作者：顾绚
出版社：西南财经大学出版社
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我国医生多点执业选择:经济学分析框架及影响因素研究试读：
摘要
目前“看病难”已成为我国医疗市场中最为突出的问题，产生这一现象的根本原因之一是医疗人力资源市场的结构性供求失衡，即优质的医疗人力资源无法满足现有的医疗服务需求。按照一般的经验，多点执业能够在一定程度上缓解上述矛盾，成为“看病难”问题的一种解决途径。正因为如此，在2009年国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出了多点执业的试点要求，以期通过多点执业这一行医方式在一定程度上缓和结构性供求矛盾，并以此来撬动医疗体制改革的实现路径。从理论上讲，首次提出的多点执业在我国是一个新事物，如何从理论的角度来认识它的内涵、外延以及运行规律是一个远未解决的问题；从实践来看，文件推出后，多点执业的试点并未出现预想那样的热情场面，而是出现了医生有意愿但无行动的奇怪现象，多点执业试点举步维艰。这个被人们寄予希望的改革试点，之所以走入困境，原因是多方面的，其中我认为最主要的有两条，一是对多点执业缺乏系统性的理论思考，二是对阻碍改革试点的因素缺乏深层次的理解和分析。为此，本文针对上述问题，一方面试图从理论上建立起我国多点执业的经济学分析框架，另一方面，将以这一分析框架为基础对阻碍多点执业的经济因素进行深入的分析。
本文将围绕着建立多点执业的经济学分析框架以及在这一分析框架中影响医生多点执业的行为选择这个中心，从以下几个方面来安排本文的结构。
第一章 绪论。介绍研究的背景、研究的意义、研究的方法、研究的思路和内容以及研究中的创新以及不足之处。
第二章 医生多点执业的中外文献回顾及相关概念界定。此部分分为国内和国外文献回顾两个方面。对于国内文献的回顾，首先从医师多点执业的术语表述及其定义、多点执业的成因研究、多点执业的意义探析、多点执业的现状、多点执业存在的问题、多点执业的对策研究几个方面梳理了主要观点，归纳了国内相关文献的主要研究方法，并对已有国内文献做出了简单的评述。对于国外文献的回顾，也从不同维度总结国外文献的主要观点以及主要分析方法，并在此基础上进行相应的评论。在文献回顾基础上，对多点执业的定义、特点以及形式进行了说明。
第三章 我国医生执业历史的演变与回顾。从医生执业的环境、执业的状态包括医生的身份、医生的管理、医生的收入、医生的流动以及医患关系几个方面，回顾新中国成立至今医生的执业状况。包括计划经济体制下的“一点执业”阶段；经济转型初期的“有偿会诊”阶段；市场经济体制下“有偿会诊与走穴并存”的阶段；新医改时期多点执业正式进入破冰阶段。
第四章 医生多点执业的经济学分析框架。以医生为研究的视角，利用一套分析方法，分别阐述人力资源配置理论、人力资本投资与产权理论、共同代理理论在分析、认识以及理解医生多点执业问题的作用和意义，由此提出了医生多点执业的经济学分析框架。
第五章 医生多点执业选择的影响因素分析。本章以第四章的分析框架为基础，从静态和动态两个方面，抽象出影响医生多点执业的因素，并分别分析了这些因素与医生多点执业选择的逻辑机理。
第六章 医生多点执业选择影响因素的实证分析。该部分基于第五章对医生多点执业影响因素的分析，通过对成都市医生的问卷调查，利用因子分析法和Logistic回归模型验证相关假定，验证了影响医生多点执业的因素包括：流动成本、职业性人力资本投资偏好以及医生现有的工作时间。
第七章 我国医生多点执业的制度障碍及对策建议。基于影响医生多点执业选择因素的分析，从不同视角提出相应的政策建议。
本文的创新之处在于：①建立了我国医生多点执业的经济学分析框架。医生的多点执业在我国是一个新生事物，现有的中外文献中绝大部分是从具体政策、具体管理措施就多点执业运行中的问题进行的分析。从学理上来讲，对这一行为的分析也多依托心理学、管理学、社会学、法学等学科。医生多点执业是一个由众多因素影响的行为过程。这一过程不仅包括具体做法，还应该包括制度框架。而要建立起这一制度框架，不仅要从心理学、管理学、社会学以及法学的视角进行分析，在市场经济环境下，更应该从经济学的视角，并建立起经济学的分析框架，为多点执业的制度建立提供理论基础。然而从目前研究的文献来看，一是以经济学的视角讨论的文献较少，二是经济学讨论局限于某一原理，缺乏对医生多点执业系统性的经济学思考和分析。为此本文在吸收前人研究成果的基础之上，以经济学特别是劳动经济学的相关理论为基础，以医生的视角，利用人力资源配置、人力资本投资及产权、共同代理等三个基础理论，以历史分析、理论分析及相关计量为基本方法，力图构建起我国多点执业的经济学分析框架。这一分析框架的建立，对理解、分析和研究我国医生多点执业这一行为有积极的理论和现实意义。②首次从医生多点执业的视角归纳总结了我国医生执业的历史进程及阶段性特征，对我们认识和把握我国多点执业的历史规律有积极的理论与现实意义。同时对后来的相关研究，也有积极的文献价值。现有文献中，已有对我国医疗体制、医疗管制、医疗保险制度等方面的历史回顾，但未发现有文献从多点执业的角度去梳理我国医生执业历程，这不得不说是一个文献的缺陷，本文从历史的角度概括总结了自新中国成立以来医生执业的发展历程，将医生的执业分为“计划经济体制下的一点执业阶段”“经济转型初期的有偿会诊阶段”“市场经济体制下有偿会诊与走穴并存阶段”以及“新医改时期多点执业正式破冰阶段”。分别从医生的执业环境（包括医疗市场的格局、政府与医院的关系、医疗机构的资金来源）和医生的执业状态（医生的身份、医生的管理、医生的收入）等方面进行整体回顾，便于全面了解医生多点执业政策的前期实践状况以及政策发展路径。③将动态分析方法引入了对医生多点执业的分析过程中。在现在少有的以经济学视角探讨医生多点执业的分析中，多采用劳动经济学的静态分析方法。这一方法的缺陷在于没有在变动当中考察医生多点执业的行为。本文在传统的劳动经济学分析方法基础上，运用Paxson（1996）动态分析方法并结合静态分析方法，抽象出影响医生多点执业的主要因素，用该方法抽象出来的影响因素充分考虑到流动的成本，未来预期对现有决策的影响以及医生理想工作时间的动态变动特征，从而能够更为全面和精准地反映医生执业行为特征。④从经济学的视角，系统地归纳总结出影响我国医生多点执业的各种因素，并通过实地调研和实证研究，验证了这些影响因素与医生多点执业行为选择可能性的变动关系。在所查阅的3000余篇中外文献中，少有对多点执业的实证分析，仅有的几篇，大多为从心理学角度的简单的描述性统计分析。本书以上述经济学分析框架和抽象出的影响因素为基础，对成都市244名医生进行了问卷调查，并利用因子分析和Lo-gistic回归的计量分析方法，对调研数据进行了分析和研究，较好地验证了理论分析的结果。
关键词：医生 多点执业 经济学分析框架 影响因素
Abstract
Nowadays, “difficult to access medical services”has become the most prominent problem inChina' s medical market. One of the fundamental causes is the structural supply-demand imbalance in the healthcare human resources market, namely that high quality medical personnel can not satisfy the current need of medical services. As a rule of thumb, multi-sited license, to some extent, can help alleviate the above-mentioned disparities, as well as solve the problem of“difficult to access medical services”. Therefore, the pilot projects of multi-sited practice was first proposed in the document Opinions on Deepening the Health Care System Reform issued by the State Council of China in 2009, so as to partly alleviate the structural supply-demand im-balance through changing the way of multi-site licensed practicing medicine, thus le-veraging the way of realizing the medical system reform. Theoretically, as the first pro-posed multi-sited license is novel in China, how to realize its connotation, denotation and working rules is a problem far from resolved. Practically, after the document was issued, the multi-sited license pilot projects were not so prosperous as imagined. In-stead, there emerges a strange phenomenon that some physicians have no actions but only the willingness; hence the multi-site licensed pilot projects are struggling. The pilot reform with high expectation has gotten into trouble foe a number of reasons, two of which, in my perspective, are the most important. The first is the lack of systematic theoretical reflection on the multi-site license; the second is the lack of deep under-standing and analysis on the resistance factors. For this reason, this article, on the one hand, attempts to establish the economic analysis framework of the physician multi-si-ted license in China; on the other hand, it deeply analyzes the economic factors that hinder the multi-sited license, based on the analytical framework. The article focuses on the economical and analytical framework of establishing the multi-sited license and the relevant behavior choices within this framework. The structure is arranged as fol-lows：
ChapterI Introduction
It introduces the background, significance, methodology, thinking, contents, in-novation and drawbacks of the research.
ChapterII Literature Review
It consists of both Chinese and foreign literature review. For the Chinese part, the article sorts out the main ideas concerning the terms and definition of physician multi-sited license, causes research and significance analysis ofmulti-sited license, the cur-rent situation of physician multi-sited license, as well as the existing problem and countermeasure study of multi-sited license. It also concludes the main research meth-ods of China' s related literature, and gives brief comments on the pre-existing litera-ture. For the foreign part, the article summarizes the main ideas and analytical methods from different perspectives, and gives certain comments accordingly.
ChapterIII Historical Course of Physician Practice in China
This chapter reviews the physician' s practice status since the founding of New China, analyzing physician' s working environment and professional status, such as physician' s identity, administration, income, flowage, as well as the physician-pa-tients relationships. It includes the“one-site license”stage under the planned eco-nomic system, the“paid consultation”stage in the early days of economic transition, the“coexistence of paid consultation and privately consultation”stage under the market economic system, and the“multi-site license break-ice”stage in the new healthcare reform period.
ChapterIV Economic Analysis Framework of Physician Multi-sited License
Taking the physicians as research perspective and using a set of analytical meth-ods, this chapter elaborates the theory of human resources allocation, the theory of hu-man capital investment and property and the effects and significance of common agent theory in analyzing and understanding the physician multi-sited license. From this, it puts forward the economic analysis framework of physician multi-sited license.
ChapterV Analysis on Influential Factors of Physician Multi-sited License
Based on the Analysis Framework in ChapterIV, this chapter, from both the static and dynamic perspectives, abstracts the influential factors of physician multi-si-ted license and analyzes the logic mechanism between this factors and physician multi-sited license choices.
ChapterVI Empirical Analysis on the Influential Factors of Physician Multi-sited license Choices
Based on the related analysis in ChapterV and questionnaires survey on the physi-cians in Chendu, this chapter verifies that the influential factors of physician multi-si-ted license include flowage cost, investment preference of professional human capital and physicians' current working time through factor analysis and logistic regression model.
ChapterVII Countermeasure and Suggestion on China' s Physician Multi-sited li-cense
Analyzing the influential factors of physician multi-sited license choices, this chapter puts forward the corresponding countermeasure and suggestion from different perspectives.
The innovation in this article includes:（1）It establishes the economic analysis framework of multi-sited license. The multi-sited license is novel in China, and most of the current Chinese and foreign literature analyzes and studies the multi-sited prac-tices from the aspects of system, policies and law, with no stable economic analytical framework formed. On the basis of previous research achievements and taking historical analysis, theoretical analysis and relevant measurement as the basic approach, the ar-ticle, from the physicians' perspective, attempts to develop the economic analytical framework of multi-sited license, based on the relevant theories of economics, espe-cially the labor economics, as well as the three basic theories of multi-sited license＆human resources allocation, multi-sited license ＆ human capital accumulation and multi-sited license ＆common agent. The establishment of this analytical framework is of great theoretical and practical significance in understanding, analyzing and studying the multi-sited license in China.（2）The article introduces the dynamic analytical method into the analysis on multi-sited license. In the existing literature, there is few probing into the physicians' part-time job from an economics perspective. Instead, most of them employ the tradi-tional static analytical method from the perspective of labor economics. The drawback of this method is that it does not examine physicians' multi-sited license practice in change. Based on the traditional static analytical method from the perspective of labor economics, this article combines the Paxson（1996）dynamic analytical method with the static analytical method, abstracting the main influential factors of physician multi-sited license. These factors have taken fully into account the cost of flowage and the influence of expectation on current decisions, thus reflecting the characteristics of physicians' license practice more comprehensively and accurately.（3）Based on the over 3000 Chinese and foreign literatures consulted, the arti-cle, from the economic perspective, first verifies the changing relation between the in-fluential factors gained from the above-mentioned theories and physician multi-sited license choices. There are a few empirical studies on this issue, most of which are sim-ple descriptive statistical analysis from a psychological point. Based on the above-mentioned economic analytical framework and the abstracted influential factors, as well as the survey observation from 244 physicians in Chendu, the article analyzes and studies the survey data, and verifies the result of theoretical analysis through factor a-nalysis and quantitative logistic regression method.
Key Words:Physician Multi-sited Practice Economic Analysis Framework Influential Factors1绪论1.1研究背景
随着中国深刻的经济发展模式转变和社会转型，健康问题被日益关注。2016年8月19日，中国国家主席习近平在全国卫生与健康大会上强调，没有全民健康，就没有全面小康。国务院总理李克强指出推进卫生与健康事业改革发展，建设健康中国，是关系社会主义现代化建设全局的重大战略任务。但是长期以来我国卫生与健康事业发展中面临的一个重要障碍是医疗人力资源的结构性矛盾，优质医疗人力资源总量不足且主要集中在大型公立医院，形成看病困难的社会问题。同时，原有的医疗卫生体制无法对人力资本实现有效的激励，医师工作积极性不足，在一定程度上又增加了病人看病的难度。按照一般经验，医师多点执业可以通过市场来配置优质医疗人力资源，从而增加患者对优质资源的可及性；也可以通过医师人力资本产权的实现，激发医师的工作热情。正因为如此，在2009年国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出了多点执业的试点要求，以期通过多点执业这一行医方式缓解供求矛盾，并以此推动医疗体制的改革。从理论上讲，首次提出的多点执业在我国是一个新事物，如何从理论的角度来认识它的内涵、外延以及运行规律是一个远未解决的问题；从实践来看，文件推出后，多点执业的试点并未出现预想的热情场面，医师有意愿却无行动，这一政策举步维艰。这个普遍被寄予希望的改革试点，为什么会走入困境，原因是多方面的。其中我认为最主要的两点，一是对多点执业缺乏系统性的思考，二是对阻碍改革试点的因素缺乏深层次的理解和分析。
自2009年开始，我国新一轮的医疗方案中，就医生执业的管理问题，出台了探索医生多点执业相关政策。2009年3月17日，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”,6个月以后，同年9月11日，卫生部颁布86号文件《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》。通知对注册医师多点执业的内涵、存在的形式、注册医生多点执业分类管理的具体细节、多点执业的试点要求以及多点执业试点遵从的原则等问题进行了详细的说明。2011年7月25日，卫生部又颁布了《卫生部关于扩大医师多点执业试点范围的通知》。同时，广东省、昆明市和绝大多数省市也相应地制定了多点执业管理办法。可以说，注册医师的多点执业在政策层面得到了自上而下的号召与支持。同样，多点执业政策试点之前，业界普遍认为试行医生多点执业，对充分发挥医疗人才的技术优势、合理分流病人、缓解医疗资源供需矛盾将起到积极作用。2009年6月，中国社会调查所广东分所在广东省的十个城市包括广州、深圳、中山市、东莞、佛山等进行了一次问卷调查。调查对象包括了社会公众、卫生系统的行政管理人员、具体从事医疗卫生服务的工作者等。大约有1000名受访者从是否支持注册医生多点执业、注册医生的多点执业的作用等几个方面填写了相关的问卷。调查结果表明，80.3%的受访者支持“注册医生多点执业”,10.7%的受访者反对该政策，还有9%的受访者表示既不支持也不反对，76.5%的受访者赞同“注册医生多点执业”能促进医疗资源的再分配，75.6%的受访者认为“注册医生多点执业”能够有效地分流大医院的病人，从而降低收费。可以说“注册医生多点执业”得到了较为广泛的社会大众和医疗工作者的支持认可。值得思考的是，这项政策在推行过程中的实际情况却相当的尴尬。第一批试点之一的广东省试行“多点执业”后，出现媒体热、医生冷的局面。在相当长的时间里无一名医生登记申请多点执业；昆明市是最早试行多点执业的城市，在2009年4月就制定下发了《昆明市医师多点执业管理实施办法（试行）》。试行两年后，截至2011年5月17日，根据云南省卫生厅提供的数据，昆明市注册多点执业的医师仅1223人，占昆明市医师总量的5.32%；北京正式实施多点执业试点的时间是2010年3月1日，然而在《北京市医师多点执业管理办法（试行）》政策颁布的3个月的时间里，也就是截至2010年6月，北京市签约多点执业的医生只有10人。从上海的情况来看，2011年12月15日起，上海开始试点执业医师多点执业，截至2012年3月14日，全市共有85名医师申请多点执业，以全市约7万名执业医师的规模来看，可谓沧海一粟。在青岛、海南、四川的情况也基本类似，多点执业并没有受到更多医师的青睐。
多点执业政策的高调出台以及推行过程中遭遇的冷遇给我们提出了这样几个需要思考的问题：第一，为什么医生的多点执业政策出台后，医生参与意愿强烈却行动迟缓？是什么因素影响了医生多点执业的行为选择；第二，在纷繁复杂的各种因素中如何抽象出稳定的、持续的主要影响因素；第三，如何建立起一种规范的经济学分析框架来认识、理解和分析这些因素对多点执业行为的影响机理。为此，本文针对上述问题，一方面试图从理论上建立起我国多点执业的经济学分析框架；另一方面，将以这一分析框架为基础对阻碍多点执业的经济因素进行深入的分析。1.2研究意义1.2.1 理论意义（1）总体上讲，建立我国医生多点执业的经济学分析框架对进一步探索我国医生多点执业的行为特征、逻辑机理有重要的理论意义。多点执业是一个新生的事物，目前学术界缺少对这一问题的系统性认知。本文在梳理前期研究成果的基础上，系统化地提出了多点执业的经济学分析框架。也即是明确了对这一问题应该以什么样的视角、依托怎样的基础理论及分析方法，对其进行理解和分析。具体来说，本文通过医生的视角，依据人力资源配置、依据人力资本投资与产权、共同代理三大基础理论，利用包括文献分析、历史分析、规范分析以及实证分析等一套系统的分析方法，搭建了医生多点执业问题的经济学分析框架，为较为全面地分析和研究医生多点执业政策提供了经济学的理论依据。（2）从方法上看，从静态和动态两个纬度来分析我国医生多点执业对于探索医生多点执业的有效路径有积极的理论意义。目前学术界以经济学的视角讨论医生第二执业地点执业选择的文献较少，并且多使用的是传统的劳动经济学静态分析方法。这一方法忽略了流动可能产生的成本，以及未来预期对于现有决策的影响以及医生理想工作时间的动态变化特征。本文引入了Paxson（1996）所提出的动态分析模型，从动态的角度去理解和认识医生执业选择，特别是第二执业地点执业选择的过程，从中更为全面和精准地抽象出影响医生多点执业的主要因素。（3）从历史来看，系统地梳理自新中国成立以来我国多点执业的历史演变，对于理解和把握我国医生执业的历史轨迹及特征有积极的意义。本文梳理了新中国成立以来医生执业的发展历程，将医生的执业分为“计划经济体制下的一点执业阶段”“经济转型初期的有偿会诊阶段”“市场经济体制下有偿会诊与走穴并存阶段”以及“新医改时期多点执业正式破冰阶段”。分别从医生的执业环境，（包括医疗市场的格局、政府与医院的关系、医疗机构的资金来源）和医生的执业状态（医生的身份、医生的管理、医生的收入）等方面进行整体回顾，便于全面了解医生多点执业政策的前期实践状况以及政策发展路径。这对于后续的相关研究，也有积极的文献价值。（4）探讨多点执业背景下，医院与医生新型的委托代理关系，对于我们分析和研究我国新的医疗格局有积极的意义。多点执业后，医院与医生的委托代理关系相应地发生了改变。对于这样一种新型的医院与医生关系，如何进行理论的分析，并在此基础上设计一种较为合理的激励约束机制，是一个值得探讨的问题。本文引入共同代理模型，模拟出不同类型的代理关系下，医生的行为选择，较好地从理论上解释了多点执业背景下，医院与医生（同时潜在地解释了医院与医院）的关系模式。这也为后续对医院与医生关系问题的深入研究奠定了理论基础。1.2.2 现实意义（1）基于量表调查，研究了我国医生对多点执业的相关认知、取向及影响因素，这对于我们分析以及判断目前我国医生多点执业现实状况有积极的意义。本文基于对成都市多家医院244名医生的问卷调研，了解医生对多点执业政策执业意愿以及参与状况。并且利用因子分析和Logistic回归方法，从经济学的角度识别了目前影响医生多点执业选择的稳定的、核心的因素。为收集多点执业政策推行中的相关信息提供了第一手资料。（2）为制定和完善合理的医生多点执业政策提出了对策建议。本文在问卷调研中关于医生多点执业影响因素研究的基础上，分析了目前与这些影响因素相对应的制度障碍，并针对这些制度障碍提出了相关的政策建议。对策建议是对医生诉求的回应，因此有利于医生对政策的参与，也有利于激发医生潜能。对优化了医疗人力资源市场的资源配置，缓解“看病难”问题有着一定的现实价值。1.3研究的方法（1）文献分析法
文献分析法是做任何研究都必不可少的一种分析方法。建立在阅读、理解和评价这一领域的国内外文献的基础上，通过发现已有文献的尚未涉及的内容或研究中存在的问题，对这一领域的研究做出一些补充性的或是修正性的贡献。本文梳理了医生多点执业领域中的中外文献，并在分析和归纳主要观点基础之上，对现有文献做出了评论。根据前期的观点以及前人研究的不足，形成了本论文研究的基本研究视角和研究思路。（2）历史与逻辑相结合的分析法
历史分析方法是研究客观事物以及社会现象在一定的历史条件（内因和外因）下产生和发展的演化规律。逻辑方法是以历史研究为前提，研究客观进程的本质和规律性，从抽象到具体的思维方法。本文通过对医生多点执业的历史回顾，分析了在各个历史阶段里，影响医生多点执业的内外部要素，试图从中抽象出探索对影响多点执业有决定意义的、本质的原因。（3）规范分析法
规范分析法是回答应该是什么的问题，这是经济学和其他社会科学研究的根本方法。规范分析中含有价值判断，是依据既有信息，探索社会和经济更好运行的途径。
在本文的研究中，利用规范分析，提出了多点执业问题的经济学分析框架，并通过理论分析、模型推导、经验判断得出了医生多点执业的影响因素，在此基础上提出了相关的假设。（4）实证分析方法
实证分析是探究社会问题和经济现象的一种方法，理论上说，它不带有任何价值判断的事实性研究，与规范分析相对。实证分析的重要作用，是验证所提出的假说或模型，确认世界的事实状态。
本文在规范分析的基础上，通过利用成都市医生执业选择的调研数据，对影响医生多点执业选择行为的因素做出实证上的解释和支持。实证分析的具体过程是：首先根据实证分析的目的和要求，选取来自成都市30家不同性质、不同等级、不同规模医院的不同职称的医生作为研究样本，通过描述统计、相关分析、因子分析等统计方法，得出影响医生多点执业选择的几类公因子，并以此为基础建立医生多点执业认知选择行为的Logistic模型。利用logistic回归分析，验证规范研究中分析出的医生多点执业影响因素。并且在Logistic回归分析中引入了主成分分析法，同时解决了变量的降维和样本信息的完整性问题，使得该模型更加稳定和可靠，预测精度更高。1.4研究思路和内容安排1.4.1 研究思路
本书研究思路框架见图1-1。1.4.2 研究内容安排
本文将围绕着建立多点执业的经济学分析框架以及在这一分析框架中影响医生多点执业的行为选择这个中心，从以下几个方面来安排本文的结构：
第一章绪论。介绍研究的背景、研究的意义、研究的方法、研究的思路和内容、研究中的创新以及不足之处。
第二章医生多点执业的中外文献回顾及相关概念界定。本章分为国内和国外文献回顾两个方面。对于国内文献的回顾，首先从医师多点执业的术语表述及其定义、多点执业的成因研究、多点执业的意义探析、多点执业的现状、多点执业存在的问题、多点执业的对策研究几个方面梳理了主要观点，归纳了国内相关文献的主要研究方法，并对已有国内文献做出了简单的评述。对于国外文献的回顾，也从不同维度总结国外文献的主要观点以及主要分析方法，并在此基础上进行相应的评论。在文献回顾基础上，对多点执业的定义、特点以及形式进行了说明。
第三章我国医生执业历史的演变与回顾。从医生执业的环境、执业的状态包括医生的身份、医生的管理、医生的收入、医生的流动以及医患关系几个方面，回顾新中国成立至今医生的执业状况。包括计划经济体制下的“一点执业”阶段；经济转型初期的“有偿会诊”阶段；市场经济体制下“有偿会诊与走穴并存”的阶段；新医改时期多点执业正式破冰阶段。图1-1 研究思路框架图
第四章医生多点执业的经济学分析框架。以医生为研究的视角，利用一套分析方法，分别阐述人力资源配置理论，人力资本投资与产权理论，共同代理理论在分析、认识以及理解医生多点执业问题的作用和意义，由此提出了医生多点执业的经济学分析框架。
第五章医生多点执业选择的影响因素分析。本章以第四章的分析框架为基础，从静态和动态两个方面，抽象出影响医生多点执业的因素，并分别分析了这些因素与医生多点执业选择的逻辑机理。
第六章医生多点执业选择影响因素的实证分析。该部分基于第五章对医生多点执业影响因素的分析，通过对成都市医生的问卷调查，利用因子分析法和Logistic回归模型验证相关假定，验证了影响医生多点执业的因素包括：流动成本、职业性人力资本投资偏好以及医生现有的工作时间。
第七章我国医生多点执业的制度障碍及对策建议。基于影响医生多点执业选择因素的分析，从不同视角提出相应的政策建议。1.5论文创新与不足1.5.1 创新点
本文的创新之处在于：（1）建立了我国医生多点执业的经济学分析框架。医生的多点执业在我国是一个新生事物，现有的中外文献中绝大部分是从具体政策、具体管理措施就多点执业运行中的问题进行的分析。从学理上来讲，对这一行为的分析也多依托心理学、管理学、社会学、法学等学科。医生多点执业是一个由众多因素影响的行为过程。这一过程不仅包括具体做法，还应该包括制度框架，而要建立起这一制度框架不仅要从心理学、管理学、社会学以及法学的视角进行分析，在市场经济环境下，更应该以经济学的视角，并建立起经济学的分析框架，为多点执业的制度建立提供理论基础。然而从目前研究的文献来看，一是以经济学的视角讨论的文献较少；二是经济学讨论局限于某一原理，缺乏对医生多点执业系统性的经济学思考和分析。为此本文在吸收前人研究成果的基础之上，以经济学特别是劳动经济学的相关理论为基础，以医生的视角，利用人力资源配置、人力资本投资及产权、共同代理等三个基础理论，以历史分析、理论分析及相关计量为基本方法，力图构建起我国多点执业的经济学分析框架。这一分析框架的建立，对理解、分析和研究我国医生多点执业这一行为有积极的理论和现实意义。（2）首次从医生多点执业的视角归纳总结了我国医生执业的历史进程及阶段性特征，对我们认识和把握我国多点执业的历史规律有积极的理论与现实意义。同时对后来的相关研究，也有积极的文献价值。现有文献中，已有对我国医疗体制、医疗管制、医疗保险制度等方面的历史回顾，但未发现有文献从多点执业的角度去梳理我国医生执业历程，这不得不说是一个文献的缺陷。本文从历史的角度概括总结了自新中国成立以来医生执业的发展历程，将医生的执业分为“计划经济体制下的一点执业阶段”“经济转型初期的有偿会诊阶段”“市场经济体制下有偿会诊与走穴并存阶段”以及“新医改时期多点执业正式破冰阶段”。分别从医生的执业环境，（包括医疗市场的格局、政府与医院的关系、医疗机构的资金来源）和医生的执业状态（医生的身份、医生的管理、医生的收入）等方面进行整体回顾，便于全面了解医生多点执业政策的前期实践状况以及政策发展路径。（3）将动态分析方法引入了对医生多点执业的分析过程中。在现在少有的以经济学视角探讨医生多点执业的分析中，多采用劳动经济学的静态分析方法。这一方法的缺陷在于没有在变动当中考察医生多点执业的行为。本文在传统的劳动经济学分析方法基础上，运用Paxson（1996）动态分析方法并结合静态分析方法，抽象出影响医生多点执业的主要因素，用该方法抽象出来的影响因素充分考虑到流动的成本，未来预期对现有决策的影响以及医生理想工作时间的动态变动特征，从而能够更为全面和精准地反映医生执业行为特征。（4）从经济学的视角，系统地归纳总结出影响我国医生多点执业的各种因素，并通过实地调研和实证研究，验证了这些影响因素与医生多点执业行为选择可能性的变动关系。在所查阅的3000余篇中外文献中，少有对多点执业的实证分析。仅有的几篇，大多为心理学角度的简单的描述性统计分析。本文以上述经济学分析框架和抽象出的影响因素为基础，对成都市244名医生进行了问卷调查，并利用因子分析和Logistic回归的计量分析方法，对调研数据进行了分析和研究，较好地验证了理论分析的结果。1.5.2 不足之处（1）在我国多点执业是一个新生的事物，政策出台至今，时间较短，并没有形成规模化的人力资源流动格局，因此，缺乏多点执业前后大规模化的对比数据统计。因此，本文的研究只是基于某一时点的实证支持，欠缺数据的历史性。（2）对于影响医生多点执业的问题研究，由于研究条件的限制，样本量较小，且仅有成都市的调研数据，存在着实证研究的代表性不足的问题，不一定能够全面并且准确地反映出全国医生对这一问题的态度以及观点。
对于这两点不足，第一，随着多点执业的不断推进，本人将会继续积极地收集相关数据资源，在后续研究中，对医生多点执业的相关问题做进一步的实证研究。第二，继续积累不同地区医生对多点执业影响因素的调查问卷，并通过比较分析，了解各地区医生对于这一问题的相同或者不同的态度及其背后的原因。2医生多点执业的中外文献回顾及相关概念界定2.1医生多点执业的国内文献回顾
到2012年为止，对中国学术期刊全文数据库——中国知网（CNKI）中以“多点执业”“医生兼职”“走穴”“执业医师”“非法行医”等作为主题的研究文献共有3063篇，其中21世纪开始（2000—2012）研究文献供2923篇，可见新世纪后中国对于医生行医研究成果颇丰。
据统计，1989年至1999年文献共140篇，主要集中在执业医师管理执行（特别是在1999年5月开始实施了《中华人民共和国执业医师法》后），非法行医（尤其以“胡万林案件”为典型）等。21世纪以后，有关医生兼职、走穴的相关文献逐渐增加。益思（2000）第一次在研究中以“走穴”为题目发表时评，孟庆普等（2001）提到了医生走穴的实例与国外的相关现象，称走穴是“公开的秘密”。2003年开始，有关医生行医、执业相关文献持续增加。2009年，《关于医师多点执业有关问题的通知》明确了医师多点执业的含义，有关“多点执业”的文献开始增多，截止到2012年，学术界对于多点执业的讨论主要围绕以下几个问题展开：①多点执业的术语表达及其定义；②多点执业的成因研究；③多点执业的意义；④多点执业的现状；⑤多点执业存在的问题；⑥多点执业的对策建议。具体数据请参照下图：图2-1 近二十年相关文献统计图注：数据由CNKI收集统计，“文献统计”包含了以医生兼职、医生走穴、多点执业、多点行医、执业医师、非法行医等作为主题的研究文献，其中“多点执业”是以“多点执业”为关键词的文献。2.1.1 医师多点执业的国内文献主要观点（1）医师多点执业的术语表述及其定义
根据卫生部《关于医师多点执业有关问题的通知》（以下简称《通知》）可知，医师多点执业是指医师受聘在两个以上医疗机构从事诊疗活动的行为，外出会诊不在此范围。故《通知》明确了“多点执业”的概念：将外出会诊之外的、所有在两个以上医疗机构从事诊疗活动的行为，不论是组织上指派、对方医疗机构邀请，还是个人行为，都纳入多点执业管理的范畴。《通知》规定了医生多点执业行为的内涵以及存在形式，将医生多点执业的行为划分为三类，包括政府指令型的多点执业、医疗合作型的多点执业和主动受聘型的多点执业三类。对于不同类型的多点执业，实现分类管理。对于政府指令型的多点执业，即医师执行卫生支农、对社区和急救中心（站）的支援、医疗机构对口支援等政府指令型的任务，只需由医生所在医疗机构批准即可。医疗合作型的多点执业：也即是建立在多个医院（社区卫生服务中心）横向或纵向医疗合作的多点执业，需要由相关医院（社区卫生服务中心）经《医疗机构执业许可证》登记机关审核，并向其备案。主动受聘型的多点执业：即如果医师受聘于两个及两个以上的医疗机构，那么医生应当向卫生行政部门申请，增加注册的执业地点。
熊先君（2009）对医生多点执业和自由执业的概念以及相互关系进行了讨论。他认为，医师多点执业实质是医生是否能够自由行医也即是自由执业，多点执业是自由执业的一种表现形式，同时也是自由执业的一种必然结果。
张力位等（2011）对多点执业和医师走穴的合法化的关系进行了讨论。他认为多点执业不是简单地等同于走穴的合法化，二者在价值取向和监管机制上都存在差异。从价值取向上看：走穴是在个人利益驱使下，受高额经济利益诱导的一种行为；而多点执业则是建立在公益目的之上，为实现基层的医疗卫生需求而进行的资源流动。从监管机制上看：走穴是一种个人行为，具有随意性和不确定性的特点，监管机制欠缺，存在医患纠纷风险；多点执业则是在相关制度约束与监管下，能够为了保障各方利益尤其是患者的一种阳光执业。（2）医师多点执业的成因研究
多数学者认为确立医师多点执业的原因从现实层面看主要是应对医师非法兼职，大量“走穴”现象引发的医疗事故纠纷；其深层次原因是为了缓解医疗卫生人力资源在地区、医院上分布不均造成的“看病难、看病贵”问题。医师多点执业基于上述几个原因，成为必要。
陈晓勤等（2009）从单点执业的弊端说明了多点执业的必要性。从表现来看，单点执业存在行政手续烦琐、效率低下、不利于资源整合的广度和深度等问题；大多数医生则认为，单点执业则限制了医生的合理流动和个人才能发挥。
朱俊生（2010）提出不同观点，认为医师多点执业试点是应对改革僵化的卫生人事管理制度的一种手段，其实质在于重塑医师和医院的关系，本质的目标是医师自由执业。
陈小娟（2012）认为医师多点执业是在这样的目标期望下推行的：第一，期望通过稳步推动医务人员的流动，实现医疗卫生人力资源合理配置；第二，期望通过引导优质医疗卫生人力资源在基层以及民营医疗机构的多点执业，缓解其人才紧缺的问题；第三，通过政策引导，规范目前存在的医师不合法走穴行为，将医师在原执业地点外的医疗机构执业的合理行为纳入政策许可范围内，并在一定程度上实现监管。（3）医师多点执业的意义探析
学者普遍认为多点执业的意义在于合理配置医疗资源，促进优质卫生资源的合理流动，有利于医院间的横向交流，提升基层卫生人员队伍建设，有利于提高医务人员的劳动收入，减轻群众就医负担。
胡志民等（2009）探讨了医师多点执业的影响因素，共有20多个因素被相关医疗卫生界人士广泛提及，并普遍认为是影响医生多点执业的重要原因，其中被提及频率最高的几项分别是：医疗资源的配置、相关法律法规的配套、医生提高经济收入需要、医师定位、患者需求等，并就这些影响因素，进行了进一步的医生多点执业战略分析。
王章泽等（2009）从多点执业具有一定积极影响：打破传统观念，顺应国际潮流；平衡有限的优质医疗人才资源分布，提高存量医疗人才资源利用的社会效益和经济效益；尊重和体现医务人员的技术和服务价值，提高医务人员的收入；减轻基层患者及其家属医疗费用负担。
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