全国县级医院系列实用手册——感染科医生手册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：李为民,唐红

出版社：人民卫生出版社

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全国县级医院系列实用手册——感染科医生手册试读：

前言

全书共分四篇，具体内容包括感染性疾病常见临床表现的诊断思路、常见感染性疾病、常用抗感染药物的临床应用以及常用感染性疾病诊疗技术。感染性疾病的临床表现具有一定规律性，为帮助医生进行临床诊断，本书第一篇介绍了感染性疾病常见的临床表现如发热、皮疹、黄疸、咳嗽咳痰、肝脾大等的诊断思路，每章内容后都附有诊断流程图，清晰易懂。第二篇以影响我国人民健康较为严重的县级医院感染科常见病、多发病为重点，介绍了常见感染性疾病的病因、诊断、鉴别及治疗、防控要点，并创新性地针对县级医院医生归纳出以“需要向上级医院转诊的时机，危重并发症的处理，预后的判定以及及时判断患者有重症化倾向”为主要内容的注意要点，具有很强的实用性。第三篇介绍了抗病毒、抗细菌、抗真菌、抗寄生虫药物以及糖皮质激素的临床应用和注意事项，旨在帮助临床医生提高抗感染药物的应用水平，尤其合理使用抗生素。第四篇介绍了消毒隔离、病原学诊断、血液净化等常用感染性疾病诊疗技术以及医院感染、职业防护和传染病防控与报告等内容。

本书的编者为来自全国17家三甲医院的专家、学科带头人及中青年业务骨干，他们均工作在医、教、研第一线，积累了丰富的临床及教学经验，知道哪些是县级医院感染科医生最需要掌握的知识，他们为本书的编写付出了辛勤的劳动，在此一并表示衷心的感谢！

因编写时间仓促，且由于医学的发展使各种治疗方法和药物剂量不断变化，本书中可能出现不足或者错误，盼广大读者批评指正。李为民　唐　红2016年6月第一篇　感染性疾病常见临床表现的诊断思路第一章　发热【定义】

各种致热原作用于体温调节中枢，导致体温调节中枢功能紊乱，出现人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热（fever）。临床按照体温高低将发热分为低热（37.3～38℃）、中热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）及超高热（41℃以上）。

发热待查是临床习惯用语，通常指接诊后尚未进行仔细的检查或检查结果尚未出来，患者发热原因不明，均可称之为发热待查。大多数发热原因在很短时间内就可以查明，若患者长期发热，并经过病史询问、体格检查及实验室检查却仍然病因不明，则称之为疑难发热。在疑难发热中，如果发热超过3周，最高体温在38.3℃以上，且住院1周以上仍未明确诊断者称之为不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）。

FUO的病因可大致概括为两大类，即感染性发热和非感染性发热。感染性发热系各种病原体，如病毒、细菌、真菌及寄生虫等感染引起的发热。非感染性发热病因主要包括变态反应性结缔组织病、血液系统疾病、肿瘤等疾病。【诊断步骤】

1.重视流行病学资料

患者的工作环境、外出旅行史，是否去过疫区或者有无蚊虫叮咬史可能对诊断有帮助。

2.病史询问要点

患者是否测量并记录过体温，每日最高和最低体温是多少，体温升降方式，发热持续时间，这些都有助于对热型的判断；发热的伴随症状非常重要，如发热是否伴有皮疹，寒战，结膜充血、出血等。

3.体格检查要点

阳性体征对FUO病因诊断很有帮助，因此需要进行仔细的体格检查。在体格检查中，首先注意患者是否消瘦，全身有无皮疹，有无瘀点、瘀斑、紫癜等出血。特别注意全身浅表淋巴结有无肿大。若局部淋巴结肿大、质软、有压痛，要注意相应引流区有无炎症。在各系统器官查体中，注意有无阳性体征。

4.实验室检查

实验室检查是诊断FUO最重要的手段之一。有针对性地应用检测手段及同一项检查需要反复进行是明确病因非常重要的两个原则。

血常规、C反应蛋白、降钙素原（PCT）等是判断发热病因是否为感染的重要依据之一。病原学检查如临床标本涂片染色镜检（如革兰染色、抗酸染色、墨汁染色）也有助于病原体的快速检测，确诊仍然依赖于病原微生物的培养。免疫学方法检测病原微生物特异性抗原、抗体及分子生物学PCR技术检测病原体核酸也是明确FUO病因为感染性疾病的重要依据。

根据病变部位选择相应的影像学检查，如B超、CT、MRI等，病理组织的检查如淋巴结活检、骨髓活检及病变部位穿刺活检对于确诊疾病尤其是肿瘤性疾病是不可或缺的手段。肿瘤标志物的检查对该类疾病的诊断也有一定的提示意义。

对临床高度怀疑为变态反应性结缔组织病，自身抗体检查如抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ENCA）等有助于诊断。【诊断思路】

1.判断有无发热

通过详细的病史询问、体温的测定初步判断是否为发热及热型。

2.鉴别器质性发热与功能性发热

前者除发热外常伴有相应的组织器官病变或损伤的临床表现及实验室检查的异常；而后者多为自主神经功能紊乱，常为低热，并伴有自主神经功能紊乱的其他表现。

3.区分感染性发热还是非感染性发热

感染性发热常伴有相应的中毒症状，实验室检查中白细胞总数及分类、C反应蛋白、降钙素原（PCT）等炎性指标明显增高，明确感染的病原微生物是诊断感染性发热的关键。长程发热（一般病程超过2个月）除结核外一般非感染性发热的可能性更大，常伴有淋巴结肿大、皮疹及关节病变等多器官的异常。【病因诊断分析】

发热，尤其是FUO的病因诊断对于临床非常重要，也是诊断的根本。一般根据详细病史询问，仔细的体格检查，结合相应的实验室检查、影像学检查、病理学检查等结果综合分析，多数可以明确诊断，必要时可以利用微创深部组织活检或诊断性治疗帮助诊断。【处理原则】

对于发热患者，临床上应该根据患者的病情给予相应的治疗。考虑感染性发热而致病病原微生物尚不明确的，可以先经验性治疗，给予相应的抗病原微生物药物，待致病病原微生物明确以后再给予针对性治疗；考虑为非感染性发热而病因尚不明确者，若临床病情稳定，可以停药观察体温和病情变化，仅给予对症处理。观察期间，需要反复评估患者的病史和体格检查，考虑安排必要的重复检查。

在诊断还不明确的时候，应遵循以下原则：

1.重视病原学检查

若高度怀疑是感染性发热的患者应该根据患者的病情，分析可能感染的部位，尽量采集各种标本进行细菌或者真菌培养，采集标本时一定要做到规范化，以提高培养的阳性率。对于高热且病情危重的患者，在应用抗菌药物之前，一定要先采集相应的标本送检后再经验性地给予相应的抗菌药物治疗。当临床高度怀疑是结核又不能确诊时，可以给予诊断性抗结核治疗，治疗反应有助于临床判断是否为结核病因。

2.慎用糖皮质激素

由于糖皮质激素具有良好的退热作用，所以经常在临床上被用作退热。但激素具有免疫抑制作用，因此往往可能掩盖病情或者导致原有的感染性疾病加重，如未应用抗结核药物之前使用糖皮质激素可能导致结核扩散，甚至可以在原有的细菌感染基础上诱发二重真菌感染。因此对于发热患者，尤其是FUO，应慎用糖皮质激素。

3.对症处理

对于经过详细病史询问、体格检查及实验室检查，而病因仍然不明的患者，发热时可以先使用物理降温，如酒精或温水擦浴；物理降温不明显者，可以给予非甾体消炎药退热，长期使用非甾体消炎药时注意对骨髓的抑制作用。

附：发热的诊断程序（图1-1-1）图1-1-1　发热的诊断程序（白　浪　唐　红）第二章　皮疹一、概述

皮疹（rash）是一种皮肤病变，是由病原体或其毒素及其他原因直接或间接造成皮肤、黏膜的损害，使得毛细血管扩张，通透性增加，导致渗出，甚至出血。从单纯的皮肤颜色改变到皮肤表面隆起或发生水疱等多种多样的表现形式，其种类和发病原因较多，需根据不同情况进行诊断。二、皮疹的分类

皮疹主要包括斑疹、丘疹、斑丘疹、红斑疹、玫瑰疹、瘀点、瘀斑、荨麻疹、疱疹等。对皮疹的大小、形态、数目、分布，以及出疹顺序、持续时间、演变和退疹情况、是否脱皮等有了全面的认识和了解，才能做出正确的诊断。具体表现如下：

1.斑疹（macula）

多只有局部皮肤颜色发红，既不高起皮面也无凹陷的皮肤损害，压之褪色，可视而不可触之，直径多在1cm以内。常可演变成丘疹。多见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等（图1-2-1）。

2.丘疹（papula）

是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害，多为局限性高出皮面的坚实隆起，大多由皮肤炎症引起，也可由于代谢异常或皮肤变性所致。顶端有小水疱者称疱丘疹，顶端有小脓疱者称脓丘疹。多见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症、猩红热等，也可见于水痘和天花早期（图1-2-2）。图1-2-1　斑疹图1-2-2　丘疹

3.斑丘疹（maculopapule）

为小片状红色充血疹，常相互融合，中间稍隆起，压之可褪色，为斑疹向丘疹发展的移行状态，可见于麻疹（图1-2-3）。

4.疱疹（herpes）

隆起于皮肤，是含有清澈液体的小水疱，可呈簇状群集分布，或不规则地散布在皮肤上，大于豌豆大小者称大疱或大疱疹，多见于水痘、带状疱疹、单纯疱疹、手足口病、立克次体病、金黄色葡萄球菌败血症等（图1-2-4）。图1-2-3　斑丘疹图1-2-4　疱疹

5.红斑疹（erythematous eruption）

为皮肤局限性或者弥漫性潮红，压之褪色，多见于猩红热等。红斑的特点可根据病因不同而异，表现为环状红斑、点滴状红斑等（图1-2-5）。

6.玫瑰疹（roseolas）

是一种鲜红色的圆形斑疹，多于胸、腹部出现，直径多为2～3mm，压之褪色，由病灶周围的血管扩张形成。玫瑰疹是对伤寒和副伤寒具有重要诊断价值的特征性皮疹（图1-2-6）。图1-2-5　红斑疹图1-2-6　玫瑰疹

7.瘀点、瘀斑

均为皮肤黏膜下出血引起的出血性皮疹，直径小于5mm者称为瘀点（petechia），大于5mm者称为瘀斑（ecchymosis），初呈鲜红色，后呈暗紫色（图1-2-7）。多见于肾综合征出血热、流行性脑脊髓膜炎、登革热、斑疹伤寒、恙虫病、败血症等。

8.荨麻疹（urticaria）

又称风团，是局部皮肤暂时性的水肿性隆起或皮内局限性液体渗出所形成的皮肤隆起，大小不等，形态不一，绝不破裂，伴有瘙痒，多呈斑状或片状，颜色为白色、粉红色或淡红色，消退后不留痕迹，是皮肤速发型变态反应所致，为过敏性皮疹的特征性表现（图1-2-8）。多见于病毒性肝炎、蠕虫蚴移行症、丝虫病、虫咬伤、异性蛋白食物、血清病、过敏等。图1-2-7　瘀点、瘀斑图1-2-8　荨麻疹三、发疹性传染病引起的皮疹的发展、演变规律

1.皮疹出现的时间

许多传染病在发热同时伴有皮疹，称为发疹性传染病（eruptive communicable disease）。某些发疹性传染病具有特有的出疹规律，尤其是在不同病程期间出现皮疹。例如，风疹往往在发病时即有皮疹，水痘常于病程初期（第1天）就出现皮疹，猩红热多在病程第2天出现皮疹，天花是到目前为止，在世界范围内被人类消灭的唯一传染病，患者往往在病程第3天出现皮疹，麻疹一般在病程第4天出疹，斑疹伤寒常于病程第5天出疹，而伤寒一般要到病程第6天才出现玫瑰疹。可按以下口诀进行记忆：“风（风疹）、水（水痘）、红（猩红热）、花（天花）、麻（麻疹）、斑（斑疹伤寒）、伤（伤寒）”，有助于进行鉴别。

2.皮疹的形态

发疹性传染病的皮疹常表现为斑疹、丘疹、疱疹、斑丘疹、瘀斑、瘀点、荨麻疹等，形态各异，对疾病的鉴别比较重要。具体表现可见皮疹分类部分。

3.皮疹的演变规律

不同疾病引起的皮疹其出疹顺序及分布情况往往不同，风疹多在病程第1天出疹，首先出现于面颈部，次日蔓延至四肢及躯干，一般手掌、足底都无皮疹；初期皮疹为较稀疏的斑疹，压之褪色，类似于麻疹，第2天转为弥漫性的红斑，犹如猩红热，第3天皮疹可完全消退。水痘的皮疹一般呈斑疹、丘疹、水疱、结痂的顺序演变，因不同部位的皮肤其皮疹发生速度不一致，所以皮肤上可同时存在多种形态的皮疹，俗称为“四世同堂”现象。麻疹多在病程第4天出疹，其出疹顺序为：耳后和发际皮肤面、颈部皮肤、胸部皮肤、腹部皮肤、四肢皮肤，一般要3天才能出齐。

4.出疹后的皮肤临床表现及退疹情况

麻疹的皮疹间皮肤正常，皮疹持续时间5～7天，皮疹逐渐消退并有碎屑样的“糠麸样脱屑”；而猩红热的皮疹是在皮肤弥漫性充血的基础上密布大量细小的充血性斑丘疹，皮疹间几乎不可见正常皮肤，皮疹持续时间2～4天，皮疹逐渐消退且伴有膜状脱皮。幼儿急疹和麻疹均在病程第4天出疹，前者在出疹后体温逐渐下降至正常、症状消失，后者在出疹后体温反而更高、症状加重，这些表现都利于临床做出鉴别。四、常见的发疹性传染病皮疹的鉴别要点

根据皮疹的形态和分布特点，常见发疹性传染病的皮疹可分为离心性分布的皮疹、向心性分布的皮疹、水疱大疱性皮疹、紫癜性皮疹、连续脱屑红斑及伴有溃疡或焦痂样皮疹等。除上述疾病引起皮疹外，还有许多其他的疾病可引起不同程度的皮疹，如鼠咬热可引起红斑样皮疹、地方性斑状伤寒、流行性斑状伤寒等，钩端螺旋体可引起斑疹、丘疹或麻疹样皮疹。

此外，发疹性传染病引起的皮疹还需与药疹等其他非传染性疾病引起的皮疹相鉴别。药疹常常急性起病，有明确的用药史，轻症药疹者多无全身症状，重症患者在起病前后可出现不同程度的全身症状。药疹患者常伴有明显的瘙痒症状。药疹的皮损表现具有多样性，按照皮损形态可分为猩红热或麻疹样药疹、固定性药疹、荨麻疹性药疹、多形性斑形药疹、中毒性表皮坏死松解型药疹、剥脱性皮炎、湿疹型药疹、痤疮样型药疹、紫癜型药疹等。需根据患者的用药史和皮疹发生、发展规律及皮疹的形态特征进行仔细鉴别。（康　娟　周　智　任　红）第三章　黄疸

黄疸（jaundice）是指由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素（TB）范围为1.7～17.1μmol/L，其中结合胆红素（CB）0～3.42μmol/L，非结合胆红素（UCB）1.7～13.68μmol/L。血清胆红素在17.1～34.2μmol/L时，临床不易察觉，称为隐性黄疸。超过34.2μmol/L时出现临床可见的显性黄疸。【诊断步骤】

1.重视流行病学资料

必须仔细询问患者的年龄、职业，有无肝毒性药物和化学物接触史，是否到达过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况，是否群集发病等。

2.病史询问要点（1）确定是否黄疸：

患者所指发黄应注意与皮肤苍白、球结膜下脂肪堆积、高胡萝卜素血症及药物因素等相区别。应仔细检查巩膜有无黄染及尿色、粪色有无改变。（2）黄疸的起病：

急起或缓起，有无群集发病、外出旅游史、药物使用史，有无长期酗酒或肝病史。（3）是否伴有发热及热型：

病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。急性化脓性胆管炎、细菌性肝脓肿常出现高热伴寒战。癌性黄疸、病毒性肝炎则一般为低热。（4）是否伴有腹痛：

病毒性肝炎、肝脓肿、原发性肝细胞肝癌多表现为肝区钝痛或胀痛。

胆石症、胆蛔症可出现右上腹阵发性剧烈绞痛。胰头癌常伴腰背痛，夜间为甚。无痛性深度黄疸常提示壶腹癌、胆管癌。急性溶血性黄疸常伴有上腹部及腰部酸痛。（5）黄疸的时间和波动情况：

黄疸波动见于胆石症、慢性胆囊炎、壶腹癌等。黄疸进行性加重则见于胰头癌、胆总管下端癌、原发性肝癌等。（6）黄疸对全身健康的影响：

肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关，先天性非溶血性黄疸患者全身情况较好。

3.体格检查要点（1）伴皮疹：

斑疹见于斑疹伤寒、丹毒。玫瑰疹多见于伤寒和副伤寒。丘疹见于药物疹、麻疹及湿疹。斑丘疹见于风疹、猩红热和药疹。（2）伴肝大：

若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道梗阻。肝大不明显，而质地较硬、边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。（3）伴胆囊肿大：

提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。（4）伴脾大：

见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、脓毒血症、疟疾、肝硬化、包括感染性疾病在内的各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。（5）伴腹水：

见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。

4.辅助检查要点（1）一般实验室检查；包括血液、大小便常规检查和生化检查。其中生化检查有助于黄疸的病因鉴别（表1-3-1）表1-3-1　黄疸的实验室检查鉴别注：ALT，谷丙转氨酶；AST，谷草转氨酶；ALP，碱性磷酸酶；GGT，γ-谷氨酰转肽酶；PT，凝血酶原时间（2）病原学检查

1）病原体的直接检出：可在血液、骨髓、大便等涂片中通过显微镜或肉眼检出病原体而确诊。

2）病原体分离培养：用以分离病原体的检材可采自血液、尿、粪、脑脊液、痰、骨髓、皮疹吸出液等。

3）免疫学检查：应用已知抗原或抗体检测血清或体液中的相应抗体或抗原，是最常用的免疫学检查方法。

4）影像学检查：B超、CT、MRI等影像学检查对肝脏的大小和形态、胆囊大小、胆道系统有无结石及扩张等有较大的帮助。

5）肝穿刺活检：对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助。【诊断思路】

1.判断有无黄疸

仔细检查巩膜有无黄染及尿色、粪色有无改变，结合肝功能生化检查可确诊。

2.鉴别黄疸的性质

按照胆红素性质，黄疸可分为以CB增高为主的黄疸和以UCB增高为主的黄疸。

3.病因诊断分析

黄疸按病因学可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸。（1）溶血性黄疸

1）病因：凡能引起溶血的疾病都可导致溶血性黄疸。先天性溶血性贫血常见于海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症等。获得性溶血性贫血的病因包括感染、自身免疫、微血管病变、物理化学因素。

2）临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不同程度贫血和血红蛋白尿。

3）实验室检查：血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常；尿中尿胆原增加，粪胆素增加，尿中胆红素无。急性溶血时有血红蛋白尿。血液检查可见贫血、网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。（2）肝细胞性黄疸

1）病因：各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸。

2）临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴轻度皮肤瘙痒，肝脏原发病表现。

3）实验室检查：血中CB与UCB均增加。尿中CB阳性，尿胆原增高。（3）胆汁淤积性黄疸

1）病因：分为肝内性和肝外性胆汁淤积。肝内胆汁淤积包括病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎及肝内结石、肿瘤、寄生虫等。肝外胆汁淤积则见于胆总管结石、狭窄、肿瘤及蛔虫等阻塞。

2）临床表现：皮肤呈暗黄色，尿色深，粪便变浅甚至为白陶土色。

3）实验室检查：血清CB增加，尿胆红素阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如。【处理原则】

1.一般支持治疗

包括充分休息，适当的营养，维持水和电解质平衡等措施。

2.对症处理

高温时采取各种降温措施，抽搐时采取镇静措施，休克时采取改善微循环措施等。

3.病因治疗

明确病因后，必须尽早针对病因给予针对性的治疗措施。如感染性疾病导致的黄疸，应根据不同病原体选择针对性的抗微生物药物；胆道梗阻引起的黄疸，应通过外科手术或内镜操作等手段尽快解除梗阻（图1-3-1）。图1-3-1　黄疸鉴别诊断流程ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ALP：碱性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酸转肽酶；PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化性胆管炎（谢　青　姜绍文）第四章　咳嗽与咳痰

咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作，是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。剧烈、频繁的咳嗽常对患者的生活、工作造成严重影响。

咳痰是指通过咳嗽动作将气道内的病理性分泌物排出口腔外的过程。正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，使呼吸道黏膜保持湿润。当咽、喉、气管、支气管或肺部因各种原因如微生物、物理性、化学性、过敏性因素使气道黏膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体分泌增多时，渗出物（含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等）与黏液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物一起混合形成痰。【常见病因】

咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起，由多种机械性因素及化学性因素诱发，刺激可来自呼吸系统以外的器官，但大部分来自呼吸道黏膜，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入。导致咳嗽、咳痰的病因包括呼吸道与胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经系统疾病、消化系统疾病等，因涉及众多系统疾病，容易出现误诊、漏诊及过度治疗，故感染科医师对咳嗽、咳痰必须掌握正确的、清晰的诊断思路。【病史询问要点】

仔细询问病史能提供病因诊断线索，有助于选择相关检查，明确病因。应询问咳嗽持续时间、时相、性质、音色、诱发或加重因素及伴随症状，还应询问痰量、颜色、气味及性状。

1.咳嗽的性质

干性咳嗽，无痰或痰量甚少；湿性咳嗽，咳嗽伴有痰液。

2.咳嗽的时间

晨起咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张。夜间咳嗽多见于肺结核、心功能不全、支气管哮喘及胃食管反流。运动后咳嗽常见于运动性哮喘。发作性咳嗽见于支气管哮喘。COPD咳嗽多于寒冷季节时加重，气候转暖时减轻或缓解。

3.咳嗽的节律

单声咳嗽、阵发性咳嗽、连续性咳嗽。

4.咳嗽的音色

短促咳嗽、犬样咳嗽、嘶哑性咳嗽。

5.痰的性状和量

黏液泡沫样痰见于COPD；COPD急性加重期痰量增多，常为脓性；支气管扩张症时咳大量脓痰，静置后分层。铁锈色痰提示肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰提示肺炎克雷白杆菌感染，恶臭脓痰提示大肠杆菌感染，果酱样痰提示肺吸虫病，脓痰伴恶臭见于厌氧菌感染，铜绿假单胞菌感染常为黄绿色或翠绿色痰，白色念珠菌感染痰多为白色黏稠、牵拉成丝难以咳出。棘球蚴病时咳大量稀薄浆液性痰，痰中含粉皮样物；肺水肿时咳粉红色泡沫痰。

有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。大量吸烟和职业性接触粉尘也是导致咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食管反流性咳嗽（GERC）。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也会导致咳嗽。【咳嗽的分类】

咳嗽通常按持续时间分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。【急性咳嗽诊断思路】

临床上，急性咳嗽的病因诊断最重要的是首先要确定是否由严重的疾病所引起，因为急性咳嗽除了最常见的病因普通感冒与急性支气管炎之外，也可能是某些严重疾病的信号，如肺栓塞、充血性心力衰竭、肺炎、哮喘急性重度发作或COPD急性发作等。特别在老年人中，临床症状可能不典型；通过相关的病史、体格检查及有关的辅助检查，要迅速地将以咳嗽作为临床表现之一的这些疾病做出诊断，而不致延误。急性咳嗽的诊断流程见图1-4-1。图1-4-1　急性咳嗽诊断流程COPD：慢性阻塞性肺疾病；AECOPD：COPD急性加重；UACS：上气道咳嗽综合征【亚急性咳嗽诊断思路】

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（UACS）、哮喘、GERC、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、慢性支气管炎急性加重等。感染后咳嗽以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常，常为自限性，多能自行缓解。感染后咳嗽也包括感染后导致的新发或原有疾病加重，如UACS。在诊断亚急性咳嗽时，首先要判断咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。亚急性咳嗽的诊断流程见图1-4-2。图1-4-2　亚急性咳嗽的诊断流程UACS：上气道咳嗽综合征；GERC：胃食管反流性咳嗽；EB：嗜酸性粒细胞性支气管炎【慢性咳嗽诊断思路】

慢性咳嗽的诊断流程参见图1-4-3。图1-4-3　慢性咳嗽的诊断流程ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；UACS：上气道咳嗽综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸性粒细胞性支气管炎；SPT：变应原皮试；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：变应性咳嗽

慢性咳嗽的诊断思路如下：

1.询问病史和查体　通过病史询问缩小诊断范围。有时病史可直接提示相应病因，如存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治疗，联合使用第一代抗组胺药和减充血剂，对变应性鼻炎可鼻腔局部使用糖皮质激素，治疗1～2周症状无改善者，可行鼻窦CT或鼻咽喉镜检查。如有吸烟、环境刺激物暴露或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，则进入下一步诊断程序。

2.X线胸片检查或CT检查　X线胸片或CT检查有明显病变者，根据病变的性质选择进一步检查明确是否系支气管扩张症、肺结核、支气管结核、肺间质性疾病、肺癌等。X线胸片或CT检查无明显病变者，进入下一步诊断程序。

3.肺功能及诱导痰检查　首先进行通气功能检查，若存在阻塞性通气功能障碍（FEV＜70%预测值），则进行支气管舒张试验判断气1道阻塞的可逆性；如果FEV≥70%预测值，则可行支气管激发试验检1测是否存在气道高反应性。若通气功能正常、支气管激发试验阴性，则行诱导痰细胞学检查，判断是否存在EB。

4.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可行24小时食管pH值监测。无条件进行此项检查且高度怀疑者可进行经验性治疗。

5.怀疑变应性咳嗽（AC）者，可行变应原皮试（SPT）、血清IgE和咳嗽敏感性检测。

影像学检查无异常的慢性咳嗽常见病因包括UACS、咳嗽变异性哮喘（CVA）、EB和GERC，这四类疾病约占慢性咳嗽病因的90%。（刘　坤　李为民）第五章　腹泻

腹泻（diarrhea）是指排便次数增多，粪便量增加，粪质稀薄或粪便带有黏液、脓血或未消化的食物。通常每天排便3次以上，或每天粪便总量大于200g（200ml），其中粪便含水量大于80%。腹泻常伴发热、腹痛、呕吐、里急后重等症状。【诊断步骤】

1.重视流行病学资料（1）感染性腹泻：

病原体以病毒或细菌最常见，也可以是真菌或寄生虫。传染源包括显性感染者、隐性感染者、无症状携带者、可排出病原体的各类动物。全年均可发病。最常见、最主要的传播途径是经消化道传播，水源和食物污染可致暴发流行。婴幼儿、儿童及老年人的发病率和病死率相对较高。滥用抗生素可引起肠道菌群紊乱而致腹泻。（2）非感染性腹泻：

病因较多，与腹泻相关的基础疾病包括肿瘤、结缔组织疾病、内分泌疾病、小儿生理性腹泻等。

2.病史询问要点（1）基础疾病：

是否存在与腹泻相关的基础疾病，如甲状腺功能亢进、糖尿病、类癌综合征及胃泌素瘤等。（2）流行病学史：

①腹泻前是否有不洁饮食、异常饮食及特殊饮食史，是否有外出旅行史，是否有使用广谱抗生素、免疫抑制剂或具有致泻作用的药物史；②如存在两人或多人进食过同一食物，且进食后短时间内同时或先后出现相似的胃肠道症状，多提示食物中毒；③是否存在季节规律性，如细菌性痢疾、沙门菌性腹泻、细菌性食物中毒等多发生在夏秋季，轮状病毒性腹泻多发生在秋冬季。（3）腹泻的次数和大便量：

有助于判断腹泻的类型及病变的部位。（4）大便的性状及臭味：

有助于判断腹泻的类型。（5）腹泻伴随症状：

有无发热、腹痛、里急后重、贫血、营养不良等。（6）腹泻加重、缓解因素：

如与进食油腻食物、使用抗生素的关系等。（7）病后一般情况变化：

是否失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等。

3.体格检查要点

重点是腹部检查。小肠病变时腹部压痛在脐周，疼痛常为绞痛，间歇发作，肠鸣音活跃；结肠病变时压痛在下腹或左（右）下腹，疼痛常为持续性，必要时直肠指检，以除外直肠肿瘤性病变。全身检查包括生命体征、营养、贫血、恶病质、淋巴结肿大、突眼和甲状腺肿大、肝脾大、肛周病变、关节肿痛、皮疹等，对鉴别诊断有帮助。

4.辅助检查要点（1）血常规和生化检查：

病毒感染者外周血白细胞一般正常或偏低。细菌感染者外周血白细胞多正常或增高。急性菌痢患者外周血白细胞可高达（10～20）×910/L，中性粒细胞分类增高。霍乱患者因血液浓缩可出现全血细胞计数增高。伤寒患者外周血白细胞常偏低，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，同时可有肝功能异常。寄生虫感染时，外周血嗜酸性粒细胞计数及比例常有不同程度增高。（2）粪便检查和致病菌培养：

新鲜粪便检查是发现急、慢性腹泻病因的最重要步骤，可发现红细胞、白细胞、吞噬细胞、原虫、虫卵、脂肪滴及未消化食物等，隐血试验可发现肠道出血。粪培养可发现致病微生物。粪常规白细胞增多或找到吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便隐血试验阳性，有助于消化道出血、炎症及肿瘤诊断；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助于病原诊断。鉴别分泌性腹泻和渗透性腹泻需检查粪电解质和渗透压。（3）X线、CT检查：

X线钡剂和腹部平片检查可显示胃肠道病变、肠道动力状态等。CT检查对诊断消化系统肿瘤如肝癌、胰腺癌等有价值。（4）内镜和活组织病理检查：

不仅可对造成腹泻的病灶形态、范围做出准确的判断，对肠道血管、黏膜情况做出直观的描述，还可通过活检得到病理学诊断依据。疑有结肠病变者，应做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；疑为直肠病变者，应做直肠镜检查。【诊断思路】

1.判断腹泻的急、慢性

急性腹泻发病急，病程在2～3周之内，细菌、病毒感染，食物中毒，进食生冷食物，受凉等均可导致。慢性腹泻病程在2个月以上，病因复杂，包括肠道感染性、非感染性疾病及肿瘤等。

2.区别感染性、非感染性腹泻

大约90%以上的急性腹泻是由感染因素引起的，这些病例常伴有呕吐、发热和腹痛。非感染性腹泻的病因较多，如肿瘤、食物中毒、结缔组织疾病、内分泌疾病、小儿生理性腹泻等。滥用抗生素可引起肠道菌群紊乱而致腹泻。

3.判断病情严重程度

轻度腹泻一般呈自限性。重度腹泻除了有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。中度腹泻介于轻度和重度之间。

4.明确腹泻与腹痛的关系

急性腹泻尤其是感染性腹泻常有腹痛，小肠疾病的疼痛常在脐周，便后无明显缓解，而结肠疾病的疼痛多在下腹，便后常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。

5.观察腹泻的粪便特点（1）粪便性状：

①稀薄或水样便：无里急后重的病变多在小肠，可由食物中毒、胃泌素瘤、肠道感染所致。②米泔水样便：多见于霍乱。③脓血便：病变多位于结肠或直肠，以痢疾多见，其中阿米巴痢疾的粪便常呈暗红色或果酱色。也可见于溃疡性结肠炎、血吸虫病。④黏液便：病变多在结肠，如肠易激综合征、结肠绒毛腺瘤。⑤洗肉水样或血水样便：多见于副溶血性弧菌感染。⑥蛋花汤样便：多见于婴幼儿轮状病毒性肠炎。⑦浅色水样或糊状便：容量大，恶臭，油脂状，含气多，漂浮于水面，常为脂肪泻，见于吸收不良综合征、胰源性腹泻等。（2）粪便臭味：

腥臭味多见于阿米巴肠炎，恶臭可见于慢性肠炎、胰腺疾病，奇臭多见于消化吸收障碍，无臭多为分泌性腹泻。

6.重视伴随症状

①伴发热：见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠道恶性淋巴瘤、克隆恩病、败血症、急性血吸虫病、沙门菌食物中毒等；②伴里急后重：见于结肠直肠病变者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等；③伴消瘦：多见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征，也可见于甲状腺功能亢进、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症等；④伴呕吐：见于细菌性食物中毒、霍乱、胃肠炎等；⑤伴哮喘：见于过敏性胃肠炎、类癌综合征等；⑥伴关节痛或肿胀：见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、Whipp le病等；⑦伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜等；⑧伴神经疾病或多发性消化性溃疡：见于糖尿病或促胃泌素瘤。

7.是否出现并发症

腹泻可并发脱水、肠出血、肠穿孔、溶血性尿毒症综合征、反应性关节炎等。

8.病因诊断分析

通过病史和体检，评估腹泻的性质、腹泻病变部位等，可初步判定腹泻的急、慢性及腹泻的病因。确诊需要做病原学检查。【处理原则】

1.重视补液治疗

由于腹泻可引起脱水，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，甚至多器官功能损害，首先应补充足够的水分。口服补液疗法（ORS）可防止或纠正轻中度脱水。静脉补液治疗用于中度以上脱水，可使用乳酸林格氏液、5%葡萄糖液或生理盐水。

2.病因治疗最为根本（1）感染性腹泻：

抗生素应用指征包括高热、腹痛、黏液脓血便、脱水、病程＞5日、便次＞8次/日、近期使用抗生素。

由于近年抗菌药物的耐药率不断上升，应结合药物敏感性试验选用或调整药物。成人腹泻首选喹诺酮类；对喹诺酮类耐药的弯曲菌感染可选用阿奇霉素；阿米巴病可采用序贯疗法，在使用甲硝唑之后服用二氯尼特，以去除甲硝唑治疗后残留的包囊；真菌感染可选用两性霉素B、氟康唑等抗真菌药物。（2）非感染性腹泻：

对于高渗性腹泻，应立即停服造成高渗的食物或药物，明确病因，治疗原发病。

3.其他治疗多有裨益

腹泻患者多有营养障碍，口服补液或静脉补液开始后4小时内应恢复进食。可适当使用肠黏膜保护剂、肠道微生态制剂、抗动力药、解痉止痛药等。高热患者以物理降温为主，必要时酌情应用抗炎解热药，积极治疗各种基础疾病。

4.诊断性治疗要有一定依据

抗感染不作为首选，因为感染大多为自限性，切忌滥用抗生素和长期使用皮质激素。对因其他疾病必须较长期使用激素或抗生素者，应给予微生态制剂，以防菌群失调所致的难治性腹泻。一般不使用止泻药，发热≥38.5℃、血便、大便白细胞、免疫功能受损或老年患者为使用止泻药的相对禁忌。

5.应严格消化道隔离

伤寒患者应隔离至体温正常后15日，或每5日粪培养连续3次阴性。霍乱患者应隔离至症状消失后6日，隔日粪培养连续3次阴性。阿米巴痢疾病者应隔离至症状消失，隔日粪检连续3次找不到包囊为止。腹泻患者的呕吐物及粪便排泄物应彻底消毒，所用物品也应消毒。

腹泻诊断流程参见图1-5-1。图1-5-1　腹泻诊断流程（阮　冰　彭春婷）第六章　头痛

头痛是临床最常见的症状之一，一般泛指头部上半部至枕下部（发际以上）范围内的疼痛，可见于多种疾病，大多无特异性，可以是全身疾病伴有头痛，也可因精神紧张、过度疲劳而出现头痛。

头痛的病因及分类十分复杂，各国和不同学者分类各异。最新分类标准共分3部分14类，病种达250多种，概述如下：①原发性头痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、其他原发性头痛；②继发性头痛：头和颈部外伤所致的头痛、头和颈部血管疾病所致的头痛、非血管性颅内疾病所致的头痛、某些物质或其戒断所致的头痛、感染所致的头痛、内环境稳态失衡所致的头痛、头颅或眼耳鼻等头面部结构疾病所致的头痛、精神疾病所致的头痛；③脑神经痛、中枢性和原发性面痛。

感染性疾病是引起头痛的常见原因之一，包括全身感染性疾病和中枢神经系统感染。前者如斑疹伤寒、出血热等中毒症状明显的疾病大多伴有头痛。后者包括病毒性脑膜炎和脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎及脑囊虫病等。中枢神经系统感染通常为急性或亚急性起病，伴全身感染症状（发热、畏寒、全身不适等），颅内压增高表现（头痛、呕吐、惊厥，婴儿前囟隆起），颈项强直等脑膜刺激征，并可出现抽搐及意识障碍（烦躁、嗜睡、昏迷等）等。【诊断步骤】

1.流行病学资料

流行病学资料对于明确诊断有重要意义，包括地区分布、人群及发病时间季节。如流行性脑脊髓膜炎儿童发病率高，冬春季多见；流行性乙型脑炎好发于夏秋季；结核性脑膜炎患者多有结核病患者接触史；人猪链球菌性脑膜炎，病前多有接触或进食死猪肉的病史等。

2.病史询问要点

详细的病史对头痛的诊断及鉴别诊断至关重要。（1）头痛的部位、性质及程度：中枢神经系统感染所致的头痛以枕部或整个头部疼痛为主，偏头痛多以半侧头痛为主，紧张性头痛多为双侧性。（2）伴随症状：头痛伴有发热多为感染性头痛，如脑膜炎、脑炎、脑脓肿、肺炎等颅内局部感染或全身感染；头痛伴恶心、呕吐常是颅内压增高的表现，见于脑水肿、脑出血、脑肿瘤及颅内感染等。（3）加重或缓解因素：咳嗽、喷嚏、俯身可使血管性头痛、颅内感染性头痛、后颅窝占位性头痛加剧；低颅压头痛站立时加重，平卧减轻；焦虑、情绪紧张可诱发紧张性头痛。（4）非初次发病者，还应询问既往的诊断、治疗和效果。

3.体格检查要点（1）生命体征：

发热伴有头痛时，应考虑脑膜炎、脑炎或脑脓肿等感染性疾病，血压突然升高或明显升高也可引起头痛。（2）皮肤：

头痛伴发皮疹时多见于全身系统感染或并发脑炎时。（3）颈部：

青年人新发头痛，伴有咽红、颈部淋巴结肿大时，需考虑传染性单核细胞增多症。（4）神经系统检查：

脑膜刺激征阳性常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。发现神经系统定位体征后，应进一步进行详细的辅助检查。

4.实验室检查要点（1）血、尿常规：

白细胞计数与分类可初步鉴别白细胞减少性感染性疾病，如单纯疱疹、麻疹等病毒感染；引起白细胞总数增多的化脓性脑膜炎、脑脓肿、败血症等；异型淋巴细胞增多常见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞脉络丛脑膜炎等病毒性感染。出血热伴头痛时常见白细胞计数升高，血小板减少，尿常规检查可见尿蛋白、管型和红细胞。（2）生化检查：

头痛伴转氨酶升高者，可见于传染性单核细胞增多所致头痛；出血热伴有头痛时，可伴有血尿素氮和肌酐升高。（3）脑脊液检查：

脑脊液常规检查包括压力、白细胞、蛋白、糖和氯化物等，对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、颅内占位病变等疾病的诊断、鉴别诊断和治疗都有重要价值。疑有感染或必要时，应行脑脊液病原学检测，如PCR检测结核杆菌DNA可以早期、快速诊断结核性脑膜炎。（4）病原学检查：

血液、尿液、骨髓、渗出液等进行病原体分离培养，是判断全身感染性疾病病原体的金标准；血清学抗原抗体检测，有助于感染性疾病的早期快速诊断。

5.影像学检查

头颅CT/MR有助于诊断器质性病变引起的头痛如外伤、脑脓肿、硬膜下血肿、脑肿瘤等。【诊断思路】

1.全面分析头痛的病因和分类　按照头痛的特点、部位、发作时间、伴随症状、加重或缓解因素等方面进行分析，常可快速做出初步诊断。（1）急性头痛：伴发热者，需考虑颅内和（或）全身感染性疾病所致的头痛；不伴发热者，需考虑脑寄生虫、高颅压和低颅压等所致的头痛。（2）慢性头痛：需考虑与脑肿瘤、紧张性头痛、更年期和神经症等有关。（3）发作性或周期性头痛：偏头痛、神经痛、嗜铬细胞瘤、经前紧张症等所致。（4）体位性头痛：由低颅压、低血压、心功能不全等所致的头痛。

2.对患者进行较为全面的体格检查，根据问诊情况着重检查患者的局部体征（如脑膜刺激征、眼底检查、鼻窦区压痛等）。如发现神经系统阳性体征、视神经乳头水肿、脑膜刺激征阳性等，应考虑神经系统器质性病变引起的头痛；如果未发现神经系统阳性体征，再根据其头痛特点，考虑为原发性头痛，如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。

3.根据病史采集、查体及相关的辅助检查，综合分析，得出最可能的病因诊断。【处理原则】

1.抗感染治疗

明确病因者应针对病因治疗，若疑为或明确是感染所致病例，应给予相应抗感染治疗，如抗生素、抗病毒制剂、抗真菌药物、抗结核治疗等。中枢神经系统感染时应注意选择可通过血脑屏障的药物。

2.对症处理

伴随发热的感染性疾病，可给予非甾体消炎药，这类药物具有解热、镇痛、消炎的作用；颅内压增高所致的头痛，经脱水治疗后可明显好转。

3.偏头痛的治疗

主要应用颅外动脉收缩药物（麦角胺）、钙拮抗剂（尼莫地平）、5-羟色胺拮抗剂及受体激动剂（苯噻啶）等。对于一部分由于精神因素导致的慢性疼痛，可使用抗抑郁药物。

4.手术治疗

脑脓肿形成后，穿刺引流或脓肿切除是最有效的治疗方法（图1-6-1）。图1-6-1　头痛诊断流程（蔺淑梅　孔　颖）第七章　意识障碍

正常人意识清醒，某些疾病在其发展过程中可出现意识障碍。意识障碍是指人对周围环境及其自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所致。根据临床不同程度的表现，可以分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷）、谵妄状态，以及晕厥。一、意识障碍的临床表现

1.嗜睡

意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。

2.意识模糊

患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。

3.昏睡

患者处于较深睡眠，不能被唤醒，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。

4.昏迷

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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