作者：徐波,陆箴琦
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
癌症疼痛护理指导试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
癌症疼痛护理指导/徐波，陆箴琦主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24632-3
Ⅰ.①癌… Ⅱ.徐②陆Ⅲ.-疼痛-护理Ⅳ①R73②R47
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第248069号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！癌症疼痛护理指导
主 编：徐 波 陆箴琦
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年9月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24632-3
策划编辑：尚军
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主 编 徐 波 陆箴琦
副主编 陆宇晗 覃惠英 张沂平
编 委（以姓氏笔画为序）
王守慧 江苏省肿瘤医院
刘 玉 中山大学附属肿瘤医院
杨 红 北京大学肿瘤医院
何晓华 福建省肿瘤医院
沈峰平 第二军医大学附属长海医院
张沂平 浙江省肿瘤医院
张晓菊 复旦大学附属肿瘤医院
陆宇晗 北京大学肿瘤医院
陆箴琦 复旦大学附属肿瘤医院
邵 岚 浙江省肿瘤医院
林榕波 福建省肿瘤医院
柯 熹 福建省肿瘤医院
骆惠玉 福建省肿瘤医院
徐 波 中国医学科学院肿瘤医院
黄 诚 福建省肿瘤医院
黄 喆 复旦大学附属肿瘤医院
覃惠英 中山大学附属肿瘤医院序 言
癌症疼痛是国际姑息医学最为关注的研究课题之一，60%～80%晚期癌症会发生疼痛，其中 1/3 为重度疼痛。据最新权威统计显示，与欧美发达国家相比，亚太地区的肿瘤姑息治疗水平仍处于发展阶段，特别是在中国，每天有200 万人忍受着癌痛折磨，癌痛严重地危害着癌症患者的生命及生活质量。
随着我国肿瘤姑息治疗的发展，癌痛作为一个多学科参与的课题，越来越受到社会各界的重视及关注，对于癌性疼痛的研究也越来越深入。而癌痛护理是癌痛治疗不可或缺的部分，它不仅贯穿癌痛的筛查、评估、用药、心理治疗及不良反应处理等整个过程，还承担着患者及其家属的宣教及随访等工作。随着癌症护理工作的日趋完善，同时也对我国临床一线的护理人员提出了更高的要求。
为此，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）联合中华护理学会肿瘤护理专业委员会众多专家结合最新、最权威的文献指南共同发起编写《癌症疼痛护理指导》。其内容包含：癌痛的概述、治疗、护理三大章节，全方位的给予癌痛全程护理理论及实践技能的指导。旨在通过此书的出版帮助更多的临床护理专业人员更好了解癌痛，熟悉掌握筛查、评估等各类常用工具及癌痛护理相关理论、实践技能，并结合实际临床工作为更多的癌症患者减轻疼痛，提高生活质量。中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会2017年5月第一章 癌症疼痛概述
疼痛是癌症患者最常见的症状。国际疼痛学会将疼痛定义为：一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验。53%癌症患者经历过疼痛，而正在接受治疗的癌症患者疼痛发生率为59%，晚期或转移癌症患者的疼痛发生率为64%。就是在癌症治愈患者中，仍有33%的患者存在与癌症或治疗相关的慢性疼痛。癌痛是患者最恐惧的症状之一，其极大地影响了患者的生活质量。有效的疼痛管理不但可以改善患者生活质量，还可以延长癌症患者的生存时间。第一节 发生机制
癌痛主要是由肿瘤损伤或刺激躯体、内脏组织痛觉感受器或破坏神经结构引起的，各种抗肿瘤治疗（如手术、放疗或化疗等）和伴随疾病也可导致疼痛。癌痛的病因多为混合性的，常常有肿瘤因素、又有诊疗因素，炎症也可参与其中，社会心理因素又加重了疼痛。
癌症的伤害性致痛过程与非恶性疾病具有共性。不同癌症的伤害性刺激，其确切的机制以及参与的神经通路有明显不同，但基本原理是相同的。伤害性机械和化学刺激经外周的伤害感受器转化成初级传入纤维的电信号，电信号产生的动作电位传输到背根神经节的细胞体，然后到脊髓背角。在这里，伤害性信号通过突触连接中继到第二和第三级神经元，然后传递给大脑，从而产生疼痛的感知。
恶性肿瘤病灶通常由高代谢活性和快速分裂的异常细胞组成，当癌细胞代谢的需求超过可利用的营养和氧气时，可导致肿瘤坏死，特别是在正在膨胀生长瘤体的中心位置，这促进癌细胞分泌一系列的诱导疼痛的化学介质到肿瘤周围，包括白介素、肿瘤坏死因子α和神经生长因子；此外，肿瘤还可引发局部炎症反应导致巨噬细胞和淋巴细胞包绕肿瘤，巨噬细胞和淋巴细胞同样可分泌诱导疼痛的化学介质。
这些因素使肿瘤周围间质环境产生变化，形成一种敏化外周神经++的间质环境；同时疼痛诱导物质如H，K、组胺、三磷酸腺苷、缓激肽、白介素、前列腺素和白三烯作用在敏化的外周神经末梢，参与调节外周神经敏化这个过程；局部炎症水肿进一步阻碍了氧气和营养物质从血管转移到间质，加剧间质环境的变化。肿瘤还可能对神经末梢或轴突产生直接的压迫作用以及影响到神经滋养血管的供血，从而导致对疼痛纤维受体的机械性刺激或损伤，甚至引起神经病理性重构。对神经组织的直接损伤还可引起周围钠通道、钙通道和受体的聚集，导致外周、中枢或两者的敏化，这导致了动作电位的阈值降低、自发放电、脱髓鞘病变、神经突触串扰和脊髓背角的N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的激活，从而导致整个感觉神经系统的敏感性增加。
当肿瘤侵犯至骨骼时，骨结构完整性的破坏和骨承重的不均衡分布可导致疼痛。如果出现病理性骨折，疼痛会进一步加剧。白介素1和6、核因子кB受体激活因子配体（Receptor-Activated Nuclear Factor Kappa-B Ligand，RANK-L）和其他因子可激活破骨细胞，改变破骨和成骨细胞活性的平衡，并导致骨再吸收，这又可促进肿瘤进一步膨胀生长；破骨细胞本身也可以导致局部酸性环境，损害外周神经末梢。
在外周游离神经末梢Aβ和C纤维上的特定感受器可转化有害化学和机械刺激成为电信号，Aβ纤维传导定位良好的锐痛，而弥漫性钝痛则由C纤维传导。化学转化主要由瞬时感受器电位香草酸（Transient Receptor Potential Vanilloid，TRPV）和酸敏感离子通道（Acid-Sensing Ion Channel，ASIC）家族参与，但机械转化的机制还是很不明确的。TRPV受体是非特定跨膜阳离子通道，其可由温度和化学改变激活；ASIC通道也是阳离子通道，其可由质子激活。这两+2+个通道都允许Na和Ca跨膜流动，一旦电压阈值达到，激发去极化即可产生一个动作电位。
感觉神经末梢产生的电信号传导至脊髓背角层面Ⅰ和Ⅱ（Aβ和C）和Ⅴ（仅Aβ），经过它的调节（或兴奋或抑制），再经脊髓丘脑索和脊髓侧索投射到丘脑和其他脊髓上行结构，最终在大脑皮层产生痛觉。脊髓丘脑索通路终止在丘脑，再由丘脑传送到感觉中枢，最终形成了具体的疼痛觉（包括疼痛的位置、疼痛的性质等）；脊髓侧索通道与腹内侧下丘脑、岛叶、杏仁核、前扣带和内侧前额叶皮质之间有连接，在这里主要形成了疼痛体验的认知-情感部分，传递“不愉快”和其他情绪体验。脊髓侧索通路还在促进对疼痛的自主反应、调节下行抑制和促进神经元在脊髓背角水平调节伤害感受通信量起到重要作用。
重塑是神经系统对损伤造成功能障碍的一种反应。它可能是疼痛体验中一些特殊症状的病理生理原因。这些症状包括对有害刺激的感受野扩大，疼痛感受的强度增强（疼痛过敏）；对正常无害的刺激产生疼痛的感觉（痛觉超敏）；以及在没有外部的疼痛刺激下产生自发性疼痛。第二节 原因及特点一、躯体因素
在晚期癌症患者中，约2/3患者疼痛的主要原因是肿瘤本身。癌症相关治疗也可引起疼痛，这包括外科、放疗、化疗、靶向治疗、支持治疗和诊断操作。慢性非癌症性疼痛如慢性腰背疼痛和骨关节疼痛、纤维肌肉疼痛和慢性日常头痛在癌症患者中也很常见。（一）癌症相关性疼痛
肿瘤通过挤压或浸润机体组织、释放化学介质，使伤害感受器对有害刺激产生反应导致疼痛。
1.血管系统（1）深静脉血栓：
15%～25%的癌症患者会出现深静脉血栓（通常由肿瘤压迫静脉造成）。最容易引起深静脉血栓的肿瘤是胰腺癌、胃癌、脑肿瘤、晚期乳腺癌和晚期盆腔肿瘤。深静脉血栓可导致腿部，尤其是小腿的肿胀和疼痛，偶尔也会发生在上肢。（2）上腔静脉综合征：
肿瘤可压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征。最常发生的是非小细胞肺癌（50%），小细胞肺癌（25%）、淋巴瘤或转移癌。常见的症状包括呼吸急促，面部和颈部肿胀，颈部和胸部的静脉扩张，以及胸壁疼痛。
2.神经系统（1）脑：
脑组织本身没有痛觉感受器；脑肿瘤通过挤压血管或脑膜，或由于脑组织水肿压迫疼痛敏感组织引起疼痛。（2）脑膜：
约10%广泛转移的晚期癌症患者会出现脑膜转移。90%的脑膜转移来源于恶性黑色素瘤、乳腺癌和肺癌。严重的头痛和背部疼痛是脑膜转移患者的常见早期症状。（3）脊髓压迫：
约3%的癌症患者伴有脊髓压迫症状，通常是由于癌症转移导致的椎体或椎弓根扩张，以及椎体塌陷引起。脊髓压迫偶尔发生于肿瘤转移至脊髓相邻的组织引起。脊髓长束受压产生脊索疼痛，脊髓神经根受压产生神经根性疼痛。约70%脊髓压迫发生在胸椎，20%在腰椎，10%在颈椎，20%为多部位。疼痛的性质取决于压迫的位置。（4）神经浸润或压迫：
1%～5%癌症患者的原发肿瘤的神经浸润或压迫可导致周围神经病变。（5）背根神经节炎症：
一些肿瘤可产生背根神经节炎。小细胞肺癌最常见，相对少见的为乳腺癌、结肠癌或卵巢癌。主要表现为四肢的烧灼样疼痛或刺痛，偶尔有“闪电”或针刺样疼痛。（6）臂丛神经损伤：
臂丛神经损伤最常见于肺上沟瘤，淋巴瘤和乳腺癌，通常在手背部和前臂产生严重的烧灼痛或绞榨痛。
3.骨骼
癌症侵犯骨骼是癌症患者最常见的疼痛来源。约70%的乳腺癌和前列腺癌患者，40%的肺、肾和甲状腺癌患者可发生骨转移。骨转移通常有压痛。常表现为持续疼痛，伴有自发性或运动相关性恶化，而且常为重度疼痛。骨髓受侵犯的患者可以引起剧烈的免疫反应，增强疼痛的敏感性，同时释放化学物质刺激伤害感受器。当肿瘤生长时，肿瘤的挤压、消耗、渗透或阻断机体的血液供应，都可能导致疼痛。
乳腺癌、前列腺癌和其他癌症常出现肋骨转移。在扭转躯体、咳嗽、笑、深呼吸或坐卧姿势的改变时可引起短暂而剧烈的疼痛。在一些发生骨转移的癌症患者中，突发性肢体或背部疼痛表明可能发生了病理性骨折，股骨上端是最常发生的部位。
4.内脏
内脏疼痛通常表现为弥漫性疼痛，难以定位，并常向远处浅表位置放射。（1）肝脏：
肝细胞癌的急性出血会导致右上腹的严重疼痛。肝脏肿瘤可使肝脏体积扩大数倍，导致包膜牵拉引起右上腹疼痛。肿大肝脏还可以因患者站立或行走牵引支撑韧带；肿大的肝脏压迫肋骨、腹壁或腰椎导致疼痛。在某些体位下，肝脏可能会将壁腹膜夹在低位肋骨上，产生剧烈的暂时性疼痛，这种疼痛可以通过改变体位缓解。肿瘤穿透肝包膜也可导致钝痛，有时可表现为刺痛。（2）肾脏和脾脏：
肾脏和脾脏的肿瘤比肝脏的肿瘤更少产生疼痛。肾脏肿瘤通常只有在器官几乎被完全破坏，或肿瘤侵及周围组织或邻近盆腔才引起疼痛。肾外肿瘤对肾或输尿管的压迫可以导致严重的腰痛。（3）胃肠道：
胃肠肿瘤的疼痛可能来源于胃肠道的运动、扩张、血流改变或溃疡。（4）呼吸系统：
支气管肿瘤通常不引起疼痛。但有一些患者可以出现一侧的耳部或面部疼痛，这是来源于迷走神经耳支的放射痛。（5）胰腺：
约10%胰体和胰尾部癌会出现疼痛。相反，约90%胰头癌会有疼痛发生。胰腺癌疼痛通常出现在左或右上腹部，随着病情的发展，疼痛部位会逐渐固定，疼痛程度也会加剧，俯卧蹲位或弯腰坐位可以减轻疼痛。胰腺癌还可以表现为背部疼痛，这通常表明肿瘤已经穿透脊柱旁肌肉，或进入后腹膜及腹主动脉旁淋巴结。（6）直肠：
直肠局部肿瘤累及骶前神经丛可引起疼痛伴随里急后重感。直肠切除术后几周内的疼痛通常是手术导致的神经病理性疼痛。手术3个月后出现疼痛通常预示疾病复发。少数情况下直肠切除术后还可能出现幻觉痛。（7）胸腹膜：
腹膜肿瘤由于炎症、无序的内脏运动或转移灶对神经的压迫产生疼痛。如空腔脏器穿孔，引起急性腹膜炎可导致严重的腹痛。胸膜转移通常为钝性疼痛，约25%左右的恶性胸腔积液患者有胸痛。（二）癌症治疗相关性疼痛
1.化疗导致的周围神经病变
30%～40%的化疗患者可出现化疗导致的周围神经病变（Chemotherapy Induced Peripheral Neuropathy，CIPN），主要表现为麻木感和刺痛感以及冷过敏，一般从四肢末端向中心发展。常导致CIPN的化疗药物包括沙利度胺、埃博霉素（如伊沙匹隆）、长春碱类（如长春新碱和长春瑞瑸）、紫杉醇类（紫杉醇和多西他赛）、蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米），及铂类（如顺铂、奥沙利铂和卡铂）。是否会出现CIPN以及CIPN的严重程度取决于药物选择、用药时长、累计剂量和既往是否有外周神经病变史。CIPN的疼痛通常可以用药物治疗，但麻木感却没有有效的治疗方法。
2.化疗导致的黏膜炎
化疗常可导致严重的黏膜炎。导致黏膜炎的细胞毒药物包括阿糖胞苷、甲氨蝶呤、多柔比星、依托泊苷、氟尿嘧啶等；表皮生长因子受体抑制剂、多靶点酪氨酸激酶抑制剂和哺乳动物西罗莫司靶蛋白抑制剂也可以导致黏膜炎。
3.化疗导致的肌肉骨骼疼痛
10%～20%使用紫杉醇的患者会产生一种弥漫性关节疼痛和肌肉疼痛综合征，通常在紫杉醇注射后1～2天出现并持续4～5天，疼痛通常位于背部、臀部、肩膀、腿部和脚部，负重、行走或接触时疼痛加剧。糖皮质激素可能可以减轻或减少肌肉和关节疼痛的发生。芳香化酶抑制剂可致肌肉骨骼相关症状、骨质疏松性骨折、肌肉疼痛和关节疼痛。
4.静脉通道并发症
化疗静脉给药可导致静脉痉挛、化学性静脉炎、发疱剂外渗和蒽环类相关刺激征。静脉痉挛可通过局部热敷或减慢输注速率改善；化学性静脉炎和化疗药物外渗可产生的组织坏死、溃烂损伤所致的疼痛；多柔比星可能导致静脉刺激反应，包括局部溃疡、疼痛或针刺感和红斑。一些化疗药物（如长春瑞滨）还可能导致局部组织的疼痛。
5.皮肤并发症
表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂能引起皮肤炎症、皮疹，从而导致疼痛。在癌症患者中，急性疱疹性神经痛的发生率也会明显的增加，特别见于恶性血液病和接受免疫抑制剂治疗的患者。在接受氟尿嘧啶持续输注、卡培他滨、脂质体多柔比星、紫杉醇化疗的患者可以导致手足综合征。靶向药物如阿帕替尼、索拉菲尼、舒尼替尼也可以导致手足综合征，患者在手掌和脚底会出现刺痛感或烧灼感，之后发展为红斑性皮疹。治疗方法通常包括中断治疗或减少治疗剂量以及针对皮肤病症的对症治疗。
6.放疗导致的疼痛
放疗可以引起放疗野内的黏膜炎症、放疗闪烁和放疗性皮炎等疼痛综合征。放疗闪烁是指初次放疗后24～48小时，原疼痛一过性加重的现象，即flash现象。进行内照射的治疗操作和接受放疗摆位同样可能会引起患者的疼痛。二、心理社会因素（一）在治疗期间引起疼痛的心理因素
癌症相关的痛苦、抑郁及其他情绪障碍在癌症患者中相当常见。疼痛、疲乏及精神痛苦是癌症患者最常见的三大伴发症状。在癌症治疗期间约有60%患者伴有疼痛发生，约1/6伴有抑郁，约1/4伴有其他情绪障碍。疼痛与抑郁之间有很明确的关系。研究提示抑郁症状的缓解对疼痛具有很强的缓解作用，有效控制癌痛患者的抑郁对于提高癌症相关疼痛治疗的疗效是非常重要的。因此对癌症患者的疼痛和抑郁症状进行筛查、监测及治疗非常的重要。
心理及情绪对癌症相关疼痛方面的作用受到多个因素的影响，包括临床医生告知诊断的方式、既往疼痛史和心理疾病史，以及患者个体特征，如对生活的控制能力，乐观程度和行为风格。肿瘤复发是癌症患者最难以逾越的心理关口。肿瘤复发时的痛苦、抑郁和焦虑症状是最严重的。
疾病的不确定性同样可以影响癌症患者能否管理好自己的肿瘤症状。当患者缺乏了解自身疾病的相关信息及知识；对自身疾病症状及预后无法预测；心理干预资源（例如：社会支持、医疗看护及教育）不足使患者感到其疾病无法控制时，这种不确定感就会增加。不确定感可增加患者情绪上的痛苦和躯体上的疼痛。
癌症的诊断及侵入性治疗可使患者产生创伤后应激。超过1/3患者在癌症诊断后会出现创伤后应激症状，其中3%～22%可进一步发展为创伤后应激障碍。癌症是一种多次发生和长期的创伤体验，这有别于其他应激源通常是单次，有时限的。未处理的癌症相关创伤后应激障碍，会导致患者的疼痛报告增加。（二）生存随访期间引起疼痛的心理因素
情绪痛苦、失眠、疲劳、体力状况、机体功能与癌症治疗结束后的持续疼痛有明显相关性。年青存活者治疗结束后的疼痛更严重。女性乳腺癌患者治疗后，这些女性患者对疼痛的恐惧和肿瘤复发的担心程度增加患者的疼痛，特别是乳房切除后疼痛。抑郁与疼痛间的强烈关联即使在乳腺癌治疗结束4年后仍然存在。1/3乳腺癌患者在诊断后40个月到10年之间疼痛会随着时间增加。体重增加超过5%及不遵从体力锻炼指导的患者是诊断后10年时疼痛增加的高风险人群。
在癌症治疗结束后，癌症存活者常常还受到包括神经病变、淋巴水肿、肌痛、关节痛和生殖器疼痛在内的一系列持续存在的慢性疼痛的困扰。对于他们而言，阿片类药物可以解决一些慢性疼痛，但是对副作用、耐受性、成瘾性的担心会影响到这一类药物的长期使用。因此，对癌症生存者疼痛心理因素方面的关注是值得重视的。（三）临终阶段疼痛的心理因素
在生命的最后几个月里，疼痛无法缓解是癌症患者最恐惧及最常经历的症状。而临终患者的焦虑、抑郁、情绪痛苦、恐惧、担忧与癌痛也密切相关。患者心理方面越痛苦严重，患者也越疼痛。
晚期癌症患者对疼痛应对能力的信念与疼痛相关，例如，一些处于疼痛恐惧之中的患者其疼痛程度明显更高，而那些具有自我效能感，和对疼痛控制具有高度信心的患者，其疼痛明显更低。在诊断癌症前有宗教活动习惯的晚期患者表现出更高的生活质量，包括疼痛症状。
照顾濒临死亡或正处于疼痛中的患者对于照护者来说是最有压力的事情之一。晚期患者的疼痛加剧常可导致伴侣关系破裂。如果照护者有信心能帮助患者在终末期管理好疼痛，照护者就会感到压力减轻，情绪舒缓。患者也会受到照护者情绪反应的影响。而当照护者有情绪表达方面的困难时，患者就可能出现更严重的疼痛和疼痛行为。第三节 疼痛分类一、按病理生理机制分类
从病理生理学角度将疼痛划分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，这个优点是可以从更深层次来理解癌痛，为治疗提供依据。（一）伤害感受性疼痛
伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。疼痛起源于一个对组织造成化学、机械、或温度的损伤，刺激疼痛感受器，形成电信号并传导到痛觉中枢，产生疼痛感知。疼痛感受器存在于躯体组织（如皮肤、肌肉、骨骼）和内脏组织中。躯体痛通常可以准确定位，常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛常常很难被准确表述或定位，常表现弥漫性疼痛和绞痛。放射痛是内脏痛的特殊类型。在脊髓水平，躯体和内脏伤害感受器的神经纤维是相互交织的。因此，患者常错误的将内脏的疼痛认为来源于躯体的神经分布区域。内脏疼痛还常常伴有自主症状，如出汗、苍白、或心动过缓等。（二）神经病理性疼痛
神经病理性疼痛是由外周神经系统或中枢神经系统（脊髓或脑）损伤所致。导致神经病理性疼痛的特殊原因包括化疗（如长春碱类、紫杉类）；神经根被肿瘤侵犯；肿瘤或治疗相关并发症（如放疗导致的神经丛病变）导致神经根或神经丛病变受损。疼痛可由刺激物引起，也可以自发引起。部分患者还可发生痛觉过敏，表现为对疼痛刺激的敏感性增加。
情绪的痛苦也可能影响了患者的疼痛感受。许多伴有疼痛的癌症患者确实没有相应的躯体症状的异常。因此，如果患者的疼痛主诉与疼痛刺激不成比例，应考虑评估精神心理因素以及现存的痛苦对疼痛、药物适应性和药物滥用的影响。二、按疼痛持续时间分类（一）急性疼痛
急性疼痛通常由组织损伤导致。表现为突然发作，随着组织修复，疼痛可以很快减轻直至完全缓解。急性疼痛并没有明确时长定义，但一般来说，急性疼痛可在3～6个月内恢复。急性疼痛的治疗重点在抑制伤害性疼痛传导通路。（二）慢性疼痛
慢性疼痛是指持续存在的，甚至在损伤愈合后仍然持续存在的疼痛。当急性病变愈合后疼痛仍持续存在超过1个月；或持续数月；或数月内反复发作；或病灶不可能好转或治愈，这便成为慢性疼痛。急性疼痛之所以转为慢性疼痛，部分原因是与神经出现病理性重构有关。慢性疼痛涉及第二机制的激活，如通过上调N甲基D天冬氨酸通道敏化次级神经元和改变神经元的小神经胶质细胞结构。慢性疼痛常是多因素造成的，因此常需要多学科治疗。（三）暴发痛
在癌症患者的疼痛治疗中，暴发痛是区分于背景痛的一种疼痛。它指的是疼痛在急性或慢性疼痛相对控制良好的情况下出现疼痛暂时性的增加。活动诱发的疼痛是一种典型的暴发痛，其与某种经常进行的活动或因素（如移动增加了椎体转移灶的疼痛）有关。这种暴发痛的发作取决于事件，因此不易被控制。研究显示，75%晚期癌痛症患者经历过暴发痛，30%是活动诱发的，26%是非活动诱发的，16%是由于剂量不足疼痛，剩余为混合病因。第四节 护理人员在癌症疼痛管理中的角色与作用一、角色与作用（一）护士在疼痛管理中的角色职能
护士通过临床实践、教育、研究及创新，在疼痛的知识技能发展和疼痛管理发展等方面发挥了越来越大的作用。同时，国外的疼痛研究发生了转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理，二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的管理模式。护士在疼痛管理中的起到重要作用。
1.护士是疼痛的评估和记录者
护士每天24h守护在患者身边，往往最先了解患者疼痛的各种不适症状。护士在与患者交流的过程中，通过语言沟通和观察患者的客观表现，包括面容、体态、各项生命体征等，判断疼痛是否存在，以及疼痛的部位、性质、程度并制定相应的护理措施，评估镇痛措施实施后的效果。对于正在接受疼痛治疗的患者，护士常常要向患者解释药物的服用方法，在病房中保证患者按时服用镇痛药物。护士还要观察镇痛效果，有无不良反应，根据实际情况决定是否报告医师。（1）对患者进行全面的疼痛评估：
癌症疼痛全面评估是指对癌症患者疼痛情况及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性）、疼痛发作（疼痛性质、加重或减轻的因素）、止痛治疗、重要器官功能、心理精神、家庭和社会支持以及既往史（如精神病病史、药物滥用史）等。应当在患者入院后24h内进行首次全面评估，根据病情变化或治疗目的进行再次全面评估。癌症疼痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表（BPI）。（2）对镇痛药物疗效进行动态评价：
如果用药量、给药方式或用药时间发生改变，亦应该对药物疗效进行评价。尤其对阿片类药物常见不良反应的监测至关重要，包括恶心、呕吐、便秘和眩晕等，并进行适当的预期性治疗。（3）有效的记录：
详细记录药物治疗的方案，内容包括用药日期、用药时间、疼痛部位和类型，用药疗效及不良反应。护士应该向出院患者及其家属提供简单易行的记录方法，帮助他们在居家期间记录镇痛药的治疗效果。
2.护士是镇痛措施的具体落实者
护士应熟悉患者的疼痛治疗计划，包括药物性治疗措施和非药物性治疗措施，以保证止痛治疗顺利进行。在药物治疗中，应遵医嘱按时给予患者镇痛药物，指导其正确服药，教给患者常见药物不良反应的预防措施，治疗过程中密切观察并及时处理药物不良反应。在非药物治疗中，护士应熟练掌握常用的非药物性治疗的护理措施，如冷敷、热敷、按摩、活动肢体、放松训练、转移注意力等，根据患者的病情和疼痛情况恰当选择非药物性治疗的护理措施，指导患者和家属正确实施。在疼痛治疗措施的实施中，护士的专业知识、观察能力和技术水平都直接影响着疼痛控制的效果。
3.护士是其他专业人员的协作者
疼痛管理是多学科协作的过程，临床医生、麻醉医生、护士、心理治疗师、理疗师等都是这个多学科团队的成员。护士是患者生理、心理、社会健康的看护者，在疼痛管理中，必须与其他医务人员密切合作，为患者提供最舒适的服务。护士要从避免和减少患者痛苦的角度出发协调工作程序，同时参与疼痛治疗方案的制订。护士的病情观察为治疗方案制定的合理性和个体化提供了可靠的依据。
4.护士是疼痛患者及家属的教育者和指导者
护士是患者及家属健康宣教的主要实施者。美国《癌症疼痛临床实践指南》中指出：“在治疗计划中，应包括对患者和家属进行疼痛治疗方面的教育”，护士通过教育和指导，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者和家属参与疼痛的管理过程。①教会患者及家属疼痛评估的方法，鼓励患者诉说和表达自己的疼痛；②评估患者及家属对止痛治疗的理解程度，是否存在误区；③根据评估结果，向患者及家属讲解止痛治疗的方法、过程、安全性、不良反应的观察及处理方法，提高患者及家属对不良反应的识别和应对能力，消除其对止痛治疗的误解；④向患者及家属解释镇痛过程中按时服药的重要性，说明达到完全的镇痛效果需要经历一个不断调整的过程，在此期间不可自行调整或停止服用镇痛药物。（二）护士在疼痛管理中的作用
1.为医生提供准确、及时、动态的信息
护士通过评估、记录并报告患者疼痛的动态信息，为医生用药及相应诊疗提供了重要的参考依据。医生根据此信息，了解疼痛控制效果，及时更改药物剂量或改进治疗方案，保证了患者癌痛的有效治疗。
2.建立良好的护患关系，提高患者满意度
癌痛给患者带来了身心两方面的影响，尤其是疼痛治疗效果不佳时，患者容易出现情绪低落，脾气暴躁，抑郁寡欢等不良情绪。护士在对患者进行疼痛相关知识宣教的同时，关注患者的情绪反应，给予适当的心理护理，通过疏泄、劝慰、暗示、分散注意力等方法帮助患者调节心理状态，维持正常的活动能力，提高治疗的依从性。
3.鼓励患者和家属主动参与疼痛管理
护士要向患者及家属讲解疼痛相关知识，还要协助家属发挥他们在疼痛控制中的积极作用。护士通过疼痛知识教育和指导，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现药物不良反应的患者解除疑虑和担忧，按医嘱规定使用镇痛药物，主动汇报自己的疼痛，保证疼痛控制的有效性。
4.提升专科护理质量
护士在疼痛管理中起着主导、实施、协调和教育等重要作用。对患者采用系统和规范的疼痛管理，对影响疼痛控制满意的各种因素进行针对性的干预，在临床实践中解决患者现实存在的问题，使患者得到更加优质的护理，可以有效提高患者满意度，也提高了护理专业价值。护理的专科化发展已成为临床实践发展的策略和方向，疼痛专科护士在加快护理专科化、提高护理品质、降低医疗费用等方面起着重要的作用。二、教育与培训
护士对疼痛是否具备正确的认知和态度是有效管理患者疼痛的先决条件。有研究显示，许多患者疼痛得不到有效缓解，关键原因是缺乏完善的疼痛管理体系。疼痛管理有多种药物和非药物的治疗方法，但是疼痛得不到治疗或者治疗不足的情况仍然存在。首先，国外文献报道来自医护人员方面的障碍主要包括：缺乏癌症疼痛的相关知识，担心镇痛药的副作用及患者和家属自行用药的不安全性，对癌症疼痛不够重视，认为癌症患者的疼痛是不可避免的，对患者和家属缺乏疼痛教育，未提供个性化的管理等。国内报道与医护人员有关的主要原因包括：对癌症疼痛严重程度估计不足，缺乏足够相关的知识和技能，过分担忧药物的成瘾性。其中，医护人员相关知识缺乏是疼痛管理有效实施的重要障碍。因此，开展癌症疼痛管理的在校教育和继续教育以改善护士对疼痛的认识，提高其疼痛管理知识及技能水平十分必要。（一）教育培训形式
1.继续教育内容
培训内容主要包括疼痛基本概念、疼痛评估知识、药物治疗原则以及护理干预4个维度，其中有发生机制、原因与特点、疼痛分类与评估、疼痛规范化诊治标准、与疼痛相关的心理和社会问题以及处理、镇痛药物的不良反应护理等要素。疼痛评估是制订个体化管理方案的前提，因此，护士应熟练掌握疼痛评估的知识和技能，其中包括正常人群的疼痛评估、儿童的疼痛评估、存在沟通障碍及意识不清患者的疼痛评估等。疼痛治疗和护理干预是整个治疗计划中关键内容，护士只有熟悉疼痛规范化治疗的原则，才能正确理解治疗计划，只有熟练掌握各种护理干预措施才能正确实施治疗计划，以保证疼痛治疗顺利进行，促进疼痛得到有效缓解。此外，晚期癌症患者的疼痛通常合并其他痛苦症状一起，表现为疼痛综合征，专业护士应能够全面评估准确识别，从而让疼痛治疗计划更具有针对性和实用性。
2.教师的选择
培训教师必须具备疼痛诊疗相关知识以及镇痛药物知识，且多年从事临床实践，具有丰富的疼痛护理及临床教学经验。
3.培训的方式方法（1）讲授法：
教师运用语言，系统并且连贯地向学生传授知识，并对相关知识进行解答，从而完成教学内容的方法。（2）小组讨论法：
学生在教师的指导下，主要围绕某个问题进行积极的讨论，踊跃的发表自己的看法，从而达到互相启发提醒，共同完成对相关问题掌握的教学方法。（3）案例法：
案例教学方法是通过运用多种媒体手段，将教师想要描述的客观模拟真实的特定教学场景带入课堂，并让学生通过自己对相关案例的分析与阅读，并在小组中进行共同的讨论，从而建立真实的感受，最终寻求解决实际问题的最佳方案。（4）角色扮演法：
角色扮演法主要是通过学生扮演患者的角色，从而切身感受患者感受的一种戏剧性的学习方法。（二）疼痛专科护士的培训与资格认证
疼痛专科护士是随着疼痛诊疗技术发展，疼痛科需要高素质的人才投身于护理实践中，以及专科护士的出现而产生和发展的。目前，国外很多大学的护理学院都设有疼痛专科护士培养计划，课程设置分为理论课程和临床实践。我国疼痛专科护士的培养和资格认证仍处于起步阶段，没有统一的疼痛专科护士培训教材与资格认证标准。中华护理学会自2014年起每年举办全国癌症疼痛规范化护理学习班。第二军医大学附属长海医院赵继军主任护师带领的多学科协作疼痛管理团队探索了适合中国疼痛管理的专科护士培训模式，从而建立符合中国特色的疼痛专科护士认证体系，该项目获得了国际疼痛研究学会（IASP）疼痛护士教育项目的资助。目前我国需加强对疼痛专业护士系统化和规范化的教育与培训，加快疼痛专科护理高级人才的培养，使他们成为在疼痛管理中具有协调、评估、教育、指导能力的专科护士。第二章 癌症疼痛治疗第一节 筛查与评估
疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或者潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受，每个人在生命的早期就通过伤害的经验学会了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整体的感受。调查表明临床约有53.0%的癌痛患者不能主动报告疼痛，50%的医生对患者疼痛评估不足，这些现象在癌痛管理的过程中形成障碍。因此，疼痛筛查与评估是十分重要的，只有正确的筛查、评估疼痛，才能有效地控制和缓解疼痛。一、癌痛筛查
在肿瘤或某些可能导致疼痛疾病中，疼痛与血压、体温、呼吸、脉搏一起被列为五大生命体征，对癌痛的筛查应作为常规在门诊和住院患者进行。
根据NCCN《成人癌痛临床实践指南》（Version 2.2016），癌痛筛查应遵循以下流程（图2-1-1）：图2-1-1 癌痛筛查二、评估原则
癌痛评估的金标准是患者的主诉。以患者的主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。（一）常规评估的原则
常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛情况，并进行相应的病历记录，首次疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成。有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规进行连续评估和记录。（二）量化评估的原则
量化评估是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。临床中常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（VRS）。
1.疼痛数字分级法（NRS）
使用疼痛数字分级法（图2-1-2）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。由患者选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者疼痛严重程度，或由医护人员根据患者对疼痛的描述协助其确定相应的数值。
2.面部表情疼痛评分量表（图2-1-3）
由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照图2-1-3进行疼痛评估，该量表适用于三岁以上的患者。对于表达困难的患者，如儿童、老年人及存在语言交流障碍或存在文化差异的患者更加适应。图2-1-2 疼痛数字分级法图2-1-3 面部表情疼痛评分量表
3.主诉疼痛程度分级法（VRS）
根据患者对疼痛的主诉，除无痛外，将出现疼痛的程度分为轻度、中度、重度三级。（1）轻度疼痛：
有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：
疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。（3）重度疼痛：
疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。（三）全面评估原则
全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性、神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史（如精神病病史，药物滥用史）等，应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，当出现病情变化时，或有新发生的疼痛时，以及根据治疗目的需要进行再次全面评估。在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行全面评估，原则上不少于2次/月。
癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表（BPI）》（附录1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者表达疼痛的感受及对疼痛治疗顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。（四）动态评估原则
癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，暴发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要，在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。同时，居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础。
出现以下情况时，需动态地评估疼痛。
1.在实施疼痛干预措施的一定时限内，需要评估疼痛的变化和止痛措施的效果。
2.任何预期可能引起痛苦的诊疗操作后，需要评估疼痛的程度。
3.在慢性疼痛的持续过程中。
4.有新的疼痛部位出现或性质改变时，再次评估疼痛。三、癌痛评估内容（一）癌痛的部位及范围
了解癌痛发生的部位及范围，有无放射性疼痛及牵扯性疼痛，放射部位等。其中躯体疼痛的定位较明确，内脏器官疼痛则难以准确定位。（二）癌痛的强度
癌痛强度评估首选以患者的主诉为依据。癌痛强度评定作为全面筛查和全面评估的一部分，至少应包括当前疼痛强度、过去24小时内大部分时间所感受的疼痛强度。
准确评估疼痛强度是有效止痛治疗的前提，临床上常用的评估量表有数字分级量表（NRS）、面部表情评分量表、主诉疼痛程度分级量表（VRS）等。对使用数字分级量表（NRS）评估有困难的患者，如儿童可使用面部表情评分量表，主诉疼痛程度分级量表（VRS）在使用的过程中可能受到患者文化程度及社会背景因素的影响。
让患者自我评估疼痛程度的同时，应考虑患者的情绪和认知功能状况，二者皆可影响疼痛程度评估的结果。对于有心理和精神障碍的癌痛患者，不仅需要药物止痛治疗，还需要心理治疗。（三）癌痛发作的时间及频率
因为治疗策略的不同，癌痛评估过程中还应了解疼痛发作时间及频率，是持续性疼痛、周期性疼痛、间断发作性疼痛还是突发性疼痛。突发性疼痛的治疗策略不同于慢性持续性疼痛，如果患者的疼痛表现为慢性持续性疼痛与发作性突发性疼痛二者兼有，应该在使用长效的镇痛药物持续给药的同时，备用短效即释性镇痛药，以利于充分缓解疼痛。（四）癌痛的性质
仔细询问疼痛的性质特征对疼痛的诊断非常重要，例如神经病理性疼痛相关的疼痛性质描述有很多种：烧灼样痛、电击样痛、穿透样痛、闪电样痛、麻木样痛、痒刺痛、麻刺痛、轻触痛、撕裂痛、爆裂痛、钻痛、刀刺样痛、刀戳样痛、刀割样痛、束带样痛、摩擦痛、放射痛、冷痛。躯体疼痛临床大多表现为刺痛、锐痛、针刺样痛、刺骨痛、钻痛、压痛、跳痛或酸痛。内脏器官的疼痛常表现为挤压痉挛样疼痛、绞痛、尖锐痛、胀痛、牵拉痛、钝痛、游走性痛。（五）影响癌痛发作的因素
评估与疼痛发作、加剧及减轻的相关因素，有助于进行个体化综合止痛治疗。使疼痛加重的因素：全身不适、失眠、乏力、焦虑、孤独、社会隔离、恐惧、愤怒、悲观、抑郁、厌倦等。可减轻疼痛的因素：睡眠改善、获得理解、精神放松、缓解其他症状、积极主动活动、减轻焦虑、改善情绪等。（六）癌痛对心理情绪及生活质量的影响
中度或重度疼痛会干扰和影响患者的生活质量。在评估癌痛的同时，还应该评估癌痛对患者生活质量的影响，包括疼痛对生理方面、心理方面、精神方面、社会活动和交往的影响。睡眠异常和抑郁是疼痛对生活质量最常见的影响。睡眠异常可表现为睡眠时间缩短、入睡困难、易醒、早醒等一种或多种情况。患者出现严重抑郁，尤其是在癌痛治疗控制情况下抑郁症状仍持续存在时，患者应接受抗抑郁药和/或接受心理学专科治疗。（七）癌痛相关既往史及治疗史
详细了解患者止痛治疗用药情况，评估是否为阿片类制剂耐药患者，除此之外还需细化了解患者癌痛治疗史包括镇痛用药的种类、药物剂型、药物剂量，给药途径、用药间隔、止痛治疗效果及不良反应等。四、体格检查及相关实验室检查
疼痛部位、疼痛性质及疼痛程度的评估主要依赖于患者的主诉，但仍有必要对患者进行全面的体格检查和相关实验室检查，包括神经系统检查和医学影像学检查，以对患者情况进行全面的评估。
骨转移是癌痛最常见的原因，因此应重视癌症患者骨骼系统的检查。癌症患者一旦出现骨疼痛，应进行影像学检查明确转移部位。五、癌痛评估方法及工具的选择（一）疼痛数字分级法（NRS）
用0～10的数字代表不同程度的疼痛。0表示无痛，10表示最痛。其中，1～3为轻度疼痛；4～6为中度疼痛；7～10为重度疼痛，包括妨碍正常活动甚至无法控制的疼痛。数字分级法的具体做法为：在0～10之间，让患者根据自己的实际疼痛情况圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。此方法利于评估疼痛的控制效果，适用于文化程度较高的患者。但数字分级法的一个缺点为评判疼痛的主观性太强，对于十分的程度，由于个体感受与理解能力的不同，对分值的划分各不相同。有研究显示，结合运用VRS和NRS两种评估方法，可较好地为癌痛患者三阶梯治疗提供可靠依据。（二）主诉疼痛程度分级法（VRS）
该方法主要是通过患者的主诉来确定疼痛的分级，一般将疼痛分为0～3级，即四个等级。0级为无痛，3级为重度疼痛，患者不能忍受，严重干扰睡眠，并且有自主神经紊乱或被动体位。1级和2级分别为轻度疼痛和中度疼痛，以能否忍受疼痛和是否要求运用镇痛剂为界。该评估方法优点是清晰，涉及睡眠等生活质量，缺点在于烦琐，不直观，受文化基础、语言交流等因素影响。（三）面部表情疼痛评分量表
此方法早在1990年就开始用于临床疼痛的评估，对患者的文化背景、性别等方面没有特别的要求，非常易于掌握，分别从微笑至悲伤至哭泣6种面部表情来表达疼痛程度，尤其适用于急性疼痛、小儿、老人，以及表达能力缺失的患者。（四）线性视觉模拟评分法（VAS）
此方法在临床中比较常用，具体做法是采用一条线性标尺，长约10cm。在标尺上标注10个刻度，最左端为0分，依次最右端为10分。0分表示无痛，数字越往后，疼痛强度越大，故10分代表难以忍受的、最剧烈的疼痛。该方法的优点为，在评估疼痛强度方面敏感性强，在临床上已广泛使用。缺点为标尺刻度较为抽象，易导致评估的结果出现一定程度的偏差。VAS疼痛评分法为国际通用评定疼痛的方法之一，VAS与NRS的相关系数为0.847，有较好效度，故临床常联合运用两种及以上方法对癌痛患者进行评估。（五）简明疼痛评估量表（BPI）
该方法已被翻译成多种语言，在欧美等多国中广泛应用，它的优点为量表简短、文字表述的内容少。研究显示，该量表经过临床调查具有良好的信度以及效度，已经很好地运用于癌症疼痛的定性和定量研究中。该量表包括疼痛部位、程度以及对生活的影响，并将其中的感觉、情感和评价3个因素分别量化，不仅可以评价疼痛的程度，而且可以评估癌症疼痛控制的效果，是评价疼痛快速有效且较为全面的方法，在临床中广泛应用。（六）麦吉尔疼痛问卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ）
麦吉尔疼痛问卷（MPQ）由Melzack和Torgerson提出，用来评价各种疼痛的治疗效果。问卷表包含4大类20个组。第一大类，第1～10组按时间、空间、温度、压力和其他性质描述疼痛感觉类的词汇。第二大类，第11～15组是按照紧张、恐惧和自主神经系统反应性质描述情感类词汇。第16组为描述主观疼痛强度的评定词。最后一类，第17～20组为不分类的词汇。此方法的一个不足之处为填写时间较长，故有的学者提出短期形式的疼痛调查表（SF-MPQ），该表由11个感觉痛和4个情感等共15个描述信息组成，其中，四个情感分别为疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨4个方面，在每一个信息中，从0～3分为4个不同的等级。（七）长海痛尺评估法
在数字评分法及简易疼痛分级法两种方法的结合下，产生发明了长海痛尺评估法，它结合了二者的优点，有数字描述又有文字理解的描述，如分为0～10分的刻度来描述疼痛的分级。而且，在运用长海痛尺评估法的过程中，护士对患者的宣教及操作也比较简单容易。此方法在临床疼痛评估中也比较常用。（八）五指评估法
该方法为我国张菊英等学者探索发明的，以五个手指分别表示疼痛的程度，从大拇指到小指表示疼痛逐渐的减轻，大拇指代表剧痛，小指代表无痛，示指、中指、环指分别代表重度疼痛、中度及轻度疼痛。五指评估法操作简单，直观性强，费时短，准确率高并且适用范围广，在临床中也较为广泛应用，为护士进行评估提供了一种更为方便准确的方法。（九）特殊患者的疼痛评估工具
对于有沟通障碍、意识模糊的患者，用主诉型的评估工具难以评估患者的疼痛，可通过观察患者行为以及生命体征来评估患者疼痛的程度。
通过对癌痛患者生命体征等的监测可以了解其疼痛的程度，除此之外，还可以通过观察患者的呼吸方式、掌心是否出汗以及患者局部肌肉的紧张程度等来间接地了解癌痛患者的疼痛程度。这种观察法受很多因素的影响，如护士判断理解力不同、患者个体差异等。但运用这种方法评估患者的疼痛程度比较客观，虽不能直接评估患者的疼痛程度，却可以作为了解患者疼痛程度的一个辅助方法。
通过观察患者行为的疼痛评估工具有：行为疼痛量表（Behavioral Pain Scale，BPS）、重症监护疼痛观察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）、终末期住院患者评估工具等。
对于危重的患者，有学者推荐BPS和CPOT的使用。行为疼痛量表（BPS）主要通过三个方面对患者的疼痛进行评估，包括有患者的面部表情、患者对机械通气的适应度以及患者上肢运动的功能等。其中，每个方面从1～4分计分，总分为3～12分，3表示无痛，12表示最痛。重症监护疼痛观察工具（CPOT）主要是针对危重、有或无气管插管的患者其疼痛程度的评估工具。它在临床中可以有效地运用，对疼痛的评估包括4个方面，分别是患者的面部表情、患者身体运动功能、患者肌肉张力以及患者对机械通气的顺应性或发声等四个方面。每个方面从0～2分计分，总分为0～8分，0表示无痛，8表示最痛。第二节 治疗原则
癌痛指肿瘤、肿瘤相关性病变以及肿瘤等相关治疗所致的疼痛，多为慢性持续性疼痛，逐渐加重，但也可表现为阵发性、暴发性疼痛。癌痛是癌症患者最为常见的症状之一，60%～90%的晚期癌症患者都会出现癌痛，约30%～50%的癌症患者伴有不同程度的疼痛，约30%的患者临终前严重疼痛没有得到缓解。
世界卫生组织对疼痛的定义是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验，或对这种损伤相关的描述。对患者而言，疼痛是自身机体损伤或疾病的信号，是影响生活质量的重要因素。癌痛的出现提示要加强重视，及早治疗，防止更大或更长久损害。对医生而言，疼痛是疾病的症状，是机体对疾病创伤或损害的反应。早期及合理的治疗和控制疼痛对于癌症患者的生活质量的改善意义重大，也是肿瘤治疗顺利进行的有力保障。
癌痛的治疗原则是采取个体化综合治疗，根据患者病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，防治不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度提高患者生活治疗。2016年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）《成人癌痛临床实践指南》首次提出癌痛管理目标的“4A”原则：充分癌痛、最优生存、最小副作用和避免异常用药。强调了癌痛不单单是药物单一的治疗，而是全面、全程的管理过程。
癌痛治疗的方法主要包括病因治疗、药物治疗及非药物治疗。一、病因治疗
在治疗前要明确患者疼痛的病因，不同病因所致的疼痛在治疗方案的选择上可能截然不同，准确的诊断可以及时、有效的控制疼痛。同时还要根据疼痛的性质，进行治疗方案的选择及优化。（一）在治疗前癌痛评估时要明确疼痛的病因，明确肿瘤本身所导致的疼痛、肿瘤相关并发症导致的疼痛，以及肿瘤治疗引发的疼痛等
1.肿瘤相关性疼痛
因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。如小细胞肺癌等治疗敏感的抗肿瘤治疗可以使肿块缩小，从而改善压迫症状。骨转移等所致的疼痛可以通过放疗、局部介入等治疗起到止痛的作用。骨转移所引起的疼痛，选择二磷酸盐类药物如唑来磷酸钠等，可以减轻疼痛以及由骨转移所致的高钙血症及其他并发症，在减轻疼痛的同时也减少了病理性骨折的发生。脑转移、硬膜外转移、软脑膜转移等可引起头痛、局部胀痛等症状，可通过放疗、手术、脱水、激素等治疗改善疼痛。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛
常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。掌握治疗适应证，规范检查操作等可以减少疼痛的发生及减轻疼痛的症状，这类疼痛通常是暂时性的，对症治疗后逐渐可缓解。
3.非肿瘤因素性疼痛
包括其他合并症、并发症，如肿瘤并发感染、内脏器官梗阻或穿孔等非肿瘤因素所致的疼痛，这类疼痛通过手术、抗感染治疗等病因治疗后可改善。（二）不同性质的疼痛是由不同的病理生理学机制引起，在药物的选择上要根据发病机制选择合适的治疗药物，达到有效的治疗目的
1.病理生理学类型
按照病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构伤害感受器受损而导致的疼痛。伤害感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织中。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛可进一步分为躯体痛和内脏痛。躯体伤害感受性疼痛通常能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛。常由手术或骨转移引起。内脏伤害感受性疼痛常常更加弥散，表现为酸痛和痉挛性痛。常发生于胸腹部内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。
神经病理性疼痛是由外周或中枢神经系统遭受伤害，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。这种类型的疼痛可形容刺痛、烧灼样痛、麻木痛、胀痛或电击样疼痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。
2.疼痛持续时间
疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。急性疼痛起病急，严重时伴有循环、呼吸、胃肠道、泌尿以及内分泌代谢和免疫改变。慢性疼痛持续3个月以上，可在无明显原因或组织损伤与愈合的情况下持续存在。常伴有睡眠和食欲障碍，可导致抑郁、焦虑、心理和精神改变。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]