伤寒解外方证原意(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：李宇铭

出版社：中国中医药出版社

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伤寒解外方证原意试读：

编写说明

由于《伤寒论》文字深奥，远古思想难以理解，而且张仲景写作风格特殊，文字精练且少言背后思想，欲理解古经含义，往往需要通过注家的帮助。可是，当学生认真地阅读了大量注家见解以后，又会发觉每一位注家有各自的风格，实际上单在“伤寒学派”之中已经是一个“伤寒各家学说”，人人解释不一、莫衷一是。尽管现代许多医家自称运用经方，可是人人使用经方的思路不同，究竟该如何使用经方？究竟张仲景的原意为何？经方理论的原貌是怎样的？此皆学医者渴求解开的谜团。

本书名为《伤寒解外方证原意》，目的正是为了解决此等难题，乃笔者多年来研究仲景学说的总结。书名为“原意”，乃是“力求仲景原意”，通过狭义的“以经解经”，让张仲景自己解释自己。本书的研究方法，是以张仲景《伤寒论》与《金匮要略》的原文互参“内证”，以仲景的话来解释其自身的理论思维，论证不以《黄帝内经》等医经作为广义的以经解经（但可作为旁证），亦不以历代注家或现代教材为依据（但可作为对比参照）。通过此方法，重新发掘《伤寒论》中多首经方的理论原意，重构经方方证理论原貌。详细研究思路与方法，请参阅笔者另一部专著《伤寒六经原意》的“前言：智者察同的中庸之道”。

在此对书名中的几个概念进行说明。

书名中“伤寒”指《伤寒论》一书，指本书的研究范围是《伤寒论》中的方剂理论。由于《伤寒论》本是从《伤寒杂病论》中分割而成，《伤寒论》与《金匮要略》本为一书，故此在研究《伤寒论》的方剂理论时，需要与《金匮要略》互参，例如《伤寒论》与《金匮要略》同载的方剂，研究时一并分析考虑。《伤寒论》的“伤寒”一词，本身指“寒邪”致病，而“六经”是指寒邪致病从表到里逐步深入的六个过程，可是《伤寒论》的内容并不单纯论述寒邪致病，亦有论述风邪、热邪，以及各种内生邪气的问题。从《伤寒论》的书名来看，伤寒指的是狭义的“伤寒”而非一般所谓广义的外感六淫（或说无广义、狭义之分），但其书中内容确实包含了多种邪气在内的疾病，更准确地说，《伤寒论》十分关注正气与邪气之间的相互作用，而非单独考虑邪气致病。

因此，本书的研究立场，并非单纯立足于邪气的角度看待《伤寒论》，而是更侧重在整个人体的正气，实即人体的生理理论，认识“表里三焦营卫”与“伤寒”之间的关系，作为解释每一个方证的背景理论。对于整个《伤寒论》的关键理论问题，例如“表里”、“三焦营卫”、“六经”、“脾约”、“客气”、“中风”等理论的原意，请参阅笔者《伤寒六经原意》一书，其为本书的理论基础。

接下来说“方证”。方证一词并非仲景原文，但是现代对于经方的使用，多为“方证辨证”、“汤证辨证”。实际上，“方证”一词有多种含义，至今尚未有一清晰概念。其中较为错误者，认为“方证”类似一种“证型”，亦即方证像现在《中医内科学》上将感冒分成“风热”、“风寒”、“暑湿”等几大类型，认为“方证”就是对于疾病分型的另一种看法。这种对于“方证”的理解，是按现代中医基础理论对于“证”一词的认识（认为证是“某一阶段的病理概括”，病理即指疾病的“本质”、“病机”）而来的，显然是错误的。由于“方证”的概念是专门用在经方理论上的，而张仲景时代的“证”并非解释成“本质”的概念，“证”是指“临床表现”，即患者的各种不适感觉，实际上亦即等同于“症状”，是指疾病的“现象”。其实，现代大部分提倡“方证”的经方家，不是持这种思想的。

比较普遍的“方证”观点，是提倡“方”与“证”的关系，即是指“经方”与对应“证候”（症状）的关系，如何通过辨别症状，准确判断每首方可出现的一个或一系列症状，从而“辨证”使用经方。这种思想的最极端者，例如日本古方派的吉益东洞，认为“《伤寒论》唯方与证耳”，即认为《伤寒论》的方剂理论，没有病机，而只有方药以及证候的对应关系。这种否定《伤寒论》具有病机理论的思想，至今在中医界仍十分流行，甚至提倡“抓主症”，即每一首经方抓住最主要的一个症状即可使用，抑或提倡“药症”，即见某一症状即可用某一药物。这种思想，从某种程度来说是中医的倒退，回到几千年前，中医还未形成理论医学之前的“经验医学”，只凭经验针对症状用药，而不考虑疾病原因。

事实上，《伤寒论》确实强调方与证的关系，但更重视两者中间的病机关联。虽然在《伤寒论》中较少直接论述背后的病机理论，但是相关记载仍有不少。例如，原文说心下有水气、表不解、气上冲、阴阳俱虚、胃气不和、阳气怫郁在表、血弱气尽腠理开等。仔细发掘可看到，《伤寒论》中散在不少病机理论，张仲景在建立六经理论时，显然具有背后的系统理论，只是在写作中把重点放在证候的辨别上，模拟临床实践。正如《伤寒杂病论》的原序说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”张仲景写作此书的目的，在于训练“见病知源”的能力，在知道疾病原因之前，强调的是“见”，即是观察辨别临床现象，从而得知疾病本质。张仲景更说“思过半矣”，重视临床思维能力，以能够认识清楚疾病的原因。

本书所说的“方证”，重视经方与证候之间的病机联系，从证候到病机再到方药，三步的一线贯穿是张仲景方证理论的重要价值。单纯研究某一方的用法，还未能突显张仲景的“系统理论”，更重要的是在明确每一方的方证理论后，能够看到“证与证之间”、“病机与病机之间”、“方与方之间”、“药与药之间”，甚至是“剂量与剂量之间”的内在联系，看到了“证-机-方-药-量”之间一脉贯穿的理论，此即为“得道”，得医学之大道。

因此，“方证”一词，实际上是以“方”与“证”两者作为代表，训练医者的理论思维，是经方理论的重要思想。

最后说“解外”。“解外”与“解表”概念不同，笔者在《伤寒六经原意·表里部位概念》一文中指出，张仲景所说的表是指体表，而“表证”是专指“恶寒”一证，是专指由于寒邪在表所导致的证候（临床表现），表是相对于里，而张仲景的“里”并非“非表即里”，里是专指“下焦”。张仲景的“外”与“内”，“外”同样是指体表，而“内”则是非表即里的概念，即是非在体表皮毛血脉，包括了体内的三焦脏腑。由此理解，张仲景所说的“解表”与“解外”的概念略有不同，解表是专指解除在表的寒邪，若非寒邪在表，例如是邪热在表、水湿在表等寒邪以外的邪气，则当称为“解外”。解外的概念范围较广，包含了解表在内，而解表的范围较窄。本书以“解外”命名，即是强调讨论各种有邪气在表的病情，而不单独讨论“寒邪在表”的方证。本书对约50首与解外相关的经方作重新考证，每一首方皆提出新的观点，不少观点与主流理论大相径庭，力求恢复经方理论原貌。本书中所载的方证，包括了几大部分：①确实能够解表、解外之方，例如太阳病篇的麻黄汤、葛根汤、桂枝汤等方。②一般认为能治表之方，经考证却发现其方义并非在于“解表”，例如五苓散、桂枝人参汤、葛根芩连汤、麻黄细辛附子汤等方。③一般认为并无解表之功，但经考证却发现其方具有解外功效，如越婢汤、白虎汤、黄芩汤、麻黄升麻汤等方。由此可见，本书对于整个《伤寒论》的解外理论，进行了重新研究。《伤寒论》奠定了中医理论中的“解表法”，解表并非独有发汗解表，还有“非发汗”的解表法，各种调和营卫、阴阳自和的解外法。《伤寒论》所讨论的病证，是邪气从表入里的过程，是邪气在表属于病情较轻、需要首先治疗的病证。但临床上，单纯邪气在表的病情只占少数，更多是邪气在表兼有其他病情。而对于“表里同病”的治则，一般认为有三方面：里证为轻，则先表后里；里证为急，则先里后表；若单治表或治里均会加重病情，则表里同治。可是，这三大法则还是过于粗略，在何种情况下选择表里分治或合治才是要具体讨论的问题。由于除了太阳病主表以外，其余五经亦可同时兼有邪气在表，故此各种邪气在表的病情千变万化，根据邪气在六经之不同、病机兼杂多少、正气虚弱程度等因素，所采取的解表方法并不一样，形成了丰富的解外证治理论。

本书全面探讨《伤寒论》解外方证的理论，作为笔者另一书《伤寒治内方证原意》的姐妹篇，内外相应，体现出张仲景在治疗外感病过程中，对于有无邪气在表的重视。读毕此书以后，对于各种经方的争议问题当能迎刃而解，能有一种豁然开朗的感觉，既能明白方证理论本身并不难学，又能感受到仲景学说的系统与严谨，赞叹经方理论的完美与高尚，这是在后世时方理论之中所不能找到的。

本书为笔者多年来学习研究的成果，在研究时努力丢空自己、探寻仲景原意，但因能力有限，未能高攀医圣之全心，难免挂一漏万，愿抛砖引玉，诚邀各位学者批评指正，促进学术进步，以冀恢复“仲景学派”的辉煌！李宇铭2013年于北京中医药大学

桂枝汤方义在宣卫降营

一、芍药的“双重作用”问题

例如，在太阴腹痛证用桂枝加芍药汤中，方中芍药用量较桂枝汤加倍，其作用在《伤寒学》中解释成：“重用芍药取其双重作用，一者与甘草配伍缓急止痛，再者活血和络，经络通则满痛止。”《伤寒论讲义》亦清晰表明：“重用芍药有双重作用，一者与甘草配伍，酸甘化阴，缓急止痛，再者加倍其用量，以增其活血而散结之功。”如此以“双重作用”的角度作解释，近似于现代医学的“双向调节”作用，指一种药物能够产生两种作用相反的效果。

但是，“双重作用”真的是同时存在的两种作用，还是只是两种不同的矛盾观点？这似乎是见仁见智。“通”与“涩”本身即相反的概念。假如桂枝加芍药汤能够同时存在敛阴与活血，为何不会互相抵消？又如，在小建中汤中同样含有桂枝加芍药汤中的药物组成，可是在解释方中芍药的功效时，则大多不从“通经络、活血脉”的角度作解释，而是只取“酸甘化阴”的补益角度，如此解释经方药物的功效，则显得无准绳可循。

类似解释芍药功效的问题，普遍存在于经方之中。例如，在真武汤、附子汤中亦用芍药，则不能从酸敛的角度解释，而只能说“活血脉，利小便”，则为何真武汤中的芍药并无酸敛作用？又如，在桂枝新加汤、桂枝加大黄汤、大柴胡汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、当归芍药散、四逆散、枳实芍药散、桂枝茯苓丸等方之中，假若以芍药“酸敛”的角度解释，则明显不符合其方义。

为了解释这种“双重作用”的矛盾，亦有人提出不同的解释。例如，在桂枝加芍药汤中芍药的通行作用是由于用量加倍所导致的，通行的作用在量大时才能产生，可是在真武汤、附子汤中用芍药亦只是与桂枝汤剂量相同（用三两），如此为何在真武汤与附子汤中能解释成活血利尿，而桂枝汤则不能以此解释？可知此说不通。另有一种观点认为，或许是由于芍药与其他药物配伍，因而使芍药发挥出不同功效。可是此一观点亦未能找到相关证据。例如，在桂枝汤中，一般解释芍药配甘草才能产生酸甘化阴的补益收敛作用，可是，既然桂枝配甘草能通行卫气，则为何芍药配甘草不能通行营气？为何必须解释成收敛营阴？这种观点似乎只是一种假想，未能找到相关例证。

因此，芍药所谓的“双重作用”值得质疑，什么情况下芍药的作用是酸敛补益、什么情况下是通行活血？这一问题从未有过合理解释，一直以来只是按照解释者对该方的理解而随文释义，并未有一理论能够通释芍药的功效。

二、芍药的本草考证

按照本草文献学的考证，一些学者认为张仲景时代芍药未分赤、白，如李雪莲[1]与王绪前[2]等均持此观点。可是，较多学者认为汉代的芍药当为今天的赤芍，例如祝之友[3]、姜淑珍[4]等，认为白芍为栽培且经过炮制之品，经过蒸煮等加工，而赤芍则是野生且未经炮制的，直接生用。

在汉代芍药均为野生，至宋代则开始有药用芍药的人工种植，而且在《伤寒论》中芍药均没有标注炮制，因此应为野生且为生品的赤芍为宜。胡世林来是与现时赤芍相当[5]更清楚地指出，“张仲景时期没有药用栽培的芍药和加工成白芍的相应技术存在”。因此，张仲景所用的芍药应以赤芍为是，此说理据充分。谢宗万[6]亦有类似观点，指出“汉代所用芍药，那时尚无赤白之分，亦未有如此加工的记载，故张仲景治伤寒用芍药以其主寒热利小便，其所用芍药，看来是与现时赤芍相当”。虽然有个别学者认为仲景用芍药当为白芍，但其研究并未回答上述培植及炮制的区别问题，论据不足。

三、芍药的性味功效

芍药的“双重作用”，实际上是两种芍药功效的差异问题。现代对于赤芍的性味理解，一般认为是“苦，微寒”，这与《神农本草经》芍药“味苦，平，有小毒”的所载基本相同，两者同为味苦，只是“微寒”与“平”的细微差异，赤芍并无白芍的“酸味”。一般理解白芍与赤芍的功效差异，在于“白补而赤泻”，即白芍能补益，其味酸能收敛，而赤芍则味苦能通泄、活血，因此上文所讨论芍药的“双重作用”问题，实即赤芍与白芍功效差异的问题，由于运用了不同的芍药进行解释，因此出现了不同的功效认识。假若以白芍理解芍药，则误认为张仲景所用的芍药能敛阴补益，反过来说，白芍通行营血作用较弱，不如赤芍之力强。

张仲景对芍药的运用在通降营血。无论是赤芍抑或白芍，其功在“营血分”是没有争议的，关键在于芍药的通行之性。在《伤寒论》280条说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”此条是针对于279条使用桂枝加芍药汤与桂枝加大黄汤而言的，这里刻意指出若便利（参278条当为大便通利），则当减少大黄与芍药的剂量，原因是胃气弱则“易动”。这里的“动”当理解为“受伤”、“扰动”的意思。如《伤寒论》67条说“发汗则动经”，115条又说，“实以虚治，因火而动”，134条说“客气动膈”等。因此，本条即指芍药与大黄能伤胃气、通大便。由此看来，张仲景认为芍药与大黄具有近似功效，在《神农本草经》载大黄“味苦，寒，无毒”，而芍药则是“味苦，平，有小毒”，两者的共同点在于“味苦”。按照《素问·阴阳应象大论》说：“气味，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”辛甘之味能发散上行属阳，而酸苦之味涌泄下行属阴，故此有“辛开苦降”之说，味苦能降能泄。因此，芍药的功效，能通降营血，使营血下行，符合现代对于“赤芍”的理解。

四、桂枝汤方义的重新解释

在张仲景运用芍药的方剂之中，最为常见的是桂枝汤及其类方，因此，以芍药通降营血的角度，重新解释桂枝汤的方义，将更为清晰仲景原意。

首先指出，桂枝汤证的“自汗”，并非因为“营阴外泄”而需要“敛阴”，而是因风为阳邪。在《伤寒论》12条的桂枝汤证，其病机一般解释为“营弱卫强”，或者更进一步说是“卫气亢奋，营阴外泄”。笔者在《伤寒六经原意·中风》一文中，已对桂枝汤证的机理作重新解释，指出桂枝汤证并非典型的“中风”，《伤寒论》12条的证候是在第2条的太阳中风证的基础上，再感受寒邪，以感受风邪为主，感受寒邪为次。该证见“汗出”并非以“营阴外泄”作解释，而是由于风性属热，且风性开泄而使腠理疏松、汗液外出，因此方中芍药的作用肯定不在于“敛汗”，假若是敛汗则使风邪停滞在表，与发汗解表有所矛盾。12条桂枝汤证确实有营阴虚弱的一面。条文中说“阳浮而阴弱”，即是指“寸脉浮”而“尺脉弱”，尺脉弱反映下焦营血偏虚。由此可理解，本条桂枝汤证是由于感受寒邪而伤营气，或病者素有营气偏虚而感受风寒所致。

既然桂枝汤证有营气偏虚的一面，芍药在方中的作用是否配甘草以“酸甘化阴”？非也。张仲景对于阴液偏虚之证，一般予静候“自愈”而不用治疗。如《伤寒论》49条说：“尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”此条的“尺中脉微”比12条“尺脉弱”更为严重，明确属于里虚，可是张仲景仍等候“津液自和”，而不进行治疗。又如59条更说：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”此条误治之后津液亏虚，张仲景仍以等候小便利的方法，可知在仲景学说的理论中，外感病的过程中见下焦营血津液的不足，主要是通过正气恢复而自愈。由此理解12条桂枝汤证的阴液偏虚，则并非要解决的病机。进一步理解，此时实非补阴的好时机，补益则“闭门留寇”，使在表的风寒邪气不得去，因此仍当以祛邪为要。

桂枝汤中芍药的功效，在于通降中焦营气，使营气下达下焦。笔者在《伤寒六经原意·三焦营卫理论》一文中指出，营卫二气皆生于中焦脾胃，而营气藏于下焦，营卫二气又能通过上焦宣发于脉中、脉外，从而濡养周身。过去在解释桂枝汤的功效时，侧重于解释桂枝配甘草以辛甘化阳，通行卫气以宣通上焦阳气，而其中营气降于下焦的一面则较少讨论。由于中焦腐熟水谷之后，营卫之气在胃中化生。营气一方面能通过上焦，与卫气并行在脉中、脉外宣散出表；另一方面，胃中营气与津液亦能下行藏于下焦，由此则符合张仲景的三焦营卫理论，认为下焦是藏津液、藏营血之所。

重新理解桂枝汤的方义。桂枝汤中的桂枝，目的在宣散卫气，使营气从上焦宣散出表，而方中的芍药则在于通降营气，使中焦胃中的营气得降，故此芍药的作用部位在中下二焦。桂枝与芍药的配伍是一阳一阴、一卫一营、一升一降、一上一下，确实为调和营卫的经典配伍。桂枝与芍药的作用，皆在于“通”，符合《金匮要略》第一篇第2条“五脏元真通畅，人即安和”的思想，营卫气血通畅是使邪气得去的重要法则。桂枝汤中的生姜在于宣散中焦之气，助脾气散精，亦助桂枝宣散卫气，甘草则补胃气、大枣补脾气，全方共奏补脾胃、通营卫之功，从脾胃营卫的生化之源入手，疏通上下营卫之气。

需要注意的是，桂枝汤的发汗之力，实际上是“啜热稀粥”与“温覆”等方后注的结果。从桂枝汤的方药组成而言，桂枝主要作用在上焦、芍药作用在中下焦，单凭本方药物的力量不足以达表而发汗。本书《桂枝汤“非发汗”解表机理》一文中，解释了桂枝汤若单以其方药组成来看，是通过“非发汗”的方法，即通过调和脾胃营卫，使三焦通畅、阴阳调和而解表，若以温覆或“啜热稀粥”的方法，则属于“发汗”的方法，是两种不同机理的“汗出”途径。

本文进一步指出，“啜热稀粥”的方法，即能补益营气津液，以资汗源。营卫二气的化生，需要胃中腐熟水谷而成，而“稀粥”即水液与粳米，实际上即“水谷”，因此通过服药后继服稀粥，则能有助脾胃化生营气与津液，再通过服桂枝汤后营卫之气得通，使稀粥所成的水谷精气得以宣散出表，再加上温覆则能发汗。由此理解，稀粥亦能有助补益桂枝汤证的下焦营气偏虚。

服桂枝汤后的汗出，一方面可理解为汗出而邪去，而更重要的是“五脏元真通畅”的反映。《伤寒论》230条说：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”本条虽然是解释小柴胡汤的机理，但亦适合解释桂枝汤的作用，桂枝汤中的桂枝能宣通上焦阳气，芍药则使胃中营气津液得下，使胃气得和，营卫得通，结果能见周身汗出。小柴胡汤证见的“濈然汗出而解”，一般不解释为“汗出以驱邪”，汗出只是营卫畅通的结果，服桂枝汤后见汗出亦有此意。又如《辨脉法》说：“问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战。以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚；若欲自解，但汗出耳，不发战也。”本条指出了“战汗”和“不战汗”而病解的原因，是前者本虚而后者不虚，因此桂枝汤证见汗出而表解，是反映营卫之气相对不虚，通过啜热稀粥帮助补益水谷精气，汗出是内外营卫畅通的反映。

五、桂枝汤用赤芍与白芍的功效差异讨论

桂枝汤原意应用赤芍，但后世及现代普遍在运用桂枝汤时选用白芍，这可以理解为“同病异治”的一种体现。

首先要说明，白芍跟赤芍均是来源于同一品种的植物，两者功效有某种程度的相近，而赤芍是野生而生用，白芍则是栽培及经过炮制，两者在炮制上的区别类似生地与熟地的区别，即经过炮制后，白芍的补益之性增强，未经过炮制的赤芍则药性较猛。故此，后世较多医家认为，芍药是“白补而赤泻”，再看《神农本草经》说芍药有“小毒”，可知赤芍的通泄功效较强，白芍则偏重于补益，通泄功效较弱。

在桂枝汤证的病机上，本属于感受风邪而兼有轻微寒邪，方义以疏泄风邪为主，故此以桂枝配赤芍，主要考虑疏通营卫之气以祛风，而营阴虚弱的一面，则为次要考虑，张仲景多以机体自愈的方法来使阴液恢复。假若以后世方法，以桂枝配白芍，白芍则主要以“微酸”之味，配以甘草、大枣以补益营阴，通泄营阴的能力则相对较弱。故此，桂枝配白芍的桂枝汤配伍，祛风散邪之力较弱，而补益之力较强，可理解为一种“扶正祛邪”之剂，可用于虚人外感。

由于桂枝汤是在服用药物之后，仍需要啜粥与温覆来达到汗出祛邪，可知汗出也是一种“内外因相互作用”的结果，需要通过正气的配合，从脾胃化生营卫的角度以助发汗。即使用白芍的桂枝汤，虽然通泄的力量相对用赤芍者较弱，但可以通过增加服药次数等方法，按机体正气的强弱程度，亦可使汗出而邪去。因此，用赤芍的桂枝汤与用白芍的桂枝汤，可说是同病异治的两途。

六、多首经方中芍药功效的重新认识

重新理解桂枝汤中芍药的功效之后，对于一系列桂枝汤类方的方义亦有了重新理解，包括桂枝加葛根汤、葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、小青龙汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄芪汤等方，当以芍药通降营血的角度作理解。以下对多首含有芍药的常用经方作一继续探讨，重新解释方中使用芍药或不用芍药的意义。

1.桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤《伤寒论》21条说：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”本证去芍药的原因，过去多解释成芍药敛阴，其阴柔之性有碍宣通阳气，故去之。虽然此说于理可通，但是如前文所说，桂枝汤中的芍药是赤芍而非白芍，其性通行而不收敛，况且假若其性阴柔有碍宣通阳气，实则桂枝汤证中亦当去芍药，以防阻碍通阳祛风散寒。

本条见“脉促”的成因，是邪气有外解之势。“脉促”即脉象“急促”，如桂枝汤方后注说，“后服小促其间”，促即减少时间的意思，脉象上言即脉搏动间隔的时间缩短，即脉急促。《辨脉法》又说：“脉来数，时一止复来者，名曰促，阳盛则促。”这里明确指出了促脉的脉象，是数脉而时一止复来，是因为阳气盛而受到阻碍所致。本条见脉促，按《伤寒论》34条说：“脉促者，表未解也。”脉促可反映表证仍在，而140条又说：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。”本条同样是太阳病误下见脉促，这里提示“不结胸者”为欲解，即提示太阳病误下之后可成结胸证，因此本条见脉促“胸满”而非“结胸”，可知其病不重，是欲解之象。其欲解之因，如《伤寒论》15条说：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”此也是误下以后，若气上冲可用桂枝汤，而本条的“脉促”可理解为一种气欲上冲，但见受到阻碍的脉象，因此不可仍用桂枝汤治之。

本条见“胸满”，是其辨证要点，亦是不用芍药的原因，反映上焦营血不足。过去解释胸满的成因，多从胸阳受损的角度。可是在《金匮要略》第五篇第3条则明确地说：“营缓则为亡血……心气不足，邪气入中，则胸满而短气。”这里指胸满的成因，是由于亡血、心气不足所致。这是营卫的生理功能，中焦水谷化生营卫二气后，营气通过上焦心的宣发，伴随卫气在脉外、脉中宣散出表，因此若误下之后使营气受伤，则营气宣发受阻，结果出现胸满，是心失血养的反映。由于芍药之性在于下行，胃中营气得以通降下焦，使营血上行受阻，因此需要去除。

由此理解，本证属于误下后“营气受伤”，“胸满”的重点不在于“胸阳不振”，假若是“卫阳虚”则当加上附子，且当如《伤寒论》20条桂枝加附子汤证见汗漏等证。另外，《伤寒论》22条说：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”此条与桂枝加附子汤作比较，在于有无芍药的区别，而且桂枝加附子汤增加甘草用量一两，反映阳虚更重。桂枝去芍药加附子汤则属上焦营卫俱虚，需要去芍药而加上附子。由此可见，《伤寒论》20至22条的三条条文，是演示太阳病误治后，分别出现上焦卫气虚、营气虚，以及营卫俱虚的不同转归，是张仲景示人应仔细入微地进行病机与证候辨别。

2.桂枝新加汤《伤寒论》62条说：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”本条桂枝新加汤证，在桂枝汤的基础上加上芍药一两，其原因为何？

本证在太阳病发汗之后见“身疼痛”，身疼痛一证同样在38条大青龙汤证出现，但是若病仍在表则当见“脉浮紧”，是脉证相符。又如49条说：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以营气不足，血少故也。”本条见“脉沉迟”，而并非单纯“尺中迟”，可知营血亏虚较重，影响周身。因此，本条加重芍药用量，亦在通降胃中化生之营气，加用人参补下焦营气，增加生姜一两的目的，在于加强宣散胃中阳气，助桂枝宣通上焦营卫以达表。

3.桂枝加芍药汤与桂枝加大黄汤《伤寒论》279条说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本条与前述桂枝去芍药汤证，同样是太阳病误下之后，可是本条却不见脉促胸满而出现腹满痛，可知病位已不在上焦，邪气进一步深入中焦脾胃。比较《伤寒论》66条厚朴生姜半夏甘草人参汤证见“腹胀满”，假若是单纯脾气虚所引起的气滞，张仲景则主要用厚朴治之，本证不用厚朴，可知重点不单在脾虚气滞而更在于胃肠。如《伤寒论》241条说：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。”腹满痛属病在中下二焦。

以方测证，桂枝加芍药汤是在桂枝汤基础上倍用芍药，可知其通降营血的功效更强，反映本证因误下之后胃气受损，营气停滞胃中，营卫不通，因而出现腹满痛。因此，重用芍药，以通降胃中营气至下焦，再配上方中其余桂枝汤药物，使营卫得通。假若腹痛更甚见“大实痛”，反映营气郁滞甚重，因而加用大黄以助芍药通降胃气，使营气得下。

值得讨论的是，本证一般解释成“脾络瘀滞”，加芍药或大黄的目的在活血止痛祛瘀，但此种解释并非仲景原意。如上文所论，本证并非脾虚气滞，而重点在胃肠，而“脾络瘀滞”一说最明显的问题，在于对“络脉”的理解。按张仲景的理论，在“络”是指在体表，病情较轻的阶段，如《金匮要略》第一篇第2条说：“适中经络，未流传腑脏。”本条已经病在脏腑，又何以言络？仔细分析，络脉比经脉更浅一层，如《金匮要略》第五篇第2条又说：“浮者血虚，络脉空虚……邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜。”如此理解“脾络”则不明其意，脾既然属于五脏，“脾络”又不可能指脾脏在表的络脉，若是指足太阴脾经的“络脉”则为何单纯病在腹部？“脾络”一说属后世的理论，并非仲景原意。

4.小建中汤

小建中汤是在桂枝加芍药汤的基础上加上饴糖，其证是在桂枝加芍药汤证营气不通的基础上，兼有营气亏虚。《伤寒论》100条说：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。”小建中汤在此治疗“腹中痛”，本条见寸脉涩而尺脉弦，反映上焦气血亏虚而下焦寒盛。《辨脉法》说：“寒则伤营。”下焦寒盛亦即下焦营气不通，如《金匮要略》第五篇第9条说：“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御。”由于下焦营气不通，则使上焦无气血可宣通，故见阳脉涩。因此，本条小建中汤证是由于寒邪所伤，使营气亏虚，因此出现腹痛。另外，在《金匮要略》二十二篇18条说：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”这条小建中汤证同样以腹痛为特点，与本条区别之处在于感邪来路不同。《伤寒论》的小建中汤证是由于外感寒邪伤营气所致，而《金匮要略》妇人病篇中是由于妇人“因虚、积冷、结气”所致，属于内伤杂病。

小建中汤证除了营血郁滞以外，更有营血亏虚，因此需要加上“胶饴”，目的在于补益营气。方中同样以桂枝加芍药汤为基础，加芍药的目的亦是为了通降营血，配以其他药物以宣降营卫，小建中汤的重点在于“胶饴”，胶饴即饴糖，是以大米、大麦等谷类经过发酵糖化而成，实际上可理解为“水谷之精气”。此亦如桂枝汤方后需要“啜热稀粥”之意，但稀粥中的“粳米”仍需要在胃中腐熟后才能够化生营气，可是胶饴已经经过发酵而成甘味，可知更为接近由胃中腐熟后的精气，因此能更迅速地化生“营气”，再配上芍药的通降，能直接补益下焦的营气。

除了第100条，《伤寒论》102条亦用小建中汤：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”本条虽然并无腹痛，但仍然使用小建中汤，病机有其相同之处，仍然是因下焦营气偏虚而有寒，但是因寒气不盛而不见腹痛。本条以“心中悸而烦”为特点，即是由于下焦营气不足，因而营血不足以上行，故出现心悸；心烦则属于营气偏虚而客气上逆之证，如栀子豉汤证出现“虚烦”之意。《金匮要略》第六篇第13条说：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”本条与《伤寒论》中两条小建中汤证，同样见心悸、烦、里急腹痛，而独有见证如“梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”，均属于虚热上扰之象。本证与《伤寒论》的小建中汤证，主要在于外感与内伤感邪途径的不同，本条是因为虚劳而使下焦营血亏虚，因而出现里虚寒而虚热上浮，而非外感寒邪所伤。值得讨论的是，本证见诸种虚热之象，虽然在小建中汤中没有清热药物，但由于小建中汤的芍药具有通降之性，亦可助虚热得下。

5.芍药甘草汤及芍药甘草附子汤《伤寒论》29条说：“脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”芍药甘草汤治疗阴液亏虚所导致的“脚挛急”，笔者在《伤寒治内方证原意·29条本当用小承气汤》一文中指出，本条的脚挛急是由于胃热炽盛且阴液耗伤，肌肉失养所致，因此本条所见的脚挛急，并非单纯阴液亏虚所致。本方重用芍药与甘草各四两，以补胃气与营气，使营气通降下行，以对治脚部的阴液亏虚。值得注意，本方原书药物虽然写成“白芍药”，但是由于汉代并未有白芍的应用，“白”字当为后世所增。《伤寒论》68条说：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”本条说发汗之后，病情没有解除，更出现恶寒，是误汗之后使寒邪入里、营气受伤所致。芍药甘草附子汤即桂枝加附子汤去桂枝与生姜，再加甘草一两而成，由去桂枝与生姜可知，本方作用并非宣通上焦卫气，而集中在中下二焦，因下焦营卫偏虚所致，因此以甘草补胃气，芍药通降营血，附子温通下焦阳气而散寒。

七、结语

从上述讨论可知，若以芍药为“赤芍”的角度理解，芍药具有通降营血的功效，则能更完满地解释仲景诸方的机理。张仲景还有数十首含有芍药的方剂，若能以此角度对其他经方作深入分析，则能正本清源，有助仲景学说的理论发展与提升经方临床应用。

葛根汤属太阳伤寒代表方

一、葛根汤与麻黄汤证候比较

葛根汤出自《伤寒论》31条：“太阳病，项背强，无汗，恶风，葛根汤主之。”麻黄汤则出自35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”两方证均见无汗、恶风，不同点在于，葛根汤证见“项背强”，而麻黄汤证则出现发热、周身疼痛，而且以“喘”作为重点。《伤寒论》第3条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”太阳伤寒的病机特点是表气充实、卫闭营郁，是相对于太阳中风的表气偏虚、卫强营弱，因此出现诸种证候。葛根汤与麻黄汤两方证的表现，均符合太阳伤寒的病机特点，可是两者同中有异。葛根汤与麻黄汤皆属于表郁，只是表气郁滞轻重程度有别。葛根汤证单纯气郁在表，以“项背强”等太阳表气郁闭不利为特点；麻黄汤证则表郁及内，由于表气郁滞皮毛，影响上焦肺气宣降，因而出现身体疼痛与喘等证候。

由此观之，若以太阳病病机在表为其特点，则葛根汤属于太阳伤寒在表的典型类型，而麻黄汤则是由葛根汤证演化，病情从表入里的另一类型。

二、葛根汤与麻黄汤方药组成比较

两方共用药物为麻黄、桂枝与甘草，且麻桂用量相同，不同点是葛根汤重用葛根，配上芍药和姜枣，而麻黄汤则用杏仁。如此药物组成，与前述病机特点相称。

葛根汤证病情单纯在表，表郁较重，因而在麻桂的基础上，再配上葛根以疏通经络，发汗力量更强，更配上生姜之辛温以助发汗，姜枣相配以助营卫生化之源。麻黄汤中没有葛根与生姜，发汗力量相对较弱，重点在肺气郁闭；不用姜枣，不考虑脾胃营卫化生问题，在麻黄汤的方后注说“不须啜粥”亦可助证；麻黄汤用杏仁以降肺气，配上麻黄一宣一降，以治肺气郁闭。

因此，葛根汤在功效上作用更趋于表、在皮毛，而麻黄汤则在解表上较趋于里、在肺。

三、中风与伤寒比较

太阳中风的代表方为桂枝汤，桂枝汤以桂芍配以姜枣草，而在葛根汤亦以姜枣草配伍，使两方成对举局面，共同治疗太阳表证，符合太阳中风与太阳伤寒相对的意义。

且看桂枝汤证的演变，假若在太阳中风证的基础上，病情演变入里，影响肺气宣降而见喘，可用桂枝加厚朴杏子汤，方中亦用杏仁以降肺气。因此，桂枝汤相较于桂枝加厚朴杏子汤，则桂枝汤为太阳中风表中之表，而桂枝加厚朴杏子汤则为太阳中风表中之里。

至于太阳伤寒，入里影响肺气宣降而见喘，属表中之里，则用麻黄汤治之，由此可以反推，在太阳伤寒表实用麻黄汤之前，应有一表中之表，当以葛根汤治之，以符合疾病演变过程。

四、按原文顺序分析

从《伤寒论》原文顺序来看，在太阳病篇12条引出桂枝汤证候，一直至30条均是讨论桂枝汤的运用，以及太阳中风证的演变，属于《辨太阳病脉证并治（上）》。至31条开始的葛根汤证，则作《辨太阳病脉证并治（中）》的开始，可知前文太阳中风已经讨论结束，至31条开始讨论太阳伤寒及其演变证。麻黄汤证在35条，是在葛根汤证之后，助证麻黄汤证乃属从葛根汤证演变而来。

五、各条麻黄汤证分析

确定了葛根汤为太阳伤寒代表方后，再对各麻黄汤证条文重新分析，从反面探讨葛根汤代表太阳伤寒的合理性。以下逐一讨论：

1.《伤寒论》第36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”

此条用麻黄汤原因简单，是因为见“喘而胸满”，病从表入里郁于肺，因而选用麻黄汤。比较葛根汤在32条亦用于“太阳与阳明合病”，病仍在表则用葛根汤，病逐渐入里则用麻黄汤。

2.《伤寒论》第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”“脉浮”是太阳病的提纲证，中风、伤寒皆可见，为何独选用麻黄汤？这需要从上下文的病情理解。此条开首说“十日已去，脉浮细而嗜卧者”，病在太阳时间已经较长，脉虽见浮，却是浮而细且见嗜卧，即是病后的虚象，是表证已解，假若直接理解后文，见“脉但浮”而不见“细而嗜卧”，则说明病仍在表，仍要发汗，但以何方发汗则需要视具体病情而定。再比较前文“胸满胁痛者”用小柴胡汤，当是在前面“脉浮细”的基础上再见“胸满胁痛”，属正气偏虚而转入少阳，因而以小柴胡汤。假若单见脉浮且胸满胁痛，而不是脉浮而细，说明正气不虚，病仍在表，当须发汗。发汗仍遵36条，因胸满属于肺气郁闭较甚，因而以麻黄汤治之而非葛根汤。

37条用麻黄汤，当与266条对举：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”此条已经转入少阳，见脉沉而紧，假若仍在表，麻黄汤证则见脉浮而紧，一表一里，应当鉴别。

3.《伤寒论》第46条（附：第55条）“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”

此条中间一段“服药已微除……阳气重故也”，属插文自注句，“麻黄汤主之”应紧接“此当发其汗”之后。此条用麻黄汤，显然是因为见“身疼痛”，说明表郁更重，有入里郁肺的趋势，因而用麻黄汤。其后的自衄可以助证，仲景还自注解释，乃因“阳气重”，即是阳气郁滞较重的意思。因此在第55条说：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”若见自衄而脉仍浮紧，仍可以麻黄汤治之。

4.《伤寒论》第51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”

此条虽然简要地说病在表发汗宜麻黄汤，可是在太阳病均应见脉浮，假若单见脉浮即用麻黄汤，岂有此理？本条实则从上文而来。在50条说：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。”见“身疼痛”，当属麻黄汤证，若见尺脉迟则属里虚不可发汗，脉浮才可用麻黄汤。

5.《伤寒论》第52条“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”

此条亦与49条作对举：“脉浮数者，法当汗出而愈。”此条重点当为“脉数”，为何见脉数？《辨脉法》云：“若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚。”又说：“脉浮而数，浮为风，数为虚，风为热，虚为寒，风虚相搏，则洒淅无寒也。”可知就仲景脉法而言，数脉属虚，可是并非本虚的虚，乃是相对阳气亢盛的虚。再看《金匮要略》第十七篇第3条：“问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。”这条亦见数脉，是因误汗伤阳气后，数脉仍在，此数脉为“客热”引起，即是因虚而致的热。《伤寒论》134条亦云：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。”此清晰地说明了脉数可主虚热之意。

回看《伤寒论》第5条：“伤寒一日，太阳受之。脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”脉数急为欲传变之脉，若见脉浮而数，当属证从太阳传变阳明的过程，由于表气郁滞较重，可是正气逐渐无力抗邪，不能驱邪在外，因而逐渐入里化热。52条的“脉浮而数”，当与49、50条的“尺中脉微，此里虚”，“尺中迟者……营气不足，血少故也”相鉴别。在《辨脉法》中说：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。”后在《平脉法》中又说：“诸阳浮数为乘腑，诸阴迟涩为乘脏也。”可知仲景以数脉与迟脉相对，以示表里之别。52条的浮数脉属阳，有转入阳明之势，但仍在表，仍可以发汗治之。52条承袭50条而来，仍当见“身疼痛”，故选择麻黄汤而非葛根汤。

6.《伤寒论》第232条“脉但浮，无余证者，与麻黄汤。”

此条在阳明病篇，亦非指单见脉浮即可用麻黄汤，参考前231条：“阳明中风，脉弦浮大……外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”此条先是“阳明中风”，阳明病兼有表而病重于里，初见“脉弦浮大”，及后“病过十日，脉续浮”，当以小柴胡汤治之，可是若单见浮脉而没有弦，则邪不在少阳，再加上“无余证”，可知亦不在阳明，属邪从里出表，可用发汗治之。为何选用麻黄汤？由于病情由阳明里出表而近于里，当以麻黄汤为宜，非单纯发汗适合，故不以葛根汤。此条与前述37条的病情相似，只是一者由表入里，一者由里出表，仲景以揭示传变之法。

7.《伤寒论》第235条“阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”

这与232条相似，先是阳明病，再而见脉浮、无汗而喘，即阳明转出太阳伤寒，因肺气郁闭较甚故用麻黄汤，实则与36条相对应。值得一提的是，前第234条用桂枝汤，是因为见“脉迟、汗出多、微恶寒”，脉迟用桂枝汤，是因为“迟为在脏”属阴，即阳气偏虚，病位偏里，此时阳明出表，则不可以麻黄汤重发汗，应当以桂枝汤治之。

六、深入讨论

1.葛根汤属太阳病的代表方

太阳病的典型特征是“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”，其中“头项强痛”、“恶寒”是其典型证候，比较太阳中风与伤寒，中风在第2条见“恶风”，伤寒在第3条则见“恶寒”，显示太阳伤寒更接近太阳病的典型表现。再看葛根汤证在31条见“项背强”，这与“头项强痛”意思基本相同，是太阳病的典型表现。由此推论，葛根汤除了为太阳伤寒的代表方外，更可以说是典型太阳病的代表方。

或问：在桂枝加葛根汤证，亦见“项背强”，为何其方不是太阳病的代表方？桂枝加葛根汤证出自《伤寒论》14条：“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”其中强调“反汗出恶风”，意思就是太阳病理当无汗恶风，可是见到汗出，更表明了太阳病的典型特征，应该是以“无汗恶风”的葛根汤证为其核心。

这与六经的提纲证是一致的。例如，在阳明病的提纲证，《伤寒论》180条：“阳明之为病，胃家实是也。”阳明病亦包括了阳明中寒证，可是阳明病却单以“胃家实”的胃热盛实作提纲，可见提纲证的意义，在于揭示该经病变的最典型类型。

在太阳病中，则以太阳伤寒表实证代表太阳病的最典型类型。这亦与《伤寒杂病论》中以“伤寒”作为命名的意思一致，在各种外感病中，不选择“中风”或“温病”，是由于伤寒在外感病初起中病情较重、传变迅速。既然太阳伤寒是太阳病的典型类型，则葛根汤证自然属太阳病的最典型类型。

2.桂枝加葛根汤证的缺方问题

桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第14条，可是在条文后的方药，宋版《伤寒论》所载的则是葛根汤原方，实则在整个《伤寒论》中，并未出现桂枝加葛根汤原方，原文有被后世修改过的痕迹。再参唐本《伤寒论》，本条作：“太阳病，项背强，而反汗出恶风，桂枝汤主之。”《金匮玉函经》亦与唐本《伤寒论》一致，由此推测，第14条或许本作桂枝汤而非桂枝加葛根汤，因此并无新方。

当然，以上推测尚无更多考证资料，难以定论，但以此角度尝试理解上下文的关系，可发现其合理性。在太阳病篇第12条引出桂枝汤，该条症见发热、自汗出、恶风寒、鼻鸣干呕，继而到13条，除前症状外加上了“头痛”，再到第14条，出现“项背强”，如此可以理解为太阳中风证由轻到重的过程，逐渐接近太阳病提纲的“头项强痛而恶寒”的典型特点，均可以桂枝汤治之。

这种病证逐渐加重，却用相同方药治之的条文，在《伤寒论》中多次出现。例如，五苓散证出自71条，见“脉浮、小便不利、微热、消渴者”，继而在72条见“脉浮数、烦渴者”，再而74条见“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”，乃是水停逐步加重的体现，可是均以五苓散原方治之。再如，栀子豉汤出自76条，见“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊”，此条之中已经有轻重之别，继而在77条见“烦热胸中窒”，78条见“身热不去，心中结痛”，程度逐渐加重，可是仍然以栀子豉汤治疗。病情虽然逐渐加重，可是病机依然相同，则仍然使用同一首方治疗，是仲景常用的法则，以示该方适用范围。

因此，在《伤寒论》14条的原文，或许当为桂枝汤更为符合原意。当然，从病机发展的过程来理解，在太阳中风过渡到太阳伤寒表实的这一过程，由桂枝汤证初未见“项背强”而只见汗出恶风，到葛根汤证见“项背强，无汗恶风”的进程中，若见“项背强，汗出恶风”的中间类型，给予桂枝加葛根汤亦为合理。从桂枝汤到桂枝加葛根汤，再到葛根汤三方的演变关系，可以明确邪气郁滞、寒邪束表逐渐加重的过程，使用相应方药加减。

3.表郁轻证用麻黄汤的原因

表郁轻证的桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等合方，若是指太阳中风与伤寒之间的轻证，为何选用桂枝汤与麻黄汤的合方，而非桂枝汤与葛根汤的合方？

实际上，假若是太阳中风与太阳伤寒之间的过渡证，应该是以桂枝加葛根汤为宜；若是太阳中风的轻证，则继续用桂枝汤即可。因此需要理解“表郁轻证”的实质含义，第23条的证候特点，在于“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发”，“面色反有热色者……身必痒”，此等证候表明病位在表，却非太阳中风与伤寒的营卫不和，而属于在表的气机郁滞，且正气偏虚，因此不可以正常发汗，只需要“小发汗”即可。

若以桂枝汤与葛根汤合方，因为葛根汤中亦包括了桂枝汤，实则等同以葛根汤治之，亦即单纯走表的正常发汗之法，并非小发汗。因此，这时改以桂枝汤合麻黄汤，由于麻黄汤属表中之里，发汗的力量相较葛根汤为弱，麻黄汤配伍杏仁而不用生姜，亦有使药入里之势，牵制发汗之力，配上桂枝汤且两方减量，发汗力量较单纯用桂枝汤减弱，共奏“小发汗”之功。

七、总结

综合以上论证，太阳伤寒代表方应属葛根汤，麻黄汤则为次。此与主流观点，认为“麻黄汤属伤寒本证、葛根汤属兼证”的看法基本相反。

葛根汤属于太阳伤寒，甚至是太阳病的代表方，专治太阳伤寒表实证；麻黄汤相较葛根汤发汗力稍弱，能发散表郁而重于解除肺气郁闭；桂枝加葛根汤则可理解为太阳伤寒与中风之间的过渡类型。以此角度，对于全面理解太阳病的传变规律，有重要意义。

[本文曾发表于《河南中医》，2011，31（6）：569-571.原题目为《论葛根汤属太阳伤寒代表方》]

越婢汤属太阳温病代表方

一、表郁轻证三方启示

桂枝汤主治太阳中风，麻黄汤主治太阳伤寒，此皆学界共识，由此再看表郁轻证第三方“桂枝二越婢一汤”，为何表郁轻证需要以桂枝汤与越婢汤合方？此处提示，太阳病本证的第三种类型“太阳温病”，其代表方或当为越婢汤。

二、越婢汤与大青龙汤治表气郁与表水郁比较

大青龙汤除了治疗伤寒表实、表气郁滞的重证外，亦治疗水气郁滞在表。在《金匮要略》第十二篇第23条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”第2条又说：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”溢饮即是水饮停滞肌表，经络壅塞不通，这种病情亦可以用大青龙汤治疗，由于表气郁滞与水气郁滞在表，病机基本一致，乃是由于在表的气机壅塞不通，只是前者无水，后者有水，因而只要使在表气机通畅，则能同时解决溢饮之证。

大青龙汤能够治疗水气郁滞在表，除了记载于《金匮要略》外，实则《伤寒论》亦有讨论。《伤寒论》中大青龙汤一共有两条，分别在38条与39条，38条所载的是表气郁滞的病情，症见“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛……烦躁”，可是到了39条，则变成了“脉浮缓，身不疼但重”，这并非因为表气郁滞均可见脉浮紧或浮缓、疼痛或不痛，而是因病情不同所致。裴永清教授指出，39条属于“表邪郁闭致使水湿之气闭郁于表的证情……浮主表，说明病邪和病位在表，缓主湿、主水气（见《伤寒论》第187条、《金匮要略·黄疸病脉证并治》），浮缓相合，则主外邪闭郁于表，水湿之邪郁阻于表……因水湿之邪闭郁故觉身沉重”。

由此再看越婢汤，其本义虽然是治疗水郁在表，可是参大青龙汤的例证，则越婢汤亦能治疗气郁在表之证。越婢汤出自《金匮要略》第十四篇第23条：“风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”水气病篇第1条更说：“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”可知由于水湿停滞在表，表气郁滞严重，以致一身俱浮肿、骨节疼痛，这与大青龙汤的病机基本相同，致使水气停滞有轻重之别，越婢汤的水气更重，见周身浮肿。以此角度推理，大青龙汤能治疗表气郁引起的外寒内热，又可以治疗水气郁滞在表，那么越婢汤既然能够治疗水气郁结在表重证，也应当能够治疗表气郁滞严重的表里俱热。

三、越婢汤与大青龙汤方药配伍比较

大青龙汤治疗太阳伤寒的外寒内热证，其内热的原因，是由于表气闭郁较重，卫气在上焦不通，阳郁而生热。以大青龙汤方药组成与越婢汤比较（见表1）：表1　大青龙汤与越婢汤方药组成与用量比较

从比较可见，越婢汤的药物组成均包含在大青龙汤之内，可证越婢汤作用亦在表。仔细比较两方药物组成，大青龙汤配上桂枝、杏仁，以取麻黄汤之意，而大青龙汤中麻黄用量相较麻黄汤更重，可知大青龙汤表郁更甚。越婢汤中重用石膏半斤（即八两），相较大青龙汤只用石膏约四两，可知越婢汤清热发表之力更强。

麻黄与石膏配伍，属“发越郁阳”之法，麻黄辛温力猛，配上石膏之辛寒，使热郁外透。大青龙汤中麻黄比石膏用量大，病机属外寒内热，功效解表清里，宣透热郁。而越婢汤中石膏比麻黄用量更大，可知病机已经不是单纯里热，而是表里俱热，以表热为重，石膏之辛寒配上麻黄之辛温，共奏达表之功，实则等同后世所谓“辛凉解表”之法。

四、太阳温病病机分析

太阳温病的病机，一般认为“它是由感受温热病邪所引起的一种外感病”，或认为是“由外感热邪引起，或由伏气化热，自内而发”。不管它是否因寒化热，太阳温病肯定是热邪引起的，由于中医强调“正气存内，邪不可干”，病性是正邪交争互相作用下的结果，因此不能单看邪气一方面，要考虑正气因素的影响。

从太阳病的本证三大类型来看，太阳中风与太阳伤寒，是表虚与表实的关系，这虚与实反映着素体正气强弱状况。正气相对偏虚，感受外邪，则产生太阳中风证；正气相对较强，感受外邪，则产生太阳伤寒证。从这角度出发，太阳病本证在《伤寒论》的先后次序，先是列出中风，再而伤寒，最后温病，可理解为正气由弱到强演变过程中的三种类型，可以说是轻、中、重的三种区别。假若素体正气强甚，感受外邪，则能出现太阳温病。

这一点亦在大青龙汤证中得到证实。大青龙汤是太阳伤寒表实证的演变证，是从麻黄汤演变而来的，当伤寒表实的表郁更重，则会见化热而用大青龙汤。那么，在大青龙汤证的基础上，表郁进一步加重，则见表里俱热，以越婢汤治之。

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