作者：黄长形
出版社：人民卫生出版社
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新发与再发自然疫源性疾病试读：
前言
现代科技进步带动了世界各国经济和社会的发展，人类的生活水平和健康水平不断提高，同时医学也有了长足的进步，特别是抗生素和疫苗地广泛应用，常见的经典传染病逐渐减少，甚至消灭或接近消灭，因此，20世纪70年代，美国医学界人士认为传染病已经得到了良好控制，今后不会严重危害人类的健康。
然而，此后40年间，世界各地出现了大量新确定的或卷土重来的传染病，即所谓的新发与再发传染病，它们对人类健康形成了巨大威胁。新发与再发传染病中约70%为自然疫源性疾病，几乎每年都有一种以上的新发与再发自然疫源性疾病发生流行，危害严重，如2003年在我国暴发流行的SARS、2014年开始在西非流行的埃博拉病毒病和近年来世界范围内发病率不断增高的结核病等。与此同时，有关新发与再发自然疫源性疾病的知识在快速和大量涌现，广大医护及防疫人员需要不断地学习和更新这一领域的知识。
为了给广大医护和防疫人员提供系统学习新发与再发自然疫源性疾病的书籍，为其他卫生工作人员提供此领域的参考书，我们编著了《新发与再发自然疫源性疾病》一书。本书包含六篇，即概论和病毒性、细菌性、立克次体性、螺旋体性和寄生虫性新发与再发传染病，包括了最新发现和流行的自然疫源性疾病，共六十四章，依据疾病的流行现状和危害程度确定疾病的重要性，并根据疾病的重要性确定章节的篇幅，总字数82万左右。编写人员来自全国，包括国内著名的传染病专家、微生物专家、流行病专家和中青年学者，重要疾病遵照有相关疾病研究和临床实践经验者优先的原则组织编写。由于编写人员，特别是主编和副主编的知识水平有限，书中难免存在错误和不足，敬请广大读者不吝批评指正。
感谢前辈自然疫源性疾病和传染病专家杭长寿和周永兴教授，他们欣然为本书撰写了精彩的序言！感谢所有编者付出的辛勤劳动！感谢人民卫生出版社及相关人员的帮助和支持！感谢唐都医院传染科全体同仁的帮助和支持！黄长形2016年5月第一篇 总论第一章 自然疫源性疾病
20世纪30年代前苏联科学院巴普洛夫斯基院士创立了疾病的自然疫源性学说，具有自然疫源性的疾病称为自然疫源性疾病(diseases of natural focus)，存在自然疫源的地方称为自然疫源地(natural focus)。我国的卫生工作人员从20世纪50年代初开始接触并接受此学说，用于指导相关疾病的研究和防控实践。一、自然疫源性疾病概述
20世纪30年代巴普洛夫斯基在前苏联远东地区蜱传脑炎病原学与流行病学调查的基础上，结合前人的经验，首次提出了疾病的自然疫源性学说。他指出，自然疫源性是虫媒疾病的一种生物现象，病原体、传播媒介和动物储存宿主三者世代更迭，存在于某一自然条件下，在没有人的参与下，长期循环繁衍后代，当有人类介入时，病原体可感染人类并可能发生疾病，甚至在人类形成疾病流行。某些自然生态环境为一些传染病在动物间的传播创造了条件，人类进入这些地区可能受到感染并发病，这些疾病称为自然疫源性疾病。在一定自然环境下存在自然疫源性疾病的地方称为自然疫源地。
自然疫源性疾病的概念并未被西方，特别是欧美学者所接受和应用，在英文文献里很少检索到“diseases of natural focus”相关文献，取而代之的是人畜共患病(zoonosis)。二、自然疫源性疾病与人畜共患病
人畜共患病是指任何在不同种类动物之间传播的传染病，包括动物传染人、人传染动物和动物互相传染，其中动物传染人的占绝大多数。这里动物包括野生动物和驯养动物，以前者为主。正因为如此，人畜共患病亦被称为“人与动物共患传染病”、“人兽共患病”。在我国，“自然疫源性疾病”与“人畜共患病”两个概念同时存在，内涵基本相同，同时使用，对内交流时，以“自然疫源性疾病”为主，对外交流，以“人畜共患病”为主。三、自然疫源性疾病的分类
根据病原体、传播途径和储存宿主的不同，自然疫源性疾病有不同的分类方法。按病原体，可分为病毒性、细菌性、立克次体性和寄生虫性等自然疫源性疾病，其中病毒性疾病占多数。按传播途径可分为接触传播、消化道传播、呼吸道传播和媒介传播等，猎杀野生动物并进食它们的肉和内脏，是感染和新发“自然疫源性疾病”的重要途径，同时，通过媒介生物，特别是节肢动物的叮咬而传播“自然疫源性疾病”亦非常重要，在生物战和生物恐怖袭击中尤为重要。通过媒介生物传播的疾病称为“媒介生物性传染病”，简称“虫媒传染病”。按储存宿主可分为动物源性传染病、人源性传染病和互源性传染病，绝大多数为动物源性，人型结核和阿米巴病是人源性，血吸虫病和钩端螺旋体病是互源性。四、影响自然疫源性疾病发生的因素
自然疫源性疾病发生的先决条件是某些地区特定环境下病原体能够在动物或环境中繁殖生存，同时，与人类是否有机会接触到病原体直接相关。
环境与动物宿主、传播媒介和病原体形成了自然疫源性疾病发生的疾病生态系统，环境的变化会引起动物宿主、传播媒介和病原体生存繁衍状态的改变，影响病原体在宿主中的感染发生率，这些最终影响自然疫源性疾病的发生，因此，任何导致某地区环境变化的因素都可能对该地区流行的自然疫源性疾病产生影响。这些因素包括自然因素和社会因素，例如，气温和雨量的变化可能直接导致疟疾的传播媒介蚊虫的繁殖状况发生变化，从而影响疟疾的发病；气温和雨量的变化还可能影响植物和农作物的生长，从而影响鼠类的食物供应，导致鼠类密度的变化，进一步间接影响以鼠类为宿主的肾综合征出血热等自然疫源性疾病的发病率。环境因素对传染病流行影响的研究是环境流行病学的重要研究内容，该类研究可以建立环境因素影响传染病流行的预测数学模型，通过环境因素数据的采集及模型运算，在一定程度上预测某地区某种自然疫源性疾病的流行趋势，从而为该病的预防工作提供预警和指导。
自然灾害导致环境变化在自然疫源性疾病暴发与流行中发挥重要作用，如洪水过后，容易暴发与流行霍乱、钩端螺旋体病和血吸虫病等。
人类行为与社会因素可以通过影响自然环境和增加与自然疫源性疾病病原体接触的机会而促进自然疫源性疾病发生。人类对森林的探究、开发与破坏，使既往存在于森林深处人类不易接触到的病原体暴露于人类，从而导致人类发病，如埃博拉病毒病、各种病毒性出血热，甚至艾滋病等都与此有关。人类行为的改变也可能影响自然疫源性疾病的暴发与流行，如同性性行为大大增加了艾滋病的传播，生食动物的肉，特别是野生动物的肉增加了病毒性出血热、布鲁菌病、甲型和戊型病毒性肝炎等疾病的发病。五、自然疫源性疾病的特点
由于自然疫源性疾病与自然环境，即生态系统的变化密切相关，影响生态系统的因素都将影响自然疫源性疾病的流行，因此，自然疫源性疾病有地区性、季节性、新发和突发性、与人类活动相关性、临床表现多样性和高危害性等特点。
1.自然疫源性疾病的地区性
受气温、季风、雨水丰沛度等气候条件和江河湖海森林等地理景观的影响，人类、动物、植物和微生物在不同的地方形成了特定的生态环境，特定生态环境与特定的自然疫源性疾病流行相关联，因此，自然疫源性疾病的地区性非常明显。只有鼠类带有汉坦病毒的地区才可能流行肾综合征出血热；只有在钉螺生长的湖河水网地区才有血吸虫病流行；只有在蚊虫能够繁殖的地区才有疟疾、流行性乙型脑炎和登革热等蚊媒传播传染病的流行。
2.自然疫源性疾病的季节性
自然疫源性疾病流行地区的生态系统随季节的变化而变化，从而形成了自然疫源性疾病的显著季节性。在我国流行性乙型脑炎的流行区，其传播媒介蚊虫的繁殖与季节密切相关，夏秋季蚊虫繁殖，因此，流行性乙型脑炎夏秋季发病。一些自然疫源性疾病有明显的季节性，如肾综合征出血热4～7月和10～1月为发病高峰，但是原因还未阐明，有待深入研究。
3.自然疫源性疾病的新发与突发性
严重危害人类健康的新发传染病，如以埃博拉病毒病、马尔堡出血热、克里米亚-刚果出血热(新疆出血热)、沙拉出血热和肾综合征出血热为代表的病毒性出血，艾滋病、SARS、人感染禽流感、军团菌病、莱姆病等均为自然疫源性疾病。自然疫源性疾病的病原体可长期存在于人类不接触的特殊自然疫源地，人类偶然接触并感染发病，特别是某些自然疫源性疾病一旦感染人类，人类可作为传染源，形成人传人，具有强烈的传染性，从而造成该病的暴发流行，2003年的SARS和2014年开始的西非埃博拉病毒流行就是典型的例证。
4.自然疫源性疾病与人类活动和行为相关性
人类的活动和行为可以影响自然生态环境，亦可影响人类与自然疫源性疾病病原体的接触机会。人类对森林的开采及野外探险，增加了与自然疫源性疾病病原体的接触，导致各种病毒性出血热的流行；人类对环境的破坏，可能造成洪水泛滥，甚至增加地震发生的机会，促使霍乱等疾病流行；人类对猎杀和食用野生动物的喜爱也会增加自然疫源性疾病的发生。不但人类自身行为改变可能增加自然疫源性疾病的发生，人类饲养的家禽家畜和水产动物，同样可造成自然疫源性疾病的流行，人类用牛羊的内脏和骨粉饲养牛，使牛发生疯牛病流行，如果人类食用未完全灭活病原体的牛肉，可以发生人新型克-雅病；人类在饲养家禽家畜和水产动物时大量使用抗生素，可以增加人畜共患细菌的耐药。当然，人类社会的进步，更多的是增强了与自然疫源性疾病斗争的能力，使自然疫源性疾病的流行能得以控制。
5.自然疫源性疾病临床表现多样性
自然疫源性疾病的流行区，人类长期与其病原体接触，可表现为隐性感染和临床发病，部分疾病隐性感染率非常高，流行性乙型脑炎临床发病只有万分之几，布鲁菌病90%以上为隐性感染。即使临床发病，轻重不一，大部分自然疫源性疾病为轻症患者。相对新流行区，老流行区随着流行时间延长，人类对其免疫力越强，发病人数越少，临床表现越轻。
6.自然疫源性疾病的高危害性
由于自然疫源性疾病发生的不可预测性，新发与再发传染病主要为自然疫源性疾病，且部分疾病有强烈的人传人性和高病死率，一旦形成暴发流行，甚至形成人类慢性感染，危害极大，艾滋病、SARS、流感、病毒性出血热、霍乱、布鲁菌病、疟疾和血吸虫病等都是最好的例证，全人类必须高度重视自然疫源性疾病的防控。六、自然疫源性疾病的防控
自然疫源性疾病的防控依然是围绕传染病防控的三个环节，即控制传染源、切断传播途径和保护易感者，同时全人类一定要高度重视，加强协作，积极做好技术与组织储备，开展广泛地自然疫源性疾病调查，建立自然疫源性疾病的地理信息数据库、疾病分布和发病信息库、病原体库、血清库、蛋白库、抗体库和媒介生物库等，加强预警预报，早发现、早诊断、早隔离和早治疗，在疾病流行初期加以控制，否则会造成全人类的巨大危害，2003年SARS和2014年西非埃博拉病毒病的流行就是早期防控工作不力，形成了大规模流行，损失惨重，教训深刻。
1.控制传染源
野生动物传染源不易控制，但是以饲养动物为主要传染源的疾病一定要加强动物传染源的控制，如狂犬病，一定要严格家养犬的狂犬疫苗接种；布鲁菌病要加强病畜的处理，同时加强家畜的布鲁菌病疫苗接种；一旦发现动物中有炭疽发病流行，一定要尽早杀灭和处置病畜，从而最大限度减少人类感染。人可以成为传染源，特别是可以人传人的自然疫源性疾病，一旦人类感染和发病，必须严格隔离控制传染源。
2.切断传播途径
切断传播途径是防控自然疫源性疾病最为重要的方法。首先，人类需要减少对自然环境的破坏，规范人类的行为，减少与自然疫源性疾病病原体接触的机会；其次，应根据各种自然疫源性疾病传播途径的不同，采取不同的措施阻断病原体感染，例如，在野外作业时，尽可能穿长衣长裤，穿隔离效果好的鞋，必要时戴手套、帽子，甚至口罩；尽可能减少野外露宿，必须野外坐躺时，注意使用橡胶布等隔离。卫生工作人员接触传染源时，必须按规定做好个人防护。
3.保护易感者
部分自然疫源性疾病具有疫苗，注射疫苗是最好的保护易感人群的方法，如流行性乙型脑炎和甲型病毒性肝炎等。大部分自然疫源性疾病无疫苗，亦无被动免疫措施，因此，增强易感者的免疫力非常重要。可通过充足均衡营养膳食、增强体育锻炼、充分休息、调整心情，减轻心理压力等增强免疫力。七、新发与再发传染和自然疫源性疾病
新发与再发传染病约70%为自然疫源性疾病，因此，自然疫源性疾病和新发与再发传染病密不可分，预防和控制新发与再发传染病依赖于自然疫源性疾病的预防与控制，它们暴发与流行的影响因素、疾病特点和防控策略是相通甚至是相同的。第二章“新发与再发传染病”中将对上述问题进行详细阐述。（黄长形）参考文献
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近10年来，有关艾滋病、SRAS、H5N1禽流感、H9N7禽流感、埃博拉病毒病、霍乱、滥用抗生素催生超级病菌和耐多药结核流行的新闻报道充斥广播、电视、网络，甚至制作成电影，人们闻之色变，十分畏惧，可见这些疾病危害之大。它们的共同点是均为新发或再发传染病。一、传染病的流行趋势
传染病(infectious diseases，communicable diseases)是由病原生物(包括朊病毒、病毒、支原体、衣原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体、原虫和蠕虫)所引起的一组具有传染性的疾病。鼠疫、天花、流感和霍乱等传染病曾给人类带来了巨大打击，造成大量死亡。现代科技进步带动了西医大发展，伴随发生的是世界各国经济和社会均得到不同发展，人类的生活水平和健康水平不断提高，特别是抗生素和疫苗的广泛应用，常见的经典传染病逐渐减少，天花已宣布消灭，脊髓灰质炎接近消灭，因此，20世纪70年代，西方医学界人士和广大民众均认为传染病已经得到了良好控制，今后不会严重危害人类健康。诺贝尔奖获得者微生物学和免疫学家Sir Macfarlane Burnet和著名病毒学家David O.White在他们主编的1972年出版的《Natural History of Infectious Diseases》中做出了如下论述，即“关于传染病的未来，最可能的预测是它们将非常的沉寂，将来可能新发完全不可预测的新发传染病，但是，过去的50年未发生过类似的情况”。基于上述观点和认识，西方乃至全世界对传染病的重视明显降低，对传染病的防控和研究投入大大减少。
然而，事与愿违，此后20年间，世界各地出现了大量全新的、新确定的或卷土重来的传染病，对人类健康形成巨大威胁。二、新发与再发传染病的定义
鉴于20世纪70年代和80年代的严峻形势，需要重新唤起包括政府、学术界和公众等全社会对传染病的重视，1992年，美国医学科学院提出新发传染病的概念，即“新的、刚出现的或呈现抗药性的传染病，其在人群中的发生在过去20年中不断增加，有迹象表明将来其发病有增加的可能性”。
该定义实际包括了两类疾病：其一为新发生的传染病(emerging infectious diseases，EID)，是指由新种或新型病原微生物引发的传染病；其二为重新发生的古老传染病(reemerging infectious diseases，RID)，是指一些原已得到基本控制、已不构成公共卫生问题，但近年来因某些原因又重新流行的古老传染病。有人将二者合起来简称为新发和再发传染病(emerging and reemerging infectious diseases，ERI)。
美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control，CDC)亦提出了新发与再发传染病的概念。新发传染病是指过去20年内在人群中的发病率有所增加或者在将来有可能增加的感染性疾病。包括：①出现特有症状(新发生)的传染病；②原来很少的疾病出现流行；③原来临床表现轻微的疾病变得严重；④原来可以预防或治疗的疾病失去控制或出现耐药性；⑤由于新的诊断技术的应用，一些疾病被发现有所增加。
我国学者亦提出了自己的概念，即新发传染病指造成地区性或国际公共卫生问题的新识别的和以往未知的传染病；再发传染病指那些早就为人们所知，并已得到良好控制，发病率已降到极低水平，不再被视为公共卫生问题，但现在又重新流行、再度威胁人类健康的传染病。
概括起来，新发与再发传染病是指新出现的、新确定的、由少变多、由轻变重、疫区扩大、控制后重新流行的传染病，它们对人类已形成严重危害或存在潜在巨大危害的可能。三、新发传染病的种类与分类
新发传染病可分为三类。第一类，某些疾病或综合征早已在人间存在并被人们所认知，只是新近发现是传染病。如T细胞淋巴瘤白血病、毛细胞白血病、消化性溃疡、突发性玫瑰疹等。第二类，某些疾病或综合征在人间也可能早已存在，但并未被人们所认识，新近才被发现和鉴定，如军团病、莱姆病、丙型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎等。第三类，某些传染病过去可能不存在，确实是人类新出现的传染病，如艾滋病、O139等。
人们常依据病原体特点而命名，如新发病毒性传染病、新发细菌性传染病等。四、新发与再发传染病的流行现状
世界各地均有新发和再发传染病流行。自20世纪70年代以来，几乎每年都有1种以上的新病原体被发现，其中很多已成为流行广泛、危害极其严重的传染病，如AIDS、多种病毒性出血热、人感染禽流感、霍乱、耐药结核和耐药细菌感染等(表2-1)。同样，我国新发和再发传染病流行严重，危害巨大，特别引起关注的有SARS、AIDS、丙型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、人感染猪链球菌、发热血小板减少综合征、人间布鲁菌病和人感染禽流感等，我国幅员辽阔，自然环境迥异，生物多样性极其丰富，潜在的致病微生物多，加之人口众多，处于社会快速发展与变革阶段，极易发生新发与再发传染病，必须保持高度的警惕。表2-1 近代传染病病原体五、新发与再发传染病的发生原因及其影响因素
病原体、人体及其环境三方面因素均影响传染病的流行，它们相互作用，并决定传染病是否发生和流行，因此，影响新发与再发传染病发生的原因和因素众多，且相互作用，形成复杂的影响因素网络，下面列举部分影响因素并做简要阐述。
1.病原体进化和适应
病原体在繁殖过程中必然发生基因变异，部分基因变异会导致病原体生物特性的变化，包括对人类致病性的变化，不致病变成致病，低致病性变成高致病性等。同时，病原体在生存压力下，适于生存的变异体被快速筛选出来，病原体的耐药就是如此，如耐药病毒、细菌、结核分枝杆菌和疟原虫，是传染病再发的主要原因之一，是当前和未来人类所面临的难题。
2.人口学特征
人口的快速增加及老龄化、人口流动日益频繁等因素，均是促进传染病新发和再发的重要因素。人口增加、居住环境(特别是不发达国家的城市)恶化、老龄化使人类总体免疫防护力下降，这些因素均可增加传染病的发生。现代社会的特征之一就是交通快速发展，速度越来越快，人类及其相关物资流动性急剧增加，病原体亦随之在世界范围内快速播散，引发传染病在世界范围内暴发流行，特别是新发传染病，由于对其病原体、传染源、传播途径、人群易感性等传染病流行的重要环节未掌握，因此，不能迅速采取有效的防控措施，2003年的SARS就是典型的实例。
3.社会及经济转型与发展
城市化、农业开发、动物蛋白消费增加、森林采伐和环境破坏等与社会及经济转型发展相关的活动与传染病的新发与再发密切相关，它们使人类接触到以前不可接触到的病原体，如各种病毒性出血热的暴发与流行。
4.新医疗技术使用
器官/组织移植、免疫抑制药物的使用、抗生素和杀菌剂的广泛使用/滥用和各种侵袭性操作，均可增加传染病在人间的流行，通过医疗行为传播疾病的报道不断出现，如输血、单采血浆、不洁注射、介入治疗、甚至胃镜检查，均可传播HCV和HIV等。不合理使用抗生素，促使耐药细菌和病毒的快速发生并流行，是人类面临的极其严重的健康问题。
5.公共卫生体系的削弱
种种原因造成的传染病监测和预防措施不到位、卫生设施缺乏、原有的公共卫生干预措施和基础废弃或削弱等亦是新发和再发传染病暴发和流行的重要因素。2014年开始的西非埃博拉病毒病的暴发与流行与此密切相关。
6.社会动荡
由于战争和自然灾害等因素引发的社会动荡可造成传染病的暴发与流行，2010年海地大地震后霍乱的暴发与流行就是典型例证。
7.经济发展的不平衡及难以持续
传染病与贫穷密不可分，人类社会不断进步与发展，生活水平不断提高，传染病的流行已得到较好的控制，但是，世界各国和地区的发展非常不均衡，还有大量人口生活在贫穷落后地区，每年仍然有数百万人死于疟疾、霍乱和病毒性肝炎等古老传染病。
8.生活方式及习惯
饮食习惯的改变、食物加工方法的改变、静脉吸毒、危险性行为等生活方式及习惯与传染病发生密切相关，疯牛病与饮食习惯和食物的加工方法有关，HIV和HCV感染与静脉吸毒密切相关，男性同性性行为大大增加了性行为传播HIV的机会。六、新发与再发传染病的特点
新发与再发传染病的特点：①新发传染病的病原体种类多，以病毒性新发传染病所占比例最大；②病原体的宿主种类多样，动物更多的成为新发传染病病原体的宿主或传染源，动物源性疾病(人畜共患病)约占70%；③传播途径多样、感染方式多样，许多新发传染病不仅限于一二种传播途径；④人类普遍缺乏对新发传染病的免疫力；⑤传播机制易实现的疾病极易发生流行；⑥新发传染病发生、出现的不确定性，新发传染病的蔓延范围、发展速度、趋势和结局很难预测，早期发现及诊断较为困难。七、新发与再发传染病的危害
1.对人类生命及健康的威胁
新发传染病早期阶段，人们对其流行特点、临床表现、治疗方法等缺乏了解，难以有效的、及时控制和治疗，易导致较多的病例死亡。新发传染病在传染病导致死亡及伤残中占有较大比例，到2012年，全球因艾滋病而死亡的人数超过3千5百万，结核病则每年造成300万人死亡。
一些慢性疾病被发现与传染性疾病的病原体有直接关系，如研究发现幽门螺杆菌可以引起胃溃疡和胃炎；经性传播的人乳头瘤病毒与宫颈癌有关；丙型肝炎是慢性肝病及肝硬化最主要的原因，这些疾病均严重危害人类生命与健康。
2.对经济发展的危害
2003年SARS对全世界约造成400亿～500亿美元的经济损失，H5N1禽流感造成200亿～300亿美元，AIDS造成的经济损失不计其数。截至2015年1月，28个国家和国际组织因为埃博拉病毒病已向塞拉利昂捐献价值7.12亿美元的援助。
3.对社会稳定及安全的影响
易导致社会秩序的混乱，甚至引起危机，造成社会的不稳定。2001年发生在美国的炭疽事件，由于政府部门措施不力，普通民众大量抢购抗生素。我国2003年的SARS流行，很快波及全世界，造成极大的社会混乱，特别是我国。影响到区域的稳定及国防安全，甚至威胁种族生存，撒哈拉沙漠地区艾滋病的蔓延导致青壮年病例大量增加，军队难以招募到合格军人。一些新发传染病的病原可以被当作生物武器袭击居民，造成社会恐慌。传染病造成的商品禁运、旅行限制、移民等也可能会导致国家间发生贸易纠纷或摩擦。
4.对公共卫生体系的影响
新发传染病对公共卫生的持续威胁主要表现在卫生保健费用的逐步增加等，美国每年就诊的传染病病例数约占所有就诊者的25%，直、间接费用占所有美国医疗保健费用的15%约120亿美元，其中新发传染病费用占相当大比例。HIV/ AIDS是对全球公共卫生带来极大挑战的新发传染病的典型。抗生素耐药性导致病程延长、死亡率增加和高额的卫生医疗费用。八、新发与再发传染病的防控策略
1.国际和地区组织、各国政府高度重视
国际组织与各国政府的高度重视对于新发与再发传染病的防控至关重要，重视加强传染病防控体系和网络建设，加强预警机制建设，加强传染病报告和信息全球共享机制建设，信息公开透明化，全球防控一体化。
2.降低发生风险
针对影响新发与再发传染病发生的因素，采取有效措施，从而降低其发生的风险。例如：①保护自然环境，减少森林砍伐，从而降低新病原体出现的几率和减少与潜在病原体的接触机会；②规范人类生产、生活方式，减少新发传染病的传播几率；③合理使用抗生素，降低细菌耐药发生率；提高依从性，减少包括结核、疟疾、AIDS和慢性肝炎患者的耐药发生率；④促进人类社会均衡发展，提高贫困人口的生活与卫生水平。
3.加强应对准备
积极开展科学研究，做好技术储备；积极开展人员培训，做好人力储备；大力建设完备高效的卫生系统，包括监测、监控、防控和诊疗系统；完备各种应急预案，并规范进行演练；建立和演练多重合作机制。
4.加强早期发现
加强疾病的监测和监控；加强疾病的报告，特别是原因不明疾病；加强海关的检验检疫。
5.加强早期应对
加强科学研究，及早明确病原体；加强科学研究，及早明确流行规律，包括传染源、传播途径、易感人群和潜伏期等；尽快建立早期诊断方法，特别是病原学和血清学确诊方法；实施科学有效的消毒、隔离和检疫；加强科学研究，尽快形成有效的治疗方案。及早发现，及早采取防控措施，及早控制疫情，越早发现疫情越容易控制。2003年SARS和2014年西非埃博拉病毒病暴发流行均与早期防控不力密切相关，教训惨痛。
6.加强多重合作
加强国际组织，特别是WHO的协调作用；加强国际组织、各国政府间的协调合作；加强政府各部门之间的协调合作；加强卫生系统各部门的协作，包括检疫、防控和医疗机构等；加强科研部门之间的合作。
7.重构防控体系
在防控过程中和疫情结束后，需总结经验、教训和问题，并有针对性地进行防控体系的重构，使之更加完备高效，进一步提高当前和以后新发传染病的防控能力。2003年SARS发生以后，全世界，特别是我国，新发和再发传染病的防控能力得到显著提高，在近年的H5N1禽流感、新型H1N1流感、发热血小板减少综合征、丙型肝炎局部高发、新型立克次体感染和H9N7禽流感防控中发挥了重要作用，并取得了良好效果。
只要世界各国一起积极准备，遵循科学，严守规范，通力合作，人类就有能力和有信心防控新发与再发传染病，将其对人类的危害降到最低。（黄长形）参考文献
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5.Gates B.The next epidemic-lessons from Ebola.N Engl JMed，2015，372(15)：1381-1384.第二篇 病毒病第三章 肾综合征出血热
肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)又称流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)，是由汉坦病毒属病毒(Hantaviruses)引起的以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病。本病的主要临床特征为发热、出血、低血压休克及肾脏损害。
本病呈世界性流行，目前全世界6大洲78个国家均有汉坦病毒分布。本病最早见于1913年俄罗斯海参崴地区，1931—1932年在黑龙江流域中俄边境的侵华日军和俄国军队中有HFRS发生。据文献报告，在侵驻中国东北的百万日军中，先后有12 000人患HFRS，病死率高达30%。1942年日本陆军军医部将此类疾病统称为“流行性出血热”。1955年在内蒙古大兴安岭林区及陕西秦岭北坡山区暴发HFRS后，本病受到国家和各级医疗防病机构的重视。20世纪80年代以来HFRS流行强度加大，全国年报告病例数逾10万，危害严重，被列为国家重点防治的传染病之一。经过近30年的积极防控，本病在我国的发病率已明显下降，近年年发病数已降至1万左右。
本病既往在我国、日本、朝鲜、韩国和俄罗斯远东地区称为流行性出血热，在欧洲国家称为流行性肾病(epidemicnephropathia)。1982年WHO建议统称为肾综合征出血热，我国学术界于20世纪90年代末建议改称为肾综合征出血热，但政府公文和新闻媒体至今仍沿用流行性出血热这一疾病名称。【病原学】
汉坦病毒(Hantavirus)为负链RNA病毒。1976年，韩国李镐汪教授等在韩国靠近三八线附近的汉滩河畔捕捉的黑线姬鼠肺中，发现一种能与当地流行性出血热恢复期患者血清发生特异性反应的抗原，其后分离到病毒，并能在未曾感染的黑线姬鼠连续传代，由此定名为汉滩病毒(Hantaan virus)，现已归于布尼亚病毒科(Bunyaviridae)汉坦病毒属。
该属病毒外观为球形或卵圆形，直径为78～240nm(平均约120nm)，表面包有囊膜，内质在电镜下呈颗粒丝状结构(图3-1)。应用电镜和负染技术对纯化的病毒颗粒进行观察，可见病毒表面结构含有无数个栅格样亚单位(图3-2)。病毒基因组为单股负性RNA，含大(L)、中(M)、小(S)三个片段，分别编码RNA聚合酶、两种囊膜糖蛋白(glycoprotein1、2，G1、G2)及核衣壳蛋白(nucleocapsid protein，NP)。不同型别毒株L、M和S片段的碱基数有一些差别，其中汉滩病毒76～118株分别由6533bp、3616bp和1696bp组成。目前已知病毒的中和抗原、血凝抗原和型特异性抗原位点主要存在于G1和G2上，而NP含有病毒的组特异性抗原。图3-1 辛诺柏型汉坦病毒的透射电镜照片图3-2 汉坦病毒的电镜负染照片(由中国疾病预防和控制中心病毒学研究所洪涛院士提供)
目前汉坦病毒培养最常用的细胞为Vero-E6和CV-7细胞，A549细胞、2BS(人胚肺二倍体细胞)、RL(大白鼠肺原代细胞)、地鼠肾细胞(GHK)、鸡胚成纤维细胞及长爪沙鼠肺、肾细胞等原代或传代细胞。汉坦病毒在培养的细胞中生长较为缓慢且对培养细胞的致病变作用(CPE)较弱，对有些细胞甚至无明显致病变作用。
将病毒接种于1～3日龄小白鼠乳鼠脑内，可引起致死性感染。对汉坦病毒敏感的实验动物还有黑线姬鼠、实验用大白鼠、长爪沙鼠等，这些成年动物感染后均表现为自限性的隐性感染。各类免疫缺陷动物如应用免疫抑制剂处理的金黄地鼠及裸鼠等也已用于本病研究。已报道猕猴及黑猩猩中毒后可有规律地出现短暂的蛋白尿、病毒血症，少数伴有血尿，但是大多数成年灵长类动物对本病毒不易感。
依据病毒抗原反应性和基因结构的不同，本属病毒可分为至少20余种抗原性明显不同的血清型，代表性的型别有汉滩病毒(Hantaan virus，HTNV)，汉城病毒(Seoul virus，SEOV)，普马拉病毒(Puumala virus，PUUV)，希望山病毒(Prospect Hill virus，PHV)，多布拉伐-贝尔格莱德病毒(Dobrava-Belgrade virus，DOBV)，泰国病毒(Thailand virus，THAIV)，索托帕拉亚病毒(Thottapalayam virus，TPMV)及辛诺柏病毒(Sin Nombre virus，SNV)等。每个型的汉坦病毒还可进一步分为不同的亚型。根据国际病毒分类委员会的意见，汉坦病毒基因或基因组的核苷酸组成和排列差异大于25%为不同型，在5%～25%之间为不同亚型，小于5%为同一亚型。各型汉坦病毒之间的同源性(即亲缘关系)也有一定的差别，根据各型病毒基因核苷酸的同源性，利用分子生物学微机软件，可将它们之间的亲缘关系用图形的形式加以表达，即汉坦病毒的种系发生树。上述8个型别的病毒中，SNV对人高度致病，病死率达30%～50%；HTNV和DOBV所致疾病重症较多，病死率为3%～5%，有的疫区高达10%以上；SEOV多致中轻型病例，病死率不足1%；PUUV仅引起轻症患者，而其余3型病毒分布的地区目前尚未有疫情发现。
我国疫区主要流行传播的汉坦病毒为HTNV(血清Ⅰ型)和SEOV(血清Ⅱ型)，近年在某些省区发现了PUUV。HTNV主要引起重型出血热，黑线姬鼠、大林姬鼠为疫区主要的宿主动物；SEOV在我国主要引起轻型出血热，褐家鼠、实验用大白鼠为主要的宿主动物。
由于汉坦病毒基因组由分节段的RNA构成，因此病毒基因片段间存在着重排(reassortment)的可能。基因重排是指一株病毒的M和S片段基因分别来源于两个不同亚型病毒株，也就是说子代病毒在宿主体内发生了基因重排。国内外均有报道发现自然或人工重组的基因重排株，其致病性的变化仍有待阐明。
汉坦病毒为有囊膜病毒，因此使用一般的脂溶剂和消毒剂如氯仿、丙酮、β-丙内酯、乙醚、酸(pH<3.00)、苯酚、甲醛等均很容易5将其灭活。此外，加热60℃10分钟、100℃ 1分钟、钴60照射(>10 rad)及紫外线(10～15分钟)也可将其灭活。上述灭活方法除强酸、苯酚外均可保留病毒抗原性，但甲醛处理后病毒的血凝活性将明显减弱。
病毒在蔗糖密度梯度离心中的浮密度为1.16～1.17g/ml，在氯化铯中约为1.20～1.21g/ml。【流行病学】一、宿主动物和传染源
据目前不完全统计，世界上已报道有224种陆栖脊椎动物能自然感染或携带汉坦病毒，中国已检出自然感染或携带汉坦病毒的脊椎动物有74种，包括两栖纲2种、爬行纲2种、鸟纲9种、哺乳纲61种。在以上多种脊椎动物中，啮齿类动物仍为汉坦病毒的主要宿主，如鼠科姬鼠属的黑线姬鼠、大林姬鼠和黄喉姬鼠，家鼠属的褐家鼠和大白鼠，仓鼠科田鼠亚科林平属和欧洲棕背平等(图3-3)。近年研究认为蝙蝠、鼹鼠也是重要的宿主动物。图3-3 1981—2000年中国HFRS监测点地区带病毒小兽数量构成（%）二、传播途径
本病系多途径传播。（一）接触传播
通过含病毒动物的尿、粪、呕吐物及血、组织液等经显性或非显性破损的皮肤黏膜侵入机体。（二）呼吸道传播
带毒动物的排泄物、分泌物在外界形成气溶胶，经呼吸道吸入感染。（三）消化道传播
摄入污染的饮水或食物可经消化道感染。（四）虫媒传播
国内研究认为带毒的恙螨和革螨可通过叮咬人体将本病传染给人，但尚未得到国际公认。（五）人-人传播
近年南美国家报道在一些汉坦病毒肺综合征(HPS)疫区，发病患者家庭成员及参与诊治患者的医护人员可以感染罹患同类疾病，且从续发病例的血液标本中可以扩增出与首发患者型别一致的病毒基因片段，因此确定患者可能是HPS的传染源之一。但是在HFRS疫区目前尚无同类报道。（六）母婴垂直传播
已报道汉坦病毒可经胎盘自感染的母体传染胎儿(宫内感染)。孕妇感染和母婴传播虽然在人类并不多见，但是确实可致孕妇死亡、胎儿早产、死胎或胎儿畸形。疫区带毒孕鼠的宫内传播对于疫源地的维持可能具有重要意义。三、人群易感性与免疫性
人群对本病普遍易感，发病以男性青壮年为主，可能与接触传染源机会较多有关。隐性感染率一般为1.30%～5.18%，家鼠型疫区人群隐性感染率(5.18%)高于混合型疫区(3.20%)；混合型疫区又高于野鼠型疫区(1.30%)。二次发病者罕见。发病后第3～5日便可从部分患者外周血中检出抗汉坦病毒IgM抗体，第2周达高峰，可持续2～3个月；IgG抗体多于病后第1周末方可检出，高峰在第2～3周，以后滴度逐渐下降，部分人可保持终生。四、流行特征
本病为世界性分布，主要流行于亚欧大陆(图3-4)。我国为疫情最严重的国家，其次为独联体国家、其他欧洲国家和朝鲜半岛，非洲和美洲仅有少数病例报告。近年已发现世界五大洲78个国家和地区自然栖息的鼠类携带汉坦病毒，当地人群体内有出血热抗体存在，表明本病疫源地的分布远比疫区广泛。目前全国34个省(自治区、直辖市)中除青海省和西藏自治区外，其余32个省(自治区、直辖市)均有HFRS的疫源地或疫区存在，其中陕西、黑龙江、吉林、辽宁、山东、河北、湖南等省近年的年发病数占全国发病总数的80%以上。据不完全统计，截至2010年年末，全世界累计报告病例达1 893 555例。中国报告的病例数已达1 585 942例，占全球总病例数的83.75%，累计死亡近5万人。图3-4 全球肾综合征出血热和汉坦病毒肺综合征疫区和疫源地分布红色区域：肾综合征出血热疫区；绿色区域：肾综合征出血热疫源地；紫色区域：汉坦病毒肺综合征疫区
我国自2005年以来，报告HFRS病例数逐年减少，至“十一五”末年发病数已降至1万左右。近年欧洲部分国家HFRS的流行日渐严重，如芬兰2008年报告病例数达3259例，且近10年已有4年年发病数超2000例，德国2007年报告发病数1678例。俄罗斯1978—1995年间平均年发病3145例，而自1995年以来每年发数均在7000～9000例，其中2000—2009年10年间发病数明显增长，仅俄罗斯的83个行政区中的58个累计报告HFRS病例就达74 890例，平均年发病率达到5.2/10万人。进入21世纪以来，HFRS已居俄罗斯所有自然疫源性疾病发病数的首位，约占上述疾病总数的33.5%。
本病好发于我国海拔500米以下的平原和丘陵地区，疫区主要分布于丰水带、多水带和过渡带的农业区(如山东、陕西、湖北、湖南、浙江、江苏、江西及安徽等省)及东北林区(如黑龙江省)，这些地区耐湿性较强的黑线姬鼠、大林姬鼠和褐家鼠等是本病景观区域中繁盛的动物群、优势种和常见种，亦是本病疫区和疫源地的主要宿主动物和传染源。
本病多呈高度散发，共同生活的家庭成员很少同时发病。近年国内的流行类型主要有3种：①姬鼠型(乡村型、重型、野鼠型)：主要分布于农作物区、垦区和林区，散发为主，局部地区还可呈点状暴发；流行季节为秋末和冬季，有些地区5～6月间有一次发病小高峰，呈双峰型；②家鼠型(城市型、轻型、褐家鼠型)：主要分布在城镇和市郊居民区及近郊村镇，暴发为主，也有点状散发；流行季节主要为3～6月份；③混合型：同一疫区上述两型并存，具备两型的特点，一年有两次发病高峰(3～6月、10月～次年1月)。【发病机制】
汉坦病毒经各种途径侵入人体后，可在一些特定的细胞如血管内皮细胞、单核吞噬细胞中大量增殖，目前认为汉坦病毒的细胞嗜性可能与上述细胞包括血小板和血管内皮细胞表面的特定病毒受体有关。近年的研究已表明在汉坦病毒与内皮细胞相互作用中，细胞整合素(integrin)受体起到了关键性作用。整合素是分布于多种动物细胞表面的一类黏附分子，由跨膜糖蛋白α和β亚单位组成。依据β亚单位的不同可将整合素分为不同的亚群。非致病性汉坦病毒通过细胞膜上β1整合素感染细胞，而致病性汉坦病毒通过细胞膜上β3整合素感染细胞。β3整合素不仅是致病性汉坦病毒感染的主要受体，而且还参与维持血管屏障功能。此外，汉坦病毒感染可能还存在其他的细胞受体或协同受体。
感染机体发病与否及发病轻重与侵入病毒的数量、型别和毒力及人体的免疫应答状况包括HLA型别等遗传背景密切相关。本病的发病机制目前多认为可能与病毒直接作用和免疫损伤有关，且越来越多的证据支持“汉坦病毒致病是免疫介导的病理反应”这一观点。一、病毒直接作用
临床诊治中早已注意到，本病各主要临床病征如微血管损伤、血小板减少及肾脏损害等在发病早期(3病日前)甚至在发病时即已出现，且主要临床表现如微血管损伤、血小板减少、血尿素氮升高、尿
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