作者：王玉芳,桑德鸿
出版社：科学技术文献出版社
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类风湿性关节炎的家庭养护试读：
前言
类风湿性关节炎是一种危害人体健康，严重影响生存质量的常见病、多发病、难治病。
对于类风湿性关节炎，尚未发现“根治良方”。而且，不论哪一种治疗方法，都不见得对每个病人都同样有效，也不见得对同一个病人的每一个时期都有效。但是，只要充分发挥病人的主观能动性，树立与疾病做斗争的决心和信心，加上合理运用各种对类风湿的治疗方法，对于多数病人来说，确实可以起到减轻疼痛、延缓关节破坏、预防和纠正关节畸形、改进和重建关节功能的作用。
类风湿性关节炎确属难治的慢性病，不但见效慢，还容易出现反复，病人、家属如果对此种情况没有充分的思想准备，在治疗遭到暂时挫折的时候，就容易灰心丧气，甚至中断治疗、半途而废。因此，病人及家属对本病的性质、发展过程、各种治疗方法以及各种治疗方法的大致疗效和不良作用，都必须有所了解，以便在类风湿病治疗过程中，更好地运用各种治疗方法，争取得到比较满意的治疗效果。
由于编者水平和经验有限，错误和遗漏之处敬请指正。编者1 类风湿性关节炎概述
类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节滑膜和内软骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。
早在1876年就开始使用“类风湿性关节炎”这一疾病名称。随着组织形态学的发展，在区别结核性关节炎和骨关节炎的基础上，1896年将类风湿性关节炎记载为独立疾病。
类风湿性关节炎的名称，目前各国仍不统一。英国、美国称为类风湿性关节炎；俄罗斯称为传染性非特异性多关节炎；日本称为慢性关节风湿证（慢性关节炎）；我国以往的教科书和文献上曾称为慢性风湿病、畸形性关节炎、增殖性关节炎和萎缩性关节炎，以后多称为风湿性关节炎和类风湿性关节炎，20世纪60年代后的文献报道趋向统一，称为类风湿性关节炎。
类风湿性关节炎在世界上以温带、亚热带和寒带地区多见，热带地区少见。在气温和湿度变化大的北欧的某些地区多见，发病率较高。
类风湿性关节炎可见于任何年龄的人，最小的发病年龄见于6周的婴儿，最大的发病年龄为70岁。发病率一般随着年龄的增长而增长，但发病的高峰年龄在20～40岁，而女性病人则在40～60岁。16岁以前发病的类风湿性关节炎和成年发病的类风湿性关节炎，在起病方式和临床表现上有所不同，故对前者称为幼年类风湿性关节炎。第一节 类风湿性关节炎的流行病学
类风湿性关节炎的发病是多种因素相互作用的结果，包括人体因素及环境因素。人体因素如年龄、性别、种族、遗传和神经内分泌等；环境因素如职业、饮食、生活方式及卫生状况等。类风湿性关节炎的流行病学是研究类风湿性关节炎在人群中发生频率和分布情况，了解类风湿性关节炎发生、发展的决定或伴随的多种因素，并分析这些因素之间的联系，以制定预防、控制、消灭类风湿性关节炎的措施。风湿病的流行病学研究开始于20世纪30年代，在流行病学研究中，最为完整的工作是60年代前苏联对风湿病的流行病学研究。我国的研究较晚，至今尚无一个全国范围的大样本资料。
1958年美国风湿病协会制定的类风湿性关节炎分类标准及1966年修订的纽约标准，是作为类风湿性关节炎流行病学调查依据的两个主要诊断标准。两个标准均把类风湿性关节炎分为典型的、肯定的和可能的三类。随访研究表明，其中可能的类风湿性关节炎患者，大多数不是类风湿性关节炎，且1958年诊断标准中的滑液分析、滑膜和类风湿结节的病理学检查对流行病学研究有一定的限制。1987年美国风湿病协会制定了新的类风湿性关节炎分类诊断标准，这一标准对于病程短、血清类风湿因子阴性及病情较轻的患者敏感性低。目前尚无更适合于流行病学研究的类风湿性关节炎诊断标准。
类风湿性关节炎分布于世界各地，所有种族均可患本病。类风湿性关节炎在各个年龄都可发病，成年人中多发于中年女性，女性患病为男性的2～3倍，随着年龄的增长，其患病率也随之增高。
类风湿性关节炎的患病率随地区和种族不同而显示有差异性，一般在经济不发达国家和地区的人群中的患病率较低，印第安人患病率高于白种人，白种人高于亚洲黄种人，说明遗传背景在类风湿性关节炎的发病中起到一定的作用。
类风湿性关节炎的年发病率为每10万成年人中有20～40人，研究资料表明，类风湿性关节炎总的发病趋势呈下降趋势，但老年人的发病率升高，这一变化可能与致病的感染因子改变、避孕药物的应用及生活条件的改善有关。虽然类风湿性关节炎发病率减少，但因寿命延长，类风湿性关节炎的患病率并未下降。
遗传因素、环境因素及感染等为类风湿性关节炎发病的危险因素。类风湿性关节炎有家族发病倾向，患者一级亲属中患类风湿性关节炎的危险性为无关个体的2～4倍，单卵双生子同患类风湿性关节炎的概率为21%～32%，二卵双生子同患类风湿性关节炎的概率为9%，这远高于一般人群的类风湿性关节炎患病率，提示遗传因素与类风湿性关节炎密切相关。
普遍认为感染因子对某些有遗传背景的人刺激，产生免疫反应后而发生类风湿性关节炎。奇异变形杆菌、EB病毒、分枝杆菌、巨细胞病毒及反转录病毒等都可能与类风湿性关节炎有关，但目前尚缺乏证据来支持感染因子在类风湿性关节炎发病中的作用。此外，接受高等教育对类风湿性关节炎患者预后有益，吸烟等不良生活方式可增加类风湿性关节炎的危险性。女性类风湿性关节炎的发病率高，男女类风湿性关节炎的临床特征有所不同，是由于雌激素、孕激素、雄激素或其代谢产物可通过各自的结合蛋白、受体或介导蛋白对类风湿性关节炎的发生和演变产生影响。流行病学研究表明，精神分裂症与类风湿性关节炎呈负相关，精神分裂症患者发生类风湿性关节炎的概率为正常人的1/6～1/4，其原因尚不清楚。
有研究表明，类风湿性关节炎患者的平均寿命短于正常对照组，男性患者的平均寿命缩短7岁，女性缩短3岁。类风湿性关节炎患者男性出现关节功能障碍较女性早。年龄大于50岁的女性类风湿性关节炎患者，起病早和严重残疾者预后较差。再者，类风湿性关节炎患者患淋巴恶性肿瘤的机会高于正常人。类风湿性关节炎的病死率与关节炎的严重程度有一定关系。死亡的主要原因是感染、肾功能不全和药物治疗导致的胃肠并发症。类风湿性关节炎患者容易出现肾功能受损，可能与淀粉样变和使用非甾体类抗炎药物有关。
我国关于类风湿性关节炎的流行病学统计一直没有全国性的确切数据，只有部分地区的流行病学数据。据1994年第15届国际关节炎与自身免疫病会议报道，我国类风湿性关节炎的患病率约为0.3%，约有4000万人左右。
风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎是常见病、多发病，虽然并不危及生命，但却严重影响人们的生活质量。第二节 类风湿性关节炎的定义
类风湿性关节炎简称类风湿，是以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变（皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等）为主要临床表现的、病因未明的、尚无特异性诊断指标的自身免疫性疾病。
其突出的临床表现为反复发作、对称性、多发性小关节炎，以手、腕、足等关节最常受累；早期呈现红、肿、热、痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的强硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎缩，是一种致残率较高的疾病。
从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜（以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱），其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。所以，病人除了有以上关节炎的表现外，还可有其他全身性表现，如发热、疲乏无力、体重减轻、皮下结节、心包炎、胸膜炎、周围神经病变、眼病变、动脉炎等。
由此可知，所谓的类风湿性关节炎并非只是关节发生了炎症病变，而是全身性的广泛性病变。
类风湿的提法意在区别于风湿。在19世纪中叶之前，人们对关节炎的认识很模糊，多称之为“风湿”。随着人们对它的观察越来越仔细，发现大部分风湿表现为多发性、对称性大关节炎，关节的炎症不是固定于某一关节，而是能从一个关节向另一个转移（游走性）。且这些关节炎较易治疗，治愈后关节功能完全恢复，不遗留关节强硬和畸形。除此之外，往往对心脏损害很大，这些表现与前面所提的风湿性关节炎明显不同，故将类风湿从风湿中分出。因两者有相似之处，又有些明显不同的地方——类似而又不是，故称之为“类风湿性关节炎”。第三节 类风湿性关节炎的病因
类风湿性关节炎是常见的以关节组织慢性炎症为主要表现的系统性疾病，参与类风湿性关节炎的外源性病因未明。炎症常出现于具有遗传倾向的个体，病变除了累及关节组织，其他器官的损害也常见，这是类风湿性关节炎预后的一个决定因素。类风湿性关节炎临床表现的多样性是由遗传和环境因素共同决定的，类风湿性关节炎的发病主要与遗传、感染、内分泌等因素异常有关。
1.遗传因素
类风湿性关节炎患者家族中该病的发病率比健康人群高2～10倍，类风湿性关节炎患者的单卵双生子或二卵双生子易患此病，支持遗传因素在类风湿性关节炎发病中起重要作用这一结论。对类风湿性关节炎遗传因素较多的研究主要集中在人类白细胞抗原，但人类白细胞抗原在类风湿性关节炎发病机制中的作用尚不清楚，近年来发现人类白细胞抗原区域外的基因在类风湿性关节炎发病中具有重要作用，这可以更好地理解人类白细胞抗原连锁基因在类风湿性关节炎发病中的作用。
2.感染因素
长期以来，人们认为微生物的感染是引起类风湿性关节炎的直接原因，过去人们试图从病变关节分离出致病微生物，如支原体、白喉杆菌、巨细胞病毒等，最终或因实验过程中污染或因实验结果不可重复性而不能确立。近年来随着分子生物学技术的发展，尤其是聚合酶链式反应（PCR）技术的应用，为寻找感染源提供了新的手段，虽未找到具体的感染因子，但许多研究从滑膜或软骨中发现某些病原及其基因序列。再者，许多感染因子诱发的动物关节炎，如病毒性关节炎、反应性关节炎的事实均提示类风湿性关节炎的发病可能与感染有关。（1）细菌：“分子模拟学说”证实了宿主蛋白和病原体蛋白具有相似的功能，为阐述类风湿性关节炎与感染之间的关系提供了理论基础。研究发现以下细菌与类风湿性关节炎发病有一定相关性，一是奇异变形杆菌，活动期类风湿性关节炎患者体内特异性抗奇异变形杆菌抗体水平升高，奇异变形杆菌菌体表面抗原与HLA-DR4及Ⅱ型胶原α1链有相同序列，存在高滴度抗奇异变形杆菌抗体血清可以诱发补体和自然杀伤细胞产生细胞毒反应，造成滑膜和软骨的损伤。一是结核分枝杆菌的65kD热休克蛋白的一段9个氨基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同，结核分枝杆菌的65kD热休克蛋白可与福氏佐剂共同诱发大鼠关节炎，且热休克蛋白与雌激素受体功能关系密切，而后者与类风湿性关节炎发生有关。奇异变形杆菌和结核分枝杆菌可能借助菌体蛋白与类风湿性关节炎患者自身蛋白的交叉免疫反应而致病。有的研究学者认为类风湿性关节炎与肠道内细菌有关，新患类风湿性关节炎患者肠道内存在的菌群与对照组不同，尤以革兰阳性厌氧菌为多见；属于正常人肠道内菌群的细菌，其细胞壁可引起大鼠出现慢性关节炎，而与肠道菌群有关的细菌则不能；属于正常人肠道内菌群的细菌，其细胞壁能够诱导前炎性细胞因子；宿主的基因组可以调节肠道内菌群的组成。以上说明细菌与类风湿性关节炎发病可能有关，但尚缺乏细菌与类风湿性关节炎发病的直接证据。（2）病毒
①对爱泼斯坦-巴尔病毒（EB病毒）：EB病毒的研究主要集中在EB病毒抗体、基因检测及EB病毒抗原和HLA-DRB1共同序列的关系等方面。1978年首次报道类风湿性关节炎患者血清中含有抗EB病毒EBNA（EB病毒核抗原）-1抗体，推测EB病毒在类风湿性关节炎发病中可能具有某种作用。类风湿性关节炎患者血清中EB病毒抗体阳性率及平均血清滴度明显升高，测定类风湿性关节炎患者血清及滑液中的EBNA、VCA（壳抗原）、EA（核抗原）的IgG抗体滴度，提示EBV-VCA-IgG抗体的平均滴度和阳性率均高于对照组，且与血清和滑液中IgG浓度呈正相关。同时发现，类风湿因子（RF）阳性组类风湿性关节炎患者血清中的EBV-VCA-IgG抗体明显高于RF阴性组，推测，B细胞被EBV激活后，不仅产生IgG，还产生针对自身IgG有高度亲和力的自身抗体RF，抗原抗体结合形成大量免疫复合物，提示了EB病毒感染和可能与类风湿性关节炎发病有关。
②微小病毒：近年来对微小病毒B19与类风湿性关节炎的关系研究较多。一部分早期类风湿性关节炎患者血清中有新近感染微小病毒B19的证据。研究发现，77%的类风湿性关节炎患者滑膜中有B19基因，100%活动性滑膜炎患者的滑膜组织表达B19抗原VP-1；而骨性关节炎及健康对照组无VP-1表达，以上表明，微小病毒B19可能在类风湿性关节炎发病中发挥作用，但B19感染是类风湿性关节炎的诱因还是继发于类风湿性关节炎尚不清楚。
③其他病毒：反转录病毒引发的羊的关节炎与人的类风湿性关节炎病理变化相似。免疫组织化学染色发现类风湿性关节炎患者的滑膜组织中含有反转录病毒的CAG蛋白。一些对反转录病毒的间接研究显示，在培养的滑膜细胞中出现诸如锌指结构的转录因子，且一种人类反转录病毒的PX结构和人类T淋巴细胞病毒-Ⅰ（HTLV-1）可以导致转基因小鼠出现滑膜炎。作为疾病的触发因素，风疹病毒和风疹疫苗可以引起人类出现滑膜炎。其他与类风湿性关节炎相关联的病毒如巨细胞病毒、肝炎病毒等，尽管在类风湿性关节炎中有较高的检出率，但其在类风湿性关节炎致病中的作用尚无确切证据。
3.内分泌因素
更年期女性类风湿性关节炎的发病率明显高于同龄男性及老年女性。对类风湿性关节炎患者皮质类固醇、雌激素、孕激素、泌乳素、睾酮、脱氢表雄酮、促肾上腺皮质激素及促肾上腺皮质释放激素等研究发现，类风湿性关节炎患者性腺和交感神经肾上腺激素介质的产生和作用异常，说明性激素的水平与类风湿性关节炎的发生和发展有关。
临床研究表明，多数类风湿性关节炎患者在妊娠期间（尤其是在妊娠头3个月内）病情活动明显减轻，且类风湿性关节炎的发病率下降，而分娩后（尤其是在分娩后3个月内）类风湿性关节炎病情活动性及发病率明显增高，且女性产后患类风湿性关节炎的可能性是其他时期的10倍。妊娠时母体内激素变化与细胞因子变化有关。产后哺乳促进母体分泌泌乳素，其可抑制皮质类固醇的产生。以上激素的变化导致肾上腺皮质激素和性腺激素的相对缺乏，对炎症反应的抑制作用减弱，使类风湿性关节炎病情活动加重。
女性月经周期影响类风湿性关节炎病情活动，类风湿性关节炎患者在黄体期孕激素明显减少，在黄体期和增生期皮质类固醇和睾酮减少。雌激素类避孕药对类风湿性关节炎的影响尚无一致结论，大多数临床观察认为口服避孕药可降低类风湿性关节炎发病率及减轻类风湿性关节炎病情，但少数学者认为避孕药并无此作用。男女类风湿性关节炎的临床特点有所不同，二者的发病年龄和RF阳性率无明显差异，女性类风湿性关节炎发病率明显高于男性；男性类风湿性关节炎患者关节破坏出现早、程度重，类风湿肺多见；女性类风湿性关节炎患者继发干燥综合征常见。雌激素、孕激素、雄激素或其代谢产物可通过各自的结合蛋白、受体或介导蛋白对类风湿性关节炎的发生和演变产生影响。由于性激素的作用，男女类风湿性关节炎的临床特征有所不同。
4.肠通透性异常
食用过敏性食物以后，组胺和其他致敏化合物的释放大大增加了肠道的“泄漏”，食物性变应原增加了类风湿性关节炎的肠道通透性，使病人小肠“易漏出”。肠道“漏出”的结果增加了大块食物和细胞分子的吸收，身体对这些分子产生反应，形成抗体与之结合，从而形成免疫复合物。患类风湿性关节炎时，食物和细菌分子作为抗原与抗体结合在一起，所形成的免疫复合物触发了免疫系统释放化合物把它消灭，免疫复合物沉积在关节组织中时，这些化合物不仅摧毁了免疫复合物，也破坏了周围的关节组织。
5.其他因素
近年随机因素在类风湿性关节炎发病中的作用受到关注，主要包括体细胞突变、后生效应、与生理过程相关的随机变化三个方面，但随机因素的作用很难通过试验重复得到。另外，寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等可能与类风湿性关节炎发病有关，常作为类风湿性关节炎的诱发因素，但大多数患者发病前无明显诱因可查，尚需严格的流行病学研究来明确这些因素与类风湿性关节炎发病的关系。
此外，寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数病人病前无明显诱因可查。第四节 类风湿性关节炎的发病机制
类风湿性关节炎的发病机制，虽未完全明确，但近年来许多学者认为类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，免疫发病机制已逐渐被接受。一、体液免疫
1.类风湿性关节炎与类风湿因子
外来抗原（通常为感染的微生物）侵入体内，引发机体产生针对外来抗原的抗体，发生免疫反应。同时病人感染后，感染因子所含的某些成分如寡糖或糖肽碎片，被关节滑膜细胞摄取后，不能被消化而组合到正常滑膜细胞所合成的蛋白多糖中，使蛋白多糖发生改变，即从非抗原性物质转变成抗原性物质即自身抗原。由于外来抗原在分子结构或（和）抗原性上与机体自身抗原相似，故针对外来抗原和自身抗原所产生的抗体，能与它们发生交叉反应，形成抗原-抗体复合物；另一方面，当正常的IgG抗体分子与其特异性抗原结合，即产生变性IgG，这种抗原-抗体反应，改变了IgG的分子构型，暴露出新的或原来隐藏的抗原决定簇，从而使其成为一种自身免疫原，激发另一种抗体形成，即类风湿因子。
高滴度的IgM型类风湿因子对类风湿性关节炎的诊断具有相对的特异性。类风湿性关节炎病人关节滑膜中的浆细胞产生大量的IgM、IgG、IgA型类风湿因子。普遍认为类风湿因子在类风湿性关节炎中参与致病过程，在全身病变的发生上起重要作用。①IgM型类风湿因子可先于类风湿性关节炎临床表现多年存在于病人血清中；而血清中含有高滴度类风湿因子的“正常人”具有发生类风湿性关节炎的高度危险性；②血清中含有高滴度的IgM型类风湿因子的类风湿性关节炎病人较血清类风湿因子阴性的病人表现更严重的关节病变；③IgG型类风湿因子本身兼有抗原和抗体两种结合部位，促使炎症发展；④IgG和IgM型类风湿因子的存在与关节外的损害如类风湿血管炎和类风湿结节相关。
类风湿因子可能通过以下几种途径致病：①因为类风湿因子可与人变性免疫球蛋白结合，形成免疫复合物IgG-IgG类风湿因子和IgG-IgM类风湿因子，激活补体参与免疫损伤；②IgG-IgG类风湿因子又与补体结合形成一种较大分子的（IgG-IgG类风湿因子）免疫复合物，刺激促炎性细胞因子的产生；③分泌类风湿因子的B细胞可作为抗原呈递细胞为T细胞递呈相应的自身抗原；④类风湿因子还可见于浸润滑膜的浆细胞，增生的淋巴小结及滑膜细胞内，同时滑膜细胞及浆细胞中也能见到IgG-类风湿因子复合物，故既使感染因素不存在，仍能不断产生类风湿因子，致使病变反复发作，成为慢性炎症。
2.类风湿性关节炎与抗胶原抗体
除类风湿因子外，部分类风湿性关节炎病人血清和关节滑液中含有抗胶原抗体。依其识别抗原特异性的不同，抗胶原抗体又可分为抗自然和抗变性两种。抗胶原抗体不但出现在病人的血液中，亦存在于病变关节积液及滑膜组织中。某些类风湿性关节炎病人，抗胶原抗体只见于关节积液中，而在血液中不能检出。
抗Ⅱ型胶原抗体在类风湿性关节炎的病理过程中可能更为重要：①抗Ⅱ型胶原抗体的水平与疾病的活动性呈正相关，并与C-反应蛋白相关；②抗自然和抗变性的Ⅱ型胶原抗体与HLA-DR4呈正相关；③抗Ⅱ型胶原抗体具有致病作用。Ⅱ型胶原蛋白是软骨的主要成分，在几种动物（包括某些灵长类）中有致关节炎作用。且此类关节炎表现与人类类风湿性关节炎相似，建立了胶原性关节炎动物模型。同时由关节炎动物提取的抗Ⅱ型胶原抗体可引起正常动物关节炎。而且，从类风湿性关节炎病人血清中分离出的抗Ⅱ型胶原抗体亦可诱导产生动物多关节炎。
抗胶原抗体可能是类风湿性关节炎的最初起动因子，但更多资料表明抗胶原抗体可能是类风湿性关节炎病人关节软骨破坏，降解产物刺激机体免疫反应的产物，是机体关节破坏的表现。同时该抗体又加剧对关节软骨的破坏，使类风湿性关节炎病人的关节病变广泛且经久不愈，故抗胶原抗体不是类风湿性关节炎的起始因素，而是其发病机制的中间环节，在类风湿性关节炎的病理过程中起放大作用。
3.类风湿性关节炎与其他自身抗体
除类风湿因子和抗胶原抗体外，类风湿性关节炎病人血清中还常含有多种其他自身抗体，如抗核抗体、抗角质蛋白抗体以及抗核周因子等。其中抗角质蛋白抗体和抗核周因子对类风湿性关节炎诊断具有相对的特异性。IgG型胶质蛋白抗体出现于36%～60%的病人血清中，特异性可高达95%，该抗体于类风湿性关节炎发病前升高，提示在致病中起某种作用。IgG型抗核周因子见于52%的类风湿性关节炎病人血清中，在类风湿因子阴性的类风湿性关节炎病人中具有诊断意义。二、细胞免疫
近年来，细胞免疫在类风湿性关节炎发病中的作用引人关注，因在滑膜浸润的炎症细胞中，T淋巴细胞比B淋巴细胞数量多，在炎症部位的关节积液和滑膜组织中，可检测到多种细胞因子，而且随着新的细胞因子的不断发现，类风湿性关节炎关节内细胞因子检出的数目也在不断地增加。根据来源的不同，可将细胞因子分为两大类。一类为T淋巴细胞产生的淋巴因子，包括IL-2、IL-4、IFN、IL-5等，另一类为主要由单核/巨噬细胞产生的单核因子，包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF、GM-CSF等。其中巨噬细胞衍生的单核因子及某些生长因子在类风湿性关节炎表达水平显著增高，而T细胞衍生的淋巴因子表达水平普遍较低，甚至测不出。已知单核因子在类风湿性关节炎的急性滑膜炎症、滑膜纤维化、骨和软骨破坏中起重要作用。三、细胞凋亡
类风湿性关节炎的炎性滑膜组织的细胞数目成倍增生。在正常情况下，机体可通过细胞凋亡清除这些过多的细胞，保持平衡。有资料证实，类风湿性关节炎病人的细胞凋亡大于骨关节炎病人和正常人，提示类风湿性关节炎存在细胞凋亡，只是表现不充分或出现紊乱，从而导致滑膜组织的细胞增生和清除不平衡，从而表现出类风湿性关节炎的一系列病理变化。第五节 类风湿性关节炎的病理特点
类风湿性关节炎的主要病变发生在关节滑膜，可以认为类风湿性滑膜炎是原发病变，而滑液、软骨、软骨下骨质、关节囊、韧带和肌腱的病变是继发的，是类风湿肉芽由关节内各关节周围不断蔓延腐蚀的结果。目前认为类风湿滑膜炎的根本改变为急性渗出和慢性炎症。
急性渗出性病变在于滑膜衬里的微循环病变，使大量的血浆和细胞成分渗入关节腔；慢性炎症的病变则主要发生于滑膜下，其特征为单个核细胞浸润。典型的类风湿性关节炎两种病变均存在，且彼此相互影响。除以上常见病变外，在重型病例中，也常出现关节以外的病理改变，如血管炎、皮下结节、心、肺和眼部病变等。一、关节病变
类风湿性关节炎的病变主要发生在关节，早期表现为关节滑膜的炎症反应，随之出现血管增殖并侵蚀软骨，形成肉芽组织，最后导致软骨破坏、纤维化、关节腔狭窄、畸形。其过程大致可分为三期：
1.滑膜炎期
此期的主要病理改变在滑膜，滑膜组织学改变在发病第一周，此期可持续6～12个月，为局部免疫反应，表现为急性或亚急性滑膜炎。其病理变化是微血管损伤，滑膜下组织水肿，滑膜表层细胞增生，滑膜血管充血、水肿和纤维蛋白样变性渗出，关节腔积液，关节肿胀、变形。此期可见滑膜衬里细胞增生并伴点状出血，淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞浸润，并趋向形成“淋巴样小结或淋巴样滤泡”，以血管周围显著。电镜下可见血管内皮细胞间存在裂隙，内皮细胞损伤，在增生的滑膜细胞和大单核细胞中有明显的细胞吞噬现象，关节周围组织包括关节囊、肌腱和肌肉水肿，从而导致关节囊内压力增高，引起关节疼痛、功能障碍、活动受限。本期相当于X线病理学第Ⅰ期（骨质疏松期），同时相当于临床上的急性期。如能及早诊断，及时治疗，此期的炎症过程可以被控制和终止。因此，可以说此期是治愈的关键。
2.肉芽肿期
急性炎症的反应逐渐消退，渗出液逐渐吸收，滑膜增生，出现肉芽组织——血管翳形成。血管翳向关节腔、关节软骨面发展，逐渐覆盖软骨表面，并向软骨下侵入，阻碍了软骨从滑液中吸取营养，因而形成软骨表面糜烂、溃疡和肉芽组织。由于自中性粒细胞溶酶体内不断释放出的蛋白水解酶和胶原酶的作用，于是软骨和骨骺结构破坏，软骨细胞基质溶解、死亡，以至全部软骨被侵蚀毁损及关节囊发生纤维化，从而导致关节腔狭窄。
此肉芽肿期的组织学特点是滑膜细胞显著增生，淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、中性粒细胞聚集，滑膜内血管增多，肉芽组织形成。纤维蛋白样物质在滑膜表面和深部沉积，细胞坏死灶形成。在坏死灶周围有淋巴细胞、中性粒细胞和单核细胞浸润呈“栅栏”样排列成环形，此即肉芽肿（血管翳）形成。血管内膜变形，管腔变窄、阻塞，血管壁有纤维蛋白样变性，滑液的中性粒细胞吞噬免疫复合物后聚集而形成桑葚或一串像葡萄状的细胞，称之为类风湿细胞。
此期的病理过程可由滑膜波及血管、心肌、肺等内脏器官，用敏感方法可于血清中检出类风湿因子，一旦出现类风湿因子，表示已发生了自身反应，其临床表现也渐趋于严重。X线片病理学显示为第Ⅱ期（破坏期）。临床上为亚急性期。
3.纤维化期
此期关节软骨破坏，关节软骨损伤的主要原因是血管翳的侵蚀和破坏，引起软组织炎症、坏死和纤维组织增生，而后发生钙化，出现纤维性和骨性关节硬化，以至关节间隙显著狭窄或完全消失，关节面侵蚀，粗糙不平，关节边缘出现边缘性骨质增生，致使关节面融合，继发骨关节炎。关节周围韧带松弛，关节囊日趋纤维化，以及机械因素等而导致关节挛缩、半脱位和完全脱位，关节功能急剧减退，甚或部分或全部丧失。
此期在X线病理学显示为第Ⅲ期（严重破坏期），相当于临床上的慢性期。二、关节外病变
1.类风湿性皮下结节
确诊为类风湿性关节炎病人约15%～25%有类风湿结节，这些病人的类风湿因子常为阳性。在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性肉芽肿结节。在显微镜下结节可分为三个区域：（1）结节中央是坏死区，由一团坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质组成。（2）其外层为一圈呈栅栏状排列的成纤维细胞及少数多核巨细胞，细胞的排列方向均与坏死区垂直。（3）最外层为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织。少数病人肉芽肿结节可出现在内脏器官。
2.类风湿血管炎
类风湿性关节炎时脉管亦常受侵犯。类风湿血管炎的典型病理改变为坏死血管炎，主要累及病变组织的动脉，动脉各层有较广泛炎性细胞浸润，并伴有血栓形成。急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。其表现形式有三种：（1）严重而广泛的大血管坏死性动脉炎，类似于结节性多动脉炎。（2）亚急性小动脉炎常见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症状。（3）末端动脉内膜增生和纤维化，常引起指（趾）动脉充盈不足，可致缺血性和血栓性病变；前者表现为雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血，后者可致指（趾）坏疽，如发生于内脏器官则可致死。
3.其他病变
与皮下结节相似的病变可发生在肺、心及眼部等。肺有丰富的结缔组织和血液供应，因此肺是该病经常受累的脏器之一。肺部损害可以有慢性胸膜渗出，类风湿尘肺，间质性肺纤维化等表现。心脏病变多无明显临床症状。眼部病变多累及巩膜。
局部淋巴结肿大较常见，肿大的淋巴结呈非特异性增生，浆细胞少见，淋巴窦中可见许多网状细胞，有淋巴滤泡增生。脾肿大偶见神经内、外膜炎性细胞浸润。第六节 类风湿性关节炎的危害
类风湿性关节炎病人关节的破坏与其病理学特点有密切关系。类风湿性关节炎的基本病理特点是滑膜炎。滑膜组织病变时，明显地肿胀并形成细绒毛样突起伸入关节腔。由于滑膜组织、软骨和滑液内的抗原抗体相互作用，以及滑液内补体水平降低，血管通透性增加和白细胞成分大量聚集，并释放出大量水解酶、花生四烯酸等代谢物，它们可以直接引起炎症反应和组织损伤。由于胶原纤维增殖及血管周围炎症，机械动作不协调使软骨损伤。滑膜增厚伴有滑液积聚，使关节腔内压力增高、滑膜血流障碍，病变进一步恶化。骨质的侵蚀性病变也可使肌腱创伤或破裂。正常关节能承受很大压力，甚至超过其体重的压力，在类风湿性关节炎时由于酶的破坏作用，关节不能承受较大压力造成关节半脱位。
1.疼痛
类风湿性关节炎的关节疼痛机理目前还不十分清楚，但考虑与下列因素有关：（1）早期可能由于肌肉痉挛，局部缺血，细胞代谢和破坏产物（组织胺、前列腺素E、乙酰胆碱、组织蛋白酶、透明质酸等）的积聚所致。给予理疗、按摩和阿司匹林等对症处理就可减轻疼痛。（2）在病变活动期与关节内压升高有关。由于关节内压升高的压迫，迅速刺激神经末梢，引起疼痛。将关节腔积液抽吸后就可迅速减轻疼痛。（3）晚期疼痛主要由纤维组织炎引起，可刺激神经丛或神经根引起疼痛。经理疗、针灸、外敷药物等对症处理就可缓解。（4）与病人的精神状态有关。很多现象和研究都证实了愉悦的心情可使疼痛减轻，这是因为体内分泌出一种被称为“愉悦素”的肾上腺素，它具有抗炎止痛使人兴奋的作用。在忧郁、消沉、焦虑时，体内分泌出5-羟色胺、乙酰胆碱类物质使疼痛加重。（5）与病人对疼痛的耐受性有关。所谓耐受性，也可以认为就是俗话说的“皮实或娇气”。用最小的刺激强度引起痛觉所需的刺激作用时间叫做痛阈。不同的人感受疼痛的阈值几乎是相等的，但每一个人对疼痛的反应程度有很大的差别。性格坚强、冷静和生活多遭磨难的人对疼痛的反应要比易激动的人耐受性强得多。对类风湿性关节炎病人的心理素质的培养，对疾病有关知识的了解和给予适量的抗焦虑药物也可不同程度地缓解疼痛。
2.皮肤病变（1）渐进性坏死：类风湿结节，表浅性、溃疡性、渐进性坏死。（2）类风湿血管炎：严重者可见指（趾）端梗死或坏疽、皮肤溃疡伴全身性血管炎，轻度可见指（趾）垫结节，中度可见变应性静脉炎，甲皱襞毛细血管扩张、持久性隆突性红斑、节段性透明性血管炎。（3）下肢溃疡：坏疽性脓皮病，血管炎性溃疡。（4）自身免疫性水疱病：大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎，获得性大疱性表皮松解症。（5）其他：透明皮肤、色素过度、黄甲综合征、掌红斑、局限性多汗症、多形红斑、荨麻疹、结节性红斑和斑秃。
3.消化系统病变
在类风湿性关节炎中合并消化系统病变率相当高。消化系统病变与类风湿血管炎侵入消化器官而影响消化功能和患者在接受药物治疗过程中出现胃肠道的不良反应有关系。类风湿性关节炎并发的消化道溃疡可发生于胃、十二指肠的任何部位，特别是在胃窦部以单发或多发性溃疡为特征，经常出现呕血、便血，穿孔亦不少见。而重症类风湿性关节炎因并发坏死性肠系膜动脉炎而引起肠管缺血溃疡、出血、穿孔和梗阻。一般类风湿性关节炎对肝脏仅有轻度影响，但成人Still病则有肝大、转氨酶升高。Felty's综合征可出现肝硬化、脾大、门脉高压等。
4.肺部病变
胸膜病变有症状者少，但活检异常高达42%，典型表现为渗出性胸水。肺部感染常发生，因呼吸道感染致死者约5.3%；因肺血管内膜纤维化和肌层肥厚为特点的肺血管性病可发生肺动脉高压。20%的类风湿性关节炎病人，肺部X线所见有间质性改变，尤其是类风湿因子阳性的病人更易发生。Caplan首先报道了患类风湿性关节炎病的煤炭工人肺部出现多发性结节。结节大小不一，可融合，形成空洞或钙化为特征的病变被称为Caplan's综合征。
5.心血管系统病变
类风湿性关节炎累及心血管系统主要有类风湿血管炎和类风湿心脏炎两部分。（1）类风湿性血管炎：血管炎是类风湿性关节炎的基本病理特点之一。常有以下临床表现形式：①远端血管炎；②皮肤溃疡；③周围神经病变；④心包炎；⑤内脏动脉炎（包括心、肺、胃肠道、脾、胰、肾、淋巴结和睾丸等）；⑥肢端骨溶解症；⑦弥漫性脑血管炎。（2）类风湿心脏炎：常可累及心肌、冠状动脉和心包。如局灶性心肌炎、冠状动脉炎、慢性心内膜炎和心包炎等而发生相应的临床症状。
6.肾脏损害
类风湿性关节炎伴肾脏损害者并非少见。有人报道，类风湿性关节炎病人中50%有肾小球滤过功能降低，11%～24%的病人肾小管功能受损，表现为尿β-微球蛋白和α微球蛋白排泄率增加。有人统计21一组1000例类风湿性关节炎病人并随诊10年，死亡率为32%，而其中死于肾功能衰竭者占20%，肾脏受累多与原发性的（肾小球肾炎和肾小管间质性肾炎）肾脏淀粉样变性和药物性治疗有关。常见的药物为甾体药、青霉胺和金制剂等。
类风湿性关节炎可累及肾脏，其肾损害的发生与下列因素有关：（1）作为类风湿性关节炎本身的一种临床表现，如膜性肾炎、系膜增生性肾炎、新月体肾炎及坏死性血管炎。（2）由于长期慢性炎症引起，如肾淀粉样变。（3）因治疗药物所致，如金制剂引起的肾小管损害及膜性肾病等；青霉胺可引起几种类型的肾小球疾病；长期服用非类固醇消炎药可导致急性间质性肾炎，甚至肾小管坏死。肾损害的精确发生率尚不清楚，估计约50%的病人有尿异常和/或肾小球滤过率下降。
7.神经系统损害
类风湿性关节炎的神经系统损害可涉及中枢神经、周围神经和自主神经损害。（1）多发性周围神经病变：小血管炎和坏死是神经病变的主要病理基础。患者常感到受累神经分布区麻木、疼痛、触觉减退、肢体无力和肌肉萎缩。（2）嵌压性周围神经病变：由类风湿性关节炎引起的关节组织炎症、水肿、渗出、纤维样变性等病理过程导致神经受压或血运减少而产生的临床症状。最常见的有：①腕管综合征：手指麻木、疼痛、触觉减退、动作笨拙和不同程度的鱼际肌（手掌）的肌肉萎缩；②颈椎病或胸出口综合征：手腕无力、前臂、上臂麻木或无力；③跗管综合征：足跟内侧、足趾感觉异常、麻木或烧灼感，足部疼痛、无力等；④Baker囊肿压迫：小腿外侧和足背感觉消失，脚趾肌无力和足下垂等。（3）自主神经病变：表现为血管舒缩障碍。常表现为肢体多汗，潮湿、手足心苍白、潮红、青斑及雷诺氏现象等。（4）中枢神经系统病变：主要由脑血管炎、类风湿结节、非特异性炎症并发的脑和脑膜病变以及颈椎半脱位引起的脊髓病变所致。常见的有智能低下、慢性进行性器质性脑综合征、缺血性脑血管病、脑膜炎、脊椎和颈椎病变压迫脊髓和脊神经根的压迫性病变。（5）药物治疗引起的有关神经病变：①大剂量水杨酸可引起耳鸣、兴奋、欣快、幻觉、抽搐等症；②糖皮质激素长期大量应用可有欣快、易激惹、颅压增高等；③青霉胺大剂量治疗，部分病人可有味觉丧失、肌无力等症。
8.血液系统损害
类风湿性关节炎对血液系统的影响，常见的是轻、中度贫血。原因是：（1）消化系统病变导致营养不足。（2）非甾体药物长期应用，引起消化道溃疡和慢性失血。（3）25%的贫血病人存在铁缺乏，表现血清缺铁，总铁结合力和转铁蛋白饱和度均降低。2 类风湿性关节炎的诊断
对于任何疾病都应该早期诊断和及时治疗，以便收到事半功倍的效果。晚期类风湿病人，因多已出现多关节病变及典型畸形，所以诊断多无困难，但在本病的早期，仅少数关节受累时，诊断常比较困难。第一节 临床表现
类风湿性关节炎是一种以多关节炎为主要表现的慢性全身性疾病。大多数起病缓慢，由于病程不同，累及的关节和严重程度不同，临床表现差异很大。本节按发病类型、关节表现和关节外表现三方面叙述。一、发病类型
1.隐袭型
首发症状常在关节，表现为关节晨僵、肿痛，以近端指间关节尤其中指指间关节最为多见，上肢比下肢常见，多呈对称性，持续数周，可有间歇性、游走性表现，常伴低热、疲乏、无力、周身不适，食欲不振和体重下降等。
2.急性发作型
关节症状和全身症状均比较严重。由于滑膜和关节周围组织受累，关节肿胀，而引起严重疼痛，患者常需卧床，不敢活动，持续1～2个月，一般不发热，多需适当治疗才能缓解。
3.间歇发作型
关节肿胀，疼痛呈周期性反复发作，每次发作持续数日至数周，自行消退，间歇数日、数周后又频繁发作。任何关节均可被侵犯，但以指、趾、踝、膝关节多见。多数可自行终止发作，预后良好，一般不致关节破坏，不留后遗症。
4.成人Still病型
此型国内比国外常见，原称“亚急性变态反应性败血症”，由于全身多系统损害明显，故又称“全身症状型”。临床表现为不明原因的突然高热，达39～40℃以上，可呈弛张热、间歇热、稽留热等热型，热程可持续数周或数月不等，伴有躯干、四肢出现直径2～5mm的淡红色斑丘疹，不痒不痛，随热退而消失。多数患者肝脾肿大，白细胞增高，有核左移现象，亦可呈类白血病反应，嗜酸性粒细胞增多，血沉增快，RF阴性。关节症状开始不突出，一般只有少数关节受累，多为膝、踝、腕等大关节，部分病人只有关节疼痛而无肿胀，可随热退而减轻。多数在发热数周、数月甚至数年后出现典型类风湿性关节炎。此型患者可出现周期性发作与缓解交替进行。
5.非典型发作型
早期类风湿性关节炎症状极不典型，往往先有长期低热，并有疲乏、易累、倦怠，无固定的关节、肢体酸痛等症状，持续数月至数年之后，出现典型的类风湿性关节炎症状，可先有1～2个指关节或跖趾关节肿痛，然后再逐渐波及多关节。二、关节症状
类风湿性关节炎病变可侵犯人体全身关节中的任何一个关节，尤其活动度大、内部稳定性小的关节更易发生滑膜炎。各关节受累的频率依次为近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、踝、髋关节等。而中指近端指间关节被认为是最常侵犯的关节。
1.晨僵
晨僵是类风湿性关节炎患者重要的症状，也是临床诊断的重要依据之一。它是指早晨或睡醒之后，出现关节发紧、僵硬、活动不灵或受限，轻者起床活动或温暖后，即可缓解或消失，其持续时间长短，被视为衡量病变活动程度的标准之一。
一般将晨僵分为三度：（1）轻度：有1～3个关节晨起或睡醒活动15～60分钟后缓解或消失。（2）中度：有4个以上关节晨起或睡醒活动数小时后缓解或消失。（3）重度：有7个以上多关节严重晨僵，活动往往难以完全缓解，必须借助非甾类抗炎药。
晨僵现象表明病变在活动期，是类风湿性滑膜炎的早期阶段。这种晨僵应与老年人或正常成人的生理性轻度晨僵相区别，后者一般持续时间小于15分钟，而且程度较轻，易于缓解。
类风湿性关节炎患者晨僵常为非常突出的临床表现，致使轻度的关节肿胀被病人及医生所忽视。出现晨僵的原因可能由于在睡眠或活动减少时，水肿液蓄积在炎性组织中的缘故。随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解。当类风湿性关节炎病情缓解时，晨僵的持续时间缩短，程度减轻。因此，晨僵是反映全身炎症严重程度的一个很好指标。开始为一个或两个关节僵硬，运动时疼痛，但关节外观无异常，以后则逐渐肿胀。急性发病者可多个关节同时肿胀，自发性疼痛，呈游走性，以后可发展成对称性多关节炎。多数病人关节受累为对称性多关节炎，表现有红、肿、热、痛及功能障碍，关节受累常以四肢远端小关节开始，以后再累及其他关节。晨间关节僵硬，午后逐渐减轻，为本病重要特征之一，晨僵时间越长，其病情越严重。
2.疼痛
关节疼痛程度常与关节肿胀轻重相关，肿胀越明显，疼痛越重。这种痛，不仅由于滑膜炎，而且与关节周围组织的炎症有关。其特点是静止休息下不痛或减轻，刚活动时疼痛加剧，活动之后减轻，表明关节炎症比较轻。另一种自发性疼痛，在静止状态下疼痛，活动后更痛，表明关节炎症严重，病变处于急性进展期，关节功能严重受限，一般均需应用止痛剂才能缓解。
3.游走性与对称性
晨僵与疼痛，经常是此起彼伏、此重彼轻。病变早期游走间隔时间比较短，一旦关节肿胀后，游走间隔可延至1个月以上，此后往往多个关节相继肿胀或疼痛，多呈对称性。三、关节体征
1.关节肿胀
最易见于四肢小关节，尤其手指近端指间关节多呈梭形肿胀膨大，而肩、髋等大关节多不明显。肿胀主要由滑膜炎导致滑膜增厚和滑液渗出，致关节腔积液所致。滑膜增厚的关节仔细触诊，可有“面团”感。关节积液时可有波动感，尤以膝关节明显，膝眼消失，有浮髌现象。肿胀关节多数持续数月以上。受累关节表面皮肤温度常升高，这是进展性滑膜炎的标志。但一般不出现局部皮肤发红，保持皮肤原色，少数红肿也不那么明显。
2.触痛
关节触痛的轻重虽与病变程度有关，但个体差异性很大。这种触痛，不仅与滑膜炎，而且与滑囊炎、肌腺炎均有关系。
3.活动受限
受限程度与肿胀、疼痛、关节及其周围结构损坏程度相关。早期的活动受限主要是由于肿胀、疼痛引起，但被动活动受限不明显。一旦滑膜炎消失或关节腔积液抽除，主动活动度即可明显改善。晚期活动受限，主要是由于关节骨质破坏、纤维粘连或关节半脱位、增生骨赘等引起，此时不仅主动活动障碍，而且被动活动同样有严重障碍，最终导致丧失功能。
4.摩擦音
病变关节主动活动或被动检查时，常可听到或手感有细小的摩擦感或捻发音，特别以膝、肘关节为明显。这种现象是由于滑膜炎损坏软骨，引起不平滑的关节面摩擦所致。有时可出现弹响声或嘎嗒声，以膝、髋关节最明显，提示有关节半脱位，肌腱和（或）韧带排列紊乱。四、具体关节受累表现
1.手和腕关节
手和腕关节是几乎所有的类风湿性关节炎病人都累及的关节，也是类风湿性关节炎最先累及和晚期产生特征性畸形的部位。主要表现为手指僵硬，不能握紧拳头或持重物，手指疼痛，夜间麻木或刺痛，使劲甩手或可缓解，手指肿胀以早晨更为显著，有些手指关节可发生交锁，如强行掰开则有剧痛。
近端指间关节的梭形肿大为类风湿性关节炎的早期表现，远端指间关节早期很少受累，掌指关节可在早期严重，病人感觉局部发胀，在掌指骨关节的远端的关节边缘有压痛，由于掌指关节脱位致使掌指关节明显突出，外表上类似于炎性肿胀。
腕背部肿胀是类风湿性关节炎的最早特征之一，肿胀涉及伸肌腱鞘，尤其是尺侧腕伸肌和指总伸肌，手的屈肌肌腱常受累，但其表现没有伸肌腱受累明显，屈肌腱受累以第三指屈肌腱为最常见，其次为第二和第四指屈肌腱。当肌腱滑过掌骨头可引起手掌疼痛，尺骨茎周围炎症可引起软组织肿胀和局部压痛，这一特征对于诊断类风湿性关节炎十分有意义。下桡尺关节周围炎症可导致关节向背侧脱位，使得尺骨茎突更为明显，突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后又向上回复，同时，病人感到一阵剧痛，这现象如同弹钢琴键，故称为“琴键征”。
腕关节滑膜炎性增殖时，增殖的滑膜要向手的掌侧延伸，而在掌长肌肌腱下方形成一个可以触及的肿胀，又由于增厚的腕横韧带限制了掌侧间隙的增大，致腕骨内的正中神经受压迫而产生腕管综合征，表现为夜间手的感觉异常，及第一、二、三、四指的桡侧麻木、刺痛，最后发生鱼际肌的无力和萎缩。50%类风湿性在节炎病人拇指受累产生畸形，在病程早期，拇指的掌指关节不能外伸。随着炎症的进一步发展，掌指关节固定于屈曲位而指间关节过度伸展，形成“Z”字形畸形，当掌指关节囊松弛不稳定时，拇指发生侧向移位。（1）“鹅颈”畸形：约20%的病人发生“鹅颈”畸形，可能是由于骨间肌及肌腱的挛缩、张力增高所致，表现为近端指间关节过伸和继发的远端指间关节屈曲畸形。（2）“纽扣花”畸形：则是由于伸肌腱的中央部分撕裂和外侧骨间带移位所致，表现为近端指间关节固定于屈曲位，远端指间关节过伸，指伸屈肌腱不完全撕裂使肌腱拉长，而形成远端指间关节的屈曲畸形，称为“槌状指”。（3）“望远镜手”：有骨关节严重的侵蚀吸收性病变的类风湿性关节炎病人可产生手指缩短及手指关节的严重不稳定，骨质的吸收致使手指可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。（4）X线检查：手和腕的X线检查对于类风湿性关节炎的早期诊断和疗效监测都非常重要。早期的X线表现包括软组织肿胀、关节周围骨质脱钙、关节间隙均匀变窄。此外，在病程中还可发现腕骨相互堆积，掌指关节和近端指间关节间隙消失。随着病情的进展，关节面的边缘由于骨质吸收及早期的侵蚀性损伤而变得模糊不清。高分辨率的增强X残片可以发现更早期的侵蚀性病变，但最灵敏的手部检查还是首推磁共振检查。
2.足和踝关节
疾病早期时足即可受累，类风湿性关节炎约1/3以上侵犯足部，其中的半数病人穿鞋困难，跖趾关节滑膜炎早期表现为脚趾两侧有明显压痛。
足后部的距舟关节和跖筋膜亦可发生炎症，表现为跟垫及足弓的疼痛，偶尔也可发生跟腱炎，跟腱炎更多见于瑞特综合征，跟腱可发生类风湿结节，并因此变得薄弱。距舟关节和跟腱关节的炎症可使足的内翻和外翻运动受限伴疼痛。
踝关节在疾病早期或轻型类风湿性关节炎病人极少受累，但在病情严重和病程进行性发展时，可发生严重的毁坏，当踝关节滑膜显著增生时，可在关节边缘的前外侧产生一突起，病情严重者距骨可发生塌陷，致踝关节交锁，活动极度受限，胫后神经穿越跖管后最终分为内、外跖管内的胫后神经可因而产生跗管综合征，表现为足底及踝部的疼痛、麻木及烧灼感，叩击跗管可诱发疼痛和感觉异常。
在疾病早期，往往是跖趾关节最先出现侵蚀性改变，因此足的高分辨率X线检查对类风湿性关节炎的早期诊断极其重要。放射学检查对第四、五跖趾关节的侵蚀性改变尤其敏感。足的磁共振研究表明，类风湿性关节炎病人可发生跟垫纤维化。
3.肩关节
肩关节病变几乎见于进展型类风湿性关节炎的所有病人，通常有持续性，但也呈短暂性。在类风湿性关节炎活动期，肩关节囊的肌腱结构常发生撕裂，肩关节外展受限及肌肉萎缩无力，肩锁关节受累则表现为局部压痛及关节不稳定，上臂外屈及外旋困难，肩胛骨向前外移动，称为前移肩。
X线检查提示骨质减少、肩峰下间隙变窄、软骨下囊性病变、关节盂和肱骨相对面的骨质硬化及肱骨向上移位。由于锁骨远端骨质吸收，X线片上还可见肩锁关节间隙增宽。喙锁韧带炎症可使远端锁骨底面的骨质发生浅长呈扇贝状的侵蚀性改变。关节造影及磁共振可显示肩关节囊肌腱结构撕裂，这种征象亦可在肩关节运动状态下行B型超声检查时显示出来。
4.肘关节
肘关节的病变在类风湿性关节炎早期易被病人所忽视，因为肩关节及腕关节可以补偿肘关节的活动障碍，所以疼痛较轻。在类风湿性关节炎的早期因滑膜炎和肘部屈曲而影响桡肱关节和尺肱关节，肘关节伸展运动明显受限，但由于肩关节及腕关节的代偿作用，病人往往未察觉到伸肘功能已严重受损，肘的屈曲功能通常不受影响。肘关节腔积液在影像学上表现为冠状窝周围脂肪垫的移位。鹰嘴滑囊因滑液积聚而扩大。在囊内可触及类风湿结节。重症的类风湿性关节炎病人作关节造影时，可显示关节囊向肘前窝移位，关节照相中可见到一个大的滑膜囊。
5.髋关节
早期类风湿性关节炎髋关节受累者仅5%～10%，随着病情的发展，X线检查显示髋关节病变者可达50%。
腹股沟疼痛是髋关节受累的最常见的症状，并常伴有行走和起立困难，髋关节内旋受限，并常常保持轻度屈曲和外旋位，常伴髂腰肌滑囊炎引起髂腰肌的痉挛、疼痛。
晚期类风湿性关节炎病人X线检查显示股骨头塌陷、骨质吸收，髋臼变形以致髋臼前突。髋关节受累的类风湿性关节炎病人中发生髋臼前突者占14%，这在晚期的老年女性病人中更为多见。
6.膝关节
膝关节在类风湿性关节炎的早期即可受累，大约有13%的病人以膝关节病变为首发表现，包括关节僵硬、疼痛，行走和起立困难，关节肿胀，查体可发现“膨胀征”阳性，髌骨内侧有波动感或髌上囊肿胀。股四头肌可在膝关节病变数周后发生萎缩，而迅速影响伸膝功能。
类风湿性关节炎膝关节腔内积液，可致腘窝囊肿。病人主诉膝后部疼痛和发胀感，可触及有弹性的软组织肿块。囊肿可向下发展进入腓肠肌引起单侧小腿肿大。囊肿破裂可产生膝后部及小腿的突然疼痛，伴局部红肿，明显压痛以及发热；内踝或外踝周围可有瘀斑。腘窝囊肿的亚急性漏液可引起下肢的弥漫性肿胀，腓肠肌压痛致踝周围水肿；慢性持续性漏液可产生下肢的慢性无痛性水肿。典型病例的X线检查显示内侧、外侧及膑骨关节间隙均匀变窄，负重状态下尤为明显。膝关节腔积液影像学上表现为髌上囊增大，后隐窝密度增强。类风湿性关节炎晚期可形成巨大骨囊肿而可能发生关节破坏。
7.颈椎及其他中轴关节
大约25%的类风湿性关节炎早期病人有颈椎受累，随着病情的发展，最终有60%～70%类风湿性关节炎病出现颈椎受累症状，短暂或持久的疼痛。疼痛向上可放射至枕部，向下可放射至肩胛骨的内侧缘，偶尔可放射至一侧或双侧的臂。
类风湿性关节炎的寰枢关节受累非常多见。侵蚀性的滑膜炎削弱了横韧带的功能，使之不能维持齿突与差椎正常位置，当颈部伸展或屈曲时，寰椎关节容易发生半脱位。颈部屈曲使脱位加重。当齿突骨折或被侵蚀时，寰枢关节也可发生脱位。
8.其他关节（1）寰杓关节：类风湿性关节炎伴寰杓关节炎可表现为声音嘶哑，喉部有闷胀感或异物感及局部疼痛，疼痛可放射至双耳。（2）颞颌关节：常为咀嚼时疼痛，严重时颞关节有肿胀及压痛和闭口困难。（3）听骨关节：出现听力减退，并具有侵蚀性滑膜炎特点。听小骨也有侵蚀性病变。（4）胸锁关节及胸骨柄关节：这两个关节常局部肿胀、疼痛及压痛。（5）肋骨病变：时有胸痛。胸部摄片第三、四、五肋常可见到上面有侵蚀，后面变薄。五、全身表现
类风湿性关节炎关节外表现较为常见，而且形式多样。一般类风湿性关节炎的关节病变只能致残，罕有致死，但关节外表现或其并发症有致死的可能。因此，认识类风湿性关节炎的关节外表现，对诊断治疗及改善预后有重要意义。
1.类风湿皮下结节
约15%～25%类风湿性关节炎的病人有类风湿结节，临床上可将其分为深部结节和浅表结节两种类型。浅表结节多发于受压或受摩擦部位，结节可只有一个或数个，可呈移动性或固定性，无痛或稍有压痛，直径自数毫米到数厘米，呈圆形或椭圆形，质地坚韧如橡皮。好发于肘部、关节鹰嘴突、骶部，长期卧床的病人，可见于头枕部、背脊侧部以及耳郭等处，还可偶见于脊柱、头皮、足跟。浅表结节分为二类：一类叫腱鞘结节，常发生在踝周围腱鞘、足跟腱鞘及手掌屈肌腱鞘，可妨碍鞘内肌腱的移动而引起扳机指类的症状；另一类叫皮内结节，常为接近表面的多个小结节，多累及手指或臀部软组织，也可能与受压或创伤有关。类风湿性关节炎病人体内有血管炎病变时，易发生类风湿结节。
深部结节多发生在内脏组织，尤其容易发生在胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织，除非影响脏器的功能，否则不引起症状。
2.类风湿血管炎
类风湿血管炎是类风湿性关节炎的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其他处均可发生血管炎。其典型病理改变为坏死性血管炎，主要累及病变组织的动脉，并伴有血栓形成。
类风湿血管炎可侵犯心包、心肌及心内膜，有时有全心炎、冠状动脉炎或急性主动脉瓣关闭不全；类风湿血管炎常引起动脉粥样硬化性心血管病、胃肠道的血管炎等；还可引起神经系统局灶病变、弥漫性病变，并可发癫痫，常伴有周围神经病变和肢体末端坏疽；还可引尿沉渣异常，肾功能改变，发生巩膜和角膜炎，雷诺现象，指端坏死、末梢坏疽或溃疡、血栓形成、出血、发热、白细胞增多等。
类风湿血管炎可分两型：（1）指动脉炎：指动脉炎的发生可能是指关节炎致使指端血循环障碍。开始病人有严重指关节炎，继之有数指出现坏疽。数月后坏疽痊愈，指尖组织丧失而留有瘢痕，罕有同时存在雷诺现象。（2）弥漫性血管炎：弥漫性类风湿血管炎病人往往病变迅速、高滴度类风湿因子及多发性皮下结节突出，临床表现为神经滋养小动脉闭塞所致的急性不对称性多发性神经炎，发热，肢端坏疽，白细胞增多及心包炎或心肌炎等内脏病变，经数周或数月逐渐消除。近年来，此类血管炎病人增多，可能与皮质激素治疗有关。弥散性血管炎主要表现为：①神经炎：临床表现为足下垂、腕下垂或肢体远端轻度知觉丧失或麻木，或脚部烧灼感伴触觉减退，在数日内对侧也出现障碍。②肾脏病变和高血压：类风湿血管炎很少侵犯肾脏，但也有人认为发生蛋白尿和高血压者并非少见。③脑血管炎：由于弥漫性脑血管炎，病人可出现脑血管意外。这些病人常有周围神经病变和肢体末端坏疽。④肠系膜血管炎：肠壁血管溃疡及血管梗死，可使病人突然发生急性腹痛及肠道出血，甚至死亡。⑤皮肤病变和坏疽：常见末梢性干性坏疽，可伴丘疹红斑样皮损（活检证明为血管炎）。此外，慢性关节病变处常有黑色素沉着。⑥发热和白细胞增多症：急性类风湿血管炎近半数病人有低热，偶有39℃以上，同时伴有白细胞增多。仔细检查大多数有类风湿结节，并出现心包炎、类风湿性眼病及贫血等。
3.心脏表现（1）心脏类风湿性肉芽肿：肉芽肿侵犯主动脉根部可引起主动脉狭窄，侵犯主动脉瓣可引起关闭不全，侵犯二尖瓣可引起二尖瓣关闭不全或狭窄。这些病人常同时存在皮下类风湿结节、血清类风湿因子阳性。（2）类风湿心包炎：约20%的类风湿性关节炎病人有类风湿心包炎，是类风湿性关节炎最常见的心脏表现。常与胸膜炎同时并见，可发生于类风湿性关节炎的任何阶段，但一般发生于类风湿性关节炎的早期或病情活动期常见，临床表现多数轻微，可有心前区疼痛，历时短暂，能自行消失，心包液为渗出液，外观呈草黄色、血性，甚至乳糜状。类风湿因子大多为阳性，免疫复合物增高以及补体水平降低。心包液内白细胞计数增高，主要为多形核细胞及单核细胞，糖含量明显降低，胆固醇含量增高。最重要的并发症为心包填塞和心包缩窄。心包填塞一般发生在病情严重的病人，偶尔也可急性发病，主要症状为活动时呼吸困难、水肿、颈静脉怒张、奇脉，也可伴有腹水。缩窄性心包炎一般发生在病程长及病情严重的类风湿性关节炎病人，大多数是逐渐形成的，是严重的并发症，常引起死亡。（3）心内膜炎及心瓣膜纤维化：类风湿性关节炎病人临床发现主动脉瓣功能不全的体征和症状者较少见。主动脉瓣是最常见的受累部位，表现为非特异性心瓣膜炎。主要是关闭不全，狭窄较少见，可闻及杂音。（4）心肌炎：类风湿性关节炎有严重的心肌病者较少见，尸检显示15%的类风湿性关节炎病人有非特异性局灶性心肌炎及心肌纤维化。约5%的病人病理检查发现心肌有类风湿结节。
4.呼吸系统表现
类风湿性关节炎可累及气道、肺血管、肺间质和胸膜。主要分为胸膜肺疾病和间质性肺疾病两大类。（1）胸膜肺疾病①寰杓软骨关节炎：1/4的类风湿性关节炎病人有寰杓软骨病的体征和症状，包括耳痛、吞咽困难、喉部异物感、劳力性呼吸困难、吸气性喘鸣、明显的上气道阻塞。②胸膜病变：约5%的类风湿性关节炎病人临床上可见胸腔积液，有时胸腔积液可先于关节病变的发作，有的病人可发生继发性化脓性胸膜炎，某些病人可导致支气管胸膜瘘和脓气胸。③类风湿结节：胸膜-肺类风湿结节常发生于伴有皮下结节、关节病变比较严重、类风湿因子滴度很高的病人，多为中年以上的男性，结节通常是多发的，偶为单发，结节直径0.5～7.0cm，多数为2cm左右。胸部X线所见的结节多呈圆形，密度均匀，边缘清晰；病人通常没有明显症状，但结节较大或有继发感染时可出现相应症状，如咳嗽、胸痛、结节破裂时可有少量咯血等，偶尔可发生气胸或支气管胸膜瘘。另一类型是类风湿尘肺，尘肺多属Ⅰ期，尘肺结节发展很快，可出现于关节炎之前。尘肺结节以纤维变性和中心区易有空洞形成为特征，圆形或卵圆形，胸部X线表现以多发性结节状阴影为主，也可以单发结节。直径0.5～5.0cm，多居肺周围部，偶尔并发气管胸膜瘘，极少合并胸膜炎。病人的呼吸系统症状主要由原来的尘肺病引起。④肺部感染：类风湿性关节炎病人常见肺部感染，15%～19%的病人可因此而死亡。⑤肺血管炎：少数类风湿性关节炎病人的肺部病变可能与肺血管系统有关，开始为血管炎，以后可因纤维化而导致肺动脉高压。炎症血管的特征是中层肥厚，内层纤维化。另外，尚有闭塞性细支气管炎纤维大泡病变、胸廓活动受限等肺部病变。（2）间质性肺病：本病多见于40～90岁，其中50～60岁病人占多数，多数病人胸部X线出现异常之前已有症状，即静息或活动后呼吸困难、胸痛、发热、咯血。常见的体征有：呼吸急促、双肺底啰音、胸膜摩擦音，疾病进一步加重时可出现发绀、水肿、肺高压的征象。
肺部病变可分五类：①慢性纤维性肺炎：病人有发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛等症状。X线摄片示从肺门向两侧肺有扇形网状浸润。②弥漫性肺间质纤维化：在X线可见有弥漫性蜂窝状阴影，病情进展则出现呼吸困难、发绀及杵状指。③结节性肺病：类风湿性关节炎病人的肺部小结节常呈多发性，也有呈单发性。前者可融合成块状，后者为圆形直径可至1～2cm。在组织学上与类风湿皮下结节（肉芽肿）一样。结节性肺病后期可发生空洞、感染、胸膜炎或脓气胸。胸膜类风湿结节常发生胸膜腔渗液。④类风湿性尘肺：类风湿性关节炎合并尘肺病人易发生结节性肺病，结节可较大，易发生空洞，且肺部病变可在关节炎之前发生。石棉工、金矿工及白垩工等同样可发生。⑤其他混合型：如慢性间质纤维化伴有血管炎所致的肺动脉高压症，肺血管炎引起肺出血、肺含铁血黄素沉着征。在结节性或弥漫性肺病变时偶可发生淀粉样变。
类风湿性关节炎的肺损害多发生在男性年长者，在男性吸烟及患慢性支气管炎较多。病人血清中存在的中间型蛋白复合物沉淀在肺血管，导致肺纤维化。免疫荧光检查发现肺病变中有IgM沉积。因此，肺部病变与免疫复合物有关。
5.肾脏（1）原发性肾脏病：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎。①系膜性肾小球肾炎：约占类风湿性关节炎肾脏损害总数的25%～50%。临床表现多为单纯性镜检血尿或蛋白尿，一般两者兼有，少数可出现肾病综合征，肾功能损害一般较轻。②膜性肾小球肾炎：类风湿性关节炎膜性肾小球肾炎的临床表现包括持续性蛋白尿、肾病综合征、血尿。③血管炎与坏死性肾小球肾炎：系类风湿性关节炎严重合并症，能累及肾脏大血管，但肾小球肾炎并不多见。坏死性肾小球肾炎临床表现，除镜检血尿、蛋白尿外，其肾功能减退较上述其他类型肾小球肾炎迅速。（2）肾脏淀粉样变：肾脏淀粉样变一般出现在患类风湿性关节炎多年以后，常见于病情严重的类风湿性关节炎病人，早期表现肾体积正常或增大，晚期则缩小，病理改变主要为淀粉性物质沉积在肾小球、肾小管、肾间质等。（3）继发性肾损害：类风湿性关节炎对金制剂或青霉胺治疗常发生典型的毒性反应，出现蛋白尿的肾损害常为膜性肾小球肾炎。除膜性肾炎之外也可呈现其他类型，继发于药物者，停药后，常使肾炎症状缓解。①继发于青霉胺治疗：类风湿性关节炎继发于青霉胺治疗的蛋白尿常出现在开始治疗后4～18个月。治疗时间越长，肾病的发病率越高，且与剂量有一定关系，当用量大于500mg/d时，更易出现蛋白尿，停药及时，蛋白尿可以消失。严重蛋白尿者，出现肾病综合征，青霉胺除引起肾小球肾炎之外，也可表现为系膜增殖性肾小球肾炎、新月体型肾小球肾炎等。②继发于金制剂治疗：1%～3%可出现蛋白尿，表现为肾病综合征者很少见。金制剂治疗中，如出现蛋白尿、血尿，应立即停药，大部分病人可以缓解。③继发于非甾体抗炎药物治疗：非甾体抗炎药物损害有以下五种类型，即：急性间质性肾炎；微小病变型肾病；急性肾小管坏死；肾乳头坏死；坏死性肾血管炎。
6.神经系统
类风湿性关节炎的神经系统损害可涉及到中枢神经、周围神经、自主神经和肌肉等不同组织结构。其中以周围神经病和颈椎半脱位压迫性脊髓病为多见。（1）多发性周围神经病①多发性单神经病：是类风湿性关节炎周围神经病的常见类型，可累及到尺神经、桡神经、腓神经、胫神经等，临床表现为受损神经感觉分布区或肢体远端型感觉异常、麻、痛等症状。客观检查可见痛、触觉减退、音叉振动常丧失、肢体无力、肌肉萎缩、腕或足下垂等体征。上、下肢均可受累，以多发性单神经病变为主，少数表现为单神经病。②混合性感觉、运动性周围神经病：多表现为肢体远端麻木、烧灼感或不同程度的感觉减退。症状多以下肢开始，也可以手指开始，可同时或相继出现以肢体远端为主的无力，伴有肌肉萎缩或腕、足下垂。③远端型感觉性周围神经病：常隐匿起病，表现为肢体远端感觉异常，如足、小腿麻木或烧灼感等，夜间症状较重。神经系统检查可见有手套、袜套样分布的疼痛，触觉和音叉振动觉减退，预后较好。（2）嵌压性周围神经病：是类风湿性关节炎最常见的神经系统合并症，由类风湿性关节炎引起关节组织炎症、水肿、渗出、纤维样变性等病理过程，导致神经受压或血运减少而产生临床症状。神经嵌压症状可发生在各个不同的关节部位，包括正中神经、尺神经、桡神经、坐骨神经、胫神经、腓神经等。①正中神经：腕管综合征是类风湿性关节炎常见的合并症，临床表现为正中神经支配的手指麻、痛或其他感觉异常，尤以拇指、食指、中指和环指为著。可出现痛、触觉减退、手指无力、动作笨拙或不同程度的鱼际肌萎缩及正中神经支配的手指麻木、疼痛症状。用力甩手或局部按摩后，以上症状可以减轻。②尺神经：肘关节的类风湿滑膜炎向关节外的扩展以及肥大的鹰嘴突起可使尺神经受到压迫，导致屈腕肌、指深屈肌和骨间肌力减弱，引起屈腕和屈指无力，少数病人可有小鱼际和骨间肌萎缩。③桡神经：表现为腕屈肌和手指伸肌力减弱。④坐骨神经：膝部滑膜炎可发展为腘窝的Baker囊肿，使坐骨神经远端的腓神经受压，如囊肿因炎症出血和破裂时，可引起腘肌、胫前肌、伸拇长肌、伸趾长肌、长趾短肌无力及足下垂等。同时还可伴有小腿外侧和足背感觉消失。⑤胫后神经：跗管综合征为胫后神经在内踝部位受压，引起足跟内侧、足趾（主要为一、二、三足趾）感觉异常、麻木或足部烧灼感，足趾跖面疼痛，足部短肌无力、萎缩，尤以拇趾屈伸肌力减弱为著，悬挂下肢、使足跖屈或垫高足跟均可缓解神经张力。（3）自主神经病类：风湿性关节炎自主神经损害，主要表现为血管舒缩障碍，常与类风湿性关节炎周围神经病合并存在，主要症状为肢体多汗潮湿、手足心苍白、潮红、青斑及雷诺现象等。（4）肌肉病变类：风湿性关节炎合并有肌肉损害比较多见，骨骼肌受累及功能障碍与肌炎、血管炎、肌肉广泛变性或药物治疗相关的肌病等多种因素有关。①多发性肌炎：类风湿性关节炎病人合并多发性肌炎，表现为对称性肢体近端无力、疼痛，同时伴有全身无力、发热、体重下降等症状。可有肌肉压痛、萎缩以及皮肤损害。肌电图显示低波幅多相波和运动单位电位时限缩短等肌源性损害表现，有时出现纤颤电位或波幅增高的神经元性损害。②局灶性肌炎：多发生在病程长和处于活动期的类风湿性关节炎病人，肢体远端肌肉或受累关节附近的肌肉活检可见有急性炎症性坏死，肌纤维急性肿胀、空泡和碎片形成，小血管纤维样坏死、缺血、管腔变窄、闭塞，小动脉周围有淋巴细胞和浆细胞浸润，有时可见到炎性细胞堆积形成的结节。③肌肉无力和肌萎缩：为类风湿性关节炎常见表现，临床表现为上、下楼费力，坐及站立困难，耐久力丧失，行走困难等。肌肉萎缩多发生在上、下肢病变关节附近肌肉，大、小鱼际肌，小腿和足部肌肉等。④喉部症状：类风湿性关节炎的咽喉部位症状主要由类风湿结节、喉部肌肉炎症、寰杓关节炎、滑膜炎和反复的喉返神经病变等原因所致。病人主诉咽喉异物感，发音嘶哑，说话、吞咽时疼痛，可放射至耳后部。也可出现呼吸困难，呼气时哮鸣和甲状软骨处压痛。（5）中枢神经系统病变①脑部病变：类风湿性关节炎脑部病变可以为急性起病的脑卒中综合征，也可以为慢性进行性器质性脑综合征，表现为头痛、颅内压增高、偏瘫、抽搐、痴呆等，类风湿结节可累及硬脑膜，常与脑血管炎及脑膜的非特异性炎症合并存在，多见于类风湿性关节炎病程的晚期，血清类风湿因子阳性及活动性侵蚀性关节病变的病人。②脊髓病变：是常见的类风湿性关节炎中枢神经系统合并症，主要为脊髓和脊神经根的压迫性病变。颈1～2椎半脱位时，神经根受到压迫可引起后颈枕部持续性疼痛，颈和四肢无力，病人常用手托住头部。在头部活动或受到震动时，可出现全身电击样感觉。椎-基底动脉受压时可有一过性缺血发作、眩晕、耳鸣、复视、肢体感觉异常、轻瘫等。寰枢推垂直性半脱位时，齿状突向上，疝入枕大孔产生脑干缺血，延髓压迫可造成四肢瘫痪或突然死亡。（6）与药物治疗有关的神经系统病变①水杨酸大剂量应用可引起耳鸣、听力丧失以及兴奋、欣快、幻觉、躁狂、抽搐、木僵、定向力障碍、昏迷等中毒性脑病表现。②长期大剂量应用糖皮质激素，可有欣快、易激惹、幻觉等神经精神症状以及有颅内压增高，假性脑瘤综合征表现。也可发生类固醇疾病，表现为肢体近端无力和肌萎缩，肌酸磷酸酶可升高。③每日口服750～1000mg的青霉胺，6周后大约25%的病人可出现味觉丧失，重症肌无力，肌无力综合征，多发性肌炎样肌病。（7）消化系统：类风湿性关节炎的消化系统症状多数与类风湿性关节炎的药物治疗有关，类风湿性关节炎病人的颞颌关节常被侵及，因张口、咀嚼和吞咽运动受限，病人诉说有进食和吞咽困难，食管运动功能也可出现障碍。病人合并慢性胃炎者比较多见，以胃溃疡居多，常发生于胃窦部，好发于60岁以上的老年人，类风湿性关节炎病人的溃疡病的上腹疼痛常无规律性和节律性，不少病人甚至无上腹痛症状，容易并发出血或穿孔。
发生血管炎的类风湿性关节炎可诱发缺血性肠炎或肠梗死，也可引起小肠运动障碍，病变涉及小肠时，病人常出现腹痛、腹胀，腹泻或便秘，体重下降。有的病人因肠蠕动减弱，肠通过时间延长，肠管扩张而出现假性肠梗阻的临床表现，这类病人胸腔内可能有细菌过度繁殖，因而继发小肠吸收不良。有的病人由于小肠黏膜明显受损，黏膜下血管的通透性增加，血浆蛋白质渗入肠腔而排出体外，形成蛋白丢失性肠病。类风湿性关节炎的血管炎也可影响到结肠和直肠，病人可出现腹部疼痛以及大便习惯和性状的异常改变。少数类风湿性关节炎还可发生胰腺炎和急性胆囊炎。肝功能也可能有轻度或中度异常，但是非特异性的。（8）血液系统：16%～65%的活动性类风湿性关节炎常伴轻至中度贫血，淋巴细胞和粒细胞减少症也可发生，嗜酸粒细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征。血小板增多常可遇到，有血管炎时增多更为明显。类风湿性关节炎末期可发生血栓性血小板减少性紫癜。（9）眼：葡萄膜炎为幼年性类风湿性关节炎常见的眼病，在成人类风湿性关节炎的发病率并不高，外巩膜炎则较多见，但多无临床症状，肉眼观察在巩膜边缘可见到黄色或粉红色针尖大小的小结，小结周围血管增多，病变广泛时眼内有异物感及轻度疼痛。外巩膜炎病变可蔓延至富含胶原的巩膜，使瞳孔内外侧巩膜变薄并可见到深蓝色斑点，病变继续进展可使眼球眼裂。（10）淀粉样变：类风湿性关节炎晚期并发淀粉样变可达20%～60%。继发性淀粉样变主要侵犯肾、肝、脾及肾上腺等，发生淀粉样变者可达80%以上。早期可见到蛋白尿，尿蛋白量多则可出现肾病综合征。淀粉样物质在肾内大量沉积，可引起肾功能不全。（11）其他：类风湿性关节炎常可合并高黏滞综合征、淋巴结肿大、甲状腺疾病。第二节 实验室及X线检查
类风湿性关节炎为一系统性自身免疫性疾病，可以出现多种实验室化验检查如红细胞沉降率、急性时球蛋白、自身抗体及影像学检查异常等。这些检查异常有助于类风湿性关节炎的诊断、评价病情活动性、提示预后等。一、实验室检查（一）常规检查（1）血红蛋白和红细胞：病情较重或病程较长者，血红蛋白和红细胞计数多降低，网织红细胞轻度增高，属正细胞正色素或低色素性贫血，可能是由于慢性消耗以及体内蛋白和铁的代谢障碍有关，也可能与白介素-1抑制红细胞生成有关。（2）白细胞：类风湿活动期一般都有轻、中度白细胞升高，中性粒细胞增多，核左移。少数重症病人白细胞减少，中性粒细胞内有中毒性颗粒，而嗜酸性粒细胞却增多。（3）血小板：早期或重症病人多呈明显升高，晚期病人，尤其伴发Felty综合征时则减少。（4）血沉：虽不是类风湿性关节炎特异性指标，但却是一种判定炎症活动度和病情缓解的可靠指标。在类风湿性关节炎活动期，血沉一般均增快，经治疗缓解后下降，若病情好转，炎症消退，而血沉仍不下降者，则表明类风湿性关节炎有可能恶化或再发。（5）C反应蛋白：对诊断也无特异性，但对判断炎症程度和疗效估计有较大意义。类风湿性关节炎活动期，C反应蛋白升高，随着病情被遏制，C反应蛋白水平则降低。（二）类风湿因子
类风湿因子（RF）包括IgG型RFt、IgA型RF和IgE等类型。目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊红细胞凝集试验，这两种方法对IgM-RF特异性较大，敏感性较高，重复性较好，操作简便实用。应用这些方法检测IgM-RF，在成年类风湿性关节炎患者中约有3/4阳性，其阳性率随类风湿活动度、病程长短、滑液和血清尤其滑膜组织中的RF含量多少有明显关系。儿童病人试验多呈阴性，阳性率仅有30%左右。这些RF阳性的儿童病人，60%为HLA-DR4阳性。
IgM-RF阳性，尤其是高滴度的阳性病人，病变程度重，病情进展快，不易缓解，预后较差，且有比较严重的关节外表现。IgG-RF阳性与类风湿血管炎的发展有着平等的关系。类风湿伴发胸膜炎和关节外表现时IgE-RF增高。RF阴性类风湿性关节炎病人极少发生血管炎、神经病变、皮下结节和干燥综合征。
类风湿因子对类风湿性关节炎的诊断不具特异性，因为健康成人约1%～5%RF阳性，儿童0.3%，随年龄的增长，阳性率也增高。此外还有许多风湿性疾病、感染性和一些非感染性疾病，亦可出现类风湿因子阳性。相反，类风湿因子阴性也不能除外类风湿性关节炎，因此，应结合临床表现，判断其诊断意义。（三）血清免疫学检查（1）免疫球蛋白（Ig）：患者血清免疫球蛋白升高率约50%～60%，其中主要是IgM和IgG。在疾病早期，特别是血管炎明显时，IgM明显升高。对一些中晚期患者，尤其是病程长、病情重、年龄大的患者，IgG升高明显。（2）循环免疫复合物（CIC）：CIC对类风湿性关节炎的诊断无特异性，但对判定病变活动却有重要意义。目前国内常做的PEG-CIC沉淀比浊法，在类风湿性关节炎患者中的阳性率约60%～70%。PEG-CIC浊度与病变活动呈正相关。病变活动浊度升高，病情缓解浊度下降。（3）冷球蛋白（CG）：CG是一组免疫球蛋白的分子，是在低温时自然沉淀，加热后又能溶解的免疫复合物。这种复合物，由于具有冷沉淀和高黏滞性，因此可引起手足冰冷、青紫、指趾末端坏死和乏力、出血、栓塞等许多冷球蛋白血症、高黏滞血症状。类风湿性关节炎患者CG升高率约40%，如伴有关节外表现，升高率可达70%，无关节外表现者仅有20%，其血清含量的高低往往与病情的活动性相平行。（4）血清补体：血清补体一般正常，但在伴有严重关节外表现者，尤其是类风湿活动期，血清总补体（CH）水平升高，C升高更明显，缓解期则多正常。503（四）关节滑液检查
滑膜液检查虽无特异性，但对辅助诊断具有重要意义。其特点是：受累关节腔的滑液量增多。在正常情况下，各大小关节腔中的滑液很少约0.1～3.5ml；外观色泽呈清亮的草黄色；黏度低是由于中性粒细胞释放的溶酶体使透明质酸蛋白分解所致，若加入数滴稀醋酸作凝固试验，就会出现凝块疏散，称为黏蛋白缺少试验阳性；细胞学检查，白细胞计数2.0～6.0×109/L，中性粒细胞明显增多，约占50%～70%。中性粒细胞在吞噬RF·CIC及CH、C后，变成具有特征性的503类风湿细胞，应用免疫荧光法和电镜可发现此细胞。滑液糖含量减低，比血糖稍低，一般成年患者＜3.9mmol/L，儿童患者＜3.4mmol/L；此外还有滑液中RF阳性，免疫复合物滴度升高，补体水平降低等改变。（五）其他检查
抗核抗体阳性率约20%～50%，多为均匀型，滴定度一般不超过1：160。部分病例血清有抗DNA抗体（大多为单链）。近年还发现类风湿性关节炎患者存在抗类风湿性关节炎NA抗体，亦称类风湿协同抗核抗体，阳性率可高达90%～95%，具有一定的诊断价值；30%患者抗链球菌溶血素“O”升高；50%患者发现球蛋白和纤维蛋白原增高；反映细胞免疫功能的活性E玫瑰花测定，活动期明显降低，稳定期与健康人无差异；淋巴细胞转化率活动期、稳定期患者均低于正常人。以上均为非特异性检查，许多结缔组织病均可出现不同程度的阳性率。滑膜活检具有诊断价值，其组织学改变可参阅病理部分。关节镜检查虽可直接观察关节内的类风湿病理改变，但容易引起损伤和感染，必须严格掌握。二、影像学检查
类风湿性关节炎的X线表现，可因受累部位、病变程度和病程的不同阶段而有差异。目前各国基本统一分为四期。
1.第Ⅰ期——骨质疏松期
标准：关节肿胀，骨质疏松，无关节破坏征象。（1）关节肿胀：X线表现关节周围软组织肿胀影，尤其是指、跖关节周围呈梭形肿胀，其次为腕、肘、膝、踝等关节，肩、髋关节虽也易受累，但肿胀不易看出。（2）骨质疏松：早期表现为局限性骨质疏松，严重时则呈弥漫性骨质疏松。多发生于骨端，小儿则表现在骨骺部。根据骨质疏松程度，可分为三度：轻度为松骨质小梁变细变小，关节面下可见透亮线，骨密度轻度减低；中度为骨密度普遍减低，骨小梁细小模糊，有囊状透亮区，骨质变薄，呈横行透亮带改变；重度表现为骨密度明显减低，骨纹理模糊不清，骨皮质变薄且密度减低而与周围软组织难以区别。（3）骨膜反应：亦称骨膜增生，多见于小管状骨病变早期。由于炎症侵犯骨附着处的肌腱、韧带，刺激骨膜增生而出现层状、花边状或羽毛状致密阴影。这种改变，是儿童类风湿性关节炎的特点之一，出现早、消失也快，有时可与骨皮质融合形成骨膜增厚或骨膜斑，呈现干骺端喇叭状增宽，整个骨干增粗。
2.第Ⅱ期——破坏期
标准：关节间隙轻度狭窄，骨质疏松肯定，个别局限性软骨下骨侵蚀破坏。
滑膜炎的进一步发展，形成血管翳覆盖并粘连在软骨上，在胶原酶和前列腺素等致炎因子的作用下，使软骨破坏，关节间隙狭窄，常见于近端指间关节、掌指关节、尺桡关节、桡腕关节以及跖趾关节等部位。
炎性侵蚀的继续发展，血管翳向关节面、软骨下骨皮质爬行侵蚀，造成关节面边缘骨质糜烂和破坏，表现为关节面边缘性虫蚀样侵蚀，毛糙不平不整，凹凸不平，模糊不清，进而出现单发或多发、大小不等的骨内小囊状透明区或斑块状缺损，即所谓假性囊肿形成。常见于近端指骨、掌骨、尺骨茎突等部位。儿童可表现为骨骺两侧被压缩变薄、碎裂。
3.第Ⅲ期——严重破坏期
标准：关节间隙明显狭窄，骨质广泛疏松，多处软骨下骨侵蚀破坏，关节脱位、变形，但无强直。
此期骨质疏松更为严重且广泛，血管翳中纤维组织继续增多并侵入骨组织内，导致关节纤维性和骨性硬化，关节腔显著狭窄甚至消失。滑膜血管翳细胞继续释放溶酶体酶，多部位、大面积地侵蚀软骨下骨组织，导致关节面骨质糜烂破坏，加之关节周围肌肉和肌腱挛缩，致使关节呈现不完全性脱位或完全脱位，固定变形。这些改变，成人以指骨改变最为典型。其次见于膝、踝和髋关节，儿童关节面的破坏比成人严重，尤其骨骺部，可呈碎块状或多囊状破坏区，骨骺增大、变形，骨干收缩变细甚至弯曲，骨髓腔变窄。
4.第Ⅳ期——强直期
标准：X线第Ⅲ期改变加关节融合、强直。
在骨关节严重破坏后，纤维组织增生、钙化、关节腔融合，出现纤维性和骨性硬化、强直，关节功能严重障碍或全部丧失。类风湿性关节炎的关节功能分级。（1）Ⅰ级：关节能自由活动，能完成平常的任务而无妨碍。（2）Ⅱ级：关节活动中度限制，一个或几个关节疼痛不适，但能料理日常生活。（3）Ⅲ级：关节活动显著限制，不能胜任工作，料理生活也有困难。（4）Ⅳ级：大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。三、其他检查
1.放大摄影
放大摄影有助于发现手、足、跟骨等小关节的细微改变，特别可显示早期小的骨质侵蚀、关节囊肿胀和骨皮质内吸收等改变。
2.关节造影
关节造影主要显示关节内的滑膜改变和韧带的损伤。另外，关节造影也可显示关节周围的囊肿改变。
3.CT
对关节畸形明显、且平片难以显示病变者可选用CT检查，如髋关节中心脱位时，因髋臼与股骨头重叠，平片常难以显示股骨头改变，CT检查则有助于显示股骨头脱位的程度和术前分析。另外股骨头内“星形”征象的改变也有助于股骨头无菌坏死的早期诊断。CT还可同时显示关节周围滑膜囊肿。
4.磁共振成像（MRI）
目前认为MRI、CT对类风湿性关节炎手腕早期骨质侵蚀的敏感性高于传统的X线平片，MRI可显示关节内透明软骨、腱、韧带、滑液囊肿和脊髓受累等改变。MRI检查也有其局限性，主要是时间较长和费用较高。第三节 类风湿性关节炎的关节检查
详细讲述自己的病史和进行体格检查对类风湿性关节炎的诊断非常重要，是了解病情活动的情况、功能障碍的原因和疾病的冲击程度，不仅有助于医生对病情作出正确的估价，而且是医生制定全面治疗计划的依据。一、肌肉、关节的症状
在全面讲述自己的病史时，应详细讲述症状出现的次序和严重程度，疾病加剧或消退的形式，伴随的疾病等。
1.疼痛
肌肉、关节疼痛是求诊最常见的原因。疼痛是一种复杂的主观感觉，通常很难解释或定量。对不同的人，甚至同一个人，不同的时期，疼痛的含义也不同。患者的情绪状态和先前经验，都可能影响患者对疼痛的反应。（1）疼痛的部位：应确定疼痛是局限在关节、肌肉、滑囊、筋膜、韧带、肌腱、神经节或其他有关的部位。深部结构引起的疼痛较难定位，手足小关节较肢体近端大关节引起的疼痛，定位较明确，如腕关节病，可能在鼠蹊部、臀部、大粗隆、大腿或膝的前部感觉疼痛。（2）疼痛的性质：急性剧烈的疼痛伴发热、跳痛，通常为关节内短时间内有大量渗出液导致关节内压力增高的表现，如类风湿性关节炎的急性发作。注意关节痛的分布也是有帮助的，类风湿性关节炎除侵犯手足小关节外，膝、踝、肘、腕、颞下颌等关节也常受累，较少侵犯脊柱，常为多关节病变，且呈对称性。然而，也可能是单关节病变，有些早期患者，无明显关节炎，疼痛局限在肌肉和肌腱。（3）疼痛的时间：准确讲述疼痛出现的时间，有助于医生估价病情。休息时也感到关节痛，炎性病变的可能性大。如疼痛主要在运动时出现，常意味着关节破坏或结构性改变。
2.肿胀
肿胀是类风湿性关节炎的重要体征之一，如肯定有关节肿胀的病史，意味着患者曾患关节炎而非关节痛。
了解引起肿胀发作，持续存在和消退的因素，可帮助了解肿胀的性质。急性发作的肿胀疼痛都较严重；逐渐发生的肿胀，疼痛一般较轻。滑膜发炎时，运动的关节牵拉周围的紧张组织，可能引起不适，然而髌前滑囊炎，由于关节运动时，不牵拉炎性滑囊，疼痛是轻微的。
3.活动受限
活动受限是类风湿性关节炎的另一个常见的体征，早期关节炎引起的活动受限，是由于关节腔内积液及滑膜炎，患者在关节活动时，引起疼痛，而使活动受限，但当被动缓慢地移动关节时，几乎完全能达到正常关节所能达到的活动范围。
关节炎晚期造成的活动受限是由于关节被破坏造成关节内纤维粘连，或者关节长时间处于某一体位，关节周围软组织挛缩引起，如果关节出现骨性强直，则关节就不会有任何活动，在被动活动时，也不会有任何疼痛，只要被动活动关节时还有疼痛，不论这种活动范围多么有限，都说明关节尚未完全骨性融合。
4.僵硬
多数人认为，僵硬是经过一段静止或休息后，患者试图再活动某一关节时，感到不适，而且要想达到平时的关节活动范围和程度非常困难。类风湿性关节炎患者在晨间醒后，僵硬最为严重且持续很长时间，白天过度活动后也很明显，典型的未经治疗的类风湿性关节炎，晨僵常持续1～3小时，最严重的病例，可持续存在，轻度病例则少于30分钟。
5.疲劳感
容易疲劳是类风湿性关节炎最早出现和最后消退的症状。疲劳是一个很含糊的名称，可解释为即使无关节痛和肌肉软弱，患者有要求休息的倾向，它意味着疲劳和精力耗尽。疲劳是人们参与活动的正常现象，然休息后可恢复。类风湿性关节炎患者的疲劳和体力活动无关，当病情趋向稳定，疲劳感也会减轻。慢性患者、肌肉紧张或情绪易激动，也可能成为慢性疲劳的诱发因素。二、肌肉、关节的体征
系统检查关节的顺序，是一种快捷和容易对关节全面评价的方法。多数风湿病专家从上肢关节开始，继之躯干和下肢关节。检查的主要目的是发现关节结构和功能异常。
1.压痛
关节病最为敏感的指标是压痛，骨关节的压痛是临床医生最难判断的体征之一，因为在很大程度上压痛受患者的主观控制。轻柔的触诊即能发现压痛，增加压力可引起不必要的不适，且不能得到其他有价值的材料。一般检查者的甲床变白，此时的压力就已足够。压痛的正确定位，对鉴别诊断是很重要的。对不容易接近的关节，深压痛可能是关节病变的重要标志。
2.肿胀
肿胀是炎性关节病一个独立的体征。滑膜增厚，滑膜液渗出，关节周围组织肿胀。正常滑膜极薄，难以触及、肿胀、增厚的滑膜触诊时有面团样感觉；如肿胀因滑膜腔积液引起，加压时，可在关节的最远端触及突出的边缘，压力解除后，此边界消失，如形态保持原状，是滑膜增厚的表现。一般来讲，关节肿胀可能是由于关节内压力增大所致。关节周缘的骨赘增生可致可见的且可触摸到的、坚硬的肿胀，一般是原发性或继发性关节退行性变。
3.活动范围受限
临床上，医生必须了解每个关节运动类型和正常运动范围。对某些关节来说，运动范围减少或运动时伴有疼痛，可能是体检时惟一异常所见。应先检查关节主动运动范围，继之轻轻握住病变关节，进一步增加运动。滑膜炎患者主动运动通常小于被动运动，疼痛或单因害怕疼痛使肌肉痉挛，都可能限制运动。其他限制运动的原因有游离体、半月板撕裂引起关节铰锁，软组织挛缩或骨性畸形。关节病变越严重、越急剧，关节活动范围缩小越快、越持久。无论疾病恢复到什么程度，只要关节有炎症，就不可避免的出现关节活动范围的减小。
检查时应做关节主动运动，检查者用手抚摸关节并侧耳静听，正常儿童的关节在运动时不应有关节摩擦感，如有摩擦感常说明为慢性滑膜炎或关节软骨疾病。老年人关节运动时大多有关节摩擦感，一旦原有的摩擦感突然消失，表示关节已发生积液。
4.关节不稳和畸形
关节的稳定性很大程度上取决于关节囊、韧带、肌肉的稳定性。关节不稳定是指在任何一个平面超过正常运动范围。半脱位是关节面的部分移位，脱位则是指构成关节两骨的软骨面已完全不接触。类风湿性关节炎患者关节的慢性肿胀使关节囊变薄，及关节周围组织的废用萎缩，使慢性类风湿性关节炎滑膜炎伴肿胀的患者出现关节不稳。
关节畸形是指关节力线异常，每个关节畸形具有独特的姿势，软组织病变引起的畸形是可逆的。类风湿关节炎引起关节畸形的机制很复杂，原因是多方面的。
5.肌肉萎缩
任何慢性关节病都可引起关节周围肌肉的继发性萎缩，继发性肌肉萎缩是慢性关节病或关节内病理过程的一部分。第四节 诊断与鉴别诊断
类风湿性关节炎是一慢性炎症性疾病，主要累及滑膜组织。该病无独特的生化、免疫或组织学方面的异常作为确诊的依据。其诊断主要是依靠其特征性的临床表现。其他类型的慢性关节炎有时可酷似类风湿性关节炎。而类风湿性关节炎本身，尤其是在疾病早期也可不典型。因而需结合临床表现、实验室检查和影像学检查结果，加以综合分析，才能作出正确诊断。一、诊断
1987年美国风湿病学会提出类风湿性关节炎诊断标准，该标准强调本病的慢性特征和炎性靶关节，尤其是腕关节、掌指关节和近端指间关节的对称性倾向。
1.1987年美国风湿病学会提出类风湿性关节炎诊断标准（1）晨僵。（2）至少一个关节活动时疼痛或有压痛。（3）至少一个关节肿胀（软组织肥厚或积液而非骨质增生）。（4）至少另一个关节肿胀（两个关节受累所间隔的时间应不超过3个月）。（5）对称性关节肿胀，同时侵犯机体两侧的同一个关节（如果侵犯近侧指间关节、掌指关节或跖趾关节时不需要完全对称）。远侧指间关节的累及不能满足此项标准。（6）骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节。（7）标准的X线片所见（除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在）。（8）类风湿因子阳性。（9）滑膜液中粘蛋白凝固不佳。（10）具有滑膜病理学改变中三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞（主要为淋巴细胞和浆细胞）浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。（11）皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎细胞浸润。（12）诊断
①典型类风湿性关节炎：其诊断标准需上述项目中的7项。在1～5项中，关节症状至少必须持续6周。
②肯定类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的5项。在1～5项中，关节症状至少必须持续6周。
③可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，1～5项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。
④可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：晨僵；压痛及活动时痛（为医生所看到），间歇或持续至少3周；关节肿胀的病史或所见；皮下结节（为医生所看到）；血沉增快，C反应蛋白阳性；虹膜炎（除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑）。
2.我国诊断标准（1）症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛（单发者关节症状至少持续6周以上），晨僵。（2）体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。（3）实验室检查：RF（类风湿因子）阳性，ESR（血沉）多增快。（4）X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。
3.类风湿性关节炎的临床分期
国内主要根据临床表现将类风湿性关节炎分为五期，这样分期有利于类风湿性关节炎的综合治疗。（1）急性期（类风湿早期）：临床上起病急，关节明显肿痛，伴有关节周围组织轻度水肿，局部温度增高，压痛，可有关节积液征象，关节活动受限或完全不能活动。晨僵时间不超过1小时，或因疼痛而不表现晨僵。病程在2～6个月至1年之内，或已确诊的类风湿病人新发病的关节肿痛在1～6周。实验室检查见血沉增快，类风湿因子多为阳性。关节X线见关节肿胀，关节间隙增宽及关节周围软组织肿胀，骨质疏松。
此期的病理学改变表现为急性滑膜炎。经有效治疗后关节的炎症可迅速消退、肿痛完全消失，或仅留关节微痛或酸困不适，可完全控制1～3年以上或治愈。因此，此期是争取完全控制或治愈的关键时期，必须及早正确诊断和及时治疗。但若治疗不当或不彻底，大多数病人在3～6个月之内又急性发作，加重或恶化，逐渐转入亚急性期。（2）亚急性期（类风湿中期）：临床上，多关节肿痛，缓解与恶化呈波浪式反复发作和交替进行；晨僵在1～6小时；病程在1～3年；实验室检查见血沉持续性增快，类风湿因子多阳性；X线检查，出现局灶性骨质破坏，明显的骨质疏松或囊性变，骨膜反应，关节间隙轻度狭窄。
此期的病理学改变为急性滑膜炎进展，出现血管炎和肉芽组织，血管翳开始形成。此期离不开抗风湿止痛药，当量小或间隔时间较长（6小时以上）时，不能有效止痛和缓解僵硬症状；一旦停药，关节与全身症状迅速加重或恶化，血沉回升，类风湿因子转阳性。此期经有效而合理地治疗后，可控制3个月至3年。（3）慢性期（类风湿晚期）：临床上，多由亚急性期转变而来。多关节肿痛相继发作，几乎没有缓解期，但关节肿痛的程度可比较轻，不知不觉地逐渐发生关节脱位、变形和强直，形成典型的类风湿手或类风湿足。关节周围肌肉萎缩，全身情况不良，多有消瘦、贫血或严重内脏损害及肝、脾和淋巴结肿大等。晨僵在6小时以上。病程一般在3年以上，可持续十多年或数十年。实验室检查见血沉增快或正常，类风湿因子持续阳性。X线检查见骨质疏松广泛。骨质破坏明显，且为多关节、关节面侵蚀、融合，关节间隙显著狭窄或消失，关节脱位、变形、增生、强直。
此期在病理学上，见血管翳侵入软骨及骨，软骨和骨组织严重破坏，纤维性和骨性增殖。此期治疗较困难，离不开治疗，一般抗风湿药的效果多半不稳定，但经过强有力而合理地治疗，骨破坏可以修复。此期应强调综合治疗，以延缓和控制病变的进展。（4）缓解期：急性、亚急性和慢性期病人经过有效而合理的治疗，多数能进入缓解期。进入缓解期的病人，关节肿胀消退，疼痛显著减轻，可有轻微压痛，肌肉萎缩与关节活动受限好转，晨僵小于30分钟；血沉等实验检查指标降低或明显好转；关节X线检查有所改善。
此期在病理学上呈静止或缓慢进展状态。临床上仍需要小剂量或间断性治疗。（5）稳定期：急性期和亚急性期的病人，经有效而合理的治疗，病变可稳定3个月至3年，部分病人可以痊愈。稳定期病人，关节肿疼完全消失，关节活动受限及肌肉萎缩显著好转或消失；晨僵偶有或无；血沉等实验室指标恢复正常；关节X线表现同慢性期，但骨质破坏基本静止，出现修复和增生或完全恢复正常。
此期的病理学改变呈静止状态或正常，临床上一般不需要特殊治疗。
除此之外，中国中西医结合研究会风湿类疾病专业委员会主要根据类风湿性关节炎的X线表现将其临床过程分为三期，这种分期与上述的分期有一定的对应性，且较简单，易掌握。具体分期如下：①早期（相当于上述的急性期）：绝大多数受累关节虽有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀和骨质疏松。②中期（相当于上述的亚急性期）：部分受累关节功能活动明显受限；X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨腐蚀。③晚期（相当于上述的慢性期）：多数受累关节出现各种畸形，纤维强直，活动困难；X线片显示关节严重破坏，脱位或融合。二、鉴别诊断
1.强直性脊柱炎
本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累。过去认为本病为类风湿性关节炎的一种变型，故称为中心型或类风湿脊柱炎。现知它与类风湿性关节炎不同，其特点是：（1）大多数（约90%）为男性病人。（2）发病年龄多在15～30岁，国内报告在此年龄者占94%。（3）与遗传基因有关，同一家庭有多人发病。（4）血清类风湿因子多为阴性，类风湿结节少见。（5）主要侵犯骶髂关节及脊柱，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，出现腰部向后仰、侧弯、前弯、转动等动作受限，脊柱竹节样变。（6）手和足关节极少受累。（7）如果四肢关节受累，半数以上的病人为非对称性，而且多为下肢关节。（8）属良性自限性疾病，发展为严重全身性强直者，占极少数。
2.风湿性关节炎
类风湿性关节炎与风湿性关节炎虽然仅一字之差，但它们是两种不同的疾病，存在着众多的不同之点。（1）风湿性关节炎多见于年轻人，无明显性别差异，由溶血性链球菌感染后，在人体内发生变态反应而致病。病前常有咽痛、发热，大多为急性发作，以腕、肘、肩、膝、髋、踝等四肢大关节红肿热痛为主，并呈游走性。间歇期无关节肿痛，可反复发作，但无关节畸形。部分病人有心肌炎及心瓣膜受累，血清抗链球菌溶血素“O”明显增高，类风湿因子常为阴性，X线检查无骨质改变。（2）类风湿性关节炎所有年龄均可患病，以30～50岁多见，女性为多，病因不甚明确，起病较缓慢或隐匿；病变侵犯近端指间关节、趾关节等四肢小关节为主，呈对称性肿痛，病程长，易致关节畸形，血清抗链球菌溶血素“O”一般不高，类风湿因子常阳性，X线检查有骨质改变。
3.系统性红斑狼疮
早期出现手部关节炎时，难与类风湿性关节炎相鉴别，X线特征与类风湿性关节炎不同。X线检查无关节侵蚀改变与骨质改变。软组织和肌肉炎症可导致肌腱移位而产生尺侧偏移。病人多为女性，有皮肤与黏膜损害。80%病人可有颧部红斑或盘状红斑；有的可出现光敏感或口腔溃疡；部分有雷诺现象，皮下结节罕见。80%病人可使关节受累，呈非侵蚀性累及二个或二个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液。
30%病人有单侧或双侧胸膜炎，30%病人有心包炎，少数病人有腹膜炎。大多数有肾损害，出现蛋白尿。亦有少数可有神经系统异常或血液异常，血清抗双链DNA抗体阳性或狼疮细胞阳性；免疫荧光抗核抗体滴度异常。
4.结核性关节炎
结核杆菌侵入肺部会引起肺结核。其实结核杆菌还可以进入人体其他组织，引起结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、肾结核，还可引起骨结核和结核性关节炎。
结核性关节炎虽然可以发生在任何年龄，以儿童、老年人和营养不良者多见。病变可以发生在所有关节，但以负重和活动度较大的髋、膝、脊柱等关节为多见。
该病的发展经过均为慢性，大部分病人从单关节开始。患病的关节出现疼痛、肿胀、活动障碍，关节表面的皮肤紧张、变薄、触之不热而有僵硬感。关节的疼痛大多在活动时加剧，休息后稍减轻。睡眠时由于肌肉放松，关节稍一活动，即可引起剧痛，患儿常在睡梦中痛醒而啼哭。
结核性关节炎的病人，病变关节周围的肌肉萎缩，出现不同程度的关节运动受限和畸形。脊柱结核以腰椎最多，胸椎次之，病人常有挺胸、弯腰不便，小儿病人常需蹲下才能捡取地上的东西，穿袜或系鞋带均有困难，并出现驼背；髋、膝关节结核，走路呈跛行，膝关节常呈半屈位；肘关节结核常使关节发生半屈曲畸形。
在骨、关节结核发生半年到一年以后，病变附近或较远处形成脓肿，因局部皮肤一般不热，称之为“寒性脓肿”，脓肿溃破后流出清稀的脓液，内夹杂干酪样的坏死物，时间一长，创口凹陷，周围皮肤青紫发暗，可以形成瘘管，久经不愈。
结核性关节炎虽与类风湿性关节炎容易混淆，但也有其特点：（1）大多为单关节发病。（2）多见于儿童、老年人和营养不良者。（3）经X线检查，早期可发现骨质疏松。在疏松的骨质中，可出现一个半透明而无骨组织的病变阴影，关节间隙增宽及滑膜增厚，淋巴结肿大，以后可有关节面糜烂，边缘部骨质破坏缺损，晚期可见关节囊附近呈点状或片状钙化，关节间隙狭窄与半脱位等骨质破坏现象。（4）滑液抗酸染色的20%标本可见结核杆菌，80%培养为阳性。（5）类风湿因子阴性。
5.干燥综合征
干燥综合征是一种慢性炎症性自身免疫病，其特点为泪腺和唾液腺分泌减少，形成干燥性角膜结膜炎和口腔干燥。干燥综合征是一个全球性疾病，90%以上为女性，发病年龄大部分在40岁以上。在100多种风湿性疾病中，除去骨关节炎外，发病率占第一位的是类风湿性关节炎，第二位就是干燥综合征。
干燥综合征可分为原发性与继发性两种。原发性干燥综合征是指单纯出现干燥性角膜结膜炎和口腔干燥，不伴有其他风湿性疾病；继发性干燥综合征是类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和系统性硬皮病等风湿病伴发的口、眼干燥症。具不完全统计，几乎所有的自身免疫性疾病均可出现继发性干燥综合征，但最常见的要数类风湿性关节炎，病人具有典型的关节肿痛、晨僵、骨侵蚀，类风湿性关节炎可确诊无疑，在该基础上又出现了口干、眼干等症状，经化验检查，证实有SS-B和SS-A特异性抗体出现，口唇黏液腺活检有异常就符合干燥综合征的诊断。好发于中老年类风湿性关节炎病人，25%～30%的类风湿性关节炎病人会出现继发性干燥综合征。
6.感染性关节炎
感染性关节炎又叫化脓性关节炎，是由各种病原体，如细菌、病毒、霉菌、支原体、螺旋体等侵入关节引起的关节炎症。自抗生素广泛应用以来，感染性关节炎已明显减少，但仍时有发生。
细菌进入关节的途径大致有三条：（1）当关节受伤及关节腔抽液或注入药物时，细菌就长驱直入地由外界直接进入关节。（2）身体其他部位正在肆虐着的细菌，通过血液循环这条交通要道，侵入关节滑膜，引起关节炎。（3）邻近组织发炎，如骨髓炎、关节表面皮肤的蜂窝织炎，可殃及近邻，直接蔓延到关节，引起发炎。
全身的任何关节都有机会发生感染性关节炎但以下肢负重关节最易累及，尤以膝、髋关节多见，其次为踝、肘、腕和肩关节、感染性关节炎的起病很急，大多数病人均有寒战、高热，体温可达39～41℃，同时出现单个关节的红、肿、热、痛，关节活动受到限制。部分病人也可以先感到乏力、低热、关节疼痛，持续几天后才出现明显的红、肿、热、痛。检查关节，常可见到明显发红，关节腔因大量积液而出现肿胀，局部温度可增高，有显著的压痛。
糖尿病、淋巴瘤等慢性疾病病人，老年人或长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗者，在患感染性关节炎时因反应性较正常人差，局部出现的红肿较轻；当髋关节等深部关节感染时，或者昏迷病人，或是小儿常因炎症反应不明显，关节局部红、肿、热、痛不明显而未被发现；原有类风湿性关节炎、痛风性关节炎的关节疾病病人，虽然容易并发关节感染但易与原来的关节炎相混淆而被忽略。
感染性关节炎具有以下一些特点，有助于与类风湿性关节炎相鉴别：（1）大多累及单关节，偶有两个以上，呈不对称性。（2）发病急，关节疼痛更加剧烈，全身症状明显。（3）关节腔穿刺可抽出脓液，培养可检出致病菌。（4）类风湿因子阴性，免疫检查正常。
7.银屑病关节炎
有部分银屑病病人伴发关节病变，称之为银屑病关节炎。银屑病与关节炎的发病关系，约2/3的病人先有银屑病，经5～10年后出现关节炎，15%～20%病人则先有关节炎；10%左右病人两者可同时发病。
类风湿性关节炎与银屑病关节炎在临床上有不少相似之处，如两病均属慢性发作，女性为多，关节炎呈对称性，受累关节可有畸形等。但它们毕竟是两种疾病，因此也有许多不同之处：（1）类风湿性关节炎有皮下结节但无皮肤损害；银屑病关节炎有银屑病的皮肤损害而不出现皮下结节。（2）类风湿性关节炎不侵犯远端指间关节和指甲；银屑病关节炎关节病变大都发生在远端指间关节，同时累及临近指甲，并可出现腊肠样指。（3）类风湿性关节炎不侵犯脊柱；银屑病关节炎可有骶髋关节和脊柱受累。（4）类风湿性关节炎病人类风湿因子大多为阳性；银屑病关节炎却大多为阴性。
8.系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮是一种常见的风湿性疾病，以育龄妇女多见，男女比例为1:7～1:9，病因不明，最常累及关节、皮肤、肾脏、脑和血液等器官或系统。典型的皮肤损害为面部有蝶形红斑，指、趾红斑，网状青斑等。
关节痛和关节炎是系统性红斑狼疮最常见的首发症状之一，几乎所有病人在开始发病或病程中某个时间有关节痛。关节痛可在该病多系统损害发生前6个月至5年即存在，但常与皮损、发热和其他内脏损害同时发生。系统性红斑狼疮一般不会引起关节畸形，若出现关节畸形，是由于关节附近肌腱、肌肉病变引起，无关节侵蚀性改变与骨质改变，不是真正的关节破坏；而类风湿性关节炎却有骨质的侵蚀型变化。另外，系统性红斑狼疮多数会有肾脏损害常出现蛋白尿，且血清中抗DNA抗体显著升高，罕见皮下结节；而类风湿性关节炎肾脏损害较轻，较少出现蛋白尿，血清抗DNA抗体不高，有20%～25%的病人在活动期会出现皮下结节。
9.赖特综合征
赖特综合征多见于男性，发病年龄20～40岁，常有不洁性交或腹泻病史，典型病人具有关节炎、尿道炎、结膜炎三联症。病人大多急性发病，关节炎呈多发性、不对称性、轻重不等，以下肢居多，最常见的是膝、踝、跖趾关节，指、趾小关节也可累及，呈红、肿、热、痛。受累关节附近的肌肉会出现萎缩，关节炎持续1～3个月自行消退，多有复发。反复发作和严重的关节炎，可出现关节变形。
由于赖特综合征具有关节炎症状，并可出现关节畸形，因此与类风湿性关节炎容易混淆。但它们还是有以下区别：（1）赖特综合征以青年男性多见，而类风湿性关节炎大多见于各年龄组的女性。（2）赖特综合征累及的关节为非对称性，并可累及骶髂关节，而类风湿性关节炎累及的关节大多为对称性，骶髂关节不受影响。（3）赖特综合征具有跟腱或髌腱附着点的炎症，称为肌腱端病或附着性病变，跟骨底部及足底筋膜更易发生，局部还可出现刺击样疼痛，而类风湿性关节炎病人该症状就不明显。（4）赖特综合征具有尿道炎，表现为尿频、尿痛、排尿困难、尿道分泌黏液和脓性分泌物；男性常并发前列腺炎、前列腺脓肿、膀胱炎等；女性可有阴道炎、宫颈炎、输卵管炎；而类风湿性关节炎却没有这些症状。（5）赖特综合征可有结膜炎，轻重不等，于1～4周内自行缓解，少数可有角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎视网膜炎、前眼色素层炎等，而类风湿性关节炎却以巩膜炎多见。（6）赖特综合征类风湿因子可持续阴性，而类风湿性关节炎大多为阳性。（7）赖特综合征约80%病人为HLA-B27阳性，而类风湿性关节炎病人大多为阴性。
10.痛风性关节炎
痛风是一种嘌呤代谢紊乱所引起的高尿酸血症疾病，常表现为反复发作的急性关节炎、痛风结节、痛风性肾病和尿酸性肾结石。当病人体内有大量尿酸积聚，形成高尿酸血症，如果沉积在关节的骨和软骨上，便可引起关节炎症状，就可成为反复发作的痛风性关节炎。
关节痛是痛风最常见的症状。这种关节炎具有发作突然、疼痛剧烈，伴有高热、头痛、心悸、疲乏等特点。初次发作，症状常在数天或数周内自行消失，一般能够完全恢复原状。约半数病人的初次发作部位在单侧大足趾的跖趾关节（足趾和足背间的关节）。急性发作后即转入无症状期，该期可持续数周至数年。大多数病人经过一到两年又会再次发作而且有越发越频的趋势，受累关节也越来越多，常常是多处关节同时发生肿痛。多次反复发作，会逐渐演变为慢性痛风性关节炎，进入慢性期后，关节呈现肥大，活动逐渐受到限制，其程度随着发作次数的增加而增加，最后可形成关节畸形、僵硬。
痛风性关节炎也同样侵犯四肢关节，晚期也可有关节畸形和功能障碍，因而很容易误诊为类风湿性关节炎。但它们毕竟是两种不同的风湿性疾病，因此有着诸多的不同之处：（1）痛风性关节炎以男性多见，类风湿性关节炎以女性居多。（2）痛风性关节炎初起时都是单个关节，且以大足趾的跖趾关节多见；而类风湿性关节炎起病大多是对称性关节炎。（3）痛风性关节炎血尿酸升高，关节的滑液检查可查到尿酸结晶，血沉一般不快，类风湿因子阴性；而类风湿性关节炎的类风湿因子阳性，关节滑液检查可发现类风湿因子，血沉大多增快，血尿酸正常。（4）痛风性关节炎的关节变形以尿酸结石沉积于关节周围为主，而类风湿性关节炎是关节的软骨、骨破坏、脱位引起。（5）痛风性关节炎发作快，消退也快，来去匆匆有如风之感。（6）痛风性关节炎应用秋水仙碱治疗，能使关节症状迅速改善；而类风湿性关节炎却需用激素和非甾体类抗炎药治疗才能改善关节症状。
11.炎性肠病性关节炎
炎性肠病性关节炎主要是指由溃疡性结肠炎和克罗恩病两种炎性肠道疾病所引起的关节炎。溃疡性结肠炎以青壮年发病居多，由间歇发作性腹泻，伴有便血，粪便含有黏液和脓液，起病缓慢或骤然发生，发作过后可毫无症状，但有部分病人腹泻和便血可绵延不愈。
克罗恩病又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎及肉芽肿性肠炎，也是一种病因不明的炎症性肠病，好发于回肠与结肠。常缓慢发病，主要表现为腹痛、腹泻，严重者可并发肠梗阻。
溃疡性结肠炎和克隆病一起被统称为炎性肠病。炎性肠病性关节炎与免疫有关，常侵犯四肢和脊柱关节，而且受累关节以下肢大关节为主，并有单侧、非对称性的特点，血中类风湿因子阴性，所以和强直性脊柱炎、赖特综合征、银屑病关节炎、反应性关节炎等一起，被列入血清阴性脊柱关节病。炎性肠病性关节炎病人常有四肢关节的肿痛，呈游走性，与类风湿性关节炎有不少相似之处，但两者毕竟还有不少区别。炎性肠病性关节炎具有的特点是：有肠道症状，关节炎可自行缓解，虽然常会反复发作，但预后良好，一般不会引起关节畸形；有腊肠指（趾）、杵状指（手指呈鼓锤状）；约20%病人可发生脊柱炎和骶髂关节炎，出现腰、胸、颈或臀部疼痛，腰和颈部运动受限及扩胸度减少；类风湿因子阴性；50%～60%病人HLA-B27阳性。
12.硬皮病性关节炎
硬皮病是一种临床上以局限或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，可影响心、肺、肾和消化道等器官的结缔组织疾病。如果病变既累及皮肤，又侵及内脏者，称为系统性硬皮病；若病变只局限于皮肤而无内脏损害，则称为局限性硬皮病。
关节病变常为系统性硬皮病的早期症状，表现为指关节、膝、踝等关节的疼痛，多为对称性，并有晨僵。另外，肌痛、肌力减退、肌肉紧张发硬、肌肉萎缩也会经常出现，待到疾病晚期，指关节受累呈爪状手，肘、膝关节可呈屈曲挛缩。
硬皮病的关节炎与类风湿的关节炎既有相似之处，也有不同之点：（1）硬皮病约有70%的病人的首发症状为雷诺现象，总的发生率可高达80%～90%。所谓雷诺现象，即病人在遇到寒冷或精神紧张时指（趾）端变为灰白色，然后变为紫色，最后呈紫红色的3色改变，少数病人开始为灰白色，最后呈紫色的2色改变，或持续呈灰白色的单色改变。类风湿性关节炎的发生率相对较低，程度也较轻。（2）硬皮病的皮肤发硬，后期变薄，形成“假面样”肢端硬化等特征性改变，而类风湿性关节炎就不存在这些变化。（3）硬皮病的食管蠕动功能障碍、肾脏损害较类风湿性关节炎明显，并且严重。（4）由于硬皮病的关节变形，主要是关节周围组织纤维硬化，X线摄片不能发现关节本身的病变，与类风湿性关节炎具有的骨质破坏不同。
13.骨关节炎
骨关节炎属退行性骨关节病，大多发生于40岁以上，发病率随年龄的增大而增高，65岁以上者几乎普遍存在。以膝、髋、腰椎等负重关节受累多见，部分病人会出现与远端指间关节、颈椎、第一跖趾关节等部位。发病隐袭，逐渐加重，受累关节会出现疼痛，局部无发热，早期疼痛较轻，大多在活动时发生，劳累后会加重，休息后缓解，待到疾病后期，休息时也会感疼痛。可以出现关节肿大活动时能听到响声，有触痛，严重的病人手指弯曲如蛇形。
骨关节炎没有全身症状，无关节外症状不会侵及内脏。血沉正常，类风湿因子阴性，若个别老年病人出现阳性，滴度也很低，呈“弱阳性”。X线摄片可见到关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，并有边缘性骨赘及囊性质，无侵蚀性病变。
类风湿性关节炎任何年龄均可患病，以30～50岁为多见，病因不明，病变以侵犯近端指间关节、趾关节等四肢小关节为主，呈对称性肿痛，易致关节畸形，血沉增快，类风湿因子大多呈阳性，X线摄片有侵蚀性骨质改变。
14.风湿性多肌痛
1957年首次提出风湿性多肌痛，这是一组临床综合征。其病因尚不清楚，可能与遗传易感性有关，也可能与年龄及内分泌激素变化有一定相关性。该病多见于50岁以上，主要特点是：颈、上臂、肩、胛、臀、股部的肌肉疼痛和僵硬，多为对称性，也可先表现为一侧肩部或髋部肌肉不适或疼痛，数周后发展至对侧。轻者晨僵及肌痛，于晨起后1～2小时逐渐消失，休息后僵硬明显。严重者可上肢抬举受限，梳头或持物有一定的困难，下肢抬腿及上下楼困难，难以下蹲，更有甚者翻身也感到困难，夜间疼痛常见，可影响正常休息。晚期可出现废用性肌肉萎缩，肩或髋关节周围肌肉萎缩可引起关节挛缩，导致关节运动障碍，受累肌肉无红肿热现象。风湿性多肌痛可有轻度至中度贫血，部分病人可有白细胞及血小板轻度升高。血沉和C-反应蛋白增高，肝功能异常较常见，抗核抗体及类风湿因子常阴性。X线片上无骨质破坏，以及关节半脱位、脱位、强直。风湿性多肌痛可突然起病，大多在数周内加重，可伴有低热、乏力等全身症状，对小剂量激素（相当于泼尼松每日10～15mg）反应良好。该病常与巨细胞动脉炎合并存在，巨细胞动脉炎是一种以大、中型动脉为主的血管炎。该动脉炎有两个突出的症状，一个是头痛，另一个为肌痛。因此，凡风湿性多肌痛病人有头痛、颞动脉压痛、怒张，视力减退，下颌乏力时应警惕巨细胞动脉炎。风湿性多肌痛如不发展成巨细胞动脉炎，则预后较好。3 类风湿性关节炎的西医治疗
虽然目前类风湿性关节炎尚无根治性的治疗方法，但随着对类风湿性关节炎研究的深入，对其治疗起到了快速的推动作用。从传统的非甾体抗炎药、细胞毒药物和免疫抑制药到对炎症特殊环节具有针对性的生物制剂，及近年来开展的造血干细胞移植、基因治疗等。同时对类风湿性关节炎治疗方案也从单一抗风湿药、经典的“金字塔方案”，向联合治疗的多元化发展，从而使临床疗效得到明显的提高，不少患者不仅症状减轻，而且关节功能也获改善。第一节 西医治疗的目的
类风湿性关节炎滑膜炎在最初的2年内进展最为明显，50%的骨关节破坏在此时出现。如果治疗不当，一般会在1～2年甚至几个月内发生关节侵蚀，致使关节功能受到明显影响。所以，应早期积极治疗，以抑制病情的发展。治疗目的主要是为了缓解痛苦，减轻关节的炎症反应，预防严重并发症，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能及达到病情完全缓解。主要是审视病情，制定出适合各个患者病情、病期的有效的、毒性作用小的治疗方案。第二节 西医治疗的原则
1.早期治疗
尽早应用二线或慢作用抗风湿药或病变修饰抗风湿药，以控制类风湿性关节炎病变的进展。
2.联合用药
几种二线抗风湿药的联合应用可通过抑制类风湿性关节炎免疫或炎症损伤的不同环节发挥治疗作用。由于每种药物剂量不增加、不良反应较少重叠，药物不良反应叠加现象并不明显。近几年，二线药物的联合应用日趋广泛。
3.选择不同的治疗方案
根据类风湿性关节炎患者的不同病情，应选择不同的治疗方案。
4.功能锻炼
类风湿性关节炎治疗的主要目的是保持关节的功能。临床发现，不少患者虽然已接受二线药物治疗多年，但由于缺乏功能锻炼的意识，最终仍出现关节屈伸受限、肌肉萎缩，致使关节功能丧失。因此，在全身治疗的同时，强调关节的功能活动。第三节 非药物治疗
非药物治疗内容很多，包括自我训练、有氧操、关节活动度训练、肌力训练、助行工具的使用及关节保护、日常生活的辅助设施等等。一、运动疗法
有人认为，休息可使炎症缓解，运动则使炎症加剧。事实上，急性发作时休息固然重要，但长期制动休息反而会招致关节挛缩、肌肉痿软、骨质疏松和脆性增加等危险。由于类风湿性关节炎病程较长，大部分处于慢性阶段，因而重视运动锻炼更有重要意义。
目前风湿病专家都明确指出，积极地维持关节的可动性，增强四肢肌力的运动疗法确有必要。不过，过度的运动会带来相反的后果。因此，如何使休息和运动很好地协调配合，显得十分重要。一般认为，以下重要原则必须遵循：尽量在类风湿性关节炎的早期即进行运动训练；运动后以次日不感觉疲劳为标准。
类风湿性关节炎的运动疗法大致要分为四种，即关节可动范围训练、伸张运动、增强肌力运动和日常生活动作、步行训练。这些方法要根据每个病人的功能障碍、全身状态、各个关节炎症情况适当选择。如在炎症急性期宜选择以维持现状为目的的关节可动范围训练和肌力强化运动；慢性期则选择能改善各个关节功能和恢复肌力的各种运动方法。
1.关节可动范围训练
目的在于改善关节可动性和防止功能障碍。炎症会使病人的关节囊、滑膜、韧带、周围肌肉、肌膜受到损伤或破坏；与此同时，这些受损的组织又在不断地再生和修复，而此种修复是按照关节活动状况进行的，如果关节处于长期不动状态，那么，修复后的关节便出现僵直、粘连，这就是进行运动疗法（尤其是关节可动范围训练）的重要原因。训练之前，应先进行预备运动，逐渐地增加关节的可动范围，时间上宜避开关节僵硬的早晨。训练前如做一些温热疗法、按摩，则效果更佳。运动的方式便是日常关节应该活动的范围，如伸臂、屈肘、抬脚、弯腰、握拳、活动腕部及手指等，每日至少1次，每次要活动到关节的最大功能范围，以稍微超过关节活动范围感到轻微疼痛为限。次日要看关节炎病情是否加重，如热感、疼痛有无加剧，关节有无肿胀，以此调节训练的次数和强度。
总的说来，从事该项锻炼时要注意三个原则：①逐渐牵拉，不要用暴力或急促的动作；②在局部关节保温的前提下进行；③不能过度，包括每日运动次数及每次的运动量。
2.伸张运动
类风湿性关节炎的关节畸形多表现为屈曲，为防止肢体的屈曲挛缩，应使关节朝伸直方向伸展。伸张运动大致可分为被动、协助和主动三种。被动运动系病变关节无法自行活动，需要完全依靠他人或其他一侧肢体帮助完成的动作；协助则介于上述两种运动之间。一般原则是挛缩显著时以被动、协助伸张运动为主，轻度则主张主动伸张运动。
3.增强肌力的运动
据研究，类风湿性关节炎病人肌力约为同龄健康人的60%左右。由于肌肉萎缩软弱，肌力减退，对关节的缓冲作用减弱，因而关节经常处于不稳定状态，这就更加重了关节的损伤破坏。下肢关节，尤其髋、膝关节，因要承受巨大负荷，骨关节更易受损，所以下肢肌力的强化训练更为重要。增强肌力的运动有两种：等长运动和等伸运动。等长运动是将关节保持在一定位置不动而达到肌肉运动的方法。如仰卧，一侧下肢伸直上抬10°等。此法优点是不加重关节炎，肌肉收缩力相应增强，并能提高肌肉收缩的耐久性。同时在能避免疼痛的肢体位置进行锻炼，可最大限度地发挥肌力。对两个膝关节起主要稳定作用的是股四头肌。强化肌力的方法有股四头肌定位练习和下肢抬高训练。无论哪一种动作，都要保持用力状态约5秒钟，然后休息。每次运动反复10～20次，每日进行数次。定位练习指的是在下肢不移动的情况下，用力收缩股四头肌，即有意识地收紧膝盖上的肌肉。下肢抬脚训练是在仰卧姿势下，轮流抬高左右下肢，要强调指出的是抬高约10°即可，超过10°并不能得到预期的效果。此外，如股四头肌肌力经锻炼后已得到增强，可以在踝部加上1～2公斤重物，使之上抬更需用力，肌力可得到进一步增强。对稳定髋关节有重要作用的肌肉是臀大肌和臀中肌。其强化方法为侧卧，位于上方的下肢向上抬，肌紧张持续时间不得少于5秒钟，每次重复20下，每日锻炼3～4次。等伸运动是活动关节来进行肌肉锻炼的方法。本法利用重物增加肢体负荷，再通过活动关节进行肌力强化。如手握哑铃，在桌面上作屈肘运动，以锻炼肱三头肌等。
4.日常生活和步行训练
该法简单，不用学习，只需尽量从事力所能及的日常活动就可以了。步行训练是根据病人的步行能力，按起立、双杠内步行、步行器步行、“T”字杖步行、手杖步行和徒手步行的顺序进行。对类风湿性关节炎病人来说，步行不仅能保持肌力，恢复关节功能而且对神经、消化、心血管系统等也极有帮助。二、营养疗法
类风湿性关节炎病人在饮食上是否有禁忌，长期以来一直有争议。现在多数学者认为类风湿性关节炎病人的饮食没有特殊要求，因为类风湿性关节炎不是营养缺乏症，在饮食的选择上无需成为病人的负担。由于类风湿性关节炎是一种慢性消耗性疾病，再加上一些抗风湿西药对消化道的不良刺激，往往引起食欲不佳，出现消化道疾病，使各种人体所需的营养素及蛋白质吸收不足，出现营养不良及贫血等。因此，在病人的饮食中有必要适当地补充蛋白质、各种维生素和矿物质。注意饮食的摄取一定要因人而异以食为补。对于类风湿性关节炎出现贫血时，可以考虑增加一些含铁的食物，如动物肝脏、瘦肉等；对骨质疏松明显的病人，除了增加蛋白质之外，还应增加维生素D和钙质；长期服用肾上腺皮质激素的病人，应多进食一些含钾和含钙丰富的食物。三、心理疗法
病人一旦知道自己患有类风湿性关节炎，精神上或多或少会出现一些忧虑或抑郁的情绪。因此，在制订治疗方案时，除了药物治疗方案，适当的精神治疗方案也非常重要。首先需了解病人的精神状况，有两个目的：（1）用以判断精神因素在病人疾病中所起的作用。（2）制订个别化的精神治疗方案。对病人的个人、家庭和社会情况都应当了解，制订出的方案才会切实可行而能为病人所接受。精神治疗方案主要为关心体贴病人，多与病人谈心，通过不同例子使病人加强战胜疾病的信心，放下被慢性病折磨的包袱，向病人讲清楚所患疾病的本质及克服疾病的方法，从而使病人能够主动配合治疗，适当参加文体活动或工作学习，以利于病人恢复正常的精神状态，进而达到治疗疾病的目的。精神治疗如开展得好，治疗效果的取得常会是事半功倍。
在治疗过程中，医生还需继续观察病人的心理状况，可用病人的行为、睡眠、工作、与家庭及朋友的关系等作为观察指标。对本组疾病的治疗随访应将病人的身心状况均列为随访内容，应让病人及其家属发表对治疗效果的看法。对治疗失败的病人应进行治疗监督，以便排除病人由于不按治疗规定而导致的治疗失败，成功的治疗也可作为精神状况正常的一项指标。第四节 有效药物治疗
由于类风湿性关节炎的病因与发病机理尚未完全明了，治疗药物和方法虽多种多样，但至今仍无一针对性或特殊疗法，而在某种程度上可以说还是探索性的。目前类风湿性关节炎治疗的药物主要分为一线药物、二线药物、三线药物及生物制剂。若运用得当，大部分病人还是能够获得长期缓解、控制以至治愈。一、一线药物
一线药物包括水杨酸类和其他的非甾体抗炎药。这类药物主要通过抑制前列腺素的产生而起到消炎止痛的作用，起效较快，一般用较小剂量即可退热止痛，较大剂量则有抗炎作用。一线药物的副作用相似，以胃肠道症状为突出表现。这类药物对类风湿性关节炎的免疫病理机制并无影响，对于病情进展没有作用，但由于水杨酸盐和非甾体抗炎药可以有效地控制炎症，特别是使用改变病情药尚未起效时，加用一线药物，有利于病人的关节功能和生活质量得到较快的改善。一线药物的毒副作用比糖皮质激素或改变病情药小，无成瘾依赖性，故而临床上仍然广泛应用，成为类风湿性关节炎病人治疗的首选药物。
服用该类药物时特别要着重观察胃肠道副作用，采取预防措施，如在服药期间，进行细心观察，一旦发现不良反应，立即处理；可在用药同时，加服雷尼替丁之类和质子泵抑制剂（奥美拉唑）等；应用新型的非甾体抗炎药包括各种乳胶剂、涂剂、搽剂等外用制剂，以减少副作用；对已发生胃肠道溃疡和出血者，应立即停药并进行积极治疗。
1.乙酰水杨酸（阿司匹林）【用药方法】（1）解热镇痛：成人口服0.3～0.6g/次，3次/日，饭后服。儿童每日剂量2～4岁0.16g；4～6岁0.24g；6～9岁0.32g；9～11岁0.4g；11～12岁0.48g。（2）治疗类风湿性关节炎：需用到最大可耐受量。成人一般口服3～5g/d，分次服用；25公斤以下者，每日100mg/kg；25公斤以上者，2.4～3.6g/d，分次服用。【不良反应及防治】（1）血药浓度愈高，不良反应愈明显。（2）较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应。（3）较少见或很少见的有：①胃肠道出血或溃疡，表现为血性或柏油样便，胃部剧痛或呕吐血性或咖啡样物，多见于大剂量服药病人。服用肠溶片剂很少有胃肠刺激反应；②支气管痉挛性过敏反应，表现为呼吸短促、呼吸困难或哮喘、胸闷；③皮肤过敏反应，表现为皮疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等；④肝、肾功能损害，与剂量大小有关，尤其是剂量过大使血药浓度达250μg/ml时易发生。损害均是可逆性的，停药后可恢复。（4）服用本品应与食物同服或用水冲服，以减少对胃肠的刺激。用于治疗类风湿性关节炎时，剂量应逐渐增加，直到症状缓解，达有效血药浓度（其时可出现轻度毒性反应如耳鸣、头痛等，在小儿、老年人或耳聋病人中，这些症状不是可靠指标）后开始减量；用药的调整不宜频繁，一般不超过每周1次，如出现了副作用则应迅速减量。水杨酸类药血药浓度达稳态一般需要7天。
2.消炎痛【用药方法】开始25mg/次，2～3次/天，进食时或饭后即服可减少胃肠反应。治疗类风湿性关节炎如未见副作用，可逐渐增至125～150mg/d。睡时同服丙磺舒可显著增加消炎痛在血内浓度，对减轻夜间疼痛和晨间关节僵硬有帮助。采用胶丸或栓剂型，胃肠反应减少，且维持时间长，一般连用10天为1个疗程。【不良反应及防治】本品不良反应发生率较高，常见的有食欲不振、上腹不适、恶心、呕吐和腹泻等胃肠反应，也可诱发或加重胃肠溃疡甚至穿孔。神经系统的症状有头痛、头晕、幻觉、精神抑郁或错乱等，还可使潜在感染灶复发，也有肝脏损害。另外，还有皮疹、哮喘、血压下降，及粒细胞减少、再生障碍性贫血等。
溃疡病、有哮喘及阿司匹林过敏史者禁用。在进餐中间或饭后立即服药，与牛奶同服或嚼碎服均可减轻胃肠道反应。加服维生素A或A酸可促进溃疡面愈合、预防胃肠溃疡和出血的发生，每日1000U即可，多服可促进溶酶体酶的释放，致关节疼痛加重。剧烈头痛，用抗组织胺药如苯海拉明、扑尔敏、赛庚啶等防治有效。
从较小剂量开始用药，且缓慢加量，可避免或减轻幻觉、兴奋、失眠、头昏和高血压的发生。
3.布洛芬【用药方法】用于解热镇痛时，成人每次剂量0.3～1.0g，每隔3～4小时服1次。儿童10～20mg/kg，每隔6小时服1次，每日总量不超过3.6g。抗风湿时5～8g/d，分次服用。儿童病人100～125mg/kg，每隔4～6小时服1次。连续服用一周，症状减轻时，即可逐渐减量，直到每日60mg/kg。
有些应用阿司匹林引起胃肠道不良反应的病人，可改用本品，但应密切注意不良反应以及形成溃疡及发生出血等。治疗类风湿性关节炎，本品还可与金制剂或糖皮质激素同用，症状缓解可更明显。【不良反应及防治】本品不良反应较轻。主要是胃肠刺激症状，一般无需停药。神经系统、造血系统、肾毒性及过敏反应等少见。与阿司匹林有交叉过敏，偶见弱视，一旦出现立即停药。阿司匹林过敏者、哮喘病史者禁用；孕妇及哺乳妇女禁用；溃疡病和出血病人慎用。
布洛芬的其他制剂还有：（1）氟化布洛芬：其剂量：口服量为每日150～300mg，分2～3次口服。病人一次服药后1.5小时，血中浓度最高。半衰期比布洛芬长一倍，为4小时，因而排泄慢，临床有效作用时间长。氟化布洛芬是一种高效的前列腺素合成及白细胞游走抑制剂，但对溶酶体酶的释放不起作用。对减轻关节僵硬、疼痛和改善症状方面，均优于布洛芬和消炎痛，与泼尼松作用相当。其副作用除影响视力外，也比布洛芬小得多，病人容易耐受。（2）酮基布洛芬：本品和布洛芬均为芳香基丙酸衍生物，属非甾体类消炎、镇痛药，适应证与布洛芬基本相同，其作用比布洛芬强，而副作用较小，毒性较低。本品的抗缓激肽作用和稳定溶酶体酶作用与其消炎、镇痛作用有关，因缓激肽与前列腺素一起可引起疼痛。成人常用量，口服每次50mg，1日3～4次，或开始75mg，1日3次，以后根据反应调节用量，最大用量每日300mg。（3）苯氧布洛芬钙：本品亦为苯丙酸衍生物，属非甾体类消炎、镇痛药。其作用机制同布洛芬。成人常用量，口服每次0.3～0.6g，依病情轻重每日服3～4次。成人每日最大限量为3.2g。（4）芬布芬：为一种有效的非甾体抗炎镇痛药。进入体内后代谢成为联苯乙酯，后者具有明显的抗炎等药理活性，并认为主要与前列腺素的合成受到抑制有关。本品的抗炎镇痛作用比消炎痛弱，比阿司匹林强。成人常用量，口服每次0.6g，1次或分2次服用。成人每日总量不超过0.9g。
4.炎痛喜康【用药方法】成人常用量，口服1次20mg，1日1次，或1次10mg，1日2次。小儿用量酌减。阿司匹林可降低炎痛喜康的血浆浓度，二者不能同用。有溃疡病、哮喘等过敏史者禁用。【不良反应及防治】少数病人可出现头晕、浮肿、胃部不适、腹泻或便秘等，停药可消失。长期服药注意检查血象及肝肾功能。
5.萘普生【用药方法】成人常用量，口服1次0.5～0.5g，每日早晚各1次，或早晨0.25g，晚上服0.5g。小儿每日按体重10mg/kg，分2次服。【不良反应及防治】与布洛芬相同，还可引起胃烧灼感及胃肠道出血，致溃疡病发生。减量或停药后副作用即可减轻或消失。二、二线药物
二线治疗药物包括改变病情药和细胞毒药物。前者包括抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等；后者有甲氨蝶呤、环孢素-A、硫唑嘌呤等。应用这类药物至出现临床疗效之间所需的时间较长。各药的药理作用尚不完全清楚，一般认为可影响病人的异常免疫功能，改变其病情的进展。临床观察也表明这类药物可以改善病人的症状、体征和血沉。既往认为二线治疗药物主要用于非甾体抗炎药治疗无效、病程超过1～2年仍不能自行缓解或已发生骨侵蚀的病人。近年来，临床观察提示在病人尚未发生骨侵蚀或关节破坏时，及早使用本组药物可以控制骨病变的加重，所以主张早期使用这类药物治疗。
1.抗疟药【用药方法】常用每日剂量为：羟氯喹6mg/kg，氯喹4mg/kg。由于氯喹及羟氯喹均有蓄积毒性，因此，一般用于类风湿性关节炎治疗的限制量为氯喹每日3～4mg/kg，羟氯喹每日6～7.5mg/kg。若服用4～6个月无效者，应停用。【不良反应及防治】抗疟药的常见不良反应有恶心、呕吐、胃肠道反应等。此外，还可出现视网膜病变、心肌及骨骼肌损伤、血液系统异常、耳毒性、皮肤黏膜色素沉积等，氯喹的神经毒性副作用更为多见。中断用药后，这些症状即可改善，但并不能即刻恢复到用药前的状态。约50%的病人有角膜蓄积，但这并不会导致视力障碍。最严重的眼部毒性是视网膜炎，在常规治疗剂量下虽较少见，但高剂量和长期使用时，可能发生这种副作用而导致视力减退甚至失明。故在服药期间，应定期做眼科检查，以便早期发现眼损害，及时停药。一旦出现视网膜炎早期症状，应停药，改用促进氯喹排泻的药物如氯化铵、大量维生素C、硫酸软骨素、2-巯基丙醇等。
2.金制剂【用药方法】金制剂有注射金和口服金二种。注射金最常用的有硫代苹果酸金钠和硫代葡萄糖金，两者的临床效果相同。常规使用剂量为：从每周10mg的剂量开始，第二周25mg，如无不良反应，以后可增加到每周50mg，直到总量1g（相当于500mg元素金）或病情好转。一般注射后常需3～4个月始出现疗效。然后再将注射间隔延长至2周或3～4周一次维持治疗。注射金疗效虽好，但毒副作用较大，使用也不方便。
常见的口服金制剂是金诺芬，商品名瑞得。瑞得为烷磷化氢金烃基化合物，每片3mg，含金29%，白色、无味晶体颗粒。服法为每日2次，每次3mg，或每日1次，每次6mg，甚至每日9mg。口服金一般在3～9个月后起效。
需要注意的是，如果病情部分或完全恢复后，立即停止瑞得类改变病情药物，随着停药时间延长，关节炎复发的可能性增大。因此，已经得到临床缓解或病情完全恢复的病人不能轻易停用瑞得类药，需要长期使用以巩固疗效，防止复发。【不良反应及防治】金制剂的不良反应较多见，最常见的是皮疹和口炎，80%的注射金制剂由肾脏排出，所以对肾脏也有一定的毒性反应，常因膜性肾小球肾炎而出现蛋白尿甚至肾病综合征，一般停药后多可恢复正常。血液学变化主要有血小板减少，多种细胞减少乃至再生障碍性贫血，一旦发生，应立即停药。口服金制剂由于主要从胃肠道排出，易出现大便次数略增加，呈软便或稀便，不伴腹痛，这些症状通常是轻微和短暂的，而且会自行消失，不需要停药或减量。口服金制剂后也可出现皮疹或瘙痒、口炎，通常症状轻微，不需停药。个别皮疹严重者应及时停药。有时也会引起血象和肾功能改变，但不如注射金制剂常见。鉴于上述情况，金制剂的使用，开始宜用小量，逐渐加量，同时定期检查血和尿常规。
3.青霉胺【用药方法】用青霉胺前应先用普通青霉素做过敏试验，阴性者开始用药。口服：青霉胺0.6～1.2g/d，分3次服，连用4～8周后，若出现效果时可减至0.5～0.75g作维持量，连用6个月至1～2年，至少连用6个月。也有主张第一周口服0.3g/d，以后每两周增加0.3g/d，直加至1.8g/d，疗程12个月。小量用药（0.45～0.6g/d）与维生素B合6用，可减少毒性反应。【不良反应及防治】（1）青霉胺的不良反应是免疫性的，不是药理性的，常见的有皮疹和瘙痒，严重时发生疱疹性皮炎，用抗组织胺药如苯海拉明、赛庚啶等防治有效，严重时需停药。也可有食欲减退，恶心、呕吐，口腔溃疡，上腹部痛，味觉减退或丧失（与铜离子减少有关），转氨酶升高；甲状腺肿大，甲状腺炎；出血性血管炎；过敏性肺炎；肺肾出血综合征；重症肌无力，肌无力综合征；白细胞减少，血小板减少；肾病综合征；偶见红斑狼疮综合征，溶血性贫血和再生障碍性贫血；神经系统出现锥体外系及小脑功能障碍，抑郁性神经官能症，神经炎，这可能与镁排泄过多有关，用维生素B可减轻毒性反应，白细胞降至3000以下或血小板降至106万以下时，需停药。（2）对胃肠道的副作用及味觉丧失，可用维生素B和铁剂防治。6（3）定期查血象和尿改变，以便及早防治骨髓抑制和肾损害。若发生蛋白尿，应及时减量或停药，不久即可消失。（4）若出现神经炎，可用维生素B、维生素B和维生素B防治。1126（5）对过敏反应，可用肾上腺皮质激素防治。（6）妊娠，肝、肾疾病和青霉素过敏者慎用。
4.柳氮磺胺吡啶【用药方法】从每日0.5g开始，每周加量0.5g，逐渐加至每日1.5～3.0g。柳氮磺胺吡啶起效时间较羟氯喹或金制剂快，用药后1～2个月即可起效，若连续用药6个月无效，则应换药。【不良反应及防治】最需注意的是对造血系统的抑制作用，可发生血小板减少症（严重者引起出血倾向）和白细胞减少症（严重者可发生感染）。故治疗过程中应定期监测全血细胞计数，如有异常，立即停药。治疗开始的2～3个月内常见的副作用有胃肠道和中枢神经系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、抑郁、头痛等。服用肠衣片可能对减轻胃肠症状有所帮助，但仍然不能避免出现胃肠症状。其他的副作用还有皮疹、肺炎、男性不育等。
5.甲氨蝶呤【用药方法】传统的用法是当阿司匹林和其他非甾体抗炎药物，或是其他的二线药物如注射金、青霉胺治疗无效时可以使用此药。目前很多学者认为甲氨蝶呤是当前治疗类风湿性关节炎起效快、毒副反应轻的病情改善药之一，早期应用甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎，这对于早期控制病程进展比较有益。
至于甲氨蝶呤的剂量，多数学者倾向于使用低剂量甲氨蝶呤（5～25mg），每周1次，口服或注射。也可从较小剂量2.5～5.0mg/周开始，逐渐加量，最大剂量每周不超过30mg。一般在用药3～12周后即可起效，使类风湿性关节炎病情明显减轻，IgM-类风湿因子滴度降低或阴转，尤其对治疗类风湿性关节炎的滑膜炎症，有十分突出的效果，并可长期使用。【不良反应及防治】可引致恶心、呕吐、腹泻及口腔溃疡等耐受不良症状；骨髓毒性较轻，但有时会出现白细胞与血小板减少或巨红细胞性贫血；偶尔可引致皮炎、日光过敏、脱发及色素脱色；大剂量
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