作者：方铭、胡敏 主编
出版社：化学工业出版社
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实用急诊手册试读：
前言
急诊科是医院24h就诊的窗口，它的存在保证了广大人民群众在突发疾病或受到意外伤害时，能在最快时间内得到专业、科学的救治。急诊科患者往往发病急，来势凶，年龄性别各异，病种多而复杂，病情变化快，急诊科医师需要迅速判断病情，给予患者适宜治疗。对于危重患者，急诊科医师的知识和技能贮备显得尤为重要。
急诊主要包含紧急救治和抢救。《实用急诊手册》针对临床常见的各种急诊病症、危重病症的诊断及急救要点进行全面、系统的论述。全书共九章，包括常见急诊症状的诊断与治疗、危重患者的抢救、内科常见急症、普通外科常见急症、产科常见急症、传染科常见急症、儿科常见急症、耳鼻咽喉科及眼科常见急症、常用急救技术操作。
本书对急诊科医师具有较高的实用价值和指导意义，是临床急诊科医生的必备参考书、工具书，并适用于临床各科医师以及各类医学工作者。
限于编者水平，书中疏漏及不当之处在所难免，敬请广大读者批评指正。编者2018年8月第一章 常见急诊症状的诊断与治疗一、高热【概述】
高热（high fever）在临床上属于危重急症范畴。发热，又称发烧，是由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5℃）。低热，指腋温为37.5～38.0℃、中度热38.1～39.0℃、高热39.1～40.0℃、超高热则为40.0℃以上。【诊断】
小儿正常体温常以肛温36.5～37.5℃，腋温36.0～37.0℃衡量。通常情况下，腋温比口温（舌下）低0.2～0.5℃，肛温比腋温高0.5℃左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。若腋温超过37.4℃，且一日间体温波动超过1.0℃以上，可认定为发热。腋温超过39.1℃以上，可认定为高热。
高热是一些疾病的前驱症状，引起发热的病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等；后者主要由变态反应性疾病如药物热、血清病以及自主神经功能紊乱和代谢疾病所引起。
1.急性高热（1）感染性疾病 急性传染病早期，各系统急性感染性疾病。（2）非感染疾病 暑热症、新生儿脱水热、颅内损伤、惊厥及癫痫大发作等。（3）变态反应 过敏，异体血清，疫苗接种反应，输液、输血反应等。
2.长期高热
高热时间超过两周为长期高热。（1）常见病 败血症、沙门菌属感染、结核、风湿热、幼年型类风湿关节炎等。（2）少见病 恶性肿瘤（白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症）、结缔组织病。
3.伴随症状
不同的疾病，在发热时常有不同的其他症状。（1）发热伴寒战 可见于肺炎球菌性肺炎、疟疾发作初期、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性骨髓炎、丹毒、败血症、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体病、药物热及急性溶血性疾病等。（2）发热伴咳嗽、吐痰、胸痛、气喘等 可见于肺炎、胸膜炎、肺结核或肺脓肿。（3）发热伴头痛、呕吐 可见于上呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等。（4）发热伴黄疸 可见于肝脏和胆道系统的疾病。此外，在涉及与胆红素代谢有关的疾病，如溶血性疾病、肿瘤、充血性心力衰竭及胰头癌等，均可引起黄疸。（5）发热伴淋巴结肿大 可见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、恙虫病、风疹、白血病、败血症、淋巴瘤、转移癌等。（6）发热伴肝脾肿大 可见于病毒性肝炎、肝胆系感染、伤寒、疟疾、白血病、败血症、淋巴肉瘤、传染性单核细胞增多症等。（7）发热伴关节肿痛 可见于风湿热、结核病、结缔组织病、猩红热、败血症、布氏杆菌病等。（8）发热伴腰痛、尿急、尿刺痛 可见于尿路感染、肾结核等。（9）发热伴有局部红肿、压痛 可见于脓肿、软组织感染等。（10）发热伴出血现象 可见于重症麻疹、斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热、钩端螺旋体病、重症病毒性肝炎、败血症、急性与亚急性心内膜炎、急性再生障碍性贫血、急性白血病等。
不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意：①由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型。②热型也与个体反应的强弱有关。婴幼儿对高热耐受力较强，即使体温高达40℃，一般情况仍相当好，热退后很快恢复。相反，体弱儿、新生儿即使感染很严重，体温可不高甚或不升。老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。
此外，发热还可通过实验室检查协助鉴别，如血常规检查、病原体检查、骨髓检查等。血、尿、粪常见检查为筛选的首选项目。白细胞总数和中性粒细胞分类增高，多考虑为细菌性感染；减低者则偏重于病毒或杆菌感染。若怀疑败血症、肠道及泌尿道感染，需分别送血、粪、尿培养。各种穿刺液除常规检查外，有时需送培养或涂片检查。如流行性脑脊髓膜炎患者皮肤瘀点及脑脊液涂片检查可找到脑膜炎双球菌，疟疾患儿血涂片可查找疟原虫，白喉伪膜涂片检查白喉杆菌。【急救与治疗】
1.不急降温
高热待诊者，尽可能查明原因，可暂不给予特殊治疗，否则改变热型，模糊临床征象，延误诊断。发热是体内抵抗感染的机制之一。我们的身体借由升高体温来调动自身的防御系统杀死外来病菌（一般来说，病菌在39℃以上时就会死亡），从而缩短疾病时间、增强抗生素的效果。
2.物理降温
将患者置放于环境安静、阴凉、空气流通处。用冷湿毛巾或冷水袋，敷头额、双腋及腹股沟等部位，或用布包裹的冰袋枕于头部或放置于上述部位。亦可用冷水（28～30℃）或酒精（30%～50%）于四肢、躯干两侧及背部擦浴。擦浴时如患儿出现皮肤苍白或全身皮肤发凉应立即停止。也可用冷生理盐水（30～32℃）灌肠，对疑为中毒型细菌性痢疾者更为适宜，既可降温，又便于取粪便标本送检。
假使体温不是太高，可以采用热敷来退热。用热的湿毛巾反复擦拭患者额头、四肢，使身体散热，直到退热为止。但是，如果体温上升到39℃以上，切勿再使用热敷退热，应以冷敷处理，以免体温继续升高。
3.补充液体
高热时不显性水分丢失增多，加之食欲减退，应及时补充水分和电解质。口服有困难者给予静脉补液，并注意热量的供给，使用1∶4（含钠液∶葡萄糖液）液，可适当予以钾盐等。
4.适当用药
对未成熟儿，小婴儿与体弱儿一般不用解热药降温。常用的解热药有阿司匹林，每次5～10mg/kg。也可用小儿退热栓（对乙酰氨基酚栓），1～6岁，1粒/次，一日1～2次，将栓剂塞入肛门。服用药物时，需先经医师同意。18岁以下的青少年，千万不要服用阿司匹林。阿司匹林可能使发热的儿童爆发瑞氏综合征，这是一种致命性的神经疾病。
5.病因治疗
对于由感染引起的高热，应根据病情选用有效抗生素治疗。对局部感染病灶要及时清除。因非感染性疾病所致的高热，也需根据不同病因采取相应的治疗措施。
6.对症处理
对伴烦躁不安、反复惊厥或一般降温措施效果不显著者，可酌情选用氯丙嗪与异丙嗪。二、呼吸困难【概述】
呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。它既是症状又是体征，可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难和血源性呼吸困难。【诊断】
呼吸困难患者呼吸频率加快，每分钟超过24次，或呼吸频率减慢，每分钟少于10次；呼吸深大或表浅；患者感觉呼吸费力，尽最大努力呼吸，然而始终觉得空气不足。
1.肺源性呼吸困难
呼吸系统疾病引发的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，进而引起肺源性呼吸困难。临床上常分为以下三种类型。（1）吸气性呼吸困难 主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。（2）呼气性呼吸困难 主要特点表现为呼气费力、缓慢、时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。其发生机制为肺泡弹性减弱和（或）小支气管阻塞（痉挛或炎症）。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。（3）混合性呼吸困难 主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸浅而快，可伴有呼吸音异常（减弱或消失）或病理性呼吸音。其发生机制是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
2.心源性呼吸困难
常见于各种原因所致的左心和/或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。左心衰竭呼吸困难的临床特点为：①有引起左心衰竭的基础病因，如高血压心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉硬化性心脏病等；②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故当患者病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸；③两肺底部或全肺出现湿啰音；④应用强心药、利尿药和血管扩张药改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。
急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡觉中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、呼吸有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律，此种呼吸困难称心源性哮喘。
右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。
3.中毒性呼吸困难
中毒性呼吸困难系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。其主要特点为：①有药物或化学物质中毒史；②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，如潮式呼吸或间停呼吸。
4.神经精神性呼吸困难
神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变得慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。常见于重症颅脑疾病，如脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤等。
精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。常见于癔症患者，可突然发生呼吸困难，由于过度通气而发生呼吸性碱中毒及手足抽搐。
5.血源性呼吸困难
血源性呼吸困难表现为呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。此外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。【急救与治疗】
1.病因治疗
积极进行病因治疗是综合治疗的基础，如肺炎、肺脓肿的抗菌治疗，心力衰竭的扩血管、强心、利尿治疗等。
2.对症治疗（1）取出喉及气管异物 可在喉镜、支气管镜直视下取出。（2）解除支气管痉挛 长效氨茶碱口服；或氨茶碱加入葡萄糖溶液，静滴。地塞米松加入葡萄糖溶液，静滴。（3）祛痰 祛痰药如溴己新，或盐酸氨溴索、氯化铵口服；神志清楚者，鼓励咳嗽、咳痰；神志不清楚者，勤翻身、拍背、吸痰或支气管冲洗。
3.改善通气（1）呼吸兴奋药的应用 对Ⅱ型呼吸衰竭患者，尤其某些严重二氧化碳潴留中枢呈抑制状态患者，在保持呼吸道通畅的情况的下，适当应用呼吸兴奋药后，二氧化碳潴留及低氧血症可有缓解。（2）合理使用机械通气 无论何种类型的呼吸衰竭，进行机械通气的目的是给患者以氧合和通气支持，争取时间纠正引起呼吸衰竭的原因或使患者恢复至机械通气前的慢性稳定状态。（3）氧气疗法 即通过吸入高于空气中的氧来提高PaO，改善2PaO，是治疗呼吸困难的重要手段。2
4.监测
重症患者需24h监测血压、心率和呼吸等情况，动态观察病情变化，发现异常及时处理。三、咯血【概述】
咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道出血经口排出。少量咯血时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。【诊断】
1.病因（1）呼吸系统疾病 以肺结核最多见，其次为支气管扩张症、肺癌。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。其他原因包括肺脓肿、慢性支气管炎、肺炎、肺梗死、支气管结石、肺寄生虫病、肺囊肿、尘肺、支气管异物及韦氏肉芽肿病等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。（2）心血管疾病 常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。（3）其他 血液病如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等；某些急性传染病如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等；风湿性疾病如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、贝赫切特综合征（白塞综合征）等；胸部外伤如挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤和医疗操作（如胸腔或肺穿刺、活检、支气管镜检查等）；子宫内膜异位症等，均可引起咯血。
其中，肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张症和肺癌为咯血常见的四大病因。
2.临床表现（1）年龄 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史者，有支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，有特发性含铁血黄素沉着症的可能。（2）咯血量 每日咯血量<100mL为小量咯血，100～500mL为中等量咯血，>500mL（或1次咯血量>300mL）为大量咯血。1次出血量>800mL可有血压改变，>1500mL可发生休克。短时间内大量咯血，血块阻塞气道可引起窒息，表现为突然烦躁不安、极度紧张、端坐呼吸、咯血不畅、发绀、昏迷、抽搐等。（3）检查 胸部听诊及酌情选择X线、CT、纤维支气管镜以及支气管动脉造影等检查确定出血部位。
3.伴随症状（1）咯血伴发热 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。（2）咯血伴胸痛 见于肺炎球菌性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。（3）咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。（4）咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。（5）咯血伴皮肤黏膜出血 见于血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热等。（6）咯血伴杵状指（趾） 见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。（7）咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌性肺炎、肺梗死等。
4.咯血与呕血的鉴别
咯血与呕血的鉴别要点见表1-1。表1-1 咯血与呕血的鉴别要点【急救与治疗】
1.小量咯血
应镇静、止咳、保持大便通畅，酌情应用止血药物，如卡巴克络（安络血）片、云南白药等。
2.中等量及大量咯血（1）一般处理 卧床休息（患侧卧位）、镇静、通便、吸氧、监护生命体征等。（2）止血
①药物：垂体后叶素5U加入50%葡萄糖溶液40mL，缓慢静脉注射。继用10～20U加入50%葡萄糖溶液500mL中静脉滴注维持。冠心病、高血压患者及孕妇忌用。普鲁卡因200～300mg或酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖溶液500mL静脉滴注。云南白药0.5g，每日3次口服。
②经纤维支气管镜局部止血：灌注冷生理盐水、凝血酶止血，明胶海绵、Fogarty气囊压迫止血，或激光止血氩气刀止血等。
③支气管动脉栓塞疗法。
④反复大量咯血、内科治疗无效者，若出血部位明确、对侧肺无活动性病变，且无手术禁忌证，可行相应肺叶或肺段切除术。
3.咯血量过多
可根据血压和血红蛋白酌情输注新鲜血。
4.窒息（1）立即取头低脚高体位，拍击患者背部，以便血块排出。（2）尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，保持气道通畅。（3）必要时行气管插管术或气管切开术，吸出淤血，解除呼吸道阻塞。（4）充分给氧。（5）心跳、呼吸停止者，立即予心肺复苏术。纠正酸碱平衡失调。
5.病因治疗
针对病因，如肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张症和肺癌等，进行积极治疗。四、晕厥【概述】
晕厥（syncope）也称昏厥，是由于一过性脑血流量、供能或供氧不足所引起的短暂性意识丧失。发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，表现为面色苍白、四肢发冷、血压降低、短暂的意识丧失，一般为突然发作，无抽搐和眼球变化，无大小便失禁等，迅速恢复，很少有后遗症。【诊断】
1.病因（1）血管舒缩障碍 见于单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿晕厥、咳嗽晕厥及疼痛性晕厥等。（2）心源性晕厥 见于严重心律失常、心排出受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿-斯（Adams-stokes）综合征。（3）脑源性晕厥 见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。（4）血液成分异常 见于低血糖、通气过度综合征、重度贫血及高原晕厥等。
2.临床特点（1）血管舒缩障碍
①单纯性晕厥：多见于年轻体弱女性，发作常有明显诱因（如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等），在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安、焦虑等症状，持续数分钟，继而突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。
②直立性低血压：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。
③颈动脉窦综合征：表现为发作性晕厥或伴有抽搐，常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。
④排尿晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续1～2min，自行苏醒，无后遗症。
⑤咳嗽晕厥：见于慢性肺部疾病患者，剧烈咳嗽后发生。（2）心源性晕厥 主要表现为心脏停搏5～10s出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。（3）脑源性晕厥 如短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。（4）血液成分异常
①低血糖综合征：表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。
②通气过度综合征：表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感，并可伴有血钙降低而发生手足搐搦。
3.伴随症状（1）晕厥伴有明显的自主神经功能障碍（如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等） 多见于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。（2）晕厥伴有面色苍白、发绀、呼吸困难 见于急性左心衰竭。（3）晕厥伴有心率和心律明显改变 见于心源性晕厥。（4）晕厥伴有抽搐 见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。（5）晕厥伴有头痛、呕吐、视听障碍 提示中枢神经系统疾病。（6）晕厥伴有发热、水肿、杵状指（趾） 提示心肺疾病。（7）晕厥伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐 见于通气过度综合征、癔症等。【急救与治疗】
1.病因治疗
根据不同病因采取相应措施。频发血管抑制性晕厥者应避免久立、疲劳。频发体位性晕厥者，如非药物引起可给予高盐饮食；频发颈动脉窦晕厥者可施行颈动脉窦的神经切除术；排尿晕厥者宜在夜间排尿时取坐位。心动过缓晕厥者可安装心脏起搏器，心动过速晕厥者可药物治疗心律失常或安装抗心律失常起搏器。
2.对症治疗
绝大部分晕厥者将体位平卧，头部放低，解开患者衣领及腰带，不久可恢复，快速心律失常如室性心动过速、心室颤动者应尽快采取电复律术。若有恶心、呕吐，应将患者头偏向一侧，以免呕吐物误吸入气管或肺内引起吸入性肺炎或窒息，并保持呼吸道通畅。
3.预防发作
应按其发作类型及发病机制而定。缓慢性心律失常需要安装起搏器，快速性心律失常需要特殊药物治疗。如果是室性心律失常，则需要置入除颤器。颈动脉窦过敏患者需安装起搏器以改善缓慢性心律失常，也可进行颈动脉窦照射以改善血管减压成分。对血容量不足、低血糖、贫血、电解质紊乱或药物中毒患者可按常规处理。老年人不是做主动脉瓣手术的禁忌证，这是老年人中最常见的瓣膜手术。有梗阻性肥厚型心肌病的患者需要用β受体阻滞药、维拉帕米等药物，或进行室间隔心肌切除术，伴有心律失常者可用胺碘酮治疗。五、昏迷【概述】
昏迷（coma）是最严重的意识障碍，完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。意识障碍可分为四度，即嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。【诊断】
昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70%），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。
昏迷即意识完全丧失，系由于弥漫性大脑皮质或脑干网状结构的损害或功能抑制所致，根据程度分为：①浅昏迷。表现为随意运动丧失，对声、光刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激可表现出痛苦表情或肢体退缩等简单的防御性反应，可有部分无意识的自发性动作。生理反射、肌张力基本正常，呼吸、脉搏、血压等生命体征一般无明显改变。②中度昏迷。表现为对周围事物及各种刺激均无反应，对于强烈刺激的反应及各种生理反射减弱，肢体肌张力降低，生命体征亦有相应改变。③深昏迷。表现为全身肌肉松弛，对外界任何刺激全无反应，各种生理反射均消失，呼吸不规则，血压可下降。
还有一种昏迷称为醒状昏迷，亦称“瞪眼昏迷”或“去皮质状态”。患者主要表现为睁眼闭眼自如，眼球处在无目的的漫游状态，容易使人误解为患者的意识存在。但是患者的思维、判断、言语、记忆等以及对周围事物的反应能力完全丧失，不能理解任何问题，不能执行任何指令，不能对任何刺激做出主动反应。这种情况就是俗称的“植物人”。醒状昏迷的出现说明患者的脑干功能存在而脑皮质功能丧失，绝大多数情况下因该功能难以恢复，故患者预后较差。
1.病因
病因可归纳为颅内和颅外（感染与非感染）两大类。（1）颅内感染性疾病 乙型脑炎、流行性脑炎、结核性脑膜炎等。（2）颅内非感染性疾病 严重颅脑外伤、颅内占位性病变、脑血管疾病、脑水肿、癫痫持续状态等。（3）颅外感染性疾病 全身性感染（如败血症、中毒型细菌性痢疾）所致中毒性脑病及Reye综合征。（4）颅外非感染性疾病 食物、药物或酒精中毒，严重肝病，肺性脑病，尿毒症，急性循环障碍，糖尿病，酮症酸中毒及高渗状态，低血糖，垂体或甲状腺或肾上腺皮质功能减退危象，高温中暑，触电等。
2.临床特点（1）老年人应更多考虑脑血管意外、心血管疾病、糖尿病等；小儿则不应忽视鼠药或动植物中毒。（2）发生形式
①昏迷起于疾病早期，或以昏迷为首发症状，且昏迷持久不恢复者，常为颅脑损伤、脑卒中、急性中毒、急性脑缺氧等。
②昏迷起病急、历时短暂多为轻度脑外伤、高血压脑病、阿-斯综合征、癫痫发作等。
③发生缓慢，或在某些疾病的基础上逐渐转化的，常见于脑炎、脑膜炎、脑瘤、某些感染中毒性脑病，以及各种慢性器官功能衰竭所致的代谢性脑病等。
3.伴随症状（1）昏迷伴发热 先发热然后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。（2）昏迷伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。（3）昏迷伴瞳孔散大 可见于乙醇、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。（4）昏迷伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。（5）昏迷伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。（6）昏迷伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎、尿毒症等。（7）昏迷伴低血压 可见于各种原因的休克。（8）昏迷伴皮肤黏膜改变、出血点、瘀斑和紫癜等 可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。
4.嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷的鉴别（1）嗜睡 意识无明显障碍，仅觉醒水平下降，表现为过多而深沉的睡眠，醒后能正确回答问题并能配合查体。（2）意识模糊 觉醒与认识功能障碍、定向障碍、思维和语言不连贯，可有错觉或幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。（3）昏睡 觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低，强烈的刺激可使患者觉醒，角膜反射、瞳孔对光反应及腱反射等存在。（4）昏迷 觉醒水平、意识内容及随意运动三者严重丧失，强烈的刺激不能觉醒，角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射甚至瞳孔对光反射等均可消失，可引出病理反射，伴大小便潴留或失禁。【急救与治疗】
无论何种疾病引起的昏迷，首诊一定要先进行初步的急救护理，以防止患者脑功能和基本生命体征的进一步恶化，为进一步处理奠定基础。然后再采集病史和完成所需的各种检查，尽早找出昏迷的原因，进行病因治疗。
1.迅速清理呼吸道，保持气道通畅
昏迷的患者咳嗽和吞咽反射障碍，呼吸道分泌物、口咽部的呕吐物及其他异物极易堵塞呼吸道。所以采取正确体位、及时清除呼吸道异物、保持呼吸道通畅及吸氧是抢救急诊昏迷患者的重要措施。
正确的做法如下。（1）迅速解开患者的领口，将患者置于侧卧或头偏向一侧，用压舌板或吸引器清理口腔内阻塞物，必要时可用喉镜去除咽喉部异物。（2）舌后坠严重的患者可去除枕头，抬起患者颈部，使患者头部充分后仰，下颌前移，以保持气道通畅。（3）应用口咽通气道，不仅能防舌后坠，同时又能有效地防止牙齿和口唇阻碍呼吸。必要时可实施气管插管，或气管切开，以利痰液的清除和呼吸机的使用。（4）充分给氧，以纠正脑缺氧。呼吸道通畅是氧疗的前提和保障，在实施氧疗前和氧疗过程中，应保持呼吸道通畅，以保证氧疗的效果。浅昏迷患者可用鼻导管给氧，深昏迷患者宜先将下颌向前托起，用鼻导管给氧或面罩给氧，如果效果仍不佳，可予口腔通气管后直接从管口给氧，或行气管插管呼吸机给氧。（5）血氧饱和度监测 监测血氧饱和度能正确地反应机体动脉血氧合情况，可以判断是否痰阻塞呼吸道而引起组织缺氧。当血氧饱和度<90%，应及时给患者吸痰，以减少因痰液阻塞而发生低氧血症，同时避免了盲目过多操作。
2.建立静脉通道，维护循环功能
在血糖情况未明时，应以小瓶生理盐水迅速建立静脉通路，有条件的可以使用快速血糖仪来指导用药。对昏迷伴有高血压的患者（如高血压脑病、脑出血等）使用降压药物时，要注意不可把血压降得过低，维持在正常稍高的水平即可；对有休克、心律失常等其他循环障碍情况的要及时予以纠正；对呼吸、心搏骤停者要立即复苏。
3.迅速控制外出血，保护脊髓
昏迷多见于脑外伤，应迅速控制出血，尽量减少不必要的搬动，必需搬动时要将患者置于硬板床上，保持头部在中间位置，严禁弯曲转动患者身体和转动头部，以免造成脊髓的进一步损伤而危及生命。
4.处理脑水肿，保护脑功能
使用脱水药的原则是患者有正常的循环功能和肾功能，同时要注意患者水、电解质平衡。常用的脱水药有20%甘露醇250mL快速静脉滴注，合并心脏和（或）肾功能不全的患者可用呋塞米，脑外伤或炎症引起的脑水肿可给予地塞米松等皮质激素静脉滴注。
5.严密监护，做好记录
血压每半小时测量1次，必要时随时测量。呼吸监测时，要注意患者呼吸的频率、节律、呼吸的气味，这样有助于疾病的诊断。另外，还应重视体温和脑功能的变化，这样有利于观察昏迷患者的病情发展。如瞳孔缩小，考虑有机磷中毒或桥脑出血；瞳孔散大，对光反射消失，应考虑阿托品中毒或深昏迷的濒死状态；两侧瞳孔不等大，则有脑疝发生的可能。
6.明确诊断，病因治疗
对因治疗，效果更好。如急诊低血糖昏迷明确诊断后，立即遵医嘱给予50%的葡糖糖注射液20～40mL静脉注射，并予葡萄糖静脉滴注维持等积极治疗，就能有效地抢救患者的生命。对于急性中毒昏迷的患者，应立即终止毒物吸收，切断毒源，迅速消除进入人体内的毒物，根据毒物侵入人体的途径不同，采取相应的措施；及时、准确地使用解毒药或拮抗药等。六、眩晕【概述】
眩晕（vertigo）是因机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉，患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识改变。临床上眩晕可分为真性眩晕和假性眩晕。真性眩晕是由眼、本体觉或前庭系统疾病引起的，也叫前庭系统性眩晕，有明显的外物或自身旋转感。假性眩晕多由全身系统性疾病引起，也叫非前庭系统性眩晕，如心血管疾病、脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等几乎都有轻重不等的眩晕症状，患者感觉“飘飘荡荡”，没有明确转动感。【诊断】
1.病因（1）周围性眩晕（耳性眩晕） 由内耳迷路或前庭部分、前庭神经颅外段（在内听道内）病变引起的眩晕为周围性眩晕，见于梅尼埃病、迷路炎、内耳药物中毒、前庭神经元炎、位置性眩晕、晕动病等。其特点为：①眩晕为剧烈旋转性，持续时间短，头位或体位改变可使眩晕加重明显。②眼球震颤。眼震与眩晕发作同时存在，多为水平性或水平加旋转性眼震，通常无垂直性眼震，振幅可以改变，数小时或数日后眼震可减退或消失，向健侧注视时眼震更明显。头位诱发眼震多为疲劳性，温度诱发眼震多见于半规管麻痹。③平衡障碍。多为旋转性或上下左右摇摆性运动感，站立不稳，自发倾倒，闭目直立试验多向眼震慢相方向倾倒。④自主神经症状，如恶心、呕吐、出汗及面色苍白等。⑤常伴耳鸣、听觉障碍，而无脑功能损害。（2）中枢性眩晕（脑性眩晕） 是指前庭神经核、脑干、小脑和大脑颞叶病变引起的眩晕，见于颅内血管性疾病、颅内占位性病变、颅内感染性疾病、颅内脱髓鞘疾病及变性疾病、癫痫等。特点：①眩晕程度相对较轻，持续时间长，为旋转性或向一侧运动感，闭目后可减轻，与头部或体位改变无关。②眼球震颤粗大，可以为单一的垂直眼震和（或）水平、旋转型眼震，可以长期存在而强度不变。眼震方向和病灶侧别不一致，自发倾倒和闭目直立试验倾倒方向不一致。③平衡障碍，表现为旋转性或向一侧运动感，站立不稳，多数眩晕和平衡障碍程度不一致。④自主神经症状不如周围性眩晕明显。⑤无半规管麻痹、听觉障碍等。⑥可伴脑功能损害，如脑神经损害、眼外肌麻痹、面舌瘫、延髓麻痹、肢体瘫痪、高颅压等。（3）其他原因的眩晕 ①心血管疾病：低血压、高血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞等。②血液病：各种原因所致贫血、出血等。③中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、严重肝病、糖尿病等。④眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。⑤头部或颈椎损伤后。⑥神经官能症。
2.临床特点（1）周围性眩晕
①梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过2周，但可复发，梅尼埃病的诊断主要根据发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐和眼球震颤等四大症状，结合发病年龄、发作形式和反复发作的特点来判断，诊断并无困难。
②迷路炎：多由于中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。
③内耳药物中毒：多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。
④前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退，持续时间较长，但痊愈后很少复发。
⑤位置性眩晕：患者头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。
⑥晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。（2）中枢性眩晕
①颅内血管性疾病：多有眩晕、头痛、耳鸣等症状，高血压脑病可有恶心呕吐，重者抽搐或昏迷。小脑或脑干出血常以眩晕、头痛、呕吐起病，重者很快昏迷。
②颅内占位性病变：听神经瘤、小脑肿瘤除有眩晕外，常有进行性耳鸣和听力下降，还有头痛、复视、构音不清等表现。其他肿瘤因部位不同表现也各不同。
③颅内感染性疾病：除神经系统临床表现外尚有感染症状。
④颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化是以中枢神经系统多发病变为特点的脱髓鞘疾病，常以肢体疼痛、感觉异常及无力为首发症状，可有眩晕、视力障碍及相关的神经系统症状和体征。延髓空洞症是进行性变性疾病，可出现软腭瘫痪、吞咽困难、发音障碍等表现，部分患者伴有眩晕。（3）其他疾病性眩晕
①心血管疾病：出现血压、心率、心律变化的同时伴有眩晕，不同疾病有其相应的临床表现。
②血液病：眩晕是其中一个症状，还有贫血等其他一些表现。
③中毒性疾病：每种疾病均有其特征性的临床表现，眩晕只是其中一个伴随症状。
④眼源性眩晕：表现为视力减退、屈光不正、眼肌麻痹等，眩晕是其症状之一。
⑤神经精神性眩晕：可出现头晕、头痛、失眠多梦、胸闷、心悸、气短、食欲缺乏、乏力、情绪低落、自卑、无自信心、思维缓慢等临床症状。（4）周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 见表1-2。表1-2 周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别
3.伴随症状（1）伴耳鸣、听力下降 可见于前庭器官疾病、第Ⅷ对脑神经病及肿瘤。（2）伴恶心、呕吐 可见于梅尼埃病、晕动病。（3）伴共济失调 可见于小脑、颅后窝或脑干病变。（4）伴眼球震颤 可见于脑干病变、梅尼埃病。
4.检查（1）全身检查 注意有无颈椎病、视力异常、贫血、高血压、动脉硬化、中毒、感染等。（2）常规耳科检查 主要检查听力及有无内耳疾病。（3）神经系统检查 注意有无神经系统定位体征和精神症状。常用的检查方法有检查共济运动是否协调，如跟膝胫试验、闭目难立征、直线行走试验等及有无面部神经麻痹等。（4）眼征 是否有眼震、眼震的性质及有无眼球运动障碍等。（5）其他辅助检查。【急救与治疗】
1.病因治疗（1）前庭功能尚属可逆损害性眩晕，这一类预后较好，如良性阵发性位置性眩晕、浆液性迷路炎等。治疗应针对病因，一旦病因解除，眩晕消失，前庭功能可恢复。（2）前庭功能一次性损害不可逆转的眩晕征，如化脓性迷路炎、突聋、前庭神经元炎等，病因虽除，迷路或前庭功能完全破坏，前庭功能不能恢复，需依靠前庭中枢代偿消除眩晕。（3）病因难治的前庭功能波动性损害或不可逆性损害，如动脉硬化或高血压、颈椎病导致的眩晕等，治疗效果差。保守治疗无效者可行外科治疗。手术治疗眩晕类疾病必须有明确定位诊断和适应证。
2.对症治疗（1）眩晕发作时保守治疗 选择最舒适体位，避免声光刺激，解除思想顾虑。（2）前庭神经镇静药 异丙嗪（非那根）、地西泮（安定）等。（3）防止呕吐制剂 阿托品、山莨菪碱。（4）利尿药及脱水药 呋塞米、甘露醇等。（5）血管扩张药 银杏叶提取物、丹参、川芎嗪等。（6）激素类 泼尼松、地塞米松。（7）维生素类 维生素C、维生素E。（8）吸氧 一般用高压氧或5%二氧化碳混合氧吸入治疗。七、抽搐与惊厥【概述】
抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐（tic）是指全身或局部骨骼肌群异常的不自主收缩，并引起关节运动，多为全身、对称性。抽搐可起自肌肉、周围神经和中枢神经任何部位的障碍。
抽搐同义词为痉挛（spasm），若伴有意识丧失者则称为惊厥（convulsion）。其表现形式可以是强直性（持续肌肉收缩）、阵挛性（断续肌肉收缩）和混合性（先后出现强直性和阵挛性肌肉收缩）。【诊断】
抽搐、惊厥由于病因不同，可分为全身性和局限性。
全身性抽搐、惊厥为全身骨骼肌收缩。如癫痫大发作表现为强直-阵挛性抽搐，破伤风则是持续强直性抽搐。
局限性抽搐、惊厥为躯体或颜面某一局部的连续性抽动。如局限性运动性癫痫常表现为口角、眼睑、手或足等的反复抽搐；若抽搐自一处开始，按大脑皮质运动区的排列形式逐渐扩展，即自一侧拇指始，渐延及腕、臂、肩部，则为Jackson癫痫。而手足搐搦症则呈间歇性四肢（以上肢手部最显著）强直性肌痉挛，典型者呈“助产士”手。
1.病因
抽搐与惊厥的病因可分为特发性与症状性。特发性常由于先天性脑部不稳定状态所致。症状性病因有以下情况。（1）脑部疾病
①感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脊髓灰质炎等。
②外伤：如产伤、颅脑外伤等。
③肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。
④血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。
⑤寄生虫病：如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑棘球蚴病、脑囊虫病等。
⑥其他：先天性脑发育障碍；原因未明的大脑变性，如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸等。（2）全身性疾病
①感染：如急性胃肠炎、中毒型细菌性痢疾、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。
②中毒：内源性，如尿毒症、肝性脑病；外源性，如乙醇、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。
③心血管疾病：高血压脑病或阿-斯综合征等。
④代谢障碍：如低血糖、低钙血症及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素D缺乏等。其中低钙血症可表现为典型的手足搐搦症。
⑤风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。
⑥其他：如突然撤停催眠药、抗癫痫药，还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。（3）神经官能症 如癔症性抽搐和惊厥。（4）高热 常是婴幼儿抽搐的主要原因。
2.年龄特征（1）新生儿出现抽搐、惊厥要注意破伤风，婴儿抽搐、惊厥可见于高热惊厥、低钙血症、颅内感染等。（2）幼儿抽搐、惊厥最多见于高热惊厥、癫痫、低血钙性手足搐搦症等。（3）儿童期抽搐、惊厥多见于癫痫、杀鼠药中毒、药物中毒、动植物中毒等。（4）成人抽搐、惊厥多见于农药中毒、化学药品中毒等。（5）老年人抽搐、惊厥则多见于脑血管意外等。（6）儿童或青少年期发病，有家族史，发作间歇正常，无神经系统体征，抽搐、惊厥发作时有意识丧失、瞳孔扩大与舌咬伤且有脑电图异常等表现，可考虑原发性癫痫。
3.伴随症状（1）有智能发育不良，肤色、发色偏浅，肌张力增高或伴有震颤或手足徐动 可考虑氨基酸尿症。（2）抽搐、惊厥合并手足搐搦，且有脂肪痢或甲状腺手术史 可考虑低血钙性手足搐搦症。（3）抽搐、惊厥在空腹或剧烈运动后出现，静脉注射葡萄糖后恢复 可以考虑低血糖症的诊断。（4）抽搐、惊厥伴发热 多见于小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱、出牙、重度失水等。但需注意，惊厥也可引起发热。（5）抽搐、惊厥伴高血压 可见于高血压病、肾炎、子痫、铅中毒等。（6）抽搐、惊厥伴脑膜刺激征 可见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。（7）持续而剧烈的发作 要考虑颅内出血或药物中毒。（8）抽搐、惊厥发作前有剧烈头痛 可见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等。【急救与治疗】
主要是急诊对症处理，防止外伤；其次是积极确诊并治疗病因。
惊厥患者的一般处理原则如下。
①将患者平卧，头偏向一侧以防分泌物或呕吐物进入气管发生窒息。应防止患者咬伤舌头，可用纱布将压舌板裹好放入患者一侧上下牙之间，或使用开口器。另外，须防止跌伤。
②针刺疗法，发作时可针刺水沟（人中）、涌泉。
③地西泮（安定）10mg缓慢静脉注射；或可用10%水合氯醛溶液20～30mL灌肠。
④暂无有效预防措施，注意生活细节，早发现、早诊断是防治的关键。八、头痛【概述】
头痛（headache）是临床常见的症状，通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。头痛病因繁多，神经痛、颅内感染、颅内占位病变、脑血管疾病、颅外头面部疾病以及全身疾病（如急性感染、中毒等）均可导致头痛。发病年龄常见于青年、中年和老年。【诊断】
头痛是患者的主观体验，病史采集在头痛诊断特别是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起重要作用。着重了解头痛的发作、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度及伴随症状；注意询问头痛发作的时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发病过程、头痛加重与缓解因素；注意关心头痛对日常生活的影响；此外，还需全面了解患者的生活工作习惯、既往病史和伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史等情况。
1.病因（1）颅脑病变
①感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
②血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、风湿性脑脉管炎、血栓闭塞性脑脉管炎等。
③占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或棘球蚴病等。
④颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。
⑤其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。（2）颅外病变
①颅骨疾病：如颅底凹陷症、颅骨肿瘤。
②颈部疾病：如颈椎病及其他颈部疾病。
③神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。
④其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。（3）全身性疾病
①急性感染：如流行性感冒、伤寒、肺炎等发热性疾病。
②心血管疾病：如高血压病、心力衰竭等。
③中毒：如铅、乙醇、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒。
④其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。（4）神经官能症 如神经衰弱及癔症性头痛。
2.临床特点（1）发病情况 急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛。（2）头痛部位 偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。（3）头痛的程度与性质 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。脑肿瘤的头痛多为中度或轻度。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往呈搏动性。有时神经功能性头痛也颇剧烈。神经痛多呈电击样痛或刺痛。肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。（4）头痛出现的时间与持续时间 颅内占位性病变导致的头痛往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关，脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期。（5）加重、减轻或激发头痛的因素 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。
3.伴随症状（1）头痛伴视力障碍 可见于青光眼性头痛、老年的颞动脉炎性头痛等。（2）头痛伴昏迷和脑膜刺激征 可见于蛛网膜下腔出血、颅内感染等。（3）头痛伴剧烈呕吐 呕吐呈喷射样提示颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。（4）头痛伴眩晕 可见于小脑肿瘤、椎-基动脉供血不足等。（5）头痛伴发热 可见于全身感染性疾病或颅内压增高。（6）慢性进行性头痛伴精神症状 应注意是否有颅内肿瘤存在。（7）慢性头痛突然加剧并伴意识障碍 提示可能发生脑疝。（8）头痛伴癫痫发作 可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤等。（9）头痛伴神经功能紊乱 可能是神经功能性头痛。【急救与治疗】
治疗原则包括对症处理和原发病治疗两方面。
原发性头痛急性发作和病因不能立即纠正的继发性头痛可给予镇痛等对症治疗以终止或减轻头痛症状，同时亦可针对头痛伴随症状如眩晕、呕吐等予以适当的对症治疗。
对于病因明确的继发性头痛应尽早去除病因，如颅内感染者应抗感染治疗，颅内压增高者宜脱水降颅压，颅内肿瘤需手术切除等。
头痛治疗包括药物治疗和非药物物理治疗两部分。
1.药物治疗
镇痛药包括：非甾体抗炎药、中枢性镇痛药和麻醉性镇痛药。非甾体抗炎药具有疗效确切、没有成瘾性的优点，是头痛最常使用的镇痛药，这类药物包括阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、保泰松、罗非考昔、塞来昔布等。以曲马多为代表的中枢性镇痛药，属于二类精神药品，为非麻醉性镇痛药，镇痛作用比一般的解热镇痛药要强，主要用于中、重度头痛和各种术后疼痛及癌性病变疼痛等。以吗啡、哌替啶等阿片类药为代表的麻醉性镇痛药，镇痛作用最强，但长期使用会成瘾。这类药物仅用于晚期癌症患者。除此之外，还有部分中药复方头痛镇痛药，这类药物对于缓解和预防头痛有一定帮助。
2.非药物物理治疗
头痛非药物物理治疗包括：物理磁疗法、局部冷（热）敷、吸氧等。对慢性头痛呈反复发作者应给予适当的治疗，以控制头痛频繁发作。脑梗死患者头部禁用冰袋或冷敷，以免影响脑供血。
日常护理：保持身心安静，做好心理护理，解除焦虑和紧张情绪等。由肌肉紧张引起的头痛，要避免长时间的阅读、书写、编织等工作。九、胸痛【概述】
胸痛（thoracic pain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。【诊断】
1.病因（1）胸壁疾病 如急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。（2）心血管疾病 如冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（主动脉夹层）、肺梗死、肺动脉高压、神经官能症等。（3）呼吸系统疾病 如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。（4）纵隔疾病 如纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。（5）其他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。
2.临床特点（1）发病年龄 青壮年胸痛，应注意胸膜炎、气胸、心肌病、风湿性心脏病；老年人应注意心绞痛与心肌梗死。（2）部位 胸壁的炎症性病变，局部有红、肿、热、痛表现。带状疱疹沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨。食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后。心绞痛、心肌梗死疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下。气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患侧腋前线及腋中线附近。（3）性质 带状疱疹呈刀割样或灼痛，食管炎多为烧灼痛。心绞痛呈绞窄样并有窒息感，心肌梗死则更加剧烈持久，可向左肩、左臂内侧放射。胸膜炎呈锐痛、刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部闷痛。肺梗死为突然的剧烈刺痛，并伴有呼吸困难及发绀。（4）影响因素 劳累、精神紧张、体力活动可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油可使心绞痛缓解而心肌梗死则无效。胸膜炎、心包炎的胸痛可因用力呼吸和咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，服用抗酸药和促胃动力药物后可减轻或消失。（5）疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂（持续1～5min），而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解。
3.伴随症状（1）胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热 常见于气管、支气管和肺部疾病。（2）胸痛伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。（3）胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。（4）胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。（5）胸痛伴吞咽困难 多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
4.辅助检查
对于内脏疾病所致的疼痛，除做详细体格检查及一般化验检查外，必要时还需借助X线透视或摄片、心电图描记、超声、CT、核素灌注心肌断层显像等检查，以协助诊断。【急救与治疗】
1.根据不同病因给予相应治疗
如肺炎、胸膜炎所致者，应积极加强抗感染治疗。根据药物敏感性选用敏感度高的抗菌药。心绞痛患者应休息，使用硝酸甘油等缓解疼痛。心肌梗死患者则需给予作用较强的镇痛药，并及时进行血运重建等特殊治疗以缓解胸痛。对胸壁损伤所致者，应适当固定胸壁减少其活动度。对食管疾病所致者，应针对不同原因给予适当的处理。对肿瘤所致者应采用外科手术或放射治疗。
2.对症处理
对于胸壁肌肉性疼痛、胸膜炎性疼痛可适当选择解热镇痛抗炎药物。对于其他原因引起的胸痛，必要时可进行局部肋间神经封闭治疗。
3.日常护理
消除不安情绪，焦虑、恐惧等情绪活动会加剧胸痛。采取舒适的体位减轻胸痛，如肺或胸膜病变所致的胸痛可采取患侧卧位，以减少胸壁与肺部的活动，从而达到减轻疼痛的目的。十、急性腹痛【概述】
腹痛（abdominal pain）多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。急性腹痛是急诊患者最常见的情况之一，急性腹痛的特点是起病急骤、病因复杂、发展快、变化多，病情严重程度不一，需要及时作出诊断和处理。【诊断】
1.病因（1）腹腔器官急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。（2）空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫病、泌尿系统结石梗阻等。（3）脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠绞窄、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。（4）腹膜炎症 如胃肠穿孔、自发性腹膜炎等。
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