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发布时间:2020-05-11 11:19:52

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作者:欧阳振波

出版社:人民卫生出版社

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剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠试读:

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剖宫产瘢痕妊娠/欧阳振波主编.—北京:人民卫生出版社,2015

ISBN 978-7-117-20562-7

Ⅰ.①剖… Ⅱ.①欧… Ⅲ.①疤痕-妊娠-诊疗 Ⅳ.①R714.2

中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第069797号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!剖宫产瘢痕妊娠

主  编:欧阳振波

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地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

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标准书号:ISBN 978-7-117-20562-7

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责任编辑:闫宇航打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。序

近年来,随着剖宫产率及超声诊断水平的提高,剖宫产瘢痕妊娠的发病率也逐渐升高。但是由于对该疾病的认识时间较短,目前国内外尚无公认的相关诊疗指南,给临床工作带来了一定的困难。众所周知,如不及时诊治,大多数的剖宫产瘢痕妊娠患者都将出现大出血等严重并发症,甚至危及其生命。因此系统地了解剖宫产瘢痕妊娠诊治的意义是不言而喻的。

当本书第一次出现在我的面前时,我最大的感受是欣慰。首先欣慰的是终于有人对剖宫产瘢痕妊娠进行了如此系统的总结分析,并且能以图书专著的形式出版面世。其次是欣慰有一批如欧阳振波这样敢想、敢做的青年医师能够主动编写此书,正可谓后生可畏啊!因此,当其邀请我为其作序时我立即欣然答应了。

本书不仅对剖宫产瘢痕妊娠的定义、诊断及分型等进行了详细的描述,更重要的是对目前临床常用的各种治疗方法进行了深入的探讨,内容详尽、图文并茂。我热忱地向广大的妇产科及超声科医师们推荐此书,深信大有裨益。余艳红南方医科大学南方医院妇产科 二级教授 博士生导师广东省医学会妇产科分会 主任委员南方医科大学 校长2015年春前 言

首次接触剖宫产瘢痕妊娠还是2008年,当时我正在南方医科大学附属南方医院妇产科进行研究生轮科学习。由于我的带教老师陈春林教授及刘萍教授非常擅长介入治疗,因此当时“很自然”地为患者选择了子宫动脉化疗栓塞治疗,并且预后很好。当时年轻浅识的我对这个“平淡”的临床案例并没有特别的重视,只是囫囵吞枣地记下剖宫产瘢痕妊娠是一种受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠,应该采用子宫动脉化疗栓塞治疗。然而毕业工作后,我逐渐发现剖宫产瘢痕妊娠远不止初次邂逅时的那样简单,许多超声科、影像科甚至妇产科医生仍对其比较陌生,甚至存在不少误解。

剖宫产瘢痕妊娠确实是一个比较“年轻的”疾病,自1978年首次正式报道至今也仅30余年。由于其发病率低,因此在很长一段时间内并未引起足够的关注。但是随着剖宫产率的提高以及辅助生殖技术的广泛运用等,其发病率也逐渐升高,而且由于对其不恰当的诊治常可导致致命性大出血或子宫切除等严重并发症,因此近年来其已逐渐受到大家的重视。如2012年中华医学会计划生育学分会在《中华医学杂志》上发布了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》;2013年在人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》中也首次将其写入了教科书。

但是尽管如此,剖宫产瘢痕妊娠的诊治现状仍喜忧参半。可喜的是目前大多数超声科及妇产科医师已对其有所了解及重视;其治疗方式种类繁多,有药物治疗、子宫动脉 (化疗)栓塞、经腹/经腹腔镜/经宫腔镜/经阴道病灶切除术等,而且经恰当诊治,大多数患者都愈合良好。但是可忧之处是,由于发病率低,目前对其具体发病机制仍不明确;各种治疗方案的优劣也暂无定论;至今尚无规范化的诊疗指南。此外,关于其预防及治疗后的再次妊娠等问题也都知之甚少。

因此为更好地服务临床,本书在参考大量国内外文献的基础上,结合作者自身的临床经验,对剖宫产瘢痕妊娠进行了系统的总结分析。本书首先介绍了剖宫产瘢痕妊娠的定义、临床表现、诊断及分型等,然后重点详细地探讨了各种临床常用治疗方式的特点及优劣,最后进一步分析了两种特殊类型剖宫产瘢痕妊娠的诊治。

十分感谢余艳红教授为本书作序,并提供了许多宝贵的指导意见。感谢南方医科大学附属南方医院全松教授对本书的审校。感谢中山大学第一附属医院姚书忠教授、中国医科大学附属盛京医院杨清教授、江西省妇幼保健院肖菊花老师、上海交通大学附属第一医院安潇老师,以及南方医科大学附属南方医院陈思谨老师等无私地同意本书采用其精美图片。感谢广东省第二人民医院领导及妇科全体同仁对本书出版的支持。同时,感谢广东省医学科学基金 (B2013063)对本书出版的支助。

尽管在编著本书时力争全面和完善,但是受到对剖宫产瘢痕妊娠认知程度以及作者能力等方面的限制,难免存在许多不足,敬请各位老师及同道们批评指正 (cspouyang@ 163.com)。欢迎发送邮件至编辑部邮箱renweifuer@ pmph. com,或扫描封底二维码,关注“人卫妇产”,以期再版修订时进一步完善,更好地为大家服务。欧阳振波2015年春于花城广州第一章 概述第一节 剖宫产瘢痕妊娠的定义及发病率一、剖宫产瘢痕妊娠的定义

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵着床种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的一种少见异位妊娠。由于对其认识时间较短,目前其命名及定义仍较为混乱,尚无统一的标准。(一)剖宫产瘢痕妊娠的命名

剖宫产瘢痕妊娠的英文名称目前已较为统一,一般称之为“cesarean scar pregnancy”,简称为“CSP”,其他少见的有“caesarean scar pregnancy”及“cesarean scar ectopic pregnancy”等。但是其中文命名至今仍十分混乱,争议主要集中在以下两个方面:

首先,“瘢痕”与“疤痕”的争议。实际上在中文字义中,“瘢痕”与“疤痕”并无明显的区别,只是后者更为口语化。且鉴于目前大多数医学文献报道中也习惯于使用“瘢痕”,因此建议使用“剖宫产瘢痕妊娠”。

其次,目前文献中使用的CSP中文名称较为混乱,常见的有:剖宫产瘢痕妊娠、剖宫产瘢痕部位妊娠、剖宫产子宫瘢痕妊娠、剖宫产瘢痕异位妊娠、剖宫产切口妊娠、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠等。在2012年中华医学会计划生育学分会发布的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》中将其称之为“剖宫产瘢痕妊娠”,而在人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》中将其称之为“剖宫产瘢痕部位妊娠”。由于近年来,CSP已逐渐被广大临床医师所了解和熟知,命名中的“部位”、“切口”、“子宫”、“异位”等词反而显得繁琐,因此为简洁起见,本书建议使用“剖宫产瘢痕妊娠”。(二)剖宫产瘢痕妊娠的定义

目前将CSP定义为着床种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠,一般尚无争议。文献报道中定义的混乱主要集中在对着床种植于子宫瘢痕处妊娠组织的称谓。如2012年中华医学会计划生育学分会发布的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》中将其定义为孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠;而人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》中将其定义为胚胎着床于子宫下段剖宫产瘢痕处的妊娠。其他报道中的称谓有受精卵、妊娠囊、妊娠物、受精卵及滋养叶细胞等。

众所周知,正常情况下获能的精子与次级卵母细胞在输卵管内受精形成受精卵,受精卵边分裂边游走至宫腔着床。受精卵先分裂形成桑葚胚,再形成早期囊胚,在受精后11~12日形成晚期囊胚。晚期囊胚植入子宫内膜的过程就称之为着床。着床后的囊胚再继续分化形成胚胎及胎盘组织等。因此,从严格意义上讲,着床种植应该发生在晚期囊胚期,而非受精卵期。只是大家都早已习惯将着床的过程简单地称为受精卵着床。如人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》中异位妊娠的定义就是受精卵(而非晚期囊胚)在子宫体腔以外的部位着床。因此个人认为,将CSP定义为受精卵着床种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠更为通俗易懂,也更符合人们的习惯。(三)剖宫产瘢痕妊娠的性质

CSP是一种特殊类型的异位妊娠(图1-1、图1-2),理由主要有以下两点。首先,从20世纪50年代以来,剖宫产术一般均采用子宫下段术式,子宫下段切口瘢痕的位置相当于子宫峡部,因此该处的妊娠是一种位于正常子宫体腔以外的妊娠,符合经典异位妊娠的定义。其次,受精卵种植于剖宫产瘢痕处时,其常被子宫肌层及纤维结缔组织所包绕,不与子宫腔相通,因此可以将其归于或等同于一种特殊类型的异位妊娠——子宫肌层妊娠。图1-1 经腹术中见子宫下段明显增粗,子宫剖宫产瘢痕处破裂并可见妊娠囊凸出(箭头所示)(图片引自文献[42])二、剖宫产瘢痕妊娠的发病率

由于确定妊娠的标准不同,以及尚无诊断CSP的金标准,因此关于CSP的确切发病率很难准确计算。目前关于CSP发病率的报道主要有两个。2003年Jurkovic D等报道在其当地早孕门诊就诊的妇女中,CSP的发病率为1∶1800。2004年Seow KM等通过对6年病例的总结发现CSP的发病率为1∶2216,占异位妊娠的6.1%。图1-2 剖宫产瘢痕妊娠大体观子宫标本中(切开子宫后壁)可见妊娠囊种植于子宫下段剖宫产瘢痕处,周边有子宫肌层及内膜包绕(图片引自文献[43])

2012年北京协和医院最新资料显示CSP的发病率为1∶1221,占异位妊娠的1.05%。郑州大学第二附属医院统计其近3年的CSP为28例,占异位妊娠的5.7%。考虑不同报道中统计的发病率相差甚远的主要原因是统计时间及医院规模的不同。

近年来CSP的发病率有了明显的升高,相关文献报道也越来越多(图1-3)。如自1978年Larsen JV等首次报道CSP后,截至2002年全世界关于CSP的报道仍不足20例;但是2012年至2013年上半年就有25例英文文献报道。北京协和医院1994~2006年共收治的CSP病例仅25例,但2004~2006年就收治了83例。关于CSP的早期报道多为个案分析,但近年来文献报道中的病例数不断增加,有些不仅达到数十例,甚至上百例,并逐渐从单纯的病例描述过渡至病例对照研究等。图1-3 各年中发表的CSP英文文献数

考虑目前CSP发病率逐渐升高的主要原因有:①剖宫产率的明显增高;②超声及临床医师对CSP认识及重视程度的提高;③超声尤其是经阴道彩超诊断水平的提高以及磁共振成像的应用;④辅助生殖技术的广泛运用。

剖宫产率的升高及辅助生殖技术的广泛运用直接增加了CSP的发病率,而超声和临床医师认识程度的提高以及辅助诊断技术的改进则使许多既往可能被误诊的CSP患者得以确诊。(欧阳振波 谢元媚)第二节 剖宫产瘢痕妊娠的高危因素与发病机制

尽管CSP的确切病因及发病机制目前尚不明确,但是通过一些临床及病理学研究现已发现许多与其发生密切相关的高危因素。而其具体的发病机制目前也存在较多假说,且其中以剖宫产瘢痕缺陷假说最为广泛接受。一、剖宫产瘢痕妊娠的高危因素

理论上有剖宫产史的妇女再次妊娠时均有发生CSP的可能,但是实际上绝大多数妇女并不会发生CSP。因此,既往剖宫产史仅是CSP的必要条件而非充分条件,CSP的发生还受许多其他因素的影响。在现有的研究中,一些因素已被证实与CSP的发生无关,而另有一些因素则被证实是CSP发生的高危因素。

文献报道CSP的发生距末次剖宫产的时间间隔从3个月至25年不等,发生CSP的风险与距离末次剖宫产的时间无明显相关性。考虑部分患者的剖宫产瘢痕在形成时就已存在瘢痕窦道等发生CSP的充分条件,因此其任何时候再次妊娠均有发生CSP的可能。Rotas MA等报道52%的CSP病例发生在1次剖宫产之后,36%的病例发生在2次剖宫产之后,仅12%的病例发生在3次剖宫产之后。其他大多数研究也都支持剖宫产次数与CSP的发生风险无明显相关性。因为剖宫产瘢痕的愈合情况受个人体质、有无术后感染等许多因素的综合影响,并非剖宫产次数越多,发生剖宫产瘢痕缺陷等的几率也就越高。

总结多数学者的经验分析,目前认为CSP的发生可能与以下因素密切相关:(1)以臀先露为剖宫产手术指征者再次妊娠时发生CSP的风险增加。有报道称约有31%的CSP发生在臀位剖宫产术后。Maymon R等认为臀位剖宫产多为择期剖宫产,其子宫下段常形成不良,缝合时容易发生错位,因此术后子宫瘢痕部位愈合不良的风险将更高。(2)刮宫、人工流产、宫腔镜手术以及手取胎盘等操作均有可能导致子宫内膜和(或)肌层的受损,使得再次妊娠时正常子宫体腔不利于受精卵的着床,从而增加CSP的几率。(3)体外受精-胚胎移植时,移植多个胚胎可能增加胚胎种植于剖宫产瘢痕处的机会。如现已有一些关于体外受精-胚胎移植术后发生正常宫内妊娠合并CSP这种罕见复合性妊娠的报道。(4)其他如子宫切口缝合方式(单层缝合或双层缝合)、产科合并症(如胎膜早破、前置胎盘或胎盘植入)、术后切口感染等与子宫瘢痕缺陷形成相关的因素也均有可能增加CSP的发生率。二、剖宫产瘢痕妊娠的发病机制

CSP的确切发病机制目前尚不明确,许多学者根据相关研究提出了一些可能的假说。尽管这些假说可以对CSP的发病机制进行一定的解释,但是也都仅能反映某些侧面,更为详尽深入的研究仍是当前亟待解决的重要任务之一。(一)剖宫产瘢痕缺陷假说

由于在子宫切除标本中可以观察到CSP的滋养层组织存在于既往剖宫产切口瘢痕处的纤维肌组织间,着床于瘢痕部位的胎盘组织周围没有底蜕膜及子宫肌层组织,仅有一些纤维结缔组织。因此大多数学者认为剖宫产瘢痕缺陷(previous caesarean scar defect,PCSD)是形成CSP的主要原因。

PCSD是指剖宫产瘢痕处的子宫内膜与肌层没有完全愈合,存在窦道或细小裂隙等缺陷。研究发现剖宫产术后3个月利用经阴道超声测量剖宫产瘢痕的大小和厚度可发现半数以上患者瘢痕处的肌层变薄且失去连续性,血流呈“三角聚集征”,从而证实了PCSD的存在(图1-4)。图1-4 超声示剖宫产瘢痕缺陷(A)与剖宫产瘢痕妊娠(B)A.经阴道超声示剖宫产瘢痕缺陷(箭头所示);B.经阴道超声示剖宫产瘢痕妊娠(箭头+所示),如孕6周,彩色多普勒可见胚胎心管搏动;BI:膀胱;Cx:子宫颈;Em:子宫内膜(图片引自文献[44])

当再次妊娠时如受精卵着床并种植于存在内膜缺陷的剖宫产瘢痕处,其底蜕膜缺失或蜕膜化不足,滋养细胞可直接侵入肌层,甚至穿透肌壁,从而形成内生型CSP(Vial-Ⅰ型)。而如当受精卵通过窦道等直接侵入剖宫产瘢痕处肌层内种植,则可形成外生型CSP(Vial-Ⅱ型)。

更深入的研究发现,剖宫产瘢痕形成的过程包括血管生成、成纤维细胞增殖与迁移、细胞外基质的积聚和纤维组织的重建等多个环节。各个环节又受多种生长因子与细胞因子,如转化生长因子β(transforming growth factor β,TGF-β)及结缔组织生长因子(connective tissue growth factor,CTGF)等的调控及影响。其中人类的TGF-β可以分为TGF-β1、TGF-β2及TGF-β3三个亚型,β1亚型可促进瘢痕增生,而β3亚型具有抑制β1亚型的作用。因此增加β1亚型的表达,抑制β3亚型的表达,提高β1/β3比值能够促进伤口的愈合和功能重建,但易导致瘢痕增生。有研究通过对剖宫产瘢痕组织内局部生长因子和细胞因子等的研究发现,剖宫产术后不同时期发生CSP的可能机制并不一致。在既往1~5年内(较长时间内)有1次剖宫产史的病例中,剖宫产瘢痕缺陷形成的主要原因是TGF-β1表达增加,而TGF-β3表达降低,β1/β3比值增加。剖宫产瘢痕处脆弱的瘢痕组织难以耐受子宫周期性的收缩与舒张,从而产生了裂隙,为受精卵的植入提供了通道。而在剖宫产术后短期内发生CSP的机制可能是CTGF及TGF-β3表达的增加,TGF-β1等表达减少或不表达,从而导致剖宫产切口愈合延迟,留下窦道等。

此外,细胞外基质的重建是肉芽组织转变为瘢痕组织的重要条件,金属蛋白酶通过降解细胞外基质在其中发挥着关键作用。李琼等研究发现,与正常子宫和无并发症的瘢痕子宫相比,CSP的子宫平滑肌组织中基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9,MMP-9)表达增加而基质金属蛋白酶组织抑制物1(tissue inhibitor of matrix metalloproteinase 1,TIMP-1)表达减少。MMP-9/TIMP-1比值的增加将导致切口内胶原降解加强和连接疏松,促进瘢痕纤维化和玻璃样变性,使剖宫产瘢痕发生解剖缺陷形成薄弱区或微小窦道,进而再次妊娠时绒毛组织易侵入从而发生CSP。(二)子宫瘢痕憩室假说

憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外凸出的局限性扩张或囊样凸出,常见于消化道,子宫因肌层厚,一般不易产生内膜向肌层外凸出,但当肌层受损愈合不良时,可出现腔隙,形成憩室。随着剖宫产率的增高,现关于子宫剖宫产瘢痕憩室的报道也逐渐增多(图1-5)。有学者认为,如受精卵着床种植于剖宫产瘢痕憩室时,由于憩室处子宫肌层薄弱、血供差,滋养细胞可侵入肌层,甚至穿透肌壁,从而形成CSP。尽管此假说可较好地解释大部分向宫腔凸出的内生型CSP(Vial-Ⅰ型),但是仍需进一步研究证实。图1-5 宫腔镜下见子宫瘢痕憩室白色箭头所示,黑色箭头所示为正常子宫体腔(三)滋养细胞行为生物学假说

滋养细胞植入子宫内膜形成胎盘的过程受许多因素的影响,如血管内皮生长因子的分泌、局部血管的生成和血氧饱和度等。体外研究表明,滋养细胞在低氧饱和度下增生明显,而在高氧饱和度时更倾向于分化。由于剖宫产瘢痕中血管较少,恰能符合滋养细胞增生的低氧饱和度条件,因此其可能成为滋养细胞植入的优化选择部位,从而发生CSP。

此外,由于子宫内膜在受精卵着床前需要进行充分的准备,因此滋养细胞的植入具有严格的时间限制,通常在受精后第5~6天。如当既往剖宫产等有创性操作对子宫内膜的损伤导致了子宫内膜准备不完善、不利于受精卵着床或术后慢性炎症等原因导致受精卵运行异常,错过了最佳着床时间时,滋养细胞可侵入细胞外基质从而形成CSP。(四)损伤与炎症反应假说

由于剖宫产、刮宫术、人工流产等均可导致瘢痕妊娠,因此子宫内膜损伤与炎症修复在瘢痕妊娠的发生过程中可能也起着重要的作用。如子宫内膜活检能够提高胚泡植入成功率恰可从侧面证实这一观点。剖宫产术后子宫切口的愈合与异物反应可使得局部的慢性炎症持续存在,因此促炎症因子的分泌、炎症细胞的募集、黏附分子的表达使受精卵更倾向种植于剖宫产瘢痕处可能也是CSP的发病机制之一。(五)其他

此外,有学者认为当子宫瘢痕处浆膜层存在缺损时,受精卵可由输卵管伞端游走至腹腔,继而种植于子宫瘢痕浆膜的缺损处从而植入子宫肌层内形成CSP。而当子宫瘢痕处存在子宫内膜异位病灶时,受精卵也可通过异位的子宫内膜窦道进入子宫肌层而形成CSP。体外受精-胚胎移植中也可能因操作困难,直接将胚胎植入子宫瘢痕处的肌层内。(欧阳振波 徐玉静)第三节 剖宫产瘢痕妊娠的发展简史

其实早在1924年Pen等就报道了受精卵种植于子宫瘢痕处的情况,但是并未引起医学界的重视,且在随后的近半个世纪内,几无关于CSP的研究报道。而尽管1970年Taefi P等就首次报道了胎盘植入穿透膀胱出血,但是绝大多数学者都认为1978年Larsen JV等的报道为全世界首例关于CSP的正式报道。在随后的二十多年内,关于CSP的报道仍较少,且多以个案分析为主,但CSP已逐渐被人们所认识。21世纪后,受剖宫产率的逐渐升高以及经阴道彩超的广泛运用等因素的影响,CSP的发病率逐年升高,其相关报道也日渐增多。有报道认为,CSP的发病率已超过宫颈妊娠,成为了一种“并非罕见”的异位妊娠。

随着人们对CSP认识程度的增高以及医疗技术的发展,CSP的诊治方式也发生着巨大的变化,其中有许多里程碑式的重要事件。1997年Goldlin PA等首次提出了CSP的超声诊断标准,得到了广大学者的认可,并一直沿用至今。2000年Vial Y等根据剖宫产瘢痕处妊娠组织种植深度的不同,将CSP分为了内生型(Vial-Ⅰ型)和外生型(Vial-Ⅱ型)两大类型。该分型不仅通俗易懂,并对CSP治疗方式的选择具有直接的指导价值,至今仍是CSP最为重要的分型标准。而尽管目前尚无治疗CSP的标准及首选方式,但是许多治疗方法都被证实安全可行,并被广泛运用。1999年Lee CL等首次报道了腹腔镜下妊娠病灶切除术治疗CSP;2002年Ghezzi F等首次报道了子宫动脉栓塞术治疗CSP;2005年Wang CJ等首次将宫腔镜下妊娠病灶切除术用于CSP的治疗;2010年谢洪哲等首次介绍了经阴道剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术。目前,经腹腔镜、经宫腔镜及经阴道妊娠病灶切除术以及子宫动脉栓塞术已成为了治疗CSP的四大主要手段。

我国关于CSP的研究报道起步相对较晚。1995年尹雪彬等首次以超选择性子宫动脉栓塞治疗“人工流产术中大出血”的形式对其进行了报道。2003年刘欣燕等以“子宫下段妊娠并胎盘植入”对CSP进行了相关报道分析。但由于我国病源丰富,近年来关于CSP的研究报道如雨后春笋般涌现,并对CSP的诊治提供了许多宝贵的经验。

个人认为,对我国CSP规范化诊治具有重要意义的事件主要有以下几点:2012年中华医学会计划生育学分会在《中华医学杂志》上发布了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》,首次对CSP的规范化诊治提供了官方参考意见;2013年人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》中首次将剖宫产瘢痕妊娠写入了教科书,尽管其篇幅很小、内容简短,但是鉴于其权威性及影响力,对我国CSP诊治的推广及规范同样具有巨大的推动作用。此外,国内不少专业期刊也为CSP诊治的推广及规范做出了重大的贡献,如《中华妇产科杂志》在2014年第1期中就对CSP的诊治进行了专门的述评,并刊载了5篇专题报道;而《实用妇产科杂志》则在2014年第4期中设立了CSP诊治策略的专题讨论,对CSP的诊治现状进行了系统的回顾及深入的探讨。(欧阳振波 尹倩)参考文献

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剖宫产瘢痕妊娠无特异性的临床表现,不少患者无任何不适,仅因孕早期行超声等检查而确诊。有症状者也多与输卵管妊娠等其他类型的异位妊娠相似,表现为停经后阴道流血和(或)腹痛。此外,CSP的临床表现也与其就诊时孕周大小、胎儿存活与否以及有无临床干预史等密切相关。一、剖宫产瘢痕妊娠的病理过程

由于剖宫产瘢痕主要为结缔组织,缺乏子宫肌层及血管,并不适合胚胎生长发育,因此受精卵着床种植后,多数情况下最终都会因营养供应不足而出现流产或胚胎停育,仅有极少部分可以妊娠至孕中期或孕晚期。因此,根据子宫剖宫产瘢痕处的胚胎是否停止发育,CSP可以出现以下两种病理过程(图2-1)。(一)胚胎早期停止发育

1.妊娠囊退化吸收

较小的妊娠囊可自行退化吸收,不至于引起明显临床症状,或仅有少许阴道流血,较少见。图2-1 CSP的病理过程

2.胚囊绒毛剥离

①子宫阴道出血:胚囊绒毛剥离可引起子宫出血,但因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织,肌壁收缩不良,断裂的血管不易闭合,阴道内出血可呈断续或持续状,量时多时少,或突然大量出血,导致血压下降甚至失血性休克;②出血局部淤积或腹腔内出血:出血与停止发育的胚囊可在瘢痕处混合形成包块,包块随出血增加而增大,最终突破瘢痕处薄弱的子宫肌层及浆膜层导致子宫破裂,腹腔内出血;③宫腔积血:有时出血可流向宫腔,导致宫腔积血,此时容易被误诊为稽留流产、难免流产、不全流产及妊娠滋养细胞疾病等;④出血淤积于子宫峡部及宫颈管:出血未能及时流出而淤积在子宫峡部和宫颈管内,可致宫颈膨大,容易误诊为宫颈妊娠、不全流产及难免流产等。(二)胚胎继续发育

1.妊娠早期子宫破裂

受精卵在子宫剖宫产瘢痕裂隙深处着床发育,由于囊腔不断长大扩张,最终突破菲薄的子宫肌层,甚至浆膜层,导致子宫破裂及腹腔内大出血。

2.妊娠中、晚期并发症

若胚囊继续发育并向子宫峡部及宫腔内生长,孕早期可能不会发生破裂,但继续生长至孕中期或孕晚期时将会发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症,如子宫破裂、晚期流产、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。此类患者很少见。

此外,部分患者因初诊时被误诊为正常宫内妊娠、稽留流产或不全流产等而行药物流产或清宫术等可导致子宫瘢痕破裂、穿孔,甚至大出血。如积极治疗后出血终止可在子宫瘢痕局部形成混合性包块,如继续出血则可导致失血性休克,甚至危及患者生命。二、剖宫产瘢痕妊娠的临床表现

CSP患者的症状出现早晚不一,文献报道在孕5~16周不等(平均7.5±2.5周)。而约有三分之一的患者无明显临床表现,仅在超声检查时被偶然发现。在有临床症状者中,无痛性阴道流血最为常见,占38.6%,其出血可从点滴状流血至大量出血不等。15.8%的患者阴道出血时伴有轻、中度腹痛,但也有8.8%的患者仅表现为单纯性下腹痛。部分患者因误诊而行药物流产或人工流产术等而表现为术中、术后阴道大出血或术后阴道持续性出血等。(一)症状

1.停经

患者一般有停经史,多为停经6~8周要求终止妊娠而就诊。但有些患者因误认为阴道流血为月经来潮,而否认停经史或诉月经不规则。

2.早孕反应

可与正常早孕一样,也可无任何不适。

3.阴道流血

阴道流血是CSP最常见的就诊症状。根据胚胎发育情况及临床处理方式的不同,可以表现为以下几种不同的形式:①无停经或停经后阴道流血:受孕周的大小及胚胎存活与否的影响,阴道出血可呈断续或持续性,血量淋漓或似月经,或突然增多伴大血块,甚至短时间内致血压下降;②人工流产术后出血:术中出血不止,甚至难以控制,也可表现为术后阴道流血持续不净;③药物流产后出血:用药后出血持续不净或突然增加,但常无明显组织物排出。对疑似药物流产失败或流产不全而转行清宫手术者,可出现术中大出血,阴道流血量大,多无组织物排出或仅有少量蜕膜样组织。

4.腹痛

与常见的输卵管妊娠不同,腹痛不是CSP的主要症状。大部分患者无明显腹痛,或仅有轻微腹痛。有宫腔积血时可因子宫收缩而腹痛加重,因此容易被误诊为难免流产。但如发生先兆子宫破裂或子宫破裂时,则腹痛剧烈。

5.晕厥和休克

为短时间内大量出血所致。如遇子宫破裂导致腹腔内大量积血时,患者症状可与阴道出血量不符。(二)体征

1.一般情况

患者阴道流血不多时表现正常,查体腹部无明显压痛及反跳痛等。当大量出血时,则有面色苍白、脉搏加快、血压下降等休克表现。子宫破裂时出现急腹症体征。

2.妇科检查

无症状者与正常宫内妊娠无明显区别,双合诊子宫增大多与停经天数相符。少数患者可发现子宫峡部膨大,但一般很难辨别。宫颈检查多无异常,有大量阴道流血者可见血块堵塞宫颈。(谢元媚 欧阳振波)第二节 剖宫产瘢痕妊娠的诊断

由于CSP无特异性的临床表现,因此超声等辅助检查是其诊断的关键。文献报道经阴道彩超检查对CSP诊断的准确率可达约85%,对于诊断困难者可进一步行盆腔磁共振检查(magnetic resonance imaging,MRI)。此外,宫腔镜及血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)对其诊断及术后随访也具有一定的价值。一、剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断

超声检查由于具有简单、方便、经济、可重复使用以及准确等优点,目前成为了CSP最常用的诊断方法。其中经阴道超声检查由于使用高频探头,因此其分辨率高、灵敏度强,且不易受肥胖、腹部瘢痕、肠腔气体等因素的干扰,检查时无需充盈膀胱,检查途径更接近盆腔脏器,取像更易、图像显示清晰而成为目前诊断CSP的首选,甚至被称为诊断的金标准。(一)剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断标准

1990年Rempen A等首次报道了利用经阴道超声检查诊断CSP。1997年Godin PA等首次描述了CSP的超声诊断标准,后经其他学者进一步完善后一直沿用至今。

目前比较公认的CSP超声诊断标准如下:①宫腔内空虚,没有妊娠囊种植;②宫颈管内空虚,没有妊娠囊种植;③妊娠囊种植于子宫峡部前壁;④在膀胱与妊娠囊间存在子宫肌层组织缺陷;⑤图像中无附件包块及子宫直肠陷窝积液(除非发生CSP破裂)。

其中第①、②点是用于鉴别宫内妊娠与宫颈妊娠;第③、④点是CSP的直接征象;第⑤点是用于进一步排除输卵管妊娠等其他类型异位妊娠。同时满足以上五点者即可诊断为CSP(图2-2)。图2-2 经阴道彩超诊断CSPA.经阴道超声示子宫体积增大,轮廓清晰,宫腔空虚,子宫下段剖宫产瘢痕处可见一大小约21mm×10mm的妊娠囊,囊内见点状胚芽及心管搏动,卵黄囊清晰(箭头所示);B. CDFI示妊娠囊周围可见点状闪烁血流信号

2003年Jurkovic D等建议在以上诊断标准的基础上增加另外两点标准:⑥妊娠囊附着的子宫峡部周围血流信号丰富;⑦妊娠囊滑动征阴性,即阴道超声探头轻轻上推子宫,如妊娠囊仍在宫颈内口水平保持位置不变则为阴性。补充以上两点的目的在于进一步排除宫内妊娠难免流产或不全流产的可能,但也有学者认为妊娠囊滑动征的检查会增加大出血与子宫破裂的可能,需慎用。

显然,以上标准对于经典的CSP(胚胎存活或妊娠囊完整)诊断较为容易。但是实际上,许多CSP由于瘢痕处胚胎停止发育或人为操作等原因,常表现为子宫下段的混合性包块,这给诊断带来一定的困难。此外,部分内生型CSP的妊娠囊也可向宫腔或宫颈管内凸出,如不重视十分容易误诊。

对于表现为混合性包块的CSP,有学者建议在充分结合患者临床表现及血hCG的基础上,必须特别重视包块局部的血流信号特点。因为由于子宫动静脉瘘的形成,包块内和(或)其周边常可探及高速低阻的血流频谱,从而可与不全流产或难免流产等相鉴别(图2-3)。对诊断困难的内生型CSP,建议采用经腹超声与经阴道超声的联合检查。对于仍无法确诊者建议采用盆腔MRI或宫、腹腔镜检查。(二)经腹与经阴道超声联合检查的优势

尽管与经腹超声检查相比经阴道超声检查更加便捷,并且诊断的准确率也更高,但是对于一些诊断困难者,经腹与经阴道超声联合检查将存在更大的优势。虽然经阴道超声检查更利于观察妊娠囊大小,妊娠囊与剖宫产瘢痕的位置关系以及妊娠囊与膀胱间的肌层厚度,但是经腹超声检查更利于了解妊娠囊或团块与膀胱的整体关系以及测量局部的肌层厚度。因此两者联合可以更全面地观察子宫情况并精确测量妊娠囊与膀胱壁之间的距离。有研究表明,经腹与经阴道超声联合检查比其两种单独检查方法准确率更高,误诊率低,同时可以给治疗方案的选择提供更多的有益信息,优势明显,建议有条件的单位积极开展使用。图2-3 初次治疗失败后的混合包块型CSP超声表现A.经阴道超声示子宫前位,体积增大,轮廓清晰,子宫下段剖宫产瘢痕处肌层菲薄,回声不均,并探及大小约32mm×19mm的不规则液性暗区,内回声不均,未见明显卵黄囊及胚芽样结构;B. CDFI示子宫前壁下段局部肌层血流信号增多(三)三维超声在剖宫产瘢痕妊娠诊断中的运用

近年来,随着超声技术的发展,三维能量多普勒超声检查也逐渐被应用于CSP的诊断。三维超声的多层面扫描及表面成像技术有助于辨认妊娠囊周边滋养层的细微结构,以及妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层厚度,可清楚、形象、多角度地显示血流整体情况,有助于与流产、宫颈妊娠及妊娠滋养细胞疾病等相鉴别(图2-4、图2-5)。图2-4 CSP的三维超声表现三维超声表面成像可见子宫下段剖宫产瘢痕处一妊娠囊(箭头所示),妊娠囊被子宫肌层包绕并与宫腔(△)不相通(图片引自文献[51])图2-5 CSP的三维超声表现三维超声清楚地显示在子宫下段剖宫产瘢痕处可见一完整妊娠囊,内可见卵黄囊及胚芽(箭头所示)

此外有学者采用了更为复杂的新型三维彩色多普勒成像技术,称为三维在体器官计算机辅助分析技术(virtual organ computer-aided analysis,VOCAL),用于监测CSP治疗前后的子宫瘢痕处新生血管数量的变化。该技术与传统的彩色多普勒成像技术相比,能自动测量CSP的妊娠囊容积及更好地显示妊娠囊的立体血供情况,对治疗方案的选择及疗效的评估具有更大的指导价值(图2-6)。(四)超声在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的运用

超声检查不仅可以用于CSP的诊断,还可广泛应用于CSP治疗过程中的监督以及治疗后的疗效评估和随访等。主要表现在以下几个方面:

1.超声监测下局部药物注射和(或)抽吸术治疗CSP。其目的是使治疗药物能够准确无误地到达病灶部位,既保证了足量给药,又防止了药物外溢对周边组织的破坏。图2-6 利用三维超声VOCAL技术评估CSP的容积及血供A.利用CSP囊周血供重建评估其容积;B.利用三维血管造影重建技术评估CSP的血供情况(图片引自文献[27])

2.超声监测下清宫术治疗CSP。实时超声监测可以动态地观察到局部包块大小的变化、包块与宫腔及宫颈管的关系、局部子宫肌层的厚度、吸刮时妊娠囊是否去除完整、刮宫器械与子宫壁的关系等,尽量保证了手术的彻底性以及减少了手术对子宫的损伤。

3.超声评估妊娠病灶局部血供情况及肌层厚度等,可以指导合理治疗方案的选择。包括对初次就诊者治疗方案选择的指导以及药物或子宫动脉栓塞等治疗后患者清宫或手术时间选择的指导等。

4.全身和(或)局部药物治疗后妊娠病灶吸收情况的动态观察及是否需再次处理的预测。

5.CSP治疗后的随访。

综上所述,CSP由于具有特征性的超声表现,彩色多普勒超声是其诊断的首选检查方法。其中经阴道超声检查由于在观察妊娠囊的内部回声结构、血流情况、局部肌壁厚度等方面优于经腹超声检查,成为了目前诊断CSP的首选方法。而经腹超声检查在整体观察瘢痕妊娠的位置、妊娠囊与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更具优势。因此两者联合使用可获得更加全面的诊断信息,可以更好地指导临床治疗方案的选择。认识和熟悉CSP的超声图像特点,结合患者相关临床信息,即可做到准确的早期诊断。同时超声能够动态观察病灶大小及血供情况,对指导临床治疗方案的选择以及疗效评估也具有重要的意义。二、剖宫产瘢痕妊娠的磁共振诊断

由于经阴道彩超检查对CSP具有很高的诊断准确率,并且具有简便、便宜及可重复性高等优点,因此其仍是目前诊断CSP的首选检查方法。但是对于部分诊断困难者,可选择盆腔MRI检查。因为MRI具有软组织分辨率高、多方位及多层面成像等优点,其可以克服超声有时对妊娠物残留与局部种植鉴别困难的不足,特别是对于胎盘植入的诊断明显优于超声。此外,MRI可以通过任意方位成像清晰地显示子宫下段前壁内的妊娠囊,分辨子宫体腔和剖宫产瘢痕与妊娠囊的关系,还可以进一步明确妊娠囊的位置、子宫肌层的厚度以及是否有绒毛侵入邻近脏器,并通过测量妊娠囊的大小,观察病灶内信号特点、病灶与周围组织的解剖关系及子宫周围有无出血,是保守治疗及治疗期间的有效监测手段。另外,MRI能准确提示病灶的定位穿刺部位,对病变进行疗效评估有较高的参考价值。

MRI检查时CSP的表现也与剖宫产瘢痕处妊娠囊是否完整有关。

1.妊娠囊包膜完整(孕囊型CSP)

表现为等T或稍长T、长T环形信号影,以TWI图像显示更1122佳;囊内容物表现为长T长T信号,TWI图像上较包膜信号强;增122强扫描囊壁强化明显、均匀,内容物强化不明显。少数病例可以观察到卵黄囊或胚芽,但与彩色多普勒超声相比,MRI显示卵黄囊或胚胎要困难一些(图2-7)。

2.妊娠囊包膜不完整(混合包块型CSP)

表现为TWI图像等T或稍长T信号,TWI图像稍长T、等T、111222稍短T信号;囊内容物为稍长T长T、长T长T、长T等T、等T等21212121T混杂信号;增强扫描病灶不均匀强化,包块内可见凸起状强化(图22-8)。

MRI同样也可以清楚地显示许多超声下的CSP特征性表现。

1.子宫下段前壁可见剖宫产瘢痕,表现为不规则条状稍长T稍短1T信号影,局部子宫前壁凹陷。2

2.妊娠囊位于子宫下段前壁瘢痕处,一般认为在矢状面上显示最直观,视其妊娠囊是否完整,可以表现为囊性或混杂包块影(如上述)。图2-7 妊娠囊包膜完整(孕囊型)CSP的MRI表现增强扫描矢状面显示子宫下段剖宫产瘢痕处可见一妊娠囊,囊内可见胚芽,妊娠囊大部分凸向宫腔,囊壁强化明显(箭头所示)

3.妊娠囊与膀胱间的子宫肌壁变薄。

4.绒毛植入表现为妊娠囊与邻近子宫壁境界不清,子宫肌层结合带消失,肌层局部明显变薄,甚至穿透浆膜层累及膀胱壁,致病灶与膀胱后壁境界模糊,TWI图像上呈低信号,TWI图像上呈高信号,12合并出血时呈短T长T信号。12

此外,值得一提的是,由于混合包块型CSP与妊娠滋养细胞肿瘤都具有丰富的血供,且多为高速低阻型,因此超声对其鉴别困难。而由于妊娠滋养细胞肿瘤的MRI表现较具特征性,MRI检查时鉴别相对较易。妊娠滋养细胞肿瘤MRI显示病灶多位于子宫肌层内或弥漫侵犯,常伴有相邻联合带显示不清或中断。妊娠滋养细胞肿瘤病变形态不一,部分可出现宫腔“葡萄状”或肌层“蜂窝状”的特征性改变,动态增强扫描时妊娠滋养细胞肿瘤呈现快进快出的强化模式,即病灶早期明显强化,后期由于子宫肌层明显强化,病灶则显得相对低强化的特点(图2-9)。图2-8 妊娠囊包膜不完整(混合包块型)CSP的MRI表现TWI矢状面显示子宫下段剖宫产瘢痕处可见一类圆形高信号团块,内信号不均,边界2尚清,局部肌层菲薄(图片引自文献[52])

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