作者：魏文斌
出版社：人民卫生出版社
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同仁间接检眼镜临床应用手册(同仁眼科手册系列)试读：
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同仁间接检眼镜临床应用手册/魏文斌主编. —北京：人民卫生出版社，2014（同仁眼科手册系列）
ISBN 978-7-117-18561-5
Ⅰ. ①同… Ⅱ. ①魏… Ⅲ. ①检眼镜-临床应用-手册 Ⅳ. ①R770.41-62
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版权所有，侵权必究！同仁间接检眼镜临床应用手册
主 编：魏文斌出版发行：人民卫生出版社有限公司
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双目间接检眼镜检查法因其具有的独特优点，成为最常用的临床眼底检查方法之一。对很多眼底疾病，尤其是视网膜脱离、脉络膜脱离、眼底肿瘤、眼底先天性及遗传性疾病、眼内寄生虫病、眼外伤及眼内炎症等，在双目间接检眼镜下均可做出正确诊断。应用这一技术之后，视网膜脱离的诊断水平及手术成功率达到了崭新的阶段。实践证明，双目间接检眼镜检查眼底是提高眼底病诊断和治疗水平的基础，亦是临床眼科医师的基本功。
北京同仁医院在美籍华裔医师张美伦的指导下，从1979年开始应用双目间接检眼镜，1982年在原航天工业部配合下共同研制开发国产双目间接检眼镜，傅守静教授等编写了有关的讲义，此后受中华医学会眼科学分会委托，先后举办五期双目间接检眼镜专题学习班，推动了国内这一技术的应用，但普及效果仍不尽如人意。随后，北京同仁医院自1997年至2010年又举办了近二十期国家级双目间接检眼镜推广应用继续教育学习班，近千人参加，每年接受百余位进修医师，专门进行双目间接检眼镜的推广应用培训。考虑到国内眼科书籍中介绍双目间接检眼镜的内容很少，尚未出版系统介绍这一技术的专著，编写有关的书籍及教材，组织与实施正规化培训，推动这项技术的推广普及，是我们义不容辞的责任。
在总结北京同仁医院几十年临床实践经验的基础上，结合笔者二十多年的临床体会，并参考Potter JW等人编写的Binocular Indirect Ophthalmoscopy一书，在傅守静、王景昭、王光璐、刘磊教授等前辈的鼓励和指导下，特别是得到了胡伟芳教授的具体指导，于1991年编写了《双目间接检眼镜的临床应用》，并由河北科学技术出版社出版。该书详细介绍了双目间接检眼镜的基本知识、使用方法及其临床应用，以实用性为主，力求既能作为初学者的教材，亦可作为已掌握这一技术的临床医师的重要参考书。
该书出版后得到诸位前辈的鼓励，尤其是原中华医学会眼科学分会眼底病学组组长、《中华眼底病杂志》总编辑严密教授的鼓励和支持。
该书出版后几次加印，得到了广大眼科同道的褒奖，被不少前辈视为眼底检查及视网膜脱离扣带手术的“红宝书”，临床医师易懂易学。但该书出版已14年，久无存书，修订再出版已提上日程。因此，我们在此书基础上根据每年举办的学习班、临床培训经验，又做了修订，补充了一些内容，如早产儿视网膜病变（ROP）、双目间接检眼镜模拟训练系统、学习曲线与心得等。书中插图全部由胡雅斌女士重新绘制。在此谨致谢意。
由于我们水平有限，经验不足，难免有错误与疏漏，恳请读者们不吝斧正。魏文斌2014年元月于首都医科大学附属北京同仁医院Table of Contents第一章 双目间接检眼镜发展史第二章 双目间接检眼镜的结构及光学原理 第一节 双目间接检眼镜的结构第二节 双目间接检眼镜的光学原理第三节 常用的几种间接检眼镜第三章 双目间接检眼镜的特点 第一节 双目间接检眼镜的优点第二节 双目间接检眼镜的缺点第四章 双目间接检眼镜的基本使用方法 第一节 仪器的调节与维护第二节 检查前的准备第三节 检 查 方 法第四节 检查时出现的异常情况及处理方法第五章 眼底图的绘制 第一节 眼底图的组成第二节 绘 图 方 法第六章 双目间接检眼镜所见的正常眼底 第一节 眼底颜色和分型第二节 眼底分区及眼底病变的测量与定位第三节 视 盘第四节 黄 斑第五节 视网膜中央血管系统第六节 脉 络 膜第七节 周 边 眼 底第八节 玻 璃 体参 考 文 献第七章 常见眼底病变的识别 第一节 视网膜出血第二节 视网膜渗出第三节 视网膜水肿第四节 视网膜血管异常参 考 文 献第八章 在视网膜脱离检查和治疗中的应用 第一节 视网膜脱离的检查第二节 孔源性视网膜脱离的鉴别诊断第三节 视网膜脱离手术第四节 视网膜脱离预防性治疗参 考 文 献第九章 在睫状体、脉络膜脱离的诊断和治疗中的应用 第一节 睫状体脱离第二节 脉络膜脱离参 考 文 献第十章 在增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）诊断和治疗中的应用 第一节 增殖性玻璃体视网膜病变概述第二节 双目间接检眼镜在PVR诊断中的应用第三节 双目间接检眼镜在PVR治疗中的应用参 考 文 献第十一章 在糖尿病视网膜病变诊断和治疗中的应用 第一节 在糖尿病视网膜病变诊断中的应用第二节 在糖尿病视网膜病变治疗中的应用参 考 文 献第十二章 在眼底肿瘤诊断和治疗中的应用 第一节 视网膜肿瘤第二节 脉络膜肿瘤第三节 视 盘 肿 瘤参 考 文 献第十三章 在眼内猪囊尾蚴病诊断和治疗中的应用 第一节 眼内猪囊尾蚴病概述第二节 双目间接检眼镜的应用参 考 文 献第十四章 在外伤性眼底病变诊断和治疗中的应用 第一节 外伤性眼底病变概述第二节 双目间接检眼镜在外伤性眼底病变诊断和治疗中的应用参 考 文 献第十五章 在其他眼底病诊断和治疗中的应用 第一节 眼底先天异常性疾病第二节 高度近视眼的眼底改变第三节 葡 萄 膜 炎第四节 视网膜血管炎参 考 文 献第十六章 激光间接检眼镜的临床应用 第一节 激光间接检眼镜的结构和原理第二节 激光间接检眼镜的特点及临床应用第三节 激光间接检眼镜的使用方法第四节 激光间接检眼镜的临床应用及其并发症参 考 文 献第十七章 双目间接眼底裂隙灯显微镜检查法及其临床应用 第一节 常用的几种眼底裂隙灯显微镜检查法的比较第二节 双目间接眼底裂隙灯显微镜检查的设备和方法第三节 双目间接眼底裂隙灯显微镜检查法的临床应用参 考 文 献第十八章 双目间接检眼镜模拟训练系统 第一节 双目间接检眼镜模拟训练系统的工作原理第二节 商品化的双目间接检眼镜模拟训练系统的结构第三节 双目间接检眼镜模拟训练系统的应用参 考 文 献后记 学习技巧与体会第一章 双目间接检眼镜发展史
1852年Helmholtz发明了“augenspiegel”，很多年这个词在德国用于称呼检查外眼的仪器或戴在鼻子上的眼镜，现今的意思则是检查眼底的仪器。法国人称Helmholtz的检眼镜为“ophthalmoscope”。用此镜检查眼底，对于大量视力障碍的患者可明确眼底病的诊断，并可观察眼底病变的变化，这是眼科学界划时代的进展。
同年，Ruete在德国Gottingen大学发明了间接检眼镜（indirect ophthalmoscope），光源在患者的右侧，被检眼内转15°，检查者用凹透镜将光线反射到被检眼的瞳孔内，在患者与反射镜之间插入1~2个凸透镜，通过凹透镜的中央孔可见一倒置的眼底像。Ruete的间接检眼镜在光学和技术方面有重大改进。此种间接检眼镜采用有中央孔的凹透镜加大了照明强度。在此之前，为了增加照明，Babbage曾用带微孔的银面反光镜，Helmholtz也试过将玻璃板倾斜放置作为反射面。这些是间接检眼镜的光学基础，在眼底检查方面是重大进步。
1854年，Dixon将一对带孔的凹透镜置于眼镜架上，这样检查者可用一只手持凸透镜，另一只手协助固定打开被检查者的眼睑，以便检查。但当时Dixon仅用单眼观察，未考虑用双眼检查。
1861年Giraud-Teulon发明了第一个双目间接检眼镜，手持一组中央有一水平裂孔的凹透镜，后来他又在检眼镜上安装了可调节的棱镜，以产生立体视。这种双目间接检眼镜获得的是混合的影像，检查者很难获得清晰的双眼单视。然而Williams认为，双目间接检眼镜是光学原理最美妙的应用。他说：“我们应感谢Giraud-Teulon医师和继他之后的Lawrence先生发明的双目间接检眼镜，依靠它我们可以节省大量时间，并可确定渗出等病变在玻璃体、视网膜或脉络膜上的确切位置。”Schweigger医师认为：用单目间接检眼镜可能看到的部分，双目间接检眼镜都可以看到。且双眼扫视一下，等于单眼注视1小时。他预计，在短时间内，医师们将使用双目间接检眼镜，以替代单目间接检眼镜。
在1878年电灯发明之前，反射式检眼镜基本上没有改变。1910年寿命较长的检眼镜小灯泡和干电池的出现彻底改革了直接检眼镜。在美国，单目直接电检眼镜发明以后，间接检眼镜当时未能普遍被医师接受，然而在欧洲，此技术却得到相当广泛的应用。
1883年Adams发明了有头带的单目间接检眼镜，这样检查者可节省手持检眼镜的麻烦，解放了检查者的一只手，不必放下检眼镜就能画眼底图。
瑞典诺贝尔奖获得者Allvar Gullstrand用公式表示出检眼镜的光反射规律。1920年Zeiss光学公司根据Gullstrand的理论制造出小的双目间接电检眼镜。
1931—1970年Bausch和Lomb以Allvar Gullstrand的早期设计为基础，制造了台式双目间接检眼镜。此种检眼镜所获得的影像为直立的眼底图像，这对教学很有帮助，但因为调整仪器的过程很烦琐、费时，同时观察前部眼底有困难，故未能得以推广。
1947年Schepens制成双目间接电检眼镜，他的早期模型类似Adams设计的单目间接检眼镜，不久，经过多次改进，双目间接检眼镜在检查眼底方面突显出其优越性，在美国再次引起人们的兴趣。这是现代双目间接检眼镜的雏形，以后随着科学技术的发展，在此基础上进行了不断的改进。例如将导光纤维置于检眼镜的照明系统中，以减少热量的产生；微型卤素钨丝灯和二色滤光片的应用增加了眼底照明的强度；单色光灯源在增加对比度、减少色像差、有利于视网膜脉络膜病变的定位方面有很大进步；其他如滤光器与光源结合，在静脉注射荧光素眼底血管造影和口服荧光素眼底血管造影中应用等。
近年，为临床应用的轻型双目间接检眼镜系统得以发展，同时将袖珍彩色电视摄像机与标准的双目间接检眼镜结合进行连续摄像，或与彩色眼底照相机相结合用于拍摄眼底照片。
在聚光透镜即物镜方面，人们也做了大量改进，生产出各种直径和屈光度的透镜，以减少像差，使成像清晰，如13D、20D、28D、30D等。涂膜透镜可减少反光干扰，黄色聚光透镜可吸收短波长的蓝、紫光，避免检眼镜光源对视网膜造成光照损伤。
另外，Trantas（1900年）最早发明了巩膜压迫法以检查周边部眼底，但他当时是用拇指甲压迫眼球，且使用直接检眼镜。1951年Schepens制造了指套样压迫器。然而，有一些学者认为，压迫巩膜会造成视网膜裂孔或会使眼压升高。但随着双目间接检眼镜的广泛应用，人们发现适当压迫巩膜，对于无伤口的眼球并无危害，是安全有效的检查方法。
最近，新一代双目间接检眼镜照明采用LED技术并配合超薄的锂电池。这一技术的冷色温可以提供更白更明亮的照明，免除购买灯泡的麻烦，使用寿命达10 000小时，照明强度是标准灯泡的1.25倍，而且能更好地呈现以往氙气灯泡不能发现的视网膜病变细节。在光学系统方面，新一代双目间接检眼镜也采用了全新的高对比的光学器件及智能光学系统，减少眩光，增强清晰度和立体感，另外配有无红光、蓝光、IR/UV滤光片及柔和弥散滤光片，可以从不同角度观察视网膜的病变。另外由于采用了新型的工程材料以及锂电池，新一代双目间接检眼镜更轻，佩戴更舒适。
将数码技术与新一代双目间接检眼镜相结合产生了数码双目间接检眼镜，可以记录动态或静态的数码图像；无线技术的应用使检查者可以在检查时自如地走动，更方便；轻便的眼镜式LED双目间接检眼镜由于其紧凑、轻巧及便携也受到眼科医师的欢迎。另外，将眼底激光与间接镜结合的激光双目间接镜也已经应用于临床，可以在检查的同时直接进行眼底激光治疗。
目前，双目间接检眼镜因其具有直接检眼镜无法比拟的优点而被越来越多的眼科医师接受，可以这样说，一个受过良好正规训练但未掌握此种检查方法的临床医师，已是落后的一代。在西方国家，双目间接检眼镜的熟练应用已是临床眼科医师的基本功之一。
北京同仁医院眼科于1979年开始应用此项新技术。在美籍华裔眼科医师张美伦的带领下逐渐应用双目间接检眼镜眼底检查法，并将其用于视网膜脱离手术。1982年在原航天部配合下，共同研制开发国产双目间接检眼镜，并不断改良，使国产间接检眼镜质量逐步提高。此后，受中华医学会眼科学分会的委托，北京同仁医院组织编写相关讲义及教材，先后举办二十多期双目间接检眼镜应用专题学习班，学员为来自全国各地的眼科专业医师，每年接受近百名来自全国各地的眼科进修医师，重点培训双目间接检眼镜的应用和临床技能，对国内推广双目间接检眼镜的临床应用起到一定作用。目前国内相当多的眼科医师已经熟练掌握这一技术。（刘丽娟 屠颖）第二章 双目间接检眼镜的结构及光学原理第一节 双目间接检眼镜的结构
双目间接检眼镜由照明系统、目镜、物镜及附件四部分组成（图2-1）。一、 照明系统
在头盔的前部，有照明灯泡，一般为6V 15W，置于暗箱内，光线向下经过平面反光镜向前射出，可通过调节此反光镜的方向来调整光线的照明方向，一般将光线调到视野的上半部，以利视线进入眼底观察。灯光的亮度可调节，初学时可将其调到一半的位置，以便长时间观察而对患者无明显刺激。图2-1 双目间接检眼镜的组成二、 目镜
为+2.00D~+2.50D的透镜。因为物镜的成像位于距检查者眼30~35cm处，要看清它需3D的调节，如果使用标准仪器，只需很小的附加调节，可减少视疲劳。一位低度数远视的年轻人，在没有矫正镜的情况下会感到很舒适；一位正视的老视眼可能需要装+3.0D的目镜；一位没有老视眼的1.0D近视者，可能无需戴矫正眼镜。不戴眼镜时，检查者的角膜可以离目镜更近一些，这样成像的视野较大。
目镜的距离可根据检查者的瞳孔间距离调节。在目镜前加一个三角形的示教镜可向1~2位医师示教。
如在滤光片轴上装滤光片轮，其上装有绿、蓝两个滤光片。绿色滤光片可滤掉红色光，用无红光检查眼底，所见视网膜血管及神经纤维更清晰；蓝色滤光片可用于荧光素眼底血管造影的检查。三、 棱镜
通过物镜呈现的眼底像经过两平面镜分别反射到两个棱镜中，经屈折后进入双眼（图2-2）。它可有效地减小检查者瞳孔之间的距离，产生立体像。图2-2 双眼成像过程四、 物镜
为非球面双凸透镜，此聚光透镜即物镜之两面的凸度不一致，凸度大的一面朝向检查者，另一面朝向被检查者，一般在凸度小的一面镜框上都有标志，防止在暗室中混淆。
依据物镜的度数不同，双目间接检眼镜所视的物像的放大倍数也不相同，标准的+20.00D物镜产生的物像大约放大2.5倍。低屈光度数的物镜产生的物像放大倍数较大（+14.00D/3.5×），而屈光度数大的物镜所产生的物像放大倍数小（+28.00D/1.5×）。根据屈光度数不同可将物镜分为三组：低度数组为+12.00D~+16.00D，中度数组+18.00D~+22.00D，高度数组+25.00D~+40.00D。尽管每种物镜都有其独特的优点，但+20.00D的物镜最实用，它在放大率、所观察的视野宽度和工作距离上均为临床提供非常实用的方案。视野的大小与放大倍数的关系正好相反，低屈光度的物镜放大倍数大，所观察的视野窄，而屈光度数大的物镜，放大倍数小，所观察到的视野宽。物镜直径可影响成像范围，一个+20.00D物镜所观察到的视野大约35°，相当于8个视盘直径（disc diameter，DD）范围。可用低屈光度数的物镜（+14.00D~+16.00D）检查后极部眼底，特别是视盘、黄斑，然后用标准物镜（+18.00D~+20.00D）浏览整个眼底，屈光度数大的物镜用于瞳孔直径小或眼底周边部的观察。物镜的屈光度数越低，放大倍数越大，眼与物镜之间的距离越大。屈光度数小的物镜离被检查者眼的距离小，操作不方便，因此常用的物镜屈光度数最小的是+14.00D；屈光度数大的物镜太笨重，使用不方便，所以常用的物镜屈光度数最大的是+40.00D（表2-1）。表2-1 各种屈光度数物镜的比较
所有种类的物镜表面都涂有多层防反光膜，以减少妨碍眼底成像的反射光。物镜的镜框外围有两圈凸起的环，其上有纹理，这样可便于拿取握住物镜而不易滑脱。
有些物镜有黄色涂膜。有经验证明，患者可较长时间忍受黄色光。黄色物镜对短波长的可见光（蓝色）和紫外线的辐射有滤过作用，而在光线传导等其他方面与白色物镜类似。依人们的想象，似乎黄色物镜会使眼底看起来有不正常的黄颜色，但实际不是这样，因为眼底是橘红色的，被滤过掉的蓝色波长的光很少对眼底的颜色起作用。然而，在某些情况下，如视盘苍白或眼底有白色病灶时，它看起来似乎呈黄色。五、 附件（一） 巩膜压迫器
为压迫巩膜的辅助器械。它有两个功能，其一是帮助检查者看到不压迫时无法看到的周边眼底；其二是使检查者从多侧面动态观察前部眼底，同时协助开睑。有许多种类型，最多使用的是指套式，它多用金属制作，分体、颈及头三部分（图2-3），头为球形或圆柱形，一般直径3mm，长5mm，是接触眼球的部分；颈长25mm，有一定的弯度；体部长25mm，其直径分大、中、小三个型号，检查者可根据手指的粗细选择不同型号。有些检查者喜欢用短的棉签头部压迫巩膜。也有人使用指套是开放式的压迫器，可调节粗细（图2-4a）。另外还有笔式，可在轻压眼球时应用（图2-4b），“S”式适用于深眼窝、高眶骨及高鼻骨的被检查者（图2-4c）。图2-3 指套式巩膜压迫器的结构及使用方法图2-4 各种类型的巩膜压迫器a. 指套为开放式 b. 笔式 c. “S”式（二） 头盔或头带
用于固定、支撑照明系统和目镜于头部，可根据检查者头围的大小调节。头盔或头带必须牢固，因其承担大部分仪器的重量。亦有眼镜式者，可将照明及观察系统固定于眼镜架上。（三） 变压器
用低压变压器，将市电网的220V电压降为6~7.5V，以供应光源灯泡。第二节 双目间接检眼镜的光学原理一、 外光路照明原理图2-5 外光路照明工作原理
双目间接检眼镜的照明系统是采用了外光路照明，这与一般显微镜的照明原理相同（图2-5）。灯泡的灯丝部置于聚光镜（L3L4组成）的第二主焦面附近，使其放大的灯丝像通过调节方向的反射镜M1投射到物镜L1上，通过L1后灯丝像缩小而充满眼底，从而使眼底得到充分的照明。二、 间接检眼镜成像原理
间接检眼镜的工作原理基本上与普通显微镜相同（图2-6）。L1是短焦距的物镜，f1为其第一主焦距。L2是目镜，f2为其主焦距。被观察的物体AB位于f1的附近靠后一点，于距物镜S’处产生物体的放大倒立实像A’B’。此像作为L2的物通过目镜L2被再次放大，得到一倒置的像A1B1。物镜的单向放大率β≈S’-f1，物体长度为y1=β，y=yS’-f1。图2-6 间接检眼镜成像原理三、 双目间接检眼镜的工作原理
按上述原理制作的检眼镜只能用单眼观察，无立体感，实际应用中亦不方便，检查者眼睛易疲劳。在物镜与目镜之间加一组分光镜，即把经过物镜的光分为两路，用两个目镜来观察，以产生立体视（图2-7）。图2-7 双目间接检眼镜工作原理第三节 常用的几种间接检眼镜一、 单目间接检眼镜
由光源、镜片中心有孔的凹面反射镜、物镜组成。经可调变压器的内装光源（3A），通过物镜及反射镜，直接照亮被检查者的眼底，检查者用不同规格的双凸物镜观察眼底倒像（图2-8）。光源亮度、光斑大小及颜色均可调整，同时可随意改变窥视方向。检查距离50cm，物镜距被检眼约9cm。检查时，右手持检眼镜，固定于右眼附近的颊部，将光线照入被检眼内，左手拇、中指持物镜，小指、环指轻轻固定在眶缘部，中指协助提上眼睑。单目间接检眼镜使用方便，尤其适用于一般眼底疾病的诊断，是常用的检查眼底的工具之一。但一手持检眼镜，一手持物镜，术中无法应用。目前市场上有德国Heine等公司的产品。图2-8 单目间接检眼镜工作原理二、 双目间接检眼镜
有头盔式、眼镜架式两种，检查者用双眼观察，获得良好的立体视。并可在巩膜压迫器的辅助下，观察到远周边眼底。下面介绍几种常用的双目间接检眼镜。（一） Keeler头带式双目间接检眼镜
Keeler公司有75年的历史，一直生产眼科诊断仪器。他们生产的双目间接检眼镜从1958年的Keeler Fison到1986年的Keeler All pupil至1994年的Keeler Vantage等各代产品在不断进步。新一代间接检眼镜具有很多优点：①独特的广角漫射光线，使照明视野增大，特别对周边部视网膜检查时，这一特点被充分利用；②调节反射镜的角度和高度已从视线聚焦中独立出来，光线可通过各种大小的瞳孔得到最小的反射光和立体视，保证成像中无影子；③具有最明亮的卤素光源用于困难的外科手术，但对小儿或其他要求暗光检查时，可将亮度下调；④采用可重复充电式电池，使检眼镜成为便携式，随意在病房或住所中使用。图2-9 Keeler Vantage双目间接检眼镜
Vantage的主要技术指标：①头带用柔软的皮革制成，额部配有舒适的软垫；②有装卸方便的消毒杆；③滤光镜分三种：一种用于对视网膜的常规检查，可滤掉紫外线、红外线及对视网膜有害的蓝波长光，另一种钴蓝滤光镜用于荧光素眼底血管造影时，第三种无红光滤光镜可滤掉红光，血管在绿背景下清晰显影，用于详细检查血管时；④光线出孔有宽、中等、小及广角漫射等选择；⑤视窗有涂膜，可提供清晰的成像；⑥双侧示教镜，可方便装卸；⑦可改变棱镜的高度，以调节光线进入瞳孔的位置，对放大的瞳孔用高位，对小瞳孔用低位；⑧根据检查者的需要调节瞳孔距离于52~76mm之间；⑨配有用于观察锯齿缘的巩膜压迫器和各种物镜（图2-9）。
新一代的Keeler双目间接检眼镜采用数码成像技术及LED技术，并对电池进行了改良。下面分别介绍Vantage Plus数码检眼镜、Vantage Plus LED以及Spectra Plus三个类型检眼镜的技术特点：
1. Vantage Plus数码检眼镜（图2-10A，B）
全新Vantage Plus数码检眼镜具有强大的Keeler软件，检查者可以在办公室、手术室、教学点以及其他任何想采集数码图像的地方使用，使用笔记本或者任何USB接口观察静态或动态的图像，同时可展示给患者及家属，有效提升诊疗满意度。图2-10a. Keeler Vantage Plus数码双目间接检眼镜b.使用Keeler Vantage Plus数码双目间接检眼镜在诊室示教
2. Vantage Plus LED检眼镜（图2-11）
全新Vantage Plus LED主要结合了LED照明技术，其特点在于：①最长寿命，LED使用寿命高达10 000小时，免除购买灯泡的麻烦，最高亮度，最白灯光，最好的细节呈现，能发现氙气灯泡检眼镜不能发现的视网膜病变；②比普通灯泡亮度高出25%；③全新超薄聚合锂电池重量仅53g，比普通锂电池轻70%；④LED与聚合锂电池相配一次充电后可持续使用长达6小时。图2-11 Keeler Vantage Plus LED双目间接检眼镜
3. Spectra Plus（图2-12）
Spectra Plus是特别为专业人士外出使用而设计的，它采用超轻锂电池、LED照明、配合Keeler运动镜架，镜头可以上翻，瞳距可调，还专门配了小巧的携带箱，是一款紧凑、轻巧、便携的间接镜，携带时收入盒中，使用间歇时可挂上。图2-12 Keeler Spectra Plus双目间接检眼镜（二） Heine双目间接检眼镜
德国Heine公司生产的双目间接检眼镜有头带式及镜架式两种。头带式分三种类型：OMEGA100、180、200，镜架式为Sigma100。下面分别介绍它们的结构技术特点。
1. OMEGA100头带式间接检眼镜（图2-13）
①柔软、舒适、前部有软垫的头带，可调节高度和宽度；②铝制结构，耐用、防尘；③有3种不同孔径，结合无红光和钴蓝光滤过镜；④可直接调节瞳孔距离；⑤可同步调节投射光线和观察光束；⑥整个装置重量轻，可长时间使用；⑦灯泡为6V，并有备用，连接导线长160cm；⑧有250cm长的导光纤维；⑨备有可双侧观察的示教镜，根据需要装卸；⑩有大、小两种型号的巩膜压迫器。
2. OMEGA180头带式间接检眼镜（图2-14）
除OMEGA100头带式间接检眼镜所具备的特点外，增加了如下功能：①漫射光可提供柔和光线，减少了眩光和反射光，并可与任何种滤光镜结合；②除同时聚集和调节视差以外，可分开调节±3°光束。图2-13 Heine OMEGA 100 头带式间接检眼镜图2-14 Heine OMEGA 180 头带式间接检眼镜
3. OMEGA200头带式间接检眼镜（图2-15）
除将示教镜固定装置在视窗两侧以外，其他特点均与OMEGA180头带式间接检眼镜相同。
4. Sigma150镜架式间接检眼镜（图2-16）
一个简洁、轻便的镜架式间接检眼镜具有精密的光学系统。使用舒适，便于携带，镜架可根据检查者的面部特征挑选和调整。灯泡为6V 5W的氙卤灯泡，提供明亮的白光，可垂直调节±3°光束，以减少反射光，很好消除角膜或虹膜反射；整合的无红光滤镜，可拆卸的蓝色和黄的滤镜，适用于荧光素眼底血管造影检查；重量轻，仅90g，瞳距调节范围48~74mm。图2-15 Heine OMEGA 200 头带式间接检眼镜图2-16 Heine Sigma 150镜架式间接检眼镜
5. Heine间接检眼镜摄像系统（视频OMEGA 2C）（图2-17）
在OMEGA系列双目间接检眼镜的基础上，配上微型摄像装置及监视器，可进行连续摄像及贮存。是专门设计的视频双目间接检眼镜，非常适合教学、研究及患者宣教，数字化病历及远程医疗。高分辨率摄像机，CCD470 000像素，460线，250~800mm调焦。图2-17 Heine间接检眼镜摄像系统（三） 国产Ra-100型双目间接检眼镜
航天工业总公司十七所在学习国外先进经验的基础上，自行设计并制造了Ra-100型双目间接检眼镜，它的主要技术指标如下：①光源最大照度520Lux，连续可调；②有效照明区（在500mm处）直径不小于60mm；③光斑高低调节范围在+2°~-7°；④瞳距调节范围50~70mm；⑤目镜为+2D；⑥重量不大于140g；⑦光源为6V10W的卤素灯泡；⑧电池输出0~6V连续可调。目前有头盔式和眼镜式两种（图2-18，图2-19）。图2-18 国产Ra-100型双目间接检眼镜图2-19 国产镜架式双目间接检眼镜
此外，市场上还有日本、美国、加拿大等国生产的双目间接检眼镜。各种间接检眼镜的光学原理大致相同，见本章第二节。使用方法及维护见第四章。（刘丽娟 屠颖）第三章 双目间接检眼镜的特点
双目间接检眼镜因其特殊的照明系统及成像原理，与直接检眼镜相比有其显著的特点。第一节 双目间接检眼镜的优点一、 具有立体感
双目间接检眼镜用双眼同时观察具有明显的立体感，可以分辨眼底病变的层次、病变的隆起及凹陷度，可分辨视网膜前、浅层视网膜、深层视网膜、视网膜下抑或是脉络膜的病变。视网膜脱离的范围及脱离的高度也清晰可见，即使是极浅的视网膜脱离亦易分辨。可看到视网膜裂孔的形态及视网膜下液的澄清度，玻璃体与视网膜的牵拉、粘连部位也可准确定位。可以分辨视网膜或脉络膜的实性占位性病变，发生视网膜脱离以后，仍可透过脱离的视网膜看到实性病变的形态、大小、隆起度、色泽及与周围组织的关系等。甚至以往用直接检眼镜检查容易漏诊的视网膜囊肿，也因双目间接检眼镜有立体感而使其发现率大大提高。二、 照明度强
双目间接检眼镜的增强光源可穿透混浊的屈光间质，获得一个清晰的眼底图像。在角膜薄翳、初期白内障、晶状体半脱位及玻璃体混浊等情况下，用直接检眼镜无法看清眼底时，用双目间接检眼镜进行检查可获得清晰的眼底像（图3-1）。视网膜脱离患者常因高度近视、玻璃体变性、出血等造成玻璃体混浊，影响眼底观察而漏诊。使用双目间接检眼镜后，避免了这类情况发生，真正做到了早期诊断、早期治疗，为患者的视功能恢复争取了时间。当角膜上皮水肿时，可妨碍眼底的检查，使用任何接触镜如三面镜时，均需在检查前用局麻药物，它会不同程度地引起角膜上皮水肿，难以看清眼底，而应用双目间接检眼镜检查可满意地检查眼底，应优先考虑使用双目间接检眼镜。但眼外伤后可疑睫状体撕裂或可疑窄房角者必须经前房角镜检查；与眼球挫伤有关的房角后退或迟发性房角后退性青光眼者应进行前房角镜检查，而不能仅仅依靠间接检眼镜。图3-1 直接检眼镜（a）与间接检眼镜（b）成像原理的比较三、 视野宽
直接检眼镜只能看到眼底17°范围，而间接检眼镜尽管放大倍数小，但可视范围大，约37°范围（图3-2）。在一个视野内，可同时看到视盘、黄斑部及附近大血管。因此比较容易判断眼底病变的大小、范围以及病灶与周围结构的关系，准确定位。结合巩膜压迫器的应用，可检查达锯齿缘的周边部眼底甚至睫状体平坦部，扩大了可视范围，而直接检眼镜一般只能检查到赤道部附近。图3-2 间接检眼镜的可视范围较直接检眼镜宽a.直接检眼镜可视范围为2DD（直径3mm） b.间接检眼镜可视范围为8DD（直径12mm）四、 成像清晰
这与摄影照片相似，粗纹理的片子（高感光度或曝光指数）比细纹理的片子（低感光度或曝光指数）所需曝光量要小，细纹理的片子需要大量的光。双目间接检眼镜因其强的照明，可见到清晰的眼底图像。甚至通过增加亮度可看到微薄纤细的玻璃体视网膜之间的联系。五、 可使用巩膜压迫法
用双目间接检眼镜检查，光源在头部，检查者与患者之间有一定的距离，有压迫巩膜的空间，检查者一手持物镜及牵开眼睑，空出另一只手来持巩膜压迫器。在巩膜压迫器的协助下，可满意地进行眼底周边部的检查，还可以协助开睑。巩膜压迫器在眼球壁上移动、加压，可以动态地观察眼底病变，可以分辨视网膜裂孔闭合的变化，有助于发现视网膜格子样变性区中的小裂孔（图3-3）。巩膜压迫法的使用，使人们对眼底周边部的正常状态、生理性变异及病理状态有了深入的了解，使周边部视网膜变性、小裂孔、视网膜囊肿及锯齿缘断离的发现率大大提高。这也是直接检眼镜无法比拟的优点。图3-3 巩膜压迫法协助检查眼底a. 巩膜压迫的位置 b.检眼镜下所见六、 可以示教
在双目间接检眼镜暗箱前附有一个三角形示教镜，除检查者外，可有1~2位医师通过示教镜同时观察同一目标，除向初学者示教外，还可供医师间共同研讨病情，手术中两位助手亦可观察眼底治疗情况。用间接检眼镜摄像系统不仅可以实时观察眼底，亦可以记录储存，以及分类再处理图像。七、 可在直视下进行手术
直接检眼镜除单眼观察无立体感外，还有检查者距手术眼太近，不能同时使用定位器或冷冻器直视下手术，只有双目间接检眼镜才能在直视下进行手术。手术时用冷冻器的头代替巩膜压迫器，可直视下定位视网膜裂孔并冷冻，若裂孔较大可沿裂孔周围边滑动边冷冻。并可根据视网膜对冷冻的反应控制冷冻剂量及时间。克服了手术中封闭裂孔的部分盲目性，缩短了手术时间，减轻了术后反应，使视网膜脱离等眼底疾病的手术治疗获得可喜的进展。八、 被检查者可卧位或坐位
检查时被检查者处于卧位，相对稳定，便于观察。被检查者自觉也较舒适，可忍受相对长时间的检查。对年老体弱、因疾病不能端坐的被检查者或儿童全麻时尤为重要。被检查者亦可坐位接受检查。九、 可用于眼底激光治疗
双目间接检眼镜可作为激光输出的一种模式，用于治疗眼底病，尤其是儿童全麻下眼底病治疗或手术后不宜或不能配合接触镜式的眼底激光治疗者。十、 其他
双目间接检眼镜光源在头盔上，检查者一手持物镜，解放了另一只手，以便于巩膜压迫、手术操作等。双目间接检眼镜检查时，检查者与被检查者距离比用直接检眼镜远，操作也比较方便。在特殊情况下，如防止呼吸道传染病等传染病传播流行，近距离检查时更方便，更安全。第二节 双目间接检眼镜的缺点一、 成像小
直接检眼镜的放大倍数约16倍，而双目间接检眼镜放大倍数约4倍，眼底像的放大倍数较小，眼底的一些细微变化不易分辨，对后极部如黄斑部的囊样变性、小的出血点及小裂孔，有时不易区分，需借助眼底裂隙灯检查法如三面镜或双目间接眼底裂隙灯显微镜检查来鉴别。二、 倒像
因双目间接检眼镜特殊的光学原理，经过目镜、物镜的两次成像，在检查者与物镜之间形成一倒置放大的像。这是学习双目间接检眼镜时遇到的最大困难。处理倒像的方法是：①检查者在心中矫正这个倒像；②按呈现在聚光透镜上的图像画在倒置的眼底图纸上，检查结束时将倒置的图放正，就可展现实际眼底的立体关系（图3-4）。也就是说检查周边部眼底时，准备检查某个方位，就让被检眼向某个方向注视，转动眼球，检查者站在其对侧，检眼镜所见的眼底即为该方向的眼底，简言之，想看何处，就让被检眼向何方向转动，即可看到何处。这种检查方法初学者开始不很适应，如按照检查方法操作及绘图，坚持使用，即可较快地掌握。图3-4 眼底病变的形态和检眼镜下所见，以及画眼底图时对倒像的处理
总之，双目间接检眼镜以其照明度强、视野宽为眼底检查提供两个独特的优点。从后极部到锯齿缘的整个眼底都可观察到，且获得的是具有立体感的影像，有巩膜压迫器的辅助，远周边部眼底也能被观察到。到目前为止，是最方便、优越的眼底检查方法。（刘丽娟 魏文斌）第四章 双目间接检眼镜的基本使用方法第一节 仪器的调节与维护
初学使用双目间接检眼镜时，很多检查者会感到不适，但经过适当的调节及练习，逐渐会觉得自然。在每次检查前，必须调节和校准仪器。开始时，这个过程会让人感到乏味，但在以后的实践中会变得越来越自然。一、 头带调节
头带前部不可压迫眉毛或滑脱到前发际，后部必须跨过枕外隆突。大约在眉上一指宽度（图4-1）。一旦依头盔的位置确定好头带的位置后，将头带扭紧到正好不能围绕头部旋转的程度。头带过松，头盔易滑动，影响检查；头带过紧，检查者易疲劳，头部不适甚至出现头痛。图4-1 头带的调节二、 目镜调节
调节目镜旋钮，使其与检查者眼睛的水平相近。并调节目镜的瞳孔距离，保证每只目镜在相应的眼睛正前方，以使立体镜发挥最大能力，从而使两只眼看到同一视野。戴眼镜者，需把目镜尽量贴近镜片（图4-2）。检查者可将手背、手掌或拇指放在45~50cm处，交替闭合一只眼，以确定每一分开的视野宽度是否一致，同时可对每一目镜的位置做必要的调整，当每一只眼的视野一致时，立体镜可发挥最大能力。图4-2 目镜调节a. 检查者的眼睛应尽量贴近目镜 b. 戴镜者也应将镜片贴近目镜
目镜可用清洁其他光学镜头的方法清洁。三、 照明装置调节
此装置需水平放在检查者眼前中央，当通过检眼镜往外看时，可交替闭合一眼，看检眼镜投照出光线的方窗框是否水平，如果不平说明照明灯倾斜。打开电源后，最好在一臂长的距离（工作距离约为一臂长，50cm）调节目镜的瞳距及光源的垂直位置，将照明光调节至视野的上半部，光线由被检查者瞳孔的上半部通过，光束照亮视网膜，反射光经被检查者瞳孔下半部射出，通过物镜成像，可获得理想的立体感。如果目镜的间距正适合检查者的瞳距，光源应均匀一致，以看不见灯丝为宜，光源应位于水平线的上半部分（图4-3），这样进入被检查者瞳孔的光线高于检查者的视轴，使眼底能被充分照亮，便于观察。检眼镜灯与每一目镜成像在被检查者瞳孔中的协调是很必要的。如果光线在正中，检查者的视轴不能在瞳孔正中，结果是眼底图像模糊不清。最初检查眼底时，我们建议尽量将照明亮度调到较低水平，这样被检查者易适应，亦可延长检眼镜照明灯泡的寿命。图4-3 照明装置调节：光源及所得的影像应该在瞳孔区，光源位于瞳孔区上半部分四、 物镜调节与选择
物镜是双凸的聚光透镜，但两面凸度不一致。使用时，将表面弧度大的一面向上，如果拿反了，反光会过强，图像也会变形扭曲。把示指和中指分别放在物镜镜框的两个凸环上，大拇指放在其对面的两环之间（图4-4），这样，检查者可牢固地控制物镜，并容易移动和支撑。环指和小指放在被检查者面部的外侧眶缘处，帮助稳定物镜与被检查者的距离，使物镜位于其焦距的高度（图4-5），可伸展或缩回手指，以调节物镜与被检查者面部的距离，当此距离正好是物镜的焦距时，可得到完美的图像，它是明亮的、清楚的，并充满视野。当物镜位于焦距内时，眼前部结构，如睫毛、眼睑等可出现于图像中（图4-6）。检查者必须学会用任意一只手持物镜，这样检查者围绕被检查者移动时，双手可交替持镜，便于检查。图4-4 手持物镜的方法图4-5 检查者环指和小指支撑在被检者面部图4-6 物镜与被检眼的距离a. 距离适中，镜中充满眼底图像 b. 距离太近，镜中呈现眼前部结构
了解物镜与被检查者面部距离是否适当的方法是，水平移动物镜，当移动方向与物镜中图像的运动方向一致时，物镜位于焦距之外；反之，当移动方向与物镜中图像的运动方向相对时，物镜位于焦距之内。
一般人们选择的物镜的屈光度范围为13~40D。屈光度大的物镜，屈光能力强，放大率低，视野大，距被检查者眼睛近；低屈光度的物镜，放大倍数大，物镜距离被检查者眼睛远。
若物镜上有手印、棉绒、污物或碎屑时，会影响成像效果，因此应该常规、定期清洁物镜。清洁时，不能只用干布擦，这样会划破物镜表面的抗反光涂膜，可用无味的柔软洗涤剂和温水清洗，并用大量清水冲洗，冲洗时用力摇动物镜，遗留的水滴可用软布擦拭。需要消毒时，可浸泡在无水乙醇中30分钟或1︰1000氯化苯杀克（羟基二甲基代苄基铵盐）溶液中，10分钟即可，亦有采用环氧乙烷消毒或40%甲醛（福尔马林）熏蒸的方法。一定不能用高压消毒。第二节 检查前的准备
检查前，当被检查者的瞳孔没有散大、检查室照明很亮、检查椅没有倾斜时，要满意进行双目间接检眼镜检查是较困难的。有倾斜的坐椅或检查床时，检查者站在被检查者头旁，可围绕被检查者转270°以便于全周眼底的检查，并很容易应用巩膜压迫器，进行巩膜压迫，检查远周边眼底。因此进行双目间接检眼镜检查之前，必须在各方面做好准备。一、 被检查者准备（一） 心理准备
检查前必须让被检查者知道检查的目的和大致的方法，并告诉被检查者双目间接检眼镜的光线要比直接检眼镜光线亮度强，检查完眼底之后可能有一段时间看不到东西，或看见绿、蓝、紫色亮点，过一会儿便可恢复，对眼睛并无损害，以获得被检查者的合作。同时让被检查者了解，此项检查费时，以求得到被检查者的配合。有时被检查者可看到树枝状的Purkinje纤维，属正常现象。（二） 散瞳
要满意地检查整个眼底，尤其是远周边部、锯齿缘部眼底，必须充分散大瞳孔。一般用复方托品酰胺、美多丽（Mydrin-P）及10%去氧肾上腺素等快速散瞳剂，15~30分钟后瞳孔可充分散大。此类药散瞳效果好，恢复正常的时间短，但对于葡萄膜炎、视网膜脱离等患者可选用2%后马托品、1%阿托品等强力散瞳剂散瞳。有些患者瞳孔不易散大，可给予结膜下注射混合散瞳剂，其配方是：盐酸肾上腺素 25mg、后马托品 20mg、盐酸普鲁卡因 50mg，加溶液至 5ml，结膜下注射0.2ml，20分钟后瞳孔可散大。
必要时散瞳之前可用少许局麻药物，不仅使被检查者无不适感觉，也提高了散瞳药物穿过角膜上皮的能力，只有少数被检查者因过敏反应发生角膜上皮混浊而影响眼底观察，对这些少见的病例要谨慎使用局麻药物，但对于大部分被检查者来说，均能很好配合与耐受双目间接检眼镜检查，无明显不适感，亦多不用局麻药物。对于3∶00、9∶00方位的远周边眼底的检查不满意时，可结膜囊滴表面麻醉剂，巩膜压迫器直接在结膜囊内压迫巩膜，较容易查清这些方位的远周边眼底。
在某些病例，如瞳孔后粘连时，无法散大瞳孔，这时需要有经验的检查者通过移动物镜的位置，或选择屈光度数大的物镜如28D、30D等，使光线通过小瞳孔或不规则瞳孔亦可满意地检查眼底。
检查前不能用眼药膏，否则可使眼睑滑腻，无法固定，视野模糊。（三） 体位
被检查者最好采取平卧位或倾斜躺于检查床或坐椅上。这样便于眼底观察，也可坚持较长时间的检查。如果被检查者和检查者面对面坐着，全面看到眼底会很困难，在检查被检查者眼底的上部分时，被检查者必须抬头或头向后倾，而检查者需要低头弯腰，给检查带来麻烦。但有些病例必须采取坐位检查时，这要求被检查者的有效配合。对初学者来说，让被检查者处于卧位检查，检查者与被检查者均不易疲劳，可以耐受较长时间的检查，易得到被检查者很好的配合。对于一位已经熟练掌握这一技术的眼科医师，检查者及被检查者双方均采取坐位，面对面地检查眼底，亦能满意地检查后极部及赤道部眼底，但对于需进行巩膜压迫检查眼底远周边部及锯齿缘时，坐位检查难以进行，还是让被检查者采取卧位比较合适。（四） 开睑
检查者一般用左手持物镜，持物镜的左手环指协助打开被检查者的上睑，并固定于眶缘，用另一只手的中指在不持巩膜压迫器时，可辅助拉开下眼睑，使角膜、瞳孔充分暴露，便于光线进入眼内及眼底成像。拉开眼睑时力量要适中，既要有效地开睑便于检查，又要轻柔，以避免引起被检查者眼睑疼痛，无法配合检查。（五） 注视
双目间接检眼镜的一个特殊功能是检查远周边眼底，这需要被检查者配合，向被检查方向转动眼球，并保持一段时间注视，以利详细观察。对光照敏感的被检查者，当光线射入眼球时可能反射性地紧闭双眼，Bell现象导致眼球向上转动，此时强行拉开眼睑也无法进行有效的检查，因此在检查前应指导被检查者练习按检查者的要求向某一方向转动眼球。检查时让被检查者睁开双眼，并给被检查者明确的指示，如“看您的右耳”，“看您的左肩”，“看您的脚”，等等，或在需要的方向上轻轻拍打被检查者的头面部，令其向此方向注视，这样可顺利地完成检查。二、 检查者准备
检查者在进行双目间接检眼镜检查之前，必须深刻理解倒像的概念，并有充分的思想准备，以免对所看到的图像及其所在的位置不知所措。因为很多检查者先已掌握了直接检眼镜检查技术，对放大的、直立的眼底图像很熟悉。用双目间接检眼镜检查时自然套用这一经验，把倒像理解成正像。画眼底图是掌握理解倒像的关键，很少有检查者已经掌握了间接检眼镜检查技术而不会画眼底图的。如果你不能画出所见到的图像，你也就没有真正看到或理解。
双目间接检眼镜所见的眼底图像是倒置的，包括上下颠倒、左右颠倒，而眼底的位置不倒置。也就是说，你所看到的部位就是你要检查的部位，与直接检眼镜相同，你在看鼻上方眼底时，被检查者向鼻上方注视，检查者所见的眼底图像即是鼻上方眼底所见，但图像是倒置的。
总之，在任何时钟位置，检查者看到的眼底，好像他站在锯齿缘处向后极部眼底看。其次，当被检查者的眼球保持不动时，物镜在一个方向运动可引起所呈眼底像向相反方向运动，物镜从右移向左，图像由左移向右。另一方面，如果检查者保持不动，在物镜中，被检查者的眼球移动与眼底图的移动方向一致。无论检查者站在哪一方向，在物镜中接近检查者一侧的图像，是更远离后极部而接近周边部的眼底。
另外，充分散大瞳孔之后，反复仔细检查从后极部到锯齿缘部的整个眼底，费时长、消耗体力大，检查者要有思想准备。三、 其他准备（一） 暗室
在暗室中检查可增加眼底像的颜色对比，并消除其他方向的光源引起的反光。（二） 检查床或检查椅
暗室中应放置供被检查者平卧的检查床或可调节倾斜度的检查椅。第三节 检 查 方 法
在暗室中，被检查者双眼瞳孔充分散大后，平卧于检查台或躺椅上，绘图纸倒置平放在被检查者的胸部，检查者站立于检查台的床头方位，戴上双目间接检眼镜头盔，扭紧头带，接通电源，调试好检眼镜，一手持物镜，另一只手协助打开眼睑，开始检查眼底。检查时重点观察与全面浏览结合起来，既要重点检查病灶，又要浏览整个眼底。发现病灶时，准确将其画在眼底图上，大小按视盘直径估测，位置以时钟方位及距标志线（视盘、赤道、锯齿缘）的距离来确定。一、 后极部及中周部眼底检查
检查先以较弱的光线从中周部开始，这样给被检查者一个对光线的适应过程，以便用较强光检查后极部时可很好地配合。检查中要允许被检查者有眨眼的机会，以防止角膜干燥，引起被检查者不适感和影响成像效果。（一） 浏览眼底
浏览眼底技术很重要，若不能掌握，每看一个位置时需重新确定它在整个眼底的位置，这样的结果是把眼底看成一个个孤立的小岛，互相之间无法联系，也就无法迅速对病灶进行准确的定位。要学会浏览眼底，首先应练习带着呈现眼底图像的物镜做很小的水平横向运动，运动中保证眼底图像在物镜中不消失。要把双目间接检眼镜的整个光学系统看成一条直线，该直线是由检查者的视轴把目镜、物镜、被检查者的瞳孔和要观察的眼底连起来的（图4-7），随着检查部位不同，这条直线像杠杆一样，以被检查者的瞳孔为支点而移动，检查者的头部必须随之运动，以保持视轴与物镜平面垂直（图4-8）。这种自如的协调动作，需要花费时间和耐心来反复练习。浏览时，先在物镜中心找到有视盘的后极部，从视盘开始，沿着某一支血管由后极向周边部观察，到尽可能周边部时再沿其邻近部位由周边部向视盘部观察，如此往返重叠观察一周。被检查者分别注视8个检查眼位，使全部眼底被检查到，没有遗漏。图4-7 检查者的视轴图4-8 检查者头部与物镜移动协调一致（二） 中周部眼底的检查
检查中周部眼底时，被检查眼需配合转动眼球，检查者围绕被检查者的头部移动检查位置或令被检眼转动，手持的物镜及检查者的头部随之移动。如检查被检查者右眼，从鼻上方开始，检查者站在与被检查者注视方向相反的位置，即让被检查者向左上方看，检查者站在被检查者右臀部一侧，检眼镜的光线射入被检查者的瞳孔后，可见红光反射，此时把+20.00D的物镜置于距角膜5cm的光线通路上，可立即得到一个放大的、倒置的眼底实像。沿着顺时针方向依次观察赤道部和中周部眼底。当围着被检查者检查时，身体要与物镜同时移动。此过程中，随检查部位不同需被检查者配合注视不同的方向，检查者围绕被检查者的头部移动，但检查者始终保持与被检查者注视方向相反的位置上。如检查6∶00方位，检查者位于被检查者的头顶处，令被检眼向下看自己的脚。为检查3∶00周边部眼底，检查者站在被检眼的9∶00处头侧，令被检眼向3∶00方向注视（图4-9）。被检眼向周边注视时，才能看见眼底的周边部，向周边注视，物镜内所见瞳孔呈横椭圆形，此时射入眼内的光线减少，可适当增加光亮度。物镜稍向前倾斜，容易看到赤道部或其稍前的部分，一般不压迫巩膜看不见锯齿缘，但在无晶状体眼，尤其是通过虹膜切除的部分，有时亦可见到锯齿缘。要观察垂直子午线处的眼底，检查者需站在垂直线一侧15°~30°处，并将头向肩部倾斜。有些检查者发现，从物镜焦距稍远处位置接近眼球较容易得到图像，随着接近，后部眼底图像已经倒置，这样较容易找到物镜的焦距。图4-9 检查者的位置与被检查者注视的方向相反（三） 后极部眼底检查
最后检查被检查者的后极部，让被检查者注视检查者的下颌或耳朵，此时视盘、黄斑部及其周围的大血管等后极部眼底呈现在物镜中。仔细观察跨过视杯边缘的视网膜血管及静脉的搏动，可感受到立体层次。观察黄斑的时间应尽量短，以减少对黄斑区视网膜的光损伤。
涡静脉壶腹是后极部与赤道部眼底的界线，应认识此解剖标志，它的样子很像红章鱼，颜色依视网膜脉络膜的颜色不同而不同，在正常眼底可能有3~15条，一般是8条左右（图4-10）。图4-10 双目间接检眼镜下所见的涡静脉壶腹
在鼻侧和颞侧眼底，各可见一橘黄色线条样结构，这是鼻、颞侧睫状后长神经，它们沿水平子午线通过脉络膜到达前方，将眼底分成上、下两部分（图4-11），这是水平定位的明显标志。
稀薄的玻璃体混浊在视网膜表面形成细带样的影子，与物镜表面的污点很难区分，此时可旋转物镜，看它是否随之而动，以鉴别。
玻璃体后脱离者，可在视盘前方看到投射于视网膜上的一个环形影子。
检查后极部时，也可使用滤光镜以达到特殊目的，如在绿光（无红光）下可观察视网膜神经纤维层，根据视网膜色素上皮层黑色素颗粒的吸收光谱，可反射绿色（无红）单色光，在无红光下，色素上皮层会消失或变薄，神经纤维层清晰可见。图4-11 眼底分区示意二、 眼底远周边部检查
检查锯齿缘及睫状体平坦部等远周边部眼底必须结合巩膜压迫法进行。因周边部有虹膜的遮挡，无论如何倾斜头部及物镜，也有一部分眼底无法看到，从眼球外部顶压巩膜，此处视网膜被推入视野中。压迫巩膜可检查远周边眼底，也可从多侧面、动态检查这部分眼底。
观察周边部眼底时，需令被检查者注视要检查眼底的方向，同时检查者需大幅度地移动身体，以保证头部光源能照亮要观察处。此时瞳孔看起来是椭圆形的，要通过这个椭圆形瞳孔的短轴投入光线并获得眼底图像，不是易事，需经过反复训练。图4-12 检查上部周边眼底时巩膜压迫器的位置图4-13 巩膜压迫器使用的过程
检查时，检查者用利手的中指或示指伸入巩膜压迫器的体部，检查从上方开始，让被检查者向下看，不用力量，将巩膜压迫器的头部放在上睑睑板上缘12∶00处（图4-12），令被检查者向上看，此时巩膜压迫器向后滑入眼眶，压迫器的体部几乎与眼球平行（图4-13），压迫范围自角膜缘后6~14mm，压迫器置于眼球弧线的切线上，轻轻下压，可产生眼底隆起，通过瞳孔可观察到红—灰颜色交替改变，即压迫时红色消退，此时将物镜插入检查者的视线上，被压迫的眼底清晰可见。获得眼底图像后，可移动巩膜压迫器，连续观察眼底，从各个方向动态观察眼底病灶（图4-14）。这是巩膜压迫器的特殊优越之处，它能使检查者看到没有巩膜压迫器无法发现的病灶，用这个技术，可检查一周锯齿缘和后1/3睫状体平坦部（图4-15）。
压迫眼球的力量因眼压、瞳孔散大的程度及所需检查眼底的位置而改变。但不能过重，以免造成眼球医源性损伤。图4-14 巩膜压迫器移动时检眼镜下所见眼底图4-15 双目间接检眼镜下所见的锯齿缘
压迫器头的位置应与视轴保持一致，也就是压哪儿看哪儿。检查时，检查者的视线、物镜的焦点、被检眼的瞳孔中央及压迫器头的位置必须保持在一条直线上（图4-16）。当压迫巩膜时，通过物镜不能看到眼底隆起，这时压迫器与视轴不在一条直线上，检查者若确实在压迫巩膜，应矫正定位，而不是更用力压迫。压迫位置不要太靠前，因锯齿缘距角膜缘7mm左右（图4-17，图4-18），必须在角膜缘后压迫方有效果。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]