作者：侯代伦,柳澄
出版社：人民卫生出版社
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结核病影像学试读：
前言
现代医学影像学在结核病的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。任何一门学科，基础研究都是科学研究的重要奠基石。本书改变以往从结核病分类着手的方法，从结核病的基础病理改变入手，结合X线、CT、超声、磁共振以及核医学的最新进展，纲举目张，以一个崭新的视角，把结核病三大病理改变和影像学表现紧密结合，详细解析了影像学表现与基础病理改变之间的联系，完善并诠释了结核病基本影像学征象的定义，为临床结核病诊疗和科研的深入提供了丰富的基础知识。
这部书不仅适用于影像学医生专业能力的培养与提高，对于临床医生也不失为一部优秀的参考书。
本书的出版得到了中华医学会结核病学分会及北京结核病诊疗技术创新联盟的大力支持，主要编撰人员为中华医学会结核病学分会影像学专业委员会的委员，部分从事结核病相关专业的专家、学者友情为本书奉献了罕见病例图像，在此一并表示感谢。
结核病防治工作任重道远，让我们勠力同心，砥砺前行，共谱结核病防治事业新篇章。首都医科大学附属北京胸科医院2019年1月21日
第一章 结核病的病理学基础
结核病是由结核分枝杆菌复合群（mycobacterium tuberculosis complex，MTBC）（图1-1）引起的传染性疾病。结核病可发生在全身多个脏器，其中以肺部感染最为常见。图1-1 结核分枝杆菌抗酸染色可以很清晰地显示出结核分枝杆菌的形态
结核病可按照发病部位分为肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB）与肺外结核（extrapulmonary tuberculosis，EPTB）。肺结核指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。肺外结核指结核病变发生在肺以外的器官和部位，如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统、中枢神经系统等。第一节 结核病的病理变化与转归
结核病的基本病变为炎症，常呈慢性经过。结核病的病理变化主要包括渗出性病变、增生性病变和坏死性病变（变质性病变）。在结核病的发展过程中，由于结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，M.tuberculosis）毒力的强弱、感染菌量的多少以及机体自身免疫力不同等因素的影响，上述三种病理变化常混杂存在。在不同阶段，多以某种病理改变为主并相互转化。一、渗出性病变
渗出性病变主要出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、结核分枝杆菌量多、毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。病理改变主要为局部组织小血管扩张充血。当机体抵抗力强或治疗及时，渗出性病变可完全被吸收而不留痕迹，但亦可转化为增生性病变或坏死性病变（图1-2）。图1-2 结核渗出性病变a.均匀红染的纤维素样物中可见散在的炎细胞；b.均匀红染的纤维素样物中可见较多的炎细胞二、增生性病变
当感染的结核分枝杆菌量少、菌毒力低或免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变，主要表现为肉芽肿形成、结核性肉芽组织等。但肉芽肿病变并非结核所特有，亦可出现在其他病变中，如真菌病、结节病等。结核性肉芽肿相对有一定特征性，主要成分为上皮样细胞、朗汉斯巨细胞（langhans giant cell）及干酪样坏死等（图1-3）。结核性肉芽组织多见于结核病灶的周边，也是结核性肉芽肿的一种演变过程。表现为在炎性肉芽组织增生的背景中可见散在分布或聚集成团的上皮样结节，不形成肉芽肿结构（图1-4）。如取材局限常被漏诊。图1-3 结核性肉芽肿图1-4 结核性肉芽组织
结核性肉芽组织的典型病变为结核结节（tubercle），是结核性肉芽肿病变中形成的一种较特异的形态结构，结节中心常为干酪样坏死，坏死周边围绕上皮样细胞、散在多少不等的朗汉斯巨细胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增生的纤维母细胞（图1-5）。单个结节一般较小，肉眼不易区别，当3～5个结核结节融合在一起时则为粟粒大小，呈灰白色或灰黄色。图1-5 结核结节（一）上皮样细胞
上皮样细胞又称类上皮细胞（图1-6），它是由巨噬细胞在结核分枝杆菌菌体脂质的作用下转化而成，多角形、胞质丰富、境界不清、连接成片，其核呈圆或卵圆形，染色质甚少，甚至可呈空泡状，核内有1～2个核仁。（二）朗汉斯巨细胞
多个上皮样细胞可相互融合或一个细胞核分裂而胞质不分裂形成朗汉斯巨细胞。朗汉斯巨细胞体积较大、且大小不一，一般直径为100 ～500μm，细胞核为数个至几十个不等，常排列在细胞质周围，呈花环状、马蹄形或密集在胞体一端（图1-7）。图1-6 小片状上皮样细胞图1-7 朗汉斯巨细胞a.圆形朗汉斯巨细胞；b.马蹄形朗汉斯巨细胞（三）干酪样坏死
典型的结核性坏死属凝固性坏死的一种，因在坏死组织中含有结核分枝杆菌的脂质和巨噬细胞在变性坏死中所产生的细胞内脂质等，这种坏死组织不液化，呈淡黄色，均匀细腻，细颗粒状，形态似奶酪，故称干酪样坏死（图1-8）。图1-8 干酪样坏死a.结核坏死均匀红染，细腻，无细胞成分；b.结核坏死灶的大体标本，似干酪样三、坏死性病变
当结核分枝杆菌量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，结核病可出现以坏死为主的病理变化。典型的结核性坏死即干酪样坏死，干酪样坏死中含有多少不等的结核分枝杆菌，可长期以休眠的形式生存。干酪样坏死灶可出现钙化或骨化（图1-9）、周围纤维组织增生，继而形成纤维包裹，病变可长期稳定。在某些因素作用下，干酪样坏死灶亦可出现液化，液化的物质可成为结核分枝杆菌的培养基，结核分枝杆菌大量繁殖，导致病变渗出、扩大。当病灶与外界相通，如肺脏、肾脏等，液化坏死物质可经肺支气管及肾输尿管排出，形成空洞性结核，并成为结核病的重要传染源。图1-9 钙化病变中心及周边钙化明显，呈蓝紫色
在结核病的演变过程中，可呈现出不同程度的碎屑性坏死（核固缩、核碎裂形成的核尘），并移行为干酪样坏死。大片的重度碎屑性坏死可成为结核的优势病变，从而导致结核病的漏诊，这在结核性淋巴结炎时较常见。若以碎屑坏死为主，则可称为碎屑性结核（图1-10），其表现为：①明显或显著的碎屑性坏死、趋向于形成或移行为干酪样坏死；②伴有或不伴有一定程度的组织细胞、巨噬细胞、泡沫细胞增生，增生的这类细胞趋向于团聚并向类上皮细胞小结演变，但无典型的结核肉芽肿形成；③碎屑性坏死及其趋于形成的干酪样坏死外围以巨噬细胞、泡沫细胞和少数上皮样细胞为主；④可有中性粒细胞的渗出；⑤有时在肉芽肿的中央出现小片碎屑性坏死，需与猫抓病等中心化脓性疾病鉴别。图1-10 碎屑性结核坏死内夹杂较多细胞成分，碎屑坏死周围可见上皮样细胞第二节 肺结核病的病理改变
结核分枝杆菌大多数通过呼吸道感染，故结核病中最常见的是肺结核病。肺结核病可因初次感染和再次感染时机体的反应性不同，而致肺部病变的发生发展各有不同的特点，从而可分为原发性肺结核病和继发性肺结核病两大类。原发性和继发性肺结核除通过淋巴道和支气管播散外，也可通过血道播散引起血行播散性肺结核。根据发病部位的不同，肺结核病又包括气管、支气管结核和结核性胸膜炎。综上，肺结核可分为以下5种类型：①原发性肺结核，包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童还包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）；②继发性肺结核，包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等；③血行播散性肺结核，包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核；④气管、支气管结核，包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病；⑤结核性胸膜炎，包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。一、原发性肺结核
原发性肺结核是指第一次感染结核分枝杆菌所引起的肺结核病，多发生于儿童，但也偶见于未感染过结核分枝杆菌的青少年或成人。免疫功能严重受抑制的成年人由于丧失对结核分枝杆菌的免疫力，可多次发生原发性肺结核病。
原发性肺结核的病理特征是原发综合征形成。最初在通气较好的肺上叶下部或下叶上部近胸膜处形成1～1.5cm大小的灰白色炎性实变灶，绝大多数病例病灶中央有干酪样坏死。结核分枝杆菌游离或被巨噬细胞吞噬，结核分枝杆菌很快侵入淋巴管，循淋巴液引流到局部肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征。
原发综合征形成后，虽然在最初几周内有细菌通过血道或淋巴道播散到全身其他器官，但由于细胞免疫的建立，95%左右的病例不再发展，病灶进行性纤维化和钙化。有时肺门淋巴结病变继续发展，形成支气管淋巴结结核。少数由于营养不良或同时患有其他传染病的患儿，病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成，有的甚至肺内播散形成粟粒性肺结核或全身播散形成全身粟粒性结核病。这种改变也可见于继发性肺结核。二、继发性肺结核
继发性肺结核是指机体再次感染结核分枝杆菌所引起的肺结核，多见于成年人。可在原发肺结核后很短时间内发生，但大多在初次感染后十年或几十年后由于机体抵抗力下降使静止的原发病灶再度活化而形成。继发性肺结核病理变化和临床表现都比较复杂，根据其病变特点和临床经过可分为以下几种类型：（一）局灶型肺结核
局灶型肺结核是继发性肺结核的早期病变。X线示肺尖部有单个或多个结节状病灶。解剖学上病灶常定位于肺尖下2～4cm处，直径0.5～1cm。病灶境界清楚，有纤维包裹。镜下病变以增生为主，中央为干酪样坏死。患者常无自觉症状，多在体检时发现。局灶型肺结核属非活动性结核病。（二）浸润型肺结核
浸润型肺结核（图1-11）是临床上最常见的活动性、继发性肺结核，多由局灶型肺结核发展而来。病变以渗出为主，中央为干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。患者常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状。如及早发现，合理治疗，渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化而愈合。病变继续发展，干酪样坏死扩大（浸润进展），坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空洞。洞壁坏死层内含大量结核分枝杆菌，经支气管播散，可引起干酪性肺炎（溶解播散）。急性空洞一般易愈合。经适当治疗后，洞壁肉芽组织增生，洞腔逐渐缩小、闭合，最后形成瘢痕组织而愈合；也可通过空洞塌陷，形成条索状瘢痕而愈合。如果急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。图1-11 浸润型肺结核a.左肺下叶浸润型结核伴空洞；b.左肺下叶浸润型结核粟粒样病变（三）慢性纤维空洞型肺结核
慢性纤维空洞型肺结核（图1-12、图1-13）病变有以下特点：图1-12 右肺下叶慢性纤维空洞型肺结核伴播散灶图1-13 慢性纤维性空洞
1.肺内有一个或多个厚壁空洞，多位于肺上叶，大小不一，不规则。壁厚可为1cm以上。镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，其中有大量结核分枝杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织。
2.同侧或对侧肺组织，特别是肺小叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等、病变类型不同的病灶，愈往下病灶愈新鲜。
3.后期肺组织严重破坏，广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁粘连，使肺体积缩小、变形，严重影响肺功能，甚至使肺功能丧失。
病变空洞与支气管相通，成为结核病的传染源，故此型又有开放性肺结核之称。如空洞壁的干酪样坏死侵蚀较大血管，可引起大咯血，大量血液可导致患者窒息死亡。空洞突破胸膜可引起气胸或脓气胸。经常排出含菌痰液可引起喉结核。咽下含菌痰液可引起肠结核。后期由于肺动脉高压而致肺源性心脏病。
近年来，由于广泛采用多药联合抗结核治疗及增加抵抗力的措施，较小的空洞一般可机化，收缩而闭塞。体积较大的空洞，内壁坏死组织脱落，肉芽组织逐渐变成纤维瘢痕组织，由支气管上皮覆盖，此时空洞虽仍然存在，但已无菌，实际上已愈合，故称净化空洞。（四）干酪样肺炎
干酪样肺炎可由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的结核分枝杆菌经支气管播散所致。镜下主要为大片干酪样坏死灶。肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物。根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪性肺炎。此型结核病病情危重。（五）结核球
结核球又称结核瘤，是直径0.5～4cm的圆形或类圆形、有纤维包裹的、孤立的、境界分明的干酪样坏死灶。多为单个，也可多个，常位于肺上叶。X线片上有时很难与周围型肺癌相鉴别。结核球可来自：①浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；②结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充；③多个结核病灶融合。由于其纤维包膜的存在，抗结核药对结核球不易发挥作用，且有恶化进展的可能。X线片上有时需与肺癌鉴别，因此临床上多采取手术切除。三、血行播散性肺结核
原发性和继发性肺结核除通过淋巴道和支气管播散外，还可通过血道播散引起血行播散性肺结核。（一）急性血行播散性肺结核
由于肺门、纵隔、支气管旁的淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，或因含有结核分枝杆菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入右心，沿肺动脉播散于两肺，而引起两肺急性粟粒性结核病。肉眼观，肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节。（二）亚急性及慢性血行播散性肺结核
本型多见于成人。患者原发灶已痊愈，肺外某器官的结核病灶内的结核分枝杆菌间歇入血而致病。病程较长，病变以增生性改变为主，新旧、大小不一，小的如粟粒，大者直径可达数厘米以上。四、气管支气管结核
气管支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，多继发于肺结核，少数继发于支气管淋巴结结核。依据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，气管支气管结核分为以下类型。（一）Ⅰ型（炎症浸润型）
病变以充血及水肿为主。表现为气管、支气管黏膜充血、水肿，病变局部黏膜表面见灰白色粟粒状结节，气道黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄。此型在支气管黏膜处刷检涂片有较高的抗酸杆菌检出率，活检可见支气管组织中以炎症细胞浸润为主，属结核病变早期组织学改变。（二）Ⅱ型（溃疡坏死型）
病变以局部溃疡及坏死为主。表现为病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色干酪样坏死物覆盖，溃疡深度随病变轻重各异，轻者仅局限于黏膜层，重者可深达黏膜下层，并可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出血。此型抗酸杆菌检出率亦较高，属结核病变损伤的明显期。（三）Ⅲ型（肉芽增殖型）
病变以局部肉芽组织增生为主。气管、支气管黏膜的充血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明显处可见肉芽组织增生，表面可见坏死物，增生肉芽组织将管腔部分阻塞。此时组织学改变处于结核病变损伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的类上皮细胞、多核巨细胞及朗汉斯巨细胞。（四）Ⅳ型（瘢痕狭窄型）
病变以瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞为主。气管、支气管黏膜组织被增生的纤维组织取代，形成瘢痕，纤维组织增生及瘢痕挛缩导致所累及的支气管管腔狭窄或闭塞。此型病变结核趋于稳定或痊愈，纤维支气管镜刷检找抗酸杆菌多为阴性，组织活检也多无异常发现。（五）Ⅴ型（管壁软化型）
受累的气管、支气管软骨环因破坏而缺失或断裂，因失去支撑结构导致气管、支气管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞，尤以呼气相及胸腔内压增高时明显，病变远端支气管可出现不同程度的支气管扩张。本型患者确诊时，结核病变多已稳定或痊愈，可表现为反复非特异性感染。（六）Ⅵ型（淋巴结瘘型）
纵隔或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。淋巴结结核破溃前期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭导致的黏膜充血、水肿、粗糙及管腔狭窄；破溃期表现为淋巴结破溃入支气管，局部溃疡形成，白色干酪样坏死物溢入支气管管腔，瘘口周围组织充血水肿；破溃后期表现为炎症消失，组织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘口愈合闭塞，局部遗留有炭末沉着。五、结核性胸膜炎
结核性胸膜炎根据病变性质可分为干性和湿性两种，湿性结核性胸膜炎常见。
干性结核性胸膜炎又称增殖性结核性胸膜炎，是由胸膜下结核病灶直接蔓延到胸膜所致。常发生于肺尖。病变多为局限性，以增生性改变为主。一般通过纤维化而愈合。
湿性结核性胸膜炎又称渗出性结核性胸膜炎，多见于年轻人，病变主要为浆液纤维素性炎。一般经适当治疗后可吸收，如渗出物中纤维素较多，不易吸收，则可因机化而使胸膜肥厚粘连。参考文献
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结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，人体除头发及牙齿外其余部位均可以发生结核病。按2017年国内结核病分类标准，活动性结核病按部位可分为肺结核和肺外结核。肺结核包括原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核以及结核性胸膜炎5种类型。肺外结核指结核病变发生在肺以外的器官和部位，包括淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、消化道系统和中枢神经系统等。结核病由于其病理时期、发病部位以及免疫状况的不同，临床表现轻重不一且多种多样。一、症状（一）全身症状
结核病在早期可无症状，常因体检发现。部分患者有症状也比较轻微，易误认为是感冒而被忽略。在结核病中期或晚期症状较明显，常有发热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等全身症状。
1.发热 发热为结核病患者最常见的全身性毒性症状，多为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，也称“午后潮热”，为结核病特征性临床表现。结核病患者也可以出现高热，多见于急性、重症结核病患者。血行播散性肺结核、干酪性肺炎、结核性胸膜炎患者常有高热或中等发热。
2.盗汗 盗汗是指入睡后出汗，醒后汗止，常发生于体虚患者，系自主神经系统功能紊乱所致，也是结核病最常见的全身毒性症状，常伴随发热、乏力、食欲减退等。
3.乏力 患者全身无力，没做体力劳动也感到疲倦，经过休息后也不能恢复。常伴有食欲减退、失眠等。
4.食欲减退和体重减轻。
5.月经不调 育龄女性患者可有月经不调。
6.结核性超敏感症候群 结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。（二）局部症状
结核病随其发病部位不同局部症状也不一样。
1.肺结核的局部症状（1）咳嗽咳痰：
为肺结核最常见症状之一，一般咳嗽咳痰≥2周为肺结核可疑症状者。咳痰多为白色黏液痰，合并细菌感染时出现脓痰。（2）咯血：
为肺结核最常见症状之一。可为痰中带血，也可为中等量或大量咯血。肺结核是我国引起咯血的首要原因。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；当累及大血管、干酪样坏死区或空洞内的肺假性动脉瘤或支气管动脉破裂时，则咯血量大，甚至引起失血性休克或窒息。肺结核陈旧性结核病灶，继发结核性支气管扩张或钙化灶脱落、纤维灶的牵拉也可以引起咯血。（3）胸痛：
常见肺部结核病灶累及胸膜，部位常较固定，深呼吸、大声说笑、咳嗽时加剧。（4）呼吸困难：
肺部组织受到广泛而严重的破坏，或有广泛的胸膜粘连，出现代偿性肺气肿，可出现气短，尤其在体力活动后加重。
2.气管支气管结核的局部症状
气管支气管结核常见的症状包括肺结核常见的咳嗽、咳痰、咯血等。咳嗽多为阵发性剧烈干咳为主，痰一般不多。随体位改变的刺激性咳嗽、咳痰是气管支气管结核的特征性症状。另外由于气管支气管结核所致的气道阻塞性症状如胸闷、气促甚至呼吸困难较常见，易被误诊为哮喘。
3.结核性胸膜炎的局部症状
胸痛是结核性胸膜炎早期最主要的症状，伴随着深呼吸及咳嗽时加剧。早期急性炎症期多为胸部剧烈针刺样疼痛，后期胸膜粘连随呼吸运动互相牵拉多为钝痛或隐痛。伴随着胸水的增多，肺组织受压，患者可出现呼吸困难且逐渐加重。
4.胸内淋巴结结核的局部症状
胸内淋巴结结核根据各组淋巴结组群受累的不同及受累后病变的严重程度可产生不同的局部压迫症状，临床表现多种多样。气管旁及主支气管旁淋巴结肿大可压迫气管、主支气管引起呼吸困难、发绀、咳嗽等；气管壁缺血、软化、坏死可形成支气管淋巴瘘，表现为刺激性咳嗽，可以咯出干酪样坏死物、咯血等，大量坏死物溃入气管可引起窒息；食管旁淋巴结肿大可导致吞咽困难，长期压迫及侵犯食管可导致食管淋结巴瘘；肿大淋巴结压迫喉返神经可出现声嘶；压迫膈神经可出现顽固性呃逆；压迫交感神经可出现Horner综合征；压迫大血管可出现上腔静脉压迫综合征；压迫主动脉可形成假性动脉瘤；另外胸内淋巴结结核可向上蔓延引起颈部淋巴结结核；脓肿穿破纵隔胸膜可形成脓胸，穿破胸骨或剑突下皮肤形成慢性窦道，经久难愈。
5.颈部淋巴结结核的局部症状
首发局部表现多为颈部淋巴结无痛性肿大。伴感染时，可表现局部红、肿、热、痛等急性炎症表现。肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等，表面可光滑或凸起，与周围组织粘连，如发生干酪样坏死，则可触及波动感。晚期破溃后形成窦道，愈合后可形成瘢痕。
6.肠结核局部症状（1）腹痛：
由于肠结核好发于回盲部，故腹痛多位于右下腹。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵扯痛或病变所在部位不同而异。多为隐痛或钝痛。（2）腹泻与便秘：
腹泻是溃疡性肠结核的主要临床表现之一。粪便多呈糊状或水样，一般不含黏液或脓血，不伴里急后重。大便每日数次或数十次。常在清晨排便，故有“鸡鸣泻”之称。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。（3）腹部肿块：
腹部肿块常位于右下腹，一般较固定，中等质地，伴轻度或中度压痛。主要见于增生型肠结核，也可以见于溃疡型肠结核，系肠壁增厚、病变肠段和周围组织粘连或同时有肠系膜淋巴结结核所致。
7.结核性腹膜炎的局部症状
结核性腹膜炎常见的局部症状为腹痛、腹胀、腹泻。
8.泌尿系统结核的局部症状（1）尿频：
无痛性尿频是泌尿系统结核最为突出的症状，最初表现为夜尿增多，以后逐渐出现全天性尿液增多，进行性加重。尿频在早期是由上尿路含有结核分枝杆菌和坏死物的尿液刺激膀胱黏膜所致，以后则系膀胱自身结核病变引起。亦可伴尿急和尿痛。（2）脓尿：
肉眼脓尿者尿液混浊并伴有絮状物，呈淘米水样，为肾或膀胱病变组织排出大量干酪样坏死物所致。多数为镜下脓尿，每高倍显微镜下脓细胞数常在20个以上。（3）血尿：
发生率在50%～60%，肉眼血尿约占10%。（4）腰痛：
较少出现。
9.结核性脑膜炎的局部症状
头痛最常见，发生率为93%～97.9%。呕吐是第二个常见的症状，发生率约80%。部分患者可出现脑神经如展神经、面神经和动眼神经损害的症状。严重时可出现意识障碍如嗜睡、昏睡和昏迷等。
10.骨结核的局部症状
骨结核的局部症状与患病骨及关节部位有关，主要表现骨及关节功能的障碍、局部的肿胀、疼痛、畸形等。
11.女性生殖系统结核的局部症状
最常见的是不孕，其他包括下腹坠胀痛及月经不调甚至闭经等。二、体征
结核病的体征根据不同发病部位而定。最常见的肺结核一般体征常不明显，肺部病变范围广泛时常有相应体征，如肺实变的体征，有明显空洞或支气管扩张合并感染时可闻及湿啰音，出现胸廓塌陷、气管移位等。气管支气管结核由于局部气道狭窄听诊可闻及固定、局限性哮鸣音，此为其特征性体征。结核性胸膜炎有胸腔积液的体征：气管向健侧移位，急性期视诊患侧胸廓饱满，后期胸廓塌陷，触觉语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音消失等。颈部淋巴结结核可触及颈部肿大淋巴结。腹部柔韧感是结核性腹膜炎最常见的体征，其他包括腹部隆起、移动性浊音阳性等腹水体征。肾结核中少数人可触及肿大的肾，肾动脉或其分区发生破坏性改变时，有时可在肾区闻及血管性杂音，有时可发现输尿管增粗且呈结节样改变、附睾或前列腺肿大变硬都是泌尿系统结核的体征。结核性脑膜炎脑膜刺激征如颈项强直、克尼格氏征、布鲁辛斯基征阳性。第二节 结核病相关实验室检查的价值及最新进展一、细菌学检查
结核分枝杆菌的细菌学检查被世界卫生组织誉为结核病诊断的“金标准”，主要包括涂片染色镜检、分枝杆菌分离培养、分枝杆菌药物敏感性试验和分枝杆菌菌种鉴定。（一）涂片镜检
抗酸染色涂片显微镜检查是最古老也是目前仍然在广泛应用的结核病诊断技术，具有廉价、快捷、方便、简便等优势。但其敏感性不高，特异性差，无法区别死菌和活菌，且无法区分非结核分枝杆菌。近几年来细菌学检查方法的不断改进和完善，为结核病诊断提供了重要的手段。染色方法包括萋-尼氏（Ziehl-Neelsen）染色法，近几年荧光染色法、沉淀集菌法、新免疫荧光染色方法、发光二极管荧光显微镜，甚至纳米技术与涂片镜检的联合应用进一步提高了结核分枝杆菌检测的敏感性和特异性。（二）分离培养
相对于涂片镜检，分枝杆菌的分离培养具有更高的敏感性，每毫升标本中含有10～100个菌就可以得到阳性结果。传统的固体培养基，虽然价格低廉，但耗时长，对于大部分培养结果需4周左右的时间，而报告阴性结果则需8周时间。近几年来，液体培养方法快速发展，能快速得到结果，有利于患者的早期诊断。BACTEC Myco/F-Lytic（MFL）是一种新型的全封闭式无放射性、全自动化分枝杆菌液体培养系统，与MGIT960相比敏感性及特异性无差异性，但MFL无需前处理，简化了操作、降低了交叉污染。（三）分枝杆菌药物敏感试验及菌种鉴定
分枝杆菌培养出的菌株可进行菌种鉴定和药物敏感性试验，菌种鉴定为结核分枝杆菌即可判断为结核病，药物敏感性试验可为临床抗结核治疗方案的制定提供依据。自动化显微镜观察下药敏试验（microscopic observation drug susceptibility，MODS）在结核分枝杆菌培养及药敏试验中具有快速、简便、廉价的特点。MODS以及硝酸盐还原试验、氧化还原指示剂比色测定法均为2010年WHO推出的三种非商业用的结核分枝杆菌培养和药物敏感试验新方法。（四）噬菌体生物扩增法
应用分枝杆菌噬菌体感染结核分枝杆菌，建立检测结核分枝杆菌的噬菌体生物扩增法（phageamplified biologically assay，PhaB）。PhaB检测临床标本中是否存在活的结核分枝杆菌只需要48小时，操作简便、不需要特殊仪器设备；灵敏度为200～300/ml条细菌，只有结核分枝杆菌复合群及少数几种非结核分枝杆菌会出现阳性结果；安全、可靠且可协助疗效判断。但其也存在一些问题：如与少数几种非结核分枝杆菌有交叉反应、敏感性及特异性不够、操作影响因素多。二、免疫学检查（一）结核病细胞免疫学检查
1.结核菌素皮肤试验
结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）的基本原理是患者感染结核分枝杆菌4～8周后可产生致敏淋巴细胞，当皮肤再次接触到结核分枝杆菌抗原后则出现红斑、硬结反应。常用结核菌素皮试液5个单位（0.1ml）注入左前臂掌侧前1/3中央皮内，使之形成直径7～8mm皮丘，72小时观察反应结果，以硬结纵横径记录反应范围，以平均直径判断反应强度。硬结平均直径<5mm或无反应者为阴性，硬结平均直径≥5mm者为阳性。硬结平均直径≥5mm、<10mm为一般阳性，硬结平均直径≥10mm、<15mm为中度阳性，硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。TST是传统的结核病细胞免疫诊断方法，广泛用于结核分枝杆菌感染、流行病学调查、结核病的辅助诊断、检测卡介苗接种是否成功等，其对儿童结核病的诊断具有重要的参考价值。但TST往往难以区分BCG接种和结核分枝杆菌感染。
2.γ干扰素释放试验
γ干扰素释放试验（interferon gamma release assays，IGRAs）是诊断潜伏结核感染的试验，目前国际上有QFT-G（quantiferon TB gold）与T-SPOT试剂盒。与TST比较，IGRAs诊断结核感染具有更高的敏感性和特异性，不受卡介苗接种影响，且相对于TST受非结核分枝杆菌感染影响较小。但IGRAs仍然无法区分活动性与潜伏性结核感染。IGRAs不能用于确诊或排除活动性结核病，但对缺少细菌学诊断依据的活动性结核病，IGRAs可起到补充或辅助诊断的作用，IGRAs阴性结果对排除结核感染有一定帮助。IGRAs检测胸腔积液和腹水等非血液标本的检测程序、判断标准和诊断效能有待进一步研究。（二）结核病体液免疫学检查
1.结核抗体
结核抗体对结核病的诊断与鉴别诊断具有重要价值，测定标本的种类有血清、血浆、全血、脑脊液、胸腹水、痰和灌洗液。抗原试剂有PPD、脂阿拉伯甘露糖（LAM）、重组抗原（38kD蛋白，Ag85复合物，A60抗原，MPT64，ESAT-6等）。检测方法主要有酶联免疫吸附试验、斑点免疫渗滤试验、斑点免疫层析试验、免疫印迹技术和蛋白芯片技术。
2.结核抗原
结核分枝杆菌特异性靶抗原包括菌体细胞、PPD、LAM抗原、38kD抗原等。常用的检测方法包括：乳胶颗粒凝集试验、双抗体夹心酶联免疫吸附试验、金标斑点免疫层析法和金标斑点免疫渗滤法。三、分子生物学检查（一）结核分枝杆菌DNA检测
1.聚合酶链反应
聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术是一种根据脱氧核糖核酸（DNA）复制原理而设计的体外DNA或核糖核酸（RNA）扩增方法，由高温变性、低温退火及适温延伸等反应组成一个周期，循环进行，使目的DNA得以迅速扩增。实时定量PCR技术及荧光定量PCR技术对结核分枝杆菌核酸靶序列的确认都具有高特异性。
2.Xpert MTB/RIF技术
为WHO推荐，以半巢式实时定量PCR扩增技术为基础，能自动提取结核分枝杆菌DNA并扩增rpoB基因，全程2小时出结果，可以用于结核病的诊断及利福平耐药的快速检测。2013年WHO再次更新了对Xpert MTB/RIF的推荐意见：Xpert MTB/RIF被强烈推荐作为成人和儿童怀疑MDR-TB感染或合并HIV感染的首选检测方法，从而替代传统的涂片镜检、培养和药物敏感试验；被推荐对疑似肺外结核患者的肺外标本如脑脊液、淋巴结和其他组织进行检测；还被推荐于痰镜检方法的后续检测，特别是对于痰涂片阴性的患者。我国2017年肺结核诊断标准也将分子生物学检查结核分枝杆菌核酸阳性作为结核确诊标准之一。
3.环介导恒温扩增技术
环介导恒温扩增技术（loop-mediated isothermal amplification，LAMP）是一种快速、简便、有效的DNA扩增方法，是一种手工核酸扩增试验。2016年7月WHO发布了TBLAMP作为肺结核诊断推荐意见：TB-LAMP是对实验室基础设施及生物安全要求最少的、可作为一种快速的即时检测方法替代目前痰涂片镜检诊断肺结核的主要诊断方法。
4.耐药性检测
核酸线性探针检测（line-probe assay）通过对阳性培养物或含结核分枝杆菌较多的标本实施扩增-杂交反应来检测结核分枝杆菌耐药基因位点突变状况，可诊断耐药性结核分枝杆菌。该方法简便，快速，可信度高。高分辨率溶解曲线分析（high resolution melting curve analysis，HRM）的原理是利用荧光染料可插入DNA双链的特性，通过实时监测升温过程中双链DNA荧光染料与PCR扩增产物的结合情况区分野生型和突变型，目前已用于抗结核药物耐药性检测，具有较高的敏感度和特异度。（二）结核分枝杆菌RNA检测
目前市场上以结核分枝杆菌RNA为检测目标的技术主要是指RNA恒温扩增实时荧光检测技术（simultaneous amplification and testing，SAT），其检测结果可作为区分死菌、活菌的依据，因此更利于用药之后的疗效的监测和判断。参考文献
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在结核病的诊断中，医学影像学的检查占据着极其重要的位置。因此，医学影像学检查方法的发展从某种意义上来讲，是决定结核病诊断水平的关键。
X线检查从二十世纪二十年代就开始应用于胸部疾病的检查，直到七十年代CT问世之前，一直是诊断和观察结核病的最主要影像学手段。
胸部X线透视可以多角度观察肺内病灶，避开了胸片常常被遮挡的部位；动态观察是发现和评价胸膜病变例如少量胸水、胸膜粘连等很好的方法；曾经是结核病普查的主要方法，但由于其无法记录动态变化，已经逐渐被CT替代。
X线胸片一直是用于肺结核检查的主要影像学手段，尤其是大批量的结核病筛查工作。当观察病灶是否为粟粒样改变和小结节改变时，应选用高千伏摄影（电压大于等于120kV）作为必要的检查，此时可以减少肋骨、胸骨等骨骼对于肺部病理改变的遮挡，也有利于观察较大结核病灶的内部结构，对于气管支气管的改变也是高千伏摄影比较优越。但是由于不同组织之间的重叠难以实现，因此对病灶的精准评价（精确形态和密度）逐渐让位于CT。
体层摄影在CT问世之前，也是观察肺结核的重要手段，它可以观察特定层面的病灶，消除了骨骼等高密度结构对结核病灶的遮挡，可以更好地观察病灶内部结构的差异，还可以更清晰地观察特定的支气管管腔和位置的变化，对肺门结构异常的发现也优于常规胸片。
对于肺外结核的观察与分析，常规X线摄影也起着非常重要的作用。胃肠道造影迄今为止仍然是消化道结核的主要影像学检查手段，透视下的动态观察是其他影像学无法比拟的。
静脉和（或）逆行泌尿系统造影在肾、输尿管和膀胱结核的评价当中始终扮演着主要角色。
对骨关节结核的评价，X线摄影一直是最首选的影像学检查方法，整体宏观观察是其难以超越的优势，即使在CT、MR应用广泛的今天，骨关节结核的影像学评价，常规X线摄影仍然位于不可替代的位置。
直接数字化摄影（DR）的问世使X线摄影技术有了飞跃发展。患者最大的收益之一是大大减少了受检时的辐射剂量。图像后处理技术的应用使得数字摄影可以一次曝光获得不同目的的影像，在常规X线摄影中则需要多次不同参数的曝光才能完成。例如图像后处理过程中可以通过不同灰阶的调整分别观察软组织病灶和骨骼内的改变。能量减影可以完全消除骨骼对肺组织的遮挡，更详细地观察肺内微小改变。数字化的胃肠透视也已经普及，不仅图像质量明显提高，而且可以存储检查中的动态影像，这就允许影像科医生在检查完毕后仍然可以反复观察透视过程，大大减少了漏诊和误诊的发生。数字存储与传输不仅永久保存了影像信息，而且可以以最快的速度和高保真的质量把影像快速传输到任何地方进行讨论和会诊。目前，我国绝大部分医院已经淘汰了常规X线摄影机，替代它们的是各种类型适合不同要求的数字摄影机器。这对于结核病的诊断和普查，尤其是普查是一个跨越性的改革。
二十世纪七十年代应用于临床的CT对于结核病的影像学评价是一次了不起的革命。CT图像完全消除了骨骼对于肺内结构和病理改变的遮挡，也消除了肺内其他组织结构与肺内病变的重叠，这使得我们可以仔细评价肺内病灶。CT对淋巴结的评价对比常规X线摄影是一项重大的突破，CT图像能够直接显示淋巴结本身，结合增强扫描技术，可以精确评价淋巴结的增大、坏死的确切位置以及有无相互融合。CT由于可以直接显示脑实质和脑脊液系统，对颅内结核的评价也有了重大突破。对于泌尿系统结核，CT在评价肾盂肾盏的受累、输尿管的狭窄和闭塞，以及膀胱内微小病变方面明显的优于常规X线检查。对于骨关节结核，断层图像使得我们可以很早就能够发现细微的骨质改变以及关节周围软组织的改变，为更早期的发现和确认结核的存在提供了强有力的武器。由于可以检测到少量腹水的存在，显示炎性改变在腹膜脂肪组织内的表现，CT对于结核性腹膜炎的评价有其独特的优势。
密度分辨力的提高是CT对于X线摄影的又一个优势，对于观察结核病灶内部不同的病理改变有着重大意义。CT值的测量使得我们对于很多种病灶的定性和比较有了数字化的依据，例如，通过CT值的测量可以判断钙化、水、脂肪、空气、骨骼等组织性质。CT对比剂的应用使CT的重要作用如虎添翼，我们从此可以知道病灶是否有血供，血供是丰富还是不丰富，是均质供血还是不均质供血；可以分辨坏死组织与活体组织；可以更好地发现和评价结核性淋巴结的分期；可以分辨血管性改变与结核病灶，可以替代血管造影检出的结核病继发的血管病变，例如不同部位的动脉瘤。
近十几年来，多层CT的发展日新月异，为结核病的评价提供了更好的方法。例如，可以在数秒钟内完成全肺亚毫米层厚扫描，提高了纵轴空间分辨力，为发现和评价粟粒结节、肺间质改变等微细变化打下了坚实的基础。可以精确显示结核灶位于实质内还是间质内，这为将来肺结核更深入层次的研究打下了坚实的基础。图像数据的无限制使用使图像后处理技术得到了广泛的应用。任意角度的MPR重组技术使得我们可以从长轴方向观察任何一支段支气管的变化，由于可以显示亚段以上的支气管管壁和管腔，在评价气管和支气管结核方面有了突破性的进展。CT可以清晰显示叶间胸膜本身，这对于肺段的分界和叶间胸膜本身病灶的评价有了质的改变。CT仿真内镜的应用可以让我们以管腔内的视角来观察和分析受累支气管的状况，不仅可以精准地评价支气管结核对管腔形态的影响，而且可以为支气管镜的活检提供重要指导信息。CT血管成像技术则可以多种模式直接显示受累血管的狭窄和闭塞，使得结核病累及血管的评价又有了新的武器，而且可以精确评价受累血管后的继发改变，例如脑梗死、脑软化等。MPR技术可以长轴显示长骨和脊柱，可以更精确地评价这些部位的早期结核的发生。
八十年代崛起的MR检查具有多参数成像的优势，因此在确认病灶性质方面明显优于只有一个成像参数（X线吸收率）的X线摄影和CT扫描。但是，MR的扫描时间较长，呼吸伪影的存在限制了评价肺内微小病灶和肺间质改变的能力。对于纵隔的改变，尤其是淋巴结的评价是MR的优势。特殊序列的应用使得很多病灶的性质可以得到确认，例如脂肪抑制序列可以确认脂肪成分的存在，多序列扫描可以确认不同降解时期的血肿等。
对于肺外软组织结核的观察，MR明显优于X线摄影和CT，因为它有最好的软组织分辨力，磁共振对比剂的应用使磁共振软组织的分辨能力进一步提高，使其对于结核性肉芽肿和结核性脓肿的评价更上一层楼。
对于颅内结核的评价，MR目前是最佳检查方法。无论是观察脑实质还是脑膜的病灶，其敏感性和特异性都已经明显高于CT增强扫描，而且没有辐射伤害，目前是连续观察颅内结核的发展以及评价抗结核治疗疗效的最佳影像学方法。
MR对于骨骼尤其是脊柱早期结核病的诊断有非常高的敏感性和特异性。由于抑脂序列可以抑制髓质骨内的脂肪信号，对髓质骨内炎性水肿的敏感性远非其他影像学所能比拟，对脊柱旁软组织病灶的显示也已经成为影像学方法的最佳选择。由于磁共振软组织分辨力的优势以及特殊序列对特定病变性质的准确判断，无论对长骨、短骨还是扁骨的结核病灶累及周围软组织的评价，磁共振都有着绝对优势，结合X线摄影，成为评价骨关节结核的最佳影像学技术组合。
多序列扫描以及快速增强扫描技术的进展，使得磁共振在评价腹盆腔（包括实质性脏器）结核方面也处于领先地位。
对椎管内病灶的观察MR更是得天独厚，MR图像可以非常简单地分辨病灶位于髓内、髓外硬膜内还是硬膜外，增强扫描则可以很清晰地显示各层脊膜的受累，可以精确评价结核灶的部位、大小、形态以及血供状态。在评价软脊膜病灶方面尤其优越。磁共振是当前唯一一项可以直接显示脊髓内部的影像学检查方法。对于早期骨髓的改变敏感性极高，目前是检出脊髓结核病灶的最佳选择。
超声对于肺结核来说，主要任务是对胸膜和心包病变的观察，在评价胸水和心包积液方面非常简单而且非常准确。
对于肺外结核超声有其独有的优势，例如对于泌尿系统结核的评价、对于腹腔结核的评价都有很高的临床价值。对于男性外生殖器和女性内生殖系统结核的评价明显优于常规X线摄影和CT扫描。
对于外周表浅淋巴结病理改变的评价，超声具有操作简便、患者无创、敏感性和特异性高的独有特点。超声还有一个重要作用，就是可以简便快速的实施定位穿刺活检和治疗。例如可以快速准确地对少量胸水进行定位、定量和穿刺抽吸，也可以发现并精确定位抽吸少量的腹水，对肿大淋巴结进行实时监测的穿刺活检等，对于结核病病理依据的获得至关重要。
数字减影血管造影（DSA）已经普及，超选择造影也已经应用于临床，可以有目的地观察和评价“靶”血管的状态。例如局部受累血管的狭窄、闭塞，真性或者假性动脉瘤的形成等。对于结核导致的大咯血，经血管的介入栓塞技术可以做到立竿见影，是非手术治疗的首选。
在当前的结核病诊治中，针对不同目的，选择最合适的影像学技术是临床医生必须掌握的。对于大宗人群的普查，可移动的或者车载的数字X线摄影是首选，它移动方便、检查时间短、成像迅速。门诊疑似肺结核病患者的检查，目前应当提倡CT检查，因为它是发现早期病灶最可靠的影像检查技术，而且目前低剂量肺部扫描技术日臻完善，患者接受的辐射剂量越来越低。针对不同的特殊目的，医生可以分别选择MR、超声或DSA等影像学手段。例如超声最容易鉴别液性与实性病灶，也更适合评价表浅部位的病灶。MR则最适于判断脂肪组织和出血的存在，检出并评价微小的颅内和椎管内的病灶。
结核病的深入研究，离不开现代影像学技术的发展。每一项新技术的问世都带来了结核病研究的新进展。例如CT和磁共振的问世对于颅内结核研究的贡献，数字X线摄影对于改善肺部影像质量的贡献等。因此，我们必须注重对每一项影像学检查新技术的原理和临床应用进行更深一步的研究。近几年来飞速发展的MSCT有很多新技术问世，如何将其应用在结核病的研究中，并取得新的进展，还需要我们付出更多的精力。MSCT扫描速度较普通CT快十几倍，可以在1～2秒内扫描完一个部位（例如颅脑、胸部），但是目前还缺乏针对不同部位结核病灶的最佳扫描程序组合的研究，例如如何利用注射对比剂后的多时相扫描，研究不同病理时期结核灶的血流动力学特点，以寻找出最佳增强扫描方案。如何利用对支气管树的精确显示能力，深入研究肺内结核灶与肺内支气管结核之间的联系，对于气管支气管结核是否应当单独列为一个结核系列的争论可以提供精准的证据。
MR新开发的特殊序列，例如扩散加权成像、磁敏感成像等到底在结核病病灶、尤其是干酪样坏死的识别和鉴别诊断方面如何发挥作用，也需要我们进行基础和临床应用的深入研究。
总之，影像技术的发展已经为结核病的研究做出了巨大贡献，随着当前医学影像学新的进展，结核影像技术的研究绝不能停留在现有的水平上，必须迅速让新技术尽快地应用到结核病的研究中去，并为结核病的深入研究贡献力量。第二节 结核病的影像学检查方法及其价值一、普通X线（一）X线检查在结核病诊断中的价值
普通X线检查作为传统的影像学检查方法，从胶片成像的常规X线摄影，已经发展到X线数字成像技术，CR摄影是应用成像板替代胶片采集数据，再送到激光读取器内读取数据后成像，DR则直接用平板探测器接收X线，随即进行模数转换，在显示器上成像。虽然同是数字成像，但DR是直接成像，省略了读取成像板这一过程，更加简捷，近来已经在逐步替代CR摄影。与常规X线摄影相比，数字X线摄影具有很多优势，首先具有强大的图像后处理功能：图像后处理技术通过边缘增强或平滑技术，调整窗宽窗位观察，利用放大缩小等软件功能，对不同部位、不同被检组织进行不同的后处理，使图像更适合不同的诊断要求。其次可以降低辐射剂量：由于成像板和平板检测器的灵敏度大大提高，需要的X射线剂量大大降低。与CR相比DR更为明显，可以降低2/3以上的剂量。高效率的存储和方便快速的图像传输也是优势之一，数字存储的方式将以往用胶片存储的静态信息变成了动态信息，随时可以再次调出并进行图像后处理或调整窗宽窗位观察。数字化图像可以通过PACS系统等进行网络传输，使医院内临床科室甚至其他医院及时看到相应的图像，极大地提高了影像资料的利用率，还可以通过互联网远程会诊。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]