作者：蔡景高
出版社：江苏科学技术出版社
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临证经验荟萃试读：
版权信息书名：临证经验荟萃
作者：蔡景高
出版社：江苏科学技术出版社
出版时间：2010-08-01
ISBN：9787534575181
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版权所有 侵权必究蔡景高先生序
蔡景高老先生是苏州市中医医院中西医结合主任医师、“江苏省名中西医结合专家”、第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，曾任苏州市中医医院院长。蔡老先生从医五十余载，他为人谦和，淡泊名利，从没有豪言壮语，只求默默奉献，“学无止境”是他一贯奉行的格言。在长期的医疗实践生涯中，他凭着扎实的专业功底，严谨的治学态度和高尚的医德医风，以一颗“仁心”服务于人，以一身“仁术”救治于民，深得人们的敬仰和赞誉，终成为一代名医。
时光倒转，日历重翻。蔡景高先生1953年毕业于上海第二医学院，1956年响应毛泽东主席提出的“中国医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高”的号召，参加了全国首届为期三年的西医离职学习中医班，毕业后分配至苏州市中医医院工作。从此，蔡老先生跨出了从事中医工作的第一步，并始终不渝地走中西医结合的道路。半个多世纪以来，蔡老长期从事中医、中西医结合临床、科研教学和医院管理工作，在学术领域取得辉煌成就的同时，在医院管理方面也取得了出色的成绩，他带领全院职工走出了“文革”浩劫后的艰难恢复时期，沐浴着改革开放的春风，为医院振兴和腾飞奠定了基础，发挥了重大作用。
蔡老不仅具有很深的现代医学理论基础和扎实的西医功底，而且钟情于中医药学。他熟读古书，研习医案，博采众长，融会贯通，在整理发扬祖国传统医学的同时，善于寻找中西医结合点，取长补短，运用循证医学的方法来验证临床疗效，并探索其作用机制，尤其在中西医结合治疗冠心病、心律失常等心脑血管疾病的临床诊治方面造诣颇深。在临床实践中，他重视气血及脾胃功能的调理，将辨证与辨病相结合的原则运用于临床，对肺心病、慢性肝病、胃肠病、恶性肿瘤的诊治也颇有体会，且收效甚丰。由蔡老主持的“健忆口服液改善老年人学习记忆功能的临床与实验研究”科研课题获江苏省科技成果二等奖；“益气活血法抗衰老作用的临床与实验研究”以及“中西医结合治疗慢性肺源性心脏病”均获苏州市科技成果奖。他还先后在国家、省级刊物发表学术论文20余篇。蔡老曾赴日本、新加坡、中国香港地区讲学，载誉而归。如今，蔡老虽年事已高，但他仍刻苦钻研岐黄之术，赢得了广大患者的敬重；仍教书育人，循循善诱，诲人不倦，深受同事和学生们的爱戴；仍著书立说，勤于笔耕，启迪后人，为祖国医学宝库留下了又一份宝贵财富，其情可嘉，其志可勉。《临证经验荟萃》一书，总结和汇集了蔡老的学术思想、临床医案、临证特色以及经验论文，细细品味，更让我感到字里行间镌刻着蔡老治学行医的艰辛历程，凝聚着蔡老毕生的心血、智慧、追求和收获，渗透着蔡老对祖国医学的无限热爱和对青年晚辈的殷切期望，对这样一位德医双馨、对中医事业时刻怀有拳拳之心的老先生，值得吾等晚辈敬佩和学习，也必将激励着我们为中医事业的发展，为人民的健康事业多作贡献。是为序。安全民2009年9月8日第一部分 医论气血的辨证论治气血的生理一、气的涵义
祖国医学中所论的“气”，并不是很空洞和难以捉摸的，它有一定的规律可循。无论在生理、病理、治疗等方面，它都占着重要的地位。“气”贯穿在整个祖国医学的理论和临床实践中，并把它们贯通起来，成为一个整体。
一般说来，气包含着以下三个内容：一、广义的气是人身的“真气”，或称“元气”，它是先天的精气，与后天水谷之气的结合物，是维持人体一切正常功能活动的动力，也是保护人体抵抗外邪的力量。有气就有生命，真气盛就不会患病，即使有了病也容易复原。二、狭义的气则分属于每一个脏腑，保持每一个脏腑的正常功能。三、是一般气体的气，或是空气、氧气的意思。二、气的管理
掌握和管理人体一身之气的主要器官是肺，其次是肾，脾（气与脾的关系详见后）。（一）肺与气的关系
1.司呼吸：早在《内经》中就提到：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉……”《圣济总录》中谈得很清楚：“凡人一日一夜共一万三千五百息，呼随阳出，气于是升，吸随阴入，气于是乎降；一升一降，阴阳交通，气乃和融……”并且还谈到，如果肺虚，就要“短气不足以呼吸”。如果肺虚而复感寒邪，就会产生“短气上喘，气道促急”等症状。张介宾在《类经》中也指出“宗气积于胸中，司呼吸……”这些记载都明白指出，肺是管理呼吸和调整气的一个脏器。
2.肺主气：肺管理全身的气，《内经》的“肺为气之本”“肺藏气”“天气通于肺”等，都说明了这一点。所以肺居于膈上，与心同处于人体的最高部位，统领一身的气血。《灵枢·海论篇》还说：“膻中为气之海。”这里的膻中，不是指的心包络，可以理解为胸中，张介宾有“膻中，胸中也，肺之所居，诸气者皆属于肺”的解释，比较确切。（二）肾和气的关系
一般认为，“肺出气，肾纳气”，也有认为“肾生气，肺藏气”。肾是专主藏蛰的，正如李蓇所谓的：“纳气吸血化精为封藏之本。”肾虚就不能生气或纳气，就会产生所谓“虚喘”。王肯堂曾着重地指出：治疗气的病，不要只知肺而不知肾。总之，气与肺肾的关系较为密切。三、气的作用
1.营养全身：在肺与肾的协同管理下，气分布于全身。《灵枢·决气篇》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”气在人的身体中循环运行，周而复始，没有停止的时候，所谓“如水之流，如日月之行不休”。它把经过胃消化后传到肺的“水谷之味”，运送到全身各处，内灌溉五藏，外濡润腠理。
2.气为血帅：气驱使血运行在脉中，左右血的一切活动，杨仁斋所谓：“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不行。”不仅如此，血的生成亦有赖于气的作用，《保生秘要》中说：“……气为先天之用，属于阳，无形而有影；血为后天之行，属于阴，有形而成质；气旺则血营而调润，气绝则血枯而灭形。”阳生阴长，有了气才有血，所以活血先要理气，补血必先益气。
但另一方面，根据“阴阳互根”的原理，气如果失掉了血，也就会无所依附而散越，所以这二者是形影不离，息息相关的。
3.保卫作用：即保护身体不受外邪的侵犯。所谓“邪之所凑，其气必虚”，必定是正气虚弱，才会受到外邪的侵袭。这里的气，既是人体的真气——保持体内各脏腑的正常功能的动力，还包括了“卫气”。所谓“卫行脉外”，它运行在体表的部分，温分肉，充皮肤，肥腠理，还管理毛孔的开合，是人身外围的第一道防线。
4.脏腑的动力：每一个脏腑，必须依靠气来进行活动，也就是说每个脏腑都有气。这种脏腑之气的过与不及，都能引起疾病。例如，肾与骨、发、水，以及生长发育、生殖能力等都有密切关系，肾气旺盛，则筋骨劲强，发荣齿坚，天癸至，男子精气溢泻，女子月事以时下，能有子，州都水湿的排泄也能正常；否则，肾气亏损，就会产生这方面的疾病。又如胃气正常，纳谷、消化等功能良好，如果胃气不和，就会产生脘腹疼痛、呕吐、吞酸、食欲不振、消化不良等病症。四、血的来源与循环
1.血的生成：《灵枢·营卫生会篇》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血……”《决气篇》更明确地指出：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”这说明了血是由后天谷食，经过中焦的一番加工，采取其精微，在气的作用下转化而成的。
至于营和血的关系，根据《灵枢·邪客篇》“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血……”的说法，可以认为营是血的前身，与血同流于脉中，营养全身。营和血在各方面都很类同，如血是中焦受气取汁，变化而赤，同样，《内经》有“营出于中焦”；血循行在经脉中，同样“营行脉中，卫行脉外”，及“其精气之行于经隧者为营气”。故一般都把营与血同等看待。
2.血的循行：血在中焦形成以后，以注于肺，因为肺是“相传之官”，与心同处于膈上高位，肺又主一身之气，血的运行必须要依赖于气的推动，而且“肺朝百脉”，因此，在肺气的作用下，血流向全身各处。
供血循行的叫“脉”，《内经》对脉的定义是“壅遏营气，令无所避”。经脉有十二，是纵行的，伏于人体的深部，所以也称“经隧”。从经脉中再分出无数横行的分枝，叫“络脉”，更细小的是“孙脉”。后二种都浮散在肤腠之间，肉眼可以看见。血气就是循行于这些经络中，往返不息，如环无端，五脏六腑，四肢百骸，皮毛腠理，皆受到营养和润泽。如果血气不和或是经脉不通，百病就要变化而生。所以祖国医学对调和气血，通利经脉非常重视。
3.血与心、肝、脾的关系：以上所论的关于血的生成、循行等一切活动，都是在心的统一管理下进行的，所谓“心主血”。但是心主血而不能藏，于是肝就成了血的库，有肝为血海之说。血虽然在心的统领下，于经脉中循行不休，但由于适合于人体在动和静时的不同需要，所以大量的血在静卧时储藏于肝，《内经》有“人卧血归于肝”之说；当人体活动时，再输送各处，适应需要。因此心和肝对血是有一定的分工的。沈金鳌所说：“心主血而不能藏，夜则复归于肝，肝藏血而不能主，昼则听令于心。”说明肝是一个充满了血的脏器。
除了心主血，肝藏血以外，脾与血也有很密切的关系。《医贯》：“心生血，脾统血，肝藏血。”《金匮翼》：“脾统血，脾虚则不能摄血；脾化血，脾虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行……”可知，脾与血有生化与统摄的关系，如果脾虚不能摄血，会造成血不归经而妄行，引起各种出血疾病。临床上常用的“济生归脾汤”，目的是引血归经，在治疗由于脾不统血而引起的出血疾病时，颇有实用价值。五、血的功用
中医无论在理论上，或在临床治疗上，都离不开气血，所以血和气一样，也占据很重要的地位。
在气旺盛的条件下，血循行和滋养全身，“和调五脏，洒陈六腑”，一切器官都要接收到血的营养后才能进行正常活动，如《素问·五脏生成篇》：“……肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”血的外部表现在面色，血多则容华，否则，“血脱者色白，天然不泽”。发为血之余，须发的色泽、生长，虽与肾有很大联系，与血的盛衰也有密切关系。血的作用，正如朱丹溪所说的“血盛则形盛，血弱则形衰”“血者神气也，持之则存，失之则亡”。气血的病理一、气病
很多疾病皆可由于气的不正常而产生，《素问·举痛论》：“……百病生于气也。”并分为九气病，即“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，热则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。可见，无论内外各种因素，都可以引致气的失常从而发生病痛，所以张子和也说：“诸病皆生于气，诸痛皆因于气。”
在气病中关系最大，也是临床上最应重视的，是“气虚”，此外，“气滞”“气逆”，也必须加以注意。
1.气虚：诸气病中，气虚非常重要。因为邪之所凑，其气必虚，每当一个人正气不足的时候，一切病邪就都会乘机而至，所以临床上很重视补气，益气。单纯气虚的症状有语声低怯、舌苔淡、脉沉细或虚大等，但在较多情况下，这些症状是夹杂在其他疾病的征象里的。这时，在治疗上也就着重于益气，扶助了正气，疾病也、就逐渐痊愈，“扶正祛邪”是祖国医学治疗学上的一个特点。
气虚与阳虚有很多相似之处，但实际上有着程度上的不同。阳虚是除了气虚的这些症状以外，更有火衰的现象，所谓阳虚则外寒，如形寒、四肢逆冷等症状。沈金鳌把二者用脏腑来分，认为气虚是脾肺二经虚，而阳虚是肾阳虚，火虚，在治疗上也就不单是益气，除用参、芪外，还必须用附子、肉桂、鹿茸，或附桂八味丸等温阳补火，也包含有“益火之原以消阴翳”的意思在内。
气虚固然与肺肾有关，但是与脾也有密切的关系，如果没有脾胃的后天水谷之气，就无法与先天之精气相结合而产生真气，所谓“土者万物之母”，《医方考》还说：“中气者脾胃之气也。”因此在治疗气虚的时候，益气与健脾是经常结合运用的。脾胃健运，水谷之气充沛，人体的正气也就旺盛起来。在临床上，除非肺气本身虚，用调整肺气或养肺的方法来治疗气虚的情况是较少的，补肾纳气法也只是在肾气本身虚的时候才应用，而所谓中气不足，正气虚羸等一般性的气虚，就着重在补中益气健脾了。
补气一般有以下几种方法：（1）调整肺气：肺气虚的症状有少气不足以息，小便频数或遗，咽干少津，自汗脉细等，可用人参、黄芪、天麦冬、五味子、阿胶、沙参等药。由于肺属金，火克金，所以补肺气往往与泻火清金法分不开。
亦有专借调整肺气的办法，结合意志的控制，来治疗疾病，如气功疗法，古代亦称导引吐纳或调气。这就超出肺气虚的范围，而是治疗全身性的疾病，更能调和气血，使正气旺盛，是强身却病，延年益寿的好方法。（2）补肾纳气：肾不纳气的主要症状是动则气喘，或感觉有气从少腹上冲。《医学入门》所谓：“肺为主气之标，肾为主气之本，肾虚气不归元。”丹溪也说：“肾虚不能摄气归元。”补肾纳气常用方药有七味都气丸、局方黑锡丹，以及人参、蛤蚧、补骨脂、胡桃肉之类。（3）健脾益气：脾虚的主要症状是四肢困倦，食欲不振，大便溏泄等。常用药物有人参、黄芪、白术、茯苓、炙草、紫河车之类，著名方剂有四君子汤，六君子汤；气虚有中气下陷现象的，可用东垣的补中益气汤，即“气虚宜制引之”的意思。
2.气滞、气逆：气应该周流全身，如果在某一部分有郁滞，就会发生胀满、疼痛。同样，一呼一吸，一升一降，阴阳调和，是谓气顺，如果升降悖逆，就会发生气上冲、奔豚、呃逆、呕恶等。其原因大多是七情所致，如“怒则气上，思则气结”。另有“气血中和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”之说。事实上，在日常生活中，由于精神因素而导致气的变化确是屡见不鲜的。
气滞有实证、虚证之别，决不能一见气滞就用破气药。朱丹溪“气无补法”之说，只能指实证而言。故吴云峰说：“正气虚而不能运行，邪着为病者，不补则气何由行，当调补中州，复健运之司，则浊气降而痞气除矣。”
气郁用苍术、香附、川芎，方剂如四七汤，七气汤等。实证气滞用破气药，如枳壳、枳实、厚朴、槟榔、青皮，甚至三棱、莪术。必须提出的是，破气药对正气多少有损害，缪仲醇提得很对：“破者，损也，实则宜破，然亦可暂不可久。”故只能作为权宜之计，不宜多用。
治疗气逆，一般用降气与调气二法。沈金鳌说：“气升当降，气逆当调。”缪仲醇也说：“逆则宜和，和则调也。”降气药有苏子、橘红、乌药、枇杷叶、降香、沉香、旋覆花、代赭石等，调气药有木香、蔻仁、砂仁、香附、陈皮之类。
根据中医理论，朱丹溪提出“上升之气自肝而出，中挟相火……”，又说“气本属阳，反胜则为火矣”，故有“气属阳动作火”之论。所以他反对气病多用香燥理气药，认为这类药只能“却滞气冲快于一时”，只能暂时将郁滞之气开发一下，但是“香辛散气，燥热伤气”“真气耗散，浊气上腾”，香燥理气药“只能治气之标，不能治气之本”。因此，不论气滞气逆，破气药固不宜多用，香燥理气药亦应当审慎，切忌滥用气药取快于一时，而要详细辨证，又证用药。二、血病（一）血虚
1.定义和定名：祖国医学文献中，少见有描述贫血的专文，因为古代还不能运用科学检查来观察血液的变化。因此，必须从另一些疾病里去探索。例如，很大部分与虚损、虚劳有密切关系，一部分可能与黄胖、食劳疳病等有关。而中医所称的血虚，则未必完全指贫血，因为在现代医学的“贫血”症中，较少有见到“血虚生内热”这一类的症状。而在祖国医学中，血虚与内热几乎是密切联系着的。
早在《内经》中，有“少血”“脱血”等名称，所谓“血脱者色白，天然不泽”。《太素》有“血枯”之称。张仲景在《伤寒论》中有“亡血家”，在《金匮·虚劳篇》有“干血”等，也近似“贫血”症。近世医家根据以上各名称及《金匮·黄疸篇》“男子黄小便自利，当与虚劳小建中汤”条的涵义，提出“虚黄”之名。尤在泾说：“虚黄病在中气之虚也，其症小便自利，脉息无力，神思困倦，言语轻微，或怔忡眩晕，畏寒少食。”并说：“得之内伤劳役，饥饱失时，中气大伤，脾不化血，而脾土之色，目见于外。”李用粹：“虚黄口淡怔忡，耳鸣脚软，怠惰无力……皮肤虽黄而爪甲如常，此劳倦太过，气血俱虚。”所描述的皆属贫血症状。“黄胖”之名亦属此类，它与“黄疸”的区别在于：“黄疸者暴病也……食劳黄者久病也，至有久而终不愈者。”在民间，对钩虫病引起的贫血亦往往称为“黄病”。
由于祖国医学文献中对贫血没有一个统一的名称，所以这里也只能暂以“血虚”来统称之。
2.血虚的原因：（1）劳损：一般认为，饮食不节、过度劳倦，是引起血虚的最大原因之一，因为“饮食伤胃，劳倦伤脾”，而脾胃是人的后天之本，脾胃虚弱，血液的生成也就受到影响。所以李东垣说：“此病得之于饥困劳役。”沈金鳌说：“力役人劳苦受伤，亦成黄胖病。”封建王朝时代，劳动人民受到重重压迫，由饥困苦役，营养不良而引起萎黄贫血，确是不在少数的！（2）亡血：各种急慢性失血，亦是引起血虚的主要原因之一。《太素》对血枯的记载：“此得之年少时大脱血而成。”尤在泾也说：“失血诸症……干涸于内则虚劳。”（3）肝虚：肝藏血，又是血海，所以肝虚也就造成血虚，沈金鳌说：“肝家受损，面无血色，筋缓目暗”。所以临床治疗上，补血与养肝往往是结合在一起的。对肝阴虚而引起的疾病，也往往以“养血柔肝”的方法来治疗。（4）脾病：血虚与脾脏的关系，除了脾是生化血液之脏器外，还因为“中央黄色，入通于脾”，黄是脾土的本色，脾有了病，皮肤就要出现萎黄之色，所谓“脾受病，色见于面”。当然，这种说法也还有待于进一步的探究。至于营养缺乏而引起萎黄，是不难理解的。（5）疳积：“黄胖”病一名“食劳疳黄”，这名称与虫积有密切关系。沈金鳌认为黄胖病“甚多虫与食积所致”，并且该病常同时有异嗜证出现，往往“好食生米，茶叶，土炭之类”的东西，因此提出用使君子、槟榔、南星合成的四宝丹来治疗。
3.血虚的症状：（1）阴虚方面：血虚的症状很多，在祖国医学文献中对这方面的观察和记载非常细致。早在《内经》就有“二阳之病发心脾，有不得隐曲、女子不月……”后世很多医家都认为是证属血劳，沈金鳌也说：“二阳病，血虚精少症也。”张仲景《金匮要略·虚劳篇》中，很多条文与本病有关，如第二条中的“面色薄，渴，喘悸”，第三条中的“短气，面色白，时目瞑，兼衄”，第六条中的“目眩发落”，第七条中的“盗汗”，女子的半产漏下，男子的亡血失精，以及“虚烦不得眠”“肌肤甲错”“两目暗黑”等，都是不同程度的贫血征象。后世医家对这方面的描述更多，如沈金鳌说“黄胖多肿”，并说“心主血，血衰则志气昏蒙”；朱丹溪说“过期血少也”；李东垣说“气血俱衰而致经水断绝不行”；尤在泾说“血虚眩晕卒倒”，等等，不胜枚举。归纳起来，根据不同程度，大致有以下一些主要症状：
轻度的：面白不华，脉息无力，神思困倦，怔忡眩晕，纳谷减少，盗汗等。
较重的：萎黄，浮肿，心神不宁，烦躁，失眠，月经过期，形体羸弱，阴寒失精等。
严重的：两目暗黑，肌肤甲错，毛发枯落，志气昏蒙，经水断绝，眩晕卒倒，衄血等。（2）阴虚方面：血虚除了以上所述全身性的营养失常以及偏于阳虚的症状以外，由于血属阴，所以常常会发生偏于阴虚的一些“内热”现象。《内经》说：“血虚发热。”李东垣对这方面的描写较为详细，他说：“荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减。”所产生的症状是：“肌热燥热，困渴引饮，目赤面红……其脉洪大而虚，重按全无。”并且说有时候会与白虎汤证相混淆，但“误服白虎必死”。喻嘉言说：“荣血伤，则内热起，五心常热，目中昏花见火，耳内蛙聒蝉鸣，口舌麻烂，不知五味，鼻孔干燥，呼吸不利，乃至饮食不生肌肤，怠隋嗜卧，骨软足疲。”此外，还有脉象濡数，舌苔薄红等，这些都是血虚而生的内热症状。
必须指出，虽然血属阴，但血虚与阴虚还有一些程度上的不同。血虚而更呈水亏的，属于阴虚，如更有口渴，颧红赤，舌降无津等症。沈金鳌这样分析：“血虚者，心肝二气虚也……阴虚者，肾中真阴虚也。真阴即肾水，审是水虚，脉必细数。”治法上不单是养血，还要补水，如朱丹溪立“大补阴丸”，就寓有“壮水之主以制阳光”的意义。
4.血虚的治疗：（1）补血：根据《内经》虚则补之的原则，血虚就当补血。补血的方药甚多，其中最通用的方剂是四物汤，在中医临床上很有实用价值。此外，在四物汤的基础上，根据不同见证，随证加减更是变化无穷。例如，内热较重，可以白芍为君药，熟地换生地，甚至加入黄连、炒黄柏；如气血二虚，去川芎，加入炙甘草；如血虚有瘀，用全当归，白芍改赤芍，去熟地加香附，甚或加入桃仁、红花、丹皮等，诸如此类。祖国医学的方剂组织以及随证加减的灵活变化，是非常科学的和宝贵的。（2）益气：根据内经阴阳互根、阳生阴长的原则，气属阳，血属阴，运用益气的方法，可以治疗血虚，而且往往比单纯用补血药收效更快更大，所以有气为血之帅，气旺血自生等说。方剂有补中益气汤、四君子汤、门冬饮子、李东垣当归补血汤等。尤其在急性大出血的紧急情况下，由于古代尚无输血术，而补血药一时又难奏效，根据“有形之血不能速生，无形之气所当急固，无形自能生有形也”，于是就以大补无形之气来抢救垂危，所谓血脱益气，在这种情况下，可以使用单味人参的独参汤，大剂量浓煎饮服，能获得一定的效果。（3）其他：古人对血虚黄病的治疗，有用针砂、皂矾等含铁药物来治疗的。如绿矾丸、褪金丸、沈氏双砂丸等方。
总之，在临床治疗上，纯属血虚的，以补血为主；偏于气虚的，或病情较急的，以益气为主；一般的情况，则养血益气同用。方剂有八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等。有关血虚生热而发生的病症，其治法将在血证篇中讨论。（二）血证
血证的范围较广，包括蓄血证以及诸出血证，有呕血、咯血、鼻衄、齿衄、溲血、下血等。此外还有伤科、外科以及妇科方面的出血，热病过程中的出血等。这里不打算逐一地加以讨论，只提出几项来谈一下。
1.蓄血：张仲景《伤寒论》中有好几条关于蓄血证的条文，桃仁承气汤证和抵当汤证都是，其症状有：少腹虽急结或硬满，而小便正常，发热，身黄，以及有“喜忘”或“如狂”等精神症状，主张用水蛭、虫、桃仁、大黄等药攻下蓄血和瘀热。这虽是论述热病中的蓄血，但与其他的蓄血证亦大致类同。有的分上下二部：“蓄之在上，则人喜忘，蓄之在下，则为喜狂。”亦有分三部的，如蓄在上部的，“其证必兼善忘”，蓄在胸中，“其证必兼胸满身黄，漱水不欲咽”，蓄在下部，“其证必兼发狂粪黑，小腹硬痛”。
蓄血的原因很多，一般有：（1）在各种出血后，部分血液淤积在内，没有排尽。（2）“血虚血少，难于流布”，以致“血痹不行……而但蓄于内。”这是因血虚或某种血液本身的因素而引起的蓄血，似乎也可以包括血栓形成之类的疾病在内。（3）《内经》：“有所堕坠，恶血留内。”这是外伤引起的蓄血瘀滞。
蓄血证的治疗大致不离活血祛瘀的方法，所用药物除上述之外，还有当归尾、红花、五灵脂、乳香、没药、苏木、干漆、莪术、王不留行、穿山甲等。朱丹溪认为“瓦龙子能消血块”“生韭菜汁善治胸膈间瘀血”。方剂尚有生地黄汤、失笑散、复元活血汤等。
王清任《医林改错》对瘀血有较丰富的体会，他认为有很多疾病都由于体内不同部位有了瘀血而造成，他创立通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等方，为瘀血证的治疗提出了新的方向。
2.出血：（1）出血的原因（不包括伤科、外科、妇科及热病出血）：诸出血证在临床上是较为常见的，其原因大致有以下几方面：
热：《内经》有“不远热则热至，血热血泄之病生矣”之说。朱丹溪认为诸出血证“俱是热证，但有虚实新旧之不同，或妄言为寒者误也”，并谓：“呕血火载血上，错经妄行。”刘河间也说：“衄者，阳热怫郁……血溢，热客下焦而大小便血也。”李东垣认为：“大便下血，多由肠胃之火。”杨仁斋亦说：“血遇热则宣流，故止血多用凉剂。”这一类的理论颇多，热和火确是引起出血的重要原因，即所谓“热迫血妄行”。但朱丹溪“俱是热证”的诊断，未免是一种偏见。
热还当分虚实，实火固然可以动血，由于阴虚火旺，血虚内热而致的“或衄或吐，或出二阴之窍”的情况更为多见。
气：由于气为血帅，气行血亦行，所以在气逆不顺的情况下，往往也就带动了血。朱丹溪有“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上，越出上窍……”之说。一般也都认为“血动之由，惟火与气”，而气逆的原因，往往又与怒有很大关系，《内经》有“怒则气逆，甚至呕血”之说。
虚：气逆固然能动血，气虚亦能引起出血。杨仁斋：“然亦有气虚挟寒，凡阴阳不相为守，荣气虚散，血亦错行，所谓阳虚阴必走是耳。”这正是《内经》所说的：“凡阴阳之要，阳密乃固。”由于气虚，也就不能摄血，因而造成血不归经的出血性疾病。
损：饮食不节、用力过度，所以引起内脏受损而出血，《内经》：“卒然多饮食，则胀满，起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”尤在泾说：“酒食过饱，胃间不安，或强吐之，气脉贲乱，损伤心胃，血随呕出也。”李蓇也说：“生冷劳役，损胃失血。”
情志：除了以上所述的，怒能动血外，七情五志都与之有关。根据五脏与七情的关系，暴喜伤心，暴怒伤肝，积忧伤肺，过思伤脾，失志伤肾，这些都能够动血。（2）出血的辨证：对出血的辨证，必须根据出血的部位，血的颜色和性质，以辨明是热是寒，是实是虚，从而决定正确的治疗方针。
部位：从五脏主五液的理论出发，认为痰涎血者，是脾家蓄热所致，唾中带血，属于肾经等；但由于与实际情况稍有距离，目前在医临床上已不被重视。至于咳血属肺，溺血之有刺痛者由于膀胱火，呕血或因伤胃，或因肝气上逆，下血与肠有关等，则是从实践中来，并指导临床治疗的宝贵经验。
此外，张仲景对下血的辨别认为先便后血是远血，先血后便是近血。古人尚有试血之法，叫患者把血吐在水碗内，浮在水面的是肺血，沉在水底的是肝血，半浮半沉的是心血。这些都是实际的经验。
颜色：辨别血的颜色，是目前中医临床上比较常用的方法。一般认为：“新血鲜红，旧血瘀黑。”王海藏对下血的颜色的观察有：“初便褐色者重，再便深褐色者愈重，三便黑色者尤重，色变者，以其有火燥也。”即颜色愈深，出血现象愈严重。一般在临床上，对下血还可以做如下的辨别：
色暗而无光彩，热臭而且秽浊为阳证、热证。
色黑如漆而鲜明，仅有冷腥气为阴证、寒证。
小便短赤，大便后（若尿血则溺后）痛减轻并觉得舒服，属实证。
小便清长，大便后（或溺后）不爽，还有便意，或痛加重，或有下坠感，属虚证。
其他：此外，还必须从各方面来观察，以求得出较为正确的诊断，尤其是舌苔、脉象，以及其他症状。对出血时脉象的观察，最通常出现的是芤脉，所谓芤为失血，形容脉搏像葱管一样的浮大而中空；赤有脉濡弱为亡血，涩为少血，牢为蓄血等说法。值得注意的是，一般认为在出血时，脉象沉弱，细小的，预后较好，出血很快会停止；实大弦牢的预后较劣，往往出血量多而难于制止。这是中医临床上的宝贵经验。（3）出血的治疗：出血证的治疗，有偏于用凉药的，如朱丹溪，由于他主张“诸见血无寒，衄血、下血、吐血、溺血皆属于热”，故惯用生地黄散、麦门冬饮子之类的滋阴凉血方。但亦有完全反对用凉药的，认为“凡血证用寒凉药，则百不一生”。这是两个极端，绝大部分的医家介乎二者之间，综合起来，可探索出如下的一些法则：
在出血的初期，身体还没有到非常衰弱的地步，一般不主张立即用止血药，以防未尽的“恶血”瘀滞在内部，引起其他症状。可以先适当地用一些大黄、桃仁之类的消瘀药物，第二步才应用止血的药物，等出血完全停止后，第三步用益气补血的药物，做善后调理。
止血药种类甚多，但有一个共同特点。血的习性是“血热则行，冷则凝，见黑则止”。“见黑则止”是从五行学说中来的，因为血是红色，归心属火，黑色归肾属水，水能克火，因此黑色能制止出血。临床上止血药大都炒黑用甚至用炭，就是这个原因。
常用的止血方有十灰散、花蕊石散、阿胶汤等。止血药中参三七和炒藕节二药，不是单纯止血，还具有祛瘀生新的作用。多数医家喜用百草霜，而朱丹溪对韭叶汁的应用较有经验。
缪仲醇有治疗吐血三法，颇受各家所重视，可作为参考：
宜降气不宜降火。理由是降火则必用芩连之类的苦寒药，苦先入心，因此反而能引火入心经；其次是寒能凝血，亦不宜。并且苦寒药伤胃，反而影响消化吸收。火性是上炎的，所以降气也就能达到降火的目的。
宜行血不宜止血。主要是“宣其余滞，推陈致新”的意思，上节已详。
宜补肝不宜伐肝。朱丹溪说：“血属阴，阴难成而易亏。”失血之后，肝脏空虚，所以必须补肝。补肝就是补血，可用茯神、龙眼肉、枣仁、首乌等养血补肝药。
由于血热，或血虚内热，以致迫血妄行的出血证，其治法主要是滋阴清热，凉血止血，后期再补养气血。这方面的药物，一般对生地黄颇为重视，童便也是公认的止血良药。此外吐衄的山栀、茅根、茅花，溺血的小蓟、琥珀，便血的槐角、地榆……这些都是临床上积累下来的宝贵经验。方剂如四生丸、犀角地黄汤、生地黄散、麦门冬饮子等。
关于先天或后天血液构造异常，或其他原因而引起的全身性出血疾病，在祖国医学文献记载中，由于历史条件限制，对血液的认识还不全面，因此只能是关于个别症状的记载。如“牙宣”（又名齿衄、牙血），即齿龈部大量出血，可同时有龈肿、口臭，甚或口糜，除了局部病变的可能外，与坏血病或其他血液病的齿龈出血颇有相似之处。在中医临床上对牙宣的治疗，则按照实证是阳明热盛，虚证是肾亏的法则治疗。又如“舌衄”，即舌上忽然出血，严重的可以“出如涌泉”，是由于心脏蕴热所致。亦有“肌衄”“腘血”“大衄”与“九窍出血”的记载，是因为血热妄行的关系。在《沈氏尊生书》中记有“遍体不论何处无故出血者”，并提出用沈氏犀角汤或五花汤治疗，这些病症似乎与血友病、紫斑症有关。
祖国医学文献中有关紫斑的记载，大多数是属于急性热病过程中所产生的，作为一个单独疾病的资料不多。有人认为《外科正宗》所记载的“葡萄疫”就是出血性紫斑病。朱丹溪在《金匮钩玄》中有：“发斑属风热，内伤发斑者，胃气极虚，一身火游行于外所致，宜补以降之。”似乎亦与紫斑症有关。
对于这一类出血病的治疗，主要还是掌握辨证论治的原则，根据寒热虚实来施治。近年来各地陆续发表了不少治验病例，归纳起来大致有以下一些经验：
对兼有轻度出血现象或无出血的再生障碍性贫血，一般都是大补气血，东北有用龟鹿二仙胶配合补血汤、归脾汤；山西有用保真汤；山东有用薯蓣丸加减治疗获效的病例。
对血小板减少性紫斑，一般是初期先用凉血止血，然后再用益气补血之剂。如果单现虚象，那么一开始就用补养气血，佐以止血之品，亦有稍加固涩药如龙骨、牡蛎之类而获效的。亦有用保真汤，加减胶艾四物汤治疗收效的报告。
由于脾功能亢进，有脾肿大的紫斑症，而体力还好的，在上法中配合消癥软坚的方法。
对过敏性紫斑，有用单方红枣治验的病例，亦有用凉营清热法治验的。
对血友病的报告较少，最近上海第一医学院曾用生地、丹皮、赤芍、丹参、当归、阿胶、藕节合剂，配合吞服百草霜，治疗一例收效。
血液病在现代医学中尚缺乏满意的治疗方法，而在祖国医学中却积累了不少宝贵的经验，在这方面，值得今后作更进一步的整理和研究。
结语：气和血是祖国医学理论体系中的两个纲领性的大问题，并在临床实践中起着指导作用，离开了气血，就会无所适从。处处重视气血，治病一定要考虑到气血的整体观念，是祖国医学治疗学中一个独特的地方。
本文罗列了一些文献资料，并加以归纳整理，想把气血的实质及其在临床上的辨证和治疗问题做一些阐述，但限于水平和缺乏中医临床经验，错误一定很多，热诚地希望各位前辈们批评和指正。注：本文系作者在《上海中医学院第一届中医研究班》（1956～1959年）写的毕业论文，刊登于人民卫生出版社1960年出版的《西医学习中医临文集（第四集）》。辨证和辨病的结合
最近有好几位同志对辨证论治进行了讨论，提出辨证和辨病论治的关系及其结合的问题，这确实是探讨中西医结合的途径中的一个重要问题，值得展开讨论和争鸣，本文提出个人的几点肤浅看法。一、辨证和辨病的概念
中医的辨证论治，主要是运用四诊方法，通过对人体在致病因素影响下所反映出的一系列症状和体征群进行细致观察，加以综合、分析，从而推测和判明疾病的性质（属阴、属阳、属寒、属热）；病变的部位、深浅（在表在里、卫气营血、经络脏腑）；疾病的程度和病体的功能状态（实证虚证、邪正盛衰）；病因（外感六淫、内伤七情）等，针对这些情况，再结合四季气候节序，患者的精神情绪等因素，而定出治法方药。
中医辨证虽然也结合辨病，换言之，也在一定程度的辨病基础上进行辨证。例如，必须首先确定该病是“黄疸”，是“哮喘”，然后加以辨证是阳黄还是阴黄，寒喘还是热喘。但这与现代医学的辨病是有所不同的，这牵涉到病名的以症状命名（多数中医病名以症状命名）或以病原命名（多数西医病名）的问题。当然，本文所指的辨病，更不是单纯的病名问题，应该是指：通过现代医学的各种诊断检查手段，而对疾病所获得的包括了病因（病原）、病理在内的一种综合性诊断资料。
中医辨证虽然也提出一定的病因病原，例如通过对疔疮的辨证，提出病原是火邪；通过发颐（腮腺炎）、丹痧（猩红热之类）的辨证提出病原是温毒。但这不同于现代医学的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或滤过性病毒。理论体系不同，对病原的认识亦各异。以疟疾为例，尽管中医治疟的方药中有很多药味（如常山、草果、蜀漆等）经实验证实能消灭疟原虫，但仍不能说中医是辨病论治，因为中医对疟疾病原的认识限于是“夏伤于暑”，是“痎疟皆生于风”，或是痰是湿。其辨证要点是“往来寒热，蓄作有时”等。因此，只要见到这一类证候（例如在部分渗出性胸膜炎、急性血吸虫病等病例中），中医同样可以用和解法，同样会使用常山、草果等截疟药，所谓异病同治。
总的来说，中医虽然也讲究辨病，虽然通过辨证也联系到病因病原，但不同于西医的辨病论治，反之，西医虽然也在一定程度上重视纠正全身的功能失调状况，但其诊断关键和治疗中毕竟是着重在消除致病因子。所以用辨证论治和辨病论治来概括中西医诊断和治疗体系的不同，一般说来是有其代表性的。二、辨证论治的优越性及其缺陷
恰当地估价辨证论治的优点和缺陷，将有助于辨证和辨病的正确结合。
辨证论治法则，是我们祖先在长时期与疾病做斗争的实践中所积累起来的经验和总结出来的方法，是中医理论在临证实践中的具体运用。其主要优越性表现在下列几个方面：
1.整体观念：着重从整体情况出发，着重人体内部及人体与周围环境的一致性，重视调整整体功能的偏亢、不足，反对孤立地、片面地、静止地看待和分析人体的疾病变化，反对脱离人而单纯去治病，或脱离整体而去治疗局部。
2.个体特异性：强调因人、因时、因地、因病制宜，既原则又灵活，根据具体情况同病异治。
3.辨证细致：举常见的咳嗽为例，中医辨证分五脏咳、六腑咳（临床运用较少）；外感咳嗽、内伤咳嗽。外感中又有风寒咳嗽、风热咳嗽、燥热咳嗽、痰湿咳嗽……辨证中亦就包含了病因（风、寒、燥、湿等）和相应的治疗法则，如采用温肺化痰、辛凉宣化、清热化痰止咳等等。总之，其优越性很多，限于篇幅不可能在这里详尽地表达出来。
限于历史条件，辨证论治还不可能对疾病的本质做更深入和直接的观察认识，因此，不可避免地存在着一定的缺陷：其一，偏重于疾病所表现的全身变化，着眼于机体对疾病的反应状态，而对局部的病理过程，实质性损害情况无法深入了解。虽然通过对整体功能失衡的调整亦同样能使局部病变恢复正常，但如果整体与局部治疗能密切结合，疗效一定更高，疗程亦必能缩短。以溃疡病为例，中医辨证有虚、实、寒、热、痰、瘀等多种类型，治法亦各不相同，在此基础上，更针对胃黏膜溃疡的这个病理特点，参用保护胃黏膜及促使局部溃疡加速愈合的药物，各地经验如合欢皮、象贝母、白芨、乌贼骨、凤凰衣、象牙屑、乳香、没药等，疗效显著提高；又如传染性肝炎根据辨证论治，用清利湿热、疏肝理气等治法，能取得一定疗效，如结合辨病的知识，配合应用保肝治疗，疗效和转归应当更加理想；在矽肺的治疗上，按照辨证论治，分成虚损、痰热、肺燥等三型，分别用补肺养阴、泻肺化痰、润肺止咳等法治疗，确能改善症状，但由于不能深入了解局部的病理损害情况，在一定程度上，也就限制了疗效的进一步提高。在结合辨病（矽尘结节）的认识下，配合消石软坚化结的药味，效果显著，在临床实践中获得了基本治愈的实例。其二，有时疾病的本质变化不完全通过证表达出来，这种情况下就无证可辨，或仅仅表达出一些假象，于是本质的病理变化也就易被掩盖忽视，造成误诊。朱良春同志所举的直肠癌早期症状易与痢疾相混淆是一个很明显的例子。我们曾诊治一病者（住院号611342），中医辨证为湿温，即按湿温症用药治疗，但久治无效。在治疗过程中突然出现急性弥漫性腹膜炎症状，经剖腹手术而确诊为肝左叶阿米巴脓肿穿孔。
正由于辨证论治还存在一定的缺陷，因此采取辨证与辨病相结合的措施，能弥补这些缺点，而使辨证论治更趋于完善。正如朱良春同志所说的：“辨证与辨病密切结合，研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，对于今后医学的发展与提高，具有重要的意义。”三、要在辨证的基础上配合辨病
辨证与辨病相结合是中西医结合的重要途径之一。因此，如何使二者有机地、密切地结合起来，是一个不容忽视的问题。在这方面，有必要提出两个问题：
1.辨证与辨病相结合，应区别于单纯以西医观点来运用中药：例如，某医院在治疗肠伤寒时，每剂黄连的用量达数两，理由是黄连有抗菌作用，大剂量用以杀灭伤寒杆菌。当然，这与中医使用黄连的传统剂量，及与合理用药的精神都是不相符合的；又如使用大剂量甘草为了利用它的类糖皮质激素的作用等。我们并不反对在需要时这样使用，但这不是辨证与辨病的结合，这仅仅是中药西用。
2.辨病的运用，不能离开辨证，更不能与辨证背道而驰：例如，南通市中医院在基于蚯蚓液（咸寒）能治下肢溃疡的启发下，治疗消化性溃疡取得了良好效果，但是否对中医辨证属虚、属寒的溃疡病亦均能获得与属热、属实者同等的疗效呢？还值得做深入的观察。再举我们用紫金丹（又名寒喘丸，含有信石）治疟的例子来谈，本草书上原有信石“疗诸疟”“治痰疟”等的记载，近代药理学亦确证有机砷（白砒）及无机砷制剂能杀灭原虫，但由于毒性作用过强，效力不太显著而不常应用。基于这个辨病观念，我们曾用紫金丹外贴或内服治疗疟疾，获得了满意的效果（据80例初步观察，截疟有效率为80%）。当深入研究为何少数病例（20%左右）无效时，观察到该药对寒多热少，辨证属寒疟的疗效，较之热多寒少或但热不寒的温疟、瘴疟显著要高。这就是说，由于砒石的性味是“辛酸大热”，那么中医“热者寒之”的辨证用药规律，与紫金丹治疗寒疟疗效较高的情况是相符合的。又如急性期的传染性肝炎，中医辨证是脾胃湿热蕴蒸，治以清利湿热为主，如果单纯从肝细胞病变多吃糖能增加肝糖元的辨病观点着眼，任意给患者补充多量糖类，其结果会助湿生热，这种情况下，我们观察到患者的舌苔转为厚腻或黄腻，病程迁延。因此，我们对湿热黄疸患者，在根据舌苔及其他辨证基本无湿的情况下，才容许多吃糖及进食高糖饮食。四、辨证与辨病相结合在临床实践中的体会
辨证与辨病相结合，目前已在实际临床和研究工作中被广泛地采用，并且已经充分显示出了它的优越性。各地在这方面都积累了不少有价值的经验，这些确实是中西医结合的宝贵产物。作为抛砖引玉，这里再谈一些我们对败血症的治疗体会。
对金黄色葡萄球菌败血症，我们在辨证论治上掌握“阳毒攻毒，阴毒扶正”的法则。当疾病的表现是以邪毒为主，正气还不太虚的时候，正邪剧烈交争，临床见有高热、烦躁、昏糊、舌黄质绛、脉洪数等一系列阳毒症状，根据“祛邪安正”的原则，治疗就应当以祛邪为主，也就是使用清营解毒的方法，我们称这一类病例为“邪盛热极证”。但是由于病势凶险，发展迅速，往往在短期内即生变端，而中药药效的发挥还不够迅速，力量尚嫌不足，如果能增加一两味药效快、作用强的新的祛邪解毒药，一定能增强疗效。于是，从辨病观点出发，由于病原菌是金黄色葡萄球菌，我们就选择敏感度较高的抗生素作为“祛邪”药来应用。因为在外因“邪”的概念下，我们认为可以把六淫与细菌统一起来。实践资料证明，对金黄色葡萄球菌败血症邪盛热极证，在辨证治疗的基础上，配合应用抗生素，疗效显著提高。
但是，是否中药加抗生素是败血症辨证与辨病相结合的唯一法则呢？我们也曾观察到，某些败血症病例的临床表现为：身热早衰暮盛、精神软弱、形容消瘦、自汗或盗汗、口渴引饮、烦躁、舌薄尖绛，甚至舌光如镜、脉细数等，辨证属“阴虚”（在本院资料58例中约占8.6%），治法为“扶正养阴、和营解毒”。在这基础上，我们把输血和补液看做是补虚养阴、扶正达邪的有力措施。因为血和液体，按中医分类皆属“阴液”。至于抗生素在“阴虚证”的病例中，往往对细菌并不敏感。我们曾治疗上述见证一例（住院号447），先后应用过多种抗生素和激素无效（抗生素对细菌敏感度测定均为不敏感或轻度敏感），转移病灶仍不断发生，最后停用一切抗生素，改用辨证论治，同时不断输血补液，调治一个多月后，痊愈出院。
也有这样一种败血症类型，辨证属阳虚，临床表现为：起病缓慢、精神萎靡不振、懒言怕烦、好静嗜睡，热度常在早夜下降、午后上升，口不渴或渴喜热饮、身体重滞、转侧不利、舌苔白腻、脉象小数等，往往见于年老体弱、阳气衰颓的患者，多数由于疽毒扩散所形成。这类病例，在细菌培养阳性以前，很少会考虑到是败血症，是属于中医所称的“阴毒”。治疗上当以“扶正”为主，采用“扶正温阳、和营托毒”法则，应用药物为黄芪、党参、鹿角、鹿茸、金匮肾气丸等。这类药在实验室里毫无制菌作用（相反，观察到助长菌落生长），但在实际治疗中能获得满意疗效，对这类病例（占8%左右），单纯辨证治疗即能奏效，抗生素的使用与否我们尚未观察到有明显的不同。
通过对败血症的治疗，我们体会到：从辨病观点来看，病原体同样是金黄色葡萄球菌，治疗中心在于抗菌，但从辨证观点来看，可分为邪盛热极、阴虚、阳虚等几种证型，治法也各不相同，而有阳毒攻毒、阴毒扶正等法则。辨证与辨病的结合，在提高疗效方面起很大的作用，但必须在辨证的基础上配合辨病，辨证与辨病要灵活地结合，而不是每种疾病，或同一种疾病的每个阶段，各种证型都需要机械地、勉强地结合。
谬误之处，希同道指正。慢性心功能不全的中医辨证论治与中西医结合治疗
慢性心功能不全，又称心力衰竭，是在心脏病发展到一定程度时发生的一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。血液动力学改变主要是心排血量下降，大小循环瘀血而产生的一系列症状和体征。分为右心、左心和全心衰竭，亦分收缩期或舒张期心功能不全。在中医学中，分属“咳嗽、气喘、心悸、怔忡、水肿”一类的病症。一、病因病机与文献温习
关于水肿，文献叙述较多。《景岳全书》载：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。水为至阴，故其本在肾。水化于气，故其标在肺。水惟畏土，故其制在脾。然合而言之，则总由阴胜之害，其病本皆归于肾……故凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气，若气不能化，则水必不利……”并重点推荐“加减金匮肾气汤”，即济生肾气汤。他指出：“求古治法，惟薛立斋加减肾气汤，诚对症之方也，余屡用之无不见效，此虽壮水之利，而实即脾、肺、肾三脏之正治也。”在治疗充血性心力衰竭时，可与真武汤、五苓散配合应用。
喘证，首先要明辨虚实，张景岳对此有详细论述：气喘之病最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二症而已。所谓二症者，一实喘、一虚喘也。并对此提出辨证要点。
至于气喘夜不得卧，秦昌遇在“症因脉治”中的描述有参考价值。他认为应区分“心血（阴）虚不得卧”与“心气（阳）虚不得卧”。前者属心阴心血虚而阴虚火旺，后者为心气心阳虚而虚寒不安。“心血虚不得卧之症，心烦躁乱，夜卧惊起，口燥舌干，五心烦热，此心血不足，心火太旺之症也。神明内扰而心神不宁，不得卧之症作矣。”在治疗方面，他指出，宜壮水之主，以制阳光，治宜滋阴降火，用归芍天地煎、黄连安神丸，而心气虚不得卧之症，二便时滑，目漫神清，气怯倦怠，心战胆寒，时时欲睡，睡中自醒，喜热恶冷，此心气虚不得卧之症也。心气虚则心主无威，心神失守，而夜卧不安之症作矣。在治疗方面，他指出：“心气虚不得卧之症，脉散无神，人参养营汤、归脾汤；肝肾脉迟者，八味丸；左关脉弱者，补肝散（补肝散：方由山萸、当归、五味子、山药、黄芪、枣仁、川芎、木瓜、熟地、白术、独活组成）。”论述清楚，辨证明确，用药精当。可供心衰治疗时参考。
关于心悸怔忡，清李用粹《症治汇补》的论述较切实：“大率惊悸属痰与火，怔忡属血虚有火……人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而生痰，痰居心位，此怔忡之所以肇端也。”“怔忡者，心中惕惕然，动摇不静，发作也无时……有停饮水气乘心者，有阳气内虚、心下空豁；有阴气内虚、虚火妄动……有膏粱厚味，积成痰饮……有抑郁之人，气郁生涎……有阴火上冲。”“痰则豁痰定惊，饮则逐水蠲饮；血虚者调养心血，气虚者平和心气；痰结者降下之，气郁者舒畅之；阴火上炎者，治其肾而心火自已。”“主以安神丸，心虚甚者加茯神、人参；神不宁者加柏子、枣仁、远志；痰加贝母、南星、半夏、石菖蒲；水饮宜用小半夏加茯苓汤；气虚用参、芪，血虚用四物，肾虚用地黄汤，阳虚用八味丸，痰结用温胆汤或滚痰丸，气郁用四七气汤。”这些都是治疗心衰常用的大法。
近代名中医赵锡武对心衰的治疗强调《内经》的“去苑陈芕”“开鬼门”“洁净府”。他认为，心藏神而舍脉，脉为血之府而诸血皆属于心，心欲动而神欲静，一动一静，则心脏一张一缩，不疾不迟，有一定之规律。一息四至谓之无过……由于心阳旺盛、心血充盈。
否则血运失常，回流障碍，血流淤积，造成肿胀及腹水。内经所谓“去苑陈芕”是指疏通血脉中之陈腐淤积，使血流畅通；“开鬼门”是指宣肺发汗、以开上窍；“洁净府”是指泄膀胱排尿，以利下窍。三管齐下，本当水去而肿消，岂知消而复肿，其故何在……只是治水之标，所以必须以强心温肾利水之真武汤为主，辅以上述利水之法，心肾同治，方能水消而不复肿，治病必求其本。并指出，真武汤取其壮火制水之意，主要在于温阳强心之功效……但单用本方治疗心衰，不如佐以利水之法随证施治为宜。他具体提出三法的治疗方药：开鬼门乃宣肺透表，使肺气得宣、营卫得利。以真武汤为主，配合越婢汤；肺热者，配麻杏石甘汤等方；洁净府在于行水利尿，使水行消肿，其作用在肾，若右心衰竭、腹水，小便不利，五苓散加车前子、沉香、肉桂，此法的变通方是消水圣愈汤（组成：桂枝汤去芍药加麻黄附子细辛汤，加知母，亦可酌情加用防己）。配合去苑陈芕法，日久为陈，淤积为苑、腐浊为芕，应指为散葭通络、活血化瘀之意，作用部位在脉。心衰、瘀血多伴有水肿，正是“血不利则为水的现象”，宜桃仁四物汤去生地，加藕节、苏木等药。
江苏省名中医奚凤霖对心衰有如下论述：“心衰之心悸怔忡，多由心气虚心失所养，故心悸不宁；进而心阳不足，阴寒之邪上乘。如素体阳虚，水饮不化，上乘于心，即水气凌心而动悸。再进一步发展，阳损及阴，心火上亢，水火不相既济，则心悸。短气之状，常与心悸伴发，虽说水饮所作，实则心气虚也。”在论治方面，他根据辨证，分成若干型：①心悸气虚型：用益气养心法，归脾汤加减；②肺胀喘咳型：用宣肺化饮、强心利尿法，葶苈大枣合小青龙汤（偏热用麻杏石甘汤）；③支饮虚喘型：用强心利尿、益气纳肾法，强心益气汤主之；④心痹脉闭型：治法大致同上；⑤心咳瘀阻型：用强心利肺、益气化瘀法，强心益气汤合皱肺五紫汤；⑥心水喘肿型：用温阳利水、强心益肾法，强心益气汤合真武汤；⑦肺绝心脱型：用回阳救阴、益气固肾法，四逆汤合参脉散加龙牡。以上证治，系奚老从大量的实践经验中总结而来，分型较细，虽稍繁琐，但指导临床，可供参考。
上海柯雪帆对心衰的治疗颇有心得，他提出温阳、益气、利水，及其他（化瘀、化痰、宁神等）。温阳当用附子，制附子用量宜在10～20克，并配干姜；益气首推人参，用量每天3～5克，重症可加大，水肿明显时用黄芪；利水分通阳利水与泻水逐饮二类。通阳利水首推桂枝，他认为桂枝对心衰的重要性不亚于参、附，用量一般在10～15克（有时30克），配五苓、真武诸方；逐水主药为葶苈子，方用己椒苈黄丸。
以上罗列了古代及近代有代表性的论述与医疗经验，在临证治疗中，可根据辨证，参酌应用。二、辨证分型治疗的我见
1.病因病机：中医学中没有心力衰竭的名称，但根据其主要临床表现，应属于中医的“心悸”“肺胀”“心痹”“心咳”“支饮”等症。其病机亦较复杂，但发病的根本原因在于“内虚”，尤其与心肾阳虚相关，六淫外邪、思虑劳倦、房事不节为其诱因。《素问·痹论篇》：“脉痹不已，复感外邪，内舍于心。”总之，心气虚亏是其主要病机。
本病临床表现以心悸怔忡，气短喘促，水湿停饮，气血瘀滞为主。心悸怔忡主要因心阳不振，阳气虚衰，不能湿养心脉，鼓动无能则心下空虚，神不安舍，心悸不安；亦可因心血不足，心失所养，如丹溪所述：“怔忡者血虚。”《红炉点雪》所论：“盖心无血养，如鱼失水，惕惕然而跳跃也。”其他原因，如停饮、瘀血、虚火妄动等，亦能引起心悸。
心衰时气短、喘促最为常见，轻则劳累后，重则端坐呼吸、不得卧，可伴咳嗽（前文已有详述）。《景岳全书》阐述了虚实之辨：“实喘者气长而有余，虚喘者气短而不续。”《临证指南》中指出：“在肺为实，在肾为虚。”心衰的喘促多为虚实夹杂，以虚为主，病在心、肺、肾三脏。
人体水液代谢与肺、脾、肾、三焦气化有关。其本在肾、其标在肺、其制在脾，心、脾、肾三脏俱虚，气不化水，而生水肿；进一步肾虚水泛，射肺凌心，亦导致心悸咳喘。
心衰患者心气不足，气虚血瘀，可致口唇指甲紫绀，胁部胀痛等。综合以上，本症主要的发病机制是：心气（阳）不足，脾肾阳虚为本，水湿、痰饮、瘀血为标。临证可根据不同情况，辨证论治；早期往往以心肺气虚为主，后期以脾肾阳虚为主。
2.辨证分型论治：（1）心气不足、气血二亏证：除心衰表现外，症见心悸，头晕，眼花、乏力，少气懒言，唇淡，面色无华，舌淡苔薄，脉细无力。
治法：气血双补、养心安神。
方药：归脾汤加减（心脾两亏）、加减升陷汤（心气不足）、保元汤（心肾两亏）、丹溪养心汤（气血双补、养心安神）。
加减：心衰有时需大补元气，首推人参，红参作用最强，可煎服或研末吞服，剂量在每次0.5～3克（亦可以3:1或2:1的比例加入西洋参，以减轻红参温燥的副作用）。
心肺同病：气血两亏，喘促咳嗽，多白沫痰等，涉及心肺二脏时，宜加用泻肺利水法，可用葶苈大枣泻肺汤，葶苈用量在15～30克，并可加用苏子、桑皮、防己等。（2）心气不足、脾肾阳虚证：心悸，肢冷，形寒，尿少，浮肿（下肢或全身），气短，甚而喘不能卧。舌苔白，脉沉细弱。
治法：健脾温肾、通阳利水。
方药：真武汤合五苓散加减、济生肾气汤加味、强心通脉饮加减（山东验方：由参附、葶苈大枣、五苓散等方化裁而成）。
加减：附子能温振元阳用量在10～20克，一般配干姜，加强其温阳之力。温通心脉首推桂枝，一般10～15克为宜。如有心律不齐、冲气上逆时，宜加大剂量，可用15～30克。
强心益气片（胶囊）：该方系个人验方，由参附、生脉加万年青组成，有益气生脉、温阳利尿作用。曾治疗肺心心衰多例获显著效果。方剂组成：红参1.5克、制附子1克、麦冬1克、五味子1克、白边万年青1.5克。
以上为一日量，共6克，研末装胶囊，每次4粒，一日三次，连服7日，继以减半服用（需停服地高辛类制剂）。水肿甚加强利水，或加用泻水逐饮法，可合己椒苈黄丸作为治标之法。（3）心气不足、心肾阴虚证：动则气短，心悸不宁，心烦少寐，口渴咽干，两颧潮红，耳鸣腰酸，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴清火、养心安神。
方药：天王补心丸或柏子养心丸合生脉散、六味丸加减。（4）心气不足、心脉瘀阻证：心悸怔忡，气短不得卧，指端青紫，纳差腹胀，舌质暗或紫斑，脉细弦或结代。
治法：益气通阳利脉。
方药：补阳还五汤、桃仁红花煎、活血强心汤（天津验方：参、芪、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、路路通、茯苓、泽泻、丹参、双花、桂枝、甘草等）、加味参蛭散（红参20～30克、参三七60克、水蛭30克、西红花15～20克、琥珀20克，共研细末，装胶囊，每次2粒，一日3次）。
注：以上四证，在具体治疗时，均可同时加用强心益气胶囊，以增强补心气、温脾肾、通水道的作用。三、中西医结合治疗心力衰竭的经验体会
历年来，在中西医结合对心力衰竭的治疗方面，做了些探索，简述如下：
1.夹竹桃治疗风心心衰：夹竹桃系夹竹桃科植物，一般有红花、黄花及白花。无论叶、茎、皮、木质与花均有效，叶之效力与洋地黄叶相仿。有关该药强心作用的报道，20世纪50与60年代较多，亦有中毒报告，能发生心脏传导阻滞。口服后在胃肠道内能吸收。
我曾用地产白花夹竹桃治疗风心心衰5例。制法系将叶在40℃温箱中烘干，研末过筛，和入适量淀粉装胶囊，每粒含夹竹桃叶干粉0.05克。临床观察近期疗效良好，一般服药后1日即生效，第2日心悸、气促、肝区胀痛等可基本消失，郁血肝脏缩小极为满意，最多一例缩小7.5厘米。5例患者肋弓下肝肿大平均缩小5.6厘米；心浊音界缩小以右心为显著。有效剂量在0.35～0.45克。具体用法可第一日服0.2克，第二日服0.15～0.2克，第三日起即可服用维持量0.05～0.1克。副作用一般不大，个别患者轻度消化道反应（过去多用血浓度达洋地黄化，目前已采取维持量疗法）。当前，地高辛已被广泛应用，其疗效已经循证医学证实，因此，同类型的有洋地黄样作用的其他药物已被摒弃。且该药制作方法原始，未经大量临床应用的证实，只是作为一种历史资料以供参考。
2.万年青治疗充血性心力衰竭：万年青是一种多年生常绿草木，百合科，万年青属。性味甘寒有毒，对有效成分的研究，认为含万年青甙，有与洋地黄相类似的强心作用。民间常用于治疗毒蛇咬伤、咽喉肿痛、白喉等症，有清热解毒作用。我曾在临床用过几种剂型，重点观察其对心衰、尤其对肺心病心衰的强心利尿作用。（1）万年青注射液：曾与上海医工院合作做成注射液；先后研究过两种制剂：一种为粗制剂，每支含生药50～143毫克，静脉内缓慢滴注，每次用4～6支（含生药200～400毫克），有良好的疗效。据初步对39例的分析，显效率30.9%、总有效率为64.1%（用药后由少尿增至每天尿量在1000毫升以上者为有效；增至2000毫升以上、且浮肿基本消退为显效）。以后又研制了精制剂每支含强心甙1.1毫克，原希望提高疗效，但因毒性反应较大而终止使用。
在使用中观察到该制剂有一定的毒副作用。除少数患者有轻度恶心、呕吐，不影响继续用药外，较易发生心律失常：39例中，4例发生房性期前收缩、8例发生一～三度房室传导阻滞，停药后皆于短时间内很快恢复。（2）万年青小复方：为了减轻其毒副作用，曾试用过以万年青根粗粉剂为主的小复方——万年青与参附、生脉合方，轧成片剂，定名为“强心益肺片”。从资料完整的7例来看，6例有效。曾连续服药20多天，未见毒副作用。现改名为“强心益气胶囊”。（3）万年青草药剂：在临诊中，对充血性心力衰竭患者，常在处方中加入一味草药万年青，汤剂服用，有时能收到意想不到的疗效。试举一例如下：
唐××，男，35岁，昆山市文联，1994年6月初诊。
患者痛风并发痛风性肾病、肾功能不全、肾性高血压，已发展为高血压性心脏病、充血性心力衰竭。全身浮肿。住附一院病房，已连续使用降压、强心、利尿，未能控制，心衰未有改善，家属邀我会诊。
中医辨证：患者半卧位，心悸、气短、咳嗽、面浮足肿、面色少华，舌苔腻、质有紫气，脉细弦数。证属气虚血瘀、心阳不振、水饮内停、射肺凌心。治以益气活血、温阳利水，拟补阳还五汤合真武汤、五皮饮加减。处方：
北黄芪60克 全当归10克 赤白芍各10克 川芎10克 地龙10克 带皮茯苓30克 白术皮15克 五加皮15克 制附片10克 桃仁泥10克 泽兰泻各15克 益母草30克 万年青根15克另别直参2～3克，每天嚼服。
6月27日，二诊。
服上药7剂，药后尿量大增，约1800毫升/日，浮肿见消减，但两腰、胁下、下肢仍浮肿，肾纳仍欠佳，舌苔腻质淡有紫气，脉细濡、率缓，50/分。再以原法加减：
上方去地龙，加川桂枝10克、木香6克、砂仁（后下）6克，黄芪改30克。
尿量一直维持在2000毫升以上，再服7剂后，浮肿全消，心衰缓解，食欲明显改善。舌质仍紫气。再拟益气活血、温肾利水、善后调养：
黄芪30克 全当归10克 赤芍10克 川芎10克 桂枝10克 茯苓皮30克 白术10克 陈皮6克 丹参20克 半夏10克 砂蔻仁（后下）各6克 佩兰叶（后下）10克另予服济生肾气丸。
从万年青以上三种剂型的使用情况来看，虽然其有效成分可能为强心甙，但提取强心甙的精制剂，在使用中对心脏的毒性作用反而较大，利尿作用却不明。而粗制剂、口服散剂小复方及草药煎剂，均观察到有很大的强心利尿效应，其作用机制尚有待于深入探讨。
3.心力衰竭的心胃同治法：宗气与心系疾病关系密切。宗气是由脾胃转化而来的水谷精微之气，和由肺吸入的清气相结合而成。《气枢·邪客篇》中指出：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”《医门法律》中有进一步阐述：“五脏六腑、大经小络、昼夜循环不息，心胸中大气斡旋其间。”揭示了宗气对于人体活动的重要作用，也说明了周身气血运动、输布、循环，是以宗气为其出发点。宗气把肺的呼吸与心脏连贯在一起，可见，心脉之病，多与宗气不足有关。
奚凤霖老中医通过实践，总结出若干治法，主要有：①益气升陷法，主用张锡纯“升陷汤”加减，重用黄芪，气虚甚者加人参，又加山萸肉，以防气之涣散；②为益气建中复脉法，主用黄芪建中汤，气虚血瘀、心气心脉不调，可用建中复脉汤（自拟验方，即黄芪建中汤加入人参、丹参、玉竹、苦参）；③为疏理和胃法，用柴胡疏肝饮、丹参饮、苏婆子等，以及其他（宣痹通阳法、益气化瘀法）等。
参酌奚老对心胃同治的见解，结合临证所见，针对心功能不全患者多系心气不足、胃失和降、心脉瘀阻、阳虚水停，将建中复脉汤加以增删，立“新建中复脉汤”。该方具有和胃建中、益气活血、温阳利水作用，充分体现了“心胃同治”的主导思想。方剂组成：
黄芪20～50克 白芍15克 炙甘草10克 桂枝10克 娑罗子15克 丹参20～30克 白檀香6克 砂仁6克 葶苈子15～30克 泽泻15克另红参3克，研末吞服或加服强心益气胶囊目前，该方正在临证中积累资料，观察疗效，总结提高。四、心力衰竭的近代治疗
当前，心力衰竭的治疗观念已经发生了根本性的转变。近20～30年来，心衰的治疗取得了很大的发展。治疗目标已从短期的、血液动力学/药理学措施，转变为长期的、修复性策略。强心、利尿、扩血管这一经典心衰常规治疗，更新为“血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）—利尿剂—β阻滞剂”的联合应用、并用或不用地高辛。其治疗目标，不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发生、发展，降低死亡率。
1999年，中华医学会参考国际心脏病专业会议的意见与专家共识，提出对心力衰竭的治疗建议。可归纳为：①全部慢性心力衰竭患者应用ACEI；②长期使用利尿剂（噻嗪类、襻利尿剂、螺内酯）；③NYHAⅡ～Ⅲ级加用β阻滞剂（在以上2点基础上，血流动力学稳定）；④洋地黄（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级）；⑤心功能Ⅳ级者加用小剂量醛固酮拮抗剂；⑥ARB可用于不能耐受ACEI的患者（对β阻滞剂有禁忌证时，ARB与ACEI可合用）；⑦钙拮抗剂不宜用于心衰治疗（氨氯地平与非洛地平可谨慎使用）；⑧兼心律失常时，治疗原则与非心衰者相同，Ⅰ类抗心律失常药不宜用，Ⅲ类中胺碘酮推荐使用。
实际上，自1999年以来的多年中，心衰的治疗在循证医学的指导下，又有了新的发展。例如：
1.β阻滞剂的应用：如MERI-HF、US Carvedilol、CIBISⅡ等多项大型试验，已得到认可；又如以美国“改善全国心衰结局顾问委员会”（ACTION-HF）的名义，提出如下建议：“大多数CHF患者应接受四药疗法。”
2.对螺内酯的治疗：指出螺内酯对心肌重构的不良作用，说明肾脏外心肌血管组织内的醛固酮，是影响心血管病预后的要素之一。欧洲心脏病会议上报告的螺内酯随机研究RALES提示，可使心衰的总死亡率下降30%。应恢复“肾素—血管紧张素—醛固酮系统”RAAS的提法。
3.ARB的有益作用：近几年来有了较多的研究，如欧洲心脏病学会第十八届年会指出其对控制高血压的优点，对左室肥厚可能的逆转作用和对心衰的有利作用等。另一项关于缬沙坦治疗慢性心衰的随机临床研究Val-HeFT，入选5010例心衰均达到NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级，接受每天2次代文80毫克及安慰剂。结果可使心衰的分级、射血分数、体征和症状，以及生活质量得到显著改善。
可以看到，随着科技的进步，新药的陆续问世，循证医学的不断推进，心力衰竭的治疗方法，将更加丰富多彩和有效。五、对中西医结合治疗心功能不全的设想
对心功能不全的生理病理虽然有了全新的观念，其治疗亦有了很大的发展，新药不断涌现，但该病的发病率与病死率仍然居高不下。而中医在心力衰竭的治疗上仍然沿袭于症状治疗的老路，落后于现代治疗观念。在循证医学指导临床实践的今天，中医工作者应当从中得到启示，充分发挥中医中药在整体、协调、平衡、疗效好副作用小等方面的优势，与西医治疗取长补短、协同互补，从而把心力衰竭的治疗效果再提高一步。具体有以下几点设想：（1）西医当前从病因着手，抓住其病机和发展中神经内分泌系统的作用，主张“四药疗法”，即在强心、利尿两大基本治法之外，再加血管紧张素转换酶抑制剂与β受体阻滞剂。如果加醛固酮拮抗剂，就是“五药疗法”，若再加上中医中药，则成“六药疗法”。把中医中药作为“一药”，只是一种广义的治疗概念。运用得当，一定能进一步提高疗效。我们在临床实践中是这样做了，但是，“六药疗法”与五药或四药相比，有多少优越性？疗效提高多少？死亡率或住院率降低多少？不经过大规模的临床多中心、随机、对照试验，是难以做出回答的。中医学需要运用循证医学的方法，来统一规范、客观评价、提高疗效。
中医中药要成为“一药”，应该在辨证与辨病的基础上、在标准化的基础上，形成一套规范，以便于普及、推广，便于总结疗效、不断提高，最终为广大医务工作者接受，并走向世界。这一任务，不仅是防治心衰的需要，也是中医药学实现国际化的必由之路。（2）收缩性心力衰竭的主要改变是左心室增大和左室射血功能降低，其治疗关键是提高心脏的泵血功能。心脏收缩功能与中医心气的强弱有相关性，不少研究亦证实心功能低下的实质是心气虚，而阳虚为气虚之渐，气虚日久，可发展为阳虚。因此，“益气温阳”法应为主要大法。现代药理证明，人参、黄芪、附子等药均有正性肌力作用。重用参附、四逆、黄芪生脉、黄芪建中等益气温阳方剂，对收缩性心力衰竭的心气虚证，是有良效的。（3）心脏泵血功能有赖于心脏收缩排血与收缩后再充盈。舒张性心力衰竭指心室收缩功能正常，但快速再充盈受限，导致心室充盈量减少和（或）充盈压增高，心搏量下降，从而引起心力衰竭。其主要临床表现为肺瘀血，心超示左室功能正常或几乎正常，左室舒张末期压（LVEDV）增高。西医治疗不主张用正性肌力药，重点放在：①降低过高血压；②纠正房颤或快速心律；③减轻左室肥厚，应用ACEI，其作用除了降低血压、减轻左室肥厚外，亦可通过心肌的直接作用，改善舒张功能；④β受体阻滞剂对舒张功能不全的有益作用，间接来自心率、血压和心肌耗氧量的降低；⑤钙通道阻滞剂减低血压和心肌耗氧需求、减轻左室肥厚、降低细胞内钙负荷，从而改善舒张功能。
针对舒张性心力衰竭的以上特点，中医中药的治疗重点，我认为应放在“补气活血化瘀”上。气短及肺经症状明显的，增加泻肺平喘。具体方剂可考虑用补阳还五汤、桃仁红花煎、血府逐瘀汤、葶苈大枣泻肺汤与加味参蛭散等。（4）至于充血性心力衰竭（全心衰竭），应在“五药治疗”的基础上，重用“益气活血、温阳利水”法。方剂如真武汤合五苓散加减、活血通脉饮加减或心胃同治法——新建中复脉汤合强心益气汤。
关于“四药疗法”或“五药疗法”的具体运用，也是不同阶段、不同情况有不同的重点，而不是自始至终皆齐头并进的。初期与代偿期，神经内分泌的及时调控，意义很大，延缓或阻止了心室重塑、明显降低总死亡率、改善生活质量，并在一定程度上提高心功能。但对晚期心衰，心功能不全Ⅲ～Ⅳ级的患者，神经激素拮抗类药物就难以发挥短期的、决定性的作用。此时，应以传统的洋地黄类、利尿剂或扩血管药物，快速改善血液动力学为主。待严重失衡的情况缓和后，再转入“四药疗法”。该阶段，中医中药亦可能发挥主力军的作用。从前文所举万年青治疗充血性心力衰竭案例中可以看到，该患者系尿酸性肾病引发高血压、高心、心衰晚期，心功能Ⅳ级，抢救多日无法控制。在加用中医中药——独参汤（别直参每天2～3克），配合中草药万年青根为主的益气活血、温阳利水方剂后，7日内尿量大增，浮肿渐消，病情趋于稳定，起到了“力挽狂澜”的作用。
归纳起来，我对慢性心功能不全的中西医结合治疗，提出以下设想：①收缩性心力衰竭：四药或五药疗法+中医“益气温阳法”；②舒张性心力衰竭：四药或五药疗法+中医“益气活血化瘀法”；③充血性心力衰竭：五药疗法+中医“益气活血、温阳利水法”。
以上只是个人的肤浅体会，仅供参考，尚有待在实践中检验。冠心病辨证论治与中西医结合治疗的经验体会一、冠心病的病因病机
张仲景《金匮要略》对本病有专论，篇名为《胸痹心痛短气脉证并治》，指出本病的脉象阳微阴弦，寸口脉沉而迟，关上小紧数。是极虚。阳虚知在上焦，并认为短气、喘息、咳唾是由于痰涎壅塞，气机不利，本虚而标实，并可导致胸背痛。篇中列出了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤等著名方剂，至今仍在临床上广泛应用。可以说，这是中医对冠心病的最早、也是最全面的描述。
以后的医家，有关这方面的论述很多，有不少发展，但万变不离其宗。此处不再论述。归结起来，对本病的看法比较一致的是认为，其发生多与年老精衰、肾气不足有关，加以膏粱厚味，损伤脾胃；七情内伤，肝气郁滞；思虑劳倦，仍及心脾；以及气候寒冷等因素有关。因此，其基本病机应是：气虚血瘀、胸阳痹阻，兼夹气滞、寒凝、痰浊。其基本治法为：补气活血、通阳宣痹，兼化瘀、祛痰、疏理、止痛。主要方药为：宣痹通阳类，以仲景方为代表；理气活血类，以丹参饮、血府逐瘀汤为主；心胃同治类，以黄芪建中汤、丹参饮、建中复脉汤为主。此外，根据不同的兼夹证，随证施治。缓解期应以调理气血、平衡阴阳、补养肝肾为主，选用首乌延寿丹、六味地黄丸、肾气丸、左归丸、八珍丸、补阳还五汤等。二、近代医家的论点
就手头有限的资料，选摘了部分医家的论点，可供参考。
赵锡武根据辨证，提出治冠心病六法：宣痹通阳；心胃同治；补气养血；扶阳抑阴；活血行水；补肾养精。对于心、血脉与胃的关系，他认为胃主纳、主腐熟水谷。脾主运、为胃行其津液。两者相互配合，将水谷之精气灌注于人体五脏六腑、四肢百骸者……而宗气积于胸中，营卫行脉内外，脉为奇恒之府，而心含脉，心主动，其动见于脉息，一息四动，谓之无过，而又关乎肺之呼吸。《素问》有：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。左乳下，正是心尖搏动之处，而曰胃之大络，又曰宗气。”所以心和胃有密切联系。
张镜人认为该病的病位以心、肾为主，但与肝脾诸脏密切联系。基本病机是本虚标实，标证以血瘀痰阻多见，部分有气滞、寒凝等。辨证分型为：气虚血瘀，治以桃红四物汤加减；气滞血瘀，血府逐瘀汤加减；气阴二虚，归脾汤加减；心阳痹阻，枳实薤白桂枝汤加减；痰浊阻滞，小陷胸汤加减。
毛德西提到中医对本病的认识已从单一的瘀血论上升为本虚标实论。本虚是心的气阴二虚、心肾阳虚；标实即心血瘀阻、痰浊阻络、寒凝心脉、气滞伤心等。在治法上，提出六个重点：气阴二虚求生脉，取方保元生脉散（生脉加黄芪、甘草）加减；心肾阳虚寻真武；心血瘀阻选芎芍，方取北京冠心Ⅱ号方（丹参、赤芍、川芎、降香、红花）；痰浊阻络取瓜蒌；寒凝心脉觅宽胸（宽胸丸——荜拨、良姜、玄胡、檀香、细辛、薤白、白芥子。取自验方“哭来笑去”散）；气滞伤心用柴胡，用血府逐瘀汤加减。
奚凤霖提出冠心病从心本于肾论治，以为五脏六腑之阴都由肾精来供给，五脏六腑之阳都由命门来温养……一旦肾与其他脏器同时有病时，终以肾为本。在心肾的关系上，《杂病源流犀烛》
谓：“心与肾连。”《类证治裁》谓：“阳统于阴、心本于肾。心气虚者，因于精，上不安者由于下。”而在辨证分型方面，分肾阳虚型、肾阴虚型、肾阴阳两虚型。每一型再分若干证，定若干方，兼以活血化瘀，理气宽胸，宣痹化浊和祛寒通阳法则。除心与肾的关系外，奚老还特别重视心与胃的关系，指出宗气是由脾胃转化而来的水谷精微之气和由肺脏吸入的自然界清气相结合而成、积于胸中的精气。《灵枢·邪客篇》中说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”《医门法律》中还进一步阐明说：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，心胸中大气斡旋其间。”说明了周身气血活动、输布、循环，是以宗气为其出发点。从而，他提出根据不同辨证，分别运用升陷汤（《医学衷中参西录》）、黄芪建中汤、枳实薤白桂枝汤配丁香烂饭丸（《苏沈良方》）等。他的经验方定名为建中复脉汤（即黄芪建中汤加入人参、丹参、苦参、玉竹），专治气虚血瘀、心气心脉失调证。
陈瑞春认为：胸痹心痛在辨证论治中，应从整体出发，既重视心之阴阳气血虚损及脏腑功能失调又重视痰浊、瘀血、气滞的标证。治法上，通补兼施、标本兼顾，观脉证、活其法，才能得心应手。他提出的胸痹论治六法包括：益气通阳法（炙甘草汤合保元汤）、温阳利水法（参芪真武汤合苓桂术甘汤）、涤痰通络法（瓜蒌薤白半夏汤为基础，合二陈、温胆汤等）、疏肝解郁法（柴胡疏肝饮加减）、镇肝宁神法（小柴胡汤去姜、枣加龙骨牡蛎）、补益脾胃法（柴芍六君子汤、六君子汤、五味异功散加健胃消食之品）。
孔明云亦认为，本病病机为本虚标实，本虚即心气、心血、心阴虚，或心肾阳虚；标实即气滞、寒凝、痰浊、瘀血阻痹心脉。治疗当分辨标本虚实，以“调和阴阳、温补阳气、疏通气血”为大法。观其脉证，随证而治，或攻补兼施；或散收共进；或寒温共投。并总结出常用治法八则：分别为①温通心阳：选用参附汤合桂枝甘草汤；②益气养心：保元汤合生脉散；③化痰泄浊：取瓜蒌薤白系列；
④祛瘀通脉：取血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方；⑤温补心肾：选真武汤加减；⑥滋肾舒脉：方用左归饮加减；⑦解郁升阳：常用柴胡疏肝饮加减；⑧宣肃肺气：用自拟宣肺益心汤（党参、黄芪、杏仁、百部、前胡、葛根、桔梗、麦冬、紫菀、香附）等。
中医研究生是中医队伍中的新生力量，后起之秀，也是中西医结合事业的主力军。中国中医药报上有一个栏目，题为《百名博士中医临证精华》，我每篇必读。以下摘录二则中医博士对冠心病的观点：
曹春华提出合方治疗胸痹，认为心之气血阴阳的亏损是发病的根本，痰、水、瘀、寒是四大致病原因。他使用以仲景方为主的合方治疗：以瓜蒌薤白半夏汤合抵当汤用于痰瘀交阻心脉的胸痹，舌苔黄腻加黄连或小陷胸汤合抵当汤；瓜蒌薤白半夏汤合人参汤用于痰壅气阻、阳气不振之胸痹；瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤于心脾阳虚、痰饮内阻的胸痹；人参汤合苓桂术甘汤用于心脾阳虚、水饮内停者；人参汤合抵当汤于心脾阳虚而兼瘀血者。综观其法，用方不多，但辨证清晰，变化灵活，可资参考。
王阶亦认为本病为本虚标实，治法应为化痰散结、宽胸理气、活血止痛，以瓜蒌薤白半夏汤加味。并提出几个观点：注意活血、兼用祛痰；重视体质、辨体为用；注重成方、伍用效药。关于效药，他提出：三七对不稳定心绞痛化瘀止痛效佳；对梗死后心绞痛和PTCA术后再狭窄可伍用地龙行气活血、通络止痛。还主张急性期在宣痹宽胸、活血理气外，可酌加大剂酸枣仁、大枣，以镇静安神。
近年来，对冠心病与中医络病的关系比较重视，并在通络法方面有所创新。
中医素有经络之说。早在《内经·灵枢》就有记载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”与现代医学的微循环相一致，又提到络之损伤可为血证。《灵枢·百病始生篇》有“阳络伤则血外溢，血外溢则鼻衄，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”之说，且有刺络的治法，云：“刺其出血以见通之。”以后各家亦有论述，贯穿着行气活血通络的观念。到清代叶天士，对此有了进一步的论述，他提出：“初病气结在经，久则血伤入络。”根据这观点，形成了凡病日久由浅入深、由经入络、由气分转入血分、由无形转为有形的观念。在治法方面，叶氏有辛味通络四法：辛润通络、辛温通络、辛香通络、辛咸通络。因此有人认为，通络法伴随着叶天士络病理论的问世而基本成形。
近代，河南吴以岭在临床和实验的基础上归纳络病的三大病机：络脉瘀阻、络脉绌急和络虚不荣。他认为，络脉瘀阻与血液的黏稠聚集状态及动脉硬化有关；络脉绌急与血行不畅、绌急挛缩及血管内皮功能紊乱有关；而络脉不荣可见于贫血、血细胞减少与血容量减少等。由此，他提出了治法及用药要点。他倡用络病学说辨治心血管疾病，创制通心络胶囊（由人参、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、蝉蜕、赤芍、冰片组成），体现了益气活血，虫蚁通络的特色，主用于以血管痉挛为主的缺血性疾病，在冠心病的治疗上，开创了一条新的道路。三、冠心病的辨证分型治疗
前已述及，本病的基本病机是气虚血瘀、胸阳痹阻，兼夹气滞、血瘀、寒凝、痰浊。因此，其基本治法是补气活血、通阳宣痹，兼化瘀、涤痰、疏理、止痛；稳定期以调养肝肾、益气活血为主。试将冠心病的辨证分型施治概述如下：
1.气虚血瘀证：
治法：益气活血法。
方药：补阳还五汤（重用黄芪，一般15～40克）、芎龙汤（验方，含川芎、地龙、黄芪、人参、葛根、牛膝、鸡血藤）加减。中成药用通心络胶囊。
2.胸阳痹阻证：
治法：宣痹通阳法。
方药：瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤。
3.兼夹证及加减法：（1）夹痰：①痰浊内蕴：温胆汤、涤痰汤、十味温胆汤；②痰热内盛：小陷胸汤、黄连温胆汤、竹沥达痰丸。（2）瘀甚：合冠心2号方、桃仁红花煎、抵当汤、膈下逐瘀汤、丹参滴丸（中成药）、参三七粉。（3）气滞：合血府逐瘀汤、丹参饮、柴胡疏肝饮。（4）寒凝：合宽胸丸、当归四逆汤。（5）痛甚：合金铃子散、失笑散、定心汤、延胡止通软胶囊（中成药）。（6）气阴二虚：合生脉散、天王补心丹。（7）心胃同病：合建中复脉汤（验方）、丹参饮、娑罗子。（8）冲任不调：合二仙汤、八珍汤、桃红四物汤。（9）心悸早搏频发：合炙甘草汤、新炙甘草汤（验方）、五参汤（验方）、瓜蒌薤白合当归芍药散（验方）、桂枝加龙骨牡蛎汤。（10）缓解期治疗：调养肝肾、益气活血法。四、中西医结合治疗冠心病的经验体会
历年来，我在这方面做了一些粗浅的工作，今简要介绍如下：
1.补阳还五汤治疗冠心病：近年来，活血化瘀法在治疗冠心病方面的报道甚多，疗效亦较好。我考虑到该病是一种本虚标实的中老年慢性病，其所以发生血瘀脉痹，根本还在于气衰。而气为血帅，气行则血行，气弱则血滞，气衰则血凝。故治血勿忘治气，化瘀必须益气。因此，着重使用益气化瘀法，方宗《医林改错》补阳还五汤。该方用治中风后气虚而血不行，瘀血阻滞脉络而致半身不遂、语言謇涩。其特点在于使用大剂黄芪，在补气助阳的同时，配以化瘀通络的药物，可达到气旺血行、瘀去络通的目的。这些病理变化与冠心病颇为相似。方剂组成：
黄芪40克 全当归10克 川芎10克 芍药10克 红花10克 桃仁10克 地龙10克以上为一日量，连续服用2～3个月。
该方制成冲剂，对90多例冠心病患者进行治疗，观察到对自觉症状的改善比较明显，有的患者服药后有心胸开畅的感觉，且服药时间越长、心电图及临床症状改善越好，符合古人该方久服有效的评价。
2.娑罗子对冠心病心绞痛有效：我注意到，苏州地区老中医在治疗心胃气痛时，处方常加用娑罗子以理气止痛。考证了一下，苏罗子又名天师栗、武吉、娑罗子，苏南一带又叫开心果，为七叶树科植物天师栗的种子。文献记载，《长安客话》：“卧佛寺内娑罗树二株，子如橡栗，可疗心疾。”《本草纲目拾遗》：“治九种心痛。”李时珍《本草纲目》载：“天师栗……云张天师学道于此所遗，故名。似栗而味美，今武当山所卖娑罗子，恐即此物也。甘温、无毒。”《杨春涯验方》：“娑罗子即武吉，烧灰冲酒服。”《中国医学大辞典》载：“此物性温，功能杀虫，为治心疾之良品。”考中医所称的心痛、心疾，多数指肝胃气痛，亦包括一部分心血管病。我应用该药治疗冠心病，是考虑到它具有良好的理气止痛作用。气与血密切相关，运用理气的法则来达到活血、温运、止痛的目的，是切合中医理论的，且临床上亦常遇到冠心患者出现心胃同病的症状。
我们曾将该药制成片剂、冲剂，日服量在生药20克左右，连服3个月为一疗程。总结了27例。观察到开始见效大多在半月左右，对自觉症状的改善总有效率为73%（其中对胸闷、胸痛的效果最好，分别在90%和84%）。对心绞痛的改善亦明显，显效与改善各13例，只1例无效。治前应用硝酸盐类共12例，应用娑罗子治疗后全部达到停减。有前后心电图对照的共18例，显效与改善各5例，且观察到该药尚有轻度降脂作用。证实了该药确有治心痛、疗心疾的作用。
陈××，女，71岁，病历卡号139。
有10多年高血压史，诉发作性胸闷窒息感，伴心悸气急，心情抑郁，舌红少苔。心脏听诊心尖区2级收缩期杂音，心率50次/分，偶有早搏，血压200/100毫米汞柱。心电图示2度房室传导阻滞、呈莫氏1型。血脂测定胆固醇255毫克/分升、甘油三酯210毫克/分升。服用娑罗子冲剂（每天2次，每次1包，含生药10克）半月后，胸闷好转，感到舒服，似有瘾。服药2～3个月，胸闷窒息感及心悸消失，有欣快感，食欲增加，大便转畅。原含服硝酸甘油片3～4次/周，服药半月后减半，3个月后停用。复查血脂，胆固醇降至160毫克/分升，甘油三酯降至148毫克/分升。心电图复查二度传导阻滞已消失。
3.冠心止痛丸与冠心首乌丸的临床应用：从中医理论出发，本病病因系心气不足、胸阳不展、气滞血瘀。因此，以益气固本、活血化瘀、芳香温通为主要治疗原则，由本院药剂科试制成冠心首乌丸和冠心止痛丸，对35例冠心病患者进行了临床观察。其中服首乌丸32例，以3个月为一疗程，大多服2疗程。服止痛丸10例，持续服药3个月者7例，疼痛时临时服药者3例。自觉症状总有效率85%，显效率38%，心电图有对照资料者23例，总有效率56%。10例服用冠心止痛丸者，均能减用或停用硝酸甘油片。（1）冠心首乌丸：首乌、玉竹、黄精、党参、丹参、桂枝、炙甘草、川芎、水蛭、鳖甲、鸡血藤。
功能：活血化瘀、益气固本。（2）冠心止痛丸：徐长卿、青木香、荜拨、白檀香、乳香、肉桂、龙脑、苏合香油。
功能：芳香温通、理气止痛。
4.心痛气雾剂的应用：20世纪80年代，我院冠心病协作组应用北京中药厂生产的心痛气雾剂，观察其对冠心病心绞痛的速效作用，先后观察了54例，分寒证与热证2种。寒证心痛气雾剂由肉桂、川芎、香附组成，作用为活血化瘀、芳香温通；热证气雾剂由丹皮、川芎、冰片组成，有凉血散瘀、清心开痹作用。据总结分析，显效（用药后3分钟以内止痛）69%、有效（3～5分钟）25%。该剂型通过口腔及上呼吸道黏膜快速吸收而发挥作用，方便、速效、无毒副作用，是中药剂型改良的一种创新。
此外，曾应用心痛口服液（分以黄芪为主的补心气与以麦冬为主的滋心阴口服液2种），对22例进行过疗效分析，有缓解心绞痛及改善临床症状的作用。还研制了冠心止痛膏外贴穴位治疗心绞痛，由于资料较少，尚待深入观察。
5.银杏叶冲剂治疗冠心病：20世纪90年代中，我院与南京市中医院协作，应用银杏叶冲剂治疗冠心病心绞痛30例。采用单盲自身对照法，取得较好疗效，总有效率达到90%。大多数患者服药后2～4周停服或减服硝酸甘油片，能明显减轻胸闷、心悸、气急、乏力等症状。该制剂由江苏宜兴制药厂生产，每次一包（含银杏叶提取物40克），日服3次，28天为一疗程，多数服二疗程。经分析，有效成分为银杏总黄酮甙和银杏内酯。文献记载：银杏黄酮甙具有扩张冠状动脉、解除平滑肌痉挛、降低心肌耗氧量作用，同时还是较强的抗氧化剂；而银杏内酯为血小板活化因子拮抗剂。因此，银杏叶对冠心病心绞痛的治疗能取得疗效。五、对中西医结合治疗冠心病的思路与设想
1.对不稳定性心绞痛与心肌梗死后心绞痛，中医中药可作为辅助性治疗：在西医扩冠、降压、抗血小板、β受体阻滞剂等常规治疗的同时，根据中医辨证，灵活运用宣痹通阳、芳香止痛、涤痰化浊等法则治疗，可以明显改善临床症状，减少西药用量，从根本上缓解病情。实际上，参照这些法则研制的中成药，如丹参制剂、银杏叶制剂、通心络胶囊、麝香保心丸、速效救心丸等，已经在临床上成为常规用药。
2.介入治疗或血运重建术后再狭窄：冠心病介入治疗已推广普及，但术后再狭窄发生率仍较高，即使应用涂层支架，仍然难以完全解决问题，包括血运重建的患者，术后心绞痛、心律失常仍时有发生。对这类患者，西药治疗往往效果不佳，中医中药对这种情况能发挥一定作用。有资料报道：上海市中医心脑血管病临床医学中心最近介绍，根据中医术后伤气、术后有瘀的观点，认为冠心病介入治疗术后再狭窄的病机以气虚血瘀居多，采用益气活血方药，取得很好的疗效。中国中医研究院西苑医院以特制“血府逐瘀胶囊”防治再狭窄，从实验到临床得到初步证实。卫生部中日友好医院史氏从气滞血瘀与损伤局部瘀热互结的发病机制出发，以“清解通瘀法”用小复方（含大黄、水蛭）临床观察20例取得疗效，实验证实可减轻血管内膜增生程度，抑制狭窄部位ET-mRNA表达。
以下，介绍一则案例，系心梗后，介入治疗置入支架后发生心律失常，并出现昏厥，经中西医结合治疗取效。
刘××，男性，74岁，2004年4月19日初诊。
高血压数十年，1988年因劳累过度，突发急性前间壁心肌梗死。康复后一切正常，继续工作。9年后，有轻度心绞痛，同年10月，在上海瑞金医院做PTCA，置入支架2根。又稳定6年。去年起出现心律不齐，最近曾发生昏厥一次，瞬间，原因不明。纳寐尚可，夜尿3次，舌薄腻质红，脉软弦。
血压：155/96毫米汞柱，心音正常，心率：80次/分，频发早搏。心超：符合冠心表现，左房室腔轻度扩大，左室壁舒张功能减退。心电图：频发室早，ST-T改变。患者曾患心梗，继以介入治疗，虽血供改善，但络脉受损，中医辨证属心气心阴不足，瘀凝内生。治以益气养阴、活血通脉。
先后予以天王补心丹合炙甘草汤、补阳还五汤合炙甘草汤加减。并于二诊起加服“加味参蛭散（西洋参、参三七、水蛭、藏红花）”。共服用2料（每料约服2个月）。
西药除降压药、扩冠药外，加服小剂量胺碘酮，由每日1/3片减至间日1/3片。血压稳定，早搏基本消失，无心绞痛发生，偶有背部不适。精神佳，可长途旅行。
中西医结合治疗约半年。10月复查：心超示房室腔大小正常，陈旧性心梗，收缩功能差。动态心电图示平均心率67次/分，室性早搏78次/24小时，无联律，房早0，无ST-T改变。血生化正常。甲状腺功能正常。
继续服用加味参蛭散。
3.缓解期的巩固治疗：包括稳定性心绞痛、慢性冠状动脉供血不足等缓解期的冠心病患者，以及心肌梗死后的二级预防。临床表现以本虚为主，多有胸闷、气短、头晕、腰酸、心悸少寐等气虚血瘀、肝肾两亏、心脾不足的症状。中医主张缓则治其本，此时，应用中医辨证施治及对证治疗的法则，能发挥很大的作用，这是中医中药的长处和特点。若再配合调节饮食、适度运动、调舒心情，可以从根本上使患者增强体质、改善症状，大大提高生活质量。
中医中药的调治，宜长期坚持。我在临床上多根据不同情况、不同季节、使用多种剂型，进行调治。一般使用中药汤剂，嘱患者一周服药4～5日或间日服药；浓缩颗粒免煎中药比较方便，适用于因工作或其他原因不便煎熬者。丸剂亦比较常用，中医有“丸以缓之”的说法，可在有效方剂的基础上，适当调整和增加药味，加大剂量，请药房加工成丸，服用方便。冬令是最好的进补季节，适宜用膏滋方调养。一般在立冬到冬至之间配制，立春之前服用。当然，亦不必拘泥于这个时段。必须指出，膏方并非一般补膏，而是根据患者体质和病情，在辨证论治的基础上所拟的方药，再经过特殊加工而成，因人而异，针对性强，且服用方便，效果卓著。以下介绍治疗冠心病的膏方案例3则，以供参考。
案一，张××，男性，70岁，市委老干部局。
高血压史20多年，近期感心悸、早搏、频发胸痛，多次住院，诊为冠心病、稳定性心绞痛。舌苔灰腻、质紫暗、有细裂，脉细弦。辨证属气阴二亏、肝肾不足、气虚血瘀、痰湿内聚。治以益气活血、宣痹化痰、理气止痛。正值冬令，以膏方调治。
处方：黄芪 当归 瓜蒌 薤白 半夏 赤白芍 川芎 桃仁 红花 菖蒲 桂枝 娑罗子 金铃子 延胡索 枳壳 竹茹地龙 丹参 萸肉 熟地 山药 制首乌 茯苓神 远志 酸枣仁 生蒲黄 杜仲 山楂 牛膝 陈皮 益母草 阿胶
案二，陈×，男性，78岁，离休干部。
有高血压史10多年，8年前有腔隙性脑梗死史，无明显后遗症。常有心悸胸闷发生，大便偏干，舌红少苔，脉搏细弦。动态心电图示：房早85次/日，有一过性房颤。心超显示：左房增大，室间隔增厚。心电图有心肌劳损与心肌缺血改变。中药煎剂用益气活血、宁心通脉、滋养肝肾法见效，并连续三冬膏方调治。除血压仍稍有波动外，均较稳定。今冬再宗前法调治。
处方：黄芪 当归 赤白芍 川芎 桃仁 地龙 太子参 麦冬 五味子 全瓜蒌 女贞子 墨旱莲 炙甘草 生地 玉竹菖蒲 玉金 黄精 制首乌 远志 酸枣仁 萸肉 麻仁 玄参 丹参 柏子仁 杜仲 杞子 炙鳖甲
以上药物浓煎3次，去渣滓取汁。
参三七、水蛭、琥珀、藏红花，四味共研细末，与以上药汁拌匀。
陈阿胶、龟板胶，烊化收膏。
案三，娄××，女性，64岁，教师。
高血压史30多年，有心动过速多年。半年前因诊断为快慢综合征，去年底已安装永久性起搏器。但迄今仍时有室上速发生。近来，以中药益气通阳、养血活血、补益心脾法调治后，心速发作明显减少，但仍感乏力，易感冒，舌薄质有紫气，脉细软。再以前法膏方调治。
处方：黄芪 白术 防风 甘草 党参 丹参 当归 赤白芍 川芎 熟地 桃仁 红花 茯苓神 远志 酸枣仁 柏子仁桂枝 附片 细辛 淮山药 白扁豆 黄精 益母草 川断 陈皮 磁石 龙眼肉 砂仁 陈阿胶六、结语
近十多年来，随着科学技术的发展和循证医学的采用，冠心病的防治水平有了飞速的发展，大量新药被开发应用，介入治疗与血运重建术亦得到普及和发展，人们对疾病预防的观念亦有很大提高。有人会问，在当前新的世纪里，科学领域大到航天、小到基因，生命科学进展日新月异，再去研讨几百年甚至几千年前的祖国传统医药学，岂不太落后了！
我认为并非如此，事实上我们对中医药的研究还远远跟不上形势的要求，这倒并非中医药落后，而是中医的博大精深，人们远没有把它的精髓之处挖掘出来，此其一。人是一个整体，心脏只是人体中的一个部分。冠心病是机体老化过程中突出表现在心血管的一种疾病。冠状动脉离不开循环系统，更离不开人的整体。只有既注意局部病况、又重视整体变化，使用局部和整体相结合的观点和治疗方法，才是最先进和最科学的。
中医和西医各有所长，应结合互补、共同发展，这是我们的理想和任务。高血压病中西防治的新理念一、概述
高血压病是当前发病率最高的心血管疾病之一。全世界成人高血压病发病率多超过10%，中国在12%～15%。目前，全国高血压患者已超过1亿，并有继续增加的趋势，说它是国人健康的头号大敌绝不为过。
令人不安的是，许多高血压患者对高血压的危害知之甚少。高血压病本身确实很少引起死亡，但它的并发症是很严重的。在我国，每年由于高血压导致的脑卒中患者有150万，死亡率居世界第二位，由此造成的经济损失和社会、家庭、个人的负担更是难以估计。其他重要的并发症为心脏肥大、心力衰竭、冠心病，以及肾功能受损等。但是，如果高血压患者的血压得到有效的控制，那么，这些并发症是完全可以加以预防的。令人遗憾的是，很多高血压患者对该病的危害性知之甚少。据统计（1996年“全国高血压病防治学术研讨会”资料），患者中70%～80%不知道自己患病，约80%以上未得到满意治疗，血压得到控制者不到10%。为此，与会专家呼吁：“普及高血压知识刻不容缓！”
近几年来，国际上对此普遍关注，相继开展了大量极有价值的循证医学研究：1999年，世界卫生组织（WHO）和国际高血压学会（ISH）发表了有指导意义的《高血压指南》；我国中央卫生部和中国高血压联盟参考了以上指南以及美国的JNC-6，制订出了《中国高血压防治指南》，对高血压的定义、分类、预防和治疗，做了全面的叙述，对高血压的防治工作起到了很大的指导作用。2003年5月，美国国家高血压预防检测评价和治疗联合委员会又发表了第7次报告（JNC-7）；两周后，欧洲又公布了《高血压指南2003》；我国卫生部修订了1999年的指南，又于2005年公布了新的《中国高血压防治指南》。在短短几年内，连续公布了这一系列全国的、国际性的针对一种疾病的防治指南，是很罕见的！我们讨论和研究高血压病，不论是中医还是西医，都不应脱离这些指导性内容。二、高血压的定义与分期
根据2005年《中国高血压防治指南》，血压水平的定义与分类如下：
有两点说明：①单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平，分为3级；②将（120～139）/（80～89）毫米汞柱列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。而美国JNC-7将此情况，称为“高血压前期”。对这一点，我国学者目前还有不同看法。提出“高血压前期”是为了强调早期控制高血压及非药物治疗在控制血压中的重要性；是为了让更多人警惕高血压的风险，注意预防。我觉得这一个“提前干预”的健康理念，与中医“治未病”的观念比较一致；但多数专家认为，“高血压前期”分类在学术上是不能成立的。此外，还应考虑到血压的这一分类对社会的影响，因此不太适合中国。三、对高血压患者评估及其预后
对高血压病的治疗决策，不仅根据其血压水平，还要根据下列诸方面：①其他危险因素的存在情况；②并存的临床情况，如糖尿病、心脑肾血管病；③靶器官损害；④患者的个人情况及医疗情况等。
1.高血压的危险分层：
低危组：男性年龄＜55岁、女性＜65岁；高血压1级；无其他危险因素者。
中危组：高血压2级或1～2级；同时有1～2个危险因素。
高危组：高血压1或2级；兼有3种或更多危险因素，兼有糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级无其他危险因素者。
较高危组：高血压3级、同时有1种以上危险因素；或靶器官损伤；或高血压1～3级并有临床相关疾病。
对极高危及高危患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行治疗。
2.影响预后的因素：见下表。四、高血压的治疗
1.治疗目标：心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此，抗高血压治疗的目标是将血压恢复至“正常”或“理想”水平。许多大型临床试验显示，高血压治疗的益处主要来自于血压降低本身，患者获益与血压降低程度密切相关。青年、中年人或糖尿病患者降至理想或正常水平；老年人至少降压至正常高值（140/90毫米汞柱）为妥。以期最大限度降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。
对量化降压目标的最新看法是：对于普通高血压患者，应将其血压降至140/90毫米汞柱以下，如果患者能够耐受，还可以将血压降至更低。对伴有糖尿病或其他相关疾病（脑卒中、心肌梗死、肾病者），目标血压应＜130/80毫米汞柱，合并心力衰竭者目标血压应＜120/80毫米汞柱。
2.降压药物治疗原则：采用最小的有效剂量，而使不良反应减至最小，逐步递增剂量以获得最佳疗效，注意个体差异性。
为了有效地防止靶器官损害，要求24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。其标志之一是：降压峰谷比值＞50%，即给药后24小时仍保持50%以上的最大降压效应。
为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量、单药治疗疗效不够时，可以采用2种或以上药物联合治疗。
3.高血压的非药物治疗：包括改善生活方式、清除不利于心理和身体健康的行为和习惯。主要有以下诸方面：（1）减重：建议体质指数（BMI）应控制在24以下，饮食与锻炼并重。（2）合理膳食：WHO建议每人每天食钠盐不大于6克；减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质；注意补充钾和钙（增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等）；多吃蔬菜和水果。（3）戒烟限酒：戒烟的益处毋庸置疑；饮酒可增加对降压药物的抵抗性，建议男性每天酒精量应少于20～30克，女性少于10～15克。（4）增加体力活动：对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、球类等。强度须因人而异，常用运动强度指标为：运动最大心率+年龄达到180（或170）；或采用最大心率的60%～85%作为运动的适宜心率。运动频度一般要求每周3～5次，每次持续20～60分钟即可。（5）其他：减轻精神压力，保持平衡心理。
总之，以健康生活方式为主要内容的高血压1级预防是非常重要的。
4.中医学“治未病”对预防高血压的意义：祖国医学非常重视“不治已病治未病”的理念。古代《黄帝内经》中就提到“上工治未病”；《内经·素问》指出：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”
因此可以认为，中医治未病的理念，与西医对高血压病的1级预防，以及对高血压前期或早期的非药物治疗，是一致的。中医对高血压的养生保健要点，可归纳为：①调情志；②勿过劳；③戒纵欲；④适饮食。《内经·上古天真论》指出：“饮食有节，起居有常，不妄作劳……而今时之人不然也；以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰退也。”又云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”这些都是中医学一贯强调的摄生之道、防病之要，适用于一般的养生保健，也适用于高血压病的预防和控制。
5.高血压的药物治疗：降压药常用的有以下五大类：即CCB钙离子拮抗剂、ACEI血管紧张素转换酶抑制剂、ARB血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂。以下，概述一下各类降压药的作用机制与特点。2+（1）CCB：近年研究证明，Ca代谢失调是高血压发病的主要2+因素，Ca广泛分布于组织细胞内外，是一个重要的信使，参与机体许多重要的生理代谢调节过程，如肌肉收缩、纤毛运动、细胞分裂、受精、激素分泌及白细胞吞噬作用等。在心血管方面，它参与血管平滑肌的兴奋与收缩；此外，窦房结细胞的起搏活动和房室的传导都需要钙离子流参与。
在正常情况下，细胞外钙浓度增高时，细胞膜上的钙通道呈抑制状态，钙离子内流减少，反之则内流增加。而细胞内钙离子增加，可引起平滑肌的“兴奋—收缩”偶联，使血管收缩，血压增高。
CCB可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。
CCB可分二大类：一是“二氢吡啶”类，如硝苯吡啶、尼群地平、氨氯地平、非洛地平；二是“非二氢吡啶”类，如异搏定、地尔硫。临床上，主张使用长效制剂（各种缓释剂），副作用有眩晕、头痛（血管扩张性）与末梢水肿等。
钙通道阻滞剂是一大类重要的降压药物，由于其能有效降低外周血管阻力，20世纪80年代起，CCB就已成为临床广泛应用的降压药。在中国，CCB是使用率最高的降压药物，其中最常用的且循证医学数据最多的是氨氯地平（络活喜）、硝苯地平缓释剂与非洛地平缓释剂。（2）ACEI：血管紧张素Ⅱ为心血管系统血压调节生理中的关键因素之一。即RAS（肾素—血管紧张素系统）。因此，抑制其转换酶或拮抗其相应的受体都是治疗高血压的有效途径。该类制剂无代谢影响。主要用于：高血压合并糖尿病或并发心功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。副作用主要为低血压（眩晕、无力）、干咳等。妊娠、肾动脉狭窄、肾功衰竭患者禁用。
可以选用以下制剂：卡托普利、依那普利、培哚普利（雅斯达）苯那普利（洛汀新）、西拉普利等。（3）ARB：该药是20世纪末才上市的新药，原用于ACEI治疗后发生干咳的患者。近年来，通过大量的循证医学研究，已成为一种新型的抗高血压药物。甚至被誉为20世纪90年代降压药物的一个里程碑，其通过阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与AT1结合起到降压保护靶器官作用。同时，ARB还可间接阻断AngⅡ的AT2受体，扩张血管、增加NO释放等。
全球共有8种ARB类药物上市了，其中，缬沙坦（代文）是目前循证医学证据最为丰富的药物之一，同时也是目前唯一被FDA批准同时拥有高血压、心衰和心梗后适应证的ARB。此外，ARB不仅能够降低血压，还能提供器官保护作用及其他益处。例如，LIFE试验就是针对氯沙坦（科素亚）用于高血压合并DM、DM肾病的；美国的JNC7甚至明确指出，高血压合并心力衰竭、糖尿病和慢性肾病患者，是ARB的强适应证。
这里，还想提一下国际上对ACEI与ARB的重视程度。《2003年欧洲高血压指南》对ACEI的评价：①ACEI可与任何一种抗高血压药物合用。ACEI与利尿剂、钙拮抗剂、α阻滞剂合用降压效果良好；同时亦可与β阻滞剂、ARB合用。②ACEI在一些特殊状态/合并疾病的推荐治疗：老年人；糖尿病；合并脑血管疾病；合并冠心病；合并充血性心力衰竭；高血压合并肾损害等。
美国JNC-7提出：在强制性适应证中，原JNC-6包括心衰、心梗、糖尿病、蛋白尿、单纯收缩期高血压。而JNC-7中，提出6项，除去了单纯性高血压，增加了预防卒中复发。ACEI是唯一拥有6个强适应证的一线抗高血压药物，特别强调了它对靶器官的保护作用。
ACEI抗高血压的作用机制如下：（4）β阻滞剂：用于轻、中度高血压。尤其在静息时心率较快（＞80次/分）的中、青年患者，或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、COPD与周围血管病患者禁用；糖耐量减低与经常运动者慎用。2005年《中国高血压防治指南》对其适应证指出：适用于高血压病合并心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠等。
β阻滞剂可用于心力衰竭，但用法与降压完全不同，应加注意。（5）利尿剂：用于轻、中度高血压，尤其在老年人高血压、单纯收缩期高血压，或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，DM或高脂血症慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选用双氢氯噻嗪（双克）12.5毫克，每天1～2次；吲达帕胺（钠催离）1.25～2.5毫克，每日一次。呋塞米仅用于并发心衰时。
噻嗪类利尿剂与ACEI与ARB有良好的协同作用，一方面利尿剂激活了RAAS系统，而ACEI/ARB则抑制RAAS；另一方面，ACEI的轻度保钾作用，又减少了噻嗪类可能的低钾作用。因此，两者联用，既加强了降压作用，又减少了副作用。
JNC-7指出利尿剂适用于4个强适应证：心衰、糖尿病高血压、脑血管病及慢性肾病。
ACE抑制剂、血管紧张Ⅱ受体拮抗剂的作用部位如下页图：（6）降压药的联合应用：高血压治疗要遵循“积极、个体、联合、综合”的策略。以上罗列了五大类最常用的降压药物。据统计，单药治疗，只能使少于一半的高血压患者血压达标，约2/3高血压患者需联合治疗。有关联合，应尽可能优化联合治疗方案，并不等于任何2或3种药加在一起就可。如何优化治疗方案？五大类降压药可分为两大阵营：一个为抑制交感神经及RAS系统的ACEI、ARB和β阻滞剂；另一个为血管扩张剂和利尿剂，即CCB和D。两个阵营之间的联合均为合理方案，如CCB+ACEI/ARB；CCB+β阻滞剂；ACEI/ARB+D。2005年《中国高血压防治指南》提出的降压药的联合应用如下：①利尿剂和β阻滞剂；②利尿剂和ACEI/ARB；③钙拮抗剂和ACEI/ARB；④钙拮抗剂和利尿剂；⑤α阻滞剂和β阻滞剂等。（7）特殊人群的降压治疗：①老年人：老人应逐步降压，尤其是体质较弱者，注意治疗后出现的体位性低血压。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。有证据说明，五类主要降压药均有益。②冠心病：稳定性心绞痛时，首选β阻滞剂或长效CCB；急性冠脉综合征时，选用β阻滞剂和ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。③心力衰竭：症状少者用ACEI和β阻滞剂；症状多的可将ACEI、β阻滞剂、ARB、醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。④糖尿病高血压：要求将血压降至130/80毫米汞柱以下，因此常须联合用药。噻嗪类利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARB和钙CCB均对减少心血管事件有效；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。⑤慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。⑥脑卒中：有短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高，均应进行降压治疗。（8）其他的综合措施：如抗血小板治疗，调节血脂、改善生活方式、合理膳食、减重、加强锻炼等。
6.中医中药辨证分型治疗高血压：中医学没有“高血压”这个病名，只是从“眩晕”“肝阳上亢”“头痛”等来比对。其发生原因是由精神因素、饮食失节和内伤虚损等引起，多属肝、肾两脏阴阳、虚实的消长失去平衡所致。中医通过辨证施治，平衡阴阳、补虚泻实而达到阴平阳秘的目的。但往往经治疗后，“眩晕”消减、“肝阳得平”，并不等于血压一定降至正常或理想，因而，心脑血管病及其他靶器官损害的危险因素依然存在。这是中医药治疗高血压病的不足之处。
高血压辨证分型治疗：
肝阳上亢型：症见头痛，眩晕，急躁易怒或颜面潮红，口干，便结，舌红苔黄，脉弦带数。
治法：平肝潜阳，清肝泻火。
方药：天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤等加减。天麻、嫩钩藤、生石决明、黑山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、菊花、牡丹皮、夜交藤、桑寄生、夏枯草、茯苓神等。
加减：肝热重加龙胆草；便秘加决明子、大黄；头痛甚加羚角粉、罗布麻、地龙、藁本等。
肝肾阴虚型：症见头痛空虚感，头晕目眩，耳鸣、心悸失眠，腰膝酸软，有时手足心热，舌红，苔薄或少苔，脉弦细而数或沉细。
治法：柔肝益肾，育阴潜阳。
方药：杞菊地黄汤、知柏地黄汤、珍珠母丸等加减。珍珠母、杞子、菊花、当归、生地、钩藤、川石斛、黄柏、山萸肉、女贞子、决明子、川断、怀牛膝。
加减：可加龟甲、磁石以增强滋阴潜阳作用。
气虚痰浊型：症见头痛，头晕头胀，或视物模糊，恶心呕吐，胸脘痞闷，或倦怠乏力，体态较肥，苔白腻，脉弦滑。
治法：健脾祛湿，化痰降浊。
方药：半夏天麻白术汤、十味温胆汤加胆星、菖蒲、竺黄、郁金、青礞石等。制半夏、天麻、炒白术、茯苓、陈皮（或橘红）、枳壳、炒竹茹、蔓荆子、白芷。
加减：胸闷甚加菖蒲、郁金；舌苔腻浊加苍术、厚朴、陈胆星；气虚加党参、熟地；睡眠差加远志、五味子。
阴阳两虚型：症见眩晕较重，面目虚浮，夜尿频繁或腰酸背痛，或有阳痿遗精，舌淡体胖，脉沉细无力。治法：肝肾两顾，阴阳双补。
方药：根据阴偏重或阳偏重，可用左或右归丸、二仙汤、建瓴汤、地黄饮子等方加减。
7.对辨证分型论治与中西医结合的几点体会：（1）辨证论治法则可早期调控高血压：除应遵循“治未病”的各项要点外，对于1期高血压病[（149～159）/（90～99）毫米汞柱]及正常高值[（130～139）/（85～89）毫米汞柱]，亦即美国JNC7新提出的“高血压前期”；以及55岁以上者，这是一个极其大量的群体。对他们，除应及时进行非药物治疗的各项措施外，中医药的辨证施治法则，如能早期给予“平抑肝阳”“滋补肝阴”“化痰泄浊”“化瘀通络”等法以平衡阴阳、调整气血、补虚泻实，则既能改善或消除症状，又能早期控制和阻断疾病的进展。因此，我认为，在高血压前期或1级，可单独用中医辨证论治法则来防治或适当配用小剂量的降压西药；而对于1级以上的高血压患者，尤其是兼有多种心血管病危险因素（按心血管危险绝对水平分层在“中危组”以上）的患者，以及具有JNC7中指出的若干种强适应证的患者，应在中医辨证论治的同时，及时加用有针对性的抗高血压西药。近年来大量的循证医学资料，为这些药物的有益作用提供了确实的科学数据。（2）关于证型问题：“肝阳上亢”多见于初期高血压患者肝火偏旺者；病久伤阴伤肾而致“肝肾阴虚”；后期阴损及阳，则表现为“阴阳两虚”。其演变似与疾病的病程及发展有关。但是，患者的年龄、禀赋不同，辨证类型亦不同；亦与患者的生活方式、并存的疾病、以及既往治疗服药等情况有一定关系。“气虚痰浊”型多在高血压中期，体肥、血脂增高，或老年体衰、气虚血瘀、痰浊内盛者为多见。（3）关于降压十法：最近，学习了近代名中医施今墨的降血压十法，可以有所借鉴，十法如下：①苦寒降压法：治宜清肝泻火、苦寒折逆，治以三黄石膏汤、龙胆泻肝汤；②调气降压法：运用降气、顺气之法，如用旋覆花、代赭石、桔梗、枳壳、杏仁、薤白、佛手、香橼皮等；③熄风降压法：治宜熄风降压法，方用天麻钩藤饮加减；④镇逆降压法：治宜贝石重镇之品，以引血下行，方用镇肝熄风汤等；⑤化痰降压法：治宜和胃降浊、化痰降压，方用半夏白术天麻汤、十味温胆汤等；⑥滋阴降压法：治宜滋阴降压，方用知柏地黄汤、杞菊地黄汤加减；⑦通便降压法：治宜通调腑气、泻热降压法，方用承气汤系；⑧利水降压法：治宜利水降压，方用真武汤、五苓散、二草丹（车前草、旱莲草）；⑨通络降压法：治宜通络降压，方用六藤煎（钩藤、忍冬藤、海风藤、青风藤、鸡血藤、络石藤）等；⑩活血祛瘀降压法：治宜活血祛瘀降压，方用血府逐瘀汤等。
施老认为，高血压的病机主要是“阴阳失调，气血紊乱，络道不畅，血脉瘀滞”。因此，创设以上十法。但十法不是孤立的，而是灵活使用的。例如：在辨证基础上，平肝往往是主法，平肝与镇逆、熄风、滋阴、化痰通络、化瘀通络等应配合应用。此外，通便、利水等法实际上不是独立的法则，而只是一种治疗的对症措施。归根到底，十法中平肝、滋阴、镇逆、熄风是治疗高血压病的大法。然而，施老使我们在对高血压的辨证治疗方面开拓了思路。
在上述十法的启发下，我认为对十法也应当予以充实与扩展。该十法可作为一个基础、框架，但其中所引用的方剂和药物比较局限，在临证实践中，要加以扩展和充实。
如通便法中，只推荐了针对“实热内炽”的承气汤系，临床上清热通便的当归龙荟丸、清宁丸、凉膈散；化痰通便的礞石滚痰丸、指迷茯苓丸；润燥通便的麻仁丸等。此外，如化痰降压法中，可用温胆汤、涤痰汤、竹沥达痰丸、小陷胸汤等；滋阴熄风镇逆方面，羚角钩藤饮、三甲复脉汤、大定风珠等均有很好的疗效。利水降压法中，温阳利水作用的济生肾气丸亦可酌情使用。通络降压法中，可伍用近代新药“通心络胶囊”，有祛风通络解痉之功。又如调气降压法中，降气顺气、疏肝解郁、宽胸理气、调摄冲任等治法，均可参酌使用。（4）其他：近代医家在创拟新的方剂方面，有不少独到之处。如当代名医邓铁涛用于肝阳上亢型高血压的“石决牡蛎汤”，由石决明、生牡蛎、白芍、牛膝、钩藤、莲子心、莲须等组成；便秘加大黄；舌苔厚去莲须，加茯苓、泽泻；头痛头晕加天麻、菊花。“莲葚汤”用于肝肾阴虚型，由莲须、桑葚子、女贞子、墨旱莲、山药、龟甲、牛膝等组成；兼气虚加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。用于气虚痰浊型的“赭决七味汤”，由黄芪、党参、陈皮、法半夏、茯苓、代赭石、草决明、白术、甘草组成；兼肝肾阴虚，加首乌、桑葚子、女贞子；肾阳虚加肉桂、仙茅、仙灵脾；血瘀加川芎、丹参。可见，邓老的用药思路，是比较宽的，可供我们借鉴。
北京市中医院孙伯扬所创的“醒脑清眩片”，具有益气养血、滋肾平肝、醒脑清眩、调节血压等作用，可治疗高血压动脉硬化、心脑供血不足引起的头晕、目眩、头痛等。临床观察与心痛定对照；降压总有效率87%，与心痛定相近。该研究获市科研成果奖，可供参考。方剂组成：黄芪、川芎、龟板、地龙、山楂、半夏、葛根、制首乌、怀牛膝等。
南京中医药大学何俊等创拟的“降脂化瘀汤”，在组方上比较合理，有较好临床疗效。观察78例降脂作用（TG下降、TC下降、HDL-C上升），显效60例、有效17例、总有效率90%。方剂组成：何首乌、生山楂、白术、茯苓、草决明、水蛭、大黄、泽泻、炙甘草等。
类似有创意的新方剂，不胜枚举，不再一一叙述。中风后遗症的中西医结合治疗一、中风的概念
自古以来，对“中风”病的认识，多在“风”的性质上立论，有“真中风”“类中风”两大说法。早在张仲景《金匮要略》中就有专篇论述《中风历节病脉证并治》，内容是论“中风”与历节病，对中风的论述认为其病机是因正气内虚，风邪外袭而诱发的，其症状有中经络与中脏腑之别。“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。”明确区分了两者的不同之处。
这是较早有关“中风”的论述。关于中风的病因学说，唐宋以前，大多以“内虚邪中”立论，认为是外风邪中脉络。至金元时代开始有了进一步的认识，刘河间认为非外中之风，实由于内因的五志化火所致；李东垣认为系本气自病，正气内虚；朱丹溪认为是由气虚血虚、痰湿自盛而致（火、气、痰）；明张景岳更提出“非风”之论，确认是由于“内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。喻嘉言指出：“河间东垣丹溪，各举一端，以互明其治，不可不知变通，但宗一家为主治。”强调当审证求因，辨证论治。历代医家通过实践观察，对本病的病因，逐步有了进一步的认识。
虽然观点渐趋一致，尤其近代随着医学的发展，明确了中风大多系高血压病的后遗症，有出血性与缺血性两大类，应该说是以内因为主。但是，近代学者对此仍然有一些不同观点。
如明代缪希雍认为：“凡言中风，有真假内外之别，差之毫厘，谬以千里……西北土地高寒，风气刚猛，真气空虚之人，猝为所中……治之之道，先以解散风邪为急，次则补养气血，此直中外来风邪之候也。其药以小续命汤，桂枝、麻黄、生熟附子、羌独活、防风、白芷、南星、甘草之属为本。若大江以南之东西……天地之风气既殊，人之所禀亦异，其地绝无刚猛之风，而多湿热之气，质多柔脆，往往多热多痰，真阴既亏，内热弥甚，煎熬津液，凝结为痰，壅塞气道，不得通利，热极生风，亦致猝然僵仆，类中风症，或不省人事，或言语謇涩，或口眼歪斜，或半身不遂……与外来风邪迥别，法当清热、顺气、开痰以救其标；次当治本。”有其一定的代表性。
中国中医研究院赵锡武认为，就风证而言，其病位在肝，“风气通于肝”“诸风掉眩，皆属于肝”便是明证。他特别赞同刘河间的观点：“所以中风瘫痪者，非谓肝木之风实甚而卒中也，亦非外中于风尔，由于将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之……则阴虚阳实而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也……而卒中者，由五志过极，皆为热甚故也。”赵老不同意强分为类中、真中，认为只要系脑血管意外，皆可谓之中风，但虚实寒热之辨是必要的。
民国张寿颐氏认为，据《内经·素问调经论》：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不复则死。”与现代的“脑溢血”相类似。他引用张伯龙《雪雅堂医案》的论述：“凡卒倒昏瞀，痰气上壅中风，皆由肝火自旺，化风煽动，激其气血并走于上，直冲犯脑，震扰神经，而为昏不识人，歪斜倾跌，肢体不遂，言语不清诸证，皆脑神经失其功用之病。”
清叶天士的论述，为后世广为认同，他认为中风之主要病机为“阳化内风”，亦即肝阳化风。叶氏在《临证指南》中特立“肝风”一门，他说：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体遂其条达畅茂之性，何病之有。倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则痉厥矣。”
以上论述，都是以“内风”立论，亦是当前认识和治疗中风的主导思想。
其中值得一提的是清代王清任在《医学发明》中的“半身不遂”论，他以气虚血瘀立论，认为“因气亏得半身不遂，以致跌仆”，创“补阳还五汤”治之，颇有良效。但因其观点比较片面，反对风、火、湿、痰论，故对此必须审证应用，辨明虚实兼夹。
近代的论点，我认为复旦大学中山医院蔡定芳提出的，中西医结合分期治疗缺血性中风的论点比较合理。他提出分“超急性期（发病后3～6小时）”“急性期（6～72小时）”，以后是“恢复期”，不同时期不同治法。他强调急性期治疗的重要性，此期，中医治疗主要有“祛风通络”与“祛风活血”两大类，前者用小续命汤加减；后者以补阳还五汤为主。说明他亦偏向于既有外风因素（用麻、桂、羌、防等），又有气虚血瘀。
总的来说，当前对中风后遗症的治疗，多从风、火、痰、气血立论；急性期偏重于标实，常以昏厥、痰热、腑实、瘀血为主，急需豁痰开窍、清肝熄风、辟秽通腑等法；恢复期侧重于本虚，以气虚血瘀多见。本文讨论内容，着重于中风后遗症的恢复期治疗。二、中风的辨证分型治疗
缺血性中风属中医内风、类中风的范畴，也称为“中经络”。根据程度的不同，可有不同的临床表现，如短暂性脑缺血发作（TIA），又称小中风、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等。
急性期经抢救稳定后，留有半身不遂、言语不利、肢体麻木等后遗症，属气虚血瘀、肝肾两亏、瘀痰阻络。因此，缺血性中风似与气虚、阴虚、血瘀、风痰等关系密切。本病的基本治法是益气活血、化痰通络，再根据辨证，辅以滋阴、平肝、熄风、化痰等。
1.辨证分型施治：（1）气虚血瘀证：半身不遂，口眼歪斜，手足麻木，语言謇涩，舌薄体胖，脉细弦。
治法：补气活血、化瘀通络。
方药：补阳还五汤加减，药用黄芪15～30克、桃仁10克、赤芍10克、川芎10克、归尾10克、红花10克、地龙10克、鸡血藤30克、木瓜10克、制豨莶草15克、牛膝15克。（2）阴虚风痰证：半身不遂，口眼歪斜，肢麻，少寐多梦，心悸烦躁，脑晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红、少苔或无苔，脉细弦或弦数。
治法：育阴平肝，熄风化痰。
方药：镇肝熄风汤加减，药用生牡蛎30克、生白芍15克、龟板15克、玄参10克、牛膝15克、天麻10克、钩藤10克、天冬10克、胆南星6克、天竺黄10克、丹参10克、鸡血藤30克。
2.加减法及特殊症状的治疗：（1）语言障碍：语言謇涩一般加用资寿解语汤、指迷茯苓丸、验方语言散。语言散加减我曾多次应用，具有化瘀涤痰、芳香开窍作用。
语言散组成：参三七15克、胆南星20克、天竺黄20克、白僵蚕15克、远志15克、石菖蒲20克、水蛭10克、牛黄2克、麝香1克、西红花10克。
上药共研细末，装胶囊（0.5），每次2克，一日2～3次，或以散剂用水蜜调服（可酌加羚角、钩藤、蝉衣）。服药期间，配合语言训练。
案一，郑××，女，80岁，上海市人。
3个月前突然发生中风，昏迷卒倒，送医院抢救，后遗半身不遂、意识模糊、失语、二便不能自制。经治疗逐渐稳定，面部有一定表情，血压稳定。曾发作房颤，经施太可治疗后转律，能喂食半流汁。拔除导尿管后，转入地区康复病房。
2个月后，因语言障碍恢复缓慢，给服“语言散”，按原方（缺牛黄）研末。先用2克，一日2次，以水蜜调服，以后增至每次3克。
第一料约40天服完。语言咬音渐清晰，已能叫阿姨，叫丈夫名，五个女子能分辨清楚，叫名无误，能呼叫小便。左上肢不遂，下肢能站立，携杖步行。续服“语言散”第二料。（2）血管性痴呆：脑血管意外后或重度脑萎缩，往往智力逐渐减退，后遗血管性痴呆症。这类案例，多为年高体衰、气阴两亏、肝肾不足、脑髓失养而致。我惯用益气养阴、滋补肝肾、活血填髓、开窍益智法，常以补阳还五汤、孔圣枕中丹、地黄饮子、通窍活血汤诸方化裁。
案二，卢×，女，67岁，苏州环保学院职工。
1996年、1998年2次发生脑血管意外昏迷。现意识时清时糊，记忆力消失，小便频数，有时失禁，生活不能自理。舌红少苔、脉数。
慢性病，宜“丸以缓之”，按以上法则丸方调治：药用生黄芪、全当归、赤白芍、川芎、地龙、桃仁、远志、石菖蒲、天麻、白僵蚕、益智仁、女贞子、潼蒺藜、茯苓神、丹参皮、牛膝、川石斛、淮山药、杜仲、首乌、熟地、山萸肉、泽泻、杞子、陈皮、参三七、生水蛭、西红花、龙骨、龟板胶。
据患者家属反映，服药2月余，记忆力改善明显，右臂麻木亦好转。5个月后，记忆力续有好转，已能记住两个儿子的名字。随访9个月，病情良好。（3）地黄饮子的应用：地黄饮子是宋刘河间治喑痱所立的主方——喑痱方。《素问·脉解篇》曰：“内夺而厥，则为喑痱。”刘河间：“语声不出，足废不用，中风偏瘫，非为肝木之风实甚，亦非外中于风，良由将息失宜，心火暴甚，肾水虚衰不能制之，则阴虚阳实所致，故立本方，以补益肾元，化痰开窍。”虽然中风有中脏腑、中经络之分，有主痰、主火、主气、主风之别，但在急性期后，“标”证逐渐消减之时，从“肾”论治应是对中风后遗症的治本之道。
地黄饮子由金匮肾气丸变通化裁而成。北京赵锡武认为系“上病下治”之剂，因其病的本质在脑，肾主骨，骨藏髓，脑为髓之海，名奇恒之府。中医之中风，是概括现代医学的脑血管意外等，恢复期均宜以治肾为大法。凡中风之后出现舌强语謇、音喑、肢废，均宜投地黄饮子。
方中熟地、萸肉补益肾阴、壮肾水济心火，为主药；辅巴戟、苁蓉、肉桂、附子温养肾阳、引火归；石斛、麦冬滋阴液、清心火，并能制附桂之刚燥。虚火上炎，火动痰生，窍道被堵，用菖蒲、远志、茯苓交通心肾、开窍化痰；五味子收敛浮散之阳，共为佐药。姜枣调和营血、薄荷利咽润喉，共为使药。全方总观，上下并治，标本兼顾，共奏滋肾阴、壮肾阳、开音窍、化痰涎之功。使下元得以温养，浮阳得以摄纳，水火相济，虚火自清，痰浊并除，则喑痱可愈。（4）偏瘫弛缓与偏瘫痉挛：偏瘫是中风后遗症中最主要的功能障碍，直接影响患者的活动能力和生活质量。偏瘫往往表现为弛缓性与痉挛性两类。由于两者在中医的病因病机方面不同，因此，治疗法则亦不一样。
偏瘫弛缓是指中风后遗一侧肢体不遂，肌肉松弛，张力减低。对此，清代王清任以“气虚血瘀”主论，创补阳还五汤。他认为：“夫元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半……若元气足则有力，元气衰则无力……无气则不能动，不能动名曰半身不遂，不遂者，不遂人用也。”其观点及辨证立法确有独到之处。该方剂广为应用，辨证为气虚血瘀者，用之颇有良效。但若辨证有风、火、痰、湿兼夹或气虚之外，尚有肾阴不足、肾阳衰颓之证，则补阳还五一方尚嫌势单力薄。
偏瘫痉挛的病机则有所不同。从气血而论，考张景岳所说：“偏枯拘急痿弱之类，本由阴虚……夫血非气不行，气非血不化。凡血中无气，则病为纵缓废弛；气中无血，则病为抽掣拘挛……故筋缓者，当责其无气；筋急者，当责其无血。”前者可适用补阳还五汤，而后者则应从阴亏血少论治。肝主筋，肝血不足，筋脉失养；且血虚生风，虚风内动。因此，在治疗上，我常用二法：一是养血柔肝、熄风止痉，方用芍药甘草汤（芍药剂量宜大），酸甘化阴、缓急解痉，合钩藤饮《证治准绳》方：钩藤、人参、降香、全蝎、犀角、天麻、甘草，可加黄芪、当归、木瓜、牛膝、伸筋草、鸡血藤等；第二是用三甲复脉汤和大定风珠（《温病条辨》方）加减，养血柔肝、滋阴熄风。本方源自仲景的炙甘草汤，又名复脉汤，治疗气血不足引起的脉结代、心动悸。吴鞠通《温病条辨》以本方去人参、桂枝、姜枣，加白芍名为加减复脉汤，以滋阴润燥、清热生津，用于温病后期。在上方中加入牡蛎、鳖甲、龟板，名三甲复脉汤；再加入五味子、鸡子黄，名大定风珠，该两方对心血管系统疾病亦有较好疗效。以上两法，可根据具体病情，辨证使用。
此外，配合康复性的功能锻炼，亦是不可缺少的。
案三，张××，女，57岁，光福农民2002年9月初诊。
3年前，突然行走不稳，言语不清，头颅CT诊为脑萎缩。同月MRI检查诊为小脑萎缩。服西药有抽搐反应。11月起服用蒙药“如意丸”与“珍珠丸”一年半，再服藏药“雪域正坍宝”3个月。均无效。2002年又不慎跌倒、昏迷。CT示右额叶出血及鞍池、脑萎缩。住院11天，以后有所恢复。来诊时，表情呆滞，言语不清，左侧半身不遂，呈挛缩状。吞咽不利，只能进食半流汁饮食。舌红少苔，脉软细数。中医辨证：中风之后，气虚血瘀，肝肾不足，筋脉失养。治以补阳还五汤合芍药甘草汤加减。
生黄芪30克 白芍50克 炙甘草6克 川芎15克 红花10克 桃仁10克 天花粉15克 玄胡索10克 牛膝15克 鸡血藤30克 川石斛15克
煎服。
参三七、水蛭、全蝎，颗粒剂另冲服。
上法加减，调治数月。
再诊：患者意识似清似糊，两上肢呈瘫痪痉挛状态，活动不利，言语障碍。证属肝肾阴虚、筋脉失养、肝风内动。拟转大定风珠，以养阴滋液、潜阳熄风、舒筋通络。
白芍30克 炙甘草6克 麦冬10克 生地30克 五味子10克 鳖甲15克 龟板15克 牡蛎30克 火麻仁15克 伸筋草15克 阿胶珠10克 鸡子黄1枚（冲）
服上方约20剂后，病情逐渐好转。继续服用前方加减一月余，精神面色好转，言语虽仍不利，能发出简单词语。进食增多，不呛。左侧痉挛已缓。继续中药调养。
案四，许××，男，71岁，2003年4月初诊。
患者高血压病史30年，中风13年，后遗左侧半身不遂。有胃病史，二次手术、一次穿孔。春节期间因左腿酸痛加重，头颅CT检查：①皮层下动脉硬化性脑病；②左侧颞区硬膜下积液。来诊时检查：血压160/100毫米汞柱。心率100次/分，房颤。左下肢拄杖行走，左上肢挛缩屈曲，肌肉萎缩，舌红少苔，脉弦不调。中医辨证：长期肝阳偏亢、内热素盛，日久耗损阴津、阴虚水亏，不能涵木，肝风内动。治以益气养阴、滋阴平肝。
先用一贯煎合金铃子散；继以地黄钦子合左归丸加减。调治2～3个月，病情有所好转，但进步不大。自9月份开始，改用大定风珠加减，以滋阴熄风解痉。
炙甘草10克 麦冬10克 生地30克 白芍20克 火麻仁15克 炙鳖甲15克 左牡蛎30克 龟板15克 五味子10克 阿胶珠10克 怀牛膝15克 鸡血藤30克
另鸡子黄1枚冲服。
服用上方加减一月余。10月来诊，诉服药后，左上下肢自觉明显舒服，痉挛改善，行走亦有好转。相继中药调养。三、中西医结合防治脑卒中
1.高血压与脑卒中——降压的作用：在我国，脑卒中是人群主要的致残和死亡原因。每年发病率（120～180）/10万；死亡率（60～120）/10万。与西方发达国家不同，我国脑卒中发病率是心肌梗死的6～7倍。因此，积极防治高血压、降低脑卒中的发病率与病死率，对延长人群的寿命、提高生活质量、节省医疗资源，具有很重要的意义。
1990年，MacMahon等对7项大规模的前瞻性人群随访观察资料进行荟萃分析。总数405511人，年龄35～69岁，平均随访10年。随访期间，共有脑卒中843例，从这项荟萃分析中，可以获得以下很有意义的结论：①长期血压升高9/5毫米汞柱，脑卒中发生增加30%；升高18/10毫米汞柱，则增加50%。由此估测，在各级血压水平，如果长期平均降低5～6毫米汞柱，将减少发生脑卒中35%～40%。②在所观察的血压范围内，血压越低、脑卒中相对危险越小，不存在脑卒中危险升高的低血压阈值。③在已发生脑卒中的患者中，血压水平与再次卒中也呈连续的正相关关系。
1992年以前，共有17项以利尿剂或β受体阻滞剂为主治疗的大规模前瞻性安慰剂对照随机临床研究，纳入47653例高血压患者，入选时患者血压平均168/96毫米汞柱，平均治疗随访5年，血压平均降低（10～12）/5毫米汞柱。与安慰剂相对照，降压治疗后脑卒中发生率减少（38±4）%。
从这些资料中可以获得以下一些重要启示：①无论轻型或中重型高血压，无论中青年或老年，无论预防首发或再发脑卒中，降压治疗后的相对获益都是类似的；②危险程度高的患者（指曾发生过脑卒中、老年人、舒张压＞115毫米汞柱），降压治疗后的绝对获益更大；③这些资料再参考后来发表的临床试验CAPPP（氢氯塞嗪与卡托普利）和UKPDS（阿替洛尔与卡托普利）都提示：降压治疗后脑卒中减少的益处，主要来自血压降低本身，而与使用的降压药种类无关。
1995年以后，STONE、Syst-Eur、Syst-China三项临床试验相继发表，报道了二氢吡啶类钙拮抗剂长期治疗老年人高血压和老年单纯收缩期高血压，也能显著减少脑卒中发生率与病死率。
2.钙离子拮抗剂的作用：颈动脉壁中层和内膜增厚是目前用于评价早期动脉壁改变的重要指标之一。研究发现，IMT与中老年人未来发生心脑血管病强烈相关，IMT有预测价值，也称为中间终点。
一些随机试验比较了不同的降压治疗方案对颈动脉IMT的长期影响（2～4年），钙离子拮抗剂对此显示有益作用。一项安慰剂对照研究显示，氨氯地平优于安慰剂；另有三项研究显示钙拮抗剂优于利尿剂。
2001年进行的拜心同INSIGHT-IMT分支试验表明，拜心同比利尿剂显著阻断颈动脉IMT增厚的进度。欧洲乐息平动脉粥样硬化研究（ELSA）是该类研究中规模最大的一项随机双盲试验。共纳入2334例高血压患者，研究显示：钙离子拮抗剂拉西地平（乐息平）的这一作用优于β阻滞剂阿替洛尔。长期应用乐息平治疗高血压，不仅能有效控制血压，还具有明显的抗早期动脉粥样硬化作用——可逆转IMT进展（中间终点），并降低终点事件（脑卒中）的发生。
归结起来，CCB在高血压治疗及脑卒中预防方面，具有重要地位。其主要优点有：①在高血压治疗中最稳定，不受年龄性别等影响；②在老年高血压及单纯收缩期高血压患者中，预防卒中的获益最大；③亚洲高血压人群对CCB有更好的敏感性与疗效，肾脏安全性好，长期应用无耐受性；④降低脑卒中，CCB优于ACEI及利尿剂。
3.ACEI与ARB：除上述钙离子拮抗剂在阻断和延缓动脉粥样硬化的进展及预防脑卒中方面的突出作用外，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）对脑卒中的预防亦显示良好的作用。在欧洲和亚太地区进行的培哚普利预防卒中再发的临床研究（PROGRESS研究），于2001年初结束，随访4.5年，人选的条件是必须在过去的5年中有TIA或卒中史。患者接受口服培哚普利或加用吲达帕胺治疗，或相应的安慰剂治疗。结果显示：药物治疗对所有年龄组患者均有效，对亚洲人群疗效更佳。培哚普利与吲达帕胺的联合用药能获得最大的疗效。总的再次卒中的发生率降低28%，同时，非致命性心肌梗死的发生率下降38%。
另外，自2002年氯沙坦高血压患者生存研究（LIIFE）主要结果发表以来，引起全世界临床医生浓厚兴趣。该研究首次证明一种抗高血压治疗方案——以氯沙坦为基础的方案，比另一种已经证明有效的以阿替洛尔为基础的方案，具有更明确的临床益处。在至少4年的随访期间，心血管死亡、心梗和卒中的首要联合终点的危险下降13%。研究结果证明，氯沙坦是一个预防卒中的新的重要的治疗手段，具有超越血压控制本身的益处。
以后，又发表了LIIFE研究的分课题研究，即对老年单纯收缩期高血压（ISH）治疗的亚组研究，其结果发表于2002年欧洲心脏病年会。结果显示ARB氯沙坦为基础的降压治疗，对预防ISH心脑血管病发生率和死亡率，优于以β受体阻碍滞剂阿替洛尔的降压治疗。LIFE-ISH研究首次揭示，可使心脑血管终点事件减少25%，尤其大幅度减少心脑血管病死亡率（46%）和脑卒中发生率（40%）。
4.脑卒中的综合预防：流行病学资料显示，在我国，冠心病与卒中的发病率之比是1:4。卒中在我国城市是发病率最高的疾病之一。
脑卒中的预防，控制血压的重要性已如前述。但是，脑卒中的发生具有多种危险因素，主要有高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病（房颤）、颈动脉狭窄、吸烟、酗酒等。应该加以综合防治。因此，脑卒中的一级与二级预防，可大致归纳为以下几个方面：（1）控制血压：控制血压所带来的益处前面已有专论。控制的目标值一般情况下应在140/90毫米汞柱以下，理想目标值130/85毫米汞柱。但是对二级预防，也就是预防复发性卒中，就要全面衡量和考虑下述因素：卒中的病理分型、颅内外动脉粥样硬化及狭窄程度和高龄等。对多数患者，只要能耐受、无严重颈动脉狭窄或其他禁忌证，可实施常规降压治疗，但应强调逐步、缓慢、平稳的原则。（2）调脂药的应用：大量循证医学研究结果，如4S（辛伐他汀）、PAIP（普伐他汀）、LIPID（普伐他汀）、CARE、ASCOT（阿托伐他汀）等均证实，长期应用他汀类药物，可有降脂及降脂以外的降低心脑血管事件发生率的作用。（3）抗血小板制剂：肠溶阿司匹林75～100毫克/日，不能耐受阿司匹林者，可用双嘧达莫或氯吡格雷。（4）治疗糖尿病：若合并2型糖尿病，应积极降糖治疗。糖尿病较非糖尿病患者缺血性卒中发病率提早10～20年、发病危险增加3.8倍。脑血管病变正成为导致糖尿病死亡的第三位原因。（5）改善和调整生活方式：包括戒烟，饮酒适量，饮食中减少钠盐与脂肪的摄入，有规律的运动锻炼。中西医结合治疗心律失常的临证经验一、概述及病因病机
心律失常是指心脏活动节律不正常，包括心搏起源部位、频率、节律及冲动传导等任何一项异常，其临床表现多种多样，十分复杂。心律失常种类很多，其中，心房颤动是常见的一种心律失常。据调查，心房颤动在普通人群的发病率为0.4%，75岁以上老人中可达10%左右。其他类型有心动过速、心动过缓（含病窦）、早搏、传导阻滞等。
中医对类似心律失常症状的描述很多，散见于“心悸”“怔忡”“眩晕”“昏厥”“虚劳”，以及有关脉律失常等病篇中。《内经》虽无“心悸”的名称，但《素问·平人气象》有：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，宗气也。”叙述的部位与心悸相同，指出该悸动的病机为宗气外泄，说明了宗气与心脉的关系，且与胃、肺、心相联系。其功能一是助肺气，上出喉咙，而行呼吸；二是贯注心脉而运行气血。《素问·痹论》有：“心痹者、脉不通，烦则心下鼓。”《灵枢·经脉》篇有“心惕惕”“心中澹澹大动”等。实际上均与惊悸、怔忡相关联。而有关心悸、怔忡的脉象描述，则更为细致。如：“三五不调者，病”“不满十动一代者，五脏无气”“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气……人一呼脉四动以上曰死……乍疏乍数曰死”。其描述似与频繁早搏、短阵房速或快速房颤相类似。
后汉张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中，以“惊悸”“心动悸”“心下悸”为病名，认为大抵由中阳不足、饮停心下、汗后伤阳、气虚血少引起，据此辨证立方，创立炙甘草汤、苓桂术甘汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等重要方剂。他特别擅用桂枝、炙甘草温通心阳、补益心气，用龙骨、牡蛎重镇安神、潜阳固脱。
以后，历代医家对本病的病因病机论述甚多且各有所侧重，有所发展。有的认为与风邪有关，加用风药（孙思邈）；有的把“心主神明”“胆主决断”及“心主血”联系在一起，立心虚胆怯论，用温胆汤、远志丸（元严用和）；有将心悸分为气虚与停饮，气虚而悸用小建中汤；停饮而悸宜先治水，予茯苓甘草汤（成无己）。其他较突出的有从痰立论——心虚痰郁治以豁痰定惊，用温胆汤；从心火立论——用朱砂安神丸；以及清代王清任、唐容川的从瘀论治——用化瘀宁神法。正如王清任认为：“对心跳心慌，用归脾安神方无效时，用血府逐瘀汤百发百中。”
归结起来，心悸的主要病因病机：内因以体质虚弱而致宗气之虚；外因有外邪侵袭、心情刺激、饮食不节、劳累过度等，导致心脏受损、邪气滞留，再根据患者禀赋的不同，进而酝生痰、火、瘀等病理改变，增加了症情的多样化与治疗的复杂化。但心悸、怔忡始终是本病的主要表现，治疗上亦应根据“扶正祛邪”“急则治其标，缓则治其本”的大原则，以益气扶正、安神宁心、顾及阴阳、祛除兼夹诸邪为主要治疗法则，当能取得较好的疗效。
我在临证中，遵循以上治疗原则，进行了多年的探索，积累了一些肤浅经验。本文着重对以下几个问题加以阐述：①炙甘草汤方中甘草的用量问题；②加味参蛭散的临床应用；③缓慢性心律失常——病窦综合征的治疗；④快速性心律失常——安律胶囊治疗阵发性房颤的探索等，做一介绍。二、对“炙甘草汤”中炙甘草用量的商榷《伤寒论》名方“炙甘草汤”能治疗心律失常、过早搏动，已得到认同。但剂量如何掌握，尤其是主药炙甘草用量多少，却众说纷芸。本文想通过两则案例，对炙甘草的用量问题，作一初步探讨。
案一，陶×，女工，63岁，2005年2月24日初诊。
2个月前，感觉心悸怔忡，听诊有心律不齐，早搏。原因不明，稍有胸闷乏力，无心脏病史。有慢性支气管炎，近2年来未发作。舌薄体胖，脉软有结代。心音正常，心率92次/分，频发早搏（10～15次/分），血压124/70毫米汞柱，心超正常，肺动脉压稍增高。动态心电图：心率124/49次/分，室上性早搏：15836次/24小时，部分呈二、三联律，成串一次，无ST-T改变。血脂偏高。
中医辨证属老年体虚、脾肾二亏、心气不足。治以益气养心、活血通脉、温补脾肾。炙甘草汤合肾气丸调治。
炙甘草15克 川桂枝15克 党参15克 麦冬15克 生地15克 赤白芍各10克 柏子仁15克 酸枣仁15克 远志6克 苦参15克 泽泻15克 决明子15克 生山楂15克 龙牡30克
另金匮肾气丸口服。
3月2日，二诊。病情改变不大，诉服肾气丸后，出现面红升火。心率84/分，频发早搏，大部呈联律。
3月9日，三诊。减半服肾气丸，仍有升火现象，改服丹参滴丸。中药处方大致同前，炙甘草剂量增大，用20克、党参20克、生地30克，加益母草。
3月30日，四诊。连服上方10余剂后，患者感觉良好已无心悸，活动多后，稍有早搏。心音正常，心率68次/分，未闻早搏。复查心电图：示正常心电图。
案二，徐××，女，44岁，2003年3月7日初诊。
去年4月因感冒而觉胸闷、乏力。经医院诊疗，服药后一度好转。今年1月又有发生，近来因感冒又感胸闷、心悸、气急。既往无关节炎史，舌薄、有细裂，脉软、有结代。血压132/86毫米汞柱，心率80次/分，频繁早搏。24小时（2002年9月）动态心电图检查：频发室性早搏，19834次/24小时。超声心动图：二尖瓣前叶回声稍增强、增厚、轻微反流。血沉降正常，RF、CRP均正常。
中医辨证认为，感冒之后，心阴受损，心气不足，以致心脉失调，动悸不安。拟益气固表、活血通脉，玉屏风散合炙甘草汤加减。
生黄芪20克 白术10克 防风10克 炙甘草10克 丹参20克 桂枝6克 麦冬10克 川芎10克 鸡血藤30克
一周后复诊（3月14日），服药七剂，症状有所改善，但早搏仍频发，每分钟在10次左右。
原方加远志6克、枣仁15克、党参15克、五味子10克、龙牡30克，炙甘草加大剂量至20克。
三诊（3月26日），病情略有改善，但变化不大。再以前法加减，炙甘草加大剂量至30克。服上方10余剂，自觉有明显好转，心胸有舒服感，活动多后有心悸，余均正常。心音正常，心率70次/分，早搏3～5次/分。再以炙甘草减量维持巩固，病情稳定。
炙甘草汤系汉张仲景《伤寒论》方，又名复脉汤，功能益气养血、滋阴复脉。适用于各种原因引起的心律失常，主治气虚血弱、体羸气短、心悸心慌，脉结代或虚数。关于该方主药炙甘草的剂量问题，一般常用6～12克，有人推荐用到30～50克。参阅《伤寒论》原文：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”原方炙甘草四两、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦冬半斤、麻仁半升、大枣三十枚。在全方中，炙甘草的用量并不突出，仅为生地的1/4、麦冬的1/2、人参的2倍，与桂枝接近，由此估计用量不会很大。本案例中，案一，炙甘草用量由15克始，服药2周，早搏变化不大，以后加大到20克，再调整其他配伍，控制心律效果明显。案二，炙甘草用量从10克起，以后加大至20克，早搏改善不大。用到30克后，有明显好转。我初步认为，炙甘草的用量以15～30克为宜，若无效，再增大剂量，可能利少弊多。由于经验有限，尚有待于进一步的临床观察。三、加味参蛭散的临床应用
参蛭散系我院名老中医奚凤霖的常用验方，用治心悸怔忡及各类心脏病，该方以人参配伍水蛭为主，功能补益心气、化瘀通络。其中，人参大补元气，一般以红参为主；水蛭性咸、苦平微寒、有毒。《本草经》中就有记载，应用较少。功能逐恶血、瘀血、月闭，破血症积聚，利水道。清末张锡纯有所突破。当代医家用之甚广，以心脑血管病为多，亦用于妇科诸疾。本方构成，二药一攻一补，既扶正培本、补益心气，又活血逐瘀、搜剔络邪，使心气得充、血脉得通，气血通顺、周流不息。
我临证时，在此基础上，加用去瘀生新的参三七，养血活血的藏红花及宁心安神的琥珀，共奏益气养心、活血通络的功用。具体组成及剂量为：红参40～60克（白参、西洋参可酌情使用）、参三七60～100克、水蛭20～30克、琥珀20～30克、藏红花15～20克。
共研细末，和匀，装胶囊或水蜜调服，每次1～2克，一日3次。该方常配合中药辨证汤剂，用于慢性冠状动脉供血不足、心律失常及慢性心功能不全。试举案例如下：
案一，杨××，女，56岁，2003年3月初诊。
近年来，感心悸、胸闷、气短、乏力，活动后加重。自觉劳累后脘腹作胀，逐渐出现下肢轻度浮肿。既往无心脏病史。心音正常，心率90/分，频发早搏，血压100/70毫米汞柱，两肺底少许湿性啰音。心电图示左心室扩大，频发室早。心超示扩张型心肌病样改变，左室收缩末期内径增大，收缩功能减退，EF0.2。
1.中医辨证论治：症见心悸气短，腹胀，面浮肢肿。舌薄，脉细软带数，有结代。证属心气不足，心阳不振，脾肾二亏。治以益气活血、温补脾肾。中药益气活血通脉方；补阳还五汤合炙甘草汤加减。加味参蛭散：红参30克、参三七100克、水蛭30克、炙甘草50克、琥珀30克、藏红花15克，共研细末，装胶囊每次4粒，一日3次。
同年6月复诊。服上药后，胸闷腹胀渐消，心脏听诊早搏减少，已服用加味参蛭散3料（每料服用药40～50天）。半年后，病情明显改善，胸闷腹胀已消，劳动能力提高，已能操劳家务，无气短，浮肿消退。血压140/80毫米汞柱，心率71/分，早搏5～6次/分。11月复查心超，与上次比较：①心脏（房室）较前缩小；②心收缩功能改善，EF由0.2提高到0.35，心房内径44厘米缩小至36厘米，LVEDV74厘米缩小至56厘米，LVESV65厘米缩小至49厘米。
以后，继续上法治疗巩固。先后服用加味参蛭散5料。
2.西药治疗：西药按扩张型心肌病、心功能不全用药，包括β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂、醛固酮拮抗剂，以及间断服用洋地黄制剂等。
扩张型心肮病的病因迄今未明，可能与病毒感染、免疫反应等因素有关。本案例病因不明，起病缓慢，呈渐进性。无高血压、心脏病史，亦无地方病史。结合心电图、心超等检查，符合1995年中华心血管病学会提出的诊断参考标准。本病无特殊治疗方法，有心力衰竭时与一般心衰的治疗相同。
该病例用加味参蛭散，加入炙甘草以助益气养心之力，并间断服用中药益气活血通脉汤剂（补阳还五汤合炙甘草汤加减）。经将近一年的治疗，临床症状与超声心动图检查均有明显改善。初步认为，以补气活血、养心安神法为主的中西医结合治疗，对扩张型心肌病有一定效果，值得做进一步的临床观察。
案二，赵××，男，31岁，常熟，2004年12月14日初诊。
2002年患重感冒，7月因心律失常住院治疗，服可达龙能控制，每次0.2克，连服20个月。但停药后不久早搏又发生，继以中药治疗，病情不稳定。患者有慢性结肠炎史，无心脏病史。来诊时诉时有心悸怔忡，胸闷、易疲劳，舌根腻、质淡。心音正常，心率82次，频发早搏，血压正常。心电图示频发室早、部分二联律；动态心电图示室性早搏8796/24小时，大部呈三联律，伴连发。
中医辨证属脾虚气弱、中运不健、累及心主、血脉失序。治以益气健脾、宁心安神。药用：①香砂六君子汤加远志、枣仁、炙甘草；②加味参蛭散；③可达龙续服0.2克/日。
二诊，湿邪已减，脾运得健，拟转益气活血、养心复脉，炙甘草汤加减（桂枝15克、炙甘草20克），续服加味参蛭散。
三诊，服药一周后，早搏渐减少，服药三周后，已无心悸、胸闷，精神亦好转。心率68次/分，早搏1～2次/分。中药同上，可达龙减少为0.2克，间日一次。
四诊，治疗已近2月余，服中药益气活血通脉方配合可达龙，早搏已明显控制，无自觉症状。心音正常，心率74次/分，早搏5～6次/分。
以后，继续服用中药汤剂炙甘草汤合黄芪生脉散加减，炙甘草减量至10克以下；加味参蛭散第二疗程，其中，红参减至10克、西洋参50克。西药可达龙减少至每2～3日服0.2克。至今治疗已半年余。其间，患者曾远程出差一次，以后感冒咽痛，早搏有所反复，经适当调整用药，均能控制。
本案例系病毒性心肌炎后遗症，频发早搏，迁延2年余。依赖抗心律失常西药维持，一旦停药，病情反复。经用中药益气养心、活血通络法，以炙甘草汤合黄芪生脉散加减配合加味参蛭散，调治半年多。西药胺碘酮减量至每3日服0.2克，病情得以控制。四、对缓慢性心律失常的治疗探索
缓慢性心律，一般包括窦性心动过缓，以及病态窦房结综合征。前者属于生理现象，与迷走神经张力过高有关，一般不需治疗；后者是各种原因引起的窦房结功能减退，病情加重可反复晕厥，甚至心脏停搏，且药物无效，症状严重者，需安装人工心脏起搏器，此外，房室传导阻滞Ⅱ度以上者，亦表现为心动过缓。
缓慢性心律，中医辨证大多属于心气不足、心阳不振，以致心脉郁痹、气血瘀滞。治疗大法应以益气温阳、活血通脉为主，再根据辨证，随证加减。
我常用麻黄附子细辛汤（《伤寒论》方）、参桂活血汤（验方）、宽胸丸（验方）等加减治疗。中气不足者合用补中益气汤、升陷汤、黄芪建中汤；血瘀明显者，重用活血化瘀方药。我还伍用加味参蛭散同治，取得一定疗效。试举案例如下。
案一，杨××，女，60岁，里口人，2003年9月初诊。
13年前（1990年）突发晕厥，并出现心动过缓。心电图示：窦缓律不齐，窦房阻滞Ⅱ度二型，交界性逸搏。食管调搏示：①窦房结功能严重低下（符合SSS）；②房室结功能低下。西药治疗：消心痛、舒喘灵、654-2、阿托品等未效。于同年底开始中药治疗，以强心益气、活血通脉法调治，先后用炙甘草汤、参附汤、黄芪建中汤、丹参饮等方，多种剂型（汤方、丸方、膏方）调治多年，维持至今。
刻诊，患者已停服中药年余，病情相对稳定。最近，头晕、胸闷、心悸，乏力加重，舌薄、质淡体胖，脉来濡软迟缓。心音正常，心率50～52次/分，稍有心律不齐，血压124/80毫米汞柱。
证属心气心阳不振、脾肾两亏。治以益气温阳、活血通脉法调治。方用麻黄附子细辛汤、黄芪建中汤、补中益气汤、炙甘草汤等加减，配合服用加味参蛭散。组方：
红参50克 参三七100克 水蛭30克 北细辛30克 藏红花15克
共研极细末，装胶囊，每天6克，分3次服。
加减：有口溃等气阴两亏见证时，红参与西洋参按比例配合（1:5或2:3）；虚损明显时，可酌加冬虫夏草同研。
患者间断服用中药，并先后服用加味参蛭散四疗程。病情稳定。一年后检查，心率保持在50次上下。复查动态心电图：与治疗初期对比，心率最快104次/分；最慢36次/分，现改善为104/43次/分；长间歇减少（呈倍数关系，Ⅱ度窦房阻滞）。
目前仍在治疗与随访中。
案二，顾××，女，64岁，本市人，2001年7月13日初诊。
1997年初，常有眼前发黑1～2次，昏晕欲仆，伴冷汗及心前区不适。去年发现心动缓慢，伴乏力。市立医院做动态心电图，诊断为：窦房结功能减退。建议植入人工心脏起搏器。有胃病史，二次胃镜示：胃窦部浅表萎缩性胃炎。常有胃胀、嗳气，近来频繁心悸，有晕厥感，舌苔薄白、质有紫气。
动态心电图（6月）：①心率128/45次/分，可见明显长间歇、PP达2.26秒；②频发窦房阻滞（二度2型）；③房早伴短阵房速；④室早、多源性；⑤交界性逸搏，伴短阵逸搏心律。
治疗过程，大致可分几个阶段：
第一阶段，2001年7月～2002年9月，开始中药治疗。以宣痹化湿、益气活血、温通心脉等法调治、方用瓜蒌薤白桂枝汤、补阳还五汤、黄芪建中汤、炙甘草汤、麻黄附子细辛汤及加味参蛭散等。剂型为汤剂、丸剂及膏方。
经治疗，患者体力渐见改善，自觉症状改轻。活动后仍有心悸，但时间缩短、程度减轻。一年后复查动态心电图：①心率125/50次/分，平均68次/分；②房早254（部分成对）；③可见交界性逸搏。
症状与心电图均有明显改善。
第二阶段，2002年9月～2003年12月，先后以膏方、汤剂、丸剂调治，方用黄芪建中汤合麻黄附子细辛汤加减，并酌加益气升陷之品。患者精神佳，心悸胸闷亦减轻。病情稳定。检查：心音正常，心率64次/分，早搏5～6次/分。
第三阶段，2004年1月～2005年4月，自去年（2003年）底至2005年初，病情一直稳定，自觉良好，晨起及上午仍有心悸，但明显减轻。心率58次/分，偶有歇止。心超示：左室松弛性下降（各房室腔不大），EF0.66。
自2005年4月起，病情稍有反复；心悸、胸闷加重。复查动态心电图（4月28日）：①频发房早2277/24小时，成对676，短阵房速81次；②室早391次，部分三联，RonT11次；③窦性停搏2次，最长2.20秒；④STT改变。
患者目前仍在坚持治疗，已嘱咐患者加紧准备安装起搏器。综观近4年来的中医中药治疗，疗效比较明显，病情日趋稳定，心率上升，生活质量提高。近期又有变化。正在密切观察随访中。
中医中药治疗缓慢心律，尤其对病窦综合征能发挥较好效果。总体治法为：补气、温阳、活血、通络；再根据辨证论治，有所侧重。气虚重以补气、建中、升陷为主；血瘀重以活血、化瘀、通络为主；老年脾肾两虚重用温养法；肝肾阴虚以滋补法。由于慢性病需长期治疗，中药剂型亦宜多样化，以汤剂为主，丸、散及冬令膏方均可应用。治疗目的不单纯要求加快心率，而着重整体调治，必要时亦不放弃安装起搏器。从以上案例来看，例一中医中药治疗长达13年，保持稳定；例二系高度窦房阻滞，经治疗亦稳定4年。为此，仍在继续探索中，以冀能进一步提高疗效。五、安律胶囊治疗阵发性房颤的临床观察
自20世纪90年代起，我曾试用自拟“安律散”（胶囊）治疗发作性房颤，其主要作用为益气活血、宁心安神、搜风除颤。从初步总结的27例来看，有一定疗效。
安律散组成：人参、丹参、苦参、参三七、桂枝、茯苓、水蛭、琥珀、血竭、藏红花、炙全蝎。
共研细末，和匀（或装胶囊）。每天6克，分次服用。
具体内容，可参阅本书相关内容。安律胶囊治疗心律失常27例临床观察
安律胶囊（或安律散），是作者根据中医气血理论，结合心律失常，主要是阵发性房颤的具体情况，在验方参蛭散的基础上，通过实践，不断充实调整而成。今将多年来的临床资料，做一初步总结，分析于下：一、一般分析
27例病例中，男性20例，女性7例。年龄：31～40岁3例，41～50岁2例，51～60岁9例，61～70岁9例，71～80岁4例。二、病程与原发病、并存症
1.病程：1年以内3例，1～2年5例，2～4年7例，4～6年6例，6年以上6例。
2.原发病与并存症：原发病往往不太明确。其中2例系心肌炎后遗症，3例可能系病窦综合征，1例甲亢，1例由室上速转为阵发性房颤，其余不明。并存症以高血压最多，共9例，2例有腔梗，以及高血压心脏病、冠心病、动脉粥样硬化、更年期综合征等。三、心律失常类型分析
27例中，20例为阵发性房颤；3例为持续性房颤；4例为过早搏动（房早、短阵房速1例，房早、短阵房速伴室早、短阵室速1例，2例为频发室早）。
本文资料分析，以20例阵发性房颤为主。四、辅助检查情况
具体内容如下：
超声心动图结果：左房扩大3例；左右心房扩大3例；左室松弛性下降3例；肺动脉高压3例；二、三尖瓣反流4例；室间隔增厚2例；主闭（轻）1例。五、中医辨证与病机
1.舌苔：以薄腻苔为主，共13例，舌薄少苔或有细裂者13例；舌质：质淡、体胖5例；质紫气5例；质红9例。
2.脉象：结代脉15例，细软脉12例；散数不调3例；细弦1例，脉濡不扬1例。
3.中医病机：从以上舌、脉及临床表现来看，其病机主要为心气不足（9例）与心气阴二虚（8例），2种占绝大多数。其中，部分心气不足伴心阳不振与卫表不固；部分伴气虚血瘀；心气阴两虚有兼冲任不调者。六、主要治法与方药
在使用安律胶囊同时，合并中药辨证论治，具体法则有益气固表、养心通脉法，常用玉屏风散、生脉散。益气通脉活血法：用补阳还五汤、炙甘草汤。益气活血、养阴安神法：用天王补心丹、黄芪生脉散、柏子养心丸。补养肝肾、调摄冲任法；用杞菊地黄汤、桃红四物汤、二仙汤等。七、安律胶囊组成与加减
1.组成：安律胶囊在使用过程中，不断有所变动。其基本组成如下：
人参50～100克 丹参50克 苦参50克 参三七50～100克 桂枝30克 茯苓100克 水蛭30克 琥珀30克 血竭30克 藏红花15～20克 真麝香1～1.5克
共研细末，和匀，装胶囊（0.5克），每次4粒，一日3次（约6克/日）。
2.变化与加减：①由于真麝香药源紧张，可去除。②对阴虚患者，常去苦参，加麦冬、玉竹，对阳虚患者，常加细辛、附子。③考虑到房颤的特点，是心房纤维性颤动或扑动，与中医的动风、震颤、抽搐有相似之处，故常加入炙全蝎，以平肝熄风除颤。④人参的使用，一般以生晒参为基础。冬季或偏阳虚体质者，重用红参；夏季或偏阴虚体质者，重用西洋参。亦可以三种参类，根据需要，合理搭配，如红参、生晒参、西洋参按2:5：3的比例应用。⑤由于服药疗程较长，有时将方药剂量扩大、加工成丸剂服用；冬季可溶合于膏滋方内同服。⑥具体服法：可装胶囊，对不习惯吞服胶囊的患者，亦可将6克散剂，分2～3次以水蜜调服。八、新安律胶囊的试用
近期，观察到药物剂量的摄入（即每疗程总量与每天实际摄入量）不规范。有的患者一疗程服用2个月左右；有的服用3个月甚至更长，达不到一定的疗效。因此，自去年开始，将一日量加以规定。新的组方及剂量如下：
人参1.0克（红参1/4、生晒参2/4、西洋参1/4）丹参1克 苦参0.4克 参三七1克 水蛭0.5克 桂枝0.5克 茯苓0.4克琥珀0.3克 血竭0.3克 全蝎0.4克 西红花0.2克
共研细末，以上为一日量，共6克，分3次服用，装胶囊或调服散剂。
具体处方加工时，按以上剂量增大50倍，为一疗程，供50天服完，以保证一定的药量与药效。九、服用疗程
一般至少服用一疗程，一疗程后效果不显者停用，有效者可续服，以资巩固。
本组27例中，6例服用一疗程；5例服用二疗程；3例服用三疗程；3例服用六疗程，其余服用四、七、十疗程各1例。未满一疗程者不做统计。
服药时间最长1例已服用十二疗程，目前仍在继续服用中。服药3年以上者2例；2～3年5例；1～2年1例；6个月～1年者3例。十、加用抗心律失常西药情况
除降血压药、抗血小板制剂外，抗心律失常药的合并治疗情况如下表：
抗心律失常西药副作用：服胺碘酮类出现肝功能改变、甲减、甲亢各1例；服用心律平出现皮疹、消化道反应、房室传导阻滞及其他各1例。
8例单纯中医中药治疗。十一、疗效分析
1.疗效判断标准：分四类，即显效、有效、好转及无效。其判断标准如下：
显效：①房颤发作停止，或发作频率、发作持续时间减少50%以上；②自觉症状基本消失，可从事正常活动；③随访稳定在半年以上。
有效：①房颤发作制止，或发作频率、发作持续时间减少30%以上；②自觉症状改善，活动能力明显提高；③随访稳定在3个月以上。
好转：发作减少，症状好转。
无效：发作改变不大，或由阵发性房颤转为持续状态。
2.疗效：20例阵发性房颤中，显效4例，有效5例，好转5例，无效6例，有效率70%，显效率20%。
3.3例持续性房颤情况：第一例为高龄合并高血压，发生房颤1年余，持续房颤3个月，服安律胶囊50天无效。第二例为老年患者，高血压、高血压性心脏病、左心房扩大、CLBBB。持续房颤多年，服安律50天，无改变。第三例为男性，37岁，重症心肌炎后遗症，病程4年，合并高血压，房颤由阵发性转为持续性已20多天，加服安律胶囊2个月，无效。十二、病案举例
案一，金××，女，57岁，苏州市东吴外语师范学校，2004年6月1日初诊。
年轻时有阵发性室上性心动过速史，2000年初出现阵发性房颤、房扑。住院服用胺碘酮，稳定4年。2003年底停药20天后又发作，服心律平一度有效，中途停服。近5个月来又频繁发作，基本上每天有阵发性房颤发生，服西药效果不显。有浅表性胃炎史。血压106/70毫米汞柱，心音正常、心率60次/分，未闻早搏。舌薄，脉软。心超示大致正常超声心动图表现。动态心电图示最快心率179次/分，最慢心率52次/分；共发生房性早搏144次；全程频发阵发性房扑、房颤；ST-T段无明显异常。
中医辨证属心气不足、鼓动乏力、气虚血瘀，而致心脉不调。治以炙甘草汤合丹参饮加减，益气通脉，心胃同治。
二诊起，加服安律胶囊，以加强益气活血、养心安神之力。
生晒参50克 参三七100克 丹参50克 川桂枝30克 水蛭30克 茯苓50克 苦参50克 琥珀30克 藏红花15克
共研极细末，每次3克，一日2次，水蜜调服（或胶囊4粒，一日3次）。
服中药4～5天后即见效，早搏减少。加服安律后明显好转，早搏偶有，房颤、房扑未发，服药3周后基本稳定，第一疗程50天服完。8月份开始服用第二疗程。组方大致同前，因时值盛夏季节，生晒参改为西洋参。至今共服四疗程。患者诉说，第三疗程（含红参）效验最佳，服药期间及服药后近一个月，完全正常。
最近随访2005年5月，病情基本稳定。有时因各种原因，夜晚稍有早搏增多现象，临时加服心律平数片即可控制。至今近一年未发房颤。
案二，庄××，男，69岁，苏州长城医院超声室，2004年10月29日初诊。
心悸早搏史已3年，去年6月起突发心房纤颤，约1小时许，静脉滴注丹参注射液后复律。今年5月、7月二次发生房颤，服可达龙未能控制，改服心律平，3天后心电图出现房室传导阻滞，停药后即消失。检查甲状腺功能正常、血糖血脂均正常。感觉乏力，稍胸闷，食欲睡眠如常。舌薄少苔、质有细裂，脉细数不调。血压136/76毫米汞柱，心率62/分，频发早搏、大部呈联律。心超正常。动态心电图（2004年10月26日）：最快心率145次/分，最慢心率43次/分，室上性早搏18389、成对2926，短阵房速673，室性早搏1次。
中医辨证属心气心阴不足。治以益气养阴、活血通脉。炙甘草汤合天王补心丹加减。
二诊：仍有心悸、早搏频发，原方中炙甘草用量增至20克（原用10克）。另每天加用琥珀3克、参三七6克，研末，分次用中药汤剂调服。
三诊：药后，心悸怔忡明显减少。听诊：早搏由频发减至5～6次。再加服安律胶囊（新方）。组成：
人参50克（红参15克、生晒参20克、西洋参15克）丹参50克 参三七50克 茯苓20克 桂枝25克 水蛭25克 苦参20克 全蝎20克 血竭15克 琥珀15克 藏红花10克
共研极细末。每天6克，分2次水蜜调服；或胶囊，每次4粒，一日3次。
服中药4周、安律2周后，早搏明显减少，房颤曾有一次夜间发生，短暂，查心电图正常。一度因气候变化，早搏增多。
第一疗程48天服完（患者服药依从性良好）。继续原法治疗，自2004年12月份起至今，一直稳定。自觉症状消失，早搏偶有，无房颤发生。截至2005年4月，已服用安律胶囊第五疗程。
案三，陈×，男，76岁，离休干部，2002年11月初诊。
有高血压史10多年，1990年发生脑梗死，无明显后遗症，有时头痛。今年起发生阵发性房颤，3月、10月二次住院。房颤发作时心率快速，在150～170次/分。伴心悸、出汗、尿多，心前区难过、抽搐感。近年来，体质较弱、易感冒。舌红少苔，脉细弦。血压170/96毫米汞柱，心音正常，心率80/分。心超示左房稍增大，轻度主动脉、二、三尖瓣反流。动态心电图示最高心率166次/分，最低48次/分，无长间隙，房早85，呈二联，成串一次。B超示胆结石、多发，炎症，轻度脂肪肝。CT及MRI示多发性腔隙性脑梗死。
高龄老人，中医辨证属肝肾素亏，且心气心阴不足。当以益气活血、养心通脉、滋养肝肾。因时值秋冬季节，先予中药膏方调治，以补阳还五汤、生脉散、炙甘草汤、地黄丸等加减组成。
2003年4月21日，再诊。服膏方期间，于今年2月发生房颤1次，长达9小时，静注西药复律。现仍按前法中药汤剂调治，并加用安律胶囊：
西洋参50克 丹参50克 参三七50克 茯苓50克 麦冬50克 五味子30克 炙甘草50克 血竭30克 琥珀30克 全蝎30克 藏红花15克
共研细末，装胶囊，每次4粒，一日3次。
2003年7月，三诊。第一疗程安律散服2月余，近来未有感冒，机体抵抗力较前增强。亦无房颤发生。短暂心悸亦由每天发生减少至每月数次。服安律同时，另自服西药缬沙坦、肠溶阿司匹林及银杏叶片、稳心颗粒等。
开始服用第二疗程安律胶囊。组成同上，去血竭，加玉竹。
2003年12月，四诊。2月前发生房颤1次，约2小时，很快自动复律。心音正常，心率72次/分，律齐，血压124/80毫米汞柱。加服冬令膏方。
2004年9、10月来诊。体质好，很少感冒。但近3个月来，发生房颤多次，情绪激动或咳嗽较剧均可诱发。年底，与膏方同时，开始服用第三疗程安律胶囊。
2005年5月来诊，病情稳定至今。自去年10月份起，已有半年余未发生房颤，仅偶有心悸早搏，均短暂、约数秒钟。心音正常，心率68次/分，律齐，血压130/80毫米汞柱，舌苔已由质红转为薄苔，脉软弦。继续中西医结合治疗观察中。十三、讨论与体会
心房纤颤是心律失常中较特殊与常见的一种类型，其防治吸引着众多的研究者。在热点讨论中认为，“控制心律”与“控制心率”等效，但在选用上，应根据患者具体情况而定。可见控制心室率也是房颤的一线治疗选择。但控制心律是一种不可忽视的治疗措施，包括消融治疗、药物治疗、抗凝治疗等。欧洲心脏病学2004年年会上介绍，患者发作时临时自己用药治疗（自服氟卡尼或普罗帕酮），即所谓的“pill-in-the-pocket”，终止发作可达94%，亦是一种可以选用的措施。
中医中药对房颤的治疗亦在探索中，由于中药治疗重视整体性，着眼于标本兼顾，且毒副作用较小，已受到普遍重视。我对安律胶囊的试用始于20世纪90年代后期，其组方源于“益气活血”的法则。气血的关系密切，清代费伯雄论述：“人生之至宝，不外乎气血。”宋代杨士瀛《仁斋直指方》述：“盖气者血之帅也，气行则血行、气止则血止，气有一息之不运，则血有一息之不行。”可见，自古以来
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