作者：杨树源,张建宁
出版社：人民卫生出版社
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神经外科学(第2版)试读：
前言
由薛庆澄教授、王忠诚教授和史玉泉教授主编的《神经外科学》于1990年出版，该书邀请了1952～1953年原卫生部在原天津医学院总医院举办的脑系外科医师培训班第一、二期学员中的21人参加编写，历时3年。全书较全面地介绍了当时神经外科疾病的诊断与治疗现状及我国在神经外科领域所积累的经验，共14章99万字。在20世纪90年代，我国尚缺乏中文神经外科较系统的参考书，该书出版后受到了广大读者的好评，并获得第十届全国图书一等奖，对我国神经外科的发展起到了一定的推动作用。
17年过去了，神经外科有了飞速的发展，在诊断、治疗和康复各方面都发生了翻天覆地的变化，如磁共振、正电子发射体层摄影术等神经影像医学的发展使神经外科疾病的定位诊断更为精确，且很多疾病术前能做出定性诊断。显微神经外科、立体定向放射外科、血管内介入治疗技术发展以及神经内镜和神经导航系统的应用使神经外科疾病的疗效明显提高，病死率及并发症大幅度下降。为了缅怀我国神经外科先驱者赵以成教授、薛庆澄教授对我国神经外科的创建、发展所做出的巨大贡献和纪念赵以成教授诞辰100周年，我们组织了全国著名的神经外科专家，重新编写新的神经外科学，并将近年来国内外神经外科学科最新进展纳入本书，本书较系统、全面、详细地阐述了各种神经外科疾病。在注重临床诊疗经验的基础上，适当增加了必要的基础研究成果，如分子生物学、分子遗传学、流行病学等，以加深读者对神经外科疾病的病因、病机、诊断、预后的认识。
本书共138章，约400万字，参编作者共123人，其中有我国老一辈的神经外科开拓者，他们有丰富的临床实践经验，是我国神经外科发展的舵手；也有目前活跃在临床第一线的中年骨干，他们是当前我国神经外科的生力军。作者都根据自己的理论修养、临床实践、结合国内外文献写出的。在本书编辑过程中，始终贯彻百家争鸣的方针，尽量尊重作者的学术思想，不强求一致，但由于每个人的构思方式、写作风格、知识水平不尽相同，错误和不虞之处在所难免，恳请广大读者批评指正。杨树源 只达石2007年7月30日于天津第2版前言《神经外科学》（第1版）出版距今已经7年多了，第1版印刷早已售罄，读者对该书给予良好评价。在过去的7年中，神经外科各个领域都有了很大的改进与提高，为此决定修订改版。作者在第2版中缩减了不实用、重复、过时的内容，同时增添了新的章节，如术中实时磁共振导航、复合手术室等新技术、新设备。另外，由于一些患者因防治缺血性心脑血管病长期服用抗凝药物，当这些患者需行神经外科手术时，给临床工作带来了困难和新的挑战，因此，在第2版增添了神经外科血凝障碍等新的章节。总章节由第1版的138章减为128章，全书约400万字，2500余幅插图。
本书涵盖了神经外科各种疾病的发展历史和现状、相关的应用解剖、病因、病理、病理生理、临床表现、治疗及预后等各个方面，对神经外科各种疾病进行了全面、系统的论述。编写过程中，在注重临床诊疗的基础上，也适当增加了当前基础研究的前沿，如分子生物学、生物信息技术、分子遗传学、流行病学等的最新成果，以加深读者对神经外科疾病的病因、发病机理、诊断、治疗及预后有更深的理解和认识。
第2版由144位作者参加编写，其中新增36位作者，无论老作者或新作者，都是具有神经外科专长及丰富的临床经验，并活跃在神经外科一线的专家。撰写各章节的专家在总结自己经验的基础上，广泛结合国内外文献，特别是在各疾病的治疗中，对神经外科各种手术的适应证、禁忌证、手术疗效、并发症等进行了客观的评述，并针对手术要点、难点，根据自己的经验作了详尽的介绍。因此本书具有较高的学术价值和实用价值，能代表我国相关领域的最高水平，也与国外水平相接轨。
第2版《神经外科学》继续贯彻百家争鸣的方针，充分尊重作者学术观点的同时，并客观接受其他观点，使读者能全面了解疾病治疗的全面知识，但由于本书作者出自36个医疗单位，学术观点、知识水平不尽相同，加之主编知识水平所限，错误和不当之处在所难免，敬请广大读者批评指正，不胜感谢。杨树源 张建宁2014年10月10日于天津第一篇 神经外科基础知识第一章 中枢神经系统应用解剖第一节 表面标志
矢状缝：自眉间沿颅穹隆至人字尖的骨缝，其深面为上矢状窦。
人字缝：由矢状缝后1／3处的人字尖走向两侧乳突基部，界于顶骨与枕骨之间的骨缝。
颅基线：颅底基线即Reid基线（Reid’s base line，RBL），由眶下缘经外耳道上缘至枕外隆突的连线。
冠状缝：界于额骨与顶骨之间，由冠矢点走向两侧翼点的骨缝。
额中缝：矢状缝的前1／3，界于两侧额骨之间，常于2岁时闭合。
颞鳞缝：前起翼点、后至星点，界于颞骨、额骨于顶骨之间的骨缝。
枕乳缝：枕骨与乳突后缘间的骨缝，属人字缝向枕骨的延伸。
顶乳缝：顶骨与乳突基部的骨缝，属人字缝向顶骨方向的延伸。
鼻额点：为鼻根中央的凹陷，相当于额骨鼻突与鼻骨的连接处。
眉间：位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间。
眉弓：系额骨眶上缘上方1.5cm处的隆嵴，于两侧眉弓内端深面含有额窦。
额结节：于眉弓上方约5cm的额骨隆突部，额结节的深面正对额中回。
额顶点：冠状缝与矢状缝交点，又名冠矢点，在鼻额点至枕外隆突的矢状连线前、中1／3交界处，新生儿时为前囟，约在眉间上13cm。
顶结节：即顶骨的隆突部，在耳郭上方6cm，其深面为缘上回；其下方2cm适对大脑外侧沟后支的末端。
枕外隆凸：位于颅颈交界部之上方，为枕鳞中央的骨性隆起，有项韧带附着，隆凸的深面为窦汇。
顶枕点：矢状缝与人字缝相交点，又称人字尖，新生儿时为后囟，约在枕外隆凸上方6cm处。
上顶线：由枕外隆凸凸向外侧至乳突的半弧形骨嵴，为胸锁乳突肌和斜方肌的附着点，其深面为横窦上界。
额骨颧突：额骨向眼眶外缘突出并与颧骨之眶突相连接的角，又名外侧角突。
颧弓：由颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘0.5cm的骨弓，其深面与颅中窝底齐平。
颧弓结节：位于颧弓的下缘，在耳屏的前上缘，即耳前点的上方，为颧弓之后界。
耳前点：为耳屏前的小凹陷，位于下颌髁之后缘。
乳突：在耳垂后下方，其后半部的深面为乙状窦沟，其前内侧即外耳道后内壁颅底面有茎乳孔，为面神经出颅处。
翼点：位于颧弓中点上方4cm及额骨颧突后方3cm处，是额骨、顶骨、颞鳞部与蝶骨大翼四骨衔接处，又称翼区，其深面有脑膜中动脉额支穿过。
上、下颞线：系由额骨颧突外缘向上后至冠状缝的弧形线，上、下颞线并行，其末端恰对乳突上嵴的尾端，分别是颞筋膜浅层及深层的附着缘。
乳突上嵴：又名颞线，即颧弓上缘在颞骨鳞部的延续，位于外耳道上缘及乳突基部，此骨嵴是颅中窝底与乳突的分界标志。
星点：位于乳突尖后缘向上5cm处，即顶乳缝与颞鳞缝的相交点，正对乳突上嵴的尾端，此点的深面恰是横窦向乙状窦转角的上界。
窦汇：位于枕外粗隆的深面，是上矢状窦、直窦、两侧横窦及枕窦的汇集处。
枕窦：位于枕外隆突至枕大孔后缘的枕外嵴深面，一般已退变萎缩。
横窦：在枕外隆突至乳突上嵴连线的深面，为天幕的附着缘，该处小脑幕分为上下两层，包裹而成横窦，右侧常为颅内静脉主要回流侧。多较左侧为大。
矢状窦：适居矢状线之下两相对应，唯上矢状窦后1／3段略向右偏0.5～1.0cm，值得注意，此窦前1／3常已萎缩阻断无妨，但窦的后2／3至窦汇是接受双侧大脑半球回流的主要静脉窦，不可阻断。
乙状窦：位于乳突后部的深面，由乳突上嵴至乳突尖呈垂直线下行，经颅底颈静脉孔出颅（图1-1-1，图1-1-2）。图1-1-1 颅骨正面图1-1-2 颅骨侧面第二节 脑
脑由大脑、间脑、脑干和小脑组成，其中脑干包括中脑、脑桥和延髓。
延髓为脊髓的延续，在腹侧面它与脑桥间有脑桥延髓沟相分隔，脑桥上端与中脑大脑脚相接。脊髓的中央管开放成为延髓脑桥和小脑间的共同室腔（第四脑室）。中脑的导水管下通第四脑室，上通间脑的第三脑室；导水管的背侧为四叠体的上丘和下丘；腹侧为中脑的被盖和大脑脚。自室间孔到视交叉前部的连线为间脑和大脑的分界线，自后连合到乳头体后缘的连线为中脑和间脑的分界线，大脑向前、向上、向后扩展，并覆盖间脑、中脑和小脑的一部分。大脑两半球内的室腔为侧脑室，借室间孔与第三脑室相通（图1-2-1，图1-2-2）。图1-2-1 大脑半球外侧面图1-2-2 大脑半球内侧面一、大脑
大脑（cerebrum）包括左、右两半球及连接两半球的中间部分，即第三脑室前端的终板。大脑半球被覆灰质，称大脑皮质，其深部为白质，称为髓质。髓质内的灰质核团为基底神经节。在大脑两半球间由巨束纤维——胼胝体相连。
1.大脑半球各脑叶
大脑半球表面凹凸不平，布满深浅不同的沟，称脑沟，沟间的隆凸部分称脑回。（1）额叶：
位于中央沟以前。在中央沟和中央前沟之间为中央前回。在其前方有额上沟和额下沟，被两沟相间的是额上回、额中回和额下回。额下回的后部，由外侧裂的升支和水平支分为眶部、三角部和盖部。额叶前端为额极，底面有眶沟界出的直回和眶回，其最内方的深沟为嗅束沟，容纳嗅束和嗅球。嗅束向后分成内侧和外侧嗅纹，由其分叉界出的三角区称为嗅三角，亦称为前穿质，前部脑底动脉环的许多穿支血管由此入脑。在额叶的内侧面，中央前、后回延续的部分，称为旁中央小叶。（2）顶叶：
位于中央沟之后，顶枕裂与枕前切迹连线之前。在中央沟和中央后沟之间为中央后回。横行的顶间沟将顶叶的余部分为顶上小叶和顶下小叶。顶下小叶又包括缘上回和角回。（3）颞叶：
位于外侧裂下方，由颞上、中、下3条沟将其分为颞上回、颞中回和颞下回。隐于外侧裂内的是颞横回，在颞叶侧面和底面、位于颞下沟和侧副裂间为梭状回，侧副裂与海马裂之间为海马回，围绕海马裂前端的钩状部分称为海马沟回。（4）枕叶：
位于顶枕裂和枕前切迹连线之后，在内侧面，距状裂和顶枕裂之间为楔叶，与侧副裂后部之间为舌回。（5）岛叶：
位于外侧裂的深方，其表面的斜行中央沟将其分为长回和短回。
2.大脑皮质功能区定位
大脑皮质为中枢神经系统的最高级中枢，各皮质的功能十分复杂，不仅与躯体的各种感觉和运动有关，亦与语言、文字等密切相关。根据大脑皮质的细胞成分、排列、构筑等特点，皮质分为若干区。根据Brodmann提出的功能区定位标准分区如下：（1）皮质运动区：
位于中央前回（4区），是支配对侧躯体随意运动的中枢，主要接受来自对侧骨骼肌、肌腱和关节的本体感觉冲动，以感受身体的位置、姿势和运动感觉，并发出纤维即锥体束控制对侧骨骼肌的随意运动。若一侧中央前回损伤，可造成对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进，并出现病理反射。（2）皮质运动前区：
位于中央前回之前（6区），为锥体外系皮质区。它发出纤维至丘脑、基底神经节、红核、黑质等。与联合运动、姿势和动作协调有关，也具有自主神经皮质中枢的部分功能。该区损伤可引起性格的改变和精神症状。（3）皮质眼球运动区：
位于额叶（8区）和枕叶（19区），为眼球运动同向凝视中枢，管理两侧眼球同时向对侧注视。该区受损可出现双眼向患侧凝视，若受刺激，则双眼向健侧凝视。（4）皮质一般感觉区：
位于中央后回（1、2、3区），接受身体对侧的痛、温、触和本体感觉冲动，并形成相应的感觉。顶上小叶（5、7区）为精细触觉和实体觉的皮质区。在皮质感觉区损伤后的初期，对侧身体各种感觉都消失，而痛觉以后可以恢复，精细触觉则难以恢复。旁中央小叶后部接受对侧足、趾的感觉；旁中央小叶前部支配膀胱和肛门括约肌的运动和对侧小腿以下骨骼肌的运动。（5）额叶联合区：
为额叶前部的9、10、11区，与智力和精神活动有密切关系。该区发生病损主要出现智力、性格和精神等方面的改变。（6）视觉皮质区：
与枕叶的距状裂上、下唇与楔叶、舌回相邻（17区）。每一侧的上述皮质区都接受来自两眼对侧视野的视觉冲动，并形成视觉。当一侧视皮质损伤时，可出现两眼对侧视野偏盲。（7）听觉皮质区：
位于颞横回中部（41、42区），又称Heschl回。每侧皮质均接受来自双耳的听觉冲动产生听觉，当一侧听觉皮质损伤时，将只出现听力减退。（8）嗅觉皮质区：
位于嗅区、沟回和海马回的前部，每侧皮质均接受双侧嗅神经传入的冲动，当一侧皮质损害时，并不产生嗅觉障碍。（9）内脏皮质区：
该区定位不太集中，主要分布在扣带回前部、颞叶前部、眶回后部、岛叶、海马及海马沟回等区域。该区病损时则表现为胃肠、血压、心率和呼吸等功能的紊乱。（10）语言运用中枢：
由于人类的社会实践，产生了语言文字（即第2信号系统）和使用工具等特殊的功能活动，这些活动在一侧皮质上也有较集中的代表区（优势半球），亦称为语言运用中枢。它们分别是：①运动语言中枢：位于额下回后部（44、45区，又称Broca区）。该区损伤后，患者虽然能够发音，但不能组成语言，称为运动性失语。②听觉语言中枢：位于颞上回42、22区皮质，该区具有听到声音、并将声音理解成语言的一系列过程的功能，此中枢损伤后，只能听到声音，却不能理解，不能正确地与他人对话，此现象被称为命名性失语，亦称为感觉性失语。③视觉语言中枢：位于顶下小叶的角回，即39区。该区具有理解所看到的符号和文字意义的功能，若此区受损，患者虽然视觉存在，但不能理解所视对象的意义，称为失读症。一般且伴有计算功能障碍。④运用中枢：位于顶下小叶的缘上回，即40区，此区主管精细的协调功能，受损后患者丧失使用工具的能力。⑤书写中枢：位于额中回后部8、6区，即中央前回手区的前方。此区损伤后，虽然手的一般动作无障碍，然而患者不能进行书写、绘画等精细动作，亦称失写症。
3.大脑半球深部结构
大脑半球深部的重要结构有基底神经节、间脑和内囊。在此仅叙述基底神经节和内囊。（1）基底神经节：
基底神经节是大脑皮质下的一组神经细胞核团，它包括纹状体、杏仁核和屏状核（带状核）。纹状体又包括尾状核、豆状核两部分，而豆状核是由苍白球和壳核组成。根据种系发生又将尾状核和壳核称为新纹状体，苍白球称为旧纹状体。
1）尾状核：
位于侧脑室的外缘，自前向后分为头、体、尾3部分。头部膨大，突入侧脑室前角并成为前角的下外侧壁。尾状核头的腹面邻接前穿质，外侧借内囊与豆状核分开，下部则与壳核相连。尾状核体部较细，位于侧脑室底的外侧，借终纹与丘脑相隔，沿丘脑的背外侧缘延伸形成侧脑室体部的基底。在丘脑后端外侧，尾状核更细，称为尾部，深入颞叶，组成侧脑室下角的上壁，并向前终止于尾状核头的下外侧，杏仁核簇的后方。
2）豆状核：
位于岛叶的深部，呈楔形，底凸向外侧，顶端指向内侧。它的前方与尾状核头相连，其余部分借内囊与丘脑相隔。豆状核的外侧，借薄层的外囊纤维与屏状核相隔。屏状核外侧的白质称为最外囊，再向外为岛叶皮质。豆状核由内、外髓板分为3部，外侧部称壳核；其余为外侧苍白球和内侧苍白球。
纹状体是丘脑锥体外系的重要结构之一，为运动整合中枢的一部分。它主要接受大脑皮质、丘脑、丘脑底核和黑质的传入冲动，并与红核、网状结构等形成广泛的联系，以维持肌张力和肌肉活动的协调性。（2）内囊：
内囊位于豆状核、尾状核和丘脑之间，是大脑皮质与下级中枢之间联系时重要神经束的必经之路，形似宽厚的白质纤维带。在大脑半球水平断面上，内囊呈横置的“V”形，尖端朝内。内囊可分为3部，额部称前肢，介于豆状核和尾状核之间；枕部称后肢，介于丘脑和豆状核之间；两部的汇合区为膝部。在前肢主要有额桥束及额叶丘脑纤维，膝部为皮质脑干束通过，后肢由前向后依次为皮质脊髓束、枕颞桥束、丘脑皮质束、听辐射和视放射纤维所通过。由于内囊中各种传导纤维密集排列，因此内囊区的损伤常引起上、下行传导束的损伤，产生对侧偏瘫，偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。
4.嗅脑和边缘系统（1）嗅脑：
位于脑的底面，包括嗅球、嗅束和梨状皮质，梨状皮质分为外侧嗅回（前梨状区）和内嗅区（海马回钩和海马回前部），前者为一级嗅皮质，与嗅觉感知有关；后者为二级嗅皮质，与嗅冲动和其他冲动的整合功能有关。（2）边缘系统：
边缘系统由皮质结构和皮质下结构两部分组成，皮质结构包括海马结构（海马和齿状回）、边缘叶（扣带回、海马回和海马回沟）、脑岛和额叶眶后部等。皮质下结构包括杏仁核、隔核、视前区、丘脑上部、下丘脑、丘脑前核及背内侧核、中脑被盖部等。
边缘系统不是一个独立的解剖学和功能性实体，它是管理学习经验、整合新近与既往经验，同时为启动和调节种种行为和情感反应的复杂神经环路中的重要部分之一。二、间脑
间脑（diencephalon）位于中脑之上，尾状核和内囊的内侧。间脑一般被分成丘脑、丘脑上部、下丘脑、丘脑底部和丘脑后部5个部分。两侧丘脑和下丘脑相互接合，中间夹一矢状腔隙称第三脑室。第三脑室经其两侧的室间孔与侧脑室相通，向下通过中脑导水管与第四脑室相通。
1.丘脑
丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连。丘脑前端的尖圆隆凸称为丘脑前结节，后端钝圆、宽厚称丘脑枕，其后下方为丘脑后部，有两个隆起，称内、外膝状体。
丘脑背面覆盖一薄层纤维，称带状层。丘脑被Y形的白质板（称内髓板）分隔成前、内、外侧三大核群。在内髓板中有板内核群，在丘脑内侧核内侧有薄层灰质，称中线核。在丘脑外侧核群的外侧，有薄层灰质称丘脑网状核。丘脑外侧核群与丘脑网状核之间的白质板，称丘脑外髓板。
2.丘脑上部
位于第三脑室顶部周围，包括左右韁三角、韁连合及后方的松果体。起于嗅觉中枢的丘脑髓纹，止于韁三角的灰质，自灰质发出纤维到脑干的内脏运动核。故丘脑上部与嗅觉内脏反射有关。
3.下丘脑
下丘脑借丘脑下部沟与丘脑分界，内侧面是第三脑室侧壁的下部。下丘脑包括视交叉、终板、灰结节、漏斗、垂体及乳头体。丘脑下部的体积很小，却控制着机体的多种重要功能活动，成为内脏活动、内分泌与精神行为之间维持平衡的中枢。
4.丘脑底部
是中脑被盖与背侧丘脑的过渡区，其中有丘脑底核和Forel区。接受苍白球和皮质运动区的纤维，发出纤维到红核、黑质及中脑的被盖。此部位损伤，将出现对侧肢体的不自主运动。
5.丘脑后部
位于丘脑后外侧的下方，包括内侧膝状体、外侧膝状体和丘脑枕。内侧膝状体接受外侧丘系的听觉纤维，发出纤维组成听辐射，投射至颞叶皮质听区。外侧膝状体接受视束的纤维，发出纤维称视辐射，投射到枕叶皮质。丘脑枕的深部为枕核，接受内、外侧膝状体核发出的纤维，发出纤维至顶下小叶、枕叶和颞叶后部的皮质。三、脑干
脑干（brain stem）包括延髓、脑桥及中脑。延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。延髓和脑桥恰位于颅底的斜坡上。
1.脑干腹侧面
在延髓的正中裂处，有左右交叉的纤维，称锥体交叉，是延髓和脊髓的分界。正中裂的两侧有纵行的隆起，为皮质脊髓束（或锥体束）所构成的锥体，其外侧有卵圆形的下橄榄体，舌下神经从其前方的橄榄前沟出脑，在下橄榄体的背侧，自上而下依次有舌咽、迷走和副神经出（入）脑。
脑桥的下端以延髓脑桥沟与延髓分界，上端与中脑的大脑脚相接。宽阔的横行隆起构成脑桥的基底部。基底部正中的纵行浅沟为基底动脉压迹，称为基底沟，基底部的横行纤维向左右集中，构成伸向小脑的脑桥臂（小脑中脚）。在脑桥基底向脑桥臂的移行处，有粗大的三叉神经根丝出（入）脑。在延髓脑桥沟，自内向外两侧有外展神经、面神经和位听神经出（入）脑，位听神经恰居小脑、脑桥、延髓之三角处。
中脑有锥体束纤维组成的一对大脑脚，其内侧面有浅的动眼神经沟，动眼神经从此处出脑。两大脑脚之间的深窝为脚间窝，窝底深部有多支小血管并穿进脑内，该处脑质称为后穿质。
2.脑干的背面
为延髓，可分为上、下两段。下段称为闭合部，其室腔为脊髓中央管的延续，正中沟的两侧为薄束结节和楔束结节，其中分别隐有薄束核与楔束核。延髓上段称为开敞部，脊髓的中央管扩展成第四脑室底的下半部，薄束和楔束结节撇向外侧方。脑桥的背面构成第四脑室底部的上半部。在第四脑室底具有横行的髓纹，是延髓和脑桥分界的标志。
中脑的背部称为顶盖，由上、下两对小丘组成，分别称为上丘和下丘，合称四叠体。在左右小丘间的纵沟上端容纳松果体。上丘是皮质下视觉反射中枢，通过上丘臂与外侧膝状体相连接；下丘是听觉通路上的重要中枢，通过下丘臂与内侧膝状体相连接。在下丘的下方，有发自中脑的滑车神经出脑，它在前髓帆内行左右交叉，再绕行大脑脚侧方至腹面。中脑顶盖的深部为被盖部，其中有纵贯中脑被盖的中脑导水管，此管与间脑的第三脑室和脑桥、延髓背方的第四脑室相贯通（图1-2-3，图1-2-4）。图1-2-3 脑干正面图1-2-4 脑干背面四、小脑
1.小脑（cerebellum）的位置和外形
小脑位于颅后窝内，其上面借小脑幕与大脑的枕叶相隔。小脑以上、中、下3对脚与脑干相连。上脚（结合臂）与中脑被盖相连，中脚（脑桥臂）与脑桥的基底部相连，下脚（绳状体）与延髓相连，小脑在脑干菱形窝的背方，与菱形窝之间的空间为第四脑室。
小脑可分为蚓部和半球部。蚓部的下面凹陷，凹陷的前缘称小脑前切迹，与脑干相适应；凹陷的后缘称小脑后切迹，内容硬脑膜的小脑镰。蚓部从前向后分别为蚓小结、蚓垂和蚓锥。蚓部的两侧为小脑半球，每侧小脑半球又可分为中间部（旁蚓部）和外侧部。半球下面有一对绒球，其后方有小脑扁桃体。扁桃体邻近枕骨大孔，当颅内压增高时，可造成小脑扁桃体疝。
根据小脑的发生、功能和纤维联系，被分为几个部分。根据小脑的后外侧裂，被分为绒球小结叶和小脑体两大部分，小脑体又以原裂分为前叶和后叶。按发生的先后可将小脑分为古小脑、旧小脑和新小脑3个部分。古小脑即绒球小结叶，接受来自前庭的纤维，又称前庭小脑；旧小脑包括前叶的蚓部和后叶的蚓锥体和蚓垂，可能也包括旁绒球，主要接受来自脊髓的纤维，故又称脊髓小脑；新小脑则占小脑其余的大部分，它主要接受大脑皮质的投射，也称为脑桥小脑。上述的前庭小脑、脊髓小脑和脑桥小脑之分，也与其传出纤维相对应，即它们的最主要传出纤维分别直接或间接地作用于前庭核、脊髓和大脑皮质。
2.小脑的内部结构
小脑表面为一层由灰质构成的小脑皮质，其下为大量纤维组成的白质，为小脑髓质。在髓质内有灰质核团，称为小脑中央核。
小脑皮质由神经元胞体和树突组成，由表及里分为分子层、梨状细胞层和颗粒层，在小脑皮质内的细胞成分有5种，即粒细胞、高尔基（Golgi）细胞、外星形细胞、筐状细胞及浦肯野（Purkinje）细胞。有两种传入纤维，即攀缘纤维及苔藓纤维，此外，脑皮质内还有来自蓝斑的去甲肾上腺素能纤维及来自中缝核的5-羟色胺能纤维等。
小脑髓质主要由进出小脑的纤维组成，即小脑的上、中、下3对脚及小脑皮质与小脑中央核之间的联合纤维。小脑上脚包括的传入纤维有脊髓小脑前束、红核脊髓束、顶盖小脑束、三叉中脑核小脑束；传出纤维有小脑丘脑纤维和小脑红核纤维。小脑中脚包括脑桥小脑束。小脑下脚包括的传入纤维有脊髓小脑前束及吻侧束的一部分、红核小脑束、顶盖小脑束、三叉中脑核小脑束；传出的纤维有小脑丘脑纤维和小脑红核纤维的一部分。第三节 脑室
脑室（ventricle of brain）可分为位于两侧而对称的侧脑室和位于中线部位的第三、第四脑室。一、侧脑室
位于两侧大脑半球内，成狭窄而纵行的裂隙状。分成下列几部分：
前角（额角）：位于额叶内，其上壁及前壁为胼胝体的前部，外侧壁为尾核，内侧壁为透明隔。在前角的后部有室间孔（Monro孔），两侧侧脑室通过此孔与第三脑室相通。
侧脑室体部：为水平形裂隙，其上壁为胼胝体，下壁为丘脑。
后角（枕角）：为体部在枕叶的延续，系一纵形裂隙。其上外侧壁为胼胝本，内下侧壁为枕叶组织。
下角（颞角）：在颞叶内，为一弯向下、向前、向内的弓形裂隙。其内侧壁隆起为海马裂的海马所占，其余部分则为颞叶的组织。二、第三脑室
为间脑的内腔，呈裂隙形，垂直位于正中面。前方借室间孔与侧脑室交通。第三脑室有6个面：①顶由4层组织构成，自上而下为穹隆、上层脉络体、脉络血管与下层脉络体；②第三脑室底的外表面前半部属下丘脑，包括视交叉、漏斗、灰结节和乳头体；③后半部是底丘脑，为中脑上方的延伸，包括后穿质与中脑被盖（在大脑脚的内侧部分的上方）；④第三脑室前壁自上而下有穹隆柱、室间孔、前联合、终板、视隐窝与视交叉；⑤第三脑室后壁自上而下有松果体上隐窝、缰联合、松果体及其隐窝、后联合和导水管上口；⑥第三脑室侧壁的上部为丘脑，下部为下丘脑。三、第四脑室
形状如尖向后上、底朝前下的帐篷。其底为菱形窝，顶由前髓帆、小脑和后髓帆组成。菱形窝的两外侧角呈两个囊状凸出，称侧隐窝。在两侧隐窝的终点有两个孔与蛛网膜下腔交通，称为侧孔（Luschka孔）。此外，第四脑室还借正中孔（Magendi孔）与脑池交通。正中孔位于后髓帆下部，正好在闩的上方。在菱形窝的下角，第四脑室还与脊髓的中央管相通。第四脑室内也有脉络丛。
整个脑室系统内部充满着脑脊液，成人总量约为100ml。脑脊液自侧脑室经室间孔进入第三脑室，而后沿导水管至第四脑室，再由第四脑室经外侧孔和正中孔而流入脑部或脊髓蛛网膜下腔中吸收（图1-3-1）。图1-3-1 脑室第四节 脑膜
在脑组织外面覆盖3层脑膜，由外向里分别为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
1.硬脑膜（dura）
硬脑膜由内、外层组成，中间是一层薄网状组织，血管和神经在其中通过。硬脑膜与颅骨内表面的关系各处不一。在颅盖部硬脑膜与颅骨相互分离，其间有一潜在的硬膜外间隙。在颅底部则相反，硬脑膜与颅底内表面较粘着。在沿颅骨骨缝处以及颅底骨嵴的突起部分，如筛板区、蝶鞍周围、斜坡和岩锥等部位硬脑膜与颅骨牢固粘连。
2.蛛网膜（arachnoid membrane）
蛛网膜薄而透明，缺乏血管和神经，位于硬脑膜之下，两者间隔有硬脑膜下腔。在一定的部位（主要是在上矢状窦两侧和横窦周围）蛛网膜外表面形成多数的绒毛状突起，突入硬脑膜内。硬脑膜在该处也变薄，并在其表面可显现呈结节状的粒体。这些粒体称为蛛网膜颗粒，它们突入静脉窦或颅骨板障静脉内。
3.软脑膜（pia matter）
紧贴脑表面，并随着脑表面的起伏而深入脑的所有凹陷和沟裂。软脑膜并在一定的部位上形成皱襞，此皱襞与变薄的脑室壁（室管膜）愈合而构成脉络组织。在大脑半球间纵裂处，软脑膜皱襞穿过胼胝体压部与四叠体之间，跟变薄的第三脑室壁一起进入第三脑室，形成第三脑室脉络丛；再由此经过室间孔和大脑内侧面围绕丘脑的脉络裂，扩展入侧脑室，组成侧脑室的脉络丛。通过小脑与延髓间的裂隙，软脑膜皱襞进入第四脑室而组成第四脑室脉络丛。
静脉窦位于由硬脑膜内、外两层突起所形成的空腔内，一般呈三角形，衬以内皮细胞，收纳来自脑、眼球、中耳和脑膜的静脉血。
1.上矢状窦 位于大脑镰的上缘，自前向后行走，管径渐扩大，达窦汇而注入横窦（大多注入右侧横窦）。其位置并不一定严格地沿矢状线，常略偏右。上矢状窦的外侧缘有陷窝向外突出。在窦的前段较少较小，后段较多、较大，是蛛网膜颗粒突入静脉窦腔之处。在上矢状窦的整个行程中，皆有大脑和硬脑膜静脉注入其中；其前部则有时与鼻腔静脉有交通。
2.下矢状窦 位于大脑镰的下缘，自前向后汇入直窦前端。
3.横窦和乙状窦 横窦为静脉窦中最大者，位于枕骨横窦沟内，正好是小脑幕两侧后缘的附着处；它在顶骨乳突角水平改变方向，藏在颞骨的乙状沟内而成为乙状窦，直达静脉孔。其直接的延续——颈内静脉为主要的集血器，收集并导出颅腔里的静脉血。
4.直窦 位于小脑幕正中恰在小脑幕与大脑镰的汇合线上，走向由前向后，与上矢状窦一起汇入横窦。此静脉的特点为其横切面成四角形。直窦除接受来自小脑、大脑镰和硬脑膜的静脉外，还接受大脑大静脉（Galen静脉）。大脑大静脉具有重要临床意义，它收集来自某些重要组织如侧脑室与第三脑室的血管脉络丛及尾核、丘脑和其他脑深部组织的血液。
5.窦汇 前面曾提及，上矢状窦于枕内隆凸处注入横窦。此处还汇集有下矢状窦、直窦和枕窦。于是，在这里就形成了所有重要静脉窦的汇集；而且，上矢状窦大多注入右侧横窦，其余则注入左侧横窦。这一地点即被称为窦汇。窦汇的形态与大小十分不一致。
6.海绵窦 海绵窦是成对的，位于蝶鞍两侧，组成蝶鞍腔的侧壁。海绵窦的窦腔内含有许多结缔组织隔，将它分成许多互通的小腔而成为海绵状。在窦的外侧壁，有外展神经、动眼神经、滑车神经和三叉神经第1支，以及窦内段颈内动脉通过。两侧海绵窦互以两横吻合窦——海绵窦间前窦和后窦相联络，这样就在蝶鞍周围形成一静脉窦环。眼眶静脉和沿小翼后缘向内侧行走的一对蝶顶窦注入海绵窦。两侧海绵窦则各借两侧的岩上窦和岩下窦与颅内静脉窦的总系联络。岩上窦循岩嵴而行，注入横窦外侧部；岩下窦行程较低，注入颈内静脉球。此外，海绵窦尚与斜坡上的静脉丛相联系，后者又与椎管内静脉丛相联系。
7.枕窦 位于小脑镰内，自枕内隆凸开始，沿枕内嵴向下达枕骨大孔边缘，然后分为两支，向两侧环绕枕骨大孔后缘而形成半圆形的环窦，最后各注入同侧的乙状窦（图1-4-1）。图1-4-1 静脉窦第五节 脑的血液供应
脑的血液供应来自颈内动脉和椎动脉。颈内动脉在甲状软骨上缘水平处自颈总动脉分出，于颈筋膜深层和颈部深层肌肉的前方上升，走向颅底，经颈动脉管和破裂孔入颅腔，在蝶骨颈动脉沟内弯向上行。颈内动脉在蝶鞍底水平处弯向前行而走向海绵窦，而后再弯向后上，经视神经孔与前床突间的空隙，到达视交叉的外侧。由近而远，陆续发出分支，即后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。两侧大脑前动脉之间由一短小的前交通动脉相联结，后者位于视交叉的上方。
椎动脉为锁骨下动脉的分支，在进入寰椎与枕骨间的硬膜囊后两侧的椎动脉即沿延髓的腹外侧面行进，于延髓头端汇合成基底动脉，后者位于脑桥底面的槽中，行至脑桥上缘分成两支大脑后动脉。而基底动脉又分出小脑上动脉、脑桥动脉、内听动脉和小脑前下动脉。椎动脉本身则分出小脑后下动脉。
在脑底部，大脑前动脉、前交通动脉、颈内动脉、后交通动脉和大脑后动脉围成动脉环（Willis环）。一、大脑半球和间脑的动脉供应
大脑半球和间脑为脑底动脉环和大脑前、中、后3根动脉的分支所供应。其分支有皮质支和中央支两类。
1.皮质支（1）大脑前动脉：
自颈内动脉末端分出后，向内走行与对侧大脑前动脉靠近，借前交通动脉互相交通，然后绕过胼胝体膝沿胼胝体背面向后走行。有4个主要分支：①眶动脉：在前交通动脉的前方起于主干，分布于额叶眶面；②额极动脉：在眶动脉稍远处由主干发出，供应额极区和额叶前外侧面；③胼缘动脉：于胼胝体膝部自主干发出，分布于顶枕裂以前的额顶叶内侧面和外侧面近上内缘的条状区；④胼周动脉：绕胼胝体走行，可视为大脑前动脉主干的延续，分布于胼胝体和楔前叶。（2）大脑中动脉：
向后沿外侧裂走行，分出多支皮质支，供应除额、顶、颞叶边缘区和枕叶以外的大脑半球外侧面。主要分支有：①额顶升动脉：于外侧裂处自主干发出眶额、中央前回、中央沟和中央后回（顶前）4支，分别供给相应脑区；②顶后动脉：供应缘上回和顶上小叶前部皮质；③角回动脉：供应角回和顶上小叶后部皮质；④颞后动脉：供应颞上回、颞中回后部的皮质区。（3）大脑后动脉：
为基底动脉终支，绕大脑脚向后走行，居于小脑幕切迹上方，而后走行于小脑幕上达枕叶，分布于颞叶底面和枕叶。分内侧支和外侧支。外侧支又分为颞下前、颞下中和颞下后3根动脉，分布于颞叶下面和颞叶外面下缘；内侧支分为距状裂动脉（分布于距状裂附近皮质）、顶枕动脉（走向顶枕裂，供应枕叶）。
2.中央支
供应间脑、纹状体和内囊的动脉可以分成下列几组：（1）前内侧组：起自前交通动脉和大脑前动脉近侧段（A段或1水平段），通过前穿质供应下丘脑前部、尾状核头、壳核和内囊前部。（2）前外侧组：大部分来自大脑中动脉近侧段，小部分起自大脑前动脉，经前穿质外侧入脑，统称纹状体动脉。其中有数支较大者起自大脑中动脉水平段，称豆纹动脉，供应尾状核和壳核的一部分、苍白球外侧部、内囊的前肢和后肢。（3）后内侧组：自大脑后动脉和后交通动脉起始段发出，穿过后穿质供应垂体、漏斗、灰结节、乳头体、中脑中线部和丘脑的内侧部。（4）后外侧组：起自大脑后动脉外侧段，供应内侧膝状体、外侧膝状体、丘脑外侧核和丘脑枕。（5）脉络膜前、后动脉一般也视为中央动脉。
1）脉络膜前动脉：于后交通动脉偏上方起自颈内动脉，沿视束内缘向后走行，穿过脉络裂进入侧脑室下角，供应脉络丛和海马，并于侧脑室三角部与脉络膜后动脉吻合，其分支也供应视束、外侧膝状体、灰结节、乳头体、内囊后肢腹侧部、苍白球、尾状核后部、杏仁核、丘脑膜外侧核、黑质和红核等。
2）脉络膜后动脉：起自大脑后动脉，供应中脑背侧部、第三脑室脉络丛和丘脑背侧部（图1-5-1，图1-5-2）。图1-5-1 大脑半球血液供应外侧面图1-5-2 大脑半球血液供应内侧面二、小脑的动脉供应
小脑由椎动脉系统供血，共有3对动脉。
1.小脑上动脉
位于大脑后动脉偏下方起自基底动脉上段，绕大脑脚至小脑上面。供应小脑上脚、小脑核和小脑半球上面。在其行程中分出一支到脑桥被盖，供应丘系、面神经核和外侧丘系区域。
2.小脑前下动脉
起自基底动脉下段向外行，分布于小脑下面。
3.小脑后下动脉
相当橄榄体下缘水平起自椎动脉，向后达延髓背面绕过扁桃体。分支有小脑支供应绒球小结叶、下蚓和小脑半球下面后部和小脑核的一部分及延髓支，供应延髓后外侧区。三、脑干的动脉供应
1.中脑的动脉
主要来自大脑后动脉和小脑上动脉，小部分来自后交通动脉和脉络膜前动脉。分为中央支（后交通动脉、大脑后动脉近侧面和基底动脉的分支经后穿质进入中脑，供应中脑中线部）和周围支（大脑后动脉、脉络膜前动脉和小脑上动脉的分支，供应中脑的外侧区和背侧区）。
2.脑桥的动脉
自基底动脉发出的中央支（内侧支）供应脑桥的中线区；脑桥支（桥横支）向外侧走行，发出垂直支供应脑桥外侧区；尚有小脑上动脉分支供应其被盖区。
3.延髓的动脉
来自以下几个动脉：①脊髓前动脉：发自椎动脉颅内段向下合成此动脉，供应延髓前部和中央区；②脊髓后动脉：左右两支，发自同侧椎动脉颅内段，供应延髓背侧结构；③椎动脉分支：供应延髓外侧部；④小脑后下动脉：供应延髓后外侧区。
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