《金匮要略》方证解析与应用(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：于俊生,于惠青

出版社：人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

《金匮要略》方证解析与应用试读：

前言

本书精选《金匮要略》中的61个临床常用的方证，对每一个方证的研究包括【原文】【解析】【应用】【病案】四部分，其中具有创新性和反映学术性的是【解析】，主要针对历代医家见仁见智的方证加以重点阐述。领悟其方证涵义，一要紧紧把握该方证的病机证候特点；二要尽可能地还原张仲景时代，从仲景书中的相关记述来分析；三要尽可能地从距离仲景时代最近的医籍中寻求依据；四要密切结合临床实际。【应用】是对经方应用相关文献资料的梳理和总结，汲取精华，指导临床。【病案】精选1～2个原方应用或稍有加减的名医或笔者医案，既要反映出该方的独特疗效，又要引领临床，起到示范作用。需要说明的是，临床常用的小柴胡汤、大承气汤、大柴胡汤、半夏泻心汤等方证，在笔者已编著出版的《〈伤寒论〉方证辨析与应用》一书中做了解析，本书不再赘述。

本书适宜于广大临床医师阅读，也可供高等院校师生在本科与研究生教学中参考使用，更是从事仲景学说研究人员的重要参考书。因笔者学验有限，书中难免有不妥之处，敬请广大同仁不吝指正。于俊生2014年8月1.栝蒌桂枝汤方证【原文】《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（11）栝蒌桂枝汤方：

栝蒌根二两　桂枝三两　芍药三两　甘草二两　生姜三两　大枣十二枚

上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。【解析】一、柔痉

栝蒌桂枝汤由桂枝汤加栝蒌根组成，是治疗“柔痉”的主方。何谓柔痉？柔痉之名始于《素问·气厥论》，谓：“肺移热于肾，传为柔痉。”清·姚绍虞在《素问经注节解》说：“痉者，筋脉抽掣，木之病也，木养于水，今肾受肺热，水枯不能养筋，故令搐搦不已，但比刚痉少缓，故曰柔也。”很明显，此由热而燥致痉。张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第2条指出：“太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉。”张仲景所论柔痉与外感风邪有关，与《素问·气厥论》之“柔痉”不可混为一谈。二、对“脉反沉迟”的理解

桂枝汤为太阳中风证之主方，栝蒌桂枝汤为柔痉之主方。太阳中风证和柔痉都是外感风邪所致，其共同的临床表现是“发热汗出”，但太阳中风脉浮缓，栝蒌桂枝汤证是脉“反沉迟”，可见，“脉反沉迟”是区别太阳中风和栝蒌桂枝汤证的关键。对“脉反沉迟”形成的原因，历代医家认识却不尽相同，如清·魏荔彤在《金匮要略方论本义》说：“单为风邪中太阳则浮缓，兼乎湿邪中太阳，则濡滞之象，重着之形，俱见于脉矣，此痉病之所以为痉病也。仲景示人曰，此证脉为痉，不得以沉为在里，及在阴经，迟为阳微，或为内寒也。”认为脉象沉迟是风邪兼湿。清·尤怡在《金匮要略心典》则指出：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。”认为脉沉迟是“风淫于外，而津伤于内。”我们认为，尤怡的认识符合本篇柔痉发生的机理。对于津液不足形成的原因，一是从体质学考虑，病人素体津液匮乏；二是张仲景反复强调因误治伤津，如“太阳病，发汗太多，因致痉。”“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”以上三条说明了痉病与津血的关系。

可见，柔痉的发病机理，在于素体津液不足，或误治伤津耗液，又外感风邪。营卫不和，则发热汗出，津液亏虚，筋脉失去濡养，则拘急痉挛。针对于此，治疗时就不能单纯地用发汗解肌的方法祛邪外出，而必须顾及津液亏虚的一面。栝蒌桂枝汤即以桂枝汤发汗解肌，调和营卫，栝蒌根养阴生津，柔润筋脉。

需要提出的是，本条是“太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”而《伤寒论》第62条谓：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”两方证其脉都是“脉沉迟”，论治均取桂枝汤加味，为什么一则加栝蒌根，一则加芍药、生姜、人参？这需要从两方证的形成机理来分析，对于桂枝新加汤（即桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤）的“发汗后，身疼痛，脉沉迟”，应联系《伤寒论》第50条“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也”来认识，“脉沉迟”反映了营血不足，隧道不利而滞涩。发汗后，表邪已解，但营血不足，无以营身，经脉气血流通不畅则身疼痛，故用桂枝新加汤补益温运营血卫气，正如清·陈蔚山在《诸证灵犀》所说：“方用桂枝汤，取其专行营分，加人参以滋补血脉生始之源，加生姜以通血脉循行之滞，加芍药之苦欲敛姜桂之辛，不走肌腠而作汗，潜行于经脉而定痛也。”而栝蒌桂枝汤证是表邪未解，发热汗出，由于津液亏虚不能濡养筋脉而拘急痉挛，取桂枝汤是发汗解肌，调和营卫散邪，栝蒌桂枝汤的煎服方法是“取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之”也印证于此。君以栝蒌根，在于“栝蒌根味苦入阴，用以生营血，益阴分津液，养其筋经。”（元·赵以德《金匮方论衍义》）诸药合用，滋养津液，调和营卫，疏泄风邪，促使经气畅通，则风邪自解，筋脉得到濡养则痉亦随之而愈。【应用】

栝蒌桂枝汤的主要适应证是发热，汗出，项强，甚则角弓反张，［1］脉沉迟等。夏锦堂老中医认为，中医的柔痉多属“流脑”（笔者注：流行性脑脊髓膜炎），防治“流脑”，对于表虚、津液内伤，外感风寒湿邪而发痉的，用栝蒌桂枝汤为主方，加钩藤、天麻、全蝎等［2］息风通络，多能收效。黄伏顺用本方治疗胃复安所致锥体外系症状，表现为痉挛性斜痉和颈背部肌肉强直性收缩，在使用栝蒌桂枝汤时常加大白芍和甘草的用量，以发挥芍药甘草汤的酸甘化阴，缓急止痛之力，并常配伍蝉蜕、防风、羌活、秦艽，以加强祛风之力。邵文［3］奎用本方加味治疗32例颈椎病患者，证属风寒湿型加川芎、当归、羌活、威灵仙、苍术、薏苡仁、白芷、细辛；气滞血瘀型加柴胡、枳壳、川芎、当归、桃仁、鸡血藤；痰湿阻络型加川芎、当归、天麻、钩藤、瓜蒌皮、浙贝母、炒白芥子；肝肾不足型加党参、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、炙黄芪、桑寄生等，治愈17例，好转8例。另有报道，本方治疗病程较长，属阴阳不足的小儿抽搐症，疗效明显。［4］张林挺等认为，从柔痉其症状和病机来讲，和癫痫中的以抽搐为主要发作症状的类型很相近，栝蒌桂枝汤对癫痫的全面性发作等以抽搐为主要症状的类型有较好疗效。【病案】

痉病　金某，男，4岁。发烧头疼，频繁呕吐，儿科以流脑收入院治疗，给予磺胺、抗生素及对症疗法。10余天后呈昏睡状态，神志不清，不吃不喝，并出现频频抽风，每日约抽10余次，抽时两眼上吊，角弓反张，牙关紧闭，四肢抽搐，每次约数分钟即自行缓解。给予输液打针用各种镇静剂40余天效果不佳。一直处于昏迷状态，遂停西药，改用中药治疗。患儿发烧较前有所好转，但如不用退烧药时，体温仍然上升，易汗，唇干裂，舌上少津，脉数。治以银翘散加栝蒌根，因吞咽困难，用鼻饲灌入，每日1剂，并送下安宫牛黄丸半粒。经服上药3剂后，抽风逐渐减少，持续时间缩短，神志渐清，会哭，并能稍进食。继以上方加减化裁，减去安宫牛黄丸，每日1剂，体温降至正常，四肢抽搐虽减，但仍未痊愈。家属再三要求出院调治疗养。时过2个月，患儿复来就诊治疗。抽风与出院时无甚差别。据家属叙述，2个月以来，在外一直未停止过治疗。多以寒凉生津之品或以羚羊钩藤息风解痉之类治疗，少有效验。患儿面色白，唇舌色淡，精神疲惫，大便溏，手足不温。据此，为过用寒凉，挫伤阳气，不仅脾胃损伤，而且气阴皆虚，不能濡养经脉，抽风终难治愈。遂以栝蒌桂枝汤治疗，连服5剂。十数日后复诊，抽搐次数显著减少，程度也轻。宗此方加白术、当归、党参等调治1月痊愈。（马骥医案）［5］参考文献

［1］夏锦堂.金匮要略研究［M］.上海：上海中医药大学出版社，2005：48

［2］黄伏顺.栝蒌桂枝汤治胃复安所致锥体外系症状［J］.中国乡村医生杂志，1992，（3）：34～35

［3］邵文奎.栝蒌桂枝汤加味治疗颈椎病［J］.吉林中医药，2002，22（1）：36

［4］张林挺，艾华.栝蒌桂枝汤对戊四氮点燃癫痫大脑内e-fos和e-jun水平影响的实验研究［J］.四川中医，2005，23（8）：21～22

［5］陈明.金匮名医验案精选［M］.北京：学苑出版社，2001：3～42.葛根汤方证【原文】《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（12）葛根汤方：

葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　芍药二两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚

上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。【解析】一、刚痉与柔痉的含义《金匮要略》“痉病”条文中，首列“刚痉”、“柔痉”两条，即“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”“太阳病发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”文中既云“太阳病”，则知痉病为外感病邪所引起，其病位在于肌表。对于“刚”“柔”所表示的意义，观张仲景《伤寒论》中，太阳病，发热无汗，脉浮紧者，名为“太阳伤寒”，证属表实；太阳病，发热汗出，脉浮缓者，名为“太阳中风”，证属表虚。遵循这一命名原则，其《金匮要略》刚痉、柔痉的含义不言自明。正如日本丹波元简在《金匮玉函要略辑义》所释：“盖刚柔乃阴阳之义，阴阳乃虚实之谓，表实故称以刚，表虚故称以柔。”清·徐彬在《金匮要略论注·卷二》更指出：“……但治痉病，刚柔之辨，最为吃紧，故首拈无汗及恶寒为刚，有汗不恶寒为柔，以示辨证之要领耳。”二、刚痉的病因病机

刚痉是外感风寒湿邪所引发，已为多数医家所共识。早在长沙马王堆三号汉墓出土的《五十二病方》一书中，关于痉病的病因主要是从外因方面来认识的，认为与风寒湿邪关系最为密切。《黄帝内经》对痉病的成因，强调风、寒、湿、热均可影响经脉而发病。如《素问·缪刺论》：“邪客于足太阳之络，令人拘挛、背急。”《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·热病》：“风痉，身反折。”《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”《灵枢·热病》：“热而痉者死。腰折，瘛疭，齿噤也。”张仲景著《伤寒杂病论》，“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》”，其《金匮要略》关于“痉病”的论述，无疑是在《黄帝内经》的基础上发展起来的，并进一步指出了“痉病”的“辨证论治”要领。至唐宋时期，对痉病基本上以外感风寒湿邪致病说，治疗也以散邪为主，如隋·巢元方《诸病源候论》有风痉候、风角弓反张候、金疮中风痉候等，并指出：“风邪伤于太阳经，复遇寒湿则发痉也”，“邪入诸阳经故也”。唐·孙思邈《备急千金要方》及王焘《外台秘要方》所持之论亦大体类同。正基于此，清·成无己在《注解伤寒论·辨痉湿暍病脉证第四》对“病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。”释为：“太阳中风，重感寒湿，乃变为痉。”尤怡《金匮要略心典》对葛根汤方证条文也注解为：“无汗而小便反少者，风寒湿甚，与正气相持，不得外达，亦并不下行也，不外达不下行，势必逆而上冲，为胸满，为口噤不得语，驯至面赤头摇，项背强直，所在不待言，故曰欲作刚痉。”《金匮要略》论痉，除了继承《黄帝内经》外感风寒湿邪致痉的理论外，还特别重视津液匮乏这一病理因素在痉病发病中的重要作用。仲景反复强调因误治伤津耗血与痉病发病的相互关系，指出“太阳病，发汗太多，因致痉。”“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”可见，《金匮要略》对《内经》痉病理论有继承，更有发展，这对后世医家完善和创新痉病病机理论有重要指导意义。如宋·陈言在《三因极一病证方论·痉叙论》中对痉之内外因都有阐述，谓“夫人之筋，各随经络结束于身，血气内虚，外为风寒湿热之所中则痉……原其所因，多由亡血，筋无所营，故邪得以袭之。”明清医家对痉病更有不少新的见解，使痉病论治渐臻完备。清·吴鞠通在《温病条辨·卷六·痉有寒热虚实四大纲论》中对痉有专门论述，主张以寒热虚实来纲领痉病之因：“六淫致痉，实证也；产妇亡血，病久致痉，风家误下、温病误汗、疮家发汗者，虚痉也；风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”在治疗方面，除了寒痉参考《金匮要略》刚痉、柔痉之外，其他方面进行了大量的补充，如辛凉甘润、开窍醒神、化湿泄浊、育阴柔肝之剂等，使痉病的病机理论及论治经验愈加丰富。三、对“无汗而小便反少”的理解“无汗而小便反少”是本条文辨证要点。太阳病，发热无汗，反恶寒者为刚痉。一般而言，表实无汗，小便应多，现反而减少，为什么？历代医家对“小便反少”形成的原因诠释不一，主要有以下观点：

1.邪气盛实，津液输布不利说

认为由风寒湿邪侵袭，气机郁闭，津液输布障碍所致，如尤怡《金匮要略心典》谓“无汗而小便反少者，风寒湿甚，与气相持，不得外达，亦并不下行也。”清·章楠《医门棒喝》解为“营卫三焦之气皆闭。”清·吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·痉湿暍病》谓小便反少者，“是寒气盛而收引也。”

2.津液不足说

如日本丹波元坚在《金匮玉函要略述义》否定尤怡之说，指出：“按无汗则津液内多，小便当利，而反少者，以其人津燥之故，尤注［1］谬矣。”张长恩也说，这里的“太阳病，无汗”，是表实证。“小便反少”是津液不足。

无疑，津液输布障碍和津液不足都可形成小便少。邪阻与津亏是事物的两个方面，但两者在同一机体内也时常相互影响、相互存在。我们应该把邪阻与津亏二者有机地结合起来，来理解“小便反少”的形成原因，“小便反少”，除气机郁闭外，还当有津液不足之缘故，这是痉病的特点，也是治疗痉病时应该考虑的问题。只有这样，才能较全面地体现《金匮要略》论痉的要旨。【应用】

葛根汤以葛根为主药，升发津液而润筋脉，以舒其拘急；麻黄、桂枝发散外邪，芍药、甘草益营阴，生姜、大枣调和营卫。诸药共用，达解表散邪，滋润筋脉之功效。

葛根汤主治刚痉，以项背腰部强痛拘急、紧束不舒为特征的疾病多用本方，病症包括流行性脑脊髓膜炎、颈椎病、落枕、腰椎间盘脱［2］出症等。如黄昌计以葛根汤加味治疗颈椎病120例，药用葛根20g，麻黄、桂枝、生姜（切片）、白芍各10g，炙甘草6g，大枣5枚，羌活10g，川乌、秦艽各6g。结果：临床治愈95例，好转22例。本方还具通经活络、调理气血的功效，现代临床常用本方加减治疗周围神经麻痹、各类神经性疼痛、各类病症所致的运动功能障碍等。头痛，加天麻、川芎；枕神经痛，加制南星、蜈蚣；颈项强急、颈肩疼痛、麻木或不适，加威灵仙、姜黄；肩臂疼痛麻木，加桑枝、羌活、当归；面部疼痛，加天麻、升麻；三叉神经痛，加细辛、白芷、川芎；面肌痉挛，加僵蚕、丹参、酸枣仁；坐骨神经痛，加制川乌、蜈蚣、乌梢蛇等。

本方用于急性呼吸道疾病，以发热恶寒，头痛项强，脉浮为辨证［3］要点。宋华妮等以240例西医诊断为上呼吸道感染，中医诊断为外感风寒型感冒患者为对象，进行多中心、随机、双盲、阳性药平行［4］对照研究，显示葛根汤合剂能安全有效地治疗感冒。虞桂等用加减葛根汤治疗外寒内热型上呼吸道感染47例，药用葛根、麻黄、桂枝、柴胡、生石膏等，取得较好疗效。不但体温起效时间、退热时间均优于复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，而且中医证候疗效、体温疗效也优于复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，且无不良反应。［5］

顾仲明用本方治疗局限性硬皮病，药用葛根15～60g，桂枝10～20g，麻黄5～10g，白芍10～30g，甘草10～20g，大枣10～20g，生姜5～15g。每日1剂，水煎2次早晚分服；配合肌肉或皮损处皮下组织内注射人胎盘组织液，每次2～4ml，隔日1次，15日为1疗程。用药4个疗程后，28例中痊愈15例，显效9例，无效4例；痊愈率54%，［6］总有效率86%。柴程芝等用葛根汤辨证治疗寒湿凝滞型原发性痛经，疗效确切。患者符合以下特征：体质壮实，肌肉坚紧，唇舌色淡黯，肤色黯缺乏光泽，经期体重增加明显；具有过食寒凉冰冷之品、着装暴露等不良生活习惯，或行经期间感受外邪；经期恶寒，腰腹冷痛，得温热痛减。

本方的药性偏于辛温，假使患者内热已鸱张，纵然见葛根汤证，须去掉或减少辛温的姜、桂而加一些苦寒泄热药。如《外台秘要方》引延年秘录“主天行病二三日，头痛壮热”的解肌汤，是由本方去生姜，加黄芩。《备急千金要方》治疗伤寒温病的解肌汤，是由本方去生姜、桂枝，加黄芩。这两首解肌汤可供我们临床参考应用。【病案】

1.刚痉

张某，女，13岁。1977年9月13日初诊。起病偶有外感症状，身体不适。2天后猝然抽搐，先口噤，继而项背强急，角弓反张，无汗，神清，自觉憋气，困倦酸重。检查：体温37.5℃，血压110／70mmHg，生理反射正常，无病理反射。化验血象：白细胞15200／39mm（15.2×10／L）。舌苔薄白，脉紧数。诊断：刚痉。由风寒壅阻脉络，气血阻滞，故筋脉挛急，项背强直。治以祛风散寒，解肌和营。处方：葛根10g，麻黄、甘草各3g，桂枝5g，芍药12g，生姜3片，大枣4枚（擘）。水煎取汁，送服解痉散（全蝎、蜈蚣等分，共研细末）3g，覆被取汗。复诊：服药1剂，遍身微似有汗，痉止。嘱其再［7］服1剂而愈。（薛近芳医案）

2.高血压危象

颜某，男，51岁。患高血压10年有余。4天前突发头昏，心悸，失眠，手足不温，手指轻微麻木，在街上走见汽车则心情紧张而不敢过街，在某医院测血压250／105mmHg，用平肝息风、清热育阴、疏肝降逆等治疗4天罔效，服扩血管、降压西药疗效不显，故心情更为紧张，头痛加重而卧床，且彻夜难寐，急延余诊治。测血压250／105mmHg，视其面色青黄，神情紧张，手略抖颤，指端麻木，头昏胀，心悸，脉弦数，苔薄白；虽厚被而手足冰凉，恶风无汗，小便清长。思其前数日诸法皆用，何以血压不降？乃忽略风寒外束，阳气虚微，气机不转之象，虽着力息风、清热、降逆诸法，然血压居高、面色青黄、神乱、手颤、脉弦数等肝风欲动之危象始终未减，此时若不急解太阳、回阳救逆，则肝风势必更张，意外即在眼前。急拟祛风散寒，回阳救逆。处方：粉葛根30g，桂枝12g，麻黄12g，白芍15g，制附片30g（先煎），甘草6g，生姜3片，红枣30g。水煎即服，并停服所有西药。次日复诊：汗出而手足温，不再恶风，能安然入睡，头目清醒而不眩，心情平静，脉浮大，眩晕、手颤、神情慌乱等症消失，测血压180／95mmHg。原方去制附片，续服2剂，诸症消除，且能独立外出行走，测血压160／90mmHg。其后恢复工作。随访3个月，未［8］见病情反复。（杜文孝医案）参考文献

［1］张长恩.葛根汤证探究［J］.北京中医，1990，（2）：41

［2］黄昌计.葛根汤加味治疗颈椎病120例疗效观察［J］.中医临床研究，2012，4（7）：90～91

［3］宋华妮，毛宗福，韩定芬，等.葛根汤（合剂）治疗感冒（外感风寒证）的随机对照研究［J］.临床荟萃，2005，20（6）：313

［4］虞桂，杨秀捷，马荣，等.加减葛根汤治疗外寒内热型上呼吸道感染的临床研究［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（12）：1048～1051

［5］顾仲明.葛根汤治疗局限性硬皮病疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2005，14（14）：1884

［6］柴程芝，寇俊萍，朱丹妮，等.葛根汤辨证治疗原发性痛经［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（3）：244～246

［7］薛近芳.薛近芳医案［J］.江苏医药·中医分册，1979，（1）：24

［8］杜文孝.葛根汤治疗高血压危象的体会［J］.中国中医急症，2004，13（3）：1543.麻黄加术汤方证【原文】《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）麻黄加术汤方：

麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁七十个（去皮尖）　白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。【解析】

本条论述寒湿在表的证治。素有湿病，又感受寒湿之邪，郁遏卫阳，经脉不利，可见身体疼痛，烦扰不宁。以方测证，以法测证，可知本证可兼有发热恶寒、无汗等表实证。可用麻黄加术汤微发其汗，以散在表之寒湿。对于此证的治疗，不可火劫使汗出如水流离而徒伤阳气，反生变证。

麻黄加术汤由麻黄汤加白术组成，用麻黄汤发汗散寒，加白术健脾祛湿。关于白术在该方中的配伍作用，清·喻嘉言在《医门法律·卷四》指出：“麻黄得术，则虽发汗，不至多汗。”陶葆荪在《金匮要略易解》也提出“重用白术和缓麻黄的发散，使微微汗解。”以上两家都认为麻黄加术汤之所以“微发其汗”，是因为白术监制了麻黄汤的发汗之力，这种认识并不符合仲景原意。麻黄汤是治疗风寒表实证的代表方剂，后世医家多称其为“发汗之峻剂”，但仲景运用麻黄汤，在方后注中明确提出“覆取微似汗，不须啜粥”。即使麻黄加之六两的大青龙汤也是“取微似汗”。仲景用汗法治疗太阳病，无论是伤寒表实证还是中风表虚证，都主张“取微似汗”，不可如水流离，否则反生他变，这是张仲景运用汗法的原则。麻黄加术汤的服药方法如同麻黄汤一样，“取微似汗”，之所以加白术，是借助麻黄汤的发汗之力以行在表之湿，否则寒去湿存，其病反而深入。《胡希恕讲伤寒杂病论》提出：“本方以麻黄汤解表发汗，以术祛湿解痹，此处以苍术为当。人体水液代谢外出最主要的途径有二：汗与小便，方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。”张仲景之时，并无白术、苍术之分，故仲景治疗内湿、外湿俱用白术。治疗内湿的方剂有苓桂术甘汤、泽泻汤、五苓散等；治疗外湿的方剂，除了本方外，还有甘草附子汤、防己黄芪汤、越婢加术汤等。白术与苍术，前者健脾以胜湿，后者祛风以散湿。二者俱为治湿之药，一补一散，自有差别。胡氏提出麻黄加术汤中所用术以苍术为当，可加强散湿之用，确为经验之谈。但对于其用苍术是为了“利小便”以减少发汗之说，似有强解之嫌，尚需斟酌。【应用】

麻黄加术汤多用于治疗风寒湿杂至且寒湿偏盛的痹证。湿重者再加茯苓、薏苡仁；风邪偏盛者加防风、羌活；寒邪偏盛者加细辛、制川乌，或合乌头汤加减，腰痛加杜仲、续断；项背不舒加葛根等。坐骨神经痛、风湿性关节炎、落枕、骨质增生等病症而见寒湿表实证者，［1］均可以本方加减运用。徐琦等制作类风湿性关节炎模型大鼠，研究认为麻黄加术汤治疗类风湿性关节炎的机制，可能与降低炎性因子白介素-1β、肿瘤坏死因子（TNF-α）的水平，抑制炎性细胞浸润、纤维组织增生和巨噬样A型细胞增殖有关。

麻黄加术汤应用于风寒湿邪客于肌表，导致营卫不和而引起的荨麻疹病人，服药后多见周身出微汗，痒疹消失而病愈。临证时可酌加［2］蝉蜕、白鲜皮等疏风止痒之品。谢薇西用本方加减治疗慢性肾衰竭氮质血症期20例患者，偏气虚型加黄芪，偏血虚型加当归，患者服药后取汗，可使血尿素氮下降，对全身阴阳气血也有整体调节作用。【病案】

1.寒湿痹

张某，男，38岁。1991年4月29日初诊。患者平时每日骑自行车上下班。3日前，因赶时间而骑车过猛，后项汗出，以致寒气袭于项部，随后发生两侧风池穴处攻窜性剧烈疼痛，尤其以左侧为甚，以致夜不能寐。始虽因汗出而受寒，待寒邪侵入后，汗为寒闭而反为湿，以致寒湿闭阻经脉，身无汗而恶寒。舌苔白滑而腻，脉弦滑有力。炙麻黄10g，桂枝6g，杏仁15g，苍术10g，炙甘草3g。每服药皆得微汗［3］出，1剂痛减，2剂痛止。（姜元安医案）

2.寒湿痹

杨某，女，44岁，农民，于1993年8月16日初诊。患者全身关节冷痛9年，加重月余。4年前因经期受寒淋雨致发热恶寒，肢体关节疼痛，无关节红肿，当时自以为是感冒，服用抗感冒药诸症减轻，亦未在意。此后经常发作肢体关节疼痛，以双膝双肩为甚，关节冷痛重着、夜间需双膝跪热炕才得舒。曾在当地医院服中西药或有减轻，但效不巩固。近月余加重，夜间难以入眠，自服抗风湿药效不佳。刻诊：症见双膝关节及双肩关节冷痛，肢体重着，舌黯淡、苔薄白，脉沉缓。时值秋后，已穿冬装，查双肺（－），心率59次／分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢关节无畸形，双肩及双膝关节触之冷若冰霜。查血常规正常，ESR：12mm／h。中医诊断为寒湿痹。治以散寒利湿之麻黄加术汤加减：麻黄9g，桂枝12g，杏仁9g，甘草6g，苍术30g，制川乌10g，牛膝10g，蜈蚣2条，片姜黄15g，水煎服，每日1剂，服药4剂。二诊见：精神倍增，双膝及双肩关节冷痛减轻，服药3剂期间，夜间已能入眠，仍感关节怕冷，舌脉同上。上方制川乌改为6g，蜈蚣改为1条，继服9剂，诸症消失，4年之痼疾［4］十余剂中药得以根除，随诊1年未复发。（李春英　张庆伟医案）参考文献

［1］徐琦，尹抗抗，谭达全，等.麻黄加术汤对大鼠类风湿性关节炎模型作用机制的研究［J］.湖南中医药大学学报，2011，31（5）：13～15

［2］谢薇西.麻黄加术汤治疗慢性肾功能衰竭氮质血证20例临床观察［J］.浙江中西医结合杂志，1994，4（3）：36

［3］姜元安.论麻黄汤类方剂的临床运用［J］.北京中医药大学学报（中医临床版），2004，11（2）：44

［4］李春英，张庆伟.麻黄加术汤治疗寒湿痹96例疗效观察［J］.黑龙江中医药，2000，（5）：124.麻黄杏仁薏苡甘草汤方证【原文】《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）麻黄杏仁薏苡甘草汤方：

麻黄（去节）半两（汤泡）　甘草一两（炙）　薏苡仁半两　杏仁十个（去皮尖，炒）

上剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。【解析】一、关于“发热，日晡所剧”

本条论述了风湿在表属于表实的证候和治疗方药。对于其发病原因，张仲景明确指出“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致。”风湿相搏，留滞肌表，则一身尽疼，发热无汗。对于文中提出的“发热，日晡所剧”，多数注家认为是风湿发热的热型特点，如吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注·痉湿暍病》所说：“湿家发热，早暮不分微甚；风湿之热，日晡所必剧。”“日晡”，是古代一个常用的时间概念，晡，申时，即下午3～5时。所，不定之词，表约数。日晡所，指下午3～5时左右。“发热，日晡所剧”是说发热在下午3～5时左右加重。

风湿之发热为什么会在“日晡所剧”？历代医家认识不一。

1.日晡病邪旺盛说

如徐彬在《金匮要略论注》说：“日晡所剧，日晡为申酉时，金之气，肺主之，肺之合皮毛，明是风湿从肺之合而侵淫内者，至肺金旺时，助邪为疟而加甚。”曹颖甫在《金匮发微》又说：“日晡所为地中蒸气上腾之时，属太阴湿土”，“两湿相感，风湿之证，当日晡所剧。”

2.风湿两邪交争说

如陶葆荪在《金匮要略易解》认为，风湿为病，湿邪自旺于阴，风邪自盛于阳，风湿相搏可在阴阳交替的傍晚时分，两邪相争，则发热加剧。

3.日晡阳气旺盛，邪正交争说

以赵以德、程林为代表，认为风为阳邪，湿为阴邪，风湿相合，容易化热化燥，阳明燥土旺于日晡，故风湿在表化热化燥可在阳明运行旺盛的日晡之时，邪正剧争，故身疼、发热等症加重。

4.“风有休作”说

以尤怡、吴谦为代表。如尤怡在《金匮要略心典》说：日晡所剧，不必定泥于肺与阳明，但以湿无来去，风有休作。

5.其他《胡希恕讲伤寒杂病论》说：“日晡所”即日将暮，与前文所言“天阴雨不止”同义，与阳明病无关，为“风湿”。

以上注家，众说纷纭，究竟何说符合张仲景旨意？我们还是先从张仲景书中寻绎答案，对于日晡发热或发热加剧一症的表述，在《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家，日晡所发热”，是指湿热内蕴之黄疸，邪郁阳明而发热。《伤寒论》太阳病、阳明病篇有多条条文提到“日晡潮热”，如104条谓：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”137条谓：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”212条谓：“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热……”240条谓：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。”以上四条的“日晡所发潮热”都与阳明热实有关，为外邪内传阳明之腑，入里化热所致。从这种意义上来理解麻黄加术汤证的“发热，日晡所剧”，其基本病机也在于外感风湿，入里化热。

再结合古今医籍和临床实践来分析，“日晡潮热”，并不是阳明腑实证独有的发热规律，除了张仲景书中所载湿热黄疸、风湿热痹病证，宋·钱乙的《小儿药证直诀》有“肺热咳嗽，甚则气急欲喘，皮肤蒸热，日晡尤甚”的记载；清·唐容川《血证论》载有“瘀血在腑，则血室主之，症见日晡潮热，昼日明了，暮则谵语。”民国时期的张锡纯在《医学衷中参西录》中还详细论述了多由阴分慢性虚损而成的真阴亏虚证，表现为长期日晡潮热，但多伴有心中烦热，身体羸瘦，脉细数无力等。临床上如感冒、肺炎、风湿病等诸多疾病都时常出现日晡潮热的症状。

上述疾病为什么在日晡时发热或者加剧？我们都知道，发热是机体正邪斗争的一种表现形式。日晡为申时，为阳明所主。一方面，一日内，人体的正气随着时间的流动而循环流注于全身不同的部位。从伤寒六经看，在申、酉、戊三个时辰，正气会流注于阳明。另一方面，《素问·天元纪大论》说：“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也。”三阳中，阳明阳气最盛。可见，日晡时，阳气旺盛，正气最强。从这种意义上说，日晡时发热加剧，一定程度上反映了机体正邪交争剧烈。综上所述，用“日晡阳气旺盛，邪正交争说”解释本条“发热，日晡所剧”更为合理。二、关于麻黄杏仁薏苡甘草汤药物剂量

麻黄杏仁薏苡甘草汤是为风湿在表化热之证而设。用麻黄发汗解表，以散肌表之风湿；杏仁宣肺利气以助麻黄之力；薏苡仁甘淡微寒，具淡渗利湿止痛之功，既可治筋脉拘挛、不得屈伸，除湿痹，又可制约麻黄的温性，甘草和中。诸药配合，共奏轻清宣化、散风祛湿之效。

对于本方用药剂量及煎服方法，丹波元简在《金匮玉函要略辑义》认为“此方剂小，而煎法与诸方异，盖后人所改定。”《外台秘要·第十九卷·风湿方九首》载：“疗湿家，始得病时，可与薏苡麻黄汤方。薏苡半升，麻黄四两（去节），甘草二两，杏仁二两。上四味，咀，以水五升，分温再服，汗出即愈。”并注：“此本仲景方，分量小异。”麻黄杏仁薏苡甘草汤和薏苡麻黄汤，虽药物相同，但前者剂量轻，煮散服；后者剂量重，水煎汤服。临证时可据情选用。【应用】

风湿热、风湿性关节炎表现为风湿在表兼有微热属实证者可用此方。类风湿性关节炎风湿束表，周身疼痛抽掣不可屈伸，发热较重，午后重者可用此方。病发以上肢关节为主者，可加桑枝、羌活、姜黄等；病发以下肢关节为主者，可选用木瓜、独活、防己等；病发在腰背颈项部位者，可加用续断、桑寄生等。风胜者加防风、白芷；湿重者加防己、苍白术等；热盛者（关节赤肿焮热剧痛）加石膏、生地、桂枝；皮肤红斑结节加丹皮、赤芍；寒胜者加桂枝、川细辛；病久气血亏虚者合入四物汤；筋脉拘挛者加白芍、甘草、葛根；肌肉痉挛抽掣疼痛者加入蜈蚣、全蝎。［1］

孙玉信用本方治疗外感风寒、风湿、外风内热之咳嗽，组方多用麻黄、杏仁、生薏苡仁、前胡、白前、荆芥、桔梗、蝉蜕、甘草等药。鼻塞流涕者加辛夷、苍耳子等祛风通络之品；痰湿盛可酌加川贝母、冬瓜子等；热者去荆芥加芦根。另以本方加白茅根、茯苓等治疗急性肾小球肾炎，加秦艽、丹皮、赤芍治疗过敏性紫癜等也有报道。

该方临床多用于治疗皮肤病，如治疗扁平疣，气虚加生黄芪，血虚加当归，脾虚加白术、陈皮，疣表面硬结者加僵蚕，病久色黯者加［2］桃仁、红花、赤芍等活血化瘀药物。李智慧等用本方合桂枝汤加金银花、神曲治疗风毒蕴结型扁平疣患者56例，疗效较好。也可用此方加荆芥、防风、当归、土茯苓等治疗银屑病；合桃红四物汤治疗［3］黄褐斑。叶品良老中医以本方为基础方，结合自拟方凉血散瘀汤（紫草、生地黄、牡丹皮、赤芍、土茯苓、蝉蜕、荆芥、薄荷、竹叶等）化裁治疗湿疹，每获奇效。该方用于治疗皮肤病时宜重用薏苡仁。【病案】

1.痹证

孙某，女，15岁，学生。1982年9月因运动汗出，卧湿冒风而发病，始则发热恶寒，身体疼痛。医以感冒论治，表证虽解，而身痛不减，半月之后，膝踝关节逐渐肿大，进而步履艰难，以至不能行路。经中西药治疗月余不效。11月6日诊之，除上述症状外，仍时觉恶风，每日午后三时许发热（体温常在38℃上下），两膝踝关节肿痛，畏热拒按，舌苔白腻，脉来一息五至而略有浮象。血沉40mm／h，抗溶血性链球菌素660u。诊断为痹证，属风湿化热型，投以麻黄10g，薏苡仁30g，杏仁10g，甘草10g，防己15g，姜黄10g，海桐皮15g，水煎温服，首取微似汗，避风一日。汗后自觉周身轻快，4剂服后，疼痛减缓，身热略平。继以三仁汤、宣痹汤等调治，服药近20剂，痛肿消退，上下楼梯均可步行。抗溶血性链球菌素、血沉接近正常值。［4］（段富津医案）

2.湿痹病

梁某，男，28岁。2009年3月18日初诊。患者于一个半月前偶然一次饮酒后，汗出当风，次日即出现高热40℃，全身诸多关节疼痛。当地医院查其C-反应蛋白高，怀疑为类风湿关节炎和结缔组织病。于是予以激素退热，但病情反复不愈，特来求诊。刻诊：发热一个半月，每日午后发热甚，全身诸多关节疼痛而烦，颈项强痛，恶风，纳呆，饭后常觉饱胀感，疲倦乏力，口干口淡，口渴欲饮，大便不爽而溏，每日2～3次，小便短赤，舌紫黯，苔白厚，脉细滑。辨为湿痹病，风湿在表夹里湿，湿郁化热化瘀。治宜轻清宣化，解表祛湿，兼清热活血。处方：《金匮要略》麻黄杏仁薏苡甘草汤加减：炙麻黄6g，薏苡仁30g，杏仁15g，甘草6g，白蔻仁10g（后下），防风15g，威灵仙15g，桑枝20g，神曲15g，川萆薢20g，黄芩15g，厚朴15g，救必应20g，葛根30g，丹参20g。服4剂，热渐退，最高37.3℃，关节诸［5］痛症缓解。两周后诸症皆愈。（廖世煌医案）参考文献

［1］蔡红荣.孙玉信教授运用麻杏苡甘汤治咳探微［J］.中医学报，2011，26（2）：163～164

［2］李智慧，吴景东.麻杏苡甘汤加减治疗扁平疣56例［J］.中国美容医学，2009，18（7）：1013

［3］周晶，叶品良，贾尚美，等.叶品良治疗湿疹的特色经验［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13（8）：173～174

［4］段富津.麻杏薏甘汤的方义与临床应用［J］.浙江中医杂志，1984，8（6）：22

［5］许晓虹.廖世煌教授用经方治疑难病1则［J］.光明中医，2010，25（4）：6905.防己黄芪汤方证【原文】《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（22）《金匮要略·水气病脉证并治》：风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。（22）防己黄芪汤方：

防己一两　甘草半两（炒）　白术七钱半　黄芪一两一分（去芦）

上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。【解析】

防己黄芪汤由防己、黄芪、白术、甘草组成，在用法中加入生姜、大枣。方中防己辛苦寒，通行十二经，泄湿除痹，能使在表之湿邪通过小便排出；黄芪益气固表，白术健脾祛湿，既可助黄芪固表，又可协防己祛湿；甘草和中，生姜、大枣调和营卫。其配伍特点是益气与祛湿利水并行，标本兼顾，重在固本，体现了消补兼施之法。从以上两条原文可知，防己黄芪汤适用于卫气不固，外受风邪而致的风水、风湿证。其辨证特点是：易疲劳，多汗，身重，下肢浮肿或下肢关节肿痛。《备急千金要方·卷八》风痹门亦载此方，但分量煮法，与此有异。为“甘草二两，黄芪五两，汉防己四两，生姜、白术各三两，大枣十二枚。上六味，咀，以水六升，煮取三升，分三服。服了坐被中，欲解如虫行皮中，卧取汗。”方后无加减法，一般认为《备急千金要方》所载，是《金匮要略》之原方，可作参考。【应用】

用于风湿类疾病。风湿热、风湿性关节炎，素禀气虚，卫阳不足，风湿外袭，表现为风湿表虚证者，可用此方。类风湿性关节炎气虚湿盛者，痛风性关节炎脾虚湿瘀阻滞型者，可以本方加减服用。如赵生［1］富以本方作为基础方加减治疗风湿性关节炎200例，其中湿热痹痛型（65例）：急性风湿热，红肿热痛者加金银花、野菊花、雷公藤、薏苡仁、丹皮、秦艽；寒湿痹痛型（135例）：恶寒怕冷，关节疼痛较剧者加细辛、桂枝、附子、川乌、草乌、乌梢蛇、白芍；湿热互结，关节肿痛，麻木不仁者加寻骨风、海风藤、乌梢蛇、炒薏苡仁、金银花、蒲公英。结果：治疗半年，湿热痹痛型有17例缓解，20例显效，25例好转，3例无效；寒湿痹痛型有40例缓解，35例显效，45例［2］好转，15例无效。张四方等以本方加防风、忍冬藤、木瓜、黄柏、薏苡仁、赤芍、杜仲、续断、枸杞等治疗类风湿关节炎45例，显效21例，有效18例，无效6例，总有效率为86.67%。此外，变形性膝关节病、坐骨神经痛、结节性血管炎、踝部骨折后肿胀等疾病符合气虚湿滞者，可选择本方加减治疗。

用于肾系疾病。急、慢性肾炎，肾病综合征，慢性肾衰竭水肿明显，蛋白尿，辨证属肺脾气虚者，以防己黄芪汤为主方治疗。黄芪用量宜大，可用30～60g。水肿明显者，常合五苓散；易感冒而导致水肿反复消长，可合玉屏风散；气短纳少，大便溏薄，脾虚明显者，可合四君子汤；低蛋白血症，可加黑大豆、当归；有气滞表现者，酌加陈皮、槟榔等；合并高血压，表现为脾虚湿瘀者，合当归芍药散加减。［3］王岚等用防己黄芪汤加味治疗原发性肾病综合征60例，基本方为生黄芪30g，粉防己20g，白术15g，泽泻10g，茯苓10g，金樱子20g，芡实20g，玉米须20g，肾炎草20g，甘草10g，大枣5枚，生姜3［4］片。并辨证加减用药，总有效率为91.67%。韩红用本方加减治疗慢性尿酸性肾病32例，观察服药前后血尿酸、血肌酐、尿常规检查的变化和1年后上述各项指标的变化。药用汉防己15g，黄芪30g，白术10g，淫羊藿10g，生薏苡仁20g，秦艽10g，泽兰10g，泽泻10g，当归10g，车前子10g（包煎）。每日1剂，连服3个月。结果：显效17例，有效11例，无效4例，总有效率87.50%。动物实验证实，防己黄芪汤对肾脏具有保护作用主要体现在对抗庆大霉素的肾损害、减轻马兜铃酸肾毒性、抑制肾病尿蛋白、防治肾间质纤维化等方面。［5］

伍炳彩等将本方广泛应用于水肿、蛋白尿、痹证、汗证、泄泻、体虚易感冒、肥胖症、高脂血症、荨麻疹、狐臭等病症，并总结出使用防己黄芪汤的辨证要点：①汗多，动辄汗出，汗出不彻，汗出恶风；②身重；③脉浮；④舌苔偏厚。以上为必具症状，在不同的病证中，又可见如下症状（有时甚至以这些症状为主诉）：身痛或关节痛，天气变化时加重；身肿，多为头面部先肿；口黏；胸闷气短；腹胀，餐后加重；小便不利；大便稀溏，次数增多，饮食稍不注意即腹泻，大便黏腻不爽；精神不振，头部昏沉；容易感冒，特别怕风；舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕。可供临证时参考。【病案】

1.风水（慢性肾炎）

傅某，男，40岁。患风水病症，久而不愈，1973年6月25日就诊。患者主诉：下肢沉重，胫部浮肿，累及足跟痛，汗出恶风，切其脉浮虚而数，视其舌质淡白，有齿痕，认为是“风水”。尿蛋白（＋＋＋＋），红细胞（＋），诊断属慢性肾炎。下肢沉重，是寒湿下注；浮肿，为水湿停滞；汗出恶风，是卫气虚风伤肌腠；脉浮虚数，是患病日久，体虚表虚脉亦虚的表现，选用防己黄芪汤。

汉防己18g，生黄芪24g，白术9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣4枚（擘）。水煎服，嘱长期坚持服用。

1974年7月3日复诊，患者坚持服前方10个月，检查尿蛋白（＋），又持续两个月，蛋白尿基本消失，一切症状痊愈。唯体力未复，可疏补卫阳，护肝阴，兼利水湿，用：黄芪30g，白芍12g，桂枝9g，茯苓24g。以巩固疗效，并恢复健康。（岳美中医案）

2.心动过缓

甘某，男，17岁，2000年7月8日初诊。患者因胸闷心慌、心率慢，而先后在东莞市人民医院和中山医科大学一附院检查，除心电图提示窦性心动过缓（43次／分）外，其余如抗O、血沉等检查均正常，服西药无效，转而在广州中医药大学一附院和东莞市中医院服中药，亦无效。不得已，暑假回老家南昌专门来求诊。初诊除自觉胸闷心慌外，患者还怕吹电风扇，易出汗，一身较沉重，乏力，大便偏软，口稍黏，关节不痛，纳食一般，舌体偏胖，苔白，脉迟寸浮（43次／分）。拟助气化湿：防己10g，黄芪15g，白术10g，甘草6g，大枣5枚，生姜3片，郁金6g，枇杷叶6g。7剂，水煎服。

2000年7月15日二诊：药后胸闷、心慌均减轻，汗出、怕风亦有好转，脉搏53次／分，两寸仍较浮，舌体胖，苔白，守原方再服7剂。

2000年7月22日三诊：药后诸症又见减轻，心率61次／分，上方继服7剂。以后患者又来诊几次，症状逐渐减轻，心率稳定在61次／分以上，因患者即将开学，故嘱其服上方至怕风、汗出完全消失为止。［5］（伍炳彩医案）参考文献

［1］赵生富.防己黄芪汤加减治疗风湿性关节炎200例［J］.浙江中医杂志，1989，（2）：59

［2］张四方，朱伟光.防己黄芪汤治疗类风湿性关节炎近期疗效观察［J］.中国医师杂志，2005，7（6）：856～857

［3］王岚，范尧夫，魏睦新.防己黄芪汤加味治疗原发性肾病综合征疗效分析［J］.辽宁中医药大学学报，2013，15（3）：111～122

［4］韩红.防己黄芪汤加减治疗慢性尿酸性肾病32例观察［J］.北京中医，2004，23（3）：155

［5］伍建光.伍炳彩应用防己黄芪汤的经验［J］.江西中医药，2010，41（11）：16～176.百合地黄汤方证【原文】《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》：论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。

每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日或一月微见者，各随证治之。（1）

百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。（5）百合地黄汤方：

百合七枚（擘）　生地黄汁一升

上，以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合。分温再服。中病，勿更服。大便当如漆。【解析】

百合病属神志病范畴。百合病之名首见于《金匮要略》，其病名的由来主要有以下两种认识，一是以主药命名。如魏荔彤《金匮要略方论本义》说：“百合病用百合，盖古有百合病之名，即因百合一味而疗疾，因得名也。”二是从病机的角度解释病名。如徐彬《金匮要略论注》说：“曰百合病，谓周身百脉皆病。”以上两说，于理皆通。两者互参，既能概括百合病为“百脉合病”的病机特点，又与仲景运用百合等药治疗百合病不相矛盾，似更加全面。一、“百脉一宗，悉致其病”的内涵

原文提出“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。”认为百合病是“百脉一宗”为病。因此，探讨“百脉一宗”一词的内涵，乃为认识百合病病机的关键。然而历代医家对其认识不一，主要观点是：

1.主肺说

认为“肺朝百脉”与“百脉一宗”文词接近，似可互解。如魏荔彤《金匮要略方论本义》说：“百合病者，肺病也。肺主气，肺病则气病，气病则脉病，可以递言也。百脉一宗，言周身之脉，皆一气为之宗之而已。”尤怡、王孟英等亦持此说。

2.主心说

认为心主血脉，又主神明，心、脉、神的关系至为密切。“百脉一宗”是指全身经脉与心脏而言。如吴谦《医宗金鉴·订正金匮要略注·百合狐惑阴阳毒病》说：“百脉通于心，脉病则心病。”陶厚堂［1］

在《吴医汇讲》中指出：“夫‘百脉一宗，悉致其病’，乃本乎心神涣散也。心主脉，故心病而脉为之皆病矣。惟其心神涣散，故下文常默默，不能食，不能卧，不能行数句，无可奈何之态，皆所以形容百脉悉病之语。”

3.主心肺说

认为心主血脉，肺朝百脉，人体之脉同出一源，为心肺所统。心肺居胸中，既为气海，又为血府，且为神明所藏之地，因此，多种致病因素，累及心肺功能，影响心主血脉，肺朝百脉，致使百脉合病。百合病以心肺阴虚内热为主要病机。如《医宗金鉴》引李彣语：“今由百脉一宗，悉致其病观之，当是心肺两经之病也。”全国中医院校［2］统编教材《金匮要略》言：“百合病是心肺阴虚内热的疾病……心肺阴虚内热，累及百脉为病，症状百出。”

4.脑病说

金寿山在《金匮诠释》中认为，百合病“与心固有关，与肺却少关涉”，其病机“当属于气血不和”，“气血不合可以导致神病，百合病，神病也，清其气血即所以治其神。”并引程门雪先生的类似看法：百合病“不独邪热伤肺，尤伤脑髓……肺为水之上源，肺热则小便黄赤，病深者头痛，邪热不独伤肺，由肺移脑，精神错乱，故其病剧伤脑，轻者但头淅淅，最轻但头眩耳。总之，百合一病，热伤肺阴，延及脑髓。”迳认为百合病是脑病。

脑病说从“脑主神明”立论，认为百合病是脑病，这符合现代中医脑病学理论，但用其解释《金匮要略》百合病的病机，有超越时代之嫌。不少学者认为，百合病的临床表现，以神志不定，精神恍惚为主，以心神病变为核心，无一肺脏之特异病理表现，“主肺说”缺乏根据，因此，主张强调百合病的病位主要在心。但心肺同居上焦，心主神明，肺为相傅之官，气血为神明之本，二者在调和气血，主持神明方面，具有协同作用，则将百合病病位定在心肺更为恰当。结合原文“其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日或一月微见者”分析，百合病多发生于热病之后，为余热未尽，心肺阴液耗损所致；或因情志不遂，郁结日久化热伤阴而成。心藏神，肺藏魄，心肺阴虚，则气血不和，百脉失养，脏腑功能失调，神明失主，则病者精神恍惚不定，饮食、语言、行动、感觉失调，即“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热”，阴虚内热，则见口苦，小便赤，脉微数。肺朝百脉，百脉悉致其病，故其发展结果如何，亦当着眼于肺。因肺主通调水道，下输膀胱，膀胱足太阳之脉上额至巅，外达皮毛，故原文以小便时有无头痛、恶寒、头眩症状以推断百合病的愈期。

综上可见，“主心肺说”阐释“百脉一宗，悉致其病”的内涵更为全面，符合张仲景原旨。二、方义

百合地黄汤由百合、生地黄组成，用泉水煎服。百合味甘性寒，色白入肺，甘能润肺，寒可清心，复能益气安神；生地黄味甘性寒，逐血痹，填骨髓，长肌肉，益心营，清血热。二者配伍，养阴清热，

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书