作者：李卉,刘景汉
出版社：人民卫生出版社
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临床输血救治理论与实践试读：
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图书在版编目（CIP）数据
临床输血救治理论与实践/李卉，刘景汉主编.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20915-1
Ⅰ.①临… Ⅱ.①李… ②刘… Ⅲ.①输血－研究 Ⅳ.①R457.1
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主 编：李 卉 刘景汉
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
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标准书号：ISBN 978-7-117-20915-1
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主编简介
李卉，女，中国人民解放军总医院输血科副主任医师，从事临床输血救治工作十余年，擅长采用血细胞分离治疗血液系统、免疫系统疾病，并与外科专家共同开创外周血干细胞和血小板对组织器官的修复治疗；经过多年的临床积淀，对急重症输血和疑难输血也有专门研究。目前担任中国医师协会输血科分会委员、《中国医刊》杂志编委、全国医师定期考核输血专业编辑委员会副秘书长；兼任国家干细胞工程产品产业化基地专家顾问，致力于自身血液免疫细胞的提取、储存与自身临床应用研究。发表论文40余篇，第1作者论著15篇；参与国家、军队课题研究7项；获得省部级科技进步二等奖1项；获得专利1项；主编专著6本，参编专著6本，均由人民卫生出版社出版，其中主编的《临床输血个案精选》将单病种个体化输血治疗理念传播到临床治疗一线，受到广泛好评；参编多媒体教材1部；因医疗工作突出，荣获三等功1次。
刘景汉，军队文职1级，一级教授，主任医师，博士生导师。输血科学术带头人，全军临床输血中心主任，全军首席专家，享受国务院政府特殊津贴，国家有突出贡献中青年专家，荣获第六届“中国医师奖”，2012年荣获首届“中国临床输血终身成就奖”，是我国输血领域首届树兰医学奖被提名人。中华医学会临床输血学分会主任委员，中国医师协会输血科医师分会首创会长，国家卫生和计划生育委员会输血专业医师定期考核专家委员会主任委员，全国医师定期考核输血专业编辑委员会主任委员。获得国家、军队和省（部）级较高水平的科技（医疗）成果二等奖以上19项，承担并负责国家自然科学基金项目，军队重大指令性课题和军队重点课题10余项。培养、指导博士和硕士研究生10多名，主编专著11部，在国内外发表较高学术水平论文300余篇。《中国输血杂志》副主编，《临床输血与检验》常务副主编。是国内研究低温保存血小板的第一人，也是国内率先展开成分输血、净化血液研究并应用于临床的开拓者和领跑者，他研究的《深低温保存血小板在外科手术中的应用》的论文，被国家评为“高影响力作者”，刊登该文章的《中国输血杂志》也被评为“高影响力期刊”。多次被评选为科技先进工作者，总后学雷锋先进个人，并荣获三等功5次。前 言
随着医学检测与治疗手段的持续更新，从事临床各科的工作人员非常需要最新的临床输血知识。目前市面上已有的临床输血指南是以循证医学为基础，目的是为了使临床输血诊治趋于规范化。然而，临床输血的内容涵盖输血相关理念认知的更新、临床输血实际操作、输血救治的进一步思考和与输血相关医学知识的过渡与衍生。临床救治的每一个环节都与临床输血息息相关，包括查体、检查、化验及指标检测。因此，本书以诊断、分析、抢救、治疗为全书的脉络主线，希望通过对临床输血救治理论与实践经验的结合，强调临床输血实践的重要性，提高临床输血医师的综合判断能力及解决临床输血问题的实际能力。
输血是临床抢救危重患者的主要手段之一，输血要求安全有效。全国有数万家医院，每个医院都由输血科/临床科室共同承担输血相关工作。医院对输血患者都应进行实验技术检测/分析（包括输血相容性检测、血常规、血生化、凝血功能、血气分析等）；临床输血治疗效果及不良反应进行分析与评估。然而，输血专业的从业人员与临床医师相比，知识面比较薄弱，需要加强临床知识；另一方面，临床相关专业的医护人员对输血相关的新的实验技术检测、与输血相关药物配伍、输血及单采治疗等知识的了解又有限；许多医院输血科的专业人员与临床相关医护人员对输血疗效的沟通比较缺乏，这往往造成临床输血救治不及时、救治方案有误、疗效评估欠缺、不良反应处理不当。
本书共有12章，根据目前医院输血在急诊科、各大内外科、麻醉科、重症监护室的具体疑难输血和紧急输血情况进行逐一分析，涵盖了输血相关会诊、急救、临床观察处理，实验室检测方法的更新与应用，检测、诊断及治疗药物的更新，诊断治疗方法的更新，对于重要知识点还有侧重诊治体会。全书条理清晰，实用性、指导性强，具有操作性，适用于各科临床医师、护师，输血科专业人员及医学院校师生阅读参考。刘景汉2015年2月第一章 输血相关检测第一节 心电图和心电监护
心电图或心电监护可以监测心率和心律，发现和诊断心律失常，发现心肌缺血、心肌梗死、电解质紊乱，评估心脏起搏器的功能，评估药物治疗的效果，判断麻醉深度、是否有缺氧及CO的蓄积和容量2不足，观察特殊手术操作引起的不良反应等。一、心电图异常的病因分析
出现心电图异常的高危因素包括：高血压、高脂血症、糖尿病，有冠心病家族病史、吸烟史或被动吸烟史、过度肥胖（尤其腹部肥胖）等。二、心电图异常合并的临床症状
多数患者中有胸痛胸闷、肩背腹痛、恶心、心悸心慌，夜间偶发胸痛、心前区不适，阵发性叹气样呼吸或呼吸困难，以及类似心脏神经官能症等症状。三、心电图异常判断标准
1.ST段下移的判断标准
采用“3个1”：“1×1”即ST段J点后80毫秒处开始计算ST段水平、下斜水平型或低垂型下移≥0.1mV，持续时间≥1分钟，ST段恢复1分钟后，再次下移≥0.1mV为另一次发作。
ST段抬高诊断标准与ST段下移诊断标准一致，也采用了“3个1”标准。
2.心律失常分析
房性期前收缩按其发生频率高低及严重程度分4个等级，即房性期前收缩＜50次/天为0级，＜220次/天为Ⅰ级，220～1000次/天为Ⅱ级，1000～10 000次/天为Ⅲ级，10 000次/天伴有阵发房颤、阵发性房扑为Ⅳ级；
室性期前收缩参照LOWN分级法：即室性期前收缩＜100次/天为Ⅰ级，100～720次/天（＜30次/小时）为Ⅱ级，721～10 000次/天（＞30次/小时）为Ⅲ级，＞10 000次/天伴有短阵室性心动过速为Ⅳ级。
超过Ⅱ级均列入频发房性期前收缩或室性期前收缩，并进行干预性治疗。四、心电图异常表现
1.频发房性期前收缩，房性期前收缩联律。
2.频发室性期前收缩，室性期前收缩联律，成对室性期前收缩，多源性多形性室性期前收缩，R波顶端、上升支或下降支有切迹顿挫的异常形态室性期前收缩。
3.心动过速或心动过缓。窦性心动过速、室上性心动过速和阵发性室性心动过速，心室率≥130次/分。窦性心动过缓，心室率＜50次/分，窦性心动过缓伴有明显差异的不齐，RR间距＞0.4秒。
4.伴有快速心室率的房扑、房颤。
5.ST－T改变在两个或两个以上导联，ST段压低或上移≥0.1mV，T波明显低平双向倒置。
6.其他有左室肥大，右室肥大，P波明显异常，左束支阻滞，新发现的右束支阻滞，新发现的左前分支阻滞，病理性或等位性Q波，高度房室阻滞，心动过缓，心室率＜50次/分，停搏，逸搏，逸搏心律等。而轻度异常ECG有偶发期前收缩，窦性心动过速（心率≥100次/分），一度、二度Ⅰ型房室阻滞，原有的左前分支或右束支阻滞，窦性心动过缓（心率＜50次/分，无停搏、逸搏，不伴显著差异的不齐），ST－T改变在两个导联以下，ST段上移或下移＜0.1mV等。五、心电监护适用范围
心电监护主要用于心肌缺血、心肌梗死、心律失常、心衰患者的临床监护，也常用于中等以上手术的围术期患者和其他需要进行心电监护的危重患者。此外，心电监护对低钾、低钙等电解质改变的早期发现亦有作用。
心电监护的主要观察指标如下：
1.定时观察并记录心率和心律。
2.观察是否有P波，P波的形态、振幅和时间是否正常。
3.测量P－R间期、Q－T间期是否在正常范围。
4.观察QRS波群形态、振幅及时间是否正常，有无“漏搏”现象。
5.观察T波方向、形态、振幅是否正常。
6.注意有无异常波形出现。
7.观察心脏起搏器有无故障。六、心肌缺血的监测
心肌缺血为冠状动脉供血量不能满足心肌对能量的需要，相对于心肌氧需的氧供下降，缺乏足够的血流亦不利于清除有害的代谢产物。围术期引起心肌缺血的因素很多，除原有的疾病外，尚与下列因素有关：
1.患者本人 ①年龄；②体质。
2.手术大小、种类、手术部位及手术操作。
3.麻醉因素 ①药物；②缺氧、二氧化碳蓄积；③麻醉深浅度。
4.容量不足 贫血、长时间低血压、低体温。
围术期心肌缺血监测，心电图是最常用和最方便的监测手段。首先应将监测仪中ECG监测调至诊断模式，以检测ST段变化。一旦心电图出现缺血性改变则提示心肌缺血严重。其次，ECG导联的数量与位置可影响心肌缺血的检出结果，在12导联中，V和 V导联最为45敏感。第二节 血压监测
血压即动脉血压，分收缩压和舒张压，并由此派生出平均动脉压和脉压。这4种血压各有其生理意义。一、收缩压和舒张压
正常成人收缩压（SBP）≤140mmHg（18.6kPa），SBP＜90mmHg为低血压，＜70mmHg脏器血流减少，＜50mmHg易发生心脏停搏。正常成人舒张压≤90mmHg（12kPa）。二、脉压
脉压就是收缩压减去舒张压的差值。其正常范围介于20～60mmHg（2.67～8.0kPa）之间。
1.脉压值过低，是指脉压值小于20mmHg（2.67kPa），常见于：①心排出量不足，如休克、血容量不足、心动过速、严重心功能损害（如心肌炎、心力衰竭）以及瓣膜狭窄。②左室或主动脉流出道有梗阻。③使用血管收缩剂后。
2.脉压值过高，是指脉压值大于60mmHg（8.0kPa）。其原因多由于：①窦性心动过速；②完全性房室传导阻滞；③剧烈的体力活动；④强烈的情绪作用；⑤主动脉瓣反流、动静脉瘘；⑥高热、贫血、甲亢等。三、平均动脉压（MAP）
1.平均动脉压计算公式
平均动脉压是心动周期的平均血压，简单的计算有两种。①舒张压＋（脉压/3）；②（收缩压＋2×舒张压）/3。
2.平均动脉压计算图
根据平均动脉压计算图计算MAP：该计算图有3条刻度线，左侧纵线的刻度为收缩压数据，中间纵线的刻度是MAP的数据，右侧列线的刻度为舒张压数据。使用时，首先分别在左右列线上找到收缩压和舒张压的数据刻度点，过这两点的连线与中间纵线上的交点刻度即为MAP数据（图1－1）。图1－1 平均动脉压计算图
3.平均动脉压检测的临床意义
可作为重要内脏的灌注压来考虑。有时收缩压、舒张压可以低下，只要平均动脉压保持原水平。若收缩压的降低在允许范围内，而平均动脉压偏低，则需结合其内脏功能情况，决定是否需要做出处理。
孕产妇高危因素评估：妊娠中期（18～26周）MAP＞85mmHg作为预测子痫前期指标之一，也是预测妊娠高血压综合征（PIH）指标之一。
脑血流量评估：平均动脉压在一定范围（一般认为60～160mmHg）内变化时，脑血流量保持稳定，当超过一定范围时，平均动脉压升高时，脑血流量将持续增加，导致脑水肿。
围麻醉期血流动力学评估：主要应用于肝移植患者、心血管手术患者围麻醉期血流动力学的稳定性评估。四、自动测压法
自动测压法又称为自动化无创测压法（automated noninvasive blood pressure，NIBP），是当今临床麻醉和重症监护中使用最为广泛的血压监测方法之一，也是最为常规的监测项目。尽管自动化无创血压监测技术相对安全，但是在长时间频繁测定过程中有可能引起损伤包括疼痛、瘀斑、肢体水肿、静脉淤血和血栓性静脉炎，甚至筋膜间隙综合征。第三节 体温监测
体温的恒定是维持机体各项生理功能的基本保证。围术期患者体温紊乱的现象普遍存在。无论低体温还是高体温，都会引发患者心血管系统、神经系统、内分泌系统、免疫系统等功能障碍，导致严重的并发症，甚至死亡。人体中心体温正常范围在36.0～37.5℃之间。一、低体温（一）引起体温降低的原因
1.患者周围环境（1）室温降低。（2）手术床温度低。（3）碘酒、酒精对裸露皮肤大面积消毒，蒸发带走大量热量，也相当于物理降温。（4）胸、腹腔等大手术，术野大，暴露时间长，不感蒸发显著。（5）大量使用冷液体冲洗体腔。（6）静脉快速输入大量低温液体或冷藏库血。（7）机械通气时吸入冷干气体或半开放回路散失热量。
2.麻醉因素（1）全麻：
麻醉状态下，温觉反应阈值轻度升高，冷觉反应阈值显著降低。阈值区间由正常的0.2℃增加到2～4℃。所以全麻时，温度最大阈值区间可增大20倍，中心体温变化可达到4℃。（2）局麻：
局麻药可引起外周血管扩张，相对较高的皮温可误导中枢温度调节系统，使其耐受较高的热量丧失仍不触发冷反应，导致体温下降。（3）患者情况：
对热量代谢失代偿，如创伤、烧伤、颅脑损伤及甲状腺功能减退等患者，体温会有所下降。有研究表明，创伤患者的低体温和死亡率呈明显相关性：当体温大于32℃，死亡率随体温降低明显增加；当体温低于32℃时，不管是否存在休克、伤情评分多少以及输入液体量多少，死亡率基本上为100%。所以，对创伤患者低体温程度的划分不同于其他，目前公认的划分标准为：浅体温36～34℃，中度低温34～32℃，深低温＜32.0℃。（4）年龄：
小儿和婴儿，体表面积相对于体重较大，且体温调节机能不完善，易受外界环境的影响。老年人血管调节反应差，代偿能力低下，对体温调节能力低下，也易受周围环境温度的影响。
3.医疗目的性降温（1）心血管手术。（2）神经外科手术。（3）对创伤大、出血多的手术，一定程度上降低体温可增加患者对手术的耐受性，减少休克的发生。（4）控制高热。（5）脑复苏。（二）低体温对生理的影响
1.有益作用
在一定的低温状态下，心脏、脑等多器官的氧耗降低，从而使细胞的高能物质得以储存。体温每降低1℃，机体基础代谢率（BMR）下降8%；温度降至28℃时，代谢率降低约50%。体温降到25℃时，心肌耗氧量可以降低50%。另外术中低温能明显防止组织缺血、缺氧。低温还可稳定细胞膜，减少毒性产物的生成，有利于器官功能的保护。这也是围术期进行目的性降温的理论基础。
2.不利因素
低体温对机体的不利影响因素多数是由于体温过低而引起的一系列并发症造成的。甚至有学者认为围术期低体温有害无利。低体温主要的不利作用有以下几方面：（1）麻醉苏醒延迟：低体温时，内脏血液减少，肝脏功能降低，肾血液及肾小球滤过率减少。依赖于肝脏代谢、肾脏排出的药物，如吗啡、维库溴铵等，半衰期就会相对延长。中心体温每下降1℃，吸入麻醉药MAC降低5%；中心体温下降2℃，维库溴铵的肌松作用将延长2倍以上；中心体温下降3℃，阿曲库铵作用时间延长60%，而新斯的明的起效时间也将延迟20%。药物代谢的减慢显著延长了麻醉苏醒的时间和术后恢复室的停留时间，必然相对增加了围术期其他并发症的危险性。（2）影响凝血功能：临床上，低体温对患者凝血系统功能有显著影响，尤其是深低温对体外循环患者的意义更为重要。低温抑制凝血功能的机制主要有以下几方面：
抑制凝血因子活性。有研究将低温作为唯一因素来判断对凝血级联反应的影响：在不同温度条件下（39～28℃），测定正常血浆标本的部分激活凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT），发现这几项指标在体温低于35℃时，都随温度降低而明显延长。这说明，在已知凝血因子水平正常的情况下，低温抑制了凝血级联反应，导致凝血功能障碍。
降低血小板功能。低温可影响血小板膜受体的功能，使血小板变形能力减弱，血小板含量下降，聚集和释放功能降低。低温还可能通过抑制血栓素B的释放而抑制血小板的聚集及血栓形成。2
凝血相关酶活性下降。凝血相关酶的活性对低温相对更加敏感，只要体温低于正常就会使各种酶活性下降，导致凝血功能障碍。（3）增加心血管系统并发症：低体温可直接抑制窦房结功能，减慢传导，抑制心肌收缩力，降低室颤阈。心电图表现为P－R间期、Q－T间期延长，QRS增宽，S－T太高或降低，T波低平或双向。低温还可引起低血钾。低钾是导致室速、室颤等心律失常的重要原因。在一定范围内，体温的降低与血清钾降低成正比。低温还可降低心肌对儿茶酚胺的反应性，抑制心功能，严重时还可能引起心衰。
低温下肺血管对缺氧的反应性降低，肺血管阻力增加，通气血流比例失调，导致缺氧加重，右心负荷增加。低体温也可引起外周血管收缩，导致术后高血压。寒战增加了氧耗和二氧化碳生成，易导致高碳酸血症，引起心率加快、血压增加和肺动脉高压，加重心脏负荷。中度低温可抑制缺氧性脑血管收缩反应（HPV）50%，而体温过低，心脏意外的发生率增加约55%。术中低温的患者术后心肌缺血的发生率可达到术中体温正常者的3倍。（4）增加伤口感染率：即使体温轻度降低，也可直接损害机体免疫功能，尤其是抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用。此外，低温减少皮肤血流和氧供，抑制组织对氧的摄取，延迟伤口愈合。因此，术后自然发生的发热也是人体自我保护的机制之一。人为干扰这种发热可以加重感染。围术期低温还与蛋白质消耗和骨胶质合成减少有相关性，蛋白质衰竭导致负氮平衡，使伤口延迟愈合及感染几率增加。有报道术中温度低于35℃，伤口的感染率增加3倍，住院时间延长20%。（5）其他影响：低温时血管收缩，血液黏滞性增高，增加了组织低灌注的危险。同时氧离曲线左移，释放到组织中的氧减少。体温每降低1℃，氧合血红蛋白亲和力增加5.7%。低温抑制胰岛素等分泌，增加甲状腺素和促甲状腺素等激素分泌，使围术期易发生高血糖等内分泌紊乱的症状。术后寒战增加耗氧量100%，升高眼内压、颅内压，还可牵拉伤口肌肉而加剧疼痛。二、高体温
体温每升高1℃，新陈代谢率增加约10%。
1.高体温的分级
低热：37.5～38℃
中等度热：38.1～39℃
高热：39.1～41℃
超高热：＞41℃
2.引起高体温的原因（1）原发病：甲亢、嗜铬细胞瘤等患者及风湿热、变态反应、大面积烧伤、脑出血、急性溶血反应以及某些恶性肿瘤等均会造成体温升高。（2）感染。（3）呼吸做功增强。（4）药物。（5）过高的环境温度。（6）恶性高热。第四节 呼吸力学的检测
呼吸异常的临床症状主要表现为咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、气短、乏力和呼吸困难，通过呼吸力学检测可以判定呼吸异常的因素与程度，下面对主要测定进行阐述。一、肺功能测定（一）肺功能试验的临床意义
肺功能检查用于早期检出肺、气道病变，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位评估疾病的病情严重度及其预后，评定药物或其他治疗方法疗效，评估肺功能对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等。肺功能检查通常包括通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能。检查项目繁多，临床上最为常用的是通气功能检查，它可对大多数胸肺疾病做出诊断；其他检查如弥散功能测定、闭合气量测定、气道阻力测定、膈肌功能测定、运动心肺功能试验、气道反应性测定等，可对通气功能检查作不同程度的补充。肺功能试验包括常规肺功能（FVC、FEV和呼气流量峰值）和支气管扩张试验。1（二）肺功能测定的应用范围
1.通过测定肺功能容量的大小，了解通气功能损害程度，鉴别肺通气功能：阻塞性、限制性、混合性通气功能障碍的类型。
2.对有吸烟病史的人检测是否有气流阻塞存在以及诊断慢性阻塞性肺疾病，是鉴别气道梗阻的类型如胸内型、胸外型的“金标准”。
3.用于胸腹部外科手术前，进行肺功能评估，了解肺通气储备容量大小，以评价肺功能对手术的承受能力及发生术后肺部合并症的危险程度。
4.支气管激发试验用于确诊支气管哮喘。对可疑哮喘病人或以咳嗽表现为主的可疑哮喘患者进行鉴别诊断，也可以用于急、慢性支气管炎、过敏性鼻炎等疾病的鉴别诊断，了解有无气道高反应性。
5.支气管扩张试验，了解阻塞后可用于有阻塞性通气功能障碍的患者的可逆程度，是否可以恢复正常或接近正常。
6.弥散功能测定是诊断肺换气功能不全的“金指标”，用于肺间质性疾病及肺实质病变的诊断。（三）肺功能测定的适应证和禁忌证
1.适应证
观察长期吸烟者，急、慢性支气管炎，呼吸困难原因不明确，可疑性哮喘，需做胸腹部手术者及其他手术且年龄在50岁以上者。
以下患者非常必要进行术前肺功能评估：①胸部手术；②上腹部手术；③有大量吸烟史和咳嗽史；④全麻患者；⑤年龄大于70岁；⑥有呼吸系统疾病。
2.禁忌证
对近两周内有大咯血者，气胸、巨大肺大疱不准备手术者，肺结核活动期。心功能不稳定者慎做最大通气量测定，高血压患者，血压未控制好的慎做。（四）不同呼吸系统疾病的肺功能
1.慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病的肺功能改变，单纯慢性支气管炎患者主要为呼吸道阻塞，肺实质不受影响，DLCO、RV/TLC%无明显改变，主要为通气功能异常。单纯慢性支气管炎合并肺气肿时，气体交换的肺有效面积减少，从而使弥散量降低，并伴有不同程度的通气功能、气体分布、血流分布异常。
2.支气管哮喘
支气管哮喘对肺功能的影响，以有无并发肺气肿而不同，单纯性哮喘、支气管痉挛、管腔狭窄，加上气管黏膜发炎肿胀，分泌物黏稠，引起通气功能障碍。常规的肺功能FEV/FVC明显降低，由于大量气体滞留于肺脏内，引起肺脏过度充气，RV/TLC比值增高，而弥散功能无明显改变，DLCO、DLCO/VA与正常人无差异。合并肺间质病变时，DLCO、DLCO/VA明显降低，RV、RV/TLG%相对增高，FVC、TLC减低，表现为限制性通气功能障碍。
3.支气管扩张
支气管扩张的肺功能改变通常表现为气流的受限，肺功能检查显示为FEV、FVC的下降。FVC的下降提示气道可能存在痰液的阻塞1或者肺部炎症。吸烟可加重肺功能的损害和气道的阻塞，部分患者存在气道的高反应性。
4.气胸
气胸时由于对维持心肺正常生理功能的胸腔负压消失，肺萎缩，患侧肺容量及弥散面积相应减少，通气/血流V/Q比例下降，导致通气功能障碍，弥散量降低，DLCO、Dm和Vc降低，出现低氧血症。故气胸时肺的通气功能和弥散功能均受到损害，肺复张后通气功能迅速恢复，Vc、VA、FEV、FVCPEF、MVV随着肺的复张基本恢复正1.0常，但弥散功能DLCO和Dm恢复较慢，故临床上部分气胸患者肺复张后仍存在一定时间的低氧血症，主要与弥散功能障碍有关，即与DLCO、Dm和Vc有关，而与肺泡通气量、通气/血流比值均无关，且DLCO与Dm相关性更显著，通过随访气胸患者，弥散功能约1个月左右完全恢复正常。
5.胸腔积液
胸腔积液限制了肺组织的扩张，导致肺活量和肺总量的减少和限制性通气；同时反映阻塞性通气功能障碍的参数FVC%、FEV%、1.0FEV/FVG%、VC25%、VC50%随着积液量的增多逐渐降低，这是1.0因为胸腔积液患者的呼吸控制异常和胸廓疾病的共同特征是肺泡通气不足，导致低氮血症和高碳酸血症，此时常并发呼吸道反复感染，因此在限制性通气功能障碍的基础上常并发阻塞性通气功能障碍。RV增高显示肺实质受压影响气道通气，出现阻塞性通气功能障碍，而RV/TLC增大也反映健侧肺代偿性过度膨胀呈代偿性肺气肿。胸腔积液可导致肺容积减少和限制性通气功能障碍，肺容积的减少必然导致弥散膜面积的减少和DLCO%的减退，由此也可以解释胸腔积液患者为什么会出现气急、发绀等表现，其最主要的原因就是患者弥散功能降低导致缺氧。肺组织结构正常或基本正常，弥散量无变化或变化不明显，动脉血氧分压无变化或仅有轻度下降，这是该类病变与肺实质病变的主要功能区别。
6.特发性肺纤维化症的肺功能改变以肺容量、肺总量减少，限制型改变和DLCO降低为特征，VC、TLC、DLCO不同程度降低，部分患者还出现低氧血症，VC、TLC和MVV病程越长下降越显著。二、呼吸困难指数评分
改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）分级评估呼吸困难严重程度
mMRC分级0 仅在费力运动时出现呼吸困难
mMRC分级1 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
mMRC分级2 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
mMRC分级3 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
mMRC分级4 因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难三、COPD评估测试（the COPD assessment test，CAT）。
CAT症状评分表
评分根据：从没有症状到症状的严重程度共6个层次，分别为0、1、2、3、4、5。
1.我从不咳嗽→我一直咳嗽。
2.我一点痰也没有→我有很多很多痰。
3.我没有任何胸闷的感觉→我有严重的胸闷感觉。
4.当我爬坡或上一层楼梯时，我没有气喘的感觉→当我爬坡或上一层楼梯时，我感觉非常喘不过气来。
5.我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响→我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响。
6.每当我想外出时就能外出→因为我有慢阻肺，所以我从来没有外出过。
7.我的睡眠非常好→由于我有慢阻肺，我的睡眠非常不好。
8.我精力旺盛→我一点精力都没有。
以上每项0～5分，总分值为0～40分，根据分值范围进行分级：0～10分为轻微影响，11～20分为中等影响，21～30分为严重影响，31～40分为非常严重影响。
呼吸困难评定：采用改良的Borg呼吸困难评分：即从0～9分逐级评分，分数越高，表示呼吸困难越严重四、呼吸力学的检测要点
1.呼吸力学连续气道检测（CAM）对气道力学的动态变化，对通气异常的诊断和质量效果的评价起着重要作用。
2.CAM可检测顺应性、FEV%、I－EtO等，以及连续观察PV环、12FV环和CO波形的改变，诊断术中气胸、心搏骤停和评价心肺复苏2效果，同时可指导休克治疗。
3.CAM在同一瞬间显示各种不同的参数，如：肺容量、通气功能和通气效应。
4.CAM是临床呼吸道管理重要措施之一，是对患者通气压力、容量、流速、阻力和胸肺顺应性等指标进行动态观察，以顺应性环（PV环）和（或）阻力环（FV环）变化为主综合分析，对了解肺和气道力学的状态有着重要的临床价值。
5.上腹部手术后最大通气量可降低到术前水平的60%，而FRC下降30%。而下腹部手术患者FVC、FRC降低的程度分别为30%和10%，术后两周内这些改变逐渐恢复至术前水平。
6.肺顺应性可受年龄、性别等生理因素的影响，静态肺顺应性减低见于限制性肺疾患，包括肺纤维化、胸膜纤维化、肺淤血、ARDS；动态肺顺应性的减少见于肺纤维化、胸膜纤维化、肺水肿、淤血及肺气肿。五、ICU呼吸衰竭监测
急性呼吸衰竭可分为两种类型：低氧血症型和通气不良型。急性低氧血症型呼吸衰竭是由于肺部实变或萎缩（如肺水肿、肺炎、肺不张）：急性通气不良型呼吸衰竭是由于通气机驱动装置效果降低，神经肌肉衰弱，呼吸负荷增加，气道阻力增加，以致肺通气不良和产生高碳酸血症。第五节 血容量监测
除了基本的心率、血压等监测指标外，针对血容量监测还有很多种方法。以下介绍围术期或重症患者的常见血容量监测方法。一、中心静脉压监测
1.概述
中心静脉压（CVP）是测量右心房或靠近右心房的上、下腔静脉的压力。主要受循环血容量、静脉张力、右室功能的影响。中心静脉置管主要是经颈内静脉和锁骨下静脉，将导管置入到上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉，用较长的导管置入到上腔或下腔静脉。目前在心血管外科、普外科、神经外科等大手术以及危重患者中应用较多，一般较为安全，但如果操作者技术不熟练，也可能发生气胸或出血等并发症。
2.适应证
中心静脉穿刺置管的主要用途，包括：①检测中心静脉压，用于判断循环血容量和心功能；②静脉输液、给药、进行循环支持；③静脉高营养疗法；④经静脉抽血、抽空气、放血或急诊血液透析；⑤插入肺静脉导管及经静脉放置起搏导管等。
中心静脉穿刺置管的适应证，包括严重多发创伤、严重烧伤、重大手术及术后监测；合并有心、肾、败血症、大出血等严重并发症的病人；低血压、休克；需快速、大量输液或输血，或需经常抽取中心静脉血液作血气等监测；长时间输液；需作右心或肺动脉监测。
3.禁忌证
下述情况，应用需慎重：收缩压＞26.7kPa；凝血障碍；上腔静脉梗阻或创伤；严重呼吸困难；有气胸、血胸或颈部已有血肿；颈部手术；穿刺点附近有感染；病人躁动、极度紧张或不合作；仰卧时，静脉压大于大气压；新生儿；肺气肿；双侧肺尖部肺大疱；病人应用持续正压呼吸模式；极度消瘦。
4.临床意义
CVP的正常值为5～10cmHO。小于2.5cmHO，表示①低血容22量；②血容量不低而有血管显著扩张；③甲状腺功能亢进、高热等；④血管扩张（如中毒性休克、CO蓄积等）。2
CVP在10～15，须防进一步提高，应立即处理。CVP＞15，表示：①血容量正常时，多为心脏失代偿；②血容量不足，CVP反有增高，说明心功能严重受损；③血容量增大，输入过量或流出道受阻；④间歇正压呼吸。二、肺毛细血管楔压监测
1.肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）测定方法
采用M型超声心动图、心音图及心电图联合应用的方法，PCWP＝19.9＋（QC/AE）＋1.6。其中QC为心电图Q波至M型超声心动图2二尖瓣前侧曲线C点的时间，AE为心音图主动脉瓣关闭音至心动图2二尖瓣曲线上E峰的时间。
2.肺毛细血管楔压的诊断标准（1）正常值＜1.6kPa（1kPa＝0.09807cm HO＝0.133 233mmHg）；（2）左心功能不全代偿期（或称左心功能不全适应）的PCWP 1.6kPa；（3）左心功能不全代偿期（或称左心功能不全适应）的PCWP 1.6～2.4kPa；（4）心衰PCWP＞2.4kPa。
3.肺毛细血管楔压的临床应用
肺毛细血管楔压（PCWP）是判断左心室功能的重要指标。在临床实践中，广泛应用于充血性心力衰竭的诊断及对其严重性的评价，也可用于指导对危重患者的抢救治疗。三、每搏量变异度监测
每搏量变异度（SVV）是判断机体对液体治疗反应性的新指标，可准确监测机械通气患者血容量变化。FloTrac/Vigileo系统可根据外周动脉压力波形计算CO、CI、SVV等指标，SVV作为一种功能性血流动力学监测指标，是目前麻醉和危重病领域研究的热点。其计算公式为：SVV＝（SV－SV）/SV，可反映单位时间内每搏输maxminmean出量（SV）的变异程度。根据Frank－Starling原理，血容量不足时，机械通气导致的每搏量变化较为显著，SVV较大；反之，血容量充足时，SVV较小。四、呼吸变异指数
使用超声机和微凸阵探头，患者右肋下纵向探测肝后下腔静脉（IVC），测量距右心房2cm处下腔静脉管径。呼气末、吸气末冻结超声图像，测量IVC最大径和最小径，测3次取平均值。RVI＝〔（IVC－IVC）/IVC×100%〕maxminmax
下腔静脉血管是一种容量血管，吸气时管径减小，呼气时管径增大。通过超声检测IVC管径计算出RVI，可以很好地评估心衰患者的血容量。五、血液透析机在线血容量监测系统（BVM）
该系统是基于血液中声速取决于血液成分，声速依赖血液温度、血液密度和压缩系数，后两个参数主要取决于血液中的蛋白质质量（血红蛋白和血浆蛋白）。透析期间，血浆中水的质量由于超滤和再充盈而发生变化，而血管内蛋白质量几乎不发生变化，因此根据蛋白质质量恒定性可以将蛋白质质量和（或）血浆中的水补充质量作为血容量变化的指标使用。发射机发出的脉冲在通过试管以后被接收器记录下来，通过短超声脉冲的行程时间来测量声速。由于声速对温度的依赖性很大，所以血液温度必须精确测量。根据测得的脉冲行程时间和试管的直径计算出血液中的声速，根据声速和温度计算出血浆中水的质量，再根据血浆中水的质量实时变化计算出RBV。六、肺动脉压测定
1.肺动脉压力测定方法（1）超声检查估测肺动脉压力：
利用超声心动图右房室瓣反流压差法（tricuspid valve regurgitation pressure gradient，TRPG）或心内分流法估测PASP，记录相关超声参数，估测肺动脉压力。采用超高频彩色多普勒超声诊断仪，血管探头频率2.0～3.5MHz。（2）右心导管术测定肺血管压力：
患者在心导管室手术室借助X线透视和压力指引经颈内静脉或股静脉置入Swan－Ganz 774六腔漂浮导管至肺动脉分支。同时穿刺桡动脉作为进行体循环血流动力学的监测通路。应用迈瑞多导有创心电监护仪（PM 9000型）持续监测心率、右心房平均压（mean right atrial pressure，mRAP）、mPAP、肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、右室压（right ventricular pressure，RVP）；同期采用VigilanceⅠ连续心排量监测系统应用热稀释法连续测定心搏出量（cardiac output，CO）。由右心导管直接抽取肺动脉混合静脉血，并同步抽取股（桡）动脉血行体动脉血气分析，获得血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation，SaO）等数值。2按照获得的数据计算出肺循环阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）、体循环阻力（system vascular resistance，SVR）。
2.肺动脉高压的定义及分类
肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是一种发生于多种临床疾病中的血流动力学和病理生理学状态，以肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）升高为特征，最终导致患者右心衰竭而死亡。2009年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸学会（ERS）对新分类建立达成了统一意见，新分类包括动脉性PH、左心疾病相关性PH、肺部疾病和（或）低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH及未明原因的多种因素所致PH五大类。
3.肺动脉高压诊断标准（1）右心导管诊断标准：
静息状态下，右心导管测得的mPAP≥25mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；（2）超声心动图诊断标准：
静息状态下肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）＞30mmHg。
4.肺动脉高压分级
PH分级标准按PASP测量值分级：
轻度pH 30～50mmHg；
中度pH 50～70mmHg；
重度pH＞70mmHg。第六节 血氧饱和度的监测一、血氧饱和度的定义及临床意义
1.定义
通过动脉搏动引起的吸光量差异的分析，测定血液在一定的氧分压下，氧合血红蛋白（HbO）占全部血红蛋白（Hb）的百分比值。2
2.正常值
成人SpO正常值≥95%，新生儿第一天SpO最低91%，2～7天22SpO为92%～94%；成人SpO90%～94%为氧失饱和状态；＜90%22为低氧血症（FiO＝0.21）。2
3.临床意义
及时有效地评价血氧饱和或氧失饱和状态，了解机体的通气和氧合功能，为早期发现低氧血症提供了有价值的信息，提高了手术麻醉的安全性，为呼吸治疗提供了可靠的参考依据。二、血氧饱和度监测的适用范围
1.除SpO外，脉搏血氧饱和度仪还可测量脉搏，同时脉搏波幅2度和形态（尤其是动态变化）可反映组织灌注情况。
2.脉搏血氧饱和度仪监测是所有麻醉和镇静的标准监测之一。
3.成人吸入空气时SpO正常值为≥95%；成人SpO90%～94%为22氧失饱和状态；＜90%为低氧血症。
4.脉搏血氧饱和度仪的反应时间依据探头的放置部位有所不同，放置部位离肺越远，反应时间越长（耳20秒，手指35秒），平均反应时间为5～8秒。
5.脉搏血氧饱和度仪可用于围术期监测、ICU监护以及病人转运。三、血氧饱和度与氧分压的相关性
成人血液通常含有四种类型的血红蛋白：HbO、Hb、正铁血红2蛋白（MetHb）和碳氧血红蛋白（COHB），除病理情况外，后两种浓度很低，脉搏血氧饱和度仪所测定的是HbO和Hb，称为“功能性”2血氧饱和度。
由于氧离曲线的特点，血红蛋白氧饱和度与氧分压成正相关，故测定SpO可以代表相应的PaO（表1－1）。22表1－1 SaO和PaO相应对照表22第七节 超声检测一、超声心动图
左心室舒张功能减退的诊断标准：用流速指标测定，E峰峰值流速、A峰峰值流速及其比值E/A≥1为正常，＜1为左心室舒张功能不全。二、脏器出血的超声监测
据B超观察，发现不同出血时期的回声表现不同。新鲜出血时为均质型，血液凝固时为低回声团块，后期血块破碎，回声为低回声或中等回声的点片状或斑点状。
闭合性腹部损伤，即钝性腹部损伤（blunt abdominal trauma，BAT）是当前急诊医学最常见原因之一，能否及时准确地作出诊断关系到患者的生命安全及预后。超声作为急诊科首选检查之一，以其检查快速、无创，可在床旁进行，并直观显示腹腔内脏器重要解剖结构及功能，鉴别病理状态等优点，能够为急诊医生提供重要信息。腹部脏器损伤的超声表现肝、脾、肾等实质性脏器损伤的患者以破裂处疼痛最为明显，超声表现为受损脏器肿大，包膜不完整，实质内如有新鲜出血时回声增强，出血较久后则表现为实质内低及混合性回声，边界不清，形态不规则。空腔脏器的损伤超声检查很难确切定位，但可以显示较丰富的间接征象，如膈下游离气体，受损脏器所在部位附近出现不规则的无回声区，胃肠蠕动减弱或消失等，超过24小时后破裂的肠管周围有大网膜包裹的包块存在。而膀胱破裂主要表现为膀胱壁连续中断，各层组织回声模糊，膀胱周围可见不规则液性暗区，偶可见膀胱内血凝块回声。BAT患者中大多存在不同程度的腹腔内积血，出血量较少时应重点观察肝肾间隙、脾肾间隙，出血量较多时则可在肠间隙出现游离性液性暗区。而超声检查也随出血量的增加，评估准确率也越高，这是因为不等量的腹腔内出血在超声上的表现不同，具备一定特征：少量出血超声声像图表现为宫旁附件区杂乱回声团块，以低弱回声为主，子宫后方积液厚度小于3cm，中等出血量表现为盆腔子宫直肠隙窝较广泛1～5cm液性暗区，可有血凝块的杂乱回声。大量出血表现为子宫轻度增大，宫内膜回声杂乱，腹腔广泛游离5cm以上液性暗区，分布于盆腹腔，肝、脾、肾间隙，肠间隙。
肝癌自发性破裂出血超声监测可根据肝癌破裂部位不同，超声声像图特点分为以下三型：
1.完全破裂型 癌位于肝脏表面，肝包膜连续性中断（超声较不容易发现破裂口），可显示裂口处一段肝包膜毛糙，与周围凝血组织相连呈强回声，伴有肝实质内不规则液性或低回声区，腹腔内往往可见片状液性暗区。
2.中央破裂型 癌结节未突破周边正常肝组织，此时破裂出血积于肝实质内，张力增高，出血周边可沿胆管及门静脉分支渗透，表现为肝实质内不规则形态的液性暗区内见点状强回声或低回声区。
3.包膜下破裂型 肝癌结节浸润至肝包膜下而未突破肝包膜，此时发生破裂，出血位于肝包膜下，受肝包膜限制挤压，出血呈弧形或梭形液性暗区，内见点状强回声。三、超声内镜诊治
超声内镜检查术（endoscopic ultrasonography，EUS）是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，通过内镜直接观察腔内的形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高内镜和超声的诊断水平，主要检查食道、胃、肠道，在消化道疾病诊治中具有重要意义。超声内镜检查的应用开辟了临床诊断治疗的新领域。尤其对上消化道病变的起源、侵犯深度及病变性质作出初步判断，并能鉴别消化道壁内病变和壁外压迫，对病变的诊治方案的选择具有重要的指导意义。
按应用范围将EUS分为超声胃镜、超声结肠镜和超声腹腔镜。按扫描方式将EUS分为线阵式超声内镜和扇形扫描超声内镜。按探头运动方式将EUS分为电子触发式和机械旋转式。按机械结构将EUS分为纤维超声内镜、电子超声内镜、多普勒超声内镜及经内镜的超声微探头等。
1.多普勒超声内镜
多普勒超声内镜兼具超声内镜和多普勒功能，彩色多普勒超声内镜（ECDUS）是目前较新而又实用的系统，它能显示血流速度、血流量和血流方向。ECDUS常用于食管胃底静脉曲张的诊断，能清楚显示静脉的血流，引导硬化剂注射治疗，预测硬化治疗后静脉曲张的复发。还用于观察胆囊隆起性病变的血流情况，鉴别隆起性病变的性质。ECDUS不仅能清楚显示胰腺及胰腺肿瘤，而且在胰腺癌的血管浸润特别是门静脉的完全闭塞和高度狭窄、动脉鞘的诊断方面具有较高的价值。
2.微型超声探头
微型超声探头可通过消化内镜活检孔道导入，工作频率一般为7.5～30MHz。采用20MHz的高频率，可清楚显示食管曲张静脉，还用于硬皮病、食管炎等疾病的诊断。胆管内微型超声探头可用于胆管肿瘤范围及浸润深度的测量，了解肝门部肿瘤是否侵犯胆管，评价胆管癌放疗和化疗的效果；测量胆管壁厚度，明确胆管梗阻的病因。胰管内微型超声探头可对整个胰腺进行检查，能用于术中胰腺肿瘤的定位，尤其有助于对术中触诊或术中超声难以定位的胰腺内分泌肿瘤的诊断。微型超声探头其工作方式为旋转式扫描，不能引导实时穿刺，通常需要与双腔道内镜配合才能完成检查，具有易到位、检查时不影响消化管道自然结构和能够通过狭窄腔道等优点。
3.超声内镜诊治的适用范围（1）判断消化系统肿瘤侵犯深度。（2）判断有无淋巴结转移。（3）消化系统肿瘤的复发和放、化疗疗效的评价。（4）真、假性消化道黏膜下隆起病变的鉴别。（5）判断消化道黏膜下肿瘤的起源和性质。（6）判断食道静脉曲张的程度和栓塞治疗的效果。（7）显示纵隔病变。（8）判断消化性溃疡的病变深度和愈合质量。（9）判断十二指肠壶腹肿瘤。（10）中下段胆总管疾病的诊断。（11）胰腺良、恶性病变的诊断。（12）显示贲门病变。（13）失弛缓症和炎症性肠病等的诊断。第八节 放射科影像学检查一、颅内出血的检测
大脑中动脉瘤（MCAA）是颅内常见动脉瘤，往往以急性破裂颅内出血发病，分析指标包括：
1.出血部位和方式；
2.动脉瘤好发部位；
3.瘤体指向；
4.瘤颈及瘤体大小；
5.脑出血特点与瘤体指向的关系。
分析方法：
1.于CT及CTA影像学图像软件上直接测量；
2.DSA进一步检查或应用CTA血管重建以明确瘤体指向。瘤颈：DSA或CTA上动脉瘤基底部最长径线；瘤体最大直径：DSA或CTA上动脉瘤基底部至瘤顶的最长径线；瘤体指向：DSA正位片上动脉瘤最大径线的朝向。
虽然DSA检查是目前诊断颅内动脉瘤最为敏感和准确的方法，是动脉瘤性蛛网膜下腔出血病因确诊的有力依据，但由于它是具有创伤性的检查，并且耗时长，经济费用高，有一定风险，相比而言头颅CT检查方便快捷，经济实惠，故临床上怀疑SAH的患者，都应该首选头颅CT检查。二、CT评估动脉瘤位置的影响因素
1.由于SAH的出血量可以随时间的推移增加或减少，这会影响对动脉瘤位置的评估。所以SAH发生后，尽可能在48小时内进行CT检查，定位诊断率为85%，5天内检查，诊断率为75%。
2.多发动脉瘤研究显示，血管造影证实多发动脉瘤出血引起SAH多是由于1个较大的动脉瘤破裂所致，容易造成诊断失误。三、脑组织灌注状态检测
脑出血是最具破坏性的一种卒中类型。出血后血肿占位效应导致的机械性损伤、红细胞溶解和血红蛋白等对周围脑组织的毒性作用、血肿周围继发水肿、血－脑脊液屏障破坏、与蛋白酶诱导有关的炎症反应及脑组织血流动力学的参数改变及缺血等，均在血肿周围脑组织继发性损害的病理过程中起重要作用。血肿周围脑组织存在着不同程度的低血流灌注，而且这种低血流灌注改变在脑出血急性期、亚急性期及慢性期均存在。目前认为，血肿的机械压迫引起周围组织血管床容积减小，脑出血后血管自动调节功能障碍，血液成分及活性物质释放引起脑组织损伤使局部组织代谢率降低等，均在脑出血后血肿周围组织低灌注状态的形成中起作用。血肿周围存在一个组织损伤进行性加重的区域，如果能够给予及时适当治疗，可恢复这部分脑组织的功能。
目前，用于研究脑组织灌注状态的方法有单光子发射体层摄影、正电子发射体层摄影、磁共振波谱分析、CTP及功能磁共振成像等。其中CTP是经静脉注射对比剂后快速连续扫描同一层面，通过图像后处理技术对灌注状态进行定量分析，相比于其他检查手段，具有操作简单快捷、成像快、分辨率高、费用相对较低且可定量分析等优点，是目前研究血肿周围脑组织血流动力学状态变化较为理想的方法之一，其所使用的参数包括CBF、CBV、MTT及峰值时间。其中CBF可以准确地反映组织的灌注状态，CBV的改变则主要反映了受损组织可恢复的程度，MTT反映对比剂通过组织毛细血管的速度。第九节 消化道内镜下出血诊断与治疗一、消化道内镜诊断与治疗适应证
1.上消化道出血的临床症状
主要表现为呕血、黑便，当出血量少于400ml时，一般无明显的症状，出血量中等可能导致患者贫血，出血量大于1000ml时，患者会出现冷汗、头晕、脉搏较快、血压较低等临床表现。某些消化道出血较为严重的患者，其胃部肠道之内的血液没有完全排出体外，临床仅表现为休克症状，此时应该对其内出血症状进行注意，如果发现患者肠鸣音亢进，且肛检有血便，则应怀疑为消化道出血。
2.应激性的消化道溃疡出血
其常见应激因素有外伤、烧伤或者大手术、败血症、休克，心、肝、肺、肾衰竭以及中枢神经疾病等，持久且严重的应激，可能导致交感神经强烈兴奋，使得患者血液中儿茶酚胺的含量升高，导致出现消化道黏膜的缺血。对多种有着严重应激反应疾病进行观察发现，患者的胃蛋白酶、胃酸的分泌有一定的增加，导致对胃黏膜产生消化的作用，形成黏膜的糜烂溃疡，此类患者临床表现为出血量较大且难以控制，大多数在疾病发生的2～15天之间，由于患者本身原发病已经较为严重，因此其预后不良。二、消化道内镜诊断与治疗的临床意义
上消化道出血的首选诊断方式是内镜检查，能够随时对消化道的病变进行观察，在必要时应该进行活检病理检查。检查时间越早，患者确诊率越高，常规使用质子泵抑制剂及止血药物，必要时予生长抑素以及内镜止血，降低患者死亡率。上消化道大出血在临床上可伴有低血容量性休克，严重者可致死亡，在及时扩容及输血基础上及时有效地止血是降低该病死亡率的最重要所在，急诊胃镜下止血能在最短时间内使出血停止，特别是对于急性活动性出血和可见血管残端的患者，内镜方法更为快速有效。三、消化道内镜诊治方式
对于非静脉曲张性上消化道出血内镜止血方法有很多，包括喷洒法、注射法、金属止血夹、电凝法、热探头、氩离子凝固法、微波及激光止血等。其中药物注射及金属止血夹在上消化道大出血内镜治疗中应用广泛。内镜下注射肾上腺素是公认的内镜止血方法，它可以立即压迫和收缩血管，促进血小板凝聚和血栓形成，达到止血目的。局部应用1∶10 000肾上腺素无明显全身反应，一次用量不超过10ml比较安全，该注射法在非静脉曲张性上消化道大出血内镜止血治疗中最为常用。无水乙醇注射止血原理在于损伤血管内皮，诱发血栓形成，使血管发生化学性炎症，从而闭塞血管，达到止血目的。此法在临床上应用不多，原因在于多数医生认为此法引起黏膜坏死的发生率高。（李卉 王嵘）第二章 输血相关化验及临床意义
本章收集整理与自体储血、临床输血以及输血科单采治疗等业务密切相关的化验指标，其参考值范围、重要的临床意义源于国内外各类仪器说明书及文献报道。第一节 红细胞相关检测一、红细胞检测
1.红细胞（RBC）1212
男（4.09～5.74）×10/L；女（3.68～5.13）×10/L；1212
新生儿（5.2～6.4）×10/L；婴儿：（4.0～4.3）×10/L；儿童：12（4.0～4.5）×10/L
临床意义：生理性增加见于高原居住者，病理性增加见于真性红细胞增多症，代偿性红细胞增多症；减少见于各种贫血、白血病、急慢性失血。
2.血红蛋白（Hb）
男131～172g/L 女113～151g/L新生儿180～190g/L 婴儿：110～120g/L 儿童：120～140g/L
临床意义：异常现象基本同RBC，由于单个RBC所含Hb量不同，Hb减少与RBC减少程度不成比例，如缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。
3.红细胞比容（Hct）
男：0.380～0.508；女：0.335～0.450 新生儿0.49～0.54
临床意义：增高见于大面积烧伤，各种原因引起的红细胞与血红蛋白增多，脱水；减少见于各类型贫血随红细胞减少而有不同程度的降低。
4.红细胞平均体积（MCV）
仪器法80～100fl 手工法80～92fl
红细胞平均血红蛋白量（MCH）：仪器法27～34pg 手工法27～31pg
红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）：男：320～355g/L；女：322～362g/L
临床意义：用于贫血的形态学分类，对于确定贫血的病因有帮助，可以用公式“MCV/RBC”区分缺铁性贫血和地中海贫血，前者＞130，后者＜130。
5.红细胞体积分布宽度（RDW）
成人0.116～0.146；新生儿0.149～0.187
临床意义：反应红细胞大小不均程度的指标，增大多见于缺铁性贫血，地中海贫血RDW正常。
6.网织红细胞（Ret）百分数
成人：0.005～0.015；新生儿：0.03～0.06；儿童：0.005～90.015；绝对数：成人：（24～84）×10/L
临床意义：增加表示骨髓造血功能旺盛，各型贫血尤为显著，恶性贫血或缺铁性贫血应用维生素B或供铁质后显著增多，表示有疗12效；减少见于再障。
7.红细胞沉降率（ESR）
魏氏法①＜50岁：男0～15mm/h；女0～20mm/h。②＞50岁：男0～20mm/h；女0～30mm/h。③＞80岁：男0～30mm/h；女0～42mm/h。④儿童0～10mm/h。
临床意义：生理性增快见于妇女经期、妊娠3个月至产后1个月；病理性增快见于急性炎症、结缔组织病、活动性肺结核、风湿热活动期、组织严重破坏、贫血、恶性肿瘤、高球蛋白血症、重金属中毒；减慢可见于红细胞明显增多及纤维蛋白原严重减低。
8.嗜碱性点彩红细胞计数8
＜3×10/L
临床意义：增多表明红系再生加速并有紊乱现象，因珠蛋白合成障碍形成嗜碱性点彩红细胞。计数增高在重金属中毒患者的检验诊断中较网织红细胞计数更有意义，尤其是针对铅中毒患者引起的铅毒性
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]