作者：中华医学会
出版社：人民卫生出版社
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重症医学—2017试读：
前言
学科发展稳中求进，学术交流百家争鸣，人才培养有条不紊，年鉴杂志推陈出新。重症医学人洗尽铅华，始终秉持科学的态度，“积跬步以至千里，集小流以成江海”，锲而不舍，奋勇向前。规范学科建设，树立学科标准，丰富学科内涵，彰显学科理念，一行执着进取，一路披荆斩棘。
中华医学会重症医学分会精心编著“重症医学年鉴”已数载有余，全面系统、详细准确地记述既往一年国内外重症医学领域重要的学术进展和发展方向，结合临床实践工作经验，悉心整理，综合分析，历经选题、撰写、审阅等繁复过程，终成一书。《重症医学——2017》设立十三个部分，共计百余篇文章，内容涉猎重症医学学科建设、重症心脏、重症呼吸、重症儿科、重症护理等主题。在确立选题方面，编写组经过反复推敲商讨，囊括国际国内最新指南、前沿研究、热点论题，严格入选题目；在内容书写方面，编写者围绕主题广纳国内外文献，旁征博引，力争客观科学；在审查稿件方面，审稿人秉灯夜烛，持中正之言，力求递呈精品佳作。本年度的《重症医学——2017》内容丰富新颖，紧贴科技时代脉动，突显学科内涵；关注重症领域国际共识及相关研究，紧跟前沿学术理论，展现学科理念；紧追最新科研动态，表述学科思想；内容翔实，言之有据，精彩纷呈，不胜枚举。“重症医学年鉴”编写组秉承严谨选题、严格审稿的一贯要求，经专家组反复审阅修正，终将本书呈献给全国重症医学同道。成书过程感谢各位编著者认真勤恳撰写，感谢专家组不遗余力付出。因时间紧迫、信息多元，虽经多次筛选、多次审校，本书仍不免存在不足之处，恳请广大读者批评指正。于凯江 管向东2017年4月第一部分 重症医学建设与管理简 介
重症医学作为新兴的朝阳学科，其建设与管理是学科发展的重中之重，决定着学科未来的发展方向与前景。随着重症医学发展的不断成熟，对于重症医学学科建设与管理的新观念也不断出现。本章节主要介绍近年来在重症医学学科建设与管理中对学科发展有明确导向性的几个观点：通过分析重症患者家属心理状态，正确引导家属正视重症患者的预后；通过进一步加强跨专业的多样化合作关系，为ICU患者的安全再加一重保障；针对ICU内床位紧张的现状加以分析，并探讨应对方案；分析并讨论ICU信息化管理的现状与未来。除此之外，本章节也针对ICU患者在科间转运时的风险和如何降低不良事件进行了细致的阐述和分析。远程ICU在我国方兴未艾，其发展也有一些特殊的特点和潜在的问题，本章节对远程ICU的优势和局限性做简短的分析。1 跨专业合作与ICU安全
重症医学（critical care medicine）是研究危及生命的疾病状态发生、发展规律及其诊治方法的临床学科，也是基础医学、临床医学、生物医学、药理学相互渗透的一门跨专业新型学科。在重症医学快速发展的今天，重症医学的工作者需要快速地获取信息，不断地更新知识，敏锐地思考问题，正确地评估和治疗危重患者，重症患者的救治不是“单枪匹马”的工作，它需要强烈的团队意识，需要多专业、多学科的紧密合作，才能最大限度地减少医疗差错的发生。因此，为保障重症医学科（intensive care unit，ICU）患者安全，加强ICU的跨专业之间各种形式的合作尤为重要。一、加强跨专业合作和沟通可降低医疗差错的发生率，提高患者的安全度
医疗团队成员间的沟通障碍是导致医疗不安全事件发生的主要原［1］因。Molly教授等通过对创伤患者救治过程中跨专业合作的相关研究进行回顾性分析发现，大约有70%～80%的医疗差错事件是由医［2］务人员间沟通不当导致的，这些医疗差错可导致严重不良的医疗后果，威胁患者的安全。在创伤患者的救治中需要多学科医疗团队的合作和交流，在英国，据统计，在过去的5年中医疗差错的发生率升［3］高了28%，平均每天大约有11名患者会因医疗差错而遭受伤害。［4］而手术室中医护团队间不良交流发生率高达30%。为保障患者的安全，改变医疗沟通方式显得尤为重要。越来越多的研究提示，医疗团队成员不仅需要拥有较高的知识和技能，同时团队之间的良好沟通也尤为重要。其中增加团队之间的沟通和理解，如团队之间、领导及下属之间的互动；加强队伍组成和结构建设，维护队伍稳定，协调核心团队成员；经常对团队合作效果进行评估和改善可减少医疗差错的发生，提高危重患者的安全度。二、ICU内亚专科协作特点
ICU临床工作中科室内跨专业合作很常见，既往经常使用“团队合作”来描述ICU科室内的合作，理想化的团队合作概念包括共同的团队理念、清晰的目标、成员的相互依赖性、整合性及共同的责任感。但团队合作并不能真实反映ICU中的合作特点。Alexanian教授等对两［5］个模式的医院进行调查研究，研究单位包括加拿大的教学医院，科室成员包括重症医学专科医师、呼吸治疗师、护士、药剂师、护工及营养师；另一家研究医院为美国的社区教学医院，患者主要由每2周轮转一次的重症医学实习生来管理，经过长达6个月的人口学观察和35个结构化会谈，研究表明“团队合作”并不能准确描述ICU里面的跨专业合作，ICU中成员的合作有多重方式，包括但不仅限于合作，还包括协调及网络化工作，在ICU中的合作形式中，团队工作只是其中一种，而且与跨专业合作无关。在ICU这种面对急危重症的科室，这种成员之间的合作和活动可以用更好的词来描述。Reeves等曾在文章中把医疗工作者之间专业上的互动描述为“跨专业合作”，包括［6］合作、协调和网络化工作。三、ICU科室与普通病房之间的跨专业合作
ICU患者病情危重，同时流动性大，在与普通病房交接过程中可能存在不良事件的风险。2003年美国Nishi等人的研究提示，接近［7］37.3%的转出患者48小时内再入住ICU是可以避免的。目前在救护车、急诊病房、医院及社区中，转运患者有较为成熟的流程，而关［8］于ICU与普通病房之间的患者转运的研究目前并不多。Sluisveld等汇总了关于ICU与普通病房之间的交接的研究，发现在ICU与普通病房交接患者时，以下几种干预可以提高交接效率：①在ICU与普通病房交接时有负责患者转运的交接护士交接病情；②标准的交接流程和形式可以及时地将患者准确完整的信息交接给普通病房；③普通病［9，10］房医生及同事都不排斥其工作并把其作为一种协作和支持。标准化的交接流程和形式对于ICU与普通病房患者交接有着重要的意义，ICU转出流程可以作为一种有效的标准化的方案来指导ICU患者的交接，其中重要的仍是书面文字记录形式，比如患者病情说明及转科注意事项（situation，background，assessment，recommendation，［11］SBAR），同时也应加强培训ICU成员与普通病房医师之间的团［12］队合作。四、如何提升ICU跨专业合作效率
为营造重症监护室的环境氛围，可以构建文化和公益等其他结构，针对部分患者需要，可以创造一些小娱乐活动，让ICU患者获得较轻松、舒适的环境氛围。Deena教授等在美国费城的7家医院ICU中进行了一个多中心、面对面、开放式的调查，对包含大学附属医院、［13］社区医院里面不同层次的医务人员进行半结构式问卷。其中调查的内容包括员工之间、领导层之间的沟通方式及管理团队合作、科室文化建设的方法。参与调查的人员都认为跨专业合作是提高护理质量必备因素，而沟通能力是参与合作的基础。Kendall-Gallagher等教授对跨专业合作的大量文献进行荟萃分析后得出结论，提高护理人员的专业技术水平及对跨专业合作的认识能够有效改善ICU跨专业合作［14］效率，提高ICU患者的安全度。而ICU中的文化建设可营造和谐的协作气氛，从而坚定多学科共同完成医疗目标的意志。文化建设中医务人员间平易近人、相互信任、共同的价值取向及领导阶层的领导能力中的任意一方面都能直接提高科室外的合作效率、增强沟通能力及促进科室内的合作。因此，构建科室文化建设和提高科室管理水平可以直接促进ICU的跨专业合作。五、建立ICU主导的器官功能支持MDT
ICU中有多种器官支持手段，如CRRT，ECMO等，可以为特殊［15］患病人群的治疗提供最好的支持手段，蒲虹等报道对于上气道严重梗阻（良性或者肿瘤）患者，在ECMO支持下，安置气管支架或者手术，延长患者生存时间，提高生活质量。肿瘤免疫治疗中的新星［16］——CAR-T疗法，通过识别肿瘤相关抗原的抗体和T细胞在体外基因重组，转染、扩增，再将CAR-T细胞回输入肿瘤患者体内，会引起“细胞因子风暴”，针对此，虽然有IL-6受体拮抗药tocilozumab能够缓解，但不能缓解的患者预后极差，CRRT，特别是特殊吸附型滤器是否可以发挥很好的作用？Fehervari等教授在2010等的研究提示：CRRT治疗可通过清除炎症因子来降低肝肾联合移植术后出现的［17］炎症风暴。
因此，为保障ICU患者的安全，可以通过改善ICU与普通病房医务人员的跨专业合作、加强ICU科室内合作、构建科室文化等方式来促进跨专业合作的效率，进而提高医务人员的诊疗水平，减少医疗差错的发生率，最终提高患者的安全度。（黄晓波）参考文献
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近年来，由于人口老龄化、财政投入不足及专业人员短缺等原因，重症医学在发展中也面临诸多困难和挑战。随着硬件技术和网络带宽的不断发展，为了更好地应对困难和挑战，远程ICU应运而生。远程ICU在美国较为成熟，在中国仍方兴未艾，其发展过程中也有一些特点和潜在的问题，本文就此连同它的优势和局限性做简短的分析。一、重症医学面临的挑战及远程ICU的必要性
人口老龄化是一个全球挑战，毫无疑问，我国也将面临同样的问题。包括ICU在内的美国医疗保健系统，是世界上最昂贵的医保系统。2005年美国在重症医疗上的开支约817亿美元，这相当于当年GDP的［1］0.66%，约占总住院费用的10%，接近全美医疗保健支出的4%。随着老龄人口数量的增加，这种趋势将愈演愈烈。在美国，65岁以［2］上的人口到2020年将会增加50%，到2030年将会增加一倍。随着年龄的增长，患者对重症医疗资源的需求也逐渐增加，这种需求将［3］从64岁开始剧增。
重症医学医生的严重短缺已成为更为严峻的问题。许多规培医生［4］对重症医学领域并无兴趣。而有经验的重症医学医生或寻求早日退休或每天倦怠不堪。这个问题最初是在呼吸与危重症学会人力资源委员会的研究中发现的，导致每3个重症患者中只有1个能够得到尽［5，6］责的重症加强治疗。
另外，重症医务人员和老龄人口的地域分布不匹配问题也不容忽视。众所周知，在过去十年间重症医务人员多集中在中、大型城市，然而最近一份令人担忧的数据分析却表明，那些最需要重症资源和重症加强治疗的老年人，其人口的数量却在医疗资源相对不足的农村地区悄然增加。全美65岁以上的老年人口的比例为13.4%，但农村地区比例却达到了17.8%，这一问题让已经存在的供需不匹配的矛盾日益突出。
远程医疗发起于20世纪70年代初，当时被定义为“通过使用现［7］代信息通信技术来传送医疗服务”。 现代常见的远程ICU包含了医疗、护理等专业人士为患者提供连续监测、最优化的查房和管理。这种远程ICU具备在患者生理状态不稳定的时候采取干预措施，以及及时发现诸如脓毒症等疾病早期恶化的能力。它既可以全天无间断地实时监测，也可以在医护人员数量相对不足的夜间和周末进行持续监测。夜间工作更容易使人疲劳，而该技术可以明显减少夜间工作的重症医护人员的数量，并降低他们在夜间的工作量。因此夜间实施意义更大，能够保存有限的重症医护人员资源。在21世纪前10年美国就已经基本普及现代远程ICU（例如24小时持续监护中心）。这段时期是远程ICU成长的爆发时期，它以一个数量级进行增长，从而占据了［8］大约全美医院4%的床位数。更重要的是，这种增长并没有出现地区差别，所有地区一起发展。二、远程医疗在重症医学领域所面临的挑战
在2000年飞跃组织推荐的高强度员工模型被认为与改善医疗质［9］量、降低患者死亡率密切相关，这一观点已经被广泛接受。但是，有的研究结果却与之相反，一些研究者发现低强度的员工模型有潜在［10，11］的益处，而其他研究也没有发现高强度员工模型获益。重要的是这些研究都没有注意到远程医疗在ICU中发挥的作用，也没有一个研究在远程ICU普遍实施的社区医院中明确的验证它的作用。
目前关于远程ICU效果的研究是来自马萨诸塞州大学在2011年发［12］表的一篇前后对比研究。这是一项终点明确的单中心研究，该研究发现远程ICU能提高3.5%的生存率，这项研究的创新点就是关注远程ICU应用后的护理过程，研究的局限性则包括单中心研究和没有采用盲法。该研究显示ICU的死亡率从10.7%降到8.6%（OR 0.37，95%CI 0.28～0.49，P=0.003），ICU平均住院时间减少两天（P<0.001）。作者认为，出现这种结果是因为最佳处理得到了改善，可在远程ICU护理中应激性溃疡和深静脉血栓预防效果中得以证明。这种改善和住院时间没有相关性，患者无论是在上班时间还是在下班时间收入病房均能获得益处。另有一项研究也表明远程ICU可降低重［13］症患者90天死亡率，但是远程ICU效果在不同医院之间存在巨大的差异性，很难确定一些干预措施是有益，并且很难限制干预性措［14］施。同样，最近也有对远程ICU进行了经济方面的评估研究，结果显示在大部分情况中，远程ICU可以有效节约成本。
2014年发表了一项纳入近12万患者的大型多中心研究，该研究历时五年调查合理使用远程ICU的相关因素。与许多现有的单中心研究结果相似，研究发现远程ICU有诸多益处，如降低ICU住院时间和［15］总住院时间等。总的来说，医疗和护理对远程ICU评估及质量改进的看法仍有分歧，他们之间的差异在于远程医疗干预是主动的还是被动的，远程医疗提供者是否提供护理，以及围绕着实现远程医疗能否覆盖诸如医生的支持、教育活动、团队建设活动的问题。然而，该研究最重要的结果是远程ICU通过改变ICU的某些流程，从而取得上述的有益结果，这些流程包括：
1.在入院1小时内，ICU医生即可审核护理计划。
2.经常性地集体回顾治疗数据。
3.使用远程ICU后增加了对最佳治疗的依从性。
4.对化验危急值和患者的生理不稳定状态反应更快。
5.跨学科查房。
6.成立卓有成效的ICU委员会。
重要的是，众多涉及数据回顾、合作及交流基础上的流程是远程ICU的主要组成部分。
伴随着远程医疗的发展，随之而来的还有一系列法律方面的问题，如远程ICU中涉及的患者信息、影像学资料等数据是否以及如何受到法律的保护等。大众曾有担心，远程医疗会带来如医疗事故、索赔等方面的隐患和风险。但研究表明，远程医疗评估和案例审查不仅［16］不会增加相关风险，反而减少了医疗事故索赔的可能性。三、远程ICU的局限性
1.应该了解当地文化，得到护理人员的认同
为了实施并维持远程ICU，了解当地文化、护理偏爱及转诊模式至关重要。任何技术的成功都建立在良好的人际关系和认同度上。在一项包含72名有经验的ICU护理人员的调查中，当被问及和远程医疗技术有关的工作感受时，信任和合作被认为十分重要。大部分护士认［17］为与远程ICU“医生”建立的私人关系十分重要。其中超过70%的护士认为，远程ICU确实改善了患者的生存率，然而只有不足半数的护士遵循了远程ICU的推荐意见。显然私人关系在远程ICU获得最大价值方面发挥了重要作用。
2.需要增加医生的认同度
由于住院医师更容易接近并乐于接受调查，因此关于远程ICU认同度的研究对象大部分都是在大城市教学医院中工作的住院医师。这［18］些研究的绝大部分得到的都是有益的阳性结果。一项对比乡村医院和城市医院的研究显示，远程ICU在这两级医院均被普遍认同并［19］且获得医生的积极评价。有趣的是，在城市和社区两级医院认同度上几乎不存在差别。但是，在医院工作中较多使用远程ICU的被调查者对它的评价更积极，这在大城市的医院更明显。这项研究也发现当偏远地区的医院能够留住重症患者时，医护人员对远程ICU的认同度就会明显上升。在重症患者的护理方面，医护人员普遍认为远程ICU能够减轻负担。在一项由美国退伍军人事务部主持的研究中发现，是否认同远程ICU的主要预测因素是：医护人员是否对它有远期需要，［20］以及对医护人员进行远程ICU项目培训时间的长短。事实上，在包括超过12万患者的大型研究中发现，远程ICU成功使用的关键因素就是医护人员能和它进行良好沟通以及通过培训方式对其优缺点进行全面的了解。当地医务人员能够接受的沟通模式和培训方式，是改善认同度并最优化工作关系的关键因素。
3.需要推动流程改进
远程ICU和普通ICU都是可实时追踪数据的操作环境，在流程改进方面具有潜在的发展空间。许多远程ICU系统兼具疾病严重程度评分系统，还可以自动审核最佳的操作策略并对这种操作提供实时反馈来加以改进、降低失误，从而保证患者安全。医护人员也能够使用这些精确的信息来提高监护质量。
目前远程ICU已被医院广泛使用。在上班时间，许多医院都有专职的重症医生，然而有的医院可能会委派住院医师到ICU值班，极少数医院没有专职性的ICU医生。无论ICU的人事管理模式如何，远程ICU总能发挥监测功能并提供更多更及时的有价值的信息。最近来自梅奥诊所的研究表明，远程ICU提供的意见能够修改原诊断或者更改［21］住院时10%到62%的治疗措施。这种意见也能够很好地被患者及患者家属接受。在美国医疗失误是仅次于心脏疾病和肿瘤的第三大死亡原因。因此，任何能够降低医疗失误的系统不仅可以提高医疗质［22］量，而且能够降低医疗费用。
4.探索以家庭为中心的远程ICU模式
以家庭为中心的远程ICU监护模式已有成功经验。有研究证实［23］，患者家属和卫生保健提供者存在信息不对称、对查房等内容描述不一致的情况。受试的家庭成员确定了共同参加ICU查房3个主要挑战：离医院的距离、工作/家庭义务和查房时间安排。家庭成员和供应商接受虚拟参与作为解决这些问题的一种方法。无论是家庭还是医护人员都认为通过远程医疗技术共同在线参加虚拟查房将是应对这些挑战的有效方法。理解家庭参与ICU查房的诸多障碍和有利条件，是鼓励和推进采用以家庭为中心的患者管理模式的必要条件。对于那些居住较远或有特殊需求的家庭，远程医疗方案可以使患者家属更多更有效地参与到查房和患者的监护治疗当中来。
我国近几年来远程ICU的发展也尤为迅猛，其中也包括诸如远程会诊、家庭病房及在线教学等形式的远程ICU培训和管理模式。在家庭病房的实践中，远程ICU的介入使诸多慢性重症患者（如严重COPD、瘫痪、颅脑损伤的恢复期等）在家中即可获得优质、及时的重症监护和干预，同时也极大地降低了患者的时间和经济成本，改善了患者及家属的就医体验。
重症医学的发展正处在关键时期，资金匮乏、人口老龄化、专业人员储备数量不足等问题迫使医疗界寻找可以替代现有重症监护模式的新方法。利用科技和大城市重症医护人力资源的远程医疗技术，不失为解决其他地区重症人员短缺的一种有效方法。由于远程ICU是一个新兴的领域，尚存在许多亟待解决的问题。（王春亭 张继承 胡晓波）参考文献
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沟通是指在两个或多个个体之间交换信息的过程。这是维持我们［1］社会体系的基础，也是我们日常生活的组成部分。沟通能力是医学工作的基本要求，但沟通技巧常常被看作是与生俱有的能力，这些必需的技巧被认为可以在日常工作训练中“自然的提炼”。但遗憾的是，在医学教育中与医学知识和临床能力比较，沟通技巧的教学仅有较少的学时。一、重症医学科（ICU）中的沟通问题
重症患者转入ICU往往十分突然，昏暗的灯光、嘈杂的环境、持续的镇静、长期的气管插管常阻碍沟通，患者及家属既不知道来此的原因，也不清楚治疗的决策，患者感到孤独和无助，患者在生理、认知和心理方面会出现一系列功能障碍，严重者可发展成ICU后综合征［2］（post-intensive care syndrome，PICS）。
ICU医生具备处理病理生理问题的手段，但可能缺乏解决心理问题的能力。ICU是医院中沟通最困难的病房之一，也是医患沟通状况亟待改进的科室。有效的沟通改善医患关系，改进以患者为中心的医疗质量。ICU诊治过程中存在很多不确定的因素，患者病情时刻演变、治疗效果难以预料，家属需求预期各异，信息交流分享不畅，对医生来说综合各方面因素向家属解释病情和传递不良预后是十分困难的［3］
。二、如何告知家属坏消息
医患沟通中好的消息对于家属来说总如和煦春风，易于接受，而坏的消息却似晴天霹雳，难以面对。ICU中的坏消息，意味着病情进展，治疗失败，预后不良甚至死亡，面对焦急的家属，如何以适当的方式向其传递坏消息，尽量降低其对家属的负面影响，避免医患纠纷的产生是每个ICU医生需面对的难题。
坏消息的传递并不是告知，而是一种精神的慰藉和情感的支持。［4］坏消息传递需要很多沟通技巧，应有一套规范化的操作流程。
1.前期准备
患者及家属对于坏消息的承受能力取决于不同人的性格、职业、年龄、阅历、文化程度及精神类型等，因此需做到因人而异，尽量了解患者的家庭及个人背景，熟知患者病史、病情及相关化验检查结果，对于家属可能提出的问题及情绪反应有提前的预判和详尽的准备。
2.谈话氛围的准备
①一个良好氛围的建立是交流的基础，谈话最好选择一个安静、私密的环境，既保证患者隐私，也便于患者家属更好表露自己的心境和情感；②ICU医疗费用较大，家庭经济因素起着重要的作用，在决策时，家庭成员的意见起着决定性的作用，需更多考虑将权利交由亲属行使，最好有直系亲属参加，或是重要的家庭成员代表出席；③良好的空间距离，成员就座，一臂距离，视线无障碍物阻挡；④言语上注意语气和蔼，节奏平缓，肢体动作上注意目光交流、表情友善及身姿前倾等；⑤安排出充足的时间，关闭手机，注意时间把控，不慌不［5］急，理解并允许家属对患者关切之情的充分表达。
3.评估家属的预期和感知能力
在与家属讨论病情之前，可先询问其对ICU的看法，评估家属对患者病情和危重程度、干预措施及预后的感知。评价患者家属的预期与实际情况的差距，并进行针对性的解答，结合现有的医疗条件及患者目前的状况，纠正患者家属不切实际的建议，消除家属对预后盲目［6］乐观的想法。
4.邀请家属参与
在整个治疗的周期，医生并非居高临下命令式的口吻进行交流，而应让患者及家属充分参与进来，使其理解患者的病情、了解治疗的［7］原理、理性面对预后、积极协助，让其感受到在与疾病的斗争之中，我们在同一战线，共同努力使患者脱离死亡边缘，逐步树立起医护人员的威信。
5.消息的传递
①在明确病情后，应有计划、有步骤地将坏消息传递给家属，而避免家属无意间听到涉及患者病情的医护谈话等；②交流中根据家属的文化程度及理解能力，选用简洁、通俗、明确的语句，尽量避免复［8］杂的语言和医学专业的术语，注意语气和缓真挚，对于家属而言，我们传递的不仅仅是坏消息，更应该是情感支持和精神慰藉，如预后很差时，应着重表达尽力控制病情、缓解症状、应用一切可以想到的措施等，并鼓励家属积极的配合，叮嘱保持冷静和坚强，而非“没有治疗价值了、回家吧”等词汇；③对于家属而言，医生应该将患者的真实病情及预后详细告知，对于重要和关键的内容要重复表述或以书面的形式表达出来；④进行开放式的对话，允许家属表述和宣泄情绪，但要引导其方向和方式。
6.处理家属的情绪反应
应对家属收到消息后的情绪反应是另一个挑战。一般家属情绪的表现为沉默、怀疑、哭泣、拒绝、愤怒、接受。然而家属焦躁和抑郁［9］等精神状态，影响着医生对不良预后的传递。①先观察家属，确认家属的情感状态，如震惊、痛苦、悲伤等，如家属沉默不语，询问他的想法和感受；②确认家属情绪反应的原因，坏消息所致？家庭经济困难？自己和家庭未来的安排？③给予家属表达情绪和思考的时间，专注地倾听，迅速了解对方的所想所感，舒缓家属情感上的压抑，并给予理解性地回应，如“您的担心是对的”，并给予设身处地的回答，“假如是我，我会怎么办”；④谈话结束时，阐述自己对于家属所说语句的理解，并再次询问其是否已完整表达出真实思想。
7.传递过程的总结与医疗决策的引入
家属询问有关疾病信息的同时，并不希望听到坏消息。向家属传递不良预后不是一件容易的事。熟知患者病情、安排合适的沟通环境、进行开放式谈话、理解家属的心理历程和结果需求、传递患者的目前病情及预后、给予家属情感支持，这些是我们ICU医生应尽的责任，也是对患者家属最好的鼓励。经过以上的交流接触，家属会对患者的病情有更为清晰明确的判断，部分家属对于病情的危重度及治疗的局限性已经有相当的认识和理解，只是家属不敢或不想去接受和面对。时间是医治一切创伤最好的良药，此时我们要注意给予家属充分的时间去思考权衡。当家属逐步理解并接受不良预后的信息后，对于医生和家属来讲，我们接下来面临的便是如何做出以患者为中心的最佳医疗决策。在ICU中，患者常处于镇静和昏迷状态，患者无法参与决策和沟通，患者更加依赖家属参与决策讨论。家属见到所爱的亲人在这样一种恐怖的环境中面临生命危险，他们希望能够帮助或参与照顾患者，但不知道如何帮助。因此，如何让家属更好地参与进来，与家属一起进行临床决策是我们ICU医生需解决的下一个问题。三、如何进行临床决策
随着生物-心理-社会医学模式的普及和医学健康理念的转变，传统的单纯依靠医护人员的家长式决策已经逐渐进步为医生与患者共同参与的临床决策方式，即医患共同决策（shared decision making，SDM）。SDM是一种民主决策，使患者及家属参与到患者临床诊治的决策中来，尊重其自主选择权，在一定程度上也缓解了医生的压力，重塑医患间的互信，在医患关系较为紧张的今天，SDM或许会成为一剂良药。2016年ACCM和ATS提出重症领域的SDM相关内容［10］。
1.定义
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