临床骨与软组织肿瘤手术学(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：杨迪生,陶惠民,叶招明

出版社：科学技术文献出版社

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临床骨与软组织肿瘤手术学试读：

前言

骨与软组织肿瘤的手术治疗近30年来发展非常迅速，各种外科分期、评价系统的建立，为手术的选择提供了理论基础，手术出现了许多创新：如肢体恶性肿瘤切除后保肢治疗，保肢重建方法很多，包括各种类型假体置换、同种异体骨关节移植、异体骨与人工关节假体的复合移植、保留骨骺的儿童保肢术，还有专门为儿童保肢设计的可延长假体置换等；脊柱、骨盆区肿瘤切除后各种重建、内固定术；有的还需运用显微外科技术加以重建，因此既有宏观的方法，又有微观的技术，整个骨与软组织肿瘤手术面貌发生了巨大的变化，许多思索不仅挽救了患者生命，同时还使患者具有一个有用的肢体。一位优秀的从事骨肿瘤专业的医师，必须全面掌握骨与软组织肿瘤的基本理论，以及组织重建修复、畸形矫正和其他学科的知识与技能。编写该书的目的就是系统阐述现代骨与软组织肿瘤手术学的基本理论和知识，着重新技术、新方法的介绍与评价，以期有助于提高骨与软组织肿瘤的手术水平，造福患者。

20世纪80年代，浙江大学医学院附属第二医院骨科在江让教授、袁中兴教授、夏贤良教授的领导下，建立了骨肿瘤的治疗中心，历经近30年的努力，使浙江省骨与软组织肿瘤的手术治疗水平有了长足的进步，尤其是恶性肿瘤的保肢治疗，使许多患者避免了残酷的截肢手术，保存了一个有用的肢体，大大改善了患者的生活质量。正是在三位德高望重的导师关怀帮助下，尤其是夏贤良教授毕其一生致力于骨关节肿瘤的临床与研究工作，积劳成疾，英年早逝，他的精神时时刻刻在激励着我们前进而不敢懈怠，编者才可能有今天的点滴成绩及具有撰写本书的动力与条件。《临床骨与软组织肿瘤手术学》全书分15章，在编写过程中，我们得到了中国医药教育协会与科学技术文献出版社的帮助与指导，在此深表谢意；同时还得到了浙江大学骨科研究所所长严世贵教授的指导与支持，同样表示感谢。

本书编写历时一年有余，但限于水平，加上作者均为临床一线工作者，工作繁忙，时间仓促，不足之处在所难免，敬请读者批评指正，以待今后补充修正。第一章　骨与软组织肿瘤的分类第一节　骨肿瘤的分类

一、骨肿瘤的分类概况及演变

原发于骨骼的肿瘤十分罕见，仅占全部人类肿瘤的0.2%。然而很多的骨肿瘤发生于儿童和青年，发病的原因很多尚不清楚。比较骨肿瘤与软组织肿瘤的发生率发现，原发于骨的恶性肿瘤仅相当于软组织肉瘤发生率的1/10。

在北美和欧洲，男性10万人中每年的新发病例数约为0.8例，而在南美和以色列这一数字达到1.5～2例。这其中骨肉瘤是最常见的骨的原发性恶性肿瘤，占35%左右，其次为软骨肉瘤占25%，尤文肉瘤占16%。在那些骨肿瘤高发的地区和国家，骨肉瘤似乎占有更高的比率。脊索瘤和恶性纤维组织细胞瘤分别占8%和5%。近年来对于原发骨纤维肉瘤的诊断在很大程度上已经被恶性纤维组织细胞瘤所取代，因此纤维肉瘤的发生率有了明显的下降。

原发于骨的恶性肿瘤，其发生率随着年龄的增加表现为明显的两个高峰。第一个高峰是10～20岁之间的青少年，而第二个高峰是60岁以上的老年人。这两个高峰的发病率比较接近，但是青少年的病例更多一些。这样的双峰分布规律与软组织恶性肿瘤的发生明显不同，后者的发病率随着年龄的增加而升高。

骨肉瘤主要发生于20岁以下的年轻人，在这些病例中，80%发生于长骨的一端。在这个年龄段中只有很少的病例会出现肿瘤发生于颅骨、脊柱和骨盆。然而，骨肉瘤的这种好发部位的倾向性随着年龄的增长而逐步降低。在50岁以上的骨肉瘤患者中，仅有50%的病例肿瘤发生于四肢长骨，相反，发生于颅骨和骨盆的骨肉瘤在这个年龄段中分别占20%左右。软骨肉瘤的情况有所不同，随着年龄的增加，软骨肉瘤的发生率逐步升高，直到75岁。这种发生情况在种族和性别之间并没有太大的差别。超过50%的软骨肉瘤发生于四肢的长骨，另一个好发的部位是骨盆和肋骨。骨盆、肋骨以及胸骨是软骨源性恶性肿瘤的好发部位。尤文肉瘤的流行病学情况和骨肉瘤有相似之处。与骨肉瘤一样，尤文肉瘤的好发高峰是10～20岁之间的青少年，随着年龄的增加，其发病率急剧下降，但是在各个年龄段中仍有病例发生。然而，骨肉瘤好发于长骨的干骺端，而尤文肉瘤好发于长骨的骨干。

骨肿瘤的发病率如此之低，以至于对其分类显得格外重要。一个科学合理的分类将会提高临床医生对肿瘤组织发生的正确认识，从而作出合理的治疗选择，并对预后有一个恰当的判断。另外，在这样的分类系统中，不同中心的治疗经验和结论才能更容易地互相交流和对比。骨肿瘤的分类也经历了一个演变的过程，发展历程虽不长，但其在认识和治疗骨肿瘤过程中所起的作用无法替代。近年来由于分子生物学和肿瘤学的进展，使得人们对于骨肿瘤的起源和分类都有了新的认识，从早期众多分类版本的出现到目前逐渐统一于WHO分类。今天在我们讨论骨肿瘤的分类时，仍有必要回顾几个重要的早期分类方法，从而来了解其演变的过程。

1972年Schajowicz受世界卫生组织委托组织编写了第1版的WHO骨肿瘤分类（表1-1），这个分类方法在骨肿瘤分类的发展史中具有重要的意义，对以后的分类方法产生了重要的影响。它主要以肿瘤的组织来源，及其临床的良、恶性生物学行为为依据，这一思想一直沿用至今天的分类方法中。

我国学者于1982年在长春召开了骨肿瘤专题座谈会，提出了自己的骨肿瘤分类（表1-2）。从这个分类的内容来看，介于WHO1972年和1993年分类的中间状态，更接近于第2版的分类。其中也不乏第3版的思想，基本上是按组织来源和细胞形态分类，然后再按肿瘤的生物学行为定性。中国版分类共14类，其中纤维来源、组织细胞或纤维组织来源、神经来源、脂肪来源和脊索来源的肿瘤已独立成类，与WHO第3版类似，这是非常值得骄傲的。

表1-2分类还包括瘤样病变分类：孤立性骨囊肿；动脉瘤样骨囊肿；纤维异样增殖症；组织细胞增生症X；嗜酸性肉芽肿；Hand-Schuller-Christian病；Letterer-Siwe病；甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤”。

20世纪90年代意大利学者Campanacci在WHO第1版骨肿瘤分类的基础上提出了自己的分类方法（表1-3）。该分类方法包括了肿瘤和可能出现的错构瘤，肿瘤样病变被单独附带于分类表后。对比上述3种分类方法可以发现，当时对某些骨肿瘤的来源还存有争议。

表1-3附肿瘤样病变：骨囊肿；动脉瘤样骨囊肿；黏液性囊肿；进行性毛细血管扩张性骨质溶解症；组织细胞增多症X；原发性甲状旁腺功能亢进；巨细胞修复性肉芽肿；肿瘤样骨膜骨化。

第2版WHO骨肿瘤分类发表于1993年（表1-4），仍由Schajowicz等完成。归纳、总结了20多年来的研究进展，收入了大量的新发现和研究成果。与第1版对照，原则上没有大的变化，但对一些瘤种进行了细化。如骨肉瘤，第1版仅分为原发性骨肉瘤和骨旁骨肉瘤，而第2版出现了7个亚型，中心性（髓性）骨肉瘤4型，表面骨肉瘤3型，还增加了一些新认识的瘤种，如骨髓肿瘤中的原始神经外胚瘤和恶性纤维组织细胞瘤等。在定性方面，除未分化类肿瘤无所指具体肿瘤和骨巨细胞瘤无具体定性之外，其余六大类（除瘤样病变外）均分为良、恶性、中间性。成骨类肿瘤增加了侵袭性骨母细胞瘤，其他结缔组织类增加了韧带样纤维瘤。此版本大大丰富了第1版分类的内容。

二、WHO（2002年版）骨肿瘤分类

WHO第3版骨肿瘤分类问世于2002年，由Fletcher、Unni和Mertens主编，147位作者参加了相关论文的撰写，其中42位学者参加了在法国Lyon举行的工作会议，大约涉及了29个国家和地区。此分类法在分类的依据和认识论方面有了重要的进展（表1-5）。第3版WHO肿瘤分类与前两版最大的区别是将所有肿瘤均视为独立病种，而不只是形态学描述的组织学分型，与其他分册一样，所有骨肿瘤及其变型均严格按疾病来描述诊断标准、病理学特点和相关的遗传学改变，包括新的ICD-O编码、发病率、年龄、性别分布、病变部位、临床症状和体征、病理学、遗传学及预后因素。目前第3版WHO骨肿瘤分类已成为临床及病理医生最常用的分类方法。

分类学的本身是许多科系临床工作和实验研究的经验总汇、总结，并达成共识或相对共识。这种思想在第3版中得到了更好的体现。第3版分类与第2版的重要区别是在组织学类型出现重要进展的基础上进入了遗传学领域。几乎每一篇介绍文献均包括遗传学内容。近年来认为，大多数肿瘤存在各种染色体异常。这些染色体变异的发生、发展大多经过2个过程：异常的体细胞变异，产生一个无限制生长并具有侵袭性的细胞；其二，病理性增生，从单细胞发展到多细胞肿瘤。第3版中增加了许多遗传学方面的认识和研究成果，因此这个分类已经超越了肿瘤细胞形态和来源的分类，一个立体的多元佐证的分类被展现。由于认知领域的拓展和传统的组织学领域的研究成果，对一些肿瘤的传统认识也出现了重要的修正。

第3版将骨肿瘤分为15大类，其中除了软骨肿瘤、成骨性肿瘤、骨巨细胞瘤和血管肿瘤保持第2版的类目之外，其余内容被详细拆分。表现最明显的是其他结缔组织肿瘤类和其他肿瘤类。

软骨肿瘤类中，第3版分类基本保持了第2版的内容，但增加了从属关系。如在软骨瘤下，分为内生软骨瘤、周围软骨瘤和多发性软骨瘤病。上述一组良性肿瘤虽然诊断相对容易，但治疗上有差别。在软骨肉瘤类中，明确了中心性、原发性和继发性同属于第Ⅰ亚型。继发性软骨肉瘤是新增的，同时删除了恶性软骨母细胞瘤。在骨母细胞瘤中，删除了骨瘤，因其与骨质增生无区别。同时也删掉了侵袭性骨母细胞瘤。后一类型的删除，虽然没有看到详细地解释，但有两点值得注意。其一，Klein等认为，骨样骨瘤具有限制性生长的趋势，几年内肿瘤的大小可以无变化，直径很少超过1cm。当肿瘤的直径超过2cm，说明肿瘤已不具备限制性生长的特性，称其为骨母细胞瘤是很自然的。其二，骨样骨瘤和骨母细胞瘤有完全相同的组织学表现，主要由编织骨组成。在骨母细胞瘤若干病例中，编织骨可以聚集在一起或呈结节状，必须仔细分辨才能与骨肉瘤鉴别。编织骨的聚集和瘤细胞直接形成的骨和骨样组织之间的混淆，可能是第2版单独列出侵袭性骨母细胞瘤的重要原因。临床上鉴别二者，应坚持骨样骨瘤的三大特点，即直径小于1cm、限制性生长和疼痛。但在遗传学的描述上，骨样骨瘤和骨母细胞瘤的差别十分明显。

骨肉瘤发病率高、预后不好，历来是骨肿瘤领域关注的重点，但对其尚存在许多模糊概念。例如，临床经常提到的软骨母细胞型骨肉瘤、纤维母细胞型骨肉瘤和骨母细胞型骨肉瘤，在第1版和第2版分类中均无记载。这些类型与第2版7种骨肉瘤亚型的关系和放射后骨肉瘤等继发性骨肉瘤，虽然承认骨肉瘤的诊断，但应该属于何种类型，均未作出明确回答。而第3版则清楚标明前者是传统骨肉瘤的3个不同亚型，后者均属于继发性骨肉瘤，给予继发性骨肉瘤一个独立亚型的地位。骨肉瘤类从7个亚型修正成8个，而传统骨肉瘤变为具有3个亚型的最多见的类型。继发性骨肉瘤除传统Paget病、放疗后、慢性炎症、骨梗死和软骨发育不良等原因之外，近来假体和置入的金属部件引起的骨肉瘤已见少量文献报道。对接受金属和其他外来材料置入物患者的前瞻性分子流行病学研究提示，这些材料恶性病原性机制引起骨的恶性变。这对现今骨折普遍使用内固定治疗是一种警示。在第3版，骨巨细胞瘤被明确分为巨细胞瘤和恶性巨细胞瘤。这种分类法摒弃了Jaffe等提出的与预后无关的组织学三级划分，而接受了Dahlin等的主张，国内早有记载。以上三大类变化不大。

第2版的其他结缔组织肿瘤类，罗列了多种不同组织来源或来源不清的肿瘤，第3版大多给予了明确的拆分。一个其他结缔组织肿瘤类被拆分为4个类型：纤维来源的肿瘤、纤维组织细胞性肿瘤、平滑肌性肿瘤和脂肪性肿瘤。恶性间叶瘤和未分化肉瘤2个恶性亚型被删除。成纤维性肿瘤为新增加的类型，包括2个病种，结缔组织增生性纤维瘤，即骨内的纤维瘤病和纤维肉瘤。前者与韧带样纤维瘤完全相同，呈局部侵袭性；后者组织学表现可以从纤维瘤病的良好型一直到低分化的、类似尤文肉瘤的小圆细胞型。而骨的纤维肉瘤与纤维母细胞型骨肉瘤的鉴别仍缺乏特异性方法。

纤维组织细胞瘤独立成类，包括良性纤维组织细胞瘤和恶性纤维组织细胞瘤。前者也称纤维黄色瘤、黄色纤维瘤和黄色肉芽肿。受第2版分类的影响，恶性纤维组织细胞瘤诊断近年来明显增多。虽然在恶性纤维组织细胞瘤的亚型方面受到挑战，但第3版的恶性纤维组织细胞瘤仍维持5个亚型：即席纹状-多形型、组织细胞型、黏液型、巨细胞型和炎症型。其中多见的是第Ⅰ型。而遗传学对恶性纤维组织细胞瘤的认识是9p21-22区的缺失。良性纤维组织细胞瘤由于治疗简单，对其关注较少。

第2版中其他肿瘤类包括4个亚型：脊索瘤、造釉细胞瘤、神经鞘瘤和神经纤维瘤。第3版中只保留了两个病，并且都独立成类，即脊索组织肿瘤和神经肿瘤，各仅有一个亚型，为脊索瘤和神经鞘瘤。神经纤维瘤被删除，造釉细胞瘤另组。

骨髓肿瘤类4个瘤种的地位维持了30年，在第3版中被一分为二。浆细胞骨髓瘤和恶性淋巴瘤单独成一类，冠名为造血系统肿瘤。对另2个瘤种即尤文肉瘤和原始神经外胚瘤（PNET）的认识发生了重大的变化，从骨髓肿瘤中剔除，独立组成一类，称尤文肉瘤/原始神经外胚层瘤，此类下只有一个病种，即尤文肉瘤，而PNET被涵盖。自Ewing（1921）提出“弥漫性内皮瘤”（diffuse endothelioma，后来的尤文肉瘤）以来，争论不断，并已经深入到遗传学领域。PNET描述的也是一种小圆细胞恶性肿瘤，一些成分与尤文肉瘤相似。遗传学发现，尤文家族肿瘤（Ewing family of tumours, EFT）特征性改变经常发生在t（11；22）（q24；q12）的染色体易位（85%），其次在1号染色体的长臂和8、12号染色体上的畸变率超过了50%。近来经过氧化酶和细胞发生的研究认为，二者属于相同的种属，属神经外胚层起源，与造血系统肿瘤无关。

将造釉细胞瘤和骨转移瘤归为混合细胞肿瘤类。编者的提示是造釉细胞瘤具有上皮表现型，影像学、形态学和遗传学的特征与骨纤维异样增生症相似。特点是双向分化，在上皮细胞的周围围绕着相对温和的梭形细胞和骨纤维成分。骨转移瘤多见的原发部位在肺、乳腺、前列腺和肾，都表现为肿瘤的骨转移，而肉瘤转移到骨十分少见。这提示读者站在骨肿瘤的角度，不应该仅拘泥于原发瘤，而应首先将骨转移瘤视为一种骨肿瘤。

另外还分出一类关节病变，即滑膜软骨瘤病。虽然它的组织学表现和生长情况显示软骨源性，应属于内生软骨肿瘤，但可能由于其并非骨原发性肿瘤的实际情况，多属于游离关节腔内的生长方式，所以并未影响它独立成为一类。然而，在国际疾病分类肿瘤条目上（ICD-O），滑膜软骨瘤病并不具备独立的编号，而是与成软骨细胞肿瘤中的软骨瘤、内生软骨瘤、多发性软骨瘤病、软骨肉瘤和中央型、原发型和继发型软骨肉瘤同为9220。

第2版的瘤样病变，第3版称混合细胞性病变。本分类中增加了胸壁错构瘤（chest wall hamartoma）和Erdheim-Chester病（脂质肉芽肿病）。而骨化性肌炎、巨细胞型肉芽肿、甲状旁腺功能亢进性棕色瘤及一些特殊类型的囊肿均被删除，更为简洁、明确。

国内也有一些学者对新版的WHO分类提出了不同的观点，张贤良认为第3版分类全然取消了“中间型”，但又在相应肿瘤具体描述中强调了它的局部侵袭和远处转移能力，显得矛盾。而实际临床工作中确实存在着“中间型”的情况。例如，被新版取消了的侵袭性（恶性）骨母细胞瘤。其发病年龄比骨母细胞瘤大（中位年龄＞30岁），肿瘤平均直径较普通骨母细胞瘤大（平均为8.5cm，而普通骨母细胞瘤直径为2～6cm）；其组织形态学表现为增生的骨母细胞具有一定异形性；最大特征为增生细胞呈上皮样，但不出现病理性核分裂。局部刮除治疗常反复复发。Dorfman和Weiss报告随访的13例患者中，7例局部外科治疗后，10个月～2年内复发浸润，但未见远处转移。

第3版分类将促纤维增生性纤维肿瘤定义为由富于胶原的梭形细胞构成的良性肿瘤，其相应的恶性肿瘤为纤维肉瘤。但在描述促纤维增生性纤维肿瘤时又认为它具有明显的局部侵袭能力。局部外科治疗后复发率高达72%，而实际工作中的病例几乎都有局部侵袭和复发，所以促纤维增生性纤维肿瘤仍应属于中间型。

发生于骨内的血管内皮瘤及血管外皮细胞瘤术后均易复发或局部侵袭，也应属于中间型。

新分类还取消了“骨瘤”（osteoma），认为在骨肿瘤分类中“没有保留的价值”。可能是认为发生在颅面骨的骨瘤和发生在骨髓腔内的骨岛，其肿块长大到患者成年后自主性停止生长而属于发育障碍所致的错构瘤。但在新版分类的其他病损中又收列了胸壁错构瘤。取消骨瘤是否恰当仍有争议。Bullough 2004年出版的《骨科病理学》和Rosai and Ackerman《外科病理学》书中，仍保留了发生在颅面骨和其他骨表面的骨瘤，而将发生在骨髓腔内的同样病损归为发育障碍性错构瘤性肿瘤。新分类保留了骨血管瘤，严格说血管瘤也属于发育异常。所以取消骨瘤也值得商榷。

新分类在普通型骨肉瘤中列出了Dahlin提出的3种组织学亚型有无必要也值得商讨，因为Dahlin本人都认为此3种组织学亚型5年生存率没有差异。而第3版分类列有脊索瘤，实际工作中却存在变种。如软骨样脊索瘤，指脊索瘤中出现不同量的软骨肉瘤成分，有时软骨成分十分突出导致脊索瘤成分被忽略，因此强调，凡为颅底部的软骨样标本应尽量全部制片观察诊断。软骨样脊索瘤预后较脊索瘤好得多。

关于脉管源性肿瘤，新分类只列了血管瘤和血管肉瘤（尽管在具体描述中以简表列了许多亚型）。需要讨论的是上皮样血管内皮瘤，第2版分类列为中间型，在新软组织肿瘤及骨肿瘤分类的同一分册中则列为恶性肿瘤，而骨肿瘤新分类中尚未提及此肿瘤。

三、部分常见肿瘤简介（一）传统型骨肉瘤（1）定义：传统型骨肉瘤是一种发生于髓内的高度恶性的骨的原发性肿瘤，肿瘤细胞产生骨样基质是它的特点。（2）流行病学：骨肉瘤是最常见的骨的原发性恶性肿瘤，其发生率为每100万人口中4～5例，各种族间无差异。传统型骨肉瘤常见于青少年，好发年龄为10～20岁。约有60%的患者在25岁之前发病，尽管也有30%左右的患者年龄＞40岁，但是他们往往有一些基础疾病存在，如Paget病。传统型骨肉瘤的男女比例约为3:2，这一性别倾向性在20岁之前的患者中更为明显。（3）好发部位：传统型骨肉瘤好发于四肢长骨，尤其是股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。91%位于干骺端、小于9%的病例位于骨干，很少发生于骨骺。成年患者中，位于躯干部位的骨肉瘤似乎有所增加。发生于腕关节、踝关节周围的骨肉瘤也非常罕见。（4）临床及影像学表现：患者通常在发病后几周至几个月时间内就诊，早期症状不明显。虽然缺乏特异性，但是疼痛伴或不伴有可触及的肿块是最主要的症状。疼痛通常被描述为深部剧烈的钻痛。体检的发现非常有限，通常为局部压痛，可触及肿块，有时还伴有局部皮温的增高，水肿和邻近关节的活动受限。肿块的突然增大通常意味着病变内部的继发性改变，例如病灶内的出血，有5%～10%的患者可发生病理骨折。实验室检查的发现通常包括碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶的增高，这些指标也用来监测肿瘤的进展和化疗的效果。传统型骨肉瘤的X线表现变化很大，可以表现为完全的成骨或完全的溶骨病灶，但通常是二者的混合，伴有软组织肿块的形成（图1-1、图1-2、图1-3、图1-4）。肿瘤倾向于偏心性沿骨干的长轴生长。少数病人还可发生位于同一骨干或跨过邻近关节的跳跃病灶（图1-5、图1-6、图1-7）。软组织肿块常发生边缘的钙化，肿瘤引起的骨膜反应可表现为Codman三角和反应性成骨。虽然肿瘤通常侵犯软组织，但是X线片上的软组织肿块往往限制在骨膜下。CT和MRI检查对确定肿瘤的范围极为重要（图1-8），尤其是对于要接受保肢手术的患者。99 Tc（锝）骨扫描对发现跳跃病灶、多中心性骨肉瘤具有价值。骨肉瘤是血供丰富的肿瘤，血管造影可以提供肿瘤血供的相关信息，化疗后肿瘤的血管形成将受到抑制。图1-1　股骨下段传统型骨肉瘤（X线片）图1-2　股骨下段骨肉瘤标本图1-3　肱骨上段骨肉瘤（X线片）图1-4　肱骨上段骨肉瘤标本图1-5　股骨下段骨肉瘤跨膝关节关节转移的X线表现图1-6　股骨下段骨肉瘤跨膝关节转移的ECT表现图1-7　股骨下段骨肉瘤跨膝关节转移的大体标本图1-8　股骨下段骨肉瘤MRI（二）传统型软骨肉瘤（1）定义：软骨肉瘤是指表现为单纯透明软骨分化的一种恶性肿瘤，有时可伴有钙化或骨化。包含几种组织学表现与临床行为有所不同的疾病。传统型软骨肉瘤是原发性软骨肉瘤的一种，呈中心型生长。（2）流行病学：传统型软骨肉瘤约占骨的恶性肿瘤中的20%，其发病率位于骨髓瘤和骨肉瘤之后，居第三位，所有的软骨肉瘤中传统型占90%以上。软骨肉瘤好发于成年和老年，大多数患者年龄＞50岁，发病的高峰期在50～70岁之间。男性患者比例稍高。（3）好发部位：最常见的好发部位是骨盆，其次为股骨近端、肱骨近端、股骨远端和肋骨。大约3/4的肿瘤发生于股骨、肱骨近端和躯干。手足的骨骼很少受累，发生于脊柱及颅面骨的软骨肉瘤极其罕见。（4）临床及影像学表现：典型症状为局部的肿胀伴或不伴有疼痛，症状通常持续时间较长，可达数月至数年。影像学表现对诊断软骨源性肿瘤非常重要。发生于长骨的传统型软骨肉瘤可位于干骺端或骨干，病变呈梭形膨胀伴有骨皮质的增厚。病变通常表现为发射性透亮区，其内部伴有点状或环形钙化斑点，常见骨皮质侵蚀和破坏，但骨膜反应较轻微或没有骨膜反应。CT有助于显示病变内的钙化基质，MRI有助于判断肿瘤生长的范围及软组织受累情况（图1-9、图1-10、图1-11）。图1-9　右髋臼软骨肉瘤（X线片）（三）巨细胞瘤（1）定义：巨细胞瘤是一种具有局部侵袭性的良性肿瘤，组织学表现为卵圆形的单核细胞中分布有均一的破骨细胞样巨细胞。（2）流行病学：巨细胞瘤占原发性骨肿瘤的4%～5%，占良性骨肿瘤的20%。发病高峰年龄在20～45岁之间。尽管有10%～12%的患者发病年龄在10～20岁之间，但在10岁以下的儿童中极其罕见。在大宗病例的报道中似乎女性发病率更高；种族间没有明显的差异，但似乎具有地理分布上的差异。图1-10　右髋臼软骨肉瘤（MRI）图1-11　右髋臼软骨肉瘤标本（3）好发部位：巨细胞瘤的好发部位为长骨的骨端，尤其是股骨远端、胫骨近端、桡骨远端和肱骨近端，约有5%的巨细胞瘤累及扁骨，特别是骨盆。骶骨是脊柱上最常见的好发部位，其他节段椎体也可受累。少于5%的巨细胞瘤可发生于手足部位。（4）临床及影像学表现：巨细胞瘤患者典型的症状是疼痛、肿胀，通常伴有关节活动障碍，5%～10%的患者可发生病理骨折。典型的X线片表现为偏心性的溶骨性的破坏，伴有骨皮质的膨胀。病变一般位于骨端和邻近的干骺区，常常可见病变破坏至关节软骨下骨，有时可累及关节。病变局限于干骺端的情况较少见，通常发生于青少年的患者中。病变的边缘有很大不同，并以此为依据形成影像学的巨细胞瘤分级系统。Ⅰ型为静止型病变，肿瘤具有良好的边界，周围有硬化带，很少破坏皮质；Ⅱ型为活动型，肿瘤边界良好，但缺乏硬化，骨皮质变薄，扩张明显；Ⅲ型为侵袭型，肿瘤边界不完整，常常有骨皮质破坏，形成软组织肿块。这一分级系统并不与组织学表现相关联。有时巨细胞瘤被描述为“肥皂泡”样的改变。位于脊柱和骨盆的肿瘤也表现为溶骨性的破坏，常常侵犯周围软组织，并累及髋关节和骶髂关节。此肿瘤很少有反应性的成骨。CT扫描对评价骨皮质的完整性很有帮助，MRI有利于显示肿瘤的范围和软组织肿块的情况以及关节12受累的情况。一般在T加权项上肿瘤表现为中等信号，在T加权项上表现为高信号。见图1-12、图1-13、图1-14。（四）内生软骨瘤（1）定义：内生软骨瘤是一种位于髓内的透明软骨良性肿瘤，肿瘤通常是孤立的，偶见累及单骨的2个部位。（2）流行病学：内生软骨瘤相当常见，大约占所有良性骨肿瘤的10%～25%。真正的发生率可能比这一数字更高，因为很多肿瘤没有症状而被偶然发现。患者的年龄分布范围很广，从5～80岁之间都有报道。但大多数患者在10～50岁之间发现。男女发病率相当。图1-12　肱骨上段巨细胞瘤病理骨折图1-13　肱骨上段巨细胞瘤病理骨折（MRI）图1-14　肱骨上段巨细胞瘤标本（3）好发部位：一半的内生软骨瘤发生于手足短管状骨。内生软骨瘤是手上最常见的骨肿瘤，其次的好发部位是长管状骨，尤其是肱骨近端、股骨的近端和远端。发生在脊柱及骨盆的内生软骨瘤极其罕见。（4）临床及影像学表现：发生于手足的内生软骨瘤典型的表现为可以触及的肿块。因为病变往往使短管状骨膨胀，并使骨皮质变薄，患者常由于病理骨折而就诊。相反，位于长管状骨的肿瘤通常没有症状，往往由于其他原因被偶然发现。病变一般不产生疼痛。在ECT骨扫描上内生软骨瘤表现为热结节。X线片上病变边界清楚、完整，可表现为完全的溶骨破坏直至不同程度的钙化。可在病灶内形成点状、丛状、环形或弧形的钙化斑点。位于长骨的肿瘤通常局限于干骺端的中心，单纯位于骨干的较少见，累及骨骺的极其罕见。短管状骨的病变可以是中心性或偏心性生长，往往膨胀明显。相反，位于长骨的内生软骨瘤仅有很小程度的膨胀。内生软骨瘤一般没有骨皮质的破坏和软组织肿块的形成。见图1-15、图1-16、图1-17。图1-15　股骨下段内生软骨瘤（五）纤维结构不良和骨纤维结构不良

纤维结构不良和骨纤维结构不良都是骨的肿瘤样病变（混合细胞性病变）。由于中文名称的接近，临床上有时有混淆的情况，现对比讨论。（1）定义：纤维结构不良是一种发生于髓内的良性病变，可以累积一处或多处。骨纤维结构不良是一种自限性的良性病变，一般发生于婴幼儿阶段，典型的病变累及胫骨中段前方骨皮质。（2）流行病学：纤维结构不良可发生于儿童或成年人，发生率没有种族和性别的差异，单发的纤维结构不良约为多发病例的6倍。骨纤维结构不良常见于20岁以内的男孩，20岁后发病率急剧下降；有新生儿病例的报道，但骨骼发育成熟后的病例极其罕见。（3）好发部位：纤维结构不良可发生于全身的各处骨骼，在外科处理的患者中，发生于下颌骨的病例最多，原因是下颌骨病变通常会产生症状；女性患者中似乎长骨更容易受累，而男性患者中发生于颅骨和肋骨的病例较多；在单发病例中，约有35%发生于头部，另有1/3发生于股骨和胫骨，20%发生于肋骨；多发的患者中病变往往累及骨盆股骨的胫骨。骨纤维结构不良的典型累及部位是胫骨中1/3皮质，偶尔可有双侧发病，并累及同侧或对侧的腓骨，其他的部位还包括尺骨和桡骨；多发病变和沿着皮质形成的融合病灶并不常见。两种病变的累及部位不同是鉴别诊断的一个依据。图1-16　股骨下段内生软骨瘤（CT三维重建）图1-17　股骨下段内生软骨瘤（ECT骨扫描）（4）临床及影像学表现：纤维结构不良可分为单发型及多发型，多发型的患者病变常常累及一个肢体或一侧肢体，有时也可累及双侧。多发型的患者发病年龄往往较早。纤维结构不良临床上通常没有症状，有时可产生疼痛或病理骨折。多发型的纤维结构不良和McCune-Albright综合征密切相关，后者还包括内分泌的异常和皮肤色素沉着。也有报道多发型纤维结构不良与肌内黏液瘤相关（Mazabraud综合征）。X线片上病变表现可多种多样，最常见的是地图样的破坏，病变内可见毛玻璃样改变。一般没有软组织肿块和骨膜反应（图1-18）。

骨纤维结构不良通常发生于15岁以前。典型的症状是可以触及的肿胀，或无痛性的胫骨的前突畸形。病变位于骨皮质，有时可由于膨胀性生长而累及髓腔。虽然骨纤维结构不良通常发展缓慢，但也有少数的患者可表现为病变迅速增长，并造成整个胫骨的前突畸形。病灶边界清楚，周围骨皮质变薄、扩张，有时可消失。X线片上病变往往呈多发的卵圆形、扇形、水泡样溶骨性破坏，病灶可彼此融合。病灶内的放射性密度往往比软组织的密度高。骨膜反应和软组织肿块少见（图1-19）。MRI上T1项病变呈混杂信号，T2项上呈高信号。

上述2种病变在组织学上的区分是骨纤维结构不良在骨小梁的周围排列着一圈骨母细胞，而纤维结构不良没有这一现象。区分这两种疾病是有意义的，因为骨纤维结构不良通常是一种自限性的疾病，除非出现严重的畸形，一般无需外科处理。相反有报道显示纤维结构不良偶然可发生恶变，因此对针对上述2种疾病的临床治疗策略有所不同。图1-18　股骨上段纤维结构不良，病变呈毛玻璃样，伴有髋内翻畸形图1-19　胫骨骨纤维结构不良第二节　软组织肿瘤的分类

与骨肿瘤的分类相比，软组织肿瘤的种类更多，其分类更为复杂。在现有的分类中还存在一些未确定分化的肿瘤。绝大多数软组织肿瘤为良性，手术切除后效果良好，多数可以治愈。虽然恶性间叶组织肿瘤占人类所有恶性肿瘤的比例不到1%，但是它们同样可以威胁到患者的生命。软组织肉瘤的组织学类型有50种以上，各自有其独特的临床特点。在过去的10年中，对于软组织肿瘤的病理及遗传学认识有了进一步的提高。通过病理医生、临床医生的配合，那些过去几乎必定致死的肿瘤到现在，其无瘤生存期显著延长。肢体软组织肉瘤的5年总体存活率在65%～75%。

良性间叶性肿瘤的发病率明显高于软组织肉瘤，两者之比至少为100:1。良性软组织肿瘤的年发病率估计达到3000/100万人口。而软组织肉瘤的年发病率约为30/100万人口，有数据显示肉瘤的发生率未发生改变，在地理分布上也没有差异。

良性软组织肿瘤中，至少1/3为脂肪瘤、1/3为纤维组织细胞性和纤维性肿瘤、10%为血管肿瘤、5%为神经鞘瘤。在肿瘤类型、临床症状、好发部位与患者的年龄及性别之间存在相关性。脂肪瘤通常没有疼痛，很少发生于手、小腿及足，在儿童中很少见，而相比之下，多发性的（血管）脂肪瘤有时可产生疼痛，并且在年轻人中更为常见。血管平滑肌瘤常常产生疼痛，并且好发于中年女性患者，病变常常位于小腿，而血管瘤约有一半的患者为20岁以下的年轻人。在良性软组织肿瘤中，99%的肿瘤位于浅表位置，95%的肿瘤直径＜5cm。

软组织肉瘤可发生于身体的任何部位，约有3/4发生于四肢，最常见的部位是大腿，另外各有10%的肿瘤发生于体壁及腹膜后。男性发病率更高。像大多数恶性肿瘤一样，软组织肉瘤随着年龄的升高，其发病率也随之升高，平均发病年龄在65岁。四肢和体壁的软组织肉瘤约有1/3位于浅表部位，平均直径在5cm左右；其余2/3的肿瘤位于深部，其平均直径在9cm左右。与上述情况不同，发生于腹膜后的软组织肉瘤在产生症状时往往已经长得很大。约有1/10的患者在确诊软组织肉瘤时即可发现转移病灶，最常见的转移部位是肺。总之，约有1/3的软组织肉瘤患者最终死于该肿瘤，最常见的死因是肺转移。

3/4的软组织恶性肿瘤包括高级别多形性肉瘤（恶性纤维组织细胞瘤）、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤和恶性神经鞘瘤。各种肿瘤的发病率和年龄相关，胚胎性横纹肌肉瘤几乎只发生在儿童，滑膜肉瘤患者大多为年轻人，但多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤主要发生于老年人。

磁共振成像技术（MRI）以其独特的软组织分辨率和空间分辨率成为软组织肿瘤的主要检查手段。它能够将肿瘤组织和周围肌肉及脂肪组织加以区别，并且可以显示肿瘤和周围主要血管神经束的关系，可用于发现肿瘤、明确性质并进行外科分期。另外，MRI有助于指导活检、决定手术方案、评价化疗反应以及观察有无复发。虽然MRI不能完全准确的预计肿瘤的组织学类型和生物学行为，但有时可根据肿瘤的特征性信号改变、生长部位、与周围结构的关系，结合临床病史可作出可靠的诊断。

一、WHO（2002年版）软组织肿瘤分类

新的WHO（2002年版）软组织肿瘤分类将详细的临床、组织学和遗传学的资料结合在一起。特别是近10～15年以来，软组织肿瘤在细胞遗传学和分子遗传学方面有大量发现，对软组织肿瘤的分类以及人们对其生物学行为的认识产生了显著的影响（表1-6）。

以往的软组织肿瘤分类中，对肿瘤的生物学行为方面存在着一些模糊的概念，例如“中间性恶性”或者“交界性恶性”等。在WHO2002版分类中将肿瘤的生物学行为分为4个级别：良性、中间性（局部侵袭）、中间性（偶发转移）、恶性，并且定义如下：

良性：大多数良性软组织肿瘤不发生局部复发。即使复发肿瘤也不具有破坏性，在局部切除后通常可以治愈。这些肿瘤发生远处转移的情况极少（发生率小于1/50000，甚至更低），这些转移通常难以预计。

中间性（局部侵袭）：此类肿瘤经常局部复发，并且呈浸润性和局部破坏性生长。肿瘤无转移的潜能，但往往需要采用边缘带有正常组织的广泛切除术，以确保肿瘤无局部残留，否则极易复发。这类肿瘤的代表是韧带样纤维瘤。

中间性（偶发转移）：此类肿瘤常有局部侵袭性生长，除此以外，偶尔有些病例还有明确的远处转移能力。转移的风险小于2%，根据组织学形态的观察无法可靠地预测肿瘤的转移潜能。一般转移至局部淋巴结或肺。此类肿瘤的代表为丛状纤维组织细胞瘤和所谓的血管瘤样纤维组织细胞瘤。

恶性：恶性软组织肿瘤除了具有局部破坏性生长和复发的潜能外，尚具有较高的远处转移风险。根据组织学形态和分级的不同，其远处转移的几率在20%～100%之间。某些组织学分级较低的软组织肉瘤仅有2%～10%的远处转移几率，但是这些肿瘤在局部复发后，其组织学分级可以上升，从而带来更高的转移机会（如黏液纤维肉瘤和平滑肌肉瘤）。

二、软组织肿瘤分类的进展

与以往分类方法比较，WHO2002年版软组织分类体现了近年来在该领域的研究进展，阐述了一些新的观点。Fletcher总结了这些主要的变化。

脂肪细胞肿瘤：在脂肪细胞肿瘤的分类中最重要的改变在于承认了分化好的脂肪肉瘤并没有潜在的远处转移的能力，因此这一肿瘤应被归类于中间性（局部侵袭性）。但在对待这一肿瘤的命名时，依然保留了脂肪肉瘤的名称。原因在于发生于腹膜后或纵隔的脂肪肉瘤，虽然分化较好，没有远处的转移，但患者往往最终死于无法控制的局部复发。此外，在脂肪细胞肿瘤中还新增加了平滑肌脂肪瘤和软骨样脂肪瘤。

纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤：在这一分类中最重要的概念上的变化在于承认了孤立性纤维瘤的存在，并且在肢体的软组织中非常常见，而以往都被归类于胸膜和腹膜的间叶性病变。更为重要的是承认了以往被诊断的大量的血管外皮瘤实际上无法与孤立性的纤维瘤相鉴别。

在这一分类中另一个主要的变化在于将炎性肌纤维母细胞性肿瘤归类为中间性（偶有转移性）。而在1994年版的分类中，对这一病变究竟是肿瘤还是炎症性的反应尚存在争论，有时被称为炎性假瘤。目前发现这一肿瘤的儿童患者中通常都有特征性的ALK-1基因重排，并且5%的病例可发生复发或远处转移，因此归类于肿瘤。还有一个变化是将原来的黏液样恶性纤维组织细胞瘤更名为黏液样纤维肉瘤，并将之归入纤维类肿瘤。

新增加的肿瘤包括缺血性筋膜炎、纤维组织增生性纤维母细胞瘤、乳腺型肌纤维母细胞瘤、血管肌纤维母细胞瘤、细胞性血管纤维瘤、项型纤维瘤、钙化性纤维性肿瘤、巨细胞血管纤维瘤、低度恶性肌纤维母细胞肉瘤、黏液样炎性纤维母细胞肉瘤、低度恶性纤维黏液样肉瘤、硬化性上皮样纤维肉瘤。

所谓纤维组织细胞肿瘤：在这一颇有争论的类目下最主要的改变在于取消了原来的多性形恶性纤维组织细胞瘤这一概念，目前认为原来属于这一分类的肿瘤大部分可划入多性形肉瘤、肉瘤样癌、黑色素瘤甚至淋巴瘤。在2002版的分类中，多性形恶性纤维组织细胞瘤被视为是未分化的多性形肉瘤的同义词，而且这一肿瘤仅占成人软组织肉瘤的5%以下。在分类中仍保留恶性纤维组织细胞瘤这一术语是为了有机会阐明概念上的这一变化，而今后这一术语将被逐步取代。这是一个非常重要的改变，因为目前的研究显示恶性纤维组织细胞瘤实际上与真正的组织细胞没有任何联系，原来所谓的巨细胞性恶纤组可分类为富含巨细胞的骨肉瘤、软组织内的巨细胞瘤、含巨细胞反应的平滑肌肉瘤，或者是富含巨细胞的未分化癌。炎症性恶纤组等的情况也都相似。

软组织巨细胞瘤是这一类目下的新肿瘤。

外皮细胞（血管周细胞）肿瘤：这一分类下大多数肿瘤都被划入肌外皮细胞瘤，这一概念涵盖的范围包括在形态学上介于血管球瘤和血管平滑肌瘤之间的肿瘤。这些肿瘤的共同特征是血管周围收缩细胞的增殖。肿瘤细胞可以呈不同程度的梭形或圆形改变。肌外皮细胞瘤好发于成年人，通常是单发的，常常累及皮肤及皮下组织。

脉管肿瘤：在这一分类中最主要的变化在于重新划分了中间性肿瘤，并将之分为局部侵袭性和偶有转移性。在局部侵袭性脉管肿瘤中首次介绍了卡波西样血管内皮瘤。在偶有转移性肿瘤中将原来的乳头状血管内皮瘤更名为淋巴管内乳头状内皮瘤。在这一类别下还包括网状血管内皮瘤和组合性血管内皮瘤，并将卡波西肉瘤划入这一类别，目的是为了更好的表述卡波西肉瘤的生物学行为。

在软骨-骨肿瘤的分类下仅保留了软组织软骨瘤、间叶性软骨肉瘤和骨外骨肉瘤。平滑肌肿瘤和骨骼肌肿瘤的分类中无重要变化。

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活体组织检查简称活检，是外科医生使用外科手段（如穿刺器材）在治疗前切取病理组织做病理学检查，从而获得组织学诊断，明确病变性质。依此进行临床研究和指导制定治疗方案，也为某些治疗如截肢术提供法律依据。活检是诊断肌肉骨骼系统肿瘤的重要方法。

随着骨肿瘤诊断和治疗的巨大进步，治疗已经以保肢手术为主。新辅助化疗显示了极大的价值，术前通过敏感药物的预防性化疗，能有效地阻断肿瘤细胞的远处转移，使瘤体坏死、缩小，进而缩小手术切除范围，提高手术切除率，有效地保留了肢体的功能。肿瘤的术前诊断与明确病理组织学分型对术前化疗药物及手术方式选择有重要的意义。过去通常使用一个大切口来做切开活检，往往造成恶性肿瘤细胞大范围污染周围软组织。而当时对肢体和骨盆的大多数恶性肿瘤只能施行截肢术，所以这种污染没有造成多大的影响。但随着肿瘤治疗的发展，现在90%～95%的四肢的肌肉骨骼恶性肿瘤都已施行保肢术治疗，故活检的适应证和方法也已经发生了变化。活检的适应证、部位、入路和方法是决定一个活检结果的关键。活检不正确，会成为正确诊断的障碍，对患者存活产生消极影响，而且，对活检不正确的患者，由于肿瘤的扩散及污染使得保肢十分困难，有时不得不行截肢术。

活检术前也需认真准备。应在完善临床、实验室、X线检查后再行活检术。肌肉骨骼系统肿瘤的诊断要根据临床、影像学、活检后病理三方面相符合，可以确立诊断，否则诊断需要进一步考虑。不是所有骨和软组织肿瘤都要做活检。把病史、体检、化验结果和影像检查结合在一起，能够对大多数肌肉骨骼的肿瘤作出正确诊断。对临床和放射检查上表现为良性的病变，不一定需要活检。相反，对侵袭性良性肿瘤、恶性肿瘤和可疑的病变，为了证实临床诊断和在治疗之前进行准确的分类或分期，需要做活检。

活检术要由经验丰富的外科医师、病理医师、放射科医师相配合共同完成活检工作。活检术最好由专科医师实施，因为手术最后由专科医师开展能了解进路而有利于肿瘤的彻底切除，并且专科医师熟悉病情包括病史资料、影像学资料，熟悉解剖（特别是在脊柱及骨盆部位了解上有较大优势），在穿刺过程中若出现并发症能及时诊断处理。当然病理医师和放射科医师也是不可缺少的，活检过程需要他们的密切配合，才能够最大限度地减少误诊，提高骨与软组织肿瘤的诊断水平。最后尤其需要特别强调的是，骨与软组织肿瘤的各种活检术应当作一个重要的诊断步骤，不可轻率施行，更不能由毫无肿瘤知识的人员随便操作，以免引起肿瘤扩散及影响穿刺活检的准确性。活检术失败的原因多为：①为基层医生操作完成，肿瘤知识缺乏，对病变局部情况缺乏了解就行活检手术；②成骨性肿瘤，因骨质坚硬无法取得标本；③定位不准确，尤其是病灶小或深在时，未在X线及透视下定位；④穿刺技术不熟练；⑤病理诊断水平不够；⑥影像学资料缺乏。如果医生或医院没有设备做正确诊断或进行手术和辅助治疗的话，最好在活检之前将患者转到专业的肿瘤治疗中心。1996年，Mankin等对597名患者进行分析，发现误诊率为13.5%，合并症发生率为15.9%，不必要的截肢率为3%。普通医院与专业肿瘤治疗中心之间的差距仍然很大，因此，肿瘤患者最好在专业肿瘤治疗中心治疗。

活检前必须考虑的问题是：①病灶的哪部分必须做活检？②该部位最安全的途径是哪一条？

在活检前，需要仔细分析临床表现和影像学检查的结果，穿刺的部位应该是考虑肿瘤比较丰富的部位而不能是出血囊性变或其他组织处。避免取样错误，也就是活检标本来自不能代表肿瘤的区域而造成不正确或不完整的诊断。CT和强化MRI的使用是不能缺少的。骨和软组织肉瘤具有异质性，活检时需要取多个标本，也就是多点取材。癌具有同源性，诊断只需要一次穿刺或抽吸。由于骨与软组织肿瘤部位形态改变巨大，故需取出具有代表性的部分才能建立正确诊断，而上皮源性肿瘤细胞群均匀一致，一块组织即可确诊。故活检术前需要外科医生与放射科医生一同评估肿瘤生物学行为和放射学改变。一般来说，恶性骨性肿瘤骨外侵犯部分是最具有代表性的组织，活检应当取此部位。如果无骨外部分，则侵犯骨皮质的部分应该活检。活检的针道，通常要在下一步手术治疗可切除范围内，同时活检切口应短，减少创伤，不应该剥离到别的间室内，并且远离血管神经束。在做最后的手术计划时，应该想到活检通道已被肿瘤细胞污染。因此，在切除原发性肿瘤时，应把活检通道及其周围部分正常组织一并切除。

骨和软组织肿瘤活检选择活检入路和部位的原则如下：①活检之前确定病灶的哪一部分最能代表肿瘤的性质，需要做活检。常规认为，恶性骨肿瘤如果有软组织肿块，软组织肿块可以代表骨肿瘤接受活检；如果没有软组织肿块，只能穿过骨皮质做活检，这使患者容易发生病理骨折。②穿刺点位于最后的手术切口上。③选择最短的活检通道，不能累及多个筋膜间室，必须尽可能避开主要血管神经束。

活检的实施是由一名经验丰富的骨外科医师进行活检，一般是由将要担任手术主刀医师负责。应用局部麻醉或区域阻滞麻醉，根据X线、CT、MRI确定病变的典型部位，事先用20ml注射器装有肝素盐水，用22号针头刺入，进入肿块后多方向、多层次快速而有幅度旋转针头，使针头旁组织及细胞脱落，一边用负压吸，一边旋转，出肿瘤后去掉负压，避免血液大量回抽，防止标本吸到注射器内。最后倒入有肝素盐水（1mg=500ml）容器内，选择可疑病变组织送检。或使用活检针行切割钳取。如在术中，冰冻切片时选择有代表性的组织送病检。术后彻底止血，防止血肿形成，必要时如软组织出血则用明胶海绵填塞，骨组织则用骨水泥填塞止血。取材活检切口要为直切口，用锐器以及刮匙取组织，避免挤压，减少转移。需要注意的是在骨骼开窗活检时所取材的形状尽量成椭圆形。

活检方式有细针穿刺活检、取芯活检及切开活检。切开活检并发症最多，但此法出现切取组织样本不当的可能性最小，并且所取的较多组织还可供细胞遗传学、流式细胞仪等进一步检查使用。在经验丰富者，运用取芯活检其诊断正确性也可高达90%，但它获取的组织量偏少，有时不能满足肿瘤准确分级的需要，也不足以进行有关的深入的检查来指导进一步治疗。细针穿刺活检对判定肿瘤良、恶性准确率可达90%，但在确定肿瘤类型方面正确率较低。另外，与切开活检相比，用细针穿刺活检术得出的阴性结果来排除肿瘤的把握性要低。

对于活检方法的选择，细针穿刺活检主要用于确诊复发病例及转移癌病例。细针穿刺活检无效率为26%，其原因是取材少而缺乏足够的组织学特性及结构特征，有时会导致不正确的治疗，故通常不用于原发骨肿瘤的诊断。对于原发骨肿瘤的诊断最好是粗针切割取芯活检，因为粗针切割取芯活检标本量已足够，能与切取活检在组织亚型及分级方面具有同等的敏感性及特异性，而穿刺活检局部发病率较低。切开活检主要用于体表浅筋膜以上的小肿瘤及良性肿瘤。开放取材活检要尽量避免，只有在切割取芯活检以及细针穿刺活检失败后考虑。无论如何，活检术在临床工作中应该有计划、有步骤实施，需要遵循一定的原则，尽可能防止误诊及并发症的发生。

活检有一定并发症，其主要风险是切开活检或穿刺活检造成肿瘤细胞局部扩散，促使肿瘤局部复发。就这种风险而言，切开活检大于穿刺活检，这与活检入路的深度以及止血充分与否有关。活检术后针刺通道有肿瘤细胞残留，所以活检的通道应该设计在根治术可切除的根治范围之内，确保手术切缘阴性，减少术后肿瘤局部复发及转移，达到广泛切除的目的。另一方面，临床上发现少数恶性肿瘤在活检之后快速生长或发生全身转移，但至今尚未发现客观的证据证明这些不良后果是活检造成的，而且据临床文献资料报道，也还没有客观依据支持活检术后恶性肿瘤生长加速及向远处转移。第一节　穿刺活检

自1932年德国人Seyforth第一次用有柄圆钻进行胸骨穿刺活检，1936年美国人首先应用经皮针吸活检对骨与软组织肿瘤进行病理检查。自从B超、CT、增强MRI的引导辅助，闭合针吸活检（穿刺活检）准确率有了明显增高，已成为骨与软组织肿瘤诊断的常规且重要的诊断手段。

闭合针吸活检不需要切口，用穿刺针或环钻穿过皮肤取标本。此活检包括抽吸（aspiration biopsy）和取芯（core biopsy）两种。前者使用粗针抽吸取材，对骨髓源性肿瘤、转移癌或细胞成分丰富的肿瘤的活检阳性率较高。后者对实质性、含纤维、骨或软骨的肿瘤取材困难；使用取芯活检从套管针内深入肿瘤取材，能得到较大块实质组织进行活检。

随着病理学检查的不断改进及光镜、电镜、特殊染色和免疫组化的应用，带芯套管针穿刺切吸活检对骨与软组织肿瘤可以达到识别恶性间叶肿瘤的目的，绝大部分可作出病理学分类，排除良性肿瘤及排除转移性病变，而且能减少污染，避免副损伤，安全，操作简便，经济实用，是骨与软组织肿瘤中开放性活检及细针穿刺活检不可替代的一种重要检查手段。穿刺切吸活检还可用于质地较坚硬的病变。

近年来随着CT引导技术的开展，CT引导骨骼穿刺活检术具有痛苦小和费用少等优点，安全可靠，穿刺成功率和诊断准确率高，在骨骼病变诊断中具有重要价值。经皮骨骼穿刺活检适用于转移性肿瘤、原发性骨肿瘤、肿瘤样病变及炎症性病变的诊断。对于骨转移瘤的诊断价值已被充分肯定，CT定位直观准确，选定穿刺点可以测量进针的深度、角度，在CT引导下可以避开大血管和神经等重要结构，避免并发症的发生。特别对于椎体病变，椎体的穿刺活检由于部位结构复杂，发生并发症严重，而在CT引导骨骼穿刺活检的穿刺成功率几乎达100%，并发症少。骨骼病变的病理学诊断对临床治疗方式的选择和判定预后十分重要，CT导引骨骼穿刺活检能够为骨骼病变定性诊断提供可靠的病理学依据，减少一些不必要的手术探查，为临床制定治疗方案提供可靠依据。

一、穿刺活检的适应证

对大多数骨和软组织肉瘤的患者来说，粗针穿刺活检通常作为首选的活检方法。因为切开活检手术将破坏肿瘤原有的屏障（包括骨和软组织间室），手术常引起血肿，使肿瘤污染组织的范围扩大，增加以后彻底手术的困难。对骨肿瘤做粗针穿刺活检应在CT或X线透视引导下进行，取多个标本。对位置较深的肿瘤或骨盆内的软组织肿瘤，活检应该在CT引导下进行。如果软组织肿瘤可以触及，并远离血管神经束。故对于脊柱与骨盆等深部位的肿瘤，以及靠近血管周围区的肿瘤必须经穿刺活检，否则会增加下次手术的困难，甚至丢失保肢治疗的机会。

二、穿刺活检的优点和缺点（一）穿刺活检的优点

1.微创　因为穿刺活检不需要切开皮肤，也不做组织切开分离，因而创伤小、出血少，肿瘤较少扩散、污染周围组织，并有利于手术时的切除，达到广泛切除肿瘤的目的。骨缺损小，不会因穿刺造成骨质薄弱导致病理性骨折。

2.方便　骨与软组织恶性肿瘤需要术前有明确诊断，有利于制定周密的治疗方案。例如有些肿瘤如骨肉瘤、尤文肉瘤，术前明确诊断，患者可进行术前化疗与其他辅助治疗。穿刺活检多采用局部麻醉，操作简单，安全可靠，可以在门诊进行，对患者来讲，比较经济、快速。

3.较深部位简单化　部位深在的骨骼肌肉肿瘤取材困难，若切开活检本身就是一次大手术，污染、转移的风险大，而穿刺活检在CT介导下取材准确，对病人打击小，过程简单化。特别是位于脊柱、骨盆。对于化疗、放疗敏感的肿瘤，如骨髓瘤、淋巴瘤、尤文肉瘤，术前闭合活检获得明确诊断，患者可免去一次大手术而直接进行化疗或放疗。

4.穿刺活检的并发症少　安全性较高，几乎很少有并发症。皮肤不必切开，减少感染机会及伤口愈合问题，对需要化疗及放疗的患者可及早开始。

5.可多次、多处取材。

6.肿瘤组织层次完整，有利于下一次手术的施行。（二）穿刺活检的缺点

1.组织少　切取的组织量小，多点取材也有困难。病理医师诊断有一定的困难，要求病理医师有丰富的经验，并结合临床及X线材料进行综合分析才能作出较准确的诊断。有些病变还难以得到标本，如坚硬的骨旁肉瘤和脊柱的软骨病变、纤维组织病变。需有经验丰富的专科医师进行穿刺，必须在CT引导下找到不坚硬的肿瘤部位才能成功。

2.有阴性病理结果　闭合活检不是直视下取材，根据影像学间接征象，有时不能穿刺到真正的肿瘤病变部位。在CT介导下也可能取到周围正常组织或病变的出血囊性变组织、坏死组织而得到阴性病理结果。所以专科医师操作时需要有病理科医师和放射科医师的共同配合，穿刺成功的几率就比较大了。

3.禁忌患者　对于一般情况较差，血小板计数低于（4～5）×1010/L，有出血倾向者，或较长时间服用阿司匹林或类固醇类抗菌药者，闭合穿刺可能有大出血的危险，尤其病变位于脊柱、骨盆部位，或是骨转移癌的患者。

三、穿刺活检的术前准备

1.穿刺术者准备　穿刺术者应该是由有经验的骨肿瘤专科医师来担任，最好是将来的手术医师。术前熟悉患者全部的临床材料、影像学资料以及局部体征，对于肿瘤性质、穿刺部位、穿刺入路的安全性、穿刺并发症甚至将来的手术方案都已有全面充分的考虑。

需要有病理科医师和放射科医师的密切配合。

2.患者及家属的准备　需要让患者及家属了解病情，言明穿刺的意义，告知其并发症，需要患者同意进行穿刺术。

患者一般情况较好，能耐受穿刺过程，无穿刺禁忌情况：①身体及精神状况能耐受穿刺；②血小板计数与凝血机制正常，即无鼻衄等出血性疾患的病史和2周内无长期服用阿司匹林或类固醇抗炎药物的病史；③局部穿刺点皮肤有无红肿、软组织感染情况。

3.CT的准备　需要与放射科联系好CT引导下的活检准备。

4.穿刺器材的准备　常用的带芯套管针穿刺切吸活检技术，以其安全、准确、快速、操作简便、经济、患者痛苦少等的优点成为临床获取一级诊断的一种重要手段。一般肿瘤直径＞3cm是行带芯套管针穿刺活检的绝对适应证。

但因骨组织具有一定的硬度以及骨肿瘤组织的病理相对较复杂，故对穿刺针的要求较高，要能穿刺进相对较硬的组织，且穿刺所得的组织块不能太小。为此有学者设计了三爪形穿刺活检针，其特点如下：①有一定的弹性，3根针针尖自然张开，形似三爪形；②3根针针尖合拢时，倒钩近侧4cm区域内有一腔隙，能网住一定量的组织；③有一定的硬度，且针尖锋利，可成功的穿刺入组织中。临床应用表明，其穿刺操作较为简便，且能获得长达20mm，直径达2.5mm的条索状组织块，可基本满足病理检查的需要。

近年来，为了更方便做细针穿刺细胞学检查，国外出现了配合注射器做细针穿刺细胞学检查的辅助装置称之为注射器手柄（syringe handles）。后有国内学者研制出可调注射器手柄，临床使用效果较好。注射器管腔保持负压状态，针头在肿块内变换方向提插2～3次，将注射器拔除，取下采样的针头，以正压将其内所吸的组织推于载玻片上，涂片、固定后送病理细胞学检查。

四、穿刺活检术步骤（CT介导下）

1.体位　根据病变部位，可选择仰卧、侧卧和俯卧。

2.活检入路和部位选择（图2-1、图2-2、图2-3）。图2-1　股骨肿瘤的活检入路

股骨近侧和远侧的活检通路，内侧肿瘤与外侧肿瘤完全不同。大多数原发骨肉瘤有软组织肿块，肿瘤上面的肌肉必须和肿瘤标本一起被切除，这个原则适用于任何部位图2-2　胫骨近侧肿瘤的活检入路（1）需选择最能代表肿瘤性质的病变，尽可能选择操作方便、危险性小、容易取得标本的部位。（2）穿刺点位于最后的手术切口上，手术时能把穿刺道上被污染的组织切除。（3）选择最短的活检通道，不能累及多个筋膜间室，必需尽可能避开主要血管神经束。图2-3　肱骨上段瘤的活检入路

由于在大多数情况下三角肌必须和肱骨上段的原发性骨肉瘤一起切除，所以活检经三角肌入路即经三角肌前1/3。经三角肌胸肌间入路活检以后，需要扩大切除胸大肌，影响软组织重建，而且可能污染上肢的主要血管神经束，所以应该避免

3.定位　CT逐层扫描，通过金属栅栏体外确定进针点。

4.常规消毒铺巾。

5.麻醉　1%利多卡因局部麻醉。

6.穿刺　在标记穿刺点进针，在CT引导下进行调整，以到达预定穿刺点。

抽取组织放入10%甲醛标本瓶中。吸取多点标本，重复2～3次，将标本及时送病理科检查。穿刺物也可做涂片。

7.包扎　加压包扎伤口，观察患者情况。

五、护理

1.术前护理（1）心理护理：做好心理护理，消除患者恐惧心理，取得患者合作，这是保证操作过程顺利进行的前提。可以采用面对面的交流方式了解患者心理状况，向患者宣传此项操作具有损伤小、感染机会少等优点，是比较安全的手术，只有通过病理检查才能确定疾病的性质，明确下一步治疗方案，估计病情的预后。鼓励患者增强信心，以取得合作。（2）术前准备：为了避免术后感染，做好术区备皮。对于少数忧虑的患者，可给予少量镇静剂。按需要准备好穿刺包、局部麻醉药、活检器材等。

2.术中护理　根据病变部位给患者取舒适体位，并告知保持此固定姿势。当活检针进至皮下时，要先告知患者平静呼吸。术中密切观察患者的面色、呼吸、脉搏、心理状况等情况，并做好必要的解释、安慰工作，稳定患者的情绪，确保操作过程顺利进行。

3.术后护理（1）一般护理：嘱患者卧床休息，观察体温、呼吸、脉搏、血压的变化。（2）并发症的观察及护理：①疼痛：穿刺部位的疼痛最常见，轻微的疼痛不需处理，疼痛明显时可根据医嘱应用镇痛药；②血肿：活检后24h内，观察患者穿刺部位有无肿胀，是否有血肿形成，如出现血肿及时处理。（3）预防感染：本操作为侵入性，存在着感染可能。除术中严格执行无菌操作规程外，术后要特别注意观察局部有无渗血、渗液及患者体温的变化。嘱患者活检后二三天暂不洗澡，擦澡时也要注意避开穿刺点，以保持其清洁、干燥。加强对患者健康教育，合理的营养膳食在增强体质、恢复健康中有重要作用。

六、并发症（1）疼痛，给予对症处理。（2）出血或血肿，可局部压迫。（3）感染，可口服抗生素预防。（4）脊柱肿瘤穿刺可能会出现神经症状。（5）为防止穿刺通道的肿瘤播散，下次手术要将通道切除。（6）可出现阴性结果，可因各种原因；有10%～20%的阴性结果。第二节　脊柱特殊部位的穿刺活检

经皮脊柱活检并不是一项新的技术。最早脊柱穿刺活检是由外科医生在开放式手术中实施，具有较高的并发症发生率。20世纪30年代中期Robertson和Ball两位学者首先实施了经皮脊柱活检术，使用的是后外侧入路。但随着活检针的进步和影像检查技术的发展，这项技术也逐步改进，日益完善。图像传导技术的发展进一步简化了脊柱穿刺活检术，尤其是更精巧的定位系统，例如CT的出现，使得穿刺更为容易及安全，从而使穿刺活检的阳性率大大提高，并显著降低了并发症的发生。1981年后，CT引导下的脊柱穿刺技术广泛开展起来。早期一些简单穿刺工具与相对简陋的影像学导向设备限制其只能应用于腰椎与下胸椎疾病的穿刺活检。然而，随着影像设备及组织与细胞学病理诊断水平的发展，增强了穿刺技术的安全性，可以通过术前的穿刺活检决定后续的治疗方法。这些都使得经皮穿刺活检术（PB）在临床被广泛应用。随着近代影像引导技术包括实时CT（CT透视）的发展，经皮穿刺活检已成为被广泛应用的一种安全有效的活检技术，包括颈椎、胸椎、腰椎、椎间盘及椎旁软组织的活检，并且已常规在门诊实施。

脊柱穿刺活检术需要骨科、放射科、病理科医师相互密切配合。病理科医师应该对骨肿瘤具有丰富经验，能当场诊断和判断穿刺组织量是否充分。放射科医师需要在穿刺前作出诊断并判断穿刺部位，穿刺过程能密切配合。

目前，现代经皮脊柱活检术的总准确率为80%～95%。穿刺活检可直接盲穿、透视引导、超声引导及放射性核素引导。PB所需影像学引导设备的正确应用是定位准确、进针顺利、取材充分的基础。目前用于脊柱活检的设备有X线透视、CT、MRI、超声等，其中常用为X线透视与CT。现代脊柱活检技术是在X线透视引导或CT引导下实施穿刺与定位。X线透视的优势在于能够实时监测穿刺针的位置，利于对腰椎区域的较大病变实施经椎弓根途径的活检。对较小的骨骼病变活检，如椎旁肿物及大多数胸椎的活检，CT引导具有优势，其能够减少误伤胸膜的几率。CT引导也有利于颈椎的穿刺活检。具有实时成像的CT扫描仪、MRI成像（MR透视）也可作为引导活检的影像方法。然而，因为不锈钢穿刺针能产生严重的伪影，所以MRI成像不能用于对穿刺针针尖的准确定位。

穿刺活检包括抽吸活检和取芯活检。取芯活检以套管针进行取材，相对能取得较大的组织块，能有利于脊柱肿瘤的正确诊断。

总之，经皮脊柱穿刺技术是安全、简便的微创技术。活检准确性取决于病变性质、活检部位的准确性和组织标本量、术前影像学评价、活检技术应用、病理科和放射科医师的配合，以及穿刺前的治疗情况等。

一、经皮脊柱穿刺活检的穿刺针

市场上可选用的脊柱活检针种类繁多，数不胜数，包括环锯式针、切割针和手钻。环锯式针主要用于骨或钙化等硬组织的活检。切割针主要用来做软组织和溶骨性病变的活检。手钻用来对坚硬的骨化组织和骨皮质的活检通常与环锯式针及切割针配合使用。针检装置的选择取决于被活检肿块的位置和性质，以及术者所用针检系统的熟悉程度。不论选择何种类型的活检针，均应遵循生产厂商的推荐技术和指导说明使用。在实施穿刺过程中，尤其是应用大口径活检针时，应特别注意避免误伤血管、神经根、脊髓或胸膜。因此，频繁的透视或CT图像引导是防止穿刺针偏离预定的穿刺途径的必要措施。

二、经皮脊柱穿刺活检的适应证

经皮脊柱穿刺活检能快速、安全、经济和有效地获得可靠的诊断，不切开肿瘤组织，避免术前肿瘤的污染，且损伤较小，主要适合于穿刺或抽吸活检的5个脊柱或椎旁部位：椎旁软组织（或前、或后），椎体，椎弓，椎间盘，硬膜外间隙或神经孔。（1）原发性肿瘤：大多数脊柱系统的良、恶性病变均可作经皮活检。对于原发性肿瘤，临床医师必须非常小心，不适当的活检可能造成临床后续治疗的困难。许多原发肉瘤穿刺后经针道播散的危险性较大，如软骨肉瘤、脊索瘤等。此时，应在手术中将活检针道全部切除。对于原发性肿瘤，穿刺活检明确诊断能帮助证实临床诊断、制定完善的手术计划。而且对于有些疾病如孤立性骨囊肿及嗜酸性肉芽肿，可不手术，通过经皮注射糖皮质激素治疗。（2）在原发性肿瘤不明确的情况下，确定累及椎体、椎体旁软组织或硬膜外区的转移性肿瘤。（3）血液系统肿瘤：如多发骨髓瘤、淋巴瘤、尤因瘤、单发浆细胞瘤等。这类肿瘤明确诊断后不需手术，可进行化疗治疗。减少了不必要的损伤。（4）鉴别压缩性骨折与病理性（恶性肿瘤或代谢性）骨折。（5）怀疑肿瘤复发。（6）鉴别椎间盘感染或骨髓炎。

三、禁忌证（1）有出血倾向，凝血障碍性疾病国际标准化比值（INR）＞1.5，凝血酶原时间＞1.5倍或血小板＜50000/mm3）。（2）严重脊髓疾病累及活检平面者，可能会引起或加重脊髓疾病的危险。（3）局部穿刺点皮肤破损或有感染征象者。（4）全身感染患者。（5）局部骨性融合致密，穿刺针难以进入。（6）孕妇。辐射有致畸可能。（7）椎管内硬膜外肿瘤。此部位穿刺活检必须极其谨慎实施。因为活检可导致椎管内的软组织肿胀或出血，并压迫脊髓。（8）临床高度怀疑化脓性炎症或血管性病变时，应避免或慎重进行活检。

四、穿刺前准备

脊柱的穿刺活检术对医师的穿刺技术和经验要求较高，故经皮脊柱穿刺活检必需由相当有经验的高年资医师来实施。穿刺前需熟悉患者的病情、体征等。在活检手术前，需要有放射科医师的配合，对所有影像学资料进行全面的分析，以确定活检的必要性和可行性。穿刺前分析的必要性在于有助于选择活检的最佳影像学引导方法、制定能够进入最大诊断区的穿刺入路途径、根据患者状况选择活检针械。在确定上述方案的同时，应考虑患者的安全。

对于将行经皮脊柱活检术的患者，应告知其手术步骤及手术危险，并签署手术协议书。

经皮脊柱活检术可在门诊或医院内实施。术前的实验室检查应包括：凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、红细胞计数、血小板计数以及国际标准化比值。对于患有或疑有肾脏疾病以及需要静脉注射对比剂的患者，应检测血尿素氮和肌酐。询问患者有无药物过敏史。必需有责任人陪护患者并驾车送其回家，以便能及时告知患者离院后发生的与手术相关的问题。

CT预约准备。在穿刺活检过程中，CT能通过三维方式提供穿刺针头的位置，在穿刺前估计穿刺入路与穿刺深度，避开重要的器官和结构，确保活检针能安全达到预定部位。这是其他方法所不能比拟的。CT对于定位非常准确，用于穿刺引导时，层厚可为5～10mm，但因选择的进针入径不一定与层面平行，斜穿层面时穿刺针针尖的位置可产生误差，故进针后经CT扫描核实穿刺针的位置包括必要的层面。骨肿瘤需要多处取材，初次扫描定位时要兼顾多次穿刺的进路和取材部位，每次穿刺后均应再次扫描核实。

五、经皮脊柱穿刺活检操作步骤（一）体位

患者侧卧或俯卧于检查床上，根据病变的位置而定。将患者取最适合于手术而又无过度不适的姿势置于透视床或CT扫描床上。（二）活检入路和部位选择（1）、（2）、（3）条参见“穿刺活检术步骤”内容。（4）多发病变选择操作方便、危险性小、容易取得标本的入路。（5）对于位于椎板的占位性病变，或椎旁软组织肿块位于偏后侧的，可经棘旁后方入路取材。（6）位于腰椎椎体的病变，如病变较大的软组织肿瘤，可选择经椎旁入路；如病变较早期，肿瘤局限于椎体，经椎旁入路较难穿入外侧皮质，可采用经椎弓根入路活检。（7）对于位于胸椎的病灶，可采用经椎旁入路。如CT显示横突与肋椎关节之间的凹槽较大，允许穿刺针进入椎体，则可采用经肋椎关节入路；如横突与肋椎关节之间的凹槽较小，不允许穿刺针进入，则可行经椎弓根入路。3（8）如病灶位于寰椎至C，可行前路经咽后壁穿刺活检，或行口外甲状腺上方穿刺。71（9）如病灶位于C、T侧方或后方，也可选择胸锁乳突肌后缘穿刺。（三）定位

CT逐层扫描，在皮肤消毒之前通过金属栅栏体外确定进针点。由于X线显影栅格覆盖患者的皮肤面积大，不需重新定位即可确定穿刺点，因而其较适合于CT引导下的活检。栅格应以可能的穿刺点为中心放置，并固定于患者皮肤上。

螺旋CT扫描采用1～3mm的螺距，以定位病变的椎体。分析扫描图像，确定最佳的进针途径。选择一幅最佳显示病变靶区和进针途径的CT图像，标记此幅图像的位置。在此图像上沿着预定的进针途径划出一条数字线，并测量皮肤穿刺点到活检靶区的距离。标记电子线与栅格的相交点，从栅格的一端或另一端计数此相交点。CT扫描架移至先前标记的图像扫描位置。打开CT激光定位灯使光线投射到栅格和皮肤表面上，用笔在先前标记的栅格相交点与CT激光线相交处的皮肤表面做一标记。（四）常规消毒铺巾

移走栅格，皮肤消毒与覆盖无菌洞巾。皮肤部用碘酊擦洗消毒刷一遍，酒精擦洗消毒一遍，铺无菌手术单。（五）麻醉

穿刺部位局部麻醉用1%利多卡因，也可选择性加入8.4%碳酸氢钠注射液用于减轻局部麻醉所致的烧灼样疼痛。

少数病人，需要用咪达唑仑缓解手术过程中病人的焦虑，常规静脉给药剂量为1mg，最大剂量为5mg。但是对老年患者应慎用，因为很小剂量（0.5～1.0mg）即可能使老年人出现呼吸抑制。术中可使用静脉注射芬太尼减轻手术过程中的疼痛。如果术中出现迷走神经反射，可应用阿托品0.6～1mg。（六）穿刺

在穿刺过程中，应该要控制住穿刺针的方向，在经皮穿入皮下脂肪组织后，将按照预期的方向推进。当将针座摆向足侧，针尖则会指向头侧。该技术在软的、均质的皮下组织穿刺中是适用的。对于皮下脂肪丰富或肌肉内脂肪含量较大的患者，可以使用这种方式控制穿刺针的方向。然而，大部分患者的皮下深层的致密组织或筋膜会包绕推进中的穿刺针，使穿刺针并不按照预期的方向前进。出现这种情况的具体穿刺深度因人而异，在透视引导下进针，可观察到该情况发生时的穿刺深度。

在整个穿刺中需要正确把持针座导向使穿刺针抵达预定靶区。拇指应置于针座的顶端，朝向针座凹口，食指和中指置于拇指的对面，在针座和针体交界处持针，使针体从两指间通过。要控制针朝向预期的进针方向。在间断透视引导下，应用短距离进针直至到达预定的穿刺部位。

1.腰椎活检（1）椎体活检：CT引导下椎体病变活检可通过后外侧入路或椎弓根入路进行（图2-4）。后外侧椎弓根外入路常被应用于椎旁软组织肿块的穿刺（常是椎体肿瘤较大破坏出皮质后）。由于椎弓根入路操作较为迅速，故对于椎体肿瘤的穿刺活检诊断常选择这一入路途径实施。一般来讲，采取俯卧位，棘突水平，在棘突旁6.5cm以金属标记定位。然后CT扫描，用光标测出进针的最佳角度和深度。消毒后，按CT所示光标穿刺，并用CT扫描使针尖到达病变最易获得标本处取标本。图2-4　腰椎后外侧入路或椎弓根入路示意图

1）椎弓根入路（图2-5）：椎弓根的骨质进针点位于由脊椎后面的乳状突和横突之间形成的沟槽内。CT监测进针过程是通过多次重复地区域扫描来实现，或通过实时CT透视功能的CT扫描机，可在直视下监测进针过程。CT透视引导方法能够节省大量时间。当穿刺针抵达病变边缘后，前后轻轻移动外套管使得同轴内置的活检针可在椎体内不同的位置进行取样。图2-5　腰椎椎弓根入路

2）后外侧椎弓根外入路（图2-6）：后外侧椎弓根外入路进针点位于椎弓根入路的更外侧。适用于在CT引导下对于累及部分椎体的小骨质病变区实施直接监测的活检。活检针穿刺至骨膜边缘，垂直于椎体皮质的弯曲面而固定于椎体的后外侧，防止穿刺针针尖向前滑动。使用有锋利刃尖针芯常能顺利穿透骨皮质进入椎体骨髓腔。旋进穿刺针以穿透骨皮质的操作手法相当重要。（2）椎旁软组织肿块活检：此活检方法以与椎体活检相同的技术和活检针系统实施椎旁软组织肿块活检取样。任何一种脊柱活检系统自软组织肿块内均可能取得适量的钻芯或抽吸样本。由于CT能够直接显示穿刺针、靶组织和周围正常结构，因此，对于大多数椎旁软组织肿块，在CT引导下实施活检较佳。（3）椎弓和硬膜外软组织肿块活检：对于椎弓和硬膜外软组织肿块的活检，注意要避免误伤脊髓或神经根，防止硬膜外血肿的形成，故必需在CT引导下小心实施，安全引导靶组织，最好能在实时CT透视引导下实施。如果脊柱有多处活检病变区，应避免硬膜外活检。如果确定对硬膜外肿瘤进行活检，应选择细针活检并且尽量减少所取样本的数量。当实施硬膜外活检时，应注意硬膜外血肿意外的发生，需要联系神经外科医生可能随时准备应对硬膜外血肿意外的发生而进行手术。穿刺活检时应避免猛力推进或移动针尖，相对较小的组织样本或抽吸物常足以用于诊断。图2-6　腰椎后外侧入路

2.胸椎活检　胸椎活检方法和腰椎活检方法相似。采取俯卧位，2101112棘突水平，在棘突旁4cm（T～T）或6.5cm（T～T）以金属标记定位。胸椎最好从右侧入路，避免损伤主动脉。然后CT扫描，用光标测出进针的最佳角度和深度。消毒后，按CT所示光标穿刺，并用CT扫描使针尖到达病变最易获得标本处，取标本。（1）椎体椎弓根入路（图2-7A、图2-7B）：胸椎的椎弓根入路活检方法和腰椎椎弓根入路活检方法基本一致。椎弓根入路活检方法与后外侧入路相比，椎弓根入路具有较短的椎体穿刺途径。这种方法特别适用于椎体病变位于椎体内、椎弓根前方或整个椎体的情况。（2）椎弓根后外侧入路：经皮胸椎穿刺活检的椎弓根后外侧入路途径有3种：经肋横突关节、经肋头关节以及经肋间途径（图2-8）。入路方法的选择取决于病变位置，根据椎体内或椎体旁等情况不同而选择不同，但均在CT引导下实施。任何一种后外侧入路途径的缺点都是进针点远离中线，穿刺针需通过椎旁软组织的路径较长。

肋横突关节入路途径适合于椎体的活检。经椎体横突与相对应肋骨结节之间的位置作进针点（图2-9）。肋横突关节处的肋骨结节可能阻碍穿刺针通过，在CT引导下穿刺针常可轻轻滑过肋骨结节的上、下缘而进入椎体。在肋横突关节入路途径中，肋骨的后内缘可预防穿刺针误穿胸膜以及沿着胸椎椎体皮质侧缘向前滑行；横突可预防穿刺针误入椎管。但是术中必须谨慎穿刺，若穿刺针被肋骨结节向上推移，则穿刺针进入肋间隙；若穿刺针被肋骨结节向下推移，则穿刺针将损伤肋头关节。此途径的缺点是穿刺针在理论上有可能损伤关节处的组织结构。图2-7　胸椎椎体椎弓根入路

经肋头关节入路途径最适合于胸椎椎体的活检，此种入路途径应用较为多见。穿刺针在肋横突关节水平的稍下方经椎弓根和相应的肋骨头之间进入肋头关节间隙（图2-10），肋骨可预防穿刺针误伤胸膜。椎体肋凹呈一个漏斗状，可依此引导穿刺针进入椎体。

后外侧的肋间入路途径主要用于椎旁软组织肿块或肿块累及椎体与邻近椎体软组织，一般不用于局限于椎体的病变活检。穿刺针经肋间隙的后内方、肋头和肋椎关节的前方进入。值得注意的是，该入路途径多与椎体皮质呈切线位，如果椎体皮质完整，此途径易使穿刺针向前偏斜，增加了误伤肺组织的危险。另外，该入路途径的穿刺针可能损伤肋间血管和椎旁静脉，增加了椎旁血肿形成的危险。图2-8　胸椎活检入路示意图

A.经椎弓根和后外侧的经肋横突关节入路。活检针（TP）经椎弓根入路，通过脊柱后外侧肌群（M），沿左侧椎弓根长轴置入椎弓根与椎体的靶破坏区（L）。在CT引导下，活检针经右侧的肋横突关节穿刺可避免误伤肺

组织。CTJ=左侧肋横突关节，CVJ=肋椎关节，A=降主动脉

B.经后外侧肋头关节入路途径。活检针在横突下方的小关节面（FJ）水平穿刺，应用此途径，活检针（N）在肋骨头（H）和椎弓根（P）之间通过

C.在B所示的途径下方的后外侧的经肋间入路途径。显示有关节面（FJ），活检针在两根相邻肋骨，R1和R2之

间的肋间隙（ICS）、组成右侧肋椎关节（CVJ）的R1肋骨头的前方穿刺，穿刺针通道非常靠近肺的后内缘图2-9　胸椎经肋横突关节入路图2-10　胸椎经肋头关节入路

3.颈椎活检　因为颈椎周围存有重要的结构，其潜在的并发症发生的危险要高于腰椎或胸椎区域，尤其是并发症的严重程度要远高于腰椎或胸椎区域，因此，在行颈椎活检之前必须认真计划。可能的并发症包括椎间隙感染、骨髓炎、硬膜外脓肿、椎旁血肿、硬膜外血肿和相关的四肢瘫痪或脊髓病。

颈椎活检的位置不如胸椎及腰椎固定。颈椎穿刺活检根据不同区域分为上颈椎和下颈椎区域，并有3种不同的入路，包括前方、侧方和后方进路。前方入路用于上颈椎，因为上颈椎位置深，并被头颈周围的重要器官包绕，穿刺针穿破任何组织都会导致严重损伤；侧方入路禁止进入；而前方入路可以相对安全进入。对于下颈椎，侧方或后侧方入路均可以。颈椎后方结构适合后方入路。（1）椎体活检：随着经皮穿刺活检技术的进步以及影像学发展，穿刺活检已可应用于累及上颈椎的病变。上颈椎穿刺多采用经口咽部途径，口腔入路，咽后壁穿刺，细针进入。前外侧入路途径最常应用于中位或低位颈椎椎体的活检以及相邻椎间盘的抽吸活检。颈动脉常位于颈椎或颈椎间盘的穿刺入路途径中。当经前外侧入路途径进针时，术者用手指向后将颈动脉推移开，胸锁乳突肌前缘进针，经气管、食管和颈动脉鞘之间进入椎体（图2-11），在CT引导下穿入病灶内。颈侧方入路：胸锁乳突肌后缘进针，CT引导下进入椎体。CT引导下实施活检术时，建议静脉给予阿托品（0.6～1mg），以减少压迫颈动脉引起迷走反射的并发症。图2-11　颈椎经前外侧入路途径

A.前外侧入路途径颈椎活检。用手指按压并向后推移右侧颈内动脉（C）、颈静脉（V）和胸锁乳突肌（SCM），以使活检针（N）能够穿刺椎体。此例的穿刺针位于右侧颈内动脉与右侧梨状隐窝（P）之间，针尖进入椎体内的病灶区（L）

B.用手推压状况下的颈部的CT图像，颈内动脉与颈外动脉（ICA和ECA）均非常靠近预定穿刺针道（T），若在不用手指推压的状况下，沿此针道穿刺可导致血管损伤。ID=椎间盘（2）椎旁软组织肿块活检：对于椎旁软组织肿块，应用单针技术的细活检针常可进行安全取样，单次进针常可获得足够的组织样本。对于其他颈部软组织肿块，在CT或MRI引导下，可用相同的方法进行取样。（3）椎弓和硬膜外软组织肿块活检：对于椎弓、关节突或后方的椎旁软组织肿块，可应用后外侧入路途径，在CT引导下实施活检。于椎弓或后方的椎旁软组织肿块，单针技术活检即获取足量的样本。用手将颈动脉向后外侧推移，实施颈椎椎活检。静脉给予阿托品0.6～1.0mg，防止颈动脉体感受器受压引起的血管迷走反射。（七）病理检查

获得肿瘤标本立即以福尔马林固定液固定，将标本及时送病理科检查。术中最好行冰冻切片病理检查，以确保所取组织具诊断意义，避免阴性标本的采取。（八）体检

活检后应对患者进行必要的体检，并进一步CT逐层扫描，除外是否在活检过程中导致了神经根或脊髓的损伤。（九）包扎

加压包扎伤口，观察患者情况。

六、经皮脊柱穿刺活检术后处理

活检操作结束后，患者坐或躺着休息，注意观察30min，观察患者的血压、脉搏、心率和呼吸，若指标平稳，则无严重问题发生。若发现明显异常，则应每30min测量一次，直至指标恢复正常。若术中用了镇静剂的患者应卧床休息。

患者术后当天不能开车，不能从事需要保持头脑清晰并做出快速反应的工作，特别是在已使用镇静剂的情况下更应注意。嘱患者活检后二三天暂不洗澡，擦澡时也要注意避开穿刺点，以保持其清洁、干燥。加强对患者健康教育，合理的营养膳食在增强体质、恢复健康中有重要作用。

七、经皮脊柱穿刺活检并发症

关于椎体活检术并发症的发生率，据报道均为＜10%，但有经验的操作者的并发症发生率非常低，大约＜1%。（1）疼痛：是最常见的并发症，对症处理后好转。（2）出血：常为少量，穿刺结束后加压包扎；若凝血机制正常，活检后出血会自凝。少见有硬膜外血肿和腰大肌血肿，必要时开放止血，需注意观察血压。若是颈部大血管损伤应及时处理。（3）感染：感染是一种严重的并发症，特别是椎间盘炎和椎体骨髓炎，但其发生率相当低。可预防性应用抗生素。（4）神经根及脊髓损伤。（5）肿瘤播散或远处转移：理论上有肿瘤细胞沿针道的扩散，但目前尚未有文献证实穿刺会有肿瘤播散和远处转移情况。若考虑针道污染，手术时应常规切除穿刺通道。（6）气胸：常见于胸椎穿刺活检，发生率为2.2%～6.6%。少量气胸时一般卧床休息2～3天，可自行吸收；若肺压缩＞30%需做胸腔壁式引流。（7）气管损伤：常见于颈椎活检。（8）血管迷走反射。（9）器官损伤：CT引导下脊柱穿刺很少会损伤重要器官。穿刺之前应仔细研究穿路径，避开重要器官，穿刺中应十分小心，切忌盲穿，穿刺到位后应注意靶区附近情况，防针芯切割损伤。

八、经皮脊柱穿刺活检并发症的预防（1）需要熟练掌握穿刺技术和解剖，如血管、神经的走行、分布，组织器官的结构及周围关系等。（2）在术前做好充分准备及常规术前检查，包括血小板计数、凝血四项及心电图等相关检查。（3）做好患者的术前准备工作，介绍穿刺过程，取得病人的积极配合。（4）在CT引导下逐步穿刺进入，避免盲目穿刺，注意避开重要结构如血管、神经等。（5）穿刺结束后，压迫止血，并应在穿刺通道上下扫描一遍。若发现异常情况，要及时作出有效处理。（6）术后需要严密观察，嘱患者如有不适应尽快去当地医院检查处理。第三节　切开活检

切开活检是传统的取材方法，在直视下切取肿瘤组织。切开活检是一种准确、可靠的诊断方法，病理医师可以检查来自病变不同部位的细胞形态特征和组织结构，可以进一步做辅助检查，如免疫组化、细胞遗传学、分子遗传学、流式细胞计数和电镜检查。这些检查有助于骨和软组织肿瘤的诊断和进一步分类，指导治疗。由于切开活检风险相对高于穿刺活检，故切开活检不作为首选方法，但是其自身优势决定其不可替代性，当病理诊断不清，或病理诊断与临床表现和放射学表现不相符时，需做切开活检。

切开活检需要做切口。切开活检：一种方法是切开肿瘤取部分肿瘤组织作为标本，即从病变组织上取有代表性的组织作为标本；另一种方法是完整切除肿物作为标本。无论用哪一种手术，无论手术大小，都有发生合并症的风险，如神经、血管的医源性损伤、伤口愈合不良、伤口感染、肿瘤细胞污染针道以及局部复发等。

切开活检常规做术中冰冻，根据冰冻结果、根据肿瘤类型可行一期或二期手术。只要冰冻切片诊断结果与临床、影像学结果相符，活检后即可马上行最后的确定性手术。如果结果不一致或仍有疑点，应等到诊断明确后再行确定性手术。例如，临床及影像学检查提示骨巨细胞瘤可能，如果冰冻切片病理检查进一步确诊，则可马上行最后确定性的病灶刮除术。对于一个具有高度骨折危险的转移癌病例，如果冰冻切片病理检查进一步证实为转移癌的话，则可马上行预防性的骨骼固定术。对于冰冻切片病理检查发现非典型细胞、可能为肉瘤的话，则最后确定性手术应延期进行。

一、切开活检的适应证（1）病理诊断不清，或病理诊断与临床表现和放射学表现不相符时，需行切开活检。（2）当闭合活检未能得到准确的诊断需要再次做切开活检。（3）需要大量肿瘤组织标本来进一步做辅助检查，如免疫组化、细胞遗传学、分子遗传学、流式细胞计数和电镜检查。（4）在解剖部位复杂，或穿刺活检无法到达时，需要进行切开活检。

二、切开活检术前准备

切开活检和闭合活检一样，需要有充分的术前准备。一般施活检术的医生应该是最后进行保肢手术的医生，需对患者的病史有充分的了解，熟悉影像学检查结果，且对整个手术方案切口及入路的选择都已有全面充分的考虑。

要和患者及家属言明切开活检的意义，告知其手术并发症，征得病人及家属同意后方可进行切开活检术。术前应查明病人一般情况，有无手术禁忌情况等。

三、切开活检操作步骤术

1.体位　根据病变部位，可选择仰卧、侧卧和俯卧。

如果使用止血带，在充气前可抬高肢体但不应压迫驱血，驱血有可能使肿瘤细胞转移到肢体近侧。止血带可减少术中出血和降低局部污染。放止血带前后必须严格止血才能关闭伤口，加压包扎。

2.切口　活检切口的选择是一个很重要的问题。施活检术的医生应熟悉保肢手术的切口以及各种标准、非标准截肢皮瓣技术。因为切开活检其活检通道均应认为已被肿瘤细胞污染，以后活检通道要与肿瘤组织一起整块切除。

切口应沿肢体纵轴进行，使用纵形小切口，越小越好，避免使用横切口，因为横切口会使得在最后的手术中必须切除较多的软组织，导致它们很难、甚至不能与病灶整块切除。另一方面，活检切口必须要在以后做根治性的手术切口内，也就是第二次手术要切除这次活检瘢痕和通道组织。

3.入路与取材　切开活检入路应注意尽可能减少组织污染。应在单一肌肉间室内行深部切开，避免骨科常规手术的间隙入路，不应污染肌间隔，要避开大的血管神经束，切勿损伤。操作要求锐性分离，切勿广泛剥离，尤其是关节周围肿瘤活检切勿不能切入关节腔，否则无法保肢，要在尽量的小范围内直达肿瘤。

病灶外周部所含组织最丰富，最具诊断价值。但要注意不应仅仅在病灶周边的假性包膜处取样，切取的标本应避免出血、坏死及正常组织。如果为单纯的骨内肿瘤做活检，需要在骨皮质上开窗，注意骨窗的形状，应做成圆形或椭圆形，以减少应力集中，避免骨折的发生，骨折会使保肢手术丧失机会。故从骨内取活检时，应该在骨皮质上做小圆形骨窗，以免影响骨的强度。如果需要较大的骨窗，应该做成椭圆形骨窗。

取标本时应该用手术刀等锐器或刮匙，避免压扁或破坏肿瘤标本的结构，避免挤压其周围组织，减少转移。活检术中应冰冻切片病理检查，以确保所取组织具诊断意义，避免阴性标本的采取。冰冻切片时选择有代表性的组织送病检。取样要充足。

软组织内切取活检后使用明胶海绵填塞，而骨洞应使用骨水泥填塞以减少血肿形成，骨水泥的用量应尽可能少，以刚够填充为标准，因为过多的部分会将肿瘤细胞推挤至近端或远端。

4.关闭切口　在缝合之前应仔细止血，因为血肿内也可能存在肿瘤细胞，肿瘤周围的任何血肿应该看成污染。大血肿可以沿软组织和皮下组织蔓延，污染整个肢体，使保肢术无法实施。如果使用了止血带，闭合伤口前放止血带、彻底止血。

切开活检一般不做引流，但若需要用引流管其留置方向应与切口线保持一致，以便于活检通道以后能与肿瘤组织一起整块切除，应该把引流管从伤口近侧引出来，不要从伤口侧方引出来。引流路径受到肿瘤污染，最后手术时应和肿瘤标本一起切除，切除引流通道的原则与切除活检入路是一样的。

切口应分层紧密缝合，而不能全层张力缝合。缝合宽度要窄，间距要小，有利于最后手术时的切除。

肢体肿瘤切开活检，术后需要加压包扎。第四节　脊柱特殊部位的切开活检

脊柱肿瘤切开活检由于能在直视下切取肿瘤组织，对于获得准确、可靠的最后诊断有非常重要的价值。当然脊柱肿瘤应该首先考虑闭合活检，因为切开活检手术将破坏肿瘤原有的屏障，可能使肿瘤污染周围邻近组织。因为脊柱肿瘤位置深在，结构复杂，无论切开活检或闭合活检手术难度均较大，容易损伤重要的血管、神经及脏器，所以应该将这2种方法统一起来，进行合理的运用，以增加精确性，减少手术的并发症。

一、脊柱肿瘤切开活检术适应证（1）穿刺活检无法得到准确诊断时。（2）需要充足的病变组织，而穿刺活检难以得到足够的标本。（3）当活检部位位置深在、解剖复杂，特别是容易损伤重要的血管、神经及脏器时，闭合活检风险大，考虑切开活检。

二、脊柱肿瘤切开活检术禁忌证（1）有出血倾向，凝血障碍性疾病。（2）全身感染患者。（3）转移性肿瘤或血液系统肿瘤，如多发骨髓瘤、淋巴瘤、尤因瘤、单发浆细胞瘤等一般不考虑行切开活检。（4）临床高度怀疑化脓性炎症或血管性病变时，应避免或慎重进行切开活检。（5）一般情况不佳，难以耐受手术者。

三、脊柱肿瘤切开活检术穿刺前准备

脊柱肿瘤切开活检与后续的脊柱肿瘤切除术是一个整体，应由脊柱肿瘤切除术者亲自施行。术前熟悉患者全部的临床材料、影像学资料以及局部体征，对于肿瘤性质、切开活检部位及手术径路、穿刺并发症甚至将来进一步的手术方案都已有全面充分的考虑。

对于患者，应告知其手术意义及手术危险，并签署手术协议书。

切开活检患者需住院，术前需要进行常规检查，明确有无手术禁忌证，了解一般情况，以及做好充分的术前准备。

四、脊柱肿瘤切开活检术操作步骤

1.体位　根据病变部位，可选择仰卧、侧卧和俯卧位。

2.麻醉　硬膜外麻醉或全身麻醉。

3.切口与入路　切口应沿躯干纵轴进行，应与以后做根治性的手术切口相符，以便二期手术时能把穿刺道上被污染的组织切除。手术入路应尽可能选择操作方便、危险性小、容易取得标本的部位。选择最短的活检通道，不能累及多个筋膜间室，必须尽可能避开主要血管神经束，应切取最能代表肿瘤性质的病变。

切开活检操作要求锐性剥离，直达肿瘤，尽量少地暴露正常组织，避免骨科常规手术入路。

4.取材　取材需要最能代表肿瘤性质的病变。病灶外周部所含组织最丰富，最具诊断价值。但要注意不应仅仅在病灶周边的假性包膜处取样，切取的标本应避免出血、坏死及正常组织。应准备肿瘤的快速冰冻活检。取材后使用明胶海绵填塞，若是单纯骨洞可使用骨水泥填塞，骨水泥的用量应尽可能少。

5.关闭切口　在缝合之前应仔细止血。若切口小，不做引流；若切口较大，需做引流，但引流管留置方向应与切口线保持一致，以便于活检通道以后能与肿瘤组织一起整块切除，应该把引流管从伤口近侧引出来，不要从伤口侧方引出来。切口缝合宽度要窄，间距要小，有利于最后手术时的切除。

五、脊柱肿瘤切开活检术后并发症

术后并发症包括感染、病理性骨折、血肿形成、肿瘤破散、脊髓及神经功能障碍、气胸、气管损伤等。

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32　Williams A L, Murtagh F R, et al. Handbook of Diagnostic and Therapeutic Spine Procedures.St.Louis：CV Mos-by，2002，187～188第三章　骨与软组织肿瘤的外科分期及外科治疗原则

对骨及软组织肿瘤进行肿瘤分期是外科治疗的基础，一个理想的分期系统可以体现出肿瘤预后的相关因素，对于有着不同预后的肿瘤可选择合适的切除范围，根据这样的分期系统还可以使来自不同中心的治疗结果得以进行比较。

目前在骨与软组织肿瘤领域内存在着多种分期的方法，有的分期方法在确定手术方案时比较好，有的分期方法在估计预后方面比较好。目前最被医生接受的是Enneking等在20世纪80年代提出的骨肿瘤分期方法，该方法既包括恶性肿瘤的分期，也包括良性肿瘤的分期。目前Enneking分期已成为骨与软组织肿瘤手术的重要理论基础。第一节　骨与软组织肿瘤的外科分期

一、骨肿瘤的外科分期（一）Enneking分期

Enneking分期的主要内容是根据肿瘤的3个因素来确定肿瘤分期：（1）肿瘤的分级（G）：首先从组织学上确定肿瘤的分化级别，01从而确定肿瘤的良恶性程度。良性肿瘤为G，低度恶性肿瘤为G，2高度恶性肿瘤为G；此外肿瘤的分级还必须结合临床及放射学资料（包括骨扫描、CT、MRI、血管造影等）。0（2）肿瘤的解剖位置（T）：T是一种良性肿瘤的局部扩张表1现，主要表现为有成熟的纤维形成真正的囊或骨组织完全包绕。T是一种靠短的指状突穿透（良性）或在周围反应层中（假囊）有许多小的卫星结节（恶性肿瘤），这种局部扩张的现象出现在解剖学上的间2室内，并不超越间室的自然屏障。T是一种发生在间室外，或由于自发生长、创伤（病理骨折），或与手术有关的创伤（病灶内或边缘切除活检）而超越原有间室的屏障向外扩展的肿瘤。这里所说的间室主要指：在骨膜内的骨，囊内的关节，筋膜外的皮下组织，也包含在机体主要筋膜腔内的肌群。根据Enneking的定义列于表3-1。（3）肿瘤的转移情况（M）：在大多数恶性肿瘤分期中都把肿瘤转移分为区域性转移（淋巴结）和远处转移，因为这两处的转移在预后和治疗上有显著的差异。对于肉瘤来说，无论是局部的淋巴转移还是远处转移，都一样具有较差的预后，二者均称之为远处转移。转移只分2个层面：M 1和M 0。有局部或远处转移者为M 1，无转移者为M 0。

1.良性肿瘤的Enneking外科分期　Enneking根据以上3种因素（G、T、M）形成了良性肿瘤的外科分期（表2）。良性肿瘤用阿拉伯数字1、2、3表示，分别代表潜伏性、活跃性、侵袭性。1期为潜伏性；2期为活跃性；3期为侵袭性。其中的1、2、3期与Lodwick的影像学分期中的ⅠA、ⅠB、ⅠC相近。0

虽然所有的良性肿瘤其组织学分级都是G级，但是其生物学行为却可以表现为静止、活跃及侵袭。要区别1期、2期和3期，最重要的是根据临床及放射学资料。只有对肿瘤的临床表现、影像学特点、病理类型和细胞学分级进行详细地了解，才能根据肿瘤的特点进行分级。

所谓潜伏性的良性肿瘤通常没有症状，一般是在无意中被发现的，例如外伤后的放射学检查，很少发生病理性骨折和功能障碍。良性肿瘤生长非常缓慢，甚至处于静止状态，对接触性抑制反应敏感，且有完整的包膜。良性肿瘤完全在间隔内生长，很少突破骨皮质、关节软骨、筋膜等的间隔。这样的患者在临床工作中时常遇到，许多年轻患者由于运动时的外伤，在进行X线片检查后发现干骺端的非骨化性纤维瘤，此肿瘤往往已经存在很长的时间，没有任何症状，有自愈的倾向，如不是偶然发现可能还会继续无症状的存在下去。这样的良性肿瘤触诊时通常难以触及，即使触及也往往体积小、活动、无触痛。如密切观察肿瘤的生长，并进行X线片的随访，可以发现病变增长缓慢或无明显增大。影像学表现为病变的边缘整齐，周围有成熟的骨皮质样的骨壳，有时可有硬化，没有畸形和突破包膜。血管造影检查显示没有反应性的新生血管，ECT扫描显示没有异常的核素摄取。CT检查提示与周围组织具有同质性，有较成熟的质地，没有突破骨皮质形成软组织肿块。其组织学特性包括以下5点：①细胞和基质比例低；②细胞成熟，具有分化良好的基质；③良性细胞学特性（没有染色质增多、畸变和多型性）；④有成熟的纤维组织或骨皮质包膜；⑤没有或很少有反应增生的间充质细胞、炎性细胞浸润和血管增生。

所谓活跃的良性肿瘤通常会具有一定的临床症状，往往是因为不适感而被发现，有时伴有病理性骨折或运动障碍。典型的例子是发生于手的短管状骨的内生软骨瘤，患者可以因为肿瘤的生长而产生肿胀、疼痛的症状，也可以是在轻微外伤下发生病理骨折而就诊。对这些患者进行临床及X线片的随访可以发现在观察期内病变呈现稳定、缓慢而持续性增大，这些病变对接触性抑制有良好的反应。但这种反应水平与正常有所不同，它们能够穿破骨皮质、关节软骨和筋膜间隔向外扩展。它们具有包膜，但在肿瘤和正常组织之间只有一薄层膜样间隔反应区。触诊时发现肿块较小、活动、轻触痛。影像学表现活跃的骨肿瘤内部质地均一，边缘整齐。其边缘可以是骨松质环，也可以有硬化，内部通常是不规则或皱纹样的，经常见到在骨皮质和反应骨上有隆起、突出或畸形。核素扫描显示核素摄取增加，核素摄取增加的区域与影像学上缺损和反应的变化相一致。常常可以发现肿瘤周围出现细小晕圈和反应性血管增生。其组织学特性包括以下6点：①细胞与基质比例相对平衡；②具有分化良好的基质；③具有良性细胞学特性；④具有成熟的纤维和（或）骨松质包膜；⑤在肿瘤包膜和周围正常组织之间有一个狭窄的间充质细胞、炎性反应和血管反应带；⑥根据良性肿瘤增生机制，破骨细胞吸收已形成的骨组织在包膜和相邻的反应骨之间通常存在一个不规则的、锯齿状的移行界面。

近来对侵袭性的良性肿瘤又有了许多新的认识，所谓侵袭性是指肿瘤细胞具有侵犯周围正常组织的倾向和能力，恶性肿瘤都具有侵袭性，而某些以往认为的良性侵袭性肿瘤也有学者把之归入于低度恶性肿瘤。所谓侵袭性良性肿瘤往往是有症状的，患者主诉局部不适和（或）进行性增大的肿块，在应力下出现病理性骨折而被发现。追问病史，许多患者在出现病理骨折前就具有该部位的临床症状，只是一直未予重视。随访时发现肿瘤生长迅速应加以警惕。这些病损常常有触痛，有类似炎性的表现，它们几乎不受接触性抑制的影响，常常穿透骨皮质、筋膜间隔、关节软骨和关节囊等自然屏障，伸出伪足穿透包膜向周围正常区域生长。反应性骨质增生、组织水肿伴有炎性反应。侵袭性骨肿瘤是通过破坏、吸收骨和筋膜而穿透到相邻的组织和间隔的，而不是在骨膜下吸收、破坏、扩展。侵袭性肿瘤虽然有假性包膜，但一旦侵入髓腔、骨松质、肌腹或关节周围的组织等不具有阻挡作用的区域后，将迅速增大。部分侵袭性良性肿瘤通过形成活跃反应骨、破坏骨组织，使骨皮质变得模糊。在影像学上形成Codman三角和周围软组织肿胀。核素扫描显示，无论在早期的血管相还是晚期的骨骼相，核素的摄入都是高的。核素摄入显示的病变范围远远超过了影像学显示的病变范围。这一点可以与活跃的良性肿瘤相鉴别。动脉造影显示在反应区有一个早期的新生血管相，在病灶内有一个晚期的浓密的增生血管相。CT扫描可以发现在反应区出现不匀质的“虫蚀样”改变，早期即出现突出骨间隔和远处软组织边缘的肿块。其组织学特性如下：①细胞与基质比例高；②存在不同成熟度的分化细胞；③良性细胞学行为，没有畸变和异形性，但常出现多染色质的细胞核，偶尔见到有丝分裂像，肿瘤内的血管受累常见；④肿瘤侵袭以“指样”突出穿出包膜并伸入到周围的反应区内，这种突出通常与肿瘤保持连续性的，偶尔也见到“卫星结节”现象；⑤在被穿透的包膜和更远的正常组织之间存在一个较厚的“黏液样”物质的条带，这条带可能是假膜包围着肿瘤。反应带虽然不能抑制肿瘤的浸润，但能够防止肿瘤结节向正常组织直接扩展。虽然肿瘤细胞以较快的方式很快侵入周围软组织中，但周围骨不是被肿瘤细胞破坏，而是被激活的破骨细胞所破坏。

尽管侵袭性良性肿瘤具有良性肿瘤细胞的特性，但这种肿瘤的侵袭行为很像低度恶性肿瘤，而不像一种活跃的良性肿瘤演变过程。这种具有良性细胞学特性的侵袭性肿瘤有时会发生远处转移，肺部是最常见的转移部位。该转移瘤从组织学上看属于原发性良性肿瘤，而且预后相对比恶性转移瘤好。

2.恶性肿瘤的Enneking外科分期　恶性肿瘤在组织学分级上属于12G和G级，同样根据肿瘤3种因素（G、T、M）Enneking对恶性肿瘤也做了分期，并且这一分期方法已被普遍接受。恶性肿瘤用罗马数字表示，即Ⅰ代表低度恶性肿瘤，Ⅱ代表高度恶性肿瘤且未发生转移，Ⅲ代表恶性肿瘤已发生转移而无论肿瘤的恶性程度。这些恶性肿瘤在三期分类法的基础上，根据是否有间室外的受累，进一步分为A、B两个阶段：A为间室内的肿瘤；B为累及间室外的肿瘤（表3-3）。它们的影像学表现与Lodwick分期中的　Ⅱ期、Ⅲ期相接近。

在Enneking的恶性肿瘤分期中评价依据依然是上述的3个因素（G、T、M），但是由于肿瘤存在着演进的过程，一个典型的恶性肿瘤的演进过程通常包括一个细胞的恶性转化、转化细胞的克隆性增生、局部生长、远处转移这几个过程。由此可见在恶性肿瘤的自然演进过程中其肿瘤的分期也可能逐步进展，ⅡA期的肿瘤有可能发展为　ⅡB期，同样，恶性肿瘤一旦发生转移，即由Ⅰ期、Ⅱ期进入　Ⅲ期。

恶性肿瘤的组织学分级分为低度恶性、高度恶性2级。前者主要包括皮质旁骨肉瘤、分化良好的软骨肉瘤、脊索瘤等；而传统型骨肉瘤是典型的高度恶性骨肿瘤。

低度恶性肉瘤具有局部恶性肿瘤的所有浸润生长特点，但其远处转移危险性和进一步演进的可能相对较小。随着时间的推移，特别是经过多次不成功的切除和复发，有可能分化成高度恶性肿瘤，发生远处转移的危险性也会大大增加。典型的例子就是经多次手术切除后复发的软骨肉瘤，其转移的机会将会增加。低度恶性肉瘤常表现为缓慢生长而无痛性肿块，很少会引起症状。这一特点使得低度恶性肿瘤的发展隐匿，可以存在很长时间，直至发现病变时肿块往往较大。从而对治疗带来困难。肿瘤刺激产生大量反应骨或纤维性增生，有时会被误认为具有包膜。肿瘤可以通过逐步侵犯而穿过人体的自然屏障，这样通常导致骨外、间隔外和血管束的受累。虽然肿瘤很少穿过关节软骨和关节囊扩展至关节内，但可刺激引起相邻关节出现滑膜炎和积液。低度恶性肿瘤影像学特征甚至比侵袭性良性肿瘤的恶性征兆要少，通常能看到有一个大量反应骨的边缘，与包膜外的缺损或受浸润的软组织连在一起，有Codman三角，骨内膜呈扇形改变。核素扫描显示，无论在早期还是晚期，骨和软组织的摄入均是增加的，其反映的病变范围远较X线显示的范围广泛。血管造影检查可见少量反应性新生血管。CT检查显示肿瘤呈不匀质性，常有浓厚的环状反应骨、隐匿的软组织及骨内浸润。其组织学特性具体有以下几点：①相对合理的细胞基质比例；②具有分化良好细胞和成熟的基质；③呈现畸变、多染色质、多形性，具有有丝分裂象中度增生等恶性细胞学特性；④不同程度的液化、坏死、血肿和血管的侵入；⑤在肿瘤的反应区出现孤立的“卫星病灶”现象。在低度恶性的肿瘤中，跳跃病灶的发现较少。

由于局部浸润的低度恶性肉瘤的缓慢生长行为，它保持在间隔中自然屏障以内生长要经过很长一段时间，但有破坏和穿透屏障、延伸并使间隔外组织受累的能力，转移到区域淋巴结较为常见，晚期可发生肺转移。

高度恶性的肉瘤通常呈现有症状的破坏性肿块，病程进展迅速，典型的症状是出现痛性的肿块，可伴有活动障碍，当骨骼受累明显且病变呈溶骨性破坏时可发生病理性骨折。肿瘤刺激快速产生大量的反应性组织，肿瘤周围的水肿反应区明显，不及形成假包膜。肿瘤的生长不受周围自然屏障的限制，通过迅速破坏骨皮质、筋膜、关节软骨和关节囊而扩展到周围组织中。在高度恶性的肿瘤中也可存在跨越关节的转移（图3-1）。它将迅速侵袭到间室外，周围的血管神经束亦可受累，同时沿着病变的间隔向两端延伸并穿透到间室外的间隙。肿瘤通常能够穿透生长的骺软骨（图3-2），或沿着关节囊和韧带附着点侵入关节内。起源于骨骼的高度恶性肉瘤的影像学特点能够很好地预测肿瘤的行为特性。反应区被肿瘤迅速侵袭，以至于肿瘤和病变骨之间的界面变成一个相互弥散不清的边界。骨皮质破坏、早期软组织的隐匿性浸润以及骨膜反应的破坏，只能见到小的Codman三角，病变向骨髓内的蔓延远远超过骨膜反应所显示的情况。这些表现均是高度恶性肉瘤所具有的。ECT骨扫描提示，无论在早期和晚期均具有较高的核素摄取，且反映的病灶范围较X线片要广得多。血管造影显示，早期血管相中，在病灶的周围有大量的反应性新生血管，在晚期的血管相中，病灶内有致密的血管显影。通过动脉造影能够较好地判断是否有血管神经束的受累。MRI扫描显示有骨髓腔内的浸润和跳跃性病灶（图3-3）。其组织学特性如下：①细胞基质比例高；②不成熟基质的低度分化；③有较多的有丝分裂象，血管的浸润、坏死、血肿，肿瘤细胞直接破坏正常组织等高度恶性肿瘤的细胞学特点；④很少有包膜，并且在肿瘤周围的反应区内能见到孤立的“卫星结节”；⑤跳跃性转移，可在远离反应区的正常组织内出现孤立的肿瘤结节（发生率约25%）。来源于骨骼的肉瘤既可以在骨髓腔内发生跳跃性转移，也可以穿过骺软骨跳跃转移至关节内。（二）美国肿瘤学会骨肉瘤的分期

尽管Enneking的分期系统中将恶性肿瘤的组织学分级仅分为低度恶性、高度恶性2级，但是也有学者在这一基础上提出更细致的组织学分级，例如美国肿瘤学会骨肉瘤的分期方法（表3-4）中将肿瘤的123组织学分级分为4级：G级肿瘤分化良好，G级肿瘤分化中等，G级4肿瘤分化差，G级肿瘤为未分化肿瘤。在这一分期方法中将尤文肉4瘤和恶性淋巴瘤的病理分级定位G级。但目前在临床上广泛应用的还是Enneking的分期系统。图3-1　股骨下段骨肉瘤跨关节转移至胫骨上段图3-2　股骨下段骨肉瘤肿瘤超越骺板图3-3　股骨下段骨肉瘤，髓腔内可见跳跃病灶

二、软组织恶性肿瘤的外科分期

在软组织肉瘤的分期方法中最常用的是美国肿瘤学会的分期方法（表3-5），实际上在En-neking的论述中，他的分期系统既适用于骨肿瘤，也适用于软组织肿瘤。与Enneking的分期系统比较，美国肿瘤学会的软组织肉瘤分期方法中更加强调软组织肉瘤的大小、局部侵润的情况、以及局部淋巴结的转移等。这些参数对指导软组织肉瘤的手术很有价值。

有上述分类方法看出，对于软组织恶性肿瘤来说，肿瘤的大小以及局部浸润的深浅对肿瘤的外科分期非常重要。

三、脊柱肿瘤的外科分期

20世纪80年代开始，肿瘤外科分期系统的概念逐步应用于骨及软组织肉瘤的分期，特别是Enneking提出了关于骨与软组织肿瘤的GTM外科分期方法，该方法被广泛地接受和应用。它根据肿瘤的组织学分级（G）、位于间室内和间室外（T）以及有无远处转移（M）3个因素进行分期。GTM分期对制定正确的手术切除方案、选择合适的辅助治疗以及判断预后都有重要的意义，是骨与软组织肿瘤外科领域的里程碑式的成果。但是当人们把目光转移到情况更为复杂的脊柱肿瘤时发现，Enneking的GTM分期方法在脊柱肿瘤上的应用与价值受到很大的限制。

Enneking外科分期方法也有适合脊柱肿瘤的方面，在过去一定时期内对脊柱肿瘤的外科治疗起着一定的指导作用。脊柱肿瘤的组织学分级与四肢的分级是相同的，但是对于脊柱肿瘤的解剖间室，脊柱及其周围组织中哪些结构对肿瘤的生长有较好的限制作用，以及脊柱肿瘤向周围组织及椎管内侵犯和转移的特点，这些问题目前还不甚清楚。

一般认为，脊柱肿瘤的分期应以椎体及其附件为考察的中心来判0断肿瘤是否突破间室。椎体及其附件内的良性肿瘤为T。在椎体及其1附件内的恶性肿瘤是位于间室内的，即T。恶性肿瘤突破椎体及其附2件的骨皮质进入椎旁软组织中的被认为是间室外肿瘤，即T。原发于椎旁软组织内的肿瘤不论是否侵犯椎体及其附件，都被认为是间室外2的，即T。这主要是考虑到椎旁的软组织在纵向上缺乏对肿瘤具有良好限制作用的结构。发生于椎体及其附件的肿瘤如往椎管内生长，但尚未侵犯硬膜，或者突破终板往椎间盘方向生长的也被认为是间室内1肿瘤，即T。这主要是由于硬脊膜及椎间盘对肿瘤有很好的屏障作用，事实上脊柱肿瘤很少突破这两个结构（图3-4）。有时可以见到多个相邻椎体均有肿瘤破坏，并形成一个相连的椎体外软组织肿块，而椎间盘仍保持其结构的完整。

由于脊柱解剖的复杂性和特殊性，完全用Enneking的思想来对待脊柱肿瘤并不适合。实际上脊柱肿瘤中转移瘤占相当高的比例，外科分期在脊椎转移瘤方面是不适用的。因此，En-neking外科分期在脊柱肿瘤的诊断治疗中具有很大的局限性。

实际上脊柱肿瘤的外科分期系统至今尚没有一个公认的、广泛应用的标准。1996年，3个国际性的肿瘤机构（Rizzoli Institute, Mayo Clinic和University of Iowa Hospital）提出了一种全新的分类方法，即WBB分期系统（Weinstein-Boriani-Biagnini）（图3-5）。这种分期系统根据术前脊柱肿瘤三维影像学研究来描述肿瘤的侵袭范围，进而制定合理的肿瘤切除边界。该系统包括3方面内容：①脊椎横断面上按顺时针方向分12个扇形区域；其中4～9区为前部结构，1～3区和105～12区为后部结构。②组织层次从椎旁到椎管共分成A～E个区域：A为骨外软组织，B为骨性结构浅层，C为骨性结构深层，D为椎管内硬膜外部分，E为椎管内硬膜内部分。③肿瘤涉及的纵向范围。对于每例患者都要记录肿瘤的扇形位置、侵犯组织层次和受累椎体。

WBB分期对手术方案制定的指导意义在于兼顾脊柱肿瘤总体切除的同时，力求保留脊髓这一重要结构。WBB分期的应用和推广，使国际学术交流与比较有了一个相对统一的标准。该分期能够确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系，根据肿瘤的空间位置和毗邻关系制定手术方案。3图3-4　C 椎体淋巴瘤，可见椎体外形成软组织肿块，相邻椎间盘结构尚完整图3-5　脊柱肿瘤的WBB分期系统

与WBB分期相似的还有脊柱转移瘤的Tomita分区方法，Tomita将脊柱结构分为5区，即：①椎体；②椎弓根；③椎板、横突、棘突；④硬膜外腔隙；⑤椎旁组织。根据肿瘤在这5个区域中的侵犯程度将脊柱转移性肿瘤分为7型：Ⅰ型，肿瘤局限于椎体或椎板内；Ⅱ型，肿瘤组织侵及椎弓根；Ⅲ型，肿瘤侵及整个脊椎；Ⅳ型，肿瘤累及硬膜外腔；Ⅴ型，肿瘤累及椎旁组织；Ⅵ型，肿瘤累及相邻脊椎；Ⅶ型，脊椎多发、跳跃病灶。

不难看出无论是WBB分期还是Tomita分区都不是一个完善的综合的分期系统，他们的价值在于对临床脊柱肿瘤手术的开展提供了一个可以比较的平台，并对手术方法的选择和预后的判断有很高的价值，而且促进了今后脊柱肿瘤外科分期的进一步发展和探索。第二节　骨与软组织肿瘤的外科治疗原则

一、外科手术的切除边缘

根据手术分离界面与肿瘤及其假包膜的关系，局部的肿瘤切除手术可以达到四种手术切除边缘（表3-6）。病灶内切除术指经肿块内行切除术，手术分离界面经过肿瘤组织，仅切除部分肿瘤，剩下假包膜和部分肿瘤的残留。边缘性切除术指分离界面经过肿瘤的假包膜，可能留有微小的肿瘤组织。广泛切除术指整块期切除肿瘤、假包膜及部分正常组织，分离界面在肿瘤周围的正常组织中，但在少数情况下仍可残留有肿瘤的间室内的跳跃病灶。对于肿瘤周围带有多厚的正常组织可称为广泛切除的问题至今仍有争论，对于骨及软组织各有不同的标准，一般认为截骨平面应距肿瘤5cm以上，软组织厚度应在几个厘米。根治性切除术指切除肿瘤及其所在的整个解剖间室。根治性切除术能消除跳跃病灶残留的可能（图3-6、图3-7）。

上述的四中手术边界在保肢及截肢术中都有各自的应用。在保肢治疗中可以选择：①囊内切除：也就是分块切除，或刮除，在病灶内逐块切除肿瘤。②边缘切除：经过肿瘤的边缘假包膜大块切除病灶，在反应区内大块切除。③广泛切除：是在反应区以外的正常组织内大块切除，切除范围在间室内，仍保留间室内一部分组织。④根治性切除：包括肿瘤和所在间室在内的大块切除，切除肿瘤所在的整个间室，不保留任何病变所在间室的组织。实际上在保肢手术中更常见的情况是两种手术边界的组合，也就是说在大部分肿瘤切除边界达到广泛切除的要求情况下，也可能仍有局部的切除边界只能达到边缘切除的要求，这种情况往往存在主要血管神经周围。

在肿瘤的截肢治疗中也可以选择以下的4种手术界面：①病灶内截肢：截肢平面位于病变内部，截肢后仍有肿瘤残留。②边缘水平截肢：是在肿瘤边缘，经过反应区和假包膜的水平截肢。③广泛截肢水平：是通过反应区以近的正常组织水平截肢，但这个截肢平面仍位于病变的间室内。④根治性截肢：在受累间室以近的水平截肢，通常是关节离断，切除整个有危险的间室，包括受累间室内所有肌肉的起点。通常而言既然选择了截肢治疗，就应远离肿瘤进行截肢，一般不会选择经病灶或者是经病灶边缘的截肢平面，但考虑到生长于骨盆的恶性肿瘤，有时肿瘤巨大，边缘截肢、甚至是经病灶的截肢有时是唯一的选择。值得注意的是在一些无法施行保肢手术的患者中选择截肢治疗，即便选择的截肢平面远离肿瘤，但只要没有超过关节，也只能达到广泛切除的要求，有可能残留跳跃转移病灶。图3-6　骨肿瘤的切除边界图3-7　软组织肿瘤切除边界

二、根据肿瘤的分期选择外科手术的方式

对每一种肿瘤的分期，各种不同的手术边缘都会有局部复发的危险，这种复发率为0%～100%，由于Enneking的分类方法使用的时间较短，还不可能进行精确的统计。手术的指征应首先考虑局部复发，并要意识到在高度恶性肿瘤中，局部复发肯定会增加转移的危险性。另外，手术选择的指征除了外科的分期外还应考虑病人的年龄，术后残留的功能，病人的工作和生活习惯等。最后，手术指征也取决于局部及全身的辅助用药，即化疗的敏感性。（1）一期良性肿瘤（潜伏性）：通常这些所谓肿瘤是一些肿瘤样病变，例如，骨囊肿，组织细胞纤维瘤，软骨瘤，骨软骨留，纤维结构不良及软组织中的黏液囊肿，色素沉着绒毛结节性滑膜炎，皮下脂肪瘤等。这些病变中大多数几乎不发展或早已停顿（成人），很少或几乎无症状，不需要任何类型的手术治疗。如有手术指征，病灶内肿瘤切除很少有复发危险。因为这些病变趋向于自发地停止生长。在一些特殊病例（骨软骨瘤，肋骨纤维结构不良，软组织病变）可能有边缘切除的指征，而且几乎无复发的危险性。（2）二期良性肿瘤（活跃性）：这类肿瘤包括：骨样骨瘤，部分软骨母细胞瘤，软骨黏液样纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿，一部分骨巨细胞瘤；软组织中的脂肪瘤，血管瘤，血管球瘤。由于这些病变根据定义属于囊内型的，所以边缘切除只含有很小的复发危险性。如果考虑到当整块切除有困难或手术有危险，或术后可能丧失重要的功能时，即使有较高的局部复发的危险性，也宁愿选择病灶内肿瘤切除术。为了减少这种危险，可局部使用石碳酸，骨水泥，液态氮等局部灭活的方法，这些辅助治疗方法已经被证明可以有效地扩展手术切除边缘好几毫米，故使病灶内刮除手术的效果等于边缘切除术。1（3）三期良性肿瘤（侵袭性）：这种肿瘤已扩展到囊外（T）或2甚至扩展到间室外（T）。如某些骨巨细胞瘤，某些软骨母细胞瘤，骨母细胞瘤，动脉瘤样骨囊肿，软组织肿瘤中的韧带样纤维瘤。此时，行病灶内手术有很高的复发的危险性。经使用骨水泥及液氮等辅助方法可减少这种危险。边缘切除也有从中等到较高的局部复发的危险性。当不能行广泛切除治疗时，放射治疗可能有效，并可作为术后的辅助治疗。可选择广泛切除术，术后复发危险性很小。在肿瘤极度扩展2（T）及间室外或弥散性反复局部复发的病例，高位截肢是惟一可选择的手术。（4）恶性肿瘤ⅠA期：包括部分软骨肉瘤，皮质旁骨肉瘤、脊索瘤、造釉细胞瘤及软组织中的部分脂肪肉瘤，隆凸性皮纤维肉瘤和某些类型的血管外皮细胞瘤等。因为这些肿瘤趋向于在假包膜周围有卫星病灶存在，故几乎所有的病灶内切除，多数边缘切除术后均有局部复发。能保证术后最小危险性的手术只有广泛切除术。根据肿瘤在间室内的位置，还可施行保肢手术。（5）恶性肿瘤ⅠB期：广泛切除对于这些病例来说是必要的，也是足够的。肿瘤在间室外的扩展增加了广泛切除术的困难，有时也不可能施行，此时，可采用高位截肢术。（6）恶性肿瘤　ⅡA期：由于绝大多数高度恶性肉瘤，特别是骨的恶性肿瘤，在诊断时已达间室外，故这种情况并不常见，这种类型的肉瘤，在骨中有经典的骨肉瘤，尤文肉瘤，部分软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤；软组织中的部分级脂肪肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，横纹肌肉瘤，滑膜肉瘤等。这些肿瘤除了周围有卫星病灶外，还可能出现跳跃转移病灶。为此，局部复发危险最小的边缘是根治切除。在不致出现严重的功能障碍的情况下，这是首选的治疗方式。在另一些病例中，常常采用广泛切除术，因为肿瘤在间室内，手术也可获得同样的效果。该术常联合辅助治疗；如骨肉瘤的化疗等。（7）恶性肿瘤　ⅡB期：由于肿瘤在间室外，常使用的根治或广泛切除术变为解脱手术；广泛或根治性截肢或关节解脱。然而，新辅助化疗的实施扩大了保肢的广泛或根治肿瘤切除术的适应范围。典型的例子是目前被广泛使用于骨肉瘤和尤文肉瘤治疗中的术前化疗有可能变更肿瘤的分期，因此也就变更了手术指征和局部复发的危险性。当肿瘤对化疗敏感时（肿瘤细胞坏事率在90%以上时），肿瘤的生长停顿。假包膜有时变成熟并转化成一层分化良好的骨或纤维组织。肿瘤周围的血管增生和水肿退化或消失。与附着于肿瘤的假包膜相比，它们变得清晰而易移动。由于在技术上易行，边缘切除后局部复发的危险性小，故常有可能施行保守手术。其次是在用术前化疗治疗的　Ⅱ期肿瘤中，其局部复发的危险性取决于其对化疗的敏感性和手术边缘。（8）恶性肿瘤　Ⅲ期：对这类病人仅能作姑息治疗，使用侵入性化疗和胸廓切开术，可获得相当高的5年生存率。同时也提高了对原发肿瘤及其转移灶的强有力的和联合治疗的评价。

三、脊柱肿瘤外科分期与外科治疗的结合

对于脊柱恶性肿瘤，因为脊柱解剖上的限制，如果不牺牲椎管内的神经组织，根治性肿瘤切除是不可能达到的；保留神经功能情况下咬除整个椎体，虽然进行大范围的切除，仍会引起肿瘤细胞界面的污染。界面污染与否取决于切除的界面是在反应区内还是在正常组织内。对于侵犯硬脊膜的肿瘤，大范围切除椎体和相邻的软组织，最终也只能达到病灶内切除。硬膜外剥除肿瘤属于囊内还是囊外切除，取决于通过切除硬膜是否达到肿瘤完整的切除。在这种情况下，若达到广泛切除必须大块切除包括肿瘤在内的硬膜。如果肿瘤通过终板下，已侵入椎间盘（虽然这种情况少见），必须在相邻椎体截骨，完整地切除椎间盘，才能达到广泛切除。

根据WBB脊柱肿瘤分期胸腰段肿瘤整块切除主要有3种方法：椎节切除术（vertebrecto-my）、矢状切除术（sagital resection）、后弓切除术（resection of posterior arch）。（1）椎体切除（椎体肿瘤的边界切除）：如果肿瘤仅限于4～8区或5～9区，即位于椎体的中心部而至少有一个椎弓根未被侵犯，便可实施椎体肿瘤的边界性整块切除。（2）矢状切除：当肿瘤位于3～5区或8～10区，发生于椎体内而呈偏心性病变，发生于椎弓和横突时，这一方法最为适用。一节以上的整块切除同时可切除一条或多条肋骨，前后联合入路可允许360度的环形胸腰椎切除。（3）后弓的切除（边界性或广泛切除）：当肿瘤位于10～3区之间时，可经后路将其整块切除。

参考文献

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8　Mario. Campanacci原著，张湘生，张庆翻译，骨与软组织肿瘤，长沙：湖南科学技术出版社，1999第四章　骨与软组织肿瘤的术前准备和术后管理（围手术期处理）

围手术期的概念在20世纪70年代开始提出，但是至今为止尚没有一个十分确定的时间范围，一般认为围手术期是以手术治疗为中心的前、后一段时间。有人提出围手术期是指患者因需要手术治疗住院起至出院时为止的一段时间。在我国实际的情况是，患者住院时可能还没完全明确诊断，尚未决定是否手术及手术方案，而患者的出院时间有时也与其他因素相关。比较合理的表述应该是指，从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间称为围手术期。这一概念的提出有别于以往简单的划分手术前准备和手术后管理。而将以手术治疗为核心的这一阶段当成一个整体，在这个整体考虑中来确定最佳的治疗方案。

骨与软组织肿瘤的患者其围手术期处理具有自身的特点，尤其是诊断的建立和手术方案的选择。骨与软组织肿瘤患者就诊时多数已有的检查不足，尚需提供进一步的检查结果，有些患者还需要术前活检，考虑到骨肿瘤诊断上的复杂性，我们将患者的术前检查也包含在这一章内一并讨论。另外骨与软组织肿瘤手术方案的确立是手术成功与否的关键因素之一，同样性质的肿瘤可能有两种或更多种不同的手术方案，结合患者的情况决定手术方案至关重要。第一节　术前准备

一、全身情况的准备

骨与软组织肿瘤手术与其他手术一样，需要在术前对患者进行全面的体检，从而了解患者的体质情况、存在的基础疾病。对一些原有基础疾病进行围手术期的调整，提高患者的手术耐受性，减少或避免术中、术后手术并发症的发生。特别是老年患者。老年患者往往原有多种基础疾病，机体代偿能力低，手术耐受性差，在术前更应进行仔细、严密的检查，从而降低手术的风险。（一）营养状况评估及准备

肿瘤患者、特别是恶性肿瘤患者，由于肿瘤的长期消耗，可造成患者的营养状况恶化。另一方面，骨肿瘤的患者由于肢体的疼痛往往活动量下降，休息、睡眠的质量差，可进一步产生营养不良。患者的营养状况对手术有很大的影响，营养状况差的患者手术耐受性差，免疫力低下，感染发生率高。特别是对于保肢手术的患者，局部的软组织情况是决定手术成败的一个重要因素。营养不良的患者，往往局部软组织菲薄，包盖能力差，抗感染能力差，术后感染发生率较高。针对这样的患者，术前应加强营养支持，鼓励患者进食富含高质量蛋白质的饮食。患者白蛋白低于30g/L的，可以输注白蛋白及血浆等。营养不良的患者往往合并贫血，血色素低于80g/L的患者如需在短期内手术，也应行术前输血，一般每天2U，视贫血纠正情况决定输注时间。（二）心血管系统评估及准备

心脏的功能状况是手术前必须考虑的重要因素。有资料显示，患有各种心脏疾病的患者围手术期死亡率要明显高于其他患者。在各种心血管疾病中，冠状动脉缺血性心脏病对手术的影响最大。在围手术期可能有各种因素促使心肌耗氧量增高，例如心动过速、术后发热、术中血压不稳定，以及手术前后输液引起的容量负荷过大等，另一方面低血压、大量失血后的贫血、低血容量等因素又会减少心肌的氧供给。在上述机制下可诱发冠心病，或使心功能处于代偿状态的心脏发生衰竭。骨肿瘤患者的冠心病可以是隐匿的，患者以往可没有冠心病的病史，这就需要术前更加详细地询问病史以及细致地检查。一般认为，在心肌梗死发作后6个月之内不宜施行手术，因为这个阶段中再发心肌梗死的机会较高。对于近期有心绞痛发作病史的患者，一般的择期手术也应在心绞痛控制后施行。对于术前已有心功能不全的患者应尽可能纠正水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡。

高血压病是目前最常见的慢性疾病。患有高血压的患者围手术期易发生血压的剧烈波动，从而引起严重的心脑血管并发症。高血压的程度及病程与手术风险呈正相关。对于血压低于21.33/12.66kPa（160/95mmHg），且无心、脑、肾并发症的，其对手术产生的影响相对较小，可不必进行特殊的处理，但在手术前后应加强监测，避免使用升压药物。对于血压在21.33/12.66kPa（160/95mmHg）以上的患者应进行必要的降压处理，一般将血压控制在18.66/12kPa（140/90mmHg）以下。在控制血压的治疗中不必强求将血压控制过低，否则患者会出现供血不足的表现。另外，在术前进行的降压治疗应是系统的、连贯的，一直保持到手术当天。（三）慢性呼吸道疾病及肺功能的评估与准备

在转移性肿瘤患者中，往往老年人居多，这些患者中的慢性呼吸道疾病的发病率很高，例如慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等。这些慢性呼吸道疾病患者往往有不同程度的肺功能障碍。很多骨肿瘤手术需要在全身麻醉下施行，全身麻醉及气管插管后，这部分患者的肺部感染发生率较高，特别是创伤大的手术。针对这样的患者，术前应行肺功能检查和血气分析，了解呼吸功能及代偿能力。术前可给与抗生素控制肺部感染，也可行雾化吸入及祛痰治疗。吸烟患者术前应至少戒烟2周，这样将减少呼吸道的分泌物。另外，鼓励患者做咳嗽和深呼吸练习，这样有助于提高肺通气量。如有可能，也可选择全身麻醉以外的其他的麻醉方式。（四）糖尿病的评估及准备

糖尿病是一种常见病，在骨肿瘤患者中也不少见。糖尿病患者的术后并发症发生率明显高于非糖尿病患者，在骨肿瘤患者中创面感染的发生率较高。前来就诊的患者中一部分以往已有糖尿病史，并且使用药物控制，针对这部分患者首先应继续使用原来的控制血糖治疗方法，并监测血糖的变化。目前临床上广泛使用的微量法测血糖简单易行，监测血糖应系统、规范，至少7次/天，即三餐前后及睡前。部分血糖水平波动大的患者还可以加大监测的密度。对于以往无糖尿病病史，在术前检查中发现血糖异常的患者，应首先监测血糖的变化。对于围手术期的血糖控制我们一般采用胰岛素治疗，根据血糖波动的情况及时调整剂量。手术前后的血糖控制中还应注意饮食控制，当输注液体中含有葡萄糖时应用加用胰岛素。（五）血液系统评估及准备

骨肿瘤的患者中有些原有血液系统疾病，或者骨肿瘤本身来源于造血系统，例如多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等。这些患者血液系统的变化可能会增加手术的风险，术前应充分考虑。在所有血液系统疾病中，凝血功能异常将对手术产生直接影响。骨肿瘤手术尤其是骶骨肿瘤、脊柱肿瘤、骨盆肿瘤，手术中的出血量往往很大，有时甚至达到5000ml以上。大量出血会加重凝血功能障碍，出现出血不止、甚至DIC等情况，可危及患者生命。我们曾经处理1例罕见的凝血因子Ⅺ、Ⅻ缺乏性血友病的患者，行坐骨转移性肿瘤切除术，术中出血仅400ml左右，但术后创口渗血不止，最多时24h渗血达2500ml，多次尝试手术清创止血、并行双侧髂内动脉结扎，止血效果均不理想，后经连续输注新鲜血浆及红细胞后渗血才逐步停止。可见凝血功能异常将给手术带来很大风险。在术前发现的凝血功能异常，特别是低凝状态应力求术前纠正。可适当输注新鲜血浆、血小板，对有凝血因子缺乏的，也可考虑输注凝血因子。（六）肝、肾功能异常的术前准备

肝脏是人体最大的代谢器官，围手术期的用药、应激反应等均会加重肝脏的负担。但是肝脏平时具有很大的代偿能力，临床上轻度的肝功能损害一般不会影响手术的耐受性。较为严重的肝功能损害，特别是出现黄疸、腹水等肝功能失代偿表现时会明显增高手术风险。肝功能不全的患者术前应给予充分的准备，以期肝功能得到改善。术前对其患者增加蛋白质的供应，补充多种维生素，特别是维生素K；术前应力争白蛋白恢复至正常水平，凝血酶原时间正常。

慢性肾功能不全的患者易在术后发生急性肾功能衰竭。常见的原因有围手术期使用了肾毒性药物、术中肾脏血液灌注不足、术后感染等。术前应了解患者肾脏的相关病史，明确检查，并纠正血电解质、酸碱平衡异常。围手术期用药中尽量使用肾毒性小的药物，另外针对这样的患者应做必要的透析治疗准备。

二、脊柱转移性肿瘤的术前评估

骨的转移性肿瘤的治疗近年来有了很大的进步。以前肿瘤发生骨转移后往往认为疾病已经发展到晚期，预后不佳，治疗价值不大。近年来，随着对肿瘤认识的深化以及从改善患者生存质量的角度出发，骨的转移性肿瘤的治疗理念有了一些转变。现在的观点认为，针对脊柱的转移性肿瘤，应从一般情况、原发瘤、转移灶、预期生存时间等多个方面综合评估。根据评估的结果决定是否采用手术治疗。转移性肿瘤的术前评估对治疗方案的确立至关重要，从某种意义上说决定了治疗的成败。目前我们常用的脊柱转移性肿瘤术前评估系统有以下2个。（一）Tomita评分系统

见表4-1、表4-2。（二）Tokuhashi评分系统

作者认为：评分≤8分的患者预期生存时间少于6个月，一般采用保守治疗或姑息性手术；评分≥12分的患者预期生存时间超过1年，一般应采用手术治疗。

三、骨科肿瘤的术前检查流程、术前常规准备（一）术前检查流程

骨肿瘤患者，特别是恶性肿瘤患者治疗方案的确定需要在术前进行系统而详细地检查。在各种检查资料中，影像学资料对于骨肿瘤的诊断和治疗具有特殊的重要意义。一方面它可以提供关于诊断的各种信息，是临床、影像、病理3个因素中的重要一环；另一方面影像资料对于治疗，尤其是手术治疗提供了设计手术方案的依据。详细地分析骨肿瘤的各种影像资料有助于计划一个合理的手术方案，并尽可能地为术中可能出现的各种情况最好准备。

1.X线片检查　所有的骨科肿瘤患者都应该在术前进行常规的X线片正、侧位检查，必要时还要进行特殊体位的X线片检查。X线片可以提供病变的部位、范围、肿瘤的密度、以及肿瘤是否为多发等基本的信息，为其他的影像学检查提供参考。虽然目前的影像学发展为临床医生提供了更多种的影像资料，但是X线片在所有资料中具有不可替代的作用。这一方面是由于X线片的检查简便易行，在几乎所有的基层医院都可开展，为骨科肿瘤初检筛查的重要工具。另一方面更为重要的是X线片可以提供一个病变的整体的情况，某些征象至今为止都是鉴别良恶性肿瘤的重要依据，例如肿瘤边界是否完整、是否有骨膜反应等。理想的X线片应完整地包括肿瘤，并包括至少邻近的一个关节。事实上我们在日常工作中发现，有时较大范围的X线片对于骨科肿瘤的手术更为合适，例如股骨下段的肿瘤，一个包括膝关节及肿瘤全长的普通X线片对于诊断来说范围是足够的，但是在施行人工关节保肢手术时，由于假体的设计，胫骨上段、股骨上段的X线片都是需要的，在没有条件摄大范围的X线片时就需要对这些部位分别摄片。这里还需要强调的是某些软组织肿瘤也应常规摄X线片检查，因为一方面X线片上可以观察病变与骨的关系，另一方面在某些罕见的软组织肿瘤中，例如骨外骨肉瘤、软组织内软骨瘤等，X线片还可以提供肿瘤的大体形态、密度、边界等方面的信息。

2.CT检查　对于骨肿瘤的诊断与治疗具有重要的作用，它可以对肿瘤的每个断面进行扫描，显示肿瘤的细节改变。虽然在组织分辨率上CT检查不如MRI检查，但是它在骨性结构和钙化组织的成像上具有独特的优势。例如显示肿瘤的成骨情况，观察骨肿瘤的皮质是否完整，肿瘤内部是否存在骨性分隔，骨样骨瘤的瘤巢等。目前CT扫描技术上的进展可以通过计算机获得肿瘤的三维重建影像，在一定程度上弥补了CT的缺陷。另外基于CT扫描的血管成像技术可以清晰的显示肿瘤与主要血管的关系，为手术方案的制定提供依据。

3.MRI检查　在骨与软组织肿瘤的诊断和治疗中具有无法取代的作用。在诊断上由于MRI具有极高的组织分辨率和空间分辨率，它可以清晰地显示肿瘤组织的范围、边界以及其中的不同成分、与周围组织结构的关系，在某些肿瘤中甚至可以成为诊断的直接依据。增强扫描后的MRI可以显示肿瘤的血供情况。另外MRI可以直接获得肿瘤的横断面、矢状面、冠状面3个方向上的图像。目前MRI已经成为评价骨与软组织肿瘤的首选方法。在治疗方案的制定中，MRI具有更为重要的作用，一方面它可以清晰地显示肿瘤与周围结构的关系，另一方面由于它可以清晰地显示肿瘤的边界，在肿瘤切除术中成为选择切除边界的依据。

4.ECT（放射性核素骨扫描）检查　ECT是一种细胞的生物学成像，反映了肿瘤细胞的生物活性，目前临床上较常采用的是99m Tc-MDP作为核素标记物的骨扫描。虽然从外科的角度来看ECT图像清晰度较差、空间分辨率较低，但它仍具有某些独特的优势。首先ECT能够一次提供全身骨骼的扫描，可以发现其他部位隐匿的病变，包括跳跃病灶，从而得到肿瘤单发或多发的依据。其次ECT的敏感性非常高，可以在肿瘤尚未产生症状前发现病变，在某些癌症患者中可以成为监测骨转移的手段。

5.DSA（数字减影血管造影技术）检查　作为一项有创的检查，其开展受到一定制约。但是对于位于骨盆的肿瘤来说DSA可以在术前了解肿瘤的血供情况，结合栓塞、球囊等技术可以减少患者的术中出血量。我们认为对于髂骨、骶骨等部位肿瘤，特别是恶性肿瘤，DSA是一项非常必要的检查。

6.超声检查　超声检查是一项相当普及的、可重复的、无创的检查方法。虽然其图像分辨率不高，但是对于某些软组织肿瘤，特别是含有液体的病变来说它可以提供很多的信息。有时甚至是术前诊断的主要依据。另外，超声检查在内脏器官的检查上广泛应用，对于骨的转移性肿瘤来说可以成为寻找原发病灶的手段。在原发病灶不明确的患者中，常规应做肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、甲状腺的B超，男性患者还包括前列腺，女性患者应包括乳腺、子宫及其附件等。

7.PET（正电子发射计算机断层扫描）检查　是一种新型的肿瘤检查手段，可以显示肿瘤细胞的生物代谢活性，与CT结合后的PET-CT也可以对肿瘤进行精确的空间定位。PET检查具有高度敏感性，有利于肿瘤的早期诊断。目前PET检查应用于骨肿瘤主要在两个方面：①可以通过化疗前后PET检查对比，评价肿瘤对化疗的反应，从而确定后续的治疗；②在某些骨的转移性肿瘤中，原发肿瘤隐匿，其他检查难以发现，PET检查可能对发现原发病灶有一定的作用。

由于骨科肿瘤的各项检查比较复杂，在诊断尚未明确前如能按照一定的流程进行检查，将会最大可能地提供诊断与治疗的依据，并尽可能减少信息遗漏。在实际工作中，我们对每个骨肿瘤患者尽可能使用统一的检查流程，但是由于病情的复杂性，检查的流程也并非不可改变，有时可根据具体的情况进行增减。

骨肿瘤的术前检查流程见图4-1。（二）术前常规准备

1.手术方案的制定　在完善的术前检查前提下，结合患者具体情况可以制定一个手术方案。手术方案的制定要综合考虑患者的各项术前评估结果。骨肿瘤患者的病情有时会比较复杂，特别是某些情况下手术之前无法明确诊断，这是需要根据术中快速病理检查的结果来决定下一步治疗，因此在术前可能需要准备2套或多套手术方案。有些时候也可以考虑分期手术（先做活检手术，明确诊断后在施行确定性手术）。大多数骨肿瘤可以有几种不同的手术方案，例如骨肉瘤既可以选择保肢手术，也可以选择截肢手术；巨细胞瘤也有刮除、大块切除等不同的手术方法。虽然这些不同方法都有具体的适应证，但有时候并没有一个明确的界限。究竟采取何种手术方案，应结合具体病例的生活条件、职业，甚至患者的心理状态，以及手术医师对各种手术的熟悉程度来确定，有时可在术中根据术中所见作出选择。但术中选择的方案应是术前就已准备好的预案，而不是临时的决定，应避免采取术中随机应变的态度。图4-1　骨肿瘤的术前检查流程

2.特殊准备　骨科肿瘤患者制定手术方案后，在术前还应根据手术方案进行一些与手术相关的特殊准备。（1）生理准备：大多数骨肿瘤患者术后需要卧床一段时间，排大、小便也需要在床上进行。术前应进行床上排便的环境适应性训练，通常在手术前3天就应该开始。对于骨盆肿瘤、骶骨肿瘤、腰椎肿瘤的前路手术在术前还应进行肠道准备。肠道准备的目的在于，一方面避免肠道内积气或其他内容物对手术操作造成影响，另一方面减少术后腹张和肠麻痹的发生率。目前我们采用的术前肠道准备的具体方法是术前晚口服全肠灌洗剂。口服全肠灌洗剂不影响人体水、电解质的平衡，禁忌证少，能大大缩短患者肠道准备和饮食限制时间。

颈椎肿瘤的患者如要进行前路的手术必需进行术前的气管推移训练。气管推移训练可以避免气管、食管的术中牵拉损伤，减轻患者术后咽喉部及食管的不适症状。（2）术中输血准备：骨肿瘤患者的术中出血量往往很大，特别是脊柱及骨盆肿瘤，出血量往往在1000ml以上，有时甚至可以达到4000～5000ml。这主要是因为以下这些原因：①某些肿瘤血供丰富，如巨细胞瘤、肾癌的转移病灶，经病灶刮除肿瘤术的出血量往往很大，且术中不易止血。②骨肿瘤手术往往创伤较大、手术时间长。一个大的创面即使没有活动性的出血，长时间的手术过程中也会形成大量的渗血。③肿瘤患者往往有凝血功能的障碍。肿瘤患者一般不使用术中的自体血液回输技术，在术前应做好大量输血的准备，联系麻醉医生，术中最好采用降压麻醉来控制出血。（3）术中冰冻切片的准备：很多骨肿瘤患者需要在术中做快速病理切片，以获得一个初步的结论，以确定治疗方案。术前手术医生应与负责术中冰冻切片的病理医生取得联系，交待患者的病情、临床诊断和拟定的手术方案。（4）术中抗肿瘤药物的准备：骨肿瘤患者有时需要在术中局部应用抗肿瘤药物。广义上来讲，这样的抗肿瘤药物有很多种，例如恶性肿瘤局部应用的化疗药物；某些良性病变需要局部应用激素，例如骨囊肿、嗜酸性肉芽肿；某些部位的巨细胞瘤术中需要应用液氮的冷冻灭活。手术医生应根据手术方案在术前准备好这些术中需要使用的药物或措施。

3.保肢手术中假体及异体骨定制　骨肿瘤的保肢手术中通常需要使用人工关节假体或者大段的异体骨来重建肢体，由于患者的年龄、身材、肢体的长度各不相同，术前需要通过测量来确定肿瘤的大小，从而选择或者是定制替代材料的尺寸。

对肿瘤范围的测量需要结合各种影像资料，根据我们的经验一般3需要结合MRI、X线片、ECT种影像学资料来测量肿瘤的范围。MRI是最重要的工具，一方面它可以提供肿瘤的最清晰的图像，明确肿瘤边缘所在，软组织肿块的大小，是否侵犯骨骺，另一方面MRI可以提供肿瘤大小的精确数值，通过在工作站上的测量，可以避免直接测量图片带来的误差，也可以避免X线片上放大率的问题。X线片可以提供患者骨骼形态的大体数据，例如股骨的弧度。从而为MRI上测量的数据提供进一步的参考和补充。ECT可以发现一些跳跃病灶，从而避免遗漏某些在局部MRI上无法发现的病灶，为假体的确定提供依据。

以股骨下段肿瘤为例，在肿瘤型人工关节假体重建手术前通常需要测量这样一些数据：（1）肿瘤长度：肿瘤上缘距股骨髁关节面最低处的距离。这一数据是截骨平面选择和假体长度的依据，一般选择截骨平面距肿瘤5～7cm。相应的长度就是肿瘤假体的长度。（2）股骨髁的宽度：测量髁的宽度是为了在术中选择大小合适的假体，一般从软组织包盖的角度考虑通常选择稍小一些的假体。（3）截骨平面处股骨的直径：选择假体的直径应接近于截骨平面处股骨的直径，这样有利于骨膜袖套的缝合和该部位的植骨。（4）截骨平面处的股骨髓腔直径：由于很多骨肿瘤患者是青少年，相对来说髓腔较小，假体的髓内部分直径必需与患者的髓腔大小相适应，并且准备好术中扩髓的工具。（5）假体髓内部分的长度：假体髓内部分应有充分的长度以维持假体的稳定，但同时要考虑到股骨的弧度。另外过长的髓内部分可能会自股骨转子间穿出。见图4-2、图4-3。图4-2　股骨下段骨肿瘤MRI上的测量图4-3　相应股骨下段肿瘤型人工关节假体的数据

需要提醒的是，不同部位的肿瘤在测量中对数据有不同的要求，有时股骨下段肿瘤还需测定胫骨上段的数据。每个肿瘤的情况不尽相同，需要术者在术前仔细地分析。

4.医患沟通及心理准备　对于骨肿瘤患者及家属术前需要考虑治疗的风险、经济费用及预后等情况，这些问题都会使患者及家属产生复杂的心理反应，这些反应可以是正面的，也可以是负面的。作为主管医生应当了解患者的心理改变，及时与患方沟通，就治疗方案、可能的预后情况做相应的交代，并适当的提供心理支持，尽可能减小患者对手术的恐惧感，从而使他积极地与医生配合，以期取得最佳的治疗效果。（1）病情的充分告知：患者的知情权已经在我国的法律、法规中得到明确的认可，这就要求医生将患者的病情对患方做出明确的、充分的告知。告知的内容应包括以下几个方面：诊断以及可能的其他诊断；可供选择的治疗方案及各自的优缺点；医生向患方推荐的治疗方案；疾病的预后。这样一方面提高了对医师的要求，要求医生手术之前对病情进行认真考虑，对可能出现的情况进行仔细分析；另一方面是病情的告知增加了患者及其家属的心理负担。作为高风险的手术治疗，发生意外的可能性相对较大，病情的告知显得更重要。同时告知也要掌握一定的方式方法，运用一些沟通的技巧，这样不仅可以让患者愉快的接受手术，而且可以大大减少手术后的医疗纠纷。当然对于心理承受能力相对脆弱的患者，在其委托代理人完全知晓病情并有文字记录的前提下，对患者本人善意的隐瞒病情是可以接受的。在病情的告知中还应体现患者的知情选择权，在医生充分告知患者病情的基础上由患方最终选择治疗方案。（2）建立良好的医患关系：医患关系是指医生和患者双方之间的关系，这种关系是患者的疾病能否获得良好的诊治和医生能否顺利进行治疗的基础。一般地说，患者情绪较为悲观，心理上较为脆弱，医生的救治成了他生存的支柱，建立、获得良好的医患关系成了患者最迫切的需求。一个良好的医患关系可以使患者能够正视疾病、接受治疗，树立战胜疾病的信心，避免一些医疗纠纷的发生。当然，良好的医患关系需要医护人员尊重、理解患者，通过亲切和蔼的态度，礼貌的言行、举止等表现出对患者疾苦的同情、关心和体贴，对患者表现出来的反常情绪予以充分的理解，并给于适当的心理疏导。（3）医生的术前准备：术前医生同样承受着很大的心理压力，需要进行很多的心理准备。这不仅仅是医生害怕医疗事故的出现，更主要的是医生的职业道德迫使他去考虑如何为患者提供最好的医疗服务。医生术前准备的充分与否，对手术的顺利进行是至关重要的，相当部分术中意外情况的发生，从根本上讲是医生术前准备不充分的结果，对可能出现的情况没有给予足够的重视。（4）良好的医生形象：可以增加患者对医生的信任和信心。从某种意义上讲良好的医生形象本身就是对患者的一种心理上的治疗。

肿瘤并不是一个局部的疾病，而是全身性的疾病，心理治疗在肿瘤治疗中更是有着重要的意义。妥善的围手术期心理准备已成为外科治疗的一个重要环节，也是当今医学发展的一个不容忽视的领域。第二节　术后管理

骨与软组织肿瘤手术和其他的外科手术一样，术后的管理是成功的治疗中不可或缺的一个环节。除了遵循一般外科手术后的常规处理方法，还需注意骨与软组织肿瘤手术后某些特殊的情况。

一、术后常规治疗

1.抗感染　骨与软组织肿瘤手术大多数为限期的Ⅰ类切口手术，术后感染的发生机会较小。但是肿瘤手术创伤大，手术时间长，创面大，患者术中及术后出血多，这些因素均会增加感染的机会。以作者的经验，骨盆肿瘤、骶骨肿瘤手术后感染的发生率较高。因此术后因常规使用抗生素预防感染，必要时可以联合用药。在抗生素的使用上可以首先使用一线抗菌药物，并做到有样必采，积极做创面及其他部位分泌物培养。在明确病原细菌后可以选择敏感的抗生素。在对待培养结果上应注意排除体表细菌的污染。

2.输血及止血药物的使用　骨与软组织肿瘤手术创伤大，出血多，术后患者大多会出现创口血性引流量较多及贫血等情况。对于创伤较大的骨盆肿瘤、骶骨肿瘤以及各种保肢手术，手术日当晚及次日均应复查血常规，并监测中心静脉压，对出血量较大的患者及时输血补液。可以适当应用一些止血药物，如维生素K、氨甲苯酸等。但应注意在使用人工假体重建髋膝关节的患者中，由于有较高的术后深静脉血栓的发生率，所以在药物的选择中应使用血栓形成风险较小的药物。

3.制酸药物　骨与软组织肿瘤手术后患者出现应激性溃疡的机会较高，尤其是某些有激素应用史的患者。因此术后常规使用制酸剂，以减少应激性溃疡的发生。

4.术后的营养支持　某些骨与软组织肿瘤患者，例如骨盆、骶骨、腰椎肿瘤的前路手术等，手术后适当时间的禁食，可以减少术后腹胀的发生率。这些需要术后禁食的患者，视具体情况，如患者体质较弱、术中出血量大、一般情况差者应给予静脉营养支持，并注意水、电解质及酸碱平衡的维持。

5.镇痛药物的使用　肢体肿瘤患者术后疼痛明显，疼痛不仅不利于缓解患者紧张的情绪，同样也不利于术后早期的功能锻炼。剧烈的疼痛还会影响其他生理功能。

术后镇痛通常以药物治疗为首选。常用的药物有吗啡、芬太尼、哌替啶、布托啡诺等，可以根据疼痛的程度、病人的情况、有无禁忌等选择合适的止痛药物。术后短期应用这些药物，不必顾虑成瘾的危险性。也有研究显示，围手术期使用非甾体类消炎镇痛药物可以减少阿片类药物的使用。此外，持续的神经阻滞也是一种效果肯定的镇痛方法，尤其是对某些肢体肿瘤的患者。

二、术后引流及切口的处理

1.术后引流　术后创面的引流对骨与软组织肿瘤来说极为重要。骨与软组织肿瘤手术创面大，术后出血多，手术中需要使用内植物，有时需要随肿瘤一并切除大块软组织，这些因素都会增加创面的渗出，而一个完善的引流体系则可以大大减少术后创口积血积液及后期感染的发生率。

我们在这里强调，有时骨与软组织肿瘤手术后的引流不仅仅是放置一根引流管，而应是根据手术情况建立一个立体的引流体系，这在骨盆肿瘤的手术中显得尤为重要。因为手术创面和体位的关系有时会形成几个相互分隔的积血积液腔，需要对它们分别进行引流。对于某些做过皮下游离或者皮下脂肪较厚的部位应放置皮下引流管。通常情况下负压引流的引流效果良好，但某些患者手术早期创面渗血量大，或者有植骨创面，这时负压引流不利于血液的凝固，早期可改为普通引流，待引流液减少后再换为负压引流。

术后应注意引流管的护理，引流管中液体比较黏稠时，或者引流速度缓慢时，引流管会发生堵塞，应及时保持引流通畅。对于大的手术引流管应视引流液的情况逐步拔除。一般认为24h内引流量＜30ml的可以拔除引流管，但是对于骨与软组织肿瘤手术有时需要延长引流的时间。

2.术后换药　手术切口的换药有利于保持切口的清洁、干燥，减少切口感染的发生。全身抗生素的使用不能代替局部创面的处理，这已经是所有外科医生的共识。由于骨与软组织肿瘤患者的引流管放置时间相对较长，患者的免疫能力相对较差，对创面换药的要求可能更高。一般要求遵循严格的无菌操作原则，换药次数依创面渗出物的多少而定，以覆盖的敷料不湿透为度，及时更换。换药时手法要轻柔，尽量减少患者的痛苦；放置时间较长的引流管要保证每日消毒，以保持清洁。

3.切口脂肪液化的处理　脂肪液化主要见于体形肥胖、皮下脂肪较厚的患者。脂肪液化表现为切口有淡黄色稀薄的液体流出，切口周围无明显的红肿及疼痛，液化后流出的液体一般无细菌生长。但切口出现脂肪液化后处理不当，有可能转变成切口的感染。要预防脂肪液化的发生，术中应尽可能减少直接以电刀切割脂肪，最好使用双极电凝止血。一旦出现脂肪液化后应积极处理，加强换药，保持创面清洁，如引流液较多时可以适当敞开创口，改善引流。一般液化脂肪组织完全排出后创口多可自行愈合。

三、术后并发症的处理

骨与软组织肿瘤手术往往创伤大，手术时间长，患者失血多。随着手术创伤的增加对机体造成的损害也越来越大，对呼吸、循环系统，胃肠道及肝、肾功能等带来的扰乱会更为严重，这在手术后近期内表现得尤为突出。骨科肿瘤手术后常见的并发症包括局部血中以及失血性休克，肺部感染和急性呼吸功能衰竭，心律失常及各种心血管意外，胃肠道功能紊乱和应激性溃疡，深静脉血栓形成及肺栓塞。对这些并发症的及时发现和处理是骨与软组织肿瘤术后处理的重要内容，处理原则与其他手术一致，请参阅《临床骨科并发症学》。

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骨科的手术径路（入路），通常是严格地按照一定的解剖途径，尽可能避开重要的组织结构显露需要的手术部位。几乎所有经典的骨科手术径路均遵循这一原则。骨与软组织肿瘤的显露需要在更靠近肿瘤的径路中显露。在近几十年来，出现了许多所谓的新手术入路，但事实上仅有极少数是真正的新入路，许多入路或是重新发现的老手术入路，或是对已使用手术入路的改良。由于肿瘤可生长在任何部位以及肿瘤的特殊性，所以对于骨与软组织肿瘤的手术径路除了按照经典的手术径路来显露，也需要不拘泥于传统，应根据具体肿瘤部位来变化。外科医生要非常熟悉解剖，除了掌握经典的骨科手术径路外，当有必要时，可以自已计划手术入路。

对于软组织肿瘤的手术径路尽可能靠近骨的手术径路去显露，因为这些径路都是最为经典的，是尽可能避开重要的组织结构的径路，当然软组织肿瘤的手术径路是千变万化的，要根据具体情况最靠近肿瘤的径路中去显露，在此，并不具体来描述。

恶性肿瘤需要广泛切除，要从正常组织外切除，显露时必需严格掌握，因此对于在此描述的手术径路需要灵活变通地应用。

手术切口需与皮纹平行，或至少要考虑到皮肤的自然皱痕这一因素，以免形成不合理的手术瘢痕。例如，在关节屈面或伸面的纵形切口可导致难看的大瘢痕甚至瘢痕疙瘩，引起永久性关节活动受限。然而，纵向的侧方正中切口，尤其在手指或手部的尺侧边缘，只产生很少量的瘢痕，因为此处皮肤的活动相对较少。手术入路也应尽可能地减少对深部组织的损伤，应该沿解剖间隙和筋膜层面分离并且在可能情况下尽量从肌间隙进入，而不穿过肌肉。重要的神经、血管必须避免损伤，或加以寻找保护，抑或将其完全避开。如果重要组织结构有高度的损伤风险，应立即予以显露。骨与软组织肿瘤的手术径路应便于显露所有要寻找的结构。手术切口要有足够的长度，不能影响任何一步手术的进行，要尽可能清楚地显露肿瘤。

一般的肢体手术均应使用气囊止血带。这样可以使术野清晰，组织分离操作简单容易，并能减少手术损伤，缩短手术时间。对于骨与软组织肿瘤可以使用止血带，但对于恶性肿瘤禁止驱血，对于良性或不明确性质的肿瘤谨慎考虑是否驱血。

病人体位的正确摆放对于手术来说也非常重要，患者位于手术台上的体位既要保证患者安全，又要便于外科医生的操作。合适的体位可以使手术更为轻松容易，操作方便，缩短手术时间。术前应将患者放置于正确的位置，采取措施防止术中出现不合要求的位置变化，以便手术医生能够轻易行任何操作。任何情况下必须保持病人呼吸道通畅并避免在患者胸或腹部造成不必要的压力，尤其病人处于俯卧位时要特别注意，为了减少对胸腹部的压迫，患者的双肩下应垫沙垫，并且在耻骨联合下方及髋关节下加垫薄枕。一切可能导致神经受骨骼压迫的位置以及骨性隆突易受压处均应加棉垫保护。第一节　四肢骨肿瘤手术径路

一、上肢骨肿瘤手术径路（一）锁骨手术径路

锁骨位置表浅，显露相对简便。

1.锁骨前上方手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。患者仰卧位，患肩垫高，头转向健侧。（2）操作步骤：沿锁骨上缘自肩峰端至胸骨端做弧形切口（图5-1）。图5-1　锁骨上缘自肩峰端至胸骨端做弧形切口

切开皮肤、皮下组织，沿锁骨弧度切开骨膜，做骨膜下剥离。将切开的骨膜、颈阔肌、胸锁乳突肌锁骨头、斜方肌牵向上方，将切开的骨膜、三角肌、胸大肌牵向下方，显露锁骨。（3）注意问题：在锁骨中段操作时注意勿损伤其后方的锁骨下动、静脉和臂丛神经分支及相邻的胸膜囊顶。

2.肩锁关节手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。患者仰卧位，患肩垫高，头转向健侧。（2）操作步骤：切口起自肩峰上面并向内侧沿锁骨延伸再弧形向下到三角肌、胸大肌肌间隙处止。

切开皮肤、皮下组织向两侧牵开。在肌间沟中找到头静脉并给予保护。沿肩峰之前缘及锁骨切断斜方肌、三角肌。然后切开骨膜做骨膜下剥离，向两侧牵开，显露肩峰、锁骨外侧、肩锁关节囊、喙突、喙肩韧带、喙锁韧带。切开肩锁关节囊显露肩锁关节。

3.胸锁关节手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。患者仰卧位，患肩垫高，头转向健侧。（2）操作步骤：切口起自锁骨内侧3～4cm处，沿锁骨向内延伸，绕过胸锁关节，弧向胸骨。

切开皮肤、皮下组织并向两侧牵开。切开颈阔肌，沿锁骨内侧切断胸锁乳突肌、胸大肌。然后切开骨膜做骨膜下剥离，向两侧牵开，垂直切开胸锁关节囊显露胸锁关节。（3）注意问题：关节深面必须显露时，要避免穿破胸膜和损伤胸廓内血管。（4）手术扩大显露：向锁骨外侧延伸手术切口可通过锁骨前上方手术径路继续显露锁骨全长。（二）肩胛骨手术径路

1.肩胛骨“T”形切口　此切口对于肩胛骨的显露比较充分，对于需要较大范围的暴露比较适合，应用较广泛。（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。患者斜俯卧位，患肩在上，患侧上肢需能在术中自由活动。（2）操作步骤：从肩胛骨上角至肩胛骨下角沿脊柱缘做纵行切口，再另行由肩胛骨脊柱缘沿肩胛冈向外至肩峰做横行切口，构成“T”形切口（图5-2）。图5-2　肩胛骨“T”形切口

切开皮肤、皮下组织，将皮瓣适当游离向两侧牵开，切开筋膜。辨明三角肌和斜方肌在肩胛冈上的起点，切开部分斜方肌，切断三角肌和斜方肌的起点各向下、上翻转，显露下方的肌肉。

顺脊柱缘切开冈上肌起点，沿肩胛骨剥离，向外翻转，显露肩胛骨冈上窝。顺脊柱缘切开冈下肌、大圆肌和小圆肌起点，沿肩胛骨剥离，向外翻转，显露肩胛骨冈下窝。顺脊柱缘切断肩胛提肌、菱形肌和前锯肌止点，切开肩胛下肌并沿肩胛骨剥离，显露整个肩胛骨前方。

2.肩胛盂后侧手术径路　此手术径路显露比较局限，由于周围有三边孔、四边孔等重要结构，难以扩大显露，仅适合显露肩胛盂后侧及肩关节后侧。（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。患者斜俯卧位，患肩在上，患侧上肢需能在术中自由活动。（2）操作步骤：由肩峰外侧起，沿着肩峰冈到肩胛冈远侧为止，略带弧形做切口（图5-3）。图5-3　肩胛盂后侧手术径路

切开皮肤、皮下组织及深筋膜。显露肩胛冈处的三角肌，在其起始点切开，骨膜下剥离三角肌并翻向外下侧，显露冈下肌与小圆肌。

沿肌间隙钝性分开冈下肌与小圆肌，将冈下肌及小圆肌分别向上、向下牵开，切开骨膜，剥离可显露肩胛盂。在接近关节盂的边缘纵行切开关节囊，可显露关节腔、盂唇。（3）注意问题：①术中牵拉时不要超过小圆肌，避免损伤四边孔中的腋神经和旋肋后血管。②术中小心不要进入冈下肌，否则易损伤该肌深部的肩胛上神经。

3.肩胛骨脊柱缘手术路径（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。患者斜俯卧位，患肩在上，患侧上肢需能够在术中自由活动。（2）操作步骤：从肩胛骨上角至肩胛骨下角沿脊柱缘做纵行切口。

切开皮肤、皮下组织和筋膜。切开部分斜方肌，顺脊柱缘切断肩胛提肌、菱形肌和前锯肌止点，沿脊柱缘切开骨膜并做骨膜下剥离，显露肩胛骨脊柱缘。（3）手术扩大显露：如需更广泛显露肩胛骨，可另行由肩胛骨脊柱缘沿肩胛冈向外至肩峰做横行切口，构成“T”形切口。

4.肩胛带切除手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。患者侧卧位，患侧肢体自由放于手术台上。（2）操作步骤：锁骨内侧开始做切口，沿锁骨内侧2/3走行，绕过喙突，沿上臂内侧面胸大肌和三角肌间隙向下延伸。在此切口中点处沿肩胛骨中部到肩胛骨下角再作一后侧纵行切口（图5-4）。图5-4　肩胛带切除手术径路皮肤切口

切开皮肤、皮下组织和筋膜。显露锁骨和喙突，切断三角肌、胸大肌和胸小肌。在胸大肌和三角肌间隙内分离，游离有必要时结扎头静脉，显露腋部血管和臂丛神经。结扎旋肱前、后动静脉，向内侧牵拉腋血管。在肿瘤一定距离外切断喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌、大圆肌和背阔肌。然后，截断锁骨的内侧端。适当的水平截断肱骨（图5-5）。

再切开后侧切口，从肩胛冈上切开斜方肌并向内上方拉开，切开三角肌并向外侧牵开，显露肩胛骨周围肌肉。切断背阔肌，游离肩胛骨下角，牵拉肩胛骨下角显露肩胛骨的脊柱缘。切断菱形肌和肩胛提肌，切断肩胛舌骨肌、前锯肌，结扎切断肩胛上、肩胛下和颈横血管，完全游离肩胛骨（图5-6）。图5-5　锁骨、喙突和肱骨的显露图5-6　肩胛骨的显露（3）注意问题：①需要游离牵开保护；②皮瓣勿游离太过广泛。（三）肩关节手术径路

1.肩关节前侧手术径路　此手术径路是显露肩关节最常用的入路，除特殊部位及特殊要求外，一般均采用此手术径路。（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧于手术台上，脊柱和患侧肩胛骨内侧之间后方垫高。（2）操作步骤：切口起自喙突，沿三角肌和胸大肌间沟做弧形切口，或切口始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/3前缘向内侧走行，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处（图5-7）。图5-7　肩关节前侧手术径路皮肤切口

沿皮肤切口切开皮肤、皮下及浅筋膜，游离三角肌和胸大肌间沟之间的头静脉，结扎分支。分别向内侧和外侧牵开胸大肌和三角肌，头静脉向内、外侧牵开均可。或找到三角肌在锁骨上的起点，然后在靠近起点切断或带部分骨膜，或带与肌肉相连的少许皮质骨。把三角肌的前部向外反折，显露喙突周围的结构以及关节囊的前部。然后将肱二头肌短头和喙肱肌牵向内侧。如需显露更充分，可将这两根肌腱从喙突起点下方1cm处切断或将喙突顶端凿下，将凿断的喙突连同附着在上的肌腱牵向内、下方。手术结束时缝合或固定。截骨前在喙突上钻孔有利于后来的固定。操作时应注意保护肌皮神经。

显露肩胛下肌，并垂直切断该肌，注意先用缝线将肩胛下肌肌腹部做标记以防止肌肉断端向内侧回缩消失，并有助于将切断的肌肉重新缝合。肩胛下肌的部分肌纤维止于关节囊上，这两层结构一般不易分清。应注意保护旋肱前动脉，避免损伤。

向内侧牵开切断的肩胛下肌，纵行切开关节囊即可显露肱骨头及肩关节内部。（3）手术扩大显露：切口下部沿三角肌和胸大肌间沟继续向下，沿肱二头肌外侧缘延长切口，可扩展至肱骨前外侧入路，显露肱骨。在切口上部沿锁骨中1/3，向上内方延长切口，显露锁骨。切断该段锁骨，向上牵开斜方肌，向下牵开胸大肌和胸小肌即可显露臂丛神经和腋动脉。

2.肩关节外侧手术径路（劈开三角肌入路）由于腋神经的关系，劈开三角肌入路难以向远侧延伸，显露较为局限，多显露肱骨大结节及止于肱骨大结节的肌腱和三角肌下的滑囊。（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。病人仰卧于手术台上，患侧肩后垫高。（2）操作步骤：从肩峰顶端向下行纵形切口，长约5cm；少数情况下为减少瘢痕，可用6.5cm长的横行皮肤切口取代上述的纵形切口。切口起自肩峰下缘远端2.5cm处，在三角肌表面分离皮瓣，然后沿肌纤维劈开。

切开皮肤、皮下和筋膜，沿三角肌纤维方向纵向分离并向两侧牵开，暴露深面的三角肌下囊。纵形切开三角肌下囊，可显露肱骨大结节和冈上肌止点。注意腋神经穿过三角肌深面，如向切口远侧分离过多，较易损伤。从三角肌的起点向远端劈开不超过3.8cm，否则容易损伤腋神经。（3）注意问题：易导致腋神经损伤。腋神经从肩峰外缘和三角肌止点连线的中点近侧横过，严禁从三角肌的起点向远端劈开超过3.8cm，避免损伤腋神经。（4）手术扩大显露：向近侧延伸切口，可将肩峰突起从肩胛冈处截断，从而显露肩关节上外侧，在其上外侧横弧形切开关节囊，可显露关节腔、肱骨头和肱二头肌长头。向远侧延伸可结合肱骨后侧切口暴露肱骨。

3.肩关节后侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。患者斜俯卧位，患肩在上，患侧上肢需能在术中自由活动。（2）操作步骤：由肩峰外侧起，沿着肩峰冈到肩胛冈远侧为止，略带弧形。

切开皮肤、皮下组织及深筋膜。显露肩胛冈处的三角肌，在其起始点切开，骨膜下剥离三角肌并翻向外下侧，显露冈下肌与小圆肌。

沿肌间隙钝性分开冈下肌与小圆肌，将冈下肌及小圆肌分别向上、向下牵开，可显露关节囊后侧。在接近关节盂的边缘纵行切开关节囊，可显露关节腔、盂唇及肱骨头。（3）手术扩大显露：在切口下端肩胛冈内侧即三角肌附着部的后缘转弯，再沿三角肌后缘即腋后皱襞直至皱襞上4cm处做一弧形切口。切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切断三角肌并翻向外侧，冈上、下肌，小、大圆肌和肱三头肌外侧头及长头均显露于手术野中。切开冈上、下肌，小圆肌及紧贴关节囊，向两侧牵开可充分显露肩关节的后方。（4）注意问题：①术中牵拉时不要超过小圆肌，避免损伤四边孔中的腋神经和旋肱后动脉；②术中小心，不要进入冈下肌，否则易损伤该肌深部的肩胛上神经。（四）肱骨干手术径路

肱骨干手术径路上、中、下段均有不同解剖情况，故分别加以描述，最多见的显露是肱骨上、中、下段前外侧手术径路。若要显露肱骨全长，可通过将此三个手术径路相连而形成一个切口显露肱骨全长。

1.肱骨上段前外侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧，患肢外展位。（2）操作步骤：从喙突起，沿三角肌和胸大肌间沟向下延伸至三角肌止点处，做弧形切口。

切开皮肤、皮下组织，向两侧牵开。沿三角肌前缘切开深筋膜。在三角肌与胸大肌的肌间隙中找到头静脉，将其连同胸大肌向内侧牵开，三角肌向外侧牵开，显露肱骨上端及切口下端的胸大肌肌腱及肱二头肌长头，在长头及胸大肌肌止点的外侧切开骨膜，行骨膜下剥离，暴露肱骨上段。（3）手术扩大显露：向远侧可从切口下部沿三角肌和胸大肌间沟继续向下沿肱二头肌外侧缘延长切口，可扩展至肱骨前外侧入路，显露肱骨中段。

此手术径路中可将三角肌在肱骨止点部分剥离，牵开，上臂尽可能内旋，可暴露肱骨后外侧。这对于肱骨上段后侧偏外肿瘤的显露是一较为理想的手术径路。（4）注意问题：三角肌牵拉过度，可造成腋神经损伤，引起三角肌前部肌肉麻痹。

2.肱骨近段后方入路　肱骨近段后方入路最初设计是用于切除该处的骨样骨瘤。该入路是通过肱三头肌外侧头和三角肌间隙来显露肱骨近端，由于受腋神经及旋肱后动脉限制，以及远端受桡神经沟外侧缘的肱三头肌起点和下方桡神经的限制，显露也较为局限。（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。患者俯卧位。（2）操作步骤：切口起自肩峰后部远端5cm处，经三角肌和肱三头肌间隙，至三角肌粗隆做纵形切口（图5-8）。图5-8　肱骨干手术肱骨近段后方入路的切口及显露

切开皮肤、皮下组织及深筋膜。在肱三头肌外侧头和三角肌间隙做钝性分离，纵形切开肱骨骨膜。骨膜下剥离至肱三头肌外侧头的起点并向内侧牵开，向内侧提起肱三头肌外侧头。注意小心向内侧牵开肱三头肌，避免损伤桡神经。然后，骨膜下剥离将三角肌向外侧牵开。显露肱骨近段后方侧。（3）注意问题：桡神经在三角肌粗隆近侧3cm处紧贴骨膜，术中容易损伤。在术野的近侧，注意保护腋神经和旋肱后动脉。向远侧显露，可仔细分离三角肌的部分止点，注意避免损伤桡神经，该神经在肱三头肌外侧缘的深面走行。

3.肱骨中段前外侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧，患肢外展位。（2）操作步骤：切口自三角肌止点前缘，沿肱二头肌外侧缘向下，终止于肘关节屈侧皮肤横纹上5cm（图5-9）。图5-9　肱骨中段前外侧手术径路的切口及显露

切开皮肤、皮下组织及深筋膜。游离肱二头肌外侧缘，将该肌牵向前内侧，显露肱肌。沿中线将肱肌纤维纵行向两侧分开，直至肱骨。纵形切开骨膜，并做骨膜下剥离显露肱骨中段。必须严格执行骨膜下剥离，以免损伤行于肱骨中段后侧桡神经沟中的桡神经。

4.肱骨下段前外侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧，患肢外展位，可使用止血带。（2）操作步骤：切口起自肱二头肌外侧缘中点，向下沿肱二头肌外侧到肱桡肌前缘，再向下至肘屈侧皮肤横纹止（图5-10）。

切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切开深筋膜时，注意勿损伤自肱二头肌深面穿出的前臂外侧皮神经。显露清楚肱二头肌、肱肌、肱桡肌。将肱二头肌牵向内侧，在肱肌与肱桡肌之间钝性分离，找出从外侧肌间隔到前面的桡神经，游离并牵开保护。然后纵形切开肱肌及骨膜，做骨膜下剥离，显露肱骨下段前外侧。（3）手术扩大显露：可向近侧延伸，沿肱肌与肱三头肌外侧头间隙向近侧分离，并分别向内侧及后外侧牵开，切开骨膜，骨膜下剥离肱肌，显露肱骨干前面。必须严格执行骨膜下剥离，避免损伤位于桡神经沟中的桡神经。此外，皮肤切口也可向前臂方向延伸，与肘关节前侧入路皮肤切口相连。

5.肱骨下段外侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧，患肢外展位，可使用止血带。（2）操作步骤：在肘关节外侧，沿肱骨外上髁嵴做一长4～6cm的直切口或弧形切口。

切开皮肤、皮下组织及深筋膜，分离肱桡肌与肱三头肌间隙，在两肌之间切开，各向前侧和后侧牵开，切开骨膜，直达肱骨。（3）手术扩大显露：①向远侧，可联合肘关节后外侧径路，从肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，延伸至桡骨头。②向近侧，由于桡神经在切口上方，不可向上方扩展。图5-10　示肱骨下段前外侧手术径路的切口与显露图5-11　肱骨后侧手术径路切口

6.肱骨后侧手术径路　该手术径路是用来显露肱骨后侧中下段，不能向近段延伸。（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。患者俯卧位。（2）操作步骤：自三角肌后缘中点向下延伸至尺骨鹰嘴窝做纵形切口（图5-11）。

切开皮肤、皮下组织及深筋膜。显露肱三头肌外侧头、长头和肱三头肌腱膜。在肱三头肌外侧头与内侧头之间钝性分离，并切开远端的肱三头肌腱膜。

在肱三头肌外侧头与长头之间分离，并向两侧牵开，显露位于内侧头深面紧贴桡神经沟中的桡神经及肱深动脉。将肱三头肌内侧头沿肌纤维方向纵形切开，牵向两侧。纵形切开骨膜，做骨膜下剥离显露肱骨中下段后侧（图5-12）。（五）肘关节手术径路

1.肘关节前侧手术径路图5-12　肱骨后侧手术径路，肱三头肌、桡神经、肱深动脉及肱骨中下段后侧的显露图5-13　肘关节前侧手术径路“S”形切口（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，使用止血带。（2）操作步骤：自肘屈侧横纹上5cm处的肱二头肌内侧缘起；向下沿肘横纹向外，再向下沿肱桡肌内侧缘延长5cm，作“S”形切口（图5-13）。

切开皮肤、皮下组织、深筋膜。沿肱二头肌内侧缘，分离肱二头肌和肱桡肌间的间隙，切断肱二头肌腱膜，显露肱动、静脉，正中神经。将肱桡肌向外侧牵开，旋前圆肌及前臂屈肌向内侧牵开，在肱肌和肱桡肌之间分离寻找出桡神经。进而显露关节囊的前外侧，并切开。将正中神经、肱动脉牵向内侧，顺肱肌肌纤维分开肱肌，并将前臂屈肌牵向内侧，显露前内侧关节囊并切开。暴露前侧肘关节腔（图5-14）。（3）手术扩大显露：向近侧，沿肱二头肌内侧缘延长切口，可见肱二头肌与肱肌之间的肱动静脉、正中神经。向远侧，可在旋前圆肌深、浅头之间查及正中神经。图5-14　前侧肘关节腔的显露图5-15　肘关节内侧手术径路的切口及显露

2.肘关节内侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展、外旋，肘屈曲旋后，肱骨内上髁朝向上方，使用止血带。（2）操作步骤：以肱骨内上髁为中心，沿肱骨内上髁嵴向上、向下各做5cm长的弧形切口（图5-15）。

切开皮肤、皮下组织及深筋膜。在肱骨内上髁后侧的尺神经沟内找到尺神经并充分游离，用橡布条牵向内侧保护。牵开前侧皮瓣和筋膜，显露前臂屈肌群在肱骨内上髁的起点，沿旋前圆肌与肱肌之间隙分离。除屈肌群共同起点外，剥离内上髁处的所有软组织。在尺神经直视下，用一锐利骨刀劈下内上髁，连同附着的屈肌群一起翻向远侧。向近侧沿肱肌与肱三头肌之间的间隙分离，将肱肌向前方牵开，肱三头肌向后方牵开。

切开内侧关节囊，可显露肘关节的内侧。如外展前臂则关节间隙可充分显露。将骨膜连同关节囊一并切开、剥离，外展肘关节可向内侧脱位显露更大的手术野。（3）手术扩大显露：可向上延伸，在肱肌和肱三头肌之间分离，骨膜下剥离，能显露肱骨下段。（4）注意问题：①过度牵拉内上髁和附着的屈肌，会损伤由正中神经发出并进入屈肌群的神经分支；②尺神经较易损伤，必须充分游离保护。

3.肘关节外侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，肘关节屈曲，前臂旋前置于胸前，使用止血带。（2）操作步骤：切口自肱骨外上髁后侧，弧形向内下，绕过桡骨小头，向后下止于尺骨上端背侧缘（图5-16）。图5-16　示肘关节外侧手术径路的切口及显露

切开皮肤、皮下组织及深筋膜，并向两侧牵开。在肱三头肌、肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间分离，在切口的近端要注意防止损伤桡神经，此神经在该处进入肱肌和肱桡肌间隙。沿外上髁嵴切开骨膜做骨膜下剥离。骨膜下剥离肱桡肌和桡侧腕长伸肌的起点，切开关节囊，显露肘关节的外侧部分。在切口远端肘后肌和尺侧腕伸肌间分离，向前、后牵开，显露肱骨外上髁、肱桡关节与肘关节外侧关节囊。

在尺侧腕深肌的后方暴露旋后肌，需充分旋前前臂，在尺骨上切断该肌，行骨膜下剥离，要避免损伤斜过桡骨头及颈部贴近关节囊并向下穿过旋后肌的桡神经深支。纵行切开关节囊，可清晰显露桡骨小头、肱骨外上髁及外侧关节间隙。要充分显露关节间隙，可将前臂内收，增大关节间隙。（3）注意问题：注意骨间后神经的损伤，要保持前臂充分旋前，可使神经最大限度远离手术区域，另一方面，桡骨头处的分离不超过环状韧带以下，可避免损伤此神经。

4.肘关节后侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。俯卧位，患肢外展位，屈肘90°，使用止血带。（2）操作步骤：在臂后正中线尺骨鹰嘴上10cm处向下，经鹰嘴尖再向下延伸3cm处做切口，也可作“S”形切口避开鹰嘴突起部（图5-17）。图5-17　肘关节后侧手术径路的切口及显露

切开皮肤、皮下组织及深筋膜。将皮肤牵向两侧，在肱骨内上髁后方尺神经沟内找到尺神经，并充分游离，用橡皮条向内侧牵开保护。

将肱三头肌腱做舌状瓣切开，将舌状瓣翻向下方，牵向远端止点处，纵形切开留在肱骨上的肌纤维部分。也可连肱三头肌腱一起纵形切开。然后在中线上纵形切开骨膜，并做骨膜下剥离，显露肱骨下部，肱骨内、外髁及后部关节囊。切开后关节囊，沿尺骨鹰嘴外侧缘分离，显露鹰嘴窝及肘关节。将尺骨鹰嘴处附着的软组织游离、松解，可更充分暴露肘关节。（3）手术扩大显露：有作者认为通过尺骨鹰嘴截骨可充分显露肘关节。目前观点，在肘后侧入路中，应用肱三头肌腱舌状瓣切口和经肱三头肌腱切开切口也可以充分显露肘关节内部结构，在临床上应用已较为广泛。

5.肘关节扩大的后外侧手术径路

该手术径路对需要广泛显露的手术非常有价值，能使肘关节和上尺桡关节得到最大而安全的显露。（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。病人俯卧，患肢外展位，屈肘90°，使用止血带。（2）操作步骤：在上臂后侧中央起自肱三头肌腱上方，延伸至肱骨外上髁的后侧，向内向下至尺骨后缘的内侧，止于鹰嘴远端4cm处，作弧形切口。

切开皮肤、皮下组织，两侧皮瓣向内、外侧游离，两侧牵开。将内侧皮瓣向内侧游离，充分显露内上髁，在近端找出尺神经，将尺神经充分游离，用橡皮片牵开保护。

将肱三头肌腱做舌状瓣切开。在尺骨鹰嘴近端的内侧面做锐性分离，向近端沿肱三头肌腱分离，然后横向外侧，再向远端顺着肌腱到达外上髁的后部。向下切开肱三头肌腱膜，并分开尺侧伸腕肌和肘肌。切开后关节囊。向远侧翻转肱三头肌腱，斜形分离肌肉组织。操作中要确保避开桡神经。向内侧翻开肘肌及其下方的关节囊。将肘关节内翻，显露清楚。（3）手术扩大显露：为增加显露，可将肱骨上的伸肌总腱起点、外侧副韧带及邻近的关节囊做部分切开翻转。（六）桡骨手术径路

桡骨的显露有2种手术径路可选择，对于桡骨上1/3的显露通常选择前侧手术径路，而对于桡骨下2/3的显露通常选择背侧手术径路。

1.桡骨前侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，前臂旋后，使用止血带；充气前最好不要驱血完全，保留静脉血可以容易辨认血管。（2）操作步骤：切口起自肘屈侧皮横纹的肱二头肌腱外侧，沿肱桡肌前缘，向下直至桡骨茎突。切口长度根据手术需显露的范围而设定（图5-18、图5-19、图5-20）。图5-18　切口

切开皮肤、皮下组织，并牵向两侧，显露肱桡肌前缘，切开深筋膜。在切口近侧分离肱桡肌与旋前圆肌间隙，在切口远侧分离肱桡肌和桡侧腕屈肌间隙，在上述肌间隙内分离找到桡神经浅支。游离桡动、静脉，结扎桡动脉至肱桡肌的分支。将肱桡肌和桡神经浅支向桡侧牵开，桡动、静脉和旋前圆肌、桡侧腕屈肌向尺侧牵开。

将前臂充分旋后，暴露桡骨前侧的旋后肌附着点，沿旋后肌附着缘切开，向外侧做骨膜下剥离，将肌肉向外侧翻开，可显露桡骨上1/3段。图5-19　切开显露图5-20　桡骨前侧手术径路

使前臂充分旋前，显露在桡骨外侧的旋前圆肌止点和指浅屈肌起点，切断此肌起、止点，行骨膜下剥离，显露桡骨中1/3段。

将前臂旋后，切开拇长屈肌和旋前方肌两肌在桡骨外侧的起、止部，做骨膜下剥离并向内侧牵开，显露桡骨下1/3段。（3）注意问题：①桡动脉在上止血带后会变得细小，在游离肱桡肌时要保护好。在桡动脉旁有2条伴行静脉，应同时保护。桡动脉要向内侧牵开时需要结扎一些进入肱桡肌的分支。②在显露桡骨上1/3段时，骨间后神经可能损伤。显露时，前臂要充分旋后，行骨膜下剥离，骨间后神经就相对安全。但注意过度牵拉仍会引起神经功能性麻痹。

2.桡骨后侧手术径路　桡骨近段1/3的后侧显露比较困难，因为桡神经深支（骨间后神经）横过旋后肌。手术时必需清楚该神经的解剖关系，仔细保护，防止损伤。一般来讲，桡骨上1/3段暴露往往采用前侧手术径路。只有在一定情况下，才会从后侧显露。（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，前臂旋前，使用止血带。（2）操作步骤：从肱骨外上髁至桡骨背侧结节沿前臂背侧作直切口。切口长度根据手术需显露的范围而设定（图5-21、图5-22、图5-23）。图5-21　切口图5-22　切口显露

切开皮肤、皮下组织，并牵向两侧。切开肌筋膜，暴露并辨别桡侧腕长短伸肌、指伸肌、拇长展肌和拇短伸肌。将桡侧腕短伸肌牵向桡侧，指伸肌牵向尺侧，在拇长展肌和拇短伸肌提起下方暴露桡侧腕短伸肌和拇长伸肌的间隙。

切口上段：在指伸肌与桡侧腕短伸肌间隙分离，向两侧牵开，暴露出旋后肌，骨间后神经在该肌远侧露出的发出肌支。从旋后肌远侧缘沿神经切开肌肉，保护好神经肌支。分离出神经后前臂充分旋后，切开桡骨旋后肌止点，并做骨膜下剥离，显露桡骨上1/3段。

切口中段：将拇长展肌和拇短伸肌提起，切开骨膜并剥离，显露桡骨中1/3段。图5-23　桡骨后侧手术径路图5-24　切口

切口下段：在桡侧腕短伸肌和拇长伸肌的间隙分离，向两侧牵开，切开骨膜并剥离，显露桡骨下1/3段。（3）注意问题：因为骨间后神经较易损伤，所以要在直视下将此神经完全解剖出来。由于骨间后神经在旋后肌远侧已发出许多肌支，故游离也有一定风险及难度。（七）尺骨手术径路

由于整个尺骨的后部位于皮下，故尺骨手术径路较为简单。后侧入路可显露全长，且暴露容易，无重要组织覆盖。尺骨的任何部分都可以通过切开皮肤、筋膜和骨膜而显露。

1.麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，前臂充分旋前，使用止血带。

2.操作步骤　沿尺骨皮下缘做纵形切口，长度根据手术需显露的范围而设定（图5-24、图5-25）。图5-25　尺骨手术径路

切开皮肤、皮下组织及深筋膜，皮瓣适当游离向两侧牵开。显露尺骨背侧缘内侧的尺侧腕屈肌及外侧的肘后肌、尺侧腕伸肌。在尺侧腕伸、屈肌之间分离。沿尺骨皮下缘从腱膜上切开起始于尺骨的尺侧腕伸肌纤维，从尺骨上剥离腱膜。纵形切开尺骨背侧骨膜，并做骨膜下剥离，显露尺骨。

3.手术扩大显露　此手术径路能显露尺骨全长，经鹰嘴向上延长切口到臂背侧，可通过肘关节后侧径路显露肘关节及肱骨远侧2/3。（八）腕关节手术径路

腕关节手术径路通常选择掌侧或背侧手术径路，主要根据肿瘤的位置，有时若广泛显露，可采用前后侧联合入路。一些少见的情况下，可选择外侧或内侧手术径路。

1.腕关节背侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，前臂旋前，使用止血带。（2）操作步骤：切口自第3掌骨基底远侧2cm起始，向腕近侧行一长约6～8cm“S”形切口，或直接在腕背侧正中做一8cm长的纵形切口，因手背皮肤松弛、延展性好，不会导致腕关节挛缩（图5-26）。

沿切口切开皮肤、皮下组织，纵行切开伸肌支持带。在拇长伸肌腱和指伸肌腱之间分离，将拇长伸肌腱牵向桡侧，指总伸肌腱、示指伸肌腱牵向尺侧，显露腕关节囊。横形切开关节囊，即可显露腕关节。（3）手术扩大显露：①向近侧延长切口，牵开拇长展肌和拇短伸肌腱，在桡侧腕短伸肌和拇长伸肌的间隙可显露桡骨下段。②向远侧延长切口，可显露掌骨全长。

2.腕关节掌侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，前臂旋后，掌心向上，使用止血带。（2）操作步骤：切口自大、小鱼际间皱纹处起始，向腕横纹近侧做长6～8cm的“S”形切口，切口需避开鱼际纹以免影响愈合（图5-27）。图5-26　腕关节背侧手术径路图5-27　腕关节掌侧手术径路

切开皮肤、皮下组织、深筋膜，牵开掌长肌腱显露屈肌支持带。

将掌长肌腱牵向尺侧，在掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱之间游离正中神经并用橡皮条牵向桡侧保护。在先天性掌长肌腱缺如的患者，正中神经是腕掌侧最浅的纵形结构。在正中神经尺侧切开屈肌支持带。并将掌长肌腱、桡侧腕屈肌腱及拇长屈肌腱牵向桡侧，指深、浅屈肌腱牵向尺侧，纵行切开腕管后壁，显露腕关节。（3）注意问题：因为正中神经容易损伤，所以必须游离保护。正中神经掌皮支在腕关节近侧5cm发自正中神经，通常位于掌长肌腱尺侧，解剖时需小心。正中神经返支发自正中神经出腕管处的前外侧，弯向桡侧并返行向近侧，在拇短展肌和拇短屈肌之间进入鱼际肌群。在正中神经尺侧切开腕管可防止返支的损伤。（4）手术扩大显露：①向近侧延长切口，可在桡侧腕屈肌和掌长肌之间显露指浅屈肌。②向远侧延长切口，可通过“Z”形切口显露手指掌侧。

3.腕关节外侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，使用止血带。（2）操作步骤：在腕桡侧缘做一纵形皮肤切口。

切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在拇短伸肌腱、拇长展肌腱和拇长伸肌腱间隙内分离。将拇短伸肌腱、拇长展肌腱、桡动脉和桡神经浅支的外侧终末支牵向掌侧，将拇长伸肌腱牵向背侧。纵形切开桡侧副韧带和关节囊，显露腕关节的外背侧。（3）注意问题：注意保护桡动脉和桡神经浅支。桡动脉行于拇长展肌、伸拇短伸肌外侧，桡侧副韧带的内侧；桡神经浅支支配拇指背侧的皮肤。

4.腕关节内侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，使用止血带。（2）操作步骤：以尺骨茎突为中心，切口近端沿尺骨水平做切口，在尺骨茎突转向背侧做内侧“S”形切口。

切开皮肤、皮下组织、深筋膜，纵形切开关节囊，不要损伤附着在尺骨茎突上的三角纤维软骨。（3）注意问题：在切开皮肤和皮下组织时，注意避免损伤尺神经的背侧支。该支在内侧迂回绕过腕关节背侧，远端到尺骨头，然后分出3个皮支支配小指和无名指指尺侧半。

二、手骨肿瘤手术径路

手部的肿瘤在肢体其他部位都可发生，与其他肿瘤相比，并无特殊的地方。对于某些肿瘤如内生软骨瘤、血管球瘤等在手上较多见。手部软组织少而薄，为身体外露部位，如果发生肿瘤往往发现较早，手术疗效相对满意。

手部的构造和功能有很多特点，在设计切口时要考虑到这些特点，避免引起不良后果，从而得到预想的结果。手部的显露，不能通过直接切口来显露深部组织，必须通过符合手部的解剖构造和功能要求的所谓“生理切口”来显露。例如，在手指侧方中线上做切口，远离屈伸肌腱避免了屈伸肌腱的粘连，对手指屈伸影响小，而且避开了指血管神经束。在手掌侧，平行于手掌屈曲横纹做切口，避免横断真皮弹力纤维防止后期瘢痕挛缩。在手背侧做横行或纵弧形切口，可避免切口瘢痕与肌腱粘连妨碍肌腱滑动。垂直指蹼做切口，避免切口挛缩妨碍分指功能。

在手部将切口连接形成皮瓣时，需注意皮瓣角不可过小，避免成锐角，剥离范围不要太大，避免皮瓣发生缺血坏死。（一）手舟骨手术径路

1.手舟骨掌侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，前臂旋后，使用止血带。（2）操作步骤：切口起自手舟骨结节，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间向近侧延长，做一弧形切口（图5-28）。图5-28　手舟骨掌侧手术径路皮肤切口

切开皮肤、皮下组织、深筋膜，切口内分离，找到桡动脉，将桡动脉向桡侧牵开。找到桡侧腕屈肌腱，将桡侧腕屈肌腱和正中神经向尺侧牵开。显露腕关节的桡侧前部。切开手舟骨的腕关节囊，显露手舟骨的远侧2/3部分，将腕关节背伸显露手舟骨的近侧1/3部分（图5-29）。图5-29　手舟骨掌侧手术径路的显露

2.手舟骨背外侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，前臂旋前，使用止血带。（2）操作步骤：以手鼻烟窝为中心作“S”形切口（图5-30）。图5-30　手舟骨背外侧手术径路以手鼻烟窝为中心做“S”形切口图5-31　手舟骨背外侧手术径路的显露

切开皮肤、皮下组织、深筋膜。找到拇长、短伸肌腱，将拇长伸肌腱和桡侧腕长伸肌腱向背内侧牵开，将拇短伸肌腱向掌外侧牵开，找到桡动脉及其腕背支予以保护。显露腕关节的桡背面。纵形切开腕关节囊，显露桡骨远端和手舟骨近端（图5-31）。（3）注意问题：①为避免桡神经浅支损伤，在暴露拇长伸肌腱时需注意保护桡神经浅支；②手舟骨背外侧手术径路容易损伤桡动脉及其分支，必须十分小心。（二）掌骨手术径路

1.掌骨背侧手术径路（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，前臂旋前，使用止血带。（2）操作步骤：在掌骨背侧做纵弧形切口。

切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜。在指伸肌腱内侧或外侧进入，切开骨膜，做骨膜下剥离，显露掌骨。

2.掌骨间隙手术径路　可通过一个切口显露2个掌骨。（1）麻醉和体位：臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，前臂旋前，使用止血带。（2）操作步骤：在掌骨之间做背侧纵弧形切口。

切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜，向两侧剥离。钝性分离显露血管神经束。在指伸肌腱内侧或外侧进入，切开骨膜，作骨膜下剥离，显露掌骨。（3）并发症

若要进入多个掌骨间隙，要避免切断手指的动脉供血。切断一根指动脉，不会引起手指缺血，但如果再切断该手指的第二根指动脉，就会导致该手指缺血坏死。（三）手掌部掌侧手术径路

1.麻醉和体位　臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，前臂旋后，使用止血带。

2.操作步骤　在掌部远侧，做横向的切口；在掌部近侧，做纵向切口，且切口远端向桡侧弯曲，并与最近的大的掌纹平行，但要保持适当的距离。掌部近侧的切口应与鱼际纹平行，然而，当切口向延长至腕部近侧时，不要呈直角经过屈侧腕横纹。掌部的切口可以取需要的任意长度。

切开皮肤及皮下脂肪，将脂肪连同皮瓣从掌腱膜上分离。若皮瓣需广泛潜行游离，应保留穿透掌腱膜的小血管。将皮瓣牵开后，可沿任意方向切开筋膜。可看到肌腱和与之平行的血管神经束。若需更深层的显露，则可将掌浅弓一端切断结扎。

3.注意问题　注意避免损伤正中神经和尺神经的掌侧皮支。但掌部近侧没有一个纵行切口能够完全避开正中神经和尺神经的掌侧皮支。在掌中部以及拇指基底部的手术中操作要小心，尽可能减少这些掌侧皮支的损伤，若其准确位置不能确定，则最好显露并保护。（四）指骨侧正中手术径路

指骨侧正中手术径路是手指部基本的多用途切口。使用该切口时，血管神经束可与切口的掌侧皮瓣一起掀向掌侧，或者只在血管神经束的浅面解剖而使其留在原位。如果在血管神经束的浅面进行解剖，应注意不要使皮瓣太薄。

1.麻醉和体位　臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，使用止血带。

2.操作步骤　屈曲手指，在远、近指纹顶端之间作皮肤切口。该切口事实上略靠背侧面（图5-32）。图5-32　指骨侧正中手术径路及显露

切开皮肤、皮下组织，形成掌侧皮瓣。在食、中指的桡侧和小指的尺侧有指神经的背支，术中应尽可能的保留。近侧指间关节的脂肪很薄，注意不要将关节切开。略向手指中间稍偏掌侧分离，使指血管神经束包括在指掌侧皮瓣内。暴露指骨骨膜，切开并剥离骨膜，显露指骨。纵形切开指屈肌腱鞘，可暴露指屈肌腱。也可进一步解剖显露血管神经束，由于对侧的血管神经束位于前外侧，故经该径路也可予以显露。（五）手指掌侧“Z”字形切口手术径路

1.麻醉和体位　臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢外展位，使用止血带。

2.操作步骤　在手指指腹正中做“Z”字形切口，夹角约呈90°（图5-33）。图5-33　手指掌侧“Z”字形切口手术径路

切开皮肤、皮下组织，将脂肪连同皮瓣牵开，但不要广泛游离皮瓣。沿中线纵行切开腱鞘暴露鞘管内的肌腱。在指屈肌腱鞘侧方，轻柔地分离皮下组织，显露指血管神经束。在腱鞘侧缘和血管神经束之间切开，可以暴露指骨。

3.注意问题　①带脂肪的全层皮瓣能减少皮瓣坏死的危险，皮瓣角不要＜90°。②将皮瓣向指背侧游离过多，会损伤指血管神经束。

三、下肢骨肿瘤手术径路（一）髋关节手术径路

1.髋关节前外侧手术径路（S-P入路）Smith-Peterson改进并描述了前侧髂股骨入路，现在此入路已经被广泛采用。几乎所有的髋关节的手术均可采用这个入路来完成，不同节段可用于不同的目的。例如，股骨前侧切口可显露髋关节，但不能满足重建手术需要。此切口的髂骨部分可暴露整个髂骨及髋关节；从髂前上棘到髂后上棘所有附着于髂嵴的结构都可松解并牵拉至髂骨的外侧面；向远端可以解剖至髂前下棘。（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。仰卧位，患侧臀部垫高。（2）操作步骤：切口起自髂嵴中点，沿髂嵴向前达髂前上棘，再转向髂骨外缘方向，长10～12cm（图5-34）。图5-34　髋关节前外侧手术径路

切开皮肤、皮下组织和深筋膜，辨明阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙，股外侧皮神经在髂前上棘远侧2.5cm处经过缝匠肌表面，游离股外侧皮神经向内侧牵开，钝性分开阔筋膜张肌和缝匠肌，将缝匠肌牵向内上方，阔筋膜张肌牵向外下方。

于髂嵴外缘切开臀中肌与阔筋膜张肌的附着部，用骨膜剥离器将臀中、小肌自髂骨外侧骨膜下剥离，并用纱布填塞于髂骨外板和肌肉间止血，控制此部位滋养血管的出血。将阔筋膜张肌向远侧牵开，游离股直肌上部，显露股直肌在髂前下棘附着部（直头），在其下1cm切断并向远侧翻开。结扎切断股直肌深面的旋股外侧动脉升支。充分显露髋关节囊后，将关节囊做“T”形或“十”字形切开，显露髋关节腔前部。（3）手术扩大显露：①向近侧延伸可沿髂嵴的皮肤切口向后延长，显露髂骨。②向远侧延伸可沿股前外侧切口向远侧延长，在股外侧肌和股直肌之间显露股骨上段，甚至进一步显露整个股骨干。

2.髋关节外侧手术径路（Watson-Jones切口）此手术径路从臀中肌和阔筋膜张肌的肌间隙进入，特别适合显露股骨颈和转子间部位的肿瘤。该手术径路也可以良好地显露髋关节甚至显露髋臼。（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。仰卧位，患侧臀部垫高。（2）操作步骤：切口起自髂前上棘外后方2～3cm处，弯向大转子，经股骨外侧延伸，直至大转子基底部下5cm处（图5-35）。

切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，分开臀中肌与阔筋膜张肌的肌间隙，这个间隙常常很难界定，从髂前上棘至大粗隆的中点处，在阔筋膜张肌延续为筋膜止点之前开始分离比较容易。臀中肌的纤维粗大，纤维的走行方向偏斜，阔筋膜张肌纤维较细，此可帮助将两者区分开。将臀中肌牵向后侧，阔筋膜张肌向前牵开。在股骨颈的前上表面，沿股骨颈的方向切开关节囊，在切口的远端部分，将股外侧肌的起点向远端牵开，或沿其纵行方向切开，显露粗隆的基底及股骨干的近端部分。然后于其前上面做纵行或“十”字形切开，显露髋关节腔。

如需广泛的显露，需在股骨大转子基底部下方用电刀切断股外侧肌的起始部并向下牵开，并自大转子上切断臀中肌前部肌腱，同时切断臀小肌肌腱止点，可广泛显露关节囊，然后“工”形切开，充分显露整个髋关节。也可用骨刀将大转子前上部切下，连同附着的臀中、小肌一并向上牵开显露髋关节囊。这样的方法可以保护臀中肌的附着点且利于术后再附着。图5-35　髋关节外侧手术径路（3）注意问题：用手法使股骨头脱出，若动作粗暴，可能会造成股骨干螺旋形骨折，故脱位前需充分切开和松解关节囊，脱位时缓慢轻柔地屈髋、内收和外旋下肢。必要时先截断股骨颈，再取出游离的股骨头。（4）手术扩大显露：向远侧延长皮肤切口，从股外侧肌后侧分离，将股外侧肌向上翻开或纵形分开股外侧肌和股中间肌可显露股骨干全长。

3.髋关节后侧手术径路　此手术径路是目前髋关节显露最常用的手术径路，此入路安全简单，而且对于手术后功能影响相对较小。故对于髋关节显露是比较理想而实用的手术径路。（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。患者侧卧位，患侧在上，用沙袋或支架固定；患肢屈曲不予固定，可在术中活动；骨性突起部位用软垫垫好。（2）操作步骤：切口起自髂后上棘外下方约5cm处，沿臀大肌纤维方向至大转子后上方，再沿大转子后缘向股骨干下行5cm（图5-36）。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜，将臀大肌按其纤维走行方向钝性分开，再沿臀大肌在髂胫束附着处纵行向下切开5cm。沿切口方向切开臀大肌纤维，会有相对少量的出血，因为臀上动脉的分支供应臀大肌近半的血供，臀下动脉的分支供应臀大肌远半的血供。严格仔细止血。将分开的臀大肌向上、下牵开，显露外旋肌群包括：梨状肌、孖上肌、孖下肌、闭孔内肌、股方肌。坐骨神经一般不需要分离，将其连同脂肪组织一起向后内侧推开即可。

然后，内旋髋关节，使坐骨神经离开手术区，并将孖上、下肌和闭孔内肌于大转子附着处切断，并向内侧翻开，显露髋关节囊后面。如需要更充分显露髋关节，可将股方肌的上部肌止点切断剥开。“T”形或“十”字形切开关节囊，显露股骨头、股骨颈后面及髋臼的后缘。图5-36　髋关节后侧手术径路（3）注意问题：坐骨神经一般不常规暴露。避免坐骨神经损伤要注意牵开器位置，或防止牵拉过头。在术中要将髋关节外旋肌群翻向内侧来保护。

4.髋关节内侧手术径路　此手术径路显露范围较小，且难以向周围延伸，应用比较少。（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢髋关节屈曲，外展和外旋。（2）操作步骤：自耻骨结节下3cm开始沿长收肌做一纵形切口，可根据手术需要决定切口长度。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜。沿长收肌和股薄肌的肌间隙行钝性分离，将长收肌向外侧牵开，股薄肌向内侧牵开。钝性分离短收肌和大收肌并向两侧牵开，显露并保护闭孔神经的分支和股薄肌的血管神经束。小粗隆与髋关节囊即位于切口的底部。可触及深部的小转子及附着在上的髂腰肌。（3）注意问题：操作过程中需注意保护闭孔神经。（4）手术扩大显露：将髂腰肌切断，切开骨膜，并用骨膜剥离器剥离显露小转子及其下方的股骨干上段内侧面。（二）股骨手术径路

1.股骨干近端和转子下的外侧手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患侧臀部垫高。（2）操作步骤：切口起自大粗隆近端和前端5cm处，向后和向下绕过大粗隆的后外侧，然后沿大腿外侧做切口。切口长度根据手术需要显露的范围来确定（图5-37）。图5-37　股骨干近端和转子下的外侧手术径路

切开皮肤、皮下组织，纵行切开阔筋膜。在伤口的近端于阔筋膜张肌的后缘切断阔筋膜，这样可以避免切开阔筋膜张肌。牵开后显露股外侧肌和其在大转子下缘的起点。沿大转子下缘横行切开肌肉的起点，并用骨膜剥离器剥离，显露股骨的后外侧面。然后从此肌后外侧面在其股骨粗线上的附着处开始，纵向切开肌肉和筋膜。沿着股骨分开肌肉到所需要的距离，用骨膜起子将肌肉剥离，显露股骨干外侧和前外侧表面。

骨膜下剥离股外侧肌和股中间肌的近端，显露转子间及其下方的股骨前方骨质。分离关节囊至转子间线区，股骨颈基底部可能得以显露。（3）手术扩大显露：①向近侧延伸可通过髋关节外侧手术径路显露髋关节。②向远侧延伸可通过股骨后外侧手术径路显露股骨中下段。

2.股骨外侧手术径路　尽量使用外侧切口的某一部分来显露股骨干。如果需要显露股骨干全长，宜采用股骨后外侧手术径路。对于股骨干的显露，此手术径路最为常用。（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患侧臀部垫高。（2）操作步骤：切口位于股骨大转子和股骨外髁的连线上，其长度根据手术需要而决定（图5-38）。

切开皮肤、皮下组织，纵行切开阔筋膜。沿股外侧肌和股中间肌纤维纵形分开，切开骨膜，骨膜下剥离显露股骨干。股外侧肌分开时注意穿动脉结扎、切断，或电凝止血。显露股骨近端1/4段时可见旋股外侧动脉分支，而在远端1/4可见膝上外侧动脉，对这些血管可钳夹、切断和结扎。（3）手术扩大显露：①向近侧延长切口可通过髋关节外侧入路显露髋关节。②向远侧延长切口可从髌骨外侧切开髌外侧支持带、关节囊显露膝关节。图5-38　股骨外侧手术径路的切口及显露

3.股骨前外侧手术径路　此手术径路一般不宜用于股骨近端1/3的手术，因为很难保证在显露股骨时不损伤旋股外侧动脉和支配股外侧肌的神经分支。（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患侧臀部垫高。（2）操作步骤：切口位于髂前上棘与髌骨外缘的连线上，可根据手术需要决定切口长度（图5-39）。

切开皮肤、皮下组织，纵形切开阔筋膜。沿肌间隙将股直肌和股外侧肌分开，各向内、外侧牵开，显露股中间肌。沿股中间肌的肌纤维纵行切开至股骨，然后纵形切开骨膜，做骨膜下剥离，显露股骨干。图5-39　股骨前外侧手术径路（3）手术扩大显露：①向近侧延长切口可通过髋关节前外侧入路显露髋关节。②向远侧延长切口可从髌骨外侧切开髌外侧支持带、关节囊显露膝关节。

4.股骨后外侧手术径路　此手术径路从股外侧肌后侧间隙进入，不切开股外侧肌，用于显露股骨干全长较为合适。此入路不切开股外侧肌，出血相对少，且不损伤股外侧肌，故是损伤较小的理想手术径路。但若仅暴露股骨小部分，不适合该手术径路，因为小范围内股外侧肌牵开而显露股骨较为困难。（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患侧臀部垫高。（2）操作步骤：沿大腿后外侧从大转子基底部至股骨外侧髁做一纵行皮肤切口，可根据手术需要决定切口长度。

切开皮肤、皮下组织，纵形切开阔筋膜。找到股外侧肌及外侧肌间隔。将股外侧肌向前牵开，在外侧肌间隔分离并切开，剥离起自外侧肌间隔的股外侧肌肌纤维，结扎穿动脉。在大腿中段1/3，有股深动、静脉的第二穿支，此由股二头肌至股外侧肌横向走行。结扎并切断这些血管。为避免损伤坐骨神经和股深动、静脉，不要分离股二头肌长、短头。沿股骨粗线切开，剥离骨膜，显露股骨干。（3）手术扩大显露：①向近侧延长切口可通过髋关节外侧入路显露髋关节。②向远侧延长切口可从髌骨外侧切开髌外侧支持带、关节囊显露膝关节。

5.股骨小转子和股骨上1/3内侧手术径路（1）可通过前述髋关节后侧手术径路来显露股骨小转子和上1/3内侧骨干，此手术径路手术相对较简便，适用于股骨小转子和上1/3内侧骨干肿瘤特别是偏后部位。而对于小转子偏前的部位显露相对就比较困难，采用后2种手术径路更为适合。

1）麻醉和体位：见前述髋关节后侧手术径路。

2）操作步骤：见前述髋关节后侧手术径路。

内旋髋关节，使坐骨神经离开手术区，将股方肌的肌止点切断剥开。注意股方肌止点切断后出血较为丰富，需仔细耐心止血。用骨膜剥离器剥离显露小转子及其下方的股骨干上段内侧面。（2）内侧显露途径

1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢髋关节屈曲，外展和外旋。

2）操作步骤：自耻骨结节下3cm开始，沿长收肌做一纵形切口，可根据手术需要决定切口长度（图5-40）。图5-40　股骨小转子和股骨上1/3内侧手术径路的内侧显露途径

切开皮肤、皮下组织和深筋膜。沿长收肌和股薄肌的肌间隙行钝性分离，将长收肌向外侧牵开，股薄肌向内侧牵开。钝性分离短收肌和大收肌并向两侧牵开，可触及深部的小转子及附着在上的髂腰肌。操作过程中需注意保护闭孔神经。

将髂腰肌切断，切开骨膜，并用骨膜剥离器剥离显露小转子及其下方的股骨干上段内侧面。（3）前内侧入路

1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢髋关节屈曲，外展和外旋。

2）操作步骤：在股动脉内侧2～3cm、腹股沟韧带远端2cm处，做纵行切口长15～20cm。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露耻骨肌与长收肌。仔细游离并向外侧牵开阴部外动、静脉和旋股内动、静脉。分开肌肉，显露小粗隆。松解髂腰肌的肌腱和其他软组织。用骨膜剥离器剥离股骨干近侧和股骨颈的骨膜。

6.股骨下2/3前内侧手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，若显露范围靠下端可使用止血带。（2）操作步骤：切口沿股直肌和股内侧肌的间隙做纵形切口，可根据手术需要决定切口长度。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜。沿股直肌和股内侧肌的间隙做钝性分离，向内侧牵开股内侧肌，向外侧牵开股直肌，显露股中间肌。切口下端沿股四头肌腱和股内侧肌连接处腱性部纵形切开。切开股中间肌，然后切开骨膜，向两侧剥离骨膜，显露股骨干。（3）手术扩大显露：①向远侧延长切口可通过膝关节内侧切口显露膝关节。②向近侧延伸会涉及股动脉、股静脉和股神经而一般不再扩大显露。

7.股骨下1/3内侧手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，可使用止血带。（2）操作步骤：切口自股骨内上髁向上沿大腿内侧做纵形切口。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜。将缝匠肌、股薄肌向后侧牵开，将股内侧肌向前牵开，切开骨膜，并于骨膜下剥离，显露股骨内侧面及前面。（3）手术扩大显露：①向近侧延伸需显露收肌管内的股动、静脉和隐神经及穿越收肌腱裂孔的腘血管、神经等进而可显露股骨中上段内侧面。②向远侧延伸可切开髌内侧支持带，充分显露膝关节。

8.股骨后侧手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。俯卧位，骨盆垫高，两侧胸壁垫枕。（2）操作步骤：在大腿后侧皮肤正中做一纵形切口，切口上端止于臀皱襞下缘，可根据手术需要决定切口长度（图5-41）。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜。注意勿损伤骨后皮神经。在切口上部，沿股二头肌长头和股外侧肌之间钝性分离，将股二头肌长头向内侧牵开，剥离股二头肌短头在股骨粗线上的肌起点并向内侧牵开，显露股骨中上段的后面。在切口下部，在股二头肌和半腱肌、半膜肌间钝性分离，将股二头肌长头向外侧牵开，半腱肌、半膜肌向内侧牵开，游离并保护坐骨神经，纵形切开骨膜，行骨膜下剥离显露股骨中下段。（3）手术扩大显露：向远侧延伸可通过膝关节后侧手术径路显露膝关节。（三）膝关节手术径路

膝关节手术径路包括膝关节前面的内侧或外侧手术径路；膝关节后面的后侧手术径路。当显露需要广泛时，前、后侧手术径路需要联合应用。

1.膝关节内侧手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：切口起自髌骨上缘5cm，沿股四头肌内侧缘，向下绕过髌骨内缘，向中线止于胫骨结节内缘（图5-42）。图5-41　股骨后侧手术径路图5-42　膝关节内侧手术径路图5-43　膝关节外侧手术径路

切开皮肤、皮下组织和深筋膜。注意保护隐神经的髌下支。从股直肌与股内侧肌之间进入，向下沿髌骨内缘切开髌内侧支持带及关节囊，进入关节腔。将髌骨翻向外侧，屈曲膝关节，即可充分显露膝关节腔。注意当心髌韧带从胫骨止点撕脱。（3）手术扩大显露：向近侧延伸可通过股骨下2/3前内侧手术径路显露股骨下2/3内侧面。

2.膝关节外侧手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：切口起自髌骨上缘5cm，沿股四头肌外侧缘，向下绕过髌骨外缘，向中线止于胫骨结节外缘（图5-43）。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜。从股直肌腱与股外侧肌之间进入，向下沿髌骨外缘切开髌外侧支持带及关节囊，进入关节腔。将髌骨翻向内侧，屈曲膝关节，即可充分显露膝关节腔。当心髌韧带从胫骨止点撕脱。（3）手术扩大显露：向近侧延伸可通过股骨前外侧手术径路显露股骨干。

3.膝关节后侧手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。俯卧位，使用止血带。（2）操作步骤：自腘窝上外缘股二头肌后缘开始，下行至关节处的皮肤横纹时弯向内，再沿腘窝下内缘腓肠肌内侧头向下达小腿上部止，做一长10～15cm的“S”形切口（图5-44）。

切开皮肤、皮下组织后，沿中线切开深筋膜，显露腘窝。钝性分离深部组织，可见胫神经位于中线处，腓总神经位于股二头肌腱内侧，腘动、静脉位于胫神经内侧深部。将腘血管及胫神经牵向内侧，股二头肌和腓总神经牵向外侧，再向深部分离显露关节囊后部，纵行切开关节囊，显露膝关节腔后部。图5-44　膝关节后侧手术径路（3）手术扩大显露：①向近侧延伸可通过股骨后侧手术径路显露股骨干；②向远侧延伸可显露腘动脉在小腿上部的三个主要分支，胫前动脉、胫后动脉和腓动脉。（四）胫骨手术径路

1.胫骨内侧平台手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：做小腿内侧纵弧形切口，沿胫骨内侧髁内侧上缘弧形向胫骨前内侧胫骨结节下端。

切开皮肤、皮下组织及深筋膜，并向两侧剥离。切开鹅足腱、骨膜，沿皮瓣方向做骨膜下剥离，显露胫骨内侧平台。（3）手术扩大显露：①向近侧延伸可通过切开髌内侧支持带，充分显露膝关节；②向远侧延伸可通过胫骨前内侧手术径路显露胫骨全长。

2.胫骨外侧平台手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：沿胫骨外侧髁外侧上缘弧形向胫骨前外侧胫骨结节下端。

切开皮肤、皮下组织及深筋膜，并向两侧剥离，暴露胫前肌附着部。在胫前肌前缘切开，保留部分附着部分利于手术结束时的缝合。切开骨膜，在骨膜下剥离，显露胫骨外侧平台。（3）手术扩大显露：①向近侧延伸可通过髌骨外侧切开髌外侧支持带、关节囊显露膝关节；②向远侧延伸可通过胫骨前外侧手术径路显露胫骨全长。

3.胫骨前外侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：从胫骨结节下端向外、下沿胫骨前嵴外侧做纵形切口，根据手术需要决定其切口长度。

切开皮肤、皮下组织并牵向两侧。在胫骨前嵴外侧纵形切开深筋膜。纵形切开骨膜，由骨膜下向外侧牵开胫骨前肌，显露胫骨外侧面。（3）手术扩大显露：①向近侧延伸可通过胫骨外侧平台手术径路显露胫骨外侧平台，进而可通过切开髌外侧支持带显露膝关节；②向远侧延伸可通过踝关节前侧手术径路显露踝关节。

4.胫骨前内侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：从胫骨结节下端向内、下沿胫骨内侧做纵形切口，根据手术需要决定其切口长度。

切开皮肤、皮下组织和筋膜。纵形切开骨膜，由骨膜下向两侧牵开，显露胫骨内侧面。（3）注意问题：注意避免损伤大隐静脉，当翻开内侧皮瓣时必须保护位于小腿内侧的大隐静脉。（4）手术扩大显露：①向近侧延伸可通过胫骨内侧平台手术径路显露胫骨内侧平台，进而可通过切开髌内侧支持带显露膝关节。②向远侧延伸可通过踝关节内侧手术径路显露内踝。

5.胫骨中下段后外侧手术径路

胫骨干平坦的后侧表面除近端1/4因与腘肌以及胫后血管和胫神经的近侧部关系密切外，其余部分均可显露。（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。侧卧位，患侧下肢在上方，使用止血带。（2）操作步骤：从小腿后外侧沿腓肠肌外侧缘做纵形切口，根据手术需要决定其长度（图5-45）。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜，将皮瓣牵向两侧。找到比目鱼肌的外侧缘，切开游离并将其与腓肠肌向内后方牵开，暴露下方起自腓骨后面的拇长屈肌。

从腓骨剥离拇长屈肌、比目鱼肌下部，牵向后内方，并越过骨间膜继续向内侧分离至胫骨外侧缘，剥离骨间膜上的部分胫骨后肌的肌纤维。从骨膜下剥离起自胫骨后面的肌肉，显露胫骨后方。图5-45　胫骨中下段后外侧手术径路（3）注意问题：若误入左右结构：{足（左）母（右）}长屈肌与胫骨后肌的肌间隙，会损伤胫后血管和胫神经，操作时要紧贴骨间膜操作。（4）手术扩大显露：向远侧延伸可通过踝关节后外侧手术径路显露踝关节。

6.胫骨上段后内侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。俯卧位，使用止血带。（2）操作步骤：起自腘窝外侧横形向腘窝内侧延伸，沿腓肠肌内侧头弧形向下做切口（图5-46）。

切开皮肤、皮下组织，适当游离皮瓣并向两侧牵开。在半腱肌、半膜肌与腓肠肌内侧头的间隙内分离，向内上方牵开半腱肌、半膜肌，向外下方牵开腓肠肌内侧头及比目鱼肌。进一步在深部的腘肌及趾长屈肌的间隙内分离，向内上方牵开腘肌，向外下方牵开趾长屈肌。切开骨膜并做骨膜下剥离，显露胫骨上1/4段后内侧。（3）手术扩大显露：①向近侧延伸可通过膝关节后侧手术径路显露膝关节后侧；②向远侧延伸可通过胫骨内侧手术径路显露胫骨内侧全长。

7.胫骨上段后外侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。俯卧位，使用止血带。（2）操作步骤：起自腘窝内侧横形向腘窝外侧延伸，沿腓肠肌外侧头弧形向下做切口（图5-47）。

切开皮肤、皮下组织，适当游离皮瓣并向两侧牵开。在股二头肌后缘找到腓总神经，游离并用橡皮条保护。在股二头肌与腓肠肌外侧头的间隙内分离，向内上方牵开股二头肌，向外下方牵开腓肠肌外侧头。进一步在深部的间隙内分离。切开骨膜并做骨膜下剥离，显露胫骨上1/4段后外侧。图5-46　胫骨上段后内侧手术径路（3）手术扩大显露：①向近侧延伸可通过膝关节后侧手术径路显露膝关节后侧；②向远侧延伸可通过胫骨外侧手术径路显露胫骨外侧全长。（五）腓骨手术径路

腓骨位置表浅，能显露全长，暴露简便；在显露腓骨头时要游离保护腓总神经。除了对肿瘤的切除外，腓骨还能用于重建骨缺损。此手术径路较为实用。

1.麻醉和体位　硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。

2.操作步骤　起自膝关节股二头肌腱后方，向下绕过腓骨头，沿腓骨后外侧做纵形切口，止于外踝后方，根据手术需要决定其切口长度（图5-48）。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜。在股二头肌腱后方找到并游离腓总神经，用橡皮条牵开保护，并向下分离至腓骨颈处，切断覆盖腓总神经的腓骨长肌纤维，找出并保护神经的全部分支。

用刀片向上向前剥离起源于腓骨头外侧面、位于腓总神经近侧的腓骨长肌附着部分。将神经牵拉绕过腓骨头。并在腓骨肌与比目鱼肌之间分离，切开腓骨骨膜，切断附着于腓骨的肌肉，彻底剥离，显露腓骨全长（图5-49）。图5-47　胫骨上段后外侧手术径路图5-48　腓骨手术径路切口

3.注意问题　当牵开肌肉时，应避免损伤位于肌肉深面并邻近腓骨颈和腓骨干近端5cm的腓深神经分支。（六）踝关节手术径路

踝关节手术径路较为多样，最为常用的是踝关节前侧手术径路，后内或后外侧手术径路根据肿瘤所在部位而定。如果需要显露广泛，采用联合入路，往往采用前侧手术径路和后内侧手术径路可显露整个踝关节。图5-49　腓骨手术径路的显露

1.踝关节前侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：在踝关节前侧正中，做一长约10cm的纵行切口（图5-50）。图5-50　踝关节前侧手术径路

切开皮肤、皮下组织，保护腓浅神经，沿胫骨嵴外侧切开深筋膜及伸肌上、下支持带。在胫骨前肌腱及拇长伸肌腱之间找到腓深神经、胫前动脉及其伴行静脉。将胫骨前肌牵向内侧，腓深神经、胫前血管及趾长伸肌腱牵向外侧，显露踝关节的前侧，切开关节囊，显露踝关节。（3）手术扩大显露：向近侧延伸可通过胫骨前外侧切口，在胫骨与胫骨前肌之间显露胫骨。

2.踝关节内侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢自然外旋，使用止血带。（2）操作步骤：以内踝尖端为中心在踝关节内侧做10cm长的弧形切口。

切开皮肤、皮下组织，小心牵开皮瓣保护大隐静脉及其伴行的隐神经。找到内踝和胫骨干连接处，在关节囊前部做一小切口。在内踝后方找到并游离胫骨后肌腱，将其牵向后方显露内踝后侧。在内踝处准备截骨用电刀或骨刀做记号，用骨刀或摆锯将内踝自其顶端至底部斜行截断。将内踝截断处向下翻开，患足外翻，显露踝关节。

3.踝关节后内侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。俯卧位，使用止血带。（2）操作步骤：在跟腱和内踝之间中点线上作长约8～10cm纵行切口（图5-51）。

切开皮肤、皮下组织及筋膜。将跟腱及腓骨长、短肌向外侧牵开，将胫后血管、胫神经、胫骨后肌腱、趾长屈肌腱及拇长屈肌腱向内侧牵开，暴露踝关节的后部，切开关节囊，进入踝关节后内侧（图5-52）。图5-51　踝关节后内侧手术径路切口图5-52　踝关节后内侧手术径路的显露

4.踝关节后外侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。俯卧位，使用止血带。（2）操作步骤：在跟腱和外踝之间中点线上做长约8～10cm纵行切口（图5-53）。

切开皮肤、皮下组织及筋膜。在外踝后下方找到腓骨长、短肌腱，切开腓骨肌支持带游离后向外侧牵开。将左右结构：{足（左）母（右）}长屈肌剥离向内侧牵开。切开胫骨骨膜，向两侧剥离，沿胫骨后方向下找到踝关节关节囊后部。将关节囊横行切开，显露踝关节后方（图5-54）。（3）手术扩大显露：向近侧延伸可通过胫骨后外侧手术径路，将腓肠肌、比目鱼肌、左右结构：{足（左）母（右）}长屈肌和胫骨后肌向内侧牵开，腓骨肌向外侧牵开，显露胫骨后外侧。

四、足骨肿瘤手术径路（一）距骨手术径路

1.前内侧手术径路图5-53　踝关节后外侧手术径路切口图5-54　踝关节后外侧手术径路的显露（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢自然外旋，使用止血带。（2）操作步骤：自内踝前方起向前内侧做弧形切口，止于舟骨前内侧（图5-55）。图5-55　距骨前内侧手术径路

切开皮肤、皮下组织，皮瓣略加游离分别牵向两侧。在胫骨前肌腱和胫骨后肌腱之间游离，切开骨膜，向两侧剥离，显露距骨颈和距骨头部。（3）注意问题：避免损伤隐神经。

2.内侧手术径路　此切口能较清晰、充分显露距骨。（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢自然外旋，使用止血带。（2）操作步骤：自内踝前上方起向前下，经内踝尖并弧形延伸至足舟骨内侧面。

切开皮肤、皮下组织，皮瓣略加游离分别牵向两侧。在内踝上方切开屈肌支持带，在内踝后下方切断分裂韧带，将胫骨后肌腱牵向后侧。切开踝关节前内侧关节囊显露距骨体、颈，并向远端剥离显露距骨头。如要更充分显露距骨体，可做内踝截骨，将内踝向下翻能充分显露距骨。（3）注意问题：避免损伤隐神经。（二）足舟骨背侧手术径路

1.麻醉和体位　硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢自然外旋，使用止血带。

2.操作步骤　以足舟骨为中心，沿胫骨前肌腱外缘向上延伸2～3cm做纵形切口。

切开皮肤、皮下组织，皮瓣略加游离分别牵向两侧。然后在胫骨前肌腱外缘切开伸肌支持带。将胫骨前肌腱向内侧牵开，将拇长伸肌、趾长伸肌向外侧牵开。切开骨膜，向两侧剥离，显露足舟骨背侧。（三）跟骨手术径路

跟骨的手术显露在病人俯卧时最为方便，也可在患者仰卧位下进行，但需患肢臀部垫高使其内旋。跟骨内侧入路患者仰卧、屈膝，并将患足横过对侧小腿。跟骨外侧手术径路需小心皮瓣坏死。

1.跟骨外侧手术径路　此手术径路是跟骨最常用的手术径路，能较充分地显露跟骨。（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。俯卧位，使用止血带。（2）操作步骤：切口起自外踝尖端上方4cm腓骨后缘，沿腓骨后缘向下，经外踝尖端弧形向前下，横行绕腓骨肌结节，延伸到跟骰关节止（图5-56）。

切开皮肤、皮下组织及深筋膜后向两侧牵开，切断腓骨肌上、下支持带，游离腓骨肌腱并向上牵开。将跟部皮垫向下牵开，将腓骨长、短肌连同切开的皮肤牵向前外侧，切开跟骨外侧面上的骨膜，锐性剥离显露跟骨外侧。可将跟腓韧带横行切开，并切开距跟关节的关节囊可显露跟距关节以及距骨外侧缘。（3）注意问题：①对此皮瓣应尽可能切得越厚越好，对于皮瓣的剥离、削薄和牵拉越少越好。若皮瓣坏死，应早期行皮瓣转移。②术后注意创口情况，避免感染。③小隐静脉和腓肠神经在外踝后方，需注意避免损伤。（4）手术扩大显露：向近侧延伸可通过踝关节后外侧手术径路显露踝关节。

2.跟骨后侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。俯卧位，使用止血带。（2）操作步骤：在跟骨后侧正中线上做纵形切口，或环绕跟骨后4/5的大“U”形切口（图5-57）。图5-56　跟骨外侧手术径路图5-57　跟骨后侧手术径路

切开皮肤及皮下深层脂肪组织，显露跖筋膜，并于跖筋膜的跟骨附着处横形切断。翻开切断的跖筋膜及其深部的肌肉，将小趾短屈肌、小趾展肌牵向外侧，左右结构：{足（左）母（右）}展肌牵向内侧，充分显露跟骨后侧。（3）注意问题：切跖筋膜时注意避免损伤跟骨内侧的跖底内、外侧动脉和神经。

3.跟骨内侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，屈膝并将患足横过对侧小腿，使用止血带。（2）操作步骤：从内踝前下方沿足内侧面向后至跟腱做切口。

切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜。游离左右结构：{足（左）母（右）}展肌并向背侧牵开，骨膜下剥离显露跟骨体的内侧及内下侧面。切断跖腱膜及附着在跟骨底的肌肉，将这些组织从跟骨上锐性剥离。要注意勿损伤跟内侧神经以及支配小趾展肌的神经分支。骨膜下剥离，显露跟骨体的下面。（四）骰骨外侧切口

1.麻醉和体位　硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢臀部垫高使其内旋，使用止血带。

2.操作步骤　从跟骰关节至第5跖骨基底部做直切口。

切开皮肤、皮下组织及深筋膜，牵向两侧。在腓骨肌前方切开伸肌支持带，将趾长伸肌腱牵向背侧，腓骨长、短肌腱牵向底侧，切开跟骰关节并向远端剥离直至第4、第5跖骨基底，显露骰骨背侧。（五）足后部外侧手术径路

前外侧入路可充分显露踝关节、距骨及大部分其他跗骨和跗骨间关节，同时可避免损伤所有重要的神经、血管。该切口被称为足部及踝关节的“万能切口”。

1.麻醉和体位　硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患肢臀部垫高使其内旋，使用止血带。

2.操作步骤　起自外踝下后方，沿足后部远外侧，横过跗骨窦表面，然后再弯向内侧、终止于距跟舟关节，作一弧形切口（图5-58）。

切开皮肤、皮下组织，结扎越过手术野的静脉。沿皮肤切口线切开深筋膜，注意避免损伤越过切口远端的第三腓骨肌腱及趾长伸肌腱。将第三腓骨肌腱及趾长伸肌腱向内侧牵开。跗骨窦内的脂肪垫部分分离，也可予以切除。

将跗骨窦内下方趾短伸肌起端切开来，并将此肌翻向远侧，显露距跟舟关节囊背侧部，以及在外侧的跟骰关节囊背侧部。将关节囊切开显露相应的关节。然后，切开伸肌支持带，将腓骨肌腱翻向前方，显露距跟后关节囊，切开关节囊，显露关节（图5-59）。

3.注意问题　皮瓣要尽可能切的厚些，切勿广泛游离皮瓣，避免皮瓣坏死。皮肤切口避免成锐角。

4.手术扩大显露　向近侧延伸切口可沿腓骨后缘延长，在腓骨肌与屈肌之间分离，显露腓骨。（六）跖骨手术径路

1.跖骨背侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。图5-58　足后部外侧手术径路切口图5-59　足后部外侧手术径路的显露（2）操作步骤：采用平行于跖骨背侧切口。

切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜。在趾伸肌腱内侧或外侧进入，切开骨膜，做骨膜下剥离，显露跖骨。

2.趾蹼背侧手术径路　可通过1个切口显露2个跖骨。（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：在趾蹼之间做背侧纵形切口。

切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜，向两侧剥离，沿皮肤切口线切开跖横深韧带。钝性分离显露血管神经束。注意避免切断切口下的足背皮神经。在趾伸肌腱内侧或外侧进入，切开骨膜，做骨膜下剥离，显露跖骨。（3）注意问题：若要进入多个趾蹼间隙，要避免切断足趾的动脉供血。切断一根趾动脉，不会引起足趾缺血，但如果再切断该趾的第二根趾动脉，就会导致缺血坏死。

3.拇趾跖趾关节背内侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：切口起自趾间关节的近侧缘，沿左右结构：{足（左）母（右）}长伸肌腱内侧并与之平行向近端切开5cm。

切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜。分离筋膜并向外侧牵开肌腱，显露关节囊。沿皮肤切口方向继续分离，直接切开关节囊，显露左右结构：{足（左）母（右）}趾跖趾关节。

4.第2～5跖趾关节背外侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：平行于相应的趾伸肌腱的背外侧做纵形切口（图5-60）。图5-60　第2～5跖趾关节背外侧手术径路

切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜。分离筋膜并向内侧牵开肌腱，显露关节囊。根据需要可横行或纵行切开关节囊。显露第2～5跖趾关节。（七）足趾手术径路

1.趾骨背侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：采用平行于趾骨背侧切口。

切开皮肤、皮下脂肪及深筋膜。在趾伸肌腱内侧或外侧进入，切开骨膜，做骨膜下剥离，显露趾骨。

2.趾间关节背侧手术径路（1）麻醉和体位：硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，使用止血带。（2）操作步骤：拇趾趾间关节手术时于其内侧做一长约2.5cm切口；第2～5趾间关节手术时在其相应趾伸肌腱的外侧做切口。

切开皮肤、皮下组织、筋膜直至关节囊，翻转切口边缘，注意勿损伤背侧或跖侧的趾神经、血管，将背侧神经、血管牵向背侧，跖侧神经、血管牵向跖侧予以保护，横形或纵形切开关节囊，显露趾间关节面。第二节　脊柱肿瘤手术径路

一、颈椎骨肿瘤的手术径路

颈椎肿瘤手术难度较大，分险高。尤其是上颈椎肿瘤手术治疗，是颈椎肿瘤的一个挑战。最早在20世纪30年代，Crowe和Johnson通过经口入路对上颈椎巨大肿瘤进行了手术治疗，但并发症多见。如果需要更为广泛暴露上颈椎，可以采用正中劈开下颌骨径路，但确实损伤较大。乳突下侧方径路适用于寰椎侧块、寰枢椎横突、齿状突肿瘤的切除，并发症相对较少，但显露有限。高位颈椎前外侧径路能更广泛进行显露，目前应用相对较多。上颈椎处肌肉丰富，结构复杂，骨性结构深在，显露时必须熟悉解剖特点。

颈椎手术径路通常分为3个解剖部位：寰椎至枢椎为上颈椎，有3671下颌骨和舌骨的阻挡；C～C为下颈椎；C～T称为颈胸段，有胸骨和锁骨的阻挡。（一）上颈椎肿瘤手术径路

上颈椎肿瘤手术难度极大，极富挑战性，手术径路有多种，需根据肿瘤的大小、范围、性质等作出选择。上颈椎位置较高而又深在，对于解剖必须熟悉，在进行显露时，对各解剖层次务必清楚，不可随意钳夹和结扎，防止不可逆的损伤。术前应预制石膏床或使用Halo架。术后需送监护室密切监护治疗。

1.经口腔径路　此径路是直接由前正中入路、切除枕颈部前方病变的手术方法。该显露途径适用于上颈椎椎体、齿突的病灶清除，或3从中斜坡到C水平硬膜外位于中线两侧2cm以内的病变。该径路经口1腔、咽后壁入路显露颅底及C～2椎体。该部位组织复杂，器官密集、手术操作困难、暴露范围也很有限，并有引起感染的危险而较少使用。随着显微镜的广泛应用以及经口腔入路手术器械的不断改进，上颈椎区的肿瘤经口腔的术式愈来愈被脊柱外科医师所接受。但是，仅通过单纯的牵拉舌体和软腭来达到充分的暴露是比较困难的。为了达到充分暴露，可以切开部分软腭。如果需要更为充分的暴露，还可以切开部分硬腭后缘。如果复杂的肿瘤跨过寰枕区并累及斜坡上部时，可以根据手术需要切开上颌骨，进一步扩大手术视野。（1）术前准备：手术前应该常规做口咽部细菌培养，用抗生素治疗病原菌至培养阴性为止。在手术前1周必须行口腔清洁护理。（2）麻醉和体位：清醒下经鼻气管插管，如果手术中麻醉插管影响手术操作，术前可以行气管切开，插管后检查没有神经系统症状加重后行静脉或气管内全身麻醉。在清醒的状态下通过内镜鼻腔插管是最安全易行的技术。

患者取仰卧位，头放在特制头架上，仰头后伸位，双肩部垫以软枕。（3）操作步骤：安置自动口腔牵开器使软腭上升固定，将气管插管向一侧牵拉，从而暴露高位鼻咽部和咽喉后壁，并将舌下压而增加显露范围。确认寰椎前结节进行中线定位。用1:100000肾上腺素浸润黏膜后，从前正中切开咽后壁，向两侧钝性分离，注意两侧不要超过1.5cm，以免损伤两侧舌下神经和椎动脉。用电凝扩大切口，充分暴露骨结构，确认寰椎前结节。沿着寰椎前弓骨膜进行分离，向两侧分离颈长肌和头长肌，可看到齿状突的基底部。手术野向外侧扩展直至暴露出寰枢椎的关节面，松解关节囊，更好地暴露寰枢椎（图5-61）。图5-61　上颈椎肿瘤手术经口腔径路（4）手术扩大显露：①沿中线纵向切开软腭可以增加对枕颈部的显露。从硬腭的后缘开始切开，当达到悬雍垂的基底部时要偏向一侧，用软腭牵开器牵开已切开的软腭。可以暴露斜坡的中部，甚至到斜坡的上部。②切开硬腭可进一步扩大手术野，沿着硬腭中线切开黏膜和骨膜，分别向两侧剥离，在硬腭旁正中切开直到犁骨的一侧，从硬腭上分离骨膜，用咬骨钳咬除硬腭后缘1cm，注意保护口腔和鼻腔黏膜。切开软腭和硬腭可使手术野的暴露扩大。（5）术后处理：术后应清洁护理口腔和鼻腔。预防性应用对口咽部菌群有效的广谱抗生素。

禁食，通过静脉补充营养，待肠蠕动恢复正常后可以逐步恢复饮食。

气管插管及鼻腔填塞物在术后3天咽部水肿消退时可去处。（6）并发症：①脑脊液漏：如果术中已发现硬膜破损；应该及时缝合修补破损；术后进行脑脊液持续外引流，第5～7天量少时拔除。②咽部软组织畸形的愈合：软组织挛缩至前部的骨缺损部位，或软腭组织形成穿孔可导致鼻腔分泌物及消化液反流。③感染：清洁护理口腔和鼻腔，预防性应用对口咽部菌群有效的广谱抗生素。

2.正中下颌骨劈开显露途径　为了获得更广泛的从斜坡到中上颈椎椎体的显露，可以应用下颌骨劈开途径作为替代经口咽途径的上颈5椎前路手术的手术方式。适用于C以上颈椎椎体和椎管内的病灶清除术。（1）术前准备：术前应常规经鼻留置胃管。（2）麻醉和体位：清醒状态下经鼻气管插管和全身麻醉。手术中咽后壁的气管插管可能影响操作，最好行气管切开。

体位同经口腔显露途径。（3）操作步骤：切口从下唇前正中线纵行向下沿唇、颏部和上颈部，直到舌骨水平以下，然后沿下颌骨缘向后外侧至胸锁乳突肌外侧缘至乳突下方。

沿下颌骨下缘横行切开颈部皮肤、皮下组织和颈阔肌，适当游离。向上牵开皮肤和颈阔肌，找到胸锁乳突肌内侧的颈内动静脉，注意避免损伤舌下神经和前方的下颌下腺。离断二腹肌、舌骨舌肌和舌骨颏与舌骨肌附着处、及颏舌骨肌与下颌骨正中联合部附着处，并向上牵开。

然后正中切开下唇、颏部，以及上颈部皮肤、皮下组织，直到颈部横行切口水平，颈以上分离唇黏膜、牙龈黏膜和上颌骨骨膜。颏以下切开颈阔肌，向两侧游离，剥离下颌骨骨膜，显露下颌骨前方骨质。将下颌骨骨膜剥离，按下颌骨预弯钢板并行螺钉钻孔、以利于手术结束时的固定。牵起舌体，劈开下颌骨，根据手术中的情况决定是否移去中切牙。

将舌向外上方牵开，适度牵开已劈开的下颌骨。自下颌下腺开口处口腔黏膜沿下颌下腺导管走行，止于同侧扁桃体窝前缘切开口腔底部黏膜。进一步分离，切断舌神经的分支。继续向后外侧显露至茎突，切开茎突咽肌、茎突舌骨肌和茎突舌肌与茎突附着处。在茎突前方的咽部内侧壁和下颌骨支内侧面之间的间隙向深部钝性分离。向后向上切开上颌骨粗隆部位的黏膜，将黏膜向对侧剥离，显露上颈椎。切断咽鼓管、腭帆张肌和腭帆提肌，将咽部黏膜向上向对侧剥离，可进一步显露枕骨大孔和斜坡。

3.乳突下侧方径路　乳突下侧前方径路不需经口腔，可显露寰椎侧块、寰椎和枢椎横突、齿突、椎动脉，适用于寰椎侧块、寰枢椎横突、齿突肿瘤的切除，但显露范围有限。（1）麻醉和体位：采用经对侧鼻腔气管插管全身麻醉。侧卧位。枕颈段要尽可能过伸，用胶带将下颌骨尽可能向前上方牵拉。（2）操作步骤：沿胸锁乳突肌前缘做切口，向下至环状软骨下方，向上向后弯行于颅骨底部，横过胸锁乳突肌起点及乳突尖部。

切开皮肤、皮下组织、颈阔肌和深筋膜，注意避免损伤腮腺。显露胸锁乳突肌、头夹肌，以及耳大神经、枕小神经和颈外静脉分支，向两侧牵开。

将耳大神经向头端牵开，分离胸锁乳突肌起点的内侧缘和外侧缘，然后在乳突下方将肌起点切断，然后将该肌向下翻转。在其内侧分离可见副神经在乳突下3cm处进入该肌。向上向内追踪副神经，牵开切开的肌肉，注意防止过度牵拉而损伤副神经。

在乳突尖的前方和下方各1cm处扪及寰椎的横突尖，并将副神经向前牵开，扪得枢椎横突。从寰椎的横突尖部切开深筋膜，平行于副神经的走行垂直向下。分离并结扎附着于寰椎横突上粗大的肩胛提肌和细小的头夹肌，显露深面的椎动脉，将残留的寰椎和枢椎横突之间以及连接到枢椎横突尖部的肌肉纤维分离结扎，显露寰椎的部分前后弓和枢椎的部分椎板。

剥离枢椎椎板和寰椎下方附着的肌肉，分开寰椎侧块上附着的肌肉。去除显露出来的寰椎后弓以及枢椎椎板。寰椎后弓切除时要注意椎动脉伴行段下的后弓骨质不能全层去除，而只除去下方骨质，防止损伤椎动脉。12

4.高位颈椎前外侧径路　此前外侧径路中可显露C、C，但因上颈椎位置较深，暴露有限，为了广泛显露，可切除颌下腺，则暴露较充分，操作更轻松简便。（1）麻醉和体位：用表面和局部麻醉辅助经鼻气管插管，插管成功后行气管内全身麻醉。仰卧位，向手术对侧旋转25°，处于仰伸20°位置，应用骨牵引装置的活动支架、牵引钳或Halo装置牵引。（2）操作步骤：切口做颌下横行皮肤切口，位于下颌骨下方2cm并平行于下颌骨下缘，前方到甲状软骨水平。斜行切口沿胸锁乳突肌做切口。

切开皮肤、皮下组织和颈部颈阔肌，在颈阔肌浅面形成一个皮下组织瓣，向两侧牵开。注意避开下颌骨下缘的面神经下颌缘支，在下颌后静脉、颈内静脉汇合处结扎下颌后静脉。通过切开深筋膜浅层来牵开胸锁乳突肌前缘，保护颈动脉鞘。向上方游离并牵开颌下腺，切除颌下腺体，结扎颌下腺腺体导管。

将二腹肌切断，向两侧牵开。结扎面静脉，向后侧方游离保护舌下神经，向上牵拉舌下神经，暴露舌下肌。将颈动脉鞘向外侧牵开，将中线结构性内侧牵开，在颈动脉鞘和咽喉之间分离，当颈动脉和颈内静脉的分支阻碍颈动脉鞘向侧方牵开显露时，可通过结扎分支来显露。

纵向分离疏松结缔组织和椎体前筋膜，显露颈长肌。将颈长肌和头长肌从附着点切开，从寰椎前弓和枢椎椎体骨膜下切除颈长肌，防止损伤椎动脉，显露出寰椎前弓、寰椎前结节和枢椎侧块关节突。分离肌肉到颅底的咽突，显露寰椎、枢椎侧块和枕骨大孔的前缘以及邻近的枕骨基底部。

5.枕颈部的后侧手术径路　枕颈部的后侧显露能显露枕骨大孔后缘、寰椎后弓和后结节、枢椎棘突、椎板及关节突关节等后部结构。枕颈区显露分三步进行，即第二颈椎棘突和椎板、枕骨和枕骨大孔后缘，以及两者之间的寰枢后弓。同时切开剥离和显露，范围大、出血多，有顾次失彼之感。因此，皮肤切开后，宜先选择枕部，或第二颈椎以下的部位先暴露，待枕骨和第二颈椎以下充分显露后，再作寰椎后弓的剥离。分段显露是极为有优势的。（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。

患者俯卧位，头颈稍有几度屈曲，头额部置于马蹄形头架上，保持头部位置于正中线上。可应用长条状宽胶布将双侧颈肩部皮肤向下拉，利于暴露操作。（2）操作步骤：切口自枕骨粗隆向下沿后正中线做6～8cm长的直切口，根据需要切口可以上下延长、缩短。

切开皮肤、皮下组织和项韧带。自棘突向一侧连同肌肉一并剥离。自骨膜下将附着在第二颈椎的头长肌、头半棘肌等剥离，显露椎板和棘突。

枕骨部皮肤切开后，沿中线向下切开，在骨膜下切开枕肌，直到枕骨大孔后缘。也可将枕肌连同骨膜一起切开，用骨膜剥离器向两侧推开。至枕骨大孔后缘，需小心，避免用力过猛，可先用手指触及枕骨大孔边界，再予以剥离。

沿第二颈椎上方切开头长肌附着点，即显露枕寰枢后部结构，确定寰椎后弓结节，沿寰椎后弓的后结节两侧，做切开分离。后弓显露范围不超过后结节两侧各15mm，避免损伤椎动脉。（二）下颈椎肿瘤手术径路

1.前外侧径路　颈椎前（外）侧入路可很好显露下颈椎，可显露31C～T前方的椎体。一般按照病变所在的侧别选择入路的侧别。左侧入路不易损伤喉运神经，因为其在颈下部，由下外侧走向上内侧，到达位于中线的气管。但胸导管容易损伤。因此，多数医师还是选择右侧入路。（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。患者仰卧位，两肩胛骨间垫一小沙袋，以使颈部伸展，头转向对侧以便手术侧颈部易于显露。可将床头抬高30°以减少静脉出血。（2）操作步骤：若显露范围不大，切口在病变颈椎的相应平面做横行皮肤切口。切口从中线斜行延伸至胸锁乳突肌后缘。此切口愈合后较为美观。若需广泛显露，多采用斜形切口，沿胸锁乳突肌内侧缘由外上方斜向内下方（图5-62）。图5-62　下颈椎肿瘤手术前外侧径路

沿切口切开皮肤、皮下组织，纵形切开颈阔肌。判明胸锁乳突肌的前缘，并在其前方切开颈深筋膜。将胸锁乳突肌向外侧牵开，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌连同气管及其后的食管一起牵向内侧。触知颈总动脉，在颈动脉鞘内缘与中线结构（即甲状腺、气管和食管）之间分离，切开颈动脉鞘内侧的气管前筋膜。将颈功脉鞘及鞘内的结构连同胸锁乳突肌一并牵向外侧。

钝性分离已切开的气管前筋膜深处的界面，可见到被颈长肌及椎前筋膜覆盖着的颈椎以及在中线处呈银白色闪光的前纵韧带。用电刀在中线处纵形分开颈长肌，然后骨膜下剥离肌肉及前纵韧带，并向外侧拉开，即拉至中线的左则及右侧，显露椎体的前面。

需准确定位，在适当的椎体中插入1枚注射针头，用C型臂机或摄侧位X线片以准确地判定椎体平面。病变的椎体常有骨质破坏和软组织水肿，也可作判断参考用。（3）并发症：①食道、气道损伤：小的损伤可以愈合，大的损伤需手术治疗。②椎动脉损伤：术中可填塞压迫止血，但有时处理较为棘手。③喉返神经损伤。④神经损伤。⑤Horner综合征。⑥感染、血肿等。

2.后路显露途径（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉。患者俯卧位，头部稍有几度屈曲，头额部置于马蹄形头架上，保持头部位置于正中线上。（2）操作步骤：切口做颈后正中直切口。长度根据所需显露的1椎骨数而定。可从发际上1cm至T棘突。

沿切口切开皮肤、皮下组织直至棘突。根据需要将单侧或双侧椎旁肌从颈椎后部自棘突、椎板做骨膜下剥离。肌肉切开，可有较多出血，需迅速仔细电凝止血。在每椎节椎板剥离后可用干纱布填塞或骨腊止血。两侧椎板显露后可用自动牵开器扩开固定，并将残留的肌纤维组织清除干净。

认清位于椎板之间的黄韧带。用尖刀片将黄韧带切离其在下位颈椎椎板上缘的附着处。用一神经剥离器插入两侧黄韧带在正中交接处的缝隙中，将深面的硬脊膜推离黄韧带后，切除整个黄韧带。随后用手枪式椎板咬骨钳逐步咬除椎板，可根据手术需要而将椎板完全切除或将其部分切除，显露出蓝白色的硬脊膜。后者直接位于椎板之下，有时被硬膜外脂肪所覆盖。然后用神经剥离器谨慎地将硬膜管连同其中的颈段脊髓向一侧推开，即辨明椎体后部、椎间隙和椎间盘。

二、颈胸段骨肿瘤前路手术径路

1因有胸骨和锁骨阻挡，前路进入十分困难，不同于常规的颈椎或胸椎前路手术径路。低位下颈椎前方径路或高位经胸径路向下或向上延伸可以暴露到颈胸段，但是往往暴露不够，使得手术野内的操作7非常勉强。如果需要暴露充分，可采用胸骨部分或全部劈开径路。C、T可选择经全胸骨入路或经胸骨柄入路。前者暴露充分，显露范围大，可减少血管、神经的损伤，但是创伤大，目前使用该入路较少。后者手术创伤相对较小，暴露范围也较大，许多作者主张选用该入路。

1.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。患者仰卧位，两肩胛骨间垫一小沙袋，以使颈部伸展，头转向对侧以便手术侧颈部易于显露。将床头抬高30°，以减少静脉出血。

2.操作步骤　切口沿着胸锁乳突肌前缘向下沿正中线至胸骨柄或剑突。

切开皮肤、皮下组织，纵形切开并分离颈阔肌。判明胸锁乳突肌的前缘，并在其前方切开颈深筋膜。将胸锁乳突肌向外侧牵开，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌连同气管及其后的食管一起牵向内侧。触知颈总动脉，在颈动脉鞘内缘与中线结构（即甲状腺、气管和食管）之间分离，切开颈动脉鞘内侧的气管前筋膜。将颈功脉鞘及鞘内的结构连同胸锁乳突肌一并牵向外侧。

在胸骨前后面的骨膜下剥离，用锯劈开胸骨柄或整个胸骨，并向左右推开。胸腺和胸骨后脂肪组织若妨碍操作，可以切除。暴露清楚主动脉弓、颈总动脉靠外，气管及食管牵向内侧，头臂静脉靠下方，结扎头臂静脉，使术野更清晰。

需准确定位，在适当的椎体中插入1枚注射针头，用C型臂机或摄侧位X线片以准确地判定椎体平面。骨膜下剥离肌肉及前纵韧带，并向外侧拉开，即拉至中线的左则及右侧，显露椎体的前面。

3.并发症　此手术径路损伤较大，并发症包括颈椎手术并发症以及纵隔并发症，术中必须小心避免大血管的损伤。

三、胸椎骨肿瘤手术径路

胸椎骨肿瘤手术径路有前侧、后外侧及后侧入路，采用哪一种手术径路要根据肿瘤生长部位和需暴露的范围而定。必要时可采用联合入路的方法。（一）前侧手术径路211

胸椎的经胸入路能对T～T椎体前部提供无可比拟的宽广显露。虽然最初此手术径路较少采用，主要因为有危险性，但目前由于麻醉和术后辅助呼吸水平的进步、广谱抗生素的应用以及积极的术前准备使术后并发症大为减少，此手术径路已被广泛接受。

1.术前准备　术前需进行肺功能测定和血气分析等检查。

2.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。患者侧卧于手术台上，用沙袋将其稳定。并将患侧的手臂置于患者头上。

3.操作步骤　根据病变椎体的平面，需切除第5～9肋骨中的一根5肋骨，一般是切除病变平面以上的第一或第二根肋骨。T以上节段一般切除第5肋骨。切口沿所需切除的肋骨走行，起于骶棘肌外缘，止于腋前线。若切除第5、第6肋骨，切口需绕肩胛骨下角下二横指（图5-63）。

沿皮肤切口切开皮肤，皮下及浅、深筋膜，切开背阔肌，钝性分离肌肉深面，直达胸壁，再沿此切口切断前锯肌、菱形肌，直到肋骨。此步骤可使肩胛骨能被抬起并可向近侧切开肌肉而显露其下方的肋骨。

用电刀顺肋骨纵轴切开骨膜，用骨膜剥离器剥离肋骨外面、上下缘及肋骨内面的骨膜，用肋骨剪将所显露的肋骨剪除，先剪断近端，再剪断远端。尽量靠后侧切除肋骨的3/4。将肋骨床骨膜及壁层胸膜切开一小口，使空气进入胸腔，肺萎缩后将胸膜沿肋骨纵轴方向切开扩大。

置入肋骨撑开器将肋骨撑开，用湿盐水纱布保护肺脏，拉钩拉开，暴露胸椎。定位病变椎体，常规用C型臂机或X线来术中确定病变椎体水平。纵形切开胸腔后壁的胸膜，将胸膜剥离后，仔细分离经过椎体的肋间血管，用丝线结扎，从而显露病变胸椎。一般切断1～2根肋间动、静脉，需避免不必要的过多结扎肋间血管，避免缺血性脊髓损伤。纵形切开胸椎前纵韧带，用骨膜剥离器推开前纵韧带及骨膜，显露胸推椎体及椎间盘组织。如肿瘤侵及椎体外，原则上要在肿瘤外切除。图5-63　胸椎骨肿瘤前侧手术径路

4.并发症　前路手术操作复杂、创伤大、并发症较多。①出血：椎体侧方的动脉和静脉丛易损伤出血。若结扎线滑脱出血，较难处理。进入肿瘤病灶后出血也较多，需注意输血，术中降压麻醉减少出血，并尽快将肿瘤组织清除。②深部感染：感染后处理极为困难。神经损伤：切除肿瘤时可能损伤脊髓或因脊髓前动脉或Adamkiewcz动脉损伤而使神经损伤加重。③硬膜破裂及脑脊液漏：严密观察，避免感染。④损伤交感神经干或神经节：引起对侧下肢发凉感。⑤肺不张、肺炎及气道梗阻等。

5.术后处理　术后行胸腔闭式引流，胸腔引流管接水封瓶行负压引流。加强呼吸道管理。术后1～2天宜在监护室观察。（二）后外侧手术径路（经胸膜外途径）

此入路通过肋骨横突切除术经胸膜外暴露椎体，损伤小，并发症较少。但此入路比前方开胸入路显露小，暴露较差。在胸椎肿瘤应用较少。仅对于肿瘤侵及范围较小者适用。

1.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。患者斜俯卧位，使胸壁和手术台成60°角，病变侧在上。

2.操作步骤　以病变椎体为中心，在相应的棘突外侧约8cm处做一弧形切口，上下各超过2个椎节（图5-64）。

沿皮肤切口线切开皮肤，皮下及浅、深筋膜，切断斜方肌、大菱形肌、小菱形肌、背阔肌和下后锯肌，将骶棘肌纤维纵形分开、牵开。用骨膜剥离器将显露的肋骨上所有的肌肉附着点均做骨膜下剥离。暴露清楚横突和肋骨后段。骨膜下剥离肋骨至肋横关节处，用尖刀切开肋横关节间韧带及关节囊并将其剥离开。图5-64　胸椎骨肿瘤后外侧手术径路（经胸膜外途径）

在离中线约6～8cm处剪断肋骨，然后将肋骨内段提起，切断所有残留的肌肉及肋横突韧带。将肋骨内段转动完成此段的切除。注意勿损伤胸膜及肋间血管。

在横突上去除所有肌肉附着点，将横突在其与椎板及椎弓根交界处用咬骨钳咬除，用手指触摸及分离，将壁层胸膜推离椎体，暴露病椎体侧面。（三）后侧手术径路

后侧入路主要用于显露所有胸椎后侧椎板、棘突、关节突关节和横突等结构，联合后外侧入路可向前切除椎体。

1.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。患者俯卧位，胸部两侧纵行放两个枕垫，以容许胸部扩张。

2.操作步骤　以病变椎体为中心，在后正中线做切口。

沿后正中切口切开皮肤、皮下组织，直至棘突，行骨膜下剥离，将椎旁肌剥离到横突尖部。干纱布填塞止血。暴露横突时要小心，可能会损伤胸膜造成气胸。

用自动牵开器牵开椎旁肌肉，显露棘突、椎板及两侧后关节突。如需显露椎管，需切断棘间韧带、咬除与病变部位相应的棘突，在上一椎板下缘钳夹起黄韧带，尖刀片切除，再用薄型咬骨钳逐步咬除推板，显露椎管。

3.手术扩大显露　后侧暴露后，再向外侧暴露至横突边缘旁开至少6cm的肋骨后段。手术上下应包括3～4个胸椎节段。椎体行半椎板或全椎板切除，肋骨在肋横关节外侧3cm处切断，再将胸膜从胸椎旁推开，到达椎体侧方。

四、胸腰段骨肿瘤前外侧路手术径路

胸腰段骨肿瘤前外侧入路主要适用于下胸椎和上腰椎的显露。由于膈肌的存在，使得前路暴露较为特殊，故独立描述。可包括经胸膜腔、腹膜外径路，经胸膜腔、腹膜腔径路和经胸膜外、腹膜外径路。（一）经胸膜腔、腹膜外径路

1.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。侧卧位，背部与手术台成90°角，腋下垫软垫；胸腰椎放在手术台“腰桥”上，手术时抬高，切口缝合时放平。

2.操作步骤　切口一般取第10肋骨走行，后端起于椎旁肌外侧缘，沿肋缘下，弧形转至腹部，止于髂前上棘水平的腹直肌外缘（图5-65）。图5-65　胸腰段骨肿瘤经胸膜腔、腹膜外径路

沿皮肤切口切开皮肤，皮下及浅、深筋膜，采用电刀逐层切断背阔肌、斜方肌、下后锯肌和部分骶棘肌，直到第10肋骨。

沿第10肋骨切开骨膜，用骨膜剥离器剥离肋骨外面、上下缘及肋骨内面的骨膜。用肋骨剪将所显露的肋骨剪除，先剪断近端肋骨颈处，再剪断远端肋软骨处。骨残端用骨蜡封闭止血。将肋骨床骨膜及壁层胸膜切开一小口，使空气进入胸腔，肺萎缩后将胸膜沿肋骨纵轴方向切开扩大。

然后，在第10肋骨前下方切断腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，暴露腹膜后间隙。用湿纱布将后腹膜沿腹膜壁层钝性分离，显露腰大肌。腰大肌表面有生殖股神经，注意保护。输尿管是松松地粘附于腹膜上的，随腹膜一并被带到前方。

经胸腔和腹膜后可以看清膈肌，沿胸壁上的膈肌肋部附着点旁1cm处切断膈肌，以丝线在切断处做记号，利于手术结束时的缝合。

定位病变椎体，常规用X线来术中确定病变椎体水平。用湿盐水纱布保护肺脏，拉钩拉开，暴露胸椎；用腹腔拉钩将腹膜内脏向中线牵开，钝性分离，在椎体侧方分离、切断和结扎横向走行的节段动、静脉。切开骨膜，暴露椎体。（二）经胸膜腔、腹膜腔径路

1.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。侧卧位，背部与手术台成90°角，腋下垫软垫；胸腰椎放在手术台“腰桥”上，手术时抬高，切口缝合时放平。

2.操作步骤　切口一般取第10肋骨走行，后端起于椎旁肌外侧缘，沿肋缘下，弧形转至腹部，止于腹部中线与髂前上棘之间。

沿皮肤切口切开皮肤，皮下及浅、深筋膜，采用电刀逐层切断背阔肌、斜方肌、下后锯肌和部分骶棘肌，直到第10肋骨。

沿第10肋骨切开骨膜，用骨膜剥离器剥离肋骨外面、上下缘及肋骨内面的骨膜。用肋骨剪将所显露的肋骨剪除，先剪断近端肋骨颈处，再剪断远端肋软骨处。骨残端用骨蜡封闭止血。将肋骨床骨膜及壁层胸膜切开一小口，使空气进入胸腔，肺萎缩后将胸膜沿肋骨纵轴方向切开扩大。

然后，在第10肋骨前下方切断腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，暴露其深面的腹膜。用镊子小心提起腹膜，用尖刀切一小口，手指伸入腹膜下保护脏器，扩大腹膜切口。

从膈肌下将腹腔内容物向前推开，可分别从胸腔和腹膜后看清膈肌，沿膈肌边缘旁1cm处切断膈肌，并以丝线在切断处做记号，利于手术结束时的缝合。

用盐水纱布保护胸腹腔脏器，拉钩牵开。定位病变椎体，常规用X线来术中确定病变椎体水平。紧贴椎体分离椎旁组织，在椎体侧方分离、切断和结扎横向走行的节段动、静脉。切开骨膜，暴露椎体。（三）经胸膜外、腹膜外径路

1.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。侧卧位，背部与手术台成90°角，腋下垫软垫；胸腰椎放在手术台“腰桥”上，手术时抬高，切口缝合时放平。术中可根据需要使手术床向一侧倾斜。

2.操作步骤　切口自椎旁肌外侧缘起，沿第11肋骨弧形向前下方切开，止于髂前上棘水平。

沿皮肤切口切开皮肤，皮下及浅、深筋膜，切断背阔肌下半部分、后下锯肌、部分骶棘肌。沿第11肋骨切开其骨膜，仔细做肋骨的骨膜下剥离，注意保持肋骨的骨膜完整。用肋骨剪将所显露的肋骨剪除，先剪断近端肋骨头处，再剪断远端肋软骨处。骨残端用骨蜡封闭止血。用尖刀在肋骨床骨膜上切一小口，提起肋骨骨膜，钝性推开其下的胸膜，扩大肋骨骨膜切口。操作需非常仔细，若胸膜撕破，立即缝合修补，必要时术后放置闭式胸腔引流管。

然后，在第11肋骨前下方切断腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，暴露腹膜后间隙。用湿纱布将后腹膜沿腹膜壁层钝性分离，显露腰大肌。腰大肌表面有生殖股神经，注意保护。输尿管是松松地粘附于腹膜上的，随腹膜一并被带到前方。

用手指探入肋软骨深面，切开第11肋软骨，使胸膜外间隙和腹膜外间隙相通。剪断膈肌的起点和弓状韧带，注意预留缝扎线以利于术后缝合。进一步做胸膜外和腹膜外分离。

用C型臂机定位病变椎体。用胸腔自动撑开器撑开切口，钝性分离，在椎体侧方分离、切断和结扎横向走行的节段动、静脉。切开骨膜，暴露椎体。

五、腰椎骨肿瘤手术径路

腰椎手术有3种入路：腹膜外入路（前外侧入路）、后方入路和经腹腔入路。（一）前外侧手术径路（经腹膜外径路）

腰椎前外侧径路经腹膜后入路，可广泛显露L～L，但对于L、255S暴露相对困难。经腹膜外入路与经腹腔入路相比较，并发症少且易1于操作，故常作为首选。

1.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。患者斜侧卧位，身体与手术台成45°角，背部向术者，髋关节及肩下垫沙袋或用腰托撑起腰部。斜卧可使腹腔内容物下坠而离开手术切口，可防止术中腹膜和腹内脏器损伤。或是仰卧于手术台上，将手术台向侧方摇斜45°，使患者背部靠近术者。

2.操作步骤　切口从第12肋骨后半部向下到脐及耻骨联合中点平面的腹直肌外缘做斜弧形切口（图5-66）。

沿手术切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜。沿腹外斜肌腱膜的纤维走向将其钝性分开，并沿切口线切开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜后间隙。用湿纱布将后腹膜沿腹膜壁层钝性分离，显露腰大肌。腰大肌表面有生殖股神经，注意保护。输尿管是松松地粘附于腹膜上的，随腹膜一并被带到前方。

沿着腰大肌前缘直接找到椎体。通过注射针头用C型臂机准确定位。沿腰大肌内侧，用“花生米”样纱布球钝性分离，在椎体前方可见腰椎节段动、静脉，分别予以结扎切断。这些腰血管必需小心处理，结扎线滑脱出血则比较难处理。将骨膜剥离，充分显露椎体及椎间隙的前面及前外侧。如肿瘤侵及椎体外，原则上要在肿瘤外切除。（二）前方手术径路（经腹腔径路）

腰椎前方径路经腹腔入路通常用于L～L和S。多用于手术难度451较大的患者。因其并发症多，故较少使用。图5-66　腰椎骨肿瘤前外侧手术径路（经腹膜外径路）

1.术前准备　术前应进行清洁灌肠，留置胃管。

2.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。患者仰卧位，腰部垫枕，或“腰桥”抬起（手术台）。

3.操作步骤　从脐下方至耻骨联合稍上方止做中线纵切口，并向上弧形绕脐左侧延伸至脐上2～3cm。

沿切口切开腹白线，将腹直肌钝性分离，向两侧分开显露腹膜。用镊子小心提起腹膜，使大网膜和内脏脱离腹膜，用尖刀切一小口，手指伸入腹膜下保护脏器，扩大腹膜切口。

进入腹腔后，用自动牵开器将两侧腹直肌向外侧牵开，并同时将膀胱向远侧牵开，行腹膜腔探查。切口用盐水纱布覆盖保护。将肠管轻轻推向右侧，乙状结肠推向左侧，用盐水纱布保护。将手术台处于30°头低足高位，使肠管移向腹腔内的头侧，利于手术操作，盐水纱布保护。在女性，可用0号丝线缝于子宫底而将子宫牵向前方。

辨认腹主动脉及骶骨岬，在后腹膜及骶骨岬之间注射适量生理盐水以利将腹膜与血管分开，将后腹膜提起，小心将其剪开。在骶骨岬上于中线切开后腹膜可到达L～S椎体及椎间盘。骶中动脉沿骶骨前51面下行，必须将其结扎。术中遇到任何神经，都必须予以保护。

小心地切开乙状结肠根部的腹膜，并将乙状结肠向上及向右游离。钝性分离腹膜后组织。以显露腹主动脉的分叉、左髂总动脉、左髂总静脉及左输尿管，认清分叉处上方的腹主动脉，在其左侧开始轻柔地予以钝性分离。找出第4及第5腰血管，将它们结扎并切断。显露L～L椎体及椎间盘。45

4.并发症　大血管损伤：特别是腹主动脉和下腔静脉。术中一旦大血管损伤，应立即用手指压住，使用相应器械如血管夹、血管缝线等行血管修补。（三）后侧手术径路

腰椎后侧手术径路是腰椎入路中最常采用的。此入路能显露L～1L脊椎的所有后部成分，包括棘突、椎板、椎间小关节和椎弓根。5

1.麻醉和体位　气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。患者俯卧位，在身旁两侧纵行放置枕垫。

2.操作步骤　以病变椎体为中心，沿棘突在后正中线做切口。切口的长度根据需要显露的腰椎数目而定。

沿切口切开皮肤、皮下组织和筋膜，直到棘突。用骨膜剥离器向两侧沿棘突和椎板做骨膜下剥离椎旁肌，并将骶棘肌向外侧剥开，用干纱布填塞其间隙压迫止血。用牵开器插入向两侧牵开固定。棘突、椎板及关节突关节内侧需要充分显露。出血用双极电凝充分止血，椎板骨孔渗血可用骨蜡止血。

用针头在C型臂机下定位病变椎体。将要切除椎体的棘上、棘间韧带咬除。用咬骨钳逐渐将棘突自基底部咬除。切除椎体椎板下缘，用尖刀将黄韧带与椎板分开，切除黄韧带，用薄型椎板咬骨钳逐步将椎板咬除。切除残余黄韧带，向两侧扩大切除至关节突关节内侧缘。暴露全部椎管。第三节　骨盆肿瘤手术径路

骨盆血供丰富，有着肿瘤生长的良好条件，又是全身最大的松质骨，其血窦内血流缓慢，因此骨盆中恶性肿瘤相对较多。骨盆恶性肿瘤的治疗是骨与软组织肿瘤中最为困难的，一直是困扰骨科医生的重大难题。骨盆周围组织屏障作用差，骨盆肿瘤常体积较大、侵及范围较广，且该部位解剖结构复杂并与周围很多重要脏器相毗邻，根治性界限几乎不可能达到，广泛界限也难以保证，手术要求高、难度大，术后并发症多。

1978年Enneking和Dunham把骨盆的切除分为3种类型，这一分类方法得到广泛应用。1型切除是指切除髋臼上至骶髂关节的髂骨。若包括切除臀肌群的称为1-A型；若涉及切除部分骶骨的1型切除为1-S型。2型切除是指髋臼周围切除，切除整个髋臼和邻近的髂骨颈部、坐骨支和耻骨支，有时股骨头必须被切除。包含股骨头切除的2型切除又称2-A型，适用于肿瘤进入髋关节腔内。3型切除是指耻、坐骨切除，可部分或全部切除耻骨、坐骨和部分髋臼，保留髋臼顶部及内侧壁。上述各种类型切除方式可以结合应用。

骨盆肿瘤手术困难，出血多，有一定危险，术前准备必须十分充分，术中麻醉监护也非常重要。

一、髂骨手术径路

1.常规手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞。侧卧位，患侧在上；患侧下肢需自由于手术台上。（2）操作步骤：沿髂嵴从髂前上棘到髂后上棘做切口（图5-67）。图5-67　髂骨手术径路

切开皮肤、皮下组织和筋膜。从近向远切开臀肌的附着部，直至髋臼的上缘，显露髂骨的外表面。在髂嵴下5cm处的髂骨外表面发出一个滋养动脉。在滋养动脉的前、中1/3交界附近将其切断，因不可能结扎此血管，可用小止血钳钳夹止血，必要时可用骨蜡止血。然后，从髂嵴骨膜下剥离腹肌的附着部，或进行髂嵴截骨，保留腹肌在截骨块上的附着。从髂骨内表面骨膜下剥离髂肌。在起点处切断附着于髂前上棘和髂骨前缘的肌肉。髂骨的大部分已显露。

2.扩大手术径路（1）麻醉和体位：气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞。侧卧位，患侧在上；患侧下肢需自由于手术台上。（2）操作步骤：切口从L、L棘突沿髂嵴经髂前上棘，经腹股沟45韧带到同侧耻骨结节。

沿切口切开皮肤、皮下组织和筋膜。内侧从髂嵴内侧切断腹壁三层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横机）。切开腹股沟韧带，结扎腹壁下动脉，推开后腹膜及输尿管。钝性分离前侧髂外和髂总血管，纱布填塞止血，于骶髂关节前方游离腰骶干和骶神经并予以保护。切断髂肌游离至坐骨大切迹。

外侧翻起臀大肌肌皮瓣，切断臀中肌、臀小肌，显露髂骨外侧正常骨质，并暴露坐骨大切迹。在髂嵴下5cm处的髂骨外表面发出一个滋养动脉。在滋养动脉的前、中1/3交界附近将其切断，因不可能结扎此血管，可用小止血钳钳夹止血，必要时可用骨蜡止血。在髂后上下棘切断骶棘肌并沿后部髂嵴继续切断骶棘肌和腰方肌，暴露骶髂关节后部。（3）并发症：①创口渗液不愈合发生率较高。尽管该并发症经换药或清创后可好转，常不直接带来严重后果，但增加了患者的痛苦，并可增加感染风险。②感染是较严重的并发症。处理也较为棘手。③血肿、深静脉血栓形成等。

二、髋臼手术径路

由于髋臼的解剖位置较深，周围结构复杂，因此髋臼的显露较困难，且手术并发症多。（一）前侧手术径路

前侧手术径路即髂腹股沟径路，主要显露髋臼前缘和前柱。其缺点是不能显露髋臼的关节面。该入路可显露从耻骨联合到骶髂关节前侧的无名骨的内板，包括四方体和耻骨上下支，并且保留了髋关节的外展肌肉，术后康复较快。

1.术前准备　应对患者全身情况做全面检查，对有合并其他内科疾病及时治疗。备血充足；若术中出现大量出血导致休克时，能及时进行抢救，加压快速输血。

2.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。患者仰卧位，患侧垫高。

3.操作步骤　切口起自耻骨联合上方3cm，向外侧经过下腹部直至髂前上棘。沿髂嵴向后方延长到髂嵴中后1/3交界处（图5-68）。图5-68　髋臼前侧手术径路

切开皮肤、皮下组织和筋膜。注意避免损伤股外侧皮神经，它在髂前上棘内侧处。贴着髂嵴内缘切开直至骨质，沿髂骨内板剥离腹肌和髂腰肌，一直分离至骶髂关节前侧。在腹股沟外环外侧近端至少1cm处，沿皮肤切口锐性切开腹外斜肌腱膜与腹直肌的外筋膜。分离并牵开腹外斜肌腱膜的远侧缘和邻近的腹直肌筋膜，打开腹股沟管，辨别精索或圆韧带及邻近的髂腹股沟神经，钝性松解这些结构并用引流条拉开。

切开腹股沟韧带，向外侧牵开精索或圆韧带，显露腹横筋膜和联合肌腱。在耻骨止点切断腹内斜肌及腹横肌的联合腱及腹直肌肌腱，显露耻骨后间隙。将髂外血管及淋巴管从髂耻筋膜上钝性分离，并向内侧牵开。将髂耻筋膜与其下的髂腰肌分离，用剪刀锐性剪开直至耻骨结节。在髂腰肌下继续向外侧松解，用引流条从髂腰肌、股神经及股外侧皮神经下方穿过，将这些结构牵开。从外向内，用手指钝性分离髂外血管和淋巴管。在血管的内后方寻找闭孔动脉及神经。用引流条绕髂外血管及淋巴管拉开保护。

将腰大肌及股神经向内侧牵开，骨膜下剥离髂肌直到所需要的骨盆四边体。沿四边间隙向近端继续分离时，避免损伤髂血管和臀血管。向外侧牵开髂血管，剥离耻骨肌的起点，显露耻骨上支。向外侧牵开腰大肌及股神经，并向内侧牵开髂外血管，显露耻骨上支的外侧缘、髋臼的前壁、四边面及闭孔上缘的整个骨盆边缘。将髂外血管向外侧牵开，将精索或圆韧带向内侧牵开，显露闭孔上缘及耻骨上支。向外侧牵开精索及圆韧带，显露耻骨上支内侧缘及耻骨联合。（二）后外侧手术径路

后外侧手术径路即Kocher-Langenbeck径路，主要显露髋臼后缘和后柱。

1.术前准备　应对患者全身情况做全面检查，对有合并其他内科疾病及时治疗。备血充足；若术中出现大量出血导致休克时，能及时进行抢救，加压快速输血。

2.麻醉和体位　气管插管全身麻醉。俯卧位或侧俯卧位，患侧在上，患肢需自由于手术台上。

3.操作步骤　切口起自髂后上棘前方6cm处，沿臀大肌前缘到大转子，向股骨轴线向下延伸10cm（图5-69）。图5-69　髋臼后外侧手术径路

切开皮肤、皮下组织和筋膜。游离前后皮瓣，向两侧牵开。沿皮肤切口切开阔筋膜，沿臀大肌肌纤维方向钝性分开臀大肌，注意保护支配臀大肌前上部分的臀下神经分支，将臀大肌向两侧牵开。切开短外旋肌群在股骨大转子的止点，并向内侧翻开，保护坐骨神经。保留股方肌的完整，以保护其下的旋股内侧动脉的升支。

将臀中肌与臀小肌从髂骨后外侧进行骨膜下剥离。将臀中肌与臀小肌翻开，也可在坐骨大切迹上方的髂骨插入2枚斯氏针将这些肌肉挡开。在坐骨大切迹出口处注意保护臀上神经及血管。显露整个髋臼后壁和后柱部。

4.手术扩大显露　通过大粗隆截骨和翻转腘绳肌在坐骨结节的止点，可获得进一步显露。（三）联合径路

联合径路即髋臼扩大径路，可充分显露整个髋臼，主要用于髋臼肿瘤的切除。

1.术前准备　应对患者全身情况做全面检查了解，对有合并其他内科疾病及时治疗。备血充足，若术中出现大量出血导致休克时能及时进行抢救行加压快速输血。有条件最好能于术前介入下行髂内动脉栓塞，栓塞后24h内手术效果较好。

2.麻醉和体位　气管插管全身麻醉；手术最好能在降压麻醉下进行以减少出血。侧卧位，患侧在上，固定于手术台上，以便术中手术台可向两侧倾斜；患侧下肢需自由于手术台上。

3.操作步骤　切口起自髂后上棘，沿髂嵴后部向前经髂前上棘、腹股沟韧带至耻骨联合弧形向下止于大腿内侧。再做一与上述切口垂直切口，从髂前上棘通过大转子向下到股部近侧。

沿切口切开皮肤、皮下组织和筋膜。在髂嵴内侧切开腹壁三层肌肉，切断腹股沟韧带，游离精索或圆韧带，结扎腹壁下动脉，于耻骨结节切断腹直肌，显露耻骨结节。并向上推开后腹膜。游离并向内侧一起牵开腰大肌及股动、静脉和股神经。切断髂肌和耻骨肌。然后，显露耻骨联合至髂前上棘的髋骨，向后直至坐骨切迹。在耻骨联合下方，小心切断尿生殖膈，勿损伤尿道和阴茎神经及血管。在耻骨下支和坐骨下支的内面切断坐骨海绵体肌、闭孔内肌、会阴前深横肌、阴茎脚和尿道括约肌，并向盆腔外剥离，切断内收肌群、闭孔外肌，结扎闭孔神经和血管。在其深方显露坐骨结节，切断股方肌、骶结节韧带、半腱肌、半膜肌和股二头肌。

外侧翻起臀大肌肌皮瓣，切断阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌。在髋关节前方切口，切断缝匠肌、股直肌，向远端翻起。在基底部截断股骨颈，或切开关节囊进行关节脱位。

4.手术扩大显露　如果肿瘤侵犯骶髂部，需在后部切口显露骶髂关节。前方继续剥离至骶髂关节。在后部髂嵴切断腰方肌、骶棘肌暴露骶髂关节后部。

5.术后处理　将腹股沟韧带缝合至髂腰肌腱上，以防止发生疝气。放置2根负压引流管后缝合伤口。在胫骨近端做骨牵引。

6.并发症　与髂骨肿瘤切除术后并发症相似，但其发生率更高。

三、耻、坐骨手术径路（一）耻骨手术径路

1.术前准备　术前预先放置导尿管，预防损伤尿道。

2.麻醉和体位　气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患侧臀部抬高；患侧下肢需自由于手术台上。

3.操作步骤　切口沿耻骨嵴做弧形切口，凸向下方（图5-70）。图5-70　耻骨手术径路

沿手术切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜。切开耻骨骨膜，做骨膜下剥离。上面将腹直肌、锥状肌切开并向上牵开，下面将尿生殖膈推开。将内收各肌从耻骨支剥离，显露耻骨体及耻骨支。

4.并发症　尿道损伤：在沿耻骨弓向内剥离时应注意避免损伤尿道。（二）坐骨手术径路

1.术前准备　术前需常规作肠道准备，清洁灌肠。

2.麻醉和体位　气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。患者侧卧位，患侧在上，患侧下肢需自由于手术台上。

3.操作步骤　切口起自髂后上棘外下方5cm处，经坐骨结节，沿臀皱纹向外做弧形切口（图5-71）。图5-71　坐骨手术径路切口

切开皮肤、皮下组织和深筋膜。切开臀大肌，或将臀大肌起点剥离，将其翻向外下方，显露坐骨结节，切开骨膜，将附着的半腱肌、半膜肌、股二头肌，以及腘绳肌、大收肌坐骨部及股方肌做骨膜下剥离，显露坐骨结节及坐骨上下支直至髋臼后下缘（图5-72）。图5-72　坐骨手术径路的显露

4.并发症　①需注意坐骨神经损伤；②坐骨结节距离肛门较近，显露时尽量远离会阴，防止污染，导致感染。（三）耻、坐骨联合切除的手术径路

1.麻醉和体位　气管插管全身麻醉，或硬脊膜外神经阻滞麻醉。仰卧位，患侧臀部抬高，患侧下肢需自由于手术台上。

2.操作步骤　切口起自髂前上棘，经腹股沟韧带，至耻骨联合弧形向下止于大腿内侧，切开皮肤和皮下组织。

前方切开腹壁三层肌肉，切断腹股沟韧带，游离精索或圆韧带，结扎腹壁下动脉，从耻骨上切断腹直肌和锥状肌。腹股沟韧带于其耻骨上止点切断，将耻骨肌沿耻骨上支耻骨线于该肌起点处游离。在骨膜下剥离闭孔内、外肌。

在耻骨联合下方，小心切断尿生殖膈，勿损伤尿道和阴茎神经及血管。在耻骨下支和坐骨下支的内面切断坐骨海绵体肌、闭孔内肌、会阴前深横肌、阴茎脚和尿道括约肌。并向盆腔外剥离，切断内收肌群、闭孔外肌，结扎闭孔神经和血管。在其深方显露坐骨结节，切断股方肌、骶结节韧带、半腱肌、半膜肌和股二头肌。

然后从坐骨和耻骨骨膜下剥离内收肌和闭孔外肌，显露部分耻骨体、耻骨下支外侧缘、坐骨下支和坐骨结节。

四、骶髂关节手术径路

1.前侧手术径路（1）麻醉和体位　气管插管全身麻醉。仰卧位，患侧臀部抬高，患侧下肢需自由于手术台上。（2）操作步骤：从髂前上棘开始，在髂嵴近侧1.5cm处平行于髂嵴，取10～12cm的皮肤切口。

沿切口切开皮肤、皮下组织和筋膜。向远端分离到髂嵴，并将腹肌剥离。切开骨膜，沿髂骨内表面向内侧远端骨膜下剥离髂肌，将髂

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