是正常大便。大便清稀，完谷不化，或如鸭溏者，多属寒泻。大便色黄，稀溏如糜，有恶臭者，属热泻。大便中含有较多未消化的食物，称为完谷不化，多见于脾虚泄泻和肾虚泄泻。若完谷不化，兼腹部隐痛，食欲不振，体倦乏力等症，则属脾虚；若完谷不化，兼腰膝酸软，小便清长等症，则属肾虚。大便时干时稀，称为溏结不调，多为肝郁乘脾，肝脾不和。大便先干而后稀，称为先干后溏，多为脾虚。大便燥结者，多属实热证。大便干结如羊屎，排出困难，或多日不便，痛苦不甚者，为阴血亏虚。大便如黏冻，夹有脓血，兼腹痛，里急后重者，是痢疾。便黑如柏油，是胃络出血。小儿便呈绿色，多为消化不良。大便下血，有两种情况，如先血后便，血色鲜红的，是近血，多见于痔疮出血；若先便后血，血色褐暗的，是远血，多见于胃肠病。（二）望小便
正常小便颜色淡黄，清净不浊，尿后有舒适感。如小便清长量多，伴有形寒肢冷，多属寒证；小便短赤量少，尿道灼热疼痛，多属热证。尿浑如膏脂，或有滑腻之物，多是膏淋；尿有沙石，小便困难而痛，为石淋。尿中带血，为尿血，多属下焦热盛，热伤血络；尿血，伴有排尿困难，灼热刺痛者，是血淋。尿浑浊如米泔水，形体日瘦多为脾肾虚损。第五节 望小儿指纹
指纹，是浮露于小儿两手食指掌侧前缘的脉络。观察小儿指纹形色变化来诊察疾病的方法，称为指纹诊法。此法仅适用于3岁以下的幼儿。指纹是手太阴肺经的一个分支，故与诊寸口脉意义相似。
指纹分风、气、命三关，即食指近掌部的第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。
小儿指纹图见图1-13所示。一、望指纹的方法
将患儿抱到向光处，医者用左手的食指和拇指握住患儿食指末端，以右手大拇指在其食指掌侧，从命关向气关、风关直推几次，用力要适当，使指纹更为明显，便于观察。图1-13 小儿指纹图二、望指纹的临床意义
正常指纹，络脉色泽浅红兼紫，隐现于风关之内，大多不浮露，甚至不明显，多是斜形、单枝、粗细适中。（一）纹位变化，三关测轻重
纹位是指纹出现的部位。根据指纹在手指三关中出现的部位，以测邪气的浅深，病情的轻重。指纹显于风关附近者，表示邪浅，病轻；指纹过风关至气关者，为邪已深入，病情较重；指纹过气关达命关者，是邪陷病深之兆；若指纹透过风、气、命三关，一直延伸到指甲端者，是所谓透关射甲，揭示病情危重。（二）纹色变化，红紫辨寒热
纹色的变化，主要有红、紫、青、黑、白紫色的变化。纹色鲜红，多属外感风寒。纹色紫红，多主热证。纹色青，主风证或痛证。纹色青紫或紫黑色，是血络闭郁。纹色淡白，多属脾虚。（三）纹形变化，浮沉分表里，淡滞定虚实
纹形，即指纹的浅、深、细、粗等变化。如指纹浮而明显的，主病在表；沉隐不显的，主病在里。纹细而色浅淡的，多属虚证；纹粗而色浓滞的，多属实证。
望小儿指纹的要点是：三关测轻重，红紫辨寒热，浮沉分表里，淡滞定虚实，纹形色相参，留神仔细看。本章小结
本章主要介绍了四诊之首——望诊的内容和方法。顾名思义，望诊就是用眼睛去观察病人的外在表现，从而获取目的信息的方法。人体是以脏腑为中心的有机整体，表里内外上下相互关联，因此，疾病往往不会局限的表现在身体的某一部位，而是零零散散的多处分布。整体望诊主要是对神、色、形态的审察，从而使我们获得有关疾病的初步印象。然后，按照一定顺序展开局部望诊，包括对头面、五官、四肢、躯体、皮肤及排出物的观察，重点观察与病人病痛密切相关的部位，且不要遗漏看似不重要的地方。望舌隶属与五官望诊的内容，内容丰富，需要熟练掌握。只有这样，才能真正做到整体审察，重点把握。望而知之谓之神。全面掌握望诊的内容和方法，可以在悄无声息间对病人的情况有所了解，具有不可忽视的作用。本章习题
一、选择题
1.下列哪项不是得神的表现（）
A.目光精彩 B.神志清楚 C.颧赤如妆 D.形丰色荣 E.呼吸调匀（C）
2.假神最主要的病理机制是（）
A.气血不足，精津亏损 B.机体阴阳失调 C.脏腑虚衰功能低下 D.精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越 E.阴盛于内，格阳于外（D）
3.颈侧颌下肿块如豆，累累如串珠，称为（）
A.瘰疬 B.瘿瘤 C.痰核 D.发颐 E.梅核气（A）
4.病人能坐不得卧，卧则气逆，多属（）
A.气血两虚 B.肺虚少气 C.脱血夺气 D.肾不纳气 E.以上都不是（E）
5.疮疡漫肿无头，部位较深，皮色不变，不热少疼者为（）
A.痈 B.疔 C.疽 D.疖 E.风疹（C）
6.小儿囟门突起，多属（）
A.温病火邪上攻，脑积水 B.吐泻伤津，或气血不足 C.肾气不足，发育不良 D.呻吟不足，虚火上炎 E.以上都不是（A）
7.腻苔的特征是（）
A.苔质疏松粗大而厚 B.舌苔水滑 C.苔质细腻致密 D.苔质颗粒不清 E.以上都不是（C）
8.舌色淡白可见于（）
A.外感表热证 B.外感表寒证 C.阴虚火旺 D.阳虚水湿内停 E.瘀血内停（D）
9.外感秽浊不正之气，热毒内盛的舌象是（）
A.白腻苔 B.黄腻苔 C.积粉苔 D.腐苔 E.灰黑苔（C）
10.小儿指纹色鲜红浮露者，多属（）
A.外感表证 B.外感表热 C.里实热证 D.血络闭郁 E.脾虚疳积（A）
二、简答题
1.什么是望诊？包括哪些方面的内容？
答：望诊是医生运用视觉对病人的神色形态、局部表现、舌象、排出物色质量的异常变化进行有目的的观察，来了解其健康或疾病状况的方法。望诊在中医诊断学中占有重要地位，被列为四诊之首。
望诊包括整体望诊（神、色、形、态）、局部望诊（头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤）、舌诊（舌质、舌苔）、望排出物（痰涎、呕吐物、二便）、望小儿指纹等内容。
2.什么是假神？表现如何？是否是病情好转的征兆？
答：假神是垂危病人出现的精神暂时好转的假象，是病情恶化，脏腑精气衰竭，阴阳离决，虚阳外越的危候，古称为回光返照、残灯复明。
假神的表现是：久病重病之人，本已面色晦暗，精神萎靡，声低气弱，病久未见好转，但突然精神转佳，颧赤如妆，目光转亮，想见亲人，语声响亮，言语清晰，喋喋不休，食欲增强。
假神与病情好转的区别在于：假神的出现比较突然，其“好转”与整个病情不相符，只是局部的和暂时的。由无神转为有神，是整个病情的好转，有一个逐渐变化的过程。
3.分述什么是痈、疽、疔、疖？
答：痈、疽、疔、疖：都为发于皮肤体表部位有形可诊的外科疮疡疾患。凡发病局部范围较大，高出皮肤，红肿热痛，根盘紧束的为痈。若漫肿无头，根脚平塌，肤色不变，不热少痛者为疽。若范围较小，初起如粟，根脚坚硬较深，麻木或发痒，继则顶白而痛，伴身发寒热者为疔。若患处有一条红线，由远端向近端蔓延，称为红丝疔。起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈为疖。
4.什么是齿痕舌？有何临床意义？
答：舌体边缘有牙齿压印的痕迹，故称为齿痕舌。其成因多由脾虚不能过化水湿，以导致温阻于舌而舌体胖大，受齿列挤压而形成齿痕。所以，齿痕常与胖大舌同见，主脾虚或湿盛。
5.望小儿指纹有何临床意义？
答：正常指纹，络脉色泽浅红兼紫，隐隐于风关之内，大多不浮露，甚至不明显，多是斜形、单枝、粗细适中。（1）纹位变化，三关测轻重：纹位是指纹出现的部位。根据指纹在手指三关中出现的部位，以测邪气的浅深，病情的轻重。指纹显于风关附近者，表示邪浅，病轻；指纹过风关至气关者，为邪已深入，病情较重；指纹过气关达命关者，是邪陷病深之兆；若指纹透过风、气、命三关，一直延伸到指甲端者，是所谓透关射甲，揭示病情危重。（2）纹色变化，红紫辨寒热：纹色的变化，主要有红、紫、青、黑、白紫色的变化。纹色鲜红多属外感风寒。纹色紫红，多主热证。纹色青，主风证或痛证。纹色青紫或紫黑色，是血络闭郁。纹色淡白，多属脾虚。（3）纹形变化，浮沉分表里，淡滞定虚实：纹形，即指纹的浅、深、细、粗等变化。如指纹浮而明显的，主病在表；沉隐不显的，主病在里。纹细而色浅淡的，多属虚证；纹粗而色浓滞的，多属实证。第二章 耳听鼻嗅——闻诊
闻诊，是指凭借医生的听觉和嗅觉辨别病人声音及气味的变化，以诊察疾病的方法。包括听声音和嗅气味两个方面，听声音包括诊察病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、太息等；嗅气味指嗅病人身体所发出的各种气味，如口气、汗气、鼻臭等，以及分泌物、排泄物和病室的特殊气味。
早在《内经》中就有闻诊的记载。当时以五声（呼、笑、歌、哭、呻），五音（宫、商、角、徵、羽）配属五脏，从而了解五脏病变；同时也注重以语言、呼吸等不同声音的异常变化，来判断正气盈亏和邪气盛衰。汉代张仲景更以病人的语言、呼吸、喘息、咳嗽、呕吐、呃逆、呻吟等作为闻诊的重要内容。后世将病人的体气、口气、分泌物、排泄物等发出的异常气味列入闻诊之中，从而使闻诊的范围扩大为听声音和嗅气味两个方面。病人的声息、气味都是脏腑寒、热、虚、实病理变化的外在表现，是临床不可缺少的辨证指标，特别是脉症不一致，形色不相符时，病人声音和气味的异常表现，往往会成为辨证的关键。第一节 听声音
听声音，主要是听病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化，以及咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等声响的异常，以分辨病情的寒、热、虚、实。
听声音简图见图2-1所示。图2-1 听声音简图一、正常声音
健康者的声音，虽有个体差异，但发声自然，音调和畅，刚柔相济。由于人们性别、年龄、身体等各有差异，正常人的声音亦不尽相同，男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童则声音尖利清脆，老人则声音浑厚低沉。
声音与情志的变化也有关系。如怒时发声忿厉而急；悲哀则发声悲惨而断续等。这些因一时感情触动而发的声音，也属于正常范围，与疾病无关。二、病变声音
病变声音，指疾病反映于声音上的变化。一般来说，正常生理变化范围及个体差异以外的声音，均属病变声音。（一）发声异常
患病时，若语声高亢宏亮，多言而躁动，多属实证、热证。若语声低微无力，少言而沉静，多属虚证、寒证，或邪祛正伤之证。若感受风、寒、湿诸邪，声音常兼重浊。
1.音哑与失音
语声低而清楚，称为音哑；发音不出，称为失音。一般先见音哑，病情继续发展则见失音，故二者病因病机基本相同，当先辨虚实。新病多属实证，因外感风寒或风热袭肺，或因痰浊壅肺，肺失清肃所致；久病多属虚证，因精气内伤，肺肾阴虚，虚火灼金所致。
2.鼻鼾
俗称为打呼噜，是人睡着时发出的呼吸粗鸣声。正常人若睡中闻及鼾声而无其他异常，则属生理现象。鼾声不绝，昏睡不醒，多因痰阻心窍所致，常见于高热神昏，或中风入脏之危证。痰热阻肺，或鼻病、喉病，息道受阻，亦可闻及鼾声。
3.呻吟与惊呼
呻吟是因痛苦而发出的声音。呻吟不止是身痛不适的表现。由于出乎意料的刺激而突然发出喊叫声，称为惊呼。骤发剧痛或惊恐常令人发出惊呼。小儿阵发惊呼，声尖惊恐，多是肝风内动，扰乱心神之惊风。
4.太息
又名叹息，叹气，若频频叹气则称为善太息，指病人自觉心胸憋闷，每以一次深长呼吸则胸中舒畅的症状。太息是气滞于内的表现，多由情志所伤，肝气郁结所致，故有“情志变动之声”的说法。体弱气虚之人，因气虚不运而导致气机阻滞不畅，亦可时常发出长吁短叹之声。（二）语言异常
语言为心声，故语言异常多属心的病变。一般来说，沉默寡言者多属虚证、寒证；烦躁多言者，多属实证、热证。语声低微，时断时续者，多属虚证；语声高亢有力者，多属实证。
1.狂言
俗称为发疯，表现为精神错乱、骂詈歌笑无常、胡言乱语、喧扰妄动、烦躁不安等，属阳证、热证。多由七情所伤，气郁化火生痰，痰火扰乱神明，完全丧失理智所致。另外，外感病邪热入里，热结阳明，或热与血结，瘀热内阻，上扰神明，亦可出现狂言。多见于癫狂病、伤寒蓄血证。
2.癫语
表现为语无伦次，自言自语或默默不语，哭笑无常，精神恍惚，不欲见人。病人精神抑郁不振，属阴证。多因痰浊郁闭或心脾两虚所致，主要见于癫证。
3.独语
指病人意识清楚，独自说话，喃喃不休，首尾不续，见人便止。有虚实之分，属虚者，多因心之气血不足，心神失养所致；属实者，则因痰浊内盛，上蒙心窍，神明被扰所致。常见于癫证、郁证。
4.错语
又称为语言错乱，表现为语言颠倒错乱，或言后自知说错，不能自主，属虚证。多因肝郁气滞，痰浊内阻，心脾两虚所致。多见于年老脏器虚衰，久病体弱之人。
5.谵语
表现为神志不清，胡言乱语，声高有力，往往伴有身热烦躁等症，属实证，且以实热居多。多由热邪极盛，扰乱神明所致。可见于多种外感病的高热阶段，如温病邪入心包，或伤寒阳明腑实证，蓄血证。
6.郑声
指神志昏沉，语言重复，低微无力，时断时续，属虚证。多是久病重病，心神失养，精神散乱所致，见于多种疾病的晚期危重阶段。
谵语与郑声都是指病人神志不清，语言错乱的症状，其主要不同有以下几方面：（1）病因病机：谵语多由感受温热火邪，内传心包，或外感寒邪，入里化热，邪热内盛，扰乱心神所致，常由高热引起。而郑声病因复杂，或因外感，或因内伤，总由久病、重病精气内夺，精神散乱所致。（2）临床表现：谵语属实证，故语声高亢有力，常伴有高热等多种热象。郑声属虚证，故以语声低弱为特征，必伴有全身衰竭的其他表现。（3）病势方面：谵语多出现在邪气亢盛，正气不衰的病变极期，属重症。郑声常见于正气大伤的病变晚期，属危候。（三）呼吸异常与咳嗽
1.呼吸异常
健康成人的呼吸频率为16～20次/分，深浅适中，节律整齐，随生理活动和气候环境的不同而有相应的正常变化。呼吸异常是指在疾病状态下，呼吸的频率、深度、节律等方面的病理变化。肺主呼吸，肾主纳气，所以呼吸异常主要是肺、肾病变的反映，可表现为喘、哮、上气、短气、气微、气粗等症。（1）喘：又称为气喘，是指呼吸急促困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，端坐呼吸，不能平卧的现象。可见于多种急慢性肺脏疾病。喘在临床辨证时，要首先区分虚、实。实喘的特点是发病急骤，呼吸困难，声高息涌气粗，以呼出为快，甚则仰首目突，脉数有力，多因外邪袭肺或痰浊阻肺所致。虚喘的特点是发病缓慢，呼吸短促，似不相接续，但得一长吸为快，活动后喘促更甚，气怯声低，形体虚弱，倦怠乏力，脉微弱，多因肺之气阴两虚，或肾不纳气所致。（2）哮：以呼吸急促，喉中痰鸣为特征，反复发作，不易痊愈，往往在季节转换、气候变动突然时复发。哮证要注意区别寒热。寒哮，又称为冷哮，多在冬、春季节，遇冷而作，因阳虚痰饮内停，或寒饮阻肺所致；热哮，常在夏、秋季节，气候燥热时发作，因阴虚火旺或热痰阻肺所致。
哮与喘均表现为呼吸急促，且哮必兼喘，实喘中之痰喘，也可出现痰鸣有声。但是，哮与喘两者在病因、病机及临床表现上均有不同，临床表现区别如下：
①哮以呼吸急促，喉间发出哮鸣声为特征，而喘虽呼吸急促，但喉间一般并无哮鸣声，故有“哮以声响名，喘以气息言”之说。
②哮必兼喘，而喘未必兼哮。
③哮是某些发作性疾病的特定症状，经年累月，常反复发作，缠绵难愈，所谓“哮有宿根”；喘则属并发于多种急、慢性病证的主要症状，无反复发作之特点。（3）上气：以呼吸气急，呼多吸少为特点，可兼有气息短促，面目浮肿，为肺气不利，气逆于喉间所致。有虚证和实证之分，实证以痰饮阻肺或外邪袭肺多见，虚证以阴虚火旺多见。（4）短气：以呼吸短促，不相接续为特点，其症似虚喘而不抬肩，似呻吟而无痛楚。多因肺气不足所致。此外，若胸中停饮也可见短气，为水饮阻滞胸中气机，肺气不利而致。（5）少气：以呼吸微弱，语声低微无力为特点。病人多伴有倦怠懒言，面色无华，谈话时自觉气不足以言，常深吸一口气后再继续说话，为全身阳气不足之象。（6）气粗、气微：指病人呼吸时，鼻中气息粗糙或微弱。气息粗糙多属实证，为外感六淫之邪或痰浊内盛，气机不利所致；气息微弱多属虚证，为肺肾气虚所致。
2.咳嗽
咳嗽是肺病中最常见的症状，是肺失肃降，肺气上逆的表现。咳，指有声无痰；嗽，指有痰无声；咳嗽，为有声有痰。咳嗽一症，首当鉴别外感内伤。外感咳嗽，起病较急，病程较短，必兼表证，多属实证；内伤咳嗽，起病缓慢，病程较长或反复发作，以虚证居多。咳嗽之辨证，同时要注意咳声的特点。如咳声紧闷，多属寒湿；咳声清脆，多属燥热。咳嗽昼甚夜轻者，常为风、为热、为燥；夜甚昼轻者，多为肺肾阴亏，脾虚湿盛。若无力作咳，咳声低微者，多属肺气虚。此外，咳嗽每与咯痰相关联，故辨咳嗽应结合痰色、痰质、痰量综合审察。痰色白者，属寒属湿；痰色黄者属热。痰量多者属痰湿，量少或无痰者，属燥属阴虚。痰质清稀者，属寒属湿；黏稠者属热、属燥。（1）顿咳：又称为百日咳，其特点是咳嗽阵作，咳声连续，痉挛性发作，咳剧气逆则涕泪俱出，甚至呕吐，阵咳后伴有鹭鸶鸣样声。多见于5岁以下小儿，好发于冬、春季节，其病程较长，不易速愈。常因风邪与伏痰搏结，郁而化热，阻遏气道所致。初病多属实，久病多属虚；痰多为实，痰少为虚；咳剧有力为实，咳缓声怯为虚。实证顿咳多因风寒犯肺，或痰热阻肺所致；虚证顿咳则多见于肺脾气虚。（2）白喉：指咳声如犬吠，干咳阵作，伴有语声嘶哑，呼气困难等症，为疫毒内传，里热炽盛而成。
咳嗽虽然可以通过闻诊进行诊察，但由于此症是临床极为常见的症状之—，也是病人就诊时的主诉症状和就诊原因，多数情况下需要通过询问与咳嗽相伴的兼症才能明确诊断，所以在问诊中也是不可以忽略的内容。（四）呕吐、嗳气与呃逆
呕吐、嗳气与呃逆均属胃气上逆所致，因病邪影响的部位不同，而见呕吐、嗳气与呃逆等不同表现。
1.呕吐
指饮食物、痰涎从胃中上涌，自口中吐出的症状。有物无声称为吐，如吐酸水、吐苦水等；有声有物称为呕吐；干呕是指欲吐而无物有声，或仅呕出少量涎沫。
胃气上逆的病因不同，呕吐的声响形态亦有区别，据此可辨病证的寒、热、虚、实。吐势徐缓，声音微弱者，多属虚寒呕吐；吐势急骤，声音响亮者，多为实热呕吐。虚证呕吐多因脾胃阳虚、胃阴不足所致；实证呕吐多是邪气犯胃、浊气上逆所致，多见于食滞胃脘、外邪犯胃、肝气犯胃等证。
2.嗳气
又称为噫气，俗称为打饱嗝，是气从胃中上逆出咽时发出低沉且长的声音的现象。正常人饱食之后，偶有嗳气不属病态。病理上则是胃气上逆的一种表现，有虚、实之分。属实者，嗳声响亮高亢，多由食滞胃脘，肝气犯胃所致。食滞胃脘者，嗳气每于食后频作，气味酸腐而臭，嗳后脘部稍觉宽舒；属肝郁者，则嗳气频频，无食臭味，嗳后胸胁胀满不减，每随情志变化而改变。嗳气属虚者，嗳声低弱，时作时止，多由脾胃虚弱所致。
3.呃逆
古时称为哕，是气逆于上，自咽部发出的一种不由自主的冲击声。其声短而频，不能自主，呈连续或间歇发作，为胃气上逆，横膈拘挛所致。正常人偶因进食仓促，或触冒风寒，一时气逆作呃，大都轻微而能自愈。呃逆临床需分虚、实、寒、热。呃声高亢，音响有力者，多属实、属热；呃声低沉，气弱无力，多属虚、属寒。新病呃逆，呃声响亮，连声有力属实证，多因寒邪、胃火、气郁、食滞所致；久病呃逆，持续不止，声音低弱，是胃气衰败之征，若出现在重病或年老正虚之人，则属病情危重。第二节 嗅气味
嗅气味，就是嗅诊，指嗅病人病体、排出物、病室等与疾病有关的异常气味，以了解病情，判断疾病的寒热虚实的诊断方法。健康的人体，气血运行流畅，脏腑功能正常，无异味发出。病邪侵袭机体，以导致气血失运，内脏功能失调，秽浊不除，腐败由生，所生败气则由体窍或排出物发出。病室之气味，是由病体气味散发并逐渐充斥病室所致，提示病情严重。一般而言，实热证，气味多酸腐臭秽；虚寒证，气味常腥而无臭。
嗅气味简图见图2-2所示。一、病体气味（一）口气
正常人口中无异常气味。若有臭秽之气自口中发出，称为口臭。多见于口腔本身的病变或胃肠有热，消化不良，溃疡，消渴之人。口腔疾病导致口臭的，可见于牙疳、龋齿或口腔不洁等，气味多腐臭。口臭，兼口舌糜烂生疮，或牙龈肿痛，口渴喜冷饮，尿赤便秘等，为胃热上蒸，因过食辛辣温热之品，或五志化火犯胃，胃有实热，上蒸于口所致。口中酸臭，伴厌食，嗳腐吞酸，或呕吐酸腐食物，或泻下酸腐臭秽，为胃肠食积，由饮食失节，胃肠失运，化热上犯所致。口气腥臭，兼见咳吐脓血痰，胸痛，为痰热壅肺，灼伤气血，瘀结成痈，腐败成脓所致。肾虚水肿晚期，口气有尿臊味。消渴病危重的病人，口中有烂苹果味。服食毒药的病人，有时口气中带有相应的气味，如饮酒过量，口中可闻及浓烈酒精味。图2-2 嗅气味简图（二）汗气
引起出汗的原因不同，汗液的气味也不同。外感六淫之邪，如风邪袭表，或卫阳不足，肌表不固，汗出多无气味。气分实热壅盛，或久病阴虚火旺，汗出量多，且有酸腐之气。痹证日久，风湿之邪，郁而化热，可见汗出色黄，并带有特殊的腥膻气。阴水病人，若出汗伴有尿臊气，提示病情危重。狐臭，指腋下常随汗而散发出腥臊气味，因湿热内蕴所致。大失血病人往往身有血腥味。体气如腐肉，或如尸臭味者，多是脏腑败坏，见于危重病人。（三）鼻臭
鼻臭是指鼻腔呼气时有臭秽气味。鼻流清涕，无异味，多为风寒袭表。鼻流黄浊黏稠腥臭之涕，缠绵难愈，反复发作，为鼻渊。鼻部溃烂，而产生臭秽之气，多见于梅毒或癌肿。消渴病之重证，除口气中带有烂苹果味外，鼻所呼出之气亦有此味。阴水病人呼气中也可带有尿臊气，提示病情垂危。二、排出物气味
排出物的气味，病人往往也能自觉。因此，对于排出物，如痰涎、大小便、妇人经带等的异常气味，通过问诊可以得知。一般而言，湿热或热邪致病，其排出物多混浊，且有臭秽气味；寒邪或寒湿邪气致病，其排出物多清稀，无特殊气味。（一）呕吐物气味
呕吐物气味臭秽，多属胃热炽盛。若呕吐完谷不化之物，气味酸腐，则为宿食内停。呕吐物腥臭，挟有脓血，可见于胃痈。若呕吐物为清稀痰涎，无臭气或腥气，为脾胃有寒。（二）二便气味
小便臊臭，其色黄混浊，属实热证；小便清长，微有腥臊或无特殊气味，属虚寒证。尿甜，散发烂苹果味者，为消渴病。
大便恶臭，黄色稀便，或夹赤白脓血，为大肠湿热内盛。大便臭如败卵，伴有不消化食物，为宿食内停。大便溏泻，其气腥者，为脾胃虚寒。（三）经带气味
带下气味臭秽，色黄，为湿热下注；带下气腥，色白，为寒湿下注。月经臭秽者，多属热证；月经味腥者，多属寒证。月经或产后恶露臭秽，多因热邪侵袭胞宫所致。（四）其他气味
嗳气酸腐，多因胃腑热盛，或宿食停胃而化热。嗳气无臭，常为肝气犯胃，或寒邪客胃。矢气臭如败卵，多因暴饮暴食，食滞中焦，或肠中有宿屎内停所致。矢气连连，声响不臭，多属肝郁气滞，腑气不畅。三、病室气味
病室的气味是指由病人的体气、口气和排泄物发出，弥散于室内的特殊气味。通过嗅病室气味，可以推断病情，诊断特殊疾病。
瘟疫病伊始，即有臭气触人，轻则盈于床帐，重则充满一室。室内有尿臊气，多见于水肿病晚期。病室内有烂苹果气味，多见于消渴病。室内有血腥味，多是失血证。室内有腐臭气味，多有浊腐疮疡。室内有尸臭气味，是脏腑败坏，病情危重。本章小结
中医的闻诊不仅仅是指用鼻子去闻气味，它还包括另外一个与之并列的内容——听诊。本章主要介绍听声音和嗅气味两部分内容，二者统称为闻诊。通过听病人的语言、发声、呼吸、咳嗽及其他病变声音，嗅病体、病室、排出物所散发的异常气味，我们可以捕获更多与疾病有关的信息，从而进一步完善诊察内容。有时候，闻诊甚至会起到决定性的作用，如病人上腹疼痛，可闻及高亢的呃逆嗳气声，且时时太息，则可确诊为肝气郁结，横逆犯胃之胃痛。闻诊应与其他诊法结合起来，综合运用，才能保证信息的真实性和准确性。本章习题
一、选择题
1.郑声的病机为（）
A.热扰心神，神明失司 B.心气不足，精神散乱 C.瘀血阻遏心窍 D.心气大伤，神失所养 E.痰湿阻滞心窍（D）
2.意识清楚，独自说话，喃喃不休，首尾不续，见人便止，是（）
A.谵语 B.假神 C.狂言 D.独语 E.癫狂（D）
3.太息的病因病机是（）
A.肺气不足 B.肝气郁结 C.中气虚衰 D.心气涣散 E.肾不纳气（B）
4.下列哪项不是白喉的特征（）
A.咳声如犬吠 B.咳吐浊唾涎沫 C.喉间溃烂，覆灰白色假膜 D.具有传染性 E.以上都不对（B）
5.发病急骤，呼吸困难，声高息涌气粗，以呼出为快，甚则仰首目突，脉数有力，为（）
A.短气 B.咳嗽 C.实喘 D.寒哮 E.上气（C）
6.鼻流黄浊黏稠腥臭之涕，缠绵难愈，反复发作，为（）
A.鼻渊 B.鼻塞 C.鼻疮 D.鼻衄 E.鼻臭（A）
7.下列哪项古时称为哕（）
A.嗳气 B.呕吐 C.干呕 D.呃逆 E.干咳（D）
8.呕吐完谷不化之物，气味酸腐，为（）
A.宿食内停 B.寒邪客胃 C.肝气犯胃 D.脾胃阳虚 E.胃热炽盛（A）
二、简答题
1.谵语和郑声有何异同？
答：二者都是病人在神志不清的情况下语言错乱的症状。其主要不同有以下几方面：（1）病因病机：谵语多由感受温热火邪，内传心包，或外感寒邪，入里化热，邪热内盛，扰乱心神所致，常由高热引起。而郑声病因复杂，或因外感，或因内伤，总由久病、重病精气内夺，精神散乱所致。（2）临床表现：谵语属实证，故语声高亢有力，常伴有高热等多种热象。而郑声属虚证，故以语声低弱为特征，必伴有全身衰竭的多种证候。（3）病势方面：谵语多出现在邪气亢盛，正气不衰的病变极期，属重症。而郑声每见于正气大伤的病变晚期，属危候。
2.什么是太息？有何临床意义？
答：太息，又名叹息，叹气，若频频叹气则称为善太息，指病人自觉心胸憋闷，每以一次深长呼吸则胸中舒畅的症状，是气滞于内的表现，多由情志所伤，肝气郁结所致，故太息有“情志变动之声”的说法。体弱气虚之人因气虚不运而导致气机阻滞不畅，亦可时常发出长吁短叹之声。
3.喘与哮应如何鉴别？
答：哮与喘均表现为呼吸急促，且因哮必兼喘，实喘中之痰喘，也可出现痰鸣有声，故两者相类。但是，哮与喘两者在病因、病机及临床表现上均有不同，临床表现区别如下：（1）哮以呼吸急促，喉间发出哮鸣声为特征，而喘虽呼吸急促，但喉间一般并无哮鸣声，故有“哮以声响名，喘以气息言”之说。（2）哮必兼喘，而喘未必兼哮。（3）哮是某些发作性疾病的特定症状，经年累月，常反复发作，缠绵难愈，所谓“哮有宿根”；而喘则属并发于多种急、慢性病证的主要症状，无反复发作之特点，故可与哮相区别。第三章 刨根问底——问诊
问诊，是医者通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。问诊的内容主要包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等方面的内容。
问诊内容见图3-1所示。
问诊是诊察疾病的重要方法，是临床诊察疾病的第一步，它可以弥补其他三种诊察方法之不足。通过询问病人或陪诊者，才能获得疾病的发生、发展、病因、诊治经过、自觉症状及既往健康状况和生活习惯、居住与生活条件、家族史等情况，而这些情况正是医生分析病情、判断病位、掌握病性、正确辨证，为治疗提供可靠依据所不可缺少的重要资料。尤其在疾病的早期或某些情志致病情况下，病人只有自觉症状，而无明显客观体征，问诊就尤为重要。它能提示病变的重点，有利于疾病的早期诊断。对复杂的疾病，也可通过闻诊为下一步继续诊察提供线索。而且通过与病人亲切交谈，还能了解病人的思想动态及对病情的影响，以便及时进行解释，做好病人的思想工作，消除其思想负担，增强治疗信心，树立战胜疾病的正确态度，从而达到提高疗效的目的。在辨证中，问诊获得的资料所占比重较大，其资料最全面、最广泛，因而问诊在疾病的诊察中具有重要意义。图3-1 问诊内容简图
在长期临床实践中，历代医家对询问病情的诊病方法十分重视。《素问·征四失论》有云：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。唐代医家孙思邈主张：“未诊先问”，强调“问而知之，别病深浅”的重要意义。明代医家张介宾认为，询问是“诊病之要领，临证之首务”。清代医家喻昌在《医门法律》中指出：“凡治病不问病人所便，不得其情，草草诊过，用药无据，多所伤残，医之过也”。
临床问诊时，要注意力集中，抛去杂念，认真询问，不可敷衍了事。态度要和蔼可亲，语言要通俗易懂，不用医学术语去问，以取得病人的信任和合作。必要时启发病人回答，但要避免暗示。同时注意病人的心理活动，帮助病人解除精神负担，树立起战胜疾病的信心，不要给病人的精神带来不良影响。危重病人要以抢救为先，急则治标，对症治疗，不要先求确诊再行治疗，以免贻误时机。问诊时要做到恰当准确，简要而无遗漏，应当遵循以下原则。（1）确定主诉：围绕主诉进行询问。问诊时，应首先明确病人的主诉是什么。因为主诉反映的多是疾病的主要矛盾，抓住了主诉，就是抓住了主要矛盾，然后围绕主要矛盾进行分析归纳，初步得出所有可能出现的疾病诊断，再进一步围绕可能的疾病诊断询问。（2）问辨结合：边问边辨。问诊时，不是全部问完之后再综合分析的，而是一边问，一边对病人或陪诊者的回答加以分析辨证，再有目的的展开进一步的询问，做到详而不繁，简而不漏，搜集的资料全面准确。问诊结束时，医生的头脑中就已经形成一个清晰的印象诊断。第一节 问一般项目
问一般项目，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚否、籍贯、工作单位、家庭住址、发病节气、就诊及入院日期、病史陈述者等。
一般项目是病历中首先记录的内容，询问和记录一般项目，便于书写病历，对病人诊治负责，还可以加强医患联系，利于追访病人。同时，医生可以了解与疾病有关的一些资料，对诊断疾病具有一定的参考价值。性别不同，则发病种类上可有一定差别。如男子可有遗精、早泄、阳痿等病；妇女可有经、带、胎、产等病。年龄不同，发病亦有不同。如老年人易患中风、癌肿；麻疹、水痘、百日咳等病则多见于小儿。同一疾病，年龄不同也会有虚实差异。小儿为稚阴稚阳之体，患病易虚易实；青壮年气血充足，患病多实证；老年人气血虚衰，患病多虚证。婚否情况，有助于了解某些发病因素。女子已婚可了解有无妊娠、妊娠病及生产史，男子已婚可有男性机能衰退与过亢等病。若女性婚后停经，应首先考虑是否妊娠，而婚前停经，则应考虑其他方面的因素。询问职业，对于了解某些疾病的病因及职业病也有一定的帮助。从事高温工作，或夏日露天作业易患暑热；水中作业者，易中湿邪；矽肺、铅中毒等则多为从事采矿、玻璃、制铅等行业的工人易患的职业病。不同的民族，由于生活习惯之不同，患病也有—定差异。以放牧为主的民族，易于感染寄生虫而患病。籍贯、地区不同，对人的健康亦有一定影响。如西北地区的大骨节病，牧区的布氏病，高原地区的高山病，与地区气候密切相关。询问住址，便于与病人或家属取得联系和随访观察，以便更好的收集整理病例。发病季节与就诊住院时间对于诊断也有一定帮助。因为，一些疾病的发生或旧病复发常与季节气候有关系，如夏、秋易患痢疾、泄泻；冬、春多病感冒、咳嗽等。第二节 问主诉、现病史及既往史一、主诉
主诉是指病人就诊时，陈述其最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。通常是病人就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。准确地主诉可以帮助医生初步估计病情的轻重缓急，并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。根据主诉进一步有目的的询问病情，则是做出正确诊断的关键所在。所以，主诉问诊可视为询问察病的第一步。如病人主诉胃痛，医生即可根据这一主要症状，深入的从疼痛的诱因、时间、部位、性质、有无放射痛、兼症及疼痛与饮食、季节的关系等方面进行询问，从而为辨证提供较为详细、可靠的资料。
主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。当主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺序排列。如“午后潮热咳嗽1年，痰中带血3天”，“心悸气短5年，下肢水肿1周”等。对于主诉所涉及的症状或体征，应将其部位、性质、程度、发病的时间等询问清楚后，再准确描述。当病人陈述的主要症状不突出或含混不清时，医生应耐心倾听，深入询问，明确其主要症状或就诊原因后再作记录。例如，一女性病人，自述婚后6年月经不调，白带多，兼腰痛、头昏、失眠、乏力等症状，经耐心询问，确定其因婚后未孕前来就诊，故主诉应为“不孕6年”，而不是头昏、失眠、乏力等兼症。
记录主诉时，文字要准确，言简意赅，不能繁琐，含糊其词；不能使用正式病名作为主诉；不能记录疾病演变过程。主诉问诊的内容各有不同，就其性质来分，不外有感觉异常、功能障碍以及形态改变等。二、现病史
现病史是指病人主诉的疾病，从起病到本次就诊的全过程。包括疾病的发生、发展、演变、诊治经过及现在症状。现病史是询问察病中的主要部分，是辨证治疗的主要依据，可以帮助医生分析病情，探寻疾病的规律，确定诊断依据，故应详尽的询问，具体而准确的记录。如果本次疾病几年前就已发生，此后反复发作，现又犯病而就诊，则应从几年前第一次出现症状的情形开始，描述其反复发作、诊治、演变的全过程。现病史问诊主要包括：起病情况、病情演变过程、诊察治疗经过及现在症状。（一）起病情况
要询问起病的环境与时间，是否自觉有明显的起因或诱因，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间、程度及当时采取的处理措施等。这些对于辨别疾病的病因、病性具有重要作用。问发病时间，往往可以判断目前疾病的性质是属表还是属里，是属实还是属虚。问发病原因或诱因，常可推测致病的病因与疾病的性质。询问起病的环境与时间，还可以了解五运六气、自然气候、情志因素与发病的关系。如冬、春季节，外感风寒致病者，多为表实寒证；忧思郁怒而为病者，多见肝气郁结。病之新久，起病缓急及病程长短，可判断病情的表里虚实。起病急，病程短之新病多表证、实证；起病缓，病程长之久病多里证、虚证。（二）病情演变过程
病情演变过程，是指从发病到就诊这段时间内病情的主要变化。
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