作者：钱阳明 朱智明
出版社：人民卫生出版社
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远程医疗与慢病管理试读：
前言
我们所处的时代，是一个知识爆炸的时代，也是一个伴随着第四次工业革命的到来迅速变化的时代，经济社会发展突飞猛进，高科技领域捷报频传，随着物联网技术、大数据、云计算、远程医疗技术等在医疗服务领域的广泛应用，给人类的健康事业带来了深刻的变革，使人类自身过去未知的领域将变为可知。在国家战略、技术发展、健康需求、资本市场以及健康医疗服务领域自身需求等多因素驱动下，以远程医疗和慢病管理为关键要素的健康医疗将构建一个以大数据、大健康、大联合为典型特性的健康医疗服务体系，并正在孕育着新的业态。物联网技术、远程医疗对慢性病管理所产生的影响将是深远的，无论是传统的理论概念还是实际的服务模式手段都将产生根本改变，有些甚至是颠覆性的。鉴于远程医疗与慢病管理是一种全新的服务模式，既不能照搬医院内医疗服务管理成熟的经典案例，也不同于传统的家庭病房式的照护，需要充分遵循物联网、远程医疗技术及信息技术等相结合的特点，依据慢病管理本身管控的规律和路径，从服务流程、服务机制、管理与技术体系、人员素质能力、伦理安全和法规机制等诸多方面进行规范，兴利除弊，沿着标准化规范化的正确方向，成为引领物联网健康医疗新业态的重要指南，从而更好地造福广大民众。《远程医疗与慢病管理》一书就是在此背景下孕育而生的。
本书由国家卫生健康委卫生研究发展中心指定，由中国科学院物联网中心慢病工程技术研究中心组织海军总医院等单位的专家编写。作者既有长期在国内综合三甲医院工作的专家，也有在国家卫生行政机关和社区卫生服务中心工作的学者，还有一些从事互联网技术和法律研究的理论工作者，涵盖了众多专业领域，具有广泛代表性。力求站在新的高技术革命这个制高点上，高起点地综合与总结国内外近年来在远程医疗与慢病管理领域的新观点、新理论、新技术、新方法。同时，学习借鉴了美国等国家进入21世纪以来颁布的一系列主要慢性疾病的诊疗指南，结合我国社区医疗服务管理特点、现状以及当前的实际服务需求，从理论-实践-再上升到实验验证，经过几个阶段的深入思考与探索。
我们在编写本书时，注意把握好以下几点：一是论述物联网技术、医疗和个体人的结合，也就是互联网+医疗+慢病的管理给我们医疗服务方式和手段带来的转变和便捷高效；二是从结构上遵循由浅入深，由简至繁，从远程医疗的发展演变到传统的慢病管理服务模式的变革。从法规伦理及患者的隐私和医务人员自身保护到家庭慢病管理的指南流程等方面，循序渐进地表述，力求用通俗的语言，使医务人员和被服务对象都能看懂，都能从中找到可供参考的知识，找到自己的位置；三是突出社区医疗远程信息、家庭照护、慢病干预等关键环节，以满足于社区卫生服务中心的医务人员、健康管理师、医院的医疗保健人员以及服务对象的实际需要；四是注重理论与实践相结合，把“实用”作为本书的根本出发点和落脚点，作者多数来自海军总医院临床一线长期从事老年保健工作的医疗和护理专家，也有长期在社区从事慢病管理的全科医师，他们将长期的理论学习心得和实践经验提炼融入到所写章节之中，相信对广大同行在认识远程医疗、应用远程医疗进行社区及家庭慢病管理方面有一定的参考价值和实践指导意义。
由于能力、水平有限，再加之我们对远程医疗以及利用信息技术进行慢病管理从理论到实践的认识尚较粗浅，还需要不断完善，欢迎广大读者和同行批评指正，以便再版时修订得更加全面。编 者2018年6月上篇 远程医疗与慢病管理的理论研究与应用第一章 绪论
近年来，慢性非传染性疾病例如癌症、心血管疾病、糖尿病等致死率不断上升，已成为全球范围内人类过早死亡的主要因素。不仅造成医疗卫生人力、费用、服务等资源的严重浪费，而且严重影响了国家经济社会的良性发展，已经成为全球公认的重大公共卫生问题和社会问题。20世纪50年代以来，国家针对慢性非传染性疾病（chronic noncommunicable disease，NCDs，简称为慢病）管理采取了一系列措施，逐步形成一套在生物-心理-社会医学模式指导下的以预防为重点，社区为基础，专科与全科相结合的综合疾病管理模式。
随着医学与互联网技术的不断发展与相互融合，互联网技术在疾病诊疗护理过程中发挥着越来越明显的优势。远程医疗作为对传统医疗服务模式的补充，技术优势明显，应用领域明确，具有巨大的发展潜力。目前，我国无论是基层社区卫生服务中心还是大型综合性医院，都基本具备了提供远程医疗服务的硬件设施和技术能力，且已经开始应用于提高当前医疗服务的质量。在慢性非传染性疾病的管理领域，远程医疗成为传输优势医疗资源、控制疾病发展和提升基层社区医疗服务能力的重要手段。一、基本概念（一）远程医疗
1996年，美国医学科学院将远程医疗定义为“应用电子信息和通讯技术为相隔较远的患者提供医疗服务”。加利福尼亚大学戴维斯分校医疗卫生系的托马斯·内斯比特博士在一次研讨会的主题演讲中阐述：“远程医疗（telemedicine）和远程公共卫生服务（telehealth）都是指使用技术来交换信息，从而改善患者的健康状况，这两个术语通常是可以互换使用的”。托马斯博士强调：远程医疗更多地用于指直接的临床医疗服务，而远程公共卫生服务更多地是用于指与医疗相关的更广泛的服务（譬如：患者教育、疾病和健康的远程监控等）。同样，美国远程医疗协会关于远程医疗的表述是：“远程医疗和远程公共卫生服务都是描述通过电子通讯技术而实现不同地方的医疗信息交流，从而改善患者的健康状况。虽然两者都在不断发展，但远程医疗是与患者的直接临床服务相关联，而远程公共卫生服务则与更广义的远程医疗服务相关联”。关于远程医疗的定义，各权威机构都给出了不同的定义内容，如表1-1所示。表1-1 远程医疗定义
远程医疗在全球范围内的市场需求是显而易见的，其应用范围发展迅速，经过40多年的发展，已经从最初在偏远地区医院的诊断治疗，扩充整合至医院手术部门、家庭保健部门、私人医生办公室以及患者家庭或患者办公室等地点。实施远程医疗项目的国家和地区，也从最初欧美等发达国家，逐渐拓展到了亚洲、非洲等发展中国家。远程医疗因其更高的可及性、质量、效率和成本效益，而在减少诊断差异、改进临床管理以及在全球范围提供医疗保健服务方面具有巨大的潜力。
第六次人口普查显示我国农村人口约占总人口的50.32%，农村居民往往有着年龄高、收入水平低、慢性疾病患病率较高的特点。我国基层包括城市社区的卫生服务能力相对较弱，一定程度上妨碍了农村人口获得及时和优质的医疗服务资源，而远程医疗的应用可以改善农村地区医疗服务供给不足的窘境。我国现有的医疗服务问题突出地体现在优质医疗资源地域分布过于集中，以医院为中心的疾病诊疗模式越来越无法满足社会各阶层医疗服务和健康管理需求。作为提高和改善当前医疗服务水平的重要措施，远程医疗服务模式使优质医疗资源普及到基层社区医疗服务中心、小远散等边疆边防医疗机构成为可能。（二）远程监测
包括收集有关临床数据，并通过远程数据接口实现处于较远位置的患者传输所收集的数据给医疗服务人员，从而能够使医疗服务人员对此类临床数据进行临床检验，或对此类数据做出相关答复。远程监测的硬件包括了自动化实验室或其他的医疗监控设备，以及人工输入数据所使用的设备等。（三）自我监测
患者自己通过有关辅助设备的周期性和计划性应用，获取能够供患者自己应用的临床数据，并且用来进行自我测量和监测健康状况。常见的自我测量数据包括血压、血氧饱和度、血糖和尿糖、体重和体温等，心电监测也已成为现实。（四）接诊
接诊的方式随着信息技术的发展发生变化，传统的面对面或一对一的接诊和交流已不再是接诊方式的全部，它不仅局限于医生与患者的交流。家庭远程医疗服务可以涉及患者的接诊服务。接诊是患者与提供医疗服务专业人员之间的信息沟通交流，这种形式的交流确立了诊疗计划和护理计划的实施。医护人员和患者之间的视频交流可以作为对患者的接诊。从与患者的交流到医护人员获得患者生命体征数据而决策医疗服务的互动式沟通交流也视为对患者接诊。同样，接诊还包括实施护理计划的治疗方法等。（五）慢性疾病
慢性疾病包括慢性非传染性疾病和慢性传染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各种政策规定和实验研究中，慢性疾病的管理对象是指“慢性非传染性疾病”。慢性非传染性疾病又称慢病，是一组起病隐匿、潜伏期长、病程长且缓慢、病情迁延不愈、缺乏确切的生物病因证据的疾病总称。影响我国民众身体健康的常见慢病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。（六）慢病管理
慢病管理是指组织慢病专科医生、药师及护理人员等，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用目的的一种科学管理模式。
在慢病管理中，最常见的可干预的慢病危险因素主要有4类：吸烟、有害饮酒、缺少运动、不健康饮食。（七）健康管理
健康管理作为一门新兴的学科和行业，在我国发展起步较晚，也是实践先行于理论；健康管理又是一门综合性的交叉学科，涉及预防医学、临床医学、社会科学等领域，其中，循证医学、流行病学、生物统计学、生物信息学、健康促进学（包括心理学、社会学、行为科学等）、运动学、营养学都是与健康管理密切相关的重要学科。目前世界上还没有一个达成共识的健康管理定义。为了更好地理解管理的含义，首先给出“健康”的定义。根据WHO 1948年给健康下的定义是：“健康是一种身体、精神与社会适应的完好状态，而不仅仅是没有疾病或不虚弱”。健康包括三个层次，躯体健康、心理健康和社会适应能力良好，体现出积极和多维的健康观。
综合国内外关于健康管理的内容和实践，将健康管理定义为：健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导，并对慢病危险因素进行干预、管理的全过程。其核心是对慢病危险因素的管理，具体地说，就是对危险因素的识别、评估与预测以及干预。
健康管理分三步实施。第一步了解健康状况，收集健康信息，找出慢病危险因素。具体来说就是收集服务对象的个人健康信息，包括个人一般情况（性别、年龄等）、目前健康状况和疾病家族史、生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等）、体格检查（身高、体重、血压等）和血、尿、实验室检查（血、尿常规，血脂、血糖等血生化）、超声波检查、心电图、胸部X线片等。第二步是进行健康及疾病风险性评估，即根据所收集的个人健康信息，对个人的目前健康状况开展评估，包括健康状况的好坏，存在的慢病危险因素及其危害程度、与疾病的关联程度，以便找出主要慢病危险因素，并对未来患病或死亡的危险性进行预测。第三步是开展健康咨询与指导，并且有计划地干预、管理健康。与一般健康教育及健康促进不同，健康管理中的健康干预是个性化的，即根据个体的慢病危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个题目标，并动态追踪效果。
上述健康管理的三个步骤可以通过互联网服务平台及相应的用户端计算机系统来帮助实施，也可以通过手机等现代通讯手段来互动。应该强调的是，健康管理是一个长期、连续不断、周而复始的过程，在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、调整计划和干预措施，只有长期、连续，才能达到健康管理的预期效果。（八）慢病健康管理
慢病已成为全世界几乎所有国家成人的最主要死因。近几十年来，随着人口老龄化、危险因素增加等问题的日趋严重化，我国居民的冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和糖尿病等慢病的患病人数一直呈不断上升的趋势。我国慢病的主要危险因素有不健康的饮食、体力活动的减少、长期的精神紧张和心理压力以及吸烟、过量饮酒。其危险因素背后是复杂的社会、文化、经济、环境和个人原因。慢病各种危险因素之间与慢病之间的内在关系往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”。
慢病的发生、发展呈现正常健康人-低危人群-高危人群（亚临床状态）-疾病-并发症的自然规律。从任何一个阶段进行干预，都将产生明显的健康效果，干预越早，效果越好。健康管理工作者所面对的可能是健康人，也可能是有一些不良生活习惯的人群，更多是面对亚临床状态的人群，可能有一项或几项健康指标异常但还没有明确诊断为疾病，也可能面对的是患者，如糖尿病、冠心病患者等。临床医生是用临床手段开展诊断和治疗，而健康管理工作者主要是用非临床的手段，主要是生活方式管理，饮食、运动的管理以及心理调适。对于患者来说，健康管理应该将就医和治疗纳入管理，同时管理生活方式，配合临床治疗，提高患者依从性，加强治疗效果。因此慢病患者的健康管理就包括疾病管理和生活方式管理，即健康管理的基本策略。（九）健康管理师
从事健康管理工作的专业人员被称为健康管理师。根据原国家劳动和社会保障部、原卫生部共同组织制定的《健康管理师国家职业标准（试行）》中对健康管理师的定义，是指“从事健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和健康干预等工作的专业人员。包括三个等级，分别为：助理健康管理师（国家职业资格三级）、健康管理师（国家职业资格二级）、高级健康管理师（国家职业资格一级）。其职业能力为身体健康，具备一定的观察和理解、资料收集和处理、计算和分析、信息获取和使用、表达和交流、协调、管理及学习的能力。医学、心理学或营养健康相关专业的应届毕业生均可申请报考。”详细内容将在第五章阐述。（十）从事慢病管理的医疗机构
医疗机构，是指依据原卫生部颁发的《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。包括：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；妇幼保健院；中心卫生院、乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心；疗养院；综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；村卫生室（所）；急救中心、急救站；临床检验中心；专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；护理院、护理站；其他诊疗机构。
与慢病管理相关的医疗机构主要是城市社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院和二级及以上综合医院或专科医院。随着国家医改分级诊疗的实施，基层卫生医疗机构将成为慢病管理的主要单位。（十一）从事慢病管理的医疗卫生人员
指持有职业资格证书并在医疗机构内从业的医务人员，包括医疗人员、护理人员等。健康管理师虽然不是传统意义上的医务人员，却是广义上的卫生保健人员。与慢病管理相关的医疗卫生包括医疗人员、护理人员、健康管理师等。二、以远程医疗技术为载体的国内外慢病管理概况
随着我国人口老龄化的加剧，慢病发病人数快速上升，慢病导致的死亡人数已占到我国总死亡人数的86%，其疾病负担已占我国总疾病负担的70%。慢病不仅是公共卫生问题，还是影响国家经济和社会发展的社会问题，加强慢病管理变得刻不容缓。
而随着计算机和通信技术的飞速发展，远程监测在医疗领域的应用范围越来越广。慢病管理以院外管理为重点，监测相关生理、生化指标，必然离不开远程监测技术。就目前的通信技术和医疗器械的发展程度而言，利用远程监测实现慢病管理相关指标的监测，在技术上已不存在难点。远程监测技术将是医院功能向院外延伸的主要工具，其便捷、实时、准确的特性是远程监测技术在慢病管理中发挥重要作用的关键因素。
国外慢病管理模式主要有慢病照护模式、慢病自我管理模式、延续性护理模式，还有一些模式常和以上主要模式相配合，如同伴支持管理模式、专业人员指导的团体交流管理模式和同伴辅导等。美国基于远程医疗技术开展慢病管理专项服务（BlueStar）以有效控制2型糖尿病患者离院期间的血糖水平和其他并发症情况。目前，全美共有14个远程医疗资源中心和12个区域性资源中心覆盖全美各个州。同时，两所国家级远程医疗资源中心主要提供远程医疗技术评估、政策规范制订和指导实施，旨在推动远程医疗服务，为远程医疗机构提供教育和信息资源。特别是资源贫乏地区提供并拓展远程医疗服务，最终使其获益。通过远程通讯技术和手段提供一系列不同医学专业/专科咨询服务，涉及远程检查、诊断和治疗全过程。远程医疗还包括居家医疗服务，譬如疾病监测和健康宣教等。远程影像学和移动远程急救、远程药房，或以学校为地点的远程健康服务等。而英国以物联网技术性革命为契机，积极促进通过物联网和可穿戴技术的发展，使得未来其居民在家就可以享受到医疗监控服务。在未来5年内，英国国家医疗服务系统预测将有数以亿计的人通过接入互联网的终端设备监控健康情况并将反馈信息自动上传至相关医疗机构，而通过远程医疗技术将节省1/3的医疗开支，并有助于缓解一些患者的病情。
目前我国开展慢病的管理工作根据病种特点，结合经验，借鉴国内外一些地区已有的模式或研究成果，确立了“政府领导，全民参与，预防为主，防治结合，积极启动，稳步推进”的指导思想；实施以卫生行政机构为保证、公共卫生为主导、医疗服务机构为依托、社区卫生服务为平台、健康教育和健康促进为手段、一级预防为主、各级预防相结合为途径的策略；针对共同危险因素，在目标人群中开展慢病综合防治。现有的慢病管理主要有：慢病信息监测系统模式、慢病自我管理模式、社区慢病健康管理模式和社区慢病临床路径管理模式等，总体呈现出生理干预、心理干预和社会干预等多模式综合管理的趋势，小组社会工作、社区社会工作都已成为很好的综合管理方式，对患者所处环境的关注，能够使管理效果得以保持。
以社区卫生服务中心为主的慢性非传染性疾病管理，是近年兴起的一种新的医学管理模式。社区卫生服务机构直接服务于慢病患者和高危人群，为其提供预防医学诊疗服务，开展慢病的监测和危险因素的干预，提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用，而远程医疗技术能帮助社区医疗服务人员在第一时间发现监测对象是否需要紧急医疗救助或提供医疗干预等服务，更好地为患者提供及时、有效的慢病管理服务。
国内目前远程监测所实现的功能主要有：远程数据采集、远程数据监控、疾病与流行病传播跟踪、诊断与治疗支持、无缝隙监护与健康管理、教育与通知、针对医疗工作者的交流与培训、提供便携式医学传感终端。传统的远程医学所关注的重点是远程会诊和远程救治，而现代远程监测服务的重点在健康保健领域，面向家庭和个人的远程医疗监测服务越来越成为远程医学领域的热点，包括一般健康和保健服务、老人监护以及疾病管理。通过便携式远程监测设备及各种通信手段的支持，将个人健康数据采集传输至医、护工作站或专业化的呼叫中心，从而实现对个人健康状况的不间断监测。
现在大医院的慢病管理仅仅是简单随访，并没有真正实现管理，社区卫生管理机构的单纯生物医学管理方法已经难以满足我国慢病管理的需要。通过远程医疗技术能有效地突破慢病管理现有的困境，建立及时、有效、准确的慢病管理体系，满足不同病种的管理需要，确保对患者进行科学有效的管理，从而提高患者生活质量、延长生命周期，减轻国家卫生经济负担。（蒋桢桢）参考文献
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2.王培玉，刘爱萍.健康管理学与健康管理师——人群健康领域的一个新学科、卫生行业的新职业［J］.北京大学学报（医学版），2013，3：347-351.
3.赵杰，蔡艳岭，孙东旭，等.远程医疗的发展现状与未来趋势［J］.中国卫生事业管理，2014，10：739-740，799.第二章 国内相关政策导向及法规体系建设一、我国关于远程医疗与慢病管理的政策法规（一）远程医疗相关的管理文件
我国远程医疗主要经历了三个发展阶段：以远程会诊为主的起步阶段、全面发展远程医疗阶段和远程医疗与慢病管理相结合的阶段。随着远程医疗发展的深入，不断拓展远程医疗服务项目，扩大了远程医疗覆盖范围，提高了远程医疗服务质量，同时对远程医疗管理提出了不同的要求，旨在提高医疗服务的效率和质量，满足人民群众卫生与健康需求。为此，以国家卫生健康委为主的管理机构，先后发布了《卫生部关于加强远程医疗会诊管理的通知》《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见》《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见》《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》《“健康中国2030”规划纲要》等管理文件。
1.《卫生部关于加强远程医疗会诊管理的通知》（卫办发〔1999〕第2号）
1999年，远程会诊在我国尚处在起步阶段，原卫生部发布《卫生部关于加强远程医疗会诊管理的通知》，是我国首次规范远程会诊管理的文件，满足人民群众的医疗需求。通知初步对远程会诊管理的机构资质、人员资质、知情同意原则、收费以及法律关系界定进行规范，具体如下：（1）机构资质：
远程医疗会诊属于医疗行为，必须在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构内进行。各地建立的网络管理中心是为远程医疗会诊提供技术服务的机构，不得从事医疗咨询活动。（2）人员资质：
具有副高职称以上的医疗卫生专业技术人员方可利用远程医疗会诊系统提供咨询服务。（3）知情同意原则：
远程医疗会诊申请前须向患者或其亲属解释远程医疗会诊的目的，并征得患者及其亲属的同意。会诊后应将会诊结果记入病程记录，并向患者或其亲属通报远程医疗会诊结果。（4）收费标准：
远程医疗会诊的收费标准由各省级卫生行政部门与物价部门共同制定。（5）法律关系界定：
会诊医师与申请会诊医师之间的关系属于医学知识的咨询关系，而申请会诊医师与患者之间则属于通常法律范围内的医患关系。对患者的诊断与治疗的决定权属于收治患者的医疗机构。若出现医疗纠纷仍由申请会诊的医疗机构负责。
2.《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（国卫医发〔2014〕51号）
远程医疗服务项目已不仅仅是远程会诊，新项目不断增多，如远程病理诊断、远程医学影像诊断、远程监护等，1999年制定的管理规范已经不再适应当前远程医疗服务发展的实际要求。为进一步推动远程医疗服务持续健康发展，原国家卫生计生委制定《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》（简称“《意见》”）。《意见》对远程医疗的管理规范、实施程序、责任认定、监督管理做出明确规定，确保远程医疗的实施。（1）明确了远程医疗服务的定义和范围：
远程医疗服务是一方医疗机构（邀请方）邀请其他医疗机构（受邀方）运用通讯、计算机及网络技术（简称信息化技术），为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动。医疗机构利用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务。
远程医疗服务项目包括：远程病理诊断、远程影像诊断、远程监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论等。（2）规定机构及人员资质：
非医疗机构不得开展远程医疗服务。医务人员向本医疗机构外的患者直接提供远程医疗服务的，应当经其执业注册的医疗机构同意，并使用医疗机构统一建立的信息平台为患者提供诊疗服务。（3）规定双方签订合作协议：
医疗机构之间开展远程医疗服务的，要签订远程医疗合作协议，约定合作目的、合作条件、合作内容、远程医疗流程、双方权利义务、医疗损害风险和责任分担等事项。（4）患者知情同意：
邀请方应当向患者充分告知并征得其书面同意，不宜向患者说明的，须征得其监护人或者近亲属书面同意。（5）资料保存：
邀请方和受邀方要按照病历书写及保管有关规定共同完成病历资料，原件由邀请方和受邀方分别归档保存。远程医疗服务相关文书可通过传真、扫描文件及电子签名的电子文件等方式发送。
3.《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》（国发〔2015〕40号）
远程医疗是现代医疗与网络信息技术紧密结合的一项医疗服务。《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》将“互联网+”益民服务作为重点行动，推广在线医疗卫生新模式，促进智慧医疗产业发展，充分利用信息化手段，推进远程医疗服务，加强大医院对基层医疗机构的指导，提高群众享有优质医疗服务的水平，切实解决人民群众“看病难、看病贵”问题。
发展基于互联网的医疗卫生服务，支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台，逐步建立跨医院的医疗数据共享交换标准体系。积极利用移动互联网提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送等便捷服务。引导医疗机构面向中小城市和农村地区开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务。鼓励互联网企业与医疗机构合作建立医疗网络信息平台，加强区域医疗卫生服务资源整合，充分利用互联网、大数据等手段，提高重大疾病和突发公共卫生事件防控能力。积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。促进智慧健康管理产业发展。支持智能健康产品创新和应用。鼓励健康服务机构利用云计算、大数据等技术搭建公共信息平台，提供长期跟踪、预测预警的个性化健康管理服务。依托现有互联网资源和社会力量，以社区为基础，搭建慢病管理信息服务网络平台，提供护理看护、健康教育、康复照料等慢病管理服务。鼓励医疗服务机构应用基于移动互联网的便携式体检、紧急呼叫监控等设备，提高慢病管理服务水平。
4.《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》
医疗信息化是一个不可阻挡的趋势，也是深化医改的一个新的重要支撑。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》强调了医疗信息资源的共享和医疗服务的共享。“十三五”期间将通过信息技术实施医疗服务，全面普及和提升基层医疗服务能力。推进健康中国建设。深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。全面推进公立医院综合改革，坚持公益属性，破除逐利机制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。优化医疗卫生机构布局，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系，完善基层医疗服务模式，发展远程医疗。促进医疗资源向基层、农村流动，推进全科医生、家庭医生、急需领域医疗服务能力提高、电子健康档案等工作。鼓励社会力量兴办健康服务业，推进非营利性民营医院和公立医院同等待遇。加强医疗质量监管，完善纠纷调解机制，构建和谐医患关系。
5.《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见》（国办发〔2016〕11号）
随着远程医疗发展不断壮大，《国务院办公厅关于促进医药产业健康发展的指导意见》涉及远程医疗的内容非常值得特别关注，并对信息化健康医疗的发展、医疗器械的研发和转型升级提出了重要指示，对远程医疗的设备升级与管理、人员教育与培训提出了要求，以推动远程医疗产业智能化、服务化。（1）开展智能医疗服务：
发挥优质医疗资源的引领作用，鼓励社会力量参与，整合线上线下资源，规范医疗物联网和健康医疗应用程序（APP）管理。积极开展互联网在线健康咨询、预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询等便捷服务。加强区域医疗卫生服务资源整合，鼓励医疗服务机构建立医疗保健信息服务平台，积极开展互联网医疗保健信息服务。引导医疗机构运用信息化、智能化技术装备，面向基层、偏远和欠发达地区，开展远程病理诊断、影像诊断、专家会诊、监护指导、手术指导等远程医疗服务。（2）推进医药生产过程智能化：
加快人机智能交互、工业机器人等技术装备在医药生产过程中的应用，推动制造工艺仿真优化、状态信息实时反馈和自适应控制。加快医疗器械产品数字化、智能化，重点开发可穿戴、便携式等移动医疗和辅助器具产品，推动生物三维（3D）打印技术、数据芯片等新技术在植介入产品中的应用。
推动健康医疗教育培训应用。支持建立以国家健康医疗开放大学为基础、中国健康医疗教育为支撑的健康医疗教育云平台，鼓励开发慕课健康医疗培训教材，探索新型互联网教学模式和方法。组织优质师资推进网络医学教育资源开放共享和在线互动、远程培训、远程手术示教、学习成效评估等应用，便捷医务人员终身教育，提升基层医疗卫生服务能力。
6.《国务院办公厅关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发〔20
随着信息化健康医疗蓬勃发展，健康数据远程监控及大数据分析相结合，以打造适合国情的“互联网+健康医疗”服务新模式。2016年，国务院办公厅发布关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见，为健康中国的实现提供有力支撑。
国务院办公厅《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》指出发展智慧健康医疗便民惠民服务。发挥优质医疗资源的引领作用，鼓励社会力量参与，整合线上线下资源，规范医疗物联网和健康医疗应用程序（APP）管理，大力推进互联网健康咨询、网上预约分诊、移动支付和检查检验结果查询、随访跟踪等应用，优化形成规范、共享、互信的诊疗流程。探索互联网健康医疗服务模式。
全面建立远程医疗应用体系。实施健康中国云计划，建设健康医疗服务集成平台，提供远程会诊、远程影像、远程病理、远程心电服务，健全检查检验结果互认共享机制。推进大医院与基层医疗机构，全科医生与专科医生的数据资源共享和业务协同，健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统，延伸放大医疗卫生机构服务能力，有针对性地促进“重心下移、资源下沉”。
7.《“健康中国2030”规划纲要》《“健康中国2030”规划纲要》是未来15年推进健康中国建设的行动纲领，为卫生与健康改革发展描绘了路线图。纲要从“普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业”五大方面，提出了15项主要建设指标。并且明确了大力发展“互联网+健康医疗”，扩大远程医疗服务范围，推进远程医疗向基层、偏远地区延伸。
建设健康信息化服务体系。
完善人口健康信息服务体系建设。全面建成统一权威、互联互通的人口健康信息平台，规范和推动“互联网+健康医疗”服务，创新互联网健康医疗服务模式，持续推进覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和自主健康管理一体化的国民健康信息服务。实施健康中国云服务计划，全面建立远程医疗应用体系，发展智慧健康医疗便民惠民服务。建立人口健康信息化标准体系和安全保护机制。做好公民入伍前与退伍后个人电子健康档案军地之间接续共享。到2030年，实现国家省市县四级人口健康信息平台互通共享、规范应用，人人拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡，远程医疗覆盖省市县乡四级医疗卫生机构，全面实现人口健康信息规范管理和使用，满足个性化服务和精准化医疗的需求。
创新医疗卫生服务供给模式。
建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，基层普遍具备居民健康守门人的能力。完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链。引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。完善医疗联合体、医院集团等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效。加快医疗卫生领域军民融合，积极发挥军队医疗卫生机构作用，更好为人民服务。
推进健康医疗大数据应用。
加强健康医疗大数据应用体系建设，推进基于区域人口健康信息平台的医疗健康大数据开放共享、深度挖掘和广泛应用。消除数据壁垒，建立跨部门跨领域密切配合、统一归口的健康医疗数据共享机制，实现公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等应用信息系统数据采集、集成共享和业务协同。建立和完善全国健康医疗数据资源目录体系，全面深化健康医疗大数据在行业治理、临床和科研、公共卫生、教育培训等领域的应用，培育健康医疗大数据应用新业态。加强健康医疗大数据相关法规和标准体系建设，强化国家、区域人口健康信息工程技术能力，制定分级分类分域的数据应用政策规范，推进网络可信体系建设，注重内容安全、数据安全和技术安全，加强健康医疗数据安全保障和患者隐私保护。加强互联网健康服务监管。
纲要提出：到2030年，居民营养知识素养明显提高，营养缺乏性疾病发病率明显下降，全国人均食盐摄入量下降20%，肥胖、超重人口增长速度明显减缓。15岁以上人群吸烟率下降20%。实现全人群、全生命周期的慢性病管理，总体癌症5年生存率提高15%。15分钟基本医疗卫生服务圈基本形成，每千常住人口注册护士数达4.7人。中医药在治未病方面的主导作用，在重大疾病治疗中的协同作用，在疾病康复中的核心作用得到充分发挥。
8.习近平主席在党的十九大报告中提出“实施健康中国战略”。
人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。坚持预防为主，深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。实施食品安全战略，让人民吃得放心。坚持中西医并重，传承发展中医药事业。支持社会办医，发展健康产业。促进生育政策和相关经济社会政策配套衔接，加强人口发展战略研究。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。（二）远程医疗相关的法律法规
适用于远程医疗的法律法规包括《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国侵权责任法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《处方管理办法》等。
1.关于开展远程医疗的机构资质问题《医疗机构管理条例》（1994年2月26日国务院令第149号发布）第二十四条规定：任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。远程医疗既然是诊疗活动，则只能在医疗机构内开展。规定远程医疗只能在医疗机构内开展，目的是为了保障医疗安全和维护患者利益。因为一旦出现医患纠纷，医疗机构会成为第一责任主体，促使医疗机构加强医疗质量管理，患者的权益也能最大程度得到保障。
2.关于法律责任划分问题
远程医疗涉及患者、邀请方医疗机构、受邀方医疗机构、信息技术服务机构，法律关系复杂。立法需要明确邀请方医生与受邀方医生、邀请方医生与患者、受邀方医生与患者的法律关系。科学划分双方医疗机构、通信运营商、远程医疗设备商的责任。针对不同的法律关系和不同医疗损害行为适用不同的归责原则。
3.关于信息共享、安全和隐私保护问题
未来的远程医疗服务系统将不再是各医疗机构独立建设、各自封闭的状态，而是建立在人口健康信息平台上的互联互通云平台。医疗信息由封闭的医院内网转向开放、共享的平台。互联互通带来便利的同时，如何推动信息共享、切实保障信息安全、加强患者隐私保护成为新的挑战。远程医疗信息系统的信息包括电子病历、健康档案、会诊信息、影像数据等，电子病历或健康档案涉及个人基本信息、病史等隐私数据，会诊信息是会诊专家对患者的诊断信息。患者隐私数据的泄漏直接侵犯患者利益，带来安全隐患。远程医疗信息在传输、储存、处理、利用过程中如果泄漏、丢失或者被篡改、截取将直接影响诊断结果，严重导致医疗事故，给医院和患者带来不可估量的损失。2014年国家卫生计生委印发了《人口健康信息管理办法（试行）》（国卫规划发〔2014〕24号），该办法适用于各级各类医疗卫生计生服务机构所涉及的人口健康信息的采集、管理、利用、安全和隐私保护工作。下一步将在《人口健康信息管理办法（试行）》的基础上，根据新通过的《中华人民共和国网络安全法》的立法精神，制定居民健康信息管理条例或办法。一是健全居民健康信息安全机制，对数据标准、技术规范、追溯体系、监管体系等作出要求。二是明确电子病历、健康档案等数据信息的所有权、使用权以及个案信息汇总发布权。三是促进信息互联融合、开放共享，明确有关机构信息共享的义务和责任。
总之，医疗立法必须以提升医疗质量、保障患者安全为前提。加强研究，对法律法规和规章进行评估，做好立、改、废、释工作，使法律主动适应时代要求，为卫生体系健康发展营造鼓励、促进、安全、规范的环境。（三）慢病管理相关政策
近几年国家发布的与慢病管理有关的政策规定有《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）、《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月17日）、《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》（卫疾控发〔2012〕34号）、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）、《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）、《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）、《国家卫生计生委办公厅关于印发医养结合重点任务分工方案的通知》（国卫办家庭发〔2016〕340号）、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》（国卫基层发〔2015〕93号）、《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）等，其中有两个文件对指导和推进慢病健康管理具有里程碑意见，分别为：
1.《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）
当前，国内慢性病呈井喷式增长，未富先老、未老先衰的挑战日益严峻。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》以慢病人群为切入口，借助信息化工具推进分级诊疗，加强慢病管理规范实施。
意见提出指导思想以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药，下同）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。
加快全民健康保障信息化工程建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。促进跨地域、跨机构就诊信息共享。发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。
2.《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》“十二五”期间，《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》已经在各地区各部门贯彻落实。但是，当前全社会对慢性病防控的重视程度仍然较低，慢性病防治形势仍然严峻。因此，国务院办公厅印发了《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》（以下简称《规划》），这是首次以国务院的名义印发慢性病防治规划，是全国推进慢病管理工作的纲领性文件。《规划》总结了“十二五”期间慢病防治的成绩、经验，部署了今后几年慢病防治的总体思路和策略。《规划》中指出指导思想以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，为推进健康中国建设奠定坚实基础。目标是到2020年和到2025年，力争30~70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%和20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担，并且提出了16项主要指标。
规划针对政策支持、社会支持和技术支持提出了相应要求。加强健康教育，提升全民健康素质。实施早诊早治，降低高危人群发病风险。强化规范诊疗，提高治疗效果。促进医防协同，实现全流程健康管理。完善保障政策，切实减轻群众就医负担。控制危险因素，营造健康支持性环境。统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。为保障规划的实施，强化组织领导，落实部门责任，加强人才培养，营造良好氛围。二、美、欧等国家关于远程医疗与慢病管理的政策法规（一）美国远程医疗的政策、法规
1997年美国的《平衡预算法案》授权部分联邦医保对缺乏医疗护理服务专业人员的农村地区报销远程医疗服务费用。但法案对报销进行了严格的限制，如果执业医生本应与患者见面会诊但却选择使用“实时”远程医疗服务，那么只能报销10%的费用。2000年美国颁布的《福利改善和保护法案》（Benefits Improvement and Protection Act，BIPA）扩大了远程医疗报销的支付范畴，移除了要求远程医疗服务必须安排一名人士远程出席并陪伴患者的规定，并将可报销的区域从缺乏医疗护理服务专业人员的农村地区扩大到大都市区之外的地区。
法案也为人们接受远程医疗服务打下了坚实基础。比如，社区可以因为安装并建立远程医疗服务而从“Beacon社区合作协议项目”中获得奖励。
从1996年开始，美国国会颁布了近四十项有关远程医疗的法案。其中的几项重要法案有：《远程医疗平价法案》（Telehealth Parity Act of 2014，HR 5380）、《远程医疗现代化法案》（Telehealth Modernization Act of 2013，HR 3750）和《远程医疗促进法案》（Telehealth Enhancement Act of 2014 S.2662）等。
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