作者：张中南
出版社：光明日报出版社
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唤醒护理试读：
前言
我在很多医院查房时，经常问护士“护理的作用是什么？”“照顾病人！”她们回答。“满足病人的需要！”有人说。“还有什么？”我继续问。
很少有人回答了。对于护理在安全和疗效上的作用，无人谈及。
这不禁使我想起了南丁格尔，她之所以成为举世公认的护理奠基人，是因为她所创建的护理模式令战场上伤员的死亡率降低了20倍，伤员恢复速度明显加快，她给伤员们带来的心灵抚慰令伤员们甚至争相亲吻她被油灯映照在墙上的身影。正是这种护理让护士从此有了职业的荣誉感和“白衣天使”的称号。起到如此作用的护理才是真正的护理！
我国近年来实施优质护理服务工程，就是为了实现这样的护理。但是时至今日，很多医院在优质护理工作的总结会议上，往往在谈她们做了什么，比如如何实施整体护理、如何进行责任制排班、如何推行层级管理或能级评定等等过程和方法，却鲜有人用数据或案例来证明这些过程和方法是否减少了重大并发症，加快了病人恢复，改善了医患关系，提高了护士的积极性。
据我观察，这个现象的背后有两种原因：
一是有些医院通过努力在一定程度上实现了优质护理的目的，即改善了安全、疗效和医患关系。但是，这些医院虽然尝到了优质护理的“甜头”，在继续推行的时候却又遇到了瓶颈。由于这些医院缺乏对实施效果的调查统计，更谈不上宣传奖励，结果大家只看到过程中付出的努力，却不能清楚地看到优质护理的作用，比如重大并发症减少了多少，平均住院日下降了几天等等，导致大家越做越迷茫，不知道以后的工作该如何继续开展。
而另外一些医院推行优质护理并没有起到预想的作用，究其原因有三种情况：第一种是不懂也没做，也就是不知道为什么做优质护理，光是喊在嘴上，写在纸上，实际上没做；第二种做了却不懂，虽然按照要求做了一些优质护理的工作，但由于不知道为什么做，结果流于形式；第三种是懂了不会做，虽然理解了为什么做优质护理，但不知道具体怎么去做。
不难看出，要想将优质护理顺利地开展下去，我们必须把护理工作聚焦在医疗安全、治疗效果，病人感受和护士的积极性上来。而且要既懂、又做、还要会做。
本书的目的就是帮助护理管理者和护士们在实施优质护理的过程中懂得为什么、知道做什么、掌握怎么做。其中绝大多数内容和案例均来自我的亲身经历，通俗易懂。她不是教科书，却有着教科书的精髓；她不是制度规范，却是制度规范的标准和依据；她不能被生搬硬套，而应当理解之后再去创造。
笔者在上一本书《唤醒医疗》中曾经用约五分之一的篇幅谈及护理，但在怎么做上写得尚不够具体。加之一些护士看到《唤醒医疗》的书名后，误以为与护理无关而不去翻阅。这也是我重新动笔的另一原因。本书对人本位整体护理的起源、内容、流程以及护理管理做了更系统、更全面的梳理，对于显著改善疗效、安全、效益和医患关系，确保优质护理真正落地有着现实的指导意义。
值此机会，我想感谢张菁虹和崔艳女士为本书提供的意见和帮助。感谢为本书提供照片和数据的所有医院和护理人员。
特别要感谢的是卫生部医政司主管护理工作的郭燕红副司长给予本书的全程指导和仔细的审阅修改。
正如郭燕红女士曾经同我感慨的那样，当我们老了，或病倒在医院时，希望能够得到书中所描述的这种护理！我相信，这也是本书所有读者的希望。张中南2013年2月第一部分迷失的护理
病本位的医疗模式造成了今天护理的五大缺陷——病情了解滞后，教育指导缺位，康复延迟，功能训练缺乏，医疗环境恶劣。所有这些“症状”加在一起共同导致了一个结果：几乎所有人都不满意！第一章护理缺位五大“症状”
我的从医生涯是从1973年当护士开始的，距今已经40年了。那时候当护士实在简单，不需要培训和学习，甚至不用上护校。说来惭愧，那时我只在医院里拿兔子练手，在兔子耳朵上扎过几针后，就开始了自己的护理职业生涯。还记得当时带教老师告诉我“只要能把针扎到静脉里、别用错药就行了”。我照她说的做，竟然还干得不错！就这样干了两年后，我还作为工农兵学员被保送进了解放军第四军医大学。
如果说那个年代是特殊的政治环境把医学教育体系破坏了，但是时隔20年，我大学毕业后工作、出国，并于1996年再度回国的时候，我发现我们的护理依然那么简单，甚至职能更少了！上世纪70年代以前，至少病人的生活照顾还是由护士来完成的，病房里既看不到家属，更没有护工。而今天病人的生活照顾几乎完全交给了病人家属和护工，护士的工作变成了简单的打针输液和日常处置，以及对生命体征的观察。生命体征是什么？血压、脉搏、呼吸和体温，当这些体征出现异常的时候，病人可能已经面临生命危险了。这种现状带来了很多严重的问题。病情了解滞后
今天我们常常会面对重大并发症引起的医疗事故，严重者病人因此终身残疾甚至死亡。其原因往往在于没能观察到病情的早期表现，病情变化没有被及时发现。我在1996年刚回国时的一次手术经历至今令我刻骨铭心，每每授课都会提及，正是因为这次经历让我认识到了护理和管理的重要性，可以说是我从一名医生转向医院管理的转折点。
当时我在一家大医院做手术，一天上午完成了一例双膝关节置换手术，下午出门诊。那天的门诊病人很多，门诊结束后我才回到病房探望这位手术病人，这时已是晚上9点钟了。到了病房，我发现病人纹丝不动地躺在床上，身边没有心电监护仪，也没有医护人员，只有一个病人家属坐在一旁。我问病人感觉如何，病人完全没反应，倒是家属说了句：“没事儿，他睡着了。”
此时，如果我听信病人家属的解释，不去打扰这位“熟睡”的病人，他将永远不会再苏醒。
然而，我注意到，这个病人的体外引流血已高达1600ml，他绝对不是睡着了！我使劲推了一下病人，他还是没反应，赶紧压他的眼眶，没有反射，再一摸颈动脉，脉搏也摸不到了。这可把我吓坏了，赶紧跑出去找值班护士。这时候护士正在巡视病房，值班医生在急诊室处理病人。“你赶快跑步把静脉切开包拿来！”我冲着护士大喊。因为病人的静脉输液管已经不滴液体了，这时穿刺恐怕扎不进去，必须做静脉剖开。
护士跑着拿来静脉切开包之后，我顾不上常规消毒，也没戴手套，抓起刀片一刀割下去，差不多一寸来长的刀口，竟然还是找不到静脉。为什么？因为血管已经不出血了，也就是说，他的血液循环此时已停止，濒临死亡了。
后来好不容易找到静脉，立刻插进管子，也顾不上结扎，只能捏着让护士往里面挤压液体。但是女护士力气小，挤压液体的速度很慢。这时我急中生智，让护士一屁股坐在输液袋上，这时只见液体像箭一样射入病人的静脉，仅用10分钟便输进了1500ml液体，病人终于悠悠地醒转过来。
病人的血压和心跳也逐渐恢复，再加上一系列其他措施，一条生命从鬼门关被拉了回来。直到今天，这位患者还在满世界地跑，尽管距那个生死时刻已经过了16年。
在这个案例中，按理说在他出血还不到500ml的时候，就应该有人观察到，有人报告，及时输血和处置。但是却没有。为什么？因为护士没有观察到，或者没有时间观察，结果这些工作全部交给了根本不懂医的病人家属。重病卧床，家属陪护
术后出血本是常见情况，只要及时发现并输血就会没事。但当时如果我再晚去5分钟，就真的回天无力了。病人的死亡并不是因为手术做坏了，而是由于没有及时观察处置所导致。观察病情应该由谁来做？医生的工作性质决定了他们不可能每天24小时连续观察病人；可否由病人家属或护工来做？他们不懂！因此，只有受过专业化训练的护士可以承担这个责任。
但是，由于多年来护理工作主要局限在治疗处置和对生命体征的观察，将生活护理、照顾等很多事情都交给了病人家属，使这些非专业人员成为病人病情反应的一线观察、判断和处理者，势必导致很多由于观察处置不及时而造成的本不该发生的重大并发症。教育指导缺位
护理的第二个问题是教育指导不到位。
有一所医院，每年肿瘤患者做PICC发生深静脉血栓的例数竟高达上百例。我们都知道，深静脉血栓一旦发生，随时可能危及病人生命，而且抢救十分困难。但这是怎样发生的呢？
其实就是教育指导的问题。PICC是将导管经肘前的外周静脉穿刺置入上腔中心静脉处，一般需要较长时间留置使用。这个管子从病人胳膊上插进去，并不影响他的上肢活动，而且正常的肌肉活动可以加快静脉血液回流速度，从而从根本上预防深静脉血栓。因为深静脉血栓发生的机理就是静脉血流速度缓慢，产生血凝块堵塞静脉造成的。而防止这个问题产生的最好办法就是鼓励和指导病人进行上肢活动。但实际情况却是，病人在插管后，没人告诉他胳膊是可以活动的，结果病人往往不敢活动，几个月下来，肌肉萎缩尚且不说，引起深静脉血栓更将危及病人生命。病人恢复延迟
观察处理不及时，教育指导不到位，这两大问题不仅导致事故频发，更普遍的是延迟了病人的恢复速度。
事实上，经过治疗，很多病症都应该能快速恢复，不仅仅是病人的生活自理能力，还包括工作能力乃至社会能力。但因为缺少专业的评估，结果导致恢复被延迟。
就拿术后喝水来说，不知从什么时候起形成了这样的常规，几乎所有手术的病人一定要术后6小时之后才能喝水。为什么会这样呢？因为有一部分病人要等到术后6小时才能恢复肠蠕动，这时候喝水才不会导致呕吐或腹胀。可问题就出在这儿。事实上每个人肠蠕动的恢复时间是不同的，有的人可能需要48小时，有的人只需要1小时，更有人手术后回到病房就能喝水。但由于没有人去检查和评估他的肠蠕动是否恢复了，只能一律拖到6小时以后才能喝水。结果，按照这一规范，让那些肠蠕动恢复慢的病人提早喝水，会引起病人恶心呕吐，而对于恢复快的病人来说，则延迟了他们喝水功能的恢复。这就如同一个人犯法，所有人都跟着判刑。
同样，术后病人的进食时间往往也规定在24小时之后。本来病人术前就已经有十几个小时不能进水、进食，术后还要继续忍饥挨渴，于是不得不通过静脉大量输液来维持他的生命体征，从而延缓了其生活自理功能的恢复。
如何判断病人能否喝水进食呢？关键在于肠蠕动是否恢复。而肠蠕动最重要的体征就是听到肠鸣音。可是我们的护士不去听肠鸣音，甚至很多护士都不知道肠鸣音怎么听，更何谈针对每个病人的不同情况，获得相应的证据，进而做出恰当的评估和判断？
另一个重要的生活能力是下地站立。很多病人被嘱咐术后一周左右才能下地，十几年前，做髋或膝关节置换的病人甚至一个月之后才允许下地。而事实上，他们中的绝大部分24小时之内就可以下地。我刚到国外的时候，曾经深深惊讶于国外病人的恢复速度，是我们的医生技不如人？还是我们的设备条件差强人意？其实都不是，就是因为我们没有对病人进行专业的、个性化的评估，仅仅依赖于时间规范，而时间规范的最大问题就是缺乏个性化，它只能确保大部分人的安全恢复，但不能确保所有人都能按照其实际情况恰如其分地进行恢复。功能训练缺乏双膝关节置换的病人手术一年后爬华山时在山顶留影（本照片由江苏宜兴病人李步生先生提供）
护理缺位的第四大症状体现为缺乏对病人功能训练的督导。以膝关节置换的病人为例，他什么时候能站起来？什么阶段能拄拐行走？什么情况可以去拐行走？什么时候能正常上班？什么时候能跳舞爬山？通过专业的功能训练指导，大部分病人达到弃拐行走只需要两周左右的时间，三周即可上下楼梯、慢跑和跳跃，半年后就可以四处旅游了。但是国内很多医院，护士不督导病人进行功能训练，病人弃拐行走至少需要两个月以上的时间，外出旅游则要等到两年以后了。国外进行过膝关节置换手术的病人，很多人都可以重新工作，甚至从事体力劳动，这在国内却非常罕见。医疗环境恶劣
如此缺位的护理现状，直接导致了整间医院环境非常恶劣。由于我们将生活护理推给了家属和护工，造成一人住院多人陪护，医院环境拥挤不堪。首当其冲是电梯间。我曾经去一家医院的病房查房，等电梯的时候听该院工作人员说，要等电梯必须提前20分钟。于是走楼梯，结果更挤，都被病人家属、陪护占据着在睡觉休息。尤其到了中午打饭时间，病房里更是拥挤不堪。凡是在医院工作或到医院看过病的人都深有体会。如果一家医院本来是按一千张床、一千个病人、一千名工作人员设计的，实际容量却达到五六千人，各方面的运行功能都严重地超负荷，结果造成空气污浊，从而又会带来交叉感染。这也是为什么我们会经常听到，某某人到医院看了一次病，结果病情反而加重了，尤其是呼吸系统疾病的病人。医院大量人群等待电梯各方皆不满意
以上种种――病情了解滞后，教育指导缺位，康复延迟，功能训练缺乏，环境恶劣，所有这些“症状”加在一起共同导致了一个结果：几乎所有人都不满意！
先说病人，由于护士在这种状态下只管打针输液，执行医嘱，缺少对病人的观察和照护，加之态度冷漠（很少考虑病人的感受，只是例行公事地执行医嘱，三查七对别出事就好），病人自然感觉不被关注。
医生对护士也不满意。医生普遍感觉护士就是打针输液，执行医嘱，她们发现和报告病情不及时、不准确、不专业。病人说头疼她就报告病人头疼，缺少自己的判断。护士报告病情还有一大特点，因为她们只负责观察生命体征是否异常，而当生命体征出现异常时，病人已经很危险了。医生下班后最怕接护士电话，尤其是夜里，电话铃一响，立时心惊胆战。因为此时护士打电话来，不会仅仅报告他某某病人饭量减少了，头疼加重了，或是腹泻次数增加了，她们往往是等到病人每分钟心跳120次、呼吸40次，或者收缩压掉到80mmHg等生命体征异常时才报告，可是到了这个阶段，等待医生和病人的只能是生死未卜的抢救了。
那么护士们满意不满意呢？当然也不满意。大多数护士的感受是：挣钱不多，干活不少；重复乏味，不用思考；又脏又累，也不落好；若有机会，转行跳槽。这就是护士群体真实的内心写照。第二章缺陷护理对“症”寻因
了解症状，找到病因，才能对症下药。目前我国护理现状的尴尬是什么原因造成的？护理人员数量不足
相对病人数量，护理人员数量不足已是一个全国性的普遍问题。一家美国医院的护患比可以高达5：1甚至6：1，而我国的护患比则普遍小于0.4：1。一个有着50名患者的科室，有时全科只有7名护士。我们可以算一笔账，看看这7名护士意味着什么？护理人员实行三班制，每班8小时。一天中白班一人，小夜班一人，大夜班一人，至少需要3名护士；小夜班和大夜班护士第二天要休息，需要2名护士替换，这就需要5名护士；一名办公室护士专门处理各种登记、医嘱抄写；一名清理物品的总务护士；若再有一个生孩子请假的，7名护士已经捉襟见肘。显然，在绝对人数不足的情况下，上文中所说的观察病情、教育指导、评估及康复训练等功能都难以实现。
同时，我国很多大中型医院大量加床，有的住院率竟高达180%，而且没有相应地增加护士，使得本来按编制就不足的人员更不够用。加床除了使得病房拥挤不堪，加床处更没有呼叫器、吸引器和氧气等常规设备，护士常常顾此失彼，难以及时发现病情变化并施行抢救。过度治疗占用时间
大量的治疗处置让护理人员不足的境况雪上加霜。在过去的20年中，护士们90%的工作时间都用来做治疗处置，也就是打针输液，而这些针、药都是必须打、必须输的吗？我在很多医院进行临床查房、检查用药医嘱时发现，50%以上（个别医院甚至80%）的用药不符合药典规定，属于违规用药。这些药物用在病人身上，不但没有效果，甚至会产生副作用。而这些无效用药，却大大增加了护士的工作量。每天早晨治疗室桌面都有大量需要配置的输液药品
有一次我在某医院急诊输液室查房，碰到一个8岁的女孩儿。据了解，她每天只咳嗽五六次，每次两三分钟。我问她妈妈，孩子病情很轻为何还来看病？她答说“不放心”。这时我注意到，女孩儿输的液体包括葡萄糖1000ml，氯化钾10ml，地塞米松10mg，异丙嗪25mg，以及第三代头孢。
逐一分析上述药品使用的“必要性”：女孩儿能吃能喝，精神状态很好，常言道“一碗稀饭顶十瓶葡萄糖”，根本无需输入这么多液体；至于氯化钾，孩子能吃能喝，没有低钾表现，况且医生没有给她开化验单，凭什么给她输这种药；地塞米松，她只是咳嗽，并未出现哮喘等过敏症状，更没有休克，显然不符合药典规定；至于第三代头孢，她既不发烧，也无证据显示白血球偏高，即便为了预防感染，口服一点抗生素即可；异丙嗪更是不搭边。给她开药的医生解释说，之所以用异丙嗪，主要是防止孩子哭闹！
一个8岁的孩子，神经系统尚未发育成熟，岂能如此随意地使用异丙嗪！
如果对症治疗，给这个孩子开点止咳药就行了，但我们的医生该用的止咳药不用，不该用的药却开了一大堆，而且这绝非偶然现象。据国家统计局数据显示，全国医院的平均药占比高达47%，而国际上正常的药占比应该在25%以下，可见我国药占比远远高于国际平均水平。
现在，国家也开始重视和严控抗生素的滥用，的确取得了一定效果，表现为抗生素用药呈明显下降的趋势。但是抗生素用量下来了，其他药却上去了，比如我在医院查房时就发现，病人仅仅感冒发烧，却用上了能量合剂和活血化淤药。即便身为医务人员，也无法避免自己的家人“被药物滥用”，以下案例就是一位医务人员讲述的真实事件。
我母亲几个月前住进一家医院做结肠镜。按常规做结肠镜一般不需要住院，但医生让住院做，而且每天输液，其中一项小牛血清每天就要输4支，1支160元，4支就是640元。试问小牛血清跟做结肠镜有什么关系？医生的解释是病人年纪大了，需要增加免疫力。这种说法完全没有临床大样本对照研究的依据！
医务人员自己的亲属都被大处方，足以说明大量过度治疗的普遍存在。我们的护理人员绝对数已然不足，过度治疗则令这一情况雪上加霜。专业技能差强人意
护士人数少，但如果她们专业化程度较高，可以迅速观察判断出病人病情的变化，一个人能顶两人用也行。但我们的护士恰恰专业化水平普遍较低，缺乏能力给病人进行专业的检查和评估。
首先是各种检查，比如用听诊器听病人的呼吸音、肠鸣音，给病人肌肉力量作评估，为病人表情评分等等，这些检查护士们大多数都不会做。在国外医院里看到脖子上挂着听诊器的医务人员十有八九是护士，而不是医生。我国的护士则很少佩戴听诊器，因为她们平时基本不用，也没人对她们提出要求。但不检查评估病人，如何能判断病人能否吃饭、喝水，能做什么，不能做什么？归根结底，如何制订护理计划，来加快病人的恢复，防止重大并发症的发生？
除了不会检查，护士往往连功能训练也不会。比如四肢肌肉力量训练，病人的肌肉力量是二级还是三级？训练的步骤和方法是什么？需要借助什么样的辅助工具？肺气肿或胸科手术后的病人需进行呼吸训练，护士会不会使用名目繁多的呼吸训练仪器？常规的咳嗽训练是预防肺炎最有效的措施，病人术后每小时咳嗽一组，一组大声咳嗽十声，比抗生素能更有效地预防肺炎，护士有没有督导病人训练？再如踝泵训练是预防深静脉血栓最有效的办法，不用抗凝药照样能使深静脉血栓的发生率大幅下降。但是这些训练方法护士却鲜有应用。国外护士常挂听诊器，随时评估判断病人的病情变化
病人的社会心理状态也经常不被关注。
一位70多岁的老人因慢性病住院，他的老伴去世了，孩子不太孝顺。老人在住院期间整天唉声叹气，甚至跟同病室的病友透露过“活着没意思”的想法，护士也听到过，却没有引起重视。就在医院通知他出院的当天夜里，老人从卫生间的窗户跳楼自杀了。回溯他自杀前的反应，其实几天前他的饭量就在逐渐减少，比较抗拒治疗，而且与人沟通也越来越少。
拒绝交流、拒绝进食、拒绝治疗，这是自杀行为倾向的三大反应，通过种种蛛丝马迹的观察完全能够看出病人的自杀倾向，但我们的护士却往往不去或不会关注。
对病人治疗处置效果的观察也是护士应该做却远未做到的。就拿护士每天做得最多的打针输液来说，为什么给病人输抗生素？应该达到什么效果？如果病人是因肺炎使用抗生素，护士应观察：病人咳嗽的次数是增加了还是减少了？如果减少了，再看咳痰的数量是增加还是减少了？痰的颜色是越来越淡还是越来越深？根据这些现象来判断抗生素对病人是否有效。但是现实情况常常是病人输了十天半个月都没有好转，也没人去发现和评估这种耐药表现，结果原发病还没治好，由抗生素引起的并发症却冒出来了。
即便是有效的治疗也有可能带来副作用，同样需要细致的病情观察。比如对妇科、牙科病人常使用的甲硝唑等抗厌氧菌药物，这类药物经常引起胃肠道反应，有时病人已经出现了恶心呕吐的症状，居然没人加以关注和评估，结果一边在用其他药物对抗恶心呕吐，一边却在制造恶心呕吐。其实这种情况只需停药或换药就没事了。
护士专业化程度低恰恰就体现在这些方面，该做的检查不会，该做的功能训练不会，该了解的社会心理不了解，治疗效果不懂观察，副作用不知防范。这正是将护理仅仅理解为单纯的打针输液所造成的恶果。护士积极性受挫◎ 收入少
尽管有些医院表面上医生护士工资奖金都差不多，主任护师甚至与主任医师工资奖金相当，但在护士高负荷的工作量与实际收入间仍存在着巨大的落差。按理说，医生收入比护士高出一两倍都是应该的，但如今医护人员拿得一样多，医生们为什么并没太大意见呢？因为医生除了工资条上的收入外，还有其他收入来源，但护士却没有。另一方面是跟社会进行比较，目前一线大城市中护士的月收入约为3000～5000元，而在小县城就只有一两千元，更差的医院，护士一个月的工资奖金加在一起才五六百元。
护士的收入充其量处于社会中等偏下的水平，但是她们的工作却每天都面临着风险。专业水平要求比其他服务行业高，工作时间又是三班倒，常常要上夜班，生物钟紊乱，对她们的外在容貌和内在健康都有不良影响。加之社会上对护士职业的误解，尤其现在推行优质护理，社会上很多人误以为优质护理就是在培养高级保姆。更令人哭笑不得是，居然有人认为护士不应护理异性患者，因为这有违男女授受不亲的传统道德理念。在这样的社会环境和条件下，越是有能力的护士越容易流失，有护士转行去做医药代表，起薪5000元，销售业绩好的话，一个月能挣两万多！◎ 大锅饭
另一个造成护士队伍积极性下降甚至流失的原因是“大锅饭”，很多医院仍在论资排辈，靠资历学历来分配奖金。这就让干得多干得好的人心理不平衡，觉得不公平，自然积极性不高。◎ 同工不同酬
还有一个比较普遍的现象导致护士积极性差，就是编制内和编制外的护士同工不同酬。很多医院人员管理“两层皮”，编制内的员工领着国家的固定工资，他们的奖金、福利都比编制外的员工高，有的甚至相差一两倍之多。现在的问题是，医院编制外的护士人数越来越多，很多医院编制外的护士甚至占到了80%。在这种情况下，如果80%的人积极性都不高，怎么能期待这些医院能实现真正的优质护理呢？◎ 职业生涯缺乏设计
长久以来，护士的职业规划缺乏设计，没人知道自己将来能发展到什么程度，会得到什么职称，相应地拥有哪些权利和待遇。虽然我们也有护师、主管护师、副主任护师到主任护师这四个级别，有对应的固定工资和职称，但护士的职称评定依然是按学历资历来评判的，而不是根据她管了多少病人以及她的实际工作能力。
论学历，现在护士的学历都比以前高得多，以前大多是中专学历，现在则是大专、本科甚至研究生，但是护理质量却并没有水涨船高，原因就在于没有制度保障、没有动力推动她们把所学知识、技能运用到病人身上。她们更无法清晰地看到，在终其一生的职业生涯中，通过个人的努力能够得到什么样的未来。◎ 职业荣誉感低
上述种种“因”势必带来一个“果”，即护士群体的职业成就感普遍低下。试想护士是怎样观察生命体征的？轻病人每天一次测脉搏体温，重病人每小时测一次，超出正常值就报告，没超过就不理。病人的心理状态、功能状态怎样？恢复到什么程度了？没人要求她们去检查评估。每天周而复始地打针输液，观察生命体征，重复着抄医嘱、取药、配药、三查七对等等单调的护理内容，刚毕业的新护士可能开始还有点新鲜感，但慢慢就麻木了，再加上病人不满意、医生不满意，何谈职业的荣誉感？医护配合被动机械
护士执行医嘱，是为医生的诊断和治疗服务，这就需要医护之间进行配合。但如今护士与医生之间的配合完全是被动和机械的，医生下什么医嘱，护士就执行什么医嘱，只知其然却不知其所以然，医生也不会主动去教护士。最典型的例子就是查房，医生查医生的，护士查护士的，很少一起查。事实上，医生恰恰是护士最好的老师，他们能通过一个一个病人的实际案例教会护士，把所学的理论运用到病人身上。遗憾的是，护士并没有充分利用这些机会。护理排班粗放僵化◎ 功能制护理
造成护理如此尴尬现状的，还有一个重要的原因在于缺乏科学的护理管理。首当其冲的就是我们沿袭多年的功能制护理。
所谓功能制护理（Functional Nursing）是指定每一名护理人员负责某项工作，是以工作任务为中心的分工方式。根据工作任务，将护士分为“治疗护士”、“配药护士”、“生活护理护士”、“主班护士”等来完成各自护理工作。功能制护理的工作模式类似于流水作业，是以疾病为中心，将护理活动分解成若干任务，根据各个护理人员的工作能力进行分工，各项任务由专门的护理人员承担。虽然分工明确、易于组织管理和节省人力，但是易造成护士一味以完成工作任务为中心，机械刻板，护士往往只熟悉自身的工作内容，不能掌握患者护理的整体性，缺少与患者的沟通交流，较少考虑患者的心理社会需求，较难掌握患者的全面情况，无法做到对患者全面、连续、整体的护理服务。对于患者而言，他接受不同护理人员片段式的护理，难以得到高质量的护理服务。
在这种护理模式下，护士长的排班也是功能性排班。举例而言，一个有着50个病人的病区，一般会有5个固定的班次：治疗班、小夜班、大夜班、白班和办公班。这样的固定排班意味着什么？每个班次人数固定，时间固定，比如治疗班只管给这50个病人打针输液，至于病人的病情变化、心理状态、生活功能状态、教育指导等等，一概不管。
这样的排班制度会带来两个问题：一方面护士不了解病人的全面情况，就没有证据对病人进行评估，更不能在此基础上指导和护理病人。另方面病人一天见到四个不同班次的护士，感觉护士像走马灯似的，自己并没有受到特别的关注。◎ 固定式排班
另一个问题是8小时的排班时间，白班、小夜班、大夜班，每个班都是8小时，护士长几乎可以一口气把一年的班都排完。但实际上是每个班的忙闲情况相差悬殊，比如上午需要打针输液的治疗最多，各种入院、出院的手续都等着办，这时每个护士都忙得脚打后脑勺。但到了下午三四点钟，这时病房里事情较少，结果仍安排很多护士（有的大医院甚至有五六个人）。我曾去一家医院讲课，当我讲到术后膝关节置换护士应注意观察病人术后出血量，要求每小时观察一次记录一次，当时护士长就抱怨“哪儿有人啊”。结果我出去时路过护士站，正是下午两点钟，只见三名护士坐在那儿看报纸、嗑瓜子，可见她们并不总是那么忙。
8小时排班制缺乏弹性，导致护士忙时忙死，闲时闲死，而病人安全、医疗质量却得不到保障。合理的排班应根据病人数量和实际工作量，病人多时或有重病人时可以临时加班；上午忙时多排几人，下午闲时少排几人，中午留一人值班即可；每天上午6～9点是晨间护理和治疗准备比较集中的时间，这时安排一个3小时加强班就很必要了。在护理人员编制不足的情况下，不能进行科学管理，会使本来就存在的问题更加放大。护理收费远低成本
进一步推及国家政策的层面，护理人员编制少的根本原因在于国家对护理作用的认识不足，这还体现在过低的护理收费上。目前很多护理项目，收费远远低于该项目实际产生的成本。北京曾做过一项调查，一次静脉输液操作的成本价格将近17元，可物价部门的定价却只有1.45元，两者相差悬殊。还有很多需要护理人员参与的项目，在定价中却并未体现出护理收费。比如关节置换的手术费约2000元，要完成这个手术至少需要一名巡回护士，一名器械护士，手术前后很多操作都需要临床护士参与，而且工作量相当大，却没有额外收费。换句话说，2000元的手术费中包含了护士的劳动，却没记在她们头上，而是全部记到了医生头上。这就导致一个误解：钱都是医生挣的，跟护士没关系。但事实上，如果没有护士，医生根本完成不了手术。可见，我国的收费体系没体现出护士的价值，而在国外，器械护士、巡回护士的工作都是收费的，而且还挺高。
护理工作要么没有收费项目，要么远远低于成本，这两个原因加在一起，导致了占医院总人数一半以上的护理队伍，所创造的收入普遍仅占医院收入的不足1%，有的医院仅占0.5%。难怪医院院长普遍认为，护理人数越多，成本越高，医院越亏损。所以要求增加护士人数简直难上加难。时代呼唤护理变革
以上种种现象，如护理人员少、护理收费低、护士待遇差等等，皆根源于我国医疗界近几十年来所奉行的“病本位”的医疗理念――“救死扶伤”。当然，医疗行为最基本的目标是救死扶伤。我们以前总说“救死扶伤是医务人员的崇高职责”，这个不假，但远远不够。一个人生了病并不是简单的“死”和“伤”的问题，还有治病过程中的心理感受和恢复程度。病人都希望治疗过程中痛苦少点，功能恢复快点，当然还需要复出工作并享受生活。但“病本位”理念下的医疗不关注这些问题（参阅《唤醒医疗》一书）。正是这种医疗理念的缺陷，导致了护理的缺陷，或者说，缺陷医疗导致了缺陷护理，其直接表现就是：护士只执行医嘱，别的一概不管。
这样一种缺陷护理，其本身价值不大，自然得不到重视，价格当然也不会高。
那么，高价值的护理在哪里？社会在呼唤，历史在呼唤。人本位责任制整体护理的价值正在被人们发现和认识，它就是我国目前正在全面推行的优质护理。第三章医疗特性定位护理
医疗由诊断、治疗、护理、康复和服务五个部分组成。如前章所述，作为医疗的重要组成部分，护理的种种缺陷，根源自我国现行的病本位医疗模式。这种带有缺陷的医疗模式所衍生出的护理模式自然也带有先天的缺陷。
那么真正的护理应该是什么？简而言之就是人本位的整体护理。如果说缺陷护理源自于病本位的医疗模式，那么顾名思义，人本位的整体护理就来自于人本位的医疗模式。
人本位医疗又源自何处？定义人本位医疗
按照世界卫生组织（WHO）给医疗下的定义，医疗是挽救生命、治愈疾病、延长寿命、提高生存质量，从而使个人效用最大化的医学服务和措施。这个定义不仅包含了我们所说的“救死扶伤”（挽救生命是“救死”，治愈疾病是“扶伤”），更提出了延长寿命、提高生存质量和个人效用最大化等内容，五项内容浑然一体，不可分割，这才是现代社会发展到今天，人们对医疗所提出的需求。值得注意的是，这一需求并不是从医疗角度出发，而是人类社会发展到今天所产生的对医疗的必然需求。为了区别于原有的“病本位医疗”，我们把这种更为全面的医疗模式称为“人本位医疗”。
这样的定义略嫌抽象，可以更具象地表述为：在治疗疾病的同时，高度关注病人，减少不确定性，最大限度地满足和缓解疾病的治疗过程给病人带来的情感、心理、功能等方面的个性化需求和改变。事实上，人本位医疗的理念并不是哪个理论家的发明创造，而是由医疗本身的特性所决定的，正是医疗的这些特性决定了医疗和护理模式本该如此。医疗的四种特性◎ 病人的感受性
患者选择医院就医，通常判断的依据有两点：医生技术水平的高低和医院服务的优劣。
第一点甚为微妙，病人眼中的医疗技术高低与医护人员的解读几乎有着天壤之别。
绝大多数患者不懂医生的手术有多精湛，也不知道疾病发生机制，更不了解药物的药理作用。他们判断医疗技术高低的最直观证据，即能否尽快解除痛苦。看病前头疼，到医院治疗后马上不疼了，他就会觉得医生的技术很高。就这么简单！
除疾病本身外，治疗行为会给病人带来额外的痛苦，手术尤甚。如食道癌胸腹联合手术的伤口从胸部一直到腹部，术后疼痛的程度可想而知，而且这种剧痛往往会持续一星期之久。病人疼得睡不着觉，不敢动，也不敢咳嗽，只能卧床，靠静脉输液维持生命。不但痛苦难捱，更为糟糕的是，若由于卧床引起肺炎或深静脉血栓还可能要命。此时如果实施术后镇痛，减轻病人疼痛，病人手术后第一天就有可能下地站立，大声咳嗽，从根本上大幅减少并发症的发生概率。这样一来，病人的感受明显好转，认为医院的技术水平很棒。
以前，全膝关节置换手术后很少给病人镇痛，很多病人疼得死去活来，如同在地狱里走过一遭。后来，解决了疼痛问题，病人最快术后两个小时便可站立走路。在病人看来，医生的医术简直堪称神奇！
可惜，受病本位思想深刻影响的医护人员，常常忽略病人的这些感受，在治疗过程中，一门心思只给病人治病，认为治疗产生的痛苦，病人就该“忍着”。但是，毫不夸张地讲，这种疼痛有时能把人活活疼死。
除此之外，治疗后的恢复速度，也是病人衡量医生水平高低的标准。比如卧床病人，治疗后何时能自理喝水、吃饭、坐起、站立、行走、如厕等早期生活事务，何时能恢复跑步、跳跃、上下楼、旅游、爬山、工作、生活、竞赛等后期社会功能。所需时间越短，他们便认为医生的水平越高。
比如偏瘫病人，丧失了很多生活自理能力，早期的功能锻炼是帮助病人恢复的重要手段，但前提是要辅以专业评估。以下地行走训练为例，首先要评估病人是否具有了四级以上的肌肉力量，如果只有二级力量，可让他通过训练逐渐达到三级、四级乃至五级，很快病人就可能像常人一样行走。但是，如果不及时评估并进行功能锻炼，这个病人可能永远都是瘸子。
半月板损伤是运动员的常见伤，在关节镜下行半月板切除术后，他们理应重返赛场，但现实往往是他们的运动生涯也随之结束了。原因很简单，就是术后休息一个月，缺乏专业、系统、个性化的康复评估和功能训练，导致肌肉萎缩。美国篮球“飞人”乔丹在球场的高跳灌篮动作
美国NBA飞人乔丹也做过关节镜下半月板切除术，两个月后就重回赛场，依旧当他的空中飞人。因为他从手术完成当天就开始了康复训练。对于这样的病人，只有恢复其社会功能，他才会认可治疗效果。
由此可见，能否消除病人原发疾病的痛苦，将治疗产生的疼痛降到最低，尽快恢复其生活和社会功能，这才是病人心目中评判治疗效果和医生技术水平高低的依据。
病人选择医院就医，通常还会对比各家医院的服务。在患者眼里，医院服务的好坏，首先是他的病痛和遇到的难题能否被及时发现和解决；其次，是否获得尊重；其三，医护人员是否主动提供帮助；其四，医院的环境是否让他感到愉悦。对于这几点的具体内容，后文会有详述（见第五章）。
病人的感受还来自他的精神和心理。人在生病时，都会或多或少地产生紧张焦虑或者恐惧的情绪，这种情绪本身也会引起并发症，或者使原发病加重。很多麻醉科医生都反映过这样的情况，80%的病人在进入手术室后会产生不同程度的高血压，手术前给病人测血压，普遍比其基础血压高出30%，个别病人甚至可能高出一倍，不得不进行药物控制。这种未经过任何操作就产生血压异常的“罪魁祸首”正是病人的紧张情绪。如果不能得到有效解决，他们甚至会拒绝治疗。
由于这种焦虑和紧张，病人会对医护人员的言语行为变得异常敏感。一位刚刚出院的朋友告诉我，看到护士有一双和善的大眼睛，她心里立即就踏实了；而有的护士面无表情，甚至一脸冷漠，她又会马上觉得恐慌。试想，平时我们谁会因为别人表情冷漠而感到恐惧？但生病时就会对医务人员的表情变得异常敏感，这几乎是病人精神心理层面的普遍特征。
病人对疾病的认知也会影响他对治疗效果的感受。有的病人对治疗结果预期太高，总觉得恢复速度不如预想的快，因而产生不满意甚或失望。如关节置换手术病人，术后一年之内每到天气改变或运动量增大，关节会出现肿胀、疼痛。这本属正常现象，稍事休息就会好转，而且这种情况发生次数越多，病人恢复的就越快。但是有的病人却误以为手术做完了就该万事大吉，再有什么情况就是手术出了问题，这就属于一种错误的认知。对这样的病人，护士在教育指导时，应预先把可能的情况都讲清楚，免得他因为期望过高而失望。
文化宗教也会对病人感受产生影响。
我去一家医院查房，听到一间病房正在播放基督教音乐，感到很奇怪。原来病房里躺着一位痴呆蒙眬状态的老人，他躁动起来的时候，就会乱拔自己身上的管子，观察和治疗都没办法进行。护士向家属了解到，他笃信基督教，于是想到这个办法，每当病人躁动的时候，就给他播放基督教音乐。神奇的是，只要音乐一响，这个病人马上就安静下来。
可见，病人的感官、精神、心理、社会、家庭、文化和宗教等都可能影响病人对疾病与治疗的感受，进而决定了他对治疗技术的评价及其在医疗过程中的行为。病人的这种感受性正是医疗区别于其他服务行业的第一个特性，如果我们仅仅从“病本位”出发，只管“救死扶伤”，不但不能得到病人的充分认可，甚至会阻碍“救死扶伤”。◎ 治疗的双向性
当医护人员下达或执行医嘱时，通常会基于一个基本的信念，就是医嘱执行后，患者的伤病将会好转或痊愈。但是另一问题也不容忽略，就是治疗还可能导致风险和副作用。所以说，治疗是一把双刃剑。
鱼肝油通常被认为安全性很高，大量服用也不会对人体造成伤害。但是多年前，我国一位领导人13岁的孙女找我看病，她的膝关节明显畸形，疼得无法走路。遗憾的是，因她发育尚未成熟，骨骺没有闭合，不能实施关节置换，只好做关节融合手术，至今她的腿仍像一条直棍。
据她父母介绍，这个孩子五六岁时，由于家长常年工作忙碌，无暇看管，孩子在家偷吃了大量鱼肝油，结果体内的钙过度吸收和沉着。那时看她的X线片，生长骺板上出现了很多正常人没有的白斑，即钙化斑，致使关节生长不均衡、不对称，从而形成膝关节畸形。
再比如，现在很多医院给病人输液就像给小孩子吃糖一样随便，什么病都输液。诚然，对症输液确能起到快速治疗的效果，但同时也可能带来副作用。我就亲眼见过两个病人仅仅因为输葡萄糖，并没掺杂其他药物，居然出现输液引起的休克死亡。还有一个死亡案例，该病人只是输入了氨基酸导致过敏性休克而死亡。
抗生素也是一把典型的“双刃剑”。我国前些年抗生素人均用量高达美国人均用量的10倍。如此大量地使用抗生素，必然招致两个问题。
首先是耐药性。最近几年，常有些膝关节置换术后感染的患者，转到我这里求治。当我给患者膝关节里的脓液做药敏试验时，发现这些细菌对绝大多数抗生素不敏感。这就是我们常说的超级细菌——源于大量使用抗生素所造成的耐药性。碰到这种情况，我根本不敢给患者重做关节翻修置换手术，有的病人只好做关节融合或截肢。病人因膝关节置换手术后反复感染细菌耐药而被迫截肢
抗生素的滥用还是造成二重感染的“罪魁祸首”。
某省人民医院骨科住进了一位股骨头坏死的女病人，61岁，当时只是腿稍微有点瘸，其他身体状况良好。她自己走进医院看病，经诊断准备做全髋置换手术。就在这时病人出现了轻度咳嗽，但体温正常，也没有任何感染的证据。然而医生却给她使用第三代头孢（违反规范）。两个星期后，病人总算停止咳嗽了（肯定不是服用抗生素治好的），然后进行手术。
为了防止术后感染，医生又给她使用两种高端抗生素（违反规范）。手术后第三天，病人严重腹泻，医生考虑是细菌性肠炎，便又加上“泰能”。结果病人的腹泻未轻反重。直到第五天，医生方才醒悟：会不会是抗生素的副作用——二重感染？一查大便，霉菌，立即停止用药。但为时已晚，病人终因腹泻导致高度衰竭而死。
这又是一起“病人走着进来抬着出去”的悲剧。该病人并非死于原发疾病，也没有死于手术，却因抗生素滥用而丧命。
卧床，是住院病人最常见的一种治疗手段。卧床确实有利于疾病好转和痊愈，但它与其他治疗手段一样，同样伴有风险和副作用，如褥疮、肺部感染、深静脉血栓、尿道感染等。病人卧床时间过长，还会造成骨质疏松和肌肉萎缩。此六大并发症不容小觑，其中深静脉血栓和肺炎更能置人于死地。即便是骨质疏松和肌肉萎缩，仍然可能导致病人长期丧失生活功能和社会功能。深静脉血栓
至于手术就更不用说了，手术带来的直接后果一是疼痛，二是出血，紧随其后的是感染的风险，有些疾病术后如果不能很好地进行功能训练，还会出现永久性的功能障碍。
由此可见，护士千万不能只想着疾病的好转和痊愈，而忘记观察和预防治疗与药物可能引发的风险和副作用。◎ 个体差异性
今时今日的科技发展，可以精确地测算出登月飞船十几天后将于几时几分几秒在月球着陆，但是现代医学却无法准确预测一个人一分钟后的血压脉搏是多少。同样，在一个病人的治疗上取得的成功，并不能完全复制到另一个病人身上，即使医生治疗一万个病人都取得了成功，也不意味着第一万零一个病人就一定成功。
原因就在于，医疗这门科学的研究对象是人，人是异质性很高、极其复杂的生物。即便是同卵双生的兄弟姐妹，他们的微观结构、脾气秉性和组织生化反应都有巨大差异。作为一名关节外科医生，我一生做了万例以上的关节手术，不要说术后的千差万别，就是在手术当中肉眼所见，也没见过两个完全相同的病人。同卵双生的姐妹脾气秉性也各不相同
医学就建立在如此巨大的个体差异的基础之上，这就给所有的诊疗规范带来了隐患。诊疗规范是基于以往多数病人的诊疗经验产生的，当把它付诸新病人身上的时候，可能有效，也可能无效，不能仅根据规范套用。对绝大多数病人都有效的治疗手段，对少数病人就可能无效；而大多数病人都没有的异常反应，个别病人可能就有。这种不能通过医疗规范或经验来避免的现象，被称为医疗误差。因此，在医疗领域，一加一的结果，常常不等于二。
人人都知道脚气会接触传染。但我经常遇到一些病人，两只脚频繁换穿袜子，且常常相互挠痒，却仅一只脚有脚气。其原因至今无人能解释清楚，包括赫赫有名的皮肤科教授也莫衷一是。所以，有些疾病看似人人皆知，却难以套用给所有人。
再看治疗。阿司匹林被全世界公认为预防心脏病最有效的药物，号称黄金标准。然而就是这样一个黄金标准的预防药物是怎样得以界定的？多年前，美国医师学会和美国护理学会，把十万名医生和护士随机分成两组，一组服用阿司匹林，另一组不服用，随访15年。结果表明，两组心脏病发病率相差显著，于是阿司匹林被证明能有效预防心脏病。实际上，其有效率也不过67%而已。反过来讲，还有30%以上的人服用阿斯匹林不能预防心脏病。可是即便如此，它照样成为全世界公认的标准并被广泛采用。
那么，对于每位个体的病人，如何判断其是否适用于现有的医疗规范？如何确保对其提供的诊治是正确和有效的？答案是必须拿到及时、全面、动态的证据。在此基础上再用规范或理论进行分析判断。
比如胫骨中段骨折，教材中注明“一般三个月愈合”。该说法是经临床调查了几万名患者，其中高达85%的病人历经三月获得痊愈而得出的结论。
关键在于，还有15%的病人并没有在三个月内愈合。医生每当遇到胫骨中段骨折患者，简单地依据教科书，并不能判断这名病人属于能愈合的85%，还是不能愈合的15%。只有收集到教科书总结归纳时用的那些证据，才能判断患者属于哪种情况。例如，检查病人骨折局部压痛、纵轴叩击痛和关节活动痛是否阳性，还要拍X线片看骨痂是否生长连续。然后根据这些证据再参考教科书上的诊断标准，做出骨折是否愈合的判断。
有些证据只能由医生检查来获取，如化验、影像等。但是，护士的观察也可以获取大量的临床证据供医生诊治。
某医院骨科一位上肢尺桡骨骨折的病人，进行了内固定手术。第二天早晨8点钟医生和护士查房的时候，这个病人还有说有笑。可是仅仅半小时以后，护士巡视时发现，他闭着双眼，原本搁在身上的一只手自然垂下。护士看到这个情况马上询问病人，病人全无反应，再拉他的手，没有任何张力，急忙查看瞳孔，一侧瞳孔张大。该护士立刻报告医生，医生立即下医嘱进行CT检查诊断为脑疝。
正常情况下，谁会想到一位单纯尺桡骨骨折的病人会得脑疝呢？这就是个体差异带来的医疗误差。这个误差因为护士观察到了早期证据而得以发现，使病人得到了及时的抢救，完全没有影响其骨折的恢复。是哪些证据让护士感到了病人的异常？眼睛闭着，手臂下垂，对询问没有反应，瞳孔扩大。这些都是关键证据，却没有一条写在尺桡骨骨折的观察处置规范上，而是靠护士的观察得来。如果她完全按照尺桡骨骨折的规范去观察处理，对那些已经呈现出来的其他伤病证据视而不见，这个病人很可能就此死去。
另一方面，护士对病情的判断还来自于动态观察。如果半小时之
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