作者：李进,秦叔逵,马军
出版社：人民卫生出版社
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中国临床肿瘤学进展2018试读：
前言
第二十一届全国临床肿瘤学大会暨2018年CSCO学术年会，定于2018年9月19日至9月23日在厦门市国际会议展览中心隆重举行。本届大会是由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办，《临床肿瘤学杂志》社、《中国医学论坛报》社、《医师报》社、医脉通网和CCMTV—临床频道等媒体将全程支持并协助报道。
本届大会的主题为“全力推进临床研究，谱写抗癌治疗新篇章”，将秉承CSCO的根本宗旨，进一步促进国际国内临床肿瘤学领域的学术交流和科技合作，并支持鼓励临床研究和创新，推动多学科规范化综合治疗。广大CSCO会员和临床肿瘤学工作者响应号召积极投稿，以切磋实践经验和分享研究成果。大会将突出原创性研究进行口头报告和壁报交流，并邀请著名专家进行点评讨论；并举办一系列的专题论坛，特别邀请国内、外著名的专家学者做精彩的研究进展报告或讲座，力求全面准确地反映临床肿瘤学领域的新观念、新知识、新技术。年会同期将与ASCO、ESMO、IASLC、AACR、STO、JSMO、KSMO、SITC、国际淋巴瘤联盟等国际知名学会联合共同举办国际专场（International Session），邀请国际著名专家学者前来研讨报告，共商抗癌大计。推动亚太地区广泛而深入的学术交流合作与临床研究，努力为全球的临床肿瘤学事业做出积极贡献。
组织委员会协同各专委会根据大会主题专门向国内、外专家约稿200多篇，经大会学术委员会的认真审稿和讨论，精选出126篇高水平的学术报告或讲座约稿编辑成《中国临床肿瘤学进展2018》一书，由人民卫生出版社出版发行，其他论文摘要也汇编成册，力求全面、准确地反映临床肿瘤学领域的新进展、新知识和新技术，希望对广大参会代表了解临床肿瘤学的现状和发展动态、积极推动多学科规范化诊治和开展临床研究有裨益。
各位编委专家不辞辛劳认真撰写和编审，为本书的顺利出版付出了诸多心血；CSCO办公室的工作人员克服困难，加班加点，仔细审核和修改校对，谨此一并表示衷心的感谢！由于编印时间紧，书中可能会有错误和疏漏之处，敬请作者和读者不吝指正，并予谅解。李 进 秦叔逵 马 军二○一八年九月头颈部肿瘤头颈部鳞癌的免疫治疗进展郭晔同济大学附属东方医院
近年来，免疫治疗特别是免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors）在包括恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌在内的肿瘤取得了重要的进展，而头颈部鳞癌作为第6位常见的恶性肿瘤，也在这一领域开展了相关研究。虽然多学科治疗在局晚期头颈部鳞癌的治疗中获得了进步，但对于晚期患者，特别是对于铂类药物和抗EGFR单抗发生耐药的患者，其预后极不乐观，中位生存期仅有6个月左右。本文将对头颈部鳞癌的免疫治疗进展做一简短的综述。
免疫治疗成功的前提是肿瘤能够被自身的免疫系统所识别进而被清楚，但遗憾的是很多肿瘤都存在不同程度的免疫逃逸现象，而头颈部鳞癌也不例外。研究发现，头颈部鳞癌属于免疫缺陷性肿瘤，理解其免疫逃逸的机制对于合理的免疫治疗至关重要。首先，头颈部鳞癌细胞通过多种机制降低了免疫原性。人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）是自身免疫系统识别外来物质的重要抗原，而头颈部鳞癌细胞通过改变HLA的表达降低T细胞对此的识别能力。此外，针对头颈部鳞癌的测序研究证实其HLA存在突变。其次，在正常生理状态下，T细胞的功能主要通过刺激性和抑制性信号进行动态调节，而这些信号大多依赖于细胞膜表面的特点受体与可溶性配体的结合来实现。其中，抑制性信号也被称为免疫检查点（immune checkpoints），在防止发生自身免疫方面发挥重要的作用。近年来的研究发现，多种肿瘤特别是免疫相关性肿瘤存在着免疫检查点的过度表达，从而使得T细胞无法行使正常的免疫杀伤作用。目前研究较多的2个免疫检查点为CTLA-4和PD-1，前者的配体为B7-1和B7-2，而后者的配体为PD-L1和PD-L2。研究发现，头颈部鳞癌表面存在PD-L1的过度表达，特别是在HPV阳性肿瘤中；而杀伤性T细胞表面存在PD-1的过度表达，由此提示头颈部鳞癌存在PD-1/PD-L1通路的上调。再次，头颈部鳞癌会产生许多抑制免疫功能的细胞因子，包括TGF-β、IL-6和IL-10等。其中，TGF-β能够直接抑制T细胞和NK细胞的活性，并且对于Tregs细胞是重要的调节因子。IL-6通过STAT3通路抑制多种免疫细胞的成熟，其过度表达被证明与头颈部鳞癌的不良预后具有相关性。STAT3是多种免疫抑制通路的重要转录因子，包括树突细胞的抑制，IL-10的上调，IL-12的下调以及Tregs的产生。最后，头颈部鳞癌中存在许多抑制性免疫细胞存在，包括骨髓来源的抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）、Tregs和肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophages，TAMs），这些免疫抑制细胞通过多种机制干扰正常的免疫监视和清除功能。
目前头颈部鳞癌的免疫治疗包括目前已经广泛应用的抗EGFR治疗、尚在研究实施阶段的抗HPV疫苗的主动免疫以及已经有初步研究结果的免疫检查点抑制剂的治疗。多个研究发现，头颈部鳞癌无论是否伴有HPV的感染，大约50%～60%具有PD-L1的表达，而PD-1更多地在HPV阳性肿瘤的Tregs细胞中表达，提示PD-1/PD-L1通路是一个潜在的治疗靶点。
Pembrolizumab是一种人源化、IgG4抗PD-1单克隆抗体，目前批准的实体瘤适应证包括恶性黑色素瘤和非小细胞肺癌等。在2015年ASCO会议上，一项名为KEYNOTE-012的Ib期研究进行了报道。该研究入组了132例复发/转移的晚期头颈部鳞癌患者，接受Pembrolizumab的单药（200mg/次，每3周重复）解救治疗。这些患者的中位年龄为60岁，接近60%的患者接受了至少一线的姑息性治疗。结果显示，在可评估疗效的117例患者中，24.8%获得了肿瘤缓解，HPV阳性和阴性患者的缓解率分别为20.6%和27.2%。在安全性方面，超过10%的不良事件仅为疲劳（15.2%），而3/4级均小于2%。治疗的中位缓解期为9周，中位缓解期尚未达到（区间：7.2～25.1周）。该研究初步证明了Pembrolizumab是一个有效的解救治疗药物且毒性轻微。在2016年的ASCO会议，该研究进行了更新报道，增加了另外接受Pembrolizumab另一剂量组（20mg/kg/次，每2周重复）的60例患者。在总共192例患者中，18%获得了肿瘤缓解，HPV阳性和阴性患者的缓解率分别为24%和16%，而以往是否接受过西妥昔单抗对于缓解率没有影响。在研究报道之时，中位缓解期仍未达到，分别有85%和72%的患者缓解期超过6个月和12个月。中位无进展生存（progression-free survival，PFS）和总生存（overall survival，OS）分别为2个月和8个月，而毒性与之前的报道类似。随后的生物标记物研究发现，如果单纯检测肿瘤细胞的PD-L1和PD-L2表达对于对于缓解率和PFS没有预测价值，但联合检测周围炎症细胞的PD-L1和PD-L2就对治疗结果有预测价值。此外，通过nanostring的方法检测IFN-γ的6个基因（IDO1，CXCL10，CXCL9，HLA-DRA，STAT1，IFNG）的结果与PFS和OS具有显著的相关性。基于该项研究，美国FDA于2016年6月批准了该药治疗复发转移性头颈部鳞癌的适应证。
为了进一步验证Pembrolizumab的疗效，一项名为KEYNOTE-055的Ⅱ期研究在2016年ASCO会议上进行了报道，该研究171例复发/转移性头颈部鳞癌患者，接受Pembrolizumab的单药（200mg/次，每3周重复）解救治疗。入组患者中的既往中位治疗方案数为2个，均对铂类和西妥昔单抗耐受，其中71例（41%）的肿瘤表达HPV。结果显示，18%的患者获得了肿瘤缓解，HPV阳性和阴性患者的缓解率分别为22%和16%，肿瘤PD-L1阳性和阴性患者的缓解率分别为17%和8%。中位PFS和OS分别为2个月和8个月，常见的毒副反应（>5%）包括疲劳（15%）、甲状腺功能低下（8%）和腹泻（6%）。该研究再次证明了Pembrolizumab对于铂类和西妥昔单抗双重耐药的患者具有一定的解救治疗能力。在2017年的ESMO会议上，一项名为KEYNOTE-040的Ⅲ期得以公布。该研究入组了495例复发转移头颈部鳞癌患者，随机接受pembrolizumab（200mg/次，每3周重复）或者研究者的选择（甲氨蝶呤、多西他赛或西妥昔单抗）的治疗。结果显示，试验组和对照组的中位OS分别为8.2个月和7.2个月（HR 0.81；95% CI 0.66～0.99；P=0.04），但遗憾的是P值并未达到预设的0.0175。虽然该研究从统计学角度是阴性结果，但试验组显示出明显的生存获益和毒性优势。可能的原因包括该研究对照组大多选择了多西他赛，另外常规治疗失败后相对较多的患者接受了挽救了的抗PD-1单抗治疗，因此可能稀释了一部分生存获益。
除了头颈部鳞癌以外，Pembrolizumab也在另一项名为KEYNOTE-028的Ib期研究中尝试治疗鼻咽癌，这项研究首先报道于2015年ECCO会议上。该研究入组了27例复发/转移性鼻咽癌患者，接受Pembrolizumab的单药（20mg/kg/次，每2周重复）解救治疗。入组患者中位年龄为52岁，80%以上的患者既往接受超过1线的化疗。结果显示，22.2%的患者获得了肿瘤缓解，中位PFS和中位缓解期分别为5.6个月和10.8个月。该研究初步证明Pembrolizumab对于鼻咽癌同样具有治疗活性，鉴于鼻咽癌通常具有较高的PD-L1的高表达，免疫治疗在这一领域的更大样本研究同样值得期待。与此同时，国内的相关药企也在积极开展抗PD-1单抗治疗鼻咽癌的研究。在2017年的CSCO会议上，一项Ⅰb/Ⅱ研究使用抗PD-1单抗（JS001）治疗了48例复发转移性鼻咽癌患者。结果显示，30%的患者获得了肿瘤缓解，并且缓解率与肿瘤的PD-L1表达无关。目前，该药物正在国内开展针对一线初治晚期鼻咽癌的Ⅲ期临床研究。
Nivolumab是另一种人源化、IgG4抗PD-1单克隆抗体，目前批准的实体瘤适应证包括恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌和霍奇金淋巴瘤。在2016年ASCO会议上，一项名为CheckMate 141的Ⅲ期随机对照研究进行了报道。该研究入组了361例复发/转移性头颈部鳞癌患者，以2∶1随机的方式接受nivolumab单药（3mg/kg/次，每2周重复）或者对照组（研究者的选择包括单药甲氨蝶呤、多西他赛或西妥昔单抗），主要研究终点为总生存。该研究中超过50%的入组患者既往接受1线以上的治疗，25%的肿瘤为HPV阳性。结果显示，nivolumab和对照组的肿瘤缓解率分别为13.3%和5.8%，中位PFS分别为2个月和2.3个月（P=0.3236）而nivolumab显著延长了中位OS（7.5 vs.5.1个月，HR 0.7；P=0.01）。在亚组分析中，肿瘤表达PD-L1（定义为≥1%）的患者似乎更能从nivolumab的治疗中获益，这部分患者的中位OS分别为8.7个月和4.6个月（HR 0.55）。在毒性方面，nivolumab的常见毒性（>5%）包括疲劳（14%）、恶心（8.5%）、腹泻（6.8%）和贫血（5.1%），除了皮肤反应外，绝大部分毒副反应的发生率均少于对照组。亚组分析显示，无论患者的HPV状态和肿瘤细胞是否表达PD-L1均能从nivolumab的治疗中获益，但PD-L1阳性肿瘤的获益更多。此外，nivolumab组患者相比对照组具有更好的生活质量评分和较轻的肿瘤相关症状。这项研究是有史以来头颈部鳞癌的解救治疗领域中第一个阳性结果的Ⅲ期随机对照研究，据此美国FDA于2016年11月批准了该药治疗复发转移性头颈部鳞癌的适应证。
Durvalumab（MEDI4736）是一种人源化、IgG1抗PD-L1单克隆抗体，其针对晚期头颈部鳞癌的Ⅱ期研究报道于2015年的ASCO会议上。该研究入组了62例复发/转移性头颈部鳞癌患者，接受durvalumab的单药（10mg/kg/次，每2周重复）解救治疗。入组患者的中位年龄为58岁，既往的中位治疗方案数为3个，其中40%的肿瘤为HPV阳性。结果显示，在51例可评价疗效的患者中，肿瘤缓解率为12%，在PD-L1阳性肿瘤患者中为25%，24周的肿瘤控制率在2组分别为16%和25%。Durvalumab的毒性与之前的PD-1单抗报道类似，常见的不良事件包括疲劳（11%）、腹泻（8%）和恶心（7%）。该研究初步显示，肿瘤细胞PD-L1的表达与否似乎与抗PD-L1单抗的疗效具有相关性，但需要更大样本研究的证实。
除了上述的研究以外，抗PD-1单抗（Pembrolizumab）正在晚期头颈部鳞癌的一线领域中进行研究，其联合PF方案（铂类+5-FU）对于西妥昔单抗联合PF方案的Ⅲ期随机对照研究正在进行之中。由于CTLA-4和PD-1分别代表免疫系统的早期和晚期的关键检查点，这也为联合治疗提供了依据，因此抗PD-L1单抗联合抗CTLA-4单抗的研究也在晚期头颈部鳞癌中进行。而西妥昔单抗作为头颈部鳞癌的重要药物，其与抗PD-1/PD-L1单抗的联合研究也值得期待。此外，放疗作为局晚期头颈部鳞癌的重要手段，近年来的研究显示其与针对免疫检查点的免疫治疗具有协同治疗机制。研究发现，放疗能够激活某些细胞因子来吸引效应性T细胞，并且诱导血管粘附分子来促进T细胞在肿瘤组织中的浸润，因此似乎是免疫治疗的理想拍档。目前，包括抗CTLA-4单抗或抗PD-1单抗联合放疗的研究正在进行之中。
目前，晚期头颈部鳞癌特别是对于铂类和西妥昔单抗耐药患者的治疗选择十分有限，针对PD-1和PD-L1通路的免疫治疗已经显示出一定的解救治疗能力，而未来更多的联合治疗以及更早期的治疗应用将揭开头颈部鳞癌免疫治疗的新篇章。参考文献
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长期以来，放射治疗作为首选疗法治疗鼻咽癌取得了一定疗效，单纯放疗5年生存率约34%～53%。然而鼻咽起病隐匿，易发生区域淋巴结转移及远处血道转移，临床确诊时大多已处于中晚期。近年来，中晚期鼻咽癌的综合治疗越来越受到重视，许多研究试图通过放射治疗联合化疗来提高鼻咽癌的局部控制率、生存率和降低远处转移率。在各种放化疗序贯模式中，目前放射治疗同期加用化疗的模式广泛学界的肯定。同期放化疗可增加放射的敏感性，减少远处转移，进而提高肿瘤局部消退率，降低局部复发率及提高无瘤生存率。表1列举了最主要的鼻咽癌同期放化疗临床随机研究及结果。表1 鼻咽癌同期放化疗临床随机研究［1］
Al-sarraf等在0099研究中首次报道了局部晚期鼻咽癌同期放化疗对比单纯放疗的结果，并首次确立了同期放化疗加辅助化疗在局部晚期鼻咽癌治疗中的地位。虽然20年来其结果也饱受争议，例如对照组疗效偏低仅为鼻咽癌高发区常规放疗疗效的一半水平，种族及病理亚型的差异使得WHO3型等未分化型鳞癌的比例远远低于远东地［4］［2］区。但随后Wee和Lin等多个中心均设计了相似的前瞻性研［3］究，总体上肯定了0099研究结果。Chan等分析了香港的前瞻性研究结果，进一步显示同期放化疗明显提高了T3～4期患者的无进展生存率和总生存率。这些来自鼻咽癌高发东南亚地区的临床研究最终证实了种族差异或组织学亚型分布并不影响放疗和化疗同期应用模式［5］的价值。Baujat等开展的一项对8个随机分组实验共计1753例患者的荟萃分析显示：放化疗治疗局部晚期鼻咽癌可提高患者的无瘤生存率（DFS）和总体生存率（OS），与单纯放疗相比，其5年无瘤生存率提高10%，5年总生存率提高6%。尽管对局部控制率及生存率水平的改善有限，但同步应用化疗对两者的增益是显著的。目前，对局部晚期鼻咽癌采用以含顺铂方案的同期放化疗±辅助化疗已确立为局部晚期鼻咽癌的标准治疗方案。调强时代同期放化疗存在的问题与争议
然而同期放化疗的研究大多集中在常规照射年代，且生存率的提高主要是受益于局控率的改善，随着放射治疗技术的进步，尤其调强适形放射治疗（IMRT）在临床的普遍使用，已初步显示出通过单纯［6］放疗即可提高局部区域控制率，Lai等通过回顾性对比分析1276例初治鼻咽癌患者接受IMRT对比2D常规放疗的数据发现，IMRT对于局控率的改善主要来源于T1的亚群（100% vs.94.4%，P=0.016），香［7］港的Lee等甚至发现IMRT通过局控率的提高，能将5年无远处转移生存率MFS降低11%。目前全国主要的肿瘤中心都能开展鼻咽癌IMRT治疗。IMRT提高局控，降低晚期并发症改善患者生活质量的报道已有很多，目前报道的几个研究均显示IMRT的3年局控率高达90%左右。在IMRT作为常规治疗的时代，同期放化疗是否还能显示其以往的治疗获益？对此疑问，目前尚未有确切的答案，但可以肯定的是期望通过化疗以提高局部控制率进而转化为生存获益的空间便变得越［8］来越小。Kasibhatla等在利用RTOG90-03研究资料估算同期放化疗的获益时已指出其生物效应等效于常规分割的10Gy照射，非常规分割放疗带来的剂量强度增加也可获得类似的局控提高。故在选用IMRT技术治疗后，病灶局部剂量得以提高，精准性得以保证，因而一部分患者可以不行同期放化疗，以期减少急性毒副反应，也许也不［9］失为合理的治疗策略。新加坡的Tham等的一项回顾性研究法发现，在107例Ⅱb期的鼻咽癌中，IMRT单纯放疗可以获得与IMRT联合化疗（包括诱导、同步以及辅助化疗的不同序贯方式）相当的生存结果，同期放化疗与单纯IMRT相比也没有进一步提高局部/区域无复发生存，无远处转移生存和总生存。无独有偶，复旦大学附属肿瘤医院［10］的一项配对研究也证实，对于中危患者（T1-2N1），IMRT+同步化疗并不能获得比单纯IMRT更好的生存结果，反而加重了血液学［11］毒性，因此推荐仅做单纯IMRT。此外，在广州的Sun等的研究中，同期放化疗相较于单纯IMRT同样未能改善生存（5-year MFS：79.0% vs.80.8%，P=0.998；PFS：70.5% vs.68.8%，P=0.480），却［12］显著增加了严重的急性毒副反应的发生。北京的Cao等同样回顾性分析了180例T4的鼻咽癌患者，接受同步放化疗与单纯IMRT的患者5年局部无复发生存率、无远处转移生存率、总生存率均未见差异。［13］2017年广州Xu等的一项荟萃分析更进一步阐明，对于Ⅱ期鼻咽癌而言，当放疗技术由2D向IMRT发展的同时，同步化疗的优势已经消失。基于目前的这些证据，对于NCCN指南中所提到的对所有Ⅱ-Ⅳb期鼻咽癌患者均作统一推荐——同期放化疗，在IMRT时代看来似乎太一概而论了，至少对于非高危人群（主要是非N2-3的），同步化疗并不能在单纯IMRT基础上锦上添花，因此，从减轻毒副反应以及减低医疗费用的角度，应该考虑省略同期化疗。
近年来，一些学者也尝试从另一个角度探讨这个问题，他们试图通过比较序贯放化疗与同步放化疗的疗效差异来进一步阐明同期化疗［14］在IMRT时代是否仍有存在的必要性。Liu等回顾性分析了2004年至2009年间256例Ⅱ～Ⅳb期接受IMRT的鼻咽癌患者，其治疗的模式包括同期放化疗或诱导化疗+单纯放疗，结果显示两种治疗模式总生存率无差异（HR=1.52，0.91～2.55，P=0.1532），然而诱导化疗+单纯放疗的3/4级呕吐、黏膜炎和颈部放射性皮炎的发生率显著降低，因此本研究认为诱导化疗+单纯放疗模式可以替代同步放化疗作为局［15］部区域晚期鼻咽癌的治疗选择。广州的研究也作了相似的探讨，96名上行性（T3-4N0-1）鼻咽癌患者接受诱导化疗+单纯放疗，另116名接受同期放化疗，结果显示4年总生存率、局部区域无复发生存率、无远处转移生存率均无统计学差异，但是同期组急性期出现了更多的白细胞、中性粒细胞下降和黏膜炎，后期损伤中的口干和听力损伤也更为严重，因此研究认为对上行性鼻咽癌（尤其原发肿瘤体积较大的）采用诱导化疗+单纯放疗方案有助于放疗前的减瘤，并减少［16］正常组织的毒性反应。另一项广州的研究进一步分层细化比较了序贯放化疗与同步化疗模式，初步证实，对非放疗延迟的（诱导化疗与放疗间期≤70天）Ⅱ期患者而言，诱导化疗+单纯放疗在生存方面优于同步放化疗，然而这一结论在低危（EBV-DNA<1000copy数，年龄18～54岁=Ⅲ-Ⅳ期患者中并没有体现出同等显著的差异。
综上所述，在未经有前瞻性的随机对照研究结果来明确调强时代同期化疗在局部区域晚期鼻咽癌中的价值之前，还是要谨慎选择治疗策略，不仅仅根据TMN分期，也要综合考虑患者的年龄、治疗前EBV-DNA水平、肿瘤负荷的大小等因素来决定个体化方案。参考文献
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微创外科（minimally invasive surgery，MIS）是近年发展起来的具有高科技含量的新技术，它要求尽可能在安全、准确、有效去除病变的基础上，减少术中创伤，保护器官功能，使患者尽快恢复健康，微创外科手术是现今外科的发展趋势。
微创外科理念的兴起可以追溯到20世纪70年代。当时外科领域提出了在不低于传统疗效的前提下，寻求减少患者因手术带来的近期和远期的身心痛苦。微创外科不等于小切口手术，但微创手术多数是在小切口甚至在没有切口的情况下完成的，建立在现代影像设备与图像处理技术基础上的可视化技术，使手术者凭借内镜、直接面对电视屏，没有直接暴露病变区，却能清楚地“看”到病变及其周围结构以及手术径路，从而安全、准确和彻底地实现手术切除病灶目的。
耳鼻咽喉科具有特殊的解剖学结构，洞小孔深，部位深在、管腔狭窄、构造复杂，其内的许多正常结构和病理改变难以仔细观察，传统诊疗手段给患者带来较大创伤与痛苦，仍难以获得满意效果。鼻内镜、耳内镜、喉内镜技术的应用，借助光纤或电子成像系统，改变了传统的诊疗途径，开创了耳鼻咽喉疾病诊疗新篇章。
目前应用于咽喉部肿瘤的微创手术主要包括：经口CO激光显微2手术（Transoral Laser Microsurgery，TLM）和经口机器人手术（Transoral Robot Surgery，TORS）等。
激光手术治疗咽喉部疾病是将激光技术应用于喉显微外科手术，使二者的优越性相互叠加，并得以充分体现，激光结合内窥镜技术实现了咽喉部疾病治疗的微创化。CO激光是近年来临床应用较广泛且2较成熟的医用激光，属于中红外线，是一种分子气体激光器发出的激光，具有高亮度、高单色性、相干性好、能量转换率高的特点，波长10.6μm，可产生直径0.4～2mm的光束。CO激光的这些优点正适合2于咽喉部手术的位置深在、需要精确度高的特点。
经口CO激光显微手术（TLM）治疗喉癌是近年来喉微创外科的2进展之一。利用激光的精准切割作用，在切除病变的同时，最大程度的保留了喉功能。国内外文献报道CO激光治疗早期声门型喉癌具有2与放射治疗、喉裂开声带切除或喉部分切除术相同的治疗效果，5年生存率达90%以上。稳定的疗效和避免喉裂开的微创手术是其显著的特点，其优越性已被越来越多的同道认可。支撑喉镜下喉激光手术的可切除范围与支撑喉镜下喉的暴露程度密切相关，理论上支撑喉镜下所暴露的组织结构均可用激光切除，但实际手术操作时会受到某些客观因素的制约，如激光对组织的切割效应、出血和麻醉插管对手术操作的影响。一般认为，选择激光手术应具备两个条件：一是患者的全身状况能耐受全身麻醉和支撑喉镜的操作，二是估计支撑喉镜可完全暴露肿瘤。需要强调的是术前应准确地评估肿瘤的范围，尤其是深层侵犯情况。与传统手术相比，激光切除具有以下优点：①CO激光能2够被体液吸收，对组织的穿透能力弱，对周围正常组织损伤小。且能封闭直径0.5mm以下的小血管，有较好的止血功能，与显微镜配合，可达到精确切割，无血操作。②CO激光术后术野水肿轻微。不需行2气管切开。减轻患者的痛苦，简化了术后护理。③创伤小，痛苦少，术后恢复快。④术后并发症少。与常规开放性手术相比，不会产生颈部伤口感染、喉瘘、颈部皮肤瘢痕等并发症；与放疗相比。不会出现颈部皮肤和咽喉黏膜的放射损伤等不良反应。术后呼吸、吞咽及发声功能恢复良好，生存质量较高，甚至可以完全恢复术前的正常工作和生活。
目前认为CO激光治疗喉癌的适应证为早期声门型和声门上型喉2癌，包括T1和T2病变。此类病变多数可在支撑喉镜下完全暴露，切除时保证相对的安全界限，疗效已得到临床研究的认可。Mortuaire等报道110例CO激光内镜下声带切除术治疗喉癌（Tis 21例、T1a 76例、2T1b 7例、T2 6例），5年的总体生存率为87%，喉功能保留率为90%。该作者认为内镜下CO激光声带切除术治疗声门型喉癌，避免2了气管切开和喉的开放性手术，保留了喉的基本框架，效果优于传统的部分喉切除术或放射治疗。笔者的资料也提示，CO激光治疗T1、2T2期声门型喉癌可以获得满意的肿瘤学疗效和喉功能保留。
近年来国外有报道应用CO激光治疗晚期喉癌获得理想的肿瘤学2疗效和喉功能保留。L ó pez-Álvarez等报道了应用CO激光治疗晚期2喉癌的疗效，声门上型和声门型喉癌的5年无瘤生存率分别为90%和50%，认为激光手术可以获得与开放手术或放疗等治疗模式相似的肿瘤学疗效，而创伤比较小。然而，对于晚期喉癌，能否选择激光手术需根据病变的侵犯范围来决定，术前应认真评估肿瘤的范围，尤其是声门旁间隙的侵犯程度，需仔细评估患者支撑喉镜下喉的可暴露程度，且术者应具有丰富的激光喉显微手术的经验，笔者认为对于T3病变应慎重选择，多数学者认为T3病变是手术禁忌证。
CO激光也应用于早期下咽癌的治疗，主要适应于位于梨状窝或2下咽后壁、肿瘤比较浅表、外生型且有蒂、声带活动良好的早期下咽癌病例。但是由于多数下咽癌诊断时已属晚期，因此适合应用激光手术切除的病例相对较少。
近年来经口机器人手术（TORS）作为一种新的微创外科技术被应用于咽喉肿瘤的外科治疗。TORS手术系统通过医生操控系统、机器人的机械臂和三维视频显示装置使部分咽喉部肿瘤的切除避免了颈部切开和减少组织创伤，同时获得与开放手术相同的肿瘤学疗效。
2005年两个团队最早报道了TORS手术在头颈肿瘤的治疗经验。Weinstein等报道了机器人手术治疗口咽癌的疗效，并提出了经口机器人手术（TORS）的命名。以后陆续有作者报道了TORS的安全性、可靠性，并可获得理想的功能效果。2009年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准达芬奇机器人手术系统应用于耳鼻喉科疾病的手术治疗。
口咽肿瘤是目前TORS应用最多的病种，包括扁桃体、舌根等部位的良恶性肿瘤等。Weinstein等于2007年发表了一项TORS在27例T1～T3口咽癌中应用的回顾性研究，结果非常具有吸引力，阴性切缘率93%，并发症低，无死亡率，96%患者无需胃造瘘，术后需要辅助放疗仅31.3%。该团队于2010年再次报道47例中晚期口咽鳞癌（Ⅲ、Ⅳ期）使用TORS+放疗，阴性切缘率98%，随访26个月，无病生存率90%，局部复发率2%，区域复发率4%，远处转移率9%。2015年de Almeida J R等报道了3个国家11个医学中心的全球多中心研究，共410个病人入组，大部分为口咽癌（88%），31.3%接受辅助放疗，21.3%接受同步放化疗。平均随访20个月，2年局部控制率91.8%，疾病特异性生存率为94.5%，总体生存率为91%。
Ford等比较了TORS（65例）与传统开放手术（65例）治疗口咽癌疗效，1年、2年、3年总体生存率分别是94%、91%、89%比85%、75%、73%，结果显示TORS疗效优于传统开放手术。
Smith等报道了TORS（42例）与单纯放化疗（38例）治疗口咽癌疗效，3年总体生存率分别为83%和57%，3年疾病特异性生存率分别为94%和85%，显示TORS疗效优于单纯放疗。
Hutcheson等报道，无论TORS术后是否接受放化疗，70%～100%的患者可以避免气管切开。除了18%～39%暂时性的胃管置入外，需要长期放置胃管/胃造瘘的患者仅为0～7%，术后肺炎发生率为0～7%。Moore等报道，TORS能使9%～27%口咽癌患者避免术后放疗，34%～45%避免同步放化疗。
TORS治疗下咽癌的报道较少，文献多为小宗病例报道。2012年Park等报道了TORS治疗23例下咽癌的3年肿瘤学和功能学疗效，其中T1病例8例，T2病例8例，T3病例3例，T4病例4例，中晚期病变（Ⅲ～Ⅳ期）占74%，3年总生存率和无病生存率分别为89%和84%。2017年Park等再次报道了38例下咽癌TORS长期随访结果，大部分为中晚期（Ⅲ～Ⅳ期病变占86.9%），早期病变5年疾病特异性生存率和无病生存率均为100%，中晚期病变5年疾病特异性生存率和无病生存率分别是74%和68.6%，患者较快恢复了吞咽功能（平均15.9天）和
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