作者：张跃兵 著
出版社：化学工业出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
安全控制论——安全生产问题与出路试读：
前言
人类最大的欲望莫过于控制世界，让世界按照人类的设想去运转。然而客观世界不可能那么“听话”，它有其自身的发展规律，不会按照人们的意志而改变。于是人类开始去认识事物的客观规律，根据其规律及人类自身的要求设计事物，去制造和生产事物，让人造世界能部分满足人类的需求。人类各种行为概莫能外，生物界也是如此。宇宙万物，受控才有可能存在，完全失控只能消亡。诺伯特·维纳在其著作《人有人的用处——控制论和社会》中引用吉布斯所言：“宇宙中秩序是最小可几的，混沌是最大可几的，当整个宇宙（如果真的有整个宇宙的话）趋于衰退时，其中就有一些局部区域，其发展方向看来是和整个宇宙的发展方向相反，同时它们内部的组织程度有着暂时的和有限的增加趋势。生命就在这些局部区域的几个地方找到了它的栖居地”。其所言是否也与上述观点相一致呢？1948年，维纳发表了著名的《控制论——关于在动物和机器中控制和通讯的科学》一书，控制论的思想和方法渗透到了几乎所有的自然科学和社会科学领域，揭示了控制的普遍性。
在安全生产领域，人们努力使生产活动按照预期的方向运行，采取措施使各种能量不意外释放（能量意外释放理论），对系统进行本质安全设计，或者经常检查系统，及时消除隐患等。在解决安全生产问题时，人们自觉或不自觉地都在运用控制论的思想。《安全控制论——安全生产问题与出路》旨在将安全生产各项工作与控制理论相结合，建立控制模型，运用控制理论去解释和指导各项安全生产工作，使安全生产各项工作更加条理化。
可以说，控制论与安全生产领域相结合是历史发展的必然。20世纪80年代初，德国学者A.Kulman最先提出控制论与安全科学相交叉的命题。1995年，中国学者花梅在建筑施工行业安全生产中，首先论述了控制论思想的应用，之后也有多位学者提出安全控制的思想，但安全控制论一直没有得到很好的发展。究其原因，笔者认为可能还是没有与事故发生的机理结合起来研究，这样就不能揭示事故的本质、找到控制的对象。
笔者1997年安全工程本科毕业，从事安全生产工作已有20多年的时间，既有在生产一线的经历，也有在政府部门工作的经历，还有10多年的安全生产培训和本科教学经历。这20年也是中国安全生产工作发生巨大变化的20年。这20年中，我国社会生产力和生产规模发展迅猛，经济建设和社会投入增长迅速，全社会的安全生产技术和管理水平也在不断提高，伴随而来的是生产安全事故起数、死亡人数及事故直接经济损失由开始的猛增到逐渐下降。我国安全生产形势虽然逐年好转，但是依然严峻，各种重特大事故还是时有发生。
上述经历促使我在读博士期间一直思考一个问题，那就是安全生产工作的本质是什么，核心是什么？同时，安全生产中一直存在很多让人困扰的问题，如企业安全生产基础工作是什么？如何落实安全生产责任？安全生产管理人员如何才能免责？同时还存在危险源、隐患、危险有害因素等概念不清的问题等。如果弄清了安全生产工作的本质和核心，厘清了安全生产工作思路，上述问题就会迎刃而解。并且可以将安全生产的各项工作，如安全管理制度建立、安全教育培训、安全检查、隐患排查治理、应急救援、事故调查处理等建立有机的联系。
基于上述认识和设想，笔者开展了相关研究工作，并将研究成果著述成书。本书共分为6章。第1章为绪论部分，介绍研究的动机、现状及主要内容；第2章主要研究和阐述了安全生产工作的本质问题，该部分从危险源的概念辨析、分类和分级等全方位认识危险源，阐述了安全生产工作的中心和实质，提出了危险源能量触发链条理论；第3章以危险源为控制对象，阐述企业微观的安全控制理论，即危险源控制理论，危险源控制理论也是全部安全生产工作的基础，是安全控制体系的底层，该部分建立了危险源控制模型，并对模型中的各个组成部分加以说明，是本书的核心部分；第4章重点阐述了特殊危险源——人的控制问题，该部分从多个角度阐述了人的控制问题，并对一些基本概念进行了再认识和再定义；第5章是将上述理论应用到企业安全生产实践工作中，将企业安全生产的各项工作与危险源控制理论建立联系，并提出企业“安全生产管理三步法”，以指导企业安全生产实践。第6章是应用案例分析。全书以企业微观的安全生产工作为着眼点，配有大量的事故案例加以解释说明。
著述本书，笔者期望能起到抛砖引玉的作用。控制论对安全生产的指导意义是显而易见的，也得到很多学者与专家的认可，但至今没有形成一个完整的理论体系，本书也是做了一些基础性的研究，还有很大拓展的空间，有很多需要不断完善的地方，期望能有更多的学者和专业人士加入这一领域。同时，期望能为安全科学学科的研究和实践开辟新的领域和出路。随着生产自动化水平的不断提高，互联网及信息技术的不断普及，人工智能（AI）科技的不断发展，安全生产工作也应紧跟科技发展的浪潮，安全控制论这一系统理论则应是将安全生产工作从经验论推向高科技前沿的一个重要桥梁和推手。另外，笔者还期望本书能为政府、企业安全生产管理人员等的安全生产工作提供新思路和理论指导。
书中所提理论和论点尽管经过认真斟酌和研究，但毕竟是一家之言，受个人思维习惯和认知能力限制，错误和不当之处在所难免，在此也恳请各位同行专家多多批评指正，以便再版时修订。
最后，向为本书研究和写作提供支持的各位教授、专家和学者表示衷心感谢，特别是中国矿业大学（北京）的傅贵教授、王凯教授，沈阳航空航天大学的吴穹教授，中国大唐集团的牛立东博士等，在此不一一列举。同时，感谢华北科技学院各位同仁的帮助，感谢华北科技学院安全工程特色专业经费及中央高校基本科研业务费（3142018057）的资助。张跃兵2018年1月16日第1章 绪论1.1 安全控制理论的背景和意义
据估算，“十二五”期间我国生产安全死亡事故直接经济损失达到4651亿元，约占国内生产总值的0.16%，占全国财政收入的0.72%，生产安全死亡事故的直接经济损失巨大。我国安全生产形势依然严峻，安全生产事故的频繁发生严重威胁着社会的和谐和稳定，造成极大的资源浪费和环境破坏。特别是近年来发生的一系列重特大恶性事故，更使人们意识到安全生产的紧迫性，如2013年吉林八宝煤矿瓦斯爆炸事故导致53人死亡，吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故导致121人死亡，青岛“11·22”输油管道爆炸事故造成63人遇难、156人受伤，2014年发生的上海外滩踩踏事故导致36人死亡，江苏苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8·2”特别重大爆炸事故导致75人死亡、185人受伤，沪昆高速公路湖南邵阳段“7·19”特别重大道路交通危化品燃爆事故造成54人死亡，晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3·1”特别重大道路交通危化品燃爆事故造成40人死亡；2015年的“8·12”天津滨海新区爆炸事故造成165人死亡、8人失联，“6·1”东方之星旅游客船倾覆造成442人遇难，“12·20”深圳山体滑坡造成73人死亡、4人下落不明，2016年的江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故致74人死亡等。事故造成大量的人员伤亡和财产损失，同时也造成恶劣的社会影响。
一直以来人们致力于减少事故的发生，取得了一定的成效，死亡人数和事故起数逐年下降，但重特大事故时有发生。上述事故绝大多数都是完全可以避免的，但由于安全投入不足、人员安全意识淡薄、安全管理缺陷等诸多原因导致这些事故每年都有发生。我国政府出台了一系列的安全法律法规和标准，旨在对企业安全生产工作进行指导和约束，但这些法律法规和标准都是在对以往事故的就事论事，比较具体，而企业的安全生产实际工作是不断变化的，总是不断有新问题和新情况出现。这就导致安全生产法律法规和标准不断更新，例如《煤矿安全规程》几年就进行一次修订，每一次修订都非常必要，但每一次更新都是在吸取近期事故教训的基础上完成的，难道每次进步都要付出血的代价来实现吗？这就要求安全生产工作不能完全依靠经验，需要呼唤系统的方法，对事故进行预测、预知和预控。
安全生产工作重点在基层，在每一个企事业单位，事故的发生并非标准不完善，而是企业的安全生产基础工作不牢。十八大报告明确指出：“强化公共安全体系和企业安全生产基础建设，遏制重特大安全事故”，国家安监总局也多次强调要不断加强企业安全生产基础工作，只有基层和基础筑牢才能有效遏制各种恶性事故的发生。但企业的基础工作究竟又是什么？
基于上述背景，如果应用系统的分析方法，从所有事故的共性特征出发，找到事故的本质和发生的内在机理，建立一套高度概括的、思路清晰的、具有普适性的理论来指导企业安全生产工作就具有重要的意义。这也正是本课题研究的主要动机，本书将从事故致因和“老三论”两个方面建立一套理论体系，并与安全生产工作实践相结合，提出一套对企业行之有效的方法用于指导企业安全生产实践。1.2 国内外研究现状评述1.2.1 事故的本质和发生机理研究
安全科学研究的主要对象就是事故，主要研究事故的本质、发生机理，从而有效预测、预防和控制事故。
目前，关于事故的定义据说有40多种，比较得到认可的是把事故定义为主观上不愿意出现，导致人员伤亡、健康损失、环境及商业机会损失的不期望事件。这就是说，事故首先是违背人的意愿的，其次事故会带来一定的后果和损失。
事故的本质是什么？这就需要抓住事故的共同特征，这就需要回答事故是从哪里来的，一般认为事故是由于危险源失去控制而造成的，而危险源又是什么？
通过知网搜索，主题含有“危险源”一词的文章有11000多篇（2018年6月），从2005年以后每年都有200至600篇文章。然而，从搜索到的文献来看，大多都是与危险源有关的，即关于危险源理论研究成果的应用，例如，王建国，田水承的《危险源辨识与分析是煤矿建立事故应急体系的关键》，或者是关于某一行业危险源的辨识、评价和控制的经验介绍，而真正针对危险源纯理论的研究的文章只有20多篇，这与危险源的重要地位是不相符的。这类文章较少的原因，笔者认为有两个方面：一是危险源的重要性没有引起人们的重视；二是危险源纯理论的研究较难，需要对安全生产实践工作进行高度的概括。
在20多篇危险源理论研究的文献中，主要集中在三个方面：
一是危险源概念的辨析。目前对危险源的定义尚存在争议，最早关于危险源定义的是威廉汉姆（Willie Hammer），他将危险源定义为： 可能导致人员伤亡或财产损失的条件。国外很多学者倾向于把生产作业场所中包含某种能量、可能导致某种事故的单元作为危险源。我国《职业健康安全管理体系规范》（GB/T 28001—2001）定义危险源为“可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。”何学秋提出危险源是产生和强化负效应的核心和危险能量的爆发点。同时，也有将各种危险有害因素定义为危险源，甚至将安全隐患与危险源画上等号。危险源是危险源理论研究的基础和对象，因此，明确危险源的定义具有重要的意义。同时，在我国安全生产工作实践中出现了很多与危险源相关，且容易混淆的名词，如“事故致因因素”、“危险因素”、“有害因素”、“不安全因素”、“事故隐患”等。这些名词术语都是基于不同的角度和目的提出的， 但涉及同一专业方面出现过多的理论和概念， 如果不加以诠释和梳理， 就会使得系统安全理论的学习和应用变得复杂起来。
二是危险源的分类和分级研究。哲学理论告诉我们，任何一类事物都是共性与个性并存的。在危险源的定义确定以后，危险源的内涵和外延也就确定下来，但危险源概念内部还存在不同的类别，它们所起的作用和作用机理不同，应该区别对待。危险源的分类和分级正是为了发现这种区别，从而采取针对性的措施，提高危险源控制的效率。最早对危险源进行分类研究的有东北大学的陈宝智，他将危险源分为第一类和第二类危险源，这一分类得到了很大的认可，在各类教科书和注册安全工程师教材中均被正式引用。在此基础上，西安科技大学田水承提出了三类危险源的概念。另外还有白勤虎将危险源分为固有型危险源和触发型危险源，马国忠等人将危险源分为固有危险（源）和变动危险（源），赵宏展等人将危险源分为基本型危险源和控制型危险源等。上述危险源分类都是为危险源理论研究服务的，以提高危险源控制的针对性和实效性。在很多教科书和资料中还有一些危险源分类方法，这些分类的目的主要是为了在企业危险源辨识中不发生遗漏和重复而进行的分类，属于生产实践中的分类。如按照《企业职工伤亡事故分类》（GB 6441—1986）标准将企业生产中危险源分为20类，按照《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB 13861—2009）将危险源分为四大类，每类下面又进行细分，或按照《职业病目录》进行危险源分类等。
按照帕累托原则，多数的资源应该用于少数关键的事物上 ，危险源分级正是为了实现这个目的。我国将危险源分为重大危险源和一般危险源，2011年国家安全生产监督管理总局出台了《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（总局40号令），该规定将危险化学品的重大危险源分为四级，不同等级的危险源由不同级别的管理机构负责管理。
三是危险源的控制研究。危险源理论研究的最终目的就是发现危险源的内在本质和发展的客观规律，从而有效控制危险源，预防事故的发生，减少事故发生后的损失，因此危险源的控制研究是危险源研究的最终目的。国内外关于危险源控制方面的研究很少，国内很多都是关于重大危险源控制的研究。
上述各种研究总的来说比较单一，各种分类方法在实际的安全管理中发挥的指导作用不显著，对危险源本身没有形成一套相对独立的、完整的理论体系。这与危险源在安全生产中的实际地位是极不相称的。
危险源理论是安全管理学的一个重要分支，其地位和作用毋庸置疑，然而目前现有的危险源理论比较零碎。
关于事故发生机理的研究主要是事故致因理论，傅贵在总结各种事故致因理论后认为，事故致因理论总体上经历了三个阶段，即古典事故致因链主要从事故引发者个人特质上分析事故原因，如事故频发倾向理论；近代事故致因链将事故的根源原因归为组织的“管理”缺欠，如海因里希因果连锁理论；现代事故致因链将事故的根本、根源原因中的“管理”具体化，如傅贵的“2-4”模型理论等。比较知名的事故致因理论就有20多种。1.2.2 安全系统方法研究
安全生产是一项综合性很强的系统工程，涉及方方面面。因此，要想预防事故就需要系统地考虑问题。安全系统工程是系统工程的一个分支，从方法论的角度来说，安全系统工程的方法比经验方法更加先进和科学。经验方法是建立在以往发生的事故经验总结基础上的。而现代社会发展迅猛，新情况新事物不断产生，即使一些旧事物也有可能发生一些以往没有发生过的事故，这些事故的预防依靠经验方法是无法解决的。但安全系统工程不同，安全系统工程通过分析构成安全系统各单元间的关系和相互影响，协调各单元之间的关系，取得系统安全的最佳设计等。目的是使生产条件安全化，使事故减少到可接受的水平。其研究内容主要有危险的识别 、分析与事故预测，从而消除、控制导致事故的危险。
安全系统工程是由系统论引申发展而来的，安全系统工程的理论基础是系统论、控制论、信息论、运筹学优化理论、可靠性工程、人机工程、行为科学、工程心理学等。而其中的系统论、控制论和信息论是基础中的基础，三者一并被称为“老三论”，在工程领域具有极其广泛的应用。“老三论”三者关系非常密切，相辅相成相互促进，控制论创始人美国科学家维纳（Norbert Wiener）就是在信息论基础上创立控制论的。因此，研究安全控制论能进一步完善和发展安全信息论和安全系统论。
在安全生产领域，系统论应用最多，控制论和信息论的应用极少，安全信息工程主要是关于管理信息的，并不全面。
控制论是20世纪40年代兴起的广义概念，维纳在其1948年著的《控制论——关于在动物和机器中控制和通讯的科学》中将控制论定义为关于在动物和机器中控制和通信的科学。经过几十年的发展，控制论已经取得了十分辉煌的成果，出现了工程控制论、社会控制论、经济控制论、人口控制论、生物控制论等一些新的科学大厦。随着计算机和通信工业的发展，控制论在各领域的应用更是得到了一次大的飞跃。
控制论在安全领域的最早应用是20世纪80年代初，德国学者A.Kulman提出控制论与安全科学相交叉的命题。1995年，花梅在建筑施工行业安全生产中，论述了控制论思想的应用，王志民考虑到安全生产动态的特点，将工业生产中应用控制论建立的模型“移接”到安全生产中，1998年，冶金工业部安全环保研究院（现中钢集团武汉安全环保研究院）张翼鹏、王先华等人首先提出了“安全控制论”一词，并以整个生产系统为研究对象提出了事故控制的统计学数学模型。后来有更多的学者将控制论思想运用于安全行为、安全管理、安全评价和系统设计及事故分析上。同时，在地下工程施工和铁路危险货物运输等危险性较大的生产行业，控制论思想也得到了应用，还有更多的学者将控制一词应用到重大危险源管理上。
安全控制论的提出已经有近20年的历史，控制论能从方法论的角度为安全生产提供更好的思路，安全控制论的发展前景是光明的，但该理论至今仍没有得到完善和更大的发展。作者认为，其原因主要是没有抓住事故的本质，应从事故本质出发，明确安全控制的对象，建立高度概括的控制模型 。追求事物的本源一直是人类认识世界并改造世界的主要课题。本课题正是结合事故本质研究和系统工程中的控制论，提出一套新的理论并应用于生产实践中。从而能从理论上有效指导企业实践，而非依靠国家法律法规的约束和指导达到安全生产的目的。
无数的事故案例表明，企业安全事故的发生都是由于危险物质和能量失去控制造成的，因此，安全控制论的研究对企业的安全生产工作具有重要的理论指导意义。近年来，我国各种事故尤其是煤矿事故呈现出总量多、特别重特大事故多、影响严重等特点。如2010年的湖南省湘潭县立胜煤矿“1·5”特别重大火灾事故，神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故，河南省洛阳市伊川县国民煤业公司“3·31”特别重大煤与瓦斯突出事故，河南省平顶山市卫东区兴东二矿“6·21”特别重大炸药燃烧事故等。这些事故无疑是与我国目前提出的“以人为本”的科学发展观不相符合的，也严重影响到和谐社会的构建。
危险源概念提出以来，危险源理论为事故的预防和控制起到了很好的理论指导作用，特别是重大危险源概念的提出更为预防重大事故提供了理论基础。危险源一词在安全生产领域应用非常广泛，我们所有的工作基本都是围绕危险源开展的，例如企业安全生产管理工作、安全评价、应急救援、安全技术措施、事故调查、安全教育培训、安全文化建设等，都需要辨识出企业内存在的危险源，然后针对和围绕危险源，进行相应的工作。可以说，危险源是企业安全生产工作的中心。企业的安全生产工作实际就是危险源的辨识、评价和控制，以及危险源发生事故后的应急救援。如果认为安全科学的主要研究对象是事故的话，那么安全生产实践工作的中心就是危险源。因此，对危险源进行深入的理论研究，建立一套独立的危险源理论体系，围绕危险源这个中心将安全生产工作的各个方面建立有机的联系，形成统一的整体，将具有深远的理论价值和重大的实践指导意义。1.3 研究的主要内容和技术路线
研究的主要内容是：①运用事故案例分析和逻辑推理的方法探索事故的本质，即事故是由什么产生的，产生的机理是什么；②在明确事故机理的基础上，基于系统论、控制论、信息论、运筹学优化理论、可靠性工程、人机工程、行为科学、工程心理学等学科，研究事故的预防和控制理论；③将上述理论应用到企业安全生产实践和国家安全生产监管监察工作实践中，提出相应的可以应用的方法，解决实际问题。
研究路线如图1-1所示，本研究从事故本质开始，结合安全系统工程方法，建立一套高度概括的、具有普适性的理论体系，并通过案例分析，完善和丰富这一理论体系。图1-1 研究路线图1.4 目前研究的主要成果
本书通过理论的逻辑推理、案例分析等方法，对危险源的定义、分类、分级以及各类危险源控制的机理等进行了系统的研究，在此基础上，提出了如何将研究的成果应用于安全生产工作实践中，本研究属于基础理论性研究。得到基本结论如下：（1）明确了危险源的定义为“可能导致事故发生的能量或能量载体（危险物质）”。对危险源按照在事故中的作用和地位进行了科学的分类。建立了危险源控制模型，模型中，直接危险源意外释放能量的多少及意外释放的速度决定了事故发生的严重性，而初始危险源触发的有效性和相应的事故链条的完整性决定了事故发生的可能性。（2）进一步研究了初始触发危险源——人的控制，提出了新的人的不安全行为的定义和分类，并研究了人的不安全行为的特征，认为，企业安全生产行为控制需要更多地将注意力资源吸引到安全生产上来。（3）新的危险源理论对企业安全生产工作具有理论指导作用。显性直接危险源的控制需要建立三大系统，隐性直接危险源的控制需要建立四大事故控制系统。
通过研究，本研究主要在以下几个方面有所创新：（1）新提出的危险源概念与能量意外释放理论相吻合，很好地分清了事故隐患和危险源等基本概念，明确了事故发生可能性与严重性的本质，以此为基础才能建立起比较完善的危险源控制模型。（2）对人的行为进行分类，并提出各类行为的控制措施。研究了安全行为的特征，提出了注意力资源在安全生产中的重要性。提出如何提高企业职工对安全的需求水平。（3）提出了“企业安全生产管理三步法”
与企业安全生产实践结合，提出了“企业安全生产管理三步法”，即危险源辨识—危险源控制体系设计和建立—危险源控制体系维护与改进。安全设计的本质就是危险源控制体系的设计。1.5 不足与展望
尽管本人有过6年现场安全管理经历，研究过程也尽量严谨，尽量引用了各种类型的事故案例进行验证，但限于本人的思维和学识，百密终有一疏，因此，该理论的完善还需要更多专家的指导，还需要经受更多实践的检验。
受作者本身的能力和时间限制，本研究仍存在许多不够完善、有待进一步研究的地方，主要不足为：（1）本研究以微观的企业危险源控制为主，宏观的安全控制研究较少，这与研究报告的题目不够契合。（2）本书偏重于物化的危险源控制体系研究，而管理方面的危险源控制研究偏少。（3）本书以危险源控制为中心，试图将企业安全生产各项工作串联为一个整体，但还不够全面。
下一步，作者将继续加强该方面的理论研究，不断深入探讨上述问题，进一步与企业和政府合作，将该理论应用于更多的安全生产实践中，并将控制体系的可靠性问题作为下一步研究的重点。第2章 安全生产工作的本质
要想预防事故，必须对事故有一个充分的认识和了解，而要想形成一套预防事故的理论，就必须抓住事故的本质。多少年来，人们一直在探究事故本质问题，提出了20多种事故致因理论，将事故原因由归咎于人不断转向归咎于物及人与物的和谐，最终将事故原因归咎于系统的失灵，如事故频发倾向理论、变化理论、海因里希事故连锁理论等，不仅说明了事故的原因，还表达了事故发生的机理。而能量意外释放理论则认为事故的发生是由于系统能量没有按照人的期望意外释放造成的，道出了事故的本质是能量造成的，得到普遍的认可。无数事故案例也证明所有的事故都是由于能量没有按照人的意愿流动造成的，这是危险的根源，也是事故的本质。2.1 一个需要明确的重要概念——危险源2.1.1 危险源的内涵和外延
事故发生的根源是危险源。那么应该如何界定危险源，目前对危险源概念的理解并未统一。“危险源”一词，英文为Hazard——a source of danger，即危险的根源之意。字面上理解，如果没有危险源就不可能发生事故，所以系统安全认为，危险源是事故发生的先决条件。目前，对危险源的外延尚不清晰，往往把危险源与事故隐患（或安全隐患）、事故致因因素等相混淆。关于危险源的定义有以下几种具有代表性的说法：（1）定义1。威廉·汉姆（Willie Hammer）认为“危险源是可能导致人员伤亡或财物损失事故的、潜在的不安全因素”，这是有关危险源的最早定义。这个定义说明了危险源的潜在危险性。那么，为了预防事故的发生，就需要识别出危险源，并充分认识它的危害，对其导致事故发生的致因机理进行研究，从而采取相应的预防措施控制危险源，使其不发生事故。（2）定义2。我国《职业健康安全管理体系规范》（GB/T 28001—2001）定义危险源为“可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态。”与威廉·汉姆（Willie Hammer）的定义相比，笔者认为这个定义更加科学合理。因为：①事故的概念发生了变化。早期的事故主要指人员伤害或财物损失，现在的事故概念还包括疾病（职业病）和环境破坏；②威廉·汉姆认为危险源是“不安全因素”，可以说所有与事故发生有关的因素都是不安全因素，包括人的因素、物的因素、环境因素、管理因素、社会因素、遗传因素等，范围过于宽泛。而该定义认为危险源为导致事故发生的“根源或状态”，更加符合危险源的本质。（3）其他定义。何学秋认为危险源是认识主体中产生和强化负效应的核心，是危险能量爆发点。陈全认为，所有的事故致因因素都可被称之为危险源。田水承认为，危险源是（安全）认识对象中产生和强化负效应的核心，是危险物质、能量和灾变信息的爆发点。国外多数学者倾向于认为危险源是生产作业场所中的一个单元，该单元存在的包含可能意外释放能量导致事故的能量物质或能量载体。
上述分析表明，危险源即是危险的根源，这一观点基本得到普遍认同，但对危险的根源究竟是什么说法不一。麦克法兰特（McFarland）关于能量意外转移理论认为，所有的伤害事故（或损坏事故）只有两种情况：“一是接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量能量；二是机体组织与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）”。研究发现，在《企业职工伤亡事故分类》的20种事故类型中除了窒息和淹溺外，其余所有事故都是直接由能量造成的，而窒息和淹溺也是因为有能量的生命体进入危险环境而造成的。因此，可以认为，可能导致事故发生的能量或能量载体（危险物质）就是危险的根源，即危险源。这种定义与系统安全理论是一致的，系统安全理论认为，如果系统中没有危险源就不会发生事故（实际上如果系统中没有导致事故发生的能量或能量载体，也就不会发生事故）；防止事故的发生就是要消除或控制各种危险源，也就是要消除或控制各种能量或能量载体。
按照上述定义，危险源的外延就很清楚了：首先人是危险源；其次各种安全隐患（人的不安全行为和物的不安全状态）不是危险源。例如，在人脚扎钉子事故中，置于地面的钉子不具有造成事故的能量，不是危险源，而是诱导事故发生的隐患，钉子扎到人的脚是由于人的能量造成的；在窒息或淹溺事故中，人是由于缺少氧气能量而死亡，与饿死或渴死的道理一样。事故的发生都是由于存在人这样的危险源而造成的，从某种程度上来说，还类似于机器缺少燃料而停止运转的事故（运转的机器是危险源）；人在易燃易爆环境下抽烟，这种行为是隐患，但不是危险源，烟火才是危险源等。
危险源是安全生产工作的重点和中心，是生产中所必须要重点研究、评价、防范、控制、约束和保护的，因此对危险源概念的正确辨析具有重要意义。然而，能量是普遍存在的，各种能量所导致事故的严重程度是不同的，且各种能量或能量载体在发生事故中的地位和作用也是不同的，因此还必须要进一步研究危险源的分类及各种危险源的作用机理。2.1.2 危险源的分类
目前，危险源的分类方法有很多种，概括起来主要有两种思路：一种是按照不同危险源可能导致的事故类型来分，如根据《企业职工伤亡事故分类》（GB 6441—1986）将危险源分为20类，或者按照《职业病目录》确定的各种有害因素进行分类，或者按照《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T 13861—2009）进行危险有害因素分类。另一种是按照可能发生的某种事故中危险源的不同地位和作用来分，如2类和3类危险源。20世纪90年代初，陈宝智等人提出的两类危险源被很多人所接收。第一类危险源指系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质；第二类危险源指导致约束、限制第一类危险源的能量措施失效或破坏的各种不安全因素。田水承则提出了三类危险源的概念，即第一类危险源是指能量载体或危险物质；第二类危险源是指物的故障、物理性环境因素、个体人失误（侧重安全设施等物的故障、物理性环境因素）；第三类危险源是指不符合安全的组织因素（组织程序、规则和制度，组织文化等），包含组织人（不同于个体人）不安全行为、失误等。另外，赵宏展等人将生产系统中的危险源分为基本型危险源和控制型危险源。
上述分类方法尽管能为安全生产工作带来一定启发，但是笔者并不赞同。产生分歧的主要原因就是对危险源概念的理解上存在差异，没有抓住危险源的能量本质。3类危险源的分类方法实际上是把事故发生的原因当做事故发生的根源，把危险源概念从源点（中心）扩大到包括源点及对源点进行控制的各种因素（周边）的全方位立体空间，使得危险源范围扩大化，几乎包括了事故发生的所有直接原因和间接原因，这在实际危险源控制中较难操作。第二类和第三类危险源更确切地说是事故隐患（事故隐患是人们在长期的安全生产实践中，逐渐形成的有关安全和事故预防的通俗用语，是指作业场所、设备及设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷）。
笔者比较认同白勤虎等人的分类方法，即根据生产事故中各种危险源的相互作用机理，把危险源分为固有型危险源和触发型危险源。前者是生产系统中必不可少的各种能量，是造成系统危险或系统事故的物理本质；后者是使固有型危险源的安全存在条件遭到破坏的、在生产活动过程中出现的各种硬件或软件保障体系故障，由于触发危险源的存在使系统从安全状态转化为危险状态，是触发系统能量意外释放的原因 。该分类方法虽然提到了“触发型危险源”，且说明了“触发型危险源”对“固有型危险源”的触发作用，然而，却没有抓住“触发型危险源”的能量本质，而且“固有型危险源”中的“固有”是“必然存在”的意思，这与“触发”没有对应关系。
按照笔者对危险源概念的理解、大量的事故案例分析及多年的现场安全管理经验，提倡将危险源进行如下两种分类：（1）按危险源在某起事故中的地位和作用分为直接危险源和触发危险源。生产过程总是伴随着能量的流动，当危险源的能量按照人们意志转移和流动时就不会发生事故，意外释放的能量作用于人和设备时，即造成人员伤亡和财产损失事故。这种不按人的意愿流动的、直接造成事故损失的能量或能量载体就是直接危险源。分析20类事故可以发现，所有事故的发生都是由于能量没有按照人的意愿流动而导致的，如化学爆炸事故是由于爆炸物质的化学能量没有按照人的意愿保存在物质内，窒息、淹溺事故是由于氧气的化学能没有按照人的意愿进入人体内等。相反，按照人的意愿流动的能量就不是事故，如放鞭炮、建筑爆破等。
因此，预防事故就是要控制直接危险源的能量按照人的意愿流动。能量一般都是由高向低流动，控制能量流动一般不外乎建立流动渠道和阻隔两种手段。直接危险源的能量一般都处于某一平衡的流动和保有状态。但是，由于某些危险源的能量所处的平衡状态的稳定性较差，当这种平衡被打破时，能量就开始意外释放，而打破这种平衡也需要能量，打破这种平衡的能量或能量载体统称为触发危险源。同样，触发危险源的能量往往也是处于受控的平衡状态，也需要触发危险源的能量触发才会意外释放，因此按照离直接危险源触发的远近分为1级……N级触发危险源。例如：煤矿瓦斯爆炸事故中，达到爆炸极限的煤矿瓦斯是直接危险源，触发其化学能释放的点火源是1级触发危险源；煤矿顶板事故中，垮落石块具有的动能是直接危险源，采掘扰动是1级触发危险源；有毒气体泄漏事故中，有毒气体的化学能是直接危险源，导致泄漏的能量或能量载体（人的错误操作等）是1级触发危险源。导致1级触发危险源能量的这种平衡状态失衡的能量或能量载体就是2级触发危险源，如此下去，最终的触发危险源一般都是人、动物或自然能量（如风、雨、雷电、地震、阳光等）。这类危险源称为初始触发危险源。人作为触发危险源与其他触发危险源不同，他具有主观能动性。（2）按照事故类型对直接危险源进行分类。第一种危险源分类方法反映了事故发生的机理，对于预防事故有一定的理论指导作用。传统的危险源分类方法还有按照事故类型对危险源进行分类，这实际是一种间接分类方法，每一类事故对应一类直接危险源，因此按照《企业职工伤亡事故分类》（GB 6441—1986）将直接危险源分为20类。
这种分类方法有利于企业直接危险源辨识，防止发生遗漏。2.1.3 危险源的分级
现实生产中，能量或能量载体是随处可见的，但并非所有能量或能量载体都能造成事故损失。作为直接危险源，由于其能量大小不同，周围环境不同，造成事故的严重程度也会不一样，因此，在安全管理中，对各种危险源都同等对待和处理既不经济也不现实。
随着社会生产规模的不断扩大，各种恶性事故时有发生。20世纪70年代以来，预防重大工业事故引起国际社会的广泛重视。世界各国尝试对各种危险源进行分级管理。随之产生了“重大危害（major hazards）”、“重大危害设施（国内通常称为重大危险源）（major hazard installations）”等概念。
英国是最早系统地研究重大危险源控制技术的国家。英国卫生与安全委员会设立了重大危险咨询委员会（ACMH）并在1976年向英国卫生与安全监察局提交了第一份重大危险源控制技术研究报告。英国政府于1982年颁布了《关于报告处理危害物质设施的报告规程》，1984年颁布了《重大工业事故控制规程》。
1993年6月第80届国际劳工大会通过的《预防重大工业事故公约》将“重大事故”定义为：在重大危害设施内的一项活动过程中出现意外的突发性的事件，如严重泄漏、火灾或爆炸，其中涉及一种或多种危险物质，并导致对工人、公众或环境造成即刻的或延期的严重危险。将重大危害设施定义为：长期地或临时地加工、生产、处理、搬运、使用或储存数量超过临界量的一种或多种危险物质，或多类危险物质的设施（不包括核设施、军事设施以及设施现场之外的非管道的运输）。《危险化学品重大危险源辨识》（GB 18218—2009）按照一定范围内危险化学品的量是否达到临界量来确定该化学品危险源是否为重大危险源，将重大危险源定义为生产、储存、使用或者搬运危险化学品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。该定义为危险化学品的重大危险源监管提供了定量化的依据，具有一定的指导意义，但该标准对重大危险源的划分也存在三个方面的问题：（1）重大危险源概念只是直接危险源能量大小的相对描述，没有考虑危害后果。不难发现，这里的重大危险源主要是针对直接危险源而言的。在一定条件下某种形式的能量造成事故损失的大小主要取决于：①能量的大小和集中程度；②作用时间和频率；③作用部位和周围环境等。对直接危险源的分级显然是为了区别对待可能造成严重后果的危险源，而非仅仅在乎其能量大小。（2）重大危险源的范围较窄。GB 18218最早的版本是2000年发布的《重大危险源辨识》，这个标准所说的重大危险源主要是指危险化学品重大危险源，而造成重大事故的直接危险源除了危险化学品外还有很多。因此，2004年，国家安全生产监督管理总局印发了《关于重大危险源申报登记试点工作的指导意见》、《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》、《关于规范重大危险源监督与管理工作的通知》和《关于认真做好重大危险源监督管理工作的通知》 ，将重大危险源扩展到储罐区（储罐）、库区（库）、生产场所、压力管道、锅炉、压力容器、煤矿（井工开采）、金属非金属地下矿山、尾矿库等9大类，是对该标准较好的补充。（3）危险源的分级较为粗糙。该标准的制定主要是为国家安全监管服务的，因此只是将直接危险源分为重大危险源和一般危险源两级，但即使这样也是较粗糙的。2011年国家安全生产监督管理总局颁布了《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（总局40号令），把危险化学品重大危险源按其可能造成的事故后果严重程度分为4级。各级重大危险源其重视程度不同，监测和控制的要求也不同，例如规定中明确了一级重大危险源须向省政府报备，二级重大危险源要报备到设区的市级人民政府，三、四级重大危险源要向县级人民政府报备。该危险源的分级也考虑到危害系数问题，较为科学合理。
然而，对于一个企业的安全管理来说，这样的分级还是远远不够的，不利于企业将有限的安全管理资源进行合理分配。因此，企业还需要根据企业内部的实际情况进一步分级，例如将只能造成人员一般伤害和较小经济损失的直接危险源称为一般危险源；而将企业中可能造成个体重伤或死亡的危险源称为较大危险源或重要危险源，如可能造成物体打击、高处坠落、机械伤害等事故的危险源；将可能造成多人死亡或重大经济损失的直接危险源称为严重危险源，如可能造成爆炸、坍塌等事故的危险源。
因此，企业需将辨识出来的直接危险源进一步细分，并根据直接危险源的各种不同等级合理分配安全生产资源，提出相应的安全管理要求。2.2 危险源能量触发链条理论
事故发生的机理即是事故致因理论，这是一个相对古老的话题，已经有近百年的历史，随着社会的发展和人们对事故认识的深入，事故致因理论不断被赋予新的内容。从第一次工业革命开始，安全生产问题和事故就开始被人们所关注，并且，随着生产规模的不断扩大，生产自动化、机械化水平不断提高，生产社会化程度不断加深，各种事故也向着数量不断增加、严重程度不断加重的方向发展。为了有效预防和控制各类事故的发生，1919年，以格林伍德（M.Greenwood）和伍兹（H.H.Woods）的事故频发倾向理论为标志，国内外学者开展了大量的事故致因理论研究，具有代表性的理论成果还有，海因里希（W.H.Heinrich）的因果连锁理论、博德（Frank Bird ）的事故因果连锁理论、亚当斯（Adams）的事故因果连锁理论、吉布森（Gibson）和哈登（Harden）的能量意外释放理论以及威格尔斯沃思（Wiggles Worth）模型和瑟利（Thiele）模型等，这些理论的提出为事故预防起到了很好的理论指导作用。但是，这些事故致因理论也存在一定的局限性，都是从某一个方面或角度来阐述事故发生的机理，缺少全局性和系统性的描述。
危险源概念提出以来，危险源理论为事故的预防和控制也起到了很好的理论指导作用，特别是重大危险源概念的提出更为预防重大事故提供了理论基础。危险源的存在和新的危险源的不断产生是事故发生的根源，而未得到及时辨识和控制是事故发生的原因。研究表明，某一起事故的发生往往是多种危险源相互作用的结果，各种危险源在事故中的地位是不同的，发挥的作用也不一样。然而，在目前查阅的各种文献中并没有按照某起事故中不同地位的危险源加以区分，危险源的定义和外延也不明确，对不同地位的危险源采取的控制手段也没有深入研究和区分，这将大大降低事故预防的针对性和实效性。笔者认为，危险源是安全生产工作的中心，各种事故的发生正是各种危险源相互作业的结果。因此，从危险源概念辨析入手，将事故中的危险源进行分类，并基于危险源理论建立事故控制模型，找出各种危险源在事故发生中的地位和作用机理，并针对性地研究各种危险源的控制目标和手段，才能有效预防各种事故。
按照危险源的作用不同进行的分类可用图2-1表示，基于危险源定义及案例分析，本研究提出如图2-1所示的事故的危险源能量触发链条理论。图2-1 事故的危险源能量触发模型
该理论认为，事故的发生是由于初始触发危险源、N级触发危险源、…、一级触发危险源与直接危险源相继触发的结果。当最终的直接危险源能量意外作用于（也是一种触发）被保护对象时，就会导致被保护对象的原有能量平衡被打破，造成人身伤亡和财产设备损失，即事故发生。因此预防事故的方法就是在各级危险源之间或直接危险源与被保护对象之间设立能量屏障，使触发链条断裂，不正常的能量流动被阻止；或者提高各危险源或被保护对象的能量稳定性，使危险源或被保护对象在经受相应的能量作用后仍然保持原有的能量平衡。2.3 危险源是安全生产工作的中心
由上一节分析可知，事故的发生是由于触发危险源与直接危险源相继触发，最后导致直接危险源能量意外释放作用到被保护对象——人或物，造成人员伤亡或经济损失而产生的，事故的本质是能量的意外流动。因此，安全生产工作就是围绕危险源进行的一系列工作，以期破坏触发链条，预防和阻止事故的发生。安全生产工作包括微观的企业、中观的行业协会和宏观的政府三个层次，其中企业是安全生产工作的基础，下面从三个层次的工作内容阐述安全生产工作与危险源之间的关系。2.3.1 企业安全生产与危险源的关系
企业是社会化大生产的最小单元，是安全生产工作的责任主体。我国新修订的《安全生产法》第三条明确了我国安全生产工作的机制是“建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制”，并要求“强化和落实生产经营单位的主体责任”。可以说企业安全生产工作做好了，也就不会有事故发生，政府、行业、社会等都是辅助的、外在的力量，关键还得依靠企业。（1）企业安全生产工作的主要内容。从现阶段我国企业安全生产工作的情况来看，企业安全生产工作主要包括管理和技术两个方面。
管理主要有：①制定安全生产目标和计划。即根据企业以往工作经验和当前实际情况，确定企业安全生产目标，并将这一目标层层分解，为了实现企业安全生产目标，需要对企业安全生产工作进行统筹安排，制订相应的工作计划，为目标实现创造条件。②制定安全生产管理制度。企业的基本安全管理制度有安全生产责任制、安全生产检查制度、安全技术措施制度、安全教育培训制度、事故调查处理制度、隐患排查治理制度、安全生产奖惩制度等，这是企业安全生产的基本制度。前五项早在1963年国务院发布的《关于加强企业生产中安全工作的几项规定》（简称“五项规定”）中都已明确。其中，安全生产责任制是基础，为了上述目标的实现和计划的实施，就需要企业有关部门和人员的协作和配合，要进行分工，这就需要根据企业组织结构确定各职能部门和人员有哪些职责，并赋予其一定的权和利，保持权、责、利的平衡，这就是企业安全生产责任制。除了上述基本制度以外，还有针对一些危险作业的作业票制度（如动火作业等）、建设项目“三同时”制度、安全生产投入制度、安全生产值班制度、劳动防护用品发放和使用制度及应急救援预案和应急管理制度、各项危险作业或机械设备操作的作业规程等。总之，企业安全生产规章制度是为了实现管理者的目标和任务对被约束对象在什么时间、什么地点、做什么、怎么做进行的约束和规定，是安全目标和安全计划得以实施的制度保障。③制度的实施、检查和改进。制度不可能是十全十美的，需要在实施过程中持续进行改进，同时还要对制度的实施情况进行监督检查。
安全技术也称安全技术措施，主要是针对一些具体的危险作业或工程，利用科学理论分析指导，并采用一些工程设施、装备和防护措施等来提高作业的安全性、降低损伤和影响。安全技术根据其作用原理不同又可以分为预防措施和防护措施，前者注重减小事故的发生概率，后者注重降低事故的影响和后果。安全技术措施根据危险性的不同又分为安全用电技术、防火防爆技术、通风除尘技术、职业卫生技术、压力容器等特种设备技术、高处作业技术等。根据各类安全技术专业特点及应用范围的广度，又分为通用安全技术（安全人机工程基本知识、机械安全生产技术、电气安全技术）、专项安全技术（特种设备安全技术、防火防爆安全技术、职业危害控制技术）、高危行业安全技术（建筑工程施工安全技术、危险化学品及化工安全技术、矿山安全技术）。（2）企业安全生产工作应以危险源为中心。企业安全管理制度名目繁多，安全技术各式各样。企业安全管理人员为了降低自身可能承担的责任风险，会将安全管理制度列举得更加周全详细，对企业员工的安全要求近于苛刻，从而导致安全管理人员与普通员工在制度执行上的矛盾加剧。为了解决这些矛盾，企业安全管理人员应该以企业危险源为中心，通过危险源辨识和分级，制定更有针对性的、更加合理的管理制度，并增加企业普通员工对制度的理解和支持。企业以危险源为工作主线的安全管理应该按照图2-2所示流程完成。图2-2 以危险源为中心的企业安全生产工作流程图
不难发现，图中的各项工作都是以危险源辨识为基础和中心的：没有危险源辨识，就没有风险（安全）评价；没有危险源辨识和风险评价，就制定不了有针对性的管理制度和安全技术措施；没有危险源辨识和风险评价，企业的安全教育培训就没有针对性；没有危险源辨识和风险评价，企业制定的应急预案也就没有针对性，缺少可操作性；没有危险源辨识和风险评价，制定的安全目标也是脱离实际的；没有危险源辨识和风险评价，安全检查和监督也是盲目的；制订的检查计划和隐患排查治理也就没有重点。因此说危险源是企业安全生产工作的基础和中心，脱离这个基础和中心，安全生产工作就变成无本之木，就会缺少针对性和可操作性，就会效率低下。更深入的分析将在后面的章节展开。2.3.2 政府安全生产工作与危险源的关系
我国政府的安全生产工作主要分为中央政府、省、市和县四级管理体制，国务院成立安全生产委员会，国家安全生产监督管理总局负责安全综合监管，其他负有安全生产监督管理职责的部门负责各行业领域的专项监管。政府安全生产工作的主要内容包括：制定安全生产规划、组织制定安全相关法律法规和标准、安全行政审批和准入、安全监督检查和专项治理、事故调查处理和应急救援以及其他重大事项的决策、指导、协调和服务。
目前，我国政府安全监管既有很多体制、机制等方面的问题，也有人员素质参差不齐、操作不当的问题，作者将主要问题概括如下。
概括起来说，政府安全生产工作的内容主要是组织制订并执行安全生产各项规划、法律法规和标准，但是政府履行上述安全生产监督管理职责的根基是企业。因此，政府各项安全生产工作也应该以企业安全生产工作为基础，并在其基础上起到监督、指导和落实的作用。应用安全控制理论，可以理清政府安全生产各项工作的思路，发现目前存在的问题，并不断完善各项工作。首先，在安全生产法律法规制定上，可以以安全控制理论为指导。例如我国《安全生产法》规定的企业安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行的七项职责为：①组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；②组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；③督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；④组织或者参与本单位应急救援演练；⑤检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；⑥制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；20安全控制论——安全生产问题与出路；⑦督促落实本单位安全生产整改措施。按照本书所提危险源理论可以看出，上述七项工作的基础就是危险源辨识，如果没有危险源辨识，企业的其它工作都是无本之木，各项工作也就缺少针对性，基于上述认识，建议增加一条职责：定期对企业存在的危险源进行辨识，编制危险源辨识清单。现实案例也表明，很多事故的发生都是由于危险源辨识不充分造成的，如果危险源没有得到充分辨识，危险源控制就无从谈起，例如2010年7月28日，南京某工厂拆迁工地丙烯管道挖断泄漏后发生的爆炸事故，主要是泄漏爆炸的危险源没有辨识或是没有辨识出来，也就没有制定相应的危险源控制措施。其次，在各种法律法规和标准的贯彻执行中，也可以以安全控制理论为指导。另外，对企业进行安全生产监督检查如果能以安全控制理论为指导，能大大提高监督检查的效率。再次，在事故调查处理中也可以利用安全控制理论为指导，查清企业是否已经辨识出相应的危险源，是否对辨识出的危险源建立可靠的控制系统，是否对控制系统进行维护和改进，不断提高其可靠性，这样可以更加清晰地分清事故的主要原因和次要原因，弄清事故的责任。最后，政府的应急管理工作也可以以安全控制理论为指导。例如，要对辖区内企业进行日常预防性检查、摸底。了解企业的主要危险源有哪些，危险源发生事故的机理是什么，发生事故的后果如何。这样发生事故后救援就更加快速、高效、有序。如2015年的“8·12”天津滨海新区爆炸事故，该事故发生后由于对企业危险源辨识不清导致在救援过程中大量的救援人员牺牲。
综合上述分析可以看到，政府安全监管存在的主要问题还是在于对企业的危险源情况不清楚，监督执法缺乏针对性。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]